HEPATITIS C

Introduccin

El riesgo de transmisin de la hepatitis C de madre a hijo durante el embarazo es de aproximadamente 5%. La hepatitis C es una enfermedad heptica frecuentemente diagnosticada a raz del hallazgo de elevacin leve a moderada de las transaminasas en un paciente asintomtico. Aproximadamente en la mitad de los pacientes es posible identificar un factor de riesgo para la transmisin de la enfermedad, siendo lo ms frecuente el antecedente de transfusin de sangre antes del tamizaje obligatorio El virus de la hepatitis C (HCV) tiene una prevalencia estimada por la Organizacin Mundial de la Salud de 3%, lo que representa aproximadamente 170 millones de personas infectadas en el mundo . La infeccin por este virus puede manifestarse como una hepatitis aguda, frecuentemente asintomtica, que puede llevar a infeccin crnica (definida como mayor de 6 meses) en un 70% de los infectados. Los pacientes con infeccin crnica habitualmente son asintomticos por perodos prolongados de tiempo. Aproximadamente el 20% de estos sujetos desarrollar una cirrosis heptica a los 20 aos de evolucin. Los pacientes que han desarrollado cirrosis, aparte del riesgo de llegar a la insuficiencia heptica y necesidad de trasplante de hgado, tienen un riesgo significativo de desarrollar carcinoma hepatocelular. En la actualidad, la infeccin por HCV es la principal causa de trasplante heptico y de cncer heptico en el mundo occidental ,representando una causa mayor de morbi-mortalidad heptica.

Se han descrito una serie de manifestaciones extra-hepticas menos frecuentes de la infeccin por HCV, de las cuales las mejor documentadas son la crioglobulinemia mixta esencial, linfoma no-Hodkin, glomerulonefritis, sndrome de Sjgren, liquen plano y porfiria cutanea tarda. El HCV es un virus RNA pequeo que codifica una poliprotena de aproximadamente 3000 aminocidos. Esta es procesada por proteasas virales y del husped generando mltiples pptidos estructurales y no estructurales. Algunos de estas protenas no estructurales como la polimerasa y proteasa son el foco de activa investigacin dirigida al desarrollo de nuevos antivirales. El HCV tiene una alta tasa de replicacin y corta vida media en el plasma, lo que explica su alta variabilidad gentica. Se han descrito 6 genotipos principales, con sus respectivos genotipos y subtipos. La importancia clnica de conocer el genotipo del paciente infectado radica en que ste determina en forma importante la respuesta al tratamiento Causas La infeccin de hepatitis C es causada por el virus de la hepatitis C (VHC) y las personas que pueden estar en riesgo de padecerla son aquellas que:

Hayan estado sometidas a dilisis renal durante mucho tiempo Tienen contacto frecuente con sangre en su trabajo (por ejemplo, un trabajador de la salud) Tienen relaciones sexuales sin proteccin con una persona que padece hepatitis C (esto es mucho menos frecuente, pero el riesgo es mayor para aquellos que tienen mltiples compaeros sexuales, ya tienen una enfermedad de transmisin sexual o estn infectados con el VIH) Se inyectan drogas ilcitas o comparten agujas con alguien que tiene hepatitis C Recibieron una transfusin de sangre antes de julio de 1992 Les hicieron un tatuaje o acupuntura con instrumentos contaminados (el riesgo es muy bajo cuando se realiza en instalaciones comerciales para tatuajes que cuentan con licencia) Recibieron sangre, hemoderivados u rganos de un donante que tiene hepatitis C Comparten elementos de uso personal, como cepillos de dientes o mquinas de afeitar, con alguien que tiene hepatitis C (menos comn) Nacieron de una madre infectada con hepatitis C (esto se presenta en aproximadamente 1 de cada 20 bebs nacidos de madres con el VHC, lo cual es mucho menos comn que con la hepatitis B)

La hepatitis C tiene una forma aguda y otra crnica. La mayora de las personas que resultan infectadas con el virus contraen la hepatitis C crnica.

Sntomas La mayora de las personas que estuvieron recientemente infectadas con hepatitis C no tienen sntomas y aproximadamente el 10% presenta ictericia que mejora. Se detecta por el hallazgo de elevacin de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10 veces el valor mximo normal. Durante el embarazo se produce frecuentemente una disminucin de los niveles de transaminasas sricas en las pacientes con hepatitis C. Aproximadamente la mitad de las pacientes infectadas tienen transaminasas elevadas al inicio del embarazo, proporcin que baja al 7% en el tercer trimestre. Por lo anterior, el hecho de observar transaminasas normales durante el embarazo en una paciente con factores de riesgo para infeccin por virus C no descarta en absoluto la enfermedad. A pesar de esta normalizacin de transaminasas, algunos estudios han sugerido que el embarazo produce aumento de la actividad inflamatoria heptica en las pacientes infectadas.

De las personas que resultan infectadas con el VHC, la mayora desarrolla infeccin crnica por este virus y por lo general no hay ningn sntoma.

Si la infeccin ha estado presente durante muchos aos, el hgado puede tener cicatrizacin permanente, una afeccin llamada cirrosis. En muchos casos, es posible que no haya sntomas de la enfermedad hasta que se presente la cirrosis.

Los siguientes sntomas se podran presentar con la infeccin por hepatitis C:

Dolor abdominal (en el cuadrante superior derecho del abdomen) Hinchazn abdominal (debido a lquido llamado ascitis) Sangrado del esfago o el estmago (debido vrices en el esfago o el estmago) Orina oscura Fatiga Fiebre Picazn Ictericia Inapetencia Nuseas Heces de color arcilla o plidas Vmitos

Pruebas y exmenes Los siguientes exmenes se hacen para ayudar a diagnosticar la hepatitis C:

Enzimoinmunoanlisis (EIA) para detectar anticuerpos contra hepatitis C Anlisis del ARN para hepatitis C con el fin de medir los niveles del virus (carga viral) Genotipo de la hepatitis C. Existen seis genotipos. La infeccin por genotipo 1, es la ms difcil de tratar.

Los siguientes exmenes se hacen para identificar y monitorear el dao al hgado a causa de la hepatitis C:

Nivel de albmina Pruebas de la funcin heptica Tiempo de protrombina

Una biopsia del hgado puede mostrar qu tanto dao se le ha hecho a dicho rgano. El examen de eleccin para el diagnstico es la determinacin de anticuerpos anti-hepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la prctica la enfermedad. Los anticuerpos maternos son detectables en el recin nacido de una madre infectada, an cuando no haya transmisin vertical del virus, por lo que en nios nacidos de madres infectadas, la serologa debe realizarse no antes de los 15 meses de vida. Una serologa positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo ms usado la deteccin del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es un examen cualitativo (RNA presente o ausente). Exmenes adicionales incluyen la determinacin cuantitativa del RNA viral circulante (carga viral), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podra tener importancia para en la estimacin del riesgo de

transmisin vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer trimestre se ha observado una tendencia a la elevacin de la carga viral. La determinacin del genotipo viral tiene importancia en la planificacin del tratamiento, pero no afecta el pronstico ni la historia natural de la enfermedad. Transmisin vertical El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisin, cuando ocurre, es en el perodo perinatal. La transmisin vertical se define convencionalmente como la persistencia de anticuaerpos anti-hepatitis C en el recin nacido por ms de 12 meses. Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisin vertical de la infeccin. Una revisin sistemtica de 77 estudios, con ms de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de transmisin son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el anlisis se restringe a las pacientes virmicas . Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisin, el ms importante es la coinfeccin con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este factor aumenta el riesgo de transmisin a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisin vertical. La va del parto es un tema controvertido en la infeccin por hepatitis C. Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de transmisin en parto por cesrea que vaginal (32 versus 6%) , sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes estaba coinfectado por HIV. En pacientes HIV-negativas, el riesgo parece ser similar entre la va vaginal y cesrea. En la prctica, se aconseja a realizar cesrea slo por indicaciones obsttricas en estas pacientes. Otros factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de transmisin del virus al recin nacido son ruptura de membranas de ms de 6 horas y monitoreo fetal invasivo. Tratamiento No existe tratamiento antiviral especfico para la hepatitis c durante el embarazo. La terapia recomendad actualmente, consistente en la combinacin de peginterferon y ribavirina, se considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento. Tampoco existe ninguna intervencin profilctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el recin nacido que disminuya la probabilidad de transmisin.

Tratamiento en los nios La Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hgado (AASLD) recomienda: 1. Diagnsticos, pruebas, y biopsia del hgado para nios con la posibilidad de tener VHC. 2. Por los frecuentes casos de erradicacin espontnea del virus durante el primer ao de vida, los hijos de las madres con hepatitis C deben ser examinados despus de los 18 meses. 3. Los nios con VHC sanos de 3-17 aos pueden recibir interfern alfa-2b y ribavirina al cuidado de especialistas en el tratamiento de los nios. 4. Los nios menores de 3 aos no deben recibir tratamiento. Todava hay muchas dudas acerca de la hepatitis C en nios. Se necesitan ms estudios para saber cmo progresa la enfermedad en ellos y acerca de los diferentes tratamientos.
Recomendaciones A una paciente embarazada a la que se le detecta serologa positiva para hepatitis C se aplican las siguientes recomendaciones: 1. Determinacin de RNA circulante (PCR). 2. Anlisis de factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, conductas de riesgo sexual, etc.), determinacin del status HIV y hepatitis B, chequeo de la pareja sexual y de hijos anteriores. 3. Determinacin de pruebas hepticas y albuminemia. Es muy poco frecuente encontrar enfermedad heptica avanzada (cirrosis) en pacientes embarazadas con hepatitis C. Las transaminasas deben repetirse 6 meses despus del parto. 4. Determinacin de carga viral (opcional). 5. Manejo en conjunto con un hepatlogo. 6. La decisin de la va del parto no debe ser alterada por la presencia de esta infeccin. 7. Se recomienda evitar monitoreo fetal invasivo y ruptura de membranas prolongada. 8. No hay indicacin de suspender la lactancia materna.

9. Debe determinarse anticuerpos anti-hepatitis C en el recin nacido a los 15 meses. La determinacin de RNA por PCR en 2 ocasiones (entre los 2 y 6 meses) es una alternativa para el diagnstico ms precoz de la infeccin en el recin nacido.

Bibliografa http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000284.htm http://hepatitis.cl/549/hepatitis-c-embarazo http://www.hepcbc.ca/embarazo1.htm