Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Infecia HIV n sarcin
Ghidul 26/Revizia 0 02.12.2007
Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie
Ministerul Sntii
Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric i Ginecologie
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Anexa 13
Infecia HIV n sarcin
SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 26/Revizia 0 02.12.2007
Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Vlad I. Tica Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2009 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 2 decembrie 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Infecia HIV n sarcin. - Buzu : Alpha MDN, 2010 Bibliogr. ISBN 978-973-139-122-9 616-008.6 SIDA:618.2 578.828 HIV
Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 3 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 3 Structur ........................................................................................................................................................ 3 Conduita pregestaional ............................................................................................................................. 4 Asistena prenatal ....................................................................................................................................... 4 6.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic.......................................................................................... 4 6.2 Conduit .............................................................................................................................................. 6 6.3 Urmrire i monitorizare....................................................................................................................... 7 6.4 Aspecte administrative......................................................................................................................... 7 Terapia antiretroviral n sarcin ................................................................................................................. 7 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic.......................................................................................... 7 Conduit .............................................................................................................................................. 8 Urmrire i monitorizare..................................................................................................................... 10 7.3.1 Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive..................................................................... 10 7.4 Aspecte administrative....................................................................................................................... 11 Modul de natere, asistena la natere ..................................................................................................... 12 8.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic........................................................................................ 12 8.2 Conduit ............................................................................................................................................ 12 Conduita matern n luzie ........................................................................................................................ 14 9.1 Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic........................................................................................ 14 9.2 Conduit ............................................................................................................................................ 14 Conduita neonatal ..................................................................................................................................... 14 10.1 Conduit ............................................................................................................................................ 14 10.2 Urmrire i monitorizare..................................................................................................................... 15 Bibliografie .................................................................................................................................................. 17 Anexe ........................................................................................................................................................... 21 12.1 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 ........................................................................................................................................................... 22 12.2 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 23 12.3 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid............................................................................................. 24 7.1 7.2 7.3
4 5 6
10
11 12
ii
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor Profesor Dr. Vlad I. Tica Membri Confereniar Dr. Sorin Rugin Dr. Metin Beghim Dr. Stelian Bafani
Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Confereniar Dr. Iulian Diaconescu Confereniar Dr. Petre Calistru Dr. Gheorghe Haber Dr. Teodora Bucur Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.
iii
Abrevieri
3TC Lamivudinum
AGREE
ARV CD4T cel d4T ddC ddI EFV GTE HAART HBV HCV HIV ICSI IDV IFN INRTI IP IP/r kg LPV/r MeSH mg ml mmc NFV NVP OMS
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)
Antiretrovirale Limfocite CD4T Celule Stavudinum Zalcitabinum Didanosinum Efavirenzum Grupul Tehnic de Elaborare Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral nalt activ) Hepatita cu virus B Hepatita cu virus C Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane) Injecie intracitoplasmatic de spermatozoid Indinavirum Interferon alfa Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptaz Inhibitor de proteaz Inhibitor de proteaz boostat cu Ritonavirum Kilograme Lopinavir Medical Subject Headings (sistem de indexare a cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE) Miligrame Mililitru Milimetru cub Nelfinavir Nevirapinum Organizaia Mondial a Sntii
iv
ONU PCR PPC
Organizaia Naiunilor Unite Polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan) Pneumonie cu pneumocystis carinii Acid ribonucleic Ritonavirum Sptmni de amenoree Sindromul imunodeficienei dobndite Sulfametoxazol Saquinavir Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretroviral de durat scurt) Tratament antiretroviral Trimetoprim United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie) Zidovudinum
RNA
RTV SA SIDA SMX SQV START TARV TMP UNFPA ZDV
vi
1 INTRODUCERE
Infecia HIV n sarcin reflectat prin numrul femeilor gravide HIV pozitive are o prevalen n cretere datorit eficacitii tratamentului antiretroviral (TARV), n special a celui foarte activ highly active anti-retroviral therapy (HAART) (terapie antiretroviral nalt activ) cu prelungirea consecutiv a duratei vieii pacientelor HIV pozitive, datorit creterii incidenei transmiterii pe cale heterosexual i a numrului semnificativ (o treime n (1) Marea Britanie) de persoane infectate i n necunotin de aceasta. n Marea Britanie prevalena infeciei HIV (1) la femeile care au nscut n 2002, a fost de 0,06% - dar 0,38% n Londra. (2) n Romnia, n anul 2005 au fost nregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei ntre 15-49 de ani. La 30.09.2006 erau nregistrate un numr de 2.190 femei de vrst fertil (15-49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive i 1.192 cu SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a fcut heterosexual, iar 572 copii erau n eviden cu infecie HIV prin (3) transmitere vertical (de la mam la copil). Ultimele date epidemiologice arat, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infecie HIV la femei ntre 15-49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexual) i 7 cazuri de (3) copii infectai prin transmitere vertical. Date legate de epidemiologia i managementul HIV pot fi gsite, n Romnia, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, http://sida_info.tripod.com. (4) Infecia HIV este nc asociat cu o mare morbiditate i mortalitate matern, feto-neonatal i infantil. Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variaz ntre 15-20% la femeile europene care nu alpteaz i 25-40% (5) la mamele africane care alpteaz. n absena tratamentului se estimeaz c peste 80% din cazurile de transmitere au loc dup 36 sptmni de amenoree (SA), n timpul travaliului sau naterii i doar 2% din (6) transmiteri apar n primele dou trimestre de sarcin. Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale (7-9) este ncrctura viral HIV plasmatic matern. Dei dou studii mari nu au identificat transmitere (8, 9) corespunztoare unei ncrcturi virale plasmatice sub 1000 copii/ml, au fost contrazise de o recent (10) metaanaliz a 7 studii prospective. Dei nu exist studii realizate cu metodele actuale de detecie (cu sensibilitate de 50 copii/ml), nu exist date care s certifice absena transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel (4) al ncrcturii virale. Ali factori de risc pergestaionali sunt boala avansat matern (SIDA) i nivelul plasmatic (7) matern sczut al limfocitelor CD4 T (CD4T). Principalii factori de risc obstetricali sunt naterea pe cale (11) vaginal, durata perioadei de membrane rupte i naterea prematur. Alptarea la sn crete riscul (12) transmiterii verticale cu 14-28% la pacientele fr HAART. Transmiterea vertical poate fi n mare msur prevenit prin screening prenatal, TARV pergestaional, atitudine (4, 13) obstetrical adaptat i alimentaie exclusiv artificial a sugarului. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin este conceput la nivel naional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema Infeciei HIV n sarcin precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiinifice, de trie a afirmaiilor, i a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
2 SCOP
Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita n cazul pacientelor gravide infectate HIV, n scopul mbuntirii prognosticului matern i diminurii ctre minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mam la copil. ntrebrile clinice la care acest ghid i-a propus s rspund sunt: care este atitudinea n faa unui cuplu HIV discordant care i dorete o sarcin? care este managementul adaptat femeii cunoscut HIV pozitiv sau cu SIDA i care devine gravid? care este managementul cel mai bine susinut de evidenele tiinifice contemporane n privina perioadei prenatale, a naterii i luziei la femeia HIV pozitiv?
care sunt principiile terapiei antiretrovirale n acest caz i care este atitudinea fa de nou-nscutul provenit din mam HIV pozitiv? n fine, interogaia clinic se refer, n general, la posibilitatea/modalitile de reducere a transmiterii verticale i la asistena pacientei n perspectiva sntii sale. Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (Boli Infecioase, Medicin de Familie, Neonatologie, Moae etc.), care se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
Pagina 1 din 36
creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, n scopul mbuntirii prognosticului matern i a diminurii ctre minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mam la copil datorit managementului dovedit eficient referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i moae ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.
3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Au fost utilizate metode sistematice de cutare a evidenelor. Investigarea literaturii a fost realizat prin cutare n baza de date Medline, n baza de date de revizii sistematice Cochrane i din provenien Medscape. Au fost incluse publicaiile de limb englez din perioada 1990-2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH pregnancy, HIV, vertical transmission i maternal-fetal transmission cu restricia human. Articolele i revistele relevante au fost investigate manual/in extenso i au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informaionale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de eviden dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV n sarcin, n arile n curs de dezvoltare. Au fost consultate Ghidurile/recomandrile/rapoartele relevante ale altor organizaii: Organizaia Mondial a Sntii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force. Ghidul Terapeutic n infecia HIV/SIDA la adolesceni i aduli elaborat de Dr. Elisabeta Benea i Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sntii Publice, proiect finanat de Uniunea European, reeditat n 2006, a constituit un ndreptar foarte util n abordarea terapiei antiretrovirale n sarcin. Au fost realizate recenzii sistematice pentru obinerea dovezilor i au fost analizate dovezile disponibile.
Pagina 2 din 36
Informaiile legate de perspectiva i preferinele pacienilor au fost obinute prin informaii din literatur, interviuri i din informaiile oferite de Asociaia Romanian Angel Appeal. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30 noiembrie 2 decembrie 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii prin Ordinul 1524 din 04.12.2009. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru Infecia HIV n sarcin a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 6 pri specifice temei abordate: Conduita pregestaional Asistena prenatal Terapia antiretroviral n sarcin Modul de natere, asistena la natere Conduita matern n luzie Conduita neonatal
Fiecare parte este, la rndul ei, submprit (acolo unde este cazul) n subcapitole: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit Urmrire i monitorizare Aspecte administrative
Pagina 3 din 36
5 CONDUITA PREGESTAIONAL
Standard Medicul (inclusiv medicul de familie) i echipa medical trebuie s consilieze cuplurile HIV discordante care doresc o sarcin, n vederea minimizrii riscului transmiterii sexuale, n condiiile optimizrii anselor de concepie. Cuplul discordant cu partenera HIV pozitiv, poate beneficia de inseminare artificial n (1) momentul ovulaiei. n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, riscul de transmitere este de 1/500 (2) per raport sexual i poate fi redus prin limitarea actului sexual n preajma ovulaiei sau prin inseminare cu sperm preparat (splat), pentru separarea spermatozoizilor (3) de plasma infectat. Nu au fost raportate seroconversii la paciente inseminate cu sperm splat de la (4) partenerul HIV pozitiv. Se recomand personalului cu pregtire corespunztoare s efectueze consilierea.
(1)
B III
Argumentare
>Recomandare
C B III C IV
Recomandare Argumentare
n cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV pozitiv, cu dorin de sarcin, se recomand medicului s indice inseminarea artificial cu sperm preparat. (3, 4) Argumentaia a fost prezentat la primul standard din acest capitol.
>Opiune Argumentare
Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizrii in vitro. Fertilizarea in vitro este n prezent considerat etic acceptabil datorit diminurii (5) transmiterii verticale sub 2% i a speranei de via sub HAART. n cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv i cu oligospermie, medicul poate (6) opta pentru injecia intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI).
>>Opiune
B III
6 ASISTENA PRENATAL
6.1 Standard Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Oricrei femei gravide care intenioneaz s pstreze sarcina, medicul (inclusiv (1) medicul de familie) trebuie s i recomande ct mai devreme n sarcin testarea HIV, cu consiliere adecvat. Diagnosticul infeciei HIV la femeia gravid este esenial pentru prevenirea infeciei (1) produsului su de concepie. Rata identificrii HIV la gravide este corelat cu recomandarea screeningului voluntar (2-4) HIV la toate parturientele. Identificarea infeciei HIV la gravid ofer posibilitatea interveniilor descrise n acest (5, 6) Ghid i demonstrate a diminua semnificativ riscul transmiterii verticale. Ghiduri reprezentative de conduit internaionale au inclus expres aceast (7-9) recomandare. n primele 9 luni ale anului 2006 au fost identificate n Romnia, prin screening, 60 (10) gravide HIV pozitive (din 62.046 testate). Se recomand medicului s indice retestarea gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu HIV, n trimestrul trei preferabil nainte de 36 SA. Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boal cu transmitere sexual n timpul (8, sarcinii, cu parteneri multipli sau seropozitivi, au un risc mare de infectare cu HIV.
12)
A Ib
Argumentare
>Recomandare Argumentare
C IV
Pagina 4 din 36
Standard
Rezultatul pozitiv al testrii trebuie comunicat direct pacientei, (1) discernmnt, de ctre cel care a recomandat testul
dac are
Se recomand echipei medicale care ia contact cu pacienta s realizeze consilierea post-testare pe parcursul a mai multor ntlniri. Consilierea post-testare va include toate consecintele materno-fetale ale infeciei HIV, factorii de risc ai transmiterii verticale, modalitile de prevenire a acesteia i rezultatele ateptate. Statusul HIV al pacientei trebuie dezvluit de ctre medic i de echipa medical numai persoanelor pentru care acest lucru se impune, cu respectarea confidenialitii (1, 11, 15) i n condiiile legii. Medicul i echipa medical trebuie s asigure pacienta n legtur cu respectarea (1, 11, 15) confidenialitii statusului ei HIV. Medicul i echipa medical trebuie s nu presupun c partenerul, familia sau prietenii (chiar dac o nsoesc la consultaii sau natere) sunt ncunotiinai de acest (1) status. Medicul i echipa medical trebuie s comunice statusul HIV al pacientei, membrilor (1) echipei medicale direct implicai n asistena acesteia. Medicul trebuie s indice ca toate gravidele HIV pozitive s fie investigate pentru diagnosticul unor eventuale infecii genitale cu: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis Treponema pallidum
>Standard
>>Standard
>>Standard
>>Standard
Standard
Argumentare
ncrctura viral cervico-vaginal (care este corelat cu riscul transmiterii verticale (16) (17, 18) i care oglindete ncrctura plasmatic ) poate fi modificat de infeciile (19) (20) (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) sau ulceraiile genitale. (21, 22) Agenii patogeni din vaginoz stimuleaz HIV-1 in vitro i par a crete riscul (23) transmiterii verticale. Exist o strns corelaie ntre vaginoz i naterea (24, 25) prematur. Corioamniotita, membranele rupte pe o perioad lung i (22prematuritatea sunt factori independeni i asociai de risc a transmiterii verticale.
26)
IIb III
>Standard
Medicul trebuie s indice testarea HIV trebuie fcut ct mai devreme n sarcin i (1, 12) repetat la aproximativ 28 SA. Medicul trebuie s indice realizarea unui screening pentru sindromul Down i alte anomalii fetale. O ecografie cu morfologie fetal detailat este necesar dup tratamentul cu HAART (1) sau medicamentele utilizate pentru profilaxia PPC. n primul trimestru este contraindicat administrarea de cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim) i dapsonum, fiind permis doar utilizarea de pentamidinum n aerosoli (indisponibil n Romnia). (27, Nu exist date care s releve creterea incidenei anomaliilor fetale dup TARV.
28)
Standard Argumentare
B III
Tratamentul cu antagoniti de acid folic nu a fost suficient investigat din aceast perspectiv iar un studiu (mic n dimensiuni) raporteaz o cretere a anomaliilor (28) congenitale n cazul asocierii cu TARV. Nu exist informaii legate de un posibil beneficiu al administrrii folailor la pacientele tratate cu antagoniti de acid folic n reducerea anomaliilor de tub neural.
Pagina 5 din 36
>Recomandare
Se recomand medicului s informeze pacienta despre potenialul risc teratogen al (1) tratamentului HIV, pe baza datelor existente.
6.2 Standard Argumentare
Conduit
O echip multidisciplinar trebuie s ngrijeasc gravida HIV pozitiv. Exist norme clare de luare n eviden, trimitere a pacientei, de comunicare i de (13) colaborare ntre specialiti. Echipa multidisciplinar va fi compus din: medici de specialitate boli infecioase obstetric ginecologie neonatologie anestezie - terapie intensiv medic psihiatru cu pregtire n dependena la droguri medicin de familie
C IV
psiholog asistent social grupuri de suport

(14)
Se recomand medicului s efectueze profilaxia pneumoniei cu pneumocystis carinii (PPC). Necesitatea acestei profilaxii este stabilit de medicul infecionist, de obicei la valori 3 ale CD4T sub 200 cel/mm . Terapia de prim linie este cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim), un (1) antagonist de acid folic. n primul trimestru, din cauza potenialului teratogen, profilaxia poate fi ntrerupt sau se prefer administrarea de pentamidinum aerosoli posibilitate neexistent n Romnia, unde pentamidinum nu este nregistrat i comercializat. Dac se intentioneaz practicarea unei metode invazive de diagnostic prenatal, medicul poate indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART (tripla terapie) cu 12 zile naintea efecturii acesteia. Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii verticale datorit biopsiei de viloziti (14) coriale sau a amniocentezei sunt puine, iar riscul este nesigur. n cazul apariiei unor simptome/semne de: preeclampsie colestaz disfuncie hepatic disfuncie gastro-intestinal rash intoleran la glucoz sau diabet
C IV
Opiune
C IV
Argumentare
Standard
anemie medicul trebuie: i s evalueze situaia s evoce posibilitatea efectelor secundare (toxicitii) TARV s contacteze medicul de specialitate boli infecioase
Pagina 6 din 36
Argumentare
Dei preeclampsia pare a fi mai frecvent la gravidele tratate cu HAART , acidoza lactic complicaie recunoscut a HAART poate mima tabloul pre(1) eclampsiei, cu tulburri gastrointestinale, fatigabilitate, febr i dispnee. Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate semnificativ, dei se poate (14) observa o anemie moderat.
(29, 30)
III
6.3 Standard
Urmrire i monitorizare
ncrctura viral i nivelul CD4T trebuie obinute i analizate de ctre medicul de specialitate - boli infecioase - la intervale regulate pe parcursul sarcinii (lunare pn (1) n 28 SA, la cte 2 sptmni pn la 36 SA i apoi sptmnal pn la natere). Medicul trebuie s indice pacientelor la care se va efectua TARV, un bilan: hemoleucogram complet explorarea funciei hepatice glicemie determinarea n snge: a ureei electroliilor
(1)
Standard
Argumentare
lactatului Bilanul preterapeutic este necesar pentru monitorizarea toxicitii tratamentului.
IV
Aspecte administrative
Testarea HIV trebuie s fie oferit gratuit oricnd gravidelor care intenioneaz s pstreze sarcina, de ctre sistemul sanitar. Prevederile testrii HIV (obligativitatea consilierii, gratuitate) sunt prevzute, n (11) Romnia, inclusiv prin lege.
C IV
7 TERAPIA ANTIRETROVIRAL N SARCIN

7.1 Standard Argumentare Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Medicul trebuie s indice tuturor gravidelor HIV pozitive TARV. TARV la gravida HIV pozitiv se indic n primul rnd pentru prevenia transmiterii (1, 2) verticale (i este oprit la scurt timp dup natere) i n al doilea rnd, pentru (3) mpiedicarea evoluiei bolii materne (caz n care este continuat indefinit). TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar lundu-se n consideraie i beneficiul fetal. Zidovudinum ca monoterapie, iniiat dup primul trimestru i continuat pe parcursul sarcinii i la nou-nscut (6 sptmni) reduce la 1/3 riscul transmiterii verticale n (4) cazul mamelor care nu alpteaz . Studiile clinice iniiale au demonstrat c terapia (13) cu ZDV scade transmiterea HIV la 8,3% ; ulterior i alte antiretrovirale i-au demonstrat eficacitatea n profilaxia transmiterii materno-fetale a infeciei HIV. Astfel, utilizarea schemelor HAART a permis reducerea transmiterii materno-fetale a infeciei (13) HIV la valori<2%. n Romnia nu se recomand monoterapia cu Zidovudinum (sau biterapia) deoarece rezultatele sunt suboptimale i risc s compromit alternativele terapeutice att ale (13) mamei ct i ale copilului. Reducerea riscului de transmitere vertical a infeciei HIV de la 25% la valori sub 2% se poate realiza prin:
A IV
Ib
IV
Pagina 7 din 36
reducerea ncrcturii virale materne plasmatice i genitale (administrarea de antiretrovirale mamei) reducerea expunerii ftului la sfritul sarcinii i n timpul travaliului (cezarian programat) profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al tratamentului matern i iniierea TARV la nou-nscut)
suprimarea expunerii postnatale (alimentaie artificial, cu interzicerea (13) alptrii la sn) (5) n Romnia, TARV n sarcin este, prin lege, gratuit.
7.2 Standard
Conduit
Argumentare
Medicul infecionist trebuie s decid TARV optim adaptat cazului clinic. Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de medicul de boli infecioase n echip cu medicii de specialitate obstetrician i neonatolog. Este foarte important ca medicaia antiretroviral s fie utilizat antepartum, intrapartum i postpartum: Datorit riscul de transmitere materno-fetal a infeciei HIV, tratamentul antiretroviral este indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul lor clinico-imunologic Decizia de a utiliza medicaie antiretroviral n timpul sarcinii trebuie s fie acceptat de femeia gravid doar dup ce a discutat cu medicul de boli infecioase specialist n HIV/SIDA despre beneficiile i riscurile unei astfel (13) de terapii.
IV
La gravidele care nu necesit TARV n interes matern, se recomand medicului s indice nceperea acestuia la 28 SA i oprirea lui la scurt timp dup natere. Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este de 28 SA. Zidovudinum n combinaie cu naterea prin operaie cezarian, este foarte eficient n prevenirea (4) transmiterii verticale. O metaanaliz a 7 studii prospective (USA i Europa) la paciente cu ncrctur viral sub 1000 copii/ml la natere, raporteaz o transmitere vertical de 1% la (7) pacientele sub TARV (tripla terapie HAART), comparativ cu 9,8% la cele netratate. Riscul a fost dependent invers proporional de naterea prin operaie cezarian, greutatea nou-nscutului i nivelul CD4T. La gravidele cu natere prematur, medicul poate iniia TARV dup 14 s.a. Obiectivul iniierii mai precoce a TARV este obinerea unui nivel viral plasmatic matern nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml) la natere. Cu excepia unei discordane ntre nivelele din plasm i tractul genital, n aceast (6) situaie transmiterea vertical este foarte rar. Medicul poate opta n tratamentul profilactic la gravida seropozitiv fr indicaie de TARV pentru: sau TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy START) coninnd tripla terapie cu 2 INRTI (obligatoriu ZDV) i un IP/r sau NVP - dac operaia cezarian nu poate fi efectuat Zidovudinum este eficient n administrare per os de dou ori pe zi, intravenos (4) peripartum i oprit la scurt timp dup natere. START implic HAART pregestaional i oprirea acestuia dup natere, n cazul unui (6) nivel viral plasmatic matern nedetectabil. Zidovudinum monoterapie 500-600 mg/zi din sptmna 28 de amenoree pn n momentul operaiei cezariene programate
A Ib IIb
Opiune Argumentare
C IV
Opiune
Argumentare
Ib IV
Pagina 8 din 36
Standard
Medicul trebuie s indice determinarea ncrcturii virale plasmatice la natere gravidele la care se utilizeaz TARV n interes profilactic.
(6)
, la
Medicul trebuie s indice ca TARV s fie continuat i dup natere la gravidele luate in eviden tardiv, depistate a fi seropozitive. O preocupare, n acest caz, este tratamentul corect n timpul naterii, stabilit (2) mpreuna cu medicul infecionist. Medicul trebuie s recomande TARV: n interes matern
(2) 3
C IV
Recomandare
la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm HIV-RNA>100.000 copii/ml
Argumentare
la gravida simptomatic Ghidul romnesc recomand terapia HAART la toate gravidele care au nivel (13) viral>1000 copii/ml. Se recomand medicului s: ntrzie iniierea HAART dup primul trimestru, dac este posibil includ Zidovudinum n HAART
IV
Recomandare
Argumentare
nceap TARV dup ncheierea primului trimestru de sarcin Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai mare cantitate de date referitoare la securitatea (fetal) a utilizrii n sarcin. Se recomand includerea sa n HAART (8) (chiar dac este depistat rezisten la Zidovudinum). Se recomand medicului s indice tratamentul optim. Tratamentul optim urmrete supresia viremiei plasmatice (la nivele nedetectabile). Este menionat mai sus riscul foarte mic de transmitere vertical la valori de sub 50 (13) copii/ml, n afara unei discordane ntre nivelul plasmatic i cel din tractul genital. Medicul trebuie s realizeze TARV, pentru gravidele care necesit tratament n interesul lor, prin asocierea mai multor ageni terapeutici. (9) Monoterapia la aceste paciente este considerat suboptimal.
III
B IIb
C IV B
Recomandare
Medicul trebuie s utilizeze ca ageni terapeutici de prim intenie la gravide: Zidovudinum Lamivudinum sau
Emtricitabinum la care se asociaz: IP/r sau
Argumentare
INNRT (Nevirapinum) Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate in sarcina. Emtricitabinum nu este disponibil n prezent n Romnia. Medicul poate opta pentru indicarea cu pruden de Nevirapinum n sarcin. Prudena se impune mai ales la dac nivelul CD4>250 cel/mmc. Aceast opiune (10) este susinut de posibilele efecte adverse hepatice ale Nevirapinum-ului. Nevirapinum se introduce iniial n doz unic de 200 mg/zi timp de 14 zile, apoi se cresc dozele la 200mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecvent a transaminazelor hepatice. Deoarece NVP adugat intrapartum la o schem stabilit i eficient nu
IIb
Opiune Argumentare
B III
Pagina 9 din 36
scade rata transmiterii i are potenial crescut de apariie a rezistenei, adugarea ei n travaliu la femeile care primesc deja TARV nu este (13) recomandat. Recomandare Argumentare Se recomand medicului s indice triterapie ARV. Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficient. n Romnia regimul constituit din ZDV (300 mg de 2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) i IP/r sau NVP trebuie s fie recomandat tuturor gravidelor care necesit TARV sau care au RNA-HIV>1.000 (13, 14) copii/ml, indiferent de statusul clinic sau imunologic. Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n timpul sarcinii sau la natere, se recomand medicului s indice HAART ce include Zidovudinum administrat (1) intravenos intrapartum. Pentru pacientele la care se identific HIV trziu n timpul sarcinii sau la natere nu se poate preciza statusul lor imunologic. Medicul trebuie s indice continuarea tratamentului n luzie. Pn la obinerea rezultatelor ncrcturii virale i a CD4T.
(1) (1)
C IV
Recomandare
C IV
Argumentare
>Standard Argumentare
C IV A Ia
La pacientele care devin gravide n timpul HAART medicul trebuie s continue tratamentul dac acesta menine viremia plasmatic nedetectabil. HAART continuat postconcepional, dac este eficient, mbuntete morbiditatea i (11, 12) mortalitatea matern precum i reduce transmiterea vertical. Se modific numai ARV contraindicate n sarcin, fie pentru c sunt teratogene (EFV, ddC, IDV) sau fie pentru c acestea pot crete mortalitatea matern (asocierea ddI + d4T care determin acidoza lactic). Pentru pacientele seropozitive care devin gravide n timpul HAART, sub care nu se obine supresie viral, se recomand medicului s indice efectuarea unui test de rezisten genotipic cu modificarea schemei terapeutice numai cu ARV permise in (13, 15) sarcina. Se optimizeaza terapia n ncercarea de a obine supresia viral aa nct s scad posibilitatea transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi meninut sau va fi introdus (dup caz), n noua schem. n cazul gravidelor care refuz n deplin cunotin de cauz schema TARV maximal, medicul trebuie s indice: profilaxia cu ZDV ncepnd cu sptmna 28 de amenoree finalizarea sarcinii prin operaie cezarian programat
(13, 14)
Recomandare
Argumentare
IIb
Standard
7.3 7.3.1 Standard Argumentare
Urmrire i monitorizare Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive
Medicul de boli infecioase trebuie s supravegheze evoluia infeciei HIV la gravid i modul de aplicare a msurilor specifice de profilaxie a transmiterii verticale. Pn la natere gravida seropozitiv se va prezenta periodic la medicul de boli infecioase n vederea: continurii TARV/ profilaxiei ARV a infeciei HIV monitorizrii aderenei la terapie monitorizrii apariiei principalelor reacii adverse asociate cu medicaia ARV utilizat i a managementului adecvat al acestor reacii adverse
(13)
C IV
Pagina 10 din 36
n intervalul dintre consultaiile prenatale stabilit conform rutinei standard, medicul trebuie s adauge vizite suplimentare dac apar complicaii. De obicei, consultaiile prenatale sunt lunare pn n sptmna 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile pn n sptmna 36 de amenoree, dup care, sptmnale, pn la natere. Dac apar semne sau simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre (13) vizite va fi individualizat. Medicul trebuie s ncerce prevenirea naterii premature Naterea prematura creste riscul transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
(13)
C IV
C IV C IV
>>Standard Argumentare
n caz de risc crescut sau de ameninare de natere prematur medicul trebuie s indice profilaxia precoce cu antiretrovirale a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV. Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul virusologic prin obinerea i (13) meninerea la valori nedetectabile a ncrcturii virale. Medicul trebuie s detecteze i s indice tratamentul infeciilor transmisibile sexual. Infeciile transmisibile sexual cresc riscul de natere prematur care, la rndul ei, (13) crete riscul transmiterii verticale a HIV. Medicul trebuie s evalueze judicios i s discute cu gravida eventualele indicaii de amniocentez sau a altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin). Medicul trebuie s efectueze procedurile menionate n standardul precedent doar dup profilaxie antiretroviral iniiat cu minimum 15 zile nainte de intervenia respectiv. (13) Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
C IV
>Standard
>>Standard
C IV C IV
Argumentare
Se recomand ca medicul s evite n momentul naterii manevrele obstetricale. Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale.
(13)
Aspecte administrative
Medicul trebuie s efectueze depistarea ct mai precoce a infeciei HIV. Instituirea ct mai precoce a TARV asigur premisele unei viremii nedetectabile n (13) momentul travaliului care minimalizeaz riscul transmiterii materno-fetale. Medicul trebuie s acioneze pentru: recomandarea testrii HIV preconcepional convingerea fiecrei gravide luate n eviden de a se testa HIV convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra necesitii TARV pentru prevenirea transmiterii materno-fetale supravegherea clinico-biologic periodic a sarcinii la gravida sub TARV pregtirea naterii mpreun cu echipa multidisciplinar asigurarea tratamentului nou-nscutului de ctre medicul de boli infecioase
C IV
Standard
Argumentare
asigurarea trusei de urgen (test rapid HIV i tratament pentru o zi) n cazul gravidelor nesupravegheate i care se prezint direct la natere (13) Msurile sunt menite a preveni transmiterea materno-fetal.
IV
Pagina 11 din 36
8 MODUL DE NATERE, ASISTENA LA NATERE

8.1 Standard Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic
(11)
Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie indicat de medic la natere.
8.2 Standard
Conduit
Argumentare
Medicul trebuie s indice naterea prin operaie cezarian programat, naintea debutului travaliului, pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu nivele detectabile virale plasmatice i/sau care nu sunt tratate cu HAART. Naterea prin operaie cezarian programat la 38 SA scade semnificativ (cu 7080%) riscul transmiterii verticale n comparaie cu naterea programat, pe cale vaginal, la pacientele care nu alpteaz; observaia este valabil i n cazul (1, 2) pacientelor cu TARV. Beneficiul nu este pstrat n cazul interveniei chirurgicale (3) de urgen. O metaanaliz a 15 studii prospective de cohort raporteaz o reducere a transmiterii verticale cu 50% n cazul operaiei cezariene programate, naintea debutului (4) travaliului sau a ruperii membranelor; efectul benefic s-a pstrat i n cazul TARV. Naterea prin operaie cezarian programat reduce riscul transmiterii verticale i n (5) cazul gravidelor cu ncrctur viral mic sub 1000 copii/ml. Dei unii autori atest o morbiditate crescut (n special septic) asociat operaiei cezariene la femeile HIV pozitive (dependent de gradul de imunodepresie) fa de (6-8) gravidele neinfectate , alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu (3) raporteaz nici o diferen. Este posibil ca limitarea contactului intraoperator al sngelui matern cu ftul (eventual prin utilizarea unor staplere care realizeaz simultan histerotomia i (9) hemostaza) ar putea reduce i mai mult riscul transmiterii verticale. Se recomand medicului s planifice operaia cezarian la/dup 38 SA. Echipa medical trebuie s ia n consideraie cele dou aspecte contradictorii: riscul transmiterii verticale n travaliu i riscul complicaiilor prematuritii
(2, 10)
A Ib
IIb
III
III
B III
Standard
Medicul trebuie s indice administrarea de antibiotice n scop profilactic la toate pacientele HIV pozitive la care se practic operaie cezarian. (Vezi Ghidul 02 (11) Profilaxia cu antibiotice n obstetric-ginecologie) Medicul trebuie s indice ca administrarea n perfuzie a Zidovudinum-ului s fie nceput cu 4 ore naintea interveniei i continuat pn la clamparea cordonului (11) ombilical. Medicul trebuie s indice administrarea formei orale de Zidovudinum, 600 mg/zi, (atunci cnd nu dispune de Zidovudinum pentru administrare i.v.) ncepnd cu 4 ore (11) naintea interveniei i pn la clamparea cordonului ombilical. n Romnia neexistnd Zidovudinum pentru administrare i.v. se va indica administrarea formei sale orale. La pacientele cu nivele virale nedetectabile la natere, sub HAART, medicul poate s opteze pentru naterea prin operaie cezarian programat. Nu este clar dac operaia cezarian programat reduce riscul transmiterii verticale (11) la gravidele cu nivele virale nedetectabile la natere i/sau sub HAART. Studiile controlate randomizate disponibile au fost realizate naintea introducerii HAART i nu sunt date despre ncrctura viral.
>Standard
>>Standard
Argumentare
Opiune Argumentare
B IV
Pagina 12 din 36
Exist date (limitate) provenite din studii care nu raporteaz un efect protector al (12, 13) naterii prin operaie cezarian la paciente sub HAART. Un argument pentru operaia cezarian este necesitatea evitrii travaliilor prelungite, cu perioad lung de membrane rupte sau cele care se termin prin cezarian de (11) urgen. Standard Medicul trebuie s informeze pacienta infectat cu HIV, cu viremie nedetectabil, c riscul de transmitere perinatal a infeciei este foarte mic, sub 2%, chiar n cazul naterii pe cale vaginal i c nu exist date actuale care s certifice c alegerea operaiei cezariene scade riscul transmiterii infeciei sub aceast valoare. Operaia cezarian prezint un risc crescut comparativ cu naterea pe cale vaginal i aceste riscuri trebuie apreciate n comparaie cu beneficiul efecturii operaiei (5, 14-19) cezariene n aceast situaie. Medicul trebuie s in cont n strategia terapeutic de opiunea gravidei de a nate pe cale vaginal. Unele paciente pot alege naterea pe cale vaginal datorit dorinei de sarcini ulterioare, n condiiile dificultii/imposibilitii unei intervenii chirurgicale (2) consecutive. Medicul poate opta pentru acest tip de natere la multiparele (marile multipare n special) cu antecedente de natere pe cale vaginal, daca au HIV-RNA<50 copii/ml i dac pacientele o solicit. Pacientele cu nateri pe cale vaginal n antecedente pot fi bune candidate pentru (2) (3) aceast opiune i pot opta pentru ea. Se recomand medicului s asiste naterea pe cale vaginal la pacientele HIV pozitive care intr n travaliu i la care acesta progreseaz rapid sau la cele care se prezint n expulzie. Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale vaginal s le pstreze (11) membranele intacte n travaliu ct mai mult timp. Medicul trebuie s clampeze cordonul ombilical ct mai repede.
(11) (3)
III IIb
Argumentare
Ib
C IV
>Opiune
A Ib
Argumentare
Recomandare
Standard
>Standard
C
(11)
>Standard
Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie splat imediat dup natere.
>Standard
Medicul trebuie s evite plasarea electrozilor pe scalpul fetal sau prelevarea de (11) snge fetal. La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale vaginal, medicul trebuie s indice ca HAART s fie continuat n timpul travaliului, chiar dac nivelul viral este nedetectabil. n cazul necesitii administrrii de Zidovudinum (exemplu: n cazul unui nivel viral detectabil), aceasta trebuie fcut de la debutul travaliului i pn la clamparea (11) cordonului ombilical. ZDV 600 mg se administreaz p.o. (sau i.v.) la nceputul travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu 3TC 150 mg iniial, apoi 150 mg la 12 ore). n cazul naterii pe cale vaginal, medicul poate opta pentru stimularea travaliului cu (11) substane ocitocice pentru a dirija naterea. La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu, medicul trebuie s finalizeze naterea prin operaie cezarian n caz de indicaii obstetricale materno-fetale.
A Ib
>Opiune
>Standard
Pagina 13 din 36
>Opiune
La pacientele HIV pozitive aflate n travaliu, medicul poate finaliza naterea prin operaie cezarian (n afara indicaiilor nelegate de infecia cu HIV): sau pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (n cazul unei dilataii mici)
(11)
Argumentare
cnd se anticipeaz un travaliu prelungit n studii realizate naintea introducerii HAART, membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu dublarea riscului de transmitere vertical; fiecare or n plus de (20) membrane rupte, pn la 24 ore, se asociaz cu o cretere a riscului cu 2%. Nu (11) se cunoate relevana acestor aseriuni n cazul pacientelor sub HAART. n cazul membranelor rupte prematur (n travaliu sau nu) medicul trebuie s pun n balan riscul transmiterii verticale cu cel al prematuritii. (3) Analiza comparativ a celor doi factori de risc cu implicaii terapeutice opuse va ine seama i de faptul c nou nscuii prematuri au un risc crescut de infectare. (21) Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente sau susceptibilitii crescute de infectare din cauza imaturitii imunologice, incompetenei barierelor mucoase sau (11) nivelului redus de anticorpi materni. n cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie s indice corticoterapia pentru inducerea maturitii pulmonare fetale, conform ghidului de practic respectiv. Nu se cunosc contraindicaii ale tratamentului de scurt durat cu glucocorticoizi la (11) gravidele HIV pozitive.
IIa
B IIa
>Standard Agumentare
C IV
9 CONDUITA MATERN N LUZIE

9.1 Standard Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Monitorizarea clinic i paraclinic i tratamentul antiretroviral n interes matern al pacientelor HIV pozitive trebuie efectuate de ctre medicul de specialitate boli (2) infecioase i dup natere.
Conduit
Medicul trebuie s consilieze pacientele s nu i alpteze copiii n luzie i, n cazul acceptului acestora, s indice tratament pentru ablactare. Alptarea la sn crete riscul de transmitere vertical HIV cu 14% n cazul mamelor (1-4) infectate pergestaional i cu 30% n cazul mamelor infectate n luzie. Medicul i personalul medical trebuie s acorde lehuzei HIV pozitiv o ngrijire medical similar cu cea a lehuzelor seronegative i o atenie deosebit acordat (2-4) susceptibilitii crescute la infecie. Se recomand medicului s indice, pentru mama HIV pozitiv, o metod (2, 3) contraceptiv eficient nainte de reluarea vieii sexuale de ctre aceasta.
A Ib
Standard
Recomandare
10 CONDUITA NEONATAL
10.1 Recomandare Conduit Se recomand medicului neonatolog s preia imediat de la natere nou-nscutul care, mpreun cu medicul de specialitate boli infecioase, i vor acorda toate ngrijirile (1) medicale necesare. Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie splat imediat dup natere.
(1)
>Standard
Pagina 14 din 36
Toi nou-nscuii mamelor HIV pozitive trebuie tratai de ctre medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase cu TARV de la natere. Profilaxia post-expunere n postpartum ofer protecie mpotriva infeciei HIV i pentru nou-nscuii provenii din mame care nu au putut fi cuprinse n programul de (2) management al infeciei HIV n timpul sarcinii sau pe parcursul naterii. Nou-nscuii provenii din mame care au primit Zidovudinum antenatal sau intrapartum singur sau n combinaie cu alte antiretrovirale trebuie tratai de ctre medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase cu Zidovudinum n (1) monoterapie. Nevirapinum administrat n doz unic n primele 3 zile de via ale nou-nscutului poate fi utilizat la nevoie, n locul Zidovudinum-ului de ctre medicul neonatolog la (3) recomandarea medicului de specialitate boli infecioase. Medicul poate opta pentru profilaxia antiretroviral sub forma unui regim cu dou antiretrovirale (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptaz): Zidovudinum i (4) Lamivudinum. Nou-nscuii pot fi tratai cu HAART de ctre medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase n cazul mamelor care au nceput TARV trziu n timpul sarcinii (cu cel mult 4 sptmni nainte de natere). Copii bolnavi sau nscui prematur pot s nu tolereze terapia per os iar (5) Zidovudinum este singurul antiretroviral disponibil n form intravenoas. La mamele care nu au nceput TARV trziu n timpul sarcinii, se recomand oprirea tratamentului nou-nscutului de ctre medicul neonatolog i de specialitate boli (3, 6) infecioase dup 6 sptmni. Medicul neonatolog i de specialitate boli infecioase trebuie s indice evitarea alptrii nou-nscutului cu laptele matern. Alimentaia cu lapte matern este considerat un factor de risc al transmiterii verticale, (7, 8) iar evitarea acesteia este demonstrat a reduce acest risc.
A Ib
Standard
Opiune
A Ia C
Opiune
Opiune
C IV
Argumentare
>Recomandare
A Ib
10.2 Recomandare
Urmrire i monitorizare
Se recomand medicului neonatolog i de specialitate boli infecioase s indice testarea nou-nscuilor: la natere n primele 2 zile apoi la: 2 sptmni 2 luni i la
4-6 luni (1) La fiecare 6 luni pn la 18 luni se realizeaz teste ELISA si Western-Blot. >Standard Argumentare Medicul de specialitate boli infecioase trebuie s confirme absena infectrii copilului printr-un test negativ la 18 luni. n cazul copiilor care nu sunt alptai la sn, 99% dintre cei confirmai negativi prin (1) PCR (polymerase chain reaction) la 18 luni nu sunt infectai.
C IV
Pagina 15 din 36
Medicul trebuie s indice ca diagnosticul infeciei neonatale s fie realizat prin amplificare viral direct (PCR). Anticorpii materni traverseaz bariera placentar i sunt detectai la majoritatea nou(1) nscuilor provenii din mame HIV pozitive.
C IV
Pagina 16 din 36
11 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm). Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii. http://www.ms.ro/ Institutul de boli infecioase Prof. Dr. Matei Bals Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea infeciei HIV / SIDA n Romnia. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa,America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:50610. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001;285:70912. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one.The European Collaborative Study. AIDS 1999;13:137785. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394402. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:38593. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183:53945. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet 1992;339: 100712. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:5858. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+A ND+HIV+AND+pregnancy
2. 3. 4.
5.
6. 7. 8.
9.
10.
11. 12. 13.
Conduita pregestaional 1. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991;302:144750. 2. Mandelbrot L,Heard I,Henrion-Geant E,Henrion R.Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997;349:8501. 3. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M,Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIVnegative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992;340:131719. 4. Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIVdiscordant couples. AIDS Read 2000;10:5817. 5. Gilling-Smith C, Smith JR,Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. Theres no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001;322:5667. 6. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13:32479. Asistena prenatal 1. 2. 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001;323:3767.
Pagina 17 din 36
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:48494. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999;353:10359. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22 Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+% 22pregnant+women+in+health-care+settings%22 Institutul de boli infecioase Prof. Dr. Matei Bals Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea infeciei HIV / SIDA n Romnia. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind msurile de prevenire a rspndirii maladiei SIDA n Romnia i de protecie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 31434. Art. 196, Codul Penal republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 i modificrile din O.U. nr. 58/23.05.2002 privind modificare si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002). Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P,Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000;181:99106. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999;179:87182. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001;358:1593601. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM,Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote dIvoire. AIDS 1997;11:8593. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000;181:19506. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S,Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000;181:1574 80. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT.Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999;179:92430. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699 706. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:15007. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:173742. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:2629. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 31 July 2000.Wilmington,NC:Registry Project Office; 2002. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A,Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities? Sex Transm Infect 2001;77:4413. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al. Preeclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:11524. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx.
Pagina 18 din 36
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht
Terapia antiretroviral n sarcin 1. 2. 3. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 31434. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, OSullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994;331:117380. Legea 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183:53945. Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society USA Panel, JAMA, 2006; 296: 827-843. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 accessed February 10, 2005 at http://AIDSinfo.nih.gov. Baylor MS, Johan Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35: S21-S33. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission.Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999;341: 394402. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA,Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999;341:38593. Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121; BartlettG.J.,GallantE.J,Medical Management oh HIV Infection,Jonhs Hopkins Medicine,20052006,114-123; Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States -Public Health Service Task Force,Oct.12;2006.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Modul de natere, asistena la natere 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 31434. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999;353:10359. The International Perinatal HIV Group.The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340: 97787. Ioannidis JP,Abrams EJ,Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ,Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/ml. J Infect Dis 2001;183:53945. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIVpositive women. AIDS 1995;9:9137. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad- Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIVpositive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:78992. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999;354:1612 3. Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A bloodless cesarean section and perinatal
Pagina 19 din 36
transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998;179:70814. 10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5. 11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 12. Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999;341:2056. 13. Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 91521. 14. Mofenson LM,Lambert JS,Stiehm ER,et al.Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106(3):665-6 . 15. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L,et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol ,2002.29(5):484-94. 16. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study.AIDS , 2001.15(6):761-70. 17. Harris NH,Thompson SJ,Ball R,et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach . Pediatrics , 2002.109(4):e60. URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60 18. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med,1999.341(6):394-402. 19. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team .N Engl J Med ,1999.341(6):385-93. 20. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001;15:35768. 21. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:2629. Conduita matern n luzie 1. 2. 3. 4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:5858. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M Manual de ngrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucureti 2002; 177. Tica V. Rolul medicului obstetrician n prevenirea transmiterii verticale a infeciei HIV. Bucureti 2002; 31. Tica V. Rolul moaei n prevenirea transmiterii verticale a infeciei HIV. Bucureti 2002; 31.
Conduita neonatal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522 Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362: 859-868. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html Benea E.O,Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti,Ministerul Sanatatii,2006,103-121; Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001;2: 31434. Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS,1998.12(2):205-10. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:5858. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003: 362: 1171-1177.
Pagina 20 din 36
12 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicaia menionat n ghid
Pagina 21 din 36
12.1
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Trgu Mure Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Conf. Dr. Sorin Rugin Spitalul Clinic de Boli Infecioase Constana Constana Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure Trgu Mure Dr. Nastasia erban Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti
Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova Dr. tefan Cibian Spitalul Judeean Alba Alba Iulia Dr. Iuliana Ceauu Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova Dr. Anca Teodora Constantin Ministerul Sntii Bucureti Dr. Margareta Dene Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti
Reprezentani ai instituiilor internaionale Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA)
Pagina 22 din 36
12.2
Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Recomandare
Opiune
Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
Grad B
Grad C
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.
Nivel III Nivel IV
Pagina 23 din 36
12.3
Anexa 3. Medicaia menionat n ghid NELFINAVIRUM (NFV) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri Este retras momentan de pe pia. Nu se administreaz dect dac nu exist alt alternativ terapeutic (ghid revizuit n 2 noe. 2007) fiind teratogen, mutagen i carcinogen la animale fr a se putea demonstra aceste efecte la om Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, derivai de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum, Rifampicinum , Lovastatinum, Simvastatinum Crete nivelurile serice ale IDV,SQV, Rifabutinum, Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum Categoria B de obicei sigur, dar beneficiile trebuie s depeasc riscurile Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1 Diaree, erupii cutanate, flatulen, grea, dureri abdominale, astenie, neutropenie, creterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie, lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza metabolica.
Numele medicamentului Indicaii
Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!
Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!
ZIDOVUDINUM (ZDV) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Se poate administra mpreun cu alimentele. Administrare oral: comprimate, pulbere, suspensie i.v.: soluie perfuzabil 300 mgx2/zi Profilaxie antiretroviral: 2 mg/kg la 6 ore timp de 6 sptmni Asocierea cu d4T, Ribavirinum Cresterea toxicitatii ZDV in asocierile cu Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum, Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,9 Greuri, vrsturi, cefalee, afectare hepatic, anemie macrocitar, afectare cardiac, dureri musculare, granulocitopenie
LAMIVUDINUM (3TC) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri Se poate administra mpreun cu alimentele. Administrare oral: comprimate i soluie/sirop 150 mgx2/zi sau 300 mg/zi priz unic Profilaxie antiretroviral: Lamivudinum 2 mg/kg la 12 ore timp de 6 sptmni Nu sunt citate. Asocierea cu TMP/SMX creste nivelurile serice ale 3TC. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Raport nou-nscut/mama (pasaj transplacentar) - 1 Erupii cutanate, febr, dureri abdominale, greuri, vrsturi, afectare neurologic periferic, depresie, cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatit, cderea prului, anemie, leucopenie, acidoz lactic cu steatoz hepatic; foarte rar insuficien hepatic fulminant, rabdomioliz.
Pagina 24 din 36
ZALCITABINUM (ddC) Scoas din uz Administrare oral: tablete Asocierea cu ddI Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, Foscarnetum-ul i scad clearenceul renal. Antiacidele scad absorbia. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,3-0,5 Neuropatie periferic, ulceraii orale i esofagiene, stomatit aftoas, disfagie, dureri abdominale, pancreatit, anemie, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, acidoz lactic, hepatomegalie cu steatoz sever, creteri ale transaminazelor, cefalee, astenie, febr, erupii cutanate, mialgii, cardiomiopatie, artralgii
DIDANOSINUM (ddI) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Administrare oral: tablete, pudr pediatric pentru soluie oral, capsule enterice >60 kg. 200 mgx2/zi sau 400 mg/zi priz unic <60 kg. 125 mgx2/zi sau 250 mg/zi priz unic Nu sunt citate. Scade absorbia ketoconazolum-ului, Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului, Tetraciclinelor, Srurilor de fier, Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV; Tenofovirum-ul crete nivelurile serice de ddI. Categoria B de obicei sigur, dar beneficiile trebuie s depeasc riscurile Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,5 Polineuropatie periferic senzitiv, pancreatit acut, diaree, vrsturi, dureri abdominale, creteri ale transaminazelor, acidoz lactic, steatoz hepatic sever, creteri ale trigliceridelor, hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, nevrit optic, cefalee, erupii cutanate, hiperuricemie, insomnie, ulceraii esofagiene, cardiomiopatie, pancitopenie, nevrit optic, pancreatit acut
STAVUDINUM (d4T) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Administrare oral: soluie, capsule >60 kg. 40 mgx2/zi <60 kg. 30 mgx2/zi Nu sunt citate. Nu sunt citate. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,8 Neuropatie periferic, manifestri de tip sindrom Guillain Barre, greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree, pancreatit acut, creteri ale transaminazelor, acidoz lactic, steatoz hepatic sever, sindrom lipodistrofic, tulburri de somn, erupii cutanate, cefalee, ulceraii esofagiene, macrocitoz
Pagina 25 din 36
Numele medicamentului Indicaii
RITONAVIRUM (RTV) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Administrarea cu alimente crete absorbia. Se utilizeaz de regul pentru potenarea (boostarea) activitii celorlali inhibitori de proteaz. Administrare oral: capsule, soluie 600 mgx2/zi; terapia se iniiaz cu doze de 300 mgx2/zi cu cretere progresiv la interval de cate 5 zile n situaia de potenare (boostare) a celorlali IP,doza este de 100 mgx2/zi. Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum, Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, Simvastatinum, Neuroleptice Crete nivelurile serice de: Claritromicinum, Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum,Ciclosporinum, Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum Categoria B de obicei sigur, dar beneficiile trebuie s depeasc riscurile Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 0,15 - 0,64 Greuri, vrsturi, diaree, anorexie, dureri abdominale, pancreatit, parestezii periferice, cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoz diabetic, sindrom lipodistrofic, creteri ale transaminazelor, reacii alergice, osteonecroz, toxicitate hepatic crescut la pacienii coinfectai cu HBV sau HCV.
Doza pentru aduli
Contraindicaii Interaciuni
Sarcin i alptare Atenie!
NEVIRAPINUM (NVP) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Administrare oral: suspensie oral, tablete 400 mg/zi n priz unic sau 200 x2/zi; se ncepe cu din doz, timp de 2 sptmni Nu sunt citate. Scade concentraiile serice ale: Ketoconazolum-ului, Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticoncepionalelor orale. Rifampicinum, Rifabutinum scad concentraia serica a NVP. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Raport nou-nscut/mam (pasaj transplacentar) - 1 Erupii cutanate, uneori severe, ce impun ntreruperea tratamentului, greuri, vrsturi, diaree, hepatit postmedicamentoas i colestatic, febr, cefalee, somnolen, astenie; hepatotoxicitate la femeile naive cu CD4>250 cel./mmc i la brbatul cu CD4>400 cel./mmc, fapt ce impune monitorizarea atent a funciei hepatice n primele 4-6 sptmni de tratament; febra, cefalee
EFAVIRENZUM (EFV) Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie! Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. Administrare oral: capsule, tablete 600 mg/zi priz unic, seara la culcare Efect teratogen contraindicat la femeia gravid Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivai de Ergotaminum, Warfarinum, Anticoncepionale orale Scade concentraia seric a Claritromicinum, ATV, SQV, IDV, LPV/r. Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, Fenitoinumul, scad concentraia seric a EFV. Categoria D - administrare doar cnd beneficiul depete riscul n sarcin Trece transplacentar Stare confuzional, tulburri de gndire, ameeli, cefalee, depresie, tulburri de vedere, anxietate, reacii paranoide, maniacale, erupii cutanate morbiliforme,
Pagina 26 din 36
creterea transaminazelor, creterea colesterolului, greuri, diaree, dureri abdominale, pancreatit, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, constipaie, malabsorbie, mialgii, miopatii, dispnee.
INDINAVIRUM (IDV) Tratamentul infeciei HIV/SIDA mpreun cu alte ARV uri. 800 mg x 3 ori/zi Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, derivati de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV. Crete nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, SQV. Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, NFV cresc nivelurile serice de IDV. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin Nefrolitiaz, colic renal, hematurie, dureri abdominale, greuri, hiperglicemie, pancreatit, cetoacidoz diabetic, hiperbilirubinemie, creterea transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee, reacii alergice cutanate, gust metalic, ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, foarte rar hepatite severe.
PENTAMIDINUM Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci ( PCP ) forma de administrare n aerosoli: tratamentul pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos 300 mg/lun prin nebulizare (300 mg n 6 ml apa distilat steril, debit 6 l/min , nebulizator tip Respirgard II ); iv 3-4 mg/kg in minim 1 or, 21 zile Aerosoli: TBC pulmonar ( se trateaza anterior administrrii de pentamidina existnd risc de transmitere TB la personalul medical i pacieni) Forma de administrare parenteral nu se asociaz cu medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, amfotericina B, foscarnet, cidofovir) Categoria C -sigurana incert a utilizrii in sarcin Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringit, durere retrosternal Forma iv: toxicitate renal, hipotensiune arterial, aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie, trombocitopenie, erupii cutanate, tulburri digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, anorexie, hepatit, creterea amilazelor), febr, confuzie, reacie anafilactic
EMTRICITABINUM n tratamentul infeciei HIV asociat altor antiretrovirale; activ i pe VHB Face parte din clasa INRT Administrare oral, capsule 200 mg Doza unic 200 mg/zi Nu sunt citate Nu se cunosc Categoria B Toxicitate minim. Ocazional: greuri, diaree, cefalee, astenie, rash, acidoz lactic i steatoz. n cazul co-infeciei HIV- VHB, sistarea poate determina creterea transaminazelor
Pagina 27 din 36
S ERI A G HIDURI C LINICE
PENTRU
O BSTETRI C
G INECOLOGIE
Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Dezvoltare i Cooperare, Proiectul RoNeonat.
ISBN 978-973-139-122-9

Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infectia HIV in Sarcina - Anexa 13

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infecia HIV n sarcin

Ghidul 26/Revizia 0 02.12.2007

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Infecia HIV n sarcin

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 26/Revizia 0 02.12.2007

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

ONU PCR PPC

6.2 Standard Argumentare

psiholog asistent social grupuri de suport

lactatului Bilanul preterapeutic este necesar pentru monitorizarea toxicitii tratamentului.

6.4 Standard Argumentare

7 TERAPIA ANTIRETROVIRAL N SARCIN

Emtricitabinum la care se asociaz: IP/r sau

7.3 7.3.1 Standard Argumentare

Urmrire i monitorizare Supravegherea evoluiei gravidei seropozitive

7.4 Standard Argumentare

8 MODUL DE NATERE, ASISTENA LA NATERE

Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie indicat de medic la natere.

Medicul trebuie s indice ca nou-nscutul s fie splat imediat dup natere.

9 CONDUITA MATERN N LUZIE

9.2 Standard Argumentare

11. 12. 13.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Nivel III Nivel IV

Numele medicamentului Indicaii

Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii

Doza pentru aduli

Sarcin i alptare Atenie!

S ERI A G HIDURI C LINICE

S-ar putea să vă placă și