Sunteți pe pagina 1din 9

Scoala sanitara postliceala Ana Aslan

Cancerul tiroidian

Disciplina: Oncologie Anul III, Semestrul II

Barou Larisa Diana Clasa III-C

Timisoara 2013

CANCERUL TIROIDIAN

Incidena cancerului tiroidian este sczut, acesta ocupnd locul 20 n privina frecvenei ntre tumorile maligne, 1% din totalul cancerelor i 2-5% din totalul afeciunilor chirurgicale al tiroidei. Este mai frecvent la brbai, dei patologia tiroidian este mai des ntlnit la femei. La tineri, orice nodul tiroidian trebuie suspectat de malignizare i reprezint o indicaie chirurgical ferm. Etiopatogenie. In 80% din cazuri se dezvolt pe o hipertrofie tiroidian preexistent. Hipertrofiile tiroidiene nodulare mai ales cele cu noduli solitari netoxici dau malignizri mai frecvent (15 20%) dect procesele difuze. Exist o inciden crescut a cancerului tiroidian (CT) n zonele guogene probabil datorit stimulrii excesive a glandei de ctre TSH. Apariia adenoamelor i malignizarea lor se produce adesea n condiii de caren iodat. In Irlanda i n Insulele Hawai, care nu sunt zone guogene, se nregistreaz o inciden mare a CT. Se poate concluziona c mai sunt i ali factori implicai. Adenomul solitar cu evoluie ndelungat (5 20 de ani) poate s nu fie benign i s reprezinte de la nceput un cancer cu evoluie lent. Rolul carcinogenetic al expunerii la radiaii este probat de efectele bombardamentelor de la Hiroshima i Nagasaki, precum i de radiosensibilitatea crescut la vrsta tnr. Iradierea intern cu I radioactiv nu s-a demonstrat a fi carcinogen. Agresivitatea tumorilor maligne tiroidiene este cu att mai mic cu ct infiltrarea limfocitar este mai mare. Anatomie patologic. Debutul poate fi unifocal sau plurifocal. CT poate fi localizat la un lob, la nivelul istmului sau la nivelul ntregii glande (faza final). Stadializare: 1. carcinom in situ cu focar unic sau multiplu; 2. carcinom intracapsular; 3. carcinom extracapsular (invazie muscular, vascular, ganglioni cervicali) ; 4. carcinom cu metastaze la distant. Clasificarea histologica OMS (1974) Uneori, histologic este greu de stabilit natura benign sau malign a unei hipertrofii tiroidiene. Muli autori consider ca semne principale de malignitate invadarea limfatic sau venoas cu elemente tumorale i lipsa coloidului. Tumori: - epiteliale; - neepiteliale;
2

- diverse; - secundare; - neclasate. I. Tumori epiteliale 1. Carcinomul vezicular (adenocarcinom folicular, organoid) cu structur de mici foliculi (vezicule) reprezint 18 20% din tumorile maligne tiroidiene. Apare predominant ntre 30 si 40 de ani. Aici se ncadreaz adenomul malign (epiteliom vezicular ncapsulat). In general este unifocal. Invadeaz sanguin i mai rar limfatic (metastazele cele mai frecvente n oase i plmni). Poate debuta clinic prin metastaze. Survine la vrst mai naintat dect carcinomul papilar i are cretere lent, dar mai rapid dect carcinomul papilar. 2. Carcinomul papilar (adenocarcinomul papilar) (CP) este cel mai frecvent CT (60% din totalul CT). Se ntlnete mai frecvent la copii i adultul tnr (ntre 30 i 40 de ani). Posibil s apar pe adenoame benigne preexistente. Aspectul predominant este dat de structuri papilare formate dintr-o reea de esut conjunctiv i capilare ce susin cordoanele celulelor epiteliale. Este frecvent plurifocal. Se propag pe cale limfatic la ganglionii cervicali i traheo esofagieni i mai rar pe cale sanguina. Din punct de vedere al extensiei distingem: a) CP ocult (sclerozant, ncapsulat) leziune primar minim, nepalpabil, adenopatia fiind primul semn (ganglioni fermi, nedureroi); aa zisa tiroida aberant cu structuri papilare i veziculare: este de fapt o metastaz ganglionar a unui CP ocult. Sunt CT cu evoluie benign, curabile; b) CP intratiroidian; c) CP extratiroidian 3. Carcinom spinocelular 4. Carcinom nedifereniat (anaplazic) reprezint 14 15% din CT cu frecvena maxim dup 60 de ani. Cresc repede i metastazeaz, fiind rapid letale. Dup unii autori sunt transformri de tumori bine difereniate. Au 3 varieti: cu celule fuziforme, cu celule gigante i cu celule mici simulnd un sarcom. Se pot ntlni focare de esut osos sau cartilaginos. Sunt cele mai agresive CT. Propagarea este rapid prin invazie local, limfatic, sanguin. Durerea cervical este frecvent ntlnit. Paralizia corzilor vocale apare n 30% din cazuri (10% pentru CP). Rezistente la orice terapie (chirurgical i RxT) 5. Carcinomul medular (solid, cu strom amiloid) cu incidena de 6% ntre CT. Are structura amiloid, rareori forma pseudovezicular. Celulele sunt mici cu stroma hialin, abundent, care d reacie clar pentru amiloid. Crete ncet. Apare la vrst naintat. Are malignitate mai mare dect CP. Invadeaz frecvent ganglionii limfatici cervicali. Pe cale sanguina metastazeaz n ficat, plmni i alte organe. Se poate asocia uneori cu feocromocitomul i cu adenomul paratiroidian, realiznd sindromul SIPPLE.
3

II. Tumori neepiteliale 1.Fibrosarcomul 2. Altele III. Tumori diverse 1. Carcinosarcomul 2. Hemangio-endoteliomul malign 3. Limfomul malign (rar) mai frecvent la persoane n vrst, cu hipertrofie tiroidian recent. Este posibil confuzia histologic cu tiroidita limfomatoas. 4. Teratoamele IV. Tumori secundare (carcinom metastatic al tiroidei) Rareori tiroida este sediul unei metastaze a unui carcinom cu alt localizare (hipernefrom, cancer mamar, cancer rectal) V. Tumori neclasate Simptomatologie. Debutul poate fi zgomotos (anun o evoluie rapid) sau insidios. In faza intracapsular cel mai frecvent este oligosimptomatic. CT poate fi descoperit pe piesa de rezecie dup ablaia unui adenom aparent benign. Semne locale. Cel mai frecvent apare ca o formaiune tiroidian neregulat, dur sau moale. Poate fi mobil sau parial fixat la structurile moi supraiacente. Pe msura depirii capsulei formaiunea devine imobil i prin aceasta deseori inextirpabil. Se poate dezvolta continuu, dar inegal, n pusee evolutive. Durerea spontan nsoete de obicei puseul evolutiv, mai mult ca o senzaie de tensiune sau compresie (durerea nsoete mai frecvent o tiroidit i nu un CT). Compresiunea pe organele din jur determin: - nervul recurent disfonie; - trahee deviere, dispnee; - v. jugular turgescen, cianoza fetei; - esofag disfagie (mai rar); - n. vag grea, vrsturi; - simpatic cervical sd. Claude Bernard Horner; - piele coaja de portocal, ulceraie Semnele generale sunt minime i tardive. La debut VSH poate fi crescut. Hipo- sau hiperfuncie tiroidian moderat relativ frecvent. Circa 16 20% din malignizri debuteaz cu hipertiroidie. Tardiv se altereaz starea general i apareastenia. Metastazarea se produce pe cale limfatic (n ganglionii regionali) i pe cale sanguina (n plmn, schelet, creier, ficat, rinichi). Metastazele reproduc uneori
4

esutul tiroidian normal cu secreia lui fiziologic i nu au caracter invadant, fiind adevrate adenoame tiroidiene metastatice benigne. Metastazele osoase apar devreme, uneori ca prim manifestare a CT. In ganglionii limfatici primii afectai sunt cei jugulari, traheoesofagieni i prelaringieni. Apoi ganglionii supraclaviculari, mastoidieni, retrosternali (care produc compresiune mediastinal pe v. cav superioar). Pentru evidenierea metastazelor se poate crete captarea iodului radioactiv (IRA) la nivelul metastazelor prin administrarea de TSH sau se stimuleaz secreia de TSH prin administrarea de antitiroidiene de sinteza (ATS). Explorarea paraclinic Examinarea radiologic (nativ i cu substan de contrast) d relaii despre influena asupra traheei i a esofagului. Calcificri n aria formaiunii pledeaz de regul pentru natura benign. Carcinomul medular poate prezenta frecvent calcificri. Laringoscopia arat relaiile cu corzile vocale. Scintigrafia tiroidian i ecografia tiroidian prezint imagine de nodul rece, necaptant, care poate apare i n cazul unui adenom nefuncional, cu hemoragie, chist sau tiroidit. CT: - noduli reci 61% din cazuri - noduli calzi 10% - zone normale 29% Biopsia prin puncie aspiraie cu ac fin nu este acceptat unanim. Poate fi fals negativ i predispune la nsmnarea traiectului de aspiraie. Diagnosticul clinic se poate stabili i preoperator ntr-un numr limitat de cazuri i este sugerat de: - hipertrofie tiroidian care se accentueaz rapid; - consistena dur a glandei (este cel mai des ntlnit); - prezena unui nodul tiroidian; - fixarea glandei la esuturile adiacente (semn de extensie local); - apariia adenopatiei laterocervicale, dur i nedureroas; - uneori primele descoperite sunt metastazele la distan; - consecinele compresiunii de vecintate (pareza recurenial, tulburrile de deglutiie sau sindromul Examenul intraoperator relev semne de suspiciune de malignitate: dificultatea gsirii unui spaiu de clivaj peritiroidian; sngerare abundent; aspectul crnos al nodulului.

Forme clinice: 1. acute (cu evoluie rapid, mai ales la tineri); 2. schiroase (la vrstnici); 3. latente (cu evoluie ndelungat i cu malignitate redus); 4. aberante (pe tiroide cu poziie ectopic, uneori cu sindroame funcionale grave sindrom mediastinal). Clasificare TNM T0 tumor nepalpabil (forma ocult); T1 tumor unic, limitat la gland, mobilitate pstrat, fr deformarea glandei (forma intratiroidian); T2 tumori multiple sau tumor unic care deformeaz glanda, cu mobilitate pstrat; T3 tumor extracapsular, fixat sau infiltrativ (forma extratiroidian); N0 fr adenopatie cervical palpabil; N1 adenopatie cervical homolateral mobil; N2 adenopatie cervical controlateral sau bilateral mobil; N3 adenopatie cervical fix. Stadializare ( Mc Whirter) Stadiu I T0 T2 N0 M0 Stadiul II T0 T2 N1 N2 M0 Stadiul III T3 sau N3 M0 Stadiul IV orice T orice N M1 Diagnosticul diferenial se face cu: 1. Tiroidita lemnoas (Riedel) fr adenopatie; este necesar examenul histologic. 2. Tiroidita limfomatoas (Hashimoto) mai frecvent la femei; se manifest prin hipertrofie bilateral i mixedem; anticorpii antitiroidieni circulani sunt prezeni. 3. Tiroidita subacut (De Quervain) durerea cervical este prezent; VSH crescut; pe tiroid apar mici noduli. 4. Hipertrofii tiroidiene calcificate sau osificate. 5. Boli de sistem cu invazia ganglionilor laterocervicali (ex. Boala Hodgkin). Evoluie. Fr tratament supravieuirea este ntre 1 i 3 ani. Decesul survine prin asfixie sau ca o consecin a metastazelor, eroziunii carotidei sau trombozrii venelor gtului. La brbai evoluia este mai rapid. Prognosticul depinde de stadiu, forma histologic, sex i tratamentul aplicat.

Tratament A. Profilactic. Se recomand intervenie chirurgical n scop de prevenire a malignizrii n hipertrofiile tiroidiene multinodulare i mai ales n cele uninodulare, indiferent de vrsta pacienilor. B. Curativ. Este un tratament complex. Tratamentul chirurgical este singurul cu caracter de radicalitate. Se asociaz cu radioterapia (iod radioactiv, iradiere externa Rx terapie, cobaltoterapie, radiumterapia) i cu chimioterapia i hormonoterapia. Tratamentul se adapteaz stadiului clinic evolutiv i tipului histologic. Tratamentul chirurgical Este indicat n toate tumorile maligne operabile. Operaia radical este tiroidectomia total (TT) cu sau fr limfadenectomie, n funcie de stadiul clinic. Tiroidectomia total asociat cu limfadenectomie reprezint tiroidectomia lrgit. Se excizeaz glanda n totalitate, ganglionii traheo-esofagieni, mastoidieni, grsimea gtului, cu sau fr muchii sterno-cleido-mastoidieni (SCM) i vena jugular de partea leziunii maligne. Este posibil i rezecia bilateral a venelor jugulare interne, care se practic seriat, la un interval de cteva sptmni pentru a evita edemul capului i al gtului. Frecvena mare a cancerului plurifocal indic tiroidectomia total de principiu cu limfadenectomie uni sau bilateral. Tiroidectomia total duce la o cretere important a TSH, care face s devin funcionale eventualele metastaze ganglionare, osoase sau pulmonare, permind astfel diagnosticul i tratamentul lor cu iod radioactiv (iradiere intern). Nu este unanim acceptat tiroidectomia total datorit mortalitii operatorii i morbiditii postoperatorii importante (tetanie, pareze recureniale), prin comparaie cu operaia de rezecie limitat. Noguchi consider c majoritatea metastazelor ganglionare mici regreseaz sau se opresc n evoluie dup extirparea tumorii primare. Tetania permanent este complicaia cea mai grav a tiroidectomiei totale (pn la 40% dintre pacieni prezint hipoparatiroidii dup TT lrgite. Se ncearc s se conserve paratiroidele sau s se reimplanteze n SCM sau n muchiul scalen. Hipotiroidia postoperatorie se trateaz cu extracte tiroidiene. Tratamentul hormonal cu hormoni tiroidieni, pe lng rolul de substituie, reprezint un veritabil tratament al CT mai ales n CP (hormonii tiroidieni ncetinesc evoluia prin blocarea secreiei de TSH). Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu n toate cazurile de gui nodulare sau diagnostic macroscopic incert. Dac se confirm CT, trebuie biopsiat cel puin un ganglion traheoesofagian, chiar n lipsa unei adenopatii clinice. Nu orice adenopatie palpabil nseamn invazie neoplazic, dup cum (54% din cazuri), fr adenopatie cervical decelabil clinic exist metastaze

neoplazice n ganglioni. Rezultatul HP extemporaneu incert impune intervenie limitat la lobectomie total de partea leziunii. Dup examenul la parafin tratamentul va fi completat (eventual). Pentru CT nedifereniat se practic TT cu limfadenectomie bilateral (TTLB) indiferent de stadiul clinic. Pentru CT difereniate intervenia chirurgical depinde de stadiul clinic: - Stadiul I (T0T2 ; N0 ; M0) lobectomie total de partea leziunii i lobectomie subtotal de partea contralateral; - Stadiul II (substadiul A: T0-T2; N1; M0) lobectomie total i limfadenectomie de partea afectat i lobectomie subtotal contralateral. - Stadiul II (substadiul B: T0T2 ; N2 ; M0) TTLB - Stadiul III (substadiul A: T0T3; N2; M0) tumora prinde n ntregime un lob sau (substadiul B: T0 T3 ; N3 ; M0) tumora prinde ambii lobi sau adenopatie bilaterala fix. Se practica TTLB - Stadiul IV (orice T; orice N; M1) dac se poate opera se practic TTLB si, ulterior, metastazele devin mai captante. Dac este nerezecabil, se practic intervenii paleative de degajare a cilor aeriene. Terapia complementar 1) Radioterapia extern. Prerile sunt divergente. Tubiana recomand: - RxT postoperator de principiu datorit posibilelor invazii n ganglionii regionali; - RxT postoperator de necesitate, la bolnavii cu exereze incomplete; - RxT la pacienii inoperabili i la cei cu metastaze neiodocaptante. Noguchi indic chiar i n stadiul I RxT extensiv (cobalt) 2) Iod radioactiv (IRA). Recomandat n metastaze tardive. Doza iniial: 100 200mCi. Doza total: 600 2000 mCi. Iodul radioactiv este recomandat postoperator doar n cancerele difereniate (folicular i papilar cu component folicular). Cancerele nedifereniate nu fixeaz IRA, care se va fixa pe esutul tiroidian nc normal i-l va distruge, favoriznd mixedemul. In aceste tumori nefixatoare, RxT extern este singura modalitate de radioterapie. RxT extern este superioar IRA cnd leziunea este localizat. In cancerele generalizate IRA este superioar iradierii externe. Cele dou forme de radioterapie se pot asocia, iradierea extern favoriznd ulterior rspunsul la IRA. 3) Chimioterapia. Se folosesc citostatice n pregtirea preoperatorie, administrate pe cale locoregional (intraarterial). Pe cale general, se utilizeaz diferite chimioterapice (adriamicina, bleomicina, 5FU, methotrexat, ciclofosfamida) cu efect pe metastazele pulmonare, osoase, ganglionare, dar niciodat pe cele hepatice. Remisiunile sunt pariale i de scurt durat.
8

Tiroidectomia subtotal unilateral sau bilateral pentru o leziune considerat benign, dar care la examenul AP s-a dovedit malign, presupune dou posibile atitudini: reintervenie de totalizare a tiroidectomiei cel puin de partea leziunii; IRA pe esuturile tiroidiene restante. Recidivele locale se produc datorit resturilor de esut neoplazic de la nivelul bonturilor tiroidiene. Un rol important l are creterea TSH, care apare ca o consecin a tiroidectomiei. Administrarea de hormoni tiroidieni controleaz creterea de TSH. Tratamentul chirurgical se adreseaz i metastazelor ori de cte ori este posibil. Rezultatele la distan ale tratamentului depinde de: stadiul clinic evolutiv, forma histopatologic, metoda chirurgical folosit, asocierea terapiei complementare (IRA, RxT extern, citostatice).