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Evaluacin bsica de la funcin renal en pediatra

Miguel Garca Fuentes y Domingo Gonzlez-Lamuo-Leguina

l rin es un rgano fundamental en el mantenimiento del equilibrio del medio interno, al cual contribuye mediante un intenso proceso de filtracin del plasma a travs de los glomrulos y de una reabsorcin y secrecin selectiva de agua y sustancias a lo largo de las distintas porciones del tbulo. Para que dicho proceso se realice adecuadamente, se requiere una normalidad de las distintas partes de la nefrona que deber responder adecuadamente a la accin de ciertas hormonas y otros mediadores cuya actividad biolgica depende de la situacin homeosttica del organismo.

La funcin de las distintas partes de la nefrona puede ser determinada con precisin mediante las denominadas "pruebas funcionales", cuya realizacin presenta cierta complejidad y debe ser realizada en unidades de Nefrologa Peditrica. No obstante, el pediatra debe ser capaz de realizar una evaluacin bsica de la funcin renal, como elemento fundamental para el diagnstico y control evolutivo de las enfermedades renales y de otras alteraciones sistmicas que repercuten en la funcin renal. Para ello es necesario conocer los mecanismos fundamentales que permiten la elaboracin de la orina e interpretar unos datos analticos de facil obtencin que sern revisados en este artculo.

Bowman se filtra aproximadamente el 20% del flujo plasmtico renal total mediante el proceso denominado filtrado glomerular (FG). El control de la funcin glomerular debe realizarse con frecuencia en la prctica peditrica (glomerulonefritis agudas, control evolutivo de las glomerulonefritis y pielonefritis crnicas, etc.), y el dato analtico ms accesible que poseemos para detectar una alteracin de dicho filtrado es la elevacin de la urea y de la creatinina plasmticas. Si precisramos cuantificar dicho filtrado, podemos hacerlo calculando el aclaramiento de creatinina, mediante la siguiente frmula: FG = Ccr= Cr o x vm/Cr p
FG: volumen de filtrado glomerular en ml./min C cr: aclaramiento de creatinina Cro: concentracin de creatinina urinaria, expresada en mg/dl vm: volumen urinario expresado en ml/min Crp: concentracin de creatinina en plasma, expresada en mg/dl

Evaluacin de la funcin glomerular

La primera fase en la elaboracin de la orina se realiza en el glomrulo, en cuya cpsula de

El resultado que obtengamos mediante la frmula anterior deber referirse a 1,73 m2, que es la superficie corporal de un adulto de peso y estatura estndar, para lo cual necesitaremos determinar la superficie corporal del nio a partir de su peso y talla mediante las tablas al uso. En la tabla I se expresan los valores de filtrado glomerular en nios, pudindose apreciar que su valor se incrementa progresiva-

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TABLA I. Valores normales de la tasa de filtracin glomerular estimada por los aclaramientos de creatinina Edad Aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2) 20 20 30 20 40 15 60 30 80 30 100 25

<10 das <1 mes 3 meses 6 meses 1 ao 2 aos

mente a lo largo de la lactancia hasta estabilizarse en 100 ml/min/1,73 m2 a partir del ao de vida. La cuantificacin del filtrado glomerular mediante la determinacin del aclaramiento de creatinina puede presentar dificultades en algunos casos ya que requiere la obtencin de una orina minutada, lo cual en el nio no siempre es fcil. Para obviar esta dificultad, podemos determinar el filtrado glomerular mediante la siguiente formula que permite determinar el FG a partir de la concentracin de la creatinina srica y la talla: FG (ml/min/1,73 m 2) = K x talla (cm)/ Crp (mg/dl) K es una constante cuyo valor es 0,45 para lactantes, 0,55 para nios a partir del ao de vida hasta la adolescencia, 0,57 para mujeres adolescentes y 0,70 para adolescentes varones.

homeosttico y cido-base del organismo, requirindose para su ejecucin la integridad del tbulo y la influencia sobre el mismo de ciertas hormonas y otros mediadores (ADH, aldosterona, parathormona, factor natriurtico....), cuya secrecin se produce en funcin de la situacin homeosttica del organismo. Una exploracin precisa de los mecanismos de reabsorcin y secrecin tubular requiere la realizacin de pruebas funcionales en las que se somete al rin a una sobrecarga especfica para la actividad funcional que se desea investigar. Sin embargo, es posible realizar una exploracin bsica de esta compleja funcin tubular, mediante la valoracin de una serie de parmetros analticos que analizaremos a continuacin bajo los siguientes epgrafes: excrecin y reabsorcin de componentes urinarios, acificacin urinaria, y capacidad de concentracin urinaria.

Valoracin de la funcin tubular

A lo largo de las distintas porciones del tbulo se reabsorbe la mayor parte del agua y de las sustancias que se filtraron en solucin a travs del glomrulo, realizndose as mismo una excrecin neta de hidrogeniones a nivel del tbulo distal. Todos estos procesos son fundamentales en el mantenimiento del equilibrio

Excrecin y reabsorcin de componentes urinarios a travs del tbulo

Mediante la simple valoracin de la excrecin de sustancias por la orina, el pediatra puede obtener una informacin muy valiosa acerca de posibles alteraciones en los comple-

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jos mecanismos implicados en la funcin tubular (primarios o dependientes de hormonas que modulan su funcin). Dicha informacin puede obtenerse analizando la eliminacin durante 24 horas de ciertas sustancias (tabla II). No obstante, la dificultad para obtener orinas minutadas hace que con frecuencia se recurra a la determinacin de ndices de excrecin urinaria a los que nos referiremos a continuacin. Cocientes urinarios La concentracin de una determinada sustancia en la orina est en funcin no slo de la cantidad excretada sino tambin del volumen de orina en que esta disuelta. Para corregir las variaciones en la concentracin de una sustancia urinaria dependientes del volumen urinario, dicha concentracin se relaciona con la de la creatinina en orina. En la tabla III se presentan los cocientes urinarios de diversas sustancias eliminadas por la orina en relacin con la concentracin de creatinina. Los cocientes urinarios son muy tiles en la prctica peditrica puesto que se pueden determinar en una orina aislada, aunque su correcta interpretacin requiere conocer las

condiciones en que fue recogida la orina. As por ejemplo, el cociente calcio/creatinina puede variar dependiendo de que el paciente est en ayunas o que se realice despus de haber ingerido un vaso de leche. Para obviar estas variaciones, conviene que los cocientes urinarios se determinen en la segunda orina de la maana debiendo encontrarse el paciente en ayunas. Los cocientes urinarios suelen ser ms elevados en los lactantes que en edades posteriores y ello es debido, entre otros posibles factores, al hecho de que durante los primeros meses de vida la eliminacin de creatinina es menor. En caso de que se constate la alteracin de un cociente urinario, conviene confirmar el hallazgo cuantificando la eliminacin de dicha sustancia en orina de 24 horas.

Excrecin fraccional de sustancias contenidas en la orina La excrecin fraccional de una sustancia aporta dos factores adicionales con respecto al cociente urinario: las concentraciones de la sustancia y de la creatinina en plasma, factores ambos que influyen en la eliminacin de dicha sustancia, que pretendemos analizar.

TABLA II. Valores de referencia de eliminacin de solutos en orina de 24 horas Sodio Potasio Cloro Calcio Magnesio Acido rico Fosfato Oxalato Citrato 3,87 1,3 mEq/kg/da 1,73 0,7 mEq/kg/da 3,98 1,4 mEq/kg/da 2,38 0,7 mg/kg/da 2,10 1,1 mg/kg/da 520 147 mg/da/1,73 m 2 12,4 4,6 mg/kg/da 36,9 13,7 mg/da/1,73 m 2 9,62 4,05 mg/kg/da

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TABLA III. Valores de referencia correspondientes a diversos cocientes urinarios Edad Calcio/creatinina (mg/mg) Magnesio/creatinina (mg/mg) Acido rico/creatinina (mg/mg) > 1 aos 1-14 aos* 3-4 aos 5-6 aos 7-8 aos 9-10 aos 0-2 aos 3-14 aos* 0-6 meses 7-24 meses 2-14 aos Cociente urinario 0,14 0,06 0,05-0,37 0,88 0,22 0,71 0,21 0,62 0,18 0,56 0,16 0,80-2 0,22-2,17 77-325 38-132 10-98 > 400

PO4/creatinina (mg/mg)

Oxalato/creatinina (mmol/mol)

Citrato/creatinina (mg/g) *Ms elevado en los de menor edad

En concreto, la excrecin fraccional o porcentaje de excrecin fraccional (EF) de una sustancia expresa la depuracin de la misma en porcentaje del filtrado glomerular1 , cuya formula es la siguiente: Xo x Cr p EFx = X p x Cr o x 100
EF x: excrecin fraccional de una sustancia X.

Xo y X p : concentracin de la sustancia a investigar en orina y en sangre, respectivamente. Crp y Cr o : concentracin de la creatinina en plasma y en orina, respectivamente.

Como podemos ver en la formula anterior, para la determinacin de la excrecin fraccional de una sustancia se requiere una extraccin sangunea, pero no es necesario realizar una recogida minutada de orina, siendo sufi-

1 Para calcular el aclaramiento en porcentaje de una sustancia es necesario obtener el volumen urinario tambin en porcentaje del filtrado glomerular (V ml/dl FG), cuya formula se deduce de las ecuaciones siguientes:

FG = V uM x Cr o / Cr p (frmula del aclaramiento absoluto de creatinina). Si damos a FG el valor de 100 ml: 100 ml = V (ml/dl FG) x Cro / Crp V ml/dl FG = Cr p / Cro x 100 Podremos calcular la excrecin urinaria de las distintas sustancias a partir de la siguiente frmula: EFx = X o / X p x V ml/dl FG.

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ciente con una orina aislada. A partir del clculo de la EF podemos obtener la tasa de reabsorcin (TR), que suele calcularse para ciertas sustancias, como por ejemplo el fosfato. TRP = 100 - EF P En la tabla IV se muestran los valores de referencia de excrecin fraccional de componentes urinarios ms utilizados en pediatra. Valorando conjuntamente la excrecin fraccional o la reabsorcin porcentual de algunas sustancias es posible orientar con bastante precisin el diagnstico de ciertas situaciones patolgicas. La EFNa se utiliza con frecuencia para diferenciar la oliguria prerrenal de la de causa renal, como analizaremos ms adelante.

mecanismos tubulares de dicha excrecin. A este respecto, es posible medir la bioactividad de la aldosterona, principal hormona reguladora de la reabsorcin de sodio y de la excrecin de potasio, mediante el denominado gradiente transtubular de potasio (GTTK) segn la frmula indicada a continuacin. En dicha frmula se incluyen los factores de osmolaridad urinaria y plasmtica con el fin de corregir la influencia del flujo urinario en la concentracin del potasio en la orina. [K]o x [Osmo] [K]p x [Osmp]

GTTK =

Gradiente transtubular de potasio (GTTK) En la excrecin urinaria de determinadas sustancias pueden influir otros factores, que debemos tener en cuenta al calcular su ndice de excrecin. Tal es el caso del potasio, cuyo ndice de excrecin es de particular inters en las situaciones de hiperpotasemia con FG normal, pudindose diferenciar si existe una alteracin intrnseca o extrnseca de los

Los valores correspondientes a los percentiles 3 y 97 del GTTK son, en los lactantes, 4,9 y 15,5, y en los nios mayores de 1 ao, 4,1 y 10,5. La disminucin del GTTK en un nio afecto de hiperpotasemia crnica de origen renal indica la presencia de un estado de hipo o seudohipoaldosteronismo.

Valoracin del pH urinario

Gracias al funcionamiento del tbulo, es posible mantener el equilibrio cido-base del

TABLA IV. Valores de referencia de excreciones fraccionales (EF) Edad EFNa (%) EFK (%) EFCl (%) EF rico (%) TRP (%) EF 0,63 0,21 8,43 3,24 0,84 0,27 11-17 75-85 80-95

1-7 aos Lactantes* Nios mayores*

* Ms elevado en los de menor edad

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organismo, a travs de la reabsorcin de la totalidad del bicarbonato filtrado en los glomrulos y de la regeneracin de nuevo bicarbonato mediante la secrecin neta de hidrogeniones. Este ltimo proceso puede verse afectado por distintas alteraciones en los mecanismos de transporte celular, que pueden ser identificadas a travs de distintas pruebas funcionales que sern analizadas en el siguiente capitulo. Sin embargo, una simple determinacin del pH urinario puede ser de gran utilidad para valorar la integridad de los mecanismos de acidificacin distal. En este sentido resulta de gran inters prctico valorar el pH urinario aprovechando situaciones de acidosis metablica que se dan con frecuencia en el nio enfermo. En concentraciones de bicarbonato plasmtico inferiores a 20 mEq/l en nios y 18 en lactantes, en nios normales el pH urinario ha de ser inferior a 5,8. En caso contrario, hay que sospechar un defecto de acidificacin o una prdida de bicarbonato urinario, debiendo ser tenida en cuenta la concentracin de Na en orina ya que las hiponatriurias condicionan una prdida de la carga negativa en la luz tubular favorecedora de la salida del protn H+. En estado de acidosis tambin se puede valorar de forma sencilla el anin gap urinario o anin restante urinario (Na+ + K+ - Cl), que permite diferenciar entre las acidosis proximales y las distales. En general, los pacientes con acidosis tubular proximal presentan un valor negativo de este anin gap (concentracin urinaria de cloro superior a la suma de las concentraciones de Na+ y K+), mientras que los pacientes con acidosis renal distal presentan un anin gap positivo.

Capacidad de concentracin urinaria

Cuando la osmolaridad plasmtica alcanza cifras superiores a los 285 mOs/kg se produce un incremento de la produccin de ADH endgena, que condiciona un aumento de la reabsorcin del agua en el tbulo colector renal, alcanzando la orina concentraciones de 600-1.200 mOs/kg, dependiendo de la edad. Por lo tanto, para que el rin sea capaz de concentrar adecuadamente la orina se requiere una secrecin de ADH y una respuesta normal por parte del tbulo colector. Un nio puede presentar poliuria por defecto de uno de los dos factores anteriores o bien por ingerir un exceso de agua (potomana). Todo paciente que presente poliuria2, secundariamente presenta polidipsia, y viceversa. La primera pregunta a contestar ante un nio que presenta poliuria-polidipsia es cul de las dos circunstancias es la primaria. Ante esta disyuntiva, si demostramos que la osmolaridad de la orina en ayunas es superior a 800 mOsm/kg, se puede afirmar que posee una buena capacidad de concentracin y que la poliuria se produce como consecuencia de una excesiva ingesta de lquidos. Si por el contrario las orinas son isosmticas con funcin renal normal y osmolaridades plasmticas superiores a 290 mOsm/kg, habr que pensar en la posibilidad de que se trate de una ausencia de ADH (diabetes inspida hipofisaria) o una falta de respuesta a la ADH (diabetes inspida nefrognica). Hay muchas patologas renales que presentan defectos de concentracin intermedios permanentes (tubulopatas, IRC) o transitorios (potomanas, uropatas, pielonefritis), que

Se considera que existe poliuria cuando el volumen urinario es superior a 2-3 ml/kg/hora.

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pueden ser investigados mediante pruebas de realizacin sencilla que describimos a continuacin.

Dieta seca y administracin de DDAVP La combinacin de una dieta de restriccin lquida seguida de una administracin de DDAVP permite realizar un diagnstico diferencial entre casos de poliuria-polidipsia por alteracin renal, dficit de ADH y polidipsia primaria. La restriccin de agua deber ser ms o menos prolongada dependiendo del grado de poliuria y tambin de la tolerancia del paciente a la restriccin hdrica. En aquellos casos con poliurias graves (>3 ml/100 ml FG) y en los que de forma continuada la osmolaridad urinaria es inferior a la plasmtica, se realizar la restriccin de lquidos durante 7 horas. Al cabo de este tiempo se analizar la osmolaridad urinaria y plasmtica, cuyo cociente deber ser inferior a 1,5 en el caso de que exista un defecto de concentracin. Si ste es el caso y con el fin de diferenciar si se trata de una diabetes inspida nefrognica o central, se administrarn 20 g de DDAVP por va nasal, recogindose nuevas muestras de orina y sangre a las 4 horas o antes si la densidad urinaria es superior a 1.014. En los casos de diabetes inspida hipofisaria, el cociente entre la Osmu y la Osmp alcanzar valores superiores a 1,5, circunstancia que no ocurrir en los casos de diabetes inspida nefrognica.

Administracin de desmopresina La desmopresina (DDAVP) es un derivado sinttico de la vasopresina con alta capacidad antidiurtica y escaso poder oxitcico. Su administracin condiciona una concentracin urinaria por parte del tbulo colector, incrementndose la osmolaridad de la orina. Una respuesta normal a la administracin de desmopresina descarta la existencia de una diabetes inspida nefrognica. La desmopresina se administra por va nasal (10 g los lactantes y 20 g los mayores de un ao), debindose tomar la precaucin de restringir a la mitad la ingesta de leche en los lactantes desde 3 horas antes de la administracin del frmaco hasta 12 horas despus. Se debern recoger las tres micciones siguientes a la administracin de DDAVP, emitidas con unos intervalos de 90 minutos. Si no existe un control de esfnteres, se recogern las muestras de orina que se emitan en las 5 horas siguientes, considerndose como resultado de la prueba la mxima osmolaridad obtenida. En la tabla V se recogen los valores normales a distintas edades.

TABLA V. Valores normales de osmolaridad urinaria mediante estmulo con desmopresina Lactantes 1-4 meses 4-8 meses 8-12 meses 1 ao 3 aos 7 aos 707 79 mOsm/kg 781 132 mOsm/kg 864 148 mOsm/kg 525-1.170 mOsm/kg 750-1.330 mOsm/kg 825-1.285 mOsm/kg

Nios

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En aquellos casos en que la poliuria es menos grave y en los que se detecta una osmolaridad urinaria basal superior a la plasmtica, el diagnstico diferencial se plantea entre portador de diabetes inspida nefrognica, dficit pacial de ADH o polidipsia primaria. Tambin pacientes afectos de diversas nefropatas con afectacin intersticial pueden presentar una poliuria de estas caractersticas por defecto en la capacidad de concentracin. En estos casos deber hacerse la restriccin de lquidos durante 15 horas, comenzndose sta en la prctica habitual a partir de las 18 horas. A la maana siguiente, hacia las 8 horas, se vaciar la vejiga y a las 9 horas se recoger una nueva orina para determinar la osmolaridad y se administrarn 20 g de DDAVP por va nasal, permitindose una ingesta de lquidos equivalente al volumen de la orina recin emitida. A las 10 horas se obtendr otra nueva muestra de orina y el nio podr beber un volumen de lquidos equivalente a esta nueva miccin. A las 13 horas se obtendr una nueva muestra de orina dndose por finalizada la prueba. Los resultados se expresan como porcentajes de incremento entre la orina de las 8 y la de las 13 horas. En los casos de dficit parcial de ADH y en las polidipsias primarias el incremento es aproximadamente de un 40%, mientras que en los casos de enfermedad renal el incremento es de alrededor del 10%. En los nios en quienes existe una polidipsia primaria el incremento es mnimo, puesto que la osmolaridad de la orina inicial ya es elevada. La determinacin simultnea de la osmolaridad plasmtica y de los niveles de vasopresina son tambin de utilidad en la caracterizacin de los pacientes con poliuria, y as, por ejemplo, en los enfermos con dficit de ADH los niveles de vasopresina son inadecuadamente bajos en relacin con la osmolaridad

plasmtica que habitualmente es superior a 290 mOsm/kg. Los pacientes con diabetes inspida nefrognica tambin presentan osmolaridades elevadas, pero en estos casos la vasopresina estar tambin elevada.

Evaluacin de la funcin renal en situaciones de urgencia

Existen situaciones clnicas en las que el pronstico del enfermo depende de la rapidez con que se instauren unas medidas teraputicas cuya indicacin requiere una correcta evaluacin de los mecanismos de respuesta renal. Como ejemplos de estas situaciones nos referiremos brevemente a la oliguria y al sindrome de secrecin inadecuada de ADH. La oliguria puede ser secundaria a diversas causas (prerrenal, renal, obstructiva), siendo la prerrenal la que con ms frecuencia plantea problemas de evaluacin fisiopatolgica que requieren una urgente valoracin. En la oliguria prerrenal no complicada, el descenso de la diuresis se produce como consecuencia de una respuesta del rin a una situacin sistmica (hipovolemia, hipotensin, etc.). La oliguria en estos casos es beneficiosa para el paciente ya que disminuye las prdidas de agua y sodio, y el tratamiento consistir en colaborar con esta respuesta fisiopatolgica mediante la administracin intravenosa de importantes cantidades de lquidos y electrlitos. En ocasiones una oliguria prerrenal, por agravamiento de la causa que la condiciona, se transforma en una oliguria renal al producirse una lesin parenquimatosa. En estos casos es necesario identificar urgentemente esta nueva situacin que va a implicar modificaciones importantes en el tratamiento de estos

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pacientes. Cuando esto ocurre no debemos esperar encontrar una elevacin precoz de la creatinina plamtica, resultando de utilidad, para identificar esta nueva situacin fisiopatolgica en la que que el rin no puede responder adecuadamente, valorar los datos que se muestran en la tabla VI. Una vez confirmado que se ha producido una afectacin renal, es necesario replantearse la administracin de lquidos ya que mantener un aporte hidroelectroltico elevado podra tener graves consecuencias para el paciente. El sndrome de secrecin adecuada de ADH (SIADH) es otra situacin clnica cuyo diagnstico precoz a travs de una correcta evaluacin del comportamiento renal puede evitar graves consecuencias para el paciente. Desde el punto de vista clnico, el SIADH se caracteriza por sntomas neurolgicos secundarios al edema cerebral condicionado por

una hiponatremia dilucional. El cuadro tiene una fcil interpretacin fisiopatolgica si constatamos que existe una osmolaridad urinaria elevada, lo cual es indicativo de una secrecin de ADH a pesar de la hiposmolaridad plasmtica. Es tambin caracterstica la elevacin del sodio urinario, como expresin de la expansin del volumen circulante. El sndrome de SIADH ocurre con frecuencia en casos de meningitis y en otros procesos con grave afectacin del estado general, por lo que es posible atribuir los sntomas neurolgicos a la enfermedad causal. Este error puede acarrear graves consecuencias al paciente, ya que al no detectarse el trastorno fisiopatolgico que subyace, no se instaurar la restriccin de lquidos necesaria para evitar la acentuacin de la hiponatremia y las graves complicaciones neurolgicas derivadas del edema cerebral.

TABLA VI. Datos urinarios diferenciales entre la oliguria prerrenal y la renal Oliguria prerrenal Osmolaridad urinaria Na urinario Excrecin fraccional de Na > 500 mOsm/kg < 20 mEq/l < 1% Oliguria renal < 350 mOs/kg > 40 mEq/l > 1%

Bibliografa
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