Chirurgie toracica Curs 1 (20.09.2011) Traumastime toracice 1.

. Contuzia toracelui prin compresiune Este urmare a unui traumatism care produce o compresiune a cutiei toracice intalnita la accidentatii ingropati sub daramaturi. La acestia, desi nu se produc leziuni osoase sau viscerale, datorita imposibilitatii miscarii respiratorii se realizeaza un deficit de oxigenare care se asociaza cu deficit cu hipertensiune arteriala in sistemul jugular. Accidentatii au o infatisare particulara denumita masca echimotica cu cianoza fetei si a gatului. Dupa ce compresiunea toracica inceteaza, fenomenele de staza venoasa dispar in cateva zile. 2. Fracturile costale Traumatismele puternice ale cutiei toracice se insotesc cel mai adesea de fracturarea uneia sau mai multor coaste. Accidentatul se manifesta printr-o durere puternica, violenta intr-un punct fix care corespunde focarului de fractura. Durerea este accentuata la presiune, face pe bolnav sa execute miscari respiratorii superficiale, iar la palpare se poate simti trepidatia osoasa sau deplasarea pe care o face segmentul fracturat. O fractura de coasta, fara deplasare, este un accident usor de tratat, pe cand una cu deplasare poate afecta pediculul vascular manifestat prin formarea unui hematom de volum variabil : pleura sau plamanul pot fi afectate -> apare un revarsat sanguin in cavitatea pleurala (hemotorax), ranirea adanca a plamanului cu deschiderea cailor aeriene duc la acumularea aerului in cavitatea pleurala (pneumotorax) sau sub piele provocanduse emfizem subcutanat. Ca tratament, ar trebui sa conste in imobilizare asa cum se procedeaza la fracturi, insa in realitate imobilizarea absoluta a unei fracturi de coasta nu se poate realiza din cauza miscarilor respiratorii. Bandajul toracic poate realiza o imobilizare relativa deoarece nu poate fi strans prea mult. Pentru a permite o amplitudine cat mai aproape de normal este necesar sa se suprime durerea prin infiltratii cu novocaina 1%. In cazurile complicate cu hemotorax se iau masuri pentru prevenirea infectarii acestora. Daca revarsatul este in cantitate mare este necesara evacuarea acestuia prin punctie. Pneumotoraxul provoaca tulburari respiratorii apreciabile datorita colabarii plamanului. Aerul trebuie evacuat prin aspirare cu un aparat special de exsuflare. 3. Plagile toracice Sunt determinate de natura agentului vulnerant si de forta de patrundere. Pot imbraca 3 aspecte : a. plaga nepenetranta este o leziune produsa de un agent vulnerant cu forta de patrundere mica sau care actioneaza tangential; caracteristica acestei leziuni este faptul ca pastreaza integritatea cavitatii pleurale. Din punct de vedere clinic, aceste plagi nu pun probleme deosebite, tratandu-se ca orice plaga a tesuturilor superficiale b. plaga penetranta este o leziune produsa de un agent vulnerant cu forta mai mare care creeaza o forma de comunicare intre cavitatea pleurala si mediul extern, in cazul acesta aerul patrunde brusc in cavitatea pleurala comprimand plamanul respectiv si punand organismul in situatia de a asigura oxigenarea cu un singur plaman, lucru posibil dar numai dupa o perioada de acomodare

Initial, scoaterea din functie a unui plaman se manifesta prin cianoza si sete de aer, fenomene ce dispar treptat prin accelerarea compensatorie a ritmului respirator (tahipnee). Tratamentul plagii penetrante are ca obiectiv inchiderea comunicarii in cavitatea pleurala si mediul extern si trebuie facuta chiar la locul accidentului cu ajutorul unui pansament ghipsat aplicat strans pe torace. Accidentatul este transportat la spital unde se face inchiderea chirurgicala a plagii penetrante. c. plaga perforanta este o leziune complexa in care sunt afectate tesuturile de invelis, cavitatea pleurala si viscerele toracice in special plamanul Plaga perforanta, care produce o lezare superficiala a plamanului este insotita de pneumotorax si hemotorax. Intr-o plaga in care se produc leziuni profunde ce deschid cai aeriene, scurgerea se poate face catre acestea, accidentatul prezentand hemoptizie. In cazul plagilor in care prin lezarea plamanului se deschid cai aeriene mai importante, aerul din acestea patrund in cavitatea pleurala, pneumotoraxul luand diferite aspecte : - daca plaga parietala este deschis, aerul circula liber intre caile aeriene si mediul extern => pneumotorax deschis - cand plaga parietala este inchisa, aerul patruns in cavitatea pleurala nu mai poate iesi, colaband plamanul => pneumotorax inchis - daca plaga parietala este inchisa, iar deschiderea cailor aeriene ia un aspect valvular, aerul patrunde in cavitatea pleurala la fiecare inspiratie nemai putand iesi => pneumotorax cu supapa aceasta este forma cea mai grava intrucat presiunea pleurala are ca rezultat colabarea plamanului respectiv, dar si deplasarea opusa a mediastinului Tratament : - in cazul plagilor cu torace deschis : repausul, morfina si tonicele cardiace sunt suficiente, medicatia antibiotica este utila si indicata - in unele situatii, in care respiratia se face cu mare dificultate din cauza durerii si hipersecretiei bronsice, este indicata interventia prompta cu administrarea de O 2, aspiratie bronsica, decomprimare cu drenaj pleural 4. Chistul hidatic pulmonar Este o boala parazitara provocata de Tenia Echinococus. Infectarea se face p cale digestiva, de unde parazitul urmeaza calea sanguina ajungand la plamani. Localizarea pulmonara este de obicei unica si se prezinta sub forma unei formatiuni chistice, invelita intr-o membrana sidefie. In jurul chistului, organismul creeaza o membrana perichistica, iar in interiorul chistului se gaseste un lichid limpede ca apa de stanca in care plutes vezicule fine si o membrana proligera. Uneori, chistul se poate deschide intr-o bronhie in care isi goleste continutul in mediul exterior, proces ce poarta denumirea de vomica. Alteori, chistul se poate calcifica si in ambele eventualitati, parazitul moare. Semne clinice. Chistul hidatic necomplicat nu are nimic caracteristic, cel mai adesea este descoperit intamplator cu ocazia unui examen radiologic pe care bolnavul il face dupa o durere toracica vaga printr-o tuse uscata sau pentru mici hemoptizii. Aceste fenomene reprezinta consecinta compresiunii pe care prezinta asupra tesutului pulmonar.

Ruptura chistului cu deschiderea si golirea sa pe calea unei bronhii duce la un accident dramatic => bolnavul simte o durere violenta insotita de o tuse incoercibila, dispnee, stare de sufocare, cianoza, pe gura prin vomica se evacueaza lichid clar, vezicule mici, iar daca chistul a fost infectat puroi urat mirositor. Ruperea chistului poate fi urmata de o violenta reactie alergica. Dupa vomica, cavitatea se considera infectata, bolnavul prezentand o expectoratie abundenta si purulenta. Pentru diagnosticul bolii hidatice se foloseste probe de laborator. La examenul macroscopic, in expectoratie se pot gasi fragmente de membrana proligera si scolecsi. Pentru diagnosticul diferential se folosesc imagini radiologice si reactii biologice, cea mai importanta fiind reactia Casoni. Tratamentul chistului hidatic este numai chirurgical si trebuie aplicat urgent dupa descoperirea bolii pentru a preveni complicatiile. Interventia chirurgicala consta in ablatia (scoaterea) chistului. 5. Pleurezia purulenta acuta netuberculoasa Prin pleurezie se intelege prezenta unui revarsat in cavitatea pleurala. Prin infectarea cu germeni piogeni a acesteia se creeaza pleurezia purulenta, in afara hemotoraxului succesiv in urma unui traumatism toracic care poate ramane steril sau prezinta suprainfectii. Revarsatul septic reprezinta o complicatie a unei infectii pulmonare care se propaga la pleura din aproape in aproape pe calea vaselor limfatice situate subpleural sau se face brusc prin deschiderea unui focar piogen. Orice pneumopatie acuta (pneumonie, bronho-pneumonii, abces pulmonar) se poate complica cu o pleurezie purulenta. Intr-o eventualitate mai rara, infectia pleurala se produce pe cale sanguina in cursul unei septicemii, alterori infectii localizate la peretele toracic, la diafragma sau la cavitatea peritoneala sau retroperitoneala pot determina reactie septica pleurala. Evolutie. Intr-o prima perioada, revarsatul pleural este difuz, predominand in santurile latero-vertebrale. Presiunea exercitata de revarsat poate fi negativa cand plamanul isi pastraeaza ambiatiile respiratorii sau poate fi pozitiva cand nivelul lichidulu creste brusc, producandu-se compresiunea inimii si a plamanului. In aceasta perioada, leziunile pulmonare sunt evolutive, iar din punct de vedere chirurgical decompresiunea pulmonara se face prin punctie. In a II-a perioada evolutiva, revarsatul se colecteaza, creeandu-se o punga limitata de foitele pleurale care se ingroasa si tind sa se alipeasca => se cheama pahipleurita. Semne clinice. Recunoasterea aparitiei si a evolutiei unei pleurezii purulente nu este simpla deoarece semnele sunt mascate prin simptomatologia bolii de baza. Complicatia se banuieste dupa aparitia in cursul unei pneumopatii a unei oscilatii febrile de 39C asociata cu alterarea starii generale. Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice de matitate la percutia toracelui prin constatarea de transmitere a radiatiilor vocale prin date radiologice si prin analiza lichidului de punctie. Tratamentul este variabil in functie de stadiul evolutiv al bolii. Drenajul consta in evacuarea continutului patologic pleural impiedicandu-se patrunderea aerului in cavitatea pleurala.

In urma unui astfel de drenaj, se asigura reexpansionarea plamanului si se evita trecerea leziunilor spre cronicizare. Drenajul se impune in pleureziile care succed infectii pulmonare gangrenoase. De asemenea, se impune evacuarea purulenta prin punctie repetata. Interventia evacuatoare trebuie temporizata pana la stingerea fenomenelor pulmonare determinate sau pana cand revarsatul pleural a fost colectat. Revarsatele mici opt beneficia de un tratament conservator bazat pe punctii evacuatoare urmat de introducerea unor substante antibiotice, manevre care se repeta pana la stingerea focarului. 6. Abcesul pulmonar Este o boala caracterizata prin prezenta in grosime a tesutului pulmonar a unei colecti septice intr-o cavitate neregulata, de marime variabila care contine puroi si tesuturi mortificate. Abcesul este inconjurat de un perete dur, scleros format prin reactia tesutului cu mediul inconjurator si localizat cel mai adesea la nivelul lobului inferior al plamanului drept. Este o complicatie a unei boli septice generale, a unei pneumopatii acute sau fara cauza precisa. In faza incipienta sunt prezente unele semne functionale si generale ca in orice pneumopatie acuta : febra, junghi toracic, tuse eventual cu expectoratie redusa. Ulterior dupa debutul bolii sau dupa o evolutie de 4 5 saptamani se produce vomica si continutul este evacuat in exterior. Evacuarea se poate realiza printr-o singura vomica sau se face fractionat in etape intre care persista o expectoratie purulenta. Expectoratia purulenta are o abundenta variabila depunandu-se in 3 straturi : spumos, seros si purulent. Fazele de expectoratie alterneaza cu fazele de retentie, reaparand semnele generale. Tratamentul se bazeaza initial pe tratament antibiotic, drenaj si aspiratie bronsica prin bronhoscopie. Aceste metode singure sau combinate pot duce la vindecare. Daca aceasta nu se produce in interval de 2 3 luni, este indicata inteventia chirurgicala care consta in special in deschiderea directa a abcesului la exterior sau in exereza (scoaterea) lobului pulmonar care contine abcesul cronicizat.

Curs 2 (27.09.2011) Bolile cordului 1. Pericardita acuta Este un sindrom produs de inflamatia pericardului prin variate cauze, caracterizat prin dureri toracice, frecatura pericardica, frecvent revarsat pericardic si modificari electrocardiografice caracteristice. Ca etiologie : infectii bacteriene acute cu streptococ, pneumococ, stafilococ si neissseria meningitis Factori favorizanti : - infarctul miocardic acut - cancer pulmonar, de san - boala Hodkin - traumatisme toracice - interventii cardiace si toracice - cateterism cu perforare de perete - ruptura de esofag, etc. Tablou clinic : - debut cu febra si mialgii - durerea toracica este variabila ca intensitate, localizata in zona percordiala, uneori cu extensie spre gat sau epigastru, cu caracter ascutit, accentuata de inspir profund, tuse si chiar deglutitie; scade in intensitate in pozitia aplecat inainte si nu are relatie cu efortul - se asociaza in proportie variabila cu febra, dispnee, tuse, disfonie, disfalgie, greturi, dureri si distenie abdominala La examenul fizic : frecventa cardiaca crescuta, TA scazuta, puls slab si alternant, zgomote cardiace reduse La auscultatie : frecatura pericardica, cu timbru aspru, asemanator cu pasii pe zapada inghetata Explorari paraclinice : - EKG : voltajul complexului este redus, cu modificari specifice, ritmul este accelerat, tahicardic, uneori fibrilatie atriala - eco-cardiograma : identificam cantitatea de lichid din pericard - radiografia : cordul este marit simetric in forma de carafa, cu pedicul vascular ingust si hiluri normale - tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt mai putin sensibile pentru diagostic, mai scumpe, mai laborioase, folosindu-se numai in caz de diagnostic dificil - examene de laborator : VSH crescut, adesea crescuta creatinina si ureea, leucocitoza, enzime cardiace crescute; pot fi indicate hemoculturi, uroculturi, exsudat faringian, test pentru HIV si ASLO 2. Pericardocenteza Se intra cu un cateter in cavitatea pericardica. Are indicatii pentru diagnostic si tratament : tamponada cardiaca cu scaderea TA, in caz de suspiciune de pericardita purulenta. Se mai foloseste in scop de diagnostic in caz de revarsat crescut, febra continua sau recunoasterea cauzei, dupa 2 3 saptamani de evolutie.

Tratamentul consta in administrarea de antibiotice in functie de germenul evidentiat in hemoculturi sau in lichidul pericardic. Pericardiocenteza are rolul de a realiza diagnosticul etilogic, dar si tratamentul tamponadei prin drenaj. 3. Pericardiotomia (deschiderea cavitatii pericardice) Poate fi necesara mai ales cand apare fenomenul de inchistare a revarsatului, evitand constrictia pericardului. Aparitia ulterioara a constrictiei impune o interventie de decorticare a inimii. 4. Pericardita constructiva Prin definitie, inima este stransa de un proces de fibroza, situat la pericardul visceral, dar si la pericardul parietal. Fibroza pericardica se instaleaza lent, fiind caracterizata printr-un tablou clinic de insuficienta cardiaca cu ascita, edeme, hepatomegalie si alte tulburari. Sunt descrise 2 forme : - forma sub acuta, elastica - forma cronica, rigida, cu sau fara calcificari Este posibil ca forma subacuta sa evolueze in timp spre forma cronica. Ca etiologie : - tuberculoza - pericardita ideopatica - neoplasm post interventii, post-traumatica - infectii bacteriene si fungi - boli de tesut conjunctiv - infarct miocardic acut, etc. Tablou clinic : pacientul cu istoric de dispnee, cu semne de insuficienta cardiaca, inima de dimensiuni normale, fara valvulopatii, hipertensiune sau boala coronariana Ca simptome : dispnee de efort, tuse, slabire, distensie si dureri abdominale, hepatalgii, edeme periferice Examenul obiectiv : - jugulare turgescente - cresterea umplerii venoase in inspir - TA este normala sau scazuta - la o parte din cazuri este prezenta fibrilatia atriala - hepatomegalie dureroasa - ascita - caexie - revarsat pleural - eritem palmar - subicter Explorari : - examenul radiologic toracic : indica un cord normal sau usor marit, calcificari pericardice, uneori revarsate pleurale - EKG : complexe cu voltaj scazut - eco-cardiografie : revarsat pericardic, ngroarea pericardului, ventricul normal ca dimensiune, cu o scadere a fluxului de sange dinspre atrii spre ventricule - examene de laborator : hipoproteinemie, hipoalbuminerumie, hiperbilirubinemie

- lichide : ascita, care capata un aspect chilos Tratament medical prin regim alimentar, repaus relativ, diuretice si in caz de fibrilatie atriala administrarea de digitala. Tratamentul de electie este pericardietomie completa. Mai nou, se incearca defibrilarea depozitelor calcare prin ultrasunete. Ameliorarea post-operatorie este lent, cand rejectia este incompleta. Se va avea in vedere cand este posibil o terapie etilogica in special in tuberculoza si in bolile de colagen. Bolile cardiace congenitale cianogene 1. Tetralogia Fallot Este o boala congenitala cianogena care consta in : - stenoza arterei pulmonare - comunicare inter-ventriculara - comunicarea aortei cu ambele cavitatii ventriculare - dilatatia ventriculara dreapta consecutiva Stenoza arterei pulmonare are ca efect o insuficienta oxigenare si consecutiv trecerea sangelui venos in cel arterial prin comunicarea inter-ventriculara. Acest unt stang drept creeaza semnul esential al bolii : cianoza care se accentueaza la efort. 2. Trilogia Fallot Este o boala cianogena care consta in stenoza arterei pulmonare asociata cu comunicarea inter-atriala si cu hipertrofie de ventricul drept. Semnul dominant este tot cianoza. Diferentierea dintre cele 2 boli albastre se face cu ajutorul examenelor speciale radiologice si angiografice si prin dozari speciale ale saturarii in hemoglobina a sangelui, recoltat separat prin cateterism din cavitatea inimii. Tratamentul este numai chirurgical. Este complex, constand in corectarea malformatiei in special in scurtcircuitare sau corectarea stenozei pulmonare. Dintre bolile congenitale ale inimii si ale vaselor mai exista unele necianogene cum ar fi : 1. Stenoza izolata a arterei pulmonare => comunicarea inter-atriala, comunicarea inter-ventriculara 2. Stenoza mitrala Este o boala cardiaca determinata de reducerea in volum a orificiului de comunicare atrio-ventriculara stanga, in urma localizarii la nivelul valvulei a unui proces inflamator, de obicei de origine reumatismala. Cronicizarea unui astfel de proces produce grade sau diverse aspecte de stenoza. Boala se caracterizeaza prin greutate in respiratie, in special la efort, crize de EPA, staza sanguina la nivelul atriului stang, apoi la plamani, inima dreapta, ficat. Tratamentul este chirurgical si consta in indepartarea digitala sau instrumentara a celor 2 valve alipite sau sectionarea lor cu ajutorul unor instrumente speciale => comisurotomie 3. Insuficienta mitrala Nu are un tratament chirurgical pe deplin elucidat, intrucat procesul patologic care sta la baza sa este mult mai complex decat in stenoza. Metodele propuse pana in prezent constau in diminuarea calibrului orificiului mitral sau in astuparea acestuia in momentul sistolei ventriculare, fie prin lamboul de tesut biologic, fie prin proteze confectionate din acelasi material sau prin material plastic. 4. Canalul arterial

Este o malformatie congenitala care consta in persistenta dupa nastere a canalului de legatura intre artera aorta si cea pulmonara. Aceasta malformatie este cea mai frecventa dintre cardiopatiile genitale. Adesea este bine tolerata si nu se manifesta decat prin dispnee moderata la efort si uneori prin intarziere in dezvoltare. Este usor de pus in evidenta prin diferite mari valorile TA maxime si minime. Tratamentul este chirurgical si consta in ligaturarea si sectionarea canalului arterial. 5. Stenoza istmului aortic sau Coartatia de aorta Constituie o malformatie congenitala localizata la originea aortei descendente la nivelul implantarii canalului arterial si are o intindere variata. Boala se manifesta prin : HTA deasupra stenozei ceea ce produce clinic : dispnee, migrene, tulburari vizuale etc. si printr-o hTA dedesubtul stenozei determina o irigatie arteriala insuficienta, marcata in special prin claudicatie intermitenta. Tratamentul este numai chirurgical si consta in rejectia segmentului aortic stenozal si refacerea continuitatii vasculare prin cusatura cap la cap sau inlocuirea cu ajutorul unui grefon (= segment arterial conservat sau grefa din material plastic). Curs 3 (4.10.2011) Bolile chirurgicale ale arterelor I. Bolile chirurgicale ale arterelor 1. Anevrismul arterial Anevrismul este o punga formata in peretele unui artere care comunica direct cu lumenul si care contine sange lichid si cheaguri. Anevrismele spontane se produc periodic pe fondul unei leziuni cronice a peretelui arterial. Boli ca sifilisul, alcoolismul cronic, diabetul etc. produc cu timpul alterarea tesutului elastic din peretele arterei care nu mai rezista presiunii sangelui, se destinde, formand astfel o dilatatie patologica a arterei ce constituie anevrismul. Anevrismele traumatice sunt consecinta unei rupturi sau a unei plagi intepate a peretelui arterial. Sangele care se scurge prin orificiul plagii formeaza un hematom, care se organizeaza, fiind limitat de o capsula formata pe seama straturilor periferice ale hematomului si a tesuturilor vecine. Anevrismele arteriale pot fi - fusiforme cand distensia lor se face pe toata circumferinta vasului - saciforme cand dilatatia se face printr-o singura zona a peretelui arterial, punga formata comunicand cu artera printr-un canal de calibru variabil Au tendinta sa creasca progresiv, atingand volume variabile si produc compresiune asupra tesuturilor in vecinatate determinand rarefieri osoase : nevrite, paralizii etc. Sacul anevrismal contine sange si cheaguri. In anevrismele saciforme, circulatia este incetinita, iar staza care se produce favorizeaza formarea de cheaguri care cu timpul obstrueaza sacul anevrismal si il exclud din circulatie; in felul acesta se produce o vindecare spontana a anevrismului. Intr-o alta modalitate evolutiva, anevrismul creste progresiv producand extensia peretilor pana la limita rezistentei lor, ceea ce duce la ruptura si hemoragie. Semnele anevrismului : - anevrismele obliterate total sau partial prin cheaguri nu precizeaza semne caracteristice

anevrismele neobliterate se fac remarcate uneori chiar de bolnav prin prezenta unei tumori pulsatile rotunda sau ovalara situata pe traiectul unei artere; formatiunea este moale, depresibila si pulseaza sincron cu bataile inimii - daca anevrismul este situat pe o artera periferica,pulsul inregistrat sub nivelul sau este intarziat fata de cel intregistrat la membrul sanatos Anevrismul arterio-venos este o comunicare patologica permanenta intr-o artera si o vena consecutiva cel mai adesea unui traumatism care a interesat peretii ambelor vase. Comunicarea se face printr-un conduct subtire numit fistula arterio-venoasa sau mai larga luand aspect pseudo-tumoral. Semne clinice. Anevrismul arterio-venos se recunoaste dupa senzatia tactila a unei vibratii care se numeste tril si care se transmite la distanta de locul leziunii. Daca se comprima cu degetul locul de comunicare arterio-venoasa, trilul dispare pentru a reaparea de indata ce compresiunea inceteaza. Datorita presiunii create la nivelul comunicarii, venele subadiacente leziunii se dilata, iar deasupra, presiunea transmisa produc cu timpul hipertrofia cordului. Tratamentul este chirurgical si are drept scop desfiintarea pungii anevrismale sau a comunicarii arterio-venoase restabilind circulatia normala. 2. Arterita obliteranta a membrelor Este o boala a arterelor, in special la membrele inferioare la care se produce astuparea lumenului vascular si consecutiv cangrenarea segmentului de membru. Cauze : - boli infectioase : febra tifoida - boala cronica : in special diabetul - boli vasculare de tip senil : ateroscleroza si ateromul atrial Alaturi de aceste arterite in care se poate incrimina o cauza favorizanta, se mai descrie arterita juvenila care apare la indivizii tineri fara o cauza aparenta, cu evolutie grava si rapida, caracterizata prin leziuni reduse ale peretilor vasculari, predominand in schimb tromboza numita trombangerita obliteranta. Trombangerita este o boala care survine intre 20 si 40 de ani. Procesul patologic incepe cel mai des la arterele membrelor inferioare si apoi se generalizeaza, boala atingand si venele. Semne clinice. La inceput apare oboseala la membrul inferior respectiv, cu furnicaturi, senzatie de raceala, uneori dureri in gambe. Cel mai important semn cu valoare diagnostica este glaudicatia intermitenta -> este o durere localizata in musculatura posterioara a gambei, care apare in timpul mersului si care il obliga pe bolnav sa se opreasca; in repaus, durerea dispare, dar reapare de indata ce se reia mersul. La inceputul bolii, glaudicatia survine rar si dupa mers indelungat, insa treptat durerile apar tot mai frecvent si trebuie scurtate etapele de mers. In evolutie, urmeaza durerile de decubit. De indata ce bolnavul se culca, apar dureri violente in gamba si piciorul respectiv astfel incat bolnavul este silit sa se odihneasca, lasand gamba mai jos decat planul patului. Local, in aceasta perioada, apar : - modificari tegumentare marcate printr-o coloratie palida, presarata cu marmorari livide si placarde cianotice - parul cade - unghiile se ingroasa neregulat

- apar ulceratii la extremitatile degetelor Urmeaza cangrena uscata, localizata la unul sau mai multe degete. Tratamentele arteritelor este medical si chirurgical. Tratamentul medical, daca este aplicat precoce si mentinut timp indelungat poate stabiliza leziunea arteriala si intarzia aparitia cangrenei. El consta in igiena locala si generala si in administrarea de medicamente vaso-dilatatoare, antitrombotice, anticoagulante. Tratamentul chirurgical consta in interventii asupra sistemul nervos vegetativ care au drept scop imbunatatirea circulatiei arteriale in membrul bolnav sau interventii prin care sa se restabileasca circulatia in trunchiul arterial obliteral. Cand interventia chirurgicala nu poate opri evolutia, este necesara amputatia. II. Bolile chirurgicale ale venelor Varicele membrelor inferioare Sunt dilatatii neregulate, permanente ale venelor superficiale sau profunde, insotite de modificari patologice profunde ale peretilor venosi. Localizarea obisnuita a bolii este la membrele inferioare. La aparitia bolii, concureaza o serie de factori favorizanti si determinanti. Intre factorii favorizanti mentionam : distrofia tesutului conjunctiv care permite dilatarea peretilor venosi determinand insuficienta valvulo-venoase si deci favorizand staza (bltirea) in circulatia de intoarcere. Intre cauzele determinante, se includ cauzele care prin compresiunea exercitata asupra venelor mari determina acelasi efect. Printre acestea, mentionam : graviditatea, tumorile genitale la femei, obiceiul de a purta jartiere circulare, cat si anume profesiuni care impun ortostatism prelungit. Semnele bolii sunt evidente prin aparitia pe partea interna a gambelor si mai putin a coapselor a dilatatiilor unor vene superficiale, luand aspectul unor cordoane dilatate, sinuoase, de culoare albastruie, vizibile prin transparenta pielii. Apar tulburari resimtite ca senzatii de tensiune in gamba respectiva, furnicaturi, greutate, oboseala. La nivelul gleznei pot aparea edeme ce dispar repede la repaus. Modificarile trofice tisulare sunt evidente la nivelul tegumentelor, initial producandu-se un edem cronic, apoi apar placarde eczematoase, iar in cele din urma ulceratiile. Tratamentul este conservator si chirurgical. Tratamentul conservator este in primul rand profilactic. Persoanelor predispuse la aparitia varicelor li se indica gimnastica, incaltaminte cu tocuri joase, evitarea ortostatismului prelungit. Tratamentul propriu-zis consta in portul unui ciorap compresiv elastic sau in scleroza vaselor varicoase, tratamentul sclerozant consta in injectarea in vena a unor substante hipertonice dupa prealabila aplicare a unui garou deasupra zonei venei respective. Injectiile se repeta la 2 3 zile, avand sclerozant asupra venei. Tratamentul chirurgical consta de obicei in extirparea prin diferite metode a principalelor vase varicoase si este indicat in cazul varice si este indicat in cazul varicelor multiple, voluminoase care produc tulburari locale si generale accentuate. Ulcerul varicos este o complicatie a bolii varicoase caracterizata printr-o pierdere de substanta tegumentara, cel mai frecvent la nivelul treimii inferioare a fetei antero-interna a gambei. Leziunea este datorata tulburarilor circulatorii si nervoase locale care au drept consecinta o tulburare trofica tegumentara, soldata cu aparitia unei ulceratii.

10

III. Bolile chirurgicale ale limfaticelor Elefanteriazis Este un edem cronic permanent de origine limfatica cauzat de o piedica in drenajul normal al limfei catre colectoarele principale ale regiunii anatomice respective. Aceasta piedica poate fi determinata de o malformatie congenitala a vaselor limfatice, de boli infectioase repetate, boli parazitare care obstrueaza vasele limfatice sau de invadarea neoplazica a unor grupe ganglionare. Mai poate aparea intr-o interventie chirurgicala radicala sau dupa tratamentul prin radioterapie al cancerului. Ultimele doua eventualitati sunt cele mai frecvente in practica chirurgicala. Membrul bolnav este mult ingrosat cu pielea intinsa. Tratamentul este numai chirurgical si consta in crearea unei cai de deviatie a limfei sau extirparea partiala a tesuturior elefantiazice. Curs 4(11.10.2011) Bolile chirurgicale ale sanului 1. Mastita acuta Este o inflamatie acuta care cuprinde canalele galactofore si limfaticele periglandulare. Procesul se produce in special in perioada de adaptare si se datoreste unor germeni care patrund in glanda prin mici fisuri sau placarde mamelonare. Boala este favorizata de o igiena deficitara a alaptarii. Apare in special la primipare (primul copil) in primele 15 zile de alaptare sau in momentul intreruperii acesteia. Procesul inflamator are tendinta de a difuza, de a recidiva si de a insamanta la sanul opus. Semne clinice. Inflamatia canalelor galactofore se exteriorizeaza prin tumefierea intensa a sanului care devine rosu si dureros la palpare, temperatura locala creste, iar spontan sau la presiunea mamelonului apare o scurgere rosiatica. Tendinta este catre abcedar. Cand tegumentul devine infiltrat edematos, durerile sunt vii constituindu-se apoi o zona de fluctuenta care poate fistuliza. Procesul inflamator are tendinta sa cuprinda toate formatiunile glandulare, tesutul retromamar si periglandular formand un adevarat flegmon difuz. Tratamentul este profilactic si curativ. Tratamentul profilactic consta intr-o igiena corecta si sustinuta a sanului in perioada alaptarii. In special, mamelonul si zona areolara vor fi spalate cu apa si sapun, apoi sterse inaintea fiecarui supt. Orice eroziune sau ulceratie sau crusta care apare trebuie ingrijita. Tratamentul curativ consta in adminstrarea de antibiotice, iar daca puroiul e colectat incizie chirurgicala si drenajul colectiei purulente. Incizia trebuie facuta strict radial pentru ca pe cat posibil sa nu intereseze canalele galactofore. Pentru a realiza o evolutie locala buna este indicata suprimarea secretiei lactate prin adminstrarea de antipirina, broncriptina, hormoni si legarea stransa a sanului. 2. Galactocelul Este un abces al sanului in care s-au deschis mai multe canale galactofore, secretia lactata, varsandu-se in interiorul cavitatii acesteia. Formarea galactocelului este intalnita in timpul sarcinii, dar este frecventa in perioada de alaptare sau imediat dupa aceasta. Semne clinice. Pacienta prezinta o mica tumora unica, bine delimitata, rotunda, cu suprafata regulata , de culoare alb-roz, insotita de cateva formatiuni chistice fara

11

adenopatie si invelita intr-o capsula. Scurgerea prin mamelon difera aceasta tumora de celelalte. Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea tumorii. 3. Adenofibromul mamar Este o tumora benigna de volum variabil, rotunda, bine regulata (nu prezinta formatiuni), de culoare alb-roz, invelita complet intr-o capsula. Apare la femeia tanara de 20 30 ani. Se percepe bine la palpare. Este nedureroasa si perfect mobila indiferent de volumul ei. Nu se insoteste de adenopatie axilara. Tratament tumora trebuie extirpata deoarece exista posibilitatea grefarii unei tumori maligne epiteliale sau conjunctive. 4. Tumora vegetala intra-canaliculara Este o proliferare epiteliala cu punct de plecare canalele galactofore. Apare ca o tumora violacee fusiforma, la deschiderea careia se constata vegetatie intr-o serozitate sanguinolenta. Semne clinice. Se face remarcata printr-un semn caracteristic si anume : scurgerea de sange prin mamelon ritmata de ciclu. Tumora poate fi perceputa la palpare in zona areolara, iar in momentul cand este presata produce sangerare mamelonara. Exista posibilitatea degenerarii maligne. Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia izolata a canalului galactofor incriminat impreuna cu vegetatiile continute. 5. Cancerul sanului Se situeaza pe locul III dupa cancerele uterine si gastrice. Survine predominant in jurul varstei de 40 50 ani, dar poate aparea si la femeia tanara. Cauze predispozane par a fi tulburarile fiziologice ale sanului produse prin multiparitate (sarcini multiple), refuz al alaptarii, prin hiperactivitate hormonala cu secretie foliculara cu actiune cancerigena. Semne clinice. De obicei, femeia descopera prezenta tumorii intamplator cu ocazia intamplarii unui traumatism mamar. La inspectia sanului, facuta comparativ cu cel sanatos, se observa diverse modificari in functie de sediul tumorii. Tumorile localizate in preajma mamelonului determina deplasarea acestuia. In zona tumorala, pielea ia aspect capitonat datorita retractiei tractosurilor fibroase care unesc glanda cu tegumentul. Mai tarziu, din cauza stazei limfatice, pielea ia aspect de coaja de portocala. La palpare, tumora apare de volum variabil, fara limite precise, iar intr-un stadiu mai avansat este imobila fata de piele si fata de planul muscular. Adesea, exista adenopatie axilara, ganglionii fiind duri, nedurerosi, mobili. Tratamentul curativ al cancerului de san este numai amputatia chirurgicala a glandei, asociata cu radioterapie, tratament hormonal si citostatice.

12