Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin

CIE-10: A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso GPC: Prevencin, diagnstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atencin
Definicin La enfermedad diarreica aguda EDA, (Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A09, CIE-10) consiste en la expulsin de tres o ms deposiciones lquidas, con o sin sangre, en 24 horas, que adopten la forma del recipiente que las contiene. El episodio diarreico es aquel que cumple el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas, de deposiciones normales. Factores de riesgo Higiene personal deficiente (lavado de manos) Desnutricin Viajes recientes a zonas endmicas Contaminacin fecal del agua y de los alimentos Automedicacin Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar Carnes mal cocidas Exposicin previa a antibiticos Residencia en instituciones psiquitricas, asilos, hospitales Etiopatogenia 1. Diarrea adquirida en la comunidad. Principalmente despus de acudir a eventos o transgresiones alimentaras: Salmonella Shigella Campylobacter Vibrio cholerae Calicivirus (incluye Norwalk y relacionados) 2 2. Diarrea nosocomial Antecedente de egreso hospitalario Pacientes que requieren de cuidados especiales en casa, asilos u otros Clostridium difficile 3. Diarrea persistente: ms de siete das Falla en el diagnstico o en el tratamiento inicial Causas parasitarias: giardiasis intestinales (antes G. lamblia), Entamoeba hystolytica Ciclosporidium sp, Agentes del paciente inmunosuprimido: Cryptosporidium sp, Microsporidium sp, Citomegalovirus, Salmonellas no tifodicas Diarrea inflamatoria Es causada por microorganismos que invaden la mucosa intestinal, como E. coli enteroinvasora, Shigella sp, Salmonella sp, Campylobacter sp. La presencia de moco y/o sangre sugieren fuertemente diarrea inflamatoria. Suele acompaarse de un estado toxicoinfeccioso manifestado por fiebre mayor de 38 C, taquicardia o bradicardia, hipotensin arterial, deshidratacin, dolor abdominal.

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Diarrea no inflamatoria Es causada por microorganismos productores de toxinas: E. coli enterotoxica, S. aureus, Bacillus cereus, rotavirus. El vmito fuera de proporcin dentro del estado infeccioso se relaciona con la presencia de neurotoxinas. El periodo de incubacin de la intoxicacin alimentara es de cuatro horas o menos; en la infeccin por rotavirus, es de ocho horas. Generalmente se autolimita y tiene una duracin menor de tres das. Otras causas de diarrea Intolerancia a la lactosa Ingesta de antibitico por causas diferentes a la diarrea Uso de procinticos, compuestos con magnesio, laxantes Diarrea crnica de causas diversas Prevencin primaria: promocin de la salud Un ndice de hacinamiento elevado, se asociara con un incremento significativo en el riesgo de diarrea aguda en la poblacin general. El lavado de manos se asocia con una disminucin del riesgo de diarrea en la poblacin general en un 80 %. Medidas regulatorias para el procesamiento y manejo de los alimentos en establecimientos pblicos y privados. Prevencin primaria: proteccin especfica Hervir frutas y verduras. Orientacin a las personas que viajan a lugares ms contaminados y que se asocian con casos de diarrea infecciosa.

Desinfectar el agua: hervirla durante uno a tres minutos; enfriarla a temperatura ambiente; clorarla o yodarla; usar filtros de agua con poros de C14. Estar en constante vigilancia de alimentos tales como huevos.

Historia clnica Contexto epidemiolgico Alimentos Viajes Estacin del ao Contacto con una fuente potencial de infeccin o de diarrea Descartar enfermedades que se asocien con diarrea crnica

Contexto clnico Historia y evolucin del cuadro Duracin, frecuencia y tiempo de los episodios diarreicos Apariencias de las heces (moco y sangre) Presencia de dolor abdominal o vmito Estado de hidratacin Evaluacin clnica La historia o evolucin del cuadro, que revele datos que nos orienten a la evaluacin de una diarrea de origen infeccioso o no infeccioso. En el 85% de los casos de diarrea aguda la duracin es mayor de 24 horas. El 90% de los pacientes con diarrea aguda presentan tres o ms evacuaciones en una hora. El 75% de los pacientes que presentan diarrea tienen una duracin del cuadro menor de 14 das.
En el 90 % de los casos se presenta dolor abdominal y el vmito es el sntoma acompaante ms frecuente.

La apariencia de las heces con moco o sangre, nos indica que el paciente presenta un padecimiento relacionado con un presunto origen infeccioso. 3

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Una diarrea aguda persistente, sin dolor abdominal o fiebre, hace sospechar algn agente especfico, como clera. Los casos de deshidratacin severa en adultos pueden presentarse ocasionalmente con otros agentes etiolgicos como Escherichia coli enterotoxignica o Salmonella enteritidis). Estudios de laboratorio La investigacin microbiolgica est indicada en los pacientes deshidratados o febriles, o en aquellos que presenten sangre o pus en las materias fecales.

Realizar estudios de materia fecal: coprocultivo, bsqueda de amiba en fresco, as como las pruebas serolgicas denominadas reacciones febriles. Leucocitos en moco fecal, EGO. Valorar la realizacin de biometra hemtica y electrolitos sricos.

Tratamiento oportuno La diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y electrolitos, independientemente de su etiologa. La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales sobre el estado nutricional.

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Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los diferentes patgenos.

Patgeno Hallazgos clnicos, epidemiolgicos Fiebre Dolor abdominal Sangre en evacuaciones Nausea, vmito Leucocitoss en heces Desequilibrio hidroelectroltico

Salmonella sp.

Transmisin fecal - oral, adquirida en la comunidad Campylobacter Consumo de sp. pollo mal cocido, adquirido en la comunidad Shigella sp. Persona a persona, adquirida en la comunidad C. dificille Infeccin nosocomial; adquirida en la comunidad Vibrio sp. Ingesta de mariscos E. histolytica Viajes a regiones tropicales Crytosporidium Transmisin a sp. travs del agua, personas inmunocomprometidas Giardia sp. Guarderas, asilos, deficiencia de Ig A. Norovius Brotes durante el invierno, guarderas asilos NC: No es constante.

Presente Presente

Presente Presente

Presente Presente

Ocurre Ocurre

Presente Presente

Variable Variable

Presente

Presente

Presente

Presente

Presente

Variable

Ocurre

Ocurre

Presente

NC

Presente

Ocurre

Variable Ocurre Variable

Variable Ocurre Variable

Variable Variable No presente

Variable Variable Ocurre

Variable Variable NC

Variable Presente NC

NC Variable

Presente Presente

NC NC

Ocurre Presente

NC NC

NC NC

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Tratamiento no farmacolgico Rehidratacin nfasis en hidratacin oral con soluciones ricas en glucosa y electrolitos (frmulas recomendadas por la OMS,) an en pacientes con vmito. Atencin a signos de deshidratacin en pacientes de edad avanzada (es mayor el riesgo de muerte). Soluciones salinas isotnicas intravenosas, en casos de intolerancia a la va oral o prdida de peso mayor de 8 a 10%.

Dieta No se requiere de ayuno, se sugiere fraccionar la dieta en pequeas cantidades varias veces al da. Evitar alimentos con lactosa (lcteos: leche, queso, crema etc.) o cafena. Se recomienda el uso de la dieta astringente para favorecer el buen funcionamiento del tracto gastrointestinal.

Tratamiento farmacolgico, especfico de agente causal identificado Patgeno Recomendaciones para adultos Shigella sp. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de uno a tres das. Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg dos veces al da Salmonella sp, especies no typhi E. coli Yersinia sp. Vibrio cholerae C. difficille Giardia sp. E. histolytica Salmonelle thypi Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg; ciprofloxacino 500 mg dos veces al dia durante cinco a siete das. Ciprofloxacino, 500 mg dos veces al da. Tratamiento de uno a tres das Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg durante siete das. Doxiciclina 300 mg y aminoglucsidos. Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol. Dosis nica de doxiciclina, 300 mg. Tetraciclinas, 500 mg cuatro veces al da durante tres das. Alternativa: ciprofloxacino, dosis nica. Metronidazol, 250 mg cuatro veces al da, hasta 500 mg tres veces al da durante diez das. Metronidazol, 250 a 500 mg tres veces al da durante siete a diez das. Metronidazol, 500 mg tres veces al da durante cinco a diez das, ms iodoquinol, 650 mg tres veces al da durante diez das. Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da por diez das, ceftriaxona 1-2 gr al dia por diez dias. Subsalicilato de bismuto en suspensin, se sugiere en diarreas agudas leves a moderadas no complicadas: 10 ml va oral cada cuatro horas y 10 ml adicionales posterior a cada evacuacin que se presente Loperamida, una tableta de 2 mg cada ocho horas.

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Manejo del paciente adulto con diarrea leve

Paciente con diarrea leve (una a dos evacuaciones al da) sin moco, sin sangre, sin fiebre; tolera la va oral y no se detectan complicaciones que requieran manejo hospitalario.

Rehidratacin oral con solucin estndar. Modificacin diettica. Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto, subsalicilato en suspensin, 10 ml cada cuatro horas va oral y 10 ml adicionales inmediatamente despus de cada evacuacin diarreica.

Resolucin en 24 a 48 hrs? S No

Continuar rehidratacin oral (si se presenta intolerancia por vmito, valorar la va parenteral). Trimetroprim- sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas va oral, durante tres das (valorar toma previa de muestra para coprocultivo). Suspender loperamida o bismuto.

Suspender loperamida o bismuto. Continuar rehidratacin oral. Integrar dieta.

Mejora?

No Completar esquema de tres das con antimicrobiano. Continuar rehidratacin. Integrar dieta.

Educacin para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recada.

Hacer diagnstico diferencial. Investigar: Leucocitos en heces. Amiba en fresco. CPS. Biometra hemtica y electrolitos sricos. Reacciones febriles. Valorar referencia a segundo nivel de atencin..

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Manejo del paciente adulto con diarrea moderada

Paciente con diarrea moderada (ms de dos evacuaciones diarias pero menos de tres evacuaciones en ocho horas) sin moco, sin sangre, sin fiebre, tolera la va oral y no se detectan complicaciones que requieran manejo hospitalario.

Rehidratacin oral con solucin estndar. Modificacin diettica. Loperamida, 2 mg cada ocho horas, o bismuto, subsalicilato en suspensin, 10 ml cada cuatro horas, va oral y 10 ml adicionales inmediatamente despus de cada evacuacin diarreica.

Cuando se conozca el germen causal y la sensibilidad antimicrobiana (por el contexto epidemiolgico o confirmacin individual por laboratorio): Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, va oral, durante tres das (valorar toma previa de muestra para coprocultivo).

Resolucin en 12 hrs?

No

Suspender loperamida o bismuto. Continuar rehidratacin oral. Integrar dieta.

Realizar coprocultivo (si aparece fiebre o moco en heces y no se ha iniciado antimicrobiano) y sangre oculta en heces. Iniciar o continuar trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, va oral, durante tres dias. Continuar loperamida o bismuto.

Si

Mejora en 24 a 72 hrs?

No

Completar esquema de tres das con antimicrobiano. Suspender loperamida o bismuto. Continuar rehidratacin oral. Integrar dieta.

Educacin para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recada.

Suspender loperamida o bismuto. Continuar terapia antimicrobiana. Hacer diagnstico diferencial. Investigar: Leucocitos en heces. Amiba en fresco. CPS. Biometra hemtica y electrolitos sricos. Reacciones febriles. Considerar uso de frmacos va parenteral. Valorar referencia a hospitalizacin.

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Manejo del paciente adulto con diarrea grave

Paciente con diarrea grave: ms de diez evacuaciones en ocho horas, o con fiebre mayor de 38 C

No

Existe complicacin grave (incluye hemorragia, perforacin, choque)?

Rehidratacin oral o parenteral, dependiendo de la tolerancia a la va oral, con control de lquidos y reposicin de prdidas medidas y calculadas. Modificacin diettica. No administrar loperamida ni bismuto. Trimetroprim-sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, va oral, durante tres das (valorar toma previa de muestra para coprocultivo). Valorar hospitalizacin.

Resolucin en 12 hrs? S

No

Continuar con rehidratacin oral hasta remisin del cuadro. Integrar dieta. Completar cinco das de esquema con antimicrobiano.

Continuar terapia antimicrobiana. Hacer diagnstico diferencial. Investigar: Leucocitos en heces. Amiba en fresco. CPS. Biometra hemtica y electrolitos sricos. Reacciones febriles. Cualquier otro estudio disponible para determinar el agente etiolgico. Considerar uso de frmacos va parenteral. Valorar referencia a hospitalizacin.

Agente etiolgico identificado?

No Iniciar tratamiento especfico, de acuerdo con el agente identificado. Educacin para la salud: medidas preventivas. Vigilancia domiciliaria. Cita abierta en caso de recada.

Referir al segundo nivel de atencin.