Sunteți pe pagina 1din 92

COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND ORADEA SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR As. Med. Princ. POPA MONICA ABSOLVENT: JURJU ANA

ORADEA, 2006

COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

ALIMENTAIA NOU NSCUTULUI I A SUGARULUI

COORDONATOR As. Med. Princ. POPA MONICA ABSOLVENT JURJU ANA ORADEA, 2006

CUPRINS Capitolul I INTRODUCERE.......................................................................................6 2.1Fiziologia lactaiei.......................................................................10 2.2 COLOSTRUL................................................................................11 2.3 LAPTELE DE TRANZIIE..........................................................11 2.4 LAPTELE MATUR........................................................................11 2.4.1 PRoteinele............................................................................... 11 2.4.2 Glucidele................................................................................12 2.4.3 Lipidele................................................................................... 12 2.4.4 Srurile minerale..................................................................12 2.4.5 Vitaminele.............................................................................. 13 2.4.6 Factorii de protecie antiinfecioas.................................14 2.4.7 Modulatorii creterii............................................................15 2.4.8 Coninutul n bacterii..........................................................15 2.5 Superioritatea alimentaiei naturale i avantajele acesteia.........................................................................16 2.6 Contraindicaiile alimentaiei naturale.........................................................................19 2.6.1 Contraindicaii de cauz matern......................................19 2.6.2 Contraindicaii de natur infantil...................................21 2.7 Tehnica alimentaiei naturale..................................................21 Alimentaia nou-nscutului la termen i a sugarului eutrofic ........................................................................................................... 25 2.8 Obstacole i incidente n alimentaia natural.....................................................................28 2.8.1 obstacole i incidente care privesc mama........................28 2.8.2 Obstacole i incidente din partea sugarului...................30 Constipaia.....................................................................................32 Diaree postprandial....................................................................32 Supraalimentaia........................................................................... 33 Subalimentaia............................................................................... 33 2.9 Proba suptului.............................................................................33 2.10 nrcarea..................................................................................34

2.11 Banca de lapte uman................................................................34 CAPITOLUL III Alimentaia artificial........................................................................... 36 3.1. Laptele de vac...........................................................................37 3.1.1 Proteinele.............................................................................37 3.1.2 Lipidele................................................................................... 38 3.1.3 Glucidele................................................................................38 3.1.4 Srurile minerale..................................................................38 3.1.5 Vitaminele.............................................................................. 39 3.1.6 Microbii laptelui de vac.....................................................39 3.1.7. Sterilizarea laptelui.............................................................40 3.2. Laptele de capr.......................................................................... 41 3.3. Dezavantaje, riscuri i mbolnviri n alimentaia cu lapte de vac nemodificat.................................42 3.4. Modificarea compoziiei laptelui de vac.............................46 3.5. Stabilirea raiei n alimentaia artificial...................................................................62 3.6. Tehnica alimentaiei artificiale..............................................63 3.7. Incidente n alimentaia artificial........................................................................ 65 3.7.1. Subalimentaia.....................................................................65 3.7.2. Supraalimentaia.................................................................66 3.7.3. Regurgitaiile i vrsturile..............................................66 3.7.4. Scaunele moi i diareea......................................................67 3.7.5. Constipaia............................................................................ 67 3.7.6. Colicile abdominale............................................................68 CapITOLUL IV Alimentaia mixt...........................69 4.1. Stabilirea raiei n alimentaia mixt....................................69 4.2. Tehnica alimentaiei mixte.....................................................70 CAPITOLUL V Alimentaia SUGARULUI CU GREUTATE MICA LA NASTERE ..72 5.1 Alimentaia prematurului...........................................................72 Necesitti nutritive ......................................................................72 Preparate utilizate n alimentaia prematurului.....................76

5.1.3. Tehnica alimentaiei prematurului..................................80 5.2. Alimentaia dismaturului........................................................84 CAPITOLUL vI Rolul asistenTEi medicalE n educarea mamelor............................................................................87 Bibliografie............................................................................................ 92

Lucrare de diplom

Pagina 6

CAPITOLUL I INTRODUCERE
Am ales tema alimentaiei pentru lucrarea de diplom deoarece pentru mine ca mam alimentaia sugarului reprezint un moment optim de interaciune ntre mam i nou-nscut, ora de mas constituind un moment deosebit al comunicrii dintre cei doi. Alptarea la sn este un moment tipic de interaciune mam copii, superioritatea alimentaiei cu lapte matern constnd nu numai din avantajele nutriionale evidente, ci i din momente unice de comunicare optim a duplexului mam copil. Privind o mam care i alpteaz copilul, impresia care se degaj privitorului este acea de cuplu inseparabil, care acioneaz coordonat, ambii parteneri fiind implicai n aciune. n timpul orelor de mas se obine contact vizual dar i zmbet; vocalize, iar sugarul mare ncepe explorarea lumii materiale din jur. Primele manifestri de autonomie ale sugarului se exprim tot cu ocazia orelor de mas. coala american de psihologie recomand ca aceste manifestri i iniiative s nu-i fie curmate. Pentru copilul de 11 luni masa poate deveni un moment de educare i nvatur i la orice vrst orele de mas trebuie s constituie un prilej de interaciune ntre membrii familiei. Cu toate rigorile vieii moderne este recomandabil ca cel puin o dat pe zi ntreaga familie s poat fi reunit n jurul copilului care ia masa, care este alimentat natural / artificial / mixt.

Lucrare de diplom

Pagina 7

CAPITOLUL II ALIMENTATIA NATURALA


O alimentaie eficient a sugarului necesit o colaborare adecvat ntre mam i copil, ncepnd cu prima alimentaie i continund de-a lungul ntregii perioade de dependen a copilului. Stabilirea timpurie a unor practici alimentare confortabile i mulumitoare va produce satisfacie att mamei ct i sugarului i va contribui la instalarea unui echilibru emoional stabil. Imediat dup natere, cnd nou-nscutul poate tolera nutriia enteral, fapt apreciat printr-o activitate normal, vioiciune, ipt i prezena reflexelor alimentare, alimentaia trebuie iniiat pentru a menine un metabolism normal n perioada de tranziie din viaa fetal spre cea extrauterin, pentru a promova legturile dintre mam i copil i pentru a diminua riscul hipoglicemiei, hiperpotasemiei, hiperbilirubimeniei i azotemiei. Principalele greeli sunt acelea de a alimenta nou-nscutul prea puin sau, dimpotriv, n exces. Majoritatea nou-nscuilor vor putea fi alimentai ncepnd cu vrsta de 6 ore. Dac ns se ridic probleme de toleran a alimentaiei enterale, datorate strii fizice sau neurologice a nou-nscutului, aceasta va fi suprimat i se va trece la administrare parenteral. Alimentaia sugarului necesit intrepretarea exact a nevoilor nutriionale specifice precum i a limitelor extrem de largi n care se ncadreaz apetitul sugarului normal i comportamentul alimentar al acestuia. Foamea este cauzat de contraciile viguroase ale stomacului gol. Timpul de golire al stomacului variaz de la 2 la 4 ore, uneori i mai mult, de aceea sunt de ateptat diferenele apreciabile privind ritmul cerinelor sugarului de a fi alimentat. n mod ideal, programul alimentaiilor ar trebui s se bazeze pe aceast autoreglare. Variaii ale intervalului dintre mese i a cantitilor prelevate la fiecare mas survin frecvent pe parcursul primelor sptmni. La sfritul primei luni, peste

Lucrare de diplom

Pagina 8

90% din sugari i vor avea stabilit un program alimentar adecvat i regulat. n perioada neonatal unii nou-nscui a cror incret de lapte este mai mare vor rezista intervale de 4 ore, alii, mai mici sau la care golirea stomacului este mai rapid, trebuie alimentai la fiecare 2 3 ore. Ulterior, n jurul vrstei de 6 sptmni, unii sugari vor renuna la alimentaia de la miezul nopii. ntre 4 8 luni muli sugari vor renuna la alimentaia trzie din cursul serii iar ntre 9 i 12 luni numrul de mese necesare va scdea din nou. Exist desigur numeroase diferene i trebuie inut seama de faptul c schemele rigide care nu in seama de periodicitatea individual a foamei interfera buna dezvoltare a sugarului. Nou-nscutul poate reaciona diferit la gusturile variate ale lichidelor administrate, dar preferina pentru anumite alimente este evident abia de la 3 luni, devenind ulterior foarte important la vrsta de 6 12 luni. Uneori schimbarea laptelui este dificil chiar de la vrsta de 3 luni. Este importat de tiut c sugarii ip din multe motive dect foamea i c nu trebuie alimentai de fiecare dat cnd plng. Unii sugari sunt placizi, alii neobinuit de activi, iar alii sunt exagerat de iritabili. Sugarii bolnavi nu accept laptele. Dac un sugar plnge persistent sau la intervale scurte, trebuie evaluate urmtoarele circumstane: sugarul este flmnd, este prea gros mbrcat, scutecele sau mbrcmintea sunt murdare, ude sau neconfortabile, temperatura mediului nconjurtor este prea ridicat sau prea cobort, prezint aerofagie sau colici, dorete o atenie suficient sau adiional din partea familiei sau este ntr-adevr bolnav. Obiceiul de a oferi frecvent cantiti mici de alimente pentru linitirea sugarului trebuie descurajat. Satisfacerea prompt a foamei reale a sugarului are numeroase avantaje: necesitile fiziologice ale acestuia sunt imediat acoperite, sugarul nu nva s asocieze plnsul prelungit i disconfortul cu alimentaia iar practicile alimentare inadecvate cum ar fi nghiirea

Lucrare de diplom

Pagina 9

precipitat a hranei i consumul frecvent de cantiti mici de alimente vor putea fi evitate. Stabilirea de ctre sugar a unui program alimentar regulat va permite ntregii familii s i reia activitatea normal. Anumite mame nu reuesc s neleag sensul autoreglrii sugarului, altele interpreteaz greit recomandrile medicale iar unele nu reuesc s se adapteze regimului propriu al copilului. n cazul mamelor anxioase, iritabile, crispate i instabile emoional este preferabil ca ntregul program al activitii sugarului, inclusiv cel alimentar, s fie ct mai ferm conturat. Cu mult nainte de nceputul istoriei, copiii au fost hrnii cu lapte uman i omul a supravieuit, a crescut i s-a nmulit. Alimentaia natural a reprezentat modelul principal de alimentaie a sugarului. Laptele uman este cel mai adecvat dintre toate variantele de lapte disponibile, pentru sugar, deoarece el este n mod unic adaptat nevoilor sale. Laptele uman are superioritate nutriional imunologic i psihologic asupra oricrui fel de alimentaie artificial, este proaspt i practic steril, reprezint o alimentaie ieftin, comod i uor disponibil. Cu toate acestea, n prezent, un numr din ce n ce mai mic de sugari este alimentat, pentru o perioad suficient de timp, cu lapte uman i din ce n ce mai muli copii sunt expui hazardului, evitabil - sau inevitabil al alimentaiei artificiale. O revenire treptat spre alimentaia natural a devenit evident n ultimii ani. Alimentaia natural este alimentaia exclusiv cu lapte uman n primele 4 6 luni de via.

Lucrare de diplom

Pagina 10

2.1FIZIOLOGIA LACTAIEI
Lactogeneza Lactogeneza const n totalitatea transformrilor ductale i alveolare suferite de glanda mamar n timpul sarcinii, sub influena endocrin i neurovegetativ. Modificrile mamare din sarcin evolueaz succesiv fiind strns corelate cu biosinteza i eliminrile hormonale Prolactina particip att la determinarea ct i la ntreinerea secreiei lactate. n cursul sarcinii creterea prolactinei urmeaz imediat celei estrogenice. Lactopoeza Lactopoeza const din fenomenele secretorii intense determinate de modificrile conjuctivo-vasculare i tubuloacinoase instalate n cursul alptrii. Aceste modificri constau din perturbarea distribuiei componentelor structurale epiteliale, grsoase, vasculo-conjuctive, respectiv scderea coninutului grsos, edem i rarefierea componentelor conjuctive, creterea vascular i hipertrofie tubulo-alveolar. Glanda mamar n timpul alptrii este un consumator important de energie. Secreia lactat are particulariti structurale i biochimice caracteristice speciei, unele dintre ele de importan fundamental pentru alimentaia sugarului, ntre care concentraia proteic i raportul dintre cazein i proteinele din lactoser. Ejecia laptelui Celula mioepitelial joac un rol fundamental n procesul de ejecie lactat. Secreia glandei mamare cuprinde urmtoarele stadii: colostrul, lapte de tranziie, lapte matur.

Lucrare de diplom

Pagina 11

2.2 COLOSTRUL
Reprezint secreia glandelor mamare n ultima parte a sarcinii i n primele 5 zile de dup natere. Este un lichid opalescent, glbui. Valoarea caloric este de 650 670 kcal/l. Apa reprezint 87% din compoziia colostrului. Colostrul are mai multe proteine i substane minerale i mai puine grsimi i hidrocarbonai comparativ cu laptele matur. Coninutul n proteine este de 27g/l. Colostrul are 29g grsimi/l. Glucidele sunt n cantitate de 53g/l. Mineralele reprezint 5g/l Unele vitamine au o concentraie mai mare n colostru comparativ cu laptele de tranziie i cel matur (vitaminele A i E, vitaminele B 1 , B 6 i C).

2.3 LAPTELE DE TRANZIIE


Laptele de tranziie reprezint secreia lactat a glandei mamare ntre a 6-a i a 10-a zi dup natere, dei compoziia final a laptelui matur este definitivat doar la vrsta de o lun. Tendina general a intervalului este de cretere progresiv a coninutului n lipide i glucide, n timp ce coninutul n proteine i minerale evolueaz descresctor. Crete valoarea caloric a laptelui ajungndu-se la 700 kcal/l.

2.4 LAPTELE MATUR


Laptele matur sau definitiv are un coninut hidric de 87%. Valoarea caloric oscileaz n jurul a 700 kcal/l. 2.4.1 PROTEINELE Cantitatea de proteine este de 9 10 g/l i sunt reprezentate de cazein i proteinele din lactoser.

Lucrare de diplom Cazeina

Pagina 12

Se estimeaz concentraia cazeinei la 40% din proteinele totale ale laptelui matur. Cazeina este rezistent la cldur. Proteinele din lactoser Reprezint 60% din proteinele laptelui uman. Termo labilitatea este una din principalele lor caracteristici. 2.4.2 GLUCIDELE Coninutul n glucide crete progresiv pe parcursul lactaiei de la 50g n colostru la 50 60 g n laptele de tranziie i 70 g n laptele matur. Dintre acestea, 60 g sunt reprezentate de lactoz iar 10 g de oligozaharide. Lactoza este sintetizat n glanda mamar. Dup stadiul de colostru concentraia ei este constant pe tot parcursul lactaiei. Lactoza are gustul cel mai puin dulce din alimentaia sugarului. 2.4.3 LIPIDELE n lapte sunt 40g lipide /l dintre care 98% sunt trigliceride, 1% fosfolipide, 0,5% colesterol i 0,5% acizi grai liberi care furnizeaz 50 60% din valoarea energetic. Concentraia lipidelor n lapte este variabil att pe par cursul zilei (nivel sczut dimineaa i maxim la orele 10 14) ct i n cursul aceluiai supt. Ea este mai mare la sfritul suptului, determinnd sugarului o senzaie de saietate astfel nct nceteaz s sug. Utilizarea lipidelor din laptele uman este foarte bun, absorbia ajungnd la 90% din totalul acestora. 2.4.4 SRURILE MINERALE Laptele uman, cu coninut de sruri minerale de numai 2 g/l este un lapte hipomineralizat.

Lucrare de diplom

Pagina 13

Natriul are o concentraie mica, de numai 150 mg/l, contribuind la realizarea unei sarcini osmotice mai reduse a laptelui uman. Potasiul are 450 mg/l, concentraie care scade n cursul lactaiei. Calciul i fosforul, dei n cantiti relativ mici, au ntre ele un raport de 2:1, care este optim pentru absorbia i utilizarea lor. Coninutul de calciu i fosfor se reduce progresiv pe parcursul lactaiei. Fierul este ntr-o cantitate mic, de numai 0,5 mg/l dar biodisponibilitatea lui este att de mare nct sugarii alimentai natural sunt protejai de riscul anemiei feriprive n primele luni de via. Coninutul n zinc scade de la 20 de mg/l n colostru la 3 mg/l la o lun i 1,6-2 mg/l la trei luni. Coninutul n cupru acoper necesitile sugarului iar absorbia este favorizat. Magneziul are o concentraie constant pe parcursul lactaiei (28-38 mg/l. 2.4.5 VITAMINELE Concentraia n vitamine a laptelui matern este n mare msur condiionat de alimentaia femeii. Unele vitamine au nivelul maxim n colostru i laptele de tranziie (vitamina A, acidul pantotenic, vitamina B 12 , vitamina C), n timp ce altele prezint valori mai ridicate n laptele matur (vitamina B 6 , acidul folic).Necesitile sugarului sunt acoperite de coninutul n laptele uman al vitaminelor hidrosolubile (vitaminele complexului B i vitamina C) i a unora dintre vitaminele liposolubile (vitaminele A i E). Nevoile sugarului de vitaminele D i K nu sunt asigurate de laptele uman.

Lucrare de diplom

Pagina 14

Coninutul laptelui uman n vitaminele B 6 ,B 9 i C scade n cursul pasteurizrii sau al contactului prelungit cu material plastic (containere, sond de gavaj) cu 15-35 %. 2.4.6 FACTORII DE PROTECIE ANTIINFECIOAS 1. Imunoglobulinele Imunoglobulinele din lapte sunt reprezentate n special de imunoglobulinele A secretorii. Acestea mpiedic aderarea bacteriilor, virusurilor i antigenelor alimentare de mucoasa digestiv a sugarului. De asemenea mobilizeaz i aglutineaz bacteriile, virusurile i antigenii alimentari, neutralizeaz specific unele enzime i toxine bacteriene. Sugarii alimentai natural de ctre mame al cror lapte are titruri ridicate de anticorpi antipoliomielitici sunt relativ rezisteni la infectarea cu virus poliomielitic viu, atenuat, vaccinal. Efectul este pronunat n perioada neonatal dar nu pare s interfereze imunizarea activ la vrstele de 2, 4 i 6 luni. Imunoglobulinele din laptele matur sunt mult mai sczute comparativ cu colostrul, dar acest lucru este compensat de creterea simultan a volumului de lapte ingerat, astfel nct aportul zilnic de anticorpi este constant pe toat durata lactaiei. 2. Factorii celulari Factorii celulari sunt mai puin reprezentai n laptele matern. Dintre ei granulocitele fagociteaz bacterii, efectele asupra E. Coli i stafilococul aureu fiind dovedite. 3. Proteinele speciale Proteinele speciale au rol bacteriostatic pentru E. Coli. Streptococ, Candida albicans.

Lucrare de diplom 4. Enzimele

Pagina 15

Enzimele cu rol n aprarea infecioas produc liza bacteriilor i au efect bactericid asupra streptococului, E. Coli, salmonellei. 5. Factorul antistafilococic Acesta este un acid gras nesaturat care inhib creterea stafilococului. Totui protecia antistafilococic a sugarului alimentat natural nu a fost pe deplin argumentat. Exist i ali factori lipidici care au aciune entiviral. 6. Interferonul Acesta, cu rol n replicarea viral, a fost evideniat n laptele uman. 2.4.7 MODULATORII CRETERII Factorul epidermal de cretere stimuleaz diferenierea epiteliilor digestive, urinare, pulmonare. Factorul de cretere a nervilor are rol n arborizarea sistemului simpatic intestinal i a unor neuroni senzoriali la nounscut. Taurina este important pentru proliferarea celular a retinei i bulbului olfactiv. 2.4.8 CONINUTUL N BACTERII Dei laptele uman este n mod obinuit necontaminat de bacterii, microorganisme patogene pot ptrunde n lapte ntr-un numr semnificativ n caz de mastit. Bacilul tuberculozei, bacilii tifici precum i un mare numr de virusuri: virusul hepatitei B, ai rubeolei, parotiditei epidemice, al imunodeficienei dobndite, virusul herpetic i citomegalovirusul pot fi gsii uneori n laptele femeilor infectate cu organismele respective.

Lucrare de diplom

Pagina 16

2.5 SUPERIORITATEA ALIMENTAIEI NATURALE I AVANTAJELE ACESTEIA


Laptele uman este alimentul natural specific sugarilor n primele 4-6 luni de via Din punct de vedere biochimic laptele uman este alimentul cel mai potrivit n dietetica sugarului mic, are un coninut de substane nutritive cu un particular cantitativ i calitativ adaptat perfect nevoilor nutritive si caracteristicilor metabolice ale acestuia, dar i disponibilitilor sale de digestie i absorbie. Prin alimentaia natural sunt acoperite integral necesitile energetice n funcie de vrst i greutate i este furnizat un echipament enzimatic complet n vederea unei utilizri superioare a laptelui consumat. Laptele uman i poate modifica compoziia att pe parcursul unei zile ct i n intervalul aceluiai supt, adaptndu-se unor necesiti fiziologice specifice, deziderate pe care nu le poate ndeplini nici cea mai perfecionist formul adaptat utilizat n alimentaia artificial. Alimentaia natural este mai uoar Laptele uman este ntotdeauna disponibil, la temperatura optim i nu necesit timp pentru preparare. Alimentaia natural reprezint n acest sens un mare avantaj n cazul mamelor cu o inteligen sau o educaie limitat, care triesc la un standard igienico- sanitar cobort, sau n cazul colectivitilor unde aprovizionarea cu lapte nu este ritmic iar posibilitile de stocare sunt inadecvate. Alimentaia natural este mai ieftin Necesarul dietetic adiional al mamei necesar unei lactaii suficiente este mai puin costisitor dect efortul financiar necesar pentru achiziionarea unor formule adecvate de lapte,

Lucrare de diplom

Pagina 17

corespunztoare nevoilor sugarului. n plus, nu sunt necesare biberoane, tetine, tacmuri i vesel speciale, dispozitive pentru sterilizare etc. Laptele uman conine factori de protecie antiinfecioas Chiar i cele mai sofisticate formule adaptate de lapte sunt lipsite de celulele, imunoglobulinele, enzimele i ceilali factori de aprare antiinfecioas ai laptelui uman. Orice tentativ de suplinire a acestora a fost pn n prezent sortit eecului. Alimentaia natural ofer protecie antialergic Alergia la proteinele laptelui de vac este cea mai frecvent alergie alimentar la sugari, manifestat prin tulburri gastrointestinale (vrsturi, diaree, sngerri oculte), wheezing bronic i dermatit atopic. Cea mai alergizant fraciune proteic din laptele de vac este beta-lactoglobulina. Efectul antialergic al laptelui uman const pe de o parte din faptul c sugarul alimentat natural nu este expus contactului cu proteine strine, mai ales cele provenite din laptele de vac. Pe de alt parte laptele uman conine i anticorpi specifici mpotriva alimentelor, coninui n imunoglobulinele A secretorii. Aceti anticorpi previn sau reduc contactul dintre antigenul proteic i mucoasa intestinal. n primele luni de via expunerea masiv la antigenele din laptele de vac antreneaz trecerea acestora n circulaia sistemic i sensibilizarea sugarului. Protecia pasiv oferit de laptele uman este demonstrat i de constatarea c sugarii alimentai mixt fac mai rar fenomene alergice. Alimentaia natural previne unele din mbolnvirile sugarului Cel mai important efect este reducerea riscului de infecii, n special digestive. Alimentaia natural micoreaz ansa de

Lucrare de diplom

Pagina 18

infecii cu tulpinile enteropatogene de E. Coli, salmonella, bacilul dizenteric i vibrionul holeric. S-a demonstrat de asemenea c sugarii alimentai natural, spre deosebire de cei alimentai cu lapte de vac nu vor prezenta dect n condiii excepionale tetanie neonatal deshidratare hiperosmolar, eczem infantil, malnutriie protein-caloric i sindroame de malabsorbie. Sindromul morii subite a sugarului survine mai rar la sugarii alimentai natural. Alimentaia natural ofer satisfacii psihologice i emoionale Avantajele psihologice ale alimentaiei naturale, att pentru mam ct i pentru sugar sunt bine cunoscute. Un succes al acestei alimentaii reprezint o experien plin de satisfacii pentru amndoi. Mama, implicat astfel personal n procesul de hrnire a sugarului, dobndete sentimentul de a fi necesar, esenial chiar, i contientizeaz senzaia unei depline realizri. Sugarului i se asigur o relaie fizic i psihic strns i confortabil cu mama lui, esenial pentru prevenirea anxietii i asigurarea unei dezvoltri psihice armonioase. Alimentaia natural are efecte benefice pentru mam Alimentaia la sn previne atonia uterin postpartum la mam, are efect contraceptiv, asigurnd un interval optim ntre sarcini succesive i reduce incidena cancerului de sn i a altor forme de cancer genital feminin. Alptatul favorizeaz consumul plusului de grsime pe care cele mai multe femei l dobndesc n timpul sarcinii.

Lucrare de diplom

Pagina 19

2.6 CONTRAINDICAIILE ALIMENTAIEI NATURALE


2.6.1 CONTRAINDICAII DE CAUZ MATERN a) Contraindicaii permanente Din aceast categorie fac parte o serie de mbolnviri infecioase: febra tifoid, septicemia, tuberculoza activ, malaria i abcesele bilaterale concomitente ale snilor. Dintre bolile sistemice severe menionm: nefrita cronic cu insuficien renal, insuficiena cardiac, tireotoxicoza, caexia, diabetul zaharat dezechilibrat, diatezele hemoragice severe. Urmtoarele afeciuni neuro-psihice reprezint contraindicaii: scleroza n plci, nevrozele severe, psihozele acute cu meniune special pentru psihoza postpartum, psihozele cronice, narcomania. Revenirea ciclului menstrual sau o nou sarcin pn la 20 de sptmni nu reprezint o contraindicaie, dar dup aceast vrst gestaional, mama nu mai poate asigura un aport nutritiv corespunztor att sugarului ct i ftului. Alimentaia natural este contraindicat n cursul tratamentului cronic cu chimioterapice antineoplazice, sruri de lithium i substane psihotrope n doze mari, precum i n cazul administrrii mamei de radioizotopi n scop diagnostic sau terapeutic. b) Contraindicaii temporare Contraindicaia temporar vizeaz unele din afeciunile snului: mamelonul ombilicat, abraziunile, fisurile, ragadele dureroase i sngernde, mastita unilateral. Infeciile curente ale mamei contraindic alptatul numai dac sugarul nu are concomitent aceeai afeciune. n caz contrar, dac condiia celor doi o permite, alimentaia la sn poate fi continuat. n cazul n care din raiuni epidemiologice mama i

Lucrare de diplom

Pagina 20

sugarul sunt separai, dac condiia mamei permite, laptele va fi muls i administrat copilului. Alptatul se ntrerupe temporar dac infecia mamei necesit tratament cu cloramfenicol, tetraciclin, metronidazol, nitrofurantoin, sulfamide.
a. Malformaii ale mamelonului

(mamelon foarte scurt, plat sau ombilicat)

Acestea se pot remedia prin pregtirea prenatal a mamelonului (masaj i aspiraia lui cu o pomp de lapte) care va fi continuat i n perioada lactaiei. Nu se va renuna la alptarea natural, ci se va recurge la mulgerea laptelui i la hrnirea sugarului cu linguria. Se pot de asemenea folosi aa numitele mameloane artificiale, fcute pentru protejarea mamelonului de dinii sugarului mai mare, iar punerea repetat a copilului la sn i insistarea ca acesta s depun efort pentru a suge va ajuta la formarea mamelonului i la desfurarea n ordine a procesului alptrii.
b. mamelonului Eroziunile, fisurile, rnile

Pot fi evitate prin pregtirea mamelonului nc dinaintea naterii copilului, iar dup natere printr-o igien strict i prin respectarea regulilor de alimentaie. Deosebit de important este de asemenea poziionarea corect a sugarului la sn, perpendicular pe acesta i ca sugarul s poat prinde n gur nu doar mamelonul ci i o poriune din jurul acestuia. Eroziunile sau ragadele se trateaz imediat, suprimndu-se temporar alimentaia la snul respectiv (24-48 de ore). Se aplic pomezi simple, calmante sau untur de pete. Se mai poate face aplicarea pe mamelon dup fiecare supt cu un amestec de alcool, glicerin i tanin. Tot n scop protector, cnd s-au produs leziunile se recomand a da copilului s sug printr-un mamelon artificial din cauciuc sterilizat.

Lucrare de diplom
c. Inflamaiile snului

Pagina 21

Pot sa evolueze de la limfangit, cu staz a laptelui, pn la mastit constituit. Mastita se recunoate dup faptul c snul devine dur, foarte dureros, fierbinte, cu dungi roii pe suprafa, iar la comprimarea mamelonului se scurge puroi. n caz de mastit se suprim alptarea din snul respectiv pn la vindecare, dar se procedeaz la evacuarea obligatorie a laptelui, deoarece staza agraveaz inflamaia. Mama cu mastit trebuie s stea n repaus la pat; se pun prinie reci, alcoolizate pe mamel, se vor administra antibiotice
d. Diverse boli ale mamei

Acestea pot fi un obstacol temporar sau definitiv n alptare. 2.6.2 CONTRAINDICAII DE NATUR INFANTIL a) Contraindicaii permanente Acestea sunt extrem de rare i reprezentate doar de cteva eredopatii metabolice corelate cu unele componente ale laptelui. b) Contraindicaii temporare O contraindicaie de scurt durat este hiperbilirubinemia neconjugat. Dup cteva zile de ntrerupere a alimentaiei naturale hiperbilirubinemia dispare. Boala hemolitic a nou-nscutului nu reprezint o contraindicaie pentru alimentaia natural, deoarece anticorpii din laptele matern sunt inactivai n tractul intestinal i nu determin o hemoliz ulterioar a eritrocitelor sugarului.

2.7 TEHNICA ALIMENTAIEI NATURALE


Pentru ca alimentaia natural s dea rezultate bune trebuie s fie fcut dup anumite reguli.

Lucrare de diplom

Pagina 22

Alimentaia corect este necesar chiar din primele zile de via, pentru a evita unele tulburri digestive, de cretere i de dezvoltare a copilului. Succesul n alimentaia natural depinde n mare msur de reglrile efectuate n primele zile de via. Dificultile survin ca o consecin a ncercrii de a adapta sugarul la o anumit schem de alimentare n loc de a stabili o procedur care s satisfac dorinele naturale ale acestuia. Multe din probleme ar putea fi evitate prin conformarea la modelul spontan al sugarului. Dac sugarul este pus la sn atunci cnd plnge de foame iar alimentarea nceteaz cnd apetitul i este satisfcut, atunci cerinele fundamentale ale unei bune alimentaii sunt ndeplinite. n momentul suptului sugarul trebuie s fie flmnd, nfurat n scutece curate i uscate, s nu-i fie nici prea frig, nici prea cald i s fie inut ntr-o poziie semieznd care s i asigure confortul i n acelai timp s permit eructaia fr a antrena vrsturi. Cnd mama poate prsi patul, se va aeza pe un scaun mai jos, cu sptar i brae pentru susinerea minii. Un scunel este folosit pentru picior, astfel nct genunchiul de partea snului din care se face alptarea s fie ridicat. Sugarul este inut cu faa apropiat de snul mamei cu o mn, n timp ce cealalt mn susine snul de o manier n care mamelonul s fie uor accesibil gurii copilului fr a obstrua respiraia nazal a acestuia. Trebuie s precizm c n prealabil mama i va rula i friciona mamelonul ntre police i index pentru a produce erecia lui i va mulge i ndeprta primele picturi de lapte pentru a ndeprta eventualii microbi ptruni n poriunea terminal a canalelor galactofore. Mai multe reflexe ale sugarului faciliteaz alimentaia natural: reflexul de orientare, reflexul de supt, reflexul de deglutiie i reflexele de saietate. Reflexul de orientare intr primul n aciune. Apropierea snului de obrazul copilului i mirosul de lapte va determina

Lucrare de diplom

Pagina 23

ntoarcerea capului ctre sn i deschiderea gurii n anticiparea prinderii mamelonului. ntreaga arie areolar este prins i fixat n gura sugarului. Reflexul de supt determin nu numai un proces de suciune ci i unul de comprimare a sinusurilor galactofore ale areolei. n final laptele din gura sugarului declaneaz reflexul de deglutiie. Sugarul care nu este flmnd nu va cuta mamelonul i refuz s sug. Nou-nscuii sunt de obicei somnoleni la nceput i lenei la supt n primele trei zile. ncepnd cu ziua a patra ei devin mai aleri i suptul devine eficient. Suptul este deficitar timp de cteva zile la sugarii a cror mame au primit sedative n timpul travaliului. Unii sugari vor goli un sn n 5 minute, alii au nevoie de 20 de minute. Cea mai mare parte a laptelui este ingerat n primele minute: 50% n primele 2 minute i 80-90% n primele 4 minute. Cu excepia situaiilor n care mama prezint dureri la nivelul mameloanelor, sugarul trebuie lsat s sug pn ce este complet satisfcut. Dac sugarul nu elibereaz snul un deget va fi inserat n colul gurii acestuia, ceea ce va produce scderea suciunii i va facilita ndeprtarea. Se va evita tragerea sau smulgerea de la sn. ncercarea de a trezi n vederea suptului un sugar adormit prin lovire, ciupire, scuturare este rareori ncununat de succes. Sugarul trebuie s goleasc cel puin un sn la o mas, altfel lipsete stimulul pentru reumplere. n primele sptmni vor fi oferii ambii sni la fiecare mas pentru a impulsiona producerea unei cantiti maxime de lapte. Dup ce lactaia s-a stabilizat snii vor fi alternai la alimentri succesive i sugarul va fi satisfcut cu cantitatea de lapte furnizat de sn. Dac secreia lactat este prea abundent vor fi oferii pentru supt ambii sni la fiecare mas cu intenia de a se realiza o golire incomplet i astfel o diminuare a lactaiei. n primele dou sptmni de via, nou-nscutul suge 60 90 ml la un supt, de la 2 sptmni la 2 luni va suge 120 150 ml,

Lucrare de diplom

Pagina 24

la 2 3 luni cantitatea va fi de 150 170 ml, la 3 4 luni va suge 160 180 ml iar dup aceast vrst 180 220 ml. La sfritul alptrii, dar uneori i de 1 2 ori n timpul suptului sugarul va fi inut n poziie vertical i va fi uor frecat sau btut pe spate pentru a determina eructaia, respectiv eliminarea aerului nghiit. Apoi sugarul va fi culcat n decubit lateral stng timp de 20 de minute, urmat de un decubit lateral drept pentru a favoriza evacuarea stomacului i a evita riscul regurgitrii sau aspiraiei. n primele 2 sptmni se vor evita schemele rigide, sugarului fiindu-i permis s sug la cerere. Dup acest interval ritmul supturilor se autoregleaz i se trece la alptarea la ore fixe. Nou-nscutul cu o greutate de 3kg la natere va avea 7 supturi pe zi, eventual pn la 10 n primele 7 10 zile, dar cu pauze ceva mai lungi noaptea. Nou-nscutul cu o greutate de 3,5 4 kg va suge doar de 6 7 ori pe zi la interval de 3 ore. La atingerea greutii de 4,5 kg, n general n cursul celei dea doua luni, se renun la suptul de noapte, numrul supturilor fiind astfel redus la 6. ncepnd cu 4 luni sunt necesare doar 5 supturi la 4 ore interval. Evaluarea eficienei produciei lactate este foarte important. Dac sugarul este satisfcut dup fiecare alimentare, doarme 2 4 ore i crete adecvat n greutate, cantitatea de lapte matern este suficient. Dac ns sugarul suge cu aviditate, golete complet ambii sni dar pare nesatisfcut dup aceea, nu adoarme sau doarme superficial i se trezete dup 1 2 ore iar creterea ponderal este nesatisfctoare nseamn c aportul de lapte este inadecvat. Proba suptului este util dac se face corect i acoper un interval de 24 de ore, dar rezultatul ei nu trebuie s constituie o obsesie sau un motiv de anxietate pentru mam, cci exist riscul compromiterii totale a secreiei lactate. Introducerea

Lucrare de diplom

Pagina 25

intempestiv de ctre mam a formulelor de lapte n completarea alimentaiei trebuie evitat. Ea se va face numai dup evaluarea complet a mamei i a sugarului, la indicaia i sub supravegherea personalului de specialitate. Cantitatea de lapte matern furnizat este n mod obinuit suficient n primele 4 5 luni. Sugarul alimentat natural nu are nici un beneficiu dintr-o diversificare precoce, nainte de vrsta de 5 6 luni. n cazul prematurilor mai mici de 2000 g, rata creterii poate fi att de ridicat nct laptele matern singur nu le poate asigura toate principiile nutriionale necesare. Suplimentarea unora dintre ele este n aceste cazuri obligatorie. Pn la 5 6 luni sugarul alimentat natural trebuie s primeasc doar un supliment de vitamin D i Fluor. Vitamina D trebuie administrat n doz de 400 480 UI pe zi iar fluorul n cantitate de 0,25 mg zilnic. Sugarii care vor fi alimentai la sn vor primi la natere vitamina K 1 1 mg/kg intramuscular pentru a evita boala hemoragic a nou-nscutului.
ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI LA TERMEN I A SUGARULUI EUTROFIC

a) Frecvena Dup natere copilului i se dau cteva lingurie de ap fiart i rcit, sau ceai nezaharat. Apoi copilul este pus la sn de patru ori, din patru n patru ore, cu pauz de noapte de 8 ore, cte 5 minute la fiecare sn pentru stimularea secreiei lactate. n ziua a treia se procedeaz la fel dar se micoreaz intervalul dintre supturi la 3 ore i jumtate, deci se ajunge la 6-7 supturi i o pauz de noapte de 5-6 ore. Din a 5-a sau a 6-a copilul este pus la sn de 6 ori pe zi, la trei ore i o dat noaptea; durata suptului este de 15-20 de minute la un singur sn. Pauza de noapte este de 5-6 ore.

Lucrare de diplom

Pagina 26

Acest orar este bine suportat de nou-nscut i asigur att copilului ct i mamei odihna necesar, contribuind n acelai timp la formarea unor deprinderi corecte. n lunile a 2-a i a 3-a numrul meselor se reduce treptat la 6 supturi pe zi, suprimnd suptul de noapte, dac sugarul se dezvolt normal. Dup 4-5 luni sau chiar mai devreme se pot da 5 mese n 24 de ore cu o pauz de 8 ore peste noapte. La unii sugari (prematuri sau distrofici), sau cnd mama are puin lapte se pot da i 8 supturi n 24 de ore, la interval de 2 ore i jumtate, pstrndu-se o pauz de 5-6 ore noaptea. La un supt se d un singur sn, pe care sugarul trebuie s-l goleasc complet, pentru a asigura o bun secreie a laptelui. Numai n caz de hipogalactie se dau ambii sni la un supt. Atunci la suptul urmtor se ncepe cu snul din care copilul a supt ultimul la suptul precedent. b) Durata Durata variaz n raport cu fora cu care suge copilul, cu apetitul lui i cu abundena laptelui. De obicei, n primele 10 minute de supt copilul ia 2/3 din raie, iar n urmtoarele 5-10 minute ia restul. Prelungirea duratei suptului peste 15-20 de minute este inutil, devine obositoare pentru mam, expune la rnirea mamelonului, iar pentru sugar- poate duce la supraalimentare. Sugarul lene sau care suge ncet trebuie ajutat sau incitat spre a suge. Dac sughite i nghite prea repede se va scurta durata suptului sau se va ntrerupe suptul din cnd n cnd. Dup supt Dup supt sugarul trebuie inut vertical, cu capul n sus, 1015 minute pn elimin aerul nghiit n timpul suptului (eructeaz). Apoi va fi culcat n decubit lateral stng 15-20 de

Lucrare de diplom

Pagina 27

minute (pentru a evita regurgitarea) i n final va fi aezat n decubit lateral drept. Decubitul dorsal ngreuneaz evacuarea stomacului i expune la pericolul aspirrii lichidului regurgitat. Poziia mamei care alpteaz Alptarea corect a copilului la sn Fig. Dup V. Russ, F. Sime (imagine)

Mama care alpteaz, aezat pe un scaun cu rezemtoare, ia copilul pe braul din partea snului pe care i-l ofer, inndu-l pe braul i antebraul su, transversal pe corpul ei. Piciorul mamei din partea snului oferit se sprijin pe un scunel. Cu cealalt mn mama ine snul, introducnd n gura copilului nun numai mamelonul, ci i o parte di areol, meninnd snul pe toat durata alptrii, astfel nct s nu astupe nasul copilului.

Lucrare de diplom

Pagina 28

2.8 OBSTACOLE I INCIDENTE N ALIMENTAIA NATURAL


2.8.1 OBSTACOLE I INCIDENTE CARE PRIVESC MAMA 1. Malformaiile mameloanelor, ndeosebi mameloanele ombilicate i scurte trebuie identificate din perioada de sarcin. Se vor efectua masaje cu regularitate obinndu-se de cele mai multe ori remedierea situaiei. n caz de eec se utilizeaz mamelonul artificial sau laptele se mulge i se va administra cu biberonul. 2. Angorjarea snilor este apanajul primelor 4-5 zile i corespunde iniierii unei secreii lactate apreciabile. Snii sunt tumefiai, grei, dureroi. Se recomand golirea manual a snilor, purtatul brasierei, aplicarea de comprese calde pe zonele tumefiate i dureroase. Angorjarea are loc datorit creterii presiunii intraglandulare datorit glandelor mamare prea pline, cu obstrucie consecutiv vasculo-limfatic. Cauza este insuficienta golire a snilor sau unele abstrucii ale canalelor mamare. Golirea manual corect a snilor se face prin dou micri. Prima const n cuprinderea snilor cu ambele mini, ncepnd cu baza i continund spre areol. Presiunea ferm meninut prin micare, care se repet de mai multe ori mpinge laptele spre sinusurile galactofore. Cea de-a doua micare golete sinusurile: snul este susinut cu o mn, n timp ce esutul din spatele areolei este comprimat repetat ntre degetul mare i arttorul celeilalte mini. Degetele trebuie s rmn n poziia iniial astfel nct pielea snului s nu fie frecat. Procedeul este de obicei nedureros. Pompele manuale sunt de obicei ineficace i cresc iritaia i durerea n snul congestionat. Pompele electrice sunt de preferat.

Lucrare de diplom

Pagina 29

3. Ragadele mamelonare se ntlnesc de obicei la nceputul suptului i la apariia dentiiei, sunt uneori sechele ale angorjrii i de cele mai multe ori pot fi corelate cu o igien defectuoas. Suptul se va opri temporar i sugarul va fi alimentat cu lapte muls. Pe mamelon se aplic un unguent adecvat i o compres steril. 4. Mastita i galactoforita au expresie clinic manifest i pot fi confirmate prin examenul citologic i bacteriologic al laptelui. Se recomand golirea n continuare a snului i tratament antiinfecios adaptat. Sugarul va suge la snul cellalt iar laptele muls de la snul bolnav va putea fi administrat numai fiert. 5. Hipogalactia este de obicei consecina introducerii tardive a primului supt, a golirii incomplete a snilor ca i a unei anumite patologii- local i general. nainte de a stabili c mama este hipogalactic i deci dat indicaia de alimentaie mixt, trebuie excluse 3 posibiliti: Erori diverse n tehnica alimentaiei Factori materni remediabili, legai de diet, odihn sau stres Tulburri fizice ale sugarului ce interfereaz suptul sau creterea ponderal n caz de hipogalactie copilul suge de mai multe ori nainte de a nghii o dat, este iritabil, plnge cu mult nainte de ora mesei, nghite aer, are colici abdominale i vrsturi, este constipat sau prezint scaune de inaniie. Hipogalactia poate fi determinat de urmtoarele cauze: Surmenaj fizic i psihic Alimentaie insuficient timp ndelungat Lipsa ngrijirilor igienice i diverse boli ale mamei Alteori glanda mamar secret puin lapte sau sugarul, care nu suge bine, nu stimuleaz secreia lactat.

Lucrare de diplom

Pagina 30

Se va proceda n caz de hipogalactie la corectarea eventualelor erori de tehnic a alimentaiei i se va trece la stimularea secreiei de prolactin prin mici cantiti de clorpromazin sau cure scurte de metoclopramid. Clorpromazina se administreaz n doze de 10-25 mg de 2-3 ori pe zi timp de 3-10 zile. 6. Galactoreea reprezint scurgerea laptelui dintr-un sn n timp ce sugarul suge la snul contralateral sau curgerea din ambii sni n afara supturilor.Ea este consecina unei hiperproducii de hormoni hipofizari (encefalite, tumori hipofizare) sau a unui reflex condiionat de ejecie a laptelui. Poate surveni i n urma ntreruperii anticoncepionalelor sau dup administrarea de rezerpin. 7. Alimentaia natural impune proximitatea mamei care nu se poate despri de copil pentru intervale mai mari de 3-4 ore. n acest fel activitatea profesional a femeii va fi stnjenit iar viaa ei social mai mult sau mai puin perturbat. Atunci cnd, din raiuni diverse mama lipsete un numr mai mare de ore sugarul va putea primi la una din mese o formul de lapte sau se va apela la serviciile unei doici sntoase iar mama va proceda la golirea manual sau mecanic a snilor. Prelungirea concediului pentru ngrijirea copilului pn la vrsta de 2 ani a rezolvat multe din aceste probleme. 2.8.2 OBSTACOLE I INCIDENTE DIN PARTEA SUGARULUI 1. Incapacitatea de a suge intervine la prematurii foarte mici care nu prezint reflex de sugere sau care au o for de suciune foarte slab, n caz de cheiloschizis i palatoschizis, cnd etaneitatea cavitii bucale este imposibil, n caz de obstrucie nazal de malformaie sau din alte cauze, dispnee de diferite etiologii sau leziuni centrale nervoase. n aceste cazuri se va administra, fie cu biberonul, fie prin gavaj, lapte uman muls.

Lucrare de diplom

Pagina 31

2. Refuzul snului survine dup administrarea prealabil a unor cantiti semnificative de lapte sau ceai, dac laptele are un gust sau miros neplcute din cauza alimentelor consumate de mam sau la unii encefalopai. n aceste cazuri se evacueaz laptele din sni iar sugarul este pus s sug la masa urmtoare. Refuzul snului de ctre sugar se ntmpl foarte rar. De obicei este vorba de sugarii nervoi, agitai (care au colici, regurgitaii, vrsturi) de sugarii lenei (care adorm la supt) sau de prematurii (care nu pot s sug din cauza debilitii lor). Cauza poate fi anorexia nervoas, la un sugar nevropat, care triete ntr-un mediu cu oameni nervoi, agitai. Exist perioade cnd sugarul refuz cu ncpnare snul fr nici o cauz evident. n toate aceste cazuri nu se va renuna sub nici o form la alimentaia natural. 3. Regurgitaiile sunt eliminri de lapte nemodificat, fr efort i n cantiti mici. Ele se ntlnesc la sugarii foarte flmnzi care sug prea repede, nghit aer iar aerogastria creat se elimin prin eructare cu antrenarea unei mici cantiti de lapte. Pentru a le evita sugarul trebuie pus la sn la primele semne de foame, iar tehnica alimentaiei va fi corectat corespunztor. 4. Vrsturile constau din eliminarea cu efort a laptelui coagulat. Aerofagia i cantitatea prea mare de lapte ingerat creeaz un reflux gastro - esofagian cu evacuarea consecutiv a laptelui. Este necesar corectarea raiei i a tehnicii de alimentaie. Vrsturile se deosebesc de regurgitaii prin faptul c sunt mai abundente, survin mai trziu dup alimentaie, iar laptele evacuat este modificat. Vrsturile sunt rareori ntlnite ca incident al alptrii, de aceea este absolut necesar s se precizeze natura lor.

Lucrare de diplom

Pagina 32

n general, regurgitaiile i vrsturile obinuite dispar spontan dup vrsta de 3-4 luni, fr nici un tratament. 5. Colicile abdominale sunt apanajul primelor 3 luni de via. Se manifest prin ipt, congestia feei, flexia coapselor pe abdomen i frecarea picioarelor. Ele sunt de obicei consecina unei tehnici de alimentaie defectuoase care favorizeaz aerofagia sau pot fi condiionate de unele alimente consumate de mam. Tratamentul const din aplicarea unor comprese calde pe abdomen, masarea abdomenului pentru a favoriza eliminarea gazelor, administrarea unei medicaii sedative sau spasmolitice. Colicile abdominale sau crampele apar mai ales la sugarii care mnnc lacom i nghit mult aer. Pot fi corectate i calmate prin respectarea tehnicii de alptare i prin aplicarea pe abdomenul copilului de comprese calde alcoolizate schimbate des. Rareori sunt necesare sedativele. CONSTIPAIA Constipaia nu trebuie s alarmeze dac nu este un semn de subalimentaie. Se poate trata administrnd sugarului sucuri de fructe, legume crude, mai ales suc de morcovi, ncepnd cu jumtate de linguri i crescnd progresiv pn la 8 lingurie pe zi. Un supozitor de glicerin, mai ales dac este introdus ntotdeauna la aceeai or poate s creeze reflexul condiionat de scaun, normaliznd ritmul de golire a intestinului. Dac constipaia persist, trebuie depistat cauza ei. DIAREE POSTPRANDIAL n timpul suptului sau imediat dup terminarea lui sugarul are emisiuni de scaune frecvente, semilichide sau grunjoase, uneori cu mucus, explozive, cu mult gaz. Scaunele sunt nsoite de colici abdominale, plnsete, agitaie, iar copilul las snul. Cu toate acestea copilul crete i

Lucrare de diplom

Pagina 33

are o stare general bun. Aceast diaree postprandial trebuie cunoscut spre a fi deosebit de diareea din dispepsie, deoarece tratamentul este deosebit. SUPRAALIMENTAIA Poate fi determinat de obiceiul de a da copilului s sug de cte ori plnge. Alteori copilul suge mult i lacom sau durata suptului se prelungete. Sugarul poate suporta un exces alimentar, ns dup un timp apar tulburri gastrointestinale, regurgitaii, vrsturi, diaree, colici abdominale, stri de agitaie, staionare sau chiar scdere n greutate, tulburri diatezice, obezitate cu turgor flasc i scderea rezistenei la infecii. SUBALIMENTAIA Survine atunci cnd mama ine copilul la sn prea puin timp, cnd nu are lapte destul (hipogalactie) sau cnd, din diferite cauze copilul nu suge suficient. Diagnosticul se stabilete prin proba suptului. Tratamentul variaz dup cauz: Se d copilului s sug respectnd tehnica alptrii i raia Se stimuleaz sugarul lene Se d prematurului lapte matern cu linguria sau cu biberonul n completare. n caz de hipogalactie adevrat se trece la alimentaie mixt

2.9 PROBA SUPTULUI


Este necesar dac se constat c la dou cntriri succesive - efectuate la interval de cteva zile sugarul nu a crescut satisfctor n greutate, dac este agitat i plnge mult naintea mesei.

Lucrare de diplom

Pagina 34

Proba suptului const n cntrirea sugarului nainte de mas, nfat i mbrcat, dup care va fi pus la sn. Dup ce a supt (aproximativ 20 de minute) sugarul va fi cntrit din nou, cu aceleai haine. Diferena dintre greutatea nregistrat dup supt i greutatea iniial reprezint cantitatea de lapte pe care sugarul a luat-o la masa respectiv. Pentru a fi veridic proba suptului se repet la toate mesele aceleai zile i-dac este posibil-cteva zile la rnd.

2.10

NRCAREA

Majoritatea sugarilor la vrsta de 6-12 luni reduc treptat volumul i frecvena cererii lor de a fi alimentai la sn i se obinuiesc cu cantiti crescnde de alimente solide sau lichide administrate cu biberonul sau ceaca. Pe msur ce cererea de lapte matern scade, se reduce i producia de lapte astfel nct mama nu va prezenta disconfortul angorjrii. nrcarea ncepe prin substituirea cu o formul de lapte a alimentaiei la sn, la nceput parial iar apoi total. n decurs de cteva zile unul dintre supturi este nlocuit complet, apoi urmtorul i aa mai departe pn la nrcarea complet. Primul i ultimul supt al zilei sunt ultimele ntrerupte. nrcarea trebuie s fie un proces gradual astfel nct el s reprezinte n final o experien plcut, nu un conflict ntre mam i copil.

2.11

BANCA DE LAPTE UMAN

Recoltarea laptelui uman de la mai multe femei i stocarea lui riguroas ridic unele probleme privind evitarea riscului de infecii i compromiterea unor componente ale acestuia. La banca de lapte uman se va apela n special n cazul nounscuilor prematuri, dup chirurgie neonatal, sau pentru sugarii mici atopici sau cu intoleran la laptele de vac.

Lucrare de diplom

Pagina 35

Donatoarele de lapte trebuie s fie sntoase, libere de orice infecie viral sau bacterian i s nu consume nici un fel de medicament. Laptele trebuie s fie colectat n condiii de asepsie strict i pstrat n frigider la 4C sau la 5C pentru perioade de pn la 24 de ore sau n congelator la 20C pe o perioad de maximum 2 sptmni. Celulele vii din lapte se pierd indiferent de metoda conservrii deoarece macrofagele ader de pereii vasului. Leucocitele se distrug prin congelare. Imunoglobulinele A secretorii sunt rezistente la frig, nefiind afectate de congelare. Laptele scos din congelator trebuie lsat s se topeasc complet nainte de a fi supus tratamentului termic. Dup decongelare trebuie consumat ntr-un interval de 24 de ore. Cnd exist o contaminare cert a laptelui sau se contureaz posibilitatea unei reacii adverse imunologice laptele va fi fiert la 100C, iar fierberea va distruge complet componentele celulare. Multiplicarea germenilor poate fi oprit prin pasteurizare. Prin pasteurizare se distrug complet leucocitele i lactoferina i numai parial imunoglobulinele A.

Lucrare de diplom

Pagina 36

CAPITOLUL III ALIMENTAIA ARTIFICIAL


Alimentaia artificial este alimentaia sugarului n primele 4 luni de via, cnd este dependent exclusiv de alimentaia lactat, cu un alt fel de lapte dect laptele uman, n situaii n care alimentaia natural este imposibil. Laptele de substituie al laptelui uman este reprezentat aproape n exclusivitate de laptele de vac, dar n unele arii geografice se folosete nc pe scar larg i laptele de capr n alimentaia sugarilor. De-a lungul istoriei omenirii s-a folosit pentru alimentaia artificial a sugarilor laptele unor diferite specii de animale, dar pn n pragul secolului XX rezultatele au fost extrem de descurajante, dat fiind mortalitatea impresionant a acestora. Nutriia sugarilor alimentai artificial a nceput s se amelioreze abia atunci cnd au nceput s fie aplicate, pe de o parte, msuri de igienizare i sterilizare a laptelui, iar pe de alt parte, modificri ale proprietilor fizico-chimice ale acestuia. Aceasta din urm reprezint o consecin a progreselor realizate n cunoaterea metabolismului sugarilor, precum i a deficienelor pe care le prezint laptele de vac n lumina acestor particulariti, el fiind de fapt un lapte adaptat speciei respective. Progresele mari realizate n ultimele decenii s-au datorat conlucrrii eficiente dintre pediatri, nutriioniti i specialiti n tehnologia alimentar, care a dus la realizarea unor preparate de lapte cu o compoziie a principalilor factori nutritivi din lapte din ce n ce mai apropiat de cea din laptele uman. n alimentaia artificial un bun preparat de lapte trebuie s asigura un aport adecvat nevoilor sugarului de proteine, glucide, lipide, minerale, electrolii i vitamine, ntr-o cantitate de ap suficient care s permit funciile metabolice i excretorii

Lucrare de diplom

Pagina 37

normale, n vederea meninerii homeostazei i a strii de eutrofite. Produsul obinut trebuie s fie disponibil, stabil i economic. ntruct toate formele de alimentaie artificial sunt grevate de riscuri poteniale semnificative de morbiditate i mortalitate crescut prin infecii, stri hiperosmolare, tetanie neonatal, alergie sau intoleran la lapte i tulburri de nutriie ce cuprind o gam larg de afeciuni de la malnutriia protein-caloric pn la obezitate, pediatrul trebuie s fie un cunosctor avizat i competent al principiilor eseniale ale acesteia. El are datoria i responsabilitatea de a educa personalul sanitar implicat n asistena sugarului i ntreaga familie a acestuia, la un standard suficient de nalt care s permit o alimentaie artificial optim n circumstanele concrete ale comunitii respective.

3.1. LAPTELE DE VAC


Laptele de vac are un coninut de ap de 87,5%, punctul de fierbere este 101C iar punctul de congelare este de -55C. Valoarea caloric oscileaz ntre 650 670 kcal/l. 3.1.1 PROTEINELE Sunt n cantitate medie de 33 34g/l sau 5g / 100kcal i contribuie cu 15 20% la aportul caloric. Ele sunt reprezentate de cazein i proteinele din lactoser. a. Cazeina Cazeina este n cantitate de 28g/l i reprezint 82% din proteinele laptelui. Sub aciunea sucului gastric coagularea cazeinei se face n bloc. Pentru digestia cazeinei este necesar o secreie gastric crescut.

Lucrare de diplom b. Proteinele din lactoser

Pagina 38

Sunt n cantitate de 6g/l. Raportul dintre cazein i proteinele lactoserului este de 82:18. Coeficientul de utilizare al proteinelor laptelui de vac este de 95% iar utilizarea proteic net este de 75%. 3.1.2 LIPIDELE Sunt n cantitate de 34 38 g/l i sunt dispuse n picturi sferice care au tendina de a se uni i ridica la suprafa pentru a forma smntna. Ele asigur 40 50% din valoarea caloric total. Sugarul nscut la termen are un coeficient de absorbie sczut pn la 80%. La prematuri, absorbia scade pn la 75%. 3.1.3 GLUCIDELE Se absoarb rapid i favorizeaz dezvoltarea unei flore intestinale coliforme, mediul intestinal meninndu-se alcalin. Glucidele asigur 29% din valoarea caloric a laptelui.
3.1.4 SRURILE MINERALE

Prezint o concentraie total de 7 8 g/l i mpreun cu proteinele contribuie la realizarea unei osmolariti crescute a laptelui. Concentraia de Na, K, Cl este de 3 9 ori mai mare dect n laptele uman. Calciul (1,170 mg/l) i fosforul (920 mg/l) prezint, comparativ valori crescute, dar raportul dintre ele de 1,2 1,3 este nespecific i necorespunztor nevoilor sugarului. Din acest motiv absorbia calciului este de numai 20%, la aceasta contribuind i excesul de grsimi saturate. Hiperfosfatemia depete capacitatea de excreie a rinichiului.

Lucrare de diplom

Pagina 39

Fierul, n cantitate de abia 0,5 mg/l este insuficient absorbit din cauza excesului de proteine, a lactoferinei limitate i a unei biodisponibiliti reduse a acesteia. Zincul este n concentraie similar cu cea din laptele uman, dar raportul zinc / cupru este mai mare. Cuprul i seleniul sunt n cantiti insuficiente pentru nevoile sugarului, coninutul lor este inferior celui al laptelui uman.
3.1.5 VITAMINELE

Concentraia diferitelor vitamine este dependent de rasa i hrana animalului, de perioada de lactaie i prezint variaii sezoniere. Vitaminele hidrosolubile i liposolubile sunt bine reprezentate cu excepia vitaminei C (11 mg/l), a vitaminei D (14 UI/l) i a vitaminei E.
3.1.6 MICROBII LAPTELUI DE VAC

Laptele de vac conine un mare numr de germeni saprofii i reprezint un mediu bun de cultur pentru germeni, acestea reprezentnd particulariti adaptive la caracteristicile fiziologice ale digestiei speciei respective. Pe de alt parte, n timpul manipulrii i transportului se poate contamina cu germeni patogeni pentru om. n condiii de igien riguroas laptele de vac conine 5000 50000 germeni / ml, dar n sezonul cald numrul poate fi i mai mare. a. Germeni saprofii Sunt de dou categorii, n funcie de modul n care modific compoziia laptelui.
1. Germenii acidifiani sunt n proporie de 95% din totalul germenilor i sunt reprezentai de lactobacili, streptococus lactis i

Lucrare de diplom

Pagina 40

termobacterium bulgaricum. Ei hidroizoleaz lactoza n acid lactic, produc acidifierea laptelui i coagularea cazeinei. Sunt termolabili. 2. Germenii de putrefacie sunt n proporie de 5% i sunt reprezentai prin Bacillus subtilis, b. Proteus, Clostridium perfrigens, Pseudomonas i Enterococus. Acionnd asupra laptelui elibereaz indol, hidrogen sulfurat i amoniac. Ei sunt termorezisteni i n anumite condiii pot deveni patogeni.

b. Germenii patogeni Acetia provin de la vaca bolnav (agenii cazuali ai tuberculozei, febrei aftoase, brucelozei) sau prin contaminare n cursul manipulrii, situaii n care poate transmite infecii streptococice, difteria, salmoneloze, boli diareice acute.
3.1.7. STERILIZAREA LAPTELUI

Sterilizarea este o msur obligatorie n cazul folosirii lui n alimentaia sugarului. Ea se realizeaz prin mai multe procedee termice.
1. Fierberea la 120C timp de 10 15 minute, n vase emailate, urmate de o rcire brusc, este o metod eficient din punct de vedere bacteriologic. nainte de temperatura de fierbere, la 70 80C, laptele va forma o pieli sau frangipanul, format din lactalbumin coagulat, grsimi i sruri de calciu. n urma fierberii se realizeaz o denaturare a lactalbuminei cu efecte benefice asupra coagulrii ei intragastrice. Lactoza va fi n parte caramelizat iar vitaminele C i B 1 vor fi parial inactivate, 50% respectiv 30%. 2. Pasteurizarea const din meninerea laptelui nclzit la o anumit temperatur, un anumit interval de timp. Pasteurizarea poate fi nalt cu nclzirea laptelui la 72C timp de 15 minute sau joas cu nclzirea la 65C timp de 30 de minute. Timpul urmtor, n cazul ambelor variante, este rcirea brusc. Prin pasteurizare se distrug germenii patogeni i saprofii dar sporii nu sunt inactivai.

Lucrare de diplom

Pagina 41

Vitaminele sunt inactivate ntr-o msur redus. Aspectul, gustul i echilibrul biochimic al laptelui nu sunt modificate. Laptele pasteurizat poate fi pstrat n frigider 48 de ore. Cercetarea fosfatazelor din lapte care se distrug la 65C servete drept criteriu al unei bune pasteurizri. 3. Autoclavarea la 115C, timp de 10 minute sub o presiune de 2 atmosfere, distruge integral bacteriile i sporii. Laptele devine glbui din cauza caramelizrii lactozei, gustul este modificat iar vitaminele sunt distruse ntr-o proporie de peste 50%. 4. Uperizarea se realizeaz prin nclzirea laptelui la 150C timp de 3 secunde. Germenii vor fi distrui n cea mai mare msur iar componentele laptelui vor fi foarte puin dereglate.

3.2.

LAPTELE DE CAPR

Este utilizat pe scar larg pentru alimentaia sugarilor n anumite arii geografice, dar n majoritatea rilor este folosit doar ca una din variantele de substituie la sugarii cu alergie la laptele de vac. Dei similar n compoziie cu laptele de vac, laptele de capr conine mai puin sodiu, mai mult potasiu i clor, mai mult acid linoleic. Lipidele sunt digestibile ntr-o proporie mai mare. Are un coninut sczut n vitamina D, fier i acid folic. Sugarii alimentai exclusiv cu lapte de capr sunt susceptibili s dezvolte o anemie megaloblastic prin deficit de fosfai. Deoarece capra este extrem de susceptibil de bruceloz, fierberea laptelui este obligatorie nainte de utilizare. n anumite ri exist preparate de lapte de capr sub form de lapte evaporat sau lapte praf.

Lucrare de diplom

Pagina 42

3.3.

DEZAVANTAJE, RISCURI I MBOLNVIRI N ALIMENTAIA CU LAPTE DE VAC NEMODIFICAT


a. Hiperosmolaritatea

Survine la sugarii alimentai cu lapte de vac nemodificat n primele luni de via sau prin folosirea laptelui praf n concentraii mai mari dect cele indicate n raport cu vrsta. Laptele de vac are un coninut triplu de proteine comparavit cu laptele uman. ntruct necesitile pentru sinteza proteic sunt practic identice, rezult c sugarului alimentat cu lapte de vac nemodificat i se ofer un exces proteic ce nu poate fi stocat. Ficatul transform acest exces alimentar n uree, glucoz, lipide i acizi, ndeosebi acid sulfuric. Azotul alimentar neutilizat n procesul de cretere este astfel excretat n urin ca uree care, mpreun cu electroliii de reziduu contribuie la ncrcarea rinichiului cu solvai. Laptele de vac prin coninutul triplu n proteine fa de laptele uman va produce, comparativ, o ncrcare renal de 3 ori mai mare. Capacitatea de concentrare renal fiind redus la sugarul mic, eliminarea deeurilor azotate se face cu cantiti crescute de ap, fapt care pericliteaz echilibrul hidric al organismului. Incapacitatea sugarului mic de a elimina sodiul n exces creterea ureei sanguine va antrena hipernalremia. n cazul unui aport limitat de ap, n cazul unor boli cu pierderi extrarenale crescute (diaree, hipernee) sau n mediu ambiant cu temperatur ridicat se va produce cu mult uurin deshidratarea hiperton, extrem de redutabil la nou nscui i sugari mici. Efortul funcional va angaja hipertrofia ficatului i rinichilor, volumul acestora fiind cu 30% mai mare dect cel al sugarilor alimentai natural.

Lucrare de diplom b. Acidoza metabolic

Pagina 43

Excesul de aminoacizi sulfurai din laptele de vac determin o excreie renal acid crescut ce depete posibilitatile de tamponare ale rinichiului la nou nscui i prematuri. Chiar un aport relativ moderat de proteine (3,5 g/kg/zi) la sugarii cu vrst i greutate foarte mic poate genera acidoza metabolic tardiv. c. Deficitul de cistin i taurin Cistina i taurina au un rol important n dezvoltarea creierului. Exist n perioada neonatal i de sugar mic a unor deficiene enzimatice specifice. Alimentaia exclusiv cu lapte de vac la aceast vrst va produce n consecin un deficit de cistin i taurin cu consecinele biologice respective. d. Aminoacidemia neonatal Este cunoscut incapacitatea copiilor cu o greutate mic la natere, ndeosebi prematurii, de a metaboliza anumii aminoacizi. Pe plan clinic se noteaz apatie, anorexie, deficit ponderal. e. Hipocalcemia neonatal La realizarea ei contribuie raportul inadecvat calciu / fosfor (1,2 1,3) prin coninutul crescut de fosfor al laptelui de vac, absorbia sczut a calciului, pierderi de vitamin D n contextul absorbiei defectuoase a grsimilor. Tendina la hipocalcemie determin hipertrofia funcional a paratiroidelor care i pot mri de 3 ori volumul. Hipocalcemia moderat poate fi lipsit de echivalent clinic, dar formele severe vor angaja convulsii hipocalcemice repetitive i exist chiar riscul de deces.

Lucrare de diplom f. Boli careniale

Pagina 44

Survine o larg palet de boli careniale la sugarul alimentat cu lapte de vac. Dintre acestea menionm anemia carenial, rahitismul carenial. g. Alergia la laptele de vac Este ntlnit la circa 1% din sugarii alimentai cu lapte de vac n primele luni de via, perioad n care permeabilitatea crescut a mucoasei intenstinale favorizeaz sensibilizarea la componentele proteice ale acestuia. Simtomene alergiei la laptele de vac pot fi digestive (vrsturi, diaree, sngerri digestive oculte), respiratorii (Wheezing recurent) sau cutanate (eczem infantil, dermatit atopic). h. Malnutriia protein-caloric Este rezultatul unei nfometri prin aport caloric sczut, consecin a unor diluii de lapte exagerate i prelungite pentru vrsta sugarului, a unor concentraii neadecvate de lapte praf sau a nedigerrii celui de-al doilea hidrocarbonat. i. Obezitatea infantil Este n primul rnd o consecin a aportului caloric crescut realizat prin administrarea laptelui de vac integral n primele luni de via sau a reconstituirii laptelui praf n concentraii prea mari pentru greutate i vrst. O difersificare necorespunztoare cu introducerea prematur a finoaselor va aduce de asemenea un plus de calorii. Pe de alt parte, hiperosmolartitatea laptelui de vac este rspunztoare de o hipertonie extracelular persistent, corectat la sugar pe seama lichidelor celulare. Se va produce astfel setea, combtut n mod greit tot cu lapte de vac, realizndu-se un cerc vicios cu consecine negative considerabile. Se apreciaz c sugarii obezi vor deveni aduli obezi.

Lucrare de diplom j. Riscul infecios

Pagina 45

Laptele de vac poate fi purttorul unei flore bacteriene sau virale variate, dar riscul cel mai mare pentru sugarii alimentai artificial este cel reprezentat de germenii enteropatogeni. Cele mai expuse sunt categoriile sociale defavorizate cu standard igienico-sanitar cobort. Sunt de asemenea expui sugarii din colectiviti, atunci cnd nerespectarea strict a regulilor de igien duce la contaminarea stocului de lapte. Unele tehnici defectuoase ca alimentarea sugarului n poziie culcat favorizeaz ptrunderea laptelui prin trompa lui Eustache n urechea medie cu angajarea unui risc crescut de otit medie. k. Enterocolita ulcero-necrozant A fost decelat la 1 7% din prematurii alimentai cu lapte de vac iar 89% din totalul sugarilor cu enterocolit ulceronecrozant sunt alimentai artificial. Ischemia intestinal care este elementul patogenic central este produs n aceste cazuri de hiperosmolaritatea laptelui de vac care produce modificri directe asupra mucoasei intestinale cu trombembolii n arterele mezenterice. Infecia bacterian sau viral prin aciune agresiv direct sau prin intermediul toxinelor reprezint cel de-al doilea element al lanului etiopatogenic. Infecia enteral este favorizat de alimentaia artificial. l. Sindromul de moarte subit Sindromul a fost semnalat ca survenind aproape n exclusivitate la sugarii alimentai artificial. Raportul dintre moartea subit i alimentaia artificial nu este pe deplin conturat, dar s-au stabilit unele corelaii ipotetice, infecii inaparente condiionate de lipsa mijloacelor de aprare n laptele de vac.

Lucrare de diplom m. Dezavantajul psihologic

Pagina 46

Interaciunea afectiv mam-copil, cu un rol n dezvoltarea psihosomatic a sugarului, poate fi perturbat prin lipsa contactului direct, realizabil numai n timpul alimentaiei naturale. Lipsa ataamentului i a legturii emoionale dintre mam i sugar va putea genera o anxietate prelungit i va putea duce, n situaii excepionale, la conturarea sindromului de copil vulnerabil. n. Riscul hipertensiunii vrsta de adult arteriale la

Hiperosmolaritatea laptelui de vac poate determina o hipernatremie persistent n cursul primelor luni de via. Acesta este considerat un factor potenial n determinismul hipertensiunii arteriale la vrsta de adult. o. Riscul aterosclerozei precoce Acest risc a fost corelat cu anumite particulariti structurale i funcionale ale lipidelor din laptele de vac n condiiile administrrii acestuia la sugarii de vrst mic. Se pare c tipul de alimentaie la vrstele precoce poate contribui la creterea patologiei de referin a adultului.

3.4.

MODIFICAREA COMPOZIIEI LAPTELUI DE VAC

Modificarea compoziiei laptelui de vac este obligatorie, cel puin n primele luni de via. Pe parcursul ultimelor decenii s-au nregistrat numeroase procedee, n funcie de stadiul respectiv al cunotinelor privind posibilitile digestive i particularitile metabolice ale sugarului dar multe dintre ele au n prezent doar o semnificaie istoric.

Lucrare de diplom a. Laptele de vac diluat i zaharat

Pagina 47

A reprezentat un progres important n dietetica sugarului, fiind alimentul cel mai recomandat pn la mijlocul secolului XX. Prin diluarea laptelui se reduce cantitatea de proteine i sruri minerale, obinndu-se scderea osmolaritii acestuia. Suplimentarea cu hidrocarbonate completeaz cantitatea insuficient de lactoz din laptele de vac, accentuat i mai mult prin diluare, asigurnd astfel valoarea caloric necesar. Primul hidrocarbonat care se recomand este zahrul n concentraie de 5%, dei unele dezavantaje fa de lactoz au fost demonstrate (capacitatea mare de ndulcire care poate perverti gustul sugarului, riscul unui aport de calorii peste nevoile fiziologice n caz de dozare inadecvat, cu expunere consecutiv la obezitate). Cel de-al doilea hidrocarbonat este dedoctul de orez 3%, lipsit de gluten, care determin coagularea cazeinei n flocoane fine, mai uor digestibile i contribuie la reglarea peristalticii i florei intestinale. Pfaundler recomanda ca raia de lapte de vac s reprezinte 1/10 din greutatea corporal, la care se adaug zahr 1/100 din greutate i 250 300 ml lichid de diluie (ap n primele sptmni de via, apoi dedoct de orez).. O alt recomandare era de lapte de vac diluat i zaharat 5% n prima lun de via, diluie 2/3 i zaharare 5% n lunile a 2-a i a 3-a, diluie cu zaharare 5% n luna a 4-a, iar din luna a 5-a lapte de vac nediluat dar zaharat 5%. Cantitatea de lapte nu trebuie s depeasc 700 ml lapte / 24 ore iar cantitatea de lichide nu trebuie s depeasc 200 ml/kg/24 de ore, respectiv 1000 ml/24 ore, indiferent de greutatea sugarului. n ultimul timp s-a renunat la diluia , recomandndu-se diluia 2/3 pe parcursul primului trimestru din via.

Lucrare de diplom b. Laptele evaporat i omogenizat

Pagina 48

Este un lapte de vac integral supus evaporrii n vid la 60 C, pn la reducerea la jumtate a volumului iniial. Compoziia chimic nu este modificat i prin diluie cu ap n proporie egal reproduce laptele de vac integral. Prin sterilizare la autoclav la 115C, recipientul devine steril iar cutia nedeschis poate fi pstrat mai multe luni fr refrigerare. Prin omogenizare, globulele de grsime se fragmenteaz n componente foarte mici care nu se mai ridic la suprafaa laptelui. Coagulul gastric de cazein va fi mai moale i mai mic comparativ cu cel al laptelui de vac integral fiert. Glucidele nu sunt modificate. Laptele evaporat este suplimentat cu vitamin D n cursul prelucrrii. c. Laptele concentrat hiperzaharat Laptele de vac este uperizat sau pasteurizat iar apoi evaporat n vid la 60C n prezena unei soluii zaharate, pn la reducerea la 1/5 din volumul iniial. n forma evaporat, nainte de diluie, coninutul de hidrocarbonate variaz ntre 55 60%. Dup reconstituire se obine un lapte izocaloric dar disproporional hiperglucidic (peste 100 g/l), hipolipidic (sub 20g/l) i hipoprotidic (sub 20 g/l). Dei digestibilitatea este bun el este un lapte dezechilibrat nutritiv i nu poate fi administrat sugarului dect pentru perioade scurte de timp atunci cnd se dorete, n circumstane speciale, o diet hipocaloric. d. Lapte ecremat Se prezint sub dou forme: lapte ecremat complet, cu un coninut de lipide de 0,5% i lapte semiecremat cu un coninut de 1,5% lipide. Ambele forme sunt disponibile ca lapte praf. Sunt recomandate extrem de rar la sugarii i copiii cu intoleran la grsimi sau n afeciuni n care coninutul de grsimi al dietei trebuie redus temporar. Laptele ecremat este contraindicat n primul an de via deoarece coninutul ridicat al proteinelor i

Lucrare de diplom

Pagina 49

mineralelor proporional la aportul caloric, favorizeaz hiperosmolaritatea i poate determina deshidratri severe. Aceste preparate sunt deficitare n vitamine liposolubile, necesitnd o suplimentare adecvat a acestora. e. Laptele acidulat sau fermentat Preparatele acidulate din lapte sunt realizate prin adugarea de acid laptelui de vac integral, fiert i apoi rcit, sau laptele este fermentat prin adugarea unei flore bacteriene productoare de acid lactic. Avantajul const n faptul c este necesar o mai mic cantitate de acid clorhidric pentru digestie iar cazeina este modificat astfel nct n stomac coagulii respectivi vor fi mai moi i mai mici. n prezent acestea nu mai sunt folosite dect excepional n dietetica sugarului, deoarece beneficiul este discutabil dar riscul acidozei metabolice, ndeosebi la sugarii mici, este foarte mare. f. Laptele hipoalergenic i substitutive ale laptelui Un numr de preparate de lapte i substitutive ale laptelui sunt disponibile pentru sugarii alergici la laptele de vac. Acestea includ laptele de vac evaporat sau praf, preparatele de lapte n care azotul nutritiv este furnizat sub forma unei mixturi de aminoacizi (hidrolizate de cazein sau de proteine din lactoser) sau preparatele care nu deriv din lapte, cum ar fi acelea n care proteinele provin din soia. Pentru sugarii cu diverse aminoacidopatii congenitale exist preparate adecvate n care coninutul aminoacidului respectiv este eliminat sau redus cantitativ pn la nivele acceptabile. Preparatele complet lipsite de lactoz sunt recomandate sugarilor cu galactozemie sau alactazie. Preparatele cu un coninut foarte sczut de electrolii i n special de sodiu sunt utilizate n alimentaia sugarilor cu insuficien cardiac congestiv, diabet insipid nefrogen sau insuficien renal.

Lucrare de diplom g. Dieta elementar ca substitutiv al laptelui

Pagina 50

Malabsorbia sugarului survenit n cursul unor afeciuni intestinale primare sau a unor rezecii extinse de intestin subire ridic probleme deosebite pe plan nutriional i dietetic. Dieta elementar este preparat din cantiti bine precizate de elemente purificate: glucoz liber, aminoacizi i acizi grai eseniali. Ea are un coninut mic de reziduuri, este definit chimic i adecvat nutriional, cel puin pentru perioade scurte de timp. Este recomandat la sugarii cu diaree intractabil sever, n boli inflamatorii ale intestinului pentru punerea n repaus a acestuia, pentru utilizarea la maximum a segmentelor intestinale reziduale dup rezecii chirurgicale i pentru meninerea unei balane azotate pozitive nainte i dup chirurgicalizarea major a intestinului, diminund n acelai timp masa coninutului intestinal i flora bacterian a acestuia. h. Formulele de lapte praf Laptele praf este un lapte din care a fost eliminat aproape complet apa din compoziie, ajungndu-se la un coninut de numai 1,5 3% ap. Procedeele industriale folosite sunt: procedeul cilindrilor supranclzii, procedeul pulverizrii n aer uscat la o temperatur de 60C i uscarea n vid la temperatur joas. Se prezint ca o pulbere fin, alb-glbuie, cu miros i gust plcut prin caramelizarea parial a lactozei, foarte higroscopic i care mpreun cu apa formeaz soluii pseudo-coloidale. Modificrile produse n timpul prelucrrii faciliteaz digestia: modificarea echilibrului coloidal al cazeinei, reducerea caracterului antigenic al anumitor fraciuni proteice i omogenizarea lipidelor prin fragmentarea n globule mici. Dac formula de pornire este ns reprezentat de laptele de vac integral, nemodificat, atunci sugarul mai mic de 4 luni va fi expus acelorai dezavantaje i riscuri. Progresele realizate att n

Lucrare de diplom

Pagina 51

cunoaterea mai profund a caracteristicilor digestive i a metabolismului la sugar, cu reflectarea lor n planul nutriiei, ct i n ceea ce privete tehnologia alimentar, au permis excluderea treptat a elementelor inadecvate din compoziia laptelui de vac, permind o adaptare din ce n ce mai bun la nevoile i posibilitile de asimilare ale acestuia. Comitetele internaionale de nutriie au elaborat n consecin norme privind compoziia i fabricarea unor preparate din lapte utilizabile n alimentaia sugarului. 1. Criterii generale: laptele trebuie s aib o osmolaritate mai mic de 400 mOsm/l, s asigure un aport caloric de 670 700 kcal/l iar modul de reconstituire trebuie precizat cu mult minuiozitate. 2. Proteinele sunt recomandate n cantitate de 12 19 g/l sau 1,8 2,8 g/100kcal asigurnd 8 12% din aportul caloric. Reducerea coninutului de proteine se realizeaz prin diluii cu lactoser de vac demineralizat. Raportul dintre cazein i proteinele din lactoser se va modifica la 40:60. Proteinele din formulele de lapte vor deriva dintr-o singur surs sau se pot prezenta ca un amestec de diferite proteine suplimentare cu hidrolizate sau aminoacizi. 3. Lipidele vor fi asigurate n limitele de 24 41 g/l, respectiv 3,5 6 g/100 kcal cu realizarea a 35 40% din aportul caloric total. Compoziia lipidelor, aa cum a fost prezentat, se realizeaz prin nlocuirea total sau parial a untului cu uleiuri vegetale (soia, porumb, floarea soarelui). 4. Glucidele vor totaliza 54 82 g/l (8,12 g/100 kcal), reprezentnd 49 50% din aportul caloric total. Su plimentarea glucidelor se face cu lactoz, zaharoz. n cazul formulelor pentru sugarii mici se prefer lactoza pentru acoperirea necesarului de galactoz cu rol structural la nivelul sistemului nervos.

Lucrare de diplom

Pagina 52

5. Srurile minerale. Calciul trebuie s aib o concentraie minim de 400 mg/l iar fosforul de 210 350 mg/l cu asigurarea unui raport Ca/K de 1,3 2. Fierul se suplimenteaz pn la 7 8 mg/l, suplimentare recomandat mai ales n formulele hiperproteice. n cazul sugarilor nscui la termen, suplimentarea nu este necesar n primele 2 luni de via. Oportunitatea mbogirii laptelui cu fier este controversat deoarece fierul fiind liber favorizeaz dezvoltarea anumitor enterobacterii mrind susceptibilitatea la infecii n cazul utilizrii acestor formule de lapte. Concentraia minim de magneziu a fost stabilit la 6 mg/100 kcal sau 40 mg/l. Zincul este necesar ntr-o cantitate de 2 3 mg/l, existent n laptele de vac. Suplimentarea este necesar n formulele cu adaos de cupru pentru reechilibrarea raportului. 6. Vitaminele sunt inactivate parial sau total n timpul procesului de sterilizare i ca atare vor trebui suplimentate pn la nivele similare cu cele din laptele uman. Exist recomandri precise pentru fiecare vitamin n parte, n efectuarea crora s-a inut seama de nevoile zilnice ale sugarului n special n primele 4 5 luni de via cnd dependena de alimentaia exclusiv lactat este practic total. Pentru vitamina A se recomand minim 300 UI/100 kcal, maximum 500 UI/100 kcal i 4.800 UI/l; vitamina D 3 maxim 120 UI/100 kcal i 400 UI/l; vitamina E minim 0,6 mg/100 kcal i 0,7 UI pentru fiecare 1 gram acid linoleic; vitamina K minim 8 g/100 kcal; vitamina B 12 0,15 g/100 kcal. n alimentaia sugarului sntos, n ara noastr sunt folosite formule de lapte praf adaptat, lapte praf parial adaptat, lapte praf modificat i lapte praf convenional.
1. Formulele de lapte praf adaptate

Se obin din diluarea laptelui de vac cu zer demi neralizat, la care se adaug uleiuri vegetale, lactoz, vitamine. Preparatele

Lucrare de diplom

Pagina 53

adaptate vor avea proteinele reduse la 14 17 g/l i cazeina sczut pn la realizarea unui raport cazei n/proteine din lactoser similar celui din laptele uman. Coninutul este corectat la nivelele laptelui uman. Glucidele sunt crescute cantitativ (67 79 g/l) dar numai prin supliment de lactoz, ceea ce va asigura o cantitate suficient de galactoz. Srurile sunt sczute la 3,4 4 g/l contribuind astfel la realizarea unei osmolariti optime a preparatului. Adaosul de oligoelemente i vitamine este conform cu nevoile sugarului. Indicaia major a formulelor adaptate este reprezentat de alimentaia artificial sau mixt a sugarilor n primele 4 luni de via. Exist i formule adaptate utilizabile n perioada 4 12 luni, paralel cu diversificarea progresiv a alimentaiei. Contraindicaiile formulelor adaptate rezult din par ticularitile compoziiei. Din cauza coninutului ridicat n lactoz nu vor putea fi utilizate ca preparate de realimentare n bolile diareice acute, iar ca o consecin a concentraiei sczute de proteine nu sunt recomandate n alimentaia sugarilor cu malnutriie de gradele II i III. Dei au cea mai apropiat compoziie cu cea a laptelui uman, preparatele adaptate comport comparativ cu acesta unele dezavantaje i riscuri: Este un lapte standardizat, cu o compoziie constant, care nu permite adaptarea aportului la necesitile de moment la fel ca n alimentaia natural. Reglarea inadecvat a senzaiei de saietate, realizat la sugarul alimentat natural prin creterea cantitii de lipide la sfritul suptului, se va solda de foarte multe ori cu supraalimentaie. Preparatele adaptate au o compoziie asemntoare laptelui matur. Acest fapt le face improprii n

Lucrare de diplom

Pagina 54

alimentaia nou-nscuilor normali n primele zile de via, deoarece colostrul i laptele de tranziie sunt mai bogate n proteine, sruri i aminoacizi liberi i mai srace n lipide i lactoz comparativ cu laptele matur. Proteinele se menin totui ntr-o concentraie superioar laptelui uman. Adaosul de proteine din lactoser pentru realizarea unui raport optim cu cazeina duce la creterea cantitii de beta-lactoglobulin, cea mai alergizant protein din laptele de vac. Proporia crescut de uleiuri vegetale face ca aportul de colesterol s fie redus, fapt care angajeaz hipo colesterolemia. Prin hipomineralizare sodiul poate uneori scdea sub necesarul sugarului mic iar hiponatremia genereaz hiperaldoseronism. Comparativ cu laptele uman biodisponibilitatea fierului este mai mic. Excesul de fier induce un deficit relativ de vitamin E care se poate solda, cel puin n cazul prematurilor, cu o anemie hemolitic. Este lipsit sau srac n factori antiinfecioi Unii aditivi pot produce, n anumite circumstane, efecte duntoare. Utilizarea lor este controversat. Materialele din care sunt confecionate ambalajele pot conine substane toxice (materiale plastice) sau pot elibera n timp substane toxice dac stocarea se face n condiii necorespunztoare de temperatur i umiditate. Am prezentat o parte din preparatele adaptate folosite n practica curent n urmtorul tabel:

Lucrare de diplom
Tabel 0-1 FORMULE DE LAPTE PRAF ADAPTATE

Pagina 55

Compoziia n g/l Valoarea energetic kcal/l Proteine Lipide Acizi grai eseniali (acid linoleic) Almiron Aptamil (Milupa) Enfamil (MeadJohnson) Frisolac (Friesland) Gerber Baby Formula Good Start (Carnation) Humana I Humana II Mamex (Dumex) Nan (Nestl) Nutricar E Similac 20 (Ross) SMA (Wyeth) 13,0 14,0 14,0 13,0 670 680 730 670 16 17 19 16 4 5 42 35 3,0 N N N 74 73 72 73 1,9 3,9 3,4 2,6 1,0 670 14 35 N 69 2,2 13,0 670 14 34 6,0 74 2,9 13,0 67 15 38 6,7 69 3,0 12,7 13,0 670 670 15 15 36 36 6,0 4,3 70 72 3,0 3,0 Lactoz Minerale

PRODUSUL

Concentraia %

13,0 13,0 13,0

670 670 670

16 15 15

34 35 36

4,4 6,0 8,7

74 75 72

3,0 N 2,3

12,7

670

15

3,5

75

2,5

Lucrare de diplom
2.

Pagina 56

Formulele de lapte praf parial adaptate

La aceste formule adaptarea, n sensul apropierii de compoziia laptelui uman, este numai parial. Cantitatea de proteine este mai mic comparativ cu laptele de vac, dar valoarea lui nutritiv este inferioar proteinelor din laptele uman. Cantitatea de minerale este de asemenea sczut. Coninutul de glucide este crescut dar suplimentarea acestora se face cu alte hidrocarbonate dect lactoza. Formulelor parial adaptate li se adaug uleiuri vegetale i sunt suplimentate cu vitamine. Indicaia diferitelor formule de lapte parial adaptate este n funcie de compoziia laptelui praf suspendat. Un lapte praf cu coninut proteic mai mic de 17g/l se indic sugarului eutrofic ca lapte de nceput. Cele cu coninut mai mare sunt recomandate prematurilor sau sugarilor malnutrii. Laptele cu coninut de zaharoz, polimeri ai glucozei este indicat n alimentaia prematurilor i a sugarilor malnutrii, acetia prezentnd un deficit parial de lactaz. Contraindicaiile preparatelor deriv tot din compoziia acestora. Att formulele adaptate ct i formulele parial adaptate se prepar instant pentru fiecare mas, prin resuspendarea n ap fiart i rcit la 37C concentraia fiind specific fiecrui produs. Unele din preparatele parial adaptate sunt prezentate n tabelul urmtor:

Lucrare de diplom
Tabel 0-2 FORMULE DE LAPTE PRAF PARIAL ADAPTATE

Pagina 57

Compoziia n g/l Valoarea PRODUSUL Concentraia % energ. kcal/l 720 760 686 692 GluProteine 19 25 17 26 34 30 30 32 Lipide cide totale 80 99 87 75 75 48 11 12 DM 13 DM Lactoz 40 Zaharoz 22 Glucoz Fructoz Polizaharide 18 A Minerale 4,0 5,6 5,6 6,0

Beba I Beba II Bebelac 1 Bebelac 2 Humana Baby Fit Robebi A Robebi B

14,5 16,5 14,0 14,0

14,0 15,0 15,0

707 710 476

19 21 17

33 34 38

81 80 84

31 46 53

29 34 31

1 -

1 -

19A -

4,5 5,0 4

A = Amidon DM = Dextrinmaltoz
3. Formule de lapte praf modificat

Formulele de lapte praf modificat sunt de dou feluri: formule diluate cu adaosuri i formule parial ecremate cu sau fr adaosuri. Formulele diluate cu adaosuri prezint un coninut mai sczut de proteine, lipide i sruri minerale realizate prin diluia laptelui de vac din care se face preparearea dar sunt suplimentate cu unele hidrocarbonate (zaharoz, glucoz, amidon de orez sau porumb). Aceste formule sunt recomandate numai ca lapte de nceput, sugarilor mai mici de 4 luni. Gluvilact 0 prin cantitile mai ridicate de proteine i hidrocarbonate n compoziia crora lactoza are o reprezentare de numai 33%, este recomandat n alimentaia nou-nscuilor, prematurilor i sugarilor cu malnutriii de gradele II i III.

Lucrare de diplom

Pagina 58

Gluvilact 1, corespunznd unei diluii de dou pri lapte i o parte mucilagiu de orez, este recomandat n alimentaia mixt i artificial a sugarului sntos pn la vrsta de 2 luni i greutatea de 4.500 g. Glucolact 15% corespunde de asemenea unei diluii de lapte 2/3 i are aceleai indicaii ca i Gluvilact 1.
Tabel 0-3 FORMULE DE LAPTE PRAF DILUATE I CU ADAOSURI
Compoziia n g/l Valoarea PRODUSUL Concentraia % energ. kcal/l GluProteine Lipide cide totale 14 96,0 Lactoz Zaharoz Glucoz Polizaharide 13A 12,5 15 660 22 21 91,5 29 50 DM 9A 5Z 6Z 4 Minerale

Gluvilact 0 Gluvilact 1 Gluvilact 2 Glucolact Glucolact 15 15 17 700 670 760 25 24 27 23 21 24 92,0 95,0 109,0 33 36 41 50 27 31 27 31 4 6 7 15 600 24 33 50 4

A = Amidon Z = Zeamil Glucolact corespunde unei diluii de trei pri lapte i o parte mucilagiu de orez, fiind recomandat n alimentaia mixt i artificial a sugarilor trecui de vrsta de 2 luni, cu o greutate de peste 4.500 g, pn la vrsta de 4 luni. Glucolact 17% corespunde aceleiai diluii de lapte i are indicaii similare cu Gluvilact 2. Gluvilactul este resuspendat n ap sterilizat prin fierbere iar laptele dup preparare se fierbe 8 10 minute. Glucolactul are acelai mod de preparare.

Lucrare de diplom

Pagina 59

Formulele parial ecremate se prezint ca produse fr adaosuri sau cu adaosuri de hidrocarbonate. Produsul Lacto este semiecremat i fr adaosuri. Dup resuspendare compoziia este similar cu cea a laptelui de vac cu excepia coninutului de lipide care este de numai 17 g/l. Valoarea caloric este de 550 kcal /l. Laptele praf lacto este resuspendat n concentraie de 10% n mucilagiu de orez cu 5% zahr sau n ap zaharat 5% iar dup reconstituire laptele va fi fiert 8 10 minute. Este recomandat n alimentaia sugarului sntos mai mic de 2 luni. Produsele Lacto I i Lacto II sunt preparate tot din lapte de vac parial ecremat, dar au un supliment de 45g hidrocarbonate / l. n cursul reconstituirii zahararea nu este necesar. Aceste produse pot fi folosite doar n alimentarea, pe perioade scurte, a sugarilor convalesceni dup tulburri dispeptice. Formulele semiecremate sunt prezentate n tabelul urmtor:
Tabel 0-4 FORMULE DE LAPTE PRAF PARIAL ECREMATE
Compoziia n g/l Valoarea PRODUSUL Concentraia % energ. kcal/l 550 670 670 GluProteine 34 32 32 17 20 20 Lipide cide totale 48 86 87 Lactoz 48 41 42 Zaharoz 15 Glucoz 40 Polizaharide 5A 30 Lacto II 15 DM 7 Minerale 7 7

Lacto Lacto I

10 15

Lucrare de diplom

Pagina 60

4.

Formulele de lapte praf convenional

Aceste formule au compoziia laptelui de vac dar procesele tehnologice de fabricaie le confer unele mbuntiri. Laptele reconstituit are aceeai compoziie cu a laptelui de vac: proteine 34 g/l, lipide 34 g/l, lactoz 48g/l, sruri minerale 7 g/l. Valoarea energetic este de 650 kcal/l. Laptele praf integral n concentraie de 12,5% cu adaos de zahr 5% este recomandat n alimentaia sugarului sntos peste vrsta de 4 luni. n alimentaia sugarilor mai mici de 4 luni formulele de lapte praf convenional sunt folosite numai n cazul indisponibilitii celorlalte 3 categorii de formule. Concentraiile vor fi difereniate: concentraia de 8% i se utilizeaz la nou-nscui n primele dou sptmni de via dar indicaia este discutabil deoarece nu sunt asigurate necesitile de proteine ale aceste vrste; concentraia de 10% corespunde diluiei 2/3 a laptelui i este recomandat pn la vrsta de 3 luni. Formulele de lapte praf convenional au numeroase dezavantaje: coninut mare de proteine i sruri minerale cu osmolaritate ridicat consecutiv, concentraii inadecvate de fier, vitaminele sunt inadecvate n marea lor majoritate, iar gustul foarte dulce poate influena semnificativ preferinele sugarului. Formulele de lapte praf pot fi clasificate i dup un alt criteriu, respectiv indicaia de utilizare n funcie de vrsta sugarului.
5. Formule de nceput

o Acestea asigur necesitile sugarului n primele 4 luni de via dar se pot administra i dup aceast vrst n condiiile unei diversificri corecte. o Din aceast categorie fac parte formulele cu compoziie asemntoare colostrului i laptelui de tranziie: coninut mai ridicat de proteine i sruri

Lucrare de diplom

Pagina 61

minerale, adaos de zaharoz. Acestea sunt recomandate n alimentaia nou-nscuilor i prematurilor. Pentru sugarii sntoi n primele 4 luni de via sunt recomandate n special formule adaptate: Similac, SMA, Enfamil, Frisolac, Aptamil, Gerber Baby Formula, Good Start, Mamex, Humana 1 (pn la 2 luni i greutatea de 4.500g), Nutricar E. Din formulele parial adaptate sunt utilizate n primele 4 luni: Robebi A (pn la 2 luni i greutate de 5 kg), Humana Baby Fit, Bebelac 1 i Beba I. Toate preparatele de lapte praf modificat sunt recomandate numai n primele 4 luni. Produsul Gluvilact 0 se recomand nou-nscuilor iar produsul semiecremat Lacto, n concentraie de 10%, poate fi utilizat doar n primele 2 luni. Laptele praf convenional, n primele 4 luni, va fi administrat n concentraie de 8%, 10% sau 12,5% n funcie de vrst.

6.

Formule de continuare

Sunt recomandate sugarilor n vrst de 4 12 luni i sunt administrate paralel cu alimentele solide n cadrul alimentaiei diversificate. 1. Dintre formulele adaptate menionm Humana II dar i unele preparate utilizate ca formule de nceput se pot administra la aceast vrst: Similac, SMA, Enfamil, Frisolac, Nutricar E. 2. Formulele parial adaptate recomandate sunt: Robebi B, Bebelac 2, Beba II 3. Laptele praf convenional se va administra n concentraie de 12,5% cu adaos de 5% zahr.

Lucrare de diplom

Pagina 62

3.5. STABILIREA RAIEI N ALIMENTAIA ARTIFICIAL


Dac nou-nscutul nu poate beneficia de lapte matern alimentaia artificial ncepe de la natere. n primele 6 12 ore va primi o soluie de glucoz 5%, 30 ml/mas, care asigur un aport caloric minim i evit riscul hipoglicemiei. Administrarea formulei de lapte ncepe cu 10 ml pe mas, 7 mese pe zi i se crete cu 10 ml la fiecare mas zilnic, ajungndu-se la vrsta de 9 10 zile la 7 mese a 90 ml. Pentru primele 10 zile, chiar i n cazul nou-nscuilor la termen, este preferabil alegerea unei formule cu o compoziie asemntoare colostrului (Pre-Aptamil, Aletemil, SMA, Premie, Similac Special Care). Dup aceast vrst se va trece la o formul de lapte adaptat destinat sugarilor cu o greutate sub 4.500 g (Humana I, Similac, Nutricar E). Se consider c nou-nscutul este alimentat corespunztor dac scderea n greutate se oprete la 5 6 zile iar curba ponderal devine ascendent la vrsta de 10 14 zile. n stabilirea raiei alimentare a sugarului trecut de vrsta de 10 14 zile se va ine cont de nevoile reale ale acestuia. Laptele administrat trebuie s asigure un aport energetic de 110 120 kcal/kg n primul trimestru, 100 110 kcal/kg n trimestrul al doilea i 100 kcal/kg la vrsta de 6 12 luni. La calcularea raiei de lapte va trebui s se acorde un surplus de 10 kcal/kg necesar sugarului alimentat artificial pentru acoperirea nevoilor de funcionare, crescute n cazul acestui mod de alimentaie. Valoarea caloric a fiecrei formule de lapte este prezentat pe ambalaj i documentaia de nsoire. Nevoile de lichide sunt n primul trimestru de 160 180 ml/kg/zi, scad la 130 160 ml/kg/zi n trimestrul al doilea, 110 140 ml/kg/zi n trimestrul al treilea i la 100 120 ml/kg/zi n ultimul trimestru. Aportul de lichide nu trebuie s depeasc 200 ml/kg/zi iar cantitatea total nu trebuie s fie mai mare de

Lucrare de diplom

Pagina 63

1.000 ml/zi pn la vrsta de 1 an, indiferent de greutatea sugarului. Dieta va trebui s asigure n primul semestru un aport de 2,5 g proteine / kg la sugarii alimentai cu formule adaptate i 3 g/kg corp/zi n cazul celor alimentai cu preparate convenionale, 5 6 g/kg lipide i 12 g/kg glucide. n semestrul al doilea se vor asigura 2 g/kg proteine, 4 5 g/kg lipide i 10 12 g/kg glucide. La aportul caloric total proteinele vor contribui cu 7 15%, lipidele cu 30 45% iar glucidele cu 50 60%. Formulele adaptate se vor administra ntr-o cantitate medie de 150 ml/kg/zi. Dac alimentaia se face cu lapte de vac integral sau lapte praf convenional, cantitatea administrat nu trebuie s depeasc 700 ml/zi n primul semestru i 600 ml/zi n cel de-al doilea. Numrul de mese este de 7 n prima lun, 6 n urmtoarele dou i 5 ncepnd cu luna a 4-a. Intervalul dintre mese trebuie s fie de 3 4 ore iar pauza nocturn de 6 8 ore trebuie asigurat. n alegerea corect a formulei ordinea preferinelor este urmtoarea: formule adaptate, formule parial adaptate, formule modificate i formule convenionale. Se va alege o formul de nceput pentru sugarii mai mici de 4 luni i o formul de continuare pentru vrsta de 4 12 luni. Dei programul de alimentaie este mai rigid comparativ cu alimentaia natural, o anumit flexibilitate se impune, permind o individualizare a acesteia. n acest sens se admit abateri de 10 15% de la valorile medii precizate, att cantitativ ct i calitativ.

3.6.

TEHNICA ALIMENTAIEI ARTIFICIALE

Biberoanele trebuie s fie fabricate din sticl rezistent la cldur, trebuie s fie netede n interior i gradate n mililitri. Biberoanele cu deschidere larg sunt de preferat deoarece curirea se face mai uor. Pentru alimentarea sugarului n alt

Lucrare de diplom

Pagina 64

parte dect la domiciliu vor fi folosite biberoane care au dispozitive de acoperire a tetinei. Pe lng acestea mai sunt necesare: un cilindru gradat de sticl termorezistent, vase emailate pentru amestecul i nclzirea formulei, un container pentru tetine, o plnie de sticl pentru umplerea biberoanelor cu deschidere strmt, o oal mare sau un sterilizator special pentru biberoane, mensuri speciale pentru dozarea laptelui praf i a zahrului. Toate ustensilele necesare pentru mixarea i pstrarea formulei vor fi sterilizate prin fierbere 5 10 minute. Tetinele nu vor fi fierte mai mult de 5 minute. nainte de nceperea preparrii, splatul riguros al minilor este obligatoriu. Este preferabil ca formulele de lapte s se prepare naintea fiecrei mese. n cazuri speciale cnd prepararea se face pentru mai multe mese, formula steril proaspt pregtit va fi turnat n cantiti adecvate fiecrei mese n biberoane sterilizate, acestea sunt apoi acoperite aseptic i pstrate n frigider pentru maximum 12 24 ore. Renclzirea se face la 37C n baia de ap. Cuptorul cu microunde nu va fi folosit pentru nclzire deoarece exist riscul supranclzirii formulei i a accidentelor consecutive. n cazul pregtirii unei formule pentru mai multe mese, dar i n cazul preparrii de formule pentru mai mui sugari, n colectiviti, se folosete din ce n ce mai mult procedeul de nclzire terminal. Acesta are avantajul c nu reclam o presterilizare a biberoanelor i ustensilelor. Formula este turnat n biberoane curate i se aplic tetina. Tetinele sunt acoperite apoi lejer cu capace de sticl, metal sau hrtie. Biberoanele sunt plasate pe un stativ ntr-un container suficient de nalt nct acestea s nu ating capacul. Containerul este umplut cu ap pn la jumtatea biberoanelor, pus pe o flacr moderat iar apoi este lsat s fiarb timp de 25 de minute. Biberoanele vor fi apoi scoase i introduse ntr-un container cu ap rece timp de 10 minute. Dup aceea capacele vor fi strnse iar biberoanele vor fi puse n frigider.

Lucrare de diplom

Pagina 65

Procedeele descrise sunt aplicate doar la prepararea formulelor de lapte praf modificat sau a formulelor de lapte convenionale. n cazul formulelor adaptate i parial adaptate este necesar doar presterilizarea biberoanelor i ustensilelor, formula se prepar instant i poate fi administrat imediat. Dup alimentaie, biberoanele i tetinele vor fi limpezite cu minuiozitate iar biberoanele se vor umple cu ap pn n momentul splrii cu ap i detergent special. La ora mesei sugarului i se va asigura condiiile necesare de confort mbrcminte comod, scutece i lenjerie curate, temperatur adecvat a mediului ambiant. Mama va adopta aceeai poziie ca i n alimentaia natural iar sugarul va fi inut n mod similar n poziie semieznd. Temperatura formulei va fi controlat prin picurare pe faa anterioar a antebraului mamei. Tetina va fi prevzut cu orificii mici astfel nct, la rsturnare, laptele s curg n picturi. Dup introducerea tetinei n gura sugarului, biberonul se ine oblic astfel nct gtul acestuia i tetina s fie pline cu lapte pe tot parcursul alimentaiei, fapt care limiteaz aerofagia. La sfritul mesei, sugarul este inut n poziie vertical pentru a facilita eructaia. Sugarul va fi culcat apoi n decubit lateral stng pentru 20 minute, urmat de decubit lateral drept.

3.7. INCIDENTE N ALIMENTAIA ARTIFICIAL


3.7.1. SUBALIMENTAIA Este sugerat de agitaie, plns i cretere ponderal inadecvat n pofida prelevrii ntregii cantiti de lapte administrat. Dac durata subalimentaiei se prelungete, va apare constipaia, insomnia, iritabilitatea, oprirea sau chiar scderea ponderal. n acest din urm caz se va contura progresiv

Lucrare de diplom

Pagina 66

tabloul malnutriiei. Deficituld e vitamine A, B, C i D, de fier i proteine, vor realiza simptomatologii clinice specifice. Subalimentaia poate apare i prin incapacitatea sugarului de a preleva o cantitate suficient din preparatul oferit. n aceste caz vor trebui investigate: frecvena meselor, tehnica alimentaiei, dimensiunile orificiilor tetinei, eficiena eructaiei dar i posibilele afeciuni sistemice ale sugarului. Tratamentul const din reajustarea dietei, creterea incretei calorice i lichidiene, suplimentarea vitaminelor i a substanelor minerale, corectarea deficienelor de tehnic a alimentaiei, tratamentul diverselor afeciuni. 3.7.2. SUPRAALIMENTAIA Poate fi cantitativ i calitativ. Dietele cu un coninut prea ridicat de lipide vor determina ntrzierea evacurii stomacului, distensie i disconfort abdominal, dar pe de alt parte se va realiza i o cretere ponderal excesiv. Alimentaia cu exces de hidrocarbonai poate produce creterea fermentaiei intestinale, cu distensie i flatulen, dar curba ponderal va deveni rapid ascendent. Aceste diete dezechilibrate pot fi deficitare n proteine eseniale, vitamine i minerale. Supraalimentaia n primele dou sptmni de via poate produce diaree. Rezultatul supraalimentaiei este obezitatea iar sugarul obez are ansa de a deveni un copil i un adult obez. 3.7.3. REGURGITAIILE I VRSTURILE Trebuie difereniate de ruminaie. n anumite limite, regurgitaia este considerat un eveniment obinuit n primele 6 luni de via. Ea poate fi eliminat prin eructaii adecvate, manevrarea postprandial blnd a sugarului, evitarea conflictelor emoionale i plasarea sugarului n decubit lateral stng i apoi drept, la sfritul alimentaiei.

Lucrare de diplom

Pagina 67

Vrsturile pot fi o consecin a supraalimentaiei, dar pot reprezenta i expresia clinic a unei anumite patologii care este necesar, de fiecare dat, s fie investigat. 3.7.4. SCAUNELE MOI I DIAREEA Dei scaunele sugarilor alimentai artificial sunt mai consistente dect cele ale celor alimentai natural, scaune moi pot surveni i n cursul alimentaiei artificiale. n primele dou sptmni de via scaunele moi pot fi o consecin a supraalimentaiei. Mai trziu formulele prea concentrate sau cu un coninut excesiv de hidrocarbonai, n special lactoz, pot produce scaune moi, frecvente. n aceste cazuri sunt necesare corecii dietetice, eventual o scurt perioad de repaus digestiv, urmat de o realimentare rapid. Susceptibilitatea deosebit la enteroinfecii a sugarului alimentat artificial ca i potenialul de gravitate al acestora reclam sporirea msurilor de igien n timpul preparrii alimentelor. 3.7.5. CONSTIPAIA Poate fi cauzat la sugarul alimentat artificial de administrarea unei cantiti insuficiente de alimente sau lichide. n alte cazuri apare ca o consecin a unei diete cu un coninut prea ridicat de proteine sau lipide sau deficitar n reziduuri. Simpla cretere a cantitii de lichide sau glucide n formul poate fi eficient n cursul primelor luni de via. Mai trziu, rezultate superioare se obin prin introducerea sau creterea cantitii de cereale, legume i fructe. Supozitoarele i clismele trebuie considerate doar ca msuri temporare. Laxativele uoare sunt rezervate cazurilor de constipaie rebel sau trenant.

Lucrare de diplom 3.7.6. COLICILE ABDOMINALE

Pagina 68

Colica abdominal este o durere abdominal paroxistic, probabil de origine intestinal, care survine de obicei n primele 3 luni de via. Colica ncepe de cele mai multe ori brusc, iptul este puternic, mai mult sau mai puin continuu, faa se congestioneaz sau se poate nota paloare perioral, abdomenul este destins i contractat, coapsele sunt flectate pe abdomen, pumnii sunt ncletai. Episodul colicativ se poate termina dup emisia de scaun sau gaze, dar uneori persist pn la epuizarea copilului. Etiopatogenia colicilor recurente nu poate fi precizat ntotdeauna. Au fost incriminate: foamea sau, dimpotriv, supraalimentaia, aerofagia, alimentele cu un coninut ridicat n hidrocarbonai, alergia la laptele de vac, ca i o serie de factori psiho-emoionali. Examinarea sugarului este obligatorie n aceste circumstane pentru a exclude invaginaia intestinal, hernia ncarcerat, otita, pielonefrita sau alte afeciuni. Sugarul va fi inut ridicat sau n decubit ventral, se va aplica o surs de cldur la nivelul abdomenului, se va provoca emisia de scaun sau gaze prin supozitor sau eventual clism, se vor administra sedative sau poiuni spasmolitice. n spoc preventiv se vor face corecii ale tehnicii de alimentaie, se va evita att subalimentaia ct i supraalimentaia, se vor identifica posibilele alimente alergizante i se va asigura un climat de echilibru emoional.

Lucrare de diplom

Pagina 69

CAPITOLUL IV ALIMENTAIA MIXT


Alimentaia mixt este o combinaie de alimentaie natural cu alimentaie artificial la vrsta la care copilul ar trebui s fie hrnit exclusiv cu lapte matern, deci n primele 4-5 luni de via.

4.1.

STABILIREA RAIEI N ALIMENTAIA MIXT

n alimentaia mixt copilul primete n afar de sn i un alt lapte n completare (lapte de vac, lapte acidulat sau un preparat de lapte umanizat). Dac n alimentaia copilului predomin laptele matern, iar completarea este foarte mic, alimentaia este foarte apropiat de cea natural. Dimpotriv, atunci cnd sugarul primete cantiti mici de lapte matern alimentaia se apropie de cea artificial. Alimentaia mixt este inferioar alimentaiei naturale, dar net superioar celei artificiale, ntruct copilul primete lapte de mam, care este alimentul cel mai preios pentru sugarul din primele luni de via. Indicaiile alimentaiei mixte sunt urmtoarele: a) Hipogalactia real, n care se dovedete c laptele mamei este sigur insuficient (sugarul, dei suge viguros, nu se satur, plnge dup supt, i duce minile la gur, se trezete cu mult nainte de ora mesei i caut mncarea). b) Lipsa obligatorie a mamei la unele mese ale copilului (mam salariat, fr posibilitatea de a pstra n mod corespunztor laptele ei).

Lucrare de diplom c) d)

Pagina 70

Efortul de alptare depete posibilitile fizice ale mamei (astenie intens, dereglare psihic evident). Curb ponderal staionar, sugarul nu se dezvolt bine dei laptele mamei aparent este suficient cantitativ, iar copilul nu are semn de dispepsie. Aceast indicaie va fi pus de medic cu mult grij.

4.2.

TEHNICA ALIMENTAIEI MIXTE

Alimentaia mixt temporar este indicat: n primele zile, dac secreia laptelui este insuficient, suprimndu-se de ndat ce sugarul gsete suficient lapte la sn; cnd o afeciune temporar a mamei mpiedic alimentaia la sn (mastit). Alimentaia mixt definitiv se instituie n caz de hipogalactie real stabilit prin msuri de control, bilanul supturilor pe 24-48 de ore. Alimentaia mixt se poate face prin metoda completrii sau prin metoda alternativ. a) Metoda completarii Sugarul va fi pus sa suga la ambii sani, va fi cantarit inainte si dupa fiecare supt, pentru stabilirea cantitatii de lapte uman prelevata, dupa care se va administra formula de lapte pana la acoperirea nevoilor stabilite. Metoda completarii este metoda de electie deoarece, prein golirea ritmica a sanilor se creeaza premisele mentinerii secretiei lactate, iar enzimele din laptele uman vor contribui la ameliorarea digestiei componenetelor laptelui de vaca. La prematuri, alimentatia mixta trebuie sa se faca intotdeauna prin metoda completarii. b) Metoda alternativa Metoda consta din alternarea supturilor cu mese la care se administreaza exclusiv formula de lapte aleasa pentru completare. Suma incretei de lapte uman si formula de lapte trebuie sa

Lucrare de diplom

Pagina 71

acopere ratia globala zilnica calculata. Metoda este mai putin fiziologica, deoarece intervalul crescut dintre supturi duce la stagnarea laptelui si implicit la accentuarea hipogalactiei. Formula de completare este preferabil sa se dea cu lingurita sau cu un biberon prevazut cu o tetina cu orificiul mic, pentru a evita riscul unei intarcari premature. In cazul unei alimentatii mixte corecte, rezultatele sub raportul realizarii unei bune stari de nutritie a sugarului vor fi superioare celor din alimentatia artificiala si apropiate de rezultatele alimentatiei naturale. Rezultatele alimentaiei mixte, indiferent de metod, sunt mai slabe dect n alimentaia natural, dar superioare celei artificiale, putnd asigura sugarului o bun dezvoltare i rezisten la infecii. Inconvenientele alimentaiei mixte sunt urmtoarele: supra-alimentarea copilului, deoarece fr cntar nu se poate aprecia cantitatea de lapte necesar; refuzul complet al snului mamei, deoarece sugarul se obinuiete cu biberonul, unde depune mai puin efort dect la sn. Copiii alimentai mixt trebuie vitaminizai mai mult dect cei alimentai natural.

Lucrare de diplom

Pagina 72

CAPITOLUL V ALIMENTAIA SUGARULUI CU GREUTATE MICA LA NASTERE


5.1 ALIMENTAIA PREMATURULUI
NECESITTI NUTRITIVE Prematurul, mai ales cel foarte mic, i realizeaz mai greu o balan caloric echilibrat, comparativ cu nou-nscutul la termen. Aceasta se datoreaz pe de o parte ratei mai rapide de cretere a prematurului, necesarul caloric pentru cretere reprezentnd 40% din totalul necesarului de calorii (41 59 kcal/kg/zi). Pe de alt parte, gradul crescut de termolabilitate a acestuia face ca o parte important din aportul caloric s fie folosit pentru meninerea unei temperaturi normale a corpului. Acest necesar scade dac prematurul este plasat n zona de termoneutralitate. Pentru ntreinere sunt cheltuite 58 68 kcal/kg/zi. La vrsta de 3 zile nevoile energetice ale prematurului sunt de 50 100 kcal/kg/zi, iar n perioada urmtoare necesarul crete la 110 150. Raia caloric medie de 140 kcal/kg/zi asigur att necesitile de cretere ct i pe cele de ntreinere. Administrarea a 200 ml/kg lapte uman asigur aceast raie caloric 45% prin lipide, 43% prin glucide i 12% prin proteine. Necesarul de proteine al prematurului este de 3,5 g/kg/zi. O rat mai mic de 2 g/kg/zi compromite creterea i determin hipoprotelnemia. Suplimentarea aportului de proteine pn la 4 4,5 g/kg/zi, dei determin o rat accentuat a creterii, se soldeaz cu o serie de efecte secundare: retenie de azot, hiperamoniemie metabolic, excreie crescut de aminoacizi i azot prin urin. Toate acestea i n special hiperamoniemia au un

Lucrare de diplom

Pagina 73

efect neurotoxic cu consecine nefavorabile asupra dezvoltrii neuropsihice ulterioare. Laptele mamelor nou-nscuilor prematuri, cu un coninut proteic superior laptelui mamelor nou nscuilor la termen, asigur un aport proteic de 3,75 g/kg/zi. Acelai aport este asigurat i de formulele de lapte destinate prematurului. Grsimile trebuie s asigure pn la 50% din necesarul caloric. O raie de grsimi mai redus va devia balana principiilor alimentare spre proteine i hidrai de carbon, ceea ce va avea ca rezultat hiperosmolaritatea. Un aport lipidic superior va determina cetoz. Raia optim de glucide, ncepnd cu a doua sptmn de via, este de 12 g/kg/zi. n prima sptmn se recomand doar 8 g/kg/zi din cauza insuficienei lactazice tranzitorii. Laptele uman asigur prin lactoz (70 g/l) ntregul necesar glucidic. n cazul formulelor adaptate raia de glucide va putea fi asigurat tot numai prin lactoz. Necesarul de lichide depinde de vrsa gestaional, condiiile de mediu i eventualele boli asociate. S-a stabilit c prematurii mai mici de 1000 g pot prezenta pierderi insensibile de ap de pn la 2 3 ml/kg/or datorit tegumentelor subiri, lipsei esutului subcutanat i a mrimii suprafeei expuse. Prematurii mai mari n condiii de incubator, au pierderi doar de 0,6 0,7 ml/kg/ora. Pierderile insensibile sunt mai crescute n timpul fototerapiei sau la copiii febrili. Prematurii cu o greutate de peste 1500 g au un necesar de 60 70 ml/kg/zi n prima zi, care crete apoi la 100 130 ml/kg/zi la sfritul primei sptmni. Mai trziu acest necesar va atinge 200 ml/kg/zi. Prematurii cu o greutate mai mic pot avea necesiti hidrice de 70 100 ml/kg/zi n prima zi i care cresc pn la 100 ml/kg/zi n decurs de o sptmn. Aportul de lichide trebuie individualizat, cu aport suplimentar n cazul pierderilor mari pe cale enteral (diaree) sau

Lucrare de diplom

Pagina 74

renal (glicozurii) ntruct inabilitatea rinichiului de a conserva apa i electroliii poate determina deshidratri severe. Pe de alt parte suprancrcarea cu ap va determina edeme, insuficien cardiac congestiv i persistena canalul arterial. Rezervele de sruri minerale sczute, proporional cu durata de gestaie, ca i unele deficiene n absorbie impun un aport alimentar mai crescut al acestora la prematuri, comparativ cu nou-nscuii la termen. Necesarul de calciu este de 150 mg/kg/zi. Laptele uman are un coninut de calciu de 4 ori mai mic dect cel al laptelui de vac, dar absorbia acestuia este de 65% fa de, respectiv, 30%, datorit unui raport optim ntre calciu i fosfor care este de 1,8 2. Toate formulele de lapte adaptat respect acest raport, iar formulele speciale pentru prematuri au un coninut crescut de calciu care depete de 2 3 ori pe acela din formulele pentru nou-nscuii la termen i de 3 5 ori coninutul laptelui uman. Comparativ cu nou-nscutul la termen, prematurul are nevoie de un aport mai mare de sodiu. Laptele mamelor prematurilor are un coninut de sodiu mai ridicat. Formulele adaptate pentru prematuri au i ele un coninut mai mare de sodiu i de potasiu. Nevoile de fier ale prematurilor sunt duble fa de acelea ale nou-nscuilor la termen i sunt apreciate la 2 mg Fe ionic/kg/zi. Laptele uman nu poate asigura acest necesar. n formulele pentru prematuri coninutul de fier este dublu fa de formulele standard. Cu toate acestea, necesitile sunt numai parial satisfcute. Srurile organice de fier din preparatele de lapte au o stabilitate mic iar cele anorganice produc hemoragii oculte. ntruct nevoile de fier nu pot fi asigurate numai pe cale alimentar, dup vrsta de 2 luni, prematurii vor primi un preparat de fier medicamentos. Cercetri recente au indicat c rezervele de fier chiar i la prematurii foarte mici sunt suficiente pn ce acetia i dubleaz greutatea. Administrarea de fier n

Lucrare de diplom

Pagina 75

aceast perioad cnd prematurii au un deficit de vitamina E va diminua i mai mult absorbia i va potena hemoliza. Atunci cnd greutatea de la natere s-a dublat administrarea vitaminei E poate fi oprit i se va ncepe administrarea de fier 2 mg/kg/zi. Nevoile de flor pot fi asigurate alimentar dac mama bea ap fluorat sau primete regulat un supliment de fluor, precum i atunci cnd diluaia formulelor de lapte se face cu o ap fluorinat corespunztor. Prematurii necesit administrarea de vitamin E sub form medicamentoas. Sunt necesare 10 mg zilnic sub form hidrosolubil. Vitamina C are un rol important: crete rezistena capilar, favorizeaz absorbia fierului. Dei laptele mamelor prematurilor are un coninut crescut de vitamin C care nsa scade pe parcursul lactaiei, aportul alimentar este insuficient. Prematurii au nevoie de un supliment medicamentos de 50 mg vitamin C / zi. Necesarul de vitamin D nu poate fi asigurat de laptele uman. Formulele de lapte adaptat standard au un coninut crescut de vitamin D, dar acesta este de 4 5 ori mai mare n formulele pentru prematuri, astfel nct s se poat asigura aportul de 400 UI pe zi. Prematurii cu o greutate mai mic de 1500g sunt ndeosebi predispui la rahitism precoce dar, nici chiar n cazul lor, aportul de vitamin D nu trebuie s depeasc 1500 U.I. pe zi. Prematurul prezint o absorbie mai sczut a lipidelor, cu pierderi lipidice fecale consecutive ceea ce va limita mult absorbia enteral a vitaminei D. ntruct nevoile zilnice nu pot fi asigurate prin alimentaie, n condiiile climatice ale rii noastre, se recomand pentru prematuri administrarea a 200.000 U.I. vitamin D3 parenteral la sfritul primei sptmni, la 1, 2, 3, 4, i 6 luni, iar la vrsta de 9, 12 i 16 luni se va administra cte 200.000 U.I vitamin D2 sau D3 pe cale oral.

Lucrare de diplom PREPARATE UTILIZATE N ALIMENTAIA PREMATURULUI

Pagina 76

Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru prematuri. Totui, compoziia laptelui mamelor care au nscut la termen nu este adaptat necesitilor prematurului astfel nct alimentarea acestuia cu lapte din lctrii, colectat de la mai multe mame n stadii diferite de lactaie, nu i va asigura o cretere corespunztoare. Laptele mamelor care au nscut prematur are anumite caracteristici cantitative i calitative corespunztoare stadiului de maturaie a prematurului, astfel nct fiecare prematur va trebui s fie alimentat cu laptele propriei sale mame. Acest lapte va prezenta un coninut mai mare de proteine, n corelaie cu durata gestaiei i gradele de prematuritate. S-au nregistrat valori mai crescute pentru vitaminele A i C. Deoarece laptele de mam nu poate asigura de foarte multe ori prematurului o rat de cretere corespunztoare, se recomand fortificarea acestuia prin supliment de lipide, glucide, eventual proteine sruri minerale i vitamine. Un asemenea lapte va avea un coninut caloric de 800 kcal/l. Acest supliment se poate prezenta sub form de pulbere, n pacheele sau sub form lichid urmnd a fi dizolvat, respectiv adugat la laptele de mam, n cantitatea dorit PRODUSE PENTRU SUPLIMENTARE DIETETIC GLOBAL

Lucrare de diplom

Pagina 77
Lapte uman (dl) (valori aproximative) Plus 4 pachete Enfamil HMF (Mead Johnson) / dl 81 1,73 4,0 9,9

SUPLIMENTE Fortifiant al laptelui uman Enfamil (Mead Johnson) / 4 pachete Energie (kcal) Proteine (g) Grsimi (g) Hidrocarbonai (g) Minerale Calciu (mg) Fosfor (mg) Magneziu (mg) Sodiu (mEq) Potasiu (mEq) Clor (mEq) Zinc (mg) Cupru ( g) Mangan ( g) Vitamine A (UI) D (UI) E (UI) K (UI) Tiamin ( g) Riboflavin ( g) Niacin ( g) Pantotenat ( g) Piridoxin ( g) 780 210 3,4 9,1 187 250 3100 790 193 552 122 3,2 10 203 502 4060 1543 203 90 45 0,3 0,4 0,5 0,71 80 9 171 85 10 1,5 2,7 1,1 1,9 203 10 14 0,7 0,1 2,7 81 2,2 4,4 8,6 Similac natural care (Ross) / dl

Principii nutritive

Diluat 1:1 cu Natural Care (Ross) / dl

77 1,6 4,2 7,9

118 59 3,5 1,1 1,8 1,7 0,83 105 9,4

100 50 6,8 1,1 2,0 1,5 0,7 114 5,4

1003 212 3,6 9,3 208 285 3220 970 213

388 62 1,7 5,1 112 269 2105 862 112

Lucrare de diplom

Pagina 78
Lapte uman (dl) (valori aproximative) Plus 4 pachete Enfamil HMF (Mead Johnson) / dl 1,2 0,25 28 28

SUPLIMENTE Fortifiant al laptelui uman Enfamil (Mead Johnson) / 4 pachete Biotin ( g) Vitamina B 1 2 ( g) Folai ( g) Vitamina C ( g) 0,81 0,21 23 24 30 0,45 30 30 Similac natural care (Ross) / dl

Principii nutritive

Diluat 1:1 cu Natural Care (Ross) / dl

15,2 0,25 18 17

Suplimentul proteic este necesar doar atunci cnd prematurii nu cresc suficient chiar n condiiile unei raii calorice mari. De obicei se folosesc concentratele de proteine din lactoser dar uneori poate fi utilizat i cazeinatul de calciu. Cantitatea de proteine nu trebuie ns s depeasc 3,5 g/kg/zi PRODUSE PENTRU SUPLIMENTARE DIETETIC SELECTIV
Principii nutritive Produs Ulei MCT Grsimi (Meat Johnson) ulei de porumb Coninut energetic 8,3 kcal/g 7,7 kcal/g 9,0 kcal/g 8,4 kcal/g 4,0 kcal/g Hidrocarbonai Polycose (Ross) Casec (Meat Johnson) 8,0 kcal/linguri (pudr) 2,0 kcal/ml (soluie) Proteine 3,7 kcal/g 5,8 kcal/linguri

Lucrare de diplom
Promod (Ross)

Pagina 79
4,2 kcal/g 5,7 kcal/linguri

Se va proceda i la suplimentarea cu vitamine utiliznd soluii speciale care conin vitaminele A, C i D, tiamin, riboflavin, niacin, vitaminele B6, B12 i E. Acidul folic este instabil n soluie i ca atare va fi administrat separat. n lipsa laptelui uman vor putea fi utilizate n alimentaie formule speciale de lapte praf adaptate pentru prematuri. Spre deosebire de formulele de lapte adaptat standard utilizate n alimentaia sugarilor nscui la termen, formulele pentru prematuri vor avea un coninut caloric mai mare. Au de asemenea un coninut mai mare de proteine, calciu i sodiu, iar vitaminele sunt suplimentate conform nevoilor prematurului. Aceste formule sunt totui inferioare laptelui uman datorit faptului c biodispoibilitatea vitaminelor i srurilor minerale este mai redus iar factorii antiinfecioi lipsesc FORMULE DE LAPTE ADAPTATE PENTRU PREMATURI
Val. PRODUSUL Concentraie % energetic kcal/l Aletemil EnfantilPremature (MeadJohnson) Humana 0 Materna 0 Pre15 15 15 730 720 720 25 20 19 33 36 34 86 85 86 4 3 4 14 800 24 41 89 N 14,5 740 Proteine 19 Lipide 35 Compoziia n g/l Lactoz 82 Zaharoz Dextrinmaltoz Minerale 4

Lucrare de diplom
Aptamil (Milupa) Robolact Similac Special Care (Ross) SMA Preemie (Wyeth) 14 800 20 44 86 14 800 22 44 86 15 639 26 15 37 13

Pagina 80

50

n cazul unor intolerane la proteinele laptelui de vac se vor administra formule pe baz de soia iar n cazul unor insuficiene lactazice severe sau prelungite se vor administra formule n care lactoza este nlocuit total sau parial cu alte hidrocarbonate. 5.1.3. TEHNICA ALIMENTAIEI PREMATURULUI Ali autori recomand la aceti prematuri administrarea a 4 ml, 3 mese consecutive, la 3 ore interval, dar avnd grij ca raia caloric a preparatului administrat s creasc progresiv de la 10 la 15 i apoi la 20 kcal / 30 ml. n zilele urmtoare raia cantitativ va fi crescut progresiv cu 5 10 ml pe mas n fiecare zi dar fr a depi 20 ml/kg/zi, pn la 180 200 ml/kg/zi. Atunci cnd se ajunge la 150 ml/kg/zi coninutul caloric al preparatului poate fi crescut la 24 kcal/30 ml. Prematurii sub 1000g vor primi 1 ml soluie glucozat 5% din or n or, timp de 8 ore, dup care se crete cu 2 ml la 2 ore pn se ajunge la 12 ml. Dup 48 de ore se introduce progresiv laptele de mam. ntr-o alt variant aceti prematuri vor primi 1 ml de soluie glucozat 5% sau preparat de lapte diluat la o valoare caloric de 10 kcal/ 30 ml. Aceast raie se va administra din 2 n

Lucrare de diplom

Pagina 81

2 ore i treptat valoarea caloric a formulei utilizate va crete la 15 i apoi 20 kcal / 30 ml. Ulterior, creterea cantitativ cu cte 1 ml pe mas se va face numai dup 12 administrri succesive a volumului precedent. Cantitatea de lapte uman necesar prematurilor poate fi calculat i dup urmtoarele formule: (n 1) P/3 pentru prematurii de gradul I i (n 1 sau 2) P / 5 pentru prematurii de gradele II i III n aceste formule, n = numrul de zile de via iar P = primele dou cifre ale greutii la natere. Calculul precizeaz cantitatea de lapte pentru o mas iar numrul meselor este de 7 pentru prematurii de gradul I i de 8 10 pentru prematurii de gradele II i III. Formula este valabil numai n primele dou sptmni. n continuare, pn la sfritul primului trimestru, raia alimentar este de 180 200 ml/kg/zi. La atingerea greutii de 2000 g numrul de mese se reduce la 7 indiferent de gradul de prematuritate. Metoda de alimentaie a prematurului trebuie individualizat astfel nct s se evite oboseala i aspiraia alimentelor fie prin regurgitare, fie n timpul procesului de alimentare. Prematurii de gradul I pot fi pui la sn dar efortul de sugere i oboseala consecutiv reprezint un factor limitativ al prelurii cantitii necesare de lapte. n acest caz, temporar, se poate recurge la alimentaia cu biberonul folosind tetine mici, moi, cu guri mari. Pentru succesul acestui tip de alimentaie, pe lng un supt viguros este necesar coordonarea nghiirii cu nchiderea epiglotic i uvular a laringelui, pasaj liber nazal i o motilitate esofagian normal. Aceast sincronizare este rareori perfect naintea vrstei gestaionale de 34 sptmni. Prematurii mai mici sau mai puini viguroi i toi cei lipsii de reflexul de deglutiie or fi alimentai prin gavaj . Gavajul se face cu sonde de material plastic, cu capul rotunjit i dou orificii

Lucrare de diplom

Pagina 82

laterale, sterilizate cu raze gamma. Sondele se introduc endonazal pe o distan egal cu distana dintre apendicele xiloid i lobul urechii, dup care se verific poziia ei n stomac. Captul exterior al sondei se obstrueaz cu dop i se fixeaz pe linia medie a feei evitndu-se dislocarea ei n cursul manevrrii prematurului. Sonda i narina se vor schimba la 2 3 zile. Prin gavaj alimentele se vor administra intermitent la intervale de 2 3 ore. Laptele va fi nclzit la 37C iar introducerea n stomac nu se va face sub presiune ci lent, prin cdere gravitaional. nainte de fiecare alimentaie se va verifica coninutul rezidual al stomacului dar acesta va fi apoi reintrodus pentru a evita pierderile de electrolii i se completeaz cu lapte pn la nivelul stabilit pentru o mas. Dac volumul rezidului gastric este echivalent cu cel al unei mese nu se va administra o nou cantitate de lapte. Alimentaia continu prin sond nazogastric se folosete la prematurul mai mic de 1000g care nu tolereaz alimentaia intermitent. Laptele va fi administrat n ritm constant de 0,5 1 ml / or, cu o pomp de perfuzie. La fiecare 3 4 ore, laptele administrat se schimb cu o priz proaspt iar reziduul gastric trebuie controlat la 2 4 ore. Alimentaia continu nazojejunal se face printr-un tub siliconat cu o lungime egal cu distana nas-genunchi. Se recomand foarte rar, mai ales atunci cnd se nregistreaz persistent golirea extrem de ntrziat a stomacului. Perforaia intestinal reprezint o complicaie redutabil. Alimentaia prin gastrostomie se recomand doar ca un adjuvant al tratamentului chirurgical al anumitor afeciuni gastrointestinale, de obicei malformative. Alimentaia parenteral total se recomand atunci cnd alimentaia oral este imposibil lungi perioade de timp. Este folosit ndeosebi n cazul unor malformaii (fistul traheoesofagian, omfalocel gigant, gastroschizis), la prematurii cu

Lucrare de diplom

Pagina 83

sindroame de diaree intratibil sau dup rezecii intestinale extinse. Alimentaia parenteral parial reprezint o suplimentare a alimentaiei orale tolerate pentru prematurul mai mic de 1200 g sau cu detres respiratorie, pn cnd gavajul va putea asigura necesarul lichidian i caloric. Pentru realizarea alimentaiei parenterale se va plasa un cateter ntr-o ven central sau se vor aborda venele periferice, metoda din urm fiind preferabil la prematuri. Lichidele administrate n alimentaia parenteral trebuie s acopere necesitile individuale ale prematurului, aa cum au fost descrise. ncepnd cu ziua a doua sunt necesari 3 mEq/kg/zi sodiu i 2 mEq/kg/zi potasiu. Pentru a preveni hiponatremia prin pierderi renale, la prematurii foarte mici aportul de sodiu poate fi mai mare (pn la 4 8 mEq/kg/zi) Nevoile calorice vor fi asigurate n primul rnd prin glucoz administrat n concentraii de 10 12% dac au fost abordate venele periferice, dar care poate fi crescut pn la 25% dac se folosete un vas central. Prematurul tolereaz greu soluiile hipertone de glucoz, de aceea nu se va depi concentraia de 12% la prematurul cu greutate de peste 1000 g i concentraia de 5 10% la prematurul cu o greutate mai mic de 1000 g. Dac pentru realizarea aportului caloric se folosete numai glucoz se va da iniial n cantitate de 10 15 g/kg/zi iar apoi se va crete progresiv pn la 25 30 g / kg / zi, moment n care este acoperit un aport de 100 120 kcal/kg/zi. Soluia perfuzat va conine i proteine sub forma unor soluii de aminoacizi. Acestea se vor da n cantitate de 1 g/kg/zi n ziua a doua, crescndu-se apoi progresiv la 3,5 g/kg/zi ntre zilele 4 7. Lipidele se vor administra sub forma unor emulsii 10 sau 20% de ulei de soia. Lichidele vor asigura un aport adiional de calorii fr un supliment de lichide i vor preveni deficitul de acizi grai eseniali.

Lucrare de diplom

Pagina 84

Complicaiile alimentaiei pareterale sunt corelate fie cu cataterul fie cu particularitile metabolice ale subiectului perfuzat. Dintre complicaiile metabolice amintim hiperglicemia care poate determina diurez osmotic, azotemia, precum i hipoglicemia n cursul opririi brute, accidentale a perfuziei. Lipidele perfuzate pot determina hiperlipidemie i posibil hipozemie. Administrarea aminoacizilor se poate solda cu hiperamoniemie sau acidoz hipercloreimic. S-a notat de asemenea icter colostatic, disfunctie hepatic deficien de acizi grai...

5.2. ALIMENTAIA DISMATURULUI


Dismaturul este un copil cu greutate mic la natere, sub 2500 g, dar care, spre deosebire de prematur, greutatea mic este discordant cu vrsta gestaional care este la majoritatea cazurilor foarte aproape de termen. Pe lng aceea de dismaturitate exist foarte multe denumiri pentru aceast categorie de copii: ntrziere n dezvoltarea intrauterin, mic pentru vrsta gestaional, hipotrofie fetal, debilitate congenital sau sindrom de insuficien placentar. Dismaturii reprezint 30% din nou-nscuii cu greutate mic la natere i 2 3% din totalul nscuilor vii. Studii statistice au demonstrat c atunci cnd incidena copiilor cu greutate mic la natere depete 10%, contribuia dismaturitii crete iar cea a prematuritii scade. n unele ri dezvoltate 70% di copiii cu greutate mic la natere sunt dismaturi. Dismaturul are un necesar energetic de 140 kcal/kg/zi iar nevoile de lichide se ridic la 200 ml/kg/zi. Necesitile de glucide sunt puine mai mari dect ale prematurului. Laptele uman reprezint alimentul ideal iar administrarea lui ntr-o cantitate de 200 ml/kg asigur dismaturului att nevoile energetice globale ct i un aport echilibrat de proteine,

Lucrare de diplom

Pagina 85

lipide, glucide, sruri minerale vitamine, factori antiinfecioi i de cretere. n lipsa laptelui uman se vor folosi formule adaptate de lapte cu un coninut crescut de proteine i sruri minerale i care vor asigura i un surplus energetic prin suplimentarea cu lipide care conin trigliceride cu lan mediu precum i unele glucide: polimerii de glucoz, zaharoza sau dextrinmaltoza. Echilibrul glicemic precar cu o marcat tendin la hipoglicemie impune iniierea precoce a alimentaiei, repartizarea ei la un numr mai mare de mese i scurtarea pauzei nocturne, care nu va depi 6 ore. La cantitatea de lapte de 200 ml/kg se va ajunge mai repede dect n cazul prematurului printr-o cretere zilnic cantitativ ce poate depi 20 ml/kg ntruct capacitatea gastric este comparativ mult mai mare. n mod obinuit dismaturul nu ridic probleme deosebite de tehnic a alimentaiei. Prezena deglutiiei i a unui reflex de supt viguros fac ca aceasta s se desfoare n termeni comparabili cu a nou-nscutului prematur. COPILUL CU GREUTATE MAI MARE PENTRU VRSTA GESTAIONAL Alimentaia va fi instituit precoce, la vrsta de 2 3 ore, prin admiterea iniial de soluie glucozat 5% iar apoi de lapte uman sau o formul adaptat de lapte, la intervale de 3 ore.

Postmaturul

Alimentaia va fi iniiat precoce iar laptele matern va reprezenta ntotdeauna prima opiune. n lipsa acestuia se va recurge la una din formulele de lapte praf adoptat cu o compoziie asemntoare colostrului.

Lucrare de diplom

Pagina 86

Tehnica alimentaiei este similar cu cea a nou-nscutului la termen.

Lucrare de diplom

Pagina 87

CAPITOLUL VI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAREA MAMELOR


O etap obligatorie n stabilirea i meninerea unui flux adecvat de lapte este educatia sanitar competent i convingtoare nceput nc din primele luni de sarcin. Personalul medico-sanitar va trebuie s prezinte viitoarei mame toat gama de avantaje a alimentaiei naturale, determinndu-i astfel o motivtie ferm asupra valorii acesteia. Multe gravide nehotrte, ambivalente cu privire la oportunitatea alimentaiei la sn, vor fi capabile s alpteze cu succes dac sunt convinse cu tact i permanent ncurajate. Gravida va trebui asigurat c variaiile mari n greutatea corporal pot fi evitate, c tonusul snilor va fi meninut prin purtarea unei brasiere adecvate care s susin snii n special naintea naterii i n timpul perioadei de lactaie. Mameloanele ombilicate sau scurte vor fi pregtite prin mesaje adecvate nc din primul trimestru de sarcin. Este necesar ca pe tot parcursul sarcinii starea de sntate a gravidei s se menin ntr-un echilibru stabil, s existe o corelare optim ntre efort i relaxare, grijile i stresul s fie evitate, orice boal intercurent s fie tratat prompt i s fie asigurat o nutruie adecvat. La natere trebuie evitate pe ct posibil sedativele i alte medicamente care au ca efect scderea produciei lactate. Contactul dintre mam i nou-nscut va fi stabilit imediat. n perioada perinatal cel mai eficace stimul pentru secreia de lapte uman este golirea complet i regulat a snilor, producia de lapte fiind ncetinit cnd laptele nu este drenat. Trebuie depuse eforturi pentru stabilirea precoce a unui supt

Lucrare de diplom

Pagina 88

viguros, lsnd sugarul s foleasc snul frecvent, chiar n perioada de secreie a colostrlui. Alimentaia la sn trebuie nceput dup natere ndat ce condiia mamei i a nou-nscutului o permite, nc din primele ore. Nou-nscutul trebuie pus la sn la fiecare 3 ore ziua i 4 ore noaptea. Muli nou-nscuti sunt flmnzi deja dup dou ore de la suptul precedent i n acest interval 75% din secreia lactat este deja prezent. Trebuie instituit o ngrijire adecvat a snilor nainte de apariia iritaiilor i a fisurilor dureroase. Mameloanele trebuie expuse la aer iar local se va aplica exclusiv lanolin pur. Vor fi evitate spunul, alcoolul, detergenii. Mameloanele vor fi pstrate uscate ntre supturi prin plasarea n cupele brasierei a unor esturi absorbante are vor fi schimbate des. Lenjeria de plastic va fi evitat. Snii vor fi golii complet, eventual prin exprimare manual sau mecanic. Msurile de ngrijire vor fi intensificate n zilele a 4-a i a 5-a cnd secreia lactat crete i cnd prin insuficienta golire apare angorjarea acestora Disconfortul local sau durerea vor duce la ntrzieri prin ejecia laptelui. Primele dou saptmni sunt eseniale pentru iniierea secretaiei lactate, deseori ea este incomplet stabilizat la ieirea din maternitate iar mama trebuie supravegheat i ncurajat i la domiciliu. Tatl i ceilali membrii ai familiei trebuie de asemenea convini de avantajele i superioritatea alimentaiei naturale. Factorii psihologici sunt extrem de importani. Preocuprile, grijile, ncordarea i stresul, insatisfaciile i strile conflictuale vor duce la descreterea i chiar abolirea secreiei lactate. Mamele, n special primiparele, vor fi ngrijorate de agitaia sau dimpotriv, somnolena sugarului, de regurgitaii, de ideea c propriul lapte este inadecvat catitativ i calitativ i c sugarul nu se dezvolt corespunztor, de complicatiile locale la nivelul snului i mamelonului. Rolul personajului medico-sanitar n

Lucrare de diplom

Pagina 89

clarificarea i rezolvarea tuturor problemelor sau falselor probleme care se ivesc pe parcursul perioadei de lactaie este hotrtor. n timpul lactaiei trebuie evitate eforturile fizice mari, dar un numr de exerciii sunt obligatorii pentru ntreinerea unei condiii fizice adecvate. Dieta trebuie s conin suficiente calorii pentru a le compensa pe cele secretate n lapte ca i pe cele necesare pentru producerea acesteia. Dieta trebuie s fie variat, suficient pentru a-i menine greutatea constant, cu aport suficient de lichide i coninut ridicat n vitamine i minerale. De altfel, n ultimele luni ale sarcinii, mama nregistreaz un plus ponderal i stocheaz o anumit cantitate de grsimi care vor fi utilizate n cursul lactaiei. Curele de slbire sunt contraindicate la mamele care alpteaz. Laptele este important n alimentaia femeii dar el nu poate compensa celelalte principii nutritive eseniale; dac mama are intoleran la lapte se va aduga 1 g calciu la dieta zilnic. Ideea c laptele, berea sau anumite cereale au un efect lactogen este lipsit de suport tiinific. Anumite alimente pot determina tulburri digestive sugarului. Dintre acestea menionm: anumite fructe, tomatele, ceapa, varza, ciocolata, substanele aromatizate i condimentele. Dac efectul lor nociv este dovedit, ele trebuie ndeprtate din alimentaia mamei. Femeile care alpteaz vor evita pe ct posibil orice medicaie deoarece excreia lor prin lapte poate determina efecte negative deseori imprevizibile asupra sugarului.

Lucrare de diplom

Pagina 90

MEDICAMENTE CONTRAINDICATE FEMEII CARE ALPTEAZ Contraindicate De evitat sau de dat Probabil sigure, dar cu mult precauie de dat cu precauie Ageni antineoplazici Antraquinone Anestezice Amfetamine (laxative) Acetaminofen Bromcriptin Aspirin (salicilai) Aldomet Clemastin Atropin Antibiotice Cloramfenicol Bromuri Antitiroidiene Cocain Calciferol Antiepileptice Ciclofosfamid Cascara Antihistaminice Ciclosporin Contraceptive orale Antihipertensive Dietilstilbestrol Dihidrotahisterol Codein Doxorubicin Estrogeni Digoxin Ergotamine Etanol Diuretice Heroin Fenobarbital Furosemid Ioduri Metronidazol Haloperidol Lithium Psihotrope Hidralazin Meprobamat Rezerpin Indometacin Nicotin (fumat) Sulfasalazin Miorelaxante Phenindion Prednison Produse Propanolol radiofarmaceutice Sedative Sruri de aur Teofilin Tetraciclin Vitamine Tiouracil Warfarin Substane ca: derivaii de arsenic, barbituricele, iodurile, bromurile, preparatele cu mercur, salicilai, derivaii de opium, atropina, majoritatea agenilor antimicrobieni i unele laxative, ndeosebi derivaii de antroquinon se trasmit prin lapte i acioneaz asupra sugarului. Constipaia mamei va fi bombtut

Lucrare de diplom

Pagina 91

prin mijloace dietetice, ndeosebi prin adaos de fibre alimentare, evitndu-se laxativele. Sunt contraindicate categoric: medicamentele antitiroidiene i anticanceroase, preparatele radiofarmaceutice, izoniazida i phenindiona. Fumatul i consumul de buturi alcoolice sau droguri trebuie descurajat.

Lucrare de diplom

Pagina 92

BIBLIOGRAFIE
ANDRONESCU, A Anatomia copilului , Editura Didactic i pedagogic, Bucureti 1983 AUSTIC, R Dezvoltarea i adaptarea digestiei , Journal Nutrition , nr. 115/1985 BRBU, R. Puericultura clinic , Editura Junimea, Iai 1984 BEHRMAN, R.E Cartea de pediatrie Nelson , Editura W.B. Saunders, Philadelphia, 1992 CLOHERTY, J.P i STARK, A.R. Manual de ngrijire neonatal , Editura Little, Browson and Company, Boston 1991 FOMON, S.J. Date de referin despre creterea copiilor , Journal Pediatric, nr. 119/1991 HURGOIU, V Puericultura , Litografia U.M.F, Cluj-Napoca, 1993 VAUGHAN, V.C. Dezvoltarea copilului i adolescentului , Editura W.B. Saunders, Philadelphia, 1990