4.

Cite a classificao de HE de acordo com Silverberg-1988 destacando o risco de evoluo para Cncer de Endomtrio (CE).

Hiperplasia simples com ou sem atipia e hiperplasia complexa com e sem atipia. - Simples: Caracterizada por aumento da relao glndula/estroma, mas sem comprimir o estroma. As glndulas podem ser dilatadas ou csticas. Mais ligado ao estrognio, podendo estar ligado a ciclos anovulatrios (porque a paciente no tem corpo lteo). - Complexa: Caracterizada por ocupao glandular exagerada, comprimindo o estroma. O estroma torna-se rarefeito e as glndulas encostam umas nas outras. Na verdade, a presena ou no de atipia citolgica que discrimina o grupo de maior risco para progresso ao cncer endometrial. Na hiperplasia com atipia as clulas epiteliais so alargadas hipercromticas, com nuclolos proeminentes e aumento da relao ncleo-citoplasma. O risco de evoluo para o cncer : Hiperplasia sem atipia: Simples: 1% e Complexa: 3%; Hiperplasia com atipia: Simples: 8% e Complexa: 29%. HIPERPLASIA COMPLEXA COM ATIPIA MAIS GRAVE. O tempo de evoluo para cncer de 10 a 13 anos. DIRETRIZ O adenocarcinoma do endomtrio dividido em duas apresentaes histolgicas e clnicas: o tipo I e o tipo II. O tipo I tem histologia endometrioide, de baixo grau de malignidade e diagnosticado em estadio inicial. O tipo II tem histologia seroso-papilfera, ou de clulas claras ou endometrioide de alto grau e diagnosticado em estadios avanados. O prognstico do tumor tipo II pior que o do tipo I. ARTIGO Postula-se a existncia de dois tipos patogenticos de carcinoma endometrial 8. O primeiro bem diferenciado, mais comum, representa dois teros dos casos e responde terapia progestacional com bom prognstico. O segundo costuma ser indiferenciado, mais invasivo, no responde terapia progestognica e apresenta prognstico desfavorvel8.

6. Cite as manifestaes clnicas, como se d o diagnstico e a investigao das precursoras do endomtrio/cncer de endomtrio.

A hiperplasia pode ter clnica assintomtica ou expressada na forma de SUA. Deve ser suspeitada, prevenida e investigada em mulheres anovulatrias, obesas ou usurias de medicaes com ao estrognica sobre o endomtrio (tamoxifeno, digitlico, estrognio). Sangramentos anormais aps os 45 anos representa indicao formal de avaliao histolgica endometrial. O diagnstico necessariamente histolgico. No entanto, o padro-ouro histolgico falho se alguma leso existente na superfcie endometrial no for includa no material colhido. A investigao histolgica est indicada nos seguintes casos: sangramento ou piometria na ps-menopausa, sangramento uterino aumentado aps os 40 anos, presena de clulas endometriais em citopatolgicos de colo uterino de psmenopusicas, anovulaes crnicas na idade reprodutiva e exame de rastreamento alterado. A medida do eco endometrial pela US transvaginal, utilizada no rastreamento de patologia endometrial na ps-menopausa, pode ser considerada normal at 5mm nas mulheres sem TRH. Histeroscopia associada histologia A histeroscopia avalia paredes e cornos uterinos, observando a distenso, morfologia e tamanho da cavidade, cor, aspecto, relevo e espessura da mucosa endometrial, e direciona a amostragem endometrial por bipsia. Auxilia na avaliao de dois fatores prognsticos: a localizao do tumor e as suas dimenses, a sua exata extenso. A localizao stima se associa com maior incidncia de metstases ganglionar se comparada com leso fndica; tumores de grandes dimenses, ocupando mais de um tero da cavidade, se associam a maior incidncia de comprometimento linftico, e, dos que ocupam toda cavidade, 58% invadem mais de um tero do miomtrio. A viso endoscpica da cavidade uterina identifica leses focais ou assegura a ausncia delas. No havendo leso focal, a bipsia realizada prxima ao fundo uterino, onde o endomtrio mais responsivo aos esteroides. Havendo leso focal, a histeroscopia assegura a retirada da leso e sua incluso no material enviado patologia. Esta propriedade faz da histeroscopia associada bipsia endometrial o mtodo mais acurado (padro-ouro) na investigao da cavidade uterina e, especialmente, da mucosa endometrial, com sensibilidade de 96% e especificidade de 99%. Alm da preciso diagnstica, a histeroscopia com bipsia tem a vantagem de ser um procedimento ambulatorial, realizado sem anestesia, em consultrio, com um custo individual e social menor que a curetagem. o exame preferencial para mulheres ps-menopusicas e portadoras de exames alterados. Bipsia Endometrial, Dilatao e Curetagem

A bipsia endometrial s cegas, de fcil execuo e interpretao, tem sua confiabilidade discutvel no diagnstico de hiperplasias focais ou localizadas junto aos cornos (rea de difcil acesso e sede de incio da maioria das neoplasias) e, especialmente, no diagnstico de plipos. Tem valor quando apresenta resultado positivo para carcinoma mas, frente a qualquer outro resultado, a investigao deve continuar com outro mtodo. Devido ao importante percentual de falsos negativos, a bipsia endometrial valorizada quando positiva para malignidade. A curetagem uterina o mtodo mais difundido na investigao endometrial. Na ausncia da endoscopia o mtodo de escolha. mais acurada que a bipsia endometrial, pois precedida de uma dilatao que permite o ingresso de cureta fenestrada de bom calibre, mas tem o inconveniente de necessitar de sala cirrgica e anestesia geral. Possui sensibilidade de 65%. preciso que se considere que a curetagem uterina, por mais cuidadosa e exaustiva que seja, em metade dos casos apenas 60-75% da superfcie endometrial so retirados, podendo haver falsos negativos, sobretudo em leses de hiperplasia atpica focais ou de carcinoma inicial. Quando associada US d uma boa segurana diagnstica. (Febrasgo 2001) Quadro clnico do cncer endometrial: sangramento anormal (principalmente na peri e ps-menopausa), dor plvica, corrimento ftido, massa abdominal, emagrecimento. Diagnstico: anamnese, exame fsico, colpocitologia onctica, USTV, histeroscopia com bipsia dirigida, raio-x de trax, urografia excretora, cistosccopia, retossigmoidoscopia. Segmento: exame clnico e ginecolgico, exame de trax, ecografia plvica, tomografia computadorizada, mamografia, CCO. (Aula do professor Fernando Araujo) O diagnstico histolgico, em mulheres com sangramento uterino na psmenopausa, realizado atravs de bipsia endometrial ambulatorial ou cirrgica tipo histeroscopia ou curetagem, aps exame ginecolgico e ultra-sonografia transvaginal. Se o diagnstico de bipsia for hiperplasia atpica, necessrio avaliar toda a cavidade endometrial para afastar carcinoma invasor. Mulheres na pr-menopausa com sangramento uterino anormal devem ser investigadas. Na presena de hematometra e piometra principalmente em mulheres idosas, imperioso avaliar a cavidade endometrial. So sintomas tardios a dor em baixo ventre, secreo com odor ftido, alteraes urinrias ou intestinais e emagrecimento. No h indicao de rastreamento do carcinoma endometrial em mulheres que no apresentarem fatores de alto risco para a doena. So mulheres de alto risco as portadoras de mutao hereditria associada ao cncer do clon no-polipide (HNPCC) diagnosticada na famlia, ou com histria de herana autossmica dominante, sem confirmao gentica.1(D) O American Cancer Society recomenda rastreamento anual com bipsia endometrial nestas mulheres a partir de 35 anos. So fatores que aumentam o risco: idade,

obesidade, diabetes e a hipertenso (Sndrome metablica), a terapia hormonal estrognica sem progestgenos, menopausa tardia, o uso de tamoxifen, nuliparidade, infertilidade e/ou anovulao crnica e histria de cncer familiar. Mulheres assintomticas que apresentam fatores que elevam o risco para a doena devem ser informadas sobre os sintomas, os potenciais riscos, benefcios e possveis limitaes dos mtodos de rastreamento para diagnstico precoce. (http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/carcinoma_endometrio/carcinoma_endom _pag_1.html)