Sunteți pe pagina 1din 7

Psihosomatica bolilor digestive Conceptul de tulburri funcionale gastroinstestinale (TFGI) descrie un grup de sindroame cu etiologie incert, caracterizate de:

- polimorfism simptomatic - impredictibilitate clinic - efecte dizabilitante - faptul c msurile terapeutice sunt adesea ineficiente Cele peste 20 TFGI sunt grupate n 6 clase: 1. tulburri esofagiene 2. gastroduodenale 3. intestinale 4. sindromul durerii abdominale 5. tulburri ale sfincterului Oddi i colecistului 6. tulburri anorectale Cele mai comune simptome funcionale includ: - durerea - constipaia - diareea - dificulti de deglutiie - diminuarea apetitului - incontinena - greaa - balonarea - pirozisul Pentru ca o tulburare s poat fi clasificat ca TFGI este nevoie ca simptomele s fi aprut cel puin cu 6 luni nainte de diagnostic i s fi fost active cel puin 3 luni. n literatur sunt raportate numeroase mecanisme posibil implicate n etiologia TFGI, de la alterarea visceropercepiei gastrointestinale pn la mecanisme genetice sau psihologice. Este cert c dou treimi dintre pacieni prezint sensibilitate crescut la stimuli intestinali (hipersenzitivitate visceral), ceea ce determin ca o activitate fiziologic normal s cauzeze durere sau disconfort (ex. Contraciile intestinale). Aceat hipersenzitivitate ar rezulta din alterarea interaciunii nomale dintre creier i intestin. Senzaiile intestinale sunt procesate defectuos, astfel nct pragul pentru apariia disconfortului digestiv este mult mai sczut. n ceea ce privete factorii genetici, exist un consens asupra posibilitii agregrii TFGI n cadrul aceleiai familii.

Referitor la factorii psihologici implicai n TFGI, cel mai incriminat este stressul. Stressul poate declana sau agrava (ritma) evoluia TFGI i poate fi parte integrant a unui cerc vicios de tip stress - TFGI- agravarea stresului iniial. Factori precipitani ai TFGI 1. Stressul perceput joac un rol clar n TFGI. Expunerea prelungit la stressul psihologic sau fiziologic poate declana sau exacerba simptomele digestive. Stressul se manifest frecvent imediat naintea apariiei sau exacerbrii TFGI. La rndul su, stressul generat de simptome ar putea juca un rol important n percepia acestora i astfel, n persistena sau amplificarea TFGI. Mecanisme posibile: - Corticotropina (CRF) ar juca un rol important n acest proces, via activarea receptorilor CRF din creier - Implicarea unor structuri din sistemul limbic (amigdala) - Stressul psihologic acut ar putea facilita sensibilitatea crescut la stimulii viscerali, dac factorul stressor induce o schimbare emoional semnificativ. 2. Trsturile de personalitate, dei nu par a fi implicate direct n apariia simptomelor TFGI, pot influena n mod semnificativ nivelul stressului i gradul de ngrijire al sntii. Factori importani ar fi: - anxietatea i alexitimia ( un studiu a artat c pacienii cu SCI care se adresau medicului prezentau grade mai mari de anxietate dect pacienii cu SCI care nu consultau un medic sau dect subiecii sntoi. Alexitimia poate influena abilitatea indivizilor de a se adapta la situaiile stresante, fapt ce ar putea contribui la creterea nivelelor distressului psihologic i o posibil excitare susinut a componentei psihologice a sistemelor de rspuns emoional. Alt cale ar fi asocierea alexitimiei cu comportamente patogenetice, precum consumul nutriional deficitar, obiceiuri alimentare proaste, folosirea alcoolului mpreun cu medicamentele i stilul de via sedentar. - Medicii ar putea s amelioreze eficiena tratamentului prin identificarea pacienilor cu alexitimie grav i depresie, i s ncerce mpreun cu psihologii, s mbunteasc abilitile emoionale ale pacienilor pentru a face fa situaiilor stresante. 3. Stilul de coping, poate juca i el un rol n patogenia TFGI. Un studiu a demonstrat c, n ciuda severitii similare a simptomelor, pacienii cu dispepsie care ajungeau la medic prezentau un grad mai mare de monitorizare a simptomelor i un tip de coping direct fa de pacienii cu dispepsie care nu se adresau medicului. Acelai tip de pacieni au prezentat scoruri mai ridicate la scalele de credine ipohondriace, fobii i preocupare somatic. Eficiena abordrii psihoterapeutice n TFGI

Tratamentul eficient al pacienilor cu TFGI necesit luarea n considerare a factorilor psihosociali implicai n apariia simptomelor Factori de prognostic favorabil n terapia TFGI: - Frecventa sczut a unor tulburri psihiatrice de genul depresiei, panicii i neurasteniei - absena istoricului de abuz - ngrijorarea sczut legat de boal - orientarea mai degrab psihologic dect somatic - existena suportului social Sindromul colonului iritabil Sindromul colonului iritabil (SCI), avnd ca simptom major durerea abdominal, este unul dintre cele mai comune n cadrul dereglrilor funcionale gastrointestinale. S-a estimat o prevalen de 8-22% n populaia general (Jones i Lydeard, Talley, 1992; Saita, 2000). Etiologia sindromului colonului iritabil este neclar. A fost propus un numr de triggeri ai SCI, incluznd gastroenterita bacterial (Neal et al, 1997) i modificri ale microflorei intestinale (Malinen et al, 2005, Si J.M. et al, 2004). Se crede ns c i factorii psihosociali joac un rol important i pot fi considerai ca repere ale apariiei SCI, n special acelea asociate cu procesul de somatizare, definit ca o manifestare a simptomelor psihologice cum ar fi dereglri n fucionalitatea corpului (Kleinman et al, 1985). Un numr de studii au investigat relaia dintre factorii psihosociali i SCI, dou dintre cele mai recente aratnd c subiecii cu simpome SCI prezentau nivele mai nalte de depresie, anxietate i nevroz, comparate cu subiecii care nu prezentau SCI (Koloski et al, 2002, Locke et al, 2004). O asociere ntre problemele psihologice i consultarea unui doctor n legtur cu simptome SCI a fost demonstrat de asemenea (Whitehead et al, 1988; Smith et al, 1990). Sindromul colonului iritabil este o condiie cronic, caracterizat prin dureri abdominale, disfuncii ale colonului i balonare abdominal n absena unor anormaliti structurale. Unele anormaliti pato-fiziologice pot fi uneori identificate. Sindromul colonului iritabil este acum neles ca fiind o condiie multifactorial, cu o multitudine de factori contribuind la expresia bolii, nefiind datorat doar fiziopatologiei. Acetia includ motilitatea, senzaiile viscerale, procesarea central, factorii genetici, dieta, inflamaiile i neurotransmitorii. Aadar, cel mai corect, SCI este privit ca un complex de simptome fr o cauz unic. S-au sugerat drept factori cauzali motilitatea intestinal defectuas, hipersensibilitatea visceral, inflamaia intestinal, precum i factori genetici i de mediu (Jones et al, 2000; Talley et al, 2006). n unele cazuri, pare s existe un punct de plecare al simptomelor sindromului, foarte bine definit, precum o infecie gastrointestinal (Parry et al, 2005). Dei este posibil s existe opinii divergente, punctul de vedere cel mai plauzibil este acela c simptomele SCI sunt un rspuns integrat la o varietate de interaciuni complexe ce combin factori biologici i psihosociali (Herschbach etal,

1999). Aceasta nseamn c n multe cazuri, la apariia simptomelor pacientului contribuie inclusiv factorii psihologici ct i cei sociali. Conceptul de SCI ca tulburare a interaciunii creier-intestin cu componente fizice i psihologice (Longstretch et al, 2006), pune accentul pe percepia simptomelor i impactul lor, mai degrab dect pe simptomele nsei, ceea ce este util n selectarea strategiilor de tratament.

Distresul i sindromul colonului iritabil Studiul contribuiei factorului psihic n apariia i progresia SCI a pornit de la o constatare empiric, respectiv aceea c 70-75% dintre persoanele cu acuze de SCI nu sunt de la bun nceput pacieni dar devin pacieni, ntr-un interval relativ scurt de timp (6 luni). Un studiu prospectiv desfurat pe durata a trei ani (Fujii i Nomura, 2008) i-a propus s analizeze factorii psiho-comportamentali responsabili de schimbarea strii de sntate a unei persone cu statut de non-pacient ntr-un bolnav care sufer de sindromul colonului iritabil (SCI). Rezultatele acestei cercetri arat c statutul de non-pacient cu SCI este o stare ce se poate modifica, adic se poate agrava, instalndu-se boala ca atare sau poate deveni asimptomatic. Majoritatea subiecilor care i-au revenit, trecnd de la statutul de non-pacient SCI la o form fr manifestri, au avut simptome timp de 6 luni sau mai puin. Mai mult, cu ct un non-pacient cu SCI avea simptomele bolii mai mult timp cu att cretea riscul de instalare a sindromului. Constatrile n urma analizei sugereaz utilitatea identificarii i apoi a abordrii corespunzatoare a non-pacienilor cu SCI ct mai curnd posibil pentru a preveni debutul sindromului. Aceasta nseamn c cu ct perioada n care apar manifestrile SCI este mai mare cu att exist un risc mai mare pentru ca boala s se instaleze i o ans mai mic pentru a deveni asimptomatic, indicnd astfel necesitatea unei depistri precoce precum i a unui tratament timpuriu. Elementele selectate ca factori de predicie de debut constau n nou indici, inclusiv istoricul familiei, funcia autonom a sistemului nervos, rezistena la stres, evaluarea cognitiv, stilul de via (fumatul, alcoolul, regularitatea i viteza cu care se mnnc, durata somnului, condiia fizic), mediul i de metoda de cretere, funcia familiei, istoricul abuzurilor i factorii stresori psiho-sociali. Astfel, n cadrul grupului care a progresat ctre SCI s-a nregistrat o cretere semnificativ a factorilor stresori (conflicte zilnice), deci un scor ridicat al acestor factori i al simptomelor SCI chiar naintea debutului bolii. Certurile zilnice s-au dovenit a fi unul dintre cei mai predictibili factori stresori. Agenii stresori sunt mprii n dou categorii: evenimente majore ale vieii i conflictele de zi cu zi. n timp ce evenimentele vieii se refer la episoade majore cum ar fi, de exemplu, divorul, omajul, moartea unei rude apropiate, certurile zilnice cuprind fapte pe care oricine le experimenteaz n mod frecvent, repetat. Astfel, studiul citat sprijin teoria lui Lazarus conform creia acumularea micilor conflicte zilnice, mai degrab dect schimbrile majore din via, sunt ntr-o relaie mai strns cu boala.

Totui nu se tie dac problemele psihologice i ali factori psihologici acioneaz ca iniiatori de risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena simptomelor SCI. Pentru a elucida aceast relaie temporal este necesar s existe studii prospective. Scopul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia n cadrul unui grup de subieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n special cei asociai cu procesul de somatizare, ar putea s prezic apariia SCI la o consultaie ulterioar. Un astfel de studiu este acela a lui Nicholl et al (2008), primul de acest fel care a luat n considerare n mod special reperele de risc psihosocial privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost cu mult mai puin probabil s aib SCI la reevaluare. Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a demonstrat c prezena simptomelor somatice, problemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul psihologic i ngrijorarea legat de sntate, au prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate aceste repere n faza iniial, apariia SCI a fost de ase ori mai mare dect la cei care nu au fost expui la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la subiecii care nu aveau SCI n faza iniial, factorii psihosociali sunt importante repere care prezic apariia SCI 15 luni mai trziu. n privina mecanismului intim prin care stressurile psihice induc sau menin SCI, acesta se pare c este legat, pe de o parte de schimbarea responsivitii circuitelor centrale la stress, cu creterea consecutiv a sensibilitii viscerate i, pe de alt parte, de hipervigilena sporit fa de simptomele gastrointestinale, hipervigilen, care poate menine simptomele, chiar i n absena unui agent stresor. O posibil implicare n patogeneza SCI o poate avea i malfuncia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal, via nivelurile mari de ACTH, care mrete motilitatea colonului la pacienii suferinzi de SCI n comparaie cu subiecii sntoi. De asemenea, CRF mrelte sensibilitatea visceral att la pacienii cu SCI ct i la cei sntoi. De asemenea, studiile (Lackner, 2004) au demonstrat la pacienii cu SCI rspunsuri srace sau neadecvate ale copingului n cazul evenimentelor gastrointestinale. Pacienii cu SCI pot dezvolta hipersensibiliti n senzaiile viscerale n aceeai msur n care evit numeroase activiti plcute de teama unor simptome deranjante. Rspunsurile coping-ului evaziv conduc ctre credine catastrofice i un sentiment redus de control al simptomelor, fapt care joac un rol critic n medierea apariiei unor reacii, precum depresia, determinate de severitatea simptomelor i limitrile n viaa de zi cu zi, cauzate de SCI. De aceea, schimbarea direct sau indirect a stilului de coping i a credinelor consecutive, reprezint un punct important de plecare n interveniile comportamentale menite s diminueze simptomatologia pacienilor cu SCI. Totui nu se tie dac problemele psihologice i ali factori psihologici acioneaz ca iniiatori de risc pentru apariia SCI sau sunt legai de prezena simptomelor SCI. Pentru a elucida aceast relaie temporal este necesar s existe studii prospective. Scopul unui astfel de studiu ar fi acela de a testa ipoteza conform creia n cadrul unui grup de subieci care nu prezint SCI, trigerii psihosociali, n special cei asociai cu procesul de somatizare, ar putea s prezic apariia SCI la o consultaie ulterioar. Un astfel de studiu este acela a lui Nicholl et al (2008), primul de acest fel care a luat n considerare n mod special reperele de risc psihosocial privind apariia SCI. Acest studiu a demonstrat c

indivizii din grupul de vrst mai naintat au fost cu mult mai puin probabil s aib SCI la reevaluare. Dup ce s-a fcut ajustarea legat de vrst, s-a demonstrat c prezena simptomelor somatice, problemele de somn, anxietatea, depresia, pericolul psihologic i ngrijorarea legat de sntate, au prezis apariia SCI. La cei care au raportat toate aceste repere n faza iniial, apariia SCI a fost de ase ori mai mare dect la cei care nu au fost expui la acestea. De asemenea, s-a demonstrat c la subiecii care nu aveau SCI n faza iniial, factorii psihosociali sunt importante repere care prezic apariia SCI 15 luni mai trziu. Reculul somato-psihic la pacienii cu SCI Abordarea psihosomatic a sindromului colonului iritabil presupune nelegerea relaiei biunivoce psihic-soma, astfel nct factorii psihosociali trebuie luai n considerare nu numai ca triggeri ai bolii dar i drept consecine ale acesteia. Astfel, reculul somato-psihic n cadrul SCI include: autoaprecierea sczut, depresia precum i retragerea social. SCI poate aciona asupra prieteniilor, mariajelor, angajrilor i asupra vieii sexuale a persoanei. Persoanele cu SCI pot deveni preocupate de temeri referitoare la murdrirea lor n public i ca urmare vor avea tendina s se izoleze i vor ndrzni s se afieze numai atunci cnd este necesar. Ruinea i vinovia precum i furia sunt emoii comune descrise de cei cu SCI, ei fiind obligai s menin secret aceast dereglare pentru a nu se simi jenai. Atta timp ct izolarea este prezent, muli pacieni cu SCI dezvolt depresie i anxietate, care servesc la complicaiile ulterioare ale SCI astfel, constituindu-se un veritabil cerc vicios. Pe de o parte, hipersensibilitatea la stres manifestat prin creterea reactivitii sistemului limbic poate fi direct asociat cu creterea preocuprii i rspunsurilor la senzaiile viscerale, pe de alt parte, activitatea cognitiv joac un rol important n modularea activrii limbice prin interaciile corticolimbice i astfel, comportamentele precum evitarea, pot perpetua rspunsurile maladaptative. Abordarea terapeutic a pacienilor cu SCI De asemenea, rolul stresului n SCI augmenteaz eficacitatea abordrii psihoterapeutice a suferinzilor de SCI. Dei contieni c n tratarea SCI se folosesc antidepresivele, muli medici par reticeni n a prescrie astfel de produse, cu att mai mult cu ct sugerarea unei astfel de opiuni ca valabil pacienilor care nu au n mod evident depresie, poate fi dificil. n plus, exist i alte tratamente ce pot fi clasificate ca psihologice, n diferite grade. Pacienii cu SCI trebuie informai cu privire la existena acestor tratamente pentru a fi n masur s ia decizii n cunostin de cauz. n particular, ei trebuie contientizai c un tratament psihologic nu presupune c boala este n intregime n minte. Tratamentele psihologice includ antidepresivele i psihoterapia. Administrarea antidepresivelor n SCI este sustinu de dovezi consistente, dar mecanismul de aciune al acestor medicamente n cadrul afeciunii rmne neclar. Efectul benefic al acestor antidepresive este independent de starea de dispoziie sau de efectele anticolinergice asupra intestinului (Creed et al, 2006), ceea ce poate avea importan n ncurajarea

pacienilor pentru a accepta utilizarea lor. n mod cert, dei aciunea lor antidepresiv este posibil s fie important la pacienii cu o tulburare depresiv coexistent, o aciune cheie, separat poate influena canalele psihologice conducnd spre somatizare redus i o tendin diminuat de a privi senzaiile intestinale ca reprezentnd o boal (Olden et al, 2005). Tratamentul psihologic n cadrul sindromului colonului iritabil (SCI) este extrem de eficient. Terapiile care au fost folosite n cadrul acestui tratament includ o varietate de exerciii de relaxare, proceduri incluznd relaxri musculare progresive, exerciii ale respiraiei, relaxare indus i forme simple de meditaie. Acestea sunt combinate cu exerciii cognitive din cadrul terapiei cognitiv comportamentale pentru a schimba convingerile irationale i/sau prost interpretate cu privire la boal (starea mea nu se va schimba niciodat) sau autoeficacitatea negativ ( nu mai pot funciona nc o zi n felul acesta), de asemenea i agenii stresori interpersonali ( toat lumea crede c sunt ciudat). Tratamentul include de asemenea o prezentare ntrit a unui model biopsihologic pentru a oferi pacienilor o nou cale de a-i nelege simptomele relaionate cu stresul i pentru a cuta ci mai bune pentru a-i gestiona simptomele mult mai eficient. Pacienii sunt de asemenea, bine nvai s se schimbe trecnd de la comportamentul evitant determinat de boal la un comportament sntos, activ i afirmativ incluznd, sporirea exerciiilor fizice, explorarea situaiilor interpersonale evitate anterior precum i ndeprtarea rolului de bolnav. De exemplu, unii pot accentua controlul stresului cotidian, n timp ce alii pot pune accentul pe schimbarea rspunsurilor la senzaiile interoceptive sau simptomelor specifice anxietii. Aceast terapie contientizeaz pacienii asupra interconectrilor dintre evenimente, gndire, emoii, aciuni i rspunsurile fiziologice; percepia senzaiilor i mentalul pacienilor sunt de o importan deosebit. Este o intervenie pe termen scurt orientat mai degrab spre schimbare, dect spre nelegere, i n particular este orientat ctre dezvoltarea de noi strategii i abiliti de a face fa problemelor. (Hutton et al, 2005)