CCBS

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Curso de Nutrio DISCIPLINA: Nutrio em Sade Coletiva

Profas: Cludia Cardim e Flvia Farias

Contedo Terico
Mdulo I: O surgimento da Sade Pblica como campo de saber e de atuao profissional Processo sade-doena Transio epidemiolgica e nutricional da populao brasileira Preveno e promoo sade Sistema nico de Sade: histrico das polticas de sade nacionais, consolidao do SUS NOBs, NOAS e Pactos firmados nos anos 2000

Rio de Janeiro 2011

SADE COLETIVA: REA DO SABER E DE ATUAO PROFISSIONAL

A Sade Coletiva pode ser definida como um conjunto de prticas ideolgicas, polticas e econmicas desenvolvidas no mbito acadmico, nas organizaes de sade e em instituies de pesquisa vinculadas a diferentes correntes de pensamento resultantes de projetos e aes em sade. Logo no incio da colonizao brasileira havia apenas Santas Casas de Misericrdia e Capelas para o atendimento populao. Foi apenas com a vinda da Famlia Real portuguesa (1808), bem como outros emigrantes europeus, as demandas de sade se tornaram preocupao de governo. O grande crescimento populacional dado entre 1808 e 1910, aliado a falta do saneamento bsico (no havia sistema de esgoto, coleta regular de resduos slidos e abastecimento de gua potvel tratada) propiciou ao surgimento de inmeras doenas, dentre elas varola, malria e febre amarela. Aps a independncia brasileira da colnia portuguesa (virada sc XIX para XX), as principais demandas de sade estavam relacionadas falta de higiene pessoal e ambiental, o que deu origem a primeira corrente de pensamento em Sade Pblica, o Higienismo. A essa poca, a economia brasileira dependia da exportao de produtos agrrios, sobretudo caf e para aumentar a aceitao dos produtos brasileiros no mercado mundial, houve necessidade de controlar as doenas que assolavam a populao, alm da sanitizao dos portos e navios de carga. A chegada das Faculdades de Medicina ao pas se deu atravs da criao de 2 Hospitais-escola, um em Salvador e outro no Rio de Janeiro, mas a demanda por servios de sade era muito maior do que a capacidade destes Hospitais e mdicos particulares. As primeiras aes de combate s epidemias da poca foram comandadas por Oswaldo Cruz, mdico e sanitarista formado na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, nascido no interior de So Paulo, cujos estudos foram pioneiros para sade

coletiva. Porm, as primeiras aes de combate s epidemias foram bastante criticadas, j que muitos cidados eram coagidos a deixar seus domiclios insalubres no centro do Rio de Janeiro e graas vacinao obrigatria, decretada pelo Presidente Rodrigues Alves, com seu apoio. Houve manifestao popular contra essas aes, conhecida como Revolta da Vacina. Embora suas aes tenham conquistado impacto na limpeza da cidade, com reduo dos focos de mosquitos, ratos e outros vetores de doenas e mesmo aps as campanhas higienistas de incentivo a higiene de mos, utenslios e do corpo, mais doenas assumiam destaque. A expedio que Oswaldo Cruz promoveu pelo Brasil (1912) para descobrir as principais doenas que afetavam nossa populao revelou que havia doena de chagas endmica, ancilostomase, febre amarela, malria, clera. Em 1917, morre Oswaldo Cruz e, em 1923 criado o Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), que fica sob direo de Carlos Chagas. Em 1919 a Gripe Espanhola chegou ao pas, trazendo junto uma crise sanitria nacional. O DNSP tinha o objetivo de ampliar o atendimento sade atravs de programas sanitrios. Nessa mesma poca, chega ao Brasil a Fundao Rockefeler, trazendo o ensino de medicina moderna e especializada atravs de novas escolas mdicas. Entre as dcadas de 20 e 30 houve o surto de febre amarela e tuberculose. Nesse contexto, o Higienismo foi uma das primeiras estratgias pblicas para o controle dos espaos urbanos e de grupos populacionais considerados insalubres e perigosos. O ambiente das cidades era identificado como objeto medicalizvel e determinadas regies ou comunidades eram consideradas patolgicas. O ambiente, como objeto medicalizvel seria tratado atravs de um conjunto de normatizaes e preceitos a serem seguidos e aplicados no mbito individual, o que inclua quarentena e isolamento de doentes, por exemplo.

Os acontecimentos mundiais que se sucederam entre 1900 e 1930, como a 1 Guerra Mundial, a asceno do comunismo, fascismo e nazismo no mundo e a quebra da Bolsa de Nova Iorque, mudaram o rumo da economia brasileira, antes agroexportadora para um crescente movimento de industrializao e urbanizao. A industrializao atraiu a populao do campo para as cidades, em busca de melhores rendimentos, o que gerou um aglomerado urbano, diversas vezes em condies insalubres nos anis metropolitanos. Esses trabalhadores, classe crescente a esta poca tiveram crescente participao poltica para reivindicao de temas relativos sade j que a industrializao acelerada impe a urbanizao desordenada e desigual. No raro os trabalhadores e suas famlias migravam para as regies prximas aos centros produtivos em acomodaes precrias, sem as condies mnimas de saneamento, o que se configurou como determinante para o surgimento e rpida disseminao de doenas. Na contramo do higienismo e compreendendo a crise na sade como um fenmeno poltico e social, surge a Medicina Social. Movimento que acredita fortemente na participao poltica como estratgia de transformao da realidade de sade da populao. Para a Medicina Social a doena uma expresso da vida individual sob condies desfavorveis e as epidemias devem ser indicativas de distrbios em maior escala na vida em comunidade. As epidemias podem ser naturais ou artificiais. As epidemias naturais ocorrem quando mudanas de estao, de tempo, das mars, entre outros, alteraram as condies de vida e a populao no se protegeu. Correspondem a grandes sinais de alerta para os governantes sobre as mazelas que podem acometer seu povo. J as epidemias artificiais so atributos sociais, produtos de uma falsa cultura ou de uma cultura no acessvel a todas as classes. So indicativas de defeitos produzidos pela organizao poltica e social e conseqentemente afetam predominantemente as classes que no participam dos benefcios econmicos e culturais de uma sociedade.

Surge ento um movimento no plano poltico: o Sanitarismo, como resposta integrada do Estado no mbito da sade. O discurso e a prtica dos sanitaristas sobre os problemas de sade era fundamentalmente baseado na aplicao de tecnologia e em princpios de organizao racional para a expanso das atividades profilticas, destinadas principalmente aos pobres e setores excludos da populao. O advento do paradigma microbiano nas cincias bsicas da sade representou um grande reforo a este movimento que, tornado hegemnico e batizado de Sade Pblica, reorienta as diretrizes dos discursos e das prticas ocidentais no campo da sade social. No que se refere aos problemas ambientais, o saneamento e o controle de vetores constituram as principais estratgias deste movimento, direcionados para o controle de doenas relacionadas s precrias condies sanitrias. A ampliao da compreenso dos determinantes das condies de sade como no somente restritos aos aspectos ambientais, mas tambm scioeconmicos, nos conduz a anlise da transio demogrfica e epidemiolgica e a relao entre estilos de vida e o processo sade-doena. O desenvolvimento da engenharia gentica e biologia molecular, o surgimento da ateno mdico hospitalar de alta tecnologia, da medicina baseada em evidncia, nos conduzem a uma nova Sade Pblica, que prope como objeto a sade em sentido amplo atravessando do local ao global, do individual ao coletivo e incluindo elementos fsicos, psicolgicos e sociais. A nova Sade Pblica prope a reorganizao das instituies e das polticas sociais e a integrao entre instituies e organizaes.

PROCESSO TRANSFORMAES

SADE-DOENA:

ORIGENS

Para compreenso do processo sade-doena preciso entender o que sade e o que doena. Contudo, cabe alertar que existem algumas diferentes concepes a cerca destes conceitos. Tambm se faz necessrio o abandono estrito desses conceitos para a compreenso de que o processo sade-doena deixa de ser um fenmeno biolgico e individual para tornar-se institucional e simblico.

SADE
Para a Organizao Mundial da Sade (OMS), sade o completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena. J a ltima Constituio Brasileira consagrou o conceito de sade como: direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios, para sua promoo, proteo e recuperao. Mas para entender realmente o que sade preciso desprender-se de conceitos e conceber a idia de somos um conjunto de clulas vivas e alguns microorganismos, que coexistem em harmonia, como um ecossistema. Cada indivduo vivo formado de corpo, mente e interaes sociais singulares, com uma insero na comunidade, que pertence a uma localizao scio-espacial que se insere no espao global de reproduo da vida. Assim, podemos extrapolar o conceito de perfeito bem-estar do indiano Amartya Sem e as definies da OMS e da Constituio e alcanar a idia de que a sade um dos itens de bem-estar social e est relacionada possibilidade de uma vida digna, onde os indivduos tenham a liberdade de realizar as escolhas que lhes sejam valorozas.

DOENA
A doena pode ser definida a partir de trs dimenses: 1. Fisiopatolgica 2. Processo mental e 3. Representao simblica: os significados da doena para o indivduo e para a sociedade. Sendo assim, a dor resultado do processo fisiopatolgico, enquanto o sofrimento resulta do processo mental e simblico da doena. Desde os seus primrdios, a medicina orientada para reduzir a dor e evitar a morte, mas no o sofrimento. E desta forma que temos reduzido as taxas de mortalidade por inmeras causas evitveis e aumentado a expectativa de vida de nossas populaes, sem que haja reduo do sofrimento. A concepo de doena at o sculo XVII era de algo natural e concreto que est no espao extracorpo e que invade o ser humano, determinando adoecimento. Os sintomas seriam os sinais da encarnao do corpo pela doena e os sintomas seriam diferentes em cada pessoa porque cada organismo atrapalha de forma diferente a doena e se expressa com rudos diferenciados. O sistema classificatrio de doenas acompanha o sistema taxonmico da botnica, porque foi inspirado na taxonomia do reino vegetal. um esquema lgico, que tem alicerce na materialidade histrica da doena. Com o surgimento das epidemias, a medicina classificatria criou a uma subdiviso entre as doenas que se encarnam num corpo e doenas que se encarnam em um lugar. A mesma justificativa era utilizada para o surgimento de diferentes epidemias: como os lugares so diferentes, ao serem invadidos pela doena expressam caractersticas diferentes. A falta de resolutividade das epidemias colocou em xeque a medicina. As concepes religiosas e populares se difundiram, mas havia um questionamento: Por que morriam tambm padres? Por que sobreviviam vivas e idosas solitrias? Seria a ira de Deus?

At esse momento a principal teoria explicativa das doenas era a teoria miasmtica. Os miasmas eram substncias que tinham o poder de levar doena a um indivduo ou uma comunidade. Chegava como um vu e pairava sobre um povoado em um determinado momento. A teoria dos miasmas acreditava que as sujeiras externas e os odores detectveis deveriam ser reduzidos ou eliminados para deter a disseminao das doenas. Os Hospitais por algum tempo foram locais de excluso da escria da sociedade, os pobres, dasassistidos, doentes leprosos, sifilticos, com doenas venreas deformantes, loucos e prostitutas. Mas no havia atuao mdica. Com a chegada das epidemias, os mdicos foram ordenados a atuar nos hospitais e separarem os doentes dos no doentes (marginais). Assim se deu o surgimento das enfermarias diferenciadas por sintomas. E a partir de ento, com o advento da clnica mdica, o Hospital passou a ser local de ensino mdico. Cada aprendiz recebia uma enfermaria e observava e relatava seus sintomas significativos e calculavam freqncias matemticas para os fenmenos. A chegada da anatomo-clnica no sculo XIX, desvenda que nos rgos h sinais que correspondem aos sintomas apresentados pelos pacientes. A abertura de cadveres possibilitou a quebra do paradigma da doena: A doena no existe fora do corpo!! O referencial terico da medicina contempornea passa a ser a anatomia patolgica. O advento da bacteriologia e os avanos tcnicos e cientficos da medicina e reas da sade, nos conduziram ao modelo de sade-doena atual, que acredita na doena como alterao do estado de equilbrio de um indivduo com o meio. Ou ainda, uma falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou ausncia de reao aos estmulos aos quais est exposto, que conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais.

A DIMENSO EPIDEMIOLGICA-POPULACIONAL DA CRISE SANITRIA NACIONAL

O conceito da dimenso epidemiolgica-populacional da crise sanitria nacional diz respeito a um conjunto de fenmenos demogrficos e sociais, seu impacto no perfil de morbi-mortalidade das populaes, e suas repercusses no campo da assistncia mdico-sanitria. Em outras palavras, as tendncias histricas de mudanas observadas mundialmente nos padres de morbimortalidade e de fecundidade e na expectativa de vida ao nascer, associadas ao processo de urbanizao e de mudanas no estilo de vida, propiciaram ao aparecimento ou a prevalncia de um conjunto de agravos sade cujo enfrentamento necessita de maiores recursos tcnico-cientficos no campo da assistncia sade, e consequentemente de maiores recursos financeiros. Nos pases ditos "desenvolvidos", o conceito de transio epidemiolgica diz respeito s modificaes, iniciadas h mais de um sculo, de declnio intenso e constante dos indicadores de mortalidade. Esta tendncia assinalada a partir dos meados do sculo XIX e foi acompanhada pela diminuio da taxa de fecundidade e do aumento progressivo da esperana de vida ao nascer. Se decompondo o indicador geral de mortalidade por grupo de grandes causas, se constata que houve uma substituio dos bitos advindos das doenas infecto-parasitrias (DIP) pelas doenas crnico-degenerativas (DCD) e pelas Causas Externas (violncias e acidentes), como principais causadores de bitos nestas populaes. Enquanto se observa que alguns pases apresentavam reduo das DCD a partir da dcada de 70, principalmente pela reduo das doenas cardiovasculares, como os E.U.A., Holanda, Japo, Canad e Blgica, em outros, pelo menos at incio da dcada de 90, estas taxas continuavam a aumentar (Alemanha, ustria, Frana e Dinamarca). A reduo intensa da mortalidade e da fecundidade tem como conseqncia o significativo aumento da esperana de vida e o envelhecimento populacional, pois o nmero de idosos em uma populao sofre tanto a

influncia do nmero de pessoas nascidas h mais de 60 anos quanto a taxa de sobrevivncia destes. Nestes pases, com um nmero crescente de populao idosa e com boas condies sanitrias gerais, cujo perfil de morbi-mortalidade advinda principalmente em decorrncia de doenas crnicas e de longa durao ou por causas externas, os sistemas nacionais de sade precisam se reorganizar tanto tcnica quanto financeiramente para dar conta deste novo perfil. Entre outros motivos, porque esta situao epidemiolgica aumenta o tempo mdio das incapacidades e, portanto, a necessidade de um perodo maior de cuidados mdicos, no mais das vezes, hospitalares. A urbanizao apontada como uma das variveis mais importantes na explicao da elevao dos ndices das doenas crnico-degenerativas e da morbi-mortalidade por causas externas e da queda acentuada daqueles ndices de morbi-mortalidade relacionados pobreza e precariedade de acesso aos recursos de gua, esgoto e assistncia bsica sade (principalmente as relacionadas com DIP). Todo um novo perfil de morbi-mortalidade aparece em decorrncia da diminuio da mortalidade por DIP, a diminuio da mortalidade infantil, a diminuio da taxa de fecundidade, o aumento da expectativa de vida e a urbanizao das populaes. Tem sido destaque modernamente as doenas relacionadas ao estilo de vida individual. O conceito de Estilo de Vida se refere s exposies cotidianas relacionadas a hbitos e prticas individuais. Penna adverte que existe pouca teorizao sobre este conceito na epidemiologia, sendo sua interpretao muito prxima do senso comum, de modo que o mesmo deva ser utilizado com restries. De todo o modo, os autores que trabalham com o conceito apontam algumas caractersticas das mudanas ocorridas no estilo de vida das sociedades urbanas e industrializadas: vida mais sedentria, excesso de peso devido a uma alimentao pobre em alimentos integrais e rica em alimentos industrializados (refinados, hipercalricos e com pouca qualidade nutricional); poluio e contaminao ambiental; competitividade profissional gerando estresse e maior exposio violncia.

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Os estudos epidemiolgicos constatam que as doenas que mais acometem os seres humanos na atualidade so aquelas chamadas, em conjunto, de Doenas Crnico-Degenerativas. As DCD que ocorrem com maior freqncia so: a doena coronariana aterosclertica, a hipertenso arterial sistmica, o acidente vascular cerebral, o cncer em suas vrias formas, o diabetes mellitus e as doenas bronco pulmonares obstrutivo-crnicas. Outros distrbios freqentemente relacionados ao estilo de vida moderno e tambm considerados como "doenas da civilizao" so: os distrbios mentais (ansiedade, depresso, neurose), as doenas psicossomticas (aquelas onde o componente emocional claro e evidente: gastrite, lcera, vrios tipos de dermatoses), as alteraes dos lipdeos sangneos (colesterol, triglicerdeos), os problemas com drogas e lcool (uso abusivo ou dependncia), as doenas nutricionais (obesidade, anorexia) e os distrbios osteoarticulares artrites, artroses, algias da coluna, hrnia de disco. Mais recentemente, passou-se a empregar a noo de "estresse social", relacionada a vicissitudes prprias das grandes metrpoles modernas: exposio a rudo, aglomeraes, isolamento, trabalho entediante e/ou insatisfatrio, medo de agresses e assaltos, que se constituiriam em fatores responsveis pelo adoecimento, especialmente na esfera cardiovascular [...] Alm disso, deve-se considerar o sinergismo destes fatores quando associados a dietas que apresentam altos teores de gorduras saturadas e a baixa atividade fsica. Todos os problemas de sade apontados acima tm como caracterstica um curso prolongado de evoluo clnica, necessitando um conjunto de intervenes mdicas peridicas, resultando em parte das vezes, em perodos maiores de incapacidade; tendo como resultado um aumento do custo da assistncia mdico-sanitria. A transio epidemiolgica nos pases da periferia capitalista, foi quatro a cinco vezes mais rpida que o mesmo fenmeno nos pases centrais, com queda da taxa de mortalidade dos pases pobres a partir da dcada de 40. Associada a persistncia de altas taxas de natalidade, promoveu uma exploso

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demogrfica nestes pases. Uma caracterstica marcante que separa os processos de transio epidemiolgica dos pases desenvolvidos daqueles dos pases subdesenvolvidos, persistncia de um peso relativo alto das DIP no segundo grupo, assim como uma diferena mdia da ordem de 20 anos na expectativa de vida ao nascer. No caso brasileiro, a transio epidemiolgica no se processou totalmente, de modo que convivemos com elevao dos ndices de morbimortalidade por doenas crnico-degenerativas e por causas externas e a persistncia de ndices importantes de morbi-mortalidade por DIP. Dadas as caractersticas geogrficas e sociais do Brasil, existem importantes diferenas regionais que se expressam nas diferentes taxas de mortalidade, morbidade e fecundidade entre regies economicamente mais desenvolvidas e urbanizadas e as outras. O caso brasileiro de transio epidemiolgica, se encaixaria dentro da tipologia de Frenk e colaboradores como "modelo polarizado prolongado" que teria as seguintes caractersticas: a) superposio de etapas, com superposio de DIP e DCD como causas importantes, absoluta e relativamente, de morbimortalidade; b) transio prolongada, que diz respeito esta situao epidemiolgica mista sem que se alcance o predomnio absoluto das DCD; c) contratransio, que se refere ao ressurgimento de doenas at ento sob controle como a malria, tuberculose, dengue ou clera e, finalmente, d) polarizao epidemiolgica, quadro de heterogeneidade epidemiolgica entre os diferentes grupos sociais. Este quadro de alteraes epidemiolgicas associado s alteraes demogrficas brasileiras. A urbanizao condiciona o aparecimento de um outro conjunto de agravos sade, caracterstico dos centros urbanos, como a mortalidade e morbidade por causas externas. Os acidentes de trnsito e a violncia urbana agresses por arma de fogo e por arma branca - se destacam como importantes causas de demanda por assistncia mdico-sanitria de urgncia/emergncia. Hoje, em conjunto com as doenas cardiovasculares, neoplasias e doenas mentais, constituem-se nas principais causas de adoecimento e morte da populao brasileira.

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Um outro conjunto de situaes, referido tanto dimenso scioeconmica quanto dimenso cultural tratadas anteriormente, influenciam as modificaes epidemiolgicas apresentadas nesta dimenso. Todas estas doenas e distrbios, de carter mais crnico e levando a maior tempo de incapacidades, tem etiologia multifatorial, ou seja, no h uma etiologia nica e bem definida que explica isoladamente o seu desenvolvimento, sendo vrios os aspectos do estilo de vida que vo precipitar seu aparecimento.

PREVENO E PROMOO DA SADE

O desenvolvimento da doena compreende todas as inter-relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte. O perodo de patognese pode ser definido como as aes que os agentes patognicos exercem sobre o indivduo. O perodo pode ser dividido em quatro etapas distintas: 1- Interao estmulo-susceptvel: nessa etapa, a doena ainda no se desenvolveu, mas esto presentes os fatores necessrios para a sua ocorrncia; 2- Alteraes bioqumicas, histolgicas e fisiolgicas: nessa fase, a doena j est implantada no organismo do indivduo, podendo ser percebida atravs de exames clnicos. 3- Sinais e sintomas: ocorrem as alteraes funcionais do organismo doente. Nessa fase a evoluo da doena pode seguir caminhos distintos, como sua manifestao, perodo de cura, cronicidade, invalidez ou bito. 4- Cronicidade: na evoluo clnica da doena, esta pode progredir at o seu estado crnico, conduzir o doente a uma incapacidade fsica temporria, criar

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leses que sero porta para futuras doenas. Pode evoluir tambm para uma invalidez permanente, bito ou cura. O termo preveno, tem o significado de antecipar, preceder, tornar impossvel por meio de uma providncia precoce. A preveno exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural, a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena. Pratica a medicina preventiva todo aquele que utiliza o conhecimento moderno, na medida de sua capacidade, para desenvolver a sade, evitar a doena e a invalidez, e prolongar a vida. Isto significa boa assistncia mdica e dentria para indivduos e famlias e bons servios de sade pblica para as comunidades. Os nveis de preveno so: preveno primria (promoo da sade, proteo especfica), secundria (diagnstico e tratamento precoce, limitao da invalidez) e terciria (reabilitao). Faz parte da preveno primria a estratgia de vacinao populacional, promoo da higiene pessoal, sade ocupacional, proteo contra acidentes, proteo contra substncias carcinognicas, controle de vetores, saneamento ambiental, tratamento de guas, esgotos e lixo e a promoo da sade atravs da promoo de moradias adequadas, alimentao saudvel, aconselhamento matrimonial, educao sexual, lazer, educao e cultura. A Preveno Secundria consiste em 2 etapas: diagnstico e tratamento precoce atravs de medidas individuais e coletivas para descoberta de casos, pesquisas de triagem exames seletivos com os objetivos de curar e evitar o processo da doena; e evitar a propagao de doenas contagiosas; e tratamento adequado para interromper o processo mrbido e evitar futuras complicaes e seqelas; proviso de meios para limitar a invalidez e evitar a morte; evitar complicaes e seqelas; ou encurtar o perodo de invalidez. A Preveno Terciria consiste na reabilitao do indivduo atravs da prestao de servios hospitalares e comunitrios para reeducao e treinamento, a fim de possibilitar a utilizao mxima das capacidades restantes; educao do pblico e indstria, no sentido de que empreguem o

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reabilitado; emprego to completo quanto possvel; colocao seletiva; terapia ocupacional em hospitais; utilizao de asilos.

PROMOO DA SADE
As medidas adotadas para a promoo da sade no se dirigem determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais. A educao e a motivao sanitria so vitalmente importantes para a realizao deste objetivo. Os procedimentos para a promoo da sade incluem um bom padro de nutrio, ajustado a vrias fases do desenvolvimento humano (infncia, adolescncia, adulto, gravidez, velhice) Nos ltimos 20 a 25 anos, a promoo sade representa uma estratgia promissora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que afetam as populaes humanas e seus entornos na poca atual. O conceito mais atual da promoo da sade cresceu e se desenvolveu no Canad e Europa Ocidental. Partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes, a promoo da sade prope: a articulao de saberes tcnicos e populares; a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios pblicos e privados. Embora anteriormente tenha sido entendida como um dos nveis da medicina preventiva, hoje a promoo da sade encarada como um enfoque de abordagem que compreende aspectos polticos e tcnicos em torno do processo sade-doena-cuidado, podendo ser desenvolvida em qualquer etapa do setor sade. Ottawa (1986) foi a primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade. O documento final desta Conferncia, a Carta de Ottawa, foi o documento que anunciou o enfoque da promoo da sade, termo associado a um conjunto de valores: qualidade de vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e

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parceria, entre outros. Definiu a promoo da sade como processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: - Aes do Estado (polticas pblicas saudveis); - Da comunidade (reforo da ao comunitria); - De indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais); - Do sistema de sade (reorientao do sistema); - De parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos. Atualmente a promoo da sade pode ser dividida em dois grandes grupos: 1) 2) Atividades dirigidas transformao do indivduo, focando no estilo A construo dos determinantes gerais do processo sade de vida e localizando-o nas famlias; incorporando aspectos relacionados s condies de vida. As atividades devem estar voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente (fsico, social, poltico, econmico e cultural) atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade e do reforo da capacidade dos indivduos e das comunidades. A promoo da sade visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios (capacitao) que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de sade. A Carta de Ottawa prope cinco campos centrais de ao: * Elaborao e Implementao de polticas pblicas saudveis; * Criao de ambientes favorveis sade; * Reforo da ao comunitria; * Desenvolvimento de habilidades pessoais;

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* Reorientao do Sistema de sade. QUAL O PAPEL DAS POLTICAS PBLICAS? As decises em qualquer campo das polticas pblicas, e em todos os nveis de governo, exercem influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao. A promoo da sade prope a formulao e implementao de polticas pblicas favorveis sade, o que significa que a sade deve ter um alto grau de prioridade na agendas de polticos e dirigentes de todos os setores (intersetorialidade) e em todos os nveis (federal, estadual, municipal e local) e que estes se responsabilizaro pelas conseqncias dessas polticas para a populao. As polticas pblicas para a sade se expressam mediante diversos mecanismos complementares como legislaes, medidas fiscais, taxaes e trocas nas organizaes, entre outros, por aes coordenadas e orientadas pela equidade em sade e uma distribuio mais eqitativa da renda e das polticas sociais. A criao de ambientes favorveis a sade tem implicitamente o reconhecimento da complexidade de nossas sociedades e da relao de interdependncia de certos setores. A proteo do meio ambiente a conservao dos recursos naturais, o acompanhamento sistemtico do impacto das mudanas no meio exercem reflexos na sade assim como as aes coletivas empreendidas no processo de trabalho, no laser, escola e na prpria cidade.

ASPECTOS INSERIDOS NA AGENDA DA SADE

O reforo do poder comunitrio nos estabelecimentos das prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias, para alcanar o melhor nvel de sade, essencial nas iniciativas de promoo da sade.

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A Carta de Ottawa destaca que as aes comunitrias s sero efetivas se houver participao popular na direo dos assuntos da sade, assim como necessrio o acesso total e contnuo a informao e s oportunidades de aprendizado sobre os assuntos da sade. o conceito do empoderamento comunitrio, ou seja, a aquisio do poder tcnico e poltico para atuar em benefcio da sua prpria sade. O desenvolvimento de atitudes e habilidades pessoais favorveis sade em todas as etapas da vida se encontram como um dos campos da ao de promoo da sade. Para isso, imprescindvel a realizao de educao para sade, a qual deve acontecer na escola, no trabalho ou em qualquer espao coletivo. A reorientao dos servios de sade na direo da promoo de sade, alm do incremento de servios assistenciais, est entre as medidas propostas pela Carta de Ottawa. A percepo das mudanas deve ser acompanhada na formao dos profissionais de sade. Diversos autores chamam ateno para algumas situaes onde pode se colocar o estado como isento de responsabilidades, e aborda de uma forma mais extremista a abordagem de responsabilizao dos indivduos. Porm, em sua concepo, a promoo da sade tem como campo de ao a formulao e implementao de polticas pblicas saudveis e criao de ambientes saudveis que dependem direta e indiretamente do poder pblico.

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POLTICAS DE SADE NO BRASIL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sade como integrante das Polticas Sociais Modelos de Welfare State Configurao do modelo brasileiro Polticas de Sade no Brasil Reforma Sanitria Sistema nico de Sade Universalizao excludente

1. Sade como integrante das Polticas Sociais Polticas Sociais => surgem com o capitalismo e as tenses entre mercado e sociedade; Estado intervm para garantir condies mnimas de subsistncia em contextos adversos (doena, invalidez, acidentes de trabalho, velhice, desemprego...) Incluem as polticas de sade, educao, assistncia social e previdncia social. 2. Modelos de Welfare State (Nveis de Bem-estar ou Sistemas de Proteo Social) Modelo corporativo (Alemanha): profisses sindicalizadas contribuem com desconto em folha para um fundo que financia aes aos seus trabalhadores; Modelo liberal (EUA): aes e servios de sade so um produto do mercado a ser adquirido pelos indivduos (ou famlias) ou pelo empregador, que compra ou subsidia servios bsicos aos seus trabalhadores como um salrio indireto;

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Modelo universalista-redistributivo (Pases escandinavos): atravs de impostos diversos o governo prov servios bsicos a toda a populao, independente de insero no mercado de trabalho. Tendo em vista esses 3 modelos, cabe destacar que dificilmente uma nao executa um modelo nico, j que cada sociedade firma o padro de bemestar esperado, de acordo com o nvel de solidariedade/cidadania social, podendo oferecer mais de um modelo simultneo. Outro aspecto de grande relevncia que mesmo quando o Governo o responsvel por oferecer os servios de sade e tem as prerrogativas econmicas para tal, nem sempre ele o provedor dos servios, pois h a opo de compra de servios privados. o financiamento o principal determinante da configurao dos Sistemas Nacionais de Sade. 3. Configurao das polticas de sade brasileiras

1822 Independncia

1888 ab. escravatura

Dc 10 1 Grande 1930 fim Guerra e crises do ciclo caf petrleo 1990 Leis da Sade

Dc 30-45 Estado Novo (modelo desenvolv) 1990 Poltica liberal e descentralizao sade

1944 2 Grande Guerra

1964 1985 Golpe Militar

1988 Nova Constituio

Anos 2000 universalizao excludente

No incio do sculo (1808), o projeto de institucionalizao do setor sade para regulao da prtica mdica coincide com a vinda da famlia Real para o Brasil e a necessidade de organizao mnima do reinado. A preocupao econmica quanto adequao dos produtos brasileiros (basicamente cafeeiro e agro-exportador em geral) surgiu graas a represlias externas aos produtos, por exigncias de normas de higiene e segurana. Nesse momento se inicia de forma incipiente: proteo e saneamento das

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cidades, especialmente o controle dos portos; o controle e observao das doenas e doentes; e a teorizao acerca das doenas. Com a Proclamao da Repblica (1889), h um fortalecimento da burguesia cafeeira, que pressiona pela organizao das cidades, saneamento dos portos, controle das epidemias (mo-de-obra assalariada precisava de ateno). Em paralelo houve um esforo civilizatrio a partir da necessidade da construo de uma nacionalidade. Com a Reforma na Sade, de Oswaldo Cruz, surge o Cdigo Sanitrio Brasileiro, que inclui campanha de Vacinao Obrigatria, desinfeco obrigatria, quarentena e instaura a polcia sanitria. Neste contexto, a Revolta da Vacina conduzida por grupos sociais que resistiam forma impositiva da campanha. Enquanto isso, trabalhadores se organizavam em um movimento reivindicatrio pela a assistncia estatal sade, que no existia. Casas). Um segundo momento do movimento sanitarista surge entre as dcadas de 1910 e 1920, com aes voltadas para o saneamento rural e combate a trs endemias rurais (ancilostomase, malria e Chagas). As doenas do territrio nacional so vistas como razo para o atraso do pas. A sade colocada pelos sanitaristas como uma questo social e poltica, um grande obstculo civilizao. A Constituio da Liga Prsaneamento do Brasil e a criao do Dept Nacional de Sade Pblica (1920) instituem a autoridade nacional de poltica de sade; consagram como principal poltica o saneamento; com incio de uma poltica de padro centralizador no governo federal. A Sade Pblica da poca tinha como objetivo principal a preveno de doenas e a promoo da sade atravs de saneamento, educao sanitria, vacinao, controle de epidemias. Os movimentos de trabalhadores tm suas primeiras conquistas, como a Lei Eloy Chaves (1923), que cria as Caixas de Aposentadorias e Penses Existiam prticas privadas (mdicos de famlia para burgueses) e filantrpicas (Santas

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(CAP's). Assistncia sade nasce relacionada a um vnculo formal de trabalho e para categorias especficas de produo. Caractersticas: Finaciadas por empresas e administradas por empresas e trabalhadores. Estado no contribua ou mesmo administrava. Seguro social com carter altamente controlador dos segmentos de trabalhadores dos setores essenciais economia cafeeira no sentido de disciplinar fora de trabalho. O seguro estava restrito condio de filiado ao seguro social. Os servios prestados comearam desde ento com a compra de servios privados, sob a forma de credenciamento mdico. Consolidou-se como uma prtica de carter assistencialista. Nos anos 1930, o Sistema Previdencirio brasileiro passa por profunda reformulao, em meio a uma crise econmica mundial que afeta tambm a economia da indstria cafeeira, o que se consagra como um marco na conformao da proteo social brasileira No governo de Getlio Vargas, so consolidadas as leis trabalhistas, criado tambm o Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio e os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP's), que integram um sistema de previdncia social com a regulao do Estado. Caractersticas da proposta: o Estado passa a ser controlador do sistema cidado aquele que se apresenta vinculado a uma das ocupaes definidas em lei - cidadania regulada; benefcios e servios diferenciados por categorias e contribuies; Ainda h a diviso por categorias trabalhistas e a assistncia sade se mantm vinculada ao trabalho.

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A medicina previdenciria para aqueles includos no sistema produtivo formal e reconhecido pelo Estado - mas nem todos os Institutos ofereciam esse benefcio. Ainda nos anos 1930, a Sade pblica sofre mudanas com a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP) que passa por 3 ministros sem objetivos claros mas, em seguida, o ministro Gustavo Capanema prope uma Reforma, que batizada com seu nome, que inclui: Criao das delegacias federais de sade territrio dividido em oito regies, governo federal implementa e supervisiona as aes de sade pblica; Instituio das conferncias nacionais de sade delegaes de todos os estados em um frum nacional para discutir os temas da sade pblica; Criao dos servios nacionais com objetivo de debelar surtos epidmicos e estabelecer mtodos de controle e preveno; Nesta poca (1934-45) h intenso trabalho normativo e de padronizao. A formao mdica se altera com diferenciao entre os mdicos clnicos e os higienistas/sanitaristas. At meados da dcada de 1940, dois modelos com diferentes objetivos definem trajetrias dspares: a Sade Pblica e a Medicina Previdenciria, o que segmenta as aes de sade. No ps 2 Guerra (a partir de 1945) se intensifica a industrializao e tem incio uma transio demogrfica e epidemiolgica. A sade tomada como um bem de valor econmico o investimento em capital humano tornou-se fundamental para o desenvolvimento e progresso das naes. Os Custos econmicos das doenas visto como obstculo ao desenvolvimento dos pases. criado em 1953, o Ministrio da Sade, voltado para as questes da sade pblica.

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O sistema previdencirio cresce em volume de recursos, em aparato institucional e em clientela a ser atendida, com compra de servios privados, (convnios-empresas). Surge o grande hospital com mltiplas especialidades, dando incio a era do tecnicismo acompanhando a evoluo do conhecimento cientfico e biomdico. Na dcada de 1960, no governo Joo Goulart houve uma proposta de lei pela uniformizao dos benefcios de sade prestados aos trabalhadores pelos institutos. Havia tambm presente na proposta uma idia de concepo de uma seguridade social - proteo mais abrangente para a populao - proposta no levada adiante. Com o Golpe militar, houve alijamento dos trabalhadores e demais segmentos da sociedade civil das decises e centralizao de poder. Ocorre nesse perodo o fortalecimento do clientelismo. Em 1966, os IAPs so unificados com a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social, que privilegia as prticas curativas e aprofunda o perfil assistencialista. O setor mdico cresce, ganha importncia, assim como as empresas mdicas, que so contratadas pelo INPS para assistncia ao trabalhador. H no perodo militar progressiva incorporao de novas categorias profissionais (rurais (71), domsticas (72), autnomos (73) e aumenta a demanda por servios. Pode-se notar um privilegiamento da assistncia sade previdenciria, prestada pelo INPS, em detrimento das prticas de sade pblica. A nfase na prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada. Os gastos com sade aumentam, mas ainda no atendem s demandas da populao. Ao mesmo tempo que acentuam as desigualdades, avana-se no discurso universalizante da cobertura do seguro social. Na dcada de 1970, criado o Instituto Nacional da Assistncia Mdica e Previdncia e Assistncia Social (INAMPS), em um momento de desequilbrio financeiro devido aos altos gastos com sade. As solues

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colocadas so o aumento da receita (algumas aes foram implementadas) ou diminuio da despesa (mais cortes no setor sade). Por que a crise? m aplicao dos recursos da Previdncia; uso dos recursos em obras pblicas; incorporao tecnolgica e aumento dos custos do setor sade; modelo hospitalocntrico; privilegiamento dos servios privados.

5. Reforma Sanitria O MOVIMENTO REFORMISTA DA SADE CRESCE AINDA DURANTE O PERODO MILITAR... O movimento reformista da sade surge de movimentos sociais de mulheres/mes, trabalhadores, religiosos e outros e se consolida como Movimento sanitrio, que reivindica: Universalizao do acesso aos servios de sade; Equidade; Justia Social; Democracia.

Semelhanas ao Welfare State europeu; Disputa interna no movimento: Conservadores; Tecnoburocratas da Previdncia; Trabalhadores e aposentados; Reformistas da sade (pela unificao da sade pblica com as aes curativas do INPS) A VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), que contou com 4 mil delegados e representao dos movimentos sociais, sindicatos, igrejas, associaes profissionais e comunitrias teve como relatrio final um 25

documento de referncia para os debates que ocorreram na Assemblia Nacional Constituinte (1988), formada pelos deputados eleitos em 1986 com a tarefa de elaborar uma nova Constituio para o pas. A Revoluo pela sade tinha como requisito de base a concepo de sade como direito de cidadania, de todos (universal), participativa, e de responsabilidade do Estado. Aps a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) formou-se a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, que atuou na formulao da nova Constituio Federativa de 1988, a qual incluiu a Seguridade Social como uma articulao e integrao da sade, previdncia e assistncia social, financiada por tributos a serem pagos por toda a sociedade. O captulo constitucional da Seguridade Social orienta a criao de um Sistema nico de Sade a ser fundado em Legislao prpria em at 6 meses. 6. Sistema nico de Sade: proposta, projeto e processo em construo O Sistema nico de Sade - SUS vem sendo construdo no Brasil atravs de um rduo processo desenvolvido em vrios nveis. Esse processo comeou em meados dos anos 70, quando um conjunto de professores e pesquisadores da rea de Medicina Preventiva e Sade Pblica identificaram uma srie de problemas e se interessaram em propor alternativas para seu enfrentamento e soluo. O chamado movimento sanitrio reuniu um conjunto heterogneo de lideranas e organizaes sindicais, populares, associaes de classe, comunidades religiosas e outras entidades que lutavam pela democratizao do pas e tinham como proposta a restaurao do Estado de direito, isto , um Estado que garantisse as liberdades democrticas e assegurasse os direitos do cidado, entre os quais, o direito sade. Inspirados em experincias internacionais voltadas para a sade (Inglaterra, Itlia e outros), elaboraram propostas polticas de sade que indicavam a construo de um sistema de sade de acesso universal,

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descentralizado e regionalizado, que fosse controlado democraticamente pela populao organizada. Desse modo, se esperava que as aes e servios de sade fossem sendo cada vez mais orientados a atender as necessidades de sade da populao, tanto o atendimento dos doentes, quanto a preveno de doenas, acidentes e outros agravos sade, e no mais aes fragmentadas conduzidas pela previdncia e pela sade pblica separadamente. Com a Reforma Sanitria, a Sade passou a ser entendida como um direito social que no se pode negar a qualquer cidado, e deve ser garantido mediante polticas econmicas e sociais que contribuam para a melhoria da qualidade de vida dos indivduos e grupos, nas quais se inclui o acesso universal, igualitrio e equitativo a aes e servios de preveno de doenas, promoo e recuperao da sade. A Carta Constitucional diz que as aes e servios de sade constituem o Sistema nico de Sade, de carter universal e igualitrio e a ser organizado de forma descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo (Federal, Estadual e Municipal), para garantir o atendimento integral s necessidades de sade e contando, ainda, com a participao da comunidade em sua gesto e controle. A descentralizao da gesto, a integralidade do cuidado sade e a participao social so, assim, as diretrizes estratgicas para o processo de construo do SUS, s quais, se acrescenta a regionalizao, hierarquizao e integrao, princpios que apontam como deve ser a organizao do processo de prestao de aes e servios. Ento, a partir do final dos anos 80 e durante toda a dcada de 90, comeou a se desenvolver um processo de mudanas poltico-institucionais, no Ministrio da Sade, nas Secretarias de Sade dos Estados e nas Secretarias municipais de sade. Durante a dcada de 90, ocorreu um grande desfinanciamento do SUS, com reduo significativa do volume de recursos financeiros empregados no processo de construo do sistema, somente retomado, aos poucos, a partir da criao da CPMF (Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira).

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S agora, nos ltimos anos da dcada de 90, que comea a estabilizao do financiamento com a aprovao de uma Emenda Constitucional (a EC 29) que define os percentuais que cada nvel de Governo deve garantir para o financiamento das aes de sade. Para enfrentar essa crise no financiamento, adotou-se como estratgia central para a construo do SUS, a municipalizao das aes e servios de sade, principalmente a partir de 1993. Essa estratgia foi reafirmada e intensificada, adotando como eixo da poltica de sade, a implementao, em larga escala, dos Programas de Sade da Famlia, ao lado de outras iniciativas visando o desenvolvimento gerencial e organizacional do SUS. Desse modo, vem se desenvolvendo um complexo e heterogneo processo de mudanas na gesto, no financiamento e na organizao das unidades de prestao de servios (postos e centros de sade, ambulatrios, laboratrios e hospitais) em todo o pas. Se retoma, alm das preocupaes com o financiamento e gesto a preocupao com o construo de um novo modelo de ateno sade que concretize os princpios do SUS, e fortalea o controle social sobre a gesto do sistema. O princpio fundamental que articula o conjunto de leis e normas que constituem a bases jurdica da poltica de sade e do processo de organizao do SUS no Brasil hoje, est exposto hoje nos artigos 196 a 200 da Constituio Federal (1998) e nas Leis Orgnicas da Sade (Lei n 8.080/1990 e Lei n 8.142/1990).

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Princpios norteadores do Sistema nico de Sade A universalidade um princpio finalstico, ou seja, um ideal a ser alcanado, indicando, assim, uma das caractersticas do sistema que se pretende construir e um caminho para sua construo. Afinal, para que o SUS venha ser universal preciso se desencadear um processo de universalizao, isto , um processo de extenso de cobertura dos servios de modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessveis a toda a populao. A noo de equidade diz respeito necessidade de se tratar desigualmente os desiguais de forma a se alcanar a igualdade de oportunidades de sobrevivncia, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros de uma dada sociedade. O ponto de partida da noo de equidade o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais, e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades so injustas e devem ser superadas. Em sade, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades nas formas do adoecer e de morrer, reconhecendo-se a possibilidade de reduo dessas desigualdades, para se garantir condies de vida e sade mais iguais para todos. O princpio da equidade est voltado para dois aspectos do processo de reforma do sistema de sade: A reorientao do fluxo de investimentos para o desenvolvimento dos servios nas vrias regies, estados e municpios, e A reorientao das aes a serem realizadas, de acordo com o perfil de necessidades e problemas da populao usuria. Aqui a busca de equidade se articula, dinamicamente com outro princpio do SUS, qual seja, a integralidade do cuidado sade. A noo de integralidade diz respeito s vrias aes possveis para a promoo da sade, preveno de riscos e agravos e assistncia a doentes, que

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precisam organizar o conjunto de prticas que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sade. Um modelo integral, portanto, aquele que dispe de estabelecimentos, unidades de prestao de servios, pessoal capacitado e recursos necessrios produo de aes de sade que vo desde as aes inespecficas de promoo da sade em grupos populacionais definidos, s aes especficas de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica dirigidas ao controle de riscos e danos, at aes de assistncia e recuperao de indivduos enfermos, sejam aes para a deteco precoce de doenas, sejam aes de diagnstico, tratamento e reabilitao. A descentralizao da gesto do sistema implica transferncia de poder de deciso sobre a poltica de sade do nvel federal (MS) para os estados (SES) e municpios (SMS). Esta transferncia ocorre a partir da redefinio das funes e responsabilidades de cada nvel de governo com relao conduo polticoadministrativa do sistema de sade em seu respectivo territrio (nacional, estadual, municipal), com a transferncia, ao mesmo tempo, de recursos financeiros, humanos e materiais para o controle das instncias governamentais correspondentes. A regionalizao e a hierarquizao dos servios, dizem respeito forma de organizao dos estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e com a populao usurias. A regionalizao dos servios implica a delimitao de uma base territorial para o sistema de sade, que leva em conta a diviso polticoadministrativa do pas, mas tambm contempla a delimitao de espaos territoriais especficos para a organizao das aes de sade, sub-divises ou agregaes do espao poltico-administrativo. A hierarquizao dos servios, por sua vez, diz respeito possibilidade de organizao das unidades segundo grau de complexidade tecnolgica dos servios, isto , o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples s unidades mais complexas, atravs de um sistema de referncia e contra-referncia de usurios e de informaes.

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A integrao entre as aes promocionais, preventivas e curativas diz respeito possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de aes e servios do sistema que contemple as vrias alternativas de interveno sobre os problemas de sade em vrios planos de sua histria (natural) social, abarcando intervenes sobre condies de vida, riscos e danos sade. A Lei Orgnica de Sade - LOS - o conjunto de duas leis editadas (Lei n. 8080/90 e Lei n. 8.142/90) para dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade. So leis nacionais que tm o carter de norma geral, contm diretrizes e os limites que devem ser respeitados pela Unio, pelos Estados e pelos Municpios ao elaborarem suas prprias normas para garantirem - em seus respectivos territrios - o direito sade para seus povos. Na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8080/90) observamos que a descentralizao poltico-administrativa enfatizada na forma da municipalizao dos servios e aes de sade, que significa redistribuio de poder, competncias e recursos em direo aos municpios. A Lei n. 8.142/90 dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e condicionou o recebimento de recursos financeiros existncia de Conselho Municipal de Sade funcionando de acordo com a legislao.
NOTA IMPORTANTE O Sistema nico de Sade - SUS - foi criado pela Lei Orgnica da Sade com a finalidade de alterar a situao de desigualdade na assistncia Sade da populao, tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer cidado, sendo proibidas cobranas de dinheiro sob qualquer pretexto. Do Sistema nico de Sade fazem parte os centros e postos de sade, hospitais - incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros (bancos de sangue), alm de fundaes e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ e o Instituto Vital Brazil. Atravs do Sistema nico de Sade, todos os cidados tm direito a consultas, exames, internaes e tratamentos nas Unidades de Sade vinculadas ao SUS, sejam pblicas (da esfera municipal, estadual e federal), quanto as privadas, contratadas pelo Gestor pblico de sade. O SUS destinado a todos os cidados e financiado com recursos arrecadados atravs de impostos e contribuies sociais pagos pela populao e compem os recursos do governo federal, estadual e municipal.

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Normas Operacionais Bsicas do SUS Enquanto a Lei cria o SUS, as Normas do definies, estratgias e operacionalizam o seu funcionamento com vistas descentralizao do sistema: NOB 1991: normaliza mecanismos de financiamento do SUS como repasse, acompanhamento, controle e avaliao dos recursos financeiros do INAMPS para os municpios e/ou estados e cria mecanismos de incentivo a descentralizao; NOB 1992: estimula tambm a descentralizao, porm recupera a importncia da democracia, autonomia, transparncia e controle social; NOB 1993: redefine papis e estabelece novas relaes entre as trs esferas de governo e d autonomia proporcional capacidade de gesto; e NOB 1996: consolida o pleno exerccio municipal do SUS e redefine as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da Unio. Por meio das NOBs, foi promovida uma ampla descentralizao da gesto do SUS para estados e municpios. A NOB 96 foi um importante passo na descentralizao da gesto da assistncia sade, redefinindo os papis dos estados e municpios, em especial no tocante questo de comando nico e na ampliao das transferncias fundo-a-fundo, em substituio ao pagamento direto aos prestadores. As principais inovaes foram: implantao de valor per capita para financiamento das aes de ateno bsica (PAB) - reverso da lgica de alocao de recursos e aumento da eqidade; PACS e PSF - estratgias de mudana do modelo assistencial e estruturao da ateno sade. Programao Pactuada e Integrada (PPI) - instrumento de organizao do sistema.

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Norma Operacional de Assistncia Sade 2001-2002 Visa o aperfeioamento do SUS; Colaborar para o sucesso da descentralizao; Ampliar a responsabilidade dos municpios na Ateno Bsica Atualiza e revitaliza conceitos bsicos do SUS como regionalizao, equidade e hierarquizao Pacto pela Sade 2006 Responde aos desafios atuais da gesto e da organizao do SUS em 3 dimenses: Pacto pela Vida Pacto em Defesa do SUS Pacto de Gesto

Pacto pela Vida

Fortalecimento da At. Bsica Ca de Mama e Colo do tero Mortalidade Infantil e materna

Pacto pela Vida

Sade do Idoso Doenas emergentes e endemias Promoo da Sade

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Compromisso entre gestores em torno de algumas prioridades sanitrias, com foco em resultados. So prioridades: Sade do Idoso Controle do cncer de colo de tero e de mama Reduo da mortalidade infantil e materna Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes Promoo da sade Fortalecimento da Ateno Bsica Regulao da Ateno e Regulao Assistencial

Pacto em defesa do SUS

Repolitizao da Sade

Garantia de financiamento

Promoo da cidadania

Pacto em Defesa do SUS

Defesa dos princpios do SUS Carta dos direitos dos usurios Sade como um direito

Compromisso entre gestores com os princpios fundamentais do SUS, qualificando e assegurando o sistema como poltica pblica.

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Pacto de Gesto Estabelece as diretrizes para a gesto do sistema de sade e define as responsabilidades e atribuies de cada instncia gestora.

Descentralizao Regionalizao

Educao na Sade

Financiamento

Gesto do Trabalho

Pacto de Gesto

Planejamento

Participao e Controle Social

Regulao

Regionalizao como eixo estruturante Processo de planejamento articulado e solidrio entre as trs esferas Redefinio dos instrumentos de gesto PPI realizada a partir da ateno bsica, integrada com a vigilncia em sade Fortalecimento da participao e do controle social Financiamento tripartite com critrios de equidade, priorizando as transferncias fundo a fundo

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Financiamento(Port.GM/MS 204 de 29 de janeiro de 2007) Teve como principal mudana, o financiamento de custeio com recursos federais organizados e transferidos em 5 blocos, proporcionando maior autonomia aos gestores para a alocao dos recursos. Blocos de Financiamento: 1. Ateno Bsica 2. Ateno de Mdia e alta Complexidade 3. Vigilncia em sade 4. Assistncia Farmacutica 5. Gesto do SUS Os recursos podero ser utilizados livremente dentro de cada bloco, com exceo da Assistncia Farmacutica O bloco de financiamento de Gesto do SUS constitudo de dois componentes: I. II. Qualificao da Gesto do SUS Implantao de Aes e Servios de Sade

Os recursos referentes ao componente para Qualificao do Bloco de Gesto sero liberados mediante a adeso ao Pacto, por meio da Assinatura do Termo de Compromisso Termo de Compromisso de Gesto Instrumento de formalizao do Pacto a declarao pblica dos compromissos assumidos pelo gestor perante os outros gestores e a populao sob sua responsabilidade O Estado aprovou seu Termo de compromisso frente ao Conselho Estadual de sade em plenria de junho/2007 Deve ser construdo num processo de negociao e apoio entre os entes federados Substitui o atual processo de habilitao

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Contm as responsabilidades e atribuies de cada gestor. 7 eixos: 1. Responsabilidades Gerais da gesto do SUS 2. Regionalizao 3. Planejamento e Programao 4. Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria 5. Gesto do Trabalho 6. Educao na Sade 7. Participao e Controle Social AVANO: Permite ao municpio assumir suas responsabilidades de acordo com seus limites, atravs de compromissos pactuados. Outros Avanos: Diminui competncias concorrentes, redefinindo responsabilidades de cada instncia gestora Refora o movimento da gesto pblica por resultados Fortalece a gesto compartilhada e o controle social Proporciona maior autonomia dos gestores na definio das prioridades

Desafios Incorporao das mudanas propostas no dia-a-dia da gesto do sistema Construo Coletiva No ser meramente burocrtico Monitoramento permanente do processo (metas, prazos)

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DEBATES ATUAIS SOBRE O SUS:

Universalizao excludente Incorporao tecnolgica Financiamento precrio Acesso aos medicamentos (Genricos, Farmcia Popular, Farmcia Bsica) Ressarcimento do SUS pelas empresas que tm usurios realizando tratamento no SUS

7. Universalizao excludente Com os altos custos do financiamento do setor sade e a universalizao do acesso aos servios prestados nasce um grande impasse no SUS: a finitude dos recursos frente demanda crescente da populao. Os elevados custos se devem no s as sistemticas incorporaes de avanos tecnolgicos na sade, mas tambm a quase ausncia de servios pblicos prprios, j que a assistncia sade era realizada pela Previdncia atravs de contratao de empresas mdicas privadas. Eis que se coloca um desafio: como atender a totalidade da populao mediante a nfima rede de servios estabelecida at o incio da dcada de 1990 e a partir de recursos pblicos?

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Aos poucos o SUS se estrutura e aumenta o tamanho de sua rede de servios e a prestao de servios de sade, mas a qualidade destes servios ainda bastante questionada pela parte da populao que tem acesso aos servios privados e assim pode compar-los. A universalizao garantida constitucionalmente e atravs das leis do SUS (8.080 e 8.142/ 1990) na prtica comprometida pela capacidade dos servios que pouco se ampliou, sobretudo na mdia e alta complexidade. As filas de espera, o fechamentos de unidades de emergncia e maternidades, muito tm assustado trabalhadores de todo o pas, que excluemse do SUS pela reivindicao de planos de sade corporativos, assim como a sociedade com mdio e alto poder aquisitivo que exclui-se do SUS atravs dos planos individuais e familiares. Afinal, o SUS de quem?

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