PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del peritonismo

J. Martn-Vivaldi Jimnez, L. Diego Bermdez, A. Piero Garca y E. Marn Serrano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cdiz.

Concepto ..................................................................................................................................................................
Se entiende por peritonismo la irritacin del peritoneo provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o bien de rganos distantes. Generalmente esta irritacin peritoneal va acompaada de dolor, y en la exploracin fsica se encuentra hiperestesia cutnea, aumento del dolor a la presin y sobre todo a la descompresin. Dicha irritacin peritoneal puede ser provocada por sustancias qumicas, invasin bacteriana, necrosis, isquemia, distensin visceral o bien por contusin directa.
TABLA 1

En ocasiones junto a estos signos exploratorios se aprecia defensa muscular ms o menos intensa (tabla 1), que puede depender tanto de la etiologa del proceso como del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo. La rigidez abdominal en tabla indica prcticamente siempre la existencia de una peritonitis, si bien puede no estar presente en diferentes situaciones como en ancianos, obesos, pacientes inmunodeprimidos, o cuando ha transcurrido mucho tiempo desde el inicio del proceso y ha claudicado la musculatura.

Signos de irritacin peritoneal

Signo Hiperestesia cutnea Contractura muscular Signo de Murphy Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo del psoas Descripcin Al rozar la piel con una aguja, la zona cutnea ms dolorosa indica el rea de peritoneo parietal irritada por el proceso inflamatorio agudo Contraccin involuntaria de la musculatura abdominal por encima de la zona de peritonitis Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda mientras se presiona esa zona Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda Patologa representativa Cualquier peritonitis Cualquier peritonitis Valora la existencia de una colecistitis aguda En la fosa ilaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda Indicativo de apendicitis aguda

Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponindose Es positivo en la apendicitis retrocecal, a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa, producindose dolor intenso Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional Es positivo en la apendicitis plvica, abscesos intraplvicos, etc.

Signo del obturador Maniobra de San Martino

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Diagnstico etiolgico
Las causas que pueden dar lugar a irritacin peritoneal son mltiples (tabla 2), pero generalmente se trata de procesos quirrgicos urgentes. El diagnstico diferencial es de vital importancia, para, entre otros aspectos, decidir si se trata de una patologa quirrgica urgente; en estos casos, si se pospone la intervencin quirrgica ms de 8-12 horas, se ensombrece el pronstico con un aumento notable de la morbimortalidad. Para el diagnstico etiolgico de un cuadro clnico de peritonismo es muy importante una anamnesis minuciosa y completa, incluyendo antecedentes patolgicos del paciente,
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TABLA 2

Causas ms frecuentes de dolor abdominal generalmente acompaado de peritonismo

Inflamatorias Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, lcera perforada, diverticulitis sigmoidea, quiste de ovario complicado, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, otras (diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extrao, etc.) Obstructivas Bridas o adherencias, hernias, neoplasia, vlvulo, otras (invaginacin, fecaloma, sndrome de Ogilvie, etc.) Vasculares Isquemia mesentrica aguda (embolia), colitis isqumica Hemoperitoneo (no traumtico) Embarazo ectpico roto, aneurisma artico

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Localizado

Dolor abdominal + peritonismo

Difuso

HCD

Epigastrio

FID

FII

Obstruccin intestinal

Isquemia intestinal Infarto mesentrico

Figura 2 Dolor difuso Timpanismo Peristaltismo Rx simple y Bipedestacin con niveles hidroareos, peritonismo Factores de riesgo cardiovasculares (FA, aterosclerosis) Clnica previa de ngor intestinal Deterioro progresivo Dolor difuso + peritonismo Incluso niveles hidroareos

Colecistitis aguda Dolor tpico. Murphy + Leucocitosis Fiebre Alteracin enzimas hepticos Eco Confirma etiologa Afectacin psoas Dilatacin de vas

Estado general Laparotoma diagnstica teraputica Estable Afectacin heptica Corregir factores de riesgo Inestable

Muy rara vez peritonismo

Tratamiento mdico o quirrgico Eco normal Antecedentes BQ heptica alterada

Laparotoma teraputica

Apendicitis retrocecal. O en embarazadas Clico nefrtico derecho Pielonefritis Rara vez peritonismo

Tratamiento conservador

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Fig. 1.

Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico en funcin de la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda: ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; BQ: bioqumica.

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Dolor abdominal + peritonismo

HCD

Localizado

Figura 1 Epigastrio FID FII

Ulcus perforado

Pancreatitis aguda

Apendicitis aguda

Diverticulitis neoplasia de recto/ sigma Enfermedad diverticular Hbito intestinal Dolor continuo Defensa muscular Signo de rebote

Procesos ginecolgicos

Cuadro previo similar Agudizacin Fiebre. Leucocitosis Defensa muscular

Amilasa Irradiacin en cinturn Hiperestesia, defensa Abuso alcohol o grasas Colelitiasis conocida

Historia clnica Exploracin fsica Rx Analtica

Embarazo ectpico Salpingitis Torsin anexial

Dolor no clico Blumberg + Signo del psoas Abdomen tabla Leucocitosis Ruidos

Rx abdomen: Neumoperitoneo si perforacin libre

Dolor hipogstrico Peritonismo localizado

Rx bipedestracin: Neumoperitoneo

Ecografa Etiologa complicaciones Si hay dudas TC abdominal

No

Tacto vaginal y rectal HCG Eco ginecolgica

Perforacin encubierta Peritonismo localizado

Perforacin libre Peritonismo difuso

Tratamiento conservador

Laparotoma teraputica

Diagnstico

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Fig. 2.

Peritonismo y dolor abdominal. Diagnstico segn la localizacin.

HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FII: fosa ilaca izquierda; ECO: ecografa abdominal; FA: fibrilacin auricular; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)

tratamientos que est realizando, etc., as como una exploracin clnica general y muy especialmente del abdomen. No se debe olvidar nunca la investigacin de posibles hernias y el tacto rectal. En ocasiones es informativa una exploracin ginecolgica en las mujeres. En todos los pacientes se deben de realizar pruebas analticas, radiografas simples de abdomen en dos posiciones (decbito y bipedestacin o ambos decbitos en caso de pacientes graves) y, en determinadas circunstancias, ecografa abdominal o tomografa axial computarizada abdominal. Si tras una correcta historia y exploracin clnicas, analtica y tcnicas de imagen, no se consigue un diagnstico, o al menos la clasificacin del paciente en quirrgico o no, se deber de realizar una laparoscopia de urgencia, que no solamente puede ser diagnstica, sino que en ocasiones puede ser teraputica. Si no se dispone de ella habr que recurrir a una laparotoma exploradora. Con las limitaciones lgicas que implica un algoritmo, las figuras 1 y 2 representan los pasos a seguir y los diagnsticos probables en funcin de la localizacin del dolor.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa AG, Stanley RJ, Robbin ML. Abdomen agudo. En: David C, Diethelm Sabiston JR, Lyerly HK, editores. Tratado de patologa quirrgica. 15

ed. espaol. Mxico: McGraw-Hill interamericana editores S.A., 2000; p. 884-906. Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE. Evaluation of abdominal pain. En: Acute abdominal disorders. Emerg Med Clin North Am 1989;7. Martn-Vivaldi R, Nogueras F, Garca Montero M, Quinero D, de Teresa FJ. Laparoscopia de urgencia. Experiencia de 20 aos. Rev Esp Enf Digest 1995;87:305-8. Nance FC. Enfermedades del peritoneo el mesenterio y el epipln. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F, editores. Bockus Gastroenterologa. Barcelona: Salvat Editores, 1987; p. 4543-67. Pereira F, Gimnez L, Lucena JL, Antequera A. Dolor abdominal agudo. En: lvarez-Mon Soto M, Vera E, Cano JC, editores. Medicine. Enfermedades del aparato digestivo. Madrid: IDEPSA, 1996; p. 573-9. Rosato E, Roth JLA, Stein GN, Becker JM, Ritchie WGM. Abdomen agudo. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F, editores. Bockus Gastroenterologa. Barcelona; Salvat Editores, 1987; p. 227-63. Urbano-Mrquez A. Diagnstico diferencial del abdomen agudo. De datos esenciales en medicina. Farmacognosis. Barcelona: 1987; p. 171-81.

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