Universidade Federal do Cear Curso de Fisioterapia Mdulo: Clnica Fisioteraputica em Cardiologia e Pneumologia

ATUAO DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA NO CNCER DE PULMO E NA BRONQUIOLITE OBLITERANTE

Camila Casimiro Luana Montenegro Freire

Sumrio
1. INTRODUO ................................................................................................................... 3 2. CNCER DE PULMO ....................................................................................................... 3 2.1. Epidemiologia ..................................................................................................................... 4 2.2. Etiologia .............................................................................................................................. 4 2.3. Fisiopatologia .................................................................................................................... 4 2.4. Quadro Clnico ................................................................................................................... 5 2.5. Diagnstico ........................................................................................................................ 8 2.6. Estadiamento ................................................................................................................... 11 2.7. Tratamento ...................................................................................................................... 13 2.8. Tratamento Fisioteraputico ........................................................................................... 15 3. BRONQUIOLITE OBLITERANTE ........................................................................................... 16 3.1. Etiologia ............................................................................................................................... 16 3.2. Epidemiologia ...................................................................................................................... 16 3.3. Diagnstico .......................................................................................................................... 17 3.4. Fisiopatologia ...................................................................................................................... 18 3.5. Quadro Clnica ..................................................................................................................... 18 3.6. Prognstico .......................................................................................................................... 19 3.7. Tratamento .......................................................................................................................... 19 3.8. Tratamento Fisioteputico .................................................................................................. 20 4. CONCLUSO ........................................................................................................................... 21 5. REFERNCIAS .......................................................................................................................... 21 6. ARTIGOS ORIGINAIS ............................................................................................................... 25

1. INTRODUO O pulmo um rgo suscetvel a infeces e neoplasias que podem ferir a sua integridade, acarretando complicaes respiratrias que modificam os apectos anatomofisiolgicos, interferindo na qualidade de vida (MATTIELLO et al, 2010; DADIC, 2009). O cncer de pulmo e a bronquiolite obliterante so doenas que alteram a conformao histolgica provocando uma srie de alteraes que trazem muitas complicaes sistmicas (CHAMPS et al, 2011; HOLVER e SOUZA, 2004). A Fisioterapia Respiratria atua no cncer de pulmo e na bronquiolite obliterante com o objetivo de reabilitar a funo pulmonar e as propriedades viscoelsticas do pulmo por meio de tcnicas e recursos existentes (LOSSO, 2012; GOMES et al, 2011). Este estudo uma reviso de literatura que tem por objetivo explanar as patologias Cncer de Pulmo e Bronquiolite Obliterante e a atuao da Fisioterapia Respiratria nas complicaes respiratrias e cardiovasculares advindas das patologias mencionadas evidenciando os benefcios proporcionados.

2. CNCER DE PULMO O pulmo local freqente de infeces, metstases e tumores benignos e malignos. Embora sarcomas, linfomas e outras neoplasias malignas no epiteliais so raramente primrias de pulmo, o termo cncer de pulmo quase sempre se refere ao carcinoma primrio deste rgo (DACIC, 2009). De modo geral, o cncer de pulmo detectado em estgios tardios, uma vez que a sintomatologia nos estgios iniciais da doena no comum. Com isso, o cncer do pulmo permanece como uma doena altamente letal, tendo a razo mortalidade/incidncia de, aproximadamente, 86% (INCA, 2012).. Entre os diversos fatores de risco para o cncer de pulmo, o hbito de fumar encontra-se como o principal. Alm do fumo, causas ocupacionais como a exposio ao asbesto e outras fibras minerais ( slica, cromo, nquel e arsnico) tambm so citadas, alm dos fatores ambientais, fatores relacionados com o hospedeiro e a contribuio da gentica (KWIATKOSKI; MELO; TAUBE, 2008). Segundo Novaes et al (2008)estudos reforam a importncia do diagnstico precoce do carcinoma brnquico, que propicia melhor prognstico, com razovel taxa de cura.

2.1. EPIDEMIOLOGIA

O cncer de pulmo o segundo tumor maligno mais frequente no sexo masculino e a principal causa de mortalidade por doena maligna no homem. a causa mais frequente de mortalidade no sexo feminino, embora no seja o tumor mais frequente nesse sexo (JDICE; MOURAD; ANDRADE, 2011). Sua incidncia se verifica em indivduos em torno dos 60 a 70 anos de idade, sendo incomum antes dos 40 e raro abaixo dos 30 anos. Em nosso meio sua incidncia maior entre os homens, na ordem de 4 para 1; entretanto, em algumas localidades, a diferena entre homens e mulheres no to notvel ou quase j no existe (KWIATKOSKI; MELO; TAUBE, 2008). De acordo com Inca (2012), estimam-se 17.210 casos novos de cncer de pulmo em homens e 10.110 em mulheres, no Brasil, no ano de 2012. Esses valores correspondem a um risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 homens e 10 a cada 100 mil mulheres.

2.2. ETIOLOGIA Hoje j h comprovao clnica e laboratorial de que o tabagismo fator etiolgico do cncer de pulmo, alm de outras neoplasias (laringe, esfago, estmago e bexiga). Mais de 4 mil substncias qumicas esto presentes na fumaa do tabaco; entre essas, 200 so nocivas aos seres humanos e 40, incluindo benzopireno e N-nitrosaminas, so capazes de causar diferentes tipos de neoplasias malignas, havendo relao direta com o tempo de durao do tabagismo e o nmero de cigarros fumados por dia. O risco de surgimento do cncer de pulmo diminui progressivamente aps a cessao do tabagismo, tornando-se igual ao do no-fumante aps 20 anos. Outras causas tambm responsabilizadas pelo aparecimento do carcinoma broncognico so exposio a asbesto, cromo, arsnico, nquel, radnio, carcingenos industriais (hidrocarbonetos aromticos policclicos) e fatores genticos (CARVALHO; SAAD, 2004)

2.3.FISIOPATOLOGIA

Como todos os outros tecidos e rgos do corpo, o pulmo composto por clulas. Estas clulas se dividem e se reproduzem de forma ordenada e controlada. Quando ocorre uma disfuno celular que altera o processo de diviso e reproduo,
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produzido excesso de tecido que d origem ao tumor, podendo ser benigno ou maligno (HOELVER; SOUZA, 2004).

O tumor maligno classificado como cncer e seu crescimento no s comprime, mas tambm invade e destri tecidos sadios sua volta. Alm disso, as clulas tumorais podem desprender-se do tumor de origem e espalhar-se atravs da corrente sangnea ou dos vasos linfticos, para outras partes do corpo, dando origem a novos tumores (metstases). Apesar de outros rgos terem sido afetados, as clulas cancerosas desses novos tumores tm as mesmas caractersticas das clulas do cncer de pulmo. Esses novos tumores so chamados de metstases do cncer de pulmo. O tratamento das metstases leva em conta a localizao e o tipo de cncer que as originou, alm de outros fatores que sero considerados pelo mdico (HOELVER; SOUZA, 2004). Genericamente, os carcinomas de pulmo so classificados em carcinoma de pequenas clulas e carcinoma de no pequenas clulas. Este ltimo compreende o carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma espinocelular, adenocarcinoma e carcinoma indiferenciado de grandes clulas. Os patologistas tm preferido a classificao da Organizao Mundial de Sade publicada em 1999, que reconhece sete tipos maiores de cncer de pulmo: carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de pequenas clulas, adenocarcinoma, carcinoma de grandes clulas (neuroendcrino e no neuroendcrino), carcinoma adenoescamoso, carcinoma pleomrfico e sarcomatide, e tumor carcinide. Para os trabalhos clnicos, empregada mais freqentemente a classificao anterior, sendo que o carcinoma de grandes clulas neuroendcrino classificado juntamente com o carcinoma de pequenas clulas por ser to agressivo quanto este. Os carcinides tpicos e atpicos, apesar de serem neuroendcrinos, tm prognstico muito melhor, merecendo ser classificados parte (NOVAES et al,2008).

As clulas pequenas de cncer pulmonar crescem rapidamente e costumam migrar para rgos distantes do pulmo, mesmo quando os gnglios linfticos peitorais ainda no esto afetados. As clulas no pequenas de cncer pulmonar crescem relativamente devagar e se infiltram nos ndulos linfticos peitorais antes de se alastrarem para locais mais distantes do corpo (HOELVER; SOUZA, 2004).

2.4.QUADRO CLNICO

O prognstico do cncer pulmonar relacionado ao tipo de sintoma apresentado (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009). Geralmente suspeitado em pessoas que mostram anormalidade na radiografia de trax ou tm sintomas causados pelos efeitos locais ou sistmicos do tumor. O quadro clnico da neoplasia pulmonar pode apresentarse sob formas variadas, desde a absoluta falta de sintomas e sinais at os aspectos mais caractersticos que podem nos levar suspeita diagnstica da neoplasia. Basicamente, os sintomas e sinais podem ser divididos didaticamente, relativamente origem de suas manifestaes, em: assintomticos; tumor; extenso do tumor a diversas estruturas; meststaseslocais ou distncia; sndromesparaneoplsicas cardacas (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). Os pacientes portadores de neoplasias pulmonares que se apresentam assintomticos tm o seu diagnstico feito em exames de rotina, quer sejam peridicos habituais de sade ou radiolgicos do trax por outros motivos. So, em grande parte, portadores de tumores perifricos. Est aumentando a conscientizao dos profissionais de sade, e mesmo dos prprios doentes, no sentido de efetuar exames de rotina peridicos (incluindo radiografia de trax), inserindo-os como aspectos gerais de medicina preventiva, o que vem facilitando o estabelecimento do diagnstico precoce de vrias molstias, inclusive a neoplasia pulmonar (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). Os sintomas e os sinais clnicos relacionados ao prprio tumor dependem da localizao e do tamanho da neoplasia. So fundamentalmente consequentes irritao, ulcerao ou obstruo do brnquio (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). O mais comum sintoma de apresentao, dentre pacientes com cncer pulmonar, a tosse. Em So Paulo, entre pacientes com carcinoma bronquioloalveolar, neoplasia bem diferenciada, que surge em brnquio perifrico estendendo-se para o espao areo distal, os principais sintomas foram: tosse 80%, expectorao 68,9% e dispnia 60% (JAMNIK et al, 2008).

O tumor endobrnquico age como se fosse um corpo estranho na luz desse rgo, provocando irritao da sua mucosa e gerando a tosse. Comumente esse sintoma no valorizado, porquanto os doentes so, na sua maioria, portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), condio que por si s justifica a presena de

tosse. No entanto, deve ser valorizada a mudana das caractersticas da tosse (freqncia, intensidade) (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). Episdios de hemoptise associados ao cncer pulmonar podem ser intensos, mas geralmente so leves e acompanhados de escarro, costumeiramente ocorrendo por dias seguidos. A hemoptise macia pouco frequente, porm, ao ocorrer, tem taxa de mortalidade de 50% e relacionada a carcinoma broncognico (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009). No cncer pulmonar, as metstases so encontradas de forma mais frequente no fgado, ossos, glndulas suprarenais, crebro, linfonodos abdominais, medula espinhal e pele. Em um hospital universitrio do interior do Brasil, os principais stios de metstases foram, em ordem de freqncia: pulmes (23,6%), crebro (16,0%), ossos (13,7%) e fgado (13,0%) (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009). No caso das metstases sseas, ocorrem entre 10% e 35% dos pacientes em alguma fase da doena. So caractersticas a dor localizada e a limitao de movimentos. Os ossos mais atingidos so arcos costais, corpos vertebrais e ossos longos proximais, porm as fraturas patolgicas ocorrem em apenas 1% a 2% dos doentes (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). A metstase cerebral pode produzir cefalia, nusea e vmitos, sinais neurolgicos focais, confuso mental e mudanas da personalidade. Dentre os tumores primrios que se apresentam com clnica de metstase cerebral, o stio pulmonar responsvel por 70% das ocorrncias,15 sendo o tipo histolgico de carcinoma de pequenas clulas o mais comum (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009). J as metstases hepticas podem levar a quadro de fraqueza e perda ponderal. Estas metstases, quando presentes, indicam pior prognstico, e traduzem alteraes laboratoriais ou ictercia, quando a doena j se encontra avanada comum (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009).

Em autpsias, metstases supra-renais esto presentes em 25 a 40% dos pacientes com neoplasia pulmonar, mas a insuficincia de supra-renal raramente observada clinicamente. Menos da metade das massas de adrenal so malignas, o que leva necessidade comum (KISSMANN; LEAL; FRANCO, 2009).

O termo sndrome paraneoplsica usado para identificar sintomas e sinais secundrios s neoplasias e que ocorrem em locais distantes do tumor primrio ou de suas metstases; no h correlao entre a sndrome e o estgio ou o prognstico da doena. Esses sintomas so pouco freqentes no cncer de pulmo no-pequenas clulas e mais encontrados no de pequenas clulas (em 20% dos pacientes). Podem ser devidos a produo de polipeptdeos, hormnios, fatores de crescimento, citoquinas e produo de complexos auto-imunes. As sndromes paraneoplsicas que podem ser encontradas nos portadores de cncer de pulmo so: secreo inapropriada de hormnio antidiurtico, Cushing, hipercalcemiano-metasttica, sndrome miastnica, neurite tica, ginecomastia, baqueteamento digital (unhas em vidro de relgio), osteoartropatia hipertrfica, poliartralgias, acantose nigricans, coagulao intravascular disseminada e tromboflebite migratria. As manifestaes paraneoplsicas geralmente regridem com o tratamento bem-sucedido da neoplasia. Tambm descrita a endocardite marntica com formao de verrugas em vlvulas cardacas (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004).

2.5.DIAGNSTICO

Vrias so as tcnicas relacionadas ao diagnstico da neoplasia pulmonar que so descritas nas literaturas, no entanto, constatamos que h consenso daquelas que so capazes de definir o tipo deste tumor maligno, das quais, destacamos: radiografia de trax, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, citologia do escarro, broncoscopia, tcnicas cirrgicas, toracotomia, biopsia, medianoscopia,

videotoracoscopia, medianoscopia, puno transparietal (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). A radiografia do trax simples trax o mtodo inicial na avaliao do paciente com cncer pulmonar presumido ou conhecido. O diagnstico radiolgico tornou-se elemento fundamental na avaliao e acompanhamento do paciente com cncer de pulmo e, em algumas situaes, estadiamento preciso e determinao do tratamento apropriado podem ser feitos de forma no invasiva, apenas com modalidades de imagem, embora muitas vezes estadiamento cirrgico seja tambm necessrio (BARCELLOS, 2002). Uma tomografia computadorizada (TC) de trax e abdome superior deve ser obtida em todo paciente com cncer de pulmo que ser submetido a alguma forma de tratamento. Ela fornece melhores detalhes sobre as caractersticas da superfcie do
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tumor, sua localizao em relao s estruturas de mediastino e parede torcica, a presena de metstases em pulmes, fgado, adrenais e esqueleto sseo torcico e a existncia de derrames pleurais ou pericrdicos pouco volumosos. O estudo dos linfonodos do mediastino tambm bastante preciso, permitindo divisar sua localizao anatmica, sua densidade e a medida de seu tamanho (os linfonodos menores do que 10mm no seu menor dimetro raramente so neoplsicos) (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). A ressonncia magntica (RM) de pulmo progrediu tremendamente nos ltimos anos. Devido a melhorias na velocidade e na qualidade de imagens, a RM de pulmo hoje est pronta para a utilizao clnica de rotina. A principal vantagem da RM de pulmo a sua combinao exclusiva de avaliao estrutural e funcional em uma nica sesso de imagens. Tendo os trs principais objetivos clnicos da RM de pulmo: o estadiamento de tumores pulmonares, a avaliao de doena vascular pulmonar e a investigao de anormalidades pulmonares em pacientes que no podem ser expostos radiao (HOCHHEGGER et al, 2012). O exame citolgico do escarro realmente de grande valor diagnstico quando, para a coleta e a anlise, usam-se tcnicas corretas. Os tumores centrais, isso , os situados em brnquios fontes e brnquios lobares, so os mais comumente diagnosticados por esse mtodo, salvo se ocorrerem obstruo brnquica e atelectasia. Apesar de ser incuo, de baixo custo e no invasivo, o exame citolgico de escarro no rotineiramente realizado, porquanto a broncoscopia obrigatria para os doentes que sero submetidos a tratamento cirrgico e, alm de fornecer o diagnstico, permite avaliao mais completa da rvore brnquica. Nos tumores perifricos a confirmao histolgica com esse exame apresenta baixa positividade. De qualquer maneira, o exame etiolgico do escarro o nico capaz de diagnosticar um cncer pulmonar em doentes assintomticos e com radiografias de trax normais (rastreamento de populaes com alto risco de cncer de pulmo). Teoricamente, o exame que surpreende o cncer na sua fase mais precoce (CARVALHO; SAAD JUNIOR, 2004). A prtica da broncoscopia evoluiu consideravelmente nos ltimos anos. Tanto a utilizao da broncofibroscopia com a finalidade diagnstica como os procedimentos teraputicos, tais como a resseco endoscpica com laser, a colocao de suportes endobrnquicos, a braquiterapia, o eletrocautrio, a crioterapia e outros procedimentos intervencionistas vm aumentando em todo o mundo e tambm no nosso pas (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004).
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Ela til no seu diagnstico e tambm no estadiamentoe no tratamento. Relativamente fcil de realizar, esse procedimento tambm seguro e bem tolerado pelospacientes. A flexibilidade do aparelho permite que oobservador examine a maioria dos brnquios de quartaordem e freqentemente os de sexta. As contra-indicaes ao mtodo so poucas e incluema hipoxemia, o sangramento, a instabilidade cardiovasculare a hipercapnia.A broncofibroscopia um exame seguro, com ndicede complicaes de 0,12% e ndice de mortalidade de 0,04% (FERNANDEZ; JATENE; ZAMBONI, 2002). Atravs da broncofibroscopia podem-se estabelecer critriosde inoperabilidade do paciente portador de cncerdo pulmo. So eles: a paralisia da corda vocal, o tumorlocalizado a menos de 2 cm da carinaPrincipal e o envolvimentodesta pelo tumor.Embora a broncofibroscopia seja o exame endoscpicomais comumente utilizado nos pacientes com neopla sai pulmonar, a broncoscopia rgida tem vantagens sobre ela em algumas situaes. Algumas vezes, ela pode fornecer informaes mais precisas sobre a localizao do tumor. capaz de avaliar melhor a mobilidade da rvore brnquica proximal, fornecendo informaes indiretas sobre seu envolvimento pelos linfonodos mediastinais. Ela tambm est indicada nos casos de estenose da traquia, pois permite melhor ventilao do paciente. Proporciona, tambm, melhor aspirao da rvore respiratria, melhor controle dos sangramentos e permite a resseco tumoral endoscpica (FERNANDEZ; JATENE; ZAMBONI, 2002). O tratamento cirrgico permanece como a opo teraputica relacionada melhor sobrevida em pacientes corretamente estadiados, sendo a lobectomia a resseco mais freqentemente realizada. Lamentavelmente, dois teros dos casos so descobertos apenas na fase avanada da doena, sendo, portanto, inoperveis. A grande maioria dos pacientes submete-se a tratamentos paliativos como quimioterapia e radioterapia. Apesar do desenvolvimento de novas drogas, a sobrevida em cinco anos permanece baixa, entre 10% e 15%. Resumidamente tumores que se encontram restritos ao pulmo so operados e removidos estdios I e II, com percentual de cura em at 75%. Nos outros estdios, uma associao de quimioterapia e radioterapia, com possvel resgate cirrgico, a opo que mostra os melhores resultados, com uma possibilidade de cura de 30%. No estdio IV a quimioterapia o tratamento de escolha, porm as chances de cura so extremamente reduzidas. Os pacientes tratados cirurgicamente se beneficiam de quimioterapia complementar, dita

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adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doena, com exceo naqueles cujo estadiamento muito inicial (KWIATKOSKI; MELO; TAUBE, 2008). feita a bipsia Quando no possvel estabelecer o diagnstico atravs dos exames anteriores, ou quando a manifestao inicial de neoplasia apresenta-se como forma metasttica, pode-se lanar mo de bipsias aspirativas ou incisionais em linfonodos cervicais ou supraclaviculares, ndulos subcutneos, adrenais, fgado e ossos (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004). A medianoscopia procedimento de grande utilidade no diagnstico e no estagiamento do cncer de pulmo, pois garante acesso cadeia de linfonodos do mediastino superior paratraqueal e subcarinal. utilizado como uma etapa properatria da resseco pulmonar (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004). A videotoracoscopia embora seja um procedimento relativamentenovo, j faz parte do arsenal dos mtodos paradiagnstico. Pode auxiliar principalmente no esclarecimentode doenas atravs de: a) bipsias pleurais; b) bipsia pulmonares; c) bipsias de tumores do mediastino; d) resseco de ndulos solitrios de pulmo; e) estagiamento dos linfonodos articos e da janela aortopulmonar; f) bipsias pericrdicas pulmonar (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004). A puno transparietal de massa suspeita intratorcica uma tcnica de grande valor que dever ser empregada quando os outros mtodos falharem. A positividade diagnstica alta e chega a 95% quando praticada por profissionais experientes. A complicao mais comum o pneumotrax, sendo que apenas 5% a 10% necessitam de tratamento. A hemorragia muito rara, o mesmo ocorrendo com a embolia pulmonar. O implante de clulas tumorais ao longo do trajeto da agulha muito raro, tendo sido encontrado apenas um exemplo numa srie estudada de 5.300 bipsias (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004).

2.6.ESTADIAMENTO

O estadiamento indica a extenso anatmica das neoplasias; indica melhor teraputica; compara resultados de tratamento e indica prognstico.Denoix, em 1946, idealizou o sistema que seria conhecido como sistema TNM. Ele se baseia em critrios lgicos simples, adaptveis a quase todos os tumores slidos. Os critrios de classificao esto ligados ao tamanho e posio do tumor primrio (T), presena e
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localizao de linfonodos comprometidos (N) e presena de metstases a distncia (M). A cada um desses parmetros so dados subscritos, que permitem estimar a extenso anatmica da doena e, a partir da, associar estes dados ao tratamento e sobrevida (FERNANDEZ; JATENE; ZAMBONI, 2002).

- Tumor primrio O tamanho e a extenso do tumor primrio so representados pela letra T. Assim, TX,TO,Tis,T1, Tl,n, T4 indicam, cada um deles, um tipo de tratamento e uma previso de sobrevida: TX- tumor comprovado pela presena de clulas malignas nas secrees broncopulmonares, porm no-visvel nos exames radiogrficos ou endoscpicos; TO- o tumor primrio no foi detectado; Tis- carcinoma in situ; T1 - tumor de at 3cm, sem evidncia de invaso do brnquio principal ou da pleura visceral. totalmente circundado por parnquima pulmonar; T2 - tumor com qualquer uma das seguintes caractersticas:maiordo que 3cm,comprometimentodo brnquio principal a dois ou mais centmetros da carina traqueal, invaso da pleura visceral,atelectasia ou pneumonia obstrutivaque se estende ao hilo mas no compromete todo o pulmo; T3 - tumor de qualquer tamanho que invade diretamente a parede torcica (inclusiveo estreitosuperior do trax), diafragma, pleura mediastinal, pericrdio parietal; ou tumor situado no brnquio fonte a menos de 2cm da carina traqueal mas sem compromet-Ia; atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo; T4 - tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, corao, grandes vasos, traquia, esfago, corpo vertebral, carina traqueal; derrames pleural ou pericrdico malignos; presena dendulos neoplsicos satlites no mesmo lobo do tumor primrio. Os tumores T1 e Tlso intrapulmonares. Os tumores com invaso extrapulmonar mas potencialmente ressecveisso T3. Os tumores de qualquer tamanho, com invaso extrapulmonar e considerados irressecveissoT4.

Linfonodos regionais

Para designar o grau de comprometimento linfonodal, utiliza-se a letra N: NO- ausncia de comprometimento linfonodal regional;
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N1 - presena de metstases ou extenso direta do tumor primrio em linfonodos ipsilaterais: hilares, peribrnquicos, lobares, interlobares ou segmentares; N2 - presena de metsta,ses em linfonodos mediastinaisipsilaterais ou subcarinais; N3 - presena de metstases em linfonodos mediastinais e hilares contralaterais, escalnicosipsi ou contralaterais e supraclaviculares.

Metstases

MX- metstases distncia no-avaliveis; MO- no h metstases distncia; M1 - metstases distantes presentes; presena de ndulos neoplsicos em outros lobos pulmonares.

Estagiamento segundo a classificao TNM Estgio 0- carcinoma in situ Estgio I -Estgio IA - T1 NOMO -Estgio IB - T2NOMO Estgio II Estgio IIA - T1N1MO Estgio IIB- T2N1 MO1 3 NOMO Estgio III Estgio IIIA- 13N1 MOe Tl-2-3N2MO Estgio III B - T4NO-1-2-3MO Tl-2-3N3MO Estgio IV - qualquer T, N ou M (ZAMBONI; MONTEIRO, 2004).

2.7.TRATAMENTO

O tratamento do cncer de pulmo depende de vrios fatores, incluindo tipo de cncer, o tamanho, localizao e extenso do tumor e a sade geral do doente. Diferentes opes para o tratamento do cncer de pulmo podem ser usadas para controlar e/ou melhorar a qualidade de vida reduzindo os sintomas (LOSSO, 2012).
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O tipo de operao para remover um cncer depende da localizao do tumor e de seu tamanho no pulmo. A operao mais comum para o cncer de pulmo a lobectomia que consiste na retirada de um dos lobos de um pulmo. No tratamento do cncer de pulmo, a cirurgia torcica minimamente invasiva tem se firmado como a operao de escolha em portadores de doena em estdio inicial. Em situaes bem definidas resseces limitadas menos extensas podem ou devem ser realizadas; por outro lado as vezes necessria uma pneumonectomia que a retirada de um pulmo inteiro. Alguns tumores so irressecveis (no podem ser removidos pela operao) devido ao tamanho ou localizao e alguns doentes no podem ser operados por outras razes mdicas (LOSSO, 2012). Mesmo depois que um cncer do pulmo foi removido, as clulas cancerosas microscpicas podem ainda estar presentes em outros rgos. O uso de medicamentos para matar as clulas cancerosas pelo corpo pode ser necessrio para controlar o crescimento do cncer ou para aliviar os sintomas. A maioria dos medicamentos contra o cncer administrada por injeo diretamente na veia ou por meio de um cateter, um tubo fino que colocado numa veia de maior dimetro e permanece l o tempo que for necessrio. Alguns medicamentos contra o cncer so administrados sob a forma de comprimidos (LOSSO, 2012). Radioterapia outra medida adjuvante para o tratamento do cncer de pulmo; envolve o uso de raios de alta energia para matar as clulas cancerosas. A radioterapia dirigida para uma rea limitada e afeta clulas cancerosas apenas naquela regio. A radioterapia pode ser usada antes da operao para encolher um tumor, ou depois da operao para destruir quaisquer clulas cancerosas que permanecem na rea tratada. Os mdicos tambm usam a radioterapia, frequentemente combinada com a quimioterapia, como tratamento primrio ao invs da operao. A radioterapia pode tambm ser usada para aliviar sintomas tais como a falta de ar. Os efeitos colaterais do tratamento do cncer de pulmo dependem do tipo de tratamento e podem ser diferentes para cada pessoa (LOSSO, 2012). Os efeitos colaterais so frequentemente temporrios. A operao para o tratamento do cncer de pulmo uma operao de grande porte. Os doentes podem precisar vrias semanas ou meses para recuperar sua energia e fora completamente. A quimioterapia afeta as clulas cancerosas e normais. Os efeitos colaterais dependem do tipo de droga e da dose. Os efeitos colaterais comuns incluem nuseas, vmitos, perda de cabelo, lceras na boca e fadiga. A radioterapia, como a quimioterapia, afeta tanto as
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clulas normais como as cancerosas. Os efeitos colaterais dependem de parte do corpo que est sendo tratada e da dose do tratamento. Efeitos colaterais comuns so garganta dolorosa e seca; dificuldade de engolir, fadiga; mudanas na pele no local do tratamento; e perda do apetite (LOSSO, 2012).

2.8.TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

A fisioterapia possui um arsenal abrangente de tcnicas que complementam os cuidados paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. (MARCUCCI, 2004) O fisioterapeuta detm mtodos e recursos que so imensamente teis na assistncia paliativa, e sua atuao corrobora com o tratamento multiprofissional de portadores de cncer de pulmo (MELO, 2010). Os doentes necessitam de fisioterapia e reabilitao ps-operatria para recuperar a capacidade pulmonar. Dor ou fraqueza no trax, no brao e falta de ar so efeitos comuns passageiros da operao do cncer de pulmo (LOSSO, 2012). A fisioterapia aplicada oncologia surge, como um meio de preservar, manter e restaurar a integridade cintico funcional dos rgos e sistemas do paciente, bem como de prevenir os distrbios causados pelo tratamento da doena. (BOLZAN; BEUTER, 2009) A fisioterapia em oncologia uma especialidade recente e tem como metas preservar e restaurar a integridade cintico-funcional de rgos e sistemas, assim como prevenir os distrbios causados pelo tratamento oncolgico. No Instituto Nacional do Cncer (Inca), no Rio de Janeiro, teve seu incio nos anos 1980, vinculada ao Servio de Cirurgia Torcica. A fisioterapia oncolgica lida com as sequelas prprias do tratamento, atuando de forma preventiva para minimiz-las (FARIA, 2010). Os resultados positivos da fisioterapia em pacientes oncolgicos se do com relao recuperao fsico-funcional. Eles advm da aplicao sistematizada de recursos teraputicos diversos com o foco sempre voltado para o controle dos sintomas imediatos referidos pelo paciente, a maximizao das habilidades funcionais
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remanescentes e a importncia da orientao dos familiares e acompanhantes (HOELVER; QUINTO, sd). De acordo com BOLZAN e BEUTER (2009), os exerccios respiratrios para manter a expanso pulmonar e a mobilidade da caixa torcica, promovem uma maior contrao dos msculos intercostais e do diafragma, tornam-se importantes condutas no tratamento. Uma complicao frequente em pacientes acamados a atelectasia, que o fechamento parcial ou total do alvolo com resultado de diminuio da capacidade funcional residual, da respirao superficial e diminuio dos movimentos ativos e mudanas de decbito. A atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de secreo, e podem ser prevenida com mudanas de decbitos, incentivo da atividade voluntria e aumento da profundidade da respirao (MARCUCCI, 2005). 3. BRONQUIOLITE OBLITERANTE A Bronquiolite Obliterante (BO) uma doena inflamatria que atinge as pequenas vias areas causada, sendo secundria a outras patologias do trato respiratrio. A doena se caracteriza por obstruo parcial ou completa da luz dos bronquolos terminais e respiratrios por tecido cicatricial, aps a inflamao aguda e fibrose, havendo a interrupo do fluxo areo. (GOMES et al, 2011;LINO et al, 2013; MATTIELLO et al, 2010). 3.1.ETIOLOGIA A BO possui diversas causas, porm a de maior incidncia por vrus, principalmente o adenovrus e o vrus sincicial respiratrio (VSR) (CHAMPS et al, 2011). Outras causas relatadas so a inalao de substncias txicas, aspirao de contedo gstrico associado ou no a doenas do trato gastroesofgico, alteraes imunolgicas, artrite reumatide, sndrome de Sjgren, ps-transplante (de pulmo ou de medula), ps-sndrome de Stevens-Johnson e frmacos. Agentes bacterianos como Mycoplasma pneumoniae, Streptococos tipo B, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis, tambm so associados ao desenvolvimento da BO (CHAMPS et al, 2011; GOMES et al, 2011; LINO et al, 2011). 3.2.EPIDEMIOLOGIA A bronquiolite a doena mais comum nos primeiros meses de vida at os 3 anos de idade. A incidncia maior no sexo masculino. Os pases do hemisfrio sul ( Brasil, Chile, Argentina) so os que apresentam os maiores nmeros de casos de BO (CHAMPS et al, 2011; LINO et al, 2013; MATTIELLO et al, 2011).
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A BO ps-infecciosa mais prevalente, principalmente em crianas. uma doena de alta morbidade e baixa mortalidade, apresentando apenas 1% de casos que chegam ao bito. H grande necessidade de internao hospitalar por um longo perdo de crianas que tm entre dois a cinco meses de vida (GOMES et al,2011). A prevalncia de desnutrio e do risco de desnutrio desperta a ateno dos profissionais da sade nos casos de BO (BOSA et al, 2008). 3.3.DIAGNSTICO O diagnstico geralmente realizado por meio da observao dos sinais e sintomas do paciente juntamente com exames de imagem. A persistncia da sintomatologia mesmo aps a administrao de medicamentos causa confuso no diagnstico, levando a um atraso em mdia de 14 meses entre o incio dos sintomas at o diagnstico correto(LINO et al, 2013). Para a BO importante que seja determinada a funo pulmonar, como tambm classificar a gravidade. So utilizados critrios de diagnstico baseados em relatos anteriores. Os critrios de diagnstico so: bronquiolite aguda ou pneumonia viral durante os 3 primeiros anos de vida, evidncia de obstruo persistente das vias areas aps evento agudo sem soluo aps interveno medicamentosa durante duas semanas, radiografia sugestiva de doena pulmonar crnica (hiperinsuflao, atelectasia, espessamento da parede das vias areas e bronquiectasia), tomografia de trax mostrando padro em mosaico e aprisionamento areo e excluso de outros quadros de sintomas respiratrios permanentes, incluindo doenas pulmonares crnicas, como tuberculose, fibrose cstica e displasia pulmonar (CHAMPS et al, 2011; MATTIELLO et al, 2010). A escala de Wood-Downes modificada por Ferres um instrumento utilizado para classificar a gravidade da BO. Caracteriza a doena em leve (1 a 3 pontos), moderada ( 4 a 7 pontos) ou grave (8 a 14 pontos). Os itens avaliados so sibilos, tiragem, freqncia respiratria, freqncia cardaca, ventilao e cianose. Estes so pontuados de 0 a 3 pontos dependendo da presena e intensidade (CASTRO et al, 2011). A bipsia o mtodo padro-ouro para diagnosticar a BO, mas por ser muito invasiva pouco escolhida, sendo a tomografia computadorizada de alta resoluo o exame mais adequado por conseguir detectar reas de injria pulmonar de pequenas vias areas com mais preciso (LINO et al,2011). Na tomografia possvel identificar sinais diretos (espessamento da parede e obliterao dos bronquolos) e sinais indiretos (espessamento da parede brnquica, bronquiectasias, perfuso em mosaico, aprisionamento areo, diminuio do volume pulmonar e diminuio dos vasos hilares e perifricos). Os achados de imagens tanto na radiografia quanto na tomografia so: reas de hipo e hiperatenuao com pobreza vascular (padro de perfuso em mosaico), bronquiectasia e espessamento da parede brnquica (CHAMPS et al, 2011; HOCHHEGGER et al, 2009; LINO et al, 2011). Outros exames que so utilizados para um melhor diagnstico so a broncoscopia, a cintilografia pulmonar e a prova de funo pulmonar (PFP). A broncoscopia utilizada
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para a excluso de outras doenas que compem o diagnstico diferencial. Na cintilografia, possvel ver a extenso, a distribuio e a gravidade da leso pulmonar, assim como as reas de perfuso irregulares (CHAMPS et al, 2011; LINO et al, 2011). A PFP importante para verificar as propriedades viscoelsticas e fluxo-resistivas do sistema respiratrio. Alm disso, deve ser observados distrbios ventilatrios e a resposta ao tratamento institudo atravs do PFP.O volume espiratrio forado tem como resultado na PFP a reduo do seu valor, sendo um indicador de BO em crianas com quadro clnico compatvel. O volume residual (VR) tem um aumento significativo observado no exame. (CHAMPS et al, 2011; MATTIELLO et al, 2010; LINO et al, 2013). Na esperiometria, o achado tpico a obstruo fixa ao fluxo areo, havendo reduo dos fluxos forados (MATTIELLO et al, 2008). O diagnstico diferencial formado pelas seguintes doenas: fibrose cstica, doena pulmonar crnica da prematuridade, tuberculose, hemossiderose pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, imunodeficincias, malformaes congnitas, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), aspirao de corpo estranho e doena do refluxo gastroesofgico (CHAMPS et al, 2011) 3.4.FISIOPATOLOGIA A BO caracteriza-se por apresentar leso de clulas epiteliais do trato respiratrio gerando necrose do epitlio bronquiolar e do infiltrado inflamatrio peribronquial, intraepitelial e intersticial. Obstruo e colapso de unidades alveolares, hiperinsuflao pulmonar e acmulo de secreo em vias areas tambm caracterizam esta patologia (CHAMPS et al, 2011; CASTRO et al, 2011) H dois tipos de BO bem definidos histologicamente: bronquiolite constritiva e bronquiolite proliferativa. A bronquiolite proliferativa caracterizada por tecido de granulao em forma de massa polipide no interior da via area. Quando se encontra dentro dos alvolos, tem-se a bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao (BOOP) ou pneumonia em organizao criptognica. Esse achado no faz parte da BO ps-infecciosa. A forma de bronquiolite constritiva est relacionada BO psinfecciosa. A obliterao total dos bronquolos se inicia com a necrose do epitlio bronquiolar e infiltrao inflamatria da mucosa, da submucosa, da rea peribronquiolar e da luz bronquiolar, predominantemente dos bronquolos terminais. Os bronquolos so deformados, com deposio de colgeno e tampes mucosos (CHAMPS et al, 2011) Em uma fase mais avanada, h a fibrose submucosa que atinge a luz bronquiolar em padro concntrico. medida que o processo fibroso progride, a luz bronquiolar reduz at completar a obliterao. O epitlio brnquico pode apresentar hipertrofia ou espessamento podendo ocorrer a ocluso do lmen de brnquios de maior calibre, levando a um quadro de BO (CHAMPS et al, 2011) 3.5.QUADRO CLNICO

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A suspeita de BO pode existir quando h tosse ou expectorao crnica, diminuio do murmrio vesicular, pneumonias de repetio, comprometimento do ganho de peso e de altura, episdios de hipoxemia e desaturao secundrios a exerccios fsicos ou durante o sono (CHAMPS et al, 2011) O paciente pode apresentar taquipneia persistente, sibilncia e estertores, e tosse produtiva apesar de tratamento. Em casos mais graves, ocorrem deformidades torcicas, baqueteamento digital e hipertenso arterial pulmonar (HAP). (CHAMPS et al, 2011; LINO et al, 2013). observada presena de retraes, hiperinsuflao pulmonar e obstruo de vias areas, levando o paciente a ter necessidade de uso de O2, pois ocorre desaturao acarretando a um quadro de hipoxemia (GOMES et al, 2011; MATTIELLO et al, 2010). A obstruo das vias areas pode ser moderada a grave, sendo um reflexo de leses crnicas. Este comprometimento se caracteriza pela reduo do fluxo areo expiratrio. A obstruo vem juntamente com o aprisionamento areo (MATTIELLO et al, 2010) A elasticidade pulmonar sofre alterao, assim como os valores de volumes e capacidades pulmonares se modificam. O volume residual e a capacidade pulmonar total tendem a aumente na BO (CHAMPS et al, 2011; MATTIELLO et al, 2010). A desnutrio outro sintoma encontrado com freqncia nos pacientes que so portadores de BO. importante que haja um controle alimentar tanto para quem est com baixo peso quanto para quem tem sobrepeso, pois portadores de doenas respiratrias apresentam um consumo energtico maior (PALUDO et al, 2012; BOLSA et al, 2008). 3.6.PROGNSTICO O prognstico varivel e depende dos fatores de causa da BO e da necessidade de ventilao mecnica. Geralmente, o prognstico ruim, pois os pacientes evoluem para insuficincia respiratria crnica at bito (CHAMPS et al, 2011; LINO et al, 2013). A BO ps-infecciosa de vrus associado a bactrias causa uma maior chance de leso pulmonar. Nveis de IgE elevados estariam associados a um pior prognstico. O acometimento pulmonar bilateral est ligado maior gravidade. Fatores de Risco para a Ocorrncia de BO (CASTRO et al, 2011): Bronquiolite Viral Aguda por adenovrus Necessidade de Ventilao Mecnica Durao de Hospitalizao maior que 30 dias Pneumonia Multifocal Hipercapnia

3.7.TRATAMENTO
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O tratamento consiste em hidratao, oxigenao, fisioterapia respiratria e medicamentos (broncodilatadores, adrenalina, mucolticos e corticides). O objetivo do tratamento controlar a inflamao. (CASTRO et al, 2011; GOMES et al, 2011). O uso de corticides na fase inicial da BO para minimizar o processo inflamatrio, sem ter um protocolo de uso. Os broncodilatadores so utilizados baseados na PFP e avaliao clnica (CHAMPS et al, 2011; LINO et al, 2013). Ainda no h comprovao cientfica do uso de corticides e de qualquer outra medicao, sendo utilizadas de forma emprica. A escolha da forma de administrao de corticides depende da gravidade da doena. Pulsoterapia, inalao e oral so as formas disponveis, sendo a pulsoterapia para casos mais graves. Na fase aguda da doena, a escolha de antibiticos feita para tratar os sintomas de tosse, secreo amarelada/esverdeada e febre. O antibitico mais utilizado a azitromicina (LINO et al, 2013). Pacientes com a saturao de O2 menor que 94% se faz necessrio a administrao de oxigenoterapia. A saturao deve ser medida durante o sono, pois alguns pacientes conseguem manter uma boa saturao na viglia e durante o sono no mantm a saturao adequada (CHAMPS et al, 2011). A oxigenoterapia a escolha para corrigir a hipoxemia e prevenir o desenvolvimento da hipertenso pulmonar (LINO et al, 2013). importante que o paciente tenha um bom suporte nutricional, pois h um gasto energtico maior devido ao trabalho respiratrio aumentado. A orientao sobre vacinao antipneumoccica e evitar o tabagismo passivo e ativo deve ser dada ao paciente para evitar mais complicaes respiratrias (PALUDO et al, 2012; CHAMPS, et al 2011). Cirurgia e transplante pulmonar so outros meios de tratamento para a BO. So indicados para transplante pacientes que possuem dependncia contnua de oxigenoterapia, limitao fsica importante e reduo da funo pulmonar grave (reduo do fluxo expiratrio) (CHAMPS et al, 2011). 3.8.TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO A fisioterapia tem por objetivos a desobstruo brnquica, desinsuflao pulmonar e o recrutamento alveolar atravs das tcnicas de posicionamento, aumento do fluxo expiratrio (AFE), vibrao manual, tapotagem e aspirao de vias areas. As manobras de higiene brnquica no so indicadas na fase aguda da doena por agitar demais o paciente causando hipoxemia e broncoespasmo (CASTRO et al, 2011). A fisioterapia benfica por promover a diminuio do tempo de internao hospitalar, evitar a necessidade de suporte ventilatrio e o uso desnecessrio de antibiticos, corticides e broncodilatadores (GOMES et al, 2011). Proporcionou reduo do desconforto respiratrio, maior quantidade de secreo aspirada e melhora qualitativa na ausculta pulmonar aps da vibro-compresso e tapotagem. A AFE se mostrou eficaz na remoo de secreo, reduzindo a sibilncia proveniente do excesso de secreo (CASTRO et al, 2011).
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Relatos mostram quem as tcnicas fisioteraputicas trazem como benefcio a reduo da resistncia das vias areas promovendo a melhor ventilao-perfuso e reduo do trabalho ventilatrio por meio da remoo do excesso de muco que se acumula nas vias areas. Foram relatados melhora na ausculta pulmonar e reduo das tiragens aps a realizao da fisioterapia (CASTRO et al, 2011). Outras manobras relatadas em estudos foram a compresso torcica e expirao lenta e prolongada. A expirao lenta e prolongada uma manobra que se inicia na capacidade residual funcional at o volume de reserva expiratrio. Com isso, ocorre a mobilizao de secrees das pequenas vias areas, favorecendo a ventilao A compresso torcica eficaz na produo de fluxo. Estas manobras no so recomendadas para crianas com menos que 24 meses devido a alterao da complacncia pulmonar (GOMES et al, 2011).

4. CONCLUSO A atuao da fisioterapia respiratria mostrou-se necessria e eficaz para a reduo das complicaes oriundas das duas patologias abordadas conforme foi apresentado nesse estudo. importante salientar que qualquer interveno fisioteraputica deve levar em considerao o estado clnico do paciente, respeitando os limites impostos pela patologia a fim de evitar o gravamento das complicaes.

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ARTIGOS ORIGINAIS

Bronquiolite obliterante: perfil clnico e radiolgico de crianas acompanhadas em ambulatrio de referncia

Bronquiolitis obliterante: perfil clnico y radiolgico de 35 nios acompaados en ambulatorio de referencia

Carolina Arcanjo LinoI; Allyne Kelly M. BatistaI; Maria Aparecida D. SoaresII; ngela Elizabeth H. de Freitas II; Larissa Calheiros GomesIII; Jos Holanda M. FilhoIV; Vivianne Calheiros C. GomesV Instituio: Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil I Mdico Residente de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil II Mdica Pneumologista; Preceptora do Servio de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil III Acadmica de Medicina da Faculdade Christus, Fortaleza, CE, Brasil IV Mdico Radiologista do Servio de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil V Mdica Pneumologista; Coordenadora do Servio de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil Endereo para correspondncia

RESUMO

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OBJETIVO: Descrever as caractersticas clnico-radiolgicas dos pacientes com bronquiolite obliterante. MTODOS: Estudo descritivo e retrospectivo. Foram coletados dados de pacientes diagnosticados com bronquiolite obliterante entre 2004 e 2008 no Ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin, no Cear. O diagnstico foi baseado em critrios clnicos e tomogrficos. Foram avaliados histria prvia, quadro clnico por ocasio do diagnstico, exames complementares e evoluo. RESULTADOS: Foram identificados 35 pacientes com bronquiolite obliterante. Houve predominncia do sexo masculino (3:1). A mdia de idade no incio dos sintomas foi de 7,5 meses e, por ocasio do diagnstico, 21,8 meses. Os achados clnicos mais frequentes foram estertores/sibilos, taquipneia, dispneia e deformidade torcica. A etiologia ps-infecciosa destacou-se como a principal causa de bronquiolite obliterante. As alteraes encontradas com maior frequncia radiografia e tomografia computadorizada de alta resoluo de trax foram espessamento peribrnquico e padro de perfuso em mosaico, respectivamente. O tratamento institudo aos pacientes foi varivel e individualizado. A maioria deles evoluiu com melhora clnica durante o seguimento, apesar da persistncia da sintomatologia respiratria. CONCLUSES: A presente casustica de bronquiolite obliterante mostrou predominncia de pacientes do sexo masculino e de etiologia ps-infecciosa, corroborando os dados da literatura. Os achados tomogrficos mais encontrados foram semelhantes aos descritos em trabalhos anteriores (perfuso em mosaico, espessamento peribrnquico e bronquiectasias). Ainda faltam evidncias acerca do tratamento para esta doena. O diagnstico de bronquiolite obliterante foi tardio, necessitando da suspeio clnica por parte dos pediatras frente a lactentes chiadores graves e perenes. Palavras-chave: bronquiolite obliterante; criana; tomografia computadorizada espiral; pneumopatias obstrutivas.

RESUMEN OBJETIVO: Describir las caractersticas clnico-radiolgicas de los pacientes con bronquiolitis obliterante acompaados en el Ambulatorio de Pneumologa Peditrica del Hospital Infantil Albert Sabin en la provincia de Cear (Brasil). MTODOS: Estudio descriptivo y retrospectivo. Se recogieron datos de pacientes diagnosticados con bronquiolitis obliterante entre 2004 y 2008. El diagnstico se bas en criterios clnicos y tomogrficos. Se evaluaron la historia previa, el cuadro clnico en el momento del diagnstico, exmenes complementares y evolucin. RESULTADOS: Se identificaron 35 pacientes diagnosticados con bronquiolitis obliterante. Hubo predominancia de los pacientes del sexo masculino (3:1). El promedio de edad en el inicio de los sntomas fue de 7,5 meses y, en el momento del diagnstico, 21,8 meses. Los hallazgos clnicos ms frecuentes fueron ruidos respiratorios/silbidos, taquipnea, disnea y deformidad torcica. La etiologa postinfecciosa se destac como la principal causa de bronquiolitis obliterante. Las alteraciones encontradas con ms frecuencia a la radiografa y a la tomografa computadorizada de alta resolucin del trax fueron espesamiento peribrnquico y estndar de perfusin en mosaico, respectivamente. El tratamiento instituido a los pacientes fue variable e individualizado. La mayora evolucion con mejora clnica durante el seguimiento, a pesar de la persistencia de la sintomatologa respiratoria en grados variables. CONCLUSIONES: La presente casustica de bronquiolitis obliterante mostr predominancia de pacientes del sexo masculino y de etiologa post-infecciosa, corroborando los datos de la literatura. Los hallazgos tomogrficos ms

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encontrados fueron semejantes a los descriptos en trabajos anteriores (perfusin en mosaico, espesamiento brnquico y bronquiectasias). Todava faltan evidencias sobre el tratamiento para esta enfermedad. El diagnstico de bronquiolitis obliterante fue tardo, siendo necesaria la sospecha clnica por parte de los pediatras frente a lactantes silbadores graves y perennes. Palabras clave: bronquiolitis obliterante; nio; tomografa computadorizada espiral; pneumopatas obstructivas.

Introduo
A bronquiolite obliterante (BO) uma doena inflamatria das pequenas vias areas causada por dano ao trato respiratrio inferior. A presena de inflamao e fibrose dos bronquolos terminais e respiratrios resulta em diminuio e/ou completa obliterao do lmen das vias areas, levando obstruo crnica do fluxo areo(1,2). Histologicamente, caracteriza-se pela presena do tecido de granulao intraluminal nas vias areas e/ou fibrose peribronquiolar com estreitamento do lmen, ocasionando processo cicatricial e obstrutivo(3). A incidncia de BO na populao peditrica desconhecida e acomete preferencialmente lactentes do sexo masculino(4,5). Dentre as possveis etiologias da BO, so descritas: inalao de substncias txicas, sndromes aspirativas, alteraes imunolgicas, doenas do colgeno (artrite reumatoide e sndrome de Sjgren), ps-transplante, ps-sndrome de Stevens-Johnson e frmacos. Na faixa etria peditrica, a BO ps-infecciosa a mais frequente(6,7), ocorrendo principalmente no hemisfrio Sul (Argentina, Chile, Nova Zelndia e Austrlia), o que pode estar associado a fatores genticos. Foi descrita alta expressividade do antgeno HLA-DR8-DQB1*0302 em crianas com BO na Argentina(3,7,8). Atualmente, o diagnstico de BO baseado na histria pregressa de uma agresso ao trato respiratrio inferior, geralmente de natureza infecciosa, com persistncia dos sintomas, apesar do tratamento por duas semanas com corticoide sistmico e broncodilatador, alm de alteraes tomogrficas sugestivas e excluso de outras doenas(2,9). A BO uma doena frequente e de curso clnico varivel, porm, ainda pouco diagnosticada em nosso meio, sendo confundida com outras pneumopatias da infncia, principalmente com as sndromes sibilantes. Fatores epidemiolgicos, tratamento e prognstico da doena necessitam ser mais bem definidos na tentativa de reduzir sua morbimortalidade. Este estudo buscou identificar as caractersticas sociodemogrficas, clnicas e radiolgicas e exames complementares ao diagnstico durante o seguimento de pacientes com BO acompanhados no Ambulatrio de Pneumologia Peditrica do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), em Fortaleza, no Cear, relacionando-as com dados da literatura.

Mtodo

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Estudo retrospectivo e descritivo de 35 pacientes com diagnstico de BO acompanhados no Ambulatrio de Pneumologia Peditrica do HIAS, no perodo de outubro de 2004 a outubro de 2008, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio. Este estudo foi realizado em duas fases. Na primeira, identificaram-se os pacientes com diagnstico de BO acompanhados no Ambulatrio de Pneumologia por meio do livro de registro e aplicou-se um questionrio ao responsvel, contendo perguntas relacionadas s caractersticas sociodemogrficas e histria patolgica pregressa ao diagnstico. Na segunda fase, os pronturios mdicos foram revisados para avaliar as evolues clnica e radiolgica dos pacientes. Foram utilizados os seguintes critrios de incluso para o diagnstico de BO: ausncia de doena respiratria no perodo neonatal at o incio da doena aguda; diagnstico de bronquiolite viral aguda/pneumonia grave em criana previamente saudvel, com necessidade de hospitalizao e oxigenoterapia; persistncia de sintomas obstrutivos como sibilos e estertores por mais de trs meses aps o evento inicial; e/ou presena de aspiraes recorrentes com persistncia dos sintomas respiratrios; tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) de trax com perfuso em mosaico e/ou bronquiectasia; e excluso de outros diagnsticos(4,10). Pacientes com asma, imunodeficincias congnitas e adquiridas, tuberculose pulmonar, displasia broncopulmonar, deficincia de-1-antitripisina, fibrose cstica e cardiopatia congnita foram excludos, conforme rotina do ambulatrio, por meio de avaliao clnica e laboratorial durante o seguimento. As variveis analisadas neste estudo foram: sexo, idade no quadro agudo da doena, idade por ocasio do diagnstico de BO, condies socioeconmicas, caractersticas clnicas ao diagnstico (sinais e sintomas, hospitalizaes, uso de ventilao mecnica pulmonar e dependncia de oxignio), causas de BO, diagnsticos prvios, exames de imagem (radiografia e TCAR de trax), exames complementares (oximetria transcutnea, gasometria arterial, ecocardiograma, cintilografia pulmonar perfusional e espirometria), tratamento institudo, evoluo ambulatorial (melhora clnica ou bito) e tempo de seguimento. As sndromes aspirativas e o refluxo gastroesofgico foram diagnosticados por meio de histria clnica sugestiva e seriografia esfago-gastroduodenal. A TCAR de trax foi realizada sob sedao com hidrato de cloral (20 a 40mg/kg), usando um tomgrafo convencional Siemens, modelo Somaton Balance (Siemens, Germany, 2000). Os cortes foram realizados em inspirao/expirao, com espessura de 1mm a intervalos de 5mm. Esses exames foram revisados pelo radiologista do Servio de Pneumologia Peditrica do HIAS. A avaliao da saturao perifrica de oxignio (SpO2) foi obtida por meio do oxmetro de pulso Dixtal Oxypleth, modelo DX 2405 (Dixtal, Brasil, 2005). Tal aferio foi documentada por ocasio do diagnstico e no ltimo atendimento ambulatorial. O oxignio (O2) foi fornecido por meio do Programa de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP), mantido pelo Sistema nico de Sade (SUS) aos pacientes hipoxmicos crnicos (SpO 2<94%). A gasometria arterial foi realizada em todos os pacientes na admisso ao Programa de ODP, bem como para o desmame total de O2. O ecocardiograma com medida indireta de presso da artria pulmonar foi realizado em 94% da casustica. A cintilografia pulmonar foi feita em casos selecionados e a espirometria, em crianas acima de sete anos que cooperaram com o exame. A evoluo dos pacientes foi analisada comparando-se os achados clnicos e a saturao de oxignio ao diagnstico e na ltima consulta de seguimento.

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Resultados
Dos 35 pacientes, 26 eram do sexo masculino e 9 do feminino (3:1). A mdia de idade no incio dos sintomas foi de 7,5 meses (variao de 1 a 24 meses) e, por ocasio do diagnstico de BO, foi de 21,8 (variao de 6 a 107 meses). Do total, 83% das famlias dos pacientes apresentavam renda familiar de um a dois salrios mnimos e 17%, menor que um salrio. poca do diagnstico, os pacientes apresentavam taquidispneia e estertores e/ou sibilos ausculta pulmonar; 27 (77%), tosse; 9 (26%), cianose; 7 (20%), hipocratismo digital; e 22 (63%), deformidade torcica. Os pacientes necessitaram de hospitalizaes prvias ao diagnstico (mdia de cinco) em virtude de quadros respiratrios agudos virais. Do total, oito (23%) foram submetidos ventilao mecnica pulmonar durante o quadro agudo inicial. Por ocasio do diagnstico, 15 pacientes (43%) apresentavam saturao de oxignio menor que 94% e 14 destes tinham presso arterial de oxignio (PaO2) abaixo de 60mmHg na gasometria arterial, com dependncia de oxignio. Observaram-se graus variveis de hipertenso pulmonar. A etiologia predominante de BO foi ps-infecciosa em 31 casos (88%), seguida de psaspirativa, em 3 casos, e ps-sndrome de Stevens-Johnson, em 1 caso. Antes do diagnstico definitivo de BO, os indivduos contavam com diagnstico de outras doenas na vigncia de agudizaes dos sintomas respiratrios. Lactente sibilante foi o diagnstico prvio em 13 pacientes (37%). Outros diagnsticos encontrados foram: pneumonia de repetio (10), asma (6) e outros (6). Os achados mais frequentes observados na radiografia de trax dos pacientes com BO foram: espessamento peribrnquico (66%), hiperinsuflao pulmonar (54%), atelectasia (51%), opacidade alveolar (34%), pulmo pequeno/hiperlucente (3%); e hipertransparncia localizada (3%). Apenas dois (6%) pacientes apresentaram radiografia de trax normal. Independentemente da faixa etria, os pacientes realizaram a TCAR do trax. Os achados mais encontrados esto apresentados na Figura 1 e foram: perfuso em mosaico (100% - Figura 2), espessamento peribrnquico (63%), bronquiectasias (60%) (Figura 2), atelectasias (57% - Figura 3) e aprisionamento areo (11%).

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O ecocardiograma foi solicitado para todos os pacientes com o intuito de afastar cardiopatias e avaliar indiretamente a presso arterial pulmonar, no sendo realizado em dois casos por problemas sociais. Daqueles que realizaram o exame, 18 (31%) tinham presso mdia de artria pulmonar (PmAP) normal e 15 (43%) apresentaram-na acima de 25mmHg em repouso, com graus variveis de hipertenso pulmonar. A espirometria foi realizada em um paciente (os demais no haviam completado sete anos at o fim da coleta de dados ou no cooperaram com o exame), evidenciando padro obstrutivo grave, sem resposta ao broncodilatador. A cintilografia pulmonar perfusional foi realizada em quatro pacientes, quando houve dvida em relao possibilidade de cirurgia de resseco pulmonar. Houve evidncia de hipoperfuso irregular e difusa em dois pacientes e excluso pulmonar unilateral nos demais. O tratamento institudo foi varivel e individualizado. Corticoide inalatrio (beclometasona) em doses mdias (500g/dia) foi utilizado em 63; 14% fizeram uso de corticoide sistmico (metilprednisolona ou prednisona). A pulsoterapia com metilprednisolona (30mg/kg/dia por trs dias consecutivos, intravenosa) foi aplicada em casos selecionados, dependendo da gravidade, e naqueles com diagnstico estabelecido antes de trs meses da doena. O nmero de ciclos de pulsoterapia variou de acordo com a resposta individual. Naqueles que utilizaram o corticoide oral, optou-se por prednisona (1 a 2mg/kg/dia) em dias alternados, sendo a dose progressivamente diminuda at a suspenso do medicamento, de acordo com a melhora clnica. A escolha da forma de administrao dos esteroides foi realizada empiricamente, conforme a gravidade dos casos.

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Nas agudizaes respiratrias, os antibiticos institudos com maior frequncia em nvel ambulatorial foram amoxicilina, azitromicina e amoxicilina com cido clavulnico. Broncodilatadores via inalatria (-2 de curta durao) foram usados nos pacientes com exacerbaes do quadro respiratrio e naqueles com resposta clnica. Todos os pacientes receberam orientao quanto a: fisioterapia respiratria, suporte nutricional, imunizao (anti-influenza e antipneumoccica) e antiparasitrios. A oxigenoterapia domiciliar de forma contnua ou intermitente foi instituda nos 15 (43%) pacientes hipoxmicos para manter SpO2>94%. O tempo de seguimento variou de 12 a 112 meses. Os pacientes foram acompanhados em intervalos regulares mnimos de trs meses no Ambulatrio de Pneumologia Peditrica. Durante as exacerbaes, eram orientados a retornarem ao ambulatrio fora do agendamento. A maioria dos pacientes evoluiu com persistncia dos sintomas respiratrios, apesar de ter sido observada melhora na sua intensidade. Dos 15 pacientes que apresentavam dependncia de O 2 e hipertenso pulmonar por ocasio do diagnstico, apenas dois persistiram com quadro de dependncia de O2 e hipertenso pulmonar durante o seguimento. Houve exacerbaes do quadro pulmonar durante o seguimento em todos os pacientes, com necessidade de interveno clnica via atendimento ambulatorial ou hospitalar. Desta casustica, trs crianas evoluram para bito devido a complicaes pulmonares.

Discusso
A frequncia de BO na presente casustica foi maior em lactentes do sexo masculino, corroborando os dados da literatura(4,5). A BO em crianas geralmente de etiologia ps-infecciosa, o que confirma os dados encontrados no presente estudo. Os vrus so os principais agentes associados ao desenvolvimento de BO ps-infecciosa. Os casos mais graves esto relacionados infeco por adenovrus, sendo os sorotipos tipo 3, 7 e 21 os responsveis pelos quadros de maior gravidade. Agentes bacterianos, tais como Mycoplasma pneumoniae,Streptococcus tipo B, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis, tambm podem estar associados ao desenvolvimento de BO(3,11,12). Atualmente, a investigao da etiologia viral por imunofluorescncia realizada em muitos centros, permitindo a identificao viral durante o episdio de infeco aguda do trato respiratrio. Tendo em vista o encaminhamento dos pacientes apenas semanas ou meses aps o quadro infeccioso agudo, no foi possvel o isolamento viral nesta casustica. Os trs pacientes diagnosticados com BO secundria aspirao eram encefalopatas crnicos com histria de disfagia e pneumonias de repetio. Houve um caso de BO ps-sndrome de Stevens-Johnson, em consequncia administrao de dipirona. Ainda no existe um protocolo definido para confirmar o diagnstico dos pacientes com suspeita de BO. O padro histolgico mais frequente em crianas com diagnstico de BO submetidas bipsia ou autpsia constritivo, com variveis graus de inflamao(1,13). A bipsia pulmonar a cu aberto, considerada padroouro, atualmente dispensvel por ser um procedimento invasivo, com maior possibilidade de complicaes e grande probabilidade de resultado inconclusivo, visto que a distribuio pulmonar da doena heterognea, podendo no existir correlao clnica e radiolgica com um determinado fragmento analisado pelo patologista(4,14,15). Hoje em dia, o diagnstico de BO baseado em critrios clnico-tomogrficos(2,9). O que chama ateno nessa doena a persistncia dos sintomas respiratrios sem

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resposta a diferentes tratamentos institudos, podendo levar confuso com outras doenas pulmonares(9). No presente trabalho, observou-se atraso no diagnstico de BO (mdia de 14 meses entre o incio dos sintomas at o diagnstico), bem como diagnsticos alternativos prvios. As alteraes de imagens (radiografia e TCAR de trax) mais frequentemente observadas na BO foram compatveis com os achados deste estudo, com predominncia de espessamento peribrnquico e padro de perfuso em mosaico na radiografia e TCAR, respectivamente(2). A TCAR de trax considerado o exame mais adequado para a investigao diagnstica de BO(16). Alm de definir a natureza, a localizao e a extenso das leses broncopulmonares, um mtodo adequado para avaliar as leses de pequenas vias areas. Dentre os principais achados tomogrficos, a imagem de alternncia de reas de hipo e hiperatenuao com pobreza vascular, tambm denominada de padro de perfuso em mosaico, o sinal mais evidente de leses nas pequenas vias areas(17). Tambm so achados caractersticos a presena de bronquiectasias e o espessamento da parede brnquica(16,18,19). As alteraes mais frequentemente encontradas neste estudo foram: padro de perfuso em mosaico, espessamento peribrnquico e bronquiectasias. Na amostra estudada, 20 pacientes apresentaram reas de atelectasia na TCAR de trax, achado incomum na literatura, podendo estar associado a sequelas pulmonares em virtude do diagnstico tardio. Outros exames podem ser includos na avaliao clnica de pacientes com BO, tais como a prova de funo pulmonar (PFP), a cintilografia pulmonar e a broncoscopia(20). A PFP importante para determinar o tipo de distrbio ventilatrio, a resposta aos diferentes tratamentos institudos e a evoluo funcional(20). O achado tpico na espirometria de pacientes com BO de obstruo fixa ao fluxo areo(21,22). Um estudo brasileiro tambm mostrou reduo na capacidade de exerccio em crianas com diagnstico de BO(22). Em virtude da baixa idade da populao estudada, realizou-se a PFP somente em um paciente do estudo, que evidenciou distrbio ventilatrio obstrutivo grave sem resposta ao broncodilatador, corroborando os dados da literatura(5). A cintilografia pulmonar perfusional, que mostrou redistribuio da circulao pulmonar, foi realizada em apenas quatro (11%) crianas por dificuldades tcnicas e por no acrescentar dados TCAR de trax. O lavado broncoalveolar no estritamente necessrio ao diagnstico, mas pode excluir outras patologias. Na BO ps-infecciosa descrito predomnio de neutrfilos e nveis elevados de IL-8 e IL-6, alm de aumento dos linfcitos T CD8+(15,23). O tratamento da BO ainda no foi estabelecido universalmente. Devido ao papel da resposta imunolgica na fisiopatologia da doena, as intervenes teraputicas vm sendo dirigidas no sentido de controlar a inflamao. Faltam estudos para definir o papel dos corticoides no processo inflamatrio da BO, bem como sua capacidade de impedir a progresso da doena(9). O uso de esteroides fundamenta-se nos relatos de melhora em casos isolados e na observao emprica de melhora aps sua introduo e piora depois da suspenso(9,20). O uso de corticoide na fase inicial da doena destina-se a minimizar o processo inflamatrio. No existe consenso sobre o perodo de uso, a forma de administrao, bem como evidncias sobre resultados da terapia com corticoides inalatrios ou sistmicos(9,20). Os broncodilatadores tm indicao emprica e devem ser usados nos pacientes que apresentam resposta evidente por meio de provas de funo pulmonar e/ou avaliao clnica(9). No presente trabalho, estes foram utilizados nas exacerbaes pulmonares, geralmente de natureza viral, que cursaram com hiper-reatividade brnquica, observando-se resposta clnica varivel.

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Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella Catharralis fazem parte da microbiota mais comum dos pacientes com BO e, para esses agentes, a terapia antimicrobiana deve ser direcionada quando houver indicao(4,20). A estratgia do presente servio foi utilizar antibioticoterapia em pacientes na vigncia de agudizaes do quadro pulmonar (febre, aumento da tosse, alterao da viscosidade, quantidade e/ou colorao da secreo). Alguns estudos recentes analisam o papel da azitromicina no tratamento da BO. Essa medicao mostrou-se capaz de reduzir marcadores inflamatrios no lavado broncoalveolar (LBA) e, at mesmo, de melhorar a funo pulmonar(15,24,25). Hipoxemia e dependncia de oxignio so achados comuns na fase inicial da doena, podendo persistir nas formas mais graves por longos perodos (26). A oxigenoterapia foi utilizada em pacientes com saturao de oxignio menor que 94% a fim de corrigir a hipoxemia e prevenir o desenvolvimento da hipertenso pulmonar. O curso clnico da doena varivel, variando desde formas leves com evoluo favorvel at formas graves, com complicaes fatais(4). A maioria dos pacientes desta casustica apresentou melhora clnica durante o seguimento, com desaparecimento da dependncia de O2 e reverso da hipertenso pulmonar, apesar da persistncia em graus variveis da disfuno respiratria, corroborando dados da literatura(27). Na presente casustica, trs pacientes (8,5%) evoluram para bito nos seis primeiros meses aps o diagnstico. Um estudo prospectivo de pacientes com pneumonia por adenovrus mostrou mortalidade de 18,4% no episdio inicial e nenhum bito durante o seguimento de cinco anos dos pacientes que desenvolveram BO(12). A presena de estertores ausculta pulmonar foi um achado constante durante o seguimento ambulatorial e a sibilncia foi frequente na vigncia das agudizaes respiratrias. O prognstico da BO varivel e est relacionado a vrios fatores como a causa subjacente de BO e a necessidade de ventilao mecnica no quadro agudo (21). Ainda no estabelecido na literatura se a ventilao mecnica constitui fator de risco para BO ou se reflete a gravidade da agresso aguda(26). Apesar de este estudo no ter avaliado fatores de risco para definir a gravidade da BO, 23% dos pacientes foram submetidos ventilao mecnica no evento inicial, embora a maior parte tenha apresentado boa evoluo. Este achado pode ser atribudo ao fato de que a maioria dos casos de BO foram de causa ps-infecciosa, que tendem a apresentar melhor evoluo(8). A falta de conhecimento desta doena pelos pediatras deve ter contribudo para um retardo no diagnstico da BO (mdia de 14 meses entre o incio dos sintomas at o diagnstico) e para a confuso com outros diagnsticos. Existe a necessidade de se pensar em BO frente a uma criana com quadro pulmonar obstrutivo crnico no responsivo a tratamentos institudos, a fim de um diagnstico mais precoce, otimizao da teraputica e reduo da morbimortalidade da doena, lembrando que os achados clnicos e tomogrficos atualmente so aceitos como suficientes para confirmar o diagnstico(3,9). A principal limitao do presente trabalho, por se tratar de um estudo retrospectivo, foi a ausncia de isolamento viral e tratamento institudo na agresso inicial. Pode-se, entretanto, concluir que a BO em crianas tem como principal causa as infeces respiratrias, levando a uma alta morbidade, com internaes frequentes, hipoxemia, necessidade de oxigenoterapia domiciliar, alm do uso frequente de antibiticos e de corticoides. Na casustica apresentada, possvel notar a prevalncia da etiologia ps-infecciosa, dos achados tomogrficos

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caractersticos e da evoluo favorvel em relao dependncia de oxignio e presena de hipertenso pulmonar. Tendo em vista a frequncia relativamente elevada de BO ps-infecciosa nos pases da Amrica Latina, tornam-se necessrios estudos multicntricos com o objetivo de definir melhor os critrios diagnsticos, fatores de risco, prognstico, marcadores de atividade de doena, como tambm padronizar esquemas teraputicos.

Agradecimentos
Ao HIAS, pelo apoio e ateno dados realizao deste estudo. Tambm reconhecemos o apoio da doutora Fabola Adde, pela reviso do texto original.

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Endereo para correspondncia: Vivianne Calheiros C. Gomes Rua Desembargador Leite Albuquerque, 1.060, apto. 1.100 - Aldeota CEP 60150-150 - Fortaleza/CE E-mail: vccgomes@terra.com.br Recebido em: 27/3/2012 Aprovado em: 30/7/2012 Conflito de interesse: nada a declarar

Balano energtico em crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa

Energy balance in children and adolescents with postinfectious bronchiolitis obliterans

Juliana PaludoI; Helena Teresinha MocelinI; Franceliane Jobim BenedettiI; Rita MattielloIV; Edgar Enrique SarriaIV; Elza Daniel de MelloI, II; Gilberto Bueno FischerI, III
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina. R. Ramiro Barcellos, 2400, Santana, 90035-903, Porto Alegre, RS, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: J PALUDO. E-mail: <jujupaludo@hotmail.com> II Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Servio de Nutrologia. Porto Alegre, RS, Brasil III Hospital da Criana Santo Antnio da Santa Casa de Porto Alegre, Servio de Pneumologia Peditrica. Porto Alegre, RS, Brasil IV Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Instituto de Pesquisas Biomdicas. Porto Alegre, RS, Brasil

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RESUMO OBJETIVOS: Quantificar o gasto e estimar a ingesto energtica de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa e comparar com crianas e adolescentes hgidos. MTODOS: Estudo transversal com 72 crianas e adolescentes de 8 a 18 anos. Compararam-se dois grupos de 36 indivduos - um com diagnstico de bronquiolite obliterante e outro hgido -, os quais foram pareados pelo sexo, idade e classificao do ndice de massa corporal. Para avaliao nutricional, utilizaram-se a antropometria e a composio corporal. O gasto energtico foi medido pela calorimetria indireta; o fator atividade, pelo recordatrio 24h de atividades fsicas, e a ingesto energtica, pelos inquritos alimentares. RESULTADOS: O grupo com bronquiolite obliterante e o grupo-controle apresentaram respectivamente: ndice de massa corporal de M=18,9, DP=4,0kg/m2 e M=18,8, DP=3,4kg/m2; gasto energtico de repouso de M=1717,6, DP=781,5 e M=2019,9, DP=819; gasto energtico total de M=2677,5, DP=1514,0kcal/dia e M=3396,1, DP=1557,9kcal/dia; estimativa da ingesto energtica de M=2294,1, DP=746,7kcal/dia e M=2116,5, DP=612,1kcal/dia. O gasto energtico de repouso (p=0,102) e o gasto energtico total (p=0,051) no foram diferentes entre os grupos, mesmo quando ajustados pela massa magra. No houve diferenas estatisticamente significativas entre o o gasto energtico total e o consumo energtico no grupo com bronquiolite obliterante (p=0,202). O grupocontrole consumiu menos calorias do que o previsto pelo gasto energtico total (p<0,001). CONCLUSO: O gasto energtico de repouso e o gasto energtico total foram semelhantes entre os grupos. A estimativa da ingesto energtica dos hgidos foi menor que o gasto energtico total. O grupo com bronquiolite obliterante apresentava um balano energtico adequado. Termos de indexao: Bronquiolite obliterante ps-infecciosa. Calorimetria indireta. Doena pulmonar. Gasto energtico.

ABSTRACT OBJECTIVE: The aim of the study was to determine the energy expenditure and estimate the energy intake of children and adolescents with post-infectious bronchiolitis obliterans and compare them with those of healthy children and adolescents. METHODS: This cross-sectional study included 36 children and adolescents with bronchiolitis obliterans aged 8 to 18 years, and a control group with 36 healthy individuals matched for sex, age and body mass index. Anthropometric data were collected from all individuals. Energy expenditure was determined by indirect calorimetry, activity factor was estimated by a 24-hour record of physical activities, and energy intake was estimated by the 24-hour food recall. RESULTS: Data for the bronchiolitis obliterans and control groups are, respectively: body mass index of M=18.9, SD=4.0kg/m2 and M=18.8, SD=3.4kg/m2; resting energy expenditure of M=1717.6, SD=781.5kcal/day and

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M=2019.9, SD=819kcal/day; total energy expenditure of M=2677.5, SD=1514.0kcal/day and M=3396.1, SD=1557.9kcal/day; estimated energy intake of M=2294.1, SD=746.7kcal/day and M=2116.5, SD=612.1kcal/day. Resting energy expenditure (p=0.102) and total energy expenditure (p=0.051) did not differ between the groups, even when adjusted for lean mass. Total energy expenditure and intake of the bronchiolitis obliterans group did not differ significantly (p=0.202). Energy intake by the control group was lower than expected according to their total energy expenditure (p<0.001). CONCLUSION: The resting energy expenditure and total energy expenditure of the two groups were similar. The estimated energy intake of the control group was lower than their total energy expenditure. The bronchiolitis obliterans group had an appropriate energy balance. Indexing terms: Pulmonary illness. Calorimetry indirect. Postinfectious bronchiolitis obliterans. Expenditure energy.

INTRODUO
A Bronquiolite Obliterante (BO) ps-infecciosa uma forma grave e incomum de doena pulmonar obstrutiva crnica subsequente a uma agresso ao trato respiratrio inferior1. De amplo espectro clnico, uma condio cuja causa mais frequente se associa ao adenovrus2. No tratamento da bronquiolite obliterante, estudiosos2,3 destacam a importncia da terapia nutricional. As enfermidades clnicas e cirrgicas, em geral, elevam o dispndio energtico como parte da resposta metablica ao estresse desencadeado nos pacientes4. Porm, o balano energtico (relao entre consumo e gasto energtico) ainda no foi estudado nessa populao. Os poucos estudos disponveis3,5 referem apenas a condio nutricional dos portadores de bronquiolite obliterante, mas no elucidam questes relacionadas ao seu metabolismo energtico. Nesse contexto, a calorimetria indireta tem papel fundamental na investigao do metabolismo e na orientao objetiva da terapia nutricional. utilizada para medir o gasto energtico em diversas populaes4; no entanto, at o presente momento, nenhum trabalho avaliou o gasto energtico medido pela calorimetria indireta em bronquiolite obliterante. O objetivo do presente estudo quantificar o gasto, por meio da calorimetria indireta, e estimar a ingesto energtica de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante, comparando-os a crianas e adolescentes hgidos.

MTODOS
O delineamento do estudo foi transversal. Foram comparados dois grupos - com bronquiolite obliterante ps-infecciosa (grupo BO) e controle (hgidos) -, pareados

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por sexo, idade e classificao do ndice de Massa Corporal (IMC). A coleta de dados se deu no perodo de abril de 2007 a abril de 2008. A populao do estudo foi constituda por crianas e adolescente de ambos os sexos com idade entre 8 e 18 anos. Os pacientes com bronquiolite obliterante eram acompanhados no ambulatrio de pneumologia peditrica de dois hospitais tercirios de Porto Alegre, e os hgidos foram selecionados em duas escolas da rede pblica do Rio Grande do Sul, Brasil. O grupo-controle foi considerado sem doena pulmonar quando avaliados pelo questionrio ISAAC6, associado anamnese para excluso de outras doenas crnicas. Excluram-se os indivduos em uso de lactulose ou outra medicao que alterasse a avaliao do gasto energtico, os com doenas crnicas ou comorbidades e os atletas4. No primeiro encontro, aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), realizaram-se a antropometria, o primeiro recordatrio de 24 horas (R24h) e o Recordatrio de Atividade Fsica (RAF). Na etapa seguinte, foi realizado o segundo R24h, conferido o Registro Alimentar de trs dias (RA3D) e executada a calorimetria indireta. Para a aferio do peso e da estatura7, utilizou-se, respectivamente, balana plataforma Plenna e estadimetro extensvel de parede da marca Sanny. O indicador do estado nutricional escolhido foi o IMC. A classificao do IMC utilizou os padres estabelecidos por Must et al.8 e a classificao de Frisancho9. Para as anlises do estado nutricional, os pacientes foram agrupados em trs categorias: baixo peso; eutrficos e excesso de peso. Para avaliao das reservas de Massa Magra (MM) e Massa Gorda (MG), foram aferidas a Dobra Cutnea Triciptal (DCT), a Dobra Cutnea Subescapular (DCSE) e a Circunferncia do Brao (CB)10, pelo mesmo avaliador. Para obteno da CB, utilizou-se fita mtrica inextensvel da marca Secca, e para medida das dobras cutneas, compasso Lange. A massa gorda foi avaliada pelo percentual de gordura corporal (%GC), conforme a equao de Slaughter11. A massa magra foi mensurada pela CMB, com base no %GC. Para classificao da reserva de MM pelo mtodo do %GC, utilizaram-se os valores propostos por Buchman12, considerando-se normais valores entre 80% e 120% do esperado. A CMB foi classificada de acordo com Frisancho9. A concordncia entre os mtodos foi avaliada pelo mtodo de Kappa. Para estimar o consumo alimentar, aplicaram-se dois R24h e um RA3D, com apoio de um lbum fotogrfico13. A anlise quantitativa dos alimentos utilizou o software Nutwin - verso 1.5. Os valores de energia e macronutrientes foram comparados, respectivamente, por meio do percentual de adequao, com aRecommended Dietary Allowances (RDA)14 e com as Dietary Reference Intakes (DRI)15. Considerou-se adequado valores entre 80% e 120% do preconizado. O resting expenditure energy foi medido pela calorimetria indireta, com circuito aberto. O aparelho utilizado foi o monitor TEEM 100 - Aerosport INC., Ann Arbor, Michigan, EUA, Marca Inbrasport. A anlise foi feita pelo programa Aerograph. A execuo da calorimetria indireta foi realizada em ambiente silencioso com temperatura controlada4. O indivduo encontrava-se clinicamente estvel, ou seja, sem ocorrncia de exacerbaes dos sintomas respiratrios nos ltimos 30 dias, em

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repouso de 30 minutos e em jejum de no mnimo 3 horas4. A durao do exame foi de 25 minutos. O grupo bronquiolite obliterante foi orientado previamente a suspender o uso de broncodilatadores 8 horas antes, o uso de broncodilatadores de curta durao, e, 12 horas antes, o uso de broncodilatadores de longa durao 16. O fator atividade foi obtido pelo Recordatrio 24h de Atividades Fsicas (RAF), e a intensidade das atividades, por meio do compndio de atividades fsicas17, cujos valores foram expressos em Metabolic Equivalents Task (MET). O gastro energtico total foi determinado multiplicando-se o Gasto Energtico de Repouso (GER) pelo fator atividade, obtido pelo RAF. O clculo do tamanho da amostra foi realizado no programa PEPI ( Programs for Epidemiologists), verso 4.0, sendo necessrio um mnimo de 72 indivduos: 36 em cada grupo. Devido escassez de dados na literatura, optou-se por detectar, no mnimo, um efeito moderado (0,7) entre os dois grupos quanto ao gasto energtico em repouso para um nvel de significncia de 5% e um poder de 80%. As anlises estatsticas foram realizadas na amostra total e nos eutrficos, por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 12.0 (SPSS Inc, EUA). As variveis quantitativas foram descritas por meio de mdia e desviopadro ou mediana e percentis 25-75. Para avaliar a distribuio das variveis em cada grupo, foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para as variveis qualitativas, utilizaram-se as frequncias absolutas e relativas. A associao entre as variveis quantitativas e o gasto energtico foi avaliada pelos coeficientes de correlao de Pearson ou Spearman. Para comparar as qualitativas em relao ao gasto energtico, utilizaram-se os testes t Student ou de Mann-Whitney. Para o ajuste da MM, a Anlise de Covarincia (ANCOVA) foi aplicada. O nvel de significncia adotado foi de 5% (p0,05). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas sob pareceres nmero 1563/07 e 11/08 respectivamente.

RESULTADOS
No houve diferenas entre as variveis: sexo, idade, caractersticas antropomtricas e de composio corporal, o que corrobora a homogeneidade entre os grupos (Tabela 1).

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Houve concordncia da avaliao da reserva de MM pelo mtodo da CMB e do %GC (Tabela 2).

Os dados referentes ao consumo energtico e de macronutrientes tambm no foram diferentes entre os grupos, nem quando se analisou de forma geral, nem quando se estudou apenas os eutrficos (Tabela 3). O gastro energtico de repouso, expresso como valor absoluto, no foi diferente entre os grupos: M=1717,6, DP=781,5kcal grupo bronquiolite obliterante e M=2029,9, DP=819,0kcal grupo-controle (p=0,102), mesmo quando ajustado para MM (p=0,116). Quando avaliados apenas os eutrficos, a semelhana entre os grupos persistiu: M=1822,8, DP=774,2 grupo bronquiolite obliterante e M=2056,3,

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DP=891,4 grupo-controle (p=0,322), mesmo quando ajustado para MM (p=0,331). O GER est associado a MM (r=0,490; p<0,001): quanto maior a MM, maior o gasto energtico. O grupo-controle tem uma mdia de fator atividade discretamente maior (M=1,65, DP=0,27), apesar de no significativa (p=0,121), comparada do grupo bronquiolite obliterante (M=1,54, DP=0,34). Analisando apenas os eutrficos, verificou-se o mesmo comportamento, visto que os eutrficos do grupo bronquiolite obliterante apresentam mdia de fator atividade de M=1,56, DP=0,35, enquanto os eutrficos do grupo-controle M=1,62, DP=0,21 (p=0,466). A mesma tendncia observada em relao ao GET, seja ele analisado na amostra geral (grupo bronquiolite obliterante M=2677,5, DP=1514,0 x grupo-controle M=3396,1, DP=1557,9 p=0,051) ou apenas no segmento eutrficos (grupo bronquiolite obliterante M=2847,1, DP=1489,1 x grupo-controle M=3384,5, DP=1616,6 p=0,223). A estimativa da ingesto energtica das crianas e adolescentes hgidos, na amostra total e no segmento eutrficos separadamente, foi menor que o GET (Tabela 4).

DISCUSSO
Trata-se do primeiro estudo que investigou o balano energtico de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante. O consumo e o gasto energtico no grupo bronquiolite obliterante foram semelhantes. J o grupo-controle apresentou balano energtico negativo. No se encontraram diferenas entre o gasto energtico do grupo bronquiolite obliterante e do grupo-controle. Sabe-se que estado nutricional adequado o resultado do equilbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energtico do organismo para suprir as necessidades nutricionais18. No presente estudo, assim como no de Mattiello et al.19, que tambm utilizou o IMC, prevaleceram os eutrficos (72,2%). Mocelin et al.20, apesar de ter utilizado o Z-score para avaliao de 19 pacientes com bronquiolite obliterante entre 7 e 15 anos, tambm observaram maior frequncia de eutrofia. Como os indivduos dos estudos citados esto inseridos em ambulatrio multidisciplinar, provvel que a orientao nutricional e o monitoramento sistemtico sejam justificativas para o adequado estado nutricional da maioria. Em contrapartida, Bosa et al.21, ao investigar o estado nutricional de 57 pacientes com bronquiolite obliterante, com idade entre 1,5 e 18,9 anos, destaca a alta prevalncia de desnutrio (21,1%) e risco para desnutrio (17,5%). Outros estudos realizados em indivduos com bronquiolite obliterante3,5, mesmo sem detalhar os mtodos de diagnstico nutricional, apontam a desnutrio como um achado frequente. Comparando-se o estudo de Bosa et al.21, ao presente estudo, ressalta-se que existem diferenas que podem explicar a discrepncia quanto ao estado nutricional. No estudo de Bosa et al. 21, 64,9% da amostra tinham menos de 10 anos, tendo sido utilizados outros indicadores, alm do IMC, para classificao do estado nutricional. No presente estudo, somente 30,5% dos pacientes tinham idade inferior a 10 anos, e, assim como nos estudos de Mattiello et al.19, e Mocelin et al.20, utilizou-se um nico indicador para classificao do estado nutricional.

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So escassos os relatos que correlacionem bronquiolite obliterante a excesso de peso. Encontraram-se resultados semelhantes aos publicados19,21, o que aponta para a necessidade de vigilncia nutricional direcionada no s para o baixo peso, mas tambm para os fatores de risco pertinentes obesidade nessa populao. Quanto composio corporal, avaliada pela soma das dobras cutneas triciptal e subes-capular, 5,5% dos pacientes do grupo bronquiolite obliterante apresentavam alto percentual de gordura corporal e 8,3% depleo de reserva de gordura corporal. O estudo de Bosa et al.21, encontrou valor superior (15,8%) de depleo de gordura corporal para o mesmo mtodo, o que pode ser atribudo ao maior percentual de desnutridos encontrado. Em relao reserva de MM, observou-se no grupo bronquiolite obliterante concordncia moderada entre o mtodo obtido a partir do percentual de gordura e o mtodo da CMB. J no grupo-controle, no se observou concordncia entre os mtodos. Apesar disso, ambos encontraram maior percentual de indivduos com adequada reserva de MM. J no estudo de Bosa et al.21, foi detectado um alto percentual de depleo muscular (50,9%). Assim como para a MG, atribui-se essa diferena ao maior percentual de desnutridos encontrado no estudo de BOSA et al.21, quando comparamos ao presente trabalho. O gasto energtico de repouso mdio, expresso como valor absoluto, no foi estatisticamente diferente entre os grupos (p=0,102). Tambm no se observaram diferenas entre o grupo bronquiolite obliterante e o grupo-controle na categoria de maior representatividade, ou seja, nos eutrficos (n=26). Acredita-se que isso se deva a um dos critrios de incluso do estudo, que exigia estabilidade clnica nos 30 dias que antecediam o incio da pesquisa. Provavelmente, quando em exacerbao dos sintomas respiratrios, esses indivduos apresentem um gasto energtico superior. Alm disso, a semelhana existente entre os grupos quanto MM, que o principal preditor do gasto energtico22, tambm poderia explicar a falta de diferena do GER entre os grupos. Ashley et al.23 corroboram, em seu estudo, o importante papel da MM como preditora do gasto energtico, pois afirmam que cerca de 70% a 80% das variaes do GER podem ser atribudas MM. Os presentes achados assemelham-se a estudos em meninos pr-pberes com asma16, em meninos chineses obesos e no obesos24, em crianas com fibrose cstica23 e em adolescentes com excesso de peso, asmticos eutrficos e no asmticos com excesso de peso25, os quais tambm no encontraram diferenas estatisticamente significantes no que se refere ao GER. Em contrapartida, Tounian et al.22, detectaram diferenas significativas no que se refere ao GER; Van Mil et al.26, identificaram maior Gasto Energtico Basal (GEB) em obesos, mesmo quando ajustada para MM; Zeitlin et al.27, e Maffeis et al.16, sugerem uma atividade metablica mais elevada por unidade de MM em crianas asmticas sem excesso de peso quando comparadas a no asmticas. Quanto avaliao do nvel de atividade fsica, observou-se mdia maior, porm no significativa estatisticamente, no grupo-controle. Nos eutrficos, a mdia de fator atividade do grupo-controle tambm foi maior, comparada do grupo bronquiolite obliterante. As evidncias da associao entre o consumo de oxignio e os relatos de atividade fsica habitual so conflitantes na literatura 28. Alm disso, sabe-se que o efeito da atividade fsica o componente mais varivel do GET 29 e que pases em desenvolvimento, como o Brasil, carecem de instrumentos para a populao jovem30. Deve-se ainda considerar que foi realizado apenas um recordatrio de atividade fsica no presente estudo, o que representa um fator limitante validade do nvel de atividade fsica encontrado. Sujeitos que sofrem de doenas crnicas podem ter necessidades energticas diferentes daqueles da populao saudvel pareada por gnero e idade16. Ao

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comparamos os eutrficos do grupo bronquiolite obliterante e do grupo-controle, no se encontraram diferenas (p=0,223) no que tange ao GET. Ao analisar a amostra total, observou-se um GET no significativo (p=0,051) no grupo-controle. Considerando que o GET o produto da multiplicao do GER pelo fator atividade e que o grupo-controle apresentou uma mdia de GER e de nvel de atividade fsica maiores, mesmo que no significativas, esse achado mostra-se lgico. No se contabilizou no clculo do GET o efeito termognico dos alimentos, pois os participantes foram orientados a realizar jejum de 3 horas para a execuo da calorimetria indireta. Acredita-se que, assim como para o GER, a estabilidade clnica exigida para participao tenha interferido no resultado encontrado, pois o esforo realizado para o trabalho ventilatrio, o estresse da resposta inflamatria injria e o uso de determinadas medicaes, nos perodos de piora clnica, podem aumentar o gasto energtico. Ashley et al.23, que estudaram o gasto energtico em crianas com fibrose cstica clinicamente estveis, declaram que se deve atentar para as extrapolaes com crianas com doena pulmonar exacerbada. Alm disso, Mller & Bosy-Westphal31 ressaltam que medies de gasto energtico em crianas com doenas pulmonares crnicas so difceis, em razo do desconforto respiratrio e variaes na atividade da doena, resultando em baixa reprodutibilidade. No existem diferenas estatisticamente significantes entre o consumo e o gasto energtico total no grupo bronquiolite obliterante, o que provavelmente explique a alta prevalncia de eutrficos nesse grupo. Acredita-se que isso se deva boa adeso s orientaes nutricionais fornecidas e tambm ao fato de o grupo bronquiolite obliterante registrar seu consumo alimentar com maior preciso por estar mais familiarizado com a metodologia dos inquritos alimentares. Quando se analisou o segmento eutrficos do grupo bronquiolite obliterante separadamente, tambm no se encontrou diferena entre o consumo e o GET. J o grupo-controle da amostra geral apresentou um consumo mdio de 1279,6kcal/dia, inferior ao estimado pelo GET. Quando se analisou o segmento eutrfico apenas, encontrou-se uma diferena de 1141,2kcal/dia, para menos, entre o consumo alimentar estimado e o GET. Cabe ressaltar que muitos fatores interferem na preciso, validade e reprodutibilidade dos mtodos utilizados para medir a ingesto diettica13. Para reduo desses possveis erros e para aumento da preciso da informao fornecida, utilizou-se um lbum com fotos de pores de alimentos13. No foi possvel correlacionar o balano energtico com o estado nutricional no grupo-controle, pois o estado nutricional deste grupo foi escolhido de forma direcionada, com base no estado nutricional do grupo bronquiolite obliterante. Os percentuais de macronutrientes encontrados no presente estudo esto dentro do padro recomendado para a populao em geral, evidenciando um equilbrio na distribuio da dieta. Vale lembrar que, por ser de carter transversal, o presente estudo no permite estabelecer relaes de causalidade ou anlises de acompanhamento. De qualquer maneira, tratando-se de uma doena pouco prevalente, o grupo homogneo de pacientes desse estudo permite uma viso inicial importante sobre o metabolismo energtico no ainda escasso universo da nutrio em bronquiolite obliterante. Os segmentos "baixo peso/risco para baixo peso" e "excesso de peso/risco para excesso de peso" no foram discutidos, pois, em funo do pequeno nmero de indivduos, a validade das anlises estatsticas e de possveis inferncias fica comprometida.

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Cabe ressaltar que, por se tratar do primeiro estudo que investigou o balano energtico em bronquiolite obliterante, no existe referencial cientfico publicado que se assemelhe metodologia utilizada neste trabalho. Por este motivo, a discusso dos resultados est sustentada, em alguns momentos, em estudos com outras pneumopatias crnicas. No que se refere especificamente bronquiolite obliterante, so necessrios mais estudos que investiguem seu metabolismo energtico diante da exacerbao dos sintomas respiratrios, bem como correlacionem a funo pulmonar com as necessidades energticas, a fim de se elucidarem com maior clareza os mecanismos pertinentes ao balano energtico dessa entidade clnica e validaremse equaes especficas para essa populao. Nos pacientes com bronquiolite obliterante estudados, o consumo e o gasto energtico foram semelhantes, o que provavelmente contribuiu para o adequado estado nutricional encontrado na maioria dos indivduos desse grupo.

AGRADECIMENTOS
A ONG De Peito Aberto e a Imbrasport pela assistncia tcnica.

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A FISIOTERAPIA RESPIRATRIA EFICAZ NA REDUO DO ESCORE CLNICO EM LACTENTES COM BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: ENSAIO CLNICO RANDOMIZADO

velim L. F. D. Gomeseu; Guy PostiauxII; Denise R. L. MedeirosIII;Kadma K. D. S. MonteiroIV; Luciana M. M. SampaioV; Dirceu CostaV
Eu

Departamento de sade, fisioterapia, Universidade Nove de Julho (UNINOVE), So Paulo, SP, Brasil II Departamento de terapia fsica, Grand Hpital de Charleroi, servios de Mdecine Interne et de Pdiatrie, Charleroi, Blgica

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III IV

Departamento de reabilitao, Hospital Srio Libans, So Paulo, SP, Brasil Departamento de emergncia, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, Brasil V Ps graduao programa Cincia reabilitao, UNINOVE, So Paulo, SP, Brasil Correspondncia para

Resumo A bronquiolite caracterizada por inflamao aguda, edema e necrose das clulas epiteliais das pequenas vias areas, aumento da produo de muco, e tambm por provocar broncoespasmo em lactentes. Neste estudo, objetivou-se avaliar a efetividade da fisioterapia respiratria na reduo do escore clnico em lactentes com bronquiolite viral aguda (BVA). Realizou-se ensaio clnico randomizado de 30 lactentes (mdia de idade 4,08 3,12 meses) com BVA, previamente hgidos, com vrus sincicial respiratrio (VSR) positivo. Os participantes foram avaliados em trs momentos, a saber: admisso, 48 e 72 horas, antes e aps os procedimentos, por avaliadores cegos; e foram divididos em trs grupos: G1-tcnicas atuais de fisioterapia (Expirao lenta e prolongada e desobstruo rinofarngea retrgrada), G2-Tcnicas convencionais de fisioterapia (drenagem postural modificada, compresso expiratria, vibrao e percusso) e G3-Aspirao de vias areas superiores por meio do escore clnico de Wang e seus componentes: Retraes (RE), frequncia respiratria (RR), Sibilos (WH) e condies gerais (GC). O escore clnico de Wang (CS) no momento admisso no G1 reduziu de 7,0 para 4,0; no G2, de 7,5 para 5,5; e no G3, de 7,5 para 7,0, que no apresentou alterao. No momento 48 horas, tambm houve alterao tanto no G1 (5,5 3,0) quanto no G2 (4,0 2,0) e 72 horas apenas no G1 (2,0 1,0). A fisioterapia respiratria foi efetiva na reduo do escore clnico em lactentes com BVA, quando comparada com a aspirao isolada das vias areas na admisso. No momento 48 horas, ambas as tcnicas foram efetivas, sendo as tcnicas atuais eficazes tambm nas 72 horas aps a internao, comparada as convencionais.

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Palavras-chave: Bronquiolite. Modalidade de Fisioterapia. Vrus sincicial respiratrio. Abstract Bronchiolitis is characterized by acute inflammation, edema and necrosis of the epithelial cells of the small airways, increase of mucus production, and also cause bronchospasm in infants. The objective in this paper was to evaluate the effectiveness of chest physiotherapy (CP) in reducing the clinical scores of infants with acute viral bronchiolitis (AVB). A randomized clinical trial of 30 previously healthy infants (mean age: 4.08 3. 0 months) with AVB who were positive for respiratory syncytial virus (RSV) were conducted. The participants were evaluated at three points in time, as shown: upon admission and at 48and 72 hours after admission. The procedures were conducted by assessors who were blinded to each of the three groups: G1, new chest physiotherapy (nCPT) (prolonged slow expiration (PSE) and clearance rhinopharyngeal retrograde (CRR)); G2, conventional chest physiotherapy (cCPT) (modified postural drainage, expiratory compression, vibration and percussion); and G3, aspiration of the upper airways through the Wangs clinical score (CS) and its components (retractions (RE), respiratory rate (RR), wheezing (WH) and general conditions (GC). CS on admission was reduced in the G1 (7.0-4.0) and G2 (7.5-5.5) groups, but was unchanged in the G3 (7.5-7.0) group. At 48 hours after hospitalization, there was a change in the G1 (5.5-3.0), and G2 (4.0-2.0) groups, and at 72 hours after hospitalization, there was a change in the G1 (2.0-1.0) group. The chest physical therapy was effective in reducing CS in infants with AVB compared to upper airway suction only. At 48 hours after hospital admission, both techniques were effective. CPT techniques were also effective at 72 hours after hospitalization compared to cCPT techniques. Key words: Bronchiolitis. Physical therapy modalities. Respiratory syncytial virus.

Introduo Bronquiolite a doena respiratria mais comum no primeiro ano de vida da criana. Ela caracterizada por inflamao aguda, edema e necrose das clulas epiteliais das pequenas vias areas, aumento da produo de muco, e tambm por provocar broncoespasmo. O principal agente etiolgico relacionado a essa condio clnica o vrus sincicial respiratrio (VSR), cujo ciclo biolgico determina picos sazonais da doena1.
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A bronquiolite uma doena autolimitada, de manejo ambulatorial, de grande morbidade e de baixa mortalidade. Estudos mostram que dos lactentes hgidos 0,5% a 2% necessitam de internao; desses indivduos, 15% necessitam de cuidados intensivos e 3% a 24% precisam de ventilao mecnica. A mortalidade dessa enfermidade, registrada na literatura, em torno de 1%1, 2. As crianas que mais necessitam de internao so as que tm entre dois e cinco meses de idade. O tratamento da bronquiolite pode ser dividido em dois grandes grupos teraputicos, um de terapia farmacolgica e outro de terapia no farmacolgica, como O2, hidratao, mnima manipulao e fisioterapia respiratria; ambos visam minimizar complicaes decorrentes da obstruo e da inflamao das vias areas decorrente do processo infeccioso no frgil e pouco desenvolvido sistema respiratrio do lactente. O sistema respiratrio do lactente est sujeito a dois mecanismos: compresso e obstruo, que so responsveis por reduzir a luz brnquica e aumentar a resistncia ao fluxo. O importante reconhecer os mecanismos de ao e o local de acometimento na rvore brnquica. A obstruo funcional um fenmeno patolgico intrnseco ao brnquio, pode estar presente em qualquer parte do ciclo respiratrio com sintomas respiratrios importantes. O tratamento est diretamente relacionado ao seu grau de reversibilidade que pode ser total, parcial ou nula3. Nos casos de edema, hipersecreo ou broncoespasmo, por apresentarem reversibilidade, so acessveis a fisioterapia respiratria e/ou aerossolterapia. A compresso de origem extrnseca e resultado de uma fora externa aplicada parede brnquica. Ela exclusivamente expiratria e ocorre com maior frequncia durante a expirao forada, envolvendo predominantemente as vias areas proximais, em especial, o setor brnquico abaixo do ponto de igual presso. Esse fenmeno pode ser observado em patologias crnicas, como discinesia ciliar, ou durante manobras fisioteraputicas abruptas, como tcnicas de expirao forada. A compresso, quando ocorre durante uma expirao normal, est relacionada a um colapso de vias areas distais3. No lactente, as vias areas extratorcicas e as vias areas distais dividem entre si a maior parte das resistncias, sendo, portanto, rapidamente afetadas pelo quadro obstrutivo da bronquiolite. A funo da fisioterapia respiratria (FR) no lactente consiste em utilizar tcnicas capazes de restaurar ou conservar a permeabilidade desses pontos sensveis das vias areas. O tratamento da bronquiolite bastante controverso inclusive em relao fisioterapia respiratria (FR). Publicaes latino-americana4, inglesa5 e americana 6no recomendam essa prtica. Outros estudos7, 8 no indicam tal prtica, considerando a prevalncia de efeitos adversos em recm nascidos pr-termo extremo, na dcada de 70, grau de recomendao D; e tambm tendo em vista a ausncia de diferena significante no tempo de internao dessas crianas4, 5, 6. H poucos estudos que sustente a fisioterapia respiratria como parte do tratamento9, 10. O consenso de Lyon11, 19942000, caracteriza como eficazes tcnicas com modulao do fluxo expiratrio, e menciona que tcnicas, como a percusso e vibrao, no acrescentam nada de positivo. Em vista desse cenrio, de conhecimento cientfico que os ensaios clnicos, at ento publicados4-6, apenas utilizaram tcnicas que no trazem benefcios e no so eficazes para remoo de secreo pulmonar.
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Com a evoluo dos estudos em fisiologia pulmonar em lactentes12, surgiram na dcada de 90, novas tcnicas de fisioterapia que so baseadas em fluxos inspiratrios e expiratrios3, 7. Assim, seguindo essa fisiologia e respeitando a fragilidade dessas crianas, o consenso Francs13 e algumas publicaes encorajam a prtica da FR como tratamento inicial em BVA. O principal objetivo evitar uma internao, e suas consequncias, tais como intubao orotraqueal (IOT), administrao desnecessria de antibiticos, corticoides, broncodilatadores e uso de oxignio14-20. Entretanto, faltam ensaios clnicos comparando tcnicas convencionais, como a tapotagem, vibrocompresso e drenagem postural com tcnicas atuais em lactentes com bronquiolite. O objetivo neste estudo foi avaliar os efeitos da FRna BVA, comparando com a aspirao das VAS, e verificar se h superioridade de um grupo de tcnicas em relao a outro na reduo do escore clnico. 2 Materiais e mtodo Este ensaio clnico randomizado registrado no Clinical Trial NCT00884429, foi realizado na pediatria e na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) peditrica, respectivamente, de um hospital geral da rede privada e de um hospital infantil municipal, ambos em So Paulo, Brasil, no perodo de maro de 2009 a abril de 2010.Foram includos os lactentes de 28 dias a 24 meses de idade, previamente hgidos, com diagnstico clnico de bronquiolite viral aguda e resultado positivo de vrussincicial respiratrio (VSR) no aspirado nasofarngeo, detectado pelo mtodo da imunofluorescncia. Excluram-se os lactentes com resultado negativo ou sem resultado de VSR, com antecedentes de doena pulmonar crnica, com episdio anterior de internao por sibilncia, com doena neurolgica ou cardaca e aqueles cujos pais se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os lactentes foram randomizados por meio de envelope opaco lacrado contendo as instrues a serem seguidas em trs grupos, a saber: Grupo 1 (G1) fisioterapia com tcnicas atuais, expirao lenta e prolongada (Elpr) e desobstruo rinofarngea retrgrada (DRR). Grupo 2 (G2) fisioterapia convencional vibrao, compresso expiratria, drenagem postural modificada apenas em decbitos laterais e percusso. Grupo 3 (G3) aspirao de vias areas superiores. Os lactentes dos dois primeiros grupos s receberam as mesmas tcnicas durante a internao. O grupo 3 s pode ser avaliado no momento da admisso por questes ticas, pois nos hospitais onde o estudo foi realizado todas as crianas com BVA recebem atendimento de fisioterapia e no poderiam ser apenas aspiradas durante a internao. Os pacientes do grupo 3 foram excludos do estudo aps serem avaliados no momentoda admisso.

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O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comit de tica e pesquisa, sob o registro HSL2009/03.A avaliao dos lactentes foi realizada por avaliadores cegos duas horas aps admisso, 48 horas e 72 horas de internao e uma hora antes da alta hospitalar, sempre antes e aps o atendimento fisioteraputico por meio do escore clnico de Wang21 (CS Clinical Score), mostrado na Tabela 1 a seguir. Esses avaliadores cegos eram fisioterapeutas e enfermeiros dos hospitais nos quais foram realizadas as coletas, devidamente treinados para tal avaliao. Em um estudo multicntrico recente22, avaliou-se um escore clnico com as mesmas variveis (sibilos, frequncia respiratria e tiragens/retraes) e mostrou-se um alto nvel de concordncia entre avaliadores de diferentes formaes profissionais na sade (mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas). O tempo gasto no atendimento das crianas foi idntico em todos os grupos, os pais no tinham conhecimento de qual grupo o filho estava alocado. Parmetros como SpO2, medicao em uso, tempo de incio dos sintomas, oxigenorapia foram coletados. A SpO2 foi verificada com o lactente em ar ambiente antes e aps a interveno.

O escore variou de 0 a 3 para cada varivel, quanto pior o quadro clnico, maior pontuao. O mesmo escore foi utilizado em outros estudos23, 24, 25 envolvendo uma populao semelhante de pacientes, demonstrando ser uma ferramenta de avaliao confivel e validada. Segundo Postiaux et al.10, para uma reduo ser considerada clinicamente importante, necessrio diminuir dois pontos no escore clnico. Anlise estatstica O teste de aderncia utilizado foi o Kolmogorov Smirnov (KS). Para a comparao do desfecho principal (CS), utilizaram-se testes no paramtricos, Kruskal-Wallis no momento admisso; Mann Whitney, nos momentos 48 e 72 horas na avaliao intergrupos; e Wilcoxon, na avaliao pr e ps-avaliao intragrupo, e teste de Friedman na avaliao intragrupo, na evoluo e no decorrer dos dias.

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Para as variveis com distribuio normal, tais como peso, idade e saturao perifrica de oxignio (SpO2), utilizaram-se os testes ANOVA, ANOVA de repetio e teste t pareado, dependendo do momento avaliado. Para as variveis nominais, como medicaes adotadas e o tempo de internao, foi utilizado o teste exato de Fisher. Os valores foram expressos em mediana, para as variveis no paramtricas, com valor mnimo e mximo; em mdia e desvio-padro, para as variveis paramtricas com significncia estatstica considerada de p<0,05. Os softwares utilizados foram o Medclac e o Instat. 3 Resultados Trinta lactentes, selecionados de acordo com os critrios de incluso descritos anteriormente, participaram do estudo em dois perodos epidmicos, sendo randomizados em trsgrupos, conforme mostra a Figura 1, Tabela 2 mostra as caractersticas da populao estudada. Os resultados do escore de Wang foram expressos em mediana com valores mnimos e mximos; e os valores das variveis, com distribuio normal, tais como peso e idade, esto expressos em mdia e desviopadro. No houve diferenas entre os grupos quanto idade, peso e escore de admisso. As medicaes adotadas em cada grupo assim como o tempo decorrido do incio dos sintomas at a admisso no hospital, reforando a homogeneidade entre os grupos tambm em relao ao perodo do ciclo infeccioso , foram anotadas e comparadas, no havendo diferenas entre os grupos. Os dias de internao foram semelhantes entre os grupos G1 e G2. Os resultados esto expressos na Tabela 3.

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A Tabela 4 mostra a mediana do CS com seus componentes (RR frequncia respiratria, RE retraes, WH sibilos e GC condies gerais) no momento admisso de cada grupo, a mdia e o desvio-padro da SpO2. De acordo com os resultados da Tabela 4, constatou-se que o CS apresentou reduo significativa tanto no G1 como no G2; e o WH nesse perodo reduziu apenas no G1. Em relao s retraes (RE), o G1 mostrou reduo relevante na comparao pr e ps*; e o G2 apresentou diminuio no ps-interveno, quando comparado com G3 no teste ps Hoc#. Com vistas a esses resultados, avaliou-se o efeito da FR nos grupos 1 e 2, aps as 48 horas de internao, conforme os resultados da Tabela 5, constatou-se redu-es significativas tanto do CS quanto das RE em ambos os grupos.
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4 Discusso Bronquiolite uma infeco das vias areas inferiores caracterizadas por inflamao aguda, edema e aumento da produo de muco associado broncoespasmo que afeta o fluxo e a permeabilidade das pequenas vias areas, causando hiperinsuflao atelectasias sibilos e retraes3, 26. Neste ensaio clnico randomizado, mostram-se os benefcios da FR nos diversos parmetros do escore clnico de Wang pr e psinterveno e ao longo do tempo comparando grupos de lactentes com bronquiolite por VSR positivo. O objetivo da FR remover secrees das vias areas do lactente, porm trs estudos randomizados e controlados prvios, utilizando tcnicas convencionais de FR em lactentes hospitalizados com BVA, no encontraram benefcios advindos do uso das tcnicas de vibrao e percusso4, 5, 6. O ponto comum desses estudos foi a utilizao de tapotagem com as mos em cunha, por trs minutos, em cinco diferentes posies de drenagem postural, tosse assistida e/ou aspirao.

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Gajdos et al.27 conduziram um estudo multictrico com 496 lactentes (ensaio clnico randomizado), utilizando a tcnica de expirao forada, nesse estudo no foi encontrado benefcio da FR em relao ao desfecho primrio avaliado que foi o tempo de randomizao recuperao desses pacientes. muito importante ressaltar que a tcnica de expirao forada deve ser evitada em crianas com menos de 24 meses de idade, devido alta complacncia traqueal e torcica, pois a compresso rpida do trax promove uma interrupo do fluxo expiratrio28, demonstrando assim a importncia de criar um fluxo modulado para que haja um prolongamento adequado da fase expiratria e uma consequente depurao das vias areas distais. Logo, manobras, como a DP e a tapotagem, podem no ter sido eficientes na clearance pulmonar desses lactentes por no criar um fluxo suficiente, assim como a tcnica de expirao forada pode no ter sido eficaz por interromper o fluxo expiratrio inadequadamente, alm de, em conjunto com a DP clssica, serem deletrias por aumentarem o risco de vmitos e RGE. Essas tcnicas podem no ter influenciado na reduo da hiperinsuflao e no desconforto respiratrio nos estudos citados. O Consenso de Lyon reconhece como eficaz as tcnicas de higiene com controle de fluxo expiratrio, e classifica a DP como coadjuvante ocasional e as vibraes e percusses como tcnicas que no acrescentam nada de positivo. Mc Carren et al.29, em um estudo experimental em adultos saudveis, mostraram que a compresso eficaz na produo de fluxo, no aumento da presso intrapleural e na reduo do dimetro do trax; porm, ressaltam que essas variveis, em indiv-duos com alterao pulmonar, podem apresentar uma variao menor. Baseados nos estudos de Webb, Nicholas e Bohe, que utilizaram tcnicas sem controle de fluxo expiratrio, a Academia Americana de Pediatria19 e a Cochrane30no recomendam a FR convencional como parte do tratamento da BVA; contudo, em nenhum outro estudo avaliaram-se as tcnicas convencionais em relao s tcnicas com fluxo expiratrio comum na prtica fisioteraputica brasileira , em lactentes como a tcnica de compresso expiratria. Uzawa et al.31 demonstraram em adultos sob ventilao mecnica que essa tcnica gera alterao de fluxo e volume na via area em relao s demais tcnicas convencionais (vibrao e percusso), fator que se acredita ter sido o responsvel pela reduo do escore nesse grupo. As tcnicas de FR atuais so baseadas na fisiologia do sistema respiratrio do lactente e a principal tcnica desse grupo a Elpr3, 32 que uma expirao passiva e lenta que se inicia na capacidade residual funcional (CRF) at o volume de reserva expiratrio (VRE). Essa desinsuflao pulmonar auxilia a mobilizao de secrees das vias areas pequenas para as vias areas centrais para que essas vias possam ser removidas. O diferencial dessa tcnica especfica, alm da desinsuflao at o VRE, o aumento do volume corrente subsequente originado da ativao do reflexo de Hering-Breuer pelo prolongamento do tempo expiratrio26, 27, que no lactente clinicamente importante, pois as alteraes anatomofisiolgicas inerentes de seu sistema respiratrio o torna mais susceptvel a desenvolver desconforto e fadiga muscular. Narbonne et al.9 verificaram o aumento do volume corrente e da SpO2 no grupo FR de lactentes com BVA sob ventilao mecnica, utilizando fluxo lento expiratrio como tcnica de escolha.

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 sabido que no lactente no h formao completa das vias areas e da ventilao colateral com uma caixa torcica muito complacente com fibras musculares diafragmticas pouco resistentes fadiga que so capazes de promover grande instabilidade e desvantagem na mecnica respiratria32-39. Com isso, mesmo um pequeno acrscimo no volume corrente aps a aplicao da ELpr pode reduzir as retraes de forma efetiva e, assim, ter contribudo para diminuir o escore no grupo em que essa tcnica foi aplicada. As retraes no lactente com bronquiolite um dos mais importantes sinais clnicos e vem sendo varivel primria de numerosos estudos de alta segura nos departamentos de emergncia40, alm de ser parmetro de diversos escores de gravidade adequados21-25 ou no4, 5, 6 a essa populao e ao uso de oxignio suplementar41. Sem dvida a reduo desse parmetro merece ateno. A tosse e sibilncia so sintomas comuns de obstruo brnquica nos lactentes, estando a gnese da sibilncia no edema de mucosa e em menor grau no broncoespasmo40, 41. A sibilncia explicada pela oscilao da parede brnquica tambm chamada de flutter effect que deve ocorrer em brnquios com dimetro reduzido por inflamao, edema e espasmo em diferentes estruturas da parede brnquica. Em crianas menores de 12 meses a sibilncia das pequenas e mdias vias areas em grande parte gerada por muco que obstrui parcialmente o fluxo areo produzindo esse som40, 41. O tratamento est diretamente relacionado ao seu grau de reversibilidade que pode ser total, parcial ou nulo3. Os casos de edema, hipersecreo ou broncoespasmo, por apresentarem reversibilidade, soacessveis a fisioterapia respiratria e/ou aerossolterapia. Lembrando que as crianas com BVA sibilam, mas que a fisiopatologia da bronquiolite distinta da asma e esses lactentes so pouco responsivos a broncodilatadores ou esteroides14-20 que tambm so amplamente utilizados apesar de no se encontrar evidncia para tais teraputicas nos estudos. A questo avaliar de perto o que realmente a FR pode proporcionar a esses lactentes, quanto redu-o do desconforto respiratrio imediato, diminuio que sem dvida, benfica, embora no traga impacto direto sobre o tempo total de internao como tambm foi encontrado em outros estudos4, 5, 6, 35. Alm disso, como avano ao que as tcnicas convencionais de FR tm proporcionado de benefcios aos lactentes com BVA, evidenciou-se que as tcnicas atuais, envolvendo a ELPr e a DRR foram eficazes at 72 horas aps a internao, caracterizando-se como fundamental para prevenir complicaes como desconforto e fadiga muscular. Um estudo multicntrico se faz necessrio para evidenciar definitivamente esses benefcios encontrados da FR na BVA. Limitaes do estudo Apesar de ter sido calculado o N da amostra e o Power considerar 22 como sendo significativamente suficientes, as caractersticas clnicas e teraputicas deste estudo poderiam evidenciar possveis resultados mais discriminatrios entre os efeitos das tcnicas estudadas, com uma amostra maior. Contudo, por essas caractersticas clnicas especficas de pacientes de difcil e complexo manejo e tambm pelo prazo para se concluir os resultados, atrelados dissertao de mestrado, no foi possvel estudar uma amostra maior.
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Em relao s caractersticas das tcnicas de FR, elas devem gerar fluxo nas vias areas; porm, de acordo com a fundamentao da literatura, esse fluxo no deve ser forado, pois o aumento dessa velocidade pode levar a colapso dinmico das vias areas e, como tal, ser configurado como um elemento limitante para detectar diferenas entre os grupos de tcnicas de FR neste estudo. O fato de os pacientes pertencerem a dois diferentes hospitais sendo um da rede pblica, e outro, da privada , e apesar dos cuidados tomados nos critrios de incluso, pode gerar questionamentos sobre possveis vieses no controlados a respeito das procedncias ou antecedentes de ordem gentica, social, e condies de vida dos componentes da amostra. Implicaes clnicas Houve uma evoluo positiva no estudo da fisiologia e mecnica respiratria dos lactentes, logo as tcnicas aplicadas a essa populao se tornaram mais eficazes, e, quando bem indicadas, so toleradas. Essas tcnicas no promovem efeitos adversos e reduzem o desconforto respiratrio 5 Concluso A FR se mostrou mais eficaz na reduo do escore clnico do que a aspirao das vias areas. Nos diversos momentos da avaliao dos lactentes, tanto na admisso quanto na avaliao posterior de 48 horas, houve melhora do escore clnico sem efeitos adversos ou ingressos na unidade de terapia intensiva e necessidade de qualquer tipo de suporte ventilatrio. Dessa forma, sugere-se que a FR deva ser recomendada no tratamento desses lactentes. Referncias
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Achados tomogrficos nas complicaes psoperatrias do transplante pulmonar*

Bruno HochheggerI; Klaus Loureiro IrionII; Edson Marchiori BelloIV; Jos MoreiraV; Jos Jesus CamargoVI
I

III

; Rodrigo

Mdico Residente. Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil II Radiologista Consultor. The Cardiothoracic Centre NHS Trust and The Royal Liverpool and Broadgreen University Hospitals, Liverpool, Inglaterra III Professor de Radiologia. Universidade Federal Fluminense, Niteri (RJ) Brasil IV Mdico Radiologista. Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil V Professor Titular da Pneumologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil

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VI

Mdico. Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil Endereo para correspondncia

RESUMO Com o nmero cada vez maior e uma melhor sobrevida dos pacientes submetidos ao transplante pulmonar, os radiologistas devem estar cientes das diversas possibilidades de complicaes associadas ao transplante de pulmo. O tratamento precoce das complicaes importante para a sobrevida a longo prazo dos receptores de transplante pulmonar. Com frequncia, a TCAR desempenha um papel central na investigao de tais complicaes. O reconhecimento precoce dos sinais de complicaes proporciona um tratamento rpido e melhora a sobrevida. O objetivo desta reviso pictrica foi proporcionar uma viso sobre as complicaes mais prevalentes na TC, tais como edema de reperfuso, rejeio aguda, infeco, tromboembolismo pulmonar, rejeio crnica, sndrome da bronquiolite obliterante, pneumonia em organizao criptognica, doena linfoproliferativa ps-transplante, deiscncia brnquica e estenose brnquica. Descritores: Tomografia computadorizada por raios X; Transplante de pulmo; Complicaes ps-operatrias.

O transplante de pulmo tornou-se uma tcnica estabelecida para o tratamento de doenas pulmonares em fase terminal em adultos.(1,2) O nmero de transplantes realizados anualmente e o nmero de centros que os realizam continuam a aumentar.(1,2) Apesar de o transplante pulmonar unilateral ter sido mais comum anteriormente, atualmente prefere-se o transplante de pulmo bilateral para todos os pacientes com doena pulmonar em fase terminal, devido melhor sobrevida em longo prazo dos pacientes submetidos a este procedimento. (2,3) A sobrevida aps do transplante de pulmo tambm teve uma grande melhora como resultado de avanos na tcnica cirrgica, cuidados na retirada/preservao dos rgos doados, melhorias dos imunossupressores e reconhecimento precoce de complicaes com o uso de vrias tcnicas de imagem. As sobrevidas relatadas de um, cinco, dez, e quinze anos so de 75%, 50%, 35% e 25%, respectivamente.(3,4) A causa mais comum de mortalidade nos primeiros 6 meses a infeco bacteriana, que ento suplantada pela disfuno crnica do enxerto.(3) Os sintomas clnicos e radiolgicos das complicaes ps-operatrias podem ser inespecficas e muitas vezes confusas. O objetivo deste estudo foi descrever as complicaes ps-operatrias mais frequentes em adultos receptores de

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transplantes, baseado em uma avaliao retrospectiva de casos em nossa instituio e em uma reviso da literatura. Agrupamos as complicaes mais prevalentes de acordo com o tipo: edema de reperfuso; rejeio aguda; infeces; embolia pulmonar e infarto; pneumonia em organizao criptognica; rejeio crnica (devido sndrome da bronquiolite obliterante); complicaes decorrentes da anastomose brnquica (incluindo deiscncia brnquica e estenose brnquica); e doena linfoproliferativa ps-transplante. Estas tambm podem ser categorizadas temporalmente: complicaes imediatas (ocorrem nas primeiras 24 h aps o transplante), que esto relacionadas mecnica respiratria (por ex., pneumotrax); complicaes precoces (ocorrem nos primeiros dois meses psoperatrios), que incluem edema de reperfuso, rejeio aguda, infeco, deiscncia brnquica e tromboembolismo pulmonar; e complicaes tardias (ocorrem aps 2 meses de ps-operatrio), que incluem rejeio crnica (sndrome da bronquiolite obliterante), pneumonia em organizao criptognica, doena linfoproliferativa ps-transplante e estenose brnquica.(5)

Edema de reperfuso
O edema de reperfuso (leses de isquemia-reperfuso) um edema pulmonar no-cardiognico que tipicamente se desenvolve mais de 24 h aps o transplante, atinge seu pico de gravidade no 4 dia de ps-operatrio e geralmente melhora ao final da primeira semana de ps-operatrio. Esta condio tambm conhecida como resposta de reimplantao pulmonar. O edema pode persistir por at 6 meses aps o transplante. Entretanto, na maioria dos receptores de transplante pulmonar, apresenta resoluo completa no 2 ms de ps-operatrio.(6)Apesar de a radiografia de trax ser a forma mais comum de investigao radiolgica, a TC pode fornecer informaes adicionais valiosas (Figura 1). No pico de gravidade, o edema de reperfuso aparece nas zonas pulmonares superiores, mdias e inferiores, como a doena intersticial reticular em 19%, 33% e 34% dos casos, respectivamente, ou como a doena dos espaos areos em 31%, 61% e 57% dos casos, respectivamente.(7) O edema de reperfuso relatado como assimtrico em quase 20% dos pacientes submetidos ao transplante pulmonar bilateral. (7) As caractersticas na TC so inespecficas e podem incluir opacidades alveolares perihilares, espessamento peribrnquico/perivascular, derrame pleural (Figura 1) e opacidades reticulares intersticiais/espaos areos localizados predominantemente no lobos mdios e inferiores.(7)

Rejeio aguda
A rejeio aguda aps o transplante uma ocorrncia frequente. Quase 95% dos pacientes apresentam no mnimo dois episdios durante o primeiro ms aps a cirurgia. Histologicamente, a rejeio aguda caracterizada por infiltrado perivascular linfocitrio, com ou sem comprometimento bronquiolar. (8) Os sintomas so geralmente inespecficos, incluindo febre baixa, falta de ar e fadiga. A maior parte dos pacientes apresenta no mnimo um episdio de rejeio aguda nas 3 primeiras semanas, e o risco de rejeio aguda permanece pelos primeiros 100 dias aps o transplante.(5) Os achados de radiografia de trax so normais em at 50% dos casos.(6) Os achados mais comuns so opacidades peri-hilares e opacidades no lobo inferior, bem como espessamento dos septos interlobulares e derrame pleural (Figura 2).(9) Os caractersticas da TCAR so relativamente inespecficas e incluem opacidades em vidro fosco (frequentemente com distribuio basal), espessamento peribrnquico, espessamento de septo (interlobular e intralobular) e novo derrame

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pleural ou derrame pleural mais extenso.(10)Esta complicao pode ser completamente excluda se no houver opacidades em vidro fosco. (9) A rejeio aguda tratada com corticosteroide endovenoso e normalmente tem boa resposta depois de 24 h de tratamento. Uma reduo dramtica em caractersticas radiolgicas anormais depois de 48 h da administrao endovenosa de metilprednisolona indicativa de um diagnstico de rejeio aguda.(9,10)

Infeces
As infeces pulmonares, que constituem uma das principais causas de morbidade e mortalidade podem ocorrer a qualquer momento depois do transplante. (3) A comunicao direta entre o pulmo transplantado e o ambiente facilita a infeco. Esta composta pela depurao mucociliar prejudicada e pela falncia do reflexo de tosse.(11)A maioria dos transplantados desenvolve complicaes infecciosas, 30% das quais so extrapulmonares.(5) A maioria destas infeces envolve o pulmo transplantado.(12) Bactrias e fungos so as principais causas de infeco durante o primeiro ms do perodo psoperatrio, enquanto as infeces virais so mais prevalentes no 2 e 3 ms do ps-operatrio.(6) A pneumonia bacteriana grave responsvel por mais de 60% das infeces pstransplante e tipicamente causada por Staphylococcus aureus; enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa; ou outros organismos gramnegativos.(12) Apesar de a incidncia de pneumonia bacteriana ser mais alta no primeiro ms depois do transplante, a pneumonia bacteriana continua sendo uma das maiores complicaes infecciosas em potencial durante toda a vida do paciente.(12,13) A incidncia de pneumonia bacteriana grave no perodo psoperatrio imediato aps o transplante de pulmo tem sido reduzida pelo uso profiltico rotineiro de antibiticos de amplo espectro.(13) Nos receptores de transplante pulmonar, as manifestaes radiolgicas da pneumonia bacteriana, que incluem a consolidao lobar ou difusa, cavitaes e ndulos pulmonares, so similares quelas vistas em outros pacientes hospitalizados com pneumonia bacteriana.(13) Neste contexto, a TC pode auxiliar na confirmao da presena de anomalias radiolgicas sutis, assim direcionando o clnico para o lobo mais apropriado para a broncoscopia. Para algumas infeces, a aparncia na TC pode sugerir um agente infeccioso especfico.(5) Os achados mais comuns da TC nos casos de infeco depois de transplante de pulmo so as seguintes: atelectasias; opacidades broncocntricas; consolidao do espao areo subsegmentar, segmentar ou lobar; opacidades nodulares e lineares ramificadas (aparncia de "rvore em brotamento"); espessamento dos septos interlobulares e derrame pleural.(13-15) Infeces oportunistas ocorrem em 34-59% dos receptores de transplante de pulmo.(13) Infelizmente, em pacientes com nova pneumonia oportunista, os achados de radiografia de trax podem ser normais, e achados anormais, quando presentes, so frequentemente inespecficos.(11) O citomegalovrus (CMV) a infeco oportunista mais frequente entre tais pacientes.(14) A incidncia da infeco pelo CMV atinge seu pico entre 1 e 2 meses aps o transplante, a maioria dos casos ocorrendo entre o 1 e o 12 ms do ps-operatrio.(11,14) A infeco pelo CMV pode ser primria e secundria. A infeco primria ocorre em mais de 90% dos pacientes soronegativos para CMV recebendo um pulmo de um doador soropositivo para CMV e se torna grave em 50-60% de tais casos.(11) A infeco secundria resulta da exposio a uma cepa de CMV diferente ou da reativao de uma infeco latente no receptor, e normalmente menos grave que a infeco primria.(11) As manifestaes clnicas da infeco pelo CMV incluem dispneia,

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febre, malestar e leucopenia, apesar de muitos pacientes com pneumonia por CMV confirmada histologicamente serem assintomticos.(15) O diagnstico da pneumonia pelo CMV tipicamente confirmado apenas aps a lavagem broncoalveolar e bipsia transbrnquica. As manifestaes radiolgicas da pneumonia por CMV incluem, como demonstrado na Figura 3, opacidades em vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares e consolidao, bem como opacidades reticulares difusas ou reticulonodulares, ndulos e pequenas reas de derrame.(14) Em receptores de transplante pulmonar com infeco por CMV ativa, os achados da radiografia de trax podem ser normais.(11) As TCs tm melhor captura das manifestaes radiolgicas da infeco, que afeta o rgo quase exclusivamente. As manifestaes mais frequentes da TC so opacidades em vidro fosco, opacidades do tipo rvore em brotamento, consolidao dos espaos areos, ndulos, espessamento dos septos interlobulares, derrames pleurais, espessamento/aumento da pleura e bronquiectasias.(11-15) Outros patgenos pulmonares frequentes que afetam esta populao incluem herpes vrus, adenovrus e vrus respiratrio sincicial.(11) Nos receptores de transplante pulmonar, a pneumonia fngica, que tipicamente causada por Aspergillus spp. orCandida spp., menos comum que a pneumonia por CMV; porm, est associada a maior mortalidade.(11,16,17) A pneumonia fngica ocorre com mais frequncia nos primeiros 2 meses aps o transplante. (11) A infeco porAspergillus spp. pode se apresentar como uma pneumonia indolente ou como uma infeco invasiva fulminante com disseminao sistmica.(16,17) A infeco por Aspergillus pode tambm causar traqueobronquite ulcerativa, que frequentemente oculta na radiografia, e que pode levar a deiscncias anastomticas.(11,17) Apesar de aCandida spp. frequentemente colonizar as vias areas, a infeco pulmonar invasiva rara.(11) Apresenta-se a suspeita de infeco ou pneumonia fngica anastomtica com base em esfregaos positivos/culturas de amostras de amostras de lavado broncoalveolar. Entretanto, uma vez que este organismos podem colonizar o pulmo transplantado, um diagnstico definitivo de infeco invasiva fngica exige uma bipsia transbrnquica.(11)Caractersticas tpicas nas imagens da TCAR incluem: regies de consolidao nodular focal e com aparncia de massa; cavitao; ndulos (solitrio ou mltiplos) com uma borda de opacidade em vidro fosco, conhecida por sinal do "halo" (Figura 4); e espessamento pleural.(16,17)

Embolia pulmonar e infarto

Em receptores de transplante de pulmo, fenmenos tromboemblicos pulmonares tendem a ocorrem nos primeiros 4 meses aps o transplante.(18) Relata-se que a incidncia de tais eventos seja de 27%.(18) Os achados radiolgicos so relativamente inespecficos e indiretos, o mais comum sendo o derrame pleural. A angiografia pulmonar por TC o mtodo diagnstico de escolha em casos com suspeita de doena tromboemblica pulmonar. Os achados da TC incluem defeitos do preenchimento arterial central, distenso arterial localizada e ocluso arterial abrupta. Achados no-vasculares incluem consolidao em formato cuneiforme, hipoperfuso em mosaico (oligoemia em mosaico), atelectasias e derrame pleural.(18)

Pneumonia em organizao criptognica

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A prevalncia de pneumonia em organizao criptognica entre os receptores de transplante de pulmo 10-28%.(19) Esta sndrome clnico-patolgica-caracterizada clinicamente por doena respiratria crnica ou subaguda e patologicamente por massas polipoides de tecido de granulao na luz de pequenas vias areas, dutos alveolares e alguns alvolos-est associada a um grau variado de infiltrao intersticial e do espao areo por clulas mononucleares e macrfagos espumosos.(19) A TCAR frequentemente revela consolidao dos espaos areos, opacidades em vidro fosco e consolidao com aparncia de massa e opacidades lineares ou reticulares (Figura 5). Achados adicionais incluem bronquiectasias, bronquiolectasias, fibrose, perda de volume pulmonar e aprisionamento areo. (19)

Rejeio crnica
A sndrome da bronquiolite obliterante (SBO) definida como uma sndrome clnica de obstruo progressiva e irreversvel das vias areas no pulmo transplantado, causado pela presena de bronquiolite constritiva (obliterativa),(5) resultado da cicatrizao fibrosa eosinoflica das pequenas vias areas. O termo SBO usado para descrever a disfuno menos especfica do enxerto, com obstruo fisiolgica das vias areas e um declnio da VEF1 em relao ao valor basal ps-operatrio. A rejeio crnica do rgo a principal complicao tardia do transplante de pulmo, afetando no mnimo 50% dos receptores em 5 anos, independentemente dos fatores de risco especficos.(20) As manifestaes radiogrficas da SBO so inespecficas e incluem atelectasia subsegmentar, tramas vasculares perifricas diminudas e espessamento peribrnquico, bem como volume pulmonar reduzido ou aumentado.(20) Os achados de rejeio crnica da TC incluem, como mostra a Figura 6, espessamento da parede brnquica, opacidades ramificadas nodulares/lineares, espessamento dos septos interlobulares e infiltrados peribroncovasculares, bem como bronquiectasias, aprisionamento areo, expanso/contrao do volume regional, atenuao pulmonar em mosaico e artrias perifricas diminudas/distorcidas.(20) Brnquios dilatados e bronquiectasias, bem como aprisionamento areo (que acentuado nos lbulos inferiores), so mais claramente mostrados atravs de estudos das imagens da TCAR.

Complicaes anastomticas bronquiais

As complicaes na anastomose brnquica ocorrem em aproximadamente 15% dos receptores de transplante de pulmo. Tais complicaes incluem broncoestenose (Figura 7), deiscncia, broncomalcia, formao em tecido de granulao exoftico e infeco anastomtica.(5) Em 50% dos casos, necessria a dilatao com balo ou colocao de stent brnquico.(5) A isquemia do bronco transplantado causada pela ruptura da circulao brnquica nativa um fator chave subjacente s complicaes nas vias respiratrias.(6) A infeco pulmonar um fator adicional de exacerbao. No perodo ps-operatrio inicial, a isquemia pode resultar em deiscncia brnquica ou fstula.(5) A deiscncia brnquica ocorre tipicamente no primeiro ms aps o transplante de pulmo. A deiscncia anastomtica identificada com base em achados da TC, como distrbios na parede brnquica, estreitamento dos brnquios (fixo ou dinmico), irregularidade na parede brnquica ou ar extraluminal.(21)Reconstrues multiplanares e tridimensionais da TC fornecem informaes precisas a respeito da extenso destas complicaes. Caractersticas indiretas de complicaes da anastomose brnquica incluem escape areo, manifestando-se como pneumotrax, pneumomediastino ou estenose e

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resultam em m expanso do rgo implantado, evidenciadas por perda de volume pulmonar ipsilateral.(21) Infelizmente, a TC no retrata fielmente a necrose da mucosa, que um dos primeiros sinais e um preditor til de deiscncia. Quando os achados da TC so negativos em pacientes que apresentam caractersticas clnicas ou indiretas, deve-se realizar uma broncoscopia direta a fim de se identificar uma possvel necrose das mucosas.(21) A estenose da anastomose brnquica e broncomalcia so observadas normalmente nos primeiros 4 meses aps o transplante de pulmo. Entretanto, a incidncia geral de complicaes nas vias areas est diminuindo devido s melhorias nos mtodos de preservao, nas tcnicas cirrgicas e na terapia imunossupressora. O estreitamento dos brnquios devido estritura, com estenose significativa, definida como a reduo de mais de 50% do dimetro brnquico,(21) pode ser observado nas TC. Nos casos de broncomalcia, o colapso das vias areas ou o estreitamento transitrio da anastomose (ou de qualquer segmento das vias areas) pode ser detectado atravs de TC expiratria ou TC dinmica durante a respirao.(21) A broncomalcia tambm pode ser detectada na broncoscopia durante a respirao espontnea. (21)

Doena linfoproliferativa ps-transplante

A doena linfoproliferativa ps-transplante (DLPT) uma complicao incomum e sria da terapia imunossupressora aps o transplante de rgo slido. Foi demonstrado que a DLPT ocorre em at 5% dos pacientes, dependendo do tipo de rgo transplantado, bem como do tipo de terapia imunossupressora. (22) A ocorrncia da DLPT muito mais frequente aps o transplante de pulmo que no transplante de fgado ou rim.(22)A apresentao da DLPT consiste em um espectro de neoplasias linfoides que so originadas primariamente das clulas B.(22) Aproximadamente 90% dos paciente com DLPT so infectados pelo vrus Epstein-Barr. Acredita-se que quadro soronegativo para o vrus Epstein-Barr anterior ao transplante um dos principais riscos de desenvolvimento da DLPT, cuja incidncia varia de 2,8% a 6,1% no 1 ano aps o transplante.(22) Quando a doena aparece no perodo ps-operatrio inicial, tende a seguir um curso benigno e responde favoravelmente ao tratamento antiviral e reduo da imunossupresso. A doena tardia, que pode se desenvolver mais de 1 ano aps o transplante e predominantemente acompanhada de leso extratorcica, frequentemente tratada com quimioterapia e irradiao.(22) As manifestaes radiolgicas da DLPT incluem ndulos pulmonares mltiplos, predominantemente nas zonas perifricas e basais (Figura 8). Outros padres menos frequentes de leses incluem consolidao do espao areo, linfadenopatia hilar e mediastinal, massas (na pleura ou na parede torcica), derrame (pericrdico ou pleural) e aumento do timo.(22)

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Consideraes finais
Em suma, as complicaes do transplante de pulmo mais frequentes e significativas so edema de reperfuso, rejeio aguda, rejeio crnica, infeco por CMV e pneumonia em organizao criptognica, bem como deiscncia ou estenose da anastomose brnquica. Em receptores de transplante de pulmo, um achado de infiltrados pulmonares, desvio de mediastino, derrame pleural, pneumotrax ou pneumomediastino exige maior investigao.

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Funo pulmonar de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa*

Rita MattielloI; Javier MallolII; Gilberto Bueno FischerIII; Helena Teresinha MocelinIV; Belkys RuedaV; Edgar Enrique SarriaVI
I

Doutor em Pediatria. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS) Brasil II Mdico. Departamento de Pneumologia Peditrica, Centro de Referencia de Salud del Hospital El Pino - Hospital-CRS El Pino, Centro de Referncia em Sade do Hospital El Pino - Universidade de Santiago, Santiago, Chile III Professor de Pediatria. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre - UFCSPA - Porto Alegre (RS) Brasil IV Mdico. Servio de Pneumologia Peditrica, Hospital da Criana Santo Antnio, Porto Alegre (RS) Brasil V Mdico. Departamento de Pneumologia Peditrica, Centro de Referencia de Salud del Hospital El Pino - Hospital-CRS El Pino, Centro de Referncia em Sade do

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Hospital El Pino - Universidade de Santiago, Santiago, Chile VI Pesquisador em Pneumologia Peditrica. Indiana University, Indianapolis (IN) EUA Endereo para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Descrever a funo pulmonar de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa (BOPI) e avaliar potenciais fatores de risco para pior funo pulmonar. MTODOS: A funo pulmonar de 77 participantes, com idades de 8-18 anos, foi avaliada por meio de espirometria e pletismografia. Os seguintes parmetros foram analisados: CVF, VEF1, FEF25-75%, VEF1/CVF, VR, CPT, VR/CPT, volume de gs intratorcico e specific airway resistance (sRaw, resistncia especfica das vias areas). Foi utilizada a regresso de Poisson para investigar os seguintes potenciais fatores de risco para pior funo pulmonar: sexo, idade do primeiro sibilo, idade ao diagnstico, histria familiar de asma, exposio ao tabaco, tempo de hospitalizao e tempo de ventilao mecnica. RESULTADOS: A idade mdia foi de 13,5 anos. Houve uma diminuio importante de VEF1 e FEF25-75%, assim como um aumento de VR e sRaw, caractersticos de doena obstrutiva das vias areas. Os parmetros mais afetados e as mdias percentuais dos valores previstos foram VEF 1 = 45,9%; FEF25-75% = 21,5%; VR = 281,1%; VR/CPT = 236,2%; e sRaw = 665,3%. Nenhum dos potenciais fatores de risco avaliados apresentou uma associao significativa com pior funo pulmonar. CONCLUSES: As crianas com BOPI apresentaram um padro comum de comprometimento grave da funo pulmonar, caracterizado por uma obstruo importante das vias areas e um expressivo aumento de VR e sRaw. A combinao de medidas espiromtricas e pletismogrficas pode ser mais til na avaliao do dano funcional, assim como no acompanhamento desses pacientes. Fatores de riscos conhecidos para doenas respiratrias no parecem estar associados a pior funo pulmonar em BOPI. Descritores: Testes de funo respiratria; Obstruo das vias respiratrias; Bronquiolite obliterante.

Introduo
A bronquiolite obliterante (BO) uma forma incomum de doena pulmonar crnica que ocorre aps uma agresso grave ao trato respiratrio inferior. De uma perspectiva patolgica, ela se caracteriza por obstruo luminal parcial ou completa das pequenas vias areas por tecido cicatricial, secundria a inflamao e fibrose.(1,2) Em razo de o transplante de rgos ter melhorado a sobrevida dos pacientes com doena pulmonar, a incidncia de BO como manifestao de rejeio

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do enxerto aumentou.(3) Em crianas e adolescentes, porm, a forma mais comum de BO, especialmente em pases em desenvolvimento, a bronquiolite obliterante ps-infecciosa (BOPI).(4) H relatos de BOPI na maioria dos continentes, com dados interessantes vindos de pases da Amrica do Sul que correspondem s epidemias por adenovrus que ocorreram na dcada de 1990.(4-6) Em BOPI, como em outras doenas pulmonares crnicas, crucial determinar a funo pulmonar para o diagnstico, assim como para classificar a gravidade do quadro e monitorar sua evoluo. Infelizmente, h apenas informaes esparsas sobre a funo pulmonar de pacientes com BOPI na literatura. Dois estudos (ambos realizados pelo mesmo grupo de pesquisa) avaliaram a funo pulmonar de lactentes com BOPI.(5,7) Esses dois estudos produziram resultados consistentes, uma vez que ambos incluram um nmero representativo de pacientes. Esse no o caso de estudos sobre crianas e adolescentes com BOPI; os poucos artigos que forneceram dados de funo pulmonar apresentavam tamanho pequeno das amostras e diferenas na metodologia ou no foco, o que no permite uma caracterizao apropriada da funo pulmonar.(8-11) Isso efetivamente impede que se tirem concluses confiveis em relao s caractersticas da funo pulmonar nessa faixa etria. Traar o perfil da funo pulmonar de crianas e adolescentes com BIPO poderia nos dar uma melhor compreenso dos efeitos respiratrios de longo prazo da doena. Isso poderia ser de interesse no apenas para os que estudam e tratam pacientes com BOPI, mas tambm para aqueles na rea de transplante pulmonar, uma vez que as semelhanas histopatolgicas entre transplante e BOPI(12) poderiam se traduzir em semelhanas na funo pulmonar. O objetivo deste estudo foi descrever a funo pulmonar de crianas e adolescentes com BOPI e avaliar os potenciais fatores de risco para pior funo pulmonar.

Mtodos
Trata-se de um estudo transversal envolvendo crianas e adolescentes (8-18 anos de idade) com BOPI, no Brasil e no Chile. Os participantes foram acompanhados periodicamente em dois ambulatrios de pneumologia peditrica (atendimento tercirio): o do Hospital da Criana Santo Antnio, localizado em Porto Alegre, RS, Brasil, ou o doCentro de Referencia de Salud del Hospital El Pino, localizado em Santiago, Chile. Os funcionrios de ambos os ambulatrios tm vasta experincia clnica no diagnstico e acompanhamento de pacientes peditricos com BOPI, fazendo isso h mais de 15 anos. Para este estudo, analisamos os resultados dos testes de funo pulmonar realizados em 2007. Dos 83 pacientes inicialmente elegveis para incluso no estudo, 5 apresentaram resultados de testes de funo pulmonar que no preenchiam os critrios de aceitabilidade/reprodutibilidade da American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) e outro se recusou a participar do estudo. Esses 6 pacientes foram, portanto, excludos. Consequentemente, a amostra final foi composta por 77 pacientes: 41 do Brasil e 36 do Chile. Os critrios para o diagnstico de BOPI basearam-se em relatos anteriores(1,8,13,14) e incluram o seguinte: bronquiolite aguda grave/pneumonia viral durante os 3 primeiros anos de vida em crianas previamente hgidas;
evidncia de obstruo persistente das vias areas aps o evento agudo (identificada por exame fsico ou teste de funo pulmonar) que no respondeu a pelo menos duas semanas de tratamento com corticoide sistmico e broncodilatador;

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 radiografia de trax sugestiva de doena pulmonar crnica (por ex., hiperinsuflao, atelectasia, espessamento da parede das vias areas e bronquiectasia); TC de trax mostrando padro em mosaico e aprisionamento areo; excluso de outros quadros que evoluem para sintomas respiratrios permanentes, incluindo doenas pulmonares crnicas, como tuberculose, fibrose cstica e displasia broncopulmonar, assim como imunodeficincia e deficincia de alfa-1 antitripsina.

Os parmetros espiromtricos - CVF, VEF1, FEF25-75%, e VEF1/CVF - e os parmetros pletismogrficos - volume de gs intratorcico (VGIT), VR, CPT, VR/CPT e specific airway resistance (sRaw, resistncia especfica das vias areas) - foram medidos de acordo com as recomendaes internacionais para aceitabilidade e reprodutibilidade.(15,16) Os parmetros de funo pulmonar foram medidos apenas se os pacientes estivessem livres de exacerbaes respiratrias e clinicamente estveis h pelo menos duas semanas. Os 2-agonistas de curta e de longa durao foram suspensos, respectivamente, por 12 h e 48 h antes dos testes, embora os corticoides inalatrios tenham sido mantidos conforme a prescrio. Antes da realizao dos testes, os pacientes eram familiarizados com as manobras bsicas para as medidas espiromtricas e pletismogrficas. Em cada instituio, as medidas foram realizadas por um tcnico de laboratrio credenciado. Todas as medidas foram feitas pela manh (pletismografia seguida por espirometria). Ambos os centros utilizaram o mesmo tipo de espirmetro (MasterScreen Body com software v4.3; Jaeger, Wrtzburg, Alemanha), o qual foi calibrado diariamente utilizando-se uma seringa de 3 L, e as medidas foram corrigidas eletronicamente para temperatura corporal e presso, condies saturadas.(15-17) Durante a pletismografia, os pacientes eram orientados a respirar calmamente atravs de um bocal at alcanarem um nvel expiratrio final estvel. O shutter ento se fechava automaticamente por 2-3 s enquanto o paciente realizava uma srie de manobras de respirao curta (contra 0,5-1,0 Hz de resistncia), com ambas as mos sustentando as bochechas. Os resultados de trs a cinco manobras tecnicamente satisfatrias eram registrados para posterior anlise. O shutter era aberto, e os pacientes expiravam lentamente o mais completamente possvel (para permitir a determinao do volume de reserva expiratrio). Posteriormente, os pacientes inspiravam lentamente at a CPT, e isso era seguido de uma manobra expiratria forada na qual os pacientes expiravam at o VR. O esforo com a maior CV e a melhor manobra do shutter, que inclua a ala mais prxima ao eixo presso-volume, era considerado o melhor esforo. As medidas espiromtricas eram realizadas aps o paciente ter descansado por 5 min. Valores apropriados eram selecionados a partir das trs melhores manobras de CVF aceitveis e reprodutveis, e a manobra selecionada era aquela com a maior soma de CVF e VEF1. Empregamos os valores de referncia e as equaes desenvolvidas por PerezPadilla et al. e Zapletal et al. para espirometria e pletismografia, respectivamente.(18,19) Todos os dados de funo pulmonar so expressos em percentual do valor de referncia previsto. A gravidade do comprometimento para os parmetros espiromtricos se baseou no VEF 1, de acordo com as recomendaes da ATS/ERS,(20) e os limites de normalidade aceitos para os volumes foram os recomendados pela Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torcica).(21) Definimos funo pulmonar gravemente comprometida como aquela classificada como comprometimento grave ou muito grave, de acordo com os critrios da ATS. (20)

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As variveis contnuas so expressas em mdia e IC95%, enquanto a variveis categricas so expressas em frequncia absoluta e relativa. As razes de prevalncia ajustadas dos potenciais fatores de risco para funo pulmonar gravemente comprometida foram calculadas pela regresso de Poisson com varincia de erro robusto em anlises bivariadas e multivariadas. A isso se seguiu um procedimento interativo, inicialmente considerando todas as covariveis com um valor de p < 0,10 em um modelo de regresso mltipla. As covariveis com os maiores valores de p foram retiradas do modelo, o qual foi ento recalculado. O modelo final foi composto apenas por covarivies com um valor de p < 0,10. As seguintes variveis foram includas como potenciais fatores de risco: sexo, idade do primeiro sibilo, idade ao diagnstico, histria familiar de asma, exposio ao tabaco, tempo de hospitalizao e tempo de ventilao. A correlao entre VR/CPT e VEF1, assim como a correlao entre VR/CPT e FEF25-75%, foi avaliada utilizando-se o coeficiente de correlao de Pearson (r). O nvel de significncia considerado foi de p < 0.005. O estudo foi aprovado pelos comits de tica em pesquisa de ambas as instituies. Os pais ou responsveis pelos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, e os pacientes participantes concordaram verbalmente em ser includos no estudo.

Resultados
Os dados demogrficos so mostrados na Tabela 1. Em ambos os grupos, houve predominncia do sexo masculino (Brasil: 75,6%; Chile: 52,8%). As mdias gerais (e as mdias de grupo para Brasil e Chile, respectivamente) foram as seguintes: idade, 13,3 anos (11,5 e 15,1 anos); altura, 150,5 cm (144,6 e 157,3 cm); e IMC, 19,5 kg/m2 (17,9 e 21,4 kg/m2). O incio da doena ocorreu entre 1 e 24 meses de idade na maioria dos pacientes (97% do grupo do Brasil e 97% do grupo do Chile). A Tabela 2 mostra os parmetros de funo pulmonar. Em ambos os grupos, os valores mdios de todas as variveis espiromtricas, especialmente VEF 1 e FEF2575%, foram baixos. Correspondentemente, os valores mdios da maioria das variveis pletismogrficas (VGIT, VR, VR/CPT e sRaw) foram significativamente altos, com exceo da CPT, que ficou dentro dos limites da normalidade. No modelo de regresso, nenhum dos potenciais fatores de risco apresentou associao significativa com funo pulmonar gravemente comprometida. Houve uma correlao moderada entre VR/CPT e VEF 1 (r = -0,657, p < 0,001) e entre VR/CPT e FEF25-75% (r = -0,669, p < 0,001).

Discusso
O presente estudo descreve a funo pulmonar em uma das maiores amostras de pacientes peditricos com BOPI avaliadas at o momento. Nossos resultados mostram que, em ambas as instituies evolvidas, as crianas e os adolescentes com BOPI apresentavam obstruo moderada a muito grave das vias areas.(20) Esse comprometimento, o qual provavelmente reflete leso crnica importante nas pequenas e mdias vias areas, se caracteriza por reduo do fluxo areo expiratrio, juntamente com aumento de VR e sRaw.

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Para elucidar o grande impacto da BOPI nos principais componentes morfolgicos e funcionais do sistema respiratrio, uma combinao de mtodos deve ser empregada. Um desses mtodos o teste de funo pulmonar, o qual permite avaliar, de uma forma relativamente prtica e no invasiva que muito adequada para as rotinas diagnsticas e de acompanhamento, como as propriedades viscoelsticas e fluxo-resistivas do sistema so comprometidas.(22)
Em razo de a BOPI ser uma doena rara com um nmero relativamente pequeno de pacientes em qualquer pas, a utilizao e os resultados dos testes de funo pulmonar em pacientes com BOPI foram abordados em apenas alguns estudos, seis dos quais notveis: Estudando uma amostra de 13 lactentes na Argentina, Teper et al. sugeriram que o comprometimento funcional causado pela BOPI se estabelece em seus estgios iniciais.(7) Kim et al. descreveram a funo pulmonar de 14 crianas dentro de um grupo de 31 crianas com BOPI nos Estados Unidos e na Coreia do Sul. Os autores observaram que todas as 14 apresentavam grave obstruo fixa das vias areas.(9) Castro-Rodriguez et al., utilizando a tcnica de impulso oscilomtrico, encontraram evidncias de disfuno das vias areas perifricas em 18 pr-escolares no Chile.(23) Cazzato et al. realizaram um estudo longitudinal sobre a funo pulmonar de 14 crianas na Itlia e observaram um declnio anual de 1% nos valores preditos de VEF1, VEF1/CVF e FEF25-75%.(10) No Brazil, Mattiello et al. avaliaram a capacidade funcional de 20 crianas durante o teste cardiopulmonar de esforo e compararam os resultados aos do teste de funo pulmonar convencional. As crianas apresentavam um consumo reduzido de oxignio, que se correlacionou positivamente com CVF, VEF1 e VR/CPT.(11) Mattiello et al. tambm estudaram um grupo de 21 crianas no Brasil e mostraram que os achados da TC no incio da vida parecem prever funo pulmonar gravemente comprometida uma dcada depois.(24)

Nossos resultados corroboram e expandem uma concluso a que se chegou com base nesses estudos: o marcador funcional da doena uma obstruo importante das vias areas com aprisionamento areo. Outro grupo de autores descreveu pacientes com BOPI que apresentavam um padro restritivo ou misto de obstruo.(25)Entretanto, esses autores basearam sua anlise exclusivamente em CVF reduzida que se associava a uma relao VEF1/CVF normal ou baixa.(25) Portanto, seu achado pode ser explicado no contexto de uma obstruo considervel das vias areas que leva a um aprisionamento areo expressivo, cujo grau melhor determinado por meio da avaliao dos volumes pulmonares.(20) Tanto a ATS quanto a ERS recomendam a determinao dos volumes pulmonares em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas, como a BOPI, porque isso permite uma melhor compreenso do comprometimento respiratrio de base.(16,20) De fato, quando a obstruo das vias areas se torna mais grave como resultado da reduo no retrocesso elstico do pulmo ou de alteraes nos mecanismos dinmicos, VGIT, VR, CPT e VR/CPT tendem a aumentar. Encontramos apenas dois estudos avaliando volumes pulmonares em pacientes peditricos com BOPI.(9,10)Agrupamos os dados de sua amostra conjunta (n = 25) e, desconsiderando quaisquer diferenas metodolgicas, observamos que todos os pacientes mostravam um aumento importante do VR. Na amostra do nosso estudo (n = 77), tambm identificamos pacientes com CVF reduzida. Entretanto, nesses pacientes, a CPT tambm estava consideravelmente acima de 80% do valor do predito, com um aumento notvel de VR e VR/CPT. Esses dados sobre volumes pulmonares, obtidos por meio de pletismografia, no deixam dvida quanto

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natureza obstrutiva da BOPI. Alm disso, observamos que, de forma geral, VR/CPT apresentou boas correlaes com dois dos parmetros espiromtricos, VEF 1 e FEF2575%, indicando que o grau de hiperinsuflao acompanhou a gravidade da obstruo das vias areas. Essa situao pode levar a progressivas consequncias clnicas, tais como uma necessidade permanente de oxigenoterapia ou perda da qualidade de vida. Embora VEF1/CVF e VEF1 sejam os parmetros espiromtricos mais frequentemente empregados para determinar a obstruo das vias areas, FEF 25-75%tambm tem sido considerado um relevante indicador precoce dessa anormalidade, uma vez que ele parece mostrar uma reduo proporcionalmente maior do que VEF1 ou VEF1/CVF.(9,10,20) Nossos resultados mostram que todos os pacientes tinham valores anormais para FEF25-75% e VEF1, sendo que aquele era metade deste. Isso est de acordo com as recomendaes atuais para o diagnstico da sndrome da bronquiolite obliterante (SBO) em pacientes transplantados. Como foi observado que FEF25-75% se deteriora mais cedo aps o incio da SBO do que VEF 1,(3) os critrios para a deteco precoce da SBO agora incluem um declnio do FEF 25-75% e uma reduo do VEF1.(26) Uma vez que FEF25-75% apresenta variabilidade considervel, conforme evidenciado em um estudo recente,(27) seu uso rotineiro na prtica clnica tem sido controverso. Entretanto, sua considervel e consistente reduo em nossos pacientes com BOPI sugere que FEF 25-75% deve ser considerado em conjunto com o duo estabelecido VEF1 e VEF1/CVF para definir a extenso do dano funcional, assim como no acompanhamento rotineiro desses pacientes. O fato de ele ser obtido simultaneamente com outros parmetros espiromtricos e por meio da mesma tcnica refora a sua viabilidade. Uma limitao do nosso estudo que nossos dois grupos de pacientes com BOPI eram cada um de um pas diferente. Entretanto, como ambos os pases esto na poro sul da Amrica do Sul, h similaridades geogrficas, tnicas e nutricionais entre os dois grupos. Alm disso, todos eles desenvolveram a doena em idades (jovens) semelhantes, correspondendo a surtos regionais simultneos de infeces respiratrias por adenovrus durante o incio e a metade dos anos 90.(28) Alm do mais, as medidas correspondiam a testes de funo pulmonar obtidos durante o mesmo ano, os dois laboratrios de testes de funo pulmonar so certificados, ambos seguem as recomendaes da ATS/ERS, e ambos utilizaram o mesmo aparelho e software. Os resultados dos grupos so apresentados juntos com aqueles da amostra como um todo, e fica claro que os dois grupos de pacientes eram semelhantes em termos de funo pulmonar. O tamanho da nossa amostra foi adequado para executar o modelo estatstico utilizado, e nossas anlises revelaram que nenhum dos fatores estudados constituiu um risco para funo pulmonar gravemente comprometida. Acreditamos que o valor de nosso estudo est no grande nmero de participantes e na faixa etria ampla da amostra, assim como na utilizao e na anlise de um extenso nmero de variveis de funo pulmonar. Esses aspectos nos permitiram obter dados que so consistentes e confiveis. Nossos dados podem ajudar nas decises sobre a avaliao e o tratamento de pacientes com BOPI, assim como nas decises sobre futuros estudos com crianas ou adolescentes com BO pstransplante. Em concluso, pacientes peditricos com BOPI apresentam um padro comum de comprometimento grave da funo pulmonar, caracterizado por uma obstruo importante das vias areas e um expressivo aumento de VR e sRaw. Nossos resultados sugerem que a utilizao conjunta de medidas espiromtricas e pletismogrficas mais til do que a utilizao de cada mtodo isoladamente para

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a avaliao do dano funcional num dado momento e para o acompanhamento de crianas ou adolescentes que sofrem dessa doena rara.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer Dra. Sonia Buist e ao Dr. Gordon Rubenfeld, ambos professores do Curso ATS-MECOR (http://www.thoracic.org/globalhealth/mecor-courses/mecor-program-description.pdf), o apoio e as sugestes em relao a este manuscrito.

Referncias
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Anlise dos sintomas, sinais clnicos e suporte de oxignio em pacientes com bronquiolite antes e aps fisioterapia respiratria durante a internao hospitalar

Giselle de CastroI; Renata RemondiniII; Adriana Zamprnio dos SantosIII; Cristiane do PradoIV Instituio: Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), So Paulo, SP, Brasil I Especialista em Fisioterapia Respiratria Peditrica pelo Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); Fisioterapeuta do Departamento Materno-Infantil do HIAE, So Paulo, SP, Brasil II Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratria pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP; Fisioterapeuta do Departamento Materno-Infantil do HIAE, So Paulo, SP, Brasil III Especialista em Fisioterapia Respiratria pela Universidade Adventista de So Paulo (Unasp); Fisioterapeuta do Departamento Materno-Infantil do HIAE, So Paulo, SP, Brasil IV Especialista em Fisioterapia Respiratria e Fisiologia do Exerccio pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); Coordenadora do Servio de Fisioterapia do Departamento Materno-Infantil do HIAE, So Paulo, SP, Brasil Endereo para correspondncia

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RESUMO OBJETIVO: Avaliar os efeitos da fisioterapia em pacientes peditricos, internados com bronquiolite. MTODOS: O estudo incluiu 29 pacientes menores de um ano, com diagnstico mdico de bronquiolite aguda, sem cardiopatia congnita no corrigida, neuropatia, doena pulmonar de base ou que necessitassem de suporte ventilatrio, no perodo de maro a julho de 2009. Foi avaliada, por meio de questionrio, a opinio dos pais ou responsveis acerca das condies clnicas do paciente antes e aps a primeira sesso de fisioterapia. Foram realizadas manobras de desobstruo brnquica, como drenagem postural, tapotagem, vibrao, acelerao de fluxo expiratrio e aspirao nasotraqueal. A avaliao foi realizada diariamente por meio de exame fsico antes do atendimento fisioteraputico e 15 a 45 minutos aps, seguindo uma ficha especfica. Os desfechos analisados foram: modificaes do suporte de oxignio, sinais clnicos (ausculta pulmonar, presena de tiragens, oxigenao e classificao da gravidade pelo escore de Downes) e sintomas (inapetncia, hipoatividade, dificuldade para dormir, obstruo nasal e tosse constante). RESULTADOS: Dos 29 pacientes avaliados, houve melhora significativa nos seguintes sinais e sintomas: ausculta pulmonar com rudos adventcios ( p<0,001), estertores subcrepitantes (p=0,017) e sibilos (p=0,010), tiragens de modo geral (p<0,001), tiragem intercostal (p<0,001) e classificao da gravidade pelo escore de Downes (p<0,001). Tambm foi observada melhora significativa em todos os aspectos avaliados no questionrio (p<0,001). CONCLUSES: A fisioterapia respiratria promoveu uma melhora significante em curto prazo das condies clnicas dos pacientes com bronquiolite aguda. Palavras-chave: bronquiolite; servio hospitalar de fisioterapia; pediatria.

Introduo
A bronquiolite aguda uma das doenas mais frequentes do sistema ventilatrio e acomete neonatos, lactentes e crianas at os trs anos de idade, com predominncia nos seis primeiros meses de vida, afetando mais os recm-nascidos prematuros, e leva, em muitos casos, necessidade de internao hospitalar. Possui caracterstica sazonal, ocorrendo epidemicamente nos meses de outono e inverno. As infeces respiratrias agudas so importantes causas de morbimortalidade, particularmente nos pases em desenvolvimento(1-3). A bronquiolite aguda pode ser caracterizada por diversas manifestaes clnicas, como coriza, febre, tosse e sibilncia(4). A radiografia de trax caracterizada por hiperinsuflao, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrnquico(1). Algumas escalas podem avaliar a gravidade da bronquiolite apor meio da anlise de variveis clnicas, como a escala Wood-Downes modificada por Ferres, a qual caracteriza a doena em leve (1 a 3 pontos), moderada (4 a 7 pontos) ou grave (8 a 14 pontos). Os itens analisados (sibilos, tiragem, frequncia respiratria, frequncia cardaca, ventilao e cianose) recebem pontuaes de 0 a 3, dependendo da presena e da intensidade dos mesmos(5).

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O tratamento da bronquiolite aguda ainda controverso. A teraputica inclui hidratao, oxigenao, fisioterapia respiratria e medicamentos, como broncodilatadores, adrenalina, mucolticos e corticoide inalatrio (1,6,7). A fisioterapia respiratria tem sido utilizada em pacientes com bronquiolite aguda com os objetivos de desobstruo brnquica, desinsuflao pulmonar e recrutamento alveolar, por meio de diversas tcnicas, como posicionamento, aumento do fluxo expiratrio (AFE), vibrao manual, tapotagem e aspirao das vias areas(8,9). Em trs estudos foram relatados efeitos benficos dessas tcnicas em pacientes com bronquiolite aguda(1,2). Crianas hospitalizadas por bronquiolite apresentam um risco elevado de sequela pulmonar, caracterizada principalmente por tosse e sibilncia recorrente, podendo acarretar um maior nmero de visitas em pronto-atendimento e, at mesmo, reinternaes(4). Alguns autores no indicam a fisioterapia respiratria na fase aguda da bronquiolite devido ao fato de as manobras de higiene brnquica causarem agitao na criana, aumentando, assim, a hipoxemia e, eventualmente, o broncoespasmo(10,11). H at relato de fratura de costelas devido intensidade das manobras de higiene brnquica(12). J outros autores acreditam que a fisioterapia respiratria seja benfica por promover diminuio do tempo de internao hospitalar e evitar a necessidade de suporte ventilatrio (2,7). importante analisar a interveno fisioteraputica em lactentes com bronquiolite, utilizando tcnicas adequadas de acordo com a idade e a colaborao do paciente durante o atendimento. As orientaes so fundamentais para uma boa evoluo durante a instalao do quadro em relao ao posicionamento adequado e estimulao para eliminar as secrees. Dessa forma, faz-se necessrio investigar os efeitos da fisioterapia respiratria em pacientes com bronquiolite aguda. O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos da fisioterapia respiratria em recm-nascidos e lactentes com diagnstico de bronquiolite aguda durante a internao hospitalar antes e aps a interveno fisioteraputica de AFE, tapotagem, vibrao manual, aspirao nasotraqueal e posicionamento. Os desfechos analisados foram as modificaes dos parmetros cardiorrespiratrios (suporte de oxignio, ausculta pulmonar, presena de tiragens, saturao perifrica de oxignio e escore de Downes) e identificao das opinies dos pais ou responsveis quanto fisioterapia.

Mtodo
Neste estudo, foram avaliados recm-nascidos e lactentes com diagnstico de bronquiolite aguda, internados na ala peditrica, semi-intensiva peditrica e Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTIP) de um hospital particular, no perodo de maro a julho de 2009. Foram selecionados pacientes com idade at um ano, de ambos os sexos e com diagnstico de bronquiolite aguda. No foram includos pacientes portadores de cardiopatia congnita no corrigida, neuropatia, alguma doena pulmonar de base ou que necessitassem de suporte ventilatrio. A avaliao foi realizada diariamente, por meio do exame fsico, antes do atendimento fisioteraputico e 15 a 45 minutos aps, seguindo uma ficha de avaliao proposta, na qual foram anotados os dados relativos oxigenoterapia, ausculta pulmonar com rudos adventcios, estertores subcrepitantes, estertores crepitantes, sibilos e roncos, presena de tiragens - geral, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, tiragem subdiafragmtica e tiragem esternal, alm da saturao perifrica de oxignio (SpO2) e classificao da bronquiolite pelo escore de Downes. A primeira avaliao, antes do atendimento fisioteraputico, foi feita

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pelo profissional que realizou o mesmo. J a segunda parte da avaliao, 15 a 45 minutos aps o trmino do atendimento, foi feita por um segundo fisioterapeuta para evitar possveis vieses na anlise da resposta. O atendimento fisioteraputico foi constitudo por posicionamento, AFE, tapotagem, vibrao manual e aspirao nasotraqueal, com durao de, aproximadamente, dez minutos cada tcnica (durao da terapia de 40 a 50 minutos), conforme a necessidade do paciente. O nmero de atendimentos foi realizado de acordo com o quadro clnico de cada criana e dias de internao hospitalar. Antes e aps a primeira sesso de fisioterapia respiratria, foi entregue, pelo paciente, aos pais ou responsvel, um questionrio, o qual avaliou os efeitos da terapia no paciente em curto prazo, por meio das seguintes questes de mltipla escolha: "A criana apresenta dificuldade para dormir?", "A criana apresenta inapetncia?", "A criana apresenta hipoatividade?", "A criana apresenta obstruo nasal?" e "A criana apresenta tosse constantemente?", com alternativas "Sim" e "No" para cada questo. O acompanhamento do paciente foi realizado aps autorizao de seus pais ou responsvel, assinando um termo de consentimento informado. Os procedimentos realizados neste estudo foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. A idade dos pacientes foi descrita por mdia, desvio padro, mnimo e mximo, e o gnero, por frequncias absolutas. Os sinais e sintomas avaliados antes e aps o atendimento fisioteraputico foram descritos por frequncias absolutas e porcentagens, assim como os itens do questionrio. A comparao entre sinais e sintomas nos instantes pr e ps foi realizada utilizando modelos de equaes de estimao generalizada (EEG)(13), de modo a contemplar a dependncia entre os atendimentos realizados em um mesmo paciente. Em relao aos itens do questionrio, a comparao foi feita com o uso do teste de McNemar. Todas as anlises foram feitas considerando-se o nvel de significncia de 5% e utilizando o programa estatstico Statistical Package for the Social Science (SPSS), verso 17.0.

Resultados
Dos 29 pacientes, 16 eram do sexo feminino. Apenas quatro apresentavam antecedentes mrbidos (um com broncoespasmo, um com bronquiolite, um com meningite e um com prematuridade). A mdia de idade era de 4,6 meses (desvio padro de trs meses), variando de 16 dias a nove meses. Nas comparaes em relao aos sinais e sintomas observados nos 97 atendimentos, houve melhora significativa em seis dos 13 itens avaliados. Foram eles: ausculta pulmonar com rudos adventcios (estertores subcreptantes e sibilos), tiragens intercostais e classificao de Downes (Grfico 1). Na avaliao da ausculta pulmonar, nos 92 atendimentos em que foram observados rudos adventcios, 13 passaram a no apresentar tais rudos aps a fisioterapia e, dos cinco que no tinham rudos, dois evoluram com piora. Dos 47 que apresentavam tiragens, 26 passaram a no apresentar, porm, dos 50 que no apresentavam, oito evoluram com tiragens aps o atendimento. Em relao ao escore de Downes, dos 56 que apresentavam escore leve, quatro evoluram para moderado. Escore moderado foi observado em 40 atendimentos, dentre os quais 20 evoluram para leve. O nico atendimento no qual o paciente apresentava escore grave antes da fisioterapia evoluiu para leve aps a mesma (Tabela 1).

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Em relao oxigenoterapia, dos 21 pacientes que a utilizavam, sete passaram a no utilizar e, dos 76 que no utilizavam, trs evoluram com necessidade de O 2. Dos nove atendimentos nos quais foi observada oxigenao desfavorvel (considerando-se ideal SpO2>93%), seis evoluram com melhora, entretanto, dos 88 que apresentavam SpO2 ideal, nove evoluram com piora. Apesar das mudanas observadas, no houve diferena estatisticamente significante em relao oxigenoterapia e SpO2 antes e aps os atendimentos. Os cinco sintomas avaliados no questionrio estavam presentes na maioria dos pacientes do estudo. Pode-se observar, no Grfico 2, melhora em todos os itens, com reduo significativa no nmero de pacientes com sintomas. O item em que houve melhora mais evidente foi "dificuldade para dormir" (dos 26 pacientes que apresentavam o sintoma antes da fisioterapia, somente seis permaneceram com essa dificuldade aps a fisioterapia). Chama ateno o item "tosse constante", que, apesar de apresentar o segundo maior percentual de pacientes que melhoraram, foi o nico em que se observou piora (Tabela 2), embora isso tenha ocorrido em apenas dois pacientes.

Discusso
As caractersticas fisiopatolgicas da doena correspondem ao acmulo de secrees nas vias areas, obstruo e colapso de unidades alveolares e hiperinsuflao pulmonar(1). Lactentes com bronquiolite viral aguda apresentam rudos adventcios na ausculta pulmonar devido ao processo inflamatrio nas vias areas inferiores, assim como acmulo de secreo e material desprendido da mucosa respiratria(14). Manifestaes clnicas como taquipneia, hipxia leve a moderada e sinais de desconforto respiratrio (batimento de asa de nariz e retraes da musculatura acessria da respirao - intercostais e subcostais) so frequentes em pacientes com bronquiolite viral aguda. Tambm podem estar presentes tosse, febre, coriza, rudos adventcios na ausculta pulmonar (sibilos, crepitaes ou roncos), expanso torcica diminuda e fase expiratria prolongada(1,15,16). Diante desse contexto, optou-se por realizar um estudo referente a esse tratamento, a fim de confirmar ou no os achados obtidos na literatura. Neste estudo, observou-se melhora significante quanto presena de tiragens aps a fisioterapia, principalmente tiragens intercostais. Em relao tiragem subdiafragmtica, em dois atendimentos os pacientes no a apresentavam antes da fisioterapia, porm evoluram com esse tipo de tiragem aps a terapia. A Academia Americana de Pediatria(17), em reviso de estudos clnicos randomizados, de coorte e caso-controle encontrados na literatura, desenvolveu nveis de recomendao para os recursos teraputicos aplicados na bronquiolite e concluiu que a fisioterapia respiratria no deve ser usada rotineiramente, pois eleva o nvel de estresse na criana. No entanto, sugere-se que a fisioterapia, em crianas com bronquiolite, seja capaz de desobstruir as vias areas, remover secrees e prevenir atelectasias(16,18). Segundo Carvalho et al(1), a fisioterapia respiratria pode ser indicada durante todo o curso da bronquiolite por proporcionar desobstruo brnquica, desinsuflao pulmonar e recrutamento alveolar. No presente estudo, observou-se melhora da ausculta pulmonar aps a fisioterapia na maioria dos atendimentos realizados, principalmente em relao presena de estertores subcrepitantes e sibilos. Lanza et al notaram que a aplicao de tcnicas de fisioterapia respiratria em pacientes hospitalizados por bronquiolite proporcionou reduo do desconforto respiratrio, maior quantidade de secreo aspirada e melhora qualitativa na ausculta pulmonar aps a realizao de

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vibrocompresso e tapotagem(14). Em um estudo com 12 lactentes com padro respiratrio obstrutivo, Postiaux(19) tambm observou diminuio significante de sibilos aps a inalao com broncodilatadores, principalmente quando esta se associou execuo de manobras fisioteraputicas, j que os sibilos encontrados eram provenientes de secreo excessiva(16). Nos estudos de Webb et al(20), Nicholas et al(21) e Boh et al(22), os pacientes com bronquiolite no obtiveram benefcio na evoluo do quadro clnico da doena com as tcnicas de fisioterapia aplicadas (drenagem postural, tapotagem e vibrao). J em estudos franceses, alm das tcnicas de percusso e vibrao, a tcnica de acelerao do fluxo expiratrio, em especial, mostrou-se efetiva para remover secrees, sendo a fisioterapia respiratria recomendada em um consenso para o manejo e o tratamento da doena(15,20,22). Luisi afirma que, ainda que no existam evidncias diretas que demonstrem os benefcios da fisioterapia respiratria nos pacientes com bronquiolite, as tcnicas de higiene brnquica e recrutamento alveolar so solicitadas para o tratamento dessa doena em servios de vrias partes do mundo. A fisioterapia respiratria tem sido utilizada para desobstruo e higiene brnquica, preveno de atelectasias e recrutamento alveolar, pois proporciona diminuio da resistncia das vias areas, promovendo melhor ventilao-perfuso e, consequentemente, diminuindo o trabalho ventilatrio por meio da remoo do excesso de muco que se acumula nas vias areas(15). Perrotta et al(9,23) incluram em seu trabalho o estudo realizado por Postiaux(23), que mostrou no haver evidncia cientfica quanto eficcia da fisioterapia respiratria em recm-nascidos e lactentes portadores de bronquiolite, porm, a utilizao de um escore, baseado em sinais clnicos, poderia contribuir para respaldar as tcnicas de desobstruo nesses pacientes. No presente estudo, utilizou-se o escore de Wood-Downes modificado por Ferrs(5), sendo foi evidente a melhora clnica dos pacientes que apresentavam escore de Downes moderado e grave aps a fisioterapia respiratria. Na anlise do questionrio, houve melhora significante em relao aos diversos itens avaliados, incluindo "dificuldade para dormir", "inapetncia", "hipoatividade", "obstruo nasal" e "tosse constante" aps o atendimento de fisioterapia, pois a hipersecreo pulmonar dificultava diretamente os sintomas avaliados. Atualmente no h muitos estudos na literatura que comprovem o benefcio qualitativo da fisioterapia respiratria em pacientes com bronquiolite. Em contrapartida, na prtica clnica, observa-se um nmero crescente de prescries de fisioterapia respiratria para lactentes com essa doena, principalmente na reduo de complicaes pulmonares(16). Alguns autores referem que crianas com desconforto respiratrio leve e que se alimentam normalmente devem ser apenas observadas. J as que apresentam desconforto respiratrio importante, com dificuldade para alimentao, risco de refluxo e broncoaspirao, alm de maior edema de vias areas superiores, devem ser tratadas com hidratao e aspirao oral e nasal(17,18). A partir deste estudo, conclui-se que a fisioterapia respiratria promoveu uma melhora significante em curto prazo em muitos sinais e sintomas em pacientes com bronquiolite. No entanto, o estudo apresenta algumas limitaes, como a falta de clculo de poder amostral. Assim, este trabalho tem um maior valor descritivo do que inferencial, no sendo possvel extrapolar os resultados obtidos. A ausncia de grupo controle, como foi o caso, torna os resultados menos fidedignos; entretanto houve dificuldade em obter um grupo controle devido aos atendimentos ocorreram em um hospital no qual a maioria dos mdicos prescreve fisioterapia respiratria para pacientes com bronquiolite. Acredita-se que novos estudos devam ser feitos

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para oferecer subsdios cientficos discusso das vantagens da fisioterapia em crianas hospitalizadas por bronquiolite.

Agradecimentos
Expressamos a nossa gratido aos fisioterapeutas do Departamento Materno Infantil do HIAE e s pessoas que prestaram assistncia relevante para a realizao deste estudo.

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Bronquiolite obliterante ps-infecciosa em crianas

Natlia da Silva ChampsI; Laura M. L. B. F. LasmarII; Paulo A. M. CamargosIII; Christophe MarguetIV; Gilberto Bueno FischerV; Helena Teresinha MocelinVI

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Mestre, Sade da Criana e do Adolescente. Especialista, Pneumologia Peditrica. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG II Doutora. Professora adjunta, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG III Doutor. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG IV Professor, Unit de Pneumologie Pdiatrique, Centre Hospitalier Universitaire, Universit de Rouen, Rouen, Frana V Doutor. Professor titular, Pediatria, Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS. Professor, Programa de Ps-Graduao em Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Mdico, Servio de Pneumologia Peditrica, Hospital da Criana Santo Antnio (HCSA), Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre (ISCMPA), Porto Alegre, RS VI Doutora. Mdica, Servio de Pneumologia Peditrica, HCSA, ISCMPA, Porto Alegre, RS Correspondncia

RESUMO OBJETIVOS: Revisar os trabalhos publicados sobre os principais aspectos da bronquiolite obliterante ps-infecciosa, relacionados com sua histria, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, patogenia, alteraes histolgicas, manifestaes clnicas, exames complementares, critrios diagnsticos, diagnstico diferencial, tratamento e prognstico. FONTES DOS DADOS: Realizou-se uma reviso no sistemtica nas bases de dados MEDLINE e LILACS, selecionando-se 66 referncias mais relevantes. SNTESE DOS DADOS: Na bronquiolite obliterante ps-infecciosa ocorre leso do epitlio respiratrio, e a gravidade clnica est relacionada aos diferentes graus de leso e ao processo inflamatrio. O diagnstico baseia-se no quadro clnico, na excluso dos principais diagnsticos diferenciais e no auxlio dos exames complementares. A tomografia computadorizada de alta resoluo, principalmente com imagens em inspirao e expirao, possibilta a avaliao das pequenas vias areas. As provas de funo pulmonar caracterizam-se por padro obstrutivo fixo com reduo acentuada do FEF25-75%. O tratamento no est bem estabelecido, e o uso de corticoides tem sido preconizado em forma de pulsoterapia ou por via inalatria em elevadas doses, no entanto, os dados da literatura a respeito de sua eficcia ainda so escassos. O prognstico a longo prazo varivel, podendo haver melhora clnica ou evoluo para insuficincia respiratria crnica e bito. CONCLUSO: A bronquiolite obliterante ps-infecciosa uma doena que cursa com elevada morbidade e deve ser abordada por equipe multidisciplinar com acompanhamento em longo prazo. Palavras-chave: Bronquiolite obliterante, diagnstico, espirometria, tomografia, criana.

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Introduo
A bronquiolite obliterante (BO) uma sndrome clnica caracterizada por obstruo crnica das pequenas vias areas, as quais, por definio, apresentam menos de 2 mm de dimetro1,2. Vrias causas de BO j foram descritas, destacando-se as infeces determinadas por vrus, germes atpicos ou bactrias, por aspirao de corpo estranho ou contedo gstrico, por inalao de toxinas e/ou colagenoses ou aps transplante de pulmo ou de medula ssea. Esta reviso teve como objetivo abordar os principais aspectos relacionados bronquiolite obliterante ps-infecciosa (BOPI), que a forma de BO mais comum em crianas3.

Histrico
O termo BO foi citado pela primeira vez em 1835 e s voltou a ser utilizado em 1901, em dois pacientes com tosse crnica e dispneia de origem indeterminada que evoluram para o bito4,5. Em 1953, Swyer & James descreveram um menino de 6 anos de idade com hiperlucncia pulmonar unilateral, volume pulmonar reduzido e diminuio do calibre da artria pulmonar homolateral 6. Em 1954, MacLeod descreveu essa sndrome em nove pacientes adultos que apresentavam hiperlucncia pulmonar unilateral7. Atualmente, a sndrome de Swyer-James ou MacLeod considerada uma das formas de apresentao da BOPI. A partir do final dos anos 1980, com o reconhecimento de novos fatores causais e aps o advento da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), que permitiu um estudo mais detalhado das pequenas vias areas, o interesse pela BO foi crescendo e multiplicou-se o nmero de publicaes a seu respeito. Destaque-se que, nesse perodo, especialmente na Amrica Latina, surtos de infeco por adenovrus foram identificados nos pacientes que desenvolveram BOPI 5.

Etiologia
A BO o processo final comum a vrias injrias pulmonares, no entanto, em mais de 1/3 dos casos, a causa desconhecida8. A maioria dos estudos relaciona a BOPI ao adenovrus, embora outros vrus tambm possam estar associados: vrus do sarampo, vrus influenza, parainfluenza e vrus sincicial respiratrio (VRS). O adenovrus j foi identificado como causa de BOPI em at 72% dos casos9, e, em diferentes casusticas, observa-se que cerca de 303 a 60%10dos casos de infeco por adenovrus evoluem para BOPI. Os sorotipos 311, 73,12, 1113 e 2114,15 so descritos como os de maior virulncia. A infeco por VRS como possvel causa de BOPI tem sido questionada, uma vez que, apesar de ser o agente mais associado bronquiolite viral aguda (BVA), existem poucos relatos na literatura de BOPI secundria por VRS5,8. Contudo, esse vrus tem sido identificado em pacientes que evoluem com BOPI em at 30% dos

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casos10. J foi descrito que a ocorrncia de infeco simultnea entre adenovrus e VRS pode estar associada pior evoluo16,17. A co-infeco entre vrus e bactrias pode estar relacionada maior chance de leso pulmonar3. Existem tambm descries de BOPI decorrentes de infeco por bactrias (Staphylococcus aureus18 eStreptococcus pneumoniae19) e germes atpicos (Mycoplasma pneumoniae20). A infeco por micoplasma, em algumas sries, corresponde segunda etiologia mais frequente, chegando a 26% dos casos 19,21.

Epidemiologia
At o momento, no existem dados epidemiolgicos da BOPI disponveis, no entanto, parece existir uma predominncia de casos no hemisfrio sul (Argentina, Brasil, Chile e Nova Zelndia) e uma menor frequncia nos EUA e na Europa 5. Outros autores sugerem que descendentes asiticos seriam mais suscetveis doena, uma vez que existem relatos em descendentes da Polinsia na Nova Zelndia, alm de relatos na Coreia do Sul e Taiwan8. Alguns estudos descrevem a maior ocorrncia de BVA por adenovrus em populaes indgenas11,15. Na Argentina, foi observada, nos pacientes com BOPI, uma frequncia aumentada de um alelo representativo da populao amerndia (HLA haplotipo DR8-DQB1*0302)5, o que pode estar relacionado a uma possvel predisposio gentica8. Alm disso, estudos epidemiolgicos no incio dos anos 1990 mostraram uma alta prevalncia de adenovrus 7h, um sorotipo de alta virulncia, na Argentina, Chile e Uruguai, o que pode explicar o maior nmero de casos descritos no perodo, nessa regio5. A BVA pode ocorrer em at 10% das crianas no 1 ano de vida, e estima-se que cerca de 1% dos pacientes com esse quadro pode desenvolver BOPI22,23. Esses dados levantam a suspeita de que sua prevalncia possivelmente maior do que se suspeitava anteriormente e de que, possivelmente, existem muitos casos subdiagnosticados. O aumento do nmero de relatos na literatura nos ltimos anos em diferentes regies, como Espanha24, China25 e Frana26, corrobora essa hiptese. Por outro lado, relatos em eventos cientficos recentes de vrios centros com tradio de atendimento em BOPI indicam que parece haver uma reduo de incidncia da doena nos ltimos anos, provavelmente por reduo de microepidemias de infeco grave por adenovrus27.

Fatores de risco
Ainda no est claro o motivo pelo qual algumas crianas evoluem para BOPI aps um episdio de BVA. Especula-se que carga viral, resposta imunolgica e fatores genticos e ambientais possam estar relacionados9. Alguns possveis fatores de risco para a ocorrncia de BOPI tm sido sugeridos: BVA por adenovrus [odds ratio(OR) = 49,9]9, durao da hospitalizao maior que 30 dias (OR = 27,2)3, pneumonia multifocal (OR = 26,6)3, necessidade de ventilao mecnica (OR = 11,9)9 e hipercapnia (OR = 5,6)3. Em um estudo isolado, considerou-se que os nveis elevados de IgE estariam associados a pior

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prognstico28, porm tal dado no foi relatado em nenhum dos estudos com maior nmero de casos. Com relao ventilao mecnica, ainda no est claro se ela um indicador de gravidade da doena ou se seria responsvel, ainda que parcialmente, pela induo direta de leses nas vias areas9. Em relao idade do evento, os dados so controversos. J foi descrito que, em crianas com pneumonia por adenovrus, quanto mais jovem a criana no momento da pneumonia, maior a chance de apresentar funo pulmonar anormal posteriormente12. No entanto, em outro estudo, foi observado que as crianas com BOPI que permaneceram sintomticas sofreram a agresso pulmonar em idade mais avanada em relao s crianas que se tornaram assintomticas no seguimento (mdia de 5 e 2 meses, respectivamente)29. O acometimento pulmonar bilateral o esperado nos casos de BOPI e est associado com maior gravidade. Em um estudo, crianas que apresentam um acometimento pulmonar bilateral tiveram maior chance de apresentar sintomas respiratrios persistentes, episdios recorrentes de pneumonia, desnutrio e baqueteamento digital em relao s crianas com acometimento unilateral 19.

Patogenia
Apesar da diversidade de microorganismos envolvidos na etiologia da BOPI, todos tm em comum a faculdade de lesar clulas epiteliais do trato respiratrio durante o quadro agudo. Essa leso leva necrose do epitlio bronquiolar e do infiltrado inflamatrio peribronquial, intraepitelial e intersticial 30. O papel especfico de cada clula na patognese da BOPI no est completamente esclarecido. Um estudo que objetivou determinar o perfil linfohistioctico em fragmentos de tecido de biopsia pulmonar de pacientes com BOPI demonstrou que as clulas CD3+T foram as mais frequentemente encontradas, com a predominncia do subtipo de clulas CD8+T. As clulas CD8 podem levar as clulas do epitlio alveolar a produzir citocinas, o que contribui para a intensificao do processo inflamatrio e para a perpetuao da leso pulmonar30. Em pacientes com pneumonia por adenovrus, j foi demonstrada a presena de imunocomplexos contendo o vrus no pulmo5,8,31. Alm disso, o aumento de IL-6, IL-8 e TNF- esteve associado maior gravidade da infeco por adenovrus32. No lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes com BOPI, observaram-se elevao no percentual de neutrfilos (Figura 1) e discreta elevao de linfcitos, alm de aumento da dosagem de IL-8, uma quimiocina quimiottica para neutrfilos33. Esses achados foram encontrados anos aps a injria pulmonar, sugerindo que existe manuteno do processo inflamatrio34.

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O desenvolvimento de modelos animais da BO pode contribuir para o melhor entendimento dos mecanismos envolvidos na patognese dessa afeco e facilitaria o estudo de possveis esquemas teraputicos. Um modelo experimental foi desenvolvido atravs da instilao de cido ntrico por via intratraqueal em ratos, induzindo alteraes histolgicas compatveis com a BO constritiva e podendo ser adequado para futuros estudos experimentais35.

Alteraes anatomopatolgicas
Os achados histolgicos so semelhantes independentemente da etiologia, sugerindo que a BO corresponde a um processo final de resposta a diferentes insultos no epitlio das pequenas vias areas, que evolui com a cicatrizao intraluminal em vez do processo de reparo normal 5,8. H dois tipos histologicamente bem definidos: a bronquiolite constritiva e a bronquiolite proliferativa. A ltima caracterizada por tecido de granulao em forma de massa polipoide no interior da via area. Quando o tecido de granulao encontra-se tambm no interior dos alvolos, tem-se a bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao (BOOP)36, que atualmente chamada de pneumonia em organizao criptognica8. Esse achado no encontrado em BOPI. A forma constritiva corresponde maior parte dos casos de BOPI, tendo sido identificada em at 97% dos casos36. A obliterao total dos bronquolos inicia-se com necrose do epitlio bronquiolar e infiltrao inflamatria da mucosa, da submucosa, da rea peribronquiolar e da luz bronquiolar, predominantemente nos bronquolos terminais. O parnquima pulmonar adjacente poupado ou apresenta comprometimento mnimo. Frequentemente os bronquolos apresentam-se deformados, com deposio de colgeno e tampes mucosos. No estgio mais avanado, ocorre fibrose submucosa, a qual atinge a luz bronquiolar em padro concntrico. medida que progride o processo fibroso, a luz bronquiolar reduz-se progressivamente at a completa obliterao37. Sinais indiretos de obstruo das vias areas podem estar presentes, como mucoestase, acmulo de macrfagos, hiperinsuflao, distoro e dilatao bronquiolar5,36. Alm das alteraes nas pequenas vias areas, podem ser observadas alteraes nas vias areas de maior calibre. O epitlio brnquico pode

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apresentar hipertrofia ou espessamento, e ocasionalmente pode ocorrer ocluso do lmen de brnquios de maior calibre, levando a um quadro de BO 8,20.

Manifestaes clnicas
O diagnstico de BOPI deve sempre ser cogitado quando, em criana previamente sadia, instalar-se um quadro de sintomatologia respiratria crnica por mais de 4 a 8 semanas aps o episdio de infeco aguda, geralmente grave8-10,36-39. As manifestaes clnicas da BOPI so inespecficas e tanto a gravidade como a extenso das leses broncopulmonares variam amplamente, o que pode contribuir para o subdiagnstico. Apesar das possveis diferenas tnicas e/ou geogrficas, um estudo com pacientes coreanos e estadunidenses mostrou que os achados clnicos, radiolgicos e funcionais foram semelhantes nos dois pases 40. Inicialmente, o que chama mais ateno a persistncia de sintomas, como taquipneia persistente, sibilncia e tosse produtiva5, apesar do tratamento. Muitos desses pacientes so seguidos por vrios anos com o diagnstico de asma, no entanto, a resposta insatisfatria a corticoides e broncodilatadores, orais e/ou inalatrios, chama a ateno para a possibilidade de outro diagnstico19. A presena de crepitaes ao longo do seguimento uma alterao marcante no exame fsico da maioria dos pacientes18,19,28. Deve-se tambm suspeitar de BOPI em caso de tosse ou expectorao crnicas, diminuio do murmrio vesicular, pneumonias de repetio, comprometimento do ganho de peso e altura e episdios de hipoxemia e dessaturao secundrios a exerccios fsicos e/ou durante o sono37. A baixa saturao arterial de oxignio pode ser um indicador de gravidade, e a hipoxemia j foi descrita em at metade dos pacientes40. Nos casos mais graves, pode ocorrer deformidade torcica, baqueteamento digital e sinais e sintomas de hipertenso arterial pulmonar (HAP)17,18,41. Embora a sndrome de Swyer-James ou MacLeod esteja dentro do espectro da BOPI, no h estudos que a diferenciem das formas tpicas de BOPI, porm o quadro clnico dessa sndrome parece ser mais brando (Fischer GB, comunicao pessoal).

Exames complementares
Radiografia de trax Idealmente, deve-se solicitar uma radiografia simples de trax em inspirao e expirao. As alteraes so inespecficas, mas podem contribuir para o afastamento das doenas que compem o diagnstico diferencial. Durante o episdio agudo de BVA, podem ser observados hiperinsuflao, infiltrado intersticial, espessamento peribrnquico, reas de atelectasias segmentares ou subsegmentares e consolidaes18,28,38. As leses parenquimatosas tendem a ser graves e extensas, principalmente quando o agente etiolgico o adenovrus 15. Aps o episdio inicial, pode ocorrer a persistncia da hiperinsuflao pulmonar e o aprisionamento areo generalizado ou predominante em um dos pulmes. A hiperlucncia uni ou bilateral parece ser um achado consistente21,28,40 e j foi

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descrita em at 50% dos casos19. Atelectasias persistentes j foram encontradas em at 30% dos casos18. Embora no seja o melhor exame para se avaliar bronquiectasias, em alguns pacientes pode-se identific-las na radiografia de trax28. Eventualmente podem ser observados cardiomegalia e sinais indiretos de hipertenso pulmonar37. No entanto, geralmente as alteraes da radiografia do trax so pobres quando comparadas sintomatologia clnica e aos achados tomogrficos e, em alguns casos, ela pode parecer normal 19. Em um estudo, foram descritos cinco padres mais frequentemente encontrados na BOPI21: 1) hiperlucncia unilateral com aumento do volume pulmonar; 2) atelectasia persistente em um ou mais lobos; 3) sndrome de Swyer-James ou MacLeod (pulmo hipertransparente e volume pulmonar normal ou diminudo6,7); 4) hiperlucncia bilateral; 5) padro misto de hiperlucncia, atelectasia persistente e espessamento peribrnquico. O ltimo padro foi o mais frequente neste estudo21. Tomografia de trax de alta resoluo consenso que o diagnostico da BOPI pode ser realizado, com boa margem de segurana, com base nos achados clnicos e exames complementares no invasivos5,18,19,21,29. No h um achado que seja especfico para BOPI, entretanto, quando correlacionada com o quadro clnico, a TCAR do trax o exame mais indicado para o diagnstico de BOPI. Isso porque a TCAR fornece informaes sobre leses brnquicas ou de pequenas vias areas21 por ser mais sensvel que a radiografia de trax e que a cintilografia pulmonar na deteco das anormalidades da via area e do parnquima que ocorrem na BOPI. Os achados da TCAR podem ser divididos em sinais diretos ou indiretos 42. Os sinais diretos so o espessamento de parede e a obliterao dos bronquolos, porm, so os achados menos comuns43. Os sinais indiretos incluiriam bronquiectasias, espessamento da parede brnquica, perfuso em mosaico, aprisionamento areo, diminuio de volume pulmonar e diminuio do dimetro de vasos hilares e perifricos29. Os sinais mais comumente encontrados em diversos estudos foram perfuso em mosaico, aprisionamento areo, rarefao vascular, bronquiectasias e espessamento peribrnquico (Figura 2 e Tabela 1). Os dados da frequncia das alteraes tomogrficas dos pacientes de oito centros podem ser vistos na Tabela 1.

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A comparao de imagens em inspirao e expirao oferece a possibilidade de combinar informaes estruturais e funcionais e permite avaliar a presena de aprisionamento areo e vasoconstrico hipxica, que podem dar o aspecto de reas mistas de hipo e hiperatenuao (perfuso em mosaico)44. Esse achado tem sido relatado como um dos indicadores mais sensveis de BOPI, embora no seja especfico, pois pode estar presente em outras patologias, como doenas vasculares e infiltrativas do parnquima pulmonar45. Em cerca de 13 a 18% dos casos, as imagens obtidas em inspirao so normais, e a heterogeneidade de atenuao s observada em expirao46. A identificao de aprisionamento areo nos cortes em expirao tambm pode ser til para diferenciar as doenas das vias areas de outras causas de perfuso em mosaico42. Poucos estudos avaliam a extenso das leses por TCAR. Em um estudo, cerca de 64% dos pacientes apresentaram alteraes bilaterais, as quais foram associadas pior evoluo clnica19. Em outra srie, o comprometimento foi bilateral em todos os casos, com aprisionamento areo difuso em 55% dos casos e multifocal em 45%. Esses autores no encontraram sinais diretos de leso bronquiolar nas tomografias avaliadas29. Um outro estudo utilizando a densitovolumetria [tcnica de tomografia

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computadorizada (TC) baseada nas reconstrues tridimensionais do parnquima pulmonar e que permite medir o volume de parnquima pulmonar com densidade normal e tambm o volume com densidade anormal (no funcionais)] encontrou correlao inversa com testes funcionais [volume de ar exalado no primeiro segundo (VEF1)% e saturao de oxignio durante teste de caminhada de 6 minutos]47. O diagnstico diferencial tomogrfico entre asma persistente grave e BO sempre desafiador. Em um estudo que comparou os achados tomogrficos de pacientes adultos com asma grave ou BO por vrias etiologias, com diagnstico confirmado por bipsia pulmonar, apenas o achado de padro em mosaico foi estatisticamente significante para diferenciar as duas doenas (p = 0,0006). A extenso da perfuso em mosaico foi significativamente maior nos pacientes com BO, sendo encontrado em apenas um paciente asmtico e em uma rea pequena do pulmo48. A prova de funo pulmonar tende a diferenciar as duas condies, uma vez que o padro de obstruo fixa da BOPI apresenta-se de maneira oposta em asmticos, com obstruo reversvel. As principais limitaes da tomografia so a exposio radiao e as dificuldades de se realizar imagens de qualidade em crianas pequenas, requerendo, em muitos casos, a sedao ou anestesia geral com entubao endotraqueal. Protocolos com utilizao de baixas doses de radiao tm sido utilizados sem prejuzo significativo na qualidade das imagens e devem ser sempre considerados quando se realiza TC em crianas49. A tcnica de decbito lateral tem sido sugerida como alternativa para a tcnica de expirao em crianas pequenas50. Cintilografia perfusional e inalatria As alteraes tambm so inespecficas, entretanto, a cintilografia fornece informaes valiosas, principalmente na avaliao da extenso, da distribuio e da gravidade do comprometimento pulmonar. Na maioria dos pacientes, h distribuio heterognea de tecncio-99m no parnquima pulmonar, como na cintilografia inalatria (ou ventilatria) e perfusional. Zhang et al. encontraram defeitos de perfuso em todos os pacientes com BO estudados28. Comparando a perfuso pulmonar com a radiografia de trax, as alteraes na cintilografia correspondem s reas mais afetadas na radiografia, com espessamento peribrnquico e bronquiectasias5. Os pacientes com mais defeitos de perfuso na cintilografia tambm tendem a ter maior morbidade, tendo sido observado que a extenso dos defeitos de perfuso correlaciona-se com o nmero de exacerbaes e com a durao da hospitalizao (r = 0,66; p = 0,00)51. Broncoscopia Embora a broncoscopia geralmente no revele alteraes significativas, ela pode ser til para excluir doenas que compem o diagnstico diferencial. Ela deve ser realizada em crianas com evidncias de comprometimento unilateral, como hiperlucncia em um pulmo ou em um lobo, a fim de serem excludos corpo estranho ou outras causas localizadas de obstruo18. Provas de funo pulmonar O padro tpico da BOPI o de um distrbio ventilatrio obstrutivo fixo, de gravidade varivel, com reduo acentuada dos fluxos terminais, especialmente o fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% (FEF 25-75%). Seu decrscimo acentuado (< 30%) um indicador sensvel de BOPI em crianas com quadro clnico compatvel21. Na BOPI, geralmente o comprometimento das pequenas vias areas

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mais grave do que o observado em outras doenas, como asma e displasia broncopulmonar5. Os ndices espiromtricos variam bastante entre os diversos estudos (Tabela 2), e essa diferena pode estar relacionada s diferenas de cada populao e gravidade da doena. As curvas expiratrias mostram concavidade acentuada (Figura 3), e pode haver reduo da capacidade vital forada (CVF) relacionada ao aprisionamento areo44.

Na pletismografia, a maior parte dos pacientes apresenta capacidade pulmonar total (CPT) normal44, no entanto, ela pode ser aumentada em alguns casos 5,8, e pode ser observado um aumento do volume residual (VR) e da razo VR/CPT34. Em um estudo com crianas brasileiras e chilenas, observou-se uma diminuio importante de VEF1 e FEF25-75%, assim como um aumento de VR e resistncia especfica das vias areas (sRaw). Os parmetros mais afetados e as mdias percentuais dos valores previstos foram VEF 1 = 45,9%; FEF25-75% = 21,5%; VR = 281,1%; VR/CPT = 236,2%; e sRaw = 665,3%52. Na tcnica de oscilao forada, os pacientes com BOPI apresentaram um aumento da resistncia das vias areas mais acentuado do que pacientes que tambm apresentaram pneumonia por adenovrus, mas no desenvolveram BOPI 41. O padro obstrutivo observado precocemente na BOPI. Estudos funcionais em lactentes revelam que as manobras expiratrias foradas apresentam marcada concavidade e reduo dos fluxos expiratrios, especialmente dos fluxos telexpiratrios53. Alm disso, foi observada diminuio da complacncia e aumento da resistncia das vias areas53. A avaliao de funo pulmonar em lactentes no est amplamente disponvel em todos os centros. Existem evidncias de que as alteraes tomogrficas em menores de 3 anos podem predizer o comprometimento futuro da funo pulmonar54.

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Alguns pacientes apresentam resposta positiva a broncodilatador de forma intermitente, embora continuem com obstruo acentuada21,40. Quando ocorre, a hiper-reatividade brnquica difere daquela observada em pacientes asmticos. A maior parte dos pacientes com BOPI apresenta hiper-reatividade metacolina, mas no adenosina 5-monofosfato, enquanto que os pacientes asmticos habitualmente respondem s duas substncias55. Crianas com BOPI que foram submetidas ao teste de exerccio cardiopulmonar e ao teste da caminhada de 6 minutos apresentaram capacidade de exerccio reduzida em ambos. No teste da caminhada de 6 minutos, observou-se reduo da distncia percorrida, queda da saturao de oxignio e sensao aumentada de dispneia56,57. Esse teste facilmente aplicvel e benfico como triagem, principalmente em locais onde o teste cardiopulmonar no est disponvel27. H algumas controvrsias entre os autores em relao a achados de funo pulmonar em crianas com BOPI. Alguns consideram que crianas com distrbio ventilatrio leve ou moderado no devem receber o diagnstico de BOPI, e a maioria dos autores considera que a resposta a broncodilatador de grau varivel, mas no atinge a reversibilidade completa, j que a obstruo da via area fixa10,28,34,41,52. A maioria dos centros considera indispensvel, nos critrios diagnsticos de BOPI, a demonstrao de obstruo fixa de vias areas com a tendncia de excluso diagnstica nos casos com funo pulmonar normal 27. Bipsia pulmonar O exame histolgico de um fragmento adequado, obtido atravs de bipsia pulmonar, permanece o mtodo mais acurado para o diagnstico de BOPI38. A bipsia pode ser realizada a cu aberto18,28,40, retirando-se fragmentos da lngula ou da rea supostamente mais alterada. Embora a bipsia pulmonar seja considerada como definitiva para o diagnstico de BOPI, as leses so distribudas de maneira heterognea e pode-se retirar tecido pulmonar no afetado, levando a resultados falso-negativos. Portanto, a ausncia de alteraes caractersticas no fragmento analisado no exclui o diagnstico de BOPI37. Existe relato de que a bipsia pode ser no diagnstica em at 30% dos casos8. Alm disso, muitas vezes as alteraes encontradas so leves, dependendo do estgio da doena na regio em que se retirou o fragmento. Nos estgios iniciais, pode ser observada necrose do epitlio bronquiolar e processo inflamatrio, mas ainda com resposta fibroblstica mnima18. Em estgios mais avanados, o tecido pulmonar pode estar to destrudo que pode dificultar o reconhecimento dos bronquolos18. Pequenas alteraes que possam sugerir obstruo das vias areas devem ser, portanto, valorizadas36. Atualmente, considerando as limitaes descritas acima e os riscos do procedimento, questiona-se a necessidade de se realizar a bipsia pulmonar para se fazer o diagnstico de BOPI18,21,28,38. Com o advento da TCAR, mtodo de escolha para se avaliar as pequenas vias areas22, a bipsia pulmonar tem ficado reservada para casos selecionados em que os achados da TCAR no esto disponveis ou so inconclusivos21. A maior parte dos diagnsticos diferenciais pode ser excluda com exames no invasivos, no entanto, nos casos de evoluo grave, com deteriorao progressiva, apesar do tratamento, a bipsia pode ser til para confirmao do diagnstico22(Figura 4).

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Avaliao cardiovascular A hipoxemia crnica, especialmente no perodo do sono ou de exerccios fsicos, quando no identificada precocemente, pode resultar em HAP e cor pulmonale. Foi observada HAP secundria BOPI em 6,5 a 15% dos pacientes em diferentes sries17,38,40. A oximetria noturna pode ser uma avaliao til em pacientes com BOPI grave que tenham utilizado oxignio contnuo, a fim de avaliar a hipoxemia noturna e prevenir o cor pulmonale. Nas crianas com evidncias de hipoxemia, deve-se considerar uma investigao cardiovascular com exame clnico, eletrocardiograma, ecocardiograma e cateterismo cardaco, se necessrio, a fim de identificar precocemente pacientes com HAP37. Na Figura 5, observa-se o caso de uma criana de 2 anos e meio de idade com um quadro de HAP grave secundria BOPI.

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Critrios diagnsticos
A histria clnica e as alteraes nos exames complementares descritas acima sugerem o diagnstico de BOPI, no entanto, at o momento no existe um exame especfico para o diagnstico. Assim, alguns critrios tm sido sugeridos para facilitar a realizao de um diagnstico mais acurado. A maioria dos autores considera, para o diagnstico, a histria clnica e as alteraes funcionais e radiolgicas sugestivas e a excluso de outras doenas pulmonares. Os critrios utilizados no diagnstico de BOPI podem ser os seguintes27:

- histria de bronquiolite/pneumonia viral aguda grave em uma criana previamente saudvel antes dos 3 anos de vida;

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- evidncia de obstruo persistente de via area aps o evento agudo, identificada por exame fsico e/ou funo pulmonar. Essa obstruo no responsiva a, no mnimo, 2 semanas de corticoide sistmico associado a broncodilatador; - achados radiolgicos de doena pulmonar obstrutiva tais como hiperinsuflao, atelectasias, espessamento brnquico e bronquiectasias; - padro de perfuso em mosaico e aprisionamento areo na tomografia computadorizada de trax; - excluso de outras doenas pulmonares crnicas que evoluem com sintomas respiratrios persistentes, incluindo tuberculose, fibrose cstica, displasia broncopulmonar, imunodeficincias, asma grave e deficincia de -1 antitripsina. Um estudo com 125 crianas argentinas menores de 2 anos de idade aplicou um escore para a predio de BOPI, incluindo as seguintes variveis: histria clnica tpica (4 pontos), infeco por adenovrus (3 pontos) e TCAR com padro de perfuso em mosaico (4 pontos). Um escore > 7 pode prever o diagnstico de BOPI com especificidade de 100% e sensibilidade de 67%. Deve-se considerar que nesse estudo foram includos apenas pacientes com formas graves da doena 39. Embora seja importante a busca por critrios mais acurados para o diagnstico de BOPI, o no preenchimento desses critrios no deve atrasar a adoo de medidas de suporte para os pacientes, pois tero papel importante para melhorar seu prognstico e sua qualidade de vida. Muitos pacientes ainda so encaminhados tardiamente para os centros especializados. Estudo realizado na unidade de pneumologia peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG, com acompanhamento de 23 crianas por um tempo mdio de 6 anos (mximo de 19 anos), demonstrou que, embora a idade do insulto pulmonar tenha sido antes dos 12 meses em 69% dos casos, e os pacientes tenham mantido sintomas persistentes aps esse insulto, a mdia de idade ao diagnstico foi de 5,7 anos (p < 0,001). A maioria dos pacientes foi encaminhada ao ambulatrio de pneumologia peditrica da UFMG com diagnstico de asma ou pneumonia de repetio58. Diagnstico diferencial Para se firmar o diagnstico de BOPI, outras doenas pulmonares devem ser excludas, especialmente aquelas que cursam com obstruo crnica do fluxo areo. O diagnstico diferencial compreende doenas como fibrose cstica, doena pulmonar crnica da prematuridade, tuberculose pulmonar, hemossiderose pulmonar, insuficincia cardaca congestiva, imunodeficincias, deficincia de -1 antitripsina, malformaes congnitas, sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), aspirao de corpo estranho e doena do refluxo gastroesofgico (DRGE). Recomenda-se proceder a uma reviso laboratorial que inclua dosagem de cloretos no suor, teste tuberculnico, imunoglobulinas sricas, dosagem de -1 antitripsina, pHmetria, ecocardiograma e broncoscopia. Como diagnstico diferencial da sndrome de Swyer-James ou MacLeod, deve-se considerar enfermidades congnitas, como ausncia congnita do msculo peitoral maior, agenesia congnita da artria pulmonar e leso no interior dos brnquios que produza obstruo24. Deve-se salientar, no entanto, que o processo de sequela de infeco viral pode ocorrer em qualquer indivduo, seja ele portador de uma doena de base ou no. Em estudos que objetivam pesquisar as alteraes relacionadas BOPI, devem ser excludos pacientes com outras doenas para no se introduzir vis de seleo. No

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entanto, na prtica clnica, nada impede que um prematuro ou uma criana com outra doena crnica apresente um quadro de BVA que deixe sequelas. Portanto, no se pode descartar um quadro de BOPI nas crianas com outras doenas crnicas. A presena de DRGE no exclui o diagnstico de BOPI; ao contrrio, ela pode ser secundria BOPI pelo aumento da presso intra-abdominal devido hiperinsuflao pulmonar44. Uma maneira prtica de diferenciar o diagnstico de BOPI em pacientes com BVA que, nesta o quadro predominante na fase aguda de acometimento de vias areas, enquanto na BOPI h pneumonia grave associada (Fischer GB, comunicao pessoal).

Tratamento
O tratamento da BO ainda no est bem estabelecido na literatura. Alm das dificuldades de ordem clnica, metodolgica e tica, so escassos os estudos com animais de laboratrio, tanto na induo e patogenia, como tambm para o conhecimento de alternativas teraputicas. Tambm no encontramos, na literatura, ensaios clnicos controlados, e por isso as abordagens farmacolgicas so muitas vezes baseadas na experincia clnica de diferentes profissionais. De preferncia, os pacientes devem ser assistidos por equipe multidisciplinar mnima, composta por pneumopediatra, cardiopediatra, fisioterapeuta, nutricionista, psiclogo e assistente social. Medidas gerais de suporte O uso de oxignio domiciliar necessrio em alguns pacientes, s vezes por perodos prolongados (meses ou anos) aps a infeco aguda. Em uma srie de 117 crianas com BOPI secundria ao adenovrus, 87% delas necessitaram de oxignio aps a alta hospitalar por um perodo mdio de 33 meses3. A saturao deve ser medida tambm durante o sono, pois alguns pacientes podem manter boa saturao em viglia, mas com queda significativa durante o sono. Geralmente, a concentrao de oxignio necessria para manter a saturao de oxignio acima de 94% baixa [frao inspirada de oxignio (FIO2) de 25 a 40%]44. A fisioterapia respiratria deve ser indicada para auxiliar a mobilizao de secreo e minimizar o processo inflamao crnica que leva infeco recorrente. Ao lado da fisioterapia e semelhana da doena pulmonar crnica obstrutiva do adulto, recomendvel um programa de reabilitao pulmonar a longo prazo. O suporte nutricional adequado importante para compensar o aumento da perda calrica pelo trabalho respiratrio aumentado. Em um estudo que avaliou o estado nutricional, encontrou-se algum grau de desnutrio em torno de 20% dos pacientes57. Outro estudo, que, alm do estado nutricional, avaliou a composio corporal, encontrou baixa reserva de massa muscular em 51% dos pacientes (33% em pacientes classificados como eutrficos)59. Alm disso, recomendvel a adoo de medidas preventivas gerais, tais como a vacinao antipneumoccica e contra influenza e a diminuio da exposio ao tabagismo ativo e passivo37.

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Corticoides Embora frequentemente utilizados na prtica clnica, o uso de corticoides na BOPI controverso, pois ainda no existem ensaios clnicos que comprovem sua eficcia 28. Alguns autores recomendam essa opo teraputica nas fases iniciais da doena, antes que o processo de fibrose esteja estabelecido8,18. Em um estudo, corticoide sistmico foi administrado por pelo menos 1 ms em 17 pacientes com BO, sendo observada melhora clnica em 64,7% dos casos, com reduo dos sintomas ou aumento da saturao de oxignio40. No entanto, esse benefcio no foi encontrado em outros estudos17,18. Existem relatos de efeitos benficos da pulsoterapia com metilprednisolona (25 a 30 mg/kg/dia por 3 dias) em BVA por adenovrus60 e em crianas com BOPI37. No ltimo caso, houve normalizao da saturao de oxignio aps 6 meses de administrao mensal de metilprednisolona40. No entanto, os trabalhos ainda so escassos e no encontramos nenhum ensaio clnico que avalie a eficcia da pulsoterapia em crianas com BOPI. Broncodilatadores O uso de agonistas -adrenrgicos controverso e deve ser baseado na resposta positiva ao broncodilatador nas provas de funo pulmonar e em critrios clnicos40,44. Estima-se que cerca de 25% dos pacientes possam beneficiar-se desse tratamento40. Antibiticos Nos pacientes que apresentam bronquiectasias, o emprego de antibiticos muitas vezes utilizado, especialmente nas exacerbaes, para minimizar a chance de novas leses pulmonares. Os germes mais frequentemente encontrados so o Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e S. pneumoniae61, mas a escolha do antibitico deve basear-se na cultura e antibiograma de escarro, aspirado traqueal e LBA. A maior indicao est nos pacientes com bronquiectasias no localizadas, que no tm indicao cirrgica, nos quais o controle das exacerbaes infecciosas pode ser crtico na preveno de progresso do dano pulmonar. Cursos de antibioticoterapia por demanda nas exacerbaes prefervel ao uso contnuo pelo risco de emergncia de formas bacterianas resistentes. No grupo de Porto Alegre (RS), observou-se tendncia de colonizao e infeco por pseudmonas em pacientes em que se usou a estratgia de uso contnuo de antibiticos. No mesmo grupo, observou-se a necessidade de uso de antibioticoterapia inalatria nos infectados por pseudmonas (Fischer GB, comunicao pessoal). Estudos em pacientes com BO ps-transplante pulmonar indicam que a azitromicina pode ter um efeito benfico devido sua ao anti-inflamatria relacionada reduo in vitro de IL-8, IL-6 e TNF-, IL-154. Nesses pacientes, foi observada uma melhora da funo pulmonar aps 3 a 4 meses de uso desse macroldeo em dias alternados62,63. Baseado nesses resultados, a azitromicina tem sido recomendada por alguns autores para pacientes com BOPI8, embora no existam estudos que avaliem sua eficcia nesse grupo at o momento. Outros medicamentos Como a maior parte das evidncias indica que a BOPI mediada por mecanismos imunolgicos, as intervenes teraputicas tm sido orientadas a reduzir a resposta inflamatria5. Alm dos corticoides, existem relatos de uso de cloroquina e

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hidroxicloroquina17,37 sem resultados satisfatrios. No entanto, a administrao emprica de imunoglobulina endovenosa mensal tem sido utilizada como uma opo teraputica em alguns casos8,40. Existe tambm um relato de melhora da sintomatologia aps o uso de anticorpo monoclonal contra TNF-(infliximab) em criana com BO ps-transplante de medula ssea64, mas ainda no existem estudos em pacientes com BOPI. Cirurgia e transplante pulmonar Nos pacientes que apresentam reas de bronquiectasias localizadas com secreo purulenta persistente e destruio do parnquima pulmonar ou atelectasia crnica, sem controle com tratamento clnico, pode ser necessria a resseco cirrgica da rea afetada. As formas mais graves, com dependncia contnua de oxignio, limitao fsica importante e funo pulmonar com reduo grave de fluxos expiratrios, constituem indicao para o transplante pulmonar. Existe relato de evoluo clnica satisfatria e melhora da funo pulmonar em trs pacientes que foram submetidos a transplante pulmonar40.

Prognstico
Os estudos de srie de casos demonstraram que a evoluo da BOPI varivel. Na maioria dos casos, ela parece ter um curso crnico, no progressivo, ao contrrio da BO ps-Stevens-Johnson ou ps-transplante de medula ssea8. A maioria dos pacientes com BOPI apresenta tendncia melhora lenta e progressiva, no entanto, essa melhora clnica pode estar relacionada ao crescimento das vias areas, sem necessariamente significar resoluo do processo inflamatrio 22. Alm disso, essa melhora parcial para a maior parte dos pacientes e eles continuam apresentando sintomas leves, especialmente aos exerccios fsicos, e alteraes ao exame clnico. Em uma srie de 31 crianas acompanhadas por um tempo mdio de 3,5 anos, 9,7% dos pacientes evoluram para bito e 67,7% mantiveram sintomas ou sinais ao exame fsico28. A morbidade da BOPI elevada. Episdios recorrentes de sibilncia foram encontrados em 42% dos pacientes em outro estudo, alm de bronquiectasias em 32% e deformidade torcica em 21% 21. Alguns pacientes evoluem para insuficincia respiratria crnica e bito. Diferentes estudos relatam taxas de mortalidade que variam de 3,240 a 16,7%18, o que possivelmente est relacionado diferena de gravidade dos pacientes includos em cada estudo. A evoluo da funo pulmonar ainda incerta. O prognstico geral da funo pulmonar foi ruim na maioria dos estudos publicados5,9,28,41. A maioria dos relatos revela que a espirometria dos pacientes seguidos em longo prazo apresenta o mesmo perfil de doena obstrutiva fixa de gravidade moderada a severa sem resposta aos broncodilatadores. Em estudo que avaliou crianas que apresentaram pneumonia por adenovrus, 65% apresentaram padro obstrutivo na espirometria aps cerca de 13 anos12. Existem relatos de manuteno do padro obstrutivo de forma inalterada ao longo do tempo28, mas tambm de queda lenta e progressiva dos valores espiromtricos34. Em um estudo com 11 crianas com BOPI, foi observada uma queda de 1,02% ao ano do valor de VEF 1/CVF, de 1,01% ao ano do VEF1 e de 1,04% ao ano do FEF25-75%34.

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Alguns autores defendem a ideia de que ocorre uma manuteno do processo inflamatrio aps a leso aguda nas vias areas, o que justificaria a persistncia dos sintomas28, a recorrncia das anormalidades radiolgicas29 e a alterao persistente da funo pulmonar34. Embora a primeira descrio de BO date de mais de um sculo, a maior parte dos estudos foi conduzida nos ltimos 20 anos e ainda no existem estudos prospectivos que permitam a definio do prognstico em longo prazo. No entanto, sabe-se que o tratamento de suporte contribui para reduzir as exacerbaes e minimizar o surgimento de novas leses pulmonares, permitindo que as crianas cheguem idade adulta com melhor qualidade de vida. Em um estudo realizado em Porto Alegre, observou-se semelhana no questionrio de qualidade de vida (pediatric quality of life inventory , PedsQL) entre pacientes com BOPI e controles, provavelmente porque o grupo com BOPI tem um acompanhamento multidisciplinar contnuo. Pacientes excludos do estudo por falta de acompanhamento regular tiveram comprometimento severo de suas atividades e pior evoluo27.

Consideraes finais
A BOPI parece ser mais frequente do que se pensava no passado, e existem muitos casos subdiagnosticados. Uma parcela significativa das crianas evolui com sintomas persistentes e obstruo nas provas de funo pulmonar. Ensaios clnicos delineados com o objetivo de avaliar possveis tratamentos, como a pulsoterapia, podem auxiliar na minimizao das leses pulmonares e melhorar o prognstico desses pacientes, especialmente quando aplicados na fase precoce da doena, com o objetivo de se reduzir o processo inflamatrio agudo. Como as casusticas, em geral, so pequenas, os estudos multicntricos devem ser estimulados para se compreender melhor o processo inflamatrio, os fatores de risco e a abordagem teraputica mais adequada. Uma iniciativa em curso chamada BOLAT (Bronquiolite Obliterante na Amrica Latina) est buscando preencher a lacuna de comparar dados de diferentes centros latino-americanos e propondo realizar estudos cooperativos de interveno.

Agradecimentos
Dra. Zilda Meira, do Hospital das Clnicas da UFMG, ao Professor Roussel, do CHU Charles Nicolle, Rouen, Frana, e ao servio de anatomia patolgica da Faculdade de Medicina da UFMG, que cederam algumas das imagens apresentadas.

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Avaliao do estado nutricional de crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante psinfecciosa

Vera Lcia BosaI; Elza Daniel de MelloII; Helena Teresinha MocelinIII; Franceliane Jobim BenedettiI; Gilberto Bueno FischerIV
I

Nutricionista. Mestranda, Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas/Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS II Doutora em Pediatria, UFRGS, Porto Alegre, RS. Mdica, Servio de Nutrologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS III Doutora em Pneumologia, UFRGS, Porto Alegre, RS. Mdica, Servio de Pneumologia Peditrica, Hospital da Criana Santo Antnio - Irmandade Santa Casa

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de Misericrdia de Porto Alegre (HCSA-ISCMPA), Porto Alegre, RS IV Doutor em Pneumologia, UFRGS, Porto Alegre, RS. Professor titular, Pediatria, Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS. Mdico, Servio de Pneumologia Peditrica, HCSA-ISCMPA, Porto Alegre, RS Correspondncia

RESUMO OBJETIVOS: Avaliar o estado nutricional de crianas e adolescentes portadores de bronquiolite obliterante e analisar a associao com aspectos clnicos e nutricionais. MTODOS: Estudo com 57 crianas e adolescentes. Realizou-se avaliao do estado nutricional (nas crianas, pelos escores z de peso/idade, estatura/idade e peso/estatura; nos adolescentes, por estatura/idade e percentis do ndice de massa corporal), da composio corporal (avaliaram-se dobras cutneas tricipital, subescapular e soma das duas e circunferncia muscular do brao) e avaliao da funo pulmonar nos maiores de 8 anos. RESULTADOS: Destaca-se o alto percentual de desnutrio (21,7%) e risco de desnutrio (17,5%). Nas crianas, o peso/idade e estatura/idade apresentaram maior percentual de desnutrio, 21,6 e 16,2%, respectivamente, ao passo que o peso/estatura subestimou este diagnstico. Nos adolescentes, o ndice de massa corporal demonstrou alto percentual de desnutrio (25%) e riscode desnutrio (20%). Na composio corporal, 51% apresentaram baixa reserva muscular, e a maioria dos pacientes apresentou reserva de gordura dentro da normalidade. O prejuzo da funo pulmonar associou-se com menor desempenho ao exerccio (r = 0,434; p = 0,024). A desnutrio e/ou risco nutricional e baixa reserva muscular associaram-se significativamente com teste de caminhada de 6 minutos (p = 0,032; p = 0,030). No houve associao entre a espirometria e variveis nutricionais (p > 0,05). CONCLUSO: Estes resultados salientam a necessidade de interveno nutricional. Na avaliao nutricional, alm da utilizao dos indicadores de peso e estatura, fazse necessria a associao da anlise da composio corporal, para que um nmero maior de pacientes com desnutrio e/ou com risco aumentado de desenvolv-la sejam identificados e adequadamente manejados. Palavras-chave: Bronquiolite obliterante, estado nutricional, composio corporal, antropometria, desnutrio, espirometria.

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Introduo
A bronquiolite obliterante ps-infecciosa (BO) uma conseqncia de agresso ao epitlio do trato respiratrio inferior que se caracteriza por obstruo da via area distal1. A prevalncia da BO desconhecida, mas estudos recentes apontam para um aumento da sua incidncia2. Em crianas, ocorre com mais freqncia no primeiro ano de vida, estando associada, na maioria das vezes, bronquiolite viral aguda (BVA)3. Publicaes ressaltam que, alm do diagnstico da BO, do tratamento agressivo das infeces e da oxigenoterapia, importante desenvolver um plano nutricional adequado para evoluo clnica favorvel desta enfermidade. Apesar de escassa literatura que evidencie a importncia especifica de cuidados nutricionais em BO, assim como em outras pneumopatias crnicas nas quais o consumo energtico acentuado, deve-se manter o paciente com aporte energtico adequado. Embora essas necessidades devam ser individualizadas, o objetivo manter o crescimento adequado para a idade do indivduo2,4. Os poucos estudos disponveis na literatura4-8 que referem a condio nutricional de pacientes com BO so inconsistentes quanto aos mtodos utilizados e no exploram a condio nutricional destes indivduos, mas so unnimes quanto ateno dispensada na recuperao e/ou preservao do estado nutricional nesta condio clnica e ao reconhecer as implicaes que o dficit nutricional pode trazer na evoluo da doena. O objetivo do presente estudo avaliar o estado nutricional de crianas e adolescentes portadores de BO e analisar a associao com aspectos clnicos e nutricionais.

Mtodos
Realizou-se um estudo transversal no qual a populao foi constituda por todas as crianas e adolescentes com diagnstico de BO em acompanhamento regular nos ambulatrios do Hospital da Criana Santo Antnio e Hospital Materno Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre (RS), no perodo de outubro de 2005 a maio de 2006. O diagnstico de BO baseou-se na coexistncia de: (1) obstruo das vias areas persistente aps episdio de doena obstrutiva aguda das vias areas em uma criana previamente saudvel no primeiro ano de vida; (2) imagem tomogrfica sugestiva, nomeadamente padro em mosaico e/ou bronquiectasias; e (3) excluso de outras doenas pulmonares obstrutivas, como fibrose cstica (FC), tuberculose, malformaes congnitas e infeco por vrus da imunodeficincia humana8,9. Foram includos crianas e adolescentes na faixa etria de 1 a 18 anos de idade, de ambos os sexos e que apresentavam condies fsicas para realizao das medidas antropomtricas. Os pacientes foram divididos em crianas e adolescentes, de acordo com a faixa etria10. As medidas antropomtricas de peso e estatura foram aferidas utilizando tcnicas padronizadas e com equipamentos calibrados11. Nas crianas, o estado nutricional foi determinado pelo escores z de peso por idade (ZPI), estatura por idade (ZEI) e peso por estatura (ZPE). Desnutrio e/ou baixa estatura foi definida por ZPE e ZEI -2Z, e obesidade pelo ZPE +2Z10; risco para desnutrio pelo ZPE -1,28Z12, e o percentil 10 para peso por idade (PI) 13; e

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sobrepeso por ZPE +1,28Z. As crianas com ZPE entre -1,27 e +1,27Z foram consideradas eutrficas12. Quando foi aplicado mais de um dos ndices antropomtricos (ZPE, ZPI e ZEI) para a classificao do estado nutricional, em caso de discrepncia entre as faixas utilizadas, considerou-se o menor valor. Entre os adolescentes, analisou-se o ZEI e a distribuio dos percentis do ndice de massa corporal (IMC). Para classificar desnutrio e/ou baixa estatura, definiu-se ZEI < -2Z. Na distribuio em percentis do IMC, seguiu-se a classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS)10. Como esta no classifica risco nutricional para desnutrio, adotou-se o proposto por Frisancho11. Aplicou-se a auto-avaliao do estgio de maturao sexual14, e os adolescentes foram classificados em prpberes, pberes ou ps-pberes10. Entre os 5 anos, os dados foram analisados com auxlio do programa Anthro da OMS, verso beta de 17/02/0615; a partir dos 5 anos, com auxlio do programa EpiInfo, verso 3.3.2 de 09/02/05 com base na referncia do Centers for Disease Control (CDC)16. Para os percentis de IMC, tambm foram realizadas comparaes com outros valores de referncia17,18. Na avaliao da composio corporal, foram analisadas as dobras cutneas tricipital (DCT), subescapular (DCS) e a soma das duas (SDCTS) para reserva de gordura, alm da circunferncia muscular do brao (CMB) para determinar reserva muscular11. A medida da circunferncia braquial (CB) foi realizada com fita mtrica inextensvel da marca Secca e, para a mensurao das dobras cutneas, foi utilizado compasso cientfico Lange. A funo pulmonar foi avaliada em pacientes maiores de 8 anos, realizando a espirometria e o teste de caminhada de 6 minutos (TC6). A espirometria foi realizada com um espirmetro porttil (SpiroDoc v.3.2, MIR, Itlia ), seguindo as recomendaes da ATS/ERS-200519, e o parmetro avaliado foi o percentual do previsto do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1)20. O TC6 foi realizado conforme as recomendaes da ATS-200221, e os parmetros avaliados foram: distncia total percorrida e saturao de oxignio inicial e final. Foi considerada queda de saturao significativa variao 4%. A distncia per corrida foi apresentada em valores de escore z do previsto (ZTC6) 22. Junto aos pais e/ou responsvel, foram obtidas as informaes relativas condio socioeconmica e cultural, quando os pacientes e seus responsveis foram convidados a participar do estudo. Em caso de aceitao, assinaram o termo de consentimento informado livre e esclarecido. Esta pesquisa obteve aprovao pelos comits de tica em pesquisa dos dois hospitais envolvidos, respeitando a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Os dados foram armazenados em um banco de dados elaborado atravs do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 14.0. Os resultados esto expressos da seguinte forma: variveis quantitativas por mdia e desvio padro (DP) quando distribuio simtrica, e mediana e amplitude interquartil quando assimtrica; variveis categricas por freqncias absolutas e percentuais. A significncia estatstica foi de 5% (p 0,05). O teste t de Student ou anlise de varincia (ANOVA) foram usados para comparao de variveis quantitativas com distribuio simtrica. Utilizaram-se o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para avaliar associaes entre as variveis categricas. Para avaliar as associaes entre as variveis quantitativas, as correlaes de Pearson (distribuio simtrica) ou Spearman (distribuio assimtrica) foram utilizadas. Para avaliar a concordncia entre os mtodos, realizou-se o teste kappa.

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Resultados
Foram avaliados 57 pacientes, dos quais 40 (70,2%) eram do sexo masculino e 40 (70,2%) da raa branca. A mdia da idade no momento da avaliao foi de 8,7 anos (4,2 anos), com variao de 1,5 a 18,9 anos, sendo 37 (64,9%) crianas abaixo de 10 anos. Em relao ao estgio de maturao sexual dos adolescentes, sete (35%) foram classificados em pr-pbere; oito (40%) em pbere e cinco (25%) em ps-pberes. A mediana de idade em que a criana passou a apresentar as primeiras manifestaes clnicas da doena (primeiro episdio de sibilncia) foi de 5 meses (P25 = 3,0; P75 = 9,0 meses). A mediana de idade no diagnstico foi de 12 meses (P25 = 9,0; P75 = 17 meses). A mdia de peso ao nascer foi de 3.012,7 g (834,5 g), sendo que, destes, 11 pacientes (22%) apresentaram peso < 2.500 g e 11 pacientes (22%) eram pr-termo. Em relao situao socioeconmica familiar, referente escolaridade da me e/ou responsvel legal, a mdia em anos de estudo foi 6,6 (2,9) e a mediana da renda familiar per capita, em salrios-mnimos, foi de 0,52 (P25 = 0,36; P75 = 0,74). No que diz respeito ao estado nutricional, encontrou-se 24 pacientes (42,1%) com eutrofia, 12 (21,1%) com desnutrio, 10 (17,5%) com risco nutricional para desnutrio, cinco (8,8%) com sobrepeso e seis pacientes (10,5%) com obesidade. Quando estratificados por faixa etria, os dados referentes ao estado nutricional de crianas e adolescentes so apresentados na Tabela 1. Os dados referentes composio corporal de toda a amostra encontram-se descritos na Tabela 2. Nas anlises da associao entre estado nutricional e composio corporal, os pacientes, quanto categorizao do estado nutricional, foram agrupados em trs grupos: eutrofia, desnutrio e/ou risco para desnutrio e sobrepeso e/ou obesidade. Observou-se que os pacientes com baixa reserva muscular, por CMB, apresentaram associao significativa com os pacientes desnutridos/risco (p = 0,002). Em relao ao excesso de adiposidade, observa-se que, quando se utiliza DCT e DCS, os desnutridos apresentam associao significativa com baixa reserva de gordura. Os pacientes com sobrepeso e obesidade apresentaram associao significativa com alta reserva de gordura com emprego da DCT, DCS e SDCTS. Cabe destacar que, entre os eutrficos, oito (33,3%) apresentaram baixa reserva muscular e trs (12,5%) estavam com baixa reserva de gordura (p = 0,002; p = 0,001). Na anlise da funo pulmonar, de um total de 32 pacientes, trs (9,3%) no conseguiram executar as manobras necessrias para os testes (espirometria e TC6) e um paciente (3,1%) apresentou piora do quadro clnico, impossibilitando a concluso dos testes no perodo do estudo. Um paciente apresentou exacerbao dos sintomas, embora houvesse realizado espirometria, e no conseguiu concluir o TC6. Os dados referentes ao estado nutricional, composio corporal, espirometria e TC6 esto descritos na Tabela 3. Quando avaliada a distncia percorrida ZTC6 nos trs grupos, desnutridos/risco (mdia = -2,99Z; DP = 1,43), eutrficos (mdia = -1,93Z; DP = 1,05) e sobrepeso/obesidade (mdia = -1,99Z; DP = 0,81), no houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,105). Porm, quando se dividiu os pacientes em dois grupos, sendo o grupo 1 os pacientes desnutridos e/ou risco para desnutrio, e o grupo 2 os pacientes com eutrofia e sobrepeso/obesidade, houve diferena estatisticamente significativa (p = 0,032),

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sendo que os pacientes com desnutrio e risco nutricional para desnutrio apresentavam ZTC6 significativamente mais baixos que o outro grupo. Analisandose a associao entre TC6 e reserva muscular, observou-se que os pacientes com baixa reserva muscular apresentavam ZTC6 significativamente mais baixos que os que apresentavam reserva mdia (p = 0,030). A Figura 1 mostra que houve uma diferena mdia de 1 DP entre os dois grupos, tanto para estado nutricional como para composio corporal. Houve associao positiva estatisticamente significativa entre o VEF 1% e o ZTC6 (r = 0,434; p = 0,024), indicando que quanto menor o VEF1%, menor a distncia percorrida. No se observou associao significativa entre a queda da saturao de oxignio com o VEF1% e com variveis nutricionais (estado nutricional e composio corporal) (p > 0,05). A funo pulmonar, avaliada pelo VEF 1%, tambm no apresentou associao significativa com as variveis nutricionais (p > 0,05).

Discusso
Os dados encontrados no presente estudo no que se refere idade de diagnstico e incio das primeiras manifestaes clnicas mostraram-se semelhantes a outros estudos, os quais verificaram que a idade de diagnstico variou entre 1 ms e 3 anos4,8,23, as primeiras manifestaes respiratrias ocorreram invariavelmente antes dos 2 anos4, e a freqncia maior era observada entre os meninos7,8,23. No presente estudo, houve um predomnio de crianas da raa branca, e parece estar relacionado s caractersticas da populao de onde a amostra foi coletada. O papel dos fatores socioeconmicos sobre a morbimortalidade das doenas respiratrias na infncia bem descrito na literatura24, em que a situao socioeconmica e demogrfica desfavorvel interfere de maneira imperativa no estabelecimento e no curso das doenas infantis25. Cabe destacar que se encontrou um alto percentual de famlias de baixa renda familiar per capita e baixa escolaridade materna, que pode ser explicado pelo fato de a amostra ser proveniente de dois hospitais pblicos de atendimento tercirio em um pas em desenvolvimento. Caldwell26 apresentou evidncias do efeito positivo e independente da escolaridade materna sobre as taxas de mortalidade infantil e j reconhecia a importncia do ambiente como fator interveniente dessa associao. A literatura escassa em relao avaliao do estado nutricional de pacientes acometidos por BO. No existe referencial cientfico publicado que se assemelhe com a metodologia utilizada neste trabalho. Por este motivo, podemos caracterizar este estudo como indito no que se refere avaliao do estado nutricional e composio corporal em crianas e adolescentes com esta enfermidade. Os indivduos avaliados neste estudo so acompanhados por equipe multidisciplinar, na qual a preocupao com o estado nutricional uma constante. Chama ateno o fato de ter-se encontrado uma alta prevalncia de desnutrio (21,1%) e risco para desnutrio (17,5%). Esta situao provavelmente deve-se, alm da morbidade decorrente da BO, como infeces recorrentes, episdios de exacerbao e hospitalizao freqentes, aplicao de critrios mais sensveis de avaliao do estado nutricional, analisando diversos indicadores para a caracterizao ou classificao do estado nutricional, pois sabe-se que nenhum destes apresenta um carter universal. Mesmo sem detalhar os mtodos de diagnstico nutricional, ou limitando-se aplicao de um nico ndice, a

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desnutrio, tambm mostrou-se um achado freqente nos poucos estudos realizados em BO4,5,7,8. Mocelin et al.7observaram que, de 19 pacientes entre 7 e 15 anos, utilizando o ZPE, cinco (26,31%) apresentavam desnutrio leve [-2 z < -1], um paciente (5,2%) apresentava desnutrio moderada (< -2 z) e os demais eram eutrficos, dados bem inferiores aos achados do presente estudo, que encontrou 21,1% de desnutrio e 17,5% em risco para desnutrio. Os autores, para avaliar o estado nutricional dos pacientes, utilizaram somente o ndice PE, que reflete um comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais pronunciado no peso, no levando em considerao a idade do indivduo10,27. No h relatos na literatura referentes a pacientes com BO que apresentam excesso de peso. Neste estudo, observou-se que 8,8% dos pacientes apresentavam sobrepeso e 10,5% obesidade, chegando-se a valores aproximados daqueles obtidos em estudo realizado na populao saudvel 28. Entre as crianas, em relao aos ndices aplicados, observou-se que o PI e o EI apresentaram maior percentual de desnutrio, 21,6 e 16,2%, respectivamente, ao passo que o PE subestimou o diagnstico de desnutrio. Entre os adolescentes, a aplicao do IMC demonstrou um alto percentual de pacientes com desnutrio (25%) e risco para desnutrio (20%). Estes resultados devem ser analisados levando-se em considerao as particularidades existentes entre os diferentes ndices utilizados. O uso do PI muito adequado para o acompanhamento do crescimento ponderal infantil e reflete a situao global do indivduo, porm no diferencia o comprometimento nutricional agudo dos crnicos. J o EI expressa o crescimento linear. O comprometimento do ndice EI sugere que o crescimento da criana afetado a longo prazo10,27,29. Em relao composio corporal, foi encontrada depleo de reserva muscular estimada pela CMB em 50,9% dos pacientes estudados, e depleo de reserva de gordura por DCT, DCS e SDCTS ocorreu em 12,3, 5,3 e 15,8%, respectivamente. Fiates et al.30, analisando a composio corporal de pacientes com FC, encontrou por avaliao da CMB que 46,1% dos pacientes apresentavam depleo de massa muscular e 30,7% de depleo de reserva de gordura por DCT. A inexistncia de estudos em BO no que se refere composio corporal fez com que as comparaes fossem realizadas entre diferentes doenas. Na FC, alm do comprometimento pulmonar, muitos dos pacientes apresentam manifestaes digestrias envolvidas. Portanto, em relao a comparaes com a BO, essas devem ser realizadas levando-se em considerao tais particularidades. No grupo classificado como eutrfico, destaca-se o fato de que 33,3% deles apresentaram baixa reserva muscular e 12%, baixa reserva de gordura. Estes resultados salientam a necessidade de uma avaliao do estado nutricional mais completa, especialmente entre pacientes com doena crnica. No presente estudo, se no fosse realizada uma avaliao mais abrangente, associando-se indicadores de peso e estatura a dados de composio corporal, at 45,3% dos pacientes eutrficos, os quais j apresentavam alguma forma de desnutrio (depleo de reserva muscular e/ou baixa reserva de adiposidade), no seriam identificados e adequadamente manejados. Dentre os pacientes (n = 28) que realizaram testes de funo pulmonar, salientase o alto percentual dos que apresentaram desnutrio e/ou risco para desnutrio (42,9%) e baixa reserva muscular (60,7%). Estes dados indicam a comprometimento do estado nutricional destes indivduos.

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Na amostra estudada, encontrou-se que o prejuzo da funo pulmonar se associou com menor desempenho no TC6. Este fato pode estar relacionado com a condio dos pacientes, os quais, na sua maioria, apresentavam distrbio ventilatrio obstrutivo de moderado a grave. O diagnstico de desnutrio ou risco nutricional, bem como a baixa reserva muscular, apresentaram associao significativa com TC6, indicando o grau de limitao funcional destes pacientes. Nesta amostra, pode-se inferir que a deteriorao do estado nutricional tem relao direta no desempenho ao exerccio. As associaes entre os achados da espirometria (VEF1%) e variveis nutricionais no foram significativas, devendo-se considerar que, por tratar-se de uma doena rara, uma pequena amostra de pacientes realizou espirometria. Essa populao apresentou um importante dficit nutricional, alm de ter demonstrado ser relativamente homognea em relao ao grau de comprometimento pulmonar, em que 82% dos pacientes apresentaram distrbio ventilatrio obstrutivo moderado ou grave. Estes achados podem refletir a morbidade associada BO e reforam a necessidade do acompanhamento multidisciplinar nestes pacientes, a exemplo de outras pneumopatias crnicas, como a FC. Destaca-se a importncia da assistncia nutricional sistemtica, bem como a realizao peridica e detalhada da avaliao do estado nutricional desses pacientes. A nutrio pode vir a ser um importante fator prognstico na evoluo da BO, visto a importncia do crescimento pulmonar acompanhar o crescimento somtico. Nesta pesquisa, os pacientes apresentaram importante comprometimento nutricional, apontando que tanto o prejuzo funcional pulmonar quanto a desnutrio esto associados com pior desempenho ao exerccio no TC6. Estudos futuros so necessrios na tentativa de elucidar se a desnutrio e a baixa reserva muscular so conseqncias inerentes da enfermidade ou se esta condio poder ser revertida com a aplicao de uma terapia nutricional mais especfica.

Agradecimentos
Agradecemos ao CNPq, pelo apoio financeiro, a Vnia Naomi Hirakata (Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre - HCPA) e a Ceres Oliveira, pelas suas contribuies com as anlises estatsticas.

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Avaliao funcional durante o exerccio em crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante psinfecciosa

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Rita MattielloI; Edgar E. SarriaII; Ricardo SteinIII; Gilberto Bueno FischerIV; Helena Teresinha MocelinV; Sergio Saldanha Menna BarretoIV; Joo Antnio Bonfadini LimaVI; Diego BrandenburgVII
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MSc. Doctoral Student in Pediatrics, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS II PhD. Research assistant, Universidad de Santiago de Chile, Chile III PhD. Professor, Cardiology Postgraduate Course, UFRGS, Porto Alegre, RS IV PhD. Professor, Pediatrics Postgraduate Course, UFRGS, Porto Alegre, RS V PhD. Pediatric Pulmonology Section, Hospital da Criana Santo Antnio, Porto Alegre, RS VI MSc. Doctoral Student in Pulmonology, UFRGS, Porto Alegre, RS VII MD. Pediatric Pulmonology Section, Hospital da Criana Santo Antnio, Porto Alegre, RS Correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional no exerccio em crianas e adolescentes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa. MTODOS: Foram estudadas 20 crianas com bronquiolite obliterante psinfecciosa, com idade de 8 a 16 anos, que estavam em acompanhamento ambulatorial. Os pacientes realizaram teste cardiopulmonar do exerccio (TCPE) em esteira, teste de caminhada de 6 minutos (TC6), espirometria e pletismografia, seguindo diretrizes da American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) e American College of Chest Physicians (ACCP). Para o clculo dos percentuais esperados, foram utilizados Armstrong (TCPE), Geiger (TC6), Knudson (espirometria) e Zapletal (pletismografia). RESULTADOS: A idade mdia foi de 11,42,2 anos; 70% meninos; peso: 36,812,3 kg; altura: 143,815,2 cm. Os pacientes apresentaram os fluxos diminudos na espirometria e os volumes aumentados na pletismografia, comparados com a populao de referncia. No TCPE, 11 pacientes apresentaram valores do consumo de oxignio (VO2 de pico) reduzidos (< 84% do previsto). A mdia da distncia total percorrida no TC6 foi de 512102 m (77,015,7%). O VO2 de pico no se correlacionou com distncia (TC6); no entanto, correlacionou-se com valores absolutos da capacidade vital forada (r = 0,90/p = 0,00), do volume expiratrio forado (r = 0,86/p = 0,00), da relao volume residual por capacidade pulmonar total (r = -0,71/ p = 0,02) e com o percentual do previsto nessa relao (-0,63/p = 0,00). CONCLUSO: A maioria dos pacientes com bronquiolite obliterante ps-infecciosa apresentou diminuio da capacidade funcional no exerccio, evidenciada tanto no TCPE quanto no TC6. Devido maior factibilidade, o TC6 pode ser uma alternativa nos servios que no dispem do TCPE. Palavras-chave: Bronquiolite obliterante, crianas, exerccio.

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Introduo
A bronquiolite obliterante ps-infecciosa (BOPI) uma doena pulmonar crnica, resultante de uma agresso ao trato respiratrio inferior em crianas previamente hgidas. Sob o ponto de vista patolgico, a BOPI caracterizada por obstruo luminal com tecido de granulao, inflamao e fibrose com obliterao das pequenas vias areas, com ou sem bronquiectasias1. A avaliao funcional no repouso dos pacientes com BOPI evidencia uma limitao ao fluxo areo, caracterizando um distrbio ventilatrio obstrutivo, geralmente grave e irreversvel2. Essa limitao ao fluxo areo poderia restringir a atividade fsica (AF) nesses indivduos. Em pacientes pneumopatas crnicos, a mensurao da capacidade ao exerccio tem sido considerada parte da avaliao multidimensional, visto que avalia de maneira objetiva os sistemas cardaco, ventilatrio, muscular e metablico3,4. Nesse contexto, o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE) considerado o padro-ouro para a avaliao das causas de intolerncia ao esforo3,5. Em pacientes com BOPI, so escassos os estudos que avaliam a funo pulmonar no exerccio. Considerando a importncia da AF em crianas e adolescentes, particularmente em pneumopatas, e diante da lacuna no conhecimento cientfico do comportamento funcional desses indivduos durante o exerccio, o presente estudo tem como objetivo avaliar a capacidade funcional no exerccio.

Mtodos
No perodo de janeiro a outubro de 2007, foram includos crianas e adolescentes com diagnstico prvio de BOPI, com idades entre 8 e 16 anos e que estavam em acompanhamento nos ambulatrios de pneumologia peditrica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV) e do Hospital da Criana Santo Antnio (HCSA), em Porto Alegre. O diagnstico foi baseado na seguinte associao de critrios clnicos, radiolgicos e funcionais1,2: 1) histria de infeco pulmonar aguda em criana menor de 2 anos previamente hgida; 2) sinais e sintomas respiratrios permanentes (por exemplo: sibilncia, crepitantes, tosse) aps 4 semanas do evento inicial; 3) tomografia computadorizada de alta resoluo com alteraes caractersticas de bronquiolite obliterante (BO), tais como padro em mosaico, bronquiectasias e atelectasias; 3) limitao ao fluxo areo mediante provas de funo pulmonar; 4) excluso de outras afeces pulmonares crnicas que cursam com sintomas respiratrios persistentes, como asma grave, fibrose cstica, deficincia de alfa-1-antitripsina e imunodeficincias, entre outras. Foram excludos os indivduos com: 1) limitaes cognitivas, motoras ou com outras condies associadas que pudessem comprometer a realizao dos exames; 2) hipertenso arterial pulmonar ou sistmica e alteraes eletrocardiogrficas sugestivas de cardiopatia (distrbios do ritmo/conduo e/ou alteraes no segmento ST); 3) descompensao do quadro respiratrio, evidenciada por piora

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de sinais e sintomas (tosse, sibilncia, expectorao, dispnia) ou surgimento de quadro infeccioso nos 30 dias prvios aos exames. Os pacientes foram orientados a no ingerir caf, ch, chocolate ou refrigerante, no realizar exerccio nas 2 horas antes dos testes e no usar broncodilatadores (8 horas para os de curta ao e 24 horas para os de ao prolongada). O estudo foi aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa do HMIPV e Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). As crianas manifestaram verbalmente sua adeso pesquisa, e seus responsveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a realizao dos exames, foram agendadas trs visitas. Na primeira, foram avaliados os seguintes itens: anamnese e exame fsico, teste de caminhada de 6 minutos (TC6), avaliao nutricional e da AF6. Na segunda visita, foram realizados os exames de funo pulmonar e, na ltima, o paciente realizou o TCPE. As entrevistas foram conduzidas sempre pelo mesmo entrevistador, assim como a avaliao clnica foi realizada por um pneumologista peditrico. O tempo mnimo entre as visitas foi de 2 dias, e o mximo, de 14 dias. Avaliao nutricional Para a avaliao nutricional, foram obtidas as medidas de peso e estatura. A partir dessas aferies, calculou-se o ndice de massa corporal (kg/m2), operacionalizado conforme os valores de referncia do Centers for Disease Control (CDC), de acordo com sexo e idade7. As medidas foram coletadas por um mesmo avaliador, com instrumentos devidamente calibrados e seguindo tcnicas padronizadas de aferio8. Funo pulmonar Os procedimentos tcnicos e os critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade para a realizao dos exames de funo pulmonar seguiram as diretrizes da American Thoracic Society (ATS)9,10. A espirometria e pletismografia foram realizadas em um equipamento Master-Screen (Jaeger, Alemanha), e os seguintes parmetros foram avaliados: 1) espirometria: capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1), relao entre o VEF1 e a CVF (VEF1/CVF), fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%); e 2) pletismografia: capacidade pulmonar total (CPT), volume de gs intratorcico (VGIT), volume residual (VR), relao entre o VR e a CPT (VR/CPT). Os dados esto representados em percentual do previsto a partir dos valores de referncia de Knudson 11 para espirometria, e de Zapletal 12 para pletismografia. Questionrio de atividade fsica Utilizou-se o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) na sua verso longa, e os dados foram obtidos mediante entrevistas. Para o clculo do tempo despendido em diferentes domnios de AF, realizou-se o produto entre a durao (minutos/dia) e a freqncia (dias/semana) da atividade relatada pelos pacientes e, a partir desses resultados, foi categorizada em nvel de AF baixo, moderado ou intenso6. Teste de exerccio submximo

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O TC6 foi conduzido seguindo as recomendaes da ATS 13. Assim como antes dos exames de funo pulmonar, os pacientes permaneceram em repouso por 30 minutos antes de iniciar o teste. Os seguintes parmetros foram avaliados pr e ps-teste: ausculta pulmonar (AP), freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), saturao perifrica de oxignio (SaO2) (Nonin's WristOx 3100, EUA), pico de fluxo expiratrio (PFE) e a escala de Borg (sensao subjetiva de fadiga para membros inferiores e para dispnia). O PFE foi avaliado aos 3, 5, 10, 15 e 20 minutos aps o teste. A queda do PFE foi considerada expressiva quando a porcentagem da variao entre o PFE ps e pr-exerccio fosse 15% [((PFEps PFEpr)/PFEpr) x 100]. A distncia total percorrida tambm foi registrada. A criana foi orientada a caminhar a maior distncia possvel durante 6 minutos, em corredor com 30 m. A cada minuto, recebia um estmulo verbal, utilizando frases recomendadas pela ATS. Foram critrios para interromper o teste: manifestao de cansao e dispnia intensa expressa pelo participante; SaO2 80% ou a recusa em continuar o exame. A partir dos valores de referncia de Geiger et al., foi calculado o percentual do previsto para a distncia mxima percorrida14. Para avaliao da freqncia cardaca mxima no TC6 e no TCPE, foi utilizada a frmula da freqncia cardaca predita, conforme a idade dos pacientes [205 - (0,5 x idade em anos)]15. Teste de exerccio mximo O TCPE foi realizado por um cardiologista proficiente no mtodo, acompanhado de um pneumologista peditrico e de uma fisioterapeuta. Para a realizao desse exame, foram seguidas as recomendaes da ATS e American College of Chest Physicians5. Todos os exames foram realizados no turno da manh, com temperatura da sala entre 22 e 24 C e umidade relativa do ar em torno de 60%. O teste cardiopulmonar mximo foi realizado em um sistema computadorizado (Metalyzer 3B, Cortex, Alemanha). Foi utilizada uma esteira (Inbramed KT 10200, Brasil), com velocidade de 0 a 16 km/h (0 a 10 mph) e elevao de rampa entre 0 e 26%. No incio do teste, o indivduo caminhava em torno de 2 minutos para se adaptar esteira. O protocolo iniciou a uma velocidade de 2,4 km/h e a uma inclinao de 2%. O aumento na velocidade ocorreu a cada 20 s (0,1 a 0,2 km/h), e o da inclinao a cada 60 s (0,1 a 0,2%). Durante o exame, os pacientes eram encorajados pelo mesmo avaliador a manter o ritmo at a exausto ou surgimento de sintomas limitantes. A intensidade do exerccio foi calculada com o intuito de que o tempo de durao do teste oscilasse entre 8 e 10 minutos. As seguintes variveis foram analisadas (respirao a respirao) por meio de um sistema previamente validado16: consumo de oxignio (VO2), em mL/min,STPD (standard temperature and pressure, dry); produo de dixido de carbono (VCO 2), em mL/min, STPD; coeficiente de troca respiratria (R); volume minuto (VE), em L/min, BTPS [body temperature, pressure saturated ]; freqncia respiratria (FR) freqncia cardaca (FC). O VO2 de pico foi definido como o maior valor observado durante os 20 s finais de exerccio e, para sua avaliao, utilizamos os valores de referncia de Armstrong et al.17. O paciente era avaliado quanto aos diferentes parmetros cardiopulmonares antes e aps a realizao do exame (ausculta pulmonar e cardaca, SaO 2, FR, FC, PA, PFE, Borg). A saturao de oxignio e o traado eletrocardiogrfico eram acompanhados de forma contnua, utilizando, respectivamente, um oxmetro de pulso (Nonin's WristOx 3100, EUA) e um monitor cardaco (Nikon Kohden

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Corporation, Japo). O PFE foi avaliado aos 3, 5, 10, 15 e 20 minutos aps o teste. Para a mensurao da presso arterial (PA), utilizamos um esfigmomanmetro aneride (Tycos, EUA). Anlise estatstica A anlise e o processamento dos dados foram realizados com o programa SPSS verso 14.0 (SPSS Inc, EUA). A avaliao da distribuio das variveis foi realizada atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variveis contnuas so apresentadas como mdias e desvio padro ou medianas e intervalos interquartis; as medidas categricas, em freqncias absolutas e relativas. Os dados da funo pulmonar e dos testes de exerccio foram apresentados em percentual do predito. Para a comparao entre as mdias das variveis com distribuio normal, foi utilizado o teste t de Student e o teste de Wilcoxon para as medidas que apresentavam distribuio assimtrica. Para as correlaes entre as variveis da funo pulmonar e dos testes de exerccio, foi utilizada a correlao de Pearson (r). Partindo de uma amostra de 20 pacientes, aceitando um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, aceitaram-se as correlaes 0,6.

Resultados
Entre ambos os ambulatrios, foram acompanhadas 73 crianas com BOPI. Dessas, 20 preenchiam os critrios de incluso e participaram do estudo. A idade mdia foi de 11 anos, e 70% eram do sexo masculino. Em termos nutricionais, prevaleceram os eutrficos (16 pacientes), trs foram classificados como desnutridos e um como tendo sobrepeso. A avaliao do nvel de AF com o IPAQ mostrou que 17 pacientes (85%) eram ativos (quatro com AF intensa), trs (15%) apresentavam pouca atividade e nenhum sujeito foi considerado sedentrio. No foram encontradas correlaes entre a AF e o consumo de oxignio de pico (r = 0,14/p = 0,57). Quando comparados com a populao de referncia, os pacientes apresentaram, na espirometria, diminuio dos fluxos forados e, na pletismografia, aumento dos volumes (Tabela 1)11,12. O TCPE no foi realizado em trs pacientes devido a no comparecimento. Dos 17 que realizaram o TCPE, trs sujeitos apresentaram dispnia e queda da saturao importante no final do teste. Nenhum indivduo apresentou alteraes no eletrocardiograma antes, durante ou aps o exerccio, e o quociente respiratrio (R) atingiu um valor mdio de 1,00,6. A mdia do VO2 de pico (valores absolutos) estava diminuda quando comparada com os valores de referncia (1,20,5 versus 1,70,6; p = 0,00). Essa diminuio fica mais evidente ao comparar a mdia do percentual do previsto encontrado com o ponto de corte da normalidade ( 84%)17 (Tabela 1). Todos os indivduos completaram o TC6. A mdia da distncia total percorrida foi inferior da populao de referncia (512102 versus 66533,5 m; p = 0,000), que, em termos do percentual do previsto, era menor que o valor considerado normal ( 80%)14. A distncia no se correlacionou com o consumo de oxignio de pico, tanto quando avaliadas as variveis em valores absolutos, (r = -0,28/p = 0,29) quanto em percentual do previsto (r = -0,50/p = 0,85).

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Ao avaliarmos a FC, a FR e a escala de Borg, aps os testes de exerccio, observouse que, no TCPE, tais parmetros estavam significativamente mais elevados que no TC6. Houve queda da saturao transitria maior do que 4% em trs pacientes no TC6 e em 12 no TCPE. A diminuio no PFE (> 15%) ocorreu em dois pacientes no TC6 e em trs indivduos durante o TCPE. Em mdia, no TCPE versus TC6, os pacientes atingiram 90 versus 60% da freqncia cardaca mxima (Tabela 2). Quanto s correlaes entre o TCPE e os testes de funo pulmonar em repouso (Tabela 3), o VO2 de pico observado no TCPE correlacionou-se com os volumes absolutos da CVF (r = 0,90/p = 0,00), do VEF1 (r = 0,86/p = 0,00) e da VR/CPT (r = -0,71/p = 0,02) (Figura 1). J quando o VO2 de pico foi apresentado em percentual do previsto, o nico parmetro que se correlacionou com esse foi a VR/CPT (-0,63/p = 0,00) (Tabela 3).

Discusso
A maior parte dos pacientes, quando submetida ao TCPE e ao TC6, apresentou diminuio da capacidade funcional no exerccio, evidenciada pelo consumo de oxignio de pico e a distncia total percorrida reduzidos em relao aos valores de referncias da populao hgida17. Pesquisas em pacientes peditricos com pneumopatias crnicas apresentam dados contraditrios sobre aperformance fsica nessa populao4,18-20. Estudos relatam que um nmero expressivo de crianas asmticas apresenta a capacidade ao exerccio limitada, caracterizada pela diminuio do consumo de oxignio de pico21,22. Fanelli et al. realizaram um estudo em 38 crianas com asma de

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moderada a grave e encontraram que 24 pacientes apresentavam a capacidade ao exerccio inferior populao hgida23. Contudo, outros estudos que tambm incluam pacientes com asma moderada a grave mostram que esses pacientes podem apresentar a capacidade ao exerccio preservada4,24. J nos estudos com crianas e adolescentes com fibrose cstica, a limitao ao exerccio costuma associar-se com a piora da funo pulmonar. Apesar de esses parmetros estarem correlacionados, as correlaes apresentam uma grande variabilidade entre os indicadores funcionais, particularmente entre VO 2 de pico e VEF1, dois indicadores que apresentaram boa correlao em nosso estudo (Figura 1). Em crianas e adolescentes, essa variabilidade pode ser justificada pela existncia de outros fatores que esto relacionados com a capacidade ao exerccio, como altura, peso, estgio puberal e nvel de AF. Conseqentemente, no possvel predizer a aptido fsica unicamente atravs de exames de funo pulmonar em repouso3-5,25. As caractersticas funcionais dos nossos pacientes, em repouso, no diferem dos achados encontrados em outras pesquisas com BOPI, apresentando distrbio ventilatrio obstrutivo2,26,27. As correlaes entre o VO2 de pico com o VEF1, CVF e VR/CPT, encontradas no presente estudo, sugerem que, nos pacientes com BOPI, quanto maior o aprisionamento areo, mais comprometida estava a capacidade pulmonar ao exerccio. Todavia, outros estudos realizados com pneumopatas no encontraram esta associao entre capacidade fsica e achados da funo pulmonar4,28-30. Mocelin et al. utilizaram como teste submximo o TC6, seguindo o mesmo protocolo que ns, para avaliar a capacidade ao exerccio em uma amostra de 19 pacientes com BOPI31. Os achados mais importantes desse estudo foram que 37% dos pacientes apresentaram queda da saturao durante a realizao do teste e que a distncia total percorrida no se correlacionou com os dados espiromtricos. Em nosso estudo, somente 15% dos pacientes apresentaram queda da SaO2 durante o TC6. Apesar das vantagens operacionais do TC6, ele no permite aferir a intensidade necessria para realizar exerccio prolongado, nem quantifica os fatores limitantes deste ou a definio dos mecanismos fisiopatolgicos subjacentes; nesses quesitos, o TCPE o mtodo propedutico de eleio 3,5,32. Em concordncia com o esperado, quando submetidos ao TCPE, nossos pacientes evidenciaram valores significativamente mais elevados na FC, FR e Borg, assim como uma maior queda da saturao do que quando submetidos ao TC6. Esses achados so semelhantes aos encontrados em outros estudos com testes incrementais em pacientes com pneumopatia crnica. Dessa forma, nos parece que um teste maximizado (TCPE com aumento progressivo da carga) pode induzir a maiores incrementos em variveis cardiorrespiratrias e, conseqentemente, fornecer uma maior gama de informaes clinicamente relevantes quando comparados a um teste submximo como o TC633. Alguns autores recomendam a avaliao do nvel de AF por meio de questionrios padronizados34,35. Todavia, as evidncias da associao entre o consumo de oxignio e os relatos de AF habitual so conflitantes na literatura 17,20. Somando a isso, no Brasil h uma deficincia desse tipo de instrumentos, particularmente para a populao jovem36. Nesse contexto, os pesquisadores tm de recorrer a questionrios desenhados para adultos, como o IPAQ. Os resultados do IPAQ nos pacientes com BOPI, em nossa pesquisa, no se correlacionaram com os testes de exerccio. Acreditamos que a falta de domnios especficos para atividades em crianas e a conseqente sub/super estimativa das atividades seja a principal razo desses resultados.

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A principal limitao do nosso estudo a falta de um grupo controle com o qual comparar os resultados das variveis do exerccio. Isto teria permitido tambm compensar o nmero relativamente pequeno de pacientes, que impe restries s inferncias plausveis a partir dos resultados quando consideramos a variabilidade dos parmetros estudados. De qualquer maneira, em se tratando de uma doena pouco prevalente, o grupo relativamente homogneo de pacientes includo nesse estudo permite uma viso inicial importante do comportamento fisiopatolgico deles quando submetidos ao exerccio. Podemos concluir, vistos os nossos resultados, que a maioria dos pacientes com BOPI estudados apresentou reduo na capacidade ao exerccio, tanto no TCPE quanto no TC6. Devido factibilidade do TC6, ele pode ser uma alternativa inicial na avaliao desses pacientes nos servios que no dispem de TCPE.

Agradecimentos
Agradecemos empresa Globalmed, pelo emprstimo do oxmetro ao longo da pesquisa; Vnia Hirakata, pela orientao estatstica e Dra Maria ngela Moreira, pela colaborao na logstica dos exames de funo pulmonar.

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Oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianas e adolescentes: uma anlise do uso clnico e de custos de um programa assistencial

Andra S. MunhozI; Fabiola V. AddeII; Cleyde M. A. NakaieII; Ulysses Doria FilhoII; Luiz V. R. F. Silva FilhoII; Joaquim C. RodriguesIII
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Especializao, Pneumologia Peditrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP. II Doutor, Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP. III Livre docente, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP. Correspondncia

RESUMO OBJETIVOS: Descrever as caractersticas clnicas e laboratoriais dos pacientes em oxigenoterapia domiciliar prolongada acompanhados pelo programa de atendimento domiciliar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, durante um perodo de 8 anos, e comparar os grupos com e sem hipertenso pulmonar secundria. Estimar o custo do programa utilizando concentradores versus cilindros de oxignio arcados pela instituio. MTODOS: Estudo descritivo retrospectivo e de coorte dos pacientes em oxigenoterapia domiciliar prolongada, em seguimento no perodo de 2002 a 2009, na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. RESULTADOS: Foram estudados 165 pacientes, 53% do sexo masculino, com as medianas: idade de incio da oxigenoterapia 3,6 anos; tempo de oxigenoterapia 7 anos; e tempo de sobrevida aps incio da oxigenoterapia 3,4 anos. Os principais diagnsticos foram: fibrose cstica (22%), displasia broncopulmonar (19%) e bronquiolite obliterante (15%). Dos 33 pacientes que realizaram espirometria, 70% apresentavam distrbio ventilatrio obstrutivo grave. O exame ecocardiogrfico foi executado em 134 pacientes; 51% deles tinham hipertenso pulmonar secundria. Houve associao estatisticamente significante entre: presena de hipertenso pulmonar e necessidade de maiores fluxos de oxignio (qui-quadrado, p = 0,011); e presena de hipertenso pulmonar e maior tempo de oxigenoterapia (Logrank, p = 0,0001). No houve diferena estatisticamente significante entre tempo de sobrevida aps incio da oxigenoterapia e presena de hipertenso pulmonar. Os custos mdios mensais do programa foram: US$ 7.392,93 para os concentradores e US$ 16.630,92 para cilindros. CONCLUSES: A oxigenoterapia domiciliar prolongada foi empregada em distintas doenas crnicas, predominantemente em lactentes e pr-escolares. Houve alta frequncia de hipertenso pulmonar associada a maiores perodos de uso e fluxos de oxignio, sem associao sobrevida. A substituio dos cilindros por concentradores poder reduzir custos significativamente.

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Palavras-chave: Oxigenoterapia, custos de cuidados de sade, doenas respiratrias, criana, lactente.

Introduo

O nmero de pacientes que necessitam de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) vem aumentando a cada ano1. Essa modalidade teraputica vem sendo utilizada com maior frequncia em diversas doenas pulmonares crnicas, na faixa etria peditrica, com o intuito de reduzir a morbidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes 2-5. Essa prtica permite otimizar a ocupao dos leitos, reduzir o perodo e o nmero de internaes e, consequentemente, diminuir custos hospitalares4-8. As indicaes da ODP para crianas e adolescentes esto concentradas fundamentalmente na sua importncia em proporcionar e manter um adequado desenvolvimento cognitivo e pndero-estatural dos pacientes, prevenir a morte sbita em lactentes e minimizar os efeitos da hipertenso pulmonar (HP)9,10. Existem poucos estudos em nosso meio que caracterizaram a populao peditrica que utiliza a ODP como recurso teraputico e que descreveram as principais patologias e as condies especficas que mereceram essa interveno. Por outro lado, no houve ainda diretrizes nacionais peditricas atualizadas quanto aos parmetros clnicos e laboratoriais que norteiam suas principais indicaes e de orientao com relao s vantagens e desvantagens das suas principais formas de administrao, estimativas do tempo de utilizao e quantificao de custos. Diante dessa realidade, elaboramos um projeto de pesquisa que teve como objetivos: descrever e caracterizar a populao de crianas e adolescentes acompanhados na Unidade de Pneumologia Peditrica do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), que fizeram ou estavam em uso da ODP, quanto s suas peculiaridades clnicas e laboratoriais; confrontar os grupos de pacientes com e sem HP secundria (HPS) com relao intensidade e tempo da ODP; e comparar os custos do programa utilizando concentradores versus cilindros de oxignio.

Casustica e mtodos

Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo de uma coorte de 165 pacientes acompanhados pela Unidade de Pneumologia Peditrica do Instituto da Criana do HCFMUSP, no perodo de 2002 a 2009, que foram submetidos oxigenoterapia domiciliar. Todas as crianas e adolescentes em ODP foram avaliados rigorosamente pela equipe mdica da Unidade de Pneumologia quanto indicao inicial da teraputica com oxignio (O 2), tiveram uma segunda avaliao aps 3 meses e, a seguir, aproximadamente a cada 6 meses, para avaliao da continuidade, suspenso ou alterao da quantidade de O2 administrada.

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Em cada avaliao, foi medida a saturao de O2 da oxi-hemoglobina (SatO2) com oxmetro de pulso, modelo 8000AA da marca NONIN, durante 20 minutos, em repouso e em ar ambiente, com posterior reavaliao da quantidade de O2 necessria para manuteno de nveis adequados da SatO2. A oxigenoterapia foi indicada para crianas e lactentes com nveis de SatO 2 abaixo de 93%, para adolescentes com presso arterial de O2 inferior a 55 mmHg ou SatO2 inferior a 89% e para pacientes fibrocsticos com SatO2abaixo de 90%9-12. A suspenso do O2 foi indicada quando o paciente apresentava SatO2 em ar ambiente igual ou superior a 92% e maior ou igual a 95% nos casos com HP associada3. Foram considerados critrios diagnsticos para HP: presso sistlica da artria pulmonar acima de 35 mmHg ou ento presso mdia da artria pulmonar maior que 25 mmHg, mensuradas atravs do exame de ecocardiograma bidimensional transtorcico com Doppler10,13,14. As informaes sobre caractersticas clnicas e laboratoriais foram obtidas dos pronturios e mediante aplicao de questionrio aos pacientes e/ou responsveis, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HC-FMUSP (CAPpesq).

Anlise estatstica A idade de incio do uso de O2, varivel contnua, foi descrita atravs de sua mediana, valores mximo e mnimo. As variveis nominais (procedncia, sexo, diagnstico de doena de base, presena de HP, intensidade de fluxo de O2, dispositivo de administrao de O2, sistema provedor de O2, diagnstico relativo prova de funo pulmonar) foram descritas atravs de suas frequncias. As anlises do tempo de uso do O2 e sobrevida aps incio da ODP foram feitas atravs da curva de Kaplan-Meier. Na comparao dos subgrupos com e sem HP, as frequncias (perodo de uso do O2 e intensidade do fluxo) foram comparadas atravs do teste do qui-quadrado; e as curvas de Kaplan-Meier, por meio do teste Logrank. Nas anlises, foi usado o software estatstico SPSS 13.0 e adotado um nvel de significncia de 5%.

Anlise de custos Optou-se por calcular o custo mdio mensal do programa de ODP a partir das mdias mensais de pacientes, segundo o tipo de sistema utilizado (cilindro ou concentrador), no perodo compreendido entre julho de 2007 e junho de 2008. Como o custo relativo ao uso do cilindro varia conforme a quantidade de O2 consumida, foi necessrio calcular o consumo mdio mensal de O2 neste perodo , em metros cbicos, multiplicando o consumo mdio mensal de O2 por paciente pela mdia mensal de pacientes em uso do cilindro. O custo mdio mensal do programa, relativo ao uso do cilindro, foi calculado pela multiplicao do consumo mdio mensal de O2, pelo valor em dlares americanos do metro cbico do O2 do perodo em questo. O custo mdio mensal do programa, relativo ao uso do concentrador, foi calculado multiplicando-se a mdia mensal de pacientes em uso do concentrador, pelo valor de locao mensal do mesmo em dlares. Para realizao dos clculos relativos ao concentrador no foram computados os gastos com energia eltrica decorrentes do uso do mesmo, pois no so pagos pela instituio.

Resultados

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A maioria dos pacientes (68%) residia no municpio de So Paulo (SP); 53% eram do sexo masculino, e a idade de incio da ODP variou de 0,1 a 21,5 anos (mediana: 3,6 anos), sendo que cerca de 1/3 da casustica iniciou o uso do O2 no primeiro ano de vida. Os principais diagnsticos da doena crnica de base foram: fibrose cstica, displasia broncopulmonar e bronquiolite obliterante (Tabela 1).

A ODP foi contnua em 65% dos pacientes, sendo que 87% utilizavam fluxos inferiores a 2 L/min. O dispositivo para administrao de O2 mais utilizado foi a cnula nasal (87%), e o sistema provedor foi o concentrador de O2(58%). A mediana do tempo de uso do O2 dos 165 pacientes foi de 7 anos, e a mediana do tempo de sobrevida foi de 13,4 anos. Em relao s principais doenas de base, a mediana do tempo de uso do O2 foi de 1,6 anos para os pacientes fibrocsticos, 0,9 ano para os broncodisplsicos e 2,3 anos para pacientes portadores de bronquiolite obliterante. Ao final do estudo, houve 22% de bitos entre os fibrocsticos, 3% entre os pacientes broncodisplsicos e 4% entre os portadores de bronquiolite obliterante (Figura 1).

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Dos 33 pacientes que tiveram condies adequadas para executar espirometria, 70% apresentaram distrbio ventilatrio obstrutivo grave. O ecocardiograma com Doppler foi realizado em 134 pacientes; destes, 51% apresentaram HPS. Treze (18,8%) pacientes com HPS versus trs (4,6%) pacientes sem HPS necessitaram de fluxos de O2 acima de 2 L/min. Foi encontrada associao estatisticamente significante entre presena de HP e necessidade de maiores fluxos de O2 (qui-quadrado, p = 0,011), bem como presena de HP e tempo de uso do O2mais prolongado (Logrank, p = 0,0001) (Figura 2). O tempo de sobrevida em anos dos grupos com e sem HP aps incio da ODP no apresentou diferena estatisticamente significante (Logrank, p = 0,3445) (Figura 3).

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Com relao aos custos relativos ao tipo de sistema provedor de O2 utilizado, o custo mdio mensal do programa utilizando concentradores foi de US$ 7.392,93 e utilizando cilindros foi de US$ 16.630,92, ou seja, o uso do concentrador em substituio ao cilindro poderia propiciar uma reduo de 54% nos custos.

Discusso

No estudo em questo, houve um discreto predomnio do sexo masculino (53%), e a idade de incio da ODP variou de 0,1 a 21,5 anos (mediana = 3,6 anos), sendo que a maioria (28%) iniciou o uso do O2 no primeiro ano de vida, dado este tambm encontrado por Mocelin et al.15, que estudaram retrospectivamente um total de 40 crianas em ODP. A displasia broncopulmonar foi o diagnstico mais prevalente dentre as doenas de base dos pacientes que iniciaram a ODP no primeiro ano de vida. Apesar de a displasia broncopulmonar ser considerada a principal indicao de ODP em crianas, em nosso estudo, essa foi a segunda doena de base de maior frequncia (19%), sendo precedida apenas pela fibrose cstica (22%), o que pode ser justificado pelo fato de o Instituto da Criana do HCFMUSP ser um servio de referncia para essa doena9,16. Neste, como em outros estudos, a maioria dos pacientes com displasia broncopulmonar recebeu O2 por um perodo inferior a 1 ano (mediana de 11 meses), porm um pouco maior que o encontrado por outros autores (medianas de 3 a 8 meses)10,15-17.

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Em nosso estudo, a bronquiolite obliterante foi a terceira doena de base mais frequente (15%), com mediana do tempo de uso do O2 de 2,3 anos. De forma semelhante, Norzila et al.16, em seu estudo (n = 12), encontraram uma frequncia de 17%, sendo a mediana do tempo de uso do O2 tambm de 2,3 anos. Outro estudo prospectivo chileno acompanhou 18 crianas com diagnstico de bronquiolite obliterante durante 5 anos; destas, 27,8% necessitaram de ODP, e aps 1 ano houve suspenso em 100% dos casos18. Os pacientes fibrocsticos apresentaram percentual de bitos (22%) bem superior ao dos pacientes broncodisplsicos (3%) e dos portadores de bronquiolite obliterante (4%), resultado j esperado, pois na fibrose cstica, assim como na doena neuromuscular, geralmente se indica a ODP em fases mais avanadas com prognstico reservado, diferentemente das demais doenas em crianas e lactentes, para as quais, na grande maioria dos casos, a ODP indicada com perspectivas de suspenso aps um determinado perodo10. Em dezembro de 2008 o banco de dados da British Thoracic Society, que inclui registros da Inglaterra e Pas de Gales, apresentou uma casustica de 828 crianas em ODP10. Dessa amostra, os principais diagnsticos foram: broncodisplasia (60%), neuropatia (7%), doena neuromuscular (7%), cardiopatia (5%) e doena pulmonar intersticial (2%) 10. Desse banco de dados, somente o diagnstico de cardiopatia apresentou igual frequncia encontrada no nosso estudo (5%). Pelo exposto anteriormente, nota-se que cada estudo apresentou diferentes frequncias de diagnsticos relativos doena de base. Esse fato pode estar relacionado s caractersticas prprias de cada centro, como, por exemplo, ser referncia para determinado tipo de doena e/ou adotar diferentes critrios de indicao e alta do programa de ODP. Do total de pacientes que estavam em ODP noturna (35%), uma grande porcentagem deles (56%) estava em processo de retirada. No entanto, o perodo de uso dirio do O2 foi contnuo na maioria dos casos (65%), com predomnio de fluxos inferiores a 2 L/min por cnula nasal (87%), o que equivale a uma frao inspirada de oxignio (FiO2) de 28%. Em um estudo realizado em crianas com bronquiolite ps-infecciosa em uso de ODP, demonstrou-se tambm que baixas concentraes de O2 (FiO2= 25 a 40%) foram suficientes para alcanar nveis ideais de SatO2 na maioria dos pacientes19. Em decorrncia dos baixos fluxos utilizados, a cnula nasal, como na maioria dos outros servios, , sem dvida, o dispositivo de administrao de O2 mais utilizado tanto em adultos como em crianas e adolescentes, mesmo porque mais confortvel que a mscara e garante oxigenao constante10,20. Dois estudos referem que a maioria dos pacientes ficou em ODP por longos perodos; mesmo assim, menores do que o encontrado em nosso estudo (mediana = 7 anos). Em um deles, a amostra contemplava somente pacientes com bronquiolite obliterante (mediana = 3,2 anos); no outro, (mediana = 1 ano), 75% dos pacientes apresentavam esse mesmo diagnstico. Nesses dois trabalhos, os autores referem que, ao final do estudo, a maioria dos pacientes apresentou boa evoluo clnica15,19. Um dos grandes diferenciais entre o nosso estudo e os demais publicados em mbito nacional e internacional se refere abordagem da sobrevida em crianas e adolescentes em ODP, j que at o momento no encontramos publicaes cientficas sobre esse tema. Em nosso estudo, evidenciamos que a mediana de sobrevida dos 165 pacientes aps incio da ODP foi de 13,4 anos, sendo que 67% dos pacientes sobreviveram at o final do estudo. No que diz respeito aos testes funcionais, dos 33 pacientes que realizaram a espirometria, a maioria apresentou distrbio ventilatrio obstrutivo grave (70%). Isso pode ser explicado pelo fato de que, na sua maioria, os pacientes eram fibrocsticos ou portadores de bronquiolite obliterante, com uma mediana de idade de 16 anos. Nessa situao, a doena encontra-se em fase mais avanada, principalmente nos doentes com fibrose cstica, o que justifica o resultado obtido pela espirometria. O alto percentual de pacientes com diagnstico de HPS (51,49%) ao ecocardiograma chama a ateno no sentido de que h incidncia considervel de HPS em adolescentes e crianas

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que necessitam de ODP. Infelizmente, o diagnstico de HPS geralmente tardio, e com frequncia essa doena subdiagnosticada, piorando, assim, o prognstico, por retardar seu tratamento13. A maioria dos pacientes com e sem HPS utilizou O2 de forma contnua, e no houve diferena estatisticamente significante entre os dois grupos com relao ao tempo de uso dirio do O 2, mas houve maior porcentagem de pacientes com HPS que necessitaram de fluxos superiores a 2 L/min, e essa diferena foi estatisticamente significante. O grupo de pacientes com HPS tambm apresentou tempo de uso do O2 mais prolongado, diferena estatisticamente significante quando comparada ao grupo sem HPS, o que era esperado, pois a HPS um dos fatores agravantes da doena de base. Diante desses achados, nota-se que pacientes com HPS necessitam de maiores fluxos de O2 e por perodos mais prolongados, o que, provavelmente, est relacionado ao fato de se tratar de pacientes mais graves. O tempo de sobrevida foi menor no grupo com HPS comparativamente ao do grupo sem HPS, mas essa diferena no resultou estatisticamente significante. Por se tratar de um estudo retrospectivo e de longa durao, uma das limitaes se refere coleta dos dados referentes aos exames (ecocardiograma e espirometria). Primeiramente, nem todos os pacientes foram submetidos aos exames, e esses, quando realizados, foram feitos em diferentes momentos, o que nos impede de correlacionar esses dados com as condies clnicas dos pacientes, bem como com a fase da ODP em que se encontravam. importante salientar que, apesar de a ODP ser uma teraputica de alto custo, a internao mais onerosa quando comparada a outros recursos teraputicos clnicos e cirrgicos empregados para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida de adultos com doena pulmonar obstrutiva crnica21,22. Em adio, estudos em adultos com doena pulmonar obstrutiva crnica demonstraram que h uma diminuio na utilizao dos servios de urgncia e emergncia por esses pacientes aps incio da oxigenoterapia domiciliar1,23,24. Um estudo publicado em 2004, comparando dois servios de assistncia mdica por um perodo de 2 anos, em relao frequncia de indicao da ODP para pacientes dependentes de O2 internados na unidade neonatal, mostrou que os custos ps-alta relativos assistncia mdica eram semelhantes nos dois servios. No entanto, o custo total se mostrou significativamente maior no servio com menor frequncia de indicao da ODP devido aos gastos com internaes mais prolongadas7. A bibliografia sobre a ODP comparando a frequncia de uso dos diferentes tipos de aparelhos provedores de O2 e custos nos diversos pases escassa. As poucas publicaes no identificam um pas como modelo de custo/efetividade em relao ao tipo de sistema provedor de O2 e mostram que a escolha do tipo de sistema varia de acordo com a sua tradio local e interesses econmicos do mercado interno 23. No Brasil, como nos EUA e em outros pases desenvolvidos, o concentrador economicamente o sistema mais vantajoso1,9,15. O uso do concentrador economicamente mais vivel, pois alm de ser aproximadamente duas vezes menos oneroso, conforme demonstrado nos resultados acima, mais seguro que o cilindro em relao possibilidade de acidentes. Assim como em nosso servio, em outros centros nacionais de referencia em assistncia respiratria peditrica, predomina o uso do concentrador15. Por serem escassos os estudos sobre ODP em crianas e adolescentes, falta consenso em vrios aspectos dessa modalidade teraputica nessa populao. Sendo assim, muitas das recomendaes propostas pelas diretrizes10sobre ODP em crianas, publicadas recentemente (2009) pela British Thoracic Society, so baseadas na prtica clnica dos autores. Frente a esse fato, fazem-se necessrios estudos mais amplos, como ensaios multicntricos em relao ODP nessa faixa etria9. Seria interessante, tambm, realizar estudos avaliando a adeso desses pacientes, tema que em adultos continua sendo extensivamente enfocado, dada sua importncia com relao evoluo clnica dos pacientes aps incio da ODP, bem como com relao ao nus que representa para o sistema de sade. Faltam estudos nacionais descrevendo prevalncia da ODP nos diversos estados e municpios e quantificao do seu custo.

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Podemos concluir que, nesta casustica, referente ao Instituto da Criana do HC-FMUSP, que presta assistncia de nvel tercirio em patologias de alta complexidade, a ODP foi empregada em distintas doenas crnicas para correo da hipoxemia e da HPS, com maior frequncia em pacientes na faixa etria de lactentes e perodo pr-escolar, sendo a fibrose cstica, a displasia broncopulmonar e a bronquiolite obliterante as doenas predominantes. O tempo de ODP para os pacientes com essas patologias foi relativamente prolongado. Frente aos resultados obtidos, conclumos tambm que a HPS foi frequente nos pacientes em ODP e que a sua presena est associada necessidade de maiores perodos de tratamento e incremento de fluxos de O2, sem associao com o tempo de sobrevida. Com relao aos custos, pode-se inferir pelos clculos obtidos nesse estudo que o uso de concentradores, ao invs de cilindros de O2, em programas de ODP para crianas e adolescentes, seja vantajoso em reduzir o nus desse recurso teraputico de maneira significativa.

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Oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianas e adolescentes: uma anlise do uso clnico e de custos de um programa assistencial
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Andra S. MunhozI; Fabiola V. AddeII; Cleyde M. A. NakaieII; Ulysses Doria FilhoII; Luiz V. R. F. Silva FilhoII; Joaquim C. RodriguesIII
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Especializao, Pneumologia Peditrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP. II Doutor, Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP. III Livre docente, Faculdade de Medicina, USP, So Paulo, SP. Correspondncia

RESUMO OBJETIVOS: Descrever as caractersticas clnicas e laboratoriais dos pacientes em oxigenoterapia domiciliar prolongada acompanhados pelo programa de atendimento domiciliar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, durante um perodo de 8 anos, e comparar os grupos com e sem hipertenso pulmonar secundria. Estimar o custo do programa utilizando concentradores versus cilindros de oxignio arcados pela instituio. MTODOS: Estudo descritivo retrospectivo e de coorte dos pacientes em oxigenoterapia domiciliar prolongada, em seguimento no perodo de 2002 a 2009, na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. RESULTADOS: Foram estudados 165 pacientes, 53% do sexo masculino, com as medianas: idade de incio da oxigenoterapia 3,6 anos; tempo de oxigenoterapia 7 anos; e tempo de sobrevida aps incio da oxigenoterapia 3,4 anos. Os principais diagnsticos foram: fibrose cstica (22%), displasia broncopulmonar (19%) e bronquiolite obliterante (15%). Dos 33 pacientes que realizaram espirometria, 70% apresentavam distrbio ventilatrio obstrutivo grave. O exame ecocardiogrfico foi executado em 134 pacientes; 51% deles tinham hipertenso pulmonar secundria. Houve associao estatisticamente significante entre: presena de hipertenso pulmonar e necessidade de maiores fluxos de oxignio (qui-quadrado, p = 0,011); e presena de hipertenso pulmonar e maior tempo de oxigenoterapia (Logrank, p = 0,0001). No houve diferena estatisticamente significante entre tempo de sobrevida aps incio da oxigenoterapia e presena de hipertenso pulmonar. Os custos mdios mensais do programa foram: US$ 7.392,93 para os concentradores e US$ 16.630,92 para cilindros. CONCLUSES: A oxigenoterapia domiciliar prolongada foi empregada em distintas doenas crnicas, predominantemente em lactentes e pr-escolares. Houve alta frequncia de hipertenso pulmonar associada a maiores perodos de uso e fluxos de oxignio, sem associao sobrevida. A substituio dos cilindros por concentradores poder reduzir custos significativamente. Palavras-chave: Oxigenoterapia, custos de cuidados de sade, doenas respiratrias, criana, lactente.

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Introduo

O nmero de pacientes que necessitam de oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) vem aumentando a cada ano1. Essa modalidade teraputica vem sendo utilizada com maior frequncia em diversas doenas pulmonares crnicas, na faixa etria peditrica, com o intuito de reduzir a morbidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes2-5. Essa prtica permite otimizar a ocupao dos leitos, reduzir o perodo e o nmero de internaes e, consequentemente, diminuir custos hospitalares4-8. As indicaes da ODP para crianas e adolescentes esto concentradas fundamentalmente na sua importncia em proporcionar e manter um adequado desenvolvimento cognitivo e pndero-estatural dos pacientes, prevenir a morte sbita em lactentes e minimizar os efeitos da hipertenso pulmonar (HP) 9,10. Existem poucos estudos em nosso meio que caracterizaram a populao peditrica que utiliza a ODP como recurso teraputico e que descreveram as principais patologias e as condies especficas que mereceram essa interveno. Por outro lado, no houve ainda diretrizes nacionais peditricas atualizadas quanto aos parmetros clnicos e laboratoriais que norteiam suas principais indicaes e de orientao com relao s vantagens e desvantagens das suas principais formas de administrao, estimativas do tempo de utilizao e quantificao de custos. Diante dessa realidade, elaboramos um projeto de pesquisa que teve como objetivos: descrever e caracterizar a populao de crianas e adolescentes acompanhados na Unidade de Pneumologia Peditrica do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), que fizeram ou estavam em uso da ODP, quanto s suas peculiaridades clnicas e laboratoriais; confrontar os grupos de pacientes com e sem HP secundria (HPS) com relao intensidade e tempo da ODP; e comparar os custos do programa utilizando concentradores versus cilindros de oxignio.

Casustica e mtodos

Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo de uma coorte de 165 pacientes acompanhados pela Unidade de Pneumologia Peditrica do Instituto da Criana do HC-FMUSP, no perodo de 2002 a 2009, que foram submetidos oxigenoterapia domiciliar. Todas as crianas e adolescentes em ODP foram avaliados rigorosamente pela equipe mdica da Unidade de Pneumologia quanto indicao inicial da teraputica com oxignio (O2), tiveram uma segunda avaliao aps 3 meses e, a seguir, aproximadamente a cada 6 meses, para avaliao da continuidade, suspenso ou alterao da quantidade de O2 administrada.

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Em cada avaliao, foi medida a saturao de O2 da oxi-hemoglobina (SatO2) com oxmetro de pulso, modelo 8000AA da marca NONIN, durante 20 minutos, em repouso e em ar ambiente, com posterior reavaliao da quantidade de O2 necessria para manuteno de nveis adequados da SatO2. A oxigenoterapia foi indicada para crianas e lactentes com nveis de SatO2 abaixo de 93%, para adolescentes com presso arterial de O2 inferior a 55 mmHg ou SatO2 inferior a 89% e para pacientes fibrocsticos com SatO2abaixo de 90%9-12. A suspenso do O2 foi indicada quando o paciente apresentava SatO2 em ar ambiente igual ou superior a 92% e maior ou igual a 95% nos casos com HP associada 3. Foram considerados critrios diagnsticos para HP: presso sistlica da artria pulmonar acima de 35 mmHg ou ento presso mdia da artria pulmonar maior que 25 mmHg, mensuradas atravs do exame de ecocardiograma bidimensional transtorcico com Doppler10,13,14. As informaes sobre caractersticas clnicas e laboratoriais foram obtidas dos pronturios e mediante aplicao de questionrio aos pacientes e/ou responsveis, aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HC-FMUSP (CAPpesq).

Anlise estatstica A idade de incio do uso de O2, varivel contnua, foi descrita atravs de sua mediana, valores mximo e mnimo. As variveis nominais (procedncia, sexo, diagnstico de doena de base, presena de HP, intensidade de fluxo de O2, dispositivo de administrao de O2, sistema provedor de O2, diagnstico relativo prova de funo pulmonar) foram descritas atravs de suas frequncias. As anlises do tempo de uso do O2 e sobrevida aps incio da ODP foram feitas atravs da curva de Kaplan-Meier. Na comparao dos subgrupos com e sem HP, as frequncias (perodo de uso do O2 e intensidade do fluxo) foram comparadas atravs do teste do qui-quadrado; e as curvas de Kaplan-Meier, por meio do teste Logrank. Nas anlises, foi usado o software estatstico SPSS 13.0 e adotado um nvel de significncia de 5%.

Anlise de custos Optou-se por calcular o custo mdio mensal do programa de ODP a partir das mdias mensais de pacientes, segundo o tipo de sistema utilizado (cilindro ou concentrador), no perodo compreendido entre julho de 2007 e junho de 2008. Como o custo relativo ao uso do cilindro varia conforme a quantidade de O2 consumida, foi necessrio calcular o consumo mdio mensal de O2 neste perodo , em metros cbicos, multiplicando o consumo mdio mensal de O2 por paciente pela mdia mensal de pacientes em uso do cilindro. O custo mdio mensal do programa, relativo ao uso do cilindro, foi calculado pela multiplicao do consumo mdio mensal de O2, pelo valor em dlares americanos do metro cbico do O2 do perodo em questo. O custo mdio mensal do programa, relativo ao uso do concentrador, foi calculado multiplicando-se a mdia mensal de pacientes em uso do concentrador, pelo valor de locao mensal do mesmo em dlares. Para realizao dos clculos relativos ao concentrador no foram

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computados os gastos com energia eltrica decorrentes do uso do mesmo, pois no so pagos pela instituio.

Resultados

A maioria dos pacientes (68%) residia no municpio de So Paulo (SP); 53% eram do sexo masculino, e a idade de incio da ODP variou de 0,1 a 21,5 anos (mediana: 3,6 anos), sendo que cerca de 1/3 da casustica iniciou o uso do O2 no primeiro ano de vida. Os principais diagnsticos da doena crnica de base foram: fibrose cstica, displasia broncopulmonar e bronquiolite obliterante (Tabela 1).

A ODP foi contnua em 65% dos pacientes, sendo que 87% utilizavam fluxos inferiores a 2 L/min. O dispositivo para administrao de O2 mais utilizado foi a cnula nasal (87%), e o sistema provedor foi o concentrador de O2(58%). A mediana do tempo de uso do O2 dos 165 pacientes foi de 7 anos, e a mediana do tempo de sobrevida foi de 13,4 anos.

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Em relao s principais doenas de base, a mediana do tempo de uso do O 2 foi de 1,6 anos para os pacientes fibrocsticos, 0,9 ano para os broncodisplsicos e 2,3 anos para pacientes portadores de bronquiolite obliterante. Ao final do estudo, houve 22% de bitos entre os fibrocsticos, 3% entre os pacientes broncodisplsicos e 4% entre os portadores de bronquiolite obliterante (Figura 1).

Dos 33 pacientes que tiveram condies adequadas para executar espirometria, 70% apresentaram distrbio ventilatrio obstrutivo grave. O ecocardiograma com Doppler foi realizado em 134 pacientes; destes, 51% apresentaram HPS. Treze (18,8%) pacientes com HPS versus trs (4,6%) pacientes sem HPS necessitaram de fluxos de O2 acima de 2 L/min. Foi encontrada associao estatisticamente significante entre presena de HP e necessidade de maiores fluxos de O 2 (quiquadrado, p = 0,011), bem como presena de HP e tempo de uso do O 2mais prolongado (Logrank, p = 0,0001) (Figura 2). O tempo de sobrevida em anos dos grupos com e sem HP aps incio da ODP no apresentou diferena estatisticamente significante (Logrank, p = 0,3445) (Figura 3).

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Com relao aos custos relativos ao tipo de sistema provedor de O2 utilizado, o custo mdio mensal do programa utilizando concentradores foi de US$ 7.392,93 e utilizando cilindros foi de US$ 16.630,92, ou seja, o uso do concentrador em substituio ao cilindro poderia propiciar uma reduo de 54% nos custos.

Discusso

No estudo em questo, houve um discreto predomnio do sexo masculino (53%), e a idade de incio da ODP variou de 0,1 a 21,5 anos (mediana = 3,6 anos), sendo que a maioria (28%) iniciou o uso do O2 no primeiro ano de vida, dado este tambm encontrado por Mocelin et al.15, que estudaram retrospectivamente um total de 40 crianas em ODP. A displasia broncopulmonar foi o diagnstico mais prevalente dentre as doenas de base dos pacientes que iniciaram a ODP no primeiro ano de vida. Apesar de a displasia broncopulmonar ser considerada a principal indicao de ODP em crianas, em nosso estudo, essa foi a segunda doena de base de maior frequncia (19%), sendo precedida apenas pela fibrose cstica (22%), o que pode ser justificado pelo fato de o Instituto da Criana do HC-FMUSP ser um servio de referncia para essa doena9,16. Neste, como em outros estudos, a maioria dos pacientes com displasia broncopulmonar recebeu O2 por um perodo inferior a 1 ano (mediana de 11

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meses), porm um pouco maior que o encontrado por outros autores (medianas de 3 a 8 meses)10,15-17. Em nosso estudo, a bronquiolite obliterante foi a terceira doena de base mais frequente (15%), com mediana do tempo de uso do O2 de 2,3 anos. De forma semelhante, Norzila et al.16, em seu estudo (n = 12), encontraram uma frequncia de 17%, sendo a mediana do tempo de uso do O2 tambm de 2,3 anos. Outro estudo prospectivo chileno acompanhou 18 crianas com diagnstico de bronquiolite obliterante durante 5 anos; destas, 27,8% necessitaram de ODP, e aps 1 ano houve suspenso em 100% dos casos18. Os pacientes fibrocsticos apresentaram percentual de bitos (22%) bem superior ao dos pacientes broncodisplsicos (3%) e dos portadores de bronquiolite obliterante (4%), resultado j esperado, pois na fibrose cstica, assim como na doena neuromuscular, geralmente se indica a ODP em fases mais avanadas com prognstico reservado, diferentemente das demais doenas em crianas e lactentes, para as quais, na grande maioria dos casos, a ODP indicada com perspectivas de suspenso aps um determinado perodo10. Em dezembro de 2008 o banco de dados da British Thoracic Society, que inclui registros da Inglaterra e Pas de Gales, apresentou uma casustica de 828 crianas em ODP10. Dessa amostra, os principais diagnsticos foram: broncodisplasia (60%), neuropatia (7%), doena neuromuscular (7%), cardiopatia (5%) e doena pulmonar intersticial (2%)10. Desse banco de dados, somente o diagnstico de cardiopatia apresentou igual frequncia encontrada no nosso estudo (5%). Pelo exposto anteriormente, nota-se que cada estudo apresentou diferentes frequncias de diagnsticos relativos doena de base. Esse fato pode estar relacionado s caractersticas prprias de cada centro, como, por exemplo, ser referncia para determinado tipo de doena e/ou adotar diferentes critrios de indicao e alta do programa de ODP. Do total de pacientes que estavam em ODP noturna (35%), uma grande porcentagem deles (56%) estava em processo de retirada. No entanto, o perodo de uso dirio do O2 foi contnuo na maioria dos casos (65%), com predomnio de fluxos inferiores a 2 L/min por cnula nasal (87%), o que equivale a uma frao inspirada de oxignio (FiO2) de 28%. Em um estudo realizado em crianas com bronquiolite ps-infecciosa em uso de ODP, demonstrou-se tambm que baixas concentraes de O2 (FiO2= 25 a 40%) foram suficientes para alcanar nveis ideais de SatO2 na maioria dos pacientes19. Em decorrncia dos baixos fluxos utilizados, a cnula nasal, como na maioria dos outros servios, , sem dvida, o dispositivo de administrao de O2 mais utilizado tanto em adultos como em crianas e adolescentes, mesmo porque mais confortvel que a mscara e garante oxigenao constante10,20. Dois estudos referem que a maioria dos pacientes ficou em ODP por longos perodos; mesmo assim, menores do que o encontrado em nosso estudo (mediana = 7 anos). Em um deles, a amostra contemplava somente pacientes com bronquiolite obliterante (mediana = 3,2 anos); no outro, (mediana = 1 ano), 75% dos pacientes apresentavam esse mesmo diagnstico. Nesses dois trabalhos, os autores referem que, ao final do estudo, a maioria dos pacientes apresentou boa evoluo clnica15,19. Um dos grandes diferenciais entre o nosso estudo e os demais publicados em mbito nacional e internacional se refere abordagem da sobrevida em crianas e adolescentes em ODP, j que at o momento no encontramos publicaes

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cientficas sobre esse tema. Em nosso estudo, evidenciamos que a mediana de sobrevida dos 165 pacientes aps incio da ODP foi de 13,4 anos, sendo que 67% dos pacientes sobreviveram at o final do estudo. No que diz respeito aos testes funcionais, dos 33 pacientes que realizaram a espirometria, a maioria apresentou distrbio ventilatrio obstrutivo grave (70%). Isso pode ser explicado pelo fato de que, na sua maioria, os pacientes eram fibrocsticos ou portadores de bronquiolite obliterante, com uma mediana de idade de 16 anos. Nessa situao, a doena encontra-se em fase mais avanada, principalmente nos doentes com fibrose cstica, o que justifica o resultado obtido pela espirometria. O alto percentual de pacientes com diagnstico de HPS (51,49%) ao ecocardiograma chama a ateno no sentido de que h incidncia considervel de HPS em adolescentes e crianas que necessitam de ODP. Infelizmente, o diagnstico de HPS geralmente tardio, e com frequncia essa doena subdiagnosticada, piorando, assim, o prognstico, por retardar seu tratamento13. A maioria dos pacientes com e sem HPS utilizou O2 de forma contnua, e no houve diferena estatisticamente significante entre os dois grupos com relao ao tempo de uso dirio do O2, mas houve maior porcentagem de pacientes com HPS que necessitaram de fluxos superiores a 2 L/min, e essa diferena foi estatisticamente significante. O grupo de pacientes com HPS tambm apresentou tempo de uso do O2 mais prolongado, diferena estatisticamente significante quando comparada ao grupo sem HPS, o que era esperado, pois a HPS um dos fatores agravantes da doena de base. Diante desses achados, nota-se que pacientes com HPS necessitam de maiores fluxos de O2 e por perodos mais prolongados, o que, provavelmente, est relacionado ao fato de se tratar de pacientes mais graves. O tempo de sobrevida foi menor no grupo com HPS comparativamente ao do grupo sem HPS, mas essa diferena no resultou estatisticamente significante. Por se tratar de um estudo retrospectivo e de longa durao, uma das limitaes se refere coleta dos dados referentes aos exames (ecocardiograma e espirometria). Primeiramente, nem todos os pacientes foram submetidos aos exames, e esses, quando realizados, foram feitos em diferentes momentos, o que nos impede de correlacionar esses dados com as condies clnicas dos pacientes, bem como com a fase da ODP em que se encontravam. importante salientar que, apesar de a ODP ser uma teraputica de alto custo, a internao mais onerosa quando comparada a outros recursos teraputicos clnicos e cirrgicos empregados para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida de adultos com doena pulmonar obstrutiva crnica21,22. Em adio, estudos em adultos com doena pulmonar obstrutiva crnica demonstraram que h uma diminuio na utilizao dos servios de urgncia e emergncia por esses pacientes aps incio da oxigenoterapia domiciliar1,23,24. Um estudo publicado em 2004, comparando dois servios de assistncia mdica por um perodo de 2 anos, em relao frequncia de indicao da ODP para pacientes dependentes de O2 internados na unidade neonatal, mostrou que os custos ps-alta relativos assistncia mdica eram semelhantes nos dois servios. No entanto, o custo total se mostrou significativamente maior no servio com menor frequncia de indicao da ODP devido aos gastos com internaes mais prolongadas 7. A bibliografia sobre a ODP comparando a frequncia de uso dos diferentes tipos de aparelhos provedores de O2 e custos nos diversos pases escassa. As poucas publicaes no identificam um pas como modelo de custo/efetividade em relao

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ao tipo de sistema provedor de O2 e mostram que a escolha do tipo de sistema varia de acordo com a sua tradio local e interesses econmicos do mercado interno23. No Brasil, como nos EUA e em outros pases desenvolvidos, o concentrador economicamente o sistema mais vantajoso1,9,15. O uso do concentrador economicamente mais vivel, pois alm de ser aproximadamente duas vezes menos oneroso, conforme demonstrado nos resultados acima, mais seguro que o cilindro em relao possibilidade de acidentes. Assim como em nosso servio, em outros centros nacionais de referencia em assistncia respiratria peditrica, predomina o uso do concentrador15. Por serem escassos os estudos sobre ODP em crianas e adolescentes, falta consenso em vrios aspectos dessa modalidade teraputica nessa populao. Sendo assim, muitas das recomendaes propostas pelas diretrizes10sobre ODP em crianas, publicadas recentemente (2009) pela British Thoracic Society, so baseadas na prtica clnica dos autores. Frente a esse fato, fazem-se necessrios estudos mais amplos, como ensaios multicntricos em relao ODP nessa faixa etria9. Seria interessante, tambm, realizar estudos avaliando a adeso desses pacientes, tema que em adultos continua sendo extensivamente enfocado, dada sua importncia com relao evoluo clnica dos pacientes aps incio da ODP, bem como com relao ao nus que representa para o sistema de sade. Faltam estudos nacionais descrevendo prevalncia da ODP nos diversos estados e municpios e quantificao do seu custo. Podemos concluir que, nesta casustica, referente ao Instituto da Criana do HCFMUSP, que presta assistncia de nvel tercirio em patologias de alta complexidade, a ODP foi empregada em distintas doenas crnicas para correo da hipoxemia e da HPS, com maior frequncia em pacientes na faixa etria de lactentes e perodo pr-escolar, sendo a fibrose cstica, a displasia broncopulmonar e a bronquiolite obliterante as doenas predominantes. O tempo de ODP para os pacientes com essas patologias foi relativamente prolongado. Frente aos resultados obtidos, conclumos tambm que a HPS foi frequente nos pacientes em ODP e que a sua presena est associada necessidade de maiores perodos de tratamento e incremento de fluxos de O2, sem associao com o tempo de sobrevida. Com relao aos custos, pode-se inferir pelos clculos obtidos nesse estudo que o uso de concentradores, ao invs de cilindros de O2, em programas de ODP para crianas e adolescentes, seja vantajoso em reduzir o nus desse recurso teraputico de maneira significativa.

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