Gesto da Segurana e Sade no Trabalho

Angela Weber Righi

TCNICAS DE GESTO DE RISCO

Gerenciamento de Riscos
Gerenciamento de Riscos
Processo de tomada de deciso que visa minimizar as consequncias de possveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situaes, maximizar os benefcios de possveis eventos positivos uma funo de controle, uma vez que visa manter um determinado perigo dentro dos limites

Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos

Identificao

Avaliao

Monitoramento

Resposta

Gerenciamento de riscos
Falta de consenso quanto as terminologias e conceitos utilizados para gerenciar riscos
Consequente dificuldade das organizaes em integrar essa gesto a sua rotina Fica como uma funo isolada, por vezes diferente em cada rea da organizao

Importante o carter participativo, com os trabalhadores responsveis pelas aes Inicia com a identificao dos riscos (ou perigos?)
Processo pelo qual, contnua e sistematicamente, so identificadas perdas potencias (a pessoas, propriedade e por responsabilidade da empresa) situaes de risco de acidentes que podem afetar a organizao

Identificao dos riscos

No existe apenas um mtodo considerado ideal para identificao relevante utilizar como estratgia a combinao de diferentes mtodos existentes
Resultado: maior nmero possvel de informao sobre os riscos

MAPA DE RISCOS CHECKLISTS E ROTEIROS INSPEO DE SEGURANA INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS FLUXOGRAMAS

Identificao dos riscos

MAPA DE RISCOS
Objetivo de reunir as informaes necessrias para estabelecer o diagnstico da situao de SST e possibilitar, durante sua elaborao, a troca e divulgao das informaes Etapas:
Conhecer o processo de trabalho do local Identificar os riscos existentes (conforme determinado nas NR) Identificar medidas preventivas existentes e sua eficcia Reconhecer os indicadores de sade Conhecer os levantamentos ambientais j realizados no local Elaborar o mapa de risco de acordo com o layout do local

Identificao dos riscos

CHECKLISTS E ROTEIROS
Podem ser obtidos em publicaes especializadas da rea de SST Em geral so instrumentos extensos e precisos sobre situaes de risco, mas mesmo assim deve-se ter ateno ao utiliz-los Importante adaptar o instrumentos as caractersticas e peculiaridades de cada empresa

INSPEO DE SEGURANA
a procura dos riscos comuns, j conhecidos na teoria Deve apresentar uma estrutura prvia para ser realizada Utiliza de um checklists ou roteiro como apoio No deve ter um vis de punio

Identificao dos riscos

INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS
Utilizado como forma de aprendizagem e por obrigao legal Decorrente da existncia de um quase-acidente ou acidente Importante para conhecimento das situaes reais de trabalho A forma de investigao deve definida em funo das peculiaridades de cada organizao e setor, porm respeitando preceitos obrigatrios

FLUXOGRAMAS
Bastante utilizado para identificar danos e perdas decorrentes dos eventos adversos Contemplam a descrio das operaes realizadas na atividade envolvida, com detalhamento posterior em cada etapa, possibilitando a identificao dos perigos, riscos, perdas

Tcnicas de anlise de riscos

Objetivos:
determinar provveis riscos que podero estar presentes na fase operacional do componente, equipamento ou sistema Identificar erros ou condies inseguras que possam resultar em eventos adversos

ANLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR) ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FMEA) TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS

Tcnicas de anlise de riscos

ANLISE PRELIMINAR DE RISCO (APR)
Utilizado na fase de concepo ou desenvolvimento de um novo sistema/equipamento para determinar riscos que podero estar presentes em sua fase operacional Utilizado no dia-a-dia das empresas para analisar riscos presentes na realizao das atividades Deve ser realizado previamente

Etapas:
Rever problemas conhecidos Determinar riscos principais Revisar os meios para eliminao e controle dos riscos Analisar os mtodos de restrio dos danos Indicar os responsveis pelas aes corretivas

Escala para avaliao dos riscos

gravidade

probabilidade

Tcnicas de anlise de riscos

ANLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FMEA)
Tcnica utilizada para definir, identificar e eliminar falhas, problemas ou erros potenciais ou conhecidos do sistema, projeto, processo e/ou servio antes que eles cheguem ao usurio Um FMEA propriamente conduzido fornece informaes auxiliares na reduo do risco operacional de sistemas e para evitar que falhas/erros cheguem ao usurio

Falhas analisadas quanto a:

efeito, gravidade, ocorrncia (frequncia) e facilidade de deteco

Tcnicas de anlise de riscos

Propriedades do FMEA
Identifica modos de falha conhecidos e potenciais Identifica causas e efeitos de cada modo de falha Prioriza modos de falha de acordo com o RPN (risk priority number) Elenca aes corretivas
(1) Nm. do FMEA: (2) Identificao do item: (3) Modelo / Produto: (4) Departamento responsvel: Funo de Modo Efeito Projeto potencial potencial de falha da falha (10) (11) (12) (5) Preparado por: (6) Data de concluso: (7) Dta do FMEA: (8) Equipe: (9) Data de reviso do FMEA: Pg. ____ de ____.

(13)

Severidd Causa Ocorrncia Mtodo Deteco RPN Ao Responsvel Resultados da Ao potencial Deteco Recomendd & Data Ao Sever. Ocorr. Detec. RPN da falha Concluso tomada (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

(24) Assinaturas:

Tcnicas de anlise de riscos

Interpretao do FMEA
O objetivo do FMEA identificar e prevenir problemas potenciais e/ou conhecidos antes que eles cheguem aos usurios Problemas tm diferentes prioridades Em sua essncia, o FMEA consiste na determinao das prioridades

FMEA

Componentes que definem a prioridade de uma falha

Ocorrncia (O) a frequncia de incidncia da falha Severidade (S) gravidade (em termos de efeito) da falha Deteco (D) capacidade de detectar a falha antes que ela chegue ao usurio

FMEA

Ocorrncia (O) a frequncia de incidncia da falha

Ocorrncia Valor Quase Nunca 1 Mnima 2 Falhas raramente ocorrem 3 Baixa 4 Falhas ocasionais 5 Moderada 6 Falhas ocorrem c/ frequncia 7 Alta 8 Muito alta 9 Quase certa 10 Critrios Observaes Falha improvvel. Nenhuma ocorrncia histrica. - Na dvida entre dois valores, escolha o maior. Muito poucas falhas podem ocorrer. - No caso de impasse entre membros da equipe, Algumas falhas podem ocorrer. trabalhe com valores mdios. Alto nmero de falhas ocorrem c/ frequncia.

1/1500000 1/150000 1/15000 1/2000 1/400 1/80 1/20 1/8 1/3 1/2

Falhas historicamente quase certas.

FMEA

Severidade (S) gravidade (em termos de efeito) da falha

Efeito Nenhum Mnimo Muito pequeno Pequeno Moderado Significativo Grande Extremo Srio Catastrfico

Valor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Critrios Nenhum efeito sobre produto ou processos subsequentes. Causa pequeno incomodo no usurio. Resulta em falha sobre componente no-vital que demanda reparo. Usurio insatisfeito. Produto grandemente afetado, mas ainda operacional e seguro. No atende a critrios mnimos de segurana.

Observaes - Na dvida entre dois valores, escolha o maior. - No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores mdios.

FMEA

Deteco (D) capacidade de detectar a falha antes que ela chegue ao usurio
Deteco Valor Critrios Quase certa 1 Controles atuais detectam falha quase sempre. Muito alta 2 Alta 3 Grandes chances de deteco. Moderadamente alta 4 Mdia 5 Mdia chance de deteco. Baixa 6 Muito baixa 7 Chance muito baixa de deteco. Mnima 8 Rara 9 Quase impossvel 10 No existem controles que detectem esta falha. Observaes - Na dvida entre dois valores, escolha o maior. - No caso de impasse entre membros da equipe, trabalhe com valores mdios.

FMEA

Medida de risco RPN (risk priority number)

RPN = O S D Falhas devem ser analisadas sempre que tiverem RPN > 50. Lgica de determinao do ponto de corte:
deseja-se atuar sobre 95% das falhas apontadas no FMEA; O valor mximo de RPN (10 10 10) = 1000; 95% de 1000 950. 1000 - 950 = 50. Assim, 50 o ponto de corte para anlise.

Fluxograma do FMEA
Identificar funes Identificar modos de falha Identificar efeitos dos modos de falha Determinar severidade Identificar possveis causas Considerar Determinar ocorrncia Identificar controles de processo Determinar deteco Calcular RPN Tomar aes para reduzir risco Identificar causa principal

Tcnicas de anlise de riscos

TCNICA DE INCIDENTES CRTICOS
Identificar erros e condies inseguras que contribuem para acidentes ou quase acidentes, por meio de uma amostra aleatria estratificada de observadoresparticipantes, selecionados dentro de uma populao Os observadores so de diferentes setores da empresa, de forma a obter uma amostra representativa de todas as operaes Um entrevistador solicita que os participantes recordem de atos inseguros que tenham observados e/ou condies inseguras que tenham detectado Os eventos descritos por um nmero determinado de observadoresparticipantes so transcritos e classificados em categorias de risco, a partir das quais so definidas reas-problemas Por fim, so identificadas causas potenciais de acidentes e aes prioritrias para preveno

INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS

Investigao de eventos adversos

A maioria dos eventos adversos previsvel e prevenvel e, ao contrrio de constituir obra do acaso, como sugere a palavra acidente, so fenmenos socialmente determinados, relacionados a fatores de risco presente nos sistemas de produo. O conhecimento derivado de sua anlise amplia as possibilidades de preveno. As informaes decorrentes das anlises de vrios eventos adversos potencializam a capacidade de soluo de problemas e ampliam a qualidade da GSST.

Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho?

Acidentes e doenas relacionados ao trabalho causam sofrimento e problemas para os trabalhadores, suas famlias, outras pessoas e as empresas; Acidentes e doenas relacionados ao trabalho geram custo elevado para as empresas e para a sociedade; Anlises de eventos adversos constituem importante ferramenta para o desenvolvimento e refinamento do sistema de gerenciamento de riscos; Adequada avaliao das condies de segurana e sade proporciona conhecimento dos riscos associados com as atividades laborais, contribuindo para a transformao das condies de trabalho; Medidas de controle de risco bem planejadas, associadas com superviso adequada, monitoramento e gesto efetiva de SST, podem garantir que as atividades no trabalho sejam seguras.

Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho?

Oportunidade de aprendizado x implicaes jurdicas

As Normas Regulamentadoras (NR) do MTE determinam que as empresas analisem e capacitem os trabalhadores para realizar anlises de acidentes de trabalho; A Previdncia Social, por meio de aes regressivas, pode pleitear o ressarcimento dos benefcios decorrentes de acidentes e doenas do trabalho cujos fatores relacionados incluam a no observao das normas de segurana e sade no trabalho; A legislao previdenciria prev a majorao das alquotas do Seguro de Acidente do Trabalho - SAT em funo da incidncia de acidentes e doenas relacionados ao trabalho na empresa; A Constituio Federal, em seu artigo 7, inciso XXVIII, estabelece indenizao por danos decorrentes do trabalho; O Cdigo Civil prev indenizaes em certas independentemente de dolo ou culpa por parte das empresas. circunstncias,

O que se ganha com uma boa anlise?

A identificao das maneiras pelas quais as pessoas esto expostas a riscos que podem afetar sua segurana e sade; A compreenso do qu ocorreu, de como o trabalho foi realmente executado e de como e por que as coisas deram errado; O reconhecimento de deficincias no controle de riscos no trabalho de forma a possibilitar alteraes e melhorias da gesto de SST; A possibilidade de troca de informaes sobre os riscos entre empresas, fabricantes e fornecedores.

Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventos adversos

Preveno de outros eventos adversos, similares ou no, que possam ter os mesmos fatores geradores; Preveno de danos ambientais e de impactos negativos na imagem da empresa; Evitar perdas econmicas geradas pela reduo da capacidade produtiva decorrentes de eventos adversos repetidos e por indenizaes; Ampliao das habilidades de soluo de problemas.

Quais eventos adversos devem ser realizados?

A obrigatoriedade da anlise dos acidentes de trabalho (com danos pessoais) est consignada na legislao. A deciso de analisar quase acidentes ou circunstncias indesejadas deve considerar a oportunidade de aprendizado e o potencial de ocorrncia de eventos similares com leses graves.
possvel que o dano gerado fosse mais srio? provvel que ocorra frequentemente ou novamente?

O que a anlise de eventos adversos deve abranger?

A anlise deve abranger todos os dados disponveis na cena do evento, os relatos das vtimas e de seus companheiros de trabalho, alm de informaes documentais, tais como avaliaes de risco, procedimentos e instrues de trabalho. Deve ainda examinar o histrico de eventos adversos no sistema de anlise e tambm, sempre que possvel, informaes sobre outros eventos ocorridos com os mesmos equipamentos, mquinas, processos, etc., mesmo que em outras empresas.

O que faz uma anlise ser adequada?

Revela a rede de fatores em interao e evidencia os fatores subjacentes e latentes. Anlises que se encerram nos fatores imediatos identificados na proximidade da ocorrncia do evento no contribuem para evitar que outros acidentes ou incidentes ocorram. Lidar apenas com fatores imediatos resulta no mximo em mudanas superficiais, mas, com o tempo, os fatores subjacentes e latentes que no foram abordados podem gerar condies para que outros eventos adversos ocorram, possivelmente com consequncias mais srias.

O que faz uma anlise ser adequada?

Anlises devem ser conduzidas para a preveno de acidentes e no para procurar culpados. Estudos demonstram que as pessoas no so livres para escolher suas aes dentro de um processo de trabalho, pois essas aes so influenciadas por questes gerenciais e administrativas, alm de cognitivas e psicolgicas. O importante no identificar os erros do trabalhador, mas conhecer as razes que tornaram os erros possveis. Investigaes que concluem que falhas humanas causaram eventos adversos, alm de bvias, so frgeis tecnicamente, inadequadas e superficiais. Paralelamente falha humana, h fatores subjacentes e latentes que criam um ambiente no qual erros humanos so inevitveis.

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes. ETAPAS DA ANLISE Etapa I - Coleta de dados Etapa II - Anlise das informaes Etapa III - Identificao de medidas de controle Etapa IV - Plano de ao

Anlise de eventos adversos Etapa I

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contriburam para o desencadeamento do evento. Devem ser registrados todos os dados disponveis, incluindo:
opinies, observaes, medies, fotografias, check lists, permisses de trabalho, detalhes sobre as condies ambientais no momento do evento, dentre outros

O tempo e os esforos despendidos na coleta de dados deve ser proporcional ao nvel de anlise.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Algumas recomendaes:
Preservar o local e, sempre que necessrio, paralisar o trabalho, proibindo o acesso de pessoas no autorizadas at que a equipe de anlise chegue cena do evento; Comear a coleta de dados o mais breve possvel - a memria das pessoas entrevistadas possibilitar relatos mais precisos; Esclarecer s pessoas os objetivos e etapas da anlise, explicitando a importncia da colaborao daqueles que tenham informaes relacionadas ao evento; Descrever as tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso; Identificar, em relao s condies de trabalho habituais sem a ocorrncia de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razes das origens dessas mudanas (analisar o trabalho real); Consultar documentos como atas de CIPA, registros de manuteno, registros de acidentes pregressos, informaes da rea mdica, dentre outros; Analisar jornada, descanso, ritmo e carga de trabalho em perodo considerado adequado para analisar o impacto da fadiga no evento.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Com relao as entrevistas:
Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclarecimento do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu ou que possuam informaes sobre as condies que levaram ao evento. o acidentado, quando possvel; colegas de trabalho e outras testemunhas; chefias; membros da CIPA; integrantes do SESMT, se houver; indivduos do pblico, quando for o caso; trabalhadores que tenham sofrido acidentes semelhantes, etc.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Com relao as entrevistas:
Durante as entrevistas, diante de expresses como foi um descuido, acho que no prestei muita ateno, imprescindvel indagar como foi o tal descuido, at compreender o sentido da expresso. fundamental que se examinem as origens desses descuidos. Normalmente decorrem de constrangimentos tais como: presso de tempo para execuo de tarefas; intercorrncias no processo de produo ou de trabalho; atividades executadas ao final de turnos; jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras; situaes de fadiga do trabalhador; execuo de tarefas secundrias ou no cotidianas, como por exemplo as de manuteno; alteraes no processo de produo ou de trabalho;

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
a) Quando e onde o evento adverso aconteceu?
Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sempre que possvel.

b) Quem sofreu danos ou estava envolvido com o evento?

Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
c) O que aconteceu?
Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho investigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possvel.

d) Como o evento adverso aconteceu?

Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o que ocorreu imediatamente depois.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
e) Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no momento do acidente?
Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local em que estavam

f) Havia algo incomum ou diferente nas condies de trabalho?

Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o que mudou em relao a como o trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
g) Existiam procedimentos de segurana no trabalho e eles foram seguidos?
Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurana? Havia trabalhadores bem informados a respeito desses procedimentos? Os procedimentos eram adequados, atualizados e regularmente seguidos? Se no, por quais razes? Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos? As mudanas/alteraes verificadas introduziram perigos anteriormente no considerados? Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes? Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se adaptar s mudanas?

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
h) Quais leses ou problemas de sade foram causados pelo evento adverso?
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortantes, amputao etc. Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao, entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.

i) O risco era conhecido? Se sim, por que no foi controlado? Se no era conhecido, por qu?
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis falhas de comunicao sobre os perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as origens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente avaliadas ou compreendidas.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
j) Como a organizao do trabalho contribuiu para o evento adverso?
superviso e monitoramento das prticas de trabalho podem estar inadequadas; procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar na omisso de certos passos, em virtude da dificuldade de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou reduzem a produtividade; falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta; metas de produo superdimensionadas podem resultar em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das medidas de segurana; excesso de jornada, falta de descanso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno e vigilncia dos trabalhadores; efetivo de trabalhadores insuficiente, dimensionamento insuficiente de equipe ou trabalho isolado contribuem para o elevar o nvel de risco.

Anlise de eventos adversos Etapa I

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes perguntas:
k) A manuteno e limpeza eram suficientes? Se no, explique.
Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies se deterioraram com o tempo.

l) As pessoas envolvidas eram capacitadas? m) O layout do local de trabalho influenciou o evento adverso? n) A natureza ou forma dos materiais influenciou o evento adverso? o) Dificuldades na utilizao das instalaes ou equipamentos contriburam para o evento adverso? p) Os equipamentos de segurana eram suficientes? q) Outras condies influenciaram o evento adverso?

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes. ETAPAS DA ANLISE Etapa I - Coleta de dados Etapa II - Anlise das informaes Etapa III - Identificao de medidas de controle Etapa IV - Plano de ao

Anlise de eventos adversos Etapa II

Existem diversas ferramentas e tcnicas para se estruturar uma anlise de eventos adversos e identificar os fatores relacionados sua ocorrncia. Atualmente considera-se que os mtodos baseados na Teoria de Sistemas so os que propiciam anlises mais abrangentes. Eles partem do princpio de que as empresas constituem sistemas scio-tcnicos abertos, nos quais perturbaes, inclusive advindas do seu exterior, so capazes de desencadear incidentes e acidentes. Tais mtodos adotam questes direcionadas para a identificao das perturbaes e de suas origens.

Anlise de eventos adversos Etapa II

Independentemente do mtodo utilizado, a anlise deve: ser objetiva e imparcial; identificar os fatores imediatos; identificar os fatores subjacentes; identificar os fatores latentes; identificar a rede de fatores em interao.

Anlise de eventos adversos Etapa II

a) O que aconteceu e por quais razes?

Anlise de eventos adversos Etapa II

b) Quais foram os fatores imediatos, subjacentes e latentes?
A nfase est na adoo de um olhar sistemtico, abrangente e objetivo no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento.

c) Quando falhas humanas so identificadas como fator contribuinte?

Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua anlise. Se a investigao conclui que erros ou violaes contriburam para o evento adverso, considere cuidadosamente como lidar com esta informao. preciso com os envolvidos e convid-los a explicar porque eles fizeram o que fizeram.

Anlise de eventos adversos Etapa II

d) Sobre as falhas humanas
Falhas humanas podem ser divididas em trs tipos. As aes necessrias para prevenir falhas posteriores vo depender do tipo de falha humana envolvida.

Anlise de eventos adversos Etapa II

e) Fatores relacionados ao trabalho e s falhas humanas
Se falhas humanas so identificadas como relacionadas ocorrncia de um evento adverso, importante considerar os fatores abaixo, que podem influenciar o comportamento humano.

I - Fatores relacionados ao trabalho

Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa? Tanto a exigncia de pouca ateno como a exigncia de ateno excessiva podem levar a taxas mais elevadas de erro. Existe ateno dividida? Por exemplo: h que se manter a ateno em dois processos contnuos distintos? Os procedimentos so inadequados ou desatualizados? As exigncias de tempo so compatveis com o tempo necessrio execuo das tarefas com eficincia e segurana?

Anlise de eventos adversos Etapa II

II - Fatores humanos
Habilidade fsica - estatura e fora; Competncia - conhecimento, habilidade e experincia; Fadiga, stress.

IV - Fatores das instalaes e equipamentos

Quo simples e claro ler e entender os controles? O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros? Por exemplo: conectores de diferentes tamanhos so usados para cilindros de oxignio e acetileno para prevenir erros na nconexo das mangueiras. O layout do local de trabalho apropriado?

III - Fatores organizacionais

Presso de trabalho; Jornadas de trabalho prolongadas, ausncias de pausas e descanso; Insuficincia de recursos; Qualidade da superviso; Formas de remunerao.

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes. ETAPAS DA ANLISE Etapa I - Coleta de dados Etapa II - Anlise das informaes Etapa III - Identificao de medidas de controle Etapa IV - Plano de ao

Anlise de eventos adversos Etapa III

a) Que medidas de controle de risco so necessrias/recomendadas?
medidas que eliminam o perigo, como utilizar produtos seguros, como um solvente base de gua ao invs de solventes base de hidrocarbonetos; medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a zona de prensagem de uma mquina; medidas que interferem na propagao do risco, como por exemplo um sistema de exausto; medidas que reduzem os riscos, como procedimentos seguros de trabalho.

b) Existem riscos similares em outros locais? Quais e onde?

Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstncia ou em outro local da empresa? Quais passos podem ser tomados para evitar isso?

c) Outros eventos adversos similares aconteceram anteriormente?

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes. ETAPAS DA ANLISE Etapa I - Coleta de dados Etapa II - Anlise das informaes Etapa III - Identificao de medidas de controle Etapa IV - Plano de ao

Anlise de eventos adversos Etapa IV

a) Quais medidas de controle de riscos deveriam ser implementadas em curto e longo prazo?
O que essencial para assegurar a segurana e sade do conjunto dos trabalhadores hoje? O que no pode ser deixado para outro dia? Quo elevado o risco para os trabalhadores se a medida de controle no for implementada imediatamente?

b) Quais avaliaes de riscos e procedimentos de trabalho precisam ser revisados e atualizados?

Diretrizes gerais para a investigao

Diretrizes gerais para a investigao

Explicar porque as aes e decises dos operadores fizeram sentido e foram legtimas na situao em que eles se encontravam Evitar expresses como eles poderiam ter feito isso, ou deveriam ter feito aquilo Usar linguagem de situaes, sistemas e estruturas, que capture o contexto, restries e oportunidades que as pessoas enfrentavam

Entrevistar os envolvidos

Deixe os participantes contarem a histria sob o ponto de vista deles, sem interromper Conte a histria de volta para eles, para verificar se voc entendeu Identifique, junto com os participantes, eventos crticos Tente reconstruir, com os participantes, como as coisas pareciam para eles em cada evento crtico

Ateno ao vis da viso retrospectiva!!

Aprofundando os eventos crticos

Dicas O que voc estava vendo? Em que voc estava focando sua ateno? O que voc esperava que acontecesse? Interpretao Se voc tivesse que descrever a situao para seu colega naquele momento, como voc teria dito?

Aprofundando os eventos crticos

Erros Que tipos de erros so provveis nessa situao? Conhecimento / experincia prvia Voc lembra de experincia similar? Essa situao pode ser considerada normal / padro? Voc foi treinado para lidar com essa situao? Que regras se aplicam claramente nessa situao?

Aprofundando os eventos crticos

Metas
Quais eram suas metas no momento (produo, custo, prazo,...)? Havia presso de tempo? Havia conflitos entre as metas?

Ao
Como voc julga que poderia ter influenciado o curso dos eventos? Voc chegou a discutir ou mentalizar opes para realizar a tarefa ou voc j sabia o que fazer?

Resultados
O resultado saiu como esperado? Durante a tarefa, voc percebeu problemas e precisou re-avaliar a situao?

Outras fontes de dados

Observar a mesma tarefa (ou similar) sendo executada por outros operadores Consultar NR, normas da ABNT ou literatura tcnica Consultar procedimentos da empresa sobre a tarefa (trabalho prescrito)

Comparar o trabalho prescrito com o real

O que faz? Por que faz? Com quem faz? Em que tempo faz? Com o que faz? Quando faz? Onde faz? Em que condies ambientais faz (rudo, temperatura, iluminao,...)?

O que importa o que est sob os rtulos

Recomendaes da investigao
O que evitar: Solicitar que as pessoas sejam mais atentas e cuidadosas Escrever novos procedimentos que restrinjam o comportamento Demitir funcionrios

Recomendaes da investigao
Recomendaes de baixo nvel: Foco naqueles que cometeram o erro ou em outros operadores como eles (ex: treinar pessoas pouco confiveis). Pressuposto de que o sistema bom, as pessoas ruins Recomendaes de alto nvel: Decises estruturais sobre recursos, tecnologias e presses que afetam os operadores. Ex: re-alocar recursos para certos departamentos

Facilidade de implantao x Eficcia

Recomendaes de baixo nvel so mais fceis, porm pouco eficazes
Foco em alguns indivduos ou pequenas reas da organizao Causas razes continuaro em ao

Recomendaes de alto nvel so mais difceis de implantar e de convencer as pessoas de sua importncia
Isso no problema meu...As pessoas so selecionadas e treinadas para lidar com isso...essa recomendao no tem relevncia para aquele evento..."

TIPOS DE ERROS HUMANOS

Erro humano
Houve um desvio em relao ao mtodo de execuo correto, sendo que aqueles que executavam a tarefa tinham os recursos disponveis para executar o mtodo correto. Houve uma tomada de deciso incorreta, sendo que os recursos para a tomada de deciso correta estavam disponveis. Isso no significa que necessariamente um erro humano leva a resultados indesejados, visto que o acaso pode levar a bons resultados mesmo havendo falhas de planejamento ou execuo.

Tipos de erro humano

Conforme Reason (1997), os erros humanos podem ser divididos em trs categorias, conforme o nvel de desempenho cognitivo no qual ocorrem:
Erros no nvel da habilidade skill-based errors (SB) Erros no nvel das regras rule-based errors (RB) Erros no nvel do conhecimento - knowledgebased errors (KB)

Tipos de erro humano

Nveis de desempenho cognitivo

Tipos de erro humano

Erros no nvel da habilidade skill-based errors (SB)
o operador realiza comportamentos automticos e rotineiros, com baixo nvel de conscincia os erros tipicamente envolvem falhas de execuo lapsos e deslizes LAPSOS - relacionados a falhas de memria
envolvem no executar um passo de uma atividade no momento correto ou esquecer o passo completamente

DESLIZES - associados a falhas no reconhecimento de sinais e perturbaes de qualquer natureza

envolvem executar o passo corretamente e, de repente, desviar do curso correto

Causas tpicas: ateno devotada a uma preocupao ou distrao; mudanas nos planos ou perturbaes no ambiente

Tipos de erro humano

Erros no nvel das regras rule-based errors (RB)
o operador aumenta a conscincia para aplicar regras familiares em desvios tambm familiares das situaes rotineiras Trs tipos bsicos de falhas podem ocorrer no nvel RB: aplicao de uma m regra; aplicao de uma boa regra, mas inadequada ao cenrio em questo; no aplicao de uma boa regra. Somente esta ltima pode ser considerada erro - VIOLAO

Tipos de erro humano

Erros no nvel do conhecimento - knowledgebased errors (KB)

o operador atua em alto nvel de conscincia para resolver problemas que no dispem de regras. falhas so muito provveis nesse nvel, pois h presses organizacionais que limitam tempo e recursos para a tomada de deciso

Tipos de erros x Aes preventivas

No nvel da habilidade (deslizes e lapsos)
Priorizar poka-yokes, que funcionam independente da ateno do operador No nvel SB, o comportamento automtico e a ateno est em outro lugar, que no na tarefa

No nvel das regras (violaes)

Melhorar procedimentos ou a cultura de segurana

No nvel do conhecimento
Capacitar para discernir que uma situao nova Parar a produo e pensar como resolver Projetar para minimizar situaes imprevistas/novas Ter equipes altamente qualificadas e experientes Rezar!

E quando no houve erro (do operador)?

As aes preventivas devem ser completamente focadas em outras partes do sistema Intervenientes em outros nveis hierrquicos tambm podem ter cometido erros SB, RB ou KB Assim como ocorre com os operadores, tambm houve um contexto organizacional que explica como os erros ocorreram Sob a perspectiva da ergonomia, no faz sentido buscar culpados em NENHUM nvel hierrquico

Por que classificar os erros humanos?

O conhecimento dos tipos de erros mais frequentes, especialmente com base em dados que permitam identificar tendncias de longo prazo, constitui importante informao para o projeto de sistemas de gesto da segurana e sade no trabalho (SST) As classificaes de tipos de erros so teis visto que viabilizam a organizao dos dados e contribuem para a compreenso acerca dos modos pelos quais eles so causados e como podem ser prevenidos Entretanto, a literatura oferece poucos mtodos para minimizar a subjetividade envolvida na classificao de um erro

E como classificar os erros humanos?

Dentre os mtodos disponveis para classificar erros, apresenta-se um fluxograma com uma srie de perguntas, com respostas do tipo sim ou no, que permite classificar os tipos de erros de operadores de linha de frente com base na classificao SRK (skill, rule and knowldege based errors) proposta por Reason (1997). O fluxograma consiste de dez perguntas, as quais podem levar a cinco tipos de respostas finais:
deslizes lapsos de memria violaes erros baseados no conhecimento no houve erro do trabalhador

FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAO DE TIPOS DE ERROS DE OPERADORES

(SAURIN; COSTELLA;COSTELLA, 2009)

Recomendaes de aplicao
Identificar episdios que sirvam de referncia para a aplicao Aes (envolvem liberao de energia) ou decises Se no forem identificadas decises ou aes, a aplicao do fluxograma desnecessria, ou ento aplicar s para demonstrar que no houve erro Em caso de dvidas, testar diferentes alternativas no fluxograma: resposta final frequentemente vai ser a mesma Aplicao deve ser feita em equipe e contar com especialistas no domnio

Recomendaes de aplicao
Na questo 1 (era uma tarefa rotineira e/ou habitual para o trabalhador?), interpretar que:
Uma tarefa caracterizada pelos resultados que os operadores esto tentando atingir, uma vez que isso geralmente a principal referncia para os operadores, ao invs da preocupao em seguir rigidamente os procedimentos

Na questo 2 (o procedimento era adequado e aplicvel?):

O procedimento adotado como referncia aquele especificado pela empresa para a ao ou deciso que serve de referncia Se no h tal procedimento, adotar aquele especificado pela legislao Se no h nada na legislao, identificar o que tacitamente entendido como correto por gerentes e operadores

Recomendaes de aplicao
Na questo 3 (o procedimento foi seguido?):
Responder sob a perspectiva de todos os funcionrios, no apenas daquele operador que serve de referncia na aplicao Se algum no cumpriu o procedimento, a resposta pergunta 3 deve ser NO

Na questo 7 (outro trabalhador se comportaria do mesmo modo em uma mesma situao?) - teste da substituio
Usar questo de apoio: os recursos estavam disponveis (autoridade, superviso, materiais,...) para aplicar o procedimento, dependendo exclusivamente do operador? Se a resposta for sim, provavelmente outros operadores no agiriam do mesmo modo

Concluses
O processo de aplicao mais importante que o resultado final
O tipo de erro NO a principal concluso O principal a explicao de como ocorreu o erro

O relatrio deve detalhar respostas a cada pergunta, sempre explicitando os pressupostos adotados Evitar recomendaes dirigidas ao melhor treinamento dos operadores Se eventualmente for encontrado algum erro (seja qual for o tipo) NO usar isso p/ avaliar culpabilidade!

Aparente paradoxo...

Apesar de ser uma ferramenta para classificao de erros humanos, possvel identificar fatores contribuintes em todo o sistema scio-tcnico Por que? questionado o contexto em que ocorreu o erro Frequentemente, o fluxograma vai ser uma boa ferramenta para demonstrar como no houve nenhum erro do operador

Exemplos

Lapso (1-2-3-6-7-8-10): motorista manobrava para deixar a estao de abastecimento sem desplugar o fio terra. Uma vez que esse fio estava enroscado nos tubos de bombeamento, esse esquecimento danificou os tubos e houve um vazamento. Nesse caso, o motorista estava consciente do procedimento (desplugar o fio terra) e o procedimento era adequado, mas no foi seguido. No teste da substituio, foi assumido que seria improvvel que outro motorista tivesse a mesma falha.

Exemplos

Deslize (1-2-3-4-5-10): o motorista do caminho digitou 1230 decalitros, ao invs de 230 decalitros, como o volume a ser colocado no tanque do caminho. Como resultado, houve um vazamento. Neste caso, era uma situao de rotina e o motorista estava consciente do procedimento

Exemplos

Violao (1-2-3-6-7-8-10): trabalhador usou uma tbua de 25 cm de largura para cruzar sobre uma vala de drenagem, empurrando um carrinho de mo cheio de pedras. Ele perde o equilbrio e sua perna caiu na vala. A investigao detectou que a vala foi usada como improviso para encurtar caminho.

Material de apoio

MTE, Guia de anlise acidentes do trabalho, 2010 SAURIN, T.; COSTELLA, M.; COSTELLA, F. Aperfeioamento em um mtodo de classificao de tipos de erros humanos: estudo de caso em acidentes na construo civil, XXIX ENEGEP, 2009

Exerccio de Investigao
Descrever um evento adverso (acidente, quase-acidente), sem julgamento dos fatos e, se possvel, incluindo ilustraes Descrever tarefa, layout, equipamentos, horrio, dia da semana, idade, tempo de experincia,... Identificar causas razes, explicando como chegou nelas, o que elas significam e qual a relao entre elas Identificar os tipos de erros de todos os operadores envolvidos no cenrio do acidente, explicando as respostas a cada pergunta do fluxograma Recomendaes, discutindo dificuldades de implantar e classificando em baixo nvel ou alto nvel

Exerccio de Investigao

Realizado em grupo 3 alunos Apresentao na aula do dia 18 abril 10 minutos Entrega de material escrito (textual) e ppt cpia fsica e por email Avaliao corresponde ao exerccio 2 vale 1,0 ponto