Sunteți pe pagina 1din 25

Distresul psihologic pre si post-natal Preventia depresiei post-partum

Cupar Claudia Alexandra Popovici Liviu Paul Ududec Raluca Urzică Cezara - Daniela

Distresul psihologic în perioada pre şi post-natală

Distresul psihologic în perioada prenatală Sarcina este considerată ca fiind o perioadă de stare de bine emoțional din viața unei femei însă pe lângă acest aspect există un risc crescut de a dezvolta tulburări psihice. De la primele săptămâni de sarcină până în perioada postnatală au loc în mod simultan modificări atât la nivel biologic cât şi psihologic şi social, iar adaptarea la aceste schimbări poate predispune la dezvoltarea de probleme psihologice atât de către femei cât şi de bărbaţi. Această tranziţie se presupune a fi mai dificilă în cazul primului copil însă probleme apar şi la părinţii care aşteaptă un al doilea copil, situaţie în care pot fi dificultăţi la adaptarea şi integrarea noului membru. Deşi problemele psihologice postnatale au fost studiate intensiv de-a lungul ultimilor ani, în special aspecte legate de depresia postpartum, simptomele de depresie maternă, stres şi anxietate nu sunt cu mult mai comune sau mai grave după naştere decât în perioada prenatală.

Numeroase cercetări efectuate pe viitori părinţi care nu prezentau tulburări psihologice au arătat că într-o anumită măsură aceste simptome depresive şi de anxietate sunt normale de-a lungul acestei perioade de tranziţie, sunt prezente aproape pe tot parcursul sarcinii şi au o evoluţie similară la majoritatea cuplurilor. În majoritatea cazurilor se raportează niveluri crescute de anxietate atât la femei cât şi la bărbaţi pe parcursul sarcinii (Andersson et al., 2006) însă acestea sunt mai accentuate în anumite perioade decât în altele (Teixeira et al., 2009). Astfel, s-a observat că anxietatea este mai accentuată în primul şi al treilea trimestru de sarcină şi mai scăzută în al doilea trimestru. De asemenea, este interesant de observat că perioada prenatală pare să fie însoţită de mai multe simptome de anxietate decât perioada postnatală, deşi aceasta din urmă a fost în mai mare măsură obiectul investigaţiilor legate de adaptarea psihologică la sarcină.

legate de adaptarea psihologică la sarcină. Aspecte similare au fost constatate şi în cazul

Aspecte similare au fost constatate şi în cazul simptomelor depresive, acestea prezentând niveluri crescute la ambii parteneri, atât în perioada prenatală cât şi după naştere

(Andersson et al., 2006). Studii relativ recente au început să arate că, deşi se pune mult accent pe gravitatea simptomelor depresive după naştere, la populaţia generală acestea scad în intensitate începând cu al doilea trimestru de sarcină, această evoluţie continuând să se observe chiar şi postpartum (Figueiredo & Conde, 2011). Exista însă studii care au observat simptome depresive crescute la ambii părinţi chiar şi la un an după naştere (Matthey et al., 2000).

chiar şi la un an după naştere (Matthey et al., 2000). Diferenţe semnificative în simptomele depresive

Diferenţe semnificative în simptomele depresive şi de anxietate se observă pe parcursul sarcinii şi în primele luni după naştere, constând într-o creştere a anxietăţii din al treilea trimestru de sarcina până la naştere şi o scădere a depresiei de la primul la al doilea trimestru. Această creştere a anxietăţii la sfârşitul perioadei prenatale poate fi legată de proximitatea naşterii, iar scăderea simptomelor depresive poate fi atribuită prezenței tot mai pregnante a copilului în viaţa părintelui. Cu toate acestea, adaptarea din punct de vedere biologic poate fi de asemenea legată de aceste modificări psihologice, de exemplu modificările hormonale asociate sarcinii. După cum se observă în datele anterioare, anxietatea şi depresia au o evoluţie diferită pe parcursul perioadei studiate. Majoritatea studiilor au observat în cazul anxietăţii un pattern în formă de U în timpul sarcinii, cu o scădere după primul trimestru şi o creştere odată cu apropierea naşterii. După naştere aceasta urmează din nou un trend descendent. Pe de altă parte depresia urmează o evoluţie aproape liniară de la debutul sarcinii până al 3 luni postpartum (Evans et al., 2001). În ce măsură aceste simptome sunt mai frecvent întâlnite la femei este un subiect complex. În timp ce unele studii susţin că femeile au niveluri mai crescute de anxietate şi o probabilitate mai mare să dezvolte simptome de depresie, alte studii nu reuşesc să surprindă diferenţe semnificative în frecvenţa şi severitatea acestor simptome. Deşi, în general, nu se poate face o distincţie foarte clară între manifestările la cele două sexe, multe studii arată că în proximitatea naşterii (atât înainte cât şi după) femeile resimt anxietate mai ridicată decât bărbaţii (Dulude et al., 2002). Acest lucru s-ar putea datora percepţiei şi aşteptărilor legate de naştere, femeile interpretând-o ca pe un eveniment ameninţător şi stresant. Faptul că perioada postpartum este la fel de stresantă pentru femei cât şi pentru bărbaţi poate şi un indicator al încercării de adaptare la o situaţie nouă, dar şi al schimbării culturale, prin prisma căreia ambii părinţi împart responsabilitatea în îngrijirea copilului.

Pattern-urile evoluţiei problemelor afective sunt destul de similare între bărbaţi şi femei, sugerând că sarcinile developmentale şi dificultăţile psihologice cu care sunt confruntaţi în această perioadă nu sunt foarte diferite pentru cele două sexe, deşi există desigur şi specificităţi legate de gen. Nu există numeroase studii care să cerceteze diferenţele între cei care sunt părinţi pentru prima oară şi cei care au mai avut copii, însă cele care există prezintă rezultate contrastante. În timp ce unele raportează distres crescut la părinţii care aşteaptă primul copil, altele au surprins efectul opus. Aceste rezultate s-ar putea să se datoreze şi faptului că puţine studii au fost interesate de investigarea distresului la tați, cu atât mai puţin la cei care nu sunt părinţi pentru prima oară. Un studiu din 2011, realizat pe o populaţie portugheză a constatat că perioada pre şi postnatală pot fi chiar mai dificile în cazul părinţilor aflaţi la o a doua sarcină, cel puţin în cazul celor cu un statut socio-economic scăzut şi mediu, reorganizarea sistemului parental şi noile responsabilităţi financiare jucând un rol în evoluţia acestor simptome (Figueiredo & Conde,

2011).

şi noile responsabilităţi financiare jucând un rol în evoluţia acestor simptome (Figueiredo & Conde, 2011).
şi noile responsabilităţi financiare jucând un rol în evoluţia acestor simptome (Figueiredo & Conde, 2011).

În concluzie, niveluri crescute de anxietate şi depresie în timpul sarcinii (în special în primul trimestru) se observă la toţi părinţii, atât la femei cât şi la bărbaţi, indiferent dacă este primul copil sau nu. Se constată că anxietatea şi simptomele de depresie la femei sunt mai ridicate în perioada prenatală decât după naştere, aspect care demonstrează o adaptare psihologică treptată a părinţilor, care devine tot mai eficientă de la începutul sarcinii până la 3 luni după sarcină. Aceasta scădere în intensitatea simptomelor după naştere poate fi atribuită prezenței copilului, care îmbunătăţeşte starea emoţională şi expectanțele pozitive de viitor ale părinţilor.

În plus, aceste concluzii par să indice că primul trimestru de sarcină prezintă un risc crescut pentru părinţi şi că acceptarea şi adaptarea la sarcina pot fi dificile la început. Datorită acestor aspecte dar nu numai, mulţi autori recomandă o atenţie sporită acordată acestor simptome din prima parte a sarcinii, care pot indica sau progresa către o tulburare afectivă. Ar fi indicat ca această sarcină de adaptare psihologică să fie monitorizată şi încurajată, fiind şi un factor important în evitarea psihopatologiei postpartum. Această perioadă de tranziţie poate fi conceptualizată ca o sarcină de dezvoltare şi adaptare psihologice, în ciuda dificultăţilor care pot apărea şi care pot fi comune sau diferite pentru femei, bărbaţi, noii părinţi sau cei care nu sunt la prima sarcină. Deşi unii părinţi dezvoltă probleme psihologice clinice în această perioadă, pentru majoritatea femeilor, dar şi bărbaţilor, aceste simptome afective semnalizează o adaptare psihologică sănătoasă la diversele provocări cărora trebuie să le facă faţă în această perioadă de tranziţie.

Totuşi, este important şi încurajator de subliniat faptul că majoritatea părinţilor au o funcţionare psihologică mai bună la 3 luni după naştere decât la începutul sarcinii. Conform cu aceste rezultate este încercarea tot mai pregnantă de a organiza programe de prevenţie şi intervenţie centrate pe primul trimestru de sarcină. De asemenea, este important să se ofere sprijin şi părinţilor care aşteaptă un al doilea copil, existând studii care arată niveluri crescute de anxietate comparativ cu persoanele aflate la prima sarcină. Cu toate acestea, acesta este un domeniu care necesită cercetări continue şi detaliate pentru identificarea exactă a factorilor de risc, a celor protectivi şi în general a dificultăţilor particulare cu care persoanele se confruntă.

Probleme psihologice postpartum

Deşi majoritatea mamelor au simptome de anxietate şi depresie atât înainte cât şi după naştere, o parte din ele dezvoltă probleme clinice, precum tulburări afective, de adaptare şi anxietate (Navarro et al, 2008). Există mai multe tipuri de probleme postpartum, de severitate variată. Multe femei resimt uşoare simptome depresive la scurt timp după naştere, denumite de obicei “baby blues”. Acestea durează începând cu câteva ore până la 4-7 zile şi nu interferează cu abilitatea mamei de a funcţiona şi a-şi îngriji copilul. Manifestările tipice sunt iritabilitate, agitaţie, descurajare, uşoară confuzie şi hipocondrie. Aceasta nu reprezintă o tulburare clinică însă dacă durează o perioadă mai lungă poate să devină un factor de risc în dezvoltarea depresiei (Reck et al.,

2009).

Depresia postpartum este o tulburare mai gravă, cu o durată mai lungă şi care debutează la 4-6 săptămâni după naştere şi include simptome precum dispoziţie scăzută, anhedonie, inatenție, uitare, iritabilitate, anxietate, probleme de somn şi funcţionare generală deficitară. Simptomele sunt mai severe decât în “baby blues” şi afectează nu doar funcţionarea normală a mamei ci şi relaţiile familiale şi capacitatea ei de a interacţiona cu copilul.

Cea mai gravă tulburare întâlnită după naştere este psihoza postpartum, o problemă rar întâlnită, prezenta la 1-2 cazuri din 1000 de naşteri. Este caracterizată de o stare psihotică acută de confuzie, delir, halucinaţii şi insomnie. Debutul simptomelor se situează în primele 48-72 de ore după travaliu şi poate fi dramatic. Principalul interes pentru specialiştii din domeniul sănătăţii mentale îl reprezintă depresia postnatală, datorită prevalenței crescute şi efectelor pe care le are asupra sănătăţii mamei dar şi dezvoltării copilului. Identificarea timpurie şi intervenţia în timpul sarcinii pot reduce efectele negative pe termen lung, deşi eficacitatea screening-ului urmat de o intervenţie preventivă nu este documentată extensiv.

Depresia Postpartum (PPD)

Depresia postpartum este un tip de depresie clinică şi afectează atât femeile cât şi bărbaţii după ce copilul s-a născut. Studiile arată o prevalenţă în rândul femeilor de 10-15%, dar aceste procentaje sunt neclare atât datorită diferenţei metodologice dintre studii cât şi diferenţelor regionale. S-a observat că prevalența raportată în diferite ţări variază între 0% şi 60 %, cu anumite zone precum Danemarca, Austria sau Malaezia fiind raportate puţine cazuri, comparativ cu Brazilia, Italia, Africa de Sud sau Korea, unde prevalența pare să fie mult mai ridicată (Halbreich & Karkun, 2006).

Diagnostic după DSM IV-TR

Specificantul ”Cu debut postpartum” se aplică episodului depresiv major, maniacal sau mixt (dacă nu sunt satisfăcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară I şi II sau tulburarea psihotică scurtă, dacă debutul are loc în decurs de 4 săptămâni după naşterea unui copil.

Femeile care suferă de depresie postpartum pot prezenta anxietate severă şi chiar atacuri de panică. Mama tinde să îşi neglijeze copilul, poate simţi o frică intense de a rămâne singur cu copilul din teamă de a nu-i face vreun rău (apar elemente psihotice asociate cu episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinaţii şi idei delirante).

Este foarte important să se distingă episoadele afective postpartum de” baby blues” (furia laptelui) care afectează 70% dintre femei în cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii şi nu deteriorează funcţionarea. Dar ”baby blues” şi simptomele afective şi anxioase din timpul sarcinii cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum.

Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de două săptămâni şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul dintre simptome este fie (1) dispoziţie depresivă anterioară, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii:

1. Dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie

prin relatare personală (de ex. se simte trist sau inutil), ori observaţie făcută de alţii (pare

înlăcrimat). La copii şi la adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă.

2.

Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate

activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (fie prin relatare personală, fie prin

observaţii făcute de alţii).

3. Pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dieta, ori luare în greutate (de ex., o

modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a

apetitului aproape în fiecare zi.

4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabila de către alţii,

nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau lentoare).

6. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

7. Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi

delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproș sau culpabilizare în legătură cu faptul de a

fi suferind).

8. Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în

fiecare zi (fie prin relatare personală, fie observată de alţii).

9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară

recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresivă majoră sau din tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II, sau tulburării psihotice scurte).

Factori de risc

În literatura de specialitate există un conţinut mare de studii şi metaanalize făcute pe depresia postpartum (Roberston et al., 2004; Pope, 2000; Beck, 1996; O'Hara si Swain, 1996; Beck, 2001; Roberston et al., 2004) care identifică o largă arie de factori de risc.

1. Factori demografici şi socio-economici: O gamă largă de studii (Cox, 1983; Dennerstein et al. 1989; Thorpe et al. 1992) făcute pe Europa de Vest, Africa, Australia şi pe America de Nord au arătat că depresia postpartum este asemănătoare între aceste continente, astfel mamele din Africa suferă de depresie postpartum la acelaşi nivel ca şi mamele din ţările dezvoltate socio-economic. Un nivel socio-economic (locurile de muncă ale părinţilor, dacă sunt angajaţi sau şomeri) şi un nivel educaţional scăzut creşte riscul de instalare a depresiei postpartum deoarece familia nu poate asigura strictul necesar copilului (alimente, haine, jucării) pentru buna lui dezvoltare, creeându-le distres, plus că nu vor putea gestiona problemele de ordin familial ce intervin datorită noului membru, nivelul lor educaţional fiind scăzut (Patel et al., 2002, Tammentie et al. 2002, O’Hara si Swain, 1996).

2. Factori psihologici şi psihiatrici: Atât istoria familială cât şi cea personală de depresie creşte riscul mamei de a avea depresie postpartum. Factori de personalitate şi cei psihologici cum ar fi neuroticismul, introversia, un stil cognitiv disfuncţional, o mare senzitivitate interpersonală, un stil atribuțional şi o stimă de sine scăzută au fost asociate cu depresia postpartum. De asemenea mamele care au fost abuzate la rândul lor în copilărie, au dezvoltat depresie postpartum cât şi cele

care au avut tulburări psihice, acestea din urmă au arătat grade ridicate de tristeţe, vină, autoculpabilizare la testele de evaluare (Beck Depression Inventory (BDI), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) şi Postpartum Depression Symptoms Rating Scale (PPDS)). Totuşi aceste scale sunt puse sub semnul întrebării datorită diferenţelor culturale şi a simptomelor depresiei postpartum, aceasta din urmă referindu-se la simptomele somatice postpartum care sunt similare cu simptomele depresive pot mări scorurile la BDI, iar episoadele de depresie medie pot să nu fie detectate. Iar în cazul EPDS, unele arii nici nu sunt identificate datorită unor tulburări, precum suicidul care este foarte comun în rândul femeilor cu depresie postpartum. Lipsa plăcerii, autoacuzare, iritabilitate, furie, îngrijorare şi simptome somatice ca tensiuni musculare, dureri de cap şi crampe stomacale au apărut la aceste femei cu o istorie psihologică încărcată negativ.

3. Evenimente stresante din viaţă: Scoruri ridicate la scale despre evenimente curente de viaţă sunt asociate cu depresia postpartum (Eberhard-Gran et al., 2002; Dennis et al., 2004) şi pot interacţiona cu factorii de vulnerabilitate. Stresorii importanţi precum evenimentele negative din viaţă şi evenimentele stresante sunt asociate cu sarcina şi naşterea copilului. Două sau mai multe evenimente stresante din viaţă în anul dinaintea sarcinii prezic depresia în sarcina timpurie şi postpartumul (Rubertsson et al., 2005). Beck (2001) a arătat faptul că nivele ridicate de percepere a stresului în viaţă au fost asociate cu simptomatologia depresiei postpartum.

4. Suportul social: Niveluri scăzute de suport social, atât prenatal cât şi postnatal cresc probabilitatea factorilor de risc. De o relevantă importantă este suportul partenerului de viaţă, disponibilitatea oamenilor pe care te poţi baza în timpul sarcini şi în postpartum şi relaţia femeii cu proprii ei părinţi. Nu este de o importanţă maximă reţeaua ei socială, specifică într-un studiu Burgha şi colab., (1998). Sunt mai multe tipuri de suport, de exemplu suportul informaţional (unde se dau sfaturi şi ghidări în viaţă), suportul instrumental (ajutor practic, adică în termeni de ajutor material sau sprijin în sarcinile de zi cu zi) şi nu în ultimul rând suportul emoţional (manifestări de afecţiune şi respect faţă de mama). Unii cercetători au mai arătat că există suport perceput (o persoană percepe sau crede că oamenii din jurul ei îi vor oferi suport în momente de cumpănă) şi suport primit (unde suportul este direct observabil şi poate fi măsurat prin a întreba persoanele care îl oferă). Unele studii au arătat o corelaţie negativă între depresia postpartum şi suportul emoţional şi instrumental (Beck, 1996a; Menaghann, 1990; Richman et al., 1991; Seguin et al., 1999), iar altele au arătat că perceperea izolării sociale (sau lipsa suportului social) este un factor de risc puternic pentru simptomele depresive postpartum (Forman et al., 2000; Seguin et al., 1999). Ce este foarte surprinzător este faptul că un predictor puternic în ce priveşte relaţiile interumane este nevoia de a aparţine unui grup care îţi este similar ţie, aceasta fiind mult mai important decât calitatea relaţiei pe care o ai cu propriul soţ.

2000; Robertson şi colab., 2004). Wisner şi colab. (2002) au spus că nivelul rapid de declin al hormonilor reproductivi care se întâmplă după naştere ar putea prezice etiologia tulburării afective postpartum. Ca urmare a naşterii, nivelele de progesteron şi estrogen scad foarte rapid, întorcându-se la nivelele din timpul naşterii în numai 3 zile. Când estrogenul scade după naştere, prolactina, care a crescut în timpul sarcinii, nu mai este blocată şi lactaţia este iniţiată. Aceasta fiind suptă de către nou născut, stimulează secreţia de oxitocină. Corticosteroizii plasmatici ajung la nivelul lor ridicat în timpul naşterii şi scad semnificativ în următoarele 4 ore postpartum. Funcţia tiroidei revine la nivelele din timpul sarcinii în aproximativ 4 săptămâni după naştere (Robinson et al., 2001). Un studiu recent din 2000 făcut de către Bloch, Schmidt, Danaceau şi colab. au arătat că o parte dintre femei au o sensibilitate diferită la hormoni reproductivi, iar ca aceşti hormoni declanşează un episod afectiv. Autorii au concluzionat că există o implicare mare a estrogenului şi progesteronului în dezvoltarea depresiei postpartum la anumite femei. În ceea ce priveşte factorii obstretici, aceştia sunt asociaţi cu complicaţii precum preeclampsia, hiperemesia, contracţii premature cât şi complicaţii în timpul naşterii, ca cezariană, naşterea instrumentală, naşterea prematură şi o sângerare escesivă intrapartum. Dar majoritatea studiilor au arătat că nu exista o legătură majoră intre factorii obstretici şi dezvoltarea unei depresii postpartum (O’Hara and Swain, 1996; Warner et al. 1996 şi Forman et al., 2000; Johnstone et al., 2001).

Astfel toţi factorii prezentaţi influenţează într-un mod sau altul buna funcţionare a mamei atât în perioada prenatală şi postnatală, determinând apariţia depresiei postpartum.

Efectele depresiei postpartum (PPD)

Asupra mamelor

Femeile care suferă de depresie postpartum prezintă un risc mai crescut de a se apuca de fumat, de a consuma alcool sau substanțe ilicite. Deși ratele suicidului la femei în timpul nașterii și după șase săptămâni de la naștere sunt mai scăzute comparativ cu restul populației, suicidul este o cauză importantă a mortalității la mame. Un raport recent al World Health Organization asupra sănătății femeilor identifică rănile autoinduse că a doua cauză a mortalității materne în țările dezvoltate, iar suicidul rămâne o cauză importantă a morții materne în țările din lumea a doua și a treia (Fitelson, Kim, Baker, 2010).

Gânduri intruzive referitoare la rănirea accidentală sau intenționată a nou-născutului sunt comune în perioada postpartum, dar ele sunt mai frecvente și mai intruzive la mamele care suferă de depresie postpartum. Totuși mamele depresive non psihotice nu sunt susceptibile de a comite infanticid.

În interacţiunea mamă - copil

Depresia postpartum are efecte negative semnificative asupra abilității mamei de a interacționa în mod potrivit cu copilul. În continuare ne vom referi la interacțiunile timpurii de tipul jocului, comunicării verbale cu nou-născutul, cititul, cântatul, relatarea de povești, precum și la stilurile de interacțiune pe care le adoptă mamele depresive.

Efectele pe termen lung ale depresiei materne care includ probleme comportamentale, deficite cognitive, probleme fizice de sănătate, au fost atribuite de către cercetători interacțiunilor timpurii deficitare.

Într-un studiu referitor la interacțiunile timpurii dintre mamele cu depresie postpartum și copiii lor, cele care au suferit de această boală pe parcursul primelor 3 luni de viață ale copilului s-au dovedit a fi mai iritabile și ostile, mai puțin implicate, experențiau mai puține emoții și căldură, se jucau mai puțin cu bebelușii (Field, 2010).

Referitor la interacțiunile de joc, s-a observat că părinții non-depresivi se implică în activități de joc față în față care includ vorbitul cu copiii, zâmbitul, imitația (Field, 2006).

Aceste interacțiuni ajută copiii în acumularea de abilități de comunicare, ca respectarea ordinii în schimbul de informații.

În cazul mamelor depresive s-a observat o rată mult mai mică a acestor comportamente, ceea ce ar putea contribui la interacțiunile lor deficitare. Aceste tipuri de interacțiuni par a fi universale, nedepinzând de cultură sau statut socio-economic. De exemplu o rată scăzută a interacțiunilor bazate pe comunicare verbală și vizuală, zâmbete a fost observată în cazul mamelor cu depresie postpartum din Elveția, Marea Britanie și culturile arabe (Field, 2010).

Field, într-un review din 2010, face referire la studii care menţionează că mamele depresive par a avea cel puțin 2 stiluri de interacțiune, un stil intruziv, de suprastimulare, cu un nivel al controlului ridicat și un stil pasiv, de retragere și stimulare minimă. Mamele care suferă de depresie postpartum își ating copiii mult mai rar și mai lipsit de afecțiune comparativ cu mamele nondepresive. Nou-născuții mamelor depresive își petrec mai mult timp atingându-se, ceea ce ar putea compensa pentru faptul că primesc mult mai puțină atenție din acest punct de vedere din partea mamelor lor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004). În acest studiu, s-a analizat comportamentul de atingeri și conținutul discursului direcționat către copil în cazul a 72 de mame și a copiilor lor în timpul unor perioade de activități de joc (18 mame depresive și copiii lor și 18 mame nondepresive împreună cu nou-născuții lor au fost observate când copiii aveau 6 luni, iar același număr de mame depresive și nondepresive au fost observate când copiii lor aveau 10 luni).

Mamele depresive diferă de cele sănătoase și în ceea ce privește comportamentul verbal, ele folosind propoziții mai lungi, repetiții mult mai rare, exprimă emoții negative mai des în interacțiunea cu nou-născuții, folosesc mult mai puține explicații, întrebări și fac referiri mult mai rare la comportamentul copiilor. Acestea prezintă un discurs direcționat către nou- născut care este mai puțin ajustat în ceea ce privește conținutul emoțional versus cel informațional, astfel nerăspunzând în mod eficient la nevoile developmentale ale copiilor (Herrera, Reissland & Sheperd, 2004).

Mamele depresive nu înregistrează o medie a propozițiilor rostite mai mică pentru bebeluși comparativ cu cea a enunțurilor adresate copiilor mai mari, spre deosebire de mamele nondepresive (Reissland, Sheperd & Herrera, 2003). În acest studiu, mamele au fost filmate și înregistrate în propriile case în timp ce citeau o carte cu imagini copiilor lor. Au fost controlate variabilele de vârstă a copilului, între 6 luni și 10 luni, genul acestuia, nivelul educațional al mamei. Afirmațiile textuale și extratextuale ale mamelor au fost transcrise și analizate din punctul de vedere al mediei lungimii afirmației (MLU - Mean length utterance), frecvenței

fundamentale și a modulării înălțimii sunetului (pitch modulation). Mamele depresive vorbeau într-un ton mai înalt al vocii și mai modulat, comparativ cu mamele nondepresive, ceea ce a avut un efect asupra bunăstării psihologice. Aceste diferențe în ceea ce privește discursul matern indică faptul că mamele depresive se sincronizează mai puțin cu nou-născuții lor, ceea ce i-ar putea determina pe aceștia să adopte patternuri de autoreglare care le vor compromite dezvoltarea ulterioară. Acest rezultat susține o altă concluzie conform căreia, mai târziu, pe la vârsta de 3 ani, copiii mamelor depresive au performanţe mai scăzute la teste de funcționare cognitiv- lingvistică (NICHD, Early Child Care Research Network, 1999). Această cercetare a beneficiat de un eșantion de 1215 femei și copiii lor care au fost urmărite de la naștere, raporturi privind simptome depresive fiind obținute la una, șase, 15, 24 și 36 de luni. Mamele depresive au fost comparate cu mame nondepresive. Femeile care prezentau simptome depresive cronice au fost cele mai puțin sensibile când au fost observate jucându-se cu copiii lor până la vârsta acestora de 36 de luni.

Într-un studiu cu un eșantion format din 5000 de mame și tați depresivi, simptomele depresive au fost asociate cu o rată mai scăzută a activităților desfășurate împreună cu copiii, de genul citit, cântat, relatarea unor povești, diverse jocuri (Paulsen, Dauber & Leiferman, 2006). Datele au fost obținute pe parcursul a 9 luni în cadrul unui studiu național asupra copiilor și familiilor acestora (Early Childhood Longitudinal Study). Simptomele depresive au fost măsurate cu o formă prescurtată a The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. Interviuri cu ambii părinți au relevat datele cu privire la sănătatea comportamentelor părinților și a interacțiunilor dintre părinți și copii.

În anumite studii s-a demonstrat că depresia postpartum prezentă la tați exacerbează efectele depresiei materne asupra problemelor comportamentale ulterioare ale copiilor, aceasta doar dacă tatăl a petrecut un timp semnificativ îngrijind copilul în timpul copilăriei timpurii. În plus, expunerea la un tată nondepresiv nu contracarează efectul depresiei postpartum materne, în ciuda faptului că tatăl a petrecut o perioadă semnificativă de timp cu copilul (Mezulis, Hyde

2004).

Într-un studiu recent s-a demonstrat că băiețeii sunt mai vulnerabili la nivele înalte ale simptomelor depresive ale mamelor comparativ cu fetițele, aceștia având interacțiuni mai dificile cu mamele lor (Weinberg, Olson, Beeghly & Tronick, 2006).

Asupra practicilor de hrănire, somn, vizite la medic, vaccinări

Depresia maternă crește riscul consecințelor negative legate de hrănirea nou- născutului, inclusiv rate scăzute ale inițierii și menținerii alăptării și dificultăți care apar în timpul alăptării. În țări subdezvoltate depresia postpartum a fost asociată cu malnutriție (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

În cadrul altor studii s-a remarcat faptul că mamele care prezentau simptome ale PPD erau mai susceptibile să întrerupă alăptarea după o perioadă de 4-16 săptămâni și să administreze copiilor apă, suc sau cereale ca substitute pentru laptele matern (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

S-au remarcat de asemenea probleme legate de somn la copiii ai căror mame suferă de depresie postpartum. Practicile legate de somn asociate cu depresia maternă includ poziționarea nou-născutului cu fața în jos în loc de poziția recomandată, cea a copilului cu fața

în sus, întins pe spate, dormitul copilului în patul părinților, petrecerea unui timp îndelungat pentru a adormi nou-născutul, trezitul în timpul nopții mult mai des și pentru perioade mai lungi. În alte studii, copiii mamelor care prezentau simptome depresive la 4 și 8 săptămâni după naștere, plângeau des, se trezeau de 3 sau mai multe ori în timpul nopții și dormeau mai puțin de 6 ore pe zi (Field, 2010).

Într-un studiu pe cohorte, care a utilizat date culese prospectiv ca parte a Naţional Evaluation of Healthy Steps for Young Children, nou-născuții ai căror mame prezentau simptome depresive la 2-4 luni după naștere au beneficiat de un număr mare de vizite la urgențe și au beneficiat de un număr mai mic de servicii preventive inclusiv vizite la medic și vaccinările care se fac la 2 ani (Field, 2010).

Depresia cronică în rândul mamelor îi expune pe copii la un risc mai mare de a dezvolta probleme comportamentale și psihopatologii ca tulburări anxioase și afective (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenție/Tratament

Printre tipurile de tratamente utilizate pentru această afecțiune se numără: medicația antidepresivă, intervențiile hormonale, terapia prin masaj/relaxare, consilierea nondirectivă, psihoterapia interpersonală, CBT, terapia cu electroconvulsive.

Tratamentul farmaceutic

Printre cele mai folosite antidepresive se numără:

o

Antidepresive triciclice (TCAs): Amitriptilină, Clomipramină, Desipramină, Doxepină

o

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs): Citalopram, Fluoxetină, Fluvoxamină, Paroxetină

o

Inhibitori de monoaminoxidoză (MAOIs): Moclobemidă, Fenelzină, Tranilcipomină, Terbutalină

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRIs) sunt de obicei prima alegere pentru tratarea depresiei postpartum. Majoritatea SSRI-urilor sunt considerate a fi sigure pentru mamele care alăptează, pentru că trec în lapte în cantități foarte mici.

Tratamentul psihofarmacologic pentru PPD este complicat de riscuri cunoscute și necunoscute ale medicației asupra laptelui matern. Există puţine studii care să evalueze eficiența medicației antidepresive pentru PPD, dar dovezile existente sugerează că medicamentele folosite pentru tratamentul depresiei majore la populația generală este la fel de eficient în tratarea PPD-ului. Toate medicamentele trec în laptele matern, deși există diferențe mari între medicamente din acest punct de vedere. Există cazuri raportate de efecte secundare la copiii hrăniți cu lapte matern în care sunt prezente medicamente antidepresive, dar avantajele alăptatului ar putea conta mai mult decât riscul expunerii nou-născutului la medicamente. Riscul pe termen lung al expunerii nou-născuților la medicație prin intermediul laptelui matern este încă necunoscut.

Referitor la intervențiile hormonale, unele studii sugerează că estrogenul poate fi un agent eficient în tratamentul și prevenția PPD-ului, dar datele sunt limitate și există considerații semnificative legate de sănătate care trebuie avute în vedere când vorbim de tratamente hormonale (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010).

Intervenții psihologice

O metaanaliză Cochrane a concluzionat în urma evaluării unor studii clinice controlate că tratamentele psihosociale și cele psihoterapeutice pentru depresia postpartum sunt eficiente în ameliorarea simptomelor depresive (Fitelson, Kim, Baker & Leight, 2010). Dintre aceste tipuri de intervenții vom prezenta în continuare psihoterapia interpersonală, psihoterapia cognitiv-comportamentală, consilierea nondirectivă.

Psihoterapia interpersonală

Acest tip de terapie este limitată în timp, dovedită empiric ca fiind eficace în tratarea depresiei. Are la bază teoriile interpersonale ale lui Harry Stack Sullivan și teoriile atașamentului dezvoltate de Bowlby și alții și pornește de la ipoteza că pacienții care experențiază rupturi în relațiile sociale au un risc crescut de a dezvolta depresie. Psihoterapia interpersonală are ca țintă de intervenție relațiile interpersonale ale pacientului și este structurată pentru a-l ajuta în modificarea fie a relațiilor, fie a expectanțelor cu privire la relațiile pe care le are. Acest tip de psihoterapie a fost utilizat și pentru a trata episoade acute de depresie și ca o măsură pe termen lung de prevenție a depresiei (Stuart & O’ Hara, 1995).

Psihoterapia interpersonală ajută pacienții să se axeze pe 4 arii interpersonale diferite: tranziția rolurilor, disputele interpersonale, doliu și deficite interpersonale. Odată ce este finalizată evaluarea, terapeutul și pacientul colaborează pentru a alege o arie specifică de probleme și încep intervenția pe acea arie. Pentru că este o terapie de scurtă durată, în cadrul acestui tip de intervenție se poate acoperi doar un număr limitat de probleme pe durat tratamentului.

Structura ședințelor de psihoterapie interpersonală

În prima ședință, terapeutul trebuie să evalueze simptomele depresiei, să înceapă un inventar interpersonal și să identifice o arie problematică pe care să-și focuseze tratamentul. În plus trebuie adresate anumite probleme practice.

Așadar terapeutul trebuie să evalueze dacă simptomele depresive raportate de pacientă cu depresie postpartum sunt calitativ diferite de cele care sunt așteptate la femei nondepresive, după naștere. De asemenea terapeutul trebuie să evalueze severitatea simptomelor, existența ideației suicidare, necesitatea tratamentului medicamentos sau a internării în spital.

Urmează apoi o secvență dedicată psihoeducației, în care pacienții sunt informați că suferă de depresie postpartum, că aceasta este o boală legitimă, că alături de depresie, sunt boli relativ comune, că există tratamente specifice pentru aceste afecțiuni. Oferind un model medical al depresiei postpartum ajută la eliminarea vinovăție, iar informațiile referitoare la tratament sunt menite să cultive speranța pacientului pentru recuperare. Etichetarea depresiei ca postpartum implică că se datorează unei cauze specifice și că este limitată în timp, adică se va rezolva când se reduc stresorii și pacientul trece prin tranziția desemnată de perioada postpartum.

Terapeutul plasează simptomele depresive într-un context interpersonal odată cu începerea inventarului interpersonal. Acesta trebuie să se focuseze în principal pe expectanțele pe care pacientul le avea înainte de naștere, referitoare în particular la suportul social primit din partea partenerului de viață, părinților și a celorlalte persoane semnificative. Informațiile obținute ar trebui să se refere la interacțiunile pacientului cu persoanele semnificative, expectanțele fiecărei părți implicate în relație, aspectele satisfăcătoare și cele nesatisfăcătoare ale fiecărei relații și modul în care pacientul ar dori să schimbe în mod ideal relațiile. Ar trebui colectate informații referitoare și la expectanțele pacientului cu privire la maternitate și la sentimentele proprii față de copil și relația lor. Esențiale sunt informațiile și cu privire la pregătirea sarcinii, decursul ei, travaliul și procesul nașterii.

Urmează apoi o secvență în care terapeutul și pacientul lucrează pentru a identifica o arie problematică specifică. Terapeutul trebuie să ajute pacientul să formuleze problema cât mai specific cu putință (de exemplu dacă pacienta menționează că dorește mai mult ajutor din partea soțului ei, terapeutul trebuie să clarifice concret ce tip de ajutor și-ar dori, de exemplu la curățenia în casă sau la îngrijirea copilului).

După identificarea ariei problematice pe care se va lucra ulterior, terapeutul trebuie să ofere o scurtă descriere a psihoterapiei interpersonale, care include scopul ei, baza teoretică. În această etapă sunt descrise pe înțelesul pacientului cele patru arii problematice acoperite în cadrul acestui tip de terapie. De asemenea se menționează eficacitatea terapiei în tratamentul depresiei.

Se descrie în continuare rolul pacientului și al terapeutului în cadrul terapiei. Pacientul va trebui să discute deschis cu terapeutul relațiile sale interpersonale cu persoanele semnificative și să-și asume responsabilitatea pentru subiectele atinse în cadrul terapiei și să se implice în mod activ alături de terapeut în rezolvarea problemelor identificate.

Tot în prima ședință se discută în mod explicit contractul stabilit între terapeut și pacient, limita de 12 ședințe a tratamentului și orarul întâlnirilor.

În ședința a doua se pune accent pe responsabilitatea pacientului de a produce modificări în cadrul relațiilor sale cu persoanele importante. De asemenea, tot acum se completează inventarul interpersonal. Aria problematică trebuie acoperită în detaliu, cu scopul nu numai de a colecta informații, ci și de a identifica problemele exacte existente în relațiile pacientului (Stuart & O’ Hara, 1995).

În ședințele următoare focusul trebuie să fie pe una sau mai multe dintre cele 4 arii problematice vizate de terapia interpersonală. De obicei, majoritatea cazurilor de depresie postpartum pot fi conceptualizate ca tranziție de rol, excepție făcând pacienții care au istoric psihiatric extensiv.

Tranziția la un alt rol în perioada postpartum este tipic asociată cu nevoia de acumulare a unor aptitudini noi și de lărgire a ariei de responsabilităţi a pacientului, în timp ce vechile relații se mențin. Pacienta se vede în poziția în care trebuie să jongleze între diverse roluri și să facă față diverselor cereri care apar în cadrul relațiilor stabilite odată cu preluarea diferitelor roluri. Rezultatul cel mai des este o scădere a stimei de sine, alături de confuzia cu privire la gradul de prioritate care trebuie acordat fiecărei relații și responsabilități.

Scopul în psihoterapia interpersonală este de a ajuta pacientul să-și combine noile roluri cu cele vechi. Terapeutul trebuie să ajute pacientul să-și exprime emoțiile cu privire la fiecare rol și să-și exploreze emoțiile ambivalente. Dezvoltarea unei perspective mai echilibrată ajută pacientul în modificarea expectanțelor și restructurarea priorităților.

Pacientul este ajutat în continuare în rezolvarea problemelor practice prin focusarea pe o problemă specifică, brainstorming pentru dezvoltarea potențialelor soluții, evaluarea soluțiilor posibile, implementare unui plan de acțiune și evaluarea rezultatelor. Posibile soluții ar putea fi cererea ca partenerul să-și asume mai multe responsabilități cu privire la îngrijirea copilului, scăderea timpului petrecut la locul de muncă sau cererea unui program mai flexibil, găsirea unei alternative pentru îngrijirea copilului. Mai importantă decât soluția este învățarea pacientului să-și evalueze relațiile interpersonale și să schimbe ariile pe care le găsește problematice.

Pacienta este informată de faptul că și partenerul de viață se luptă cu o perioadă de tranziție la un alt rol, astfel această poate să treacă de la a învinovăți partenerul la a negocia cu acesta.

Dispute interpersonale

Unul dintre cei mai semnificativi stresori în perioada postpartum este relația cu partenerul de viață. Reacțiile acestora în perioada postpartum pot fi foarte diferite, existând grade diferite de ajustare la nou-născut. În cadrul abordării acestei arii, trebuie evaluate în amănunt expectanțele cu privire la îngrijirea copilului, la rolurile pe care pacienta și partenerul trebuie să le joace. În evaluare trebuie incluse și alte persoane semnificative ca părinți, socri, alți copii. Trebuie identificat modul în care au evoluat aceste relații în decursul evoluției sarcinii, precum și statusul lor înaintea sarcinii (Stuart & O’ Hara, 1995).

Primul pas în rezolvarea acestor dispute interpersonale este diagnosticarea lor, urmată de utilizarea unei abordări de tip rezolvare de probleme, pacienta fiind ajutată în elaborarea unui plan de acțiune. În cadrul rezolvării disputelor, expectanțele pacientei sunt evaluate și s-ar putea să fie necesară scăderea acestora, dezvoltarea unui set de expectanțe mai echilibrat cu privire la nou născut și găsirea unor noi surse de suport. Pacienta este încurajată să adopte un rol activ în schimbarea relaţiilor prin schimbarea patternurilor de interacțiune cu persoana cu care are dispută. În acest moment al terapiei este benefic ca partenerul de viață să ia parte la una sau două ședințe de terapie pentru a obține informații despre modul de interacțiune al pacientei, pentru o examinare a unui alt punct de vedere.

Analizarea comunicării

Este o tehnică folosită frecvent în acest tip de terapie pentru depresia postpartum și disputele interpersonale care apar. Aceasta presupune discutarea unui incident specific din disputa interpersonală, repetarea dialogului, ceea ce ajută la identificarea modului în care comunicarea poate fi ambiguă sau poate induce în eroare. Pacientul poate fi ajutat să identifice asumpțiile incorecte pe care le-a comunicat în mod clar și să identifice asumpțiile pe care le-a înțeles din comunicarea celorlalți.

Jocul de rol este o formă specifică de analiză a comunicării care s-a dovedit a fi foarte utilă în a ajuta pacienții să capete insight în interacțiunea cu partenerul de viață.

Inversarea rolurilor ajută pacienta să înțeleagă punctul de vedere al partenerului și să recunoască că și acesta trece printr-o tranziție de rol.

Doliul

În perioada postpartum pacienții pot avea probleme legate de doliu care coincid cu venirea pe lume a nou-născutului. Reacțiile de doliu pot apare ca urmare a morții nou- născutului sau unei persoane semnificative. De asemenea pot apare reacții la doliu întârziate dacă pacienții au amânat experențierea suferinței apărute odată cu pierderea cuiva drag în timpul sarcinii.

Scopurile terapeutice legate de această arie problematică includ facilitarea experențierii doliului și ajutarea pacientului pentru a dezvolta relații care pot înlocui relațiile pierdute.

Deficite interpersonale

În perioada postpartum relația de atașament dintre mamă și copil este crucială pentru dezvoltarea sentimentului de securitate și siguranță al copilului. Identificarea deficitelor interpersonale este foarte importantă, fiind esențial ca mama să fie asistată în dezvoltarea unei relații apropiate și sănătoase cu copilul ei. Pacientul primește în cazul acestui tip de terapie informații referitoare la modul în care un copil trebuie îngrijit, dar îi este recomandată și asistența unui specialist, în timp ce terapeutul încearcă să ajute la dezvoltarea de către pacient a unor abilități de relaționare și la găsirea de noi surse de sprijin.

CBT

CBT-ul în cazul depresiei postpartum se focusează pe modificarea patternurilor de gândire disfuncțională și pe realizarea de schimbări comportamentale care să mărească capacitatea de coping și să reducă distresul emoțional.

S-au realizat diverse studii pentru a evalua eficacitatea CBT-ului cu sau fără compararea acestuia cu alte intervenții pentru PPD.

Într-un studiu clinic controlat, 87 de femei cu PPD au fost împărțite în 4 grupe experimentale conform unui design factorial, în funcție de tipul de terapie de care beneficiau: o ședință de consiliere bazată pe principii CBT, 6 ședințe de de consiliere bazată pe principii CBT, tratament cu fluoxetină sau placebo. Toate grupele experimentale au înregistrat o ameliorare semnificativă a simptomelor depresive. Femeile care au beneficiat de 6 ședințe de consiliere au înregistrat o descreștere mai mare a simptomelor depresive comparativ cu cele care au beneficiat de numai o ședință de consiliere.

6 ședințe de consiliere plus placebo au fost la fel de eficiente ca și un tratament compus din o ședință de consiliere CBT și fluoxetină, dar beneficiul nu a crescut în cazul pacientelor care au primit 6 ședințe combinate cu administrarea de fluoxetină.

Trebuie menționat faptul că ședințele de consiliere au fost oferite de persoane nonspecializate care au primit o pregătire de scurtă durată în acest sens, iar 6 ședințe de consiliere CBT nu exemplifică o reprezentare standard a tratamentului.

Au mai fost elaborate studii de acest gen care susțin faptul că intervențiile CBT sunt de ajutor în tratarea PPD-ului, dar nu susțin un beneficiu adițional al CBT-ului în combinație cu farmacoterapia și nu clarifică existența unui beneficiu specific al CBT-ului comparativ cu alte tratamente.

Consilierea nondirectivă

Comparate cu psihoterapia interpersonală sau terapia cognitiv-comportamentală, intervențiile psihosociale sunt nestructurate, nu au protocoale și includ consilierea nondirectivă și suportul grupului de apartenență (peer support). Consilierea nondirectivă, cunoscută și sub numele de consiliere centrată pe persoană este bazată pe utilizarea ascultării active, empatice și non-judgemental și acordarea sprijinului și suportului necesar pentru a trece peste perioada dificilă în care se află pacientul.

Terapia cu electroconvulsive

Această terapie este o opțiune pentru pacientele care nu răspund la medicația antidepresivă sau care au simptome psihotive severe. Datele referitoare la această populație sunt limitate. Un studiu restrâns pe 5 femei care au primit terapie cu electroconvulsive pentru depresie postpartum persistentă a raportat o rată a remisiunii de 100%. Pe lângă preocuparea pentru anestezie și alăptat, utilizarea ECT pentru PPD nu diferă de uzul său pentru depresia majoră. Agenții folosiți pentru anesteziere sunt în general metabolizați rapid, iar riscul trasmiterii în laptele matern poate fi minimizat prin sincronizarea corespunzătoare a alăptării.

Stimularea magnetică transcranială repetată

Într-un studiu publicat în 2010, 9 femei care nu urmau tratament cu antidepresive au participat la 20 de ședințe de stimulare magnetică transcranială a cortexului prefrontal dorsolateral stâng timp de 4 săptămâni. Simptomatologia depresivă și alte aspecte au fost evaluate la începutul tratamentului și pe parcursul lui, precum și la un follow-up de 6 luni. Instrumentele folosite au fost Hamilton Rating Scale for Depression-24itemi (HRSD-24), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS), Inventory of Depressive Symptomatology- Self Report (IDS-SR), Clinical Global Impressions-Severity (CGI- S). Evaluările au fost efectuate la începutul intervenției, la sfârșitul săptămânii a doua, la sfârșitul săptămânii a patra și la un follow-up de 180 de zile.

Rezultatele atestă o scădere a simptomelor depresive în săptămâna a doua a tratamentului. După 6 luni, dintre cele opt femei a căror depresie a intrat în remisiune, la șapte a rămas în remisiune, fără nevoia unei intervenții psihiatrice ulterioare, fără adăugarea de medicație (Garcia, Flynn, Pierce & Caudle, 2010).

Alte intervenții nonfarmacologice care au fost folosite în tratamentul PPD-ului includ bright light therapy, acupunctură, masaj, suplimentarea cu acizi rași Omega 3 și exercițiul fizic. Date cu privire la eficiența acestor intervenții în a reduce simptomele depresive ale mamelor cu PPD sunt limitate, dar ele prezintă risc scăzut și pot avea beneficii legate de sănătate pentru mamă și copil.

Prevenţia PPD

Pornind de la efectele adverse pe care depresia postnatală le are, prevenţia acestei tulburări a devenit un domeniu tot mai studiat în ultimii ani. Deşi cauzele depresiei postpartum nu sunt pe deplin înţelese, anumiţi factori corelează cu riscul crescut de a dezvolta această tulburare. Între aceştia se numără vulnerabilităţile genetice, schimbările hormonale, stresorii, suport social deficitar, deficite nutriţionale, schimbări în cadrul somnului şi a ritmului circadian şi scăderi ale activităţii fizice.

Intervenţiile preventive încorporează strategii care (1) reduc posibilitatea dezvoltării unei tulburări (prevenţie primară), (2) întrerup sau încetinesc progresul unei tulburări prin detecţia şi tratamentul ei într-o fază incipientă (prevenţie secundară) sau (3) încetinesc progresul unei tulburări şi reduc dizabilitatea unei tulburări deja instalate (prevenţie terţiară). Particularizată pentru depresia postpartum, prevenţia primară reduce vulnerabilitatea la această tulburare, prevenţia secundară reduce severitatea şi durata simptomelor atunci când tulburarea debutează, iar prevenţia terţiară îmbunătăţeşte funcţionarea, relaţiile şi prognosticul pentru femeile care au această tulburare şi pentru copilul lor.

Pentru alcătuirea unui program de intervenţie trebuie luată în considerare interacţiunea complexă dintre factorii biopsihosociali şi variaţiile care apar la nivel individual. Astfel, standardele pentru dezvoltarea unei intervenţii preventive în cadrul depresiei postpartum ar trebui să includă:

• determinarea acurateţei predictive a procedurilor de screening, astfel încât femeile vulnerabile să poată fi identificate

• conștientizarea faptului că unele proceduri de screening vor exclude unele femei care ulterior vor dezvolta depresie postpartum.

• dezvoltarea unor intervenţii care sunt suficient de scurte încât să fie acceptate de

pacient, dar suficient de lungi încât să aibă efecte de durată, să fie uşor friendly şi să nu fie prea

costisitoare.

• să evalueze rezultatele prin monitorizare regulate şi follow-up

• să recunoască că lipsa complianței şi că participarea activă a pacientului sunt

probleme majore şi că cei care nu se implică sau tind să se retragă sunt cei care sunt cel mai puternic predispuşi la risc.

Evaluarea riscului pentru depresia postnatală

Identificarea timpurie a femeilor care sunt la risc pentru a dezvolta această tulburare este crucială pentru a realiza o prevenţie eficace. Astfel, în absenţa unui instrument de screening universal validat, interviul clinic este cea mai bună strategie de identificare a femeilor eligibile pentru prevenţia primară. Printre elementele cheie ale acestui interviu se numără:

- istoricul episoadelor depresive, incluzând şi episoadele postpartum

- istoricul de simptome disforice premenstruale

- istoricul familial de depresie

- stresori curenţi şi din trecut

- inventar al suportului social disponibil, în special al acelora care sunt disponibili pentru a contribui la îngrijirea nou-născutului.

- atitudinile pacientului faţă de sarcină şi faţă de schimbările de rol, precum şi expectantele proprii faţă de sine, ca mama

În ceea ce priveşte măsurarea riscului pentru eligibilitatea pentru prevenţie secundară sau terţiară, un element cheie este detectarea timpurie şi eficientă a depresiei perinatale. Cele mai frecvente două instrumente, care au fost validate pe populaţia perinatală sunt Edinburgh Postnatal Depression Scale şi Patient Health Questionnaire-9.

În funcţie de factorii de risc menţionaţi ulterior şi depinzând de care din ei trebuie întăriţi pentru fiecare pacient în parte, literatura de specialitate clasifică intervenţiile în mai multe categorii: medicamentaţie antidepresivă, intervenţii psihoterapeutice, întărirea suportului social, reducerea şi managementul stresului, psihoeducației şi destigmatizare, îmbunătăţiri ale dietei, exerciţiilor fizice, a igienei somnului, planning familial.

Medicaţia antidepresivă

Această formă de prevenţie este indicate pentru femeile cu un istoric de episoade depresive majore care au răspuns la medicaţie. Studiile randomizate indică faptul că există o reducere semnificativă în recurența episoadelor de depresie majoră atunci când a fost folosită sertralina, dar nu şi când a fost folosită nortriptilina. Încă este considerat a fi neclar dacă situaţia stă astfel pentru că studiul cu cu nortriptilina a folosit un eşantion mic sau dacă agenţii inhibitori ai recaptării serotoninei sunt mai eficienţi decât antidepresivele triciclice în ceea ce priveşte prevenţia depresiei postpartum

Atunci când este luată în considerare folosirea preventive a antidepresivelor în cazul femeilor asimptomatice, o întrebare cheie este când anume să se înceapă administrarea. În cazul studiilor cu sertralina, s-a observat că începerea administrării medicaţiei imediat după naşterea fătului este eficientă. Problema apare însă atunci când episoadele depresive apar în timpul sarcinii. Datele epidemiologice indică faptul că riscul de recurență al episoadelor depresive majore apărute perinatal este de 68%. Pentru a determina dacă se începe folosirea antidepresivelor în timpul sarcinii este necesar să se pună în balanţă riscurile datorate recăderilor şi efectele medicamentaţiei asupra mamei şi asupra fătului.

În ceea ce priveşte folosirea medicaţiei după naşterea fătului şi impactul acesteia asupra laptelui matern, analizele conclud că sertralina, paroxetina şi nortriptilina duc la nivele slab decelabile ale serumului fătului. Sertralina are efecte minime sau absente în transportul central de serotonină la nivelul fătului.

Aşadar, trebuie să se pună în balanţa riscul expunerii fătului la PPD a mamei şi riscurile aduse de folosirea antidepresivelor.

Psihoterapia

În ceea ce priveşte psihoterapia ca formă de prevenţie a dezvoltării depresiei postpartum, studiile indică două forme de psihoterapie care au efect profilactic.

Terapia interpersonală, particularizată pentru această tulburare, are ca focus primar trecerea cu succes prin tranziţia de rol şi negocierea efectivă pentru suport.

Terapia cognitiv-comportamentală nu s-a găsit în totalitatea ei ca fiind eficientă pentru prevenţia depresiei postpartum. Datele sugerează că cele mai eficiente strategii CBT se focalizează asupra modificărilor credinţelor iraţionale cu privire la statutul idealistic al mamei şi la modificarea expectantelor cu privire la acest nou rol. Alte strategii eficiente sunt îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme, activarea comportamentală şi terapia cognitivă mindfulness-based.

Suportul social

Insuficiența suportului social este un predictor pentru simptomele depresive postpartum într-un număr variat de contexte culturale. Mai degrabă decât cantitatea de suport social primit, suportul perceput şi nevoia percepută a femeii pentru suport reprezintă predictori robuşti ai reducerii riscului de a dezvolta depresie postpartum. Suportul social perceput acţionează ca tampon asupra depresiei postpartum, reducând stresul perceput şi crescând răspunsurile adaptative la stres.

Majoritatea studiilor asupra suportului social natural indică efectul profilatic al acestuia. Suportul emoţional reciproc din partea unui partener joacă de asemenea un rol important. Ceea ce este însă mai puţin clar este dacă suportul social administrat profesional este eficient pentru prevenirea depresiei. Studiile indică rezultate mixte, majoritatea nereuşind să arate efect preventiv pe termen scurt şi niciunul care să demonstreze efecte susţinute, pe termen lung. Totuşi, aceste studii au avut dezavantajul că au aut putere statistică mică.

Cea mai eficientă strategie însă implică învăţarea femeilor să-şi activeze propriile reţele sociale, mai degrabă decât a oferi suport direct.

Nutriţie

Anumiţi nutrienţi sunt esenţiali pentru biosinteza şi pentru funcţionarea normală a monoaminelor neurotransmițătoare. Printre aceştia, deficitele de acizi graşi omega-3, de acid folic, de vitamina B12 şi de vitamina D au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a depresiei postpartum. Ingerarea acestor nutrienţi se afla sub medie în cadrul femeilor însărcinate din Statele Unite, conform studiilor.

O analiză a studiilor conduse în 23 de țări a arătat că nivele crescute de omega-3 găsite în laptele matern, precum şi consumarea de peşte şi fructe de mare prezic rate scăzute ale depresiei postpartum.

Nivele scăzute ale acidului folic sunt asociate cu ocurența, severitatea şi durata crescută a simptomelor depresive majore şi cu răspuns scăzut la medicaţia antidepresivă.

Deficienţa de fier este de asemenea corelată cu depresia postnatală, însă nu există studii care să indice faptul că asimilarea necesară a fierului previne instalarea tulburării.

Activitatea fizică

Studiile pe animale indică faptul că exerciţiile aerobice protejează neuronii de efectul toxic al stresului, rezultând în comportamente nondepresive. Deşi încă nu este clar dacă acest efect protectiv apare şi la oameni, studiile recente sugerează că nivele crescute ale activităţii fizice din timpul sarcinii pot reduce riscul dezvoltării depresiei. Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie recomandă cel puţin 30 de minute de exerciţii pe zi. Multe femei

însărcinate îşi reduc activitatea fizică cu mult sub nivelul recomandat, apelând la acuze precum disconfortul şi insecuritatea cu privire la exerciţii în timpul sarcinii. Clinicienii pot aduce suport aici prin demitizarea activităţilor fizice ca fiind periculoase în timpul sarcinii, prin ajutarea pacientelor să-şi realizeze un plan realist şi prin contribuirea la luarea unui angajament.

Somnul şi ritmul circadian

Tulburările de somn reprezintă unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei postpartum. Cauzele acestor tulburări pot surveni din dificultatea de a adormi după trezirile din timpul nopţii, din oportunităţile insuficiente de sieste din timpul zilei, din factorii de mediu care contribuie la aceste probleme. Alte cauze pot fi alterările hormonale din timpul perinatal, mai exact, tulburări ale ritmului diurn de cortizol şi melatonină. Studiile arată ca intervenţia la nivelul restabilirii unui pattern normal de somn corelează cu risc scăzut de dezvoltare al depresiei. Aceste intervenţii vizează evitarea stimulantelor înainte de culcare (cafeina, nicotina, medicamente activatoare), modificări ale mediului care să conducă spre somn (zgomot redus, lumina scăzută), învăţarea şi practicarea de tehnici de relaxare şi self-soothing, sieste în timpul zilei.

Factori de risc

Intervenţii

Vulnerabilitate biologică

Medicamentaţie antidepresivă

Stress

Terapie cognitiv-comportamentala cu focalizare pe expectante realiste, managementul stresului, metode de relaxare, abilităţi de rezolvare de probleme

Suport social insuficient

Terapie interpersonală cu focalizare pe negocierea suportului necesitat

Deficienţe nutriţionale

Educaţie şi consiliere nutriţională Suplimente specifice indicate (n-3 EFA, acid folic, fier, B12)

Activitate fizică insuficientă

Educaţie despre activitatea fizică perinatala Suport în facilitarea găsirii unui standard realist de a creşte nivelul activităţii fizice

Deprivarea de somn

Educaţiei despre igiena perinatala a somnului Medicaţie dacă e nevoie

Planning familial

Suport psihoterapeutic în ceea ce priveşte asertivitatea şi comunicarea eficienţa cu partenerul

În concluzie, prevalența depresiei postpartum şi riscurile asociate acesteia sugerează necesitatea găsirii unor strategii eficiente de prevenţie. Acestea ar trebui să devină o prioritate pentru investigaţiile clinice şi pentru iniţiativele de sănătate publică. Până în momentul de faţă, puţine studii au puterea statistică de a generaliza eficacitatea efectelor preventive. Deoarece

vulnerabilitatea la depresia postnatală pare a fi multifactorială, se presupune că intervenţiile ar trebui să reprezinte combinaţii de strategii care să vizeze vulnerabilităţi diverse.

Bibliografie:

Andersson, L., Sundstrom-Poromaa, I., Wulff, M., Astrom, M., Bixo, M. (2006), Depression and anxiety during pregnancy and six months postpartum: a follow-up study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 85, 937944. Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1998; 37:

11341141. [PubMed: 9808924] Beck, C.T., 1996. A meta-analysis of predictors of postpartum depression. Nurs. Res. 45, 297303. Beck, C.T., 2001. Predictors of postpartum depression: an update. Nurs. Res. 50, 275285. Beck, C.T., 2002. Revision of the Postpartum Depression Predictors Inventory. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 31, 399400. Cox, J. L. (1983). Postnatal depression: a comparison of African and Scottish women. Social Psychiatry, 18, 25-28. Dennerstein, L., Leherr, P., & Riphagen, F. (1989). Postpartum depression-risk factors. J Psychosom Obstet Gynaecol, 10, 53-67. Dennis CL, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence infant feeding outcomes? Acta Paediatrica 2007;96:590594. [PubMed: 17391475] depression and depressive symptoms, Journal of Affective Disorders 91, 97111 depression. Cochrane Database System Review 2004; 1 8:1134.

depression:identification of women at risk. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 107, 1210-

1217.

Dulude, D., Bélanger, C., Wright, J., Sabourin, S. (2002), High-risk pregnancies, psychological distress, and dyadic adjustment. J. Reprod. Infant. Psychol. 20, 101123 Evans, J., Heron, J., Francomb, H., Oke, S., Golding, J. (2001), Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. Br. Med. J. 323, 257260. Field T. Postpartum Depression Effects on Early Interaction, Parenting and Safety Practices: A Review. InfantBeav.Dev.2010 February; 33 (1): 1

Field T. Prenatal Depression Effects on the fetus and neonate. Emotional Development 2006: 317-339.

Figueiredo, B., Conde, A. (2011), Anxiety and depression symptoms in women and men from early pregnancy to 3-months postpartum: Parity differences and effects, Journal of Affective Disorders 132, 146157 Fitelson E, Kim S, Baker A & Leight K. Treatment of postpartum depression: clinical, psychological and pharmacological options. International Journal of Women’s Health 2011: 31-14.

Forman, D. N., Videbech, P., Hedegaard, M., Salvig, J. D., & Secher, N. J. (2000). Postpartum Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ & Caudle M. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stimulation 2010; 3: 36-41.

Halbreich, U., Karkun, S. (2006), Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum Herrera E, Reissland N, Shepherd J. Maternal touch and maternal child-directed speech: effects of depressed mood in the postnatal period. Journal of Affective Disorders 2004; 81:2939.

[PubMed:15183597]

J. Jo Kim, PhD; Trent E. J. Gordon, MS; Laura M. La Porte, MA, LSW;

J.Reprod Infant Psychol., 10, 205-217.

Marci Adams, Jessica M. Kuendig, Richard K. Silver, The utility of maternal depression screening in the third trimester, 2008

Matthey, S., Barnett, B., Ungerer, J., Waters, B. (2000). Paternal and maternal depressed mood during the transition to parenthood. J. Affect. Disord. 60, 7585. Miller, L. , LaRusso, E., Preventing Postpartum Depression, 2011

Navarro, P., García-Esteve, L., Ascaso, C., Aguado, J., Gelabert, E., Martín-Santos, R. (2008), Journal of Affective Disorders 109, 171176 NICHD Early Child Care Research Network. Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology 1999; 35:12971310. [PubMed: 10493655] Non-psychotic psychiatric disorders after childbirth: Prevalence and comorbidity in a community sample O'Hara, M.W., Schlechte, J.A., Lewis, D.A., Varner, M.W., 1991. Controlled prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental, and hormonal variables. J. Abnorm. Psychology 100, 6373. O'Hara, M.W., Swain, A.M., 1996. Rates and risk of postpartum depressiona meta-analysis. Int. Rev. Psychiatry 8, 3754. Patel, V., Araya, R., de Lima, M., Ludermir, A., & Todd, C. (1999). Women, poverty and common mental disorders in four restructuring societies. Soc.Sci.Med., 49, 1461-1471. Patel, V., Rodrigues, M., & DeSouza, N. (2002). Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa, India. American Journal of Psychiatry, 159, 43-47. Paulson JF, Dauber S, Leiferman JA. Individual and combined effects of postpartum depression on parenting behavior in mothers and fathers. Pediatrics 2006; 118:659668. [PubMed: 16882821] Pearlstein,T., Howard,M., Salisbury, A., Zlotnick, J, Postpartum Depression, 2008

Phillips, J., Sharpe, L. , Matthey, S., Validation of the subscales of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in a sample of women with unsettled infants, Journal of Affective Disorders 118 (20 09) 101 112

Pope, S., 2000. Postnatal Depression: A Systematic Review of Published Scientific Literature to 1999. NHMRC, Canberra. Reck, C., Stehle, E., Reinig, K., Mundt, C. (2009), Maternity blues as a predictor of DSM-IV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum, Journal of Affective Disorders 113, 7787 Reissland N, Shepherd J, Herrera E. The pitch of maternal voice: a comparison of mothers suffering from depressed mood and non depressed mothers reading books to their infants. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2003;44:255261. [PubMed: 12587861] Roberston, E., Grace, S., Wallington, T., Stewart, D.E., 2004. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. Gen. Hosp. Psych. 26, 289295. Steward, D.E., Robertson, E., Dennis, C. , Postpartum depression: literature review of factors and interventions, 2003, University Health Network Women’s Health Program 2003, pg. 110- 122

Stuart S, O’ Hara MW. Interpersonal Psychotherapy for Postpartum Depression. The Journal of Psychotherapy Practice and Research 1995; 4:18-29.

Teixeira, C., Figueiredo, B., Conde, A., Pacheco, A., Costa, R. (2009). Anxiety and depression during pregnancy in women and men. J. Affect. Disord. 119, 142148. Thorpe, K. J., Dragonas, T., & Golding, J. (1992). The effects of psychological factors on the mother's emotional well-being during early parenthood:A cross-sectional study of Britain and Greece. Weinberg MK, Olson KL, Beeghly M, Tronick EZ. Making up is hard to do, especially for mothers with high levels of depressive symptoms and their infant sons. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006; 47:670683. [PubMed: 16790002]