PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL CHIRURGIE CARDIO-VASCULARA

Am avut de examinat bolnavul C.I. in varsta de 60 ani , din Botosani, de profesie sofer ; care s-a intrenat in clinica in data de 12.04.2011 in conditii de programare pentru urmatoarele acuze: dispnee la efort si angina pectorala cu leziuni bicoronariene . Din relatarile bolnavului, reiese ca boala actuala debutat in urma cu 3 ani. ISTORICUL BOLII: Pacientul in varsta de 60 ani cunoscut hipertensiv, suferind din anul 2007 de dispnee si durere precordiala cu character de junghi de efort care cedau la nitroglicerina, ; la care coronarografia deceleaza leziuni bicoronariene. Se interneaza pentru investigatii suplimentare, tratament de specialitate si interventie chirurgicala. Medicatie de fond administrata : BETALOC 50 mg cp /zi MORONILON 60 mg / zi PLAVIX 75 mg / zi stop 04.04.2011 ACEMPRO 5 mg cp /zi

Din relatarile anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Constitutie - normostenica Pozitie - normala Mers - normal Tegumente si mucoase normal colorate Tesut musculoadipos slab reprezentat Sistem osteoarticular apparent integru System limfatic superficial nepalpabil

Aparatul respirator: confomatie torace: torace normal conformat participare la miscarile respiratorii : excursii costale simetrice freamat pectoral: normal percutie: sonoritae pulmonara normala mobilitate diafragmatica normala auscultatie: murmur vezicular fiziologic. Aparat cardiovascular: soc apexian in spatial V intercostal stang pe linia medioclaviculara, matitate cardiaca: - limita superioara: marginea inferioara a coastei IV stg -limita dreapta: marginea sternala stg (sp III,IV,V ic) -limita stanga: linia curba cu convexitatea exterioara care uneste limita superioara cu sediul impulsului apical -limita inferioara: linia hepato apicala zgomote cardiace ritmice, sufluri adaugate TA: 140/80 mmHg Puls : 82 batai/min Arterele periferice pulsatile

Aparat digestiv: abdomen suplu,depresibil,mobil cu miscarile respiratorii,nedureros spontan si la palpare profunda si superficiala atat in ortostatism cat si in clinostatism palpare superficiala : nepatologica palpare profunda: margine inferioara ficat: la la 3 cm de nivelul rebordului costal drept marginea superioara ficat: sp V ic pe linia parasternala si mamelonara,sp VII ic pe linia axilara anterioara,sp X ic pe linia scapulara diametru prehepatic: linia verticala medio-claviculara care uneste marginea superioara cu cea inferioara=10 cm pol inferior splina: nepalpabil puncte herniene: hernie inghinala operata in 1986 auscultatie: zgomote intestinala normale transit intestinal fiziologic
2

Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, puncte ureterale nedureroase, organe genitale externe: normal conformate mictiune fiziologica.

Sistem neuro endocrin: orientata temporo-spatial ROT normale RFP normale Glanda tiroida: nepalpabila Mamela : normal conformata

Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardio-vascular si am constatat urmatoarele: INSPECTIE: facies simetric PALPARE: PERCUTIE: Matitatea cardiaca: - limita superioara: marginea inferioara a coastei IV stg - limita dreapta: marginea sternala stg (sp III,IV,V ic) - limita stanga: linia curba cu convexitatea exterioara care uneste limita superioara cu sediul impulsului apical - limita inferioara: linia hepato apicala
3

tegumente normal colorate

soc apexian in spatial V intercostal stg pe linia medioclaviculara artere periferice pulsatile puls 82 batai /min

 AUSCULTATIE: zgomote cardiace ritmice soc apexian in spatial V intercostal stg pe linia medioclaviculara sufluri supraadaugate

In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de cardiopatie ischemica angina pectorala cu leziuni bicoronariene. Este necesara si o serie de analize paraclinice si de laborator intre care : Hemoleucograma complete Glicemie Uree Creatinina Ionograma Sumar de urina Preoteinemie EKG Ecocardiograma Angiografie (coronarografie) In urma datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv si a datelor paraclinice am stabilit un diagnostic pozitiv de angina pectorala cu leziuni bicoronariene. In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de: angina pectorala cu leziuni bicoronariene. . Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

Evolutia netratata duce la complicatii care sunt: angina pectoral si infarctul miocardic (ce poate duce la deces). Tratamentul bolii este medico-chirurgical.

Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea hidro-electolitica a pacientei,sedarea,si pregatirea locala cu antiseptice. Momentul operatoreste optim Riscul operator pe scara Adriani Moore este 3. Operatia propusa este bypass-ul coronarian. Anestezia propusa este totala