Fenomenologia e Psicologia Clnica: novas possibilidades de diagnstico e tratamento

Braz Dario Werneck Filho1

Resumo Este captulo tem como objetivo principal situar a Fenomenologia como embasamento filosfico orientador para novas prticas possveis de psicoterapia. A partir de uma explorao conceitual da Fenomenologia de Husserl, procura-se traar um panorama que possibilite conferir ao Mtodo Fenomenolgico o lugar de mtodo clnico possvel para que a concepo de tratamento e diagnstico em psicoterapia seja diferente e mais preocupada com a complexidade do ser humano. O captulo ressalta a importncia terica e prtica da Psicopatologia para o trabalho clnico, propondo uma viso crtica da relao que os novos profissionais mantm com essa disciplina atualmente. A partir de uma discusso sobre a relao teraputica, procura-se investigar o que pode ser promovido com a adoo de uma atitude fenomenolgica por parte do profissional, quanto prpria relao e quanto possibilidade que uma abertura pessoal do terapeuta possa promover. O trabalho tambm visa a apresentar formalmente a Terapia Cognitiva Fenomenolgica como abordagem orientada pela Fenomenologia unida aos pressupostos da Terapia Cognitiva.

Descritores: Fenomenologia, Psicologia Clnica, Diagnstico, Mtodo Fenomenolgico, Terapia Cognitiva Fenomenolgica

INTRODUO

Duas consideraes cruciais no que diz respeito Psicologia Clnica (ou psicoterapia, ou tratamento psicolgico) circulam em torno da questo do diagnstico e do tipo de tratamento a ser realizado. Pensemos em uma situao pela qual qualquer um de ns j passou: a ideia de procurar um tratamento para qualquer coisa. Quando vamos ao mdico cuidar de uma dor de estmago queremos saber basicamente duas coisas: o que causa a dor e como resolver. Partindo desse

Mestre em Psicologia (UFRJ)

Terapeuta Cognitivo-Comportamental

pressuposto, trazemos para discusso no campo da Psicologia a questo do diagnstico (o que ?) e do tratamento (como resolver?). O caminho percorrido por um mdico at que encontre o diagnstico para uma doena ou coisa que o valha sempre orientado; seja por sua experincia clnica, por sua experincia acadmica, ou pelos instrumentos de medida que possui. No caso da Psicologia, isso j no to simples. No nos parece que a complexidade venha da falta de materiais disponveis, nem da falta de experincia dos profissionais, mas, sim, da complexidade do objeto de nossa avaliao. Isto vale, obviamente, para o caso da medicina psiquitrica tambm, visto que esta lida com as mesmas especificidades e queixas que ns psiclogos encontramos em nossos consultrios. Surge ento o nosso problema, objeto de estudo deste captulo: como propor um tratamento psicolgico (com diagnstico e estratgias teraputicas) que contemple o ser humano em sua complexidade e imprevisibilidade e, ainda assim, seja um tratamento que possa ser validado cientficamente? Nossa proposta de que o tratamento psicolgico, conduzido por qualquer profissional, de qualquer rea da Psicologia, possa ser mais eficaz caso seja orientado pela Fenomenologia. No decorrer deste texto, pretendemos refletir sobre alguns conceitos baseados na Fenomenologia proposta por Husserl e relacionar tais conceitos prtica da psicoterapia, que vem aumentando de importncia ao longo dos anos.

ATITUDE FENOMENOLGICA: A PESSOA DO TERAPEUTA A necessidade de vises alternativas ao que se aprende na formao acadmica aparece quando o profissional tem os seus primeiros contatos com a prtica. Frequentemente, o iniciante apresentado a situaes ou pessoas que no se encaixam na bula fornecida pela formao universitria. Nesse momento, de alguma maneira o principiante, geralmente um estagirio, circula por prticas e pressupostos de uma linha terica diferente daquela com que est acostumado, o que acontece em quase todos os dispositivos de assistncia em sade mental. Bastos (2000) fala com clareza sobre a relao inicial do profissional com a prtica clnica, citando o peso provavelmente excessivo da necessidade de que seja seguida uma abordagem terica pelo terapeuta:

Todo aquele que se inicia tende compreensivelmente a ficar um tanto desnorteado com tantas diferentes escolas ou correntes de pensamento, sem ter ideia de como aplic-las clnica. No entanto, as diversas concepes tericas so como os diversos instrumentos de uma orquestra, que, quando o maestro conhece seu ofcio, tocam harmoniosamente. O fundamental a msica, no o instrumento. A clnica uma arte, no uma cincia. Para ser bem aplicada, necessita boa tcnica e slidos conhecimentos cientficos, mas deve continuar sendo uma arte. (2000, p. 79).

Dvidas sobre a teoria que embasa o trabalho surgem e podem ter consequncias importantes em relao formao do profissional e ao tratamento do paciente. Sero essas dvidas produtivas para o crescimento caso o supervisor responsvel pelos terapeutas iniciantes esteja atento e disposto a acolher o profissional na sua possibilidade de cometer um erro. Nesse momento, o papel do supervisor crucial para dar motivao ao profissional que erre ou daquele que ache que estava certo apesar de ter feito uma tremenda bobagem. Nas palavras de Bastos:
Tambm difcil e trabalhoso aprender como suportar o medo de falhar e como encarar e aceitar a prpria insegurana. Essa aprendizagem deve sempre ocorrer antes do iniciante ficar oscilando entre uma postura prepotente e rgida ou uma timidez tambm excessiva (...). Depois desse perodo, existe o risco de que as posturas defensivas se cristalizem e no possam ser mais mudadas. (2000, p. 79).

Uma reflexo que consideramos de suma importncia sobre o diagnstico em Psicoterapia. Vivemos atualmente um sem-nmero de situaes clnicas que envolvem diagnsticos malfeitos, por incompetncia ou mesmo por interesses escusos. Tais interesses tm muito mais a ver com a possibilidade de enriquecimento de alguns poucos do que com a clnica de verdade. A forma pela qual os profissionais clnicos (sejam psiclogos, psicanalistas, psiquiatras etc.) podem amenizar o problema do diagnstico malfeito obviamente fazer um diagnstico consistente. Para tanto, consideramos essencial uma atitude clnica que seja tambm crtica, que no se deixe levar pelas tendncias atuais, como se estivssemos em desfiles de moda. Neste captulo, vamos observar que a atitude que mais se aproxima de uma atitude irreverente (no sentido no fazer reverncia a premissas polticas, ideolgicas ou econmicas) a atitude fenomenolgica.

Quando se fala em atitude fenomenolgica preciso que sejam feitas consideraes sobre o significado da expresso. Tratamos aqui, como atitude fenomenolgica, a atitude voltada para a compreenso e para a construo de uma estratgia teraputica. O objetivo de uma terapia compreensiva , normalmente, abrir espao expressividade mais livre e menos calculada do paciente. Devemos promover espaos para a conversao quase desinteressada, mas que vai abrir caminho para que o paciente mostre a pessoa que realmente . Quando isso acontece, o profissional deve estar atento para que seus sentimentos e pensamentos sobre o que est ouvindo e vendo no sejam determinantes para a direo que vai tomar. A afetao que o paciente provoca no profissional deve ser sim, considerada, mas no deve ser um entrave para o processo analtico-existencial que de responsabilidade do terapeuta. Utilizar os afetos provocados pelo paciente diferente de se deixar levar por eles a um lugar que no teria nenhuma utilidade clnica. necessrio que o terapeuta esteja no controle porque muito poucas coisas sero controlveis. A questo principal que se coloca no que diz respeito atitude fenomenolgica o abandono da atitude natural. O psicopatologista fenomenolgico deixa de lado a atitude natural para caminhar no sentido de uma atitude fenomenolgica. Em Husserl (2006) podemos observar a importncia dada essncia, como varivel imprescindvel ao fato. Percebe-se tambm que a direo do

profissional que se prope a adotar uma atitude fenomenolgica acaba sendo uma direo diferenciada, tanto em sua atuao, quanto em sua avaliao. Enfrentamos ainda hoje muitos problemas em relao aceitao acadmica de uma postura diferente daquela regida pela atitude natural. Nas palavras de Werneck Filho:
muito comum ouvirmos comentrios sobre a posio que o terapeuta precisa ocupar frente ao seu paciente. Posicionamentos radicais carregam a ideia de que o terapeuta deve manter certa distncia de seu paciente para que consiga avaliar de forma eficiente o caso que atende. (...) Concordo, mas at certo ponto. Em vrias situaes, tenho percebido que o que acontece a busca de uma neutralidade que facilita a categorizao e a classificao dos pacientes segundo determinados modelos, mas torna a clnica invivel. Pelo menos a clnica que defendemos, pautada na compreenso e no relacionamento engajado com cada paciente, obviamente respeitando limites de ambos os lados. (...) Manter o distanciamento de que aqui falamos parece eficaz em determinadas relaes que no circulam pela relao intersubjetiva. No caso das

psicoterapias, entretanto, pensamos que o profissional deva sempre questionar o motivo pelo qual seja levado a adotar esse ou aquele posicionamento. (...) Como j exploramos em outros trabalhos, a atitude fenomenolgica proporciona uma liberdade de circulao muito maior por parte do terapeuta. A partir de sua compreenso da situao que tem em mos ele pode, sim, definir que a postura mais adequada seja uma postura distante. O problema acontece quando os terapeutas consultam seus livros e anotaes, ou mesmo seus supervisores e professores e decidem, antes de conhecer o paciente, que devero se portar de uma maneira ou de outra. (2011; p. 02).

A questo do sentido de importncia crucial para o processo teraputico. necessrio que o terapeuta tenha condies de acessar o sentido que cada fato tem para o paciente. Para isso, acreditamos que seja importante uma relao onde a circulao no seja apenas de meras informaes, mas de conhecimento mtuo. possvel colher informaes sobre o que aconteceu na vida de uma pessoa, mas difcil que se tenha acesso ao sentido que tais acontecimentos tenham para ela. Para o acesso ao sentido de cada experincia vivida pelo paciente, necessria uma vinculao afetiva real. Para uma vinculao afetiva real, necessrio que o terapeuta adote uma atitude diferente da esperada atitude natural dos profissionais de sade. O sentido da cada acontecimento o que proporciona a condio para que o terapeuta se aproxime de uma parte essencial de seu paciente. Nas palavras de Ales Bello:
Husserl afirma que para o ser humano muito importante compreender o sentido das coisas, mas nem todas as coisas so imediatamente compreensveis. De qualquer modo, compreender o sentido das coisas uma possibilidade humana. Como o que nos interessa o sentido das coisas, deixamos de lado tudo aquilo que no o sentido do que queremos compreender e buscamos, principalmente, o sentido. Husserl diz, por exemplo, que no interessa o fato de existir, mas o sentido desse fato. (2006; p. 23).

Pode-se dizer que a atitude fenomenolgica deixe a pessoa mais propensa a compreender do que a explicar, como enfim, se comporta a prpria Fenomenologia. O mais interessante que a atitude fenomenolgica no se aprende como uma disciplina acadmica. Tampouco se quer defender aqui a ideia de que uma pessoa no pode adquirir uma atitude fenomenolgica. O que se acredita que, dadas as caractersticas pessoais de cada um, aliadas ao momento e aos acontecimentos em que esteja envolvido, a atitude adotada frente a determinada situao ser fenomenolgica ou no. Atitude fenomenolgica tem a ver tambm com autenticidade,

no uma questo cognitiva, de aprendizado ou aquisio de informao. mais do que isso. Assim como em outras questes relativas psicoterapia e ao estudo da Psicopatologia, acredita-se que a atitude que uma pessoa apresenta frente ao mundo produto de mais de um fator do que apenas a sua escolha. Todavia, acreditamos que a curiosidade e o respeito infinita imprevisibilidade dos quadros psicopatolgicos possa ser um fator propiciador de mudanas e quebras de paradigmas pessoais de um terapeuta apegado atitude natural. Poder ele, ento, deslizar pelos conceitos e pelas descobertas generalizantes da cincia para visitar, na clnica, a verdadeira complexidade que apresenta o ser humano.

PSICOPATOLOGIA EXPLICAO

FENOMENOLGICA:

COMPREENSO

VERSUS

Entendemos que a medicina dominante at o sculo XX ocupou-se de tratar as doenas principalmente pela identificao e categorizao de seus sintomas. Esse processo tem ainda dado certo em alguns ramos da medicina, mas no caso da Psiquiatria e da Psicologia, como j dissemos antes, no funciona de maneira to simples. Acreditamos que o estudo da Psicopatologia seja essencial para a boa formao de psicopatologistas (psiclogos, psiquiatras etc.). O problema reside em como se estuda, ou melhor, em como se ensina a Psicopatologia. Defendemos, aqui, uma Psicopatologia voltada para a compreenso, no para a explicao. Caminhamos na direo de novos paradigmas em Sade Mental e em Psicologia Clnica. Consideramos a Fenomenologia como o alicerce filosfico-metodolgico necessrio para tornar a Psicopatologia uma cincia que contemple o existir humano em todas as suas dimenses. Mas isso no tudo. Para uma compreenso que considere a complexidade do existir humano do doente ou deficiente mental, em nossa experincia, observamos a necessidade de uma linha de pensamento que possa ser aplicada com eficcia prtica clnica. A Psicopatologia um campo do conhecimento caracterizado pela multiplicidade de referenciais tericos que apresenta (Dalgalarrondo, 2000), que indica a multiplicidade causal de qualquer fenmeno humano. O ser humano constri a sua essncia na complexidade, portanto, constri uma essncia complexa. Algo dessa constituio multifatorial acompanhado e confirmado pela diferenciao no processo

de evoluo neurolgica. O desenvolvimento do crtex cerebral humano passa por etapas s quais os outros animais no chegam. Esse paralelismo no homogneo nem constante, humano. A complexidade do desenvolvimento cerebral do homem responsvel pelo desenvolvimento de uma subjetividade paradoxal, bem ressaltada por Bastos (2000):
Tal disposio implica uma relativa reduo dos padres automticos de comportamento e no favorecimento de reas livres para conexes mltiplas e variveis e a criao de possibilidades infinitas, apesar de limitadas. Assim pudemos criar a linguagem, o pensamento, a sociedade e a cultura. Em compensao, perdemos a inocncia, a determinao, a segurana. (p. 1).

Ainda assim, segundo o mesmo autor, essa formao complicada, refinada, e que parece ter dado o argumento para o corpo humano ser chamado popularmente de Mquina Perfeita, no d conta das questes existenciais e conflitivas. No d conta da angstia que nos acompanha e qual muitos de ns sucumbem (Ibidem, p. 1). Para que o trabalho clnico seja produtivo, a viso adotada no deve ser a de uma Psicopatologia simplesmente estatstica, sustentada pela consulta aos manuais diagnsticos. A crtica que se faz aqui no quanto importncia desses manuais, que so contundentes objetos de pesquisa, mas utilizao que deles se faz em grande parte dos casos. Como o prprio nome j diz, o DSM IV, uma das principais referncias diagnsticas da atualidade, um manual diagnstico estatstico, ou seja, no deve ser nica fonte de pesquisa para a construo de um diagnstico clnico. A proposta psicopatolgica deste estudo inspirada nas concepes de Bastos e Dalgalarrondo, que, por sua vez, apresentam em suas ideias inspiraes de Jaspers, Minkowski, Henry Ey, Binswanger etc. Todos apresentam uma viso da Psicopatologia que se caracteriza por uma constante preocupao com o ser humano, pela discusso e pluralidade das ideias. Trata-se de uma Psicopatologia que vem resgatar o sentido clnico da Psiquiatria. Assim sendo, um campo de conhecimento amplamente compatvel com o tratamento clnico humanizado e (re)humanizador do paciente socialmente excludo. O estudo da Psicopatologia se revela eficaz no momento em que considera a necessidade de compreenso dos fenmenos psquicos em si mesmos e em sua relao com os fenmenos culturais, sociais, polticos etc. Deve-se ter em mente que a Psicopatologia fala sobre a alma que sofre (Bastos, 2000, p. 1).

A partir dessa ideia, considera-se o estudo da Psicopatologia crucial, caso seja voltado para uma compreenso humanista do paciente, daquele que sofre. Vale ressaltar a importncia do diagnstico, mas que seja um diagnstico clnico singular, humanizador. A avaliao que segue critrios estatsticos acaba por determinar estatisticamente um diagnstico, o que torna o trabalho pobre. Dalgalarrondo fornece uma viso da Psiquiatria Dinmica preocupada com esta questo:

Para a psiquiatria dinmica interessa o contedo da vivncia, os movimentos internos dos afetos, desejos e temores do indivduo, sua experincia particular, pessoal, no necessariamente classificvel em sintomas previamente descritos. A boa prtica em sade mental implica uma combinao hbil e equilibrada de uma abordagem descritiva, diagnstica e objetiva e uma abordagem dinmica, pessoal e subjetiva do doente e sua doena. (2000, p. 28).

Apesar das propostas de cuidado, da considerao da complexidade do homem, a Psicopatologia no suficiente para compreenso de um caso clnico. A mais importante caracterstica do profissional, neste caso, deve ser mesmo a humildade. O profissional de sade no deve pensar que vai resolver o problema do paciente, curar a sua doena mental; at porque a doena mental quase nunca o problema do paciente, mas de quem o cerca. Tenhamos em mente que no podemos ultrapassar as leis da natureza, pois, a qualquer momento, ela dar o seu grito e mostrar quem realmente manda. Podemos lembrar duas histrias clebres de personagens que julgaram ter o poder sobre a natureza. Creonte, ao impedir que Antgona enterrasse o corpo do irmo, acabou por despertar uma grande tragdia. Dr. Frankenstein criou um homem a partir de partes de outros, algo que s Deus poderia ter feito: tambm recebeu uma amarga recompensa. A humildade est em aceitar as coisas que so como so, sabendo que algumas leis da natureza no devem ser contrariadas. Reconhecer as prprias limitaes tarefa rdua, porm necessria para qualquer trabalho clnico. Esta ideia pode ser corroborada pelas palavras de Jaspers:

Seus limites [da Psicopatologia] consistem em jamais poder reduzir inteiramente o indivduo humano a conceitos psicopatolgicos. Quanto mais conceitualiza (...) o que se acha de acordo com os princpios, tanto mais reconhece que, em todo indivduo, se oculta algo que ele no pode conhecer. Como psicopatologista, basta saber

da riqueza infinita de todo indivduo, que nunca poder esgotar... (2005; vol.1, p. 12).

importante reconhecer a existncia de uma forma de ser que no se adapta ao mundo espontaneamente. importante dar valor investigao clnica, a fim de estabelecer um diagnstico convincente. S que esse diagnstico, como j dito anteriormente, no pode ser embasado em estatsticas, mas em uma observao qualitativa do modo de ser no mundo do indivduo que est ali, na frente do profissional. Na abordagem psicopatolgica, a atitude deve ser compreensiva, no explicativa. Esta forma de proceder se inspira na caracterizao que Minkowski, citado por Bastos (2000), faz da Psicopatologia. Essa caracterizao trata a Psicopatologia como psicologia do patolgico, no como patologia do psicolgico. Enquanto a patologia do psicolgico induz a pensar que o transtorno seja passvel de tratamento e cura, posto que o paciente esteja com uma patologia de sua parte psicolgica, a psicologia do patolgico assume que o paciente doente e adota uma postura no preconceituosa, com o objetivo de entender como funciona a mente de um louco, como funciona a psicologia de um quadro patolgico. A atitude compreensiva em Psicopatologia serve de base para a construo da Psicopatologia Fenomenolgica, combinando a necessidade do estudo de Psicopatologia com a aplicabilidade do Mtodo Fenomenolgico, demonstrada a seguir. A Psicopatologia Fenomenolgica se orienta para o rigor cientfico, mas preservando a considerao da subjetividade, evitando, por um lado, o diagnstico simplesmente estatstico e, por outro, as formas de tratar que no consideram o contexto psicopatolgico na sade mental. Com essa orientao, pretende-se construir um projeto de tratamento essencialmente clnico, visando a entender a existncia humana em sua complexidade, com implicaes sociais, culturais, histricas e polticas, alm das implicaes psicolgicas de cada quadro. A origem filosfica da Psicopatologia Fenomenolgica est na diferena entre a atitude natural e a atitude fenomenolgica. Na atitude natural, o profissional est voltado para as explicaes e demonstraes. J a atitude fenomenolgica prope a compreenso antes da explicao. Nas palavras de Bastos:

O enfoque fenomenolgico privilegia a compreenso emptica do fenmeno psquico, sem deixar de lado as possveis explicaes conceituais que esta venha a aceitar. Procura (...) estar aberta a todas as possibilidades de investigao emprica, resistindo a toda tentativa de reduzir o homem a um denominador comum, negando que alguma teoria possa apreender toda a sua realidade. (...) A essncia de toda observao clnica a postura compreensiva, interativa, fundamentalmente no-determinista. A atitude explicativa, de qualquer natureza, interfere e prejudica a capacidade de observao do clnico. (2000, p. 14 e 15).

A Fenomenologia pode se emprestar Psicopatologia, assim como se emprestaria a qualquer outra abordagem clnica. A Fenomenologia, como j descrito anteriormente, no uma abordagem psicolgica. Segundo Binswanger (in Bastos, 2000), a Psicopatologia, por sua vez, no tem suas razes na Psicologia ou na Biologia, mas no homem, como ser-no-mundo. A prtica da Psicopatologia Fenomenolgica est presente nos trabalhos de Minkowski, Binswanger e Jaspers, principalmente. Estes autores, que por sua vez, tiveram Husserl e Heidegger como referncia filosfica, tratam a Psicopatologia como um elemento essencial na compreenso do ser humano. A diferena que a prpria proposta psicopatolgica que eles erigiram essencialmente voltada para as relaes do homem com o mundo e com o prprio homem. A partir desse pressuposto, podemos perceber a relevncia de uma abordagem que d ateno ao fator psicopatolgico no quadro existencial de um indivduo com algum sofrimento psquico. Vale ressaltar que esta proposta de uma abordagem norteada pela Psicopatologia Fenomenolgica no indicao apenas para os transtornos graves, para aqueles que j foram ou sero ainda internados por conta de suas crises, mas para todo o ser humano que sofra. Abordar casos de esquizofrenia, por exemplo, til por motivos didticos, pois pode mostrar como esse problema tratado e como poderia ser, caso a existncia do paciente fosse levada em considerao antes de um conjunto de sinais e sintomas. Ultimamente, podemos perceber a utilidade de uma abordagem

compreensiva quando da apario de quadros que se multiplicam, talvez por conta de influncias outras, que no uma avaliao clnica. Tem sido muito comum encontrarmos crianas ansiosas, diagnosticadas como portadoras de TDAH e medicadas com metilfenidato, sem nenhuma melhora do quadro. possvel que, em certos casos, a agitao se deva ansiedade, falta de condies nos

relacionamentos familiares e a outros motivos que no poderiam melhorar com a medicao especfica para casos de uma deficincia no nvel de ateno. Em outras situaes, ainda observamos pacientes medicados como se fossem esquizofrnicos, que passam anos a fio sem melhora significativa, at que surge, como por encanto, a hiptese de outro quadro, um transtorno afetivo com sintomas psicticos, por exemplo. A sintomatologia apontava toda para um lado, mas a clnica apontou veementemente para outro. Esta a distino to difcil de ser feita pelos clnicos dos manuais, mas que no passa despercebida aos psicopatologistas fenomenolgicos.

O MTODO FENOMENOLGICO NAS PSICOTERAPIAS: DIAGNSTICO E PRODUO DE CONHECIMENTO A ideia do diagnstico a mais contundente preocupao da Psicopatologia Fenomenolgica. O advento do diagnstico fenomenolgico uma espcie de quebra de paradigma na Psiquiatra. Apesar disso, o diagnstico psiquitrico pautado na compreenso fenomenolgica uma ideia que j existia com propriedade no incio do sculo XX. Alguns autores como Minkowski, Jaspers, Binswanger, entre outros, produziram numerosos e muito importantes trabalhos em Psiquiatra que se tornaram referncias para a Psicopatologia Fenomenolgica at hoje. Para a Fenomenologia, o diagnstico deve ser considerado de uma forma diferente daquela que vemos normalmente nas concepes norteadas pela classificao diagnstica baseada em sintomas e sinais. O diagnstico

fenomenolgico, alm de ser uma consequncia natural da clnica pautada na concepo fenomenolgica, passa a ser uma contingncia clnica. Neste captulo, prope-se que todo diagnstico em Psicologia Clnica e em Psiquiatria deva ser fenomenolgico. Para que se chegue a um diagnstico suficientemente criterioso e essencialmente clnico, deve-se atentar para todas as particularidades de cada caso. Cada caso ser um novo referencial prtico para a teoria, qualquer que seja essa teoria. A Fenomenologia pode servir de arcabouo terico e metodolgico para qualquer tipo de avaliao psicolgica ou psiquitrica.

Uma das questes que queremos levantar quanto construo do diagnstico diz respeito validade de um diagnstico fenomenolgico. cabvel o questionamento sobre tal validade, visto que o material proposto para que se chegue a um diagnstico, quando norteados pela Fenomenologia, um material de forte cunho subjetivo. Falamos de intersubjetividade, de intuio, de afetos do terapeuta etc. Ora, como possvel que uma gama de instrumentos subjetivos possa gozar de respaldo para se pretender transformar em uma concepo terica? Para os profissionais que trabalham com a Fenomenologia como norteadora esse problema muito pouco incmodo e facilmente resolvido com o advento do Mtodo Fenomenolgico: o mtodo de apreenso das essncias (Husserl, 2006). A Fenomenologia aparece ora como mtodo, ora como viso de mundo, ora como atitude para que o profissional vise a apreender a essncia do problema que tem em mos, e no a explicar ou diagnosticar de maneira precipitada um amontoado de sinais e sintomas. A tendncia geral de procurar nos pacientes sinais que possam ser observados para a construo do diagnstico. Esta concepo uma corrupo do prprio sentido da criao dos manuais diagnsticos e estatsticos. O DSM IV, como o prprio nome explica, um manual diagnstico, sim, mas estatstico. O problema no so os manuais, mas o erro de se usar um manual estatstico para um diagnstico singular. No processo diagnstico, de acordo com a viso fenomenolgica e com observaes clnicas, muito mais importante a intuio do que o conhecimento prvio sobre sinais e sintomas de neuroses, psicoses etc. O conhecimento fenomenolgico se d quando o profissional compreende que devem ser observadas as formas de relao do paciente com o mundo. No basta categorizar e anotar os dados de uma entrevista para diagnosticar. Uma entrevista deve ser voltada para uma compreenso global do modo como o paciente se apresenta e se relaciona. um instrumento rico em sua intersubjetividade. Para o caso da esquizofrenia, por exemplo, Jaspers considera realmente importante uma avaliao de como o doente lida com o seu mundo. Relaes so estabelecidas pelo paciente e so o caminho para uma avaliao criteriosa e eficiente. A descrio do que se v deve ser relacionada a uma interpretao sem devaneios poticos. Segundo Jaspers, sobre alguns aspectos do quadro esquizofrnico:

... vai de alteraes ligeiras para o lado de incompreensibilidade at quase completa desintegrao (...). Todas essas personalidades tm algo de peculiarmente incompreensvel, frio, inacessvel, rgido, mesmo que se manifestem lcidas e capazes de conversar, gostando at de exprimir-se. (...) Eles, no entanto, nada vem de incompreensvel no que se nos afigura enigmtico. (...) A alterao mais leve da personalidade consiste, a bem dizer, no resfriamento e enrijecimento. Os pacientes ficam com a mobilidade diminuda, tornam-se estticos, quase sem iniciativa. (2005; vol. I p. 533).

Ressalta ainda a necessidade de compreenso existencial do paciente. Assim, no ser definidor de diagnstico, por exemplo, um conjunto de sintomas produtivos. Um sujeito pode ser um esquizofrnico sem que apresente delrios ou alucinaes. Em suas palavras:
A diferena mais profunda que existe na vida psquica parece ser aquela a notar entre a vida para ns emptica, compreensvel e a vida incompreensvel, por sua maneira, isto , a vida louca, desvairada, no sentido autntico: a vida esquizofrnica (sem que haja, necessariamente, ideias delirantes). (2005; vol. II, p. 700).

Fica clara a ideia de buscar uma compreenso mais global ou complexa do que um amontoado de critrios diagnsticos poderia fornecer. O terapeuta deve valorizar as prprias sensaes. Quando algo est esquisito para ns, isto deve ser levado em considerao. A partir da, toda uma sequncia de fatos, impresses ou delrios construir o encadeamento lgico para a avaliao do caso. E outra argumentao para a importncia da intuio no diagnstico da esquizofrenia fornecida por Kraus:
A classificao e o diagnstico atual em Psiquiatria (...) baseiam-se em critrios operacionais e regras especficas de uso. Em uma medida ampla, a intuio excluda do processo diagnstico. A intuio do elemento esquizofrnico principalmente identificada com o sentimento precoce. O diagnostique par penetration de Minkowsky e o diagnstico atmosfrico de Tellenbach tambm so abordagens intuitivas do elemento esquizofrnico. Segundo Wyrsch, o reconhecimento da pessoa esquizofrnica no se baseia em sinais, como expresses faciais ou gestuais ou contato emocional negativo, nem apenas em uma limitao da compreenso dos motivos de outras pessoas. Segundo Wyrsch, o sentimento precoce tem a ver com uma certa modalidade do ser, uma certa maneira de estar no mundo e participar dele. (in Maj e Sartorius, 2005; p. 49).

O diagnstico fenomenolgico se utiliza da intuio como seu principal instrumento de avaliao. Isto faz com que sejam contempladas as dimenses existenciais do paciente, realmente importantes no processo teraputico. RELAO TERAPUTICA: A IMPORTNCIA DA INTERSUBJETIVIDADE Quando se fala em relao teraputica, consideramos que seja necessria uma ressalva: uma relao entre paciente e terapeuta no ser necessariamente teraputica. Consideramos teraputica a relao que contribua para a criao de novas possibilidades para o paciente. O embasamento terico fornecido pelas concepes husserlianas uma das nossas mais contundentes referncias no que diz respeito importncia da intersubjetividade. Consideramos que a produo de sentido est diretamente ligada intersubjetividade. Se, de acordo com Husserl, mais importante fazer sentido do que existir podemos sublinhar a ideia de que essa produo de sentido se d no encontro teraputico, a partir da relao construda entre pelo menos duas pessoas. O que acontece nos encontros teraputicos permeado pela subjetividade de cada um dos presentes e a ideia de que a intersubjetividade seja um dos principais elementos em um encontro est de acordo com as propostas deste trabalho. Segundo Bastos (2000), at mesmo para a construo de um diagnstico clnico devemos atentar para o que o paciente nos provoca. Os sentimentos e reaes provocados pelos pacientes servem como elementos para a apreenso do modo ser e de se relacionar de cada um deles. Consideramos que uma relao teraputica seja, portanto, uma relao em que o profissional esteja atento e aberto para as suas reaes internas e disposto a novas construes sobre as suas concepes pessoais. Nesse aspecto, achamos que o paciente modifica em algumas situaes o prprio terapeuta. O aprendizado que experimentamos com cada paciente deve ser valorizado como uma das mais importantes experincias pelas quais pode passar um psicoterapeuta. Todavia, no nos parece simples o processo de estimular a concepo de que um psicoterapeuta deva se oferecer para o contato com suas prprias emoes para construir uma estratgia e uma atitude realmente teraputicas. A transposio das barreiras tradicionais da relao entre terapeuta e paciente deve ser muito bem cuidada.

 possvel observar que muitas vezes paciente e terapeuta constroem uma relao que ultrapassa os limites do consultrio. O problema no transcender os limites das quatro paredes, mas sim, a qualidade da relao estabelecida. Um exemplo contundente da importncia que a relao teraputica deve ter est retratado na obra do psiquiatra e escritor americano Irvin Yalom. A obra deste autor repleta de relatos romanceados de experincias clnicas, bem como de opinies bastante contundentes sobre a psicoterapia e os psicoterapeutas. Em seu livro Mame e o Sentido da Vida (2008) ele explora profundamente em um dos captulos a relao inusitada que se constri entre terapeuta e paciente. Tal relao no suporta os limites do consultrio e vai sendo relatada com a preocupao de que sejam apresentadas suas vantagens e desvantagens. O que Yalom acrescenta, ou sublinha, que nos parece de suma importncia o envolvimento pessoal do terapeuta no seu atendimento. J em seu outro livro, Os Desafios da Terapia, Yalom apresenta a ideia de que deva ser construda uma terapia para cada paciente (2006), deixando no ar a crtica s teorias que pretendem encaixotar os pacientes em seus pressupostos. Por todas as ideias at aqui expostas e defendidas, possvel embasar o que consideramos ser um trabalho possvel, apesar de ousado. A perseguio por uma forma de trabalho clnico que contemple a complexidade do ser humano seria menos rdua caso no fosse necessrio construir uma rigorosa relevncia cientfica, a partir de pesquisas, mtodos, estatsticas etc. Uma das mais contundentes ideias deste trabalho o objetivo de divulgar uma forma de psicoterapia que possa ser to relevante cientficamente quanto preocupada com a complexidade, singularidade e imprevisibilidade do homem.

TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLGICA: UMA FRONTEIRA AMPLIADA A Terapia Cognitiva Fenomenolgica (TCF) uma nova proposta, em psicoterapia, feita por Werneck Filho (2009), e pretende ser uma abordagem que consiga conjugar os pressupostos principais da Terapia Cognitiva, como proposta por Beck e da Fenomenologia, com base no Mtodo Fenomenolgico proposto por Husserl (Werneck Filho, 2010).

Consideramos o Mtodo Fenomenolgico, proposto por Husserl singular por permitir que sejam considerados aspectos intersubjetivos como essenciais e diretamente influentes nas relaes humanas.
O trabalho exercido por profissionais de sade mental atravessado pela relao com a pluralidade e pelas relaes de afeto. Subjetividades se cruzam, objetividades se modificam, a partir do encontro entre pessoas diferentes em essncia. O profissional precisa aprender a lidar com as diferenas, mas, mais do que isso, precisa manejar essas diferenas por sua responsabilidade tcnica. Acreditamos que o ser humano complexo. Por causa disso, uma forma simplificada de estudar o homem no pode ser eficaz (Bastos, 2000). Para dar conta da complexidade, h que se instaurar uma metodologia que considere os vrios fatores influentes na constituio dos quadros psicopatolgicos. (Werneck Filho, 2009).

Uma das principais preocupaes desta proposta decorrente da observao de uma grande defasagem em que se encontram os profissionais psicoterapeutas em relao ao estudo da Psicopatologia. A Psicopatologia um componente essencial para a TCF. Utilizando a abordagem fenomenolgica, pode-se escapar dos determinismos nosolgicos impostos por uma concepo mecanicista e reducionista da psicologia humana. Vem sendo necessrio um estudo profundo e cuidadoso das concepes em psicoterapia por conta da ambio considerada em relao criao de uma nova concepo em psicoterapia:

A construo de uma nova concepo epistemolgica sempre controversa. No h como propor uma outra maneira de se aplicar o conhecimento sobre algo que estava estabelecido sem que sejam suscitadas discusses e polmicas de toda ordem. No entanto, como psiclogo clnico, tenho a obrigao de atentar primeiramente para as necessidades que venho observando de forma contundente em minha prtica. Reconheo que no haveria motivos para uma aglutinao entre o Mtodo Fenomenolgico proposto por Husserl e a Terapia Cognitivo-Comportamental, inaugurada por Beck, no fossem as observaes clnicas por mim realizadas. Tais observaes vm tomando fora ao longo de dez anos de prtica em sade mental. Uma prtica permeada pela convivncia com as diferenas. No falo aqui das diferenas entre sujeitos, doentes e no-doentes, pacientes e terapeutas. Falo das diferenas epistemolgicas entre vrias correntes da Psicologia. Correntes essas que, vez ou outra, se acotovelam como que a brigar por espao na preferncia de seu pblico, sem perceber que esse pblico est muito interessado no resultado que obter e muito pouco (em

alguns casos, nada) na abordagem terica qual o seu terapeuta se afiliou. (Werneck Filho, 2009; p. 01).

A proposta deste modelo de uma ampliao da Terapia Cognitiva, em sua metodologia, seu processo diagnstico e sua prtica. Para tal ampliao, apresento como compatvel com a clnica da Terapia Cognitiva, o Mtodo Fenomenolgico, proposto por Husserl. O objetivo principal de proporcionar mais uma forma de se praticar a Terapia Cognitiva, com uma espcie de nova especificao: a Terapia Cognitiva Fenomenolgica. Considero necessria uma ambientao do meu interesse em utilizar outras bases filosficas e psicopatolgicas para a terapia cognitiva. Desde os primeiros atendimentos, durante minha formao como terapeuta cognitivo-

comportamental, eu sentia a necessidade de fazer mais perguntas. Apesar da aplicao esmerada das tcnicas muito bem ensinadas pelos meus professores, alguma coisa continuava a fazer falta. Certo eu estava de que o que me fazia falta no era uma explorao do inconsciente, mas comecei a perceber uma mudana em minha forma de conduzir a terapia. Comecei a me interessar pelas crticas que eram feitas TCC e sua natureza. Muitas pessoas criticavam por rivalidade, por simplesmente quererem criticar. Algumas poucas criticavam com real interesse na Psicologia Clnica, e foram essas que me motivaram a procurar as novas fronteiras dentro da Terapia Cognitiva. O referencial terico comea embasado pelos estudos de alguns escritos de Beck e Alford. Para dar continuidade proposta, revises bibliogrficas das obras filosficas ligadas Psicopatologia, como Jaspers, Binswanger, Minkowski etc. Uma das principais influncias tericas que a TCF recebe vem da anlise existencial, proposta por Heidegger e visitada por Binswanger, no que este autor chama de compreenso existencial-analtica do decurso e das formas de existncia (Binswanger, 1955; p. 09). O autor traz inmeras reflexes que serviram para o estabelecimento dos princpios bsicos da TCF. Ainda em suas palavras, no incio de sua exposio sobre o modo de compreenso caracterstico da anlise existencial:
... a primeira coisa a fazer foi, mais uma vez, retirar a psicopatia esquizoide e a esquizofrenia do quadro estreito do juzo de valor biolgico como deve ser considerado o juzo mdico e do estadode-coisas mdico-psiquitrico da doena e da morbidez, a fim de transport-las para o quadro mais amplo da estrutura existencial ou

do ser-no-mundo humano, cujo a priori foi trazido luz por Heidegger em sua analtica existencial. (ibidem. P. 09).

A partir da orientao fenomenolgica, pode-se trabalhar com os dados objetivos sem que estes sejam determinantes nicos do sujeito. Os dados factuais so postos entre parntesis para que contribuam como coadjuvantes na compreenso existencial do indivduo. Podemos tomar como exemplo o tratamento de pacientes esquizofrnicos: dois pacientes so duas pessoas diferentes, antes de serem esquizofrnicos. Assim, mediante uma relao com a pessoa, podemos chegar a formas singulares de trabalhar os mesmos sinais e sintomas. Nesse sentido, a TCF utiliza os dados objetivos como auxiliares em uma compreenso emptica (atravessada pela relao entre terapeuta e paciente) que promover a possibilidade de um diagnstico fenomenolgico. Algumas caractersticas diferenciais devem ser ressaltadas, no que diz respeito TCF. Num primeiro momento, faz-se logo a distino entre a TCF e a Psicanlise, porque a primeira trabalha com os processos conscientes muito mais do que com os inconscientes. A TCF est embasada na intencionalidade da conscincia, que proposta pela Fenomenologia, onde observamos a concepo de que a conscincia dirigida para alguma coisa, conscincia de alguma coisa. Obviamente, como a Psicanlise trabalha notoriamente dando maior ateno aos mecanismos inconscientes, a distino essencial e radical. Entretanto, no concebo a distino como divergncia necessria. possvel que um tratamento pela TCF se parea, em algum momento, com um tratamento psicanaltico, por causa da preocupao conceitual no estabelecimento do diagnstico. A TCF procura resgatar da marginalidade os conceitos de Neurose e Psicose que, quando bem empregados, costumam resolver problemas estratgicos srios. A mais contundente diferena entre a TCF e as outras formas de terapia cognitiva (TC) reside na concepo do tratamento, no na aplicao das estratgias e tcnicas. Chamo aqui de concepo do tratamento todo o processo, que comea no primeiro encontro entre terapeuta e paciente e termina no fim da terapia. A concepo que a TCF prope gira em torno de uma atitude fenomenolgica para compreender, diagnosticar e compor o projeto teraputico e tambm para desenvolver todo o trabalho. Assim como a TCF se distancia da TCC, tambm tem diferenas essenciais em relao Terapia Fenomenolgico-Existencial, principalmente, mas no apenas, pela importncia dada ao diagnstico do paciente. Pode-se dizer que a TCF

esteja entre a TCC e a terapia Fenomenolgico-existencial. Desta, toma emprestado o modelo que prope o Mtodo Fenomenolgico para a conduo das psicoterapias (Forghieri, 1993). Daquela, resgata a importncia dos processamentos cognitivos e racionais como influentes nos aspectos emocionais. A TCF se volta para uma importncia tambm conferida aos diagnsticos e s entidades nosolgicas, ainda que com uma discusso mais voltada para o aprofundamento subjetivo. A TCF se utiliza do diagnstico fenomenolgico em detrimento de um diagnstico baseado em sinais e sintomas. Espera-se que as propostas da TCF possam ser criticadas e discutidas, antes de serem invalidadas ou rechaadas, por entendermos que o objetivo maior seja ampliar as possibilidades de tratamento do paciente que chega aos nossos consultrios e muitas vezes no se adapta s concepes pr-estabelecidas de um mtodo que proponha um entendimento antes que o paciente seja conhecido. A TCF trabalha a partir de quatro pressupostos filosficos, sendo eles:
1. 2. 3. O trabalho clnico exige mais do que a formao acadmica; A prtica constri a teoria A relao dentro do ambiente teraputico e o paciente so mais

importantes do que qualquer mtodo; 4. No h validade em comparar Fenomenologia s abordagens

da Psicologia Clnica. (Werneck Filho, 2010; p. 03)

Existem tambm, seis princpios bsicos:

1. Toda abordagem clnica deve seguir um mtodo: no caso desta

abordagem, utiliza-se o mtodo proposto por Husserl, que traz a intuio para o campo dos instrumentos em psicoterapia, com o objetivo de realizar uma avaliao fidedigna, no que diz respeito necessidade de reconhecimento cientfico. Este mtodo o Mtodo Fenomenolgico; 2. A crena na possibilidade de mudanas: acredito que um

paciente ou uma famlia pode se reorganizar para exercer um papel mais ativo em sua vida, diminuindo assim, problemas como a responsabilidade atribuda aos outros por problemas pessoais e problemas emocionais ou relacionais quaisquer;

3.

Importncia da relao terapeuta-paciente: com base no

pressuposto existencialista de que a existncia precede a essncia, observo que a relao terapeuta-paciente sempre acontece num consultrio, mas como ela acontecer, s saberei depois. Antes de adotar o termo relao teraputica, devemos avaliar se a relao terapeuta-paciente realmente teraputica, ou se no refora mecanismos desadaptativos da pessoa que procura a terapia; 4. A conscincia como possibilitador e objeto de estudo: faz-se

necessrio diferenciar e delimitar o campo de atuao para que a TCF no seja tratada como uma outra forma de Psicanlise, pois so duas vertentes tericas completamente diferentes em sua essncia, seu ponto de base. Esse ponto de base justamente o acesso a mecanismos e esquemas conscientes de funcionamento no mundo como principal modo de trabalho; 5. Todo diagnstico deve ser fenomenolgico: o diagnstico

essencial, e para que ele seja alcanado de forma coerente com o modo de ser-no-mundo do paciente, deve ser um diagnstico fenomenolgico, ao qual se pode chegar por meio da intuio e da relao com o paciente; 6. A importncia do estudo da psicopatologia: o diagnstico deve

ser orientado para encontrar o que se pode chamar de sentido psicopatolgico. Para o desenvolvimento de um bom trabalho clnico essencial que o profissional possua conhecimentos bsicos de psicopatologia. (ibidem; p. 04).

A divergncia entre TCF e TCC termina quando se prope uma origem nica, com a diferena comeando a surgir com a questo do mtodo para construo do diagnstico. Segundo o autor:
A base metodolgica e terica para a construo da Terapia Cognitiva Fenomenolgica deve ser a Terapia Cognitiva original. O que proponho, com este trabalho, uma adio ao pensamento da Terapia Cognitiva, partindo de uma outra forma de avaliar a influncia das interpretaes do indivduo e de uma forma de focalizar o modo pelo qual as interpretaes, os esquemas, os processamentos cognitivos se estabelecem. (Werneck Filho, 2010; p. 08).

CONCLUSO

A Fenomenologia pode se emprestar Psicologia Clnica sem que uma ou outra sejam afetadas em seus pressupostos. A Fenomenologia no uma abordagem psicolgica. Quando atuamos a partir de uma concepo de mundo que procure compreender antes de categorizar, definir e atribuir valores de realidade, estamos adotando uma atitude fenomenolgica. Nem mesmo necessrio que esta atitude se encontre na clnica. Pode-se fazer isso na Religio, na Engenharia, em qualquer trabalho. Consideramos que a Terapia Cognitiva Fenomenolgica seja um novo alicerce para a clnica psicolgica, com a preocupao de construir diagnsticos consistentes e singulares. Tentamos descobrir sempre uma nova forma de fazer clnica; uma forma que se mostre competente, eficaz e prxima do paciente. As construes diagnsticas que se baseiam exclusivamente nos manuais no podem dar conta, entre outras coisas, do paradoxo que o ser humano, muitas vezes. Um delrio e uma alucinao nem sempre so definidores de um quadro esquizofrnico. Uma mudana de humor radical nem sempre justifica um diagnstico de transtorno afetivo. O estudo e a aplicao da Fenomenologia e do Mtodo Fenomenolgico na Psicologia no s vem se mostrando possvel como indicado e, s vezes, imperativo, por ser uma das formas mais coerentes com a complexidade humana para lidar com casos extremamente difceis. Espera-se que este captulo possa contribuir para novas pesquisas que investiguem cada vez mais profundamente a relao possvel de complementaridade entre a Psicologia Clnica e a Fenomenologia, sempre visando ao bem-estar do paciente que procura um tratamento psicolgico.

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