N dordre : 157 ECOLE CENTRALE DE LILLE

THESE
prsente en vue dobtenir le grade de

DOCTEUR
Spcialit : Automatique, Gnie Informatique, Traitement du Signal et Image Et Docteur en Sciences de Gestion tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 par

Imen BEN KAHLA - TOUIL

DOCTORAT DELIVRE CONJOINTEMENT PAR LECOLE CENTRALE DE LILLE ET LINSTITUT SUPERIEUR DE GESTION DE SOUSSE

Gestion des risques et aide la dcision dans la chane logistique hospitalire : Cas des blocs opratoires du CHU Sahloul
Soutenue le 05 Juillet 2011 devant le Jury dexamen :

Prsident Rapporteur Rapporteur Membre Membre Membre Directeur de thse Directeur de thse

Professeur Herv HUBERT, ILIS/Universit de Lille 2 Professeur Abdellah EL-MOUDNI, UTBM Belfort-Montbliard Professeur Mekki KSOURI, ENIT, Tunis Docteur Catherine LE ROUX, Praticien Hospitalier, Hpital Cte de Nacre Monsieur Bchir BEN SAAD, Directeur de soins au CHU Sahloul Matre de Confrences, Hayfa ZGAYA, ILIS/Universit de Lille 2 (co-encadreur) Professeur Slim HAMMADI, Ecole Centrale de Lille Professeur Mustapha BELHARETH, Universit de Sousse

Thse prpare dans le Laboratoire LAGIS, FRE CNRS 3303 lEcole Centrale de Lille et lUnit de Recherche TRANSLOG, Tunis Ecole Doctorale SPI 072 (EC Lille) PRES Universit Lille Nord-de-France

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Titre : Gestion des risques et aide la dcision dans la chane logistique hospitalire : Cas des blocs opratoires du CHU Sahloul

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Rsum Les systmes hospitaliers sont des lieux de soins caractriss par la varit des activits et des situations auxquelles ils sont confronts. Ceci engendre des interactions induisant des situations imprvues lies plusieurs risques. La gestion des risques apparat donc comme une proccupation importante pour les dcideurs. Plus particulirement, la gestion des risques dans les blocs opratoires est dune grande importance tant donn que ces derniers prsentent des lieux hautement stratgiques par rapport aux nombreuses activits quils regroupent et des cots quils engendrent. Le risque zro nexiste pas, il peut nanmoins tre rduit. Ce travail de recherche a pour objectif de matriser la gestion des risques dans les blocs opratoires. Cette recherche sintgre dans le cadre dune collaboration entre lEcole Centrale de Lille et le CHU Sahloul de Sousse, terrain dtude choisi pour mettre en uvre lapproche propose. Etant donn quaucun systme de gestion des risques na t mis en place dans cet tablissement, ce travail reprsent un apport important et original pour le CHU Sahloul. Notre dmarche se droule en plusieurs tapes. Tout dabord, suite une comparaison entre les mthodes de gestion des risques existantes, nous avons choisi dadapter la mthode de gestion des risques AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leurs Criticits) aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Nous proposons ensuite un systme daide la dcision pour la gestion des risques GRAMA (Gestion des Risques par une Approche Multi- Agent) afin dorienter les intervenants dans les blocs opratoires vers les meilleures dcisions pour minimiser les risques pouvant survenir. Enfin, une simulation base sur lapproche propose est mise en uvre au CHU Sahloul.

Mots cls : Logistique hospitalire, gestion des risques, mthode AMDEC, optimisation, aide la dcision, systme multi-agent.

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Title: Risk Management and Decision Support in the hospital Supply Chain: Case of the operating rooms of UH Sahloul

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Abstract The hospital systems are a place of health care distinguished by the variety of activities and situations with which they are confronted. This creates interactions leading into unexpected situations related to several risks. The risk management appears as an important concern for the decisions makers. More particularly, the risk management in the operating theatres has a major importance given that they are about a highly strategic in relation to the many activities they include and the costs they generate. The zero risk does not exist. Nevertheless, it can be reduced. This research aims to control risk management in operating rooms. This research gets in collaboration between lEcole Centrale de Lille and the University Hospital (UH) of Sousse Sahloul, field of study chosen to implement the proposed approach. Since non system of risk management has been implemented in this establishment, this work is significant and original for the UH Sahloul. Our approach is made up of several steps. First, following a comparison between the existing methods of risk management, we chose to adapt the method of risk management FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) in operating rooms of UH Sahloul, Sousse. We propose a decision support system for risk management based on multi-agent approach in order to guide contributors in the operating rooms making the best decisions to minimize risks which occur in UH Sahloul. Finally, a simulation based on the proposed approach is implemented in the UH Sahloul.

Key words: Hospital logistics, risk management, method FMECA, optimization, decision support, multi-agent system.

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Ddicaces

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A mes parents A mon cher poux et ma fille A mes beaux parents A mes frres, ma sur et leurs familles A tous ceux qui maiment

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Remerciements
Je tiens remercier en premier lieu mon directeur de thse Monsieur Slim HAMMADI, Professeur lEcole Centrale de Lille, pour ses conseils judicieux, pour mavoir assur un cadre de travail serein, encourage et encadre tout au long de cette thse. Je tiens galement exprimer ma profonde gratitude et mon plus grand respect Monsieur Mustapha BELHARETH, Professeur lUniversit de Sousse, pour mavoir toujours encourage aller de lavant et de mavoir permis de travailler sur un sujet passionnant et innovant. Je tiens aussi exprimer toute ma reconnaissance Mademoiselle Hayfa ZGAYA, Matre de confrences lILIS/Universit de Lille 2 pour lanalyse minutieuse quelle a mene sur ce mmoire, pour la lecture attentive quelle en a faite et qui a contribu lenrichissement de ce travail. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Je tiens remercier Monsieur Herv HUBERT, Professeur lILIS/Universit de Lille2, pour lhonneur quil ma fait en acceptant de prsider ce jury. Jaimerai remercier galement Messieurs Abdallah ELMOUDNI, Professeur lUniversit de Technologie Belfort-Montbliard et Monsieur Mekki KSOURI, Professeur lENIT de Tunis pour avoir accept d'tudier mes travaux et de les valuer en leurs qualits de rapporteurs. Mes plus sincres remerciements sadressent Monsieur Bchir BEN SAAD, Directeur de soins au CHU Sahloul de Sousse pour mavoir accueillie au sein de cet tablissement et pour le temps quil ma consacr. Je le remercie sincrement pour ses explications trs prcieuses, pour sa contribution la ralisation de ce travail ainsi que pour avoir accept dexaminer cette thse. Je remercie Madame Catherine LE ROUX, Praticien Hospitalier au CHU, Hpital Cte du Nacre pour avoir accept dexaminer ce travail. Jai beaucoup de reconnaissances envers tout le personnel du CHU Sahloul de Sousse pour le temps quils mont accord pour rpondre mes questions. Je remercie du plus profond de mon cur ma famille qui ma toujours encourage et soutenue; jamais je naurais pu russir sans son amour qui ma permis de tenir et de malimenter de courage et de dtermination. Enfin, que tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de ce travail, trouvent ici le tmoignage de ma profonde reconnaissance.

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Tables des matires

LISTE DES FIGURES ------------------------------------------------------------------------ 15 LISTE DES TABLEAUX --------------------------------------------------------------------- 17 INTRODUCTION GENERALE ------------------------------------------------------------ 19 CHAPITRE I. CONTEXTE HOSPITALIER ET CHAINE LOGISTIQUE HOSPITALIERE ------------------------------------------------------------------------------- 23

I.1. Introduction ---------------------------------------------------------------- 25 I.2. Lhpital et le systme hospitalier -------------------------------------- 25

I.2.1. Dfinitions et volution historique de lhpital ----------------------------- 25 I.2.2. Missions de lhpital ----------------------------------------------------------- 26 I.2.3. Lhpital : une organisation hirarchique ----------------------------------- 27 I.2.4. Le systme hospitalier --------------------------------------------------------- 30

I.3. Le systme hospitalier en Tunisie -------------------------------------- 31

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 I.3.1. Prsentation---------------------------------------------------------------------- 31 I.3.2. Caractristiques ----------------------------------------------------------------- 31

I.4. Les activits et les flux au sein dun hpital--------------------------- 33

I.4.1. Les activits hospitalires ----------------------------------------------------- 33 I.4.2. Les flux hospitaliers ------------------------------------------------------------ 34

I.5. La logistique : de lorigine industrielle la logistique de service -- 35

I.5.1. Lmergence et les dfinitions de la logistique ----------------------------- 35 I.5.2. Les stades de maturit du concept de la logistique ------------------------- 36 I.5.2.1. La priode de logistique spare (avant 1975) ................................ 36 I.5.2.2. La priode de logistique intgre (1975 - 1990).............................. 37 I.5.2.3. La priode de logistique coopre (les annes 90) .......................... 37

I.6. La chane logistique : dfinitions et volutions ----------------------- 38 I.7. La logistique hospitalire : historique et dfinitions ----------------- 39
I.7.1. Historique des pratiques logistiques dans les tablissements de soins --- 39 I.7.1.1. La logistique des flux physiques ..................................................... 40 I.7.1.2. La logistique des flux patients ......................................................... 41 I.7.2. Dfinitions de la logistique hospitalire ------------------------------------- 43 I.7.3. Importance des activits logistiques en milieu hospitalier ---------------- 46

I.8. La chane logistique hospitalire---------------------------------------- 47 I.9. Conclusion ----------------------------------------------------------------- 48

CHAPITRE II. LA GESTION DES RISQUES DANS LA CHAINE LOGISTIQUE HOSPITALIERE ------------------------------------------------------------------------------- 51

II.1. Introduction --------------------------------------------------------------- 53 II.2. Le risque et son impact dans une chane logistique ----------------- 53
II.2.1. Dfinitions du risque ---------------------------------------------------------- 53 II.2.2. Les risques dans une chane logistique ------------------------------------- 55

II.3. La gestion des risques --------------------------------------------------- 56

II.3.1. Dfinitions de la gestion des risques : Cas des chanes logistiques ----- 56 II.3.2. La gestion des risques au milieu industriel --------------------------------- 58 II.3.3 Dfinitions des risques hospitaliers ------------------------------------------ 59 II.3.4. Typologies des risques hospitaliers ----------------------------------------- 59

II.3.5. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire ------------ 64 II.3.6. La gestion des risques au bloc opratoire----------------------------------- 66

II.4. Les Mthodes et les outils de la gestion des risques dans les tablissements de sant ------------------------------------------------------- 67
II.4.1. Approche rtrospective ------------------------------------------------------- 67 II.4.2. Approche prdictive ----------------------------------------------------------- 68

II.5. Conclusion ---------------------------------------------------------------- 69

CHAPITRE III. LAMDEC AU CHU SAHLOUL DE SOUSSE --------------------- 71

III.1. Introduction -------------------------------------------------------------- 73 III.2. Etat des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul ---------- 73
III.2.1. Prsentation du champ dtude --------------------------------------------- 73 III.2.1.1. Activits au CHU Sahloul ............................................................. 73 III.2.1.2. Le CHU Sahloul en quelques chiffres .......................................... 76 III.2.2. Les blocs opratoires au CHU Sahloul de Sousse ------------------------ 77 III.2.2.1. Prsentation ................................................................................... 77 III.2.2.2. Ressources Humaines ................................................................... 78 III.2.3. La gestion des risques au CHU sahloul ------------------------------------ 79

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III.3. Choix de la mthode AMDEC ---------------------------------------- 81

III.3.1. Prsentation de la mthode -------------------------------------------------- 81 III.3.2. Diffrents types dAMDEC ------------------------------------------------- 82 III.3.2.1. L'AMDEC procd ....................................................................... 82 III.3.2.2. L'AMDEC produit ........................................................................ 83 III.3.2.3. LAMDEC services ...................................................................... 83 III.3.2.4. LAMDEC processus .................................................................... 83 III.3.2.5. LAMDEC processus lhpital .................................................. 83

III.4. Droulement de lAMDEC au CHU Sahloul ----------------------- 84

III.4.1. La phase de prparation ------------------------------------------------------ 84 III.4.2. Le primtre de ltude ------------------------------------------------------ 85 III.4.3. La dsignation de lquipe de travail --------------------------------------- 85 III.4.4. La dlimitation et la prcision du champ de l'tude ---------------------- 85 III.4.5. Lanalyse de lexistant et lidentification des risques -------------------- 87 III.4.6. Le dveloppement et la conception du tableau AMDEC ---------------- 88 III.4.7. Le calcul des criticits-------------------------------------------------------- 89 III.4.8. La hirarchisation des risques ----------------------------------------------- 89 III.4.8.1. Evolution des indices de criticit au bloc dorthopdie ................ 91 III.4.8.2. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie gnrale ... 92 III.4.8.3. Evolution des indices de criticit au bloc durologie .................... 93 III.4.8.4. Evolution des indices de criticit au bloc des Urgences ............... 94 III.4.8.5. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie Maxillofaciale ........................................................................................................... 95 III.4.8.6. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique ................................................................. 96 III.4.8.7. Evolution des indices de criticit au bloc des Grands brls ........ 97 III.4.8.8. Evolution des indices de criticit au bloc de neuro-chirurgie ....... 98 III.4.9. Les dcisions ------------------------------------------------------------------ 99

III.5. Conclusion --------------------------------------------------------------- 99

CHAPITRE IV. MODELISATION A BASE DAGENTS POUR LA GENERATION DES PLANS DACTION ---------------------------------------------- 101

IV.I. Introduction ------------------------------------------------------------- 103 IV.2. Les approches de modlisation des chanes logistiques ---------- 103 IV.3. Les systmes multi-agents -------------------------------------------- 105
IV.3.1. Dfinitions gnrales ------------------------------------------------------- 105 IV.3.2. Agents : dfinitions et caractristiques ---------------------------------- 106 IV.3.3. Les modles dagents ------------------------------------------------------ 107 IV.3.3.1. Les agents ractifs....................................................................... 107 IV.3.3.2. Les agents cognitifs .................................................................... 108 IV.3.3.3. Les agents hybrides..................................................................... 109

IV.4. Les environnements agents ------------------------------------------- 109

IV.4.1. Prsentation ----------------------------------------------------------------- 109 IV.4.2. Motivations et applications dans le contexte hospitalier -------------- 110

IV.5. Choix de la mthode adopte pour la gestion des risques -------- 111
IV.5.1. Architecture multi-agent propose --------------------------------------- 111 IV.5.2. Comportements des agents dans le systme ---------------------------- 115 IV.5.2.1. Agent Planning (AP)................................................................... 115 IV.5.2.2. Agent Accueil (AA) .................................................................... 116 IV.5.2.3. Agent Anesthsiste (AAn) .......................................................... 117 IV.5.2.4. Agent Opratoire (AO) ............................................................... 119 IV.5.2.5. Agent rveil (AR) ....................................................................... 121 IV.5.2.6. Agent Entretien (AE) .................................................................. 123 IV.5.2.8. LAgent Gestionnaire de lInformation (AGi) .......................... 126

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IV.6. Conclusion -------------------------------------------------------------- 126

CHAPITRE V. EXPERIMENTATION DE GRAMA AUX BLOCS OPERATOIRES DU CHU SAHLOUL -------------------------------------------------- 129

V.1. Introduction-------------------------------------------------------------- 131 V.2. Approche de rsolution propose ------------------------------------- 131 V.3. Exprimentation du GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul ------------------------------------------------------------------------- 132
V.3.1. Cas du bloc opratoire dOrthopdie-------------------------------------- 132 V.3.2. cas du bloc opratoire de Chirurgie gnrale ---------------------------- 134 V.3.3. Cas du bloc opratoire durologie ---------------------------------------- 136 V.3.4. Cas du bloc opratoire des urgences -------------------------------------- 138 V.3.5. Cas du bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale -------------------- 141 V.3.6. Cas du bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique 142 V.3.7. Cas du bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls ------------------- 145 V.3.8. Cas du bloc opratoire de Neuro-chirurgie ------------------------------- 147

V.4. Conclusion --------------------------------------------------------------- 149

CONCLUSION GENERALE -------------------------------------------------------------- 151 BIBLIOGRAPHIE --------------------------------------------------------------------------- 153 ANNEXES-------------------------------------------------------------------------------------- 163

Annexe A ---------------------------------------------------------------------- 165 Annexe B ---------------------------------------------------------------------- 167

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Liste des figures

Figure I.1. Missions dun systme de sant (Rapport OMS, 2000) ................................ 27 Figure I.2. Principales activits dun centre hospitalier (Swinehart et al., 1995) ........... 29 Figure I.3. Structure du systme de sant en Tunisie ..................................................... 32 Figure I.4. Activits logistiques et flux lis dun tablissement de sant (Beaulieu et Landry, 1999).................................................................................................................. 33 Figure I.5. Les principaux flux dun tablissement de sant (Dallery, 2004)................. 34 Figure I.6. Pilotage flux tirs et flux pousss dans la chane logistique (Giard V.et Mendy G.) ....................................................................................................................... 41 Figure I.7. Phases de dveloppement de la logistique hospitalire (Sampieri N., 1999) 43 Figure I.8. Les cots de la logistique hospitalire (Chow et Heaver, 1994) ................... 46 Figure I.9. La chane logistique hospitalire (Rivard-Royer et al., 2002) ...................... 47 Figure I.10. La chane logistique hospitalire (Landry et Beaulieu, 2003) .................... 48 Figure II.1. Classement des risques hospitaliers selon leurs consquences.................... 63 Figure III.1. Organigramme du CHU Sahloul de Sousse ............................................... 75 Figure III.2. Etapes de ralisation de lAMDEC au CHU Sahloul ................................. 84 Figure III.3. La phase per-opratoire .............................................................................. 86 Figure III.4. Evolution des indices de criticit au bloc dorthopdie ............................. 91 Figure III.5. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie gnrale ............... 92 Figure III.6. Evolution des indices de criticit au bloc durologie ................................. 93 Figure III.7. Evolution des indices de criticit au bloc des Urgences ............................ 94 Figure III.8. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie Maxillo-faciale ..... 95 Figure III.9. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de chirurgie CardioVasculaire et Thoracique ................................................................................................ 96 Figure III.10. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire des grands brls ... 97 Figure III.11. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de neuro-chirurgie . 98 Figure IV.1. Conception de modles de chanes logistiques ........................................ 104 Figure IV.2. Reprsentation dun agent en interaction avec son environnement et les autres agents (Ferber J., 1995) ...................................................................................... 110 Figure IV.3. Architecture du systme ........................................................................... 112 Figure IV.4. GRAMA pendant la prise en charge dun patient au bloc opratoire ...... 114 Figure IV.5. Comportement de lAgent AP .................................................................. 115 Figure IV.6. Comportement de lAgent AA ................................................................. 116 Figure IV.7. Comportement de lAgent AAn ............................................................... 117 Figure IV.8. Comportement de lAgent AO ................................................................. 119 Figure IV.9. Comportement de lAgent AR ................................................................. 121 Figure IV.10. Comportement de lAgent AE ............................................................... 123 Figure IV.11. Comportement des agents du systme propos pendant la prise en charge d'un patient au bloc opratoire...119 Figure IV.12. Comportement de lAgent AGi .............................................................. 126 Figure V.1. Application de GRAMA au bloc opratoire dorthopdie: cas du risque table dfaillante ............................................................................................................. 133 Figure V.2. Evolution de C au bloc opratoire dorthopdie : cas du risque table dfaillante...................................................................................................................... 134 Figure V.3. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul ............................................................................................... 135

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Figure V.4. Evolution de C au bloc opratoire de chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul .......................................................................................................... 136 Figure V.5. Application de GRAMA au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible ...................................................................................................... 137 Figure V.6. Evolution de C au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible ...................................................................................................................... 138 Figure V.7. Application de GRAMA au bloc opratoire des urgences : cas du risque indisponibilit du personnel .......................................................................................... 139 Figure V.8. Evolution de C au bloc opratoire : cas du risque indisponibilit du personnel ....................................................................................................................... 140 Figure V.9. Application de GRAMA au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas du risque dossier incomplet .................................................................................... 141 Figure V.10. Evolution de C au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas du risque dossier incomplet ............................................................................................... 142 Figure V.11. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs .................................................................................................. 144 Figure V.12. Evolution de C au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs .................................................................................................. 145 Figure V.13. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent ..................................................................... 147 Figure V.14. Evolution de la criticit au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent..147 Figure V.15. Application de GRAMA au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM 148 Figure V.16. Evolution de la criticit au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM........................................................................................ 149

Liste des tableaux

Tableau I.1. Les flux hospitaliers (Eurosiris-Eurostaff, 1997) ....................................... 33 Tableau I.2. Les principales caractristiques des trois priodes dvolution.................. 37 Tableau I.3. Dfinitions de la chane logistique (Mahmoudi J., 2006, ........................... 38 Tableau I.4. Principales dfinitions de la logistique hospitalire ................................... 45 Tableau II.1. Rcapitulation des dfinitions du risque ................................................... 54 Tableau II.2. Rcapitulation des origines des risques dans une chane logistique..50 Tableau II.3. Mthodes et outils de la gestion des risques dans les tablissements de sant.....68 Tableau III.1. Activits au CHU Sahloul ........................................................................ 74 Tableau III.2. Principaux indicateurs dhospitalisation au CHU Sahloul....................... 76 Tableau III.3. Caractristiques chirurgicales du CHU Sahloul ...................................... 77 Tableau III.4. Dimensions et risques lis au CHU Sahloul de Sousse ........................... 80 Tableau III.5. Le processus opratoire............................................................................ 87 Tableau III.6. Grilles de cotation .................................................................................... 89 Tableau IV.1. Comparaison entre agents cognitifs et agents ractifs ........................... 108 Tableau IV.2. Risques lis la phase de gestion de linformation ............................... 115 Tableau IV.3. Risques lis la phase de larrive du patient au bloc opratoire ......... 116 Tableau IV.4. Risques lis la phase de prise en charge anesthsique ........................ 118 Tableau IV.5. Risques lis la phase de lintervention chirurgicale ............................ 120 Tableau IV.6. Risques lis la phase de rveil du patient............................................ 122 Tableau IV.7. Risques lis la phase dentretien de la salle dopration.................... 124 Tableau V.1. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire dorthopdie ............... 132 Tableau V.2. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire dorthopdie : cas du risque table dfaillante ............................................................................................................. 134 Tableau V.3. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Chirurgie gnrale . 135 Tableau V.4. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire de Chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul .......................................................................................... 136 Tableau V.5. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire durologie ................... 137 Tableau V.6. Evolution de G, F et D au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible ...................................................................................................... 138 Tableau V.7. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire des urgences ............... 139 Tableau V.8. Evolution de G, F et D au bloc opratoire des urgences : cas du risque indisponibilit du personnel .......................................................................................... 140 Tableau V.9. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de chirurgie ................. 141 Tableau V.10. Evolutions de G, F et D au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas du risque dossier incomplet .................................................................................... 142 Tableau V.11. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique ............................................................................................... 143 Tableau V.12. Evolutions de G, F et D au bloc opratoire de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs ............................................................................ 144 Tableau V.13. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire ................................... 145 Tableau V.14. Evolutions de G, F et D au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent ..................................................................... 146 Tableau V.15. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Neuro-chirurgie ... 147

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Tableau V.16. Evolutions de G, F et D au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM........................................................................................ 149

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INTRODUCTION GENERALE
Etant soumis des disjonctions contradictoires de ses tutelles, lhpital est une structure organisationnelle dynamique fonde sur une philosophie, des politiques, des stratgies et des plans qui sont parfois modifis pour sadapter aux changements du milieu. La structure organisationnelle doit donc tre modifiable pour permettre aux cadres de travailler en harmonie et rpondre adquatement aux besoins demands de ses usagers. Il y a soixante ans, les organisations ntaient pas aussi complexes quelles le sont aujourdhui. Elles taient presque toutes structures en fonction dactivits trs bien dfinies, mais aprs la seconde guerre mondiale, les dirigeants dentreprises ralisent que lapproche fonctionnelle ne suffit plus pour rpondre entirement leurs besoins et tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 avec le temps, ils sintressent dautres aspects : la qualit des produits et des services, la satisfaction des usagers et la gestion des risques. Les structures hospitalires nont pas chapp cet esprit de gestion et dorganisation car les systmes de sant ont beaucoup volu au cours des dernires dcennies. Ce nest rellement qu' partir du XXme sicle que lon peut vritablement parler de systmes de sant au sens moderne du terme, c'est--dire d'un ensemble articul de services, de mthodes et d'institutions qui concourent un mme objectif : apporter au citoyen des prestations selon ses attentes en alternant lquation cot/efficacit tout en veillant lamlioration continue de la qualit des soins. Au fil du temps, les systmes de sant se sont complexifis et l'on observe une multiplication et une diversification des acteurs impliqus dans le champ de la sant sous leffet conjugu du dveloppement sociodmographique et surtout culturel des socits et lajout du secteur priv. Devant cette volution, les systmes de sant sont confronts une mutation impose par les institutions de tutelle et les usagers. Cette mutation devrait les conduire mettre en place une organisation plus efficiente et les forcer aller vers une gestion beaucoup plus objective et rigoureuse des ressources. En rsum, une gestion rassurante est garantie dun service de qualit et des bonnes conditions de vie lhpital. Outre sa mission connue nest pas labri des risques engendrs par son activit multidimensionnelle, ces risques sont vitables si lon instaure une stratgie pour les grer.

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Introduction Gnrale Lindustrie a t le premier secteur qui a dvelopp une grande exprience, dans le domaine de la gestion des risques, fonde sur lidentification et lanalyse des vulnrabilits encourues, afin dassurer la scurit requise dans ses activits travers la mise en uvre de mesures de rduction pertinentes et efficaces. La prise en compte des risques dans lhpital est un sujet dactualit. Or, par la nature de ces activits, par le nombre et la varit des professionnels qui y travaillent, lhpital est un lieu de soins, o lexposition des risques est perptuellement prsente. Les risques ne concernent pas uniquement le patient et son entourage (infections nosocomiales, complications, chutes, erreurs de diagnostic, erreurs dans ladministration des mdicaments, mauvais fonctionnement des quipements,...) mais galement le personnel (risques professionnels et environnementaux, indisponibilit, tat de sant, arocontamination,) et les biens (panne, dtrioration des quipements, tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 absence, dfaillance, incendies, inondations de locaux, etc.). A lheure actuelle, la scurit du patient, de son entourage, du personnel et des biens devient un enjeu incontournable pour les tablissements de soins tant donn la gravit des consquences des incidents et accidents. Le risque nul nexiste pas, il peut nanmoins tre rduit ou matris. A cet gard, ce travail est entrepris pour tudier une approche de gestion des risques dans les tablissements de sant et en particulier dans les blocs opratoires du CHU Sahloul. En effet, dans un hpital, le bloc opratoire est un lieu hautement stratgique, il ne prsente pas seulement le service le plus complexe cause des ressources humaines et matrielles quil mobilise et des contraintes de plus en plus restrictives, mais il est aussi lun des services les plus critiques qui engendre les cots les plus importants, il est aussi un point de convergence de nombreuses activits. Par consquent, le bloc opratoire est un systme complexe susceptible de gnrer des dysfonctionnements multiples produisant des consquences de natures diffrentes, pouvant tre acceptables en adoptant un raisonnement de prvention. En effet, la multiplicit des intervenants et des flux prsents fait merger des situations imprvues pouvant entraner des dommages, il faut donc rendre la gestion des risques aux blocs opratoires au cur des proccupations des recherches. Lobjectif de ce travail est de faire un tat des lieux sur les mesures et les moyens mis en place en matire de gestion des risques au CHU Sahloul, plus particulirement aux blocs opratoires, et de proposer une approche globale de gestion des risques, travers ladaptation de la mthode AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs 20

Introduction Gnrale Effets et de leurs Criticits) couple une architecture multi-agents tant donn que les modlisations par systmes multi-agents senvisagent comme un outil daide la dcision. Le choix de cette tude est motiv par : - son originalit : tant quil sagit de nouvelles informations pour le terrain choisi. - sa pertinence : cible un problme dactualit pour le systme de sant tunisien. - son utilit : en tant quindicateur de bonne gestion. Le prsent travail est compos de cinq chapitres. Dans le premier chapitre, on commence par dfinir lhpital, exposer son volution, ses missions et sa prsentation en tant quorganisation hirarchique. Ceci nous amne dfinir un systme hospitalier et plus particulirement le systme hospitalier tunisien. Par la suite, nous prsentons les activits et les flux dun hpital pour reflter leurs tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 importances et leur varit. Ceci induit lapparition dun nouveau concept qui est la chane logistique hospitalire et qui sera prsente aprs avoir voqu les dfinitions du concept de la logistique, son mergence et ses stades de maturit et la notion de la chane logistique. Le deuxime chapitre voque la notion de risque dans la chane logistique hospitalire, ceci vient aprs avoir prsent les dfinitions de la notion de risque, les diffrents risques hospitaliers et leurs typologies, ainsi que la gestion des risques au milieu industriel, ce qui permettra de parler de la gestion des risques au milieu hospitalier et plus particulirement au bloc opratoire. Par la suite, une tude bibliographique prsente un tat de lart sur les mthodes et les outils de gestion des risques dans les tablissements de soins. Ceci facilitera le choix de la mthode de gestion des risques pour le terrain dtude considr qui sera arbor dans une dernire partie de ce chapitre. Le troisime chapitre aborde le choix de la mthode de gestion des risques aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse, ses diffrents types et en particulier au milieu hospitalier. Ensuite, nous exposons les diffrentes tapes de lapplication de la mthode AMDEC aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse aprs avoir prsent le terrain dtude choisi pour ce travail. Le quatrime chapitre prsente les approches de modlisation des chanes logistiques et dcrit lapproche adopte dans ce travail, ainsi que ses motivations et applications dans le contexte hospitalier. Ensuite, une prsentation du systme de gestion des risques GRAMA (gestion des Risques par une Approche Multi-Agents) bas sur larchitecture

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Introduction Gnrale multi-agents et permettant de minimiser les criticits des situations cruciales pouvant survenir aux blocs opratoires. Le dernier chapitre est consacr lexprimentation du systme GRAMA aux huit blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

I.1. Introduction
La matrise des dpenses conduit les systmes hospitaliers raisonner et optimiser les flux physiques et informationnels lis leurs activits, ces flux rsument le vocable de la logistique hospitalire qui peut contribuer fortement la performance dun hpital. Lobjectif est de minimiser le cot logistique global dans un contexte damlioration de la qualit des soins offerts aux patients. Ce chapitre porte sur la prsentation de lhpital, dun systme hospitalier et de ses missions. Ceci nous a conduit aborder le systme hospitalier tunisien ainsi que les activits et les flux au sein dun systme hospitalier. Avant de prsenter la logistique hospitalire et la chane logistique hospitalire, nous allons prciser, dans ce qui suit, les notions de la logistique, de la chane logistique et leurs volutions. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

I.2. Lhpital et le systme hospitalier

I.2.1. Dfinitions et volution historique de lhpital Du latin hospitalia dsignant chambres pour les htes et refuge pour les indigents , lhpital est un tablissement amnag de manire pouvoir dispenser de tous les soins mdicaux et chirurgicaux. Cette dfinition est trs restreinte et actuelle (Chaabane S., 2004). En effet, lhpital a connu une volution historique depuis le moyen ge, il dsignait un tablissement religieux recevant des personnes dmunies, mendiants ou non. Depuis lre caritative, lhpital est un tablissement public ou priv o sont raliss tous les soins mdicaux et chirurgicaux. Il comporte toutes les installations et les appareillages ncessits par les problmes multiples quimposent le diagnostic et le traitement des maladies et des blessures (Jebali A., 2004). Vers le XVIIme sicle, lhpital est tendu aux tablissements lacs analogues, il est ainsi quasi similaire dhospices1. Au dbut du XIXme sicle, lhpital dsignait un tablissement public recevant et traitant des personnes ncessitant des soins pour un temps relativement limit. Aujourdhui, lhpital touche lensemble des tablissements dhospitalisation et se
tablissement public ou priv o l'on reoit et entretient, soit gratuitement, soit pour une rtribution peu leve, des enfants, des infirmes ou des vieillards hors d'tat de subvenir leurs propres besoins (Dictionnaire de L'acadmie Franaise, 8me dition).
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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire limite parfois aux tablissements publics, parfois encore aux tablissements sous dotation globale (Teil A., 2002). De nos jours, on entend parler dhpital, de clinique, dtablissement de soins, dtablissement de sant, de centre hospitalier ou dtablissement dhospitalisation. Lhpital est aussi considr comme tant un monde clos qui commence souvrir sur son environnement, en raison de sa mission de plus en plus humanitaire. Il prsente une organisation complexe qui ralise des activits continues (24 h/24, toute lanne) et sensibles (risque vital pour le patient) (Rollinger, 1997). I.2.2. Missions de lhpital Lhpital se voit aujourdhui attribu une mission damlioration de la sant de la population. Cette mission est trs importante, dune part au niveau social on dfend lide que la sant na pas de prix, dautre part lhpital, pour raliser cette mission, a un tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 cot et il est un grand consommateur de ressources par rapport ses rsultats sur la sant de la population (Chaabane S., 2002). Le milieu hospitalier est la fois sensible et complexe. Sensible, parce que ses activits sintressent la fois la sant et la prservation de la vie humaine. Complexe, parce que son organisation et son fonctionnement confrontent plusieurs pouvoirs do une multitude des centres de dcision. Les pouvoirs quon peut citer sont : le pouvoir politique avec le conseil dadministration, le pouvoir administratif avec la direction de lhpital, le pouvoir mdical avec le comit mdical de ltablissement et le pouvoir paramdical. Ces diffrents lments sont le signe que lamlioration de la qualit des services dans un tel contexte est une tche complexe et difficile (Coulibaly, Kouam et Page, 2001). La complexit du milieu hospitalier peut tre aussi reflte par le fait quil sagit des ressources rares ayant leurs propres objectifs en plus de dcideurs multiples (direction, administration, mdecins, paramdicaux,), une information nombreuse et complexe, une interdisciplinarit (administrateurs, mdecins, chirurgiens, paramdicaux, ingnieurs, ). Les missions des systmes de sant peuvent tre prsentes par la figure suivante (figureI.1).

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

Figure I. 1. Missions dun systme de sant (Rapport OMS, 2000)

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En rsum, lhpital est un tablissement amnag de manire pouvoir rpondre sa mission qui est de dispenser lindividu et la communaut des soins prventifs, curatifs, ducatifs et de rhabilitation. Il contribue la formation de base des cadres de sant comme il est un lieu de recherche scientifique ayant un lien avec la sant publique. I.2.3. Lhpital : une organisation hirarchique Lhpital est considr comme tant une organisation hirarchique gouverne par un systme central de gestion et dapprovisionnement et gre par un conseil dadministration et un directeur gnral. La direction est charge de diffrentes units : les units de soins (secteur de production de soins) et les units administratives. Ces units sont subdivises en services classs selon leurs activits (Jebali A., 2004). Ainsi, un centre de responsabilit est une unit de lhpital qui peut comporter une ou plusieurs activits sous une responsabilit unique avec une structure de fonctionnement qui lui est propre (Combes, 1994). Une vision fonctionnelle des systmes hospitaliers peut tre fournie par ces centres de responsabilit : Les services cliniques : ou lieu dhbergement des patients. Les consultations : souvent incluses dans des services cliniques et servent de filtre entre la demande du public et lhpital. Ainsi, le service durgence a une place part, puisque les malades viennent sans rendez-vous et relvent en principe des soins immdiats.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire Le plateau technique : constitu des units o seffectuent un certain nombre dactes ncessitant des technologies importantes, soit thrapeutiques soit daide au diagnostic. Ces units travaillent pour les services cliniques et les consultations. Le secteur logistique : prend en charge lhbergement des malades et effectue un certain nombre de tches destination des units prcdemment dcrites. Il sagit essentiellement de la restauration et de la blanchisserie, mais aussi du transport des malades, de consommables, dexamens, etc. Il est possible de classer dans ce secteur la pharmacie, lieu de stockage, de prparation et de distribution des produits mdicamenteux qui pourraient appartenir dautres units. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Le secteur administratif : compos de la direction gnrale, du service financier, de celui du personnel, de lconomat, de linformatique, etc. Une deuxime reprsentation de la structure dun hpital stipule quil est compos de cinq activits centrales qui grent diffrents types dintrants et dextrants dans le but doffrir de multiples produits ou services rpondant aux besoins des patients (Swinehart et al., 1995). Plus spcifiquement, nous retrouvons (figure I. 2): Les activits de logistique interne : qui regroupent lacquisition, la rception et la distribution de diffrentes fournitures utilises en soutien la prestation de service et associes aux extrants intermdiaires et finaux; La gestion de la demande : qui consiste prvoir, planifier et orchestrer lutilisation des diffrentes ressources ncessaires pour rencontrer les besoins; Les oprations et les services : qui regroupent lensemble des activits soutenant le patient lors de son passage dans le centre hospitalier allant de son admission jusqu son cong; La logistique externe : qui est associe aux activits de suivi mdical du patient; Les services aux patients : qui reprsentent les activits auxiliaires et nonessentielles offertes par lhpital : boutiques de cadeau, programmes religieux, etc.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

Figure I. 2. Principales activits dun centre hospitalier (Swinehart et al., 1995)

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En rsum, lhpital se caractrise par un ventail dactivits, la fois large et profond. Large, car il y a une varit et une multitude de comptences, profond du fait de son haut degr de comptences, qui ncessite une connaissance approfondie des diffrents domaines dactivits. Lhpital peut tre aussi subdivis en deux grands secteurs dactivits : les services cliniques et les services mdico-techniques o chaque service est lui-mme divis en services selon le type dactivit quil ralise. Dans ce travail, nous nous focalisons au bloc opratoire qui prsente un service mdico-technique. La dcomposition dun hpital en diffrentes activits sera dtaille ultrieurement pour le terrain de ltude considr dans ce travail. Lhpital apparat alors comme un lment, un vecteur dans des stratgies de pouvoir et de constitution de clientles (patientles), un lieu dexpression et dlaboration des asymtries dinformation entre mondes diffrencis (Glouberman S. et Mintzberg H., 2001). Plus largement, les hpitaux, mme sils disposent de proprits, sont des consommateurs de denres, de services, de matriaux. Except ce qui concerne la gestion de leurs biens propres, les incidences conomiques et logistiques de lactivit dun hpital mritent dtre values.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire I.2.4. Le systme hospitalier Du latin systema , le mot systme dsigne lensemble dlments et de concepts articuls dans une structure. Le systme de sant est un concept difficile dfinir tant donn la complexit accrue du monde. Ainsi, il est difficile de dterminer en quoi consiste-t-il, do il entame et o il sachve. Lhpital est un systme selon plusieurs points de vue. Cest un systme physique de constructions, cest un systme dinteractions de plusieurs personnels, il comprend un systme logistique complexe, cest un systme de traitement des patients et cest un systme dinformations (Aldred et al., 1971). Une deuxime dfinition stipule quun systme de sant est un systme qui inclut toutes les activits dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 sant (Rapport OMS, 2000). A partir de cette dfinition, on peut inclure les services de sant officiels, y compris la prestation par des professionnels de soins mdicaux individuels et les actions des gurisseurs traditionnels et de toutes les formes de mdication, quelles soient ou non prescrites par un prestataire, ainsi que les soins domicile. Les activits traditionnelles de sant publique (la promotion de la sant et la prvention des maladies) et dautres interventions favorables la sant (lamlioration de la scurit routire et de lenvironnement) font aussi partie dun tel systme. On peut affirmer que le milieu hospitalier est la fois sensible et complexe. Sensible, parce que ses activits sintressent la fois la sant et la prservation de la vie humaine. Complexe, parce que son organisation et son fonctionnement confrontent plusieurs pouvoirs do une multitude des centres de dcision. Les pouvoirs quon peut citer sont : le pouvoir politique avec le conseil dadministration, le pouvoir administratif avec la direction de lhpital, le pouvoir mdical avec le comit mdical de ltablissement et le pouvoir paramdical. Ces diffrents lments sont le signe que lamlioration dans un tel contexte est une tche complexe et difficile (Coulibaly, Kouam et Page, 2001).

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

I.3. Le systme hospitalier en Tunisie

I.3.1. Prsentation La Tunisie est un pays du Nord de lAfrique peuple de 10 432 500 habitants en 2009 et dont lconomie est diversifie et base essentiellement sur lagriculture, les industries manufacturires et le tourisme. Le PIB2 de ce pays est de lordre de 39 560 912 390 Dollars US en 2009 (Rapport de la Banque Mondiale, 2006). L'amlioration du niveau de vie s'est traduite par une transition dmographique et pidmiologique. Depuis l'adoption du Plan d'Ajustement structurel (1986), la Tunisie connat un dveloppement conomique remarquable, avec une libralisation progressive et une bonne intgration dans le march mondial (General Agreement on Tarifs and Trade ou GATT en 1990, et laccord dassociation avec l'Union europenne en 1995). tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Le pays est pass d'une conomie agricole (huile, vins, bl) et minire (phosphates) une production plus diversifie et plus industrialise. I.3.2. Caractristiques Outre les priorits ducatives et environnementales, la sant constitue la principale priorit du gouvernement. En effet, le total des dpenses de sant en % du PIB au cours des dernires annes volue ct des indicateurs de sant qui ont enregistr des amliorations dues l'volution technologique, au progrs de la mdecine et surtout aux efforts dploys par notre pays dans ce domaine. A cet effet, le total des dpenses de sant en % du PIB est de 5.1 en 2006. Lesprance de vie la naissance est passe de 73 ans en 2000 74 ans en 2007. En plus, on a 13 mdecins pour chaque 10000 habitants en 2007. Le classement des structures de soins en Tunisie spcifie les structures du secteur public et celles du secteur priv. Le secteur public est organis selon une pyramide trois niveaux reprsentant le systme de soins tunisien (figure I. 3). La base : elle est compose denviron 2000 centres de sant de base et 140 hpitaux de circonscription. Les centres de sant de base assurent des consultations ambulatoires caractre prventif et curatif, ainsi que dducation sanitaire, qui concernent notamment : le traitement des maladies courantes, la

PIB : Produit Intrieur Brut.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale, la contagieuses,

prvention et le contrle des maladies transmissibles et

notamment par la vaccination, les prestations de mdecine prscolaire, scolaire et universitaire, etc. Les hpitaux de circonscription, outre des attributions comparables aux centres de sant de base, dispensent des prestations dhospitalisation en mdecine gnrale, dobsttrique et durgence. La partie mdiane : elle est compose de 34 hpitaux rgionaux qui dispensent, outre les soins signals pour les structures du premier niveau, des soins spcialiss caractre mdical et chirurgical. Le sommet : il comporte 22 hpitaux universitaires et instituts spcialiss qui ont pour missions principales la fourniture de soins hautement spcialiss, la formation universitaire et postuniversitaire des personnels de sant ainsi que le tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 dveloppement de la recherche en matire mdicale, pharmaceutique et dentaire. La quasi-totalit de ces structures de troisime niveau ont le statut dEtablissement Public de Sant (EPS). Le secteur public assure 66 % des consultations et 90 % des hospitalisations dans les structures de sant de base et Centres hospitaliers universitaires (CHU). Le secteur priv est essentiellement constitu par un rseau de cabinets de mdecins de libre pratique, de cabinets de dentiste et dofficines pharmaceutiques, ce secteur comporte par ailleurs 40 cliniques prives dhospitalisation.

Figure I. 3. Structure du systme de sant en Tunisie

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

I.4. Les activits et les flux au sein dun hpital

I.4.1. Les activits hospitalires Plusieurs auteurs ont dcrit de faon prcise les caractristiques des produits et informations circulant dans un tablissement de soins. Une premire tude a dcrit les flux circulant entre les services dun tablissement de soins par rapport aux activits dapprovisionnement, de stockage et de distribution. Cette tude a dgag les rsultats suivants (Tableau I.1). Tableau I.1. Les flux hospitaliers (Eurosiris-Eurostaff, 1997)
Activits Types de Flux Pharmaceutiques et mdicales Approvisionnement, stockage et distribution Produits pharmaceutiques Consommables mdicaux Matriels techniques Matriels et produits dentretien Pices de rechange Linges et produits textiles Fournitures de bureau Produits alimentaires Transfert entre services Examens mdicaux, radiologie et autres imageries mdicales Pices de maintenance Dchets hospitaliers Linge propre, Linge sale Dossiers mdicaux entre les services et archives Repas Examens ou dossier vers dautres tablissements

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Techniques

Autres

Une autre recherche (Beaulieu et Landry, 1999) prcise que les activits logistiques dun tablissement de sant peuvent tre reprsentes comme suit (figure I. 4).

Figure I. 4. Activits logistiques et flux lis dun tablissement de sant (Beaulieu et Landry, 1999)

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire Daprs la figure prcdente, les activits logistiques au sein dun hpital sont trs diverses et certaines dentre elles gnrent des flux considrables pouvant tre classs comme suit : des flux de personnes et de matires, correspondants aux flux physiques, ainsi que les flux dinformations associs (Aptel O., 2000). I.4.2. Les flux hospitaliers Le flux principal qui sollicite les services dun hpital est un flux de patients. Ainsi, la notion de flux dans les systmes de production de soins sassocie la notion de processus de prise en charge. Par ailleurs, le sjour du patient dans un hpital induit de nombreux flux (informationnels, financiers et humains). Il consomme galement certains flux de matires (produits pharmaceutiques par exemple) et immobilise des ressources aussi bien humaines que matrielles. La particularit de ces flux rside dans leur aspect alatoire vu que le traitement du patient ne peut tre dtermin dune faon tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 dterministe (Jebali A., 2004). Les flux dun hpital se rsument en flux physiques et flux informationnels pouvant se prsenter comme suit (figure I. 5).
Mdicaments Matriel usage unique

Flux de consommables Flux de produits Flux physiques Flux de non consommables

Soluts nutritifs et produits dittiques Produits dhygine Prlvements Dchets Matriels mdicaux chirurgicaux Matriel htelier Equipement mdical

Flux de personnes

Flux de personnel mdical et paramdical Flux de patients

Flux dinformations

Suivi + dcisions mdicales Suivi + dcisions organisationnelles

Flux financiers
Figure I. 5. Les principaux flux dun tablissement de sant (Dallery, 2004)

Dans un tablissement de soins, les flux physiques existants sont: les flux de matriels mdico-chirurgicaux (les appareils de radiographie, les seringues, les compresses); les flux de mdicaments et molcules diverses; les flux dchantillons et de prlvements; 34

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire les flux de matires et matriels hteliers (plateaux repas, lits, draps, consommables divers...); les flux de matires et matriels dentretien et de maintenance; les flux de personnes (patients, personnels et visiteurs).

Chacun de ces flux physiques engendre des informations qui accompagnent le mouvement de matire ou de personnes. Ces flux dinformations forment ceux de la logistique hospitalire et constituent le systme dinformation hospitalier. Compte tenu des expansions larges et des fragmentations des activits logistiques des hpitaux, plusieurs chercheurs se sont intresss la logistique hospitalire. En effet, un hpital est avant tout une communaut au sein de laquelle des patients sont accueillis pour leur apporter des soins. Ainsi, dans une certaine mesure, lintrieur dun centre hospitalier, tout le monde fait de la logistique, mais peu le savent. Cette tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 notion de logistique hospitalire est rcemment apparue. Dans ce qui suit, on va prsenter le concept de la logistique en commenant par son origine et ses phases dvolution.

I.5. La logistique : de lorigine industrielle la logistique de service

I.5.1. Lmergence et les dfinitions de la logistique Le terme logistique vient dun mot grec qui signifie lart du raisonnement et du calcul. Dans le contexte militaire, la logistique concerne tout ce qui est ncessaire (physiquement) pour permettre lapplication sur le terrain des dcisions stratgiques et tactiques (transports, stocks, fabrication, achats, manutention) (Akbari Jokar, 2001; daprs Pons, 1996). La logistique industrielle repose plus particulirement sur les activits de soutien la production. En effet, la logistique peut tre dfinie comme tant la science permettant de lier les diffrentes sources de cration de valeur dans lentreprise, elle vise en effet la satisfaction du client par une coordination des flux des matires et des flux dinformations, de lacquisition des matires premires jusqu la distribution du produit final (Christopher, 1998). On peut ajouter la dfinition de la logistique propose par Tixier (1996) : Cest une technique de la matrise de la circulation des flux dinformation et de marchandises , de plus, la logistique concerne la matrise des flux de ressources humaines dun systme de production.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire LASLOG (Association des Logisticiens dentreprise) a dfini la logistique comme tant : lensemble des activits ayant pour but la mise en place, au moindre cot, dune quantit de produit, lendroit et au moment o une demande existe. La logistique concerne donc toutes les oprations dterminant le mouvement des produits telle que : localisation des usines et entrept, approvisionnement, gestion physique des encours de fabrication, emballage, stockage et gestion des stocks, manutention et prparation des commandes, transports et tournes de livraison . I.5.2. Les stades de maturit du concept de la logistique La logistique est un aspect mergent, tant il a volu et continue largir son champ daction au sein des firmes. Avant de dfinir la chane logistique et didentifier ses composantes, les diffrentes tapes dvolution de la logistique seront prsentes. Trois grandes priodes sont lorigine de cette volution : logistique spare , logistique tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 intgre et logistique coopre . Nous prsenterons successivement ces trois stades de dveloppement et nous nous intresserons plus prcisment aux modes de transition dun stade vers lautre. I.5.2.1. La priode de logistique spare (avant 1975) Cette priode est caractrise par une demande qui est suprieure loffre. Les clients avaient donc peu dinfluence sur les producteurs dont le souci principal tait la production. Les principales caractristiques de cette priode sont : Le producteur ne cherchait pas raccourcir ses dlais de livraison, amliorer la qualit ou aller au-devant de nouveaux besoins puisque les produits sont attendus par les clients ; Chaque service (achat, conception, production, vente, distribution, etc) de lentreprise travaillait indpendamment des autres ; Pour augmenter le profit, le responsable de chaque sous partie de la chane logistique (approvisionnement, production, distribution) essayait de diminuer les cots de son service, sans soccuper des consquences sur lensemble des activits de lentreprise. Il y avait donc une suite doptimisations locales, et non une recherche doptimisation globale. Les particularits dune logistique spare sont donc : des cots logistiques opaques; un niveau de service faible se traduisant par des ruptures nombreuses; 36

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire des niveaux de stocks levs; des responsabilits logistiques parcellises; des conflits aux interfaces des fonctions traditionnelles de lorganisation. I.5.2.2. La priode de logistique intgre (1975 - 1990) Suite lapparition de nombreuses entreprises pour un mme segment de march, il y a eu une augmentation de loffre et une croissance de la concurrence. Il fallait donc augmenter : la qualit des produits pour garder les clients et produire en petites sries mais avec une grande diversit tout en gardant des cots comptitifs. Dans ce stade, le client devient "roi" pour le producteur. Pour augmenter son niveau de satisfaction, tous les services (conception, production, distribution, etc.) doivent collaborer et changer des donnes techniques. Il y avait donc une optimisation globale dans le cadre de l'entreprise et non une suite doptimisations locales. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 I.5.2.3. La priode de logistique coopre (les annes 90) Il sagit du stade o loffre de production est suprieure la demande, do une comptition plus forte quavant. A cet gard, les clients adoptent des comportements de consommation difficiles prvoir. En consquence, lincertitude sur la demande est une caractristique importante du march (Cleaves, 1996 ; Fisher, 1997). Le principe de coordination est impos ce stade par un acteur ou un groupe d'acteurs, et est soutenu par un dispositif dorganisation qui associe des rgles de gestion, des systmes d'information et de communication, des procdures... . Le tableau suivant rsume les caractristiques de chacune des trois priodes (tableau I.2). Tableau I.2. Les principales caractristiques des trois priodes dvolution du march (Merzouk S., 2007) Offre/Demande La demande Priorit du producteur Cycle de vie du produit Choix du client March Client/fournisseur Objectifs Avant 1975 Offre>Demande Dtermine Quantit long Limit National Le producteur est le roi Production de masse, zro temps dinoccupation 1975-1990 Annes 90 Offre=Demande Offre<Demande Prvisible avec Incertaine erreur acceptable Qualit et flexibilit Vitesse de rponse Moyen Diversifi Continental Le client est le roi Zro dfaut, stock Court Personnalis Mondial Coopration entre les deux zro Zro temps de rponse, optimiser la chane logistique

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

I.6. La chane logistique : dfinitions et volutions

Le terme chane logistique vient de langlais Supply Chain, il existe une multitude de dfinitions de la chane logistique , le tableau I.3 recense quelques unes des dfinitions rencontres dans la littrature. Tableau I.3. Dfinitions de la chane logistique (Mahmoudi J., 2006) Auteur (s), anne Christopher, 1992 Dfinition La chane logistique peut tre considre comme le rseau dentreprises qui participent, en amont et en aval aux diffrents processus et activits qui crent de la valeur sous forme de produits et de services apports au consommateur final. En dautres termes, une chane logistique est compose de plusieurs entreprises, en amont (fourniture de matires et composants) et en aval (distribution) et du client final. La chane logistique est un rseau dinstallations qui assure les fonctions dapprovisionnement en matires premires, de transformation de ces matires premires en composants puis en produits finis, et de distribution des produits finis vers le client. La chane logistique est un rseau dentits de production et de sites la chane logistique est lensemble des processus logistiques de lacquisition de la matire premire jusqu' la distribution des produits finis aux clients ultimes. la chane logistique est un processus intgr o un certain nombre dentits travaillent ensemble dans la perspective de : - acqurir la matire premire, - convertir ces matires en des produits finis spcifiques, - dlivrer ces produits aux clients. Un systme de sous-traitants, de producteurs, de distributeurs, de dtaillants et de clients entre lesquels schangent les flux matriels dans le sens des fournisseurs vers les clients et des flux dinformations dans les deux sens. La chane logistique dun produit fini se dfinit comme lensemble des entreprises qui interviennent dans les processus de fabrication, de distribution et de vente du produit, du premier des fournisseurs au client ultime. Une chane logistique est constitue de deux ou plusieurs organisations indpendantes, lies par des flux physique, informationnel et financier. Ces organisations peuvent tre des entreprises produisant des composants, des produits intermdiaires et des produits finis, des prestataires de service logistique et mme le client lui-mme. Une chane logistique est un groupe dau moins trois entits directement impliques dans les flux amont et aval de produits, services, finance et/ou information, qui vont dune source jusqu un client. 38

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Lee et Billington, 1993 Ganeshan et al., 1995 Slats et al., 1997

Beamon, 98

Tayur et al., 1999 Rota- Franz, 1998 Rota-Franz et al., 2001

Stadlter et Kilger, 2000

Mentzer et al., 2001

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire Une chane logistique est un rseau dorganisations ou de fonctions gographiquement disperses sur plusieurs sites qui cooprent, pour rduire les cots et augmenter la vitesse des processus et activits entre les fournisseurs et les clients. Si lobjectif de satisfaction est le mme, la complexit varie dune chane logistique lautre. Toutes les activits impliques dans la livraison dun produit depuis le stade de matire premire jusquau client en incluant lapprovisionnement en matire premire et produits semi-finis, la fabrication el lassemblage, lentreposage et le suivi des stocks, la saisie et la gestion des ordres de fabrication, la distribution sur tous les canaux, la livraison au client et le systme dinformations permettant le suivi de toutes ces activits.

Gnin, 2003

Lummus et Vokurka, 2004

Bien que ces dfinitions mettent en vidence une cohrence quant la finalit de la chane logistique, elles se distinguent par leur orientation principale. La chane tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 logistique peut ainsi se dfinir en tant que : Succession de relations client/fournisseur (Tayur et al., 1999). Succession dactivits de cration de valeur (La Londe et Masters, 1994). Fonctions ou processus : approvisionnement, transformation, distribution (Lee et Billington, 1993). Les dfinitions de la chane logistique reprennent cependant un certain nombre dides communes (Hammami, 2003): Une chane logistique se rapporte un produit fini. Elle fait intervenir plusieurs entreprises. Ces entreprises sont lies entre elles par trois flux : le flux dinformations, le flux physique et le flux financier. Chacune des entreprises partenaires assure les fonctions dapprovisionnement, de transformation/production, de distribution et de vente. Ce sont les quatre processus cls que lon rencontre dans toute entreprise. Une entreprise est potentiellement implique dans plusieurs chanes logistiques. En effet, une entreprise cherche gnralement multiplier ses entreprises-clients et ses produits peuvent servir llaboration de plusieurs produits finis.

I.7. La logistique hospitalire : historique et dfinitions

I.7.1. Historique des pratiques logistiques dans les tablissements de soins Avant les annes 1950, la varit des produits et des fournitures tait rduite, il ny avait donc pas un service centralis des achats. Nanmoins, le progrs technologique aprs la 39

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire deuxime guerre mondiale, a engendr une richesse de gamme de produits et une hausse du nombre des livraisons. Par consquent, on commenait fixer un service soccupant des achats, de la gestion de lentrept et du contrle des stocks (Jawab F., 2007). Au cours des annes soixante, on accordait des responsabilits accrues la fonction approvisionnement. Dune part, les centres hospitaliers procdent une intgration de leur chane logistique interne en crant un service de gestion de matriel visant llimination du gaspillage et des duplications. Dautre part, on cherche capturer la valeur ajoute offerte par les fournisseurs. A titre dexemple, par des programmes de gestion des stocks au point dutilisation ou par des programmes de consignation pour certaines fournitures du bloc opratoire (Rivard-Royer et al., 2002). Enfin, depuis quelques annes, le terme logistique hospitalire sest impos en ayant tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 comme vision lintgration du flux dinformation, du flux des matires et du flux des patients lintrieur dun tablissement de sant (Landry et Beaulieu, 2002). La logistique hospitalire est reste embryonnaire durant de trs nombreuses annes et seules les restrictions budgtaires virtuellement appliques depuis une vingtaine dannes tendent la faire voluer. Il convient toutefois de moduler ce constat suivant le caractre juridique public ou priv des hpitaux. Les tablissements privs but lucratif sont depuis une dizaine dannes trs sensibiliss aux conomies que peut permettre de raliser une logistique des flux efficace (Chow et Heaver, 1994). Une deuxime vision des phases de dveloppement de la logistique hospitalire propose que ses niveaux de dveloppement distinguent les flux physiques et les flux de patients. I.7.1.1. La logistique des flux physiques Concernant la logistique des flux physiques, cinq phases de dveloppement potentiel de la logistique l'hpital sont distingues (Sampieri N., 1999): - La logistique embryonnaire : comprenant la logistique d'intendance (restauration, blanchisserie, nettoyage, chaufferie, ateliers...) et la logistique de distribution (mdicaments et autres matriels mdicaux), elle est base sur le principe de gestion en flux pousss3. Les commandes de produits sont bases sur un historique, de manire presque automatique. Il s'agit surtout de gestion de commandes ou d'approvisionnements.
3

Dans une stratgie flux pouss (Push), la planification moyen terme (MTP) prvoit les quantits produire de produits finis ou approvisionner de matires premires en tenant compte des problmatiques de capacits. Si les commandes rellement reues ne correspondent pas aux prvisions utilises au niveau (MTP), les quantits produire ou approvisionner ne changent pas.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire - La logistique intgre : qui suppose, au sein de l'hpital, une gestion en flux tirs4, le niveau des stocks tant ajust en fonction des consommations relles. La logistique s'largit [...] au reste de l'organisation, visant la coordination des flux entre les achats (services conomiques et pharmacie), les services de soins et de diagnostic (laboratoires et imagerie) et la distribution (magasins centraux). La figure suivante reprsente les approches de pilotage des flux dans une chane logistique (figure I. 6).

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Figure I. 6. Pilotage flux tirs et flux pousss dans la chane logistique (Giard V.et Mendy G., 2006)

- Le soutien logistique intgr : permettant d'aller plus loin dans l'intgration de la logistique aux autres fonctions de l'hpital, en la prenant en compte par exemple ds la conception du service (afin de faciliter la circulation de flux) et des mthodes de travail. Ce type de logistique est cependant encore peu appliqu l'hpital mais prend tout son sens dans un projet de construction neuve. - L'co-logistique : concerne le retrait des produits usags (recyclage, dchets contamins...), auxquels il est bon de joindre une ventuelle rponse architecturale ou organisationnelle. - La logistique de type chane d'approvisionnement : (supply chain) largit l'intgration aux structures extrieures qui interviennent dans la chane logistique, comme les sous-traitants (notamment ceux assurant des missions d'intendance) et les structures sanitaires collaboratrices (mdecine ambulatoire, communaut d'tablissements). I.7.1.2. La logistique des flux patients Concernant les flux de patients, on distingue trois dveloppements possibles de la logistique :

4 Dans une stratgie flux tir (Pull), la planification moyen terme dfinit les nivaux de stocks souhaits. Les lancements en production ou les commandes de matires premires sadaptent la consommation pour maintenir le niveau de stock au niveau souhait par la planification moyen terme. Si ces limites de capacit sont atteintes, la rupture est uniformment rpartie sur les produits du fait dune logique de rapprovisionnement plus rgulire des stocks en flux tirs.

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire - Le pilotage segment de la trajectoire des patients : gre les patients au fur et mesure de leur arrive (sauf urgences), sans rellement tenter d'agir sur leur temps d'attente tant donn que le patient doit s'adapter la structure existante, et de se prendre en charge pour se diriger dans l'tablissement. - Le pilotage global de la trajectoire des patients : se base sur une vision cohrente de l'ensemble des dplacements de chaque patient, l'intrieur d'un mme hpital et entre structures de soins. Il peut s'agir d'une logistique statique, qui s'intresse logistique dynamique, qui passe l'infrastructure pour canaliser les flux ou d'une

directement par la gestion des flux et l'articulation entre la demande et les capacits. Un systme de rservation, une programmation journalire des capacits (ex : imagerie), une simplification des formalits d'admission, une anticipation des examens raliser en fonction de la pathologie du patient peuvent fluidifier les flux. Le systme tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 d'information joue alors un rle important. Des rsistances sont nanmoins suscites par la mise en uvre d'une telle logique logistique car cela suppose un changement de pratiques (informatisation) et une importante coopration entre services de soins. - La prise en charge complte du patient : correspondante au stade ultime de dveloppement grce une disparition quasi totale du concept de trajectoire des patients. Ce n'est plus le malade qui s'adapte la structure, mais l'inverse. Les dplacements sont rduits au strict minimum : tout se fait au chevet du malade (radiographies, prlvements, soins...). Ceci est permis par une organisation trs souple (petites quipes polyvalentes) permettant de personnaliser le service au maximum. La dernire vision des phases de dveloppement de la logistique hospitalire est rsume par la figure suivante (figure I. 7).

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

Figure I. 7. Phases de dveloppement de la logistique hospitalire (Sampieri N., 1999)

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I.7.2. Dfinitions de la logistique hospitalire La logistique hospitalire est un processus comportant un ensemble dactivits de conception, de planification et dexcution permettant lachat, la gestion des stocks et le rapprovisionnement des biens et services entourant la prestation de services mdicaux aux patients (Chow et Heaver, 1994). La logistique hospitalire prsente aussi une dmarche dont laction sexerce sur le terrain des activits lies aux flux physiques et informationnels associs, de soutien direct ou indirect la production mdicale, et qui vise amliorer le niveau de service rendu au patient tout en minimisant la quantit de ressources ncessaire la mise en uvre de lacte de soins. Laction de la logistique hospitalire permet damliorer la qualit des soins car elle rapproche les patients et les personnels mdicaux en librant ces derniers des tches logistiques qui les incombent par dfaut et quils ralisent de faon non-efficiente (Aptel O., 1999). Une troisime dfinition de la logistique hospitalire stipule que cest la gestion des flux de patients, de produits et de matires, des services et des informations qui sy rapportent, du fournisseur jusquau bnficiaire, un niveau dfini de performance, au service de la qualit et de la scurit des soins prodigus au patient (ASLOG, Association Franaise pour la Logistique Commission Logistique hospitalire, 2002). En dautres termes, la logistique hospitalire est ltude et loptimisation de deux types de flux hospitaliers : les flux de personnes et de matires. Les flux de personnes comprennent les mouvements du personnel, des visiteurs et des patients depuis leur 43

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire entre jusqu leur sortie de ltablissement. Les flux de matires sont trs varis, ils peuvent nanmoins tre classs selon leur sens par rapport lunit de soin correspondante, on distingue alors les flux entrants lunit de soin des flux sortants : - Flux entrants : dossier patient, produits sanguins labiles, mdicaments et dispositifs mdicaux striles et non striles, dispositifs striliss, repas, linge propre, consommables gnraux, courrier colis. - Flux sortants : prlvements, dispositifs striliser, vaisselle et linge sales, dchets et courrier - colis. La logistique hospitalire peut tre aussi dfinie comme tant la technologie de la matrise des flux physiques et de la trajectoire des patients par les flux dinformation . Cette dfinition d'une logistique de soutien ddie lhpital souligne lexistence au sein de lhpital dun flux spcifique (le flux des patients) (N. Sampieri et I. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Bongiovianni, 2000). Daprs les principales activits dun centre hospitalier proposes par Swinehart et al en 1995 (figure I.2), la logistique hospitalire regroupe les activits de logistique interne auxquelles peuvent sajouter un volet production, cest--dire les activits de transformation telles que limprimerie, les cuisines ou la centrale de strilisation et, un volet flux patients (Landry et Beaulieu, 2005), cest--dire les activits de transport des patients. Une dfinition plus rcente de la logistique hospitalire avance quil sagit de lensemble des activits de conception, de planification, de gestion dapprovisionnement, de fabrication (bien et service), de livraison et de gestion des retours (logistique inverse), du fournisseur jusquau bnficiaire (patients), tout en prenant en compte les trajectoires des patients au sein de lhpital sans lesquels il ny a pas de flux de produits (pharmaceutiques). Ces activits sorchestrent par les flux dinformation entre les diffrents partenaires de la chane et dbouchent sur des flux financiers. La finalit tant de fournir un service optimal pour la qualit et la scurit des soins prodigus aux patients (Hassen T., 2006). Derrire ces dfinitions, se cachent de multiples ralits, qui peuvent tre trs loignes les unes des autres. La varit des situations rencontres sexplique notamment par une double diversit (Hassen T., 2006) : La diversit des acteurs possibles au sein de la chane entrane une diversit dans les positions relatives du pouvoir logistique. La diversit des dmarches logistiques liant les acteurs de la chane. 44

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire Le tableau suivant prsente un rsum des principales dfinitions cites ci-dessus de la logistique hospitalire (tableau I.4). Tableau I.4. Principales dfinitions de la logistique hospitalire Auteur(s), anne Chow et Heaver, 1999 Dfinition Ensemble dactivits de conception, de planification et dexcution permettant lachat, la gestion des stocks et le rapprovisionnement des biens et services entourant la prestation de services mdicaux aux patients. Une dmarche dont laction sexerce sur le terrain des activits lies aux flux physiques et informationnels associs, de soutien direct ou indirect la production mdicale. La technologie de la matrise des flux physiques et de la trajectoire des patients par les flux dinformation La gestion des flux de patients, de produits et de matires, des services et des informations qui sy rapportent, du fournisseur jusquau bnficiaire, un niveau dfini de performance, au service de la qualit et de la scurit des soins prodigus au patient Les activits de logistique interne auxquelles peuvent sajouter un volet production, cest--dire les activits de transformation telles que limprimerie, les cuisines ou la centrale de strilisation et, un volet flux patients (les activits de transport des patients). Lensemble des activits de conception, de planification, de gestion dapprovisionnement, de fabrication (bien et service), de livraison et de gestion des retours (logistique inverse), du fournisseur jusquau bnficiaire (patients), tout en prenant en compte les trajectoires des patients au sein de lhpital sans lesquels il ny a pas de flux de produits (pharmaceutiques).

Aptel O., 1999 N. Sampieri et I. Bongiovianni, 2000 ASLOG, 2002

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Landry et Beaulieu, 2005

Hassen T., 2006

Dans le contexte de ce travail et aprs avoir prsent les principales dfinitions de la logistique hospitalire, nous allons synthtiser et conclure par une dfinition qui runit tous les aspects prcits de la logistique hospitalire en mettant laccent sur le bloc opratoire qui fera lobjet dune prsentation plus dtaille ultrieurement. La logistique hospitalire consiste organiser au mieux lactivit dun tablissement de sant de faon utiliser les blocs opratoires le plus efficacement possible (minimisation des priodes de temps morts et du recours aux heures supplmentaires), minimiser les cots dutilisation, satisfaire les besoins des chirurgiens, satisfaire les besoins des 45

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire patients, satisfaire les besoins des autres membres de lquipe opratoire (personnel infirmier et anesthsistes) et utiliser efficacement les salles de rveil. I.7.3. Importance des activits logistiques en milieu hospitalier Diffrents experts ont cherch estimer le poids de la logistique hospitalire sur le budget total dun tablissement de sant. Une premire valuation des cots de la logistique hospitalire estime une valeur de 46% pour les centres hospitaliers nordamricains (Housley, 1978). Quelques annes plus tard, une deuxime tude a valu que la logistique hospitalire accapare 42% des dpenses totales dun centre hospitalier (Hennings, 1980). A titre dexemple, la logistique hospitalire occupe, dans le contexte franais, 30% du budget dun hpital (Ducasse, 1993). Les travaux ultrieurs raliss en 1994 confirment des rsultats de 46% (Chow et Heaver, 1994) (figure I.8). tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Proportion logistiques des dpenses totales 46%

Figure I. 8. Les cots de la logistique hospitalire (Chow et Heaver, 1994)

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire

I.8. La chane logistique hospitalire

La multiplicit des activits logistiques au sein dun tablissement de sant rvle la prsence de deux chanes logistiques pour acheminer les diffrents produits des fournisseurs jusquaux points dutilisation, une chane externe et une chane interne ltablissement de sant (Rivard-Royer et al., 2002). Ceci est expliqu par la figure I. 9.

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Flux de matriel Flux informationnel et de trsorerie

Figure I. 9. La chane logistique hospitalire (Rivard-Royer et al., 2002)

Par exemple, pour la fourniture mdicale, on retrouve dabord une chane logistique externe liant le fournisseur au(x) magasin(s) de ltablissement de sant travers laquelle transite un flux dinformation (numro de produits, quantit, prix, etc.), un flux de matriel et un flux de trsorerie. linterne, une chane logistique rapprovisionne les units de soins partir de ou des magasins, dune centrale de distribution, etc. selon la structure mise en place. lunit de soins, on retrouve gnralement une rserve principale o sont stockes les fournitures mdicales. Cette rserve constitue rarement le dernier point de stockage, on y retrouve galement des rserves secondaires rpondant aux besoins prcis du personnel soignant. Une deuxime approche prsente que la chane logistique hospitalire stale depuis les fournisseurs jusqu ltablissement de sant constitu des services de base et des services priphriques. Le long de cette chane peuvent circuler des flux physiques, informationnels et financiers ncessaires afin doffrir aux patients la qualit des soins 47

Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire attendue. La figure ci-dessous illustre lensemble des composantes du processus de logistique hospitalire (figure I. 10).

Figure I. 10. La chane logistique hospitalire (Landry et Beaulieu, 2003)

Le schma prcdent peut tre divis en deux parties : tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 les principaux acteurs impliqus dans la ralisation des diffrentes activits logistiques : les fournisseurs, les services priphriques (alimentation, transport, approvisionnement,) et les services de base lis lactivit mdicale (units de soins, bloc opratoire,). Les grandes activits du processus (acheter, grer les stocks, rapprovisionner, utiliser) travers lesquelles circulent les diffrents flux (physiques, informationnels et financiers). Ainsi, la logistique hospitalire est un processus de plus en plus complexe tant donn la diversit des acteurs et des flux (patients, mdicaments, informations, personnel, financiers,). Les interactions entre ces diffrents acteurs induisent des transformations qui rendent difficile danticiper lvolution de la chane logistique hospitalire. Ceci peut provoquer des situations imprvues, ainsi, les diffrents maillons de la chane logistique se trouvent confronts diffrents risques (risques lis aux patients, risques lis au personnel, risques lis aux visiteurs, risques lis lapprovisionnement, risques lis la gestion des stocks, risques lis aux quipements).

I.9. Conclusion
Lhpital est un lieu de soins caractris par la varit de ses activits et des situations auxquelles il est confront. Ceci engendre des interactions induisant des situations imprvues causant diffrents types de risques. La matrise de ces risques devient une proccupation primordiale. Ainsi, ce travail place la gestion des risques au cur de sa

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Chapitre I. Contexte hospitalier et chane logistique hospitalire problmatique et cherche proposer une dmarche de gestion des risques afin damliorer les performances locales et globale de la chane logistique hospitalire.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire

II.1. Introduction
La mission dun hpital a volu au fil du temps, il est de plus en plus caractris par un environnement toff dactivits o le risque zro nexiste pas. Le systme hospitalier se doit de matriser, de grer et de prvenir le risque, mais les risques hospitaliers sont de nature trs varie, ainsi la gestion des risques sinscrit aujourdhui comme une composante essentielle de la stratgie dun systme hospitalier. Paralllement, le monde industriel sest muni doutils de matrise des risques. Dans ce contexte, il est intressant dtudier ces outils et de sinspirer pour les adapter au milieu hospitalier. Ce chapitre est organis comme suit : on commence par la notion de risque et de gestion de risques, ensuite on passe prsenter la gestion des risques dans le milieu hospitalier tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 aprs avoir prsent les divers types des risques dans ce mme milieu. Par la suite, on prsente une revue bibliographique de la gestion des risques dans le contexte hospitalier et plus particulirement dans le bloc opratoire ainsi que les mthodes et les outils de gestion des risques dans les tablissements de sant.

II.2. Le risque et son impact dans une chane logistique

II.2.1. Dfinitions du risque Le risque fait lobjet de plusieurs dfinitions voisines. La dfinition scientifique du risque a t avance en 1738 : le risque est lesprance mathmatique dune fonction de probabilit dvnements (Bernoulli D., 1738). Dans la littrature qui traite ce domaine, plusieurs dfinitions sont proposes, chacune dpendant de langle sous lequel le risque est peru, c'est--dire que la dfinition du risque est lie au point de vue de lobservateur, la perception du risque est donc extrmement diversifie. Nanmoins, certains auteurs cherchent gnraliser cette dfinition. Par exemple, le risque est dfini comme un vnement dont l'apparition n'est pas certaine et dont la manifestation est susceptible d'engendrer des dommages significatifs sur un programme entranant la baisse des performances du systme ou laugmentation des cots de maintien en conditions oprationnelles (Kervern, 1995). La notion du risque a volu au fil du temps. Ds lors, il a t considr comme tant li la perception humaine dun phnomne qui dpasse la comprhension (Hanssens, 2003).

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire Ainsi, le risque possde une double facette ; un danger viter et un facteur dopportunit : oser pour gagner. (Gourc, 1999) appuie cette dfinition : pour qualifier le risque subi, plutt ngatif, il utilise lappellation risque-cueil . Quant au risque crateur dopportunits, il le dsigne par risque-action . Dans la mme logique, (Bougaret, 2002) qualifie de risque spculatif le risque offrant une possibilit de gain. Ensuite, cette notion a t redfinie par lexposition (dune personne ou dun bien) un danger potentiel, inhrent une situation ou une activit (Aloui S., 2007) Daprs ces dfinitions, on peut gnraliser en supposant que le risque est non seulement un mot commun mais galement un mot difficile dfinir. Ainsi, il n'y avait aucune dfinition thorique consolide de risque, mais les dfinitions rpandues affirment que le risque est li lincertitude des rsultats, la probabilit de perte et de non dtection, la diffrence entre rsultats et attentes et le changement vers la perte (Xu tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 J., 2008). Selon ces explications, les facteurs cls du risque sont : le temps est le premier facteur cl puisquil sagit dune attitude au futur, il provient de l'incertitude qui prsente le deuxime facteur cl, l'information est le troisime facteur cl tant donn quil se produit en raison de la connaissance d'information, enfin, il inclut l'obstacle, donc, la perte est le dernier facteur cl (Xu J., 2008). Le tableau suivant prsente une rcapitulation des principales dfinitions du risque voques dans la littrature (tableau II.1). Tableau II.1. Rcapitulation des dfinitions du risque Auteur(s), anne Le petit Larousse Le petit Robert Bernoulli D., 1738 Kervern, 1995 Dfinition Possibilit, probabilit dun fait, dun vnement considr comme un mal ou un danger. Un danger ventuel, plus ou moins prvisible ou sexposer un danger, dans lespoir dobtenir un avantage. Lesprance mathmatique dune fonction de probabilit dvnements. Un vnement dont l'apparition n'est pas certaine et dont la manifestation est susceptible d'engendrer des dommages significatifs sur un programme entranant la baisse des performances du systme ou laugmentation des cots de maintien en conditions oprationnelles. Lexposition (dune personne ou dun bien) un danger potentiel, inhrent une situation ou une activit. li lincertitude des rsultats, la probabilit de perte et de non dtection, la diffrence entre rsultats et attentes et le changement vers la perte.

Aloui S., 2007 Xu J., 2008

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire II.2.2. Les risques dans une chane logistique Les risques dans une chane logistique signifient lventualit des vnements qui sont provoqus par toutes sortes de facteurs imprvus dans la chane logistique (Finch, 2004). Les risques dans la chane logistique peuvent tre classs en: risques engendrs par les entits de chane logistique (le fournisseur, le fabricant, le distributeur, le dtaillant, le client,) risques provoqus par l'environnement externe (Zhang C., 2004). Les risques dans une chane logistique peuvent tre associs aux dangers qui peuvent intervenir lors de lvolution de cette mme chane dans son environnement, quil soit interne ou externe. Le risque peut donc tre caractris travers un vnement dclencheur possdant une probabilit doccurrence plus ou moins importante, et limpact induit par la frquence de cet vnement (Mahmoudi J., 2006) : tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Les sources de risque interne : se trouvent dans les limites des parties de la chane logistique et la marge du travail ou des incertitudes lies la production (par exemple chec de machine) aux incertitudes du systme. Les sources extrieures : lies linteraction de lenvironnement dans la chane logistique savoir le rsultat des accidents (par exemple le feu), des actions sociopolitiques (par exemple des protestations de carburant ou des attaques terroristes) ou des forces majeures (par exemple temps ou tremblements de terre extrmes) (Zhang C. et Huang P., 2006). Le risque dans une chane logistique est dfini par la distribution de la perte rsultant de la variation des rsultats possibles de chane logistique, de leur probabilit, et de leurs valeurs subjectives. Les risques de la chane logistique comprennent les risques dus aux variations de l'information et des flux des produits, qui commencent depuis le fournisseur et conduisent la livraison du produit final au consommateur (Roshan S.et al., 2007). Le tableau II.2 prsente une rcapitulation des origines des risques dans la chane logistique.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire Tableau II.2. Rcapitulation des origines des risques dans une chane logistique Auteur(s) Finch, 2004 Zhang C., 2004 Mahmoudi, 2006 Zhang C. et Huang P., 2006 Origine du risque dans la chane logistique toutes sortes de facteurs imprvus - les entits de chane logistique (le fournisseur, le fabricant, le distributeur, le dtaillant, le client,) - l'environnement externe volution de lenvironnement interne ou externe - les frontires des parties de la chane logistique et la marge du travail ou des incertitudes lies la production (par exemple chec de machine) aux incertitudes du systme. - le rsultat des accidents, des actions sociopolitiques ou des forces majeures les variations de l'information et des flux des produits.

Roshan S.et al., 2007

II.3. La gestion des risques

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 II.3.1. Dfinitions de la gestion des risques : Cas des chanes logistiques La gestion des risques est la dtermination systmatique des risques et la mise en uvre de toutes les mesures ncessaires pour limiter lexposition aux risques. Ce terme recouvre des activits comme la collecte des donnes et dinformations, lanalyse et lvaluation des risques, la prescription et lexcution des mesures, ainsi que le contrle et lvaluation rguliers dun processus et de ses rsultats, sur la base de sources et de stratgies internationales, communautaires et nationales (JO de lUnion Europenne du, 2005). La gestion des risques peut tre aussi reprsente par une srie de procdures et de mesures faites par certains organismes pour faire face toutes sortes d'exposition de risque. Elle inclut habituellement l'identification, la mesure, le contrle et la surveillance de risque. Le processus de gestion des risques est centr sur la comprhension des risques et la rduction de leurs effets. Les tapes du processus de gestion des risques peuvent varier de l'identification/d'analyse (ou estimation) de risque, par l'intermdiaire de mesure des risques (ou de l'valuation), moyennant diffrentes mthodes de gestion des risques (Norrman et Jansson, 2004). De faon plus gnrale, la gestion des risques est une dmarche collaborative qui doit impliquer les diffrents acteurs de la chane logistique et non pas une action isole mene par une entreprise de la chane logistique (Mahmoudi J., 2006). Autrement dit, l'identification et la gestion des risques dcoulent de lintrieur et de lextrieur de la chane logistique, travers une approche coordonne, impliquant les membres de la 56

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire chane, afin de rduire la vulnrabilit de cette dernire dans son ensemble (Artebrant et al., 2003). A partir de ces dfinitions, on peut dgager que le risque a une double facette, interne provenant de la chane et externe provenant de lenvironnement dans lequel la chane volue. Laspect fondamental ici est la rduction de la vulnrabilit. Une dfinition proche de celle-ci affirme que la gestion des risques dans les chanes logistiques est de dfinir, dune faon collaborative, avec les partenaires, un ensemble doutils pour faire face aux risques et aux incertitudes causs par, ou ayant un impact sur les activits et les ressources logistiques (Norrman et Linroth, 2002). Cette dfinition souligne limportance de la dfinition et de lutilisation de mthodes et doutils sur lesquels doit se baser la gestion des risques dans la chane logistique. Suite ces dfinitions, la gestion des risques acquiert un double volet (Quenon JL. et tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Gautier R., 2000): un volet ractif : ayant pour finalit de limiter les causes et les consquences des vnements indsirables par le biais des actions correctives. un volet prventif : qui identifie les problmes avant leur apparition en analysant les situations graves et leurs sensibilits puis mettre en place des actions proactives et suivre leurs efficacits. En outre, par la mise en place doutils et de mthodes adquats, la SCRM (Supply Chain Risk Management) doit rationaliser les risques en les quantifiant, et de ce fait la SCRM doit avoir un impact sur la prise de la dcision. En dautres termes, la SCRM est un moyen pour mieux orienter et guider la dcision. Rappelons ce propos que la SCRM est lidentification et la gestion des risques provenant de lintrieur ou de lextrieur de la chane logistique, travers une approche coordonne, impliquant les membres de la chane, et cherchant rduire la vulnrabilit de cette dernire, cest--dire de la chane logistique, dans sa globalit (Artebrant et al. 2003). La gestion du risque dans la SCRM est une discipline mergente (Norrman, 2003, Zeigenbein, 2004) ayant pour but de comprendre et essayer d'viter, les effets de bouleversements nfastes pouvant avoir lieu dans une chane logistique (Norrman et Jansson, 2004). La dmarche collaborative de gestion des risques est aboutie par la mise en place doutils et de mthodes que les diffrents acteurs dune chane logistique dfinissent

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire ensemble afin doptimiser la prise de dcision contre les risques qui menacent la chane logistique. II.3.2. La gestion des risques au milieu industriel Les outils mathmatiques sont considrs comme tant efficaces pour la comprhension et la gestion des risques dans une chane logistique. Ceci est expliqu par un modle stochastique pour le problme multi-stade du rseau global de la chane logistique, qui introduit les risques qui y sont lis tels que les risques de lapprovisionnement, de la demande, de change et des perturbations (Goh M. et al, 2009). Goh M. et al. (2009) ont propos une approche base sur la rgulation Moreau-Yosida et ont dsign un algorithme pour le traitement du problme multi-stade du rseau de la chane logistique globale avec pour objectifs la maximisation des profits et la minimisation des risques. La gestion des risques dans une chane logistiques est un problme multicritre de prise tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 de dcision. La mthode AHP flou a t propose afin dtablir les priorits aux divers risques de la chane logistique. Selon des priorits, les firmes vont grer les risques dans les chanes logistiques selon leurs importances relatives (Mohd N.F., 2009). Une autre approche base sur la thorie des graphes a t dveloppe pour attnuer la vulnrabilit de la chane logistique (Wagner S.M, 2009). Lidentification et la prdiction des risques dune chane logistique peuvent tre aussi atteintes par lvaluation et la classification des fournisseurs en se basant sur leurs stratgies, leurs structures, leurs performances et leurs attributs pendant les modifications causes par des turbulences lies lenvironnement des fournisseurs (Trkman P. et McCormack K., 2009). Cette approche est base sur la thorie de la contingence. Lingnierie des processus centrs sur les valeurs est une mthodologie didentification des risques dans la chane logistique (Neiger D. et al., 2009). Il sagit ici dadopter une perspective holistique pour la modlisation des risques base sur les processus travers la visualisation de la chane logistique comme une srie de processus de valeur ajoute relis. Les divers risques de la chane logistique peuvent tre modliss avec les rseaux de ptri (Tuncel G. et Alpan G., 2009). LAMDEC (Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leurs Criticits) a t utilise afin dtudier les facteurs de perturbation sur le rseau de la chane logistique. Ce modle procure un environnement 58

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire efficace pour la dfinition des incertitudes dans le systme et pour lvaluation de la valeur ajoute des actions dattnuation des risques. II.3.3 Dfinitions des risques hospitaliers Le risque hospitalier est dfini comme la probabilit de survenue dun phnomne nfaste causant un prjudice au patient, mais aussi au personnel et aux usagers (visiteurs). Lvnement indsirable est un vnement qui rvle un dysfonctionnement dans lorganisation dun hpital et dont les consquences auraient pu tre dommageables (Steclebout-Derome et al., 2002). Une deuxime dfinition du risque hospitalier prcise quil sagit dun vnement dont la survenue va compromettre ou va prsenter des entraves devant la ralisation des missions de l'tablissement. Cet vnement peut avoir un effet ngatif direct ou indirect sur la qualit des soins dispenss et peut influencer la scurit des personnes. Ce peut tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 tre un vnement qui gnre un cot et qui ainsi dvie des ressources de leur finalit normale. ces consquences, s'ajoutent des consquences possibles en termes d'atteinte au statut de l'institution ou la responsabilit des acteurs (Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant, 2003). La dfinition du risque hospitalier propose par lHaute Autorit de Sant (HAS) stipule quil sagit de : une situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine. Dans un tablissement de sant, ces vnements sont ceux dont la survenue perturbe la ralisation de ses missions premires : assurer des soins de qualit aux personnes en toute scurit . Dans le livre Qualit & Sant des ditions AFNOR, le risque hospitalier signifie un Danger plus ou moins prvisible et probable, une ventualit dvnements qui ne dpend pas exclusivement de la volont des parties. Les risques constituent lensemble des facteurs qui peuvent entraner un dommage physique ou psychique plus ou moins grave pour le malade cause dvnements indsirables, intercurrents et imprvus. II.3.4. Typologies des risques hospitaliers Lhpital est la fois un lieu de soins, de vie, de visite et de travail (formation et recherche); il concentre donc des facteurs de risques levs. Administrer un hpital consiste harmoniser le service de lintrt individuel de chaque patient, do une grande diversit des risques apparat.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire Ils peuvent toucher le patient lui-mme, ou peuvent tre lis lorganisation, lactivit humaine, aux informations, aux activits mdicales, A titre dexemple, une premire classification des risques hospitaliers reflte lexistence de trois types (Grillet MH. et Mercatello A., 1997): technique : concerne le matriel et les mdicaments. Il est le plus lgifr et sa gestion est trs rglemente au niveau tatique. dfaillance humaine : implique un risque direct pour le patient et sa prvention rside dans une politique de formation adapte et la rdaction de documents oprationnels. dfaillance organisationnelle : le risque est li la chane dvnements dans la prise en charge transversale du patient. Cette classification est trs gnrale par rapport celles qui seront prsentes tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 ultrieurement. Une deuxime classification reflte les principales catgories du risque hospitalier. Ainsi, on distingue (Soncini E. et Petit A. 2002) : - les risques lis aux actes mdicaux et de soins : lis aux prestations de soins et mettent en cause les oprateurs, les mdecins, les infirmiers, les techniciens, - les risques infectieux nosocomiaux. - les risques lis aux produits de sant : le risque mdicamenteux, le risque transfusionnel, - les risques lis lenvironnement et lorganisation des soins. - les risques lis lenvironnement de lhpital : le risque lectrique et informatique - le risque li leau ou lair contamin - incidence des installations hospitalires sur lenvironnement. Une troisime classification dgage plus de risques en incluant plus de partenaires de lenvironnement hospitalier (Belot C., 2002). En effet, les risques hospitaliers peuvent tre lis : lactivit clinique : leurs auteurs sont les praticiens et les auxiliaires mdicaux. La chane de soins tant complexifie de part la spcialisation des professions, lutilisation de technologies de pointe et le morcellement des tches. Laccident mdical est le risque le plus mdiatis et qui entrane de nombreux dsaccords. Sen suivent lensemble des vigilances : pharmacovigilance, infectiovigilance, anethsiovigilance, hmovigilance, matriovigilance. Les risques lis la recherche mdicale trouvent galement leur place dans cette catgorie. Le risque 60 incendie, le risque

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire dontologique est moins connu mais se pose avec acuit dans la mesure o il peut entraner des dbats thiques que le lgislateur na pas encore tranchs et qui peuvent tre sanctionns au niveau ordinal, administratif ou pnal. lactivit hospitalire : les dommages aux biens sont nombreux et touchent autant les patients que les personnels hospitaliers. Les risques incendie et lectrique sont les plus encourus et font lobjet dune rglementation rigoureuse. Les risques lectroniques, informatiques et tlphoniques prennent une ampleur croissante du fait de la de leur utilisation frquente. Les risques environnementaux en termes de gestion des dchets notamment, de dgts des eaux sont autant de proccupations plus ou moins rcentes pour les gestionnaires hospitaliers. En parallle, les risques pour les individus tels que les chutes, les pannes dascenseur, tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 les intoxications alimentaires, les vols et dgradations reprsentent des dommages qui ne sont pas propres lhpital mais qui sont perus comme inadmissibles lorsquils se produisent dans lhpital. On peut galement citer les risques inhrents laccessibilit des locaux, aux patients mal orients, linadquation des locaux. En plus des risques lis aux activits cliniques et hospitalires, le risque social qui reprsente limpact des prjudices subis par les personnel hospitalier et labsentisme pour le fonctionnement de lorganisation (agressions et atteintes leur scurit, accidents, maladies professionnelles et conditions de travail, maternits et mesures spcifiques daccompagnement, politique de formation,) et le risque de gestion dans un contexte de restriction budgtaire li directement la sant financire et conomique dun tablissement de sant sont omniprsents dans un systme hospitalier. Une autre classification prsente de faon dtaille les risques inhrents au systme hospitalier (Agence Nationale dAccrditation des Etablissements de Sant, 2003) : - les activits mdicales et de soins : sont les risques iatrognes qui ont une origine thrapeutique, qui est provoque par un acte ou un traitement mdical (erreurs de diagnostic, de traitement, matrise insuffisante ou non respect dun geste technique, dune procdure), les risques lis lutilisation des produits de sant (mdicaments, produits sanguins, quipements mdicaux, etc.), les risques infectieux nosocomiaux (cest--dire acquis en tablissement de sant), mais aussi les risques lis lorganisation des soins et lenvironnement. On inclut dans cette catgorie les risques lis la non-observance des traitements par les patients, et galement les risques lis aux questions thiques (acharnement 61

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire thrapeutique, euthanasie, etc.), les risques lis au dfaut dinformation ou au non respect du secret mdical. - les risques lis un vnement technique ou logistique : Il s'agit des risques lis aux btiments et aux installations tels que lincendie, la rupture dlectricit, le dfaut dapprovisionnement en eau, la pollution et le dfaut des systmes informatiques. - les risques communs la gestion de toutes les organisations : Il sagit des risques plus directement lis la dynamique conomique de ltablissement de sant, perte de ressources humaines (risque social, dpart dune personne cl, accident du travail, grve, etc.), engagement de la responsabilit (faute professionnelle, dfaut de surveillance, responsabilit sans faute, fraude, non respect de la conformit rglementaire, etc.), atteinte limage de marque, Une autre classification des risques dans les tablissements de sant mentionne quil tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 existe deux types (Steclebout-Deromeet al., 2002) : - les risques rglements : lis lincendie, la construction, lanesthsie, lutilisation de produits sanguins labiles, le risque infectieux, le risque mdicamenteux, les risques lis aux dispositifs mdicaux, etc. Ces risques sont thoriquement grs par les tablissements dans le cadre dune scurit rglementaire organise, il sagit dune tape lgale indispensable qui simpose aux tablissements. Mais une gestion optimale de ces risques rglements nentrane pas pour autant labsence de risques lhpital car il existe dautres formes de dangers que lon peut qualifier de risques non rglements. - les risques non rglements : tels que oubli, maladresse, qualification incertaine, erreur, relecture respectes. Le recueil de ces diffrentes classifications des risques hospitaliers dmontre quils touchent tous lenvironnement interne et externe dun tablissement de sant. La figure II.1 prsente ci-dessous voque une synthse des diffrents risques suivant leurs consquences. accident (chute), des clichs recopiage, transcription verbale, malveillance, procdures non non radiographiques, absence de protocole,

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire

Manque gagner, pertes Actes mdicochirugicaux

Responsabilit civile ou pnale

Strilisation

Ecologie, dchets et rejets Risque hospitalier Perte, altration,

Analyses

Patients

Matriels, quipements Locaux Visiteurs

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Personnels

Figure II. 1. Classement des risques hospitaliers selon leurs consquences (Gerbe B. et Veret C., 2005)

Pour terminer, Le champ de survenance des risques en tablissement de sant est extrmement fertile. Il stend de la scurit des btiments soumis aux rgles applicables aux tablissements recevant du public, la scurit des personnels, des visiteurs et bien sr des patients. Par consquent, toute classification des risques demeure imparfaite, mais daprs les classifications des risques prsentes ci-dessus, on peut dduire quelles sont complmentaires et runissent lenvironnement interne et externe dun systme hospitalier. Dans notre tude, on va sintresser aux risques hospitaliers spcifiques au CHU Sahloul regroups sous ces diffrentes catgories: organisationnels, chimiques, humains, radiations, mcaniques, thermiques, hydrauliques, pneumatiques,

biologiques, informatiques et lectriques spcifiques aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Ces risques vont tre expliqus davantage dans la partie qui suit.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire II.3.5. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire La gestion des risques dans un hpital est un domaine complexe qui sintresse non seulement coordonner ou fdrer les vigilances sanitaires rglementes, mais aussi mettre en place une politique globale de prvention des risques. Cest donc une approche systmique qui repose sur trois tapes essentielles : signaler, analyser et traiter, qui se bouclent et se continuent par la mesure des actions mises en uvre (Chafiq K., 2008). La gestion des risques lhpital pourrait tre dfinie comme la fonction qui vise identifier, valuer, viter ou rduire des risques. Il sagit dune approche multidisciplinaire car le risque est une entit qui ne connat pas de bornes de discipline ou de localisation (Eytan E., 2004). La gestion des risques dans ltablissement de sant se fixe pour objectifs de rduire la frquence de survenue des vnements tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 indsirables et en prvenir lincidence, minimiser les consquences dommageables de ces vnements indsirables (mesures de protection), rduire la frquence des plaintes et contrler le cot des contentieux. Pour atteindre ces objectifs, des mthodes et des outils peuvent tre adapts partir de ceux existant dans dautres univers professionnels dont le monde industriel. La gestion des risques dans un tablissement de sant sattache identifier et traiter les causes des risques, quelque soit leur nature, pouvant affecter les patients, les visiteurs, les professionnels et les biens de linstitution (Grard J. et Fialon, P., 2000). Elle peut concerner (Anhoury P. et Bertrand S., 2003) : les soins : la gestion des plaintes, la gestion des risques rglements, la gestion des ressources humaines soignantes et les risques lis aux processus de soins. la logistique et linformatique : la maintenance et la scurit, le systme dinformations, la matrise des plateaux techniques et les services logistiques. la finance et ladministration : la matrise du point ISA (Indice Synthtique d'Activit), la gestion des ressources humaines, la matrise du budget dinvestissement et la matrise du budget dexploitation. la stratgie et la communication : llaboration du projet dtablissement, le suivi du contrat objectif et de moyens et le soutien au chiffre daffaires et actionnaires.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire De faon gnrale, la gestion des risques concerne la conduite de laction. Quatre manires de grer les risques sont envisages (Aloui S., 2007) : viter le risque : on ne fait pas lactivit qui prsente un risque. Cest la stratgie la moins risque et la moins chre mais elle freine le dveloppement de lentreprise. En gnral, elle reporte le risque sur dautres entreprises ou elle le remet plus tard. accepter le risque : cette approche ne permet pas de protger les personnels et les outils de production tant quaucune volont de diminution du risque nest envisage. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 transfert du risque : de point de vue financier, il sagit de transfrer les risques vers une assurance. rduction du risque : cest lanalyse par la recherche des facteurs de risque et de vulnrabilit, la matrise des risques par les mesures de protection et de prvention. De faon spcifique, la gestion des risques dans un tablissement de sant est envisage par la dmarche suivante : lidentification des risques : cest une tape essentielle qui consiste connatre les vnements indsirables. Cette identification porte sur des vnements redouts ou raliss. Elle conduit laborer la classification des risques. lanalyse des risques : vise quantifier la gravit, la frquence et la dtectabilit de chaque risque, dterminer ses causes et ses consquences. la hirarchisation des risques : permet de slectionner les risques qui exigent la mise en uvre dactions prventives prioritaires. Cette hirarchisation est en fonction de la frquence, la gravit et la dtectabilit. Elle est tablie en fonction de la criticit du risque. llaboration et la mise en uvre des plans daction : plusieurs scnarios peuvent tre envisags pour amliorer une situation. Ils seront analyss en fonction notamment de leur faisabilit, du rapport cot/efficacit et des bnfices pour les acteurs de terrain. le suivi de llaboration : la mise en place dun suivi des plans daction a pour objectifs de vrifier la pertinence du plan daction, didentifier les risques rsiduels surveiller et de sassurer de lefficacit des actions au regard des objectifs.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire Lanalyse des risques est pratique sur la base doutils et de mthodes issus du domaine de la sret de fonctionnement dans plusieurs secteurs de lindustrie tels que lagroalimentaire, le nuclaire, laronautique et le chimique (Khatrouch I. et al., 2010). II.3.6. La gestion des risques au bloc opratoire La gestion dun bloc opratoire est une tche complexe car il sagit non seulement de planifier et dordonnancer les interventions en minimisant les cots dutilisation des salles doprations, mais aussi de satisfaire les besoins et exigences des chirurgiens, anesthsistes, infirmiers, de satisfaire les besoins des patients et de grer toutes les ressources matrielles. En plus, les ressources humaines et matrielles sont en quantits limites et sont rgies par des rglementations lgales respecter (Fei et al., 2009). La gestion des blocs opratoires est actuellement lobjet de multiples questionnements, aussi bien sur le court terme que sur le long terme. Elle se heurte en effets aux tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 problmes aigus demploi des ressources aussi bien humaines que matrielles, qui sont aujourdhui toutes deux disponibles en capacit finie. Les travaux de recherche de Chaabane S. (2004) ont t effectus selon trois axes principaux. En premier lieu, dans une perspective initiale descriptive, les diffrentes activits, ressources et flux du processus opratoire ont t analyss. Cette analyse a permis didentifier les forces et les faiblesses dun existant et de modliser ses diffrentes entits de gestion. Ensuite, les diffrentes tapes dune organisation de gestion dun processus opratoire ont t proposes. Enfin, des outils de rsolution ont t proposs. Quatre problmes de gestion ont t identifis: la programmation des interventions, la dfinition des plages horaires douverture des salles doprations, la planification du bloc opratoire et enfin lordonnancement des salles doprations. Ce travail a propos une extension de la mthode Hongroise pour la rsolution des problmes de programmation et de planification opratoire. La dfinition des plages horaires douverture des salles doprations a t dfinie comme un problme linaire. Lordonnancement des salles doprations a t identifi comme un problme de type Flow-Shop Hybride trois tages sans temps dattente avec contraintes de prcdences. Il a t rsolu laide des rgles connues dordonnancement et daffectation (Chaabane S., 2004). Une deuxime approche propose repose sur le paradigme systmique et met en uvre une approche dIngnierie Systme. Le processus dIngnierie Systme qui est mis en exergue conjugue : la modlisation du systme complexe diffrents niveaux 66

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire dabstraction, selon plusieurs vues et en utilisant les outils et les langages habituellement employs par les acteurs en charge du systme matriser, la recherche dun niveau satisfaisant de confiance dans les modles par une vrification et une validation partielle des modles et lanalyse des risques par preuve de proprits(Aloui S., 2007). Jusqu nos jours, peu dauteurs tiennent en compte lensemble de diffrentes ressources humaines et matrielles dans la planification et lordonnancement des blocs opratoires (Hanset et al., 2008). Concernant les ressources humaines, les seules contraintes considres sont le nombre et la disponibilit des chirurgiens, des brancardiers et des anesthsistes. Gnralement, les contraintes de ressources matrielles sont limites au nombre de salles doprations et au nombre de lits en salle de rveil. Cependant, dans la vie relle, dautres contraintes sont aussi importantes tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 prendre en compte, comme les contraintes humaines telles que les prfrences des chirurgiens, des anesthsistes et des infirmiers (Hanset A. et al., 2010). Afin de rsoudre les problmes doptimisation combinatoire ayant un nombre important de variables et de contraintes, la programmation par contraintes pour la gestion des blocs opratoires est propose comme solution (Hanset et al., 2010). Dans cette partie, une revue des travaux raliss sur la gestion des risques au milieu industriel, la gestion des risques dans la chane logistique hospitalire et plus particulirement dans les blocs opratoires a t prsente. Dans ce qui suit, on va prsenter les mthodes et les outils de la gestion des risques dans les tablissements de sant.

II.4. Les Mthodes et les outils de la gestion des risques dans les tablissements de sant
La gestion des risques dans les tablissements de sant doit tre conduite comme dans lindustrie selon deux approches ( posteriori et priori) qui ncessiteront lutilisation de diffrentes mthodes. Ces dernires entrent dans le cadre dapproches rtrospectives et approches prdictives (Vanura et al., 2002). II.4.1. Approche rtrospective Cette approche est fonde sur le retour dexprience, telle que pratique actuellement dans les tablissements, par la mise en uvre dun systme de signalement des vnements indsirables, peut tre optimise par lutilisation des mthodes diagramme 67

Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire de PARETO et diagramme causes-effets (ou diagramme dISHIKAWA) en vue daider au choix dactions correctives prioritaires.

II.4.2. Approche prdictive Elle consiste en une analyse mthodique des processus afin de prvoir les risques venir en utilisant une ou plusieurs des mthodes suivantes : la mthode AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillance, de leurs Effets et de leur Criticit). tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 la mthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point). la mthode HAZOP (Hazard and Operability study). la mthode if what (et si !).

Dans le tableau (tableau II.3) qui suit une rcapitulation des ces diffrentes mthodes de gestion de risques et leurs description. Tableau II.3. Mthodes et outils de la gestion des risques dans les tablissements de sant
Approche rtrospective Mthodes Diagramme de PARETO Description Utilise lors de la phase danalyse des vnements indsirables signals, permet de hirarchiser et de visualiser limportance relative de diffrents vnements pour les classer par ordre dcroissant de frquence et ainsi dterminer les priorits.

Cest la mise en uvre dune reprsentation graphique claire, prsentant pour un vnement constat, les causes classes et hirarchises par Diagramme dISHIKAWA famille et sous famille autour des 5 M (Main duvre, Matriel, Matire, Mthode, Milieu). Approche prdictive Mthodes Description trs utilise dans de nombreux secteurs industriels souhaitant valuer la fiabilit dun processus et les risques inhrents. Appliqu en tablissement de sant, elle a un grand intrt car elle permet : - didentifier les dfaillances potentielles dun processus - de dcrire les consquences de ces dfaillances sur lorganisation interne ou sur les patients. AMDEC - de classer les dfaillances selon leur criticit (une dfaillance est dautant plus critique quelle est frquente, grave et difficilement dtectable) Les processus analyser en priorit sont ceux qui correspondent des enjeux forts pour ltablissement du fait de leur impact sur la scurit des patients, leur satisfaction ou lorganisation interne. Vise valuer les dangers potentiels sur un processus donn, et dterminer les mesures prventives correspondantes, ainsi que le systme HACCP de surveillance ncessaire.

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Chapitre II. La gestion des risques dans la chane logistique hospitalire

Son application est surtout dans la restauration collective et elle est trs courante dans lindustrie agroalimentaire. Utilise dans lindustrie chimique pour passer en revue un procd afin didentifier si des dviations au procd peuvent avoir des consquences indsirables. Cest une mthode qui consiste laborer des scenarii du pire afin daboutir la dfinition de plans de protection. devrait tre rserve un objectif doptimisation des mesures de scurit devant tre mises en uvre face des risques majeurs en gravit mais doccurrence faible.

HAZOP

If what

II.5. Conclusion
Au fil du temps, les missions des systmes de sant se sont multiplies induisant des risques de natures diffrentes, la matrise des situations critiques ncessite une stratgie de mise en place des outils et des mthodes de gestion des risques. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Cette stratgie est apparue dans le milieu industriel et a commenc tre gnralise pour toucher le milieu hospitalier. Le chapitre suivant prsente une application dune mthode de gestion des risques qui est lAMDEC au terrain dtude choisi le CHU Sahloul de Sousse.

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.1. Introduction
Dans le but damliorer la qualit des soins apporter aux patients, certains hpitaux mettent en place des approches de gestion des risques afin de minimiser lapparition des situations critiques affectant les patients, le personnel et les visiteurs. Le CHU Sahloul de Sousse est un tablissement de sant qui cherche atteindre ce but, cest dans ce cadre que se situe notre tude de gestion des risques dans cet hpital. En effet, ce travail se situe au cur de la problmatique actuelle de la chane logistique hospitalire. Notre tude est mene aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Ce chapitre commence par prsenter les caractristiques de notre terrain dtude ainsi quun aperu de ltat des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Ensuite, on explique notre choix de la mthode AMDEC comme approche de gestion des risques et on prsente les diffrentes tapes de ladaptation de la mthode AMDEC aux blocs opratoires du CHU Sahloul.

III.2. Etat des lieux de la gestion des risques au CHU Sahloul

III.2.1. Prsentation du champ dtude III.2.1.1. Activits au CHU Sahloul Sahloul est un tablissement public de sant cr en 1991. Lactivit du CHU Sahloul runit la fois des services cliniques chirurgicaux et mdicaux et des services mdicotechniques (tableau III.1).

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

Tableau III.1. Activits au CHU Sahloul

Services cliniques Services chirurgicaux Orthopdie Chirurgie gnrale Neurochirurgie Chirurgie cardiovasculaire et thoracique - chirurgie abdominale - Chirurgie maxillofaciale - Urologie - Ranimation Anesthsie - Chirurgie des Grands brls - Ranimation chirurgicale Services mdicaux Pdiatrie Cardiologie Gastroentrologie Mdecine interne Neurologie Nphrologie le service des urgences et la rducation Services mdicotechniques Services mdicotechniques Blocs opratoires Imagerie mdicale Mdecine Nuclaire Laboratoires Service dhygine Pharmacie Biochimie la Microbiologie service des explorations fonctionnelles du systme nerveux Hmatologie Lithotripsie Maintenance biomdicale

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Une vision structurelle du CHU Sahloul permet de remarquer quil est compos de diffrentes administrations prsentes par lorganigramme qui suit (figure III.1).

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

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Figure III.1. Organigramme du CHU Sahloul de Sousse 75

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.2.1.2. Le CHU Sahloul en quelques chiffres Dans ce qui suit, nous prsentons le CHU Sahloul selon une approche systmique tenant en compte les ressources humaines, matrielles et financires de lhpital, ses activits de soins (hospitalisation, consultations externes explorations diagnostiques), de formation et de recherche et enfin ses rsultats de soins. Au cours de lanne 2009, leffectif global de lhpital Sahloul est de 1332 employs dont 77 % sont des soignants. La capacit hospitalire du CHU Sahloul est de 629 lits effectivement dresss pour laccueil des patients dans ses diffrents services cliniques dpassant sa capacit hospitalire budgtise de 66 lits, particulirement en traumatologie et en maladies cardio-vasculaires. Le budget global du CHU Sahloul est de 36 758 932 Dinars dont la moiti est alloue aux salaires du personnel. Les produits pharmaceutiques et les appareils de soins tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 reprsentent environ la moiti du budget de fonctionnement de lhpital. Le budget de la pharmacie dpasse les 12 millions de Dinars dont le tiers est destin lachat des mdicaments. Au cours de lanne 2009, le CHU Sahloul enregistre 26787 admissions. Lactivit chirurgicale est prdominante par rapport lactivit mdicale. Le CHU Sahloul joue un grand rle dans la formation pr-gradue des tudiants des facults et des coles de sciences de sant aussi bien publiques que prives, ainsi que la formation post-gradue des mdecins et des techniciens suprieurs. En ce qui concerne les rsultats de soins, le taux de mortalit global, qui est le seul indicateur calcul, est de 16 en 2009. Les indicateurs classiques dhospitalisation ont enregistr une lgre diminution ces dernires annes. Au cours de lanne 2006, les principaux indicateurs dhospitalisation sont donns par (tableauIII.2). Tableau III.2. Principaux indicateurs dhospitalisation au CHU Sahloul
Indicateurs dhospitalisation Dure Moyenne de Sjour (DMS) Taux dOccupation des Lits (TOL) Taux de Rotation des Lits (TRL) 2009 6.99 jours 81.6 % 42 patients/lit

le tableau suivant

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.2.2. Les blocs opratoires au CHU Sahloul de Sousse III.2.2.1. Prsentation Le bloc opratoire au CHU Sahloul est compos de 23 salles de chirurgie. Les spcialits chirurgicales prsentes au CHU Sahloul sont : la Chirurgie orthopdique, la Chirurgie gnrale, lUrologie, la Chirurgie maxillo-faciale, la Neurochirurgie, la Ranimation Anesthsie, la Chirurgie cardiovasculaire et thoracique et la Chirurgie des brlures graves. En termes de compartiment, ces services chirurgicaux sont diviss en : un bloc septique, un bloc aseptique, un bloc incorpor dans lunit dhospitalisation tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 un bloc des urgences qui est la fois septique et aseptique. En 2006, 13356 patients ont t pris en charge aux blocs opratoires du CHU Sahloul. En 2008, ce chiffre est pass 16286 patients. Le bloc opratoire est ouvert du lundi au vendredi pour lactivit programme, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 pour lactivit durgence. Une rcapitulation des caractristiques chirurgicales aux blocs opratoires du CHU sahloul est prsente (Tableau III.3). Tableau III.3. Caractristiques chirurgicales du CHU Sahloul
Services Nombre de salles 4 5 3 2 2 3 2 2 23 Nombre dactes opratoires en 2008 5744 3156 2427 1698 1107 823 701 630 16286 Effectif soignant Mdical Paramdical 17 13 15 Selon la spcialit 10 12 03 09 79 18 12+1 sivp 10 2+ 6 sivp 4+1 sivp 19 5 7 86 Lits budgtiss 60 60 60 19 30 42 09 30 341

BO Chirurgie orthopdique BO Chirurgie gnrale BO Urologie BO Urgences

BO Maxillo-faciale BO Chirurgie cardiovasculaire et thoracique BO Grand brls BO Neurochirurgie Total

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.2.2.2. Ressources Humaines Lanalyse du processus opratoire montre la multiplicit des ressources humaines qui interviennent dans les diffrentes phases et les diffrentes activits, on distingue ainsi neuf principales ressources diffrentes selon leurs spcialits et leurs comptences : Les chirurgiens (CHIR) : on distingue les chirurgiens- chefs (professeur agrg, professeur en mdecine spcialit chirurgicale) et les aides chirurgiens (assistants hospitalo-universitaires et rsidents). Sa mission est de raliser lintervention suite la ralisation dune consultation chirurgicale ncessitant une intervention. Lacte chirurgical est thrapeutique et dispose aussi dune vocation universitaire. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Les mdecins anesthsistes-ranimateurs (MAR) : peut tre un assistant, rsident ou interne, il prend en charge le patient oprer pendant les trois phases chirurgicales (pr-opratoire, per-opratoire et post-opratoire). Pendant la phase pr-opratoire, il dcide si ltat psychologique et physiologique du patient permet de raliser lintervention. Pendant la phase per-opratoire, il assure lanesthsie et laccompagnement du patient par la surveillance de ltat hmodynamique en cours de lopration. Pendant la phase post-opratoire, il assure laccompagnement et le rveil du patient. Les techniciens suprieurs danesthsie diplms dEtat (TSADE) : met en uvre les prescriptions du mdecin anesthsiste, administre les produits anesthsiques, prpare et dclenche les dispositifs danesthsie et accompagne le mdecin anesthsiste pendant le droulement en per-opratoire. Les techniciens Suprieurs du bloc opratoire diplms dEtat (TSBODE) : sont des aides-chirurgiens qui prparent le champ opratoire et le matriel ncessaire et spcifique chaque opration et lentretien des botes opratoires, ce sont eux qui servent le chirurgien par les instruments do leurs appellations instrumentistes. Les infirmiers du bloc opratoire diplms dEtat (IBODE) : sont des cadres infirmiers diplms en soins gnraux, affects au bloc opratoire pour faire le travail du panseur qui uvrent dans des conditions septiques en fournissant les dispositifs de lacte opratoire ncessaires lintervention. Les secrtaires mdicales : technicien suprieur secrtariat mdicale, a pour mission dassurer la prise des rendez-vous des patients, la gestion du dossier

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse mdical, la gestion des agendas des chirurgiens et la rdaction du rapport opratoire. Le surveillant du bloc ou infirmier gnral (SURB): recrut parmi les techniciens suprieurs et a pour rle la planification, lorganisation, la direction et le contrle de toutes les activits opratoires de son bloc, en loccurrence le planning des cadres, la mise en uvre du tableau opratoire, la prparation dun environnement sain du bloc et la gestion du matriels et du stock. Les ouvriers (OUV): sont des agents responsables du nettoyage des salles et de lenvironnement et la gestion des dchets du bloc opratoire. Les intendants : sont des cadres forms pour quantifier les actes opratoires en termes de nombre et de facturation. Certaines autres ressources humaines interviennent priodiquement aux blocs tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 opratoires tels que les techniciens de maintenance bio-mdicale, les techniciens de lhygine hospitalire et les ouvriers de maintenance-btiments. Les stagiaires mdicaux et para-mdicaux peuvent aussi intervenir et participent aider, chacun dans sa spcialit, dans les activits opratoires par lassistance de leurs enseignants. Ainsi, on en conclut quil sagit dune quipe multi-disciplinaire. III.2.3. La gestion des risques au CHU sahloul Lhpital Sahloul est considr comme un tablissement pilote en terme de gestion partant de sa mission qui sappuie sur un certain nombre de valeurs propres lhpital public qui plongent leurs fondements dans le contexte conomique, social et culturel du pays. Sa stratgie de gouvernance dcoule lesprit de cette mission : assurer ou concourir la prvention, lenseignement et la formation, la continuit de soins, la recherche et la qualit. Ces rsultats, comme toute activit humaine, ne sont pas dpourvus des risques, qui sont parfois imprvisibles mais en grande partie, sont connus et exigent une stratgie de vigilance. Vu limportance de cette dimension de scurit hospitalire, le CHU Sahloul a un projet de scurit de lhpital ayant les ressources suivantes : un comit mdical. un service dhygine hospitalire. une direction de soins. 79

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse un comit de lutte contre les infections nosocomiales. un service de formation. une direction de maintenance biomdicale.

Ces diffrents agents sont conscients de lampleur des risques hospitaliers et entreprennent quotidiennement des actions pour matriser les incidences de ces risques par : une formation continue du personnel, un observatoire des infections nosocomiales, une sensibilisation des usagers par des affiches, des mesures techniques lachat des quipements risque et le suivi par des techniques de maintenance. Malgr ceci, lincidence des risques est toujours prsente, on peut distinguer trois dimensions de la gestion hospitalire lies au risque: la structure, le processus et le rsultat. Le tableau suivant explique ces diffrents risques lis aux dimensions cites prcdemment (tableau III.4.). tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Tableau III.4. Dimensions et risques lis au CHU Sahloul de Sousse
Structure - Rupture de la continuit des soins (complexit du systme). -Mauvaise rpartition du personnel. - Epuisement professionnel. - Banalisation des gestes de scurit. Processus - Erreurs de soins. -Absence de suivi, des explorations. -Usage irrationnel du mdicament. - Mauvaises informations et orientations des usagers ; - Ngligence des rgles de scurit personnelle. - Absence de protocoles de maintenance prventive de tous les quipements. Rsultat - infections nosocomiales. - Infection du site opratoire. -Accidents lis aux dispositifs mdicaux et appareils. - Accidents de travail.

Daprs le tableau III.4, lhpital est une organisation complexe qui gnre plusieurs types de risques qui sont souvent grs de faon diverse et squence. Les risques au CHU Sahloul peuvent tre lis la structure et aux processus. En entrant dans les dtails de ces dimensions, on pourra dgager spcifiquement les risques organisationnels, humains, mcaniques, thermiques, hydrauliques, pneumatiques, chimiques, radiations, biologiques, informatiques et lectriques spcifiques aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Notre travail de recherche consiste proposer une approche de gestion des risques au CHU Sahloul de Sousse et lappliquer aux blocs opratoires tant donn quil sagit dun lment essentiel dans lactivit de lhpital en raison de limportance de ses enjeux en termes de la scurit des usagers (patient, personnel).

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse En outre, le bloc opratoire constitue un lieu hautement stratgique par le niveau de comptences mdicales lev qui y est concentr, mais aussi par les cots dexploitation engendrs qui reprsentent 10 15 % du budget de ltablissement (Chaabane S., 2004). Toutefois, une amlioration de la gestion des blocs opratoires a une incidence sur la performance globale dun tablissement de sant.

III.3. Choix de la mthode AMDEC

III.3.1. Prsentation de la mthode AMDEC est l'acronyme pour Analyse des Modes de Dfaillance, de leurs Effets et de leur Criticit. Il sagit dune mthodologie rigoureuse visant identifier les modes potentiels et traiter les dfaillances avant qu'elles ne surviennent, avec l'intention de les liminer ou de minimiser les risques associs. Les "dfaillances" peuvent tre celles tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 d'un objet, d'une machine, d'un service ou d'un processus quelconque. La mthode passe toujours par une analyse de type qualitative qui commence par une analyse des causes de dfaillance, ensuite une analyse des modes de dfaillance et enfin une analyse des effets de ces dfaillances. Par la suite, une analyse quantitative est effectue, elle sert valuer la frquence dapparition de ces dfaillances, la gravit de ces dfaillances et la probabilit que ces dfaillances passent inaperues. Avant de mettre en uvre cette mthode, il est ncessaire deffectuer une tude pralable du processus concern et un dcoupage en diffrentes tapes. Chaque tape fait alors lobjet dune analyse des dfaillances en se posant la question : quest ce qui pourrait aller mal se passer dans cette tape du processus ? . Chaque dfaillance mise en vidence est ensuite analyse pour dterminer sa frquence (F), sa gravit (G) et sa dtectabilit (D). La multiplication de ces trois valeurs permet de calculer lindice de criticit. Lindice de criticit, valeur numrique, est utilis pour effectuer un classement des dfaillances constates permettant ainsi de dfinir les actions correctives entreprendre en priorit (indice de criticit lev) et les dfaillances qui peuvent tre considres comme acceptables. LAMDEC sapplique bien aux processus du domaine de la sant, elle est simple mettre en uvre, elle permet une quantification des risques et permet de quantifier limpact des mesures damlioration (Bonnabry P., 2005).

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse Compte tenu de son apport, cette mthode doit tre utilise en tablissement de sant pour tudier les risques potentiels dans les processus relativement complexes de prise en charge des patients (circuit patient en plateau technique, circuit entre programme,.) ou dans les processus logistiques transversaux (approvisionnements,..). Cette mthode est galement riche denseignements pour prvenir les risques dans la phase de conception ou de restructuration dun secteur dactivit ncessitant une rorganisation en profondeur du processus concern. En conclusion, la possibilit de pouvoir mesurer ensuite par la variation de la criticit et les progrs et les amliorations apportes rendent cette mthode attractive pour les personnels. A ce titre, elle prsente la mthode la plus approprie pour proposer une approche de gestion des risques au CHU Sahloul de Sousse. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 III.3.2. Diffrents types dAMDEC Cinq types dAMDEC peuvent tre distingus : lAMDEC procd, lAMDEC produit, lAMDEC service, lAMDEC processus et lAMDEC processus lhpital (Landy, 2007). Mais dans tous les cas, il sagit de mettre en vidence les dfaillances qui sont susceptibles daffecter un systme qui, ds lors, nest plus apte assurer la fonction pour laquelle il a t conu. La dmarche pour conduire l'AMDEC sera donc la mme, quel que soit le type. Avant de prsenter lapplication de lAMDEC au CHU Sahloul, un aperu sur les diffrents types dAMDEC est prsent. III.3.2.1. L'AMDEC procd LAMDEC procd a pour objectif de concevoir un procd qui ne puisse pas dfaillir. L'analyse va permettre de : faire le lien entre les caractristiques critiques du produit et les paramtres du procd ; Aider btir ou valider un plan de contrle ou de surveillance ; faciliter, grce la formalisation et lapproche systmatique, lexamen critique dun procd ; rduire les causes doccurrence de situations dangereuses ; orienter les choix techniques de ralisation ; laborer et suivre un plan daction ;

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.3.2.2. L'AMDEC produit Ce type dAMDEC a pour objectif de concevoir bon du premier coup . L'AMDEC sert alors : respecter les contraintes ; dterminer les paramtres importants pour les performances de lensemble ; apporter les modifications de conception ; optimiser les squences de tests et de conception ; III.3.2.3. LAMDEC services Pratique sous la responsabilit de celui qui a dtermin le service ou les modalits de la prestation du service. Elle a pour objectifs : tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 respecter les contraintes ; dfinir les points critiques ; proposer des changements sur le service ou la prestation ; laborer et suivre un plan daction ; III.3.2.4. LAMDEC processus Elle permet de rpondre la question : comment le processus pourrait ne pas atteindre les objectifs qui lui sont fixs, les effets que cela peut entraner, les causes possibles et les moyens prvus pour dtecter une drive ? . Ses objectifs sont : dfinir les points critiques du processus ; proposer des changements sur le processus ; choisir les indicateurs et les moyens de pilotage du processus pertinents ; III.3.2.5. LAMDEC processus lhpital LAMDEC processus lhpital permet de rpondre la question : comment le processus pourrait aller mal les effets que cela pourrait entraner, les causes possibles ainsi que les moyens prvus pour dtecter une drive ? . Ses objectifs sont : identifier les risques ; dfinir les points critiques du processus ; proposer des changements sur le processus ou les tapes le composant pour liminer les risques ; choisir les indicateurs pertinents et les moyens de pilotage du processus ; dterminer des mesures de secours ou des mesures prventives ; laborer et suivre un plan daction ; 83

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse Ltat de lart concernant la gestion des risques au milieu industriel ainsi quau milieu hospitalier a permis de dmontrer que des mthodes danalyse et outils de rsolution issus du manufacturier peuvent tre appliqus au domaine hospitalier. En particulier, la mthode AMDEC destine la gestion des risques. En effet, ltude et la diminution des risques pour les patients et le personnel des hpitaux sont aujourdhui devenues des objectifs privilgis. Les premires expriences sont encourageantes et la culture de prvention qui existe dans les hpitaux saccommode parfaitement de la mthodologie AMDEC (Landy G., 2007).

III.4. Droulement de lAMDEC au CHU Sahloul

Aprs avoir prsent les diffrents types dAMDEC, notre approche consiste appliquer lAMDEC processus lhpital au CHU Sahloul et plus particulirement aux tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 blocs opratoires. Une tude AMDEC est un projet, qui doit se drouler comme tous les projets, avec un chef de projet, une quipe, des objectifs et une mthodologie. La dmarche globale comporte plusieurs tapes (figure III.2).

Figure III.2. Etapes de ralisation de lAMDEC au CHU Sahloul

III.4.1. La phase de prparation Les prparatifs selon le guide pratique ont consist (Landy G., 2002): - Identifier lquipe de travail (composition souhaite par lquipe de recherche). - Dterminer le planning de travail et tablir les invitations aux runions en prcisant les objectifs, les dates, le lieu et heures de runion. - Prparer les moyens ncessaires pour la runion : salle, paper board, crayon, collation pour la pause. 84

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.4.2. Le primtre de ltude Il sagit de choisir le primtre daction, notre choix sest port sur les blocs opratoires au CHU Sahloul de Sousse. Le bloc opratoire est un lieu o sexercent des activits hospitalires multiples et varies. Cette multiplicit nous permet de couvrir le plus grand nombre de risques susceptibles de survenir. Le choix du site de ltude sest port sur les blocs opratoires du CHU Sahloul pour les raisons suivantes (Achachi H., El Alaoui I. et El Ouadi A., 2010) : limportance et indispensabilit du bloc opratoire. il sagit dun espace o se conjuguent plusieurs processus et o se ctoient de multiples acteurs qui concourent au droulement de lacte chirurgical. La volont damliorer la qualit du fonctionnement des blocs opratoires en identifiant tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 et en attnuant les dysfonctionnements plausibles. III.4.3. La dsignation de lquipe de travail La phase primordiale de cette tape est la formation de lquipe de travail. Les membres de lquipe de travail sont les personnels aux huit blocs opratoires et le responsable des services des soins du CHU Sahloul. Des invitations ont t adresses aux membres de lquipe. Notre tche consistait animer, coordonner les activits et piloter le projet, ceci est assist par le directeur des services des soins. Au cours de la premire runion de lquipe du projet, nous avons prsent la problmatique, les objectifs et la dmarche du travail. Ensuite, un chronogramme de toutes les activits envisages dans le plan daction a t valid par les membres de lquipe. III.4.4. La dlimitation et la prcision du champ de l'tude La porte de ltude doit tre limite trs prcisment. Dans le processus opratoire, trois phases sont distingues (Chaabane S., 2004) : phase pr-opratoire qui correspond la prise en charge du patient jusqu la veille de lintervention. phase per-opratoire qui englobe et dfinit la priode dintervention. phase post-opratoire qui recouvre lensemble des soins reus lissu de lintervention. Le champ danalyse dfini par le groupe de travail se limite la phase per-opratoire tant donn la prsence indispensable au sein du bloc opratoire avant larrive du 85

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse patient jusqu ce quil parte induit plus defficacit et de prcision des rsultats. Cette phase est la plus importante du processus opratoire. La figure suivante rsume la phase per-opratoire, sujet de ce travail (figure III.3).

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Nettoyer et prparer la salle pour une nouvelle intervention

Figure III.3 La phase per-opratoire Lapproche choisie dans ce travail est l'approche fonctionnelle. Notre champ dtude assure les fonctions suivantes : la gestion de linformation larrive du patient la prise en charge anesthsique lacte opratoire 86

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse le rveil du patient lentretien de la salle doprations

Lapproche fonctionnelle consiste subdiviser ces phases en activits afin de dgager le plus dinformations potentielles lies ces processus (Tableau III.5). Tableau III.5. Le processus opratoire
Processus Phase A: gestion linformation Phase B : Arrive patient Activits de A1 : Identification du patient A2 : Rapport de lanesthsiste du B1 : Accueil et contrle B2 : Transfert sur plateau mobile B3 : Acheminement vers la salle Phase C : prise en charge C1 : Installation du patient pour anesthsie et mise en place du anesthsique matriel de surveillance C2 : Induction de lanesthsie C3 : Entretien de lanesthsie C4 : Arrt de lanesthsie C5 : Note du droulement danesthsie sur le dossier patient Phase D : Acte opratoire D1 : Positionnement opratoire D2 : Prparation cutane D3 : Drapage D4 : Installation des instruments D5 : Intervention chirurgicale D6 : Remise en position de lopration Phase E : Rveil du patient E1 : Coordination avec le service post-opratoire sur la disponibilit du lit et du dispositif E2 : Transfert vers la salle post-opratoire gnrale (POG) E3 : Accueil et installation en POG E4 : Surveillance en POG E5 : Transfert vers lunit dhospitalisation Phase F : entretien de la F1 : Evacuation du matriel souill et des dchets dactivit de salle doprations soins F2 : Nettoyage et pr dsinfection des instruments F3 : Bio nettoyage de la salle F4 : Prparation de lintervention suivante F5 : Contrle de la salle et des appareils F6 : Mise jour du document de maintenance

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Ensuite, il suffit de considrer qu'une dfaillance, c'est une fonction qui n'est plus assure, ou assure de manire partielle, intermittente, ou encore qui est "trop bien" assure. Ltape suivante consiste dgager tous les risques potentiels lis aux activits ci-dessus. III.4.5. Lanalyse de lexistant et lidentification des risques Un aperu de ltat des lieux en matire de gestion des risques au CHU Sahloul a t prsent (section III.2.3). Cet tat des lieux invite proposer lide de lamlioration de la gestion des risques inhrents aux activits de lhpital. Afin de dgager les risques 87

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse potentiels aux blocs opratoires, des visites ont t effectues dans les huit blocs opratoires du CHU Sahloul savoir : le bloc opratoire de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, le bloc opratoire durologie, le bloc opratoire de chirurgie gnrale, le bloc opratoire de chirurgie orthopdique, le bloc opratoire de neurochirurgie, le bloc opratoire des urgences, le bloc opratoire des grands brls et le bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale. Ces visites nous ont permis de dgager les dysfonctionnements possibles dans le processus de gestion des risques. Les rsultats de cette tape noncent la prsence de 144 situations dangereuses possibles (Annexe A). Cette tape a t labore par un groupe multi-disciplinaire. Au cours des visites effectues, le personnel prsent aux blocs opratoires a t coopratif et a permis dadapter lapplication de lAMEDC au CHU Sahloul en nous basant sur des travaux tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 effectus dans dautres hpitaux, en particulier celles exprimentes dans des centres hospitaliers en France (DRASS Midi-Pyrnes- Commission de Coordination Rgionale des Vigilances CCREVI- janvier 2007). Ceci ramne effectuer lanalyse qualitative rsume en trois sous-phases : Analyse des causes de dfaillances. Analyse des modes de dfaillances. Analyse des effets de ces dfaillances. III.4.6. Le dveloppement et la conception du tableau AMDEC La dcomposition fonctionnelle du processus opratoire et lobservation du terrain nous ont permis de concevoir le tableau AMDEC (Annexe B). Reste attribuer chaque situation un indice de criticit qui sera expliqu ultrieurement. Il sagit ici de lvaluation quantitative qui servira au calcul des criticits. Le remplissage du tableau AMDEC a t effectu par des personnels appartenant aux blocs opratoires, avec lassistance du responsable des services des soins du CHU Sahloul : - Mr Bchir BEN SAAD : Directeur de service des soins. - Mr Mustapha AMMAR : Surveillant au bloc dorthopdie. - Mr Souheyel SAYEB : Surveillant au bloc de chirurgie gnrale. - Mr Ridha MANI : Adjoint au surveillant du bloc durologie. - Mr Mohamed BELAID : Infirmier instrumentiste au bloc de chirurgie CardioVasculaire et Thoracique. 88

Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse - Mr Chokri LALLOUCHE : Surveillant au bloc de chirurgie maxillo-faciale. - Mr Walid OMAR : Surveillant au bloc de grands brls. - Mr Ajmi BEN RJEB : Surveillant au bloc des urgences. - Mme Hayet NAJJAR : Surveillante au bloc de neuro-chirurgie. III.4.7. Le calcul des criticits Il s'agit l de la partie quantitative de l'tude. Les notations utilises sont : la Gravit G des effets associs chaque mode de dfaillance. la Frquence F d'apparition de chaque mode de dfaillance ou occurrence. la probabilit de ne pas dtecter le mode de dfaillance, cest le facteur D. Avant de commencer la cotation, les chelles de mesure sont dfinies (Tableau III.6). Cest le groupe de travail qui dcide cette cotation des trois indices G, F et D. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 La Criticit C se dfinit alors comme le produit des trois facteurs : C = G x F x D. Une runion avec les surveillants des blocs a permis dlaborer le tableau AMDEC pour chaque bloc, les valeurs de criticit varient entre 1 et 64. Tableau III.6. Grilles de cotation
Cotation Gravit de la Frquence dapparition dfaillance de la dfaillance Dfaillance mineure Dfaillance rarement (temps darrt moins de 2 apparue (apparence tous heures) les 6 mois ou plus souvent) Dfaillance moyenne Dfaillance moyenne (temps darrt de 2 (apparence entre 15 jours heures une journe) et 6 mois) Dfaillance grave (temps darrt dune journe 1 mois) Dfaillance trs grave (temps darrt +1 mois ou quipement sans possibilit de rparation) Possibilit de dtection dune dfaillance Dtection possible (existe au moins un signe qui indique son apparition)

Dtection moyenne (existent plus quun signe qui indiquent son apparition) Dfaillance frquemment Dtection faible apparue (apparence entre 5 (difficilement dcelable) jours et 14 jours) Dfaillance trs frquente Dtection impossible (apparence au moins tous (avant que leffet ne se les 4 jours) produise)

III.4.8. La hirarchisation des risques Cette tape est effectue sparment pour chaque bloc afin de distinguer les risques les plus graves spcifiquement pour chaque bloc opratoire, cette hirarchisation des risques contribue la planification des actions de prvention et permet de dbattre et de dterminer les priorits des plans daction.

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse A ce stade, notons que lactivit du bloc opratoire des urgences se prsente comme suit : le matin, lactivit est consacre aux urgences traumatiques et laprs-midi, le bloc opratoire des urgences est consacr aux oprations septiques provenant des services dorthopdie, maxillo-faciale et urologie. En plus, ce bloc est rcemment structur (Mai 2009), et il y a eu quelques modifications (nomination dun nouveau chef de service, recrutement dune majeure part des contractuels). Pour tous les blocs du CHU Sahloul, on suppose quon se limite dans ce travail aux patients froid. Les risques sont classs en diffrents niveaux dans un ordre croissant, en fonction de la criticit, rappelons que la criticit C = G x F x D avec G : la gravit, F : la frquence et D : la probabilit de non dtection. Ceci est rsum par les figures volutives des indices de criticit pour les blocs opratoires du CHU Sahloul (figure III.4/ figure III.5/ figure III.6/ figure III.7/ figure tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 III.8/ figure III.9/ figure III.10/ figure III.11). Lordre des figures prsentes ci-aprs est bas sur le nombre dinterventions par an effectues dans chaque bloc en commenant du plus lev vers le plus faible. Les diffrents risques vont tre prsents comme suit : type de risque [numro-activit]. A titre dexemple, le Mca[2-D1] (figure III.4) est le deuxime risque Mcanique li lactivit D1 : positionnement opratoire (voir Tableau III.5). Son indice de criticit est gal 64 (4 x 4 x 4). Par exemple, le Hum [12-C1C2C3C4, 21-D5] (figure III.4) prsente le risque Humain numro 12 li aux activits C1, C2, C3 et C4 et le risque Humain numro 21 li lactivit D5.

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III.4.8.1. Evolution des indices de criticit au bloc dorthopdie

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Figure III.4. Evolution des indices de criticit au bloc dorthopdie

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III.4.8.2. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie gnrale

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Figure III.5. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie gnrale

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III.4.8.3. Evolution des indices de criticit au bloc durologie

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Figure III.6. Evolution des indices de criticit au bloc durologie

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.4.8.4. Evolution des indices de criticit au bloc des Urgences

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Figure III.7. Evolution des indices de criticit au bloc des Urgences

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III.4.8.5. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie Maxillofaciale

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Figure III.8. Evolution des indices de criticit au bloc de chirurgie Maxillo-faciale

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III.4.8.6. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique

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Figure III.9. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.4.8.7. Evolution des indices de criticit au bloc des Grands brls

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Figure III.10. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire des grands brls

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.4.8.8. Evolution des indices de criticit au bloc de neuro-chirurgie

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Figure III.11. Evolution des indices de criticit au bloc opratoire de neurochirurgie

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Chapitre III. LAMDEC au CHU Sahloul de Sousse

III.4.9. Les dcisions Il s'agit de la dernire tape de l'AMDEC. Lobjectif principal est de mettre en place un plan daction pour les situations risques levs et chercher diminuer leurs niveaux des criticits. A ce stade, lapport de ce travail consiste introduire les systmes multi-agents comme tant outils daide la dcision permettant de matriser les situations les plus graves.

III.5. Conclusion
Une exprimentation des principales tapes de la mthode AMDEC a t prsente, ceci nous a permis de dgager les criticits de toutes les situations risques possibles aux blocs opratoires du CHU Sahloul. Ltape suivante consiste ajouter lapproche multi-agents qui servira comme tant un tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 outil daide la dcision aux meilleures orientations des dcideurs au CHU Sahloul de Sousse. Le chapitre suivant prsente les approches de modlisation des chanes logistiques et lapproche de gestion des risques adopte au CHU Sahloul.

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Chapitre IV. Modlisation base dagents pour la gnration des plans daction

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.I. Introduction
Les tablissements de sant sont confronts des volutions continues de leurs chanes logistiques, il en dcoule une complexification des prises de dcisions lies la gestion des activits hospitalires, ainsi quune multiplication des risques pouvant y tre lis. Des outils de modlisation sont alors ncessaires pour modifier les comportements des tablissements de sant et apporter une rponse individuelle et collective satisfaisante leurs usagers. Une telle valuation est obtenue par la simulation et sinscrire dans une dmarche globale daide la dcision. Dans ce chapitre, on va commencer par prsenter les diffrentes approches de modlisation des chanes logistiques et plus particulirement celle adopte dans ce travail. Ensuite, nous allons avancer notre approche multi-agent propose aprs avoir tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 prsent le concept dagent, ses caractristiques et ses diffrents types ainsi que la notion de systme multi-agents. Ce chapitre prsente une continuit de lapplication de la mthode AMDEC et cest en ajoutant une approche multi-agent qui sera couple aux rsultats issus de lAMDEC afin de proposer un outil daide la dcision ncessaire pour la gestion des risques aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse.

IV.2. Les approches de modlisation des chanes logistiques

La modlisation permet de : - Donner une image simple et de qualit de la ralit. - Analyser, comprendre et communiquer le fonctionnement du systme tudi. - Dfinir un modle de rfrence. - Identifier les dysfonctionnements et les besoins. - Aider la construction dun modle de simulation. - Aider la spcification des caractristiques des problmes rsoudre. La modlisation est un processus de reprsentation qui permet d'obtenir une image approche du systme rel suite une phase d'abstraction. Ce processus facilite l'tude et la comprhension des systmes. Modliser un systme ncessite la dfinition de nombreuses hypothses simplificatrices. Il n'est videmment pas possible de dcrire de manire identique l'environnement rel dans lequel volue le systme que l'on dsire modliser (Labarthe O., 2006).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction L'tude des systmes ncessite une reprsentation abstraite qui passe par la cration d'un modle pouvant tre aussi bien mental que conceptuel. Un modle peut tre obtenu de diffrentes manires soit par quations mathmatiques, soit par rgles procdurales ou encore par processus graphiques, et ce, selon diffrents niveaux d'abstraction. La modlisation est une tape essentielle pour l'tude des systmes complexes et dynamiques. Pour la conception de modles de chanes logistiques, trois principales approches de modlisation sont prsentes : les modles organisationnels, les modles analytiques et les modles pour la simulation. Les modles "organisationnels" offrent une reprsentation qui ne permet pas d'obtenir une valuation comportementale du systme dans le temps face aux stimuli environnementaux. Les modles analytiques, qui s'appuient sur une reprsentation mathmatique du systme, ncessitent des approximations et sont limites dans la prise en compte du temps. La conduite de tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 simulations permet une observation du comportement et de la dynamique du systme dans le temps (Labarthe O., 2006). La conception de simulations repose essentiellement sur deux approches de programmation : objets et agents. Les proprits qui dfinissent les agents (autonomie, pro-activit, ractivit et sociabilit) offrent des capacits de modlisation et de simulation plus ralistes que lapproche base sur les objets. Les principales approches de modlisation des chanes logistiques sont illustres par le schma suivant (figure V.1).

Figure IV.1. Conception de modles de chanes logistiques

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction A l'heure actuelle, de nombreux travaux de recherche s'appuient sur le paradigme agent pour la conception de simulations dans le milieu industriel (conception de produits, planification, contrle, etc.). La section suivante propose un tat des lieux sur les systmes multi-agents.

IV.3. Les systmes multi-agents

Le paradigme de l'Intelligence Artificielle (IA), visant concentrer les capacits intelligentes en un concept unique, est insuffisant pour rsoudre certains types de problmes complexes. Afin de combler certaines limites de lIA, un sous domaine a merg recommandant le passage d'une "intelligence individuelle" une "intelligence collective". L'alternative de l'Intelligence Artificielle Distribue (IAD) consiste distribuer l'expertise sur un groupe d'entits autonomes en interactions, permettant ainsi tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 de parer le schma de centralisation de lIA, (Ferber J., 1995). Tout comme la rsolution distribue de problmes (Distributed Problem Solving), les Systmes Multi-Agents (SMA) constituent un axe important de la recherche en IAD (Moulin et Chaib-Draa, 1996). Les SMA sintressent tudier les comportements collectifs rsultants de lorganisation et des interactions entre agents pour rsoudre un problme ; Les SMA permettent '' ...de modliser le comportement d'un ensemble d'entits expertes, plus ou moins organises selon des lois de type social. Ces entits ou agents, disposent d'une certaine autonomie, et sont immerges dans un environnement dans lequel et avec lequel elles interagissent'' (Erceau et Ferber, 1991). La partie qui suit est consacre la prsentation des agents, leurs caractristiques, leurs typologies, les systmes multi-agents, ainsi que des exemples dapplications au contexte hospitalier. IV.3.1. Dfinitions gnrales Au travers de la littrature, les travaux reconnus comme prcurseurs dans le domaine de recherche des agents et des SMA sont les suivants (Labarthe O., 2006): Le modle d'Acteur pour la rsolution des problmes par lenvoi des messages asynchrones (Hewitt, 1977). L'architecture "blackboard" pour le partage d'informations entre agents (Erman et al., 1980).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction Le protocole de rseau contractuel pour l'allocation des tches "Contract Net protocol" (Smith, 1980). Le systme Distributed Vehicle Monitoring Task (Lesser et Corkill, 1983). Ces travaux prsentant l'origine des systmes multi-agents ont arbor de nombreux concepts et dfinitions qui caractrisent le paradigme "agents". IV.3.2. Agents : dfinitions et caractristiques Il existe une multitude de dfinitions sur la notion dagent et de systmes multi-agents. Dans ce qui suit, nous allons prsenter quelques unes de ces dfinitions. Une dfinition trs gnrale stipule quun agent est une entit physique ou virtuelle qui prsente les caractristiques suivantes (Ferber, 1995): - Capable dagir dans un environnement. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 - Peut communiquer directement avec dautres agents. - Qui est mue par un ensemble de tendances (sous la forme dobjectifs individuels ou dune fonction de satisfaction, voire de survie, quelle cherche optimiser). - Qui possde des ressources propres, - Qui est capable de percevoir (mais de manire limite) son environnement, - Qui ne dispose que dune reprsentation partielle de cet environnement (et ventuellement aucune), - Qui possde des comptences et des offres de services, - Qui peut ventuellement se reproduire, - Dont le comportement tend satisfaire ses objectifs, en tenant compte des ressources et des comptences dont elle dispose, et en fonction de sa perception, de ses reprsentations et des communications quelle reoit. Une deuxime dfinition stipule quun agent est une entit qui peroit son environnement et agit sur celui-ci (Wooldridge, 1995). Un agent est aussi considr comme tant un systme informatique situ dans un environnement, et qui agit dune faon autonome et flexible pour atteindre les objectifs pour lesquels il a t conu (Jennings et al., 1998). En plus du caractre dautonomie, un agent est une entit interactive qui existe en tant que partie dun environnement partag par dautres agents. Cest une entit conceptuelle qui peroit et agit avec initiative ou en raction dans un environnement o dautres agents existent et interagissent les uns avec les autres, sur la base de connaissances partages de communication et de reprsentation (Florez, 1999). 106

Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.3.3. Les modles dagents Les modles dagent sont nombreux au travers de la littrature. L'agent peroit les modifications de son environnement et dispose de capacits d'actions sur celui-ci. Il s'agit alors de dterminer, parmi les actions possibles, la plus approprie afin que l'agent puisse satisfaire ses objectifs (Wooldridge, 1999). Outre le domaine d'application, les modles d'Environnement, d'Interaction et d'Organisation ont un effet sur le choix d'un modle d'agent. Trois principales architectures permettent d'apporter un lment de rponse ces problmes de dcisions: les architectures d'agents ractifs, les architectures d'agents cognitifs et les architectures d'agents hybrides. Dans ce qui suit, une exposition des trois principales classes dagents est prsente. tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 IV.3.3.1. Les agents ractifs Ces agents ne sont pas ncessairement intelligents sparment pour que le systme ait un comportement gnral intelligent (Ferber et Drogoul, 1992). Les agents ractifs rpondent la loi de stimulus/action. Leurs comportements sont rgis par une srie de rgles qu'ils mettent en uvre en rponse aux stimuli de l'environnement. Ces agents ne possdent pas de reprsentation explicite de leur environnement. De plus, ils ne disposent pas de mmoire ni de buts explicites et utilisent un protocole et un langage de communication rduit. Les agents ractifs ne possdent pas un comportement individuel intelligent, mais le comportement qui merge de leurs interactions peut tre "intelligent" . (Bousquet et Le Page, 2001). Les agents ractifs sont des agents passifs qui rpondent seulement un stimulus. Ils ne disposent pas de module de raisonnement interne (Zgaya H., 2007). Les actions rapides et non-rchies des agents ractifs sont similaires des rexes (Kamoun M.A., 2007). Chaque agent nest pas oblig dtre intelligent pour parvenir un comportement global intelligent. En effet, des mcanismes simples de ractions aux vnements peuvent faire merger des comportements correspondant aux objectifs poursuivis. Cette approche propose la coopration dagents de faible granularit (fine grain) beaucoup plus nombreux. Les agents ractifs sont de plus bas niveau, ils ne disposent que dun protocole et dun langage de communication rduit, leurs capacits rpondent uniquement la loi stimulus/action (Hassaine L, 2009).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.3.3.2. Les agents cognitifs Les systmes cognitifs comprennent un petit nombre d'agents, qui disposent d'une capacit de raisonnement sur une base de connaissances, d'une aptitude traiter des informations diverses lies au domaine d'application, et d'informations relatives la gestion des interactions avec les autres agents et l'environnement (Erceau et Ferber, 1991). Les agents sont intentionnels, ils possdent des buts et des plans explicites permettant datteindre leurs buts (Chaib-Draa et al., 1992). L'architecture d'un agent cognitif est compose de mcanismes de prises de dcisions. A partir de la reprsentation de son environnement, l'agent va mettre en uvre ces mcanismes, bass sur le raisonnement, afin de dterminer les actions accomplir. A cet effet, tout agent cognitif raisonne avant dagir et est li au trio : perceptiontel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 raisonnement-action. Les agents cognitifs disposent de buts explicites et des penses psychologiques pouvant tre exprimes par les croyances, les intentions et les dsirs (Zagya H., 2007). Une autre dfinition des agents cognitifs stipule quils disposent dune capacit de raisonnement, dune aptitude traiter des informations diverses relatives au domaine dapplication et des informations correspondantes la gestion des interactions avec les autres agents de lenvironnement. Ils sont nomms dagents de forte granularit (Hassaine L., 2009). Dans ce qui suit, un tableau comparatif des caractristiques des agents cognitifs et des agents ractifs (tableau IV.1). Tableau IV.1. Comparaison entre agents cognitifs et agents ractifs (Hassaine L, 2009) Systmes dagents cognitifs Prsentation explicite de lenvironnement Peut tenir compte de son pass Agents complexes Petit nombre dagents Systmes dagents ractifs Pas de reprsentation Pas de mmoire de son historique Fonctionnement stimulus/action Grand nombre dagents

Toutefois, il est possible de concevoir des systmes htrognes comportant deux types dagents. Il est aussi possible de doter les agents cognitifs de capacit de ractions aux vnements : on parlera ainsi dagent hybride.

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.3.3.3. Les agents hybrides Un agent hybride est une architecture d'agent dynamique qui runit un systme ractif un systme cognitif. Le systme ractif assure la ralisation des activits-rflexes en rponse aux stimuli de l'environnement et le systme cognitif ralise les activits bases sur la planification et la dlibration, ncessitant la mise en uvre de raisonnements complexes. Les agents hybrides sont crs pour allier des capacits ractives des capacits cognitives, ce qui leur permet ladaptation de leur comportement en temps rel lvolution de leur univers (Hassaine L, 2009).

IV.4. Les environnements agents

IV.4.1. Prsentation tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Quelque soit le domaine d'application ou le degr d'intelligence des agents, dvelopper un systme multi-agents requiert la dfinition d'un certain nombre d'lments. Les lments qui entrent dans la composition d'un systme multi-agents sont les suivants (Ferber, 1995) : 9 Un environnement E, c'est--dire un espace disposant gnralement d'une mtrique. 9 Un ensemble d'objets O. Ces objets sont situs, pour tout objet, il est possible d'associer une position dans E. Ces objets sont passifs, ils peuvent tre perus, crs, dtruits et modifis par les agents. 9 Un ensemble A d'agents qui sont des objets particuliers (A O), lesquels reprsentent les entits actives du systme. 9 Un ensemble de relations R qui unissent des objets (et donc des agents) entre eux. 9 Un ensemble d'oprations Op permettant aux agents de A de percevoir, produire, consommer, transformer et manipuler des objets de O. 9 Des oprateurs chargs de reprsenter l'application de ces oprations et la raction du monde cette tentative de modification, que l'on appellera les lois de l'univers. Une autre dnition stipule qu Un systme multi-agents est un rseau dagents (solveurs) faiblement coupls qui cooprent ensemble pour rsoudre des problmes qui

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction dpassent les capacits ou les connaissances individuelles de chaque agent. Les agents sont autonomes et peuvent tre de natures htrognes (Fayech, 2003). Lorganisation dun systme multi-agent comprend lenvironnement, les objets de lenvironnement, les agents et leurs caractristiques individuelles ainsi que leurs liens dinteraction ; ces lments sont rsums ci-dessous (figure IV.2).

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Figure IV.2. Reprsentation dun agent en interaction avec son environnement et les autres agents (Ferber J., 1995) Le systme multi-agent est aussi considr comme tant une volution des intelligences artificielles qui se limitaient une seule entit. Le principe est de faire interagir des entits autonomes dans un mme environnement et de voir les consquences tant donn que les agents peuvent communiquer entre eux et sont guids par des objectifs qui leur sont attribus. IV.4.2. Motivations et applications dans le contexte hospitalier La flexibilit et les interactions entre les agents facilitent lingnierie des systmes complexes. Les systmes complexes sont toujours rpartis et la dcomposition en agents est trs importante pour contrler la complexit (Huhns et Stephens, 1999). Il sensuit que les dcideurs ont besoin des moyens pour rduire la complexit dun systme, afin d'augmenter leur capacit modeler, concevoir et tablir des systmes complexes distribus. La dcentralisation de Multi-agent prend en considration ceci en proposant la coordination des actions de chaque agent, sans interruption, avec les autres agents. Ceci tant au lieu dimposer chaque agent un comportement prescrit au moment de la conception. En bref, quelques avantages des systmes multi-agents rvlent que la modlisation avec des agents (Jennings, 2000) : 110

Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction partage des problmes dun problme complexe de manire efficace. est une modlisation simple des systmes complexes. prsente une concentration sur les relations organisationnelles dans un systme complexe. Les systmes multi-agents sont de plus en plus utiliss dans le contexte hospitalier. Par exemple, une premire architecture avance quune quipe chirurgicale des soins intensifs est constitue de personnes ayant diffrentes comptences mais en collaboration. Le systme propose une structure hirarchise dans laquelle un agent de contrle perception/action et un agent de raisonnement sont crs afin damliorer les soins patients (Hayes-Roth et al., 1989). Une deuxime approche propose la gestion de lquipe de secours partant de lide de simulation d'un tremblement de terre. Les agents modlent des quipes de pompiers, de tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 policiers et d'ambulances, qui doivent tre coordonns afin de rduire simultanment le nombre de citoyens morts et le nombre de btiments dtruits. L'ide est qu'un scnario de tremblement de terre ne peut pas tre rellement tudi, ainsi, il doit tre simul afin de dfinir le comportement d'quipe de secours ncessaire (Hiroaki, 2000; Paquet, 2003).

IV.5. Choix de la mthode adopte pour la gestion des risques

IV.5.1. Architecture multi-agent propose Un systme de gestion des risques bas sur une architecture multi-agent (GRAMA) doit minimiser les criticits en offrant aux patients les soins attendus et en rduisant les cots. Ce problme est difficile rsoudre si les risques survenus sont multiples et simultans. Aprs avoir commenc lapplication de la mthode AMDEC dans le terrain cit cidessus et dtermin les criticits de diffrentes situations de risques aux blocs opratoires. Ce travail de recherche propose une approche de rsolution afin daider les dcideurs aux meilleurs choix, se basant sur les rsultats issus de lAMDEC en ajoutant les systmes multi-agents comme tant gestionnaires des situations criticits les plus leves. Notre approche consiste proposer pour chaque risque les mesures correctives ncessaires afin dviter la rptition des situations dangereuses.

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction Afin de rsoudre le problme expliqu ci-dessus, nous proposons un systme dynamique et ouvert (Zgaya H., 2007) bas sur linteraction des agents suivants : lAgent Planning (AP), lAgent Accueil (AA), lAgent Anesthsiste (AAn), lAgent Opratoire (AO), lAgent Rveil (AR), lAgent Entretien (AE) et lAgent Gestionnaire de lInformation (AGi) avec 1 i 8. Le fonctionnement du systme ncessite lexistence de deux bases de donnes locales : Les RH (Ressources Humaines) : chaque agent voulant intervenir, doit sinscrire et enregistrer les transactions quil fait, cest une base de donnes partir de laquelle chaque agent cherche rsoudre le problme confront. Chaque bloc opratoire dispose de sa propre base de donnes RHi avec 1 i 8, si le problme nest pas rsolu au sein dun mme bloc, lAgent concern cherche le rsoudre en communiquant avec les autres AGi reprsentant les autres blocs tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 opratoires. Les RM (Ressources Matrielles) : ce sont des bases de donnes ayant pour rle de servir les Agents du systme du personnel ncessaire, au moment o ils ont besoin. Chaque bloc dispose de sa propre base des donnes RMi avec 1 i 8, si lAgent ne trouve pas une solution dans son bloc, il sadresse aux AGi afin de rsoudre le problme. Le but est dviter la recherche redondante des mmes donnes non encore modifies. Les interactions entre les agents du systme sont illustres par la figure qui suit (figureIV.3).

Figure IV.3. Architecture du systme RH : Ressources Humaines RM : Ressources Matrielles 112

Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction Lexistence de chacun de ces agents dpend de celles des requtes-risques. En dautres termes, sil ny a aucune requte pendant une longue priode, appele priode dinactivit note par , alors aucun agent nexiste dans le systme. A un instant t, la formulation dune requte-gestion dun risque li une activit du processus opratoire ncessite la cration des agents responsables de la rsolution du problme et ce en cherchant la solution adquate instantane : lAgent Planning (AP), lAgent Accueil (AA), lAgent Anesthsiste (AAn), lAgent Opratoire (AO), lAgent Rveil (AR), lAgent Entretien (AE) et lAgent Gestionnaire de lInformation (AGi). Les agents AP, AA, AAn, AO, AR, AE et AGi ainsi cres un instant t sont appels la socit dagents Pt. Ensuite, chaque nouvelle requte est gre par la mme socit dagents Pt, pendant une courte priode de temps appele priode dacquisition note par . tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Si un instant t+ , toutes les socits dagents pralablement crs sont indisponibles, alors la formulation de nouvelles requtes dclenche la cration dune nouvelle socit P t+ et ainsi de suite. Ds quune socit dagents Pti cre linstant t est disponible, elle devient prte grer un ensemble de requtes formules pendant une nouvelle priode un nouvel instant tj avec ti tj. Cependant, ds que la disponibilit dune socit dagents atteint la priode , alors cette socit est automatiquement dtruite. Le comportement global des agents pendant une priode de formulation est illustr par la figure qui suit (figure IV.4).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

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Figure IV.4. GRAMA pendant la prise en charge dun patient au bloc opratoire

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2. Comportements des agents dans le systme Les comportements des diffrents agents du systme sont dcrits comme suit. IV.5.2.1. Agent Planning (AP) Cet agent dispose du planning journalier de chaque bloc, il interagit avec le SP (systme planning) qui sintresse lorganisation et lordonnancement des oprations effectuer dans un bloc donn. Le comportement dun agent APi avec 1 i 8 est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.5.

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Figure IV.5. Comportement de lAgent AP Ds larrive dun patient au bloc, lAP est cr pour vrifier lidentit du patient et la prsence de son dossier. A ce stade, les risques pouvant survenir sont rsums par le tableau suivant (tableau IV.2). Tableau IV.2. Risques lis la phase de gestion de linformation
Activits A1 : Identification du patient A2 : Rapport de lanesthsiste Risques Erreur patient ; retard patient ; vrifications non effectues ; dossier patient (absent, incomplet, mlang) Vrifications non effectues ; dossier anesthsique (absent, incomplet, mlang)

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2.2. Agent Accueil (AA) Cet agent prend en charge le patient depuis lentre dans le bloc et assure le transfert vers la salle dopration, ensuite oriente le patient lAAn. Le comportement dun Agent AAi avec 1 i 8 est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.6.

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Figure IV.6. Comportement de lAgent AA Les risques qui peuvent se produire sont rsums par le tableau qui suit (tableau IV.3). Tableau IV.3. Risques lis la phase de larrive du patient au bloc opratoire
Activits B1 : Accueil et contrle B2 : Transfert sur plateau mobile B3 : Acheminement vers la salle Risques Patient laiss seul ; plusieurs patients ; patient en retard ; patient non prpar ; vrifications non effectues Matriel absent ; matriel de transfert dfectueux ou cass ; transfert du patient en salle sur lit dhospitalisation Salle non prte ; erreur de salle ; personnel indisponible

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2.3. Agent Anesthsiste (AAn) Ds lentre en salle dopration, lagent AAn autorise la prise en charge anesthsique du patient, ceci commence depuis linstallation du patient jusqu larrt de lanesthsie. Le comportement de lagent AAni avec 1 i 8 est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.7.

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Figure IV.7. Comportement de lAgent AAn LAAn a pour but de grer lun des risques rsums par le tableau suivant (tableauIV.4). 117

Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

Tableau IV.4. Risques lis la phase de prise en charge anesthsique

Activits Risques C1 : Installation du patient pour Personnel (indisponible, inexpriment) ; introduction anesthsie et mise en place de dun nouvel quipement ; dispositifs mdicaux DM matriels de surveillance (absents, non conformes) ; mdicaments (manquants, mal rangs) ; non respect des consignes de jeune ; dfaut ou carence ; tat de sant (physique, psychologique, physiologique) altr ; conflits interpersonnels ; communication dfaillante ; non-respect de la programmation ; patient dnud ; ambiance thermique du bloc ; tat hmodynamique instable ; arocontamination ; absence de fonctionnement des DM Personnel (indisponible, inexpriment) ; introduction dun nouvel quipement ; dispositifs mdicaux DM (absents, non conformes) ; mdicaments (manquants, mal rangs) ; tat de sant (physique, psychologique, physiologique) altr ; conflits interpersonnels ; communication dfaillante ; non-respect de la C2 : Induction de lanesthsie programmation ; patient dnud ; ambiance thermique du bloc ; tat hmodynamique instable ; panne de gaz mdicaux ; fuite de gaz ; aro-contamination ; utilisation danesthsique par inhalation ; utilisation de DM de supplance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation de DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ; cupules ; utilisation de Produits Sanguins Labiles (PSL) ; absence de fonctionnement des DM Personnel (indisponible, inexpriment) ; introduction dun nouvel quipement ; dispositifs mdicaux DM (absents, non conformes) ; mdicaments (manquants, mal rangs) ; tat de sant (physique, psychologique, physiologique) altr ; conflits interpersonnels ; communication dfaillante ; non-respect de la programmation ; patient dnud ; ambiance thermique du bloc ; tat hmodynamique instable ; moyen de C3 : Entretien de lanesthsie rchauffement ; panne ou fuite de gaz anesthsiant ; panne daspiration ; aro-contamination ; utilisation danesthsique par inhalation ; utilisation de DM de supplance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation de DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ; cupules ; utilisation de PSL ; absence de fonctionnement des DM Personnel (indisponible, inexpriment) ; introduction dun nouvel quipement ; dispositifs mdicaux DM (absents, non conformes) ; mdicaments (manquants, mal rangs) ; tat de sant (physique, psychologique, physiologique) altr ; conflits interpersonnels ; C4 : Arrt de lanesthsie communication dfaillante ; non-respect de la programmation ; aro-contamination ; utilisation de DM de supplance respiratoire ; micro-organismes ; utilisation de DM invasif ; utilisation de flacons multi-doses ; cupules ; utilisation de PSL C5 : Note de droulement Personnel indisponible ; absence de protocoles ; oubli ; danesthsie sur le dossier banalisation patient

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2.4. Agent Opratoire (AO) Cet agent est cr pour suivre lacte opratoire depuis le positionnement du patient jusqu la remise en position de lopration. Le comportement dun agent AOi avec 1 i 8 est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.8.

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Figure IV.8. Comportement de lAgent AO Un Agent AOi est responsable sur la gestion des risques qui peuvent se produire le long de lintervention chirurgicale, ces risques sont rsums par le tableau suivant (tableau IV.5).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

Tableau IV.5. Risques lis la phase de lintervention chirurgicale

Activits D1 : Positionnement opratoire D2 : Prparation cutane D3 : Drapage Risques Table dopration non adapte au type de chirurgie ; accessoires manquants ; aro-contamination Pas de prparation du patient dans le dlai recommand ; mauvais tat de la zone opratoire ; aro-contamination ; contamination de la zone opratoire ; mlange ou utilisation des produits antiseptiques et/ou dtergents Matriels absents ou inappropris ; aro-contamination ; mise en place des champs Matriels non oprationnels : aspiration, fluide, vidochirurgie, laser, DM indispensables dfaillants, DM en panne, contrle de branchement, produit inflammable et bistorie lectrique (BE) branch avant schage complet du badigeonnage pr-opratoire, panne daspiration chirurgien ; aro-contamination ; SI (systme dinformation) de ltablissement dfaillant ; SI des DM dfaillant ; absence dclairage et de fonctionnement des DM Personnel indisponible ; matriels (absents, inappropris, non striles) ; complication opratoire ; non respect de la programmation ; techniques opratoires ; comptence insuffisante ; tat de sant (physique, psychologique) altr ; conflits inter-personnels ; communication dfaillante ; contact lectrodes et produits inflammables ; plaque (absence, mal adapte, mal positionne) ; BE branch avant schage complet ; utilisation de laser ; BE et drapage non liss ; contact faisceau laser avec champ ou produits ou DM inflammables ; panne daspiration chirurgien ; aro-contamination ; utilisation de DM (mtallique, polymre) ; utilisation de lamplificateur de brillance et appareils mobiles ; geste chirurgical ; SI (systme dinformation) de ltablissement dfaillant ; SI des DM dfaillant ; absence dclairage et de fonctionnement des DM ; panne ventilation salle ; Complication opratoire ; dconnexion dun drain ; pansement arrach ; aro-contamination

D4 : Installation des instruments

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D5 : Intervention chirurgicale

D6 : Remise en position de lopration

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IV.5.2.5. Agent rveil (AR) Cet agent assure le rveil du patient et coordonne avec le post-opratoire gnral pour garantir linstallation au service post-opratoire. Le comportement de lagent AR est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.9.

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Figure IV.9. Comportement de lAgent AR Les risques grs pouvant survenir le long de la phase du rveil dun patient sont rsums par le tableau suivant (tableau IV.6).

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

Tableau IV.6. Risques lis la phase de rveil du patient

Activits E1 : Coordination avec le service post-opratoire sur la disponibilit du lit et des dispositifs E2 : Transfert vers la salle postopratoire gnrale (POG) E3 : Accueil et installation en POG Risques Absence de protocoles de suivi des liens ; absence de dossier mdical informatis Poste POG non disponible ; personnel indisponible ; matriels de transfert incomplets ou casss Matriels indisponibles ; personnel (insuffisant, non form) ; communication dfaillante ; contamination de lavabo ; panne alimentation rseau deau ; arocontamination ; SI des DM dfaillants ; absence dclairage et de fonctionnement des DM Matriels indisponibles ; personnel (insuffisant, non form) ; patient dnud ; tat hmodynamique instable ; contamination de lavabo ; panne alimentation rseau deau ; aro-contamination ; geste invasif avec DM associs ; absence dclairage et de fonctionnement des DM Lit daval indisponible ; brancardier indisponible ou en retard

E4 : Surveillance en POG

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E5 : Transfert vers lunit dhospitalisation

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2.6. Agent Entretien (AE) Cet agent sintresse de lvacuation et du nettoyage de la salle et de la prparation de lintervention suivante. Le comportement de lagent AE est illustr par le diagramme dactivit de la figure IV.10.

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Figure IV.10 Comportement de lAgent AE LAgent AE a pour rle la gestion des risques qui peuvent se produire le long de la phase dentretien de la salle dopration (tableau IV.7). 123

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Tableau IV.7. Risques lis la phase dentretien de la salle dopration

Activits F1 : Evacuation des matriels souills et des dchets dactivit de soins F2 : Nettoyage et prdsinfection des instruments F3 : bio-nettoyage de la salle F4 : Prparation de lintervention suivante F5 : Contrle de la salle et des appareils Risques Transmission dune pathologie infectieuse ; arocontamination ; matriels souills Dchets de lActivit de Soins Risque Infectieux (DASRI) Transmission dune pathologie infectieuse ; panne dalimentation du rseau deau ; aro-contamination ; matriels souills DASRI Transmission dune pathologie infectieuse ; panne dalimentation du rseau deau ; aro-contamination ; matriels souills DASRI Contrle mal fait ; matriels souills DASRI Contrle mal fait ; vrifications non ou mal effectues ; dgts des eaux ; matriels souills DASRI

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Absence de protocoles ; banalisation ; perturbation du F6 : Mise jour du document de programme de maintenance prventive et curative des maintenance dispositifs ; panne ; donnes errones ; panne lectrique

Le comportement normal des agents dans le systme, lors de la prise en charge dun patient aux blocs opratoires peut tre rsum par la figure IV.11. Le cheminement dun patient passe par les agents AP, AA, AAn, AO, AR et AE qui communiquent entre eux de faon successive.

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Figure IV.11. Comportement des agents du systme propos pendant la prise en charge dun patient au bloc opratoire

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction

IV.5.2.8. LAgent Gestionnaire de lInformation (AGi) Chaque bloc opratoire a son propre agent AGi avec 1 i 8 qui est responsable de la gestion dun risque, il collecte toute rclamation provenant des autres agents du systme propos une situation critique et rsout le problme en se rfrant aux deux bases de donnes lies aux ressources humaines et aux ressources matrielles. A ce stade, on ajoute la cration dune base de donnes darchivage dont le rle est denregistrer toutes les situations critiques survenant, ainsi dviter leurs rptitions court et long terme. Si un Agent AGi avec 1 i 8 ne parvient pas rsoudre le problme avec ses propres moyens, il envoie alors une requte aux autres AGj avec 1 j 8 et j i et le problme est rsolu avec une communication en inter-blocs. Le comportement de lAgent AGi est illustr par le diagramme dactivit de la figure tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 IV.12.

Figure IV.12. Comportement de lAgent AGi

IV.6. Conclusion
La gestion des chanes logistiques hospitalires soriente vers les exigences des patients qui deviennent de plus en plus conscients et des ressources qui se rarfient au fil du temps. Ces volutions engendrent des situations diffrentes face auxquelles un systme

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Chapitre IV. Modlisation base dAgents pour la gnration des plans daction de sant est confront, ce qui induit un ensemble aussi levs de risques inhrents lactivit hospitalire. Afin dtudier et danalyser ces volutions, il est ncessaire de modliser ce systme. Les caractristiques des systmes multi-agents offrent la possibilit de reprsenter et dexprimer explicitement les individus, leurs comportements et leurs interactions. La simulation par systme multi-agents nous a permis dorienter les dcideurs vers les meilleurs choix pour implanter la meilleure approche de gestion des risques base sur des agents communicants au CHU Sahloul. Le chapitre suivant est consacr lexprimentation du systme GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse.

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

V.1. Introduction
Le systme de gestion des risques GRAMA propos au CHU Sahloul est un outil daide la dcision orient aux dcideurs afin de matriser les procds de la gestion des risques lis aux activits hospitalires, et particulirement aux blocs opratoires. Le chapitre suivant est consacr lexprimentation de lapproche de gestion des risques base sur les systmes multi-agents propose aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. La phase dexprimentation a pour but de reflter leffet du systme propos sur la matrise des risques aux blocs opratoires du CHU sahloul. Nous dcrivons lapplication de lapproche de gestion des risques et nous montrons son apport en termes de rduction de criticit des situations dangereuses face auxquelles sont tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 confronts les intervenants au bloc opratoire.

V.2. Approche de rsolution propose

Le principe de la mthode de gestion des risques propose par le systme GRAMA dans ce travail consiste appliquer des mesures correctives relatives aux risques les plus critiques en orientant les gestionnaires aux dcisions pertinentes, en se basant sur les rsultats issus du calcul et de la hirarchisation des criticits avec la mthode AMDEC, mais la dtermination du nombre des risques grer reste un problme. En loccurrence, la nature de la recherche et le facteur temps imposent quil faut slectionner lensemble des situations les plus accrues en termes de criticit pour grer en priorit. En nous basant sur les rsultats issus des indices de criticit des risques calculs avec la mthode AMDEC, on va prsenter un exemple pour chaque bloc opratoire de lapproche multi-agents GRAMA propose. Pour les blocs ayant des risques criticits leves gales, on a choisi, aprs consultation des membres de lquipe de travail, quon va prendre les risques les plus prioritaires. Lvolution des indices de criticit des risques dans chaque bloc opratoire dpend de quatre paramtres : la prise de conscience du risque, lappropriation de lesprit de collaboration, laction corrective et lvaluation de laction. La priode dvolution de la criticit dun risque varie dun bloc lautre en fonction de la lourdeur des interventions et des cots quils engendrent.

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

V.3. Exprimentation du GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

V.3.1. Cas du bloc opratoire dOrthopdie Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire dorthopdie reflte que le risque criticit la plus leve est la dfaillance des tables opratoires, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.1). Tableau V.1. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire dorthopdie
Causes Mca2-D1 : Dfaillance table : casse, accessoire manquant Dfaut de maintenance Moyens de dtection Signalement, maintenance quipement Consquences Report de lintervention G F D C 4 3 3 36 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Informer les services intresss et faire intervenir le service approvisionnement sur lutilit du suivi et de maintenance

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Le comportement global des agents du systme propos dans ce cas est illustr par la figure qui suit (figure V.1).

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

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Figure V.1. Application de GRAMA au bloc opratoire dorthopdie: cas du risque table dfaillante Lapproche GRAMA prsente un outil daide la dcision afin de proposer une dmarche permettant de rsoudre le problme confront en cherchant une solution instantane efficace. Cette exprimentation a permis de rduire les indices G, F, D et C, mais le facteur temps est un lment incontournable pour atteindre les rsultats escompts. Au regard de cette pralable, la prise de conscience dun problme, lappropriation de lesprit de collaboration, laction corrective et lvaluation de laction dterminent le rsultat dvolution des indices G, F, C et D, ceci est illustr par le tableau V.2. 133

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.2. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire dorthopdie : cas du risque table dfaillante
Prise de conscience Jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 G 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 F 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 D 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 C 36 24 12 12 12 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1

Appropriation

Action

Evaluation

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Lexprimentation de lapproche de gestion des risques propose montre la diminution la criticit du risque de dfaillance de table au bloc opratoire dorthopdie, ceci est illustr par la figure V.2.

Figure V.2. Evolution de C au bloc opratoire dorthopdie : cas du risque table dfaillante V.3.2. cas du bloc opratoire de Chirurgie gnrale Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire de chirurgie gnrale renvoie que la situation la plus critique pouvant survenir est que le patient est laiss seul ds lentre dans le bloc, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.3).

134

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.3. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Chirurgie gnrale
Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Prvenir la quantit et la qualit du personnel pour chaque service

Causes Org7-B1 : Patient laiss seul Personnel absent, programmation dfectueuse, urgences mal gres

Moyens de dtection Programmation, planning opratoire, planning personnel

Consquences Stress pour le patient

G 4

F 3

D 3

C 36

Le comportement global des agents du systme propos dans ce cas est illustr par la figure qui suit (figure V.3). tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Figure V.3. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul

135

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Lexprimentation de GRAMA a permis de rduire les indices G, F, D et C. les rsultats des volutions de ces indices sont prsentes par le tableau V.4. Tableau V.4. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire de Chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul
Prise de conscience Appropriation Jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 F 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 D 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1 C 36 18 6 6 4 2 2 2 2 1

Action

Evaluation

Suite lexprimentation de lapproche propose, lvolution de lindice de criticit du risque patient laiss seul au bloc opratoire de chirurgie gnrale est illustre par la tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 figure V.4.

Figure V.4. Evolution de C au bloc opratoire de chirurgie gnrale : cas du risque patient laiss seul V.3.3. Cas du bloc opratoire durologie Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire durologie reflte que

lindisponibilit du poste POG est le risque le plus critique, ceci est dcrit dans le tableau suivant (Tableau V.5).

136

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.5. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire durologie
Causes Org39-E2 : Poste POG non disponible Programmation dfectueuse, insuffisance de ressources humaines, dfaut de communication Moyens de dtection Mettre en place des moyens de communication instantans Consquences Report dautres interventions G 2 F 4 D 2 C 16 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Organiser une communication en temps rel entre le service et le bloc opratoire

Le comportement global des agents du systme propos est illustr par la figure qui suit (figure V.5).

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Figure V.5. Application de GRAMA au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible 137

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Lexprimentation de lapproche de gestion des risques propose dans ce travail, au bloc opratoire durologie ralise des diminutions des indices de gravit, de frquence et de non dtection du risque li lindisponibilit du lit daval. Ceci est rsum dans le tableau V.6. Tableau V.6. Evolution de G, F, D et C au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible
Prise de conscience Appropriation Jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 F 4 4 3 2 2 2 2 2 2 1 D 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 C 16 16 6 4 4 4 4 4 4 1

Action

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Evaluation

Lapproche de gestion des risques propose montre la nette diminution de la criticit, ceci est illustr par la figure V.6.

Figure V.6. Evolution de C au bloc opratoire durologie : cas du risque poste POG non disponible

V.3.4. Cas du bloc opratoire des urgences Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire des urgences explique

lindisponibilit du personnel comme tant le risque le plus susceptible, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.7).

138

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.7. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire des urgences
Causes Org33-D5 : Personnel indisponible Mauvaise affectation du personnel Moyens de dtection Planning personnels conformes au programme opratoire Consquences Retard dans lintervention, accident G 2 F 2 D 3 C 12 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Avoir le nombre suffisant de personnel qualifi et expriment et encourager les sminaires de formation

Lapproche de gestion des risques propose dans ce travail prsente le comportement des agents du systme comme suit (figure V.7).

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Figure V.7. Application de GRAMA au bloc opratoire des urgences : cas du risque indisponibilit du personnel

139

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Cette rsolution implique une diminution des indices de gravit, de frquence et de non dtection, ainsi que de lindice de criticit du risque de lindisponibilit du personnel, ceci est prsent par le tableau suivant (tableau V.8). Tableau V.8. Evolution de G, F, D et C au bloc opratoire des urgences : cas du risque indisponibilit du personnel
Jours 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 G 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 F 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 D 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 C 12 12 8 8 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Prise de conscience

Appropriation

Action

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Evaluation

La diminution de la criticit suite lapplication de lapproche GRAMA au bloc opratoire des urgences est illustre par la figure V.8.

Figure V.8. Evolution de C au bloc opratoire des urgences : cas du risque indisponibilit du personnel

140

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul V.3.5. Cas du bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale avance que lincompltude du dossier est le risque le plus susceptible, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.9). Tableau V.9. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale
Causes Org6-A2 : Dossier incomplet, mlang Examens complmentaires non faits, absence de protocoles de vrification Moyens de dtection Personnel en nombre suffisant Consquences Retard/report de lintervention G 3 F 3 D 3 C 27 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Effectuer un contrle systmatique du dossier par un responsable qualifi

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A cet effet, le comportement des agents du systme propos est rsum par la figure suivante (figure V.9).

Figure V.9. Application de GRAMA au bloc opratoire de chirurgie Maxillofaciale : cas du risque dossier incomplet

141

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Lexprimentation de GRAMA a permis de rduire les indices G, F, D et C. Ceci est rsum par le tableau V.10. Tableau V.10. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire de chirurgie Maxillofaciale : cas du risque dossier incomplet
Prise de conscience Appropriation Action Evaluation Jours 1 2 3 4 G 3 2 2 1 F 3 3 1 1 D 3 3 1 1 C 27 12 2 1

La diminution de lindice de criticit du risque dossier incomplet est illustre par la figure V.10.

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Figure V.10. Evolution de C au bloc opratoire de chirurgie Maxillo-faciale : cas du risque dossier incomplet V.3.6. Cas du bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique montre quil peut avoir des pannes de gaz mdicaux lors de linduction de lanesthsie, ceci est rsum dans le tableau suivant (tableau V.11).

142

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.11. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique
Causes Moyens de dtection Dcouverte fortuite de panne Consquences G F D C Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Dcentralisation du document de maintenance

Bio12-F6 : Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs

Centralisation des registres de maintenance dans la sousdirection de maintenance bio-mdicale

Dfaillance des retroinformations et suivi Dpendance la centrale de maintenance

36

Aprs avoir choisi le risque criticit la plus leve au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique, le systme propos cherche rsoudre ce problme li la mise jour du document de maintenance. Dans ce cas, le comportement des agents tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 du systme est illustr par le diagramme suivant (figure V.11).

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Figure V.11. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs

Lexprimentation du systme de gestion des risques propos provoque une diminution des indices de gravit G, de frquence F et de non dtection D pour aboutir par consquent une diminution de lindice de criticit. Ces diminutions sont illustres par le tableau V.12.
Tableau V.12. Evolutions de G, F et D au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs
Prise de conscience Appropriation Action Evaluation Jours 1 2 3 4 5 6 G 4 3 2 2 2 1 F 3 3 2 2 1 1 D 3 3 2 2 2 1 C 36 27 6 6 4 1

144

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Lapproche de gestion des risques propose induit une diminution de lindice de criticit illustr par la figure V.12.

Figure V.12. Evolution de C au bloc opratoire de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : cas du risque Perturbation programme de maintenance prventive et curative des dispositifs

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V.3.7. Cas du bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls stipule quil arrive que le patient puisse se trouver sans matriel de transfert vers la salle dopration, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.13). Tableau V.13. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls
Causes Org15-B3 : Matriel absent Moyens de dtection Consquences G F 2 D 2 C 16 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Prvenir les catastrophes et avoir du matriel en rserve

Alerte aux Retard de 4 Matriel insuffisant responsables lintervention ou non disponible

Lapproche de rsolution propose fournit une dmarche afin de rsoudre le problme confront en cherchant une solution instantane efficace. Ainsi, le comportement global des agents du systme dans ce cas est illustr par la figure qui suit (figure V.13).

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

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Figure V.13. Application de GRAMA au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent Lapplication du systme GRAMA provoque des diminutions, notamment, lies la gravit, la frquence et le non dtection. Ce problme rsolu signifie le passage dune situation grave pouvant affecter la vie du patient une situation beaucoup moins grave, moins frquente et facilement plus dtectable. Les diminutions sont rsumes dans le tableau V.14. Tableau V.14. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent
Prise de conscience Appropriation Action Evaluation Jours 1 2 3 4 5 G 4 3 1 1 1 F 2 2 1 1 1 D 2 2 1 1 1 C 16 12 1 1 1

146

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Une diminution de la criticit est induite par lexprimentation de lapproche de gestion des risques propose, ceci est illustr par la figure V.14.

Figure V.14. Evolution de la criticit au bloc opratoire de Chirurgie de Grand brls : cas du risque matriel de transfert absent tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

V.3.8. Cas du bloc opratoire de Neuro-chirurgie Lexprience AMDEC ralise au bloc opratoire de Neuro-chirurgie exprime que le problme qui peut se poser le plus frquemment et qui est grave est la non-conformit et labsence des DM (dispositifs mdicaux) pendant la prise en charge anesthsique, ceci est rsum dans le tableau suivant (Tableau V.15). Tableau V.15. Rsum du tableau AMDEC au bloc opratoire de Neuro-chirurgie
Causes Org21C1C2C3C4 : Dispositifs mdicaux non fonctionnels ou non conformes Dfaut de maintenance et de contrle Moyens de dtection Fiche de maintenance Consquences Retard de lintervention G 4 F 4 D 3 C 48 Mesures correctives et prventives, ressources ncessaires Effectuer un contrle systmatique du dossier par un responsable qualifi avant la descente du patient

Selon le systme de gestion des risques propos dans ce travail, le risque le plus grave, le plus frquent et le moins dtectable au bloc opratoire de Neuro-chirurgie est rsolu suite au comportement des agents du systme illustr comme suit (figure V.15).

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul

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Figure V.15. Application de GRAMA au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM Lexprimentation du systme de gestion des risques propos a permis de rduire les indices G, F, D et C (tableau V.16).

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Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul Tableau V.16. Evolutions de G, F, D et C au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM
Jours Prise de conscience 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 G 4 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 F 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 D 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 C 48 32 18 18 18 12 12 12 12 4 4 4 4 4 1

Appropriation

Action

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Evaluation

La diminution de la criticit du risque li aux dispositifs mdicaux (non fonctionnels ou non conformes) est illustre par la figure V.16.

Figure V.16. Evolution de la criticit au bloc opratoire de Neuro-chirurgie : cas du risque de dfaillance des DM

V.4. Conclusion
Dans ce chapitre, nous avons montr lexprimentation du systme GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Les rsultats de cette exprimentation montrent lapport de cette approche pour la matrise des risques dans un hpital face aux activits de plus en plus diversifies et complexes. En effet, ce systme permet de minimiser la criticit des situations dangereuses lies lactivit et dorienter les intervenants aux

149

Chapitre V. Exprimentation de GRAMA aux blocs opratoires du CHU Sahloul meilleures dcisions dans un cadre de minimisation des cots, doptimisation de lutilisation des ressources, damlioration de la qualit des soins offerts aux patients,

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CONCLUSION GENERALE
Aujourdhui, le secteur hospitalier est soumis au seul enjeu : la satisfaction de lusager et le dveloppement personnel et professionnel de ses acteurs ; enjeu dpendant des orientations politiques et stratgiques lies ce domaine. Or, lquation gestion efficace et enjeux atteints ncessitent une ingnierie de gouvernance hospitalire associant vigilance et ralisme. La multiplicit des acteurs impliqus dans cette gouvernance rend les rsultats attendus plus vulnrables compte tenu de la diversit des situations professionnels, des contraintes budgtaires et du caractre imprvisible de la quasitotalit du champ dactivit donnant un environnement gnrateur potentiel du risque. A cet effet, la scurit du patient, de son entourage, du personnel et des biens devient un tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 enjeu. Donc, la gestion dun hpital est multidimensionnelle caractrise par lmergence de la triade cot/efficacit/qualit tant donn que les risques affectent les cots, lefficacit et la qualit de vie. En premier lieu, ce travail a appliqu la mthode de gestion des risques AMDEC aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse, plaque tournante de lactivit hospitalire. Ceci nous ramne dgager toutes les situations dangereuses omniprsentes au processus opratoires et dterminer leurs criticits. Dans un cadre de matrise des risques, tant donn quil sagit dun levier de la performance dun hpital, ce travail a propos un outil daide la dcision abordant une problmatique au centre des proccupations actuelles des hpitaux : la gestion des risques dans la chane logistique hospitalire. Une amlioration de la qualit des soins ncessite invitablement une rorganisation de la gestion au sein dun hpital. Loutil propos dans ce travail est bas sur lapproche multi-agent. En effet, elle est pertinente notamment dans la prise en compte des comportements de diffrents acteurs du processus opratoire. Nous avons propos un systme daide la dcision (GRAMA), gestion des risques par une approche multi-agents, bas sur une architecture compose de socits dagents destins chercher des solutions instantanes efficaces pour tout risque pouvant survenir lors du processus opratoire. Notre principale contribution consiste la proposition dune dmarche permettant de minimiser la criticit des situations nfastes prsentes au bloc opratoire et ce en rduisant leurs gravits, leurs criticits et en amliorant les moyens de leurs dtections. 151

Conclusion gnrale Ainsi, cette approche prsente un outil daide la dcision qui oriente les dcideurs vers les meilleurs choix, tant donn que toute sorte de situation dangereuse a un effet sur tous les usagers dun hpital (personnel, patient, visiteur). Le risque existe tous les niveaux dun hpital et son existence ne se limite pas au bloc opratoire, ce qui implique que la gestion dun hpital est multidimensionnelle caractrise par lmergence de lquation cot/efficacit. Sur le pan professionnel, ce travail a permis une adhsion collective lesprit dadaptation, dapprentissage et dvolutions professionnelle et une adoption progressive des moyens de dotation du systme de dcision et de planification. Dans nos travaux futurs, limplantation du systme GRAMA sera gnralise pour tout lhpital et cest par la coordination des efforts des intervenants internes lhpital. Ceci aidera surmonter les problmes lis aux ressources de plus en plus rares et tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 coteuses et les problmes lis la rpartition des ressources prsentes. Nous proposons donc dtendre ces approches daide la dcision tout lhpital avec ses diffrents services et dautres tablissements de sant.

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tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

162

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Annexes

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Humains

Thermiques

Mcaniques

Hydrauliques

Pneumatiques

Annexes

Chimiques

Radiations

Types de risques

Organisationnels

Biologiques Identification du patient A1 1 4 Rapport de lanesthsiste 1 2 Accueil et contrle A: gestion de linformation A2 B1 1 3 6 Transfert sur plateau mobile 1 2 2 1 Acheminement vers la salle Installation du patient pour anesthsie et mise B : Arrive du patient B2 B3 C1 1 1 3 1 en place du matriel de surveillance Induction de lanesthsie C2 12 1 9 1 Entretien de lanesthsie 1 3 Arrt de lanesthsie Note du droulement danesthsie sur le dossier 1 1 patient Positionnement opratoire 1 1 3 C : prise en charge anesthsique C3 C4 C5 D1 Prparation cutane 1 1 Drapage 1 1 Installation des instruments 1 1 1 3 Intervention chirurgicale 1 1 2 1 2 7 4 Remise en position de lopration 1 Coordination avec le service post-opratoire sur la E1

Annexe A

Informatiques 1 1

Electriques 1 1 1

165
2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

D : Acte opratoire D2 D3 D4 D5 D6

1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

disponibilit du lit et du dispositif Transfert vers la salle post-opratoire gnrale (POG) Accueil et installation en POG Surveillance en POG Transfert vers lunit dhospitalisation Evacuation du matriel souill et des dchets

E : Rveil du patient E2 E3 E4 E5 F1

dactivit de soins Nettoyage et pr dsinfection des instruments Bio nettoyage de la salle Prparation de lintervention suivante Contrle de la salle et des appareils Mise jour du document de maintenance

F : entretien de la salle doprations F2 F3 F4 F5 F6

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Annexes

166

Annexes

Annexe B Les blocs opratoires sont reprsents respectivement par B1, B2, B3, B4, B5, B6, B7 et B8 avec :
B1 : le bloc dorthopdie B2 : le bloc de chirurgie gnrale B3 : le bloc durologie tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 B4 : le bloc des urgences B5 : le bloc de chirurgie maxillo-faciale B6 : le bloc de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique B7 : le bloc des grands brls B8 : le bloc de neuro-chirurgie

167

Annexes

Org1-A1 : Dossier absent

Causes Moyens de dtection Consquences Risques organisationnels Surcharge de travail, personnel Contrle par le Retard de lintervention insuffisant, inexpriment personnel de service

bloc
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2

G
4 4 4 4 2 2 4 4 2 4 4 4 4 2 4 4 3 4 4 4 2 1 4 4 2 2 2 1 2 2 3 4 4 4 4 4 4 3 4 4 2 4

F
1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 4 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2

D
1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 3 1 1

C
4 4 4 4 2 2 4 12 16 12 4 4 16 2 4 12 3 4 4 4 6 1 4 8 2 2 2 1 8 2 3 16 4 4 4 4 12 12 4 12 4 8

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Org2-A1 : Dossier incomplet, mlang

Examens complmentaires non Contrle par le Retard de lintervention faits, absence de protocoles de personnel de service vrification,

Org3-A1 : Erreur de patient

Erreur de saisie des donnes, Contrle par le Retard de lintervention erreur dmission des personnel de service tiquettes, erreur de transmission Programmation dfectueuse ou Contrle par le Retard de lintervention non respecte personnel de service, fiche de liaison service/bloc Surcharge de travail, personnel Personnel en nombre Retard/report insuffisant, inexpriment suffisant lintervention de

Org4-A1 : Patient en retard

Org5-A2 : Dossier absent

Org6-A2 :

Examens complmentaires non Personnel en nombre Retard/report 168

de

Annexes
2 4 3 2 4 4 4 4 4 4 4 2 4 1 3 3 1 1 2 1 3 3 4 4 2 4 3 3 4 4 1 1 4 4 2 1 4 4 2 2 3 4 3 2 4 4 2 1 3 1 1 3 2 4 4 2 1 2 1 2 4 4 1 2 3 2 1 4 2 2 1 1 1 1 1 4 2 1 1 1 3 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 27 2 4 12 16 16 16 8 4 8 4 2 12 12 1 2 6 2 3 12 8 8 2 4 6 3 1 16 2 3 4 4 12 2 4 12 4 2 3 8 3 2 4 8

Dossier incomplet, mlang

faits, absence de protocoles de suffisant vrification,

lintervention

Org7-B1 : Patient laiss seul, non accueilli, plusieurs patients tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Personnel absent, Programmation, Stress pour le patient programmation dfectueuse, planning opratoire, urgences mal gres planning personnel

Org8-B1 : Patient en retard

Personnel absent, Programmation, Complications (chute) programmation dfectueuse, planning opratoire, urgences mal gres planning personnel

Org9-B1 : Patient non prpar

Programmation dfectueuse, ou non respecte, retard dans le service (erreur de brancardage) Absence ou non application de protocoles et ou des BP Surcharge de travail, personnel insuffisant, inexpriment dans les services dhospitalisation

Retard Report de lintervention

Org10-B1 : Dossier absent

Contrle par le Retard/ report personnel daccueil lintervention Fiche de liaison service/bloc

de

Org11-B1 : Dossier incomplet, mlang

Programmation dfectueuse, Contrle par le Retard/ report urgence, ambulatoire personnel daccueil lintervention Organisation des Infection urgences

de

B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

169

Annexes

Org12-B1 : Erreur de patient Org13-B2 : Salle non remise en tat, non prte

Surcharge de travail, personnel Contrle par le Retard/ report insuffisant, inexpriment, personnel daccueil lintervention dfaut darchivage Programmation non respecte ou dfectueuse Retard/ report lintervention

de

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 3 4 4 2 2 4 4

1 2 1 1 2 2 1 1

1 1 1 1 2 2 1 1

4 6 4 4 8 8 4 4

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

de

Org14-B2 : Erreur de salle

Erreur de transmission

Systme dinformation

Retard patient

ou

erreur

de

Org15-B3 : Matriel absent

Matriel insuffisant ou utilis ailleurs

Retard de lintervention

Org16-B3 : Personnel indisponible

Personnel absent ou insuffisant

Retard de lintervention

Org17-C1C2C3C4 : Personnel indisponible

Programmation dfectueuse, Lecture du cahier de Report de lintervention planning journalier mal fait ou rapport 170

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4

4 4 1 4 2 2 4 3 4 4 1 1 3 1 4 2 3 3 4 4 3 1 4 4 4 3 4 2 2 1 4 4 4 4 1 4

1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 1 2 1 1 2 1 3 4 1 1 2 2 1 4 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1

4 8 1 4 4 2 4 3 4 4 1 3 3 1 4 4 9 9 4 8 3 1 16 12 12 12 4 2 8 2 4 48 4 4 1 4

Annexes
2 3 4 4 4 3 1 4 2 2 3 4 4 4 2 4 3 2 4 4 4 3 2 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 1 4 3 4 3 3 1 4 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 1 1 1 1 2 2 2 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 2 3 4 1 1 4 3 4 4 4 6 1 4 2 4 3 8 4 4 2 4 12 2 16 4 8 6 2 4 3 6 16 12 4 8 4 4 8 6 8 48 4 4 1 4 6 8 12 36 12 4 1

Org18- C1C2C3C4 : Personnel inexpriment

non respect, surcharge de programme, personnel en retard Non respect des Management des Erreur e dosage, gestes recommandations, ressources humaines techniques non programmation inadapte appropris

B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Org19-C1C2C3C4 : Introduction dun quipement nouveau

Manque dinformation et de formation

Incident, accident

Org20-C1C2C3C4 : DM absents

Non disponibilit du DM

Matriel supplance

de Retard, report

Org21-C1C2C3C4 : DM non fonctionnels ou non conformes

Absence de maintenance et de Fiche de maintenance contrle

Incident, accident

Org22-C1C2C3C4 : Mdicaments manquants

Absence de dfaillance du mdicament

contrle, circuit du

retard

Org23-C1C2C3C4 : Mdicaments mal rangs

Absence de contrle, dfaut Rationaliser dorganisation de la pharmacie rangement 171

le Incident, accident

Annexes
4 4 3 4 1 4 3 1 2 4 2 4 4 2 3 1 2 2 2 4 2 4 4 1 4 3 2 3 4 3 3 1 2 3 3 2 3 1 2 2 1 2 3 4 3 2 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 3 1 2 1 1 2 1 1 1 4 4 1 1 2 2 2 3 1 1 1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 8 4 12 4 3 4 6 1 2 4 2 4 16 4 6 1 2 4 8 4 6 4 8 1 4 6 2 3 4 12 12 1 2 12 6 4 9 1 2 2 1 2 6 4 18

ou mlangs

du bloc

Information non transmise ou Contrle par Org24-C1C2C3C4 : Non respect de consignes non comprise intervenants de jeune

les Retard, report, accident

Org25-C1C2C3C4 : Dossier incomplet

CPA et/ou VPA mal renseignes, ou gare, information non comprise ou non transmise par le patient

Existence dun Incident, accident dossier danesthsie standardis et complet

Org26-C5 : Absence de protocoles de droulement

Org27- D1 : Table dopration non adapte au type de chirurgie, Accessoires manquants Org28-D2 : Pas de prparation du patient dans le dlai recommand (1h)

Programmation dfectueuse

Programmation effective et connue

Report

Non respect programmation, application recommandations

de la Programmation mauvaise effective, connue des

Retard, infection

B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

172

Annexes

Org29- D3 : Matriel absent ou inappropri

Stock insuffisant

Stock de matriel Retard suffisant, lintervention approvisionnement adapt lactivit Retard ou report

dans

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Org30-D4 : Matriel non Dfaut de contrle de la salle, Fiche de maintenance oprationnel : aspiration, dfaut de maintenance fluide, vidochirurgie, laser, Org31-D4 : DM indispensables dfaillants

pratique non Programmation recommand ou implant non adapt

Org32-D4 : DM en panne

Panne inopine

Matriel supplance

de Retard ou report

Org33-D5 : Personnel indisponible

Mauvaise personnel

affectation

du Planning personnels Retard dans conformes au lintervention, accident programme opratoire dans

Org34-D5 : Matriel absent

Stock insuffisant ou matriel Stock de matriel Retard utilis ailleurs suffisant, lintervention approvisionnement 173

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5

4 4 1 1 3 3 4 4 4 4 4 1 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 3 2 4 4 4 2 2 3 2 4 3 4 4 2 3 2

1 2 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 1 3 1 2 2 4 2 1 2 2 1 1 3 1 1 1 2 2

1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 2 1 1 2 4 4 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 2

4 8 1 1 6 12 4 24 4 4 4 1 6 3 4 24 4 4 4 4 4 4 8 24 12 16 2 4 24 3 4 16 36 32 2 12 6 2 4 27 4 4 2 6 8

Annexes
3 4 4 4 4 4 2 3 3 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 3 2 4 4 4 4 4 3 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 4 2 3 4 2 3 2 1 3 2 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 8 12 4 8 4 4 12 12 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 16 8 1 2 3 2 4 8 8 8 4 6 4 2 4 48 16 16 16 8 12 8 4 18 16 12 4 4

adapt lactivit Org35- D5 : Matriel inappropri Boites mal refaites, matriel Respect des listes de Infection, us dfectueux matriel de chaque incident boite dinstrumentation et contrle louverture Programmation dfectueuse, pas de supervision par un personnel qualifi accident,

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Org36- D5 : Matriel non strile

Incident, accident

Org37- D6 : Complication opratoire, Dconnexion dun drain ou pansement arrach Org38-E1 : Absence de protocoles de suivi des liens

Manipulation dfectueuse, Personnel en nombre Ncessit de reperfuser, imprudentes, personnel mal ou suffisant infection, reprise pas form

Programmation dfectueuse, absence de lit adapt

Report des autres interventions, prise en charge dgrade du patient

Org39-E2 : Poste POG non disponible

Org40-E3E4 : Matriel indisponible, Personnel

Surcharge de la POG

Programmation et Retard dans la prise en validation des sorties charge en POG 174

B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4

Annexes
4 3 4 3 4 4 2 4 2 3 3 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 2 4 3 3 3 4 3 3 4 4 3 3 3 4 4 4 2 4 2 2 4 4 4 2 2 2 3 2 1 1 2 2 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 4 1 2 2 1 3 2 2 3 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 3 1 8 12 8 18 8 4 2 8 16 12 12 18 4 4 4 4 4 3 4 36 8 8 8 4 6 12 3 36 6 12 12 4 6 4 3 24 4 8 4 4 8 8 4 24 4

insuffisant, Personnel non form Org41-E5 : Lit daval Insuffisance de RH, dfaut de indisponible, Brancardier communication non disponible ou en retard tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Org42-F1F2F3 : Transmission dune pathologie infectieuse Temps trop limit entre deux Consultation interventions pranesthsique, organisation de programmation Temps trop limit, surcharge Programmation du tableau Surcharge de la POG, retard

Risque de contamination du malade suivant, la risques professionnels Retard, report, incident, accident

Org43-F4F5 : Contrle non fait

Org44-F4F5 : Contrle mal fait

Personnel manquant inexpriment

ou Management des Retard, report, incident, ressources humaines accident

Org45-F6 : Absence de protocoles

Manque dinformations sur la organisation prcise Retard, report, incident, patient ou lintervention de la programmation accident

B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1

Risques humains Hum1-A1 : Vrifications Formation

insuffisante

Formation 175

et Fautes opratoires

Annexes
3 4 4 3 1 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 2 3 3 2 3 4 4 3 2 4 4 3 3 4 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 3 1 2 2 1 1 1 1 4 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 4 4 6 1 16 4 8 8 4 4 3 3 16 4 4 6 4 2 2 8 4 4 3 8 6 6 6 4 4 8 12 2 6 6 2 3 4 4 12 4 4 12 3 3 4

non effectues

motivation ou personnel malveillance

tat du information dfaillant, personnel

du

Hum2-A2 : Vrifications Formation insuffisante, Formation non effectues motivation ou tat du information personnel dfaillant, personnel malveillance tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Hum3-B1 : Vrifications Formation insuffisante, Formation non effectues motivation ou tat du information personnel dfaillant, personnel malveillance Hum4-B1 : Vrifications Formation insuffisante, Formation non effectues motivation ou tat du information personnel dfaillant, personnel malveillance Hum5-B1 : Vrifications Formation insuffisante, Formation non effectues motivation ou tat du information personnel dfaillant, personnel malveillance Hum6-C1C2C3C4 : Connaissance non mise jour ou insuffisante Exprience insuffisante Dfaut ou carence formation continue de

et Incident, accident du

et Insatisfaction du malade, du retard dans lintervention

et Fautes opratoires du

et Prparation insuffisante du

Incident, accident

B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

176

Annexes
4 4 2 4 4 2 4 2 4 4 3 4 4 3 4 2 4 4 2 3 4 2 4 4 2 3 3 4 4 2 3 3 4 3 2 4 4 3 3 4 3 3 2 3 4 3 4 2 2 1 1 2 1 1 4 2 2 1 1 2 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 4 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 8 8 2 4 8 2 4 8 8 8 3 4 16 3 4 8 4 8 2 3 8 2 4 4 4 6 3 8 16 2 3 6 8 12 2 4 8 3 3 8 6 6 8 6 8 6 4

Hum7-C1C2C3C4 : Etat Pratique insuffisante pour de sant physique altr maintien des comptences

Incident, accident

Hum8-C1C2C3C4 : Etat Qualification insuffisante de sant psychologique altr tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Incident, accident

Hum9-C1C2C3C4 : Etat Gestion dfaillante des RH en de sant physiologique anesthsie altr

Incident, accident

Hum10-C1C2C3C4 : Conflits interpersonnels

Pathologie, addictions,

Erreur, inattention

Hum11-C1C2C3C4 : Communication dfaillante

Maladies professionnelles

Erreur, inattention

Hum12-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Fatigue, stress, surcharge du tableau, insuffisance deffectifs, non respect du repos compensateur 177

Erreur, inattention, dviance progressive des pratiques

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7

Annexes
4 4 3 2 4 4 3 4 3 4 4 2 4 3 2 4 4 4 3 2 4 3 3 4 3 4 4 1 1 3 3 4 3 4 4 2 1 3 2 4 3 4 4 3 4 3 2 2 2 1 2 2 2 1 3 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 3 1 2 1 1 4 2 3 4 1 2 1 1 4 1 1 4 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 8 6 2 8 8 6 4 18 4 4 2 8 12 2 4 4 8 6 6 4 6 3 4 36 8 12 4 1 6 3 4 36 4 4 8 1 6 2 4 6 4 4 3 4 3

B8

Hum13-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Troubles de lhumeur ou du caractre,

Erreur, inattention, ngligences, cart volontaire/procdures

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Hum14-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Conflits interpersonnels

Erreur, inattention, ngligence, cart volontaire/procdures

Hum15-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Capacits personnels, surcharge de travail

Erreur comprhension, dinterprtation : incident, accident Erreur comprhension, dinterprtation : incident, accident Erreur comprhension, dinterprtation : incident, accident Incident, accident

de

Hum16-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Changement dquipe

trop

frquent

de

Hum17-C1C2C3C4 : Non respect de la programmation

Manque de concertation

temps

de

de

Hum18- C5 : Oubli, banalisation

Ngligence de la part du personnel 178

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5

Annexes
3 4 4 4 4 4 2 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 2 2 3 2 2 1 3 4 3 3 4 3 3 4 2 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 1 2 1 1 2 3 3 1 1 1 1 1 2 1 3 3 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 4 4 4 4 8 2 3 3 4 16 4 4 4 4 3 3 4 4 6 6 8 3 4 2 3 12 12 9 3 4 3 3 4 8 4 12 12 4 3 3 4 16 8 4 6 1

Hum19- D2 : Mauvais tat de la zone opratoire

Dfaillance daccompagnement soignants

Rdaction des protocoles application

de Tous les et potentiels

risques

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Hum20- D4 : Contrle et Ngligence et mauvaise tat branchement dfectueux psychologique

Accident

Hum21-D5 : Non respect de la programmation

Conscience mdiocre

professionnelle

Incident, accident

Hum22-D5 : techniques opratoires : voies dabord exerese de lsions, mise en place dimplants, Hum23-D5 : Comptence insuffisante

Dfauts de pratique

Lsion tissulaire inopine, anmie, choc hmorragique, squelles fonctionnelles Protocole de BPP Lsion tissulaire inopine, anmie, choc hmorragique, squelles fonctionnelles Lsion tissulaire inopine, anmie, choc 179

Lsions imprvues

Hum24-D5 : Etat de sant physique altr

Non respect pratiques

des

bonnes

B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4

Annexes
3 2 4 4 4 4 3 4 3 3 4 2 4 3 2 1 2 3 4 2 4 4 1 1 3 2 4 2 4 3 3 2 3 2 4 4 4 4 2 4 3 3 4 4 4 3 2 1 1 1 1 2 3 4 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 2 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 3 2 1 1 1 1 3 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 2 4 4 8 12 12 4 3 3 4 12 4 6 2 1 2 6 4 12 8 8 2 1 6 2 4 8 12 1 6 2 3 2 4 36 4 4 8 4 6 3 8 16 8 6 2

hmorragique, squelles fonctionnelles Hum25-D5 : Etat de sant psychologique altr Surcharge de travail, absence pour formation difficile Erreur, accident

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Hum26-D5 : Conflits inter-hospitaliers

Pratique insuffisante pour maintien des comptences

Erreur, accident

Hum27-D5 : Communication dfaillante

Qualification insuffisante

Erreur, accident

Hum28-E2 : Non disponibilit du personnel

Information non transmise, incomplte ou incomprises

Prise en charge dficiente, accident

Hum29-E3 : Communication dfaillante, Hum E4 : Personnel incomptents Hum30-F1 : Persistance de DASRI

Surveillance dfectueuse

Formation du Extubation trop prcoce, personnel, complications opratoires prescription crites et ou viscrales respectes des 180 Accidents de travail, AES, infection croise

Ngligences, pratiques

dviances

B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3

Annexes
4 4 2 4 4 4 4 3 4 4 2 4 4 4 3 3 4 4 2 4 4 4 3 3 4 4 2 4 4 4 4 3 4 3 3 4 3 4 4 3 4 3 3 4 3 4 4 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 3 2 1 1 2 1 1 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 3 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 4 16 2 8 12 8 8 6 4 4 2 8 4 8 6 3 4 4 2 8 16 4 3 6 4 8 2 4 8 12 8 3 4 6 3 4 27 8 8 3 4 6 3 4 12 12 12

Hum31- F1 : Persistance Connaissance non remise de DASRI jour

Accidents de travail, AES, infection croise

Hum32-F2, F3 : Technique non maitrise ou non connue

Connaissance non remise jour

Accidents de travail, AES, infection croise

Hum33-F2, F3 : Technique dficiente

Ngligence, dviance

Accidents de travail, AES, infection croise

Hum34-F4 : Information Communication insuffisante dfaillante

dquipe

Matriel manquant, retard va et vient dans la salle, stress

Hum35-F5 : Vrifications non ou mal effectues

Formation insuffisante

Matriel du DM manquant ou dfectueux, retard va et vient dans la salle, stress

Hum36-F6 : 181

B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Annexes
3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 4 1 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 1 2 1 2 1 3 3 2 1 2 1 2 4 3 2 1 1 2 1 1 3 2 3 2 1 1 2 2 3 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12 4 6 3 8 4 36 36 8 4 8 2 8 16 64 24 4 4 6 3 4 12 16 12 8 4 4 6 6 12

Banalisation de la part du personnel

B3 B4 B5 B6 B7 B8

Risques mcaniques Mca1-B2 : Dfaillance Dfaut de maintenance matriel de transfert dfectueux ou cass tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Signalement, maintenance, quipement

Chute, blessure, crasement dune partie anatomique du patient et/ou troubles musculosquelettique du personnel Report de lintervention

Mca2-D1 : Dfaillance table : casse, accessoire manquants

Dfaut de maintenance

Signalement, maintenance, quipement

Mca3-E2 : Dfaillance matriel de transfert incomplet, cass

Dfaut de maintenance

Signalement, maintenance, quipement

Chute du patient endormi, blessure, crasement dune partie anatomique du patient, arrachement sondes et drains du patient et/ou troubles musculosquelettiques du personnel

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Mca4-F6 : Manipulation fortuite et usure inutile

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

2 3 3 3 4 3 3 2 2

1 3 3 2 2 1 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1 3

2 9 9 6 8 3 6 6 12

Risques thermique s Therm1-C1 : Patient Absence et/ou dfaillance des Thermostats 182

sondes Hypothermie

B1

Annexes
3 3 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 3 4 4 3 4 2 3 4 4 3 4 4 4 3 4 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 4 2 2 2 1 2 1 1 4 2 2 2 1 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 6 4 6 6 4 4 8 4 6 4 12 3 4 48 8 8 6 4 12 3 4 48 8 8 8 4 2 4 4 48 3 4 8 3 4 2 3 4 4 3 8 4 4 3 4

dnud, ambiance thermique du bloc, tat hmodynamique instable Therm2-C2 : Patient dnud, ambiance thermique du bloc, tat hmodynamique instable tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Therm3-C3 : Patient dnud, ambiance thermique du bloc, tat hmodynamique instable, moyen de rchauffement Therm4-D4 : Produit inflammable et bistorie Electrique branch avant schage complet du badigeonnage propratoire Therm5-D5 : Contact lectrodes et produits inflammables

moyens de rchauffement et/ou thermiques pour le de moyens de surveillance patient, dispositifs de et/ou clim dfaillante rchauffement externes Absence ou dfaillance des moyens de rchauffement et des moyens de surveillance et clim dfaillante Absence ou dfaillance des moyens de rchauffement et des moyens de surveillance et clim dfaillante Produit alcooliques Thermostats, sondes Hypothermie thermiques pour le patient, dispositifs de rchauffement externes Thermostats, sondes Hypothermie, brulure thermiques pour le patient, dispositifs de rchauffement externes

inflammable Alarme du BE, Brulures du patient respect du temps de schage lair libre

B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7

Produits inflammables Alarme du BE, Brulures du patient, alcooliques avec arc lectrique, respect des bonnes atteintes physiques du faisceau laser pratiques de personnel badigeonnage Respect des procdures et bonnes pratiques, protection individuelle, 183 Brulures du patient, atteintes physiques du personnel, incendie, explosion

Therm6-D5 : Plaque mal Utilisation du laser adapte ou mal positionne, Plaque absente, BE branch

Annexes
4 1 1 4

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

avant schage complet, Utilisation de laser, BE et drapage non liss, Contact faisceau laser avec champs ou produits ou DM inflammables Therm7-E4 : Patient dnud, Etat hmodynamique instable

vigilance oprateur

B8

Absence ou dfaillance des moyens de rchauffement et des moyens de surveillance et clim dfaillante

Thermostats, sondes Hypothermie, brulure thermiques pour le patient, dispositifs de rchauffement externes Surveillance, maintenance Infection du patient

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5

4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 2 4 4 4 3 2 4 3 4 4 3 4 4 2 4 4 4 4 3 4 4 2 2 4

3 3 1 1 1 1 1 4 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 3 1 2 1 1 2 1 1 3 1 2 1 1 2 2 2 3 1 1

1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 9 3 4 4 4 4 16 4 8 6 4 16 4 4 8 4 6 6 4 12 4 4 6 4 4 6 4 8 4 4 6 8 8 6 2 4

Risques hydrauliques Fuite ou rupture canalisation Hydro1-E4 : Contamination de lavabos, Panne alimentation rseau deau Hydro2-F2 : Panne dalimentation du rseau deau Fuite ou rupture canalisation

Surveillance, maintenance

Retard ou report

Hydro3-F3 : Panne dalimentation du rseau deau

Fuite ou rupture canalisation

Surveillance, maintenance

Retard ou report

Hydro4-F5 : Dgts des eaux

Fuite ou rupture canalisation

Surveillance, maintenance 184

Report

Annexes
4 4 4 4 4 2 2 2 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 1 2 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 4 1 1 1 1 2 1 1 3 1 3 1 1 2 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 3 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 4 8 4 4 4 6 2 4 4 4 2 4 4 4 4 4 16 4 4 4 8 4 4 8 8 4 48 4 4 4 4 16 3 4 36 12 12 4 4 16 3 4 8 12 4

Hydro5- F6 : Panne

Oubli de mise jour

Contrle par le Retard des interventions personnel de service suivantes

B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Risques pneumatiques Pneu1-C2 : Panne de gaz Ruptures, fuites par dfaut de Matriel mdicaux (dfauts maintenance et dfaut de supplance, dalimentation) contrle procdures supplance Pneu2-C2 : fuite de gaz anesthsiant/ patient

de Hypoxie, patient de

anoxie

du

Ruptures, fuites par dfaut de Check list supplance maintenance et dfaut de contrle

Non endormissement du patient

Pneu3-C2 : fuite de gaz anesthsiant/ personne

Ruptures, fuites par dfaut de Check list supplance maintenance et dfaut de contrle et dutilisation

Pollution chimique de la salle

Pneu4-C3 : Panne ou fuite de gaz anesthsiant

Ruptures, fuites par dfaut de Monitorage patient et Mmorisation per op ou maintenance et dfaut de machine danesthsie, rveil du patient pendant contrle et dutilisation surveillance lintervention

Pneu5-C3 : Panne

Ruptures, fuites par dfaut de Matriel 185

de Hypoxie,

anoxie

du

Annexes
4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 2 3 4 4 3 3 3 4 2 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 4 3 2 2 1 1 1 1 3 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 4 12 4 4 12 4 4 4 4 16 4 4 48 12 8 8 4 3 4 4 12 4 6 8 4 3 3 6 8

daspiration

maintenance et dfaut contrle et dutilisation

de supplance, procdures supplance

patient de

Pneu6-C3 : Fuite de gaz anesthsiant/ personne

Ruptures, fuites par dfaut de Systme dvacuation Pollution de la salle maintenance et dfaut de des gaz anesthsiques contrle et dutilisation (SEGA)

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Pneu7-D4 : Panne daspiration chirurgien

Dfaut dutilisation dfaut du Check list Retard DM douverture de salle

Pneu8-D5 : Panne daspiration chirurgien

Dfaut dutilisation, dfaut du Unit mobile de DM, panne ou inadquation de secours, rinage la colonne daspiration canalisation et changement des bocaux daspiration, alerte Risques chimiques Chim1-B1 : AroMlange de produits Maintenance et contamination dsinfectant, pollution de lair, vigilance, procdures conception non-conforme ou dalerte (odeur, dfectueuse du traitement de malaise,) lair Mlange de produits dsinfectant, pollution de lair, conception non-conforme ou dfectueuse du traitement de

Hmorragie incontrlable, dhmostase

difficult

B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Pollution des locaux

Chim2-C1C2C3C4 : Aro-contamination

Maintenance et Pollution de la salle vigilance, procdures dalerte (odeur, malaise,) 186

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7

4 4 3 4 3 4 4 3 2 2 3 3 3 4 4

2 1 1 1 2 2 1 3 2 1 1 1 2 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1 1

8 4 3 4 6 8 4 9 16 8 3 3 6 8 4

Annexes
3 4 4 3 3 3 4 4 3 3 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 2 9 8 4 3 3 12 4 4 18

Chim3-C2C3 : Utilisation danesthsique par inhalation

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Chim4D1D2D3D4D5D6 : Aro-contamination

lair Dfaut de maintenance ou Check list, Pollution de la salle utilisation maintenance prventive systmatique, respirateur en circuit ferm, analyseur de gaz Mlange de produits Maintenance et Pollution des locaux dsinfectant, pollution de lair, vigilance conception non conforme ou dfectueuse du traitement de lair Corrosion des DM Procdures de dcontamination et strilisation, usage unique, maintenance et contrle et renouvellement du matriel Contrle, suivi du matriel Retard, complications reprise,

B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Chim5-D5 : Utilisation de DM mtallique

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 4 4 4 3 4 4 3 4 4 3 4 2 3 4 2

2 1 1 1 2 2 1 3 2 2 1 1 1 2 1 3

1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3

8 4 4 4 12 8 4 18 8 8 3 4 2 6 4 18

Chim6-D5 : Utilisation de DM polymere

Altration

Retard, complications

reprise,

Chim7-E3E4 : Arocontamination

Mlange de produits Maintenance dsinfectant, pollution de lair, vigilance conception non conforme ou dfectueuse du traitement de lair Mlange de produits Procdures 187

et Pollution des locaux

Chim8-F1F2F3 : Aro-

de Risques professionnels et

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1

4 4 3 4 2 3 4 2 4 4 3 4 3 4 4 3 4

2 2 2 1 1 1 1 3 1 3 1 1 2 2 1 3 1

1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 2 1

8 8 6 4 2 3 4 18 4 12 3 4 12 8 4 18 4

Annexes
4 3 4 3 4 4 3 2 3 3 4 3 2 2 4 4 4 4 4 3 4 4 3 2 2 2 3 3 3 4 2 1 2 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 1 1 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 2 2 3 1 3 3 1 1 1 1 3 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 3 2 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 4 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 4 3 4 3 8 4 18 4 3 3 4 6 8 4 12 4 12 12 4 3 4 4 27 16 8 2 6 3 6 4 8 2 2 4 6 3 3 4 36 16 12 8 4 6

contamination

dsinfectant, pollution de lair

bionettoyage

altration des DM

Chim9- F6 : Panne

Oubli et ngligence

Contrle par responsable service

le Retard den interventions de suivantes

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5

Radiations Rad1-D5 : Utilisation de Ionisation, RX lampli de brillance et appareil mobiles

Contrle qualit du Complication matriel, maintenance patient de protection

pour

le

Risques biologiques Bio1-B2 : Transfert du Non utilisation du plateau de patient en salle sur son lit transfert ou du brancard dhospitalisation

Majoration de larobiocontamination

Bio2-C1 : Utilisation de DM

Prsence latex

DM sans latex

Allergie, secondaires

effets

Bio3-C2C3C4 : Utilisation de DM de supplance respiratoire

Pannes de matriel Prvention, check Hypoxie anoxie (obsolescence, dfaut de list, maintenance maintenance, dfaut de rforme, matriel de 188

Annexes
3 4 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 3 4 4 3 4 3 1 2 4 4 4 3 4 3 2 2 4 4 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 4 2 2 3 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 8 16 4 4 3 4 3 3 4 8 4 4 3 4 6 8 4 16 4 8 8 4 8 4 4 32 4 4 9 4 8 3 4 6 1 2 8 4 8 3 16 9 2 4 8 4

supplance, procdures dgrades Bio4-C2C3C4 : Micro- Msusage du matriel Formation Hypoxie anoxie organismes, utilisation de (htrognit du parc, pas de ractualisation, notice DM invasif, utilisation de formation initiale, pas de disponible flacons multi-doses, configuration type par service) cupules tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012 Bio5- C2C3C4 : Utilisation de mdicaments ou Produits Sanguins Labiles Bio6-D2 : Contaminations de la zone opratoire Mauvaise apprciation clinique Formation (dfaut de formation, anxit, continue, trop de paramtres surveiller, relai avec transmission insuffisante) initiale, Hypoxie anoxie

contrle)

Mauvaise prparation, pas Protocole rdig et Infection dantibioprohylaxie ou non- appliqu conforme, non respect des bonnes pratiques Intolrance aux produits Respect pratiques bonne Manifestation cutane

Bio7-D2 : Mlange ou utilisation des produits antiseptiques et/ou dtergents Bio8-D3 : Mise en place des champs

Matriel inadapt, erreur de Respect manipulation pratiques, conformes normes

bonne Mauvaise dlimitation du champs champs, contamination aux du foyer opratoire

Bio9-D5 : Geste chirurgicale

hypothermie absence dusage Vrification des Infection ou unique ou niveau de traitement tmoins de passage contamination du foyer 189

B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4

Annexes
3 3 4 4 2 1 1 2 2 1 1 1 12 3 4 8

tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Bio10-E4 : Geste invasif avec DM associ

des DM inadapt, techniques de st et de lintgrit chirurgicales, dextrit des emballages, date de premption, respect des bonnes pratiques, protocole dantibioprohylaxie, EPP Sondage urinaire, cathtrisme Respect des BP

opratoire et des membres de lquipe opratoire

B5 B6 B7 B8

Infection

Bio11-F1F2F3F4F5 : Matriel souill Dchets de lactivit de soins risque infectieux

Intervention septique, mauvaise gestion des dchets et des instruments (usage unique et rutilisable)

Bio12- F6 : Perturbation du programme de maintenance prventive et curative

Respect des prcautions standard, tri des dchets, vacuation des contondants et piquants dans des containers adapts Centralisation des registres de Dcouverte fortuite maintenance dans la sous de panne direction de maintenance biomdicale

Contamination personnel

du

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4 4

1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2

1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 4 4 4 12 4 4 8 4 3 8 4 4 3 8 8

Dfaillance des retro informations et suivi, dpendance la centrale de maintenance

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1

4 2 4 3 3 4 3 2 4 4 3 4 3 3 4 3 4

1 3 1 2 1 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 6 4 6 3 36 6 4 4 4 6 4 3 3 4 3 4

Risques informatiques Inform1-B1 : Systmes Mal conu, mal utilis, panne Double informatiques de rseau, serveur, terminal terminal ltablissement dfaillant

serveur, Dfaut de systme dinformation et communication

Inform2-C1C2C3 :

Mal conu mal utilis panne Double 190

serveur

Dfaut

de

systme

Annexes
4 3 4 3 2 4 3 3 3 3 3 4 3 4 3 2 2 3 4 2 3 4 2 2 3 3 3 2 3 3 1 2 3 3 4 4 3 3 2 3 2 3 4 3 3 4 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 4 3 2 4 3 3 6 3 6 8 3 8 3 2 2 6 4 2 3 4 2 2 3 3 3 2 3 6 1 2 3 3 4 8 3 6 2 3 2 3 4 6 3 4 3

Absence de fonctionnement des DM

rseau, serveur, terminal

terminal

dinformation communication

et

Inform3-D4D5 : SI de ltablissement dfaillant tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Mal conu, mal utilis, panne Double serveur avec Dfaut de systme rseau, serveur, terminal hbergement ext, dinformation et terminal communication

Inform4- D4D5 : SI des DM dfaillant

Informatique des DM

embarque Vrification des Drive des paramtres paramtres par entranant la fourniture utilisation de testeurs- de donnes errones simulateurs de patient

Inform5-E1 : Absence de dossier mdical informatis

Mal conu, mal utilis, panne Double serveur avec Dfaut de systme rseau, serveur, terminal hbergement ext, dinformation et terminal communication

Inform6-E3E4 : SI des DM dfaillant

Informatique des DM

embarque Vrification des Drive des paramtres paramtres par entranant la fourniture utilisation de testeurs- de donnes errones simulateurs de patient Retard des interventions suivantes

Inform7-F6 : Donnes errones

Communication dfaillante

B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

191

Annexes

Risques lectriques Elec1-C1 : Absence de Panne lectrique fonctionnement des DM

Groupe lectrogne, Report , retard scurisation lectronique, batteries de secours Groupe lectrogne, Surveillance scurisation performante, lectronique, batteries report de secours, insufflateur manuel moins rveil,

Elec2-C2 : Absence de fonctionnement des DM tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Panne lectrique

Elec3-C3 : Absence de fonctionnement des DM

Panne lectrique

Elec4-D4 : Absence dclairage et de fonctionnement de DM

Panne lectrique

Groupe lectrogne, Absence de ventilation scurisation artificielle, dcs lectronique, batteries de secours, insufflateur manuel, surveillance clinique et ventilation manuelle, lampe de poche Groupe lectrogne, Retard scurisation lectronique

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 6 6 4 4 3 4 4 4 4 8 4 4 3 4 4 4 8 8 4 4 4 4 4

Elec5-D5 : Absence dclairage et de fonctionnement de DM

Panne lectrique

Groupe lectrogne, Blessures, scurisation dcs lectronique

hmorragie,

Elec6-D5 : Panne

Panne lectrique

Groupe lectrogne 192

Contamination

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1

4 3 3 3 4 4 4 3 4 4 3 3 4 3 4 3 4

1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 6 6 3 4 4 4 6 4 4 6 3 4 3 4 9 4

Annexes
3 2 3 4 4 4 3 4 4 4 3 4 3 4 3 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 3 4 4 4 18 4 4 4 3 4 3 4 9

ventilation salle

scurisation lectronique

Elec7-E3 : Absence dclairage et de fonctionnement des DM tel-00714925, version 1 - 6 Jul 2012

Panne lectrique

Elec8-E4 : Absence dclairage et de fonctionnement des DM

Panne lectrique

Elec9-F6 : Panne lectrique

Groupe lectrogne, scurisation lectronique, batteries de secours, insufflateur manuel, surveillance clinique et ventilation manuelle, lampe de poche Groupe lectrogne, scurisation lectronique, batteries de secours, insufflateur manuel, surveillance clinique et ventilation manuelle, lampe de poche Groupe lectrogne

Absence de ventilation artificielle

B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

Absence de ventilation artificielle et des paramtres monitoriss

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 4 4 4 4 4 4 3

1 1 2 1 1 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1

4 4 8 4 4 4 4 6

Complication de ltat du patient

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8

4 3 4 4 3 3 4 3

1 2 2 1 1 1 1 2

1 1 1 1 1 1 1 1

4 6 8 4 3 3 4 6

193

Titre : Gestion des risques et aide la dcision dans la chane logistique hospitalire : Cas des blocs opratoires du CHU Sahloul Rsum Les systmes hospitaliers sont des lieux de soins caractriss par la varit des activits et des situations auxquelles ils sont confronts. Ceci engendre des interactions induisant des situations imprvues lies plusieurs risques. La gestion des risques apparat donc comme une proccupation importante pour les dcideurs. Plus particulirement, la gestion des risques dans les blocs opratoires est dune grande importance tant donn que ces derniers prsentent des lieux hautement stratgiques par rapport aux nombreuses activits quils regroupent et des cots quils engendrent. Le risque zro nexiste pas, il peut nanmoins tre rduit. Ce travail de recherche a pour objectif de matriser la gestion des risques dans les blocs opratoires. Cette recherche sintgre dans le cadre dune collaboration entre lEcole Centrale de Lille et le CHU Sahloul de Sousse, terrain dtude choisi pour mettre en uvre lapproche propose. Etant donn quaucun systme de gestion des risques na t mis en place dans cet tablissement, ce travail reprsent un apport important et original pour le CHU Sahloul. Notre dmarche se droule en plusieurs tapes. Tout dabord, suite une comparaison entre les mthodes de gestion des risques existantes, nous avons choisi dadapter la mthode de gestion des risques AMDEC (Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leurs Criticits) aux blocs opratoires du CHU Sahloul de Sousse. Nous proposons ensuite un systme daide la dcision pour la gestion des risques GRAMA (Gestion des Risques par une Approche Multi- Agent) afin dorienter les intervenants dans les blocs opratoires vers les meilleures dcisions pour minimiser les risques pouvant survenir. Enfin, une simulation base sur lapproche propose est mise en uvre au CHU Sahloul. Mots cls : Logistique hospitalire, gestion des risques, mthode AMDEC, optimisation, aide la dcision, systme multi-agent. Title: Risk Management and Decision Support in the hospital Supply Chain: Case of the operating rooms of UH Sahloul Abstract The hospital systems are a place of health care distinguished by the variety of activities and situations with which they are confronted. This creates interactions leading into unexpected situations related to several risks. The risk management appears as an important concern for the decisions makers. More particularly, the risk management in the operating theatres has a major importance given that they are about a highly strategic in relation to the many activities they include and the costs they generate. The zero risk does not exist. Nevertheless, it can be reduced. This research aims to control risk management in operating rooms. This research gets in collaboration between lEcole Centrale de Lille and the University Hospital (UH) of Sousse Sahloul, field of study chosen to implement the proposed approach. Since non system of risk management has been implemented in this establishment, this work is significant and original for the UH Sahloul. Our approach is made up of several steps. First, following a comparison between the existing methods of risk management, we chose to adapt the method of risk management FMECA (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis) in operating rooms of UH Sahloul, Sousse. We propose a decision support system for risk management based on multi-agent approach in order to guide contributors in the operating rooms making the best decisions to minimize risks which occur in UH Sahloul. Finally, a simulation based on the proposed approach is implemented in the UH Sahloul. Key words: Hospital logistics, risk management, method FMECA, optimization, decision support, multiagent system. 194

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