Movimientos anormales en psiquiatría del

adulto
Alberto Monchablon Espinoza 1

Resumen

Se comentan los movimientos anormales en psiquiatría del adulto. La catatonía es la

más tradicional, pero además, hay una serie de movimientos vinculados a otras
patologías psiquiátricas, a su vez vinculadas a la neurología clínica. La utilización de
antipsicóticos generó también una gama de movimientos extrapiramidales de todo tipo.
Mejor es hablar de clínica neuropsiquiátrica, el mejor término, así compartimos con los
neurólogos estos trastornos que debemos de entender y tratar en conjunto. Se
presenta una clasificación.

Palabras clave

Movimientos anormales en psiquiatría.

Summary

The adult abnormal psychiatric movements are commented below. Catatonia is

perhaps better known and common. But besides too many movements related to other
psychiatric pathologies, also related to clinical neurology. The neuroleptics treatment
also produced a diversity of extrapyramidal movements. It is better to talk about clinical
neuropsychiatric features, the best expressions. In this way we share with the
neurologist that these disorders that we must understands and deal with together. A
classification is presented.

Key words

Psychiatric abnormal movements.

Introducción

Casi todos los movimientos involuntarios de la neurología pertenecen al círculo de las

enfermedades extrapiramidales, que tienen como trastornos fundamentales a la
enfermedad de Parkinson, a la degeneración hépatolenticular de Wilson, a la Corea de
Sydenham, a la Corea de Huntington etcétera. Los movimientos involuntarios
vinculados a la epilepsia pertenecen de lleno a la neurología, salvo la epilepsia del
lóbulo temporal que sigue siendo un territorio controversial. Con el avance de la
Psiquiatría en la última mitad del siglo pasado, luego del surgimiento de los
neurolépticos antipsicóticos, el territorio extrapiramidal se superpuso y los viejos
puentes entre la Psiquiatría y la Neurología aparecieron nuevamente. Por ello, es
mejor retomar el término Neuropsiquiatría, quizá el viejo concepto más apropiado. Se
debería, entonces, hablar de movimientos anormales en neuropsiquiatría.

Por supuesto, la psiquiatría vino siempre acompañada de diferentes trastornos de la

motricidad, que quedaron incluidos en el gran capítulo de la catatonía, presentada con
gran claridad por Kahlbaum a fines del siglo XIX. Posteriormente, surgió la gran
división al separarse los síntomas de la catatonía aguda, por un lado, y los de la
catatonía crónica, por el otro. Luego se sumaron los síntomas de los trastornos
provenientes del mundo de las neurosis (o no-psicótico) tales como: la tartamudez,
ciertos rituales del trastorno obseso-compulsivo, los tics etcétera, y si, finalmente
agregamos el territorio de las disquinesias tardías y demás movimientos
extrapiramidales inducidos por psicofármacos, se nos presenta entonces ahora, en el
área de la neuropsiquiatría, este tema con una gran gama de trastornos de la
psicomotricidad, que han tornado a éste capítulo muy complejo por las dificultades
propias de su diagnóstico y tratamiento.

Clasificaciones y descripción

Los movimientos normales podemos dividirlos en (Leonhard):

1) movimientos espontáneos: son los originados por un impulso voluntario. Por

ejemplo extender el brazo para levantar un objeto, cambiar de posición, levantarse y
deambular para ir a un lugar determinado, etcétera.

2) movimientos reactivos: son los originados como reacción a una causa externa. Son
movimientos espontáneos automatizados por el uso, no necesitando de una decisión
volitiva previa, por ejemplo: atender la puerta cuando suena el timbre, abrir un sobre
que recibimos, atender el teléfono etcétera. Ejemplo: Si el movimiento reactivo
aparece súbitamente y sin causa externa: es el movimiento en cortocircuito de Kleist.

3) movimientos reflejos: son de naturaleza innata frente a estímulos del mundo. Por
ejemplo: huir ante el dolor, la amenaza, el peligro; acercarse o detenerse frente a lo
opuesto: placer, ausencia de peligro.

4) movimientos expresivos: son los originados por motivos anímicos o sea de la vida
afectiva. Tienen su máxima expresión en la musculatura del rostro. Lo volitivo solo
puede excitarlos o inhibirlos. Tanto los movimientos reactivos como los expresivos
están aumentados o disminuidos en los trastornos psicomotrices.

Tradicionalmente, las primeras clasificaciones de los trastornos de la psicomotricidad

en la clínica psiquiátrica pueden verse en el Cuadro Nº 1, (Jaspers).

Por otra parte, y básicamente, en la psiquiatría hay dos grandes grupos de trastornos
de la motricidad: la agitación o excitación psicomotriz y la inhibición psicomotriz. Por
ello se exponen en el cuadro Nº 2 y Nº 3 respectivamente estas situaciones. Como se
observará son estados clínicos de larga historia, ya que, quizá la agitación catatónica,
por ejemplo, formaba parte de la antigua frenitis aguda hipocrática. También lo era así
la catalepsia, uno de los síntomas básicos de la catatonía aguda.

Por ello se deriva naturalmente el síndrome catatónico agudo -la principal inhibición
aguda psicótica- que se expone a continuación en el cuadro Nº 4. (Kahlbaum).

Cuadro Nº 1

Apraxias: dificultad en cumplir correctamente un movimiento habitual, automático y adquirido,

adaptado a un fin determinado.
Trastornos neuróticos y Psicopáticos: tics, tartamudez, temblor, mioclonías, impulsiones,
compulsiones obsesivas.
Trastornos psicóticos:
Agudos: hipercinesia (Stauder), acinesia (Catatonía)
Crónicos: paracinesias, iteraciones, manierismos, extravagancias, interceptaciones
cinéticas, estereotipías motoras.
Cuadro Nº 2

Cuadro Nº 3
Hipercinesia, hipocinesia, acinesia, estupor

La hipocinesia se traduce como pobreza de movimientos que puede llegar hasta la

inmovilidad (acinesia) siendo máxima en el estupor acinético. El estupor es un
trastorno máximo de inhibición psicomotriz. Paralelamente aparecen hipomimia y
amimia (falta de movimientos expresivos) y finalmente el mutismo. Respecto del
estupor el paciente parece indiferente (catatónico) o sufriente (melancólico) o perplejo
(estupor perplejo). Puede pasar súbitamente a la acción, ataque o huída. Hay rechazo
de alimentos y líquidos. Retención o incontinencia de esfínteres. En la mirada y en la
musculatura casi siempre tensa se advierte que el enfermo permanece vigil. Es difícil
saber acerca de la claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando éste ha
cesado, a veces es posible hablar con el paciente acerca de sus vivencias durante el
período de estupor. El estupor puede además aparecer frente a temores súbitos, con
gran angustia y pánico (semejante al reflejo de hacerse el muerto de algunos
animales). El estupor es de duración variable de horas a días.

Respecto de la agitación catatónica, los pacientes gritan, golpean, quieren huir, corren
ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a otros pacientes y enfermeras, van
de un lado a otro, saltan, revuelven la ropa de la cama, hurgan con los dedos,
etcétera. En ocasión de interrogar a un paciente que sufrió una crisis hipercinética
grave, dijo que sintió que todo su cuerpo estaba preso de una agitación e inquietud
que no podía controlar y que por ello se había angustiado mucho. Acá la angustia
surge como una cuestión secundaria. Al día siguiente la paciente estaba
perfectamente bien.

En el negativismo la motilidad general no está alterada y se caracteriza por la

tendencia oposicionista, por la cual el enfermo no obedece los mandatos que se le
dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que se le ordena, (negativismo activo: hace
lo contrario de lo que se le pide, negativismo pasivo: no hace lo que se le manda). En
la contratendencia se origina el balanceo del querer y el no querer, con el
correspondiente ir y venir reiterado del movimiento dado. Esta derivación del
negativismo es la ambitendencia. Por otra parte el negativismo debe separarse de la
contraposición, en la cual apenas hay esfuerzo conativo, sino que todo es ya reflejo.
En ella al intentar el enfermo doblar o extender el antebrazo, sobreviene una acción
contraria. Una contraposición típica es el síntoma de la cabeza levantada sobre la
almohada. En el negativismo, el paciente puede negarse a hablar, a comer, a vestirse,
a salir, etcétera. Cuando sale del negativismo puede decir que no lo dejaban
(influencia), o porque no sabe y no comprende, o porque le dolía el estómago,
etcétera.

Por lo tanto estos síntomas son incomprensibles psicológicamente, no tienen finalidad

alguna y pueden desaparecer espontáneamente.

Opuesta al negativismo es la tendencia afirmativa o proscinesia, en la cual todo

estímulo externo conduce automáticamente a su correspondiente movimiento. El
enfermo toca y manosea los objetos que tiene a su alcance, esta propensión a tocar y
dejar o taquiprensión, no debe confundirse con el reflejo de prensión, en el cual lo
esencial es el cierre de la mano (grasping), signo neurológico que supone una
afectación del lóbulo frontal. La prosecución es el automatismo de la proscinesia,
donde basta una ligera presión sobre cualquier parte del cuerpo, para que el paciente
siga ese movimiento hacia la dirección que uno le imprima.

Vinculadas a la proscinesia tenemos: la ecomotilidad o ecopraxia, la ecolalia y el

automatismo al mandato. (Ecopraxia: imitación de actos realizados por otros. Ecolalia:
repetición de la última palabra o frase que haya oído. Ecomimia: imitación de gestos).
En la obediencia automática los enfermos ejecutan las órdenes más absurdas y
molestas que reciben.

La iteración es el movimiento de un pequeño bloque muscular, oscilante, a veces

constante y sin sentido. La iteración del aparato muscular fonador, a veces hablada y
otras, con simple emisión de sonidos inarticulados, se llama verbigeración, en donde
se repiten fluctuantemente determinadas sílabas, frases, palabras.

Paracinesia: alteración de cualquier movimiento (espontáneo, reactivo, expresivo) que

se ha hecho extravagante patológicamente. Es la aparición de un movimiento paralelo
al movimiento esperado, afinalístico o sea carente de finalidad. Por ejemplo, para
desplegar la fórmula formal de saludar, extendemos la mano, la estrechamos con la
del otro y soltamos, además, acompañamos con algún ademán de nuestro cuerpo y
rostro, de tipo expresivo, con articulación de palabras acordes con el saludo. En la
paracinesia el paciente cumple con este esquema motriz aprendido pero, le agrega
movimientos paralelos innecesarios en cualquiera de sus etapas. Por ejemplo, la mano
va hacia la del otro pero, pega un giro en la muñeca antes de estrecharla, y cuando la
mirada deber mirar la del interlocutor, hace un visaje o levanta ambas cejas, frunce los
labios, o hace un giro; son movimientos que nos resultan exagerados,
descontextuados y extraños. Pueden ser leves a graves, en este último semejan a un
coreico.

Cuando son leves semejan, a veces, a la hipergesticulación reactiva y expresiva de

individuos mentalmente normales, que llaman la atención por la cantidad de
movimientos innecesarios que despliegan cuando hablan coloquialmente.

En la excitación paracinética reaccionan más los movimientos reactivos y expresivos.

En la inhibición faltan los reactivos, se difuminan los expresivos y disminuyen los
espontáneos. Debe diferenciarse de la falta de impulso donde falta la espontaneidad y
la iniciativa, y se conservan los movimientos reactivos y expresivos.

La catalepsia o rigidez de actitud: (mantenimiento durante un tiempo prolongado de

actitudes impuestas pasivamente por el examinador), el enfermo permanece largo
tiempo en la posición que le damos pasivamente a su cuerpo. Posición estatuaria.

Se llama flexibilidad cérea a la ligera y uniforme resistencia muscular como si fuera de

cera o más exactamente un caño de plomo. En el síntoma de la colaboración motriz
los músculos participan y facilitan el movimiento pasivo que luego queda fijado
catalépticamente, no registrándose tono muscular anormal.

Se habla de discinesia cuando el enfermo intenta realizar el movimiento requerido,

pero queda atascado al inicio de la acción.

En la estereotipia no se sucede ininterrumpidamente un acto motor (como en la

iteración), sino que se repite de cuando en cuando un movimiento sin sentido. Es de
actitud cuando se toman reiteradas actitudes determinadas y se conservan largo
tiempo, incluyendo el lenguaje.

Vinculadas a las estereotipias tenemos: los amaneramientos, que sería una costumbre
motriz fija y sin sentido.

La iteración es un movimiento hacia el eje del cuerpo, no influible externamente.

La estereotipia es hacia el mundo y sí influenciable externamente.

La agitación catatónica es improductiva, indeterminada e incomprensible. Es una

excitación impulsiva extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aún en
soledad.

En términos generales siempre es de mejor pronóstico lo agudo respecto de lo que es

crónico. Dentro de la primera, la excitación más que la inhibición. La agitación siempre
es muy sensible a los neurolépticos y, la inhibición, a las benzodiacepinas; aunque
también pueden usarse los neurolépticos. Cuando la inhibición no cede, el TEC es la
indicación más adecuada.

Cuadro Nº 4

Síndrome Catatónico 2

Es el trastorno donde más se observan síntomas patológicos de la motilidad, es el

trastorno máximo de la psicomotricidad. El mismo se puede presentar completo, como
se lo ve en las formas graves catatónicas, o parcialmente completo o incompleto hasta
incluso monosintomáticamente, como una crisis aguda de negativismo o de estupor
por ejemplo.

Tales crisis monosintomáticas pueden pertenecer a cualquier forma catatónica o tener

entidad propia, pueden incluso ser antesala de una catatonía plenamente configurada,
y simplemente puede padecerla cualquier enfermo mental catatónico o no. Debe
diferenciarse de una etiología comicial sobretodo en las de muy breve duración
(minutos por ejemplo).
El síndrome neuro-vegetativo aparece en las formas moderadas a graves del
síndrome. Por lo tanto desde formas monosintomáticas hasta el síndrome completo
hay una variada gama de presentación.

Dentro del círculo endógeno es dable observar algún que otro episodio catatónico de
mayor o menor duración y gravedad, no implicando que se trate de una enfermedad
mental determinada, ya que, esta reacción cerebral aguda, en donde seguramente hay
un umbral, la pueden presentar tanto pacientes del grupo maníaco-depresivo como del
grupo esquizofrénico. Dentro de este último, en el denominado no-Sistemático, está la
Catatonía Periódica, que quizá sea la forma endógena periódica (acinética-
hipercinética), con más carga familiar (Stöber). Entre ambos grupos el maníaco-
depresivo y el esquizofrénico están las psicosis cicloides, en donde la psicosis de la
motilidad, enfermedad endógena bipolar motora, no maníaco-depresiva, presenta a
veces graves inhibiciones psicóticas. La única diferencia entre una fase acinética
aguda de la motilidad y la catatonía aguda es que, esta última, es más grave
clínicamente y, presenta generalmente, negativismo, aunque lo cuasi patognomónico
de la catatonía es la presencia simultánea de acinesia e hipercinesia.

Como vemos es muy amplio el espectro de síntomas catatónicos, sin embargo son
pocos los síntomas básicos o fundamentales. Debe además aclararse, que es muy
diferente el síndrome cuando es agudo que cuando es crónico y/o sistemático (de
hecho son dos síndromes completamente diferentes).

Al síndrome catatónico clásicamente se lo describe tanto para las formas agudas

como para las crónicas, siendo una confusión conceptual, ya que los agudos serían
los verdaderos catatónicos (sean exógenos, endógenos o reactivos), (Kahlbaum).

Si bien los textos clásicos, cuando hablan de las manifestaciones catatónicas,

comentan a todas las manifestaciones motoras que abarcan a este extensísimo sector
semiológico, la realidad nos muestra que los síntomas de las formas agudas nada
tienen que ver con los síntomas de las formas sistemáticas o crónicas (esquizofrenias
catatónicas), y no hay nada en la clínica que justifique el paso de agudo a crónico, ya
que, las formas sistemáticas (crónicas) en su comienzo nunca fueron una catatonía
aguda, o sea no se ven “jóvenes catatónicos”, (Schneider). Y las viejas catatonías
sistemáticas esquizofrénicas, nada tienen que ver con el síndrome catatónico. Son dos
mundos distintos donde lo único en común es el término catatonía que debería
eliminarse

Tales formas sistemáticas crónicas son (Leonhard):

Catatonía negativista: negativismo irritable, oposicionismo activo y agitación impulsiva.
Catatonía manierista: manierismos, rigidez progresiva de los movimientos expresivos
semejando a un post-encefalítico.
Catatonía proscinética: proscinesias, murmuraciones, alucinaciones.
Catatonía paracinética: paracinesias, descarrilamiento del pensamiento, semejante a una
Corea de Huntington.
Catatonía hipofémica: pobreza de impulso, carencia de manifestaciones habladas, excitaciones
verbales y distracción alucinatoria.
Catatonía parafémica: pobreza de impulso, prontos a responder rápidamente, pararespuestas.

En el cuadro Nº 5 se presenta el diagnóstico diferencial del Síndrome Catatónico

Agudo (Barnes). Esto obliga a un exhaustivo examen clínico general y neurológico que
debe ser realizado a la brevedad posible. La terapéutica es: medidas higiénico-
dietéticos generales (hidratación, alimentación, etcétera), benzodiacepinas
(lorazepam, diazepam), neurolépticos (haloperidol, trifluorperazina, clozapina,
etcétera), antidepresivos (clorimipramina), TEC.

Es interesante ver el siguiente cuadro de Nasrallah sobre anormalidades neurológicas

motoras reportadas en la ezquizofrenia:
Movimientos anormales en los ojos
Tics
Estereotipias
Movimientos coreiformes
Muecas
Tono muscular anormal
Pestañeo anormal
Apraxia
Pobreza para saltar
Marcha anormal
Separación anormal de los dedos.
Cuadro Nº 5
Síndromes Extrapiramidales por neurolépticos

Todo paciente que recibe medicación neuroléptica, puede presentar los siguientes
efectos adversos motores agudos, y eventualmente crónicos, en una secuencia de
gravedad creciente:

1º) Inhibición motora: semejante a un síndrome parkinsoniano.

1- leve: predominante en el rostro (mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e

hipomimia). 2- moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia
adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (Están indicados los fármacos
tipo trihexifenidil o biperideno). 3- grave: síntomas extrapiramidales severos agudos
(SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica. El paciente no
camina y se queda en cama. El sensorio está despejado y se debe controlar la
temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata de los
neurolépticos ya que hay peligro de un SNM.

2º) Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que

sobreviene en los primeros días de tratamiento con neurolépticos, y que, consiste en
una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la
mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico.
Rara vez, la contracturación aguda, ocurre en la musculatura de la faringe, lo que
puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades respiratorias agudas. El
tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas por vía
endovenosa diluido en 5 cc. de agua destilada, o intramuscular, donde podremos
observar que cede rápidamente. Se sugiere no discontinuar la medicación
neuroléptica, a lo sumo reducir las dosis.

3º) Temblores: fino distal en ambas manos, hasta el temblor postural generalizado en
todo el cuerpo. A veces el temblor en las manos es más grosero impidiéndole tomar
una tasa, por ejemplo. Son situaciones en donde de tratarse de síntomas adversos
leves deben medicarse con biperideno, sino deberán suspenderse los neurolépticos
utilizados y cambiar por otros. De un típico a un atípico.

4°) Acatisias agudas: éste problema se trata por un lado de una queja subjetiva de
intranquilidad en las piernas o, mostrándose como un temblor variable en ambos
miembros inferiores hasta la imposibilidad, para el paciente, de permanecer sentado
en su silla mientras los entrevistamos. La acatisia genera en la familia inquietud y
preocupación, transformándose a veces en una tortura para todos, sobre todo cuando
ven deambular al mismo incesantemente. Evaluar cada caso y cambiar de
neuroléptico, previo tratamiento con antiparkinsonianos anticolinérgicos.

5º) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de
neurolépticos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que
suspender los neurolépticos e implementar tratamiento específico (lorazepam,
bromocriptina, dantrolene). (25- Monchablon).

6º) Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de

neurolépticos. Sabemos que con la administración de los denominados antipsicóticos
típicos, crónicamente administrados (al menos 2 años), la posibilidad de producir
síntomas disquinéticos tardíos es el 20-30%. Es una secuela motora coreica
predominantemente buco-lingual. Por ello todo paciente así tratado debe ser
examinado mensualmente buscando: 1)-pedirle que abra la boca sin sacar la lengua y
tratar de ver el signo de la vermiculación o temblor lingual (como si hubiese lombrices
dentro de la misma). 2)-pedirle que protruya la lengua y la deje quieta, si tiembla
manifiestamente es otro signo sospechoso. Pero no olvidemos que el temblor fino
distal se observa regularmente en estos pacientes, trastorno que también se extiende
a la lengua protruida. Estos pueden considerarse datos precoces e incipientes de DT.
Acá deberá plantearse un cambio en el tratamiento. A veces cuando se supende la
medicación neuroléptica puede suceder que empeore el síntoma, esto por una parte
corrobora el diagnóstico y debe obligar al tratamiento de este problema. Una vez
instalada la DT, que como sabemos también la puede producir el consumo crónico de
AD tricíclicos, exagerado a veces por una prótesis dental mal adaptada y por
sequedad bucal crónica. Cuando no ha habido consumo alguno de psicofármacos
debe derivarse a Neurología para evaluar otras coreas bucolinguales. El hecho más
destacable es no confundir la DT bucolingual con: iteraciones motoras, paracinesias ni
extravagancias motoras todas del círculo psiquiátrico y catatónico. Esto ha llevado a
creer que una estereotipía de actitud, o un manierismo motor catatónico, o una
extravagancia motora hebefrénica sean DT. Y viceversa, síntomas como el
bléfaroespasmo, muecas faciales, desviación tónica de la mandíbula, bruxismos,
tortícolis espasmódico y numerosas combinaciones, creer que son esquizofrenias
catatónicas, cuando son en realidad DT. El tratamiento es la suspensión gradual del
medicamento involucrado y su reemplazo por antipsicóticos atípicos, CBZ, ácido
valproico, Vitamina E, BDZ, etcétera.

Para finalizar de presenta el Cuadro N° 6 en donde se ubican, en una síntesis

aproximada, todos los tratornos esperables de la psicomotricidad en el círculo
neuropsiquiátrico. En efecto, además, nos encontramos hoy, con otros trastornos que
deben ser tratados interdisciplinariamente, son los trastornos de la psicomotricidad
vinculados a los tics, tartamudez, apraxias etcétera. Ya que, estos síntomas se
encuentran vinculados a patologías de la infancia, por un lado, y de la tercera edad,
por el otro, esto obliga a un correcto diagnóstico diferencial y estudio neurológico del
paciente.

Tartamudez

Es el trastorno de la fluidez y estructuración temporal del habla, caracterizada por

frecuentes repeticiones o prolongaciones de sonidos o sílabas. También otra variante
del trastorno es la fragmentación o pausa dentro de una palabra. Esta alteración
disminuye el rendimiento escolar, académico, laboral y social. Cuando se está bajo
situación de estrés se acentúa lo que lleva a conductas de evitación. No surge en la
lectura oral, cantando o hablando con animales. Al tartamudeo suele asociarse la
anticipación angustiosa del síntoma alterando la velocidad del habla, evitando ciertas
situaciones como hablar en público etcétera. A veces se acompaña de movimientos
como tics, temblores, parpadeos, giros de la cabeza, movimientos respiratorios
etcétera. Este trastorno se presenta en su gran mayoría en la niñez, las situaciones de
consulta surgen antes de los 10 años de edad, tornándose por lo general en un
problema crónico, ya que, además su instalación es insidiosa. Puede haber
oscilaciones y fluctuaciones en la intensidad de los síntomas. La recuperación es la
regla al llegar a la vida adulta. Hay patrón familiar de riesgo, lo que significa que hay
carga genética familiar que se debe evaluar. El tratamiento psicológico,
psicopedagógico y fonoaudiológico es lo indicado. Para el adulto tartamudo no hay un
tratamiento eficaz demostrado. Quizá, las benzodiacepinas en aquellas situaciones de
mayor estrés y la psicoterapia cognitivo-conductual sea lo indicado.

Los Tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette

Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rítmico,
estereotipado. Se experimenta como irresistible, pero puede suprimirse durante
períodos de tiempo variables. Todas las formas de tics pueden exacerbarse por estrés
y atenuarse por actividades absorbentes (leer, jugar). Habitualmente ceden durante el
sueño. Los tics motores simples más frecuentes son: parpadear, sacudir el cuello,
levantar los hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics vocales más simples son:
aclarar la garganta, gruñir, inspirar, resoplar. Los tics más complejos incluyen gestos
faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, pisotear y olfatear objetos. Los
tics vocales más complejos incluyen: repetir palabras, o frases fuera de contexto,
coprolalia, palilalia y ecolalia. Los tics tienen un carácter más involuntario. En el
trastorno de la Tourette los síntomas mas frecuentemente asociados son obsesiones y
compulsiones. También son relativamente comunes la hiperactividad, la distraibilidad,
y la impulsividad. A veces conlleva complicaciones raras como por ejemplo
desprendimiento de retina por cabezazos o autogolpes, problemas en la piel por
pellizcos etcétera. Los estimulantes los exacerban. Su inicio se da con mayor
frecuencia antes de los 18 años de edad. Generalmente muchos casos se resuelven
en la vida adulta. El tratamiento debe considerar la medicación antidepresiva y
ansiolítica clásica. En algunas situaciones los psicofármacos neurolépticos (típicos o
3

atípicos).

Trastorno obseso compulsivo (TOC)

Las compulsiones del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, suelen ser bastante más

complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesión, a diferencia de los tics que
son netamente menos complejos y no se dirigen a neutralizar la angustia resultante de
una obsesión. De todos modos todos sabemos de los vínculos que hay entre las dos
enfermedades pudiendo entonces padecerse simultáneamente. Un paciente obsesivo
puede golpear la mesa tres veces, para atenuar su angustia, antes de iniciar su trabajo
habitual y luego al retirarse, repetir lo mismo. Es plenamente consciente de lo anormal
de lo que hace, pero siempre tiene la duda detrás, que de no hacerlo, algo malo puede
suceder. Sobre este último argumento también opera en el paciente un
cuestionamiento, saben que no tiene por que suceder así. Una cosa es persignarse
por temor a que algo salga mal si no lo hacemos, cuando pasamos delante de una
Iglesia, y otra es hacerlo por íntima convicción religiosa. Una paciente no bastándole
con controlar visualmente la soga de su terraza, luego de retirar toda la ropa colgada,
pasaba la mano tres veces por la soga para constatar, por las dudas, no quedase ropa
colgando; cuando se estaba retirando de la terraza, volvía la mirada hacia las baldosas
de la misma y, no le bastaba con una mirada global, era tan extrema su duda y
angustia si no lo hacía, que debía mirar una por una cada baldosa en cuestión, lo que
la llevaba a una gran pérdida de tiempo y energía.

Trastorno histérico conversivo

Es la presencia de síntomas que afectan las funciones motoras o sensoriales y que

sugieren un trastorno neurológico o médico, en donde no se pueden encontrar
fundamentos clínicos luego de sucesivos exámenes y estudios. Los factores
psicológicos están asociados a los síntomas ya sea en su inicio o por exacerbación
debido a la vinculación con un factor claramente estresante o desencadenante. Los
síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados. Estos síntomas no
pueden ser explicados por la neurología. El problema es clínicamente significativo con
el consiguiente deterioro personal, social, laboral etcétera. Los síntomas conversivos
se los ha denominado seudoneurológicos. Obviamente se llega a este diagnóstico
cuando de ha llevado a cabo un exhaustivo examen médico. Los trastornos más
comunes son: parálisis, paresias, incoordinación motora, pérdida de equilibrio,
dificultad para deglutir, afonía, nudo en la garganta, retención urinaria. Crisis motoras
convulsivas o seudocrisis o seudoepilepsia. Conocí una paciente que hizo una
paraplejía a raíz de una violación que mejoró en unos tres meses. Otro problema es el
calambre de los escribientes que pueden ser por ejemplo bancarios y, generar un
sinúmero de estudios y problemas de tipo médico-legal. Tratamiento: BDZ ,
antidepresivos y psicoterapia.

El simulador

Este paciente es un gran problema para la medicina legal. Dado que a veces se tratan
de personalidades psicopáticas, estos son capaces de llegar hasta hacerse los
cuadripléjicos con tal de torcer una decisión judicial. Además de tenerlo en
observación directa e indirecta, el hecho es que no sigue sus parálisis el patrón clínico
habitual, pero hay muchos que aprenden a la perfección la simulación, como grandes
estafadores que son. Por ello no debe llamarnos la atención la fuga del paralítico. Por
ello estos pacientes deben estar bien estudiados y tomarse un tiempo mayor de
observación antes de emitir una opinión.

Las apraxias

Todos conocemos que el síndrome afaso-apraxo-agnósico forma parte del cuadro

clínico de las demencias (Barbizet, Hécaen). En efecto, fundamentalmente es en la
enfermedad de Alzheimer es donde hallaremos este trastorno. Todos los movimientos
complejos adquiridos que conforman luego un patrón motor rutinario, una fórmula
cinética secuencial, se ven comprometidos en este síndrome. Por ello al examen uno
puede encontrar que el paciente no puede, por ejemplo, abrocharse o desabrocharse
una camisa, afeitarse correctamente, vestirse/desvestirse, encender un cigarrillo,
etcétera. El movimiento complejo lo cumplen con suma dificultad retardando algunas
de sus etapas hasta llegar a la imposibilidad de su ejecución dando la impresión que el
paciente no comprende la orden dada. Los aparatos periféricos ejecutores de la acción
deben estar intactos, esto es, debe haber ausencia de parálisis, ataxias, movimientos
coreoatetósicos y, debe el paciente tener el pleno concimiento del acto que debe
realizar. Hay diversas formas clínicas de apraxias (apraxia ideatoria, ideomotora,
motora etcétera). Mejor llamarla apractoagnosia o alteración del uso de objetos. Ya
que de últimas son síndromes focales, también se las encuentra en otras patologías
orgánicas del lóbulo parietal. Para la psiquiatría el contexto de estos trastornos es el
de la demencia, por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento deben encararse dentro de
lo indicado y aplicado para la enfermedad de Alzheimer. De todos modos son
trastornos de muy difícil tratamiento.

Temblor

El temblor es un problema de la Medicina Interna y de la Neurología clínica. En la

Psiquiatría, la causa más común corresponde a los temblores medicamentosos, efecto
adverso menor de los tratamientos psicofarmacológicos, pero, sabemos de temblores
que están en los circuitos de enfermedades psiquiátricas, como son los trastornos por
ansiedad, entre los cuales se destaca el trastorno por ansiedad generalizada, por
ejemplo (TAG). Además, hay temblores psicogénicos puros, en pacientes sin
antecedentes familiares de problemas semejantes, y en un contexto de estrés, que
mejoran notablemente con BDZ. También mejora el temblor esencial benigno que tiene
mayor carga familiar. Por supuesto en todo adulto que tiembla, además hay que
descartar el abuso de sustancias y sobretodo el alcohol (no olvidemos el delirium
tremens o delirio agudo con temblor, que es un cuadro clínico realmente
impresionante). Por lo tanto hay temblorosos natos, angustiados y depresivos por un
lado y por el otro, temblores en los cuales debemos hacer una investigación clínica y/o
derivar al clínico (por ejemplo el hipertiroidismo), o al neurólogo (muchos vasculares
tiemblan y así se inicia la enfermedad de Parkinson).

Mioclonías

La contracturación de pequeños grupos fibrilares musculares de cualquier músculo

estriado, sin que devenga en un movimiento, simplemente por ej. se contrae un grupo
fibrilar del bíceps, se puede ver esta contracturación a simple vista, como se ve la del
orbicular de los párpados. A veces es el mismo músculo el que queda involucrado y
otras veces es completamente rotatorio, saltando de un músculo a otro. Estas
contracturaciones, siempre molestas para el paciente, duran escasos segundos,
pudiendo repetirse en salvas durante unos minutos, para generalmente repetirse al día
siguiente o a la semana. Se clasifican en fisiológicas, esenciales, epilépticas y
sintomáticas. Obviamente, debe derivarse a este paciente para un estudio neurológico,
ya que sabemos que en su diagnóstico diferencial en el adulto giran enfermedades
graves como el Creutzfeld-Jakob, Wilson, Alzheimer etcétera. A veces, aunque
sospechemos que lo comicial puede estar detrás, no se encuentra patología EEG). Se
concluye que, si bien las mioclonías son un territorio neurológico, sabemos de
mioclonías ansiosas o psicógenas (si es que existen) que ceden con BDZ y AD.
Posiblemente el estrés las desencadene o las haga manifestarse más intensamente.

Cuadro Nº 6

Conclusiones

Se han presentado todas las gamas posibles de trastornos de la motricidad que un

psiquiatra clínico puede ver, tener que diagnosticar, derivar o tratar. Si bien no está
agotada esta clasificación, que es más bien abierta, no conocemos aún bien la
fisiopatología fundante que subyace detrás de cada trastorno, aunque hoy es mucho lo
que se puede fundamentar. Además, sabemos que en general, los tratamientos
resultan difíciles y engorrosos. Por ello se insiste en su detección precoz para una
acción preventiva. Se cree que la gran mayoría de los trastornos del movimiento en
psiquiatría son generados por la utilización de medicamentos neurolépticos, por ello
conviene releer a los autores clásicos pre-neurolépticos, o sea última mitad el siglo XIX
y la primera mitad del siglo XX, esto es unos cien años de psiquiatría. En aquellos
casos en donde no se obtenga una respuesta terapéutica favorable deberán aplicarse
medidas alternativas y sintomáticas. El gran puente entre la neurología y la psiquiatría
son los movimientos anormales aquí presentados, este puente se llama
neuropsiquiatría. Pero, “si es un antiguo término” dirán muchos, y no sin razón, pero
todos sabemos que pasó con nuestra psiquiatría, desde la década del cincuenta hasta
fines del ochenta, y aun sigue siendo, todo este problema, controversial y, no
solamente en Argentina, sino también en el resto del mundo.

Referencias bibliográficas

1.- Barbizet, J., Duizabo, Ph.: “Neuropsicología”. Ed. Toray-Masson, Barcelona 1977.

2.- Barnes, M.P. y col.: “The Syndrome of Karl Ludwig Kahlbaum”, J. Neurol. Neuros. Psy, 1986,
49: 991-6.

3.- Barraquer Bordas, L.: “Neurología Fundamental”, 3ra. Edición. Ed.Toray, España, 1976.

4.- Beckmann, H.; Lanczik, M.: “Leonhard Classification of Endogenous Psychoses”.

Psychopathology, 23: N° 4-6, 1990

5.- Beckmann, H.; Neumärker, K.J.: “Endogenous Psychoses. Leonhard’s Impact on Modern
Psychiatry”. Ullstein Mosby, Berlin 1995.

6.- DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric
Association. Washington DC 1994.

7.- DSM-IV-TR (Text Revision) 4 . Ed. American Psychiatric Association. Washington DC, 2000.
th

8.- Fogel, B.; Schiffer, R.; Rao, S.: “Neuropsychiatry”, Ed. Williams&Wilkins, USA, 1996.

9.- Jaspers, K.: “Psicopatología General”, pág. 213-230, Ed. Beta, Buenos Aires 1975.

10.- Goldar, Juan Carlos «La posición clínica de la catatonía» Acta Psiquiátrica Psicológica
América Latina 34: 197-209, 1988.

11.- Goldar Juan Carlos: «El concepto de catatonía», Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría,
Vol.V: 7-14.1994.

12.- Goldar, Rojas, Outes: «Introducción al diagnóstico de las psicosis», Ed. Salerno, Buenos
Aires, 1994.

13.- Hales, R.; Yudofky, S.; Talbott, J.: “Tratado de Psiquiatría”. American Psychiatric Press, 3ª
Ed. Ed. Masson, Barcelona 2000.

14.- Hécaen, H.: “Afasias y Apraxias”, Ed. Paidos, Buenos Aires, 1977.

15.- Kahlbaum, K.L.: “La catatonía o locura de tensión”, pág. 117-194, La locura Maníaco
Depresiva, La Catatonía, La Hebefrenia. Ed. Polemos, Buenos Aires 1996.

16.- Kaplan, H.; Sadock B.: “Tratado de Psiquiatría”, 6ta. Ed. Ed. Intermédica, Buenos Aires
1997.

17.- Kotagal, P.; Lüders H.: “The Epilepsies”, Academic Press, USA 2000.
18.- Leonhard, Karl: “Classification of endogenous psychoses and their Differentiated Etiology”,
traducción Charles Cahn, Springer-Verlag-Wien-New York, 1999.

19.- Leonhard, Karl: “Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada”,

traducción de la 7° ed. Alemana por D. Outes, V. Tabasso y L. Florean. Ed. Polemos, Buenos
Aires 1999.

20.- Leonhard, Karl: “Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie”,
Stuttgart-New York, Thieme, 7 Ed. 1995, traducción Alcmeon, Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica. Nº 16 y sucesivos, Internet:

www.alcmeon.com.ar

21.- Lishman, W.A.: “Organic Psychiatry. The Psychological Consecuences of cerebral

Disorder”. 3d.Ed. Ed. Blackwell Science, London 1999.

22.- Marietán, H.: “Olanzapina y neutropenia”, Alcmeon, Revista Argentina de Clínica

Neuropsiquiátrica, 2000, 9: 219-220.

23.- Marietán, H.: “Curso de Semiología Psiquiátrica”, 2º Ed., Editorial Ananké, Buenos Aires,
1998.

24.- Markham Brown, Th.; Stoudemire, A.: “Psychiatric side effects of prescription and over the
counter medication”. American Psychiatric Press, Washington, 1998.

25.- Monchablon, A.: “Catatonías por Neurolépticos (Síndrome Neuroléptico Maligno)”, Ed.
Ananké, Buenos Aires 1998.

26.- Monchablon, A.: “Complicaciones motoras por el uso de neurolépticos”. Enciclopedia

Iberoamericana de Psiquiatría. Vidal, Alarcón y Lolas. Tomo III, pág. 1291-1293. Ed.
Panamericana. Buenos Aires, 1995.

27.- Monchablon, A.: “Trastornos de la Psicomotricidad”. Enciclopedia Iberoamericana de

Psiquiatría. Vidal, Alarcón y Lolas. Tomo III, pág. 942-946. Ed. Panamericana. Buenos Aires,
1995.

28.- Monchablon, A.: “El Fenómeno Catatónico”. Aspectos neurocognitivos de la esquizofrenia.

J. Tellez Vargas y A. López Mato (compiladores). Pág 217-235. Ed. Nuevo Milenio Editores,
Bogotá 2001.

29.- Neurología (Leiguarda) Biblioteca de Medicina (Esper y Mazzei), capítulo de enfermedades

extrapiramidales. Ed. El Ateneo, 1992, Buenos Aires.

30.- Scharfetter, Ch.: «Introducción a la Psicopatología General». Ed. Morata. Madrid, 1977.

31.- Schneider, K.: “Psicopatología Clínica”. Fundación Archivos de Neurobiología. Madrid,

1997.

32.- Spillane, J.D.: “Atlas de Neurología”, Ed. Labor, Barcelona, 1974.

33.- Stauder, K.: «Die tödliche Katatonie». Archiv fur Psychiatrie, 102: 614-634, 1934.

34.- Stöber, H.; Saar, K.; Rüschendorf, F.; Meyer, J. et al: “Splitting Schizophrenia: Periodic
Catatonia-Susceptibility Locus on Chromosome 15q15”. American Journal Human Genetics, 67:
1201-1207, 2000.
35.- Yaryura-Tobías, J.A.; Neziroglu, F.: “Trastornos Obsesivo-Compulsivos”, Ed. Harcourt-
Brace, España, 1997.

36.- Yudofsky, S.; Hales, R.: “Neuropsychiatry”, Am Psy Press, 2d.Ed, Washington, 1992.

Notas al pie:

1
Médico Psiquiatra, Jefe del Servicio de Admisión del Hospital Neuropsiquiátrico Braulio
Moyano y Profesor Adjunto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, Argentina. E-mail: amonchablon@aap.org.ar

2
Para un conocimiento acabado de este complejo problema psicopatológico sugiero la lectura
de los trabajos del Dr. J.C. Goldar al respecto y su libro “Introducción al Diagnóstico de las
Psicosis” (ver Bibliografia).

3
En el caso clínico publicado por Marietán, un paciente esquizofrénico de 18 años con tics
desde la infancia, mejoró notablemente la sintomatología motora con olanzapina, el problema
fue que surgió, como complicación completamente infrecuente, una neutropenia que obligó a
discontinuar, reapareciendo los tics.