La mitomana en la clnica actual. A propsito de un caso clnico The mythomania in the actual clinic.

About one clinical case

R. CASAS RIVERA (*) Y M. L. ZAMARRO ARRANZ (**)

1.
RESUMEN
Los autores hacen una breve revisin bibliogrfica de la mitomana o pseudologa fantstica, abordando la delimitacin del cuadro y diagnstico diferencial, encuadre nosolgico ac tual, motivaciones y posibilidades de tratamiento, para pasar a continuacin a exponer un caso clnico estudiado por ellos en la Unidad de Hospitalizacin Breve del Hospital Psiquitrico de Legans.

INTRODUCCION

ABSTRACT
The authors make a brief bibliographic review of the mytho mania or pseudologia fantastica. The clinical characteristics, the differential diagnostis, the actual nosological frame, and treatment implications of this disorder are discussed here. We also describe a clinical case studied in the 8rief Im patient Unit of the Leganes Psychiatric Hospital.

PAlABRAS ClAVE
Mitomana. Pseudologa fantstica. Trastorno de la perso nalidad.

La mitomana o pseu dologa fantstica, que fue descrita a princi pios de siglo como una entidad clnica es ;Jecfica, ha quedado L:.legada en nuestros das a un sndrome o incluso a un sntoma, que en todo caso ha bra que incluir dentro de otra entidad nosol gica (especialmente trastornos de la perso nalidad). Es difcil encontrar en las actuales clasi ficaciones y tratados de psicopatologa ape nas unas lneas refe ridas a esta "entidad", siempre incluida como sndrome o sntoma en otro cuadro clnico. Este hecho, contribuye a que se le preste po
(*) Psiquiatra. Unidad de Hospitalizacin Breve. Servicios de Salud Mental de Legans. (**) MIR Psiquiatra. Ser vicios de Salud Mental del Hospital Psiquitrico de Le gans.

KEYWORDS
Mythomania. Pseudologia fantastica. Personality disorder. Lying.

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ca atencin por parte de los profesio nales. A ello, habra que unir la escasa frecuencia con que estos pacientes ha cen una demanda de tratamiento, y cuando la hacen es casi siempre por motivos marginales a la propia mito mana. Slo una adecuada exploracin, y un detallado conocimiento de este cuadro, nos har distinguirlo por un ex tremo de la simple manipulacin y, por otro, del delirio. El estudio de un caso clnico, aten dido por nosotros en la Unidad de Hos pitalizacin Breve del Hospital Psiqui trico de Legans, nos llev a hacer una revisin bibliogrfica sobre el tema (li mitada a unos cuantos artculos recien tes). A continuacin vamos a hacer un resumen de esta revisin, seguido de la exposicin del caso citado.

artculo, emplearemos ambos trminos como sinnimos. Los criterios esenciales para definir la mitomana o pseudologa fantstica, segn DUPR, son los siguientes: a) La historia puede ser probable, y tener cierta relacin con la realidad. b) Las aventuras imaginarias pue den manifestarse en mltiples circuns tancias y de una forma duradera. c) Los temas de estas "aventuras" son variados pero el hroe o la vctima es casi siempre el sujeto (2). Otros a utores, como WIER5MA, aaden a estas caractersticas, el he cho de que las historias no son usadas para provecho personal directo, como ocurrira en la simple mentira, y que no hay una clara distincin entre fan tasa y realidad, diferencindose en es te caso del delirio, en que el mitmano puede reconocer la falsedad de su re lato cuando se le sita ante la eviden cia de los hechos, a diferencia del psi ctico, que sera totalmente insensible a la prueba de realidad. Tambin habra que distinguir la pseudologa de la confabulacin, que sera una forma de elaboracin fants tica que aparece en las psicosis org nicas, para suplir un defecto de me moria y que se diferenciara por la falta de duracin y consistencia del relato, y por los propios sntomas de afecta cin orgnica cerebral, especialmente los trastornos de memoria (2, 6). Existe una forma de exaltacin de la imaginacin denominada por algu nos autores fabulacin, que aparece ca si fisiolgicamente en los nios, y que no tiene relacin inmediata con la rea lidad, ni intencin de mistificacin, y que es ms bien una manifestacin de la falta de dominio infantil sobre sus propias producciones imaginarias (4), siendo el paradigma de esta situacin los juegos infantiles en los que al nio, metido de lleno en el juego, le es difcil

2.

DELlMITACION DEL CUADRO

El concepto de mitomana es debido a DUPR, que escribi, en 1900, Etude Psychologque et medco-Iegale du men songe et de la fabulaton morbde (1 ). No nos ha sido posible encontrar este trabajo histrico, aunque lo hemos vis to citado en varios artculos (2, 3, 4). A partir de la mentira, hecho coti diano, DUPR estudia una frmula re petitiva y estructuralmente diferente: "la mitomana", de la que distingue tres formas: vanidosa, perversa y ma ligna, que pueden evolucionar hacia una forma estable de psicosis: "el de lirio de imaginacin" (1), que empa rentara con las parafrenias de los auto res alemanes. Sera la creencia per sistente, en el relato imaginario, y la insensibilidad a las crticas del obser vador, lo que diferenciara al delirio de la mitomana (3). Anteriormente, en 1891, otro autor, A. DEL BRUCK, haba descrito un cuadro similar con el nombre de pseudologa fantstica, concebida como un hbrido de mentira y autoengao (5). En este

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distinguir entre su propia imaginacin y la realidad. Habra tambin que diferenciar la mi tomana de la simple mentira, inter pretada como una falsificacin volun taria de los hechos con objeto de ob tener una ventaja, o escapar de una situacin desagradable, con unos fines puramente egostas y conscientes. Por otro lado, y dentro de esta pa tologa de la imaginacin, estara la "fal sificacin retrospectiva", consistente en aadir hechos e interpretaciones falsas a recuerdos reales, con objeto de aco piar el pasado a los deseos actuales o, inclusive, para justificar un delirio (hecho frecuente en los paranoicos) (6), a sus propios ojos y a los de los de ms.

c1uso a costa del honor y de la salud. Al principio se trata de una mentira consciente que despus llega a ser creda. Cuanto ms se desarrolla lo tea tral, tanto ms falta a estas persona lidades toda emocin propia y verda dera; son falsos, incapaces de ninguna relacin afectiva duradera o realmente profunda" (5). A este tipo de personas K. SCHNEI DER las denomina "necesitadas de es timacin", aunque ah se podra incluir tambin otros trastornos de la perso nalidad de la nosologa actual (narci sistas, borderline, etctera). b) Personalidades sociopticas. Los relatos imaginarios tendran como objetivo aparecer como hroe o vctima, justificar conductas actuales, ocultar un hecho delictivo o, inclusive, cometer un delito, amparndose en un relato falso o en una falsa identidad, siendo difcil distinguir en estos casos entre la mi tomana y la simple mentira o simu lacin (6); aunque existen formas mix tas en las que junto a la pseudologa, como bsqueda consciente o incons ciente de la satisfaccin de esta ne cesidad de estimacin, hay mentiras con un claro fin de buscar ganancias materia les concretas. Sera el caso de muchos estafadores, que encuentran continuamente personas que les creen, por la facilidad conviccin y seguridad con que cuentan sus relatos (5). c) Personalidad Borderline.-Como una forma de aumentar la autoestima a los propios ojos y a los de los dems, o bien como una gratificacin narcisista e idealizacin del yo. Estos pacientes tienen una fuerte tendencia a actuar sus propias fantasas (7). d) Personalidad narcisista.-Suelen tener fantasas de xito ilimitado, po der, brillanted personal, belleza o amor ideal (8) que a veces relatan como si fueran hechos reales. e) Personalidad inmadura.-Aqu la pseudologa estara emparentada (quiz

3.

NOSOLOGIA ACTUAL

La mitomana o pseudologa, no apa rece (como hemos dicho anteriormente) en las clasificaciones actuales, debien do considerarse, por lo tanto, como un sndrome o sntoma dentro de otra en tidad nosolgica, especialmente en di versos trastornos de la personalidad. Como cuadros ms frecuentes en los que puede aparecer, tenemos los si guientes: a) Personalidad histrinica.--":Los re latos tendran como protagonista (hroe o vctima) al sujeto (masculino o fe menino), siendo frecuentes los temas relacionados directamente o indirecta mente con la sexualidad, en los que el paciente aparece como seductor, se ducido, violado, deseado, admirado, et ctera, adoptando a veces la forma de "falsificacin del recuerdo", con cierta relacin con hechos reales que han si do deformados. Segn K. SCHNEIDER, que a su vez cita a JASPERS, hay un rasgo fundamen tal en estas personalidades, "parecer ms de lo que se es". "Para darse im portancia, se representa un papel in-

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igual que en otros casos, pero de ma nera ms evidente) con la dificultad in fantil de distinguir entre fantasa y rea lidad. f) Sndrome de Mnchausen.-Que en las clasificaciones actuales aparece como "trastorno ficticio" en el que el paciente simula los sntomas de una enfermedad fsica, provocando mlti ples hospitalizaciones, y a veces inter venciones quirrgicas. Este cuadro cl nico toma su nombre del Varn de Mnchausen (1720-1797), oficial ale mn que se hizo clebre por sus fan farronadas, convirtindose rpidamente en un personaje legendario, al que se le atribuyen muchsimas aventuras ima ginarias. En el momento de escribirse este artculo est a punto de estrenarse una pelcula sobre las aventuras del Varn de Mnchausen (9). Algunos autores consideran a la pseudologa fantstica como el trastor no primario, y a la simulacin de en fermedad o sndrome de Mnchausen como manifestaciones conductuales se cundarias (2, 8). Siendo ASHER el pri mero en usar este trmino en 1951 (10).

4.

MOTIVACIONES

Aunque stas seran mltiples, y ha bra que buscarlas en la biografa in dividual de cada sujeto, se podra pen sar que hay una serie de puntos en comn, como son: la falta de acepta cin de la propia realidad personal, y su sustitucin por una ficcin que la haga ms aceptable a s mismo y a los dems. De ah lo .exacto de la descrip cin de K. SCHNEIDER cuando habla de "psicpatas necesitados de estimacin" (5). Se podra decir que la pseudologa, al igual que el sueo y la fantasa diur na, seran una "realizacin de deseos", habiendo entre estas tres producciones psquicas una tenue gradacin cuan-

titativa y cualitativa, encontrndose la fantasa diurna en un punto medio de equilibrio en todos los sentidos, ya que, por un lado, suele expresar la reali zacin de deseos (11) de forma ms directa y comprensible que en el sueo, siendo menos necesaria la interpreta cin para comprenderla (12), a la vez que el sujeto tiene conciencia de la na turaleza fantstica de sus produccio nes, y no las relata a los dems o lo hace aclarando previamente que se tra ta de una fantasa (13). La pseudolo ga tendra muchos puntos en comn con la fantasa, aunque ira siempre unida a la necesidad incontrolable de contarlo a los dems, con prdida de la conciencia de los lmites entre fan tasa y realidad, y disminucin notable de la autocrtica, aunque con capacidad de volver a la realidad ante L1na exi gencia externa. Tambin aqu, como en la fantasa, habra una realizacin de deseos, que en cierto modo habra sido "actuada" o puesta en escena al con tarlo a los dems, pero que volvera a su primitivo origen de pura fantasa, cuando las exigencias de la realidad se hacen muy patentes. Evidentemen te, en algunos casos, la realizacin de deseos sera fcilmente comprensible, y en otros estara ms enmascarada y habra que recurrir en mayor o menor medida a la interpretacin para des cifrarlo. Al mismo tiempo que una realiza cin de deseos para compensar un sen timiento de inferioridad o una frustra cin afectiva, o quiz por una bsqueda perversa de placer en daar o equi vocar a los dems, la mitomana, puede ser tambin un medio de protegerse contra las dificultades del sujeto para afrontar la realidad, o una huida ante situaciones de culpabilidad (real o ima ginaria), o sentimiento de prdida afec tiva (4). Sera difcil discernir si el mitmano cree o no en su propio relato, aunque parece ser que empiezan sabiendo que abandonan la realidad, para acabar su

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mergindose en su historia yengan dose a s mismos en un terreno inter medio entre la pura fantasa y la cruda realidad, del que slo salen cuando las exigencias externas son muy perento rias, a diferencia del psictico, que ni siquiera reconocera la realidad a pesar de existir evidencias innegables (14). Al pseudlogo le ocurrira igual que a los nios cuando juegan, sera ab surdo preguntarles si "creen" ser una madre un maestro o un soldado (5).

te, en indiferencia y hasta en calum nias. Pronto, casi siempre, se llega a aburrir a tales sujetos, sobre todo cuando se deja de causarles admira cin, porque slo sobre esta base pue de mantenerse una buena amistad con ellos" (5).

6. CASO CLlNICO
Antonio, de 35 aos de edad y de profesin polica nacional. Acude a ur gencias solo, derivado desde el hospital general de zona, donde fue llevado por unos compaeros de trabajo por pre sentar conducta autoltica, arrojndose a los coches en la carretera. Haba in gerido alcohol y benzodiacepinas en cantidad no especificada. Aporta, en el momento del ingreso, un informe psi~ quitrico donde se refiere que sigue tratamiento psicofarmacolgico desde el fallecimiento de su hijo hace seis meses. En la urgencia, y durante los prime ros das de su ingreso, no nos es po sible contactar con familiares, ni con los compaeros de trabajo, por lo que en un primer momento slo contamos con los datos referidos por el paciente. Casado hace catorce aos y separado hace cinco, tiene tres hijos varones de 14, 13 Y 11 aos de edad, que residen en La Corua con su madre. En la ac tualidad vive con una mujer de nacio nalidad colombiana, de 42 aos, que trabaja como asistenta, con la que man tiene una relacin estable y que se en cuentra en avanzado estado de ges tacin, sindola imposible acudir al hos pital, segn afirma Antonio. Desde hace seis meses, en que mu ri su hijo mayor, presenta un cuadro depresivo-ansioso, consistente en es tado de nimo triste, llanto fcil, apata, insomnio, anorexia, prdida de peso y autorreproches. La muerte del hijo se produjo en febrero, de una meningitis, tras su ingreso hospitalario en la UVI, muriendo al cabo de unas horas. El no 349

5. TRATAMIENTO
Es difcil hablar de tratamiento de una afeccin que hemos considerado como un sntoma o sndrome, dentro de un trastorno de la personalidad, por lo que habra que remitirse a la tera putica de estos trastornos que, en nuestra opinin, debera ser fundamen talmente psicoteraputica complemen tada, en todo caso, con una terapia far macolgica ansioltica y/o antidepre siva en el caso de que exista otra sin tomatologa acompaante. Rara vez estos sujetos buscan ayuda teraputica, y cuando lo hacen suelen romper el vnculo ante cualquier pe quea frustracin. A veces consultan por motivos mar ginales a la propia mitomana, lo que podra ser aprovechado para iniciar una relacin teraputica. No es extrao que acudan a los servicios sanitarios, por motivos mdico-legales, en busca de un certificado para protegerse de las consecuencias jurdicas de sus actos. Ciertos autores son extremadamente pesimistas en cuanto a los posibles re sultados teraputicos. As, K. SCHNEI DER escribe: "Los necesitados de es timacin son inapropiados para toda cIa se de tratamiento. La falsedad de estos caracteres dificulta la relacin con ellos. Tambin la actitud respecto al mdico es, muchas veces, falsa y va riable; una veneracin deificadora se transforma a menudo, muy rpidamen-

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saba que estuviera enfermo, se lo co munic su madre mediante una llama da 'telefnica. No fue al funeral por miedo al reencuentro con su familia, ya que no mantiene ningn contacto con ellos, ni con sus hijos desde hace cuatro aos. Desde entonces sigui tra tamiento con benzodiacepinas y anti depresivos que abandon hace dos me ses, aunque sigue acudiendo a las citas con su psiquiatra cada quince das. Como antecedentes persona les des tacan que es natural de La Corua, don de ha vivido hasta los 27 aos, en que ingresa en el Cuerpo de Polica. Es el mayor de tres hermanos tambin va rones de 29 y 24 aos. Su padre, de 57 aos, es ATS analista. Toda la fa milia reside en Galicia, a excepcin de un hermano de su padre residente en Madrid, con quien mantiene un con tacto espordico. Escolarizado de los siete a los catorce aos, mal estudiante, abandona los es tudios realizando desde entonces di versos trabajos (ayudante en tienda, bo xeador ... ). Hizo el servicio militar sin problemas. Se casa a los 21 aos es tando su novia embarazada. Como mo tivo de la separacin dice que "no se entendan". Trabaja como guardia de seguridad, estando actualmente en activo. No hay otros antecedentes psiquitricos pre vios, siendo ste su primer ingreso. No hay tampoco antecedentes psiquitri cos familiares. En una primera entrevista dice haber ingerido el da del ingreso gran can tidad de alcohol, aunque niega ser be bedor excesivo habitual. Est conscien te y orientado temporo-espacialmen te. Tiene facies depresiva, negando su conducta autoltica. Su actitud es re ticente, poco colaborador; en este pri mer momento da datos imprecisos a veces, describiendo, sin embargo, su situacin actual y la muerte de su hijo con todo deta lIe, de forma coherente, y sin contradecirse; est muy angus tiado y llora al recordarlo. Insiste en

marcharse de alta inmediatamente pa ra evitar problemas laborales. Con estos datos y en espera de poder contactar con algn familiar, hacemos un primer juicio diagnstico de reac cin de adaptacin depresiva prolon gada, y un primer diagnstico diferen cial con duelo no complicado y tras torno depresivo mayor. Iniciamos tra tamiento con antidepresivos y ansio lticos. Sin embargo, en das sucesivos mantenemos entrevistas con sus fa miliares y compaera que nos hacen modificar totalmente la impresin diag nstica inicial, y plantear numerosos diagnsticos diferenciales. En una primera entrevista con los nicos familiares residentes en Ma drid, stos afirman que su hijo no ha muerto, al parecer es algo que viene diciendo Antonio desde hace aproxi madamente un ao, pero s sufri una meningitis que requiri su ingreso hos pitalario. Es bebedor excesivo habitual de al cohol desde la juventud, con graves pro blemas familiares y conyugales, siendo la causa ltima de la separacin los malos tratos fsicos hacia su mujer, as como problemas sociolaborales. Fue ex pulsado de la Polica hace cinco aos por no denunciar el robo de su arma de fuego, tras el juicio es readmitido tres aos ms tarde siendo degradado y trabajando como bedel en la comi sara. Tiene serios problemas por ab sentismo laboral. No pueden precisar si ahora beba ms de lo habitual, ni la cantidad. Con esta nueva informacin aporta da, nos planteamos como posibles diag nsticos, adems del de dependencia alcohlica, los siguientes:
a) Trastorno afectivo mayor (episo dio depresivo mayor) con ideas deliroi des congruentes con el estado de ni mo. b) Trastorno mental orgnico indu cido por el alcohol, como seran el sn drome delirante orgnico, el sndrome

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de Korsakoff, trastorno amnsico, y la demencia alcohlica. c) Intoxicacin alcohlica con con ducta agresiva (hetero y autoagresi vas). d) Embriaguez patolgica o intoxi cacin idiosincrsica. e) Estado paranoide alcohlico. Cinco das despus de su ingreso mantenemos una primera entrevista con su compaera, la cual crea que el hijo del paciente haba muerto, como ste la haba dicho, y queda totalmente sorprendida al comunicarla que no es as. No est embarazada, sino que es estril y parece que Antonio tambin suele decir que tiene varios hijos con ella a los que lleva a la guardera, et ctera. Hace unos meses le plante la separacin, tambin tuvieron que dejar el piso alquilado por falta de pago, te niendo serias dificultades econmicas. No acude al trabajo desde hace casi medio ao y nunca ha estado en tra tamiento psiquitrico. Es bebedor de importante cantidad de alcohol (gine bra, aguardiente), con un aumento de la ingesta en los ltimos das. Ha te nido espordicamente perodos de abs tinencia y ha tomado Antabs. En el ltimo ao no ha seguido tratamiento de deshabituacin. La actitud de Antonio al contrastar con su familia, la irrealidad de sus afir maciones, no es de defensa de sus ideas, con la firme conviccin de su veracidad, no hay una creencia deli rante, sino que lo acepta y reconoce, intentando disculparse por haberlo di cho. Mantiene un buen contacto con la realidad. Es descrito como una persona inma dura y pasiva, muy celoso y descon fiado, aunque no presenta en la ac tualidad datos de celotipia alcohlica ni sntomas paranoides, con reaccio nes agresivas tras la ingesta etlica. Por todo ello procedemos a realizar un estudio somtico (exploracin fsica, analtica de sangre y orina, etctera)

y un test de deterioro cognoscitivo (Mi nimental test), descartando una demen cia y el sndrome de Korsakoff, al no evidenciarse amnesia de fijacin, ni sn tomas de deterioro orgnico, ni una neuropata perifrica. Las pruebas de funcin heptica son normales. Durante el ingreso no present sn tomas de abstinencia alcohlica. La actitud mantenida por el paciente, durante su estancia en el hospital, es de aceptacin pasiva de todas las in dicaciones teraputicas, cooperador, mantiene un buen contacto. A lo largo de las entrevistas con An tonio, van apareciendo otras "fanta sas" que si bien no son ideas deli rantes, porque ceden al contrastarlas con la realidad, tampoco se correspon den con hechos reales acaecidos al pa ciente (por ejemplo, dice que su com paera acude al hospital a verle por las tardes, que no puede ducharse por no haber agua en el centro..., etctera, comprobando por el personal asisten cial que todos estos hechos no son cier tos). Destaca tambin su gran dificultad para verbalizar y reconocer sus con flictos reales, con tendencia al mutismo o la evasin de la realidad a travs de sus fantasas; manteniendo este mismo tipo de contacto en la relacin con su actual compaera. Debido a la dificultad diagnstica de los primeros das fue tratado con neu rolpticos a bajas dosis y complejos vi tamnicos durante un corto perodo de tiempo, siendo el tratamiento principal con antidepresivos y ansiolfticos al des cartarse el cuadro delirante y el sn drome de Korsakoff. Al alta, tras quince das de interna miento, presenta una mejora de la sin tomatologa depresiva, con estado de nimo eutmico, buen nivel de relacin. Se le deriva a su C.S.M. de zona, in dicacin que es bien aceptada mostran do gran inters por continuar su tra tamiento all. Est bastante ms activo y manifiesta su intencin de incorpo

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rarse al trabajo y mantener la absti nencia alcohlica. Unos das ms tarde, nos ponemos en contacto con el C.S.M., donde nos dicen que no ha acudido a las citas, siendo las ltimas noticias de su estado a travs de una llamada de su com paera, que nos comunica que sigue en una situacin semejante a la previa al ingreso, lo que confirmara, en cierto modo, el mal pronstico con respecto al tratamiento, como apuntbamos en otra parte de este trabajo. Como explicacin a la necesidad que siente este paciente de vivir en un mun do de fantasa, y hacer participar a su entorno del mismo, podramos encon trar con los datos que tenemos los si guientes motivos: en un primer momen to necesita justificar su situacin de deterioro social, personal y laboral, me diante el relato de la muerte de su hijo, lo cual le hara digno de ayuda y com pasin ante los dems. Su situacin de separacin matrimonial, falta de con-

tacto con su familia e hijos, y la es terilidad de su actual compaera, pro vocaran la fantasa compensatoria de tener varios hijos con sta, ocupndose de ellos al llevarlos a la guardera, et ctera, ante su incapacidad de reco nocer su fracaso en la formacin de una familia estable y como padre. Aunque existen pocos datos sobre la infancia y personalidad previa, al no haber podido contactar con familiares directos (padres y hermanos), parece ser que se trataba de un nio tmido, introvertido, con sentimientos de infe rioridad. Esto ha fraguado probablemen te una personalidad inmadura, depen diente, con baja autoestima, y nece sidad de recurrir a la pseudologa como forma de conseguir la estimacin y va loracin por parte del entorno. A nivel diagnstico lo incluiramos como una personalidad inmadura y una dependencia alcohlica secundaria a este trastorno de la personalidad.

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Direccin para correspondencia: Rafael Casas Rivera. C/. Ramn Gmez de la Serna, 2, esc. 1.8 , 3. D. 28035 Madrid. Fecha de recepcin: 1-5-1989. Fecha de aceptacin: 1-10-1990.

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