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9. BLOQUEOS VENTRICULARES (FIGS. 40-47)

Las alteraciones de la conduccin ventricular o bloqueos ventriculares pueden ocurrir en el lado derecho (Tabla 6) o en el lado izquierdo (Tabla 7). Pueden afectar a todo el ventrculo (bloqueo global) o slo a una parte (bloqueo zonal o divisional) y, como se explica en el captulo sobre bloqueo interauricular (ver apartado 7.4), el bloqueo de los estmulos en todas las partes del corazn puede ser de primer grado (bloqueo parcial) cuando el estmulo pasa a travs del rea, pero con demora; de tercer grado (bloqueo completo) cuando el pasaje del estmulo est completamente bloqueado; o de segundo grado cuando los estmulos pasan en algunas ocasiones, pero no en otras. Este tipo de bloqueo se conoce como aberrancia de conduccin. El rea bloqueada, si lo est, se despolariza con cierta demora y, en casos de bloqueo global completo, es la ltima en despolarizarse. El bloqueo ventricular global habitualmente muestra el retardo de la conduccin del estmulo en la parte proximal de las ramas derecha o izquierda, y ese es el motivo por el cual el bloqueo ventricular del tipo global se conoce como
Tabla 6. Bloqueo ventricular derecho. Global: Conocido como bloqueo de rama derecha 1. Tercer grado (avanzado). Morfologas que corresponden al tipo III de la escuela mexicana (7): morfologa rsR empastada en V1 y qRS con onda S empastada en V6 con QRS >0,12 s. 2. Primer grado (parcial). Morfologas que corresponden al tipo I: rSr en V1 y tipo II: rSR en V1 de la escuela mexicana, con QRS <0,12 s.7 3. Segundo grado. Morfologa de bloqueo intermitente. Corresponde a un tipo especial de aberrancia ventricular.1 Zonal o divisional Experimentalmente, origina morfologas electrocardiogrficas del tipo SI SII SIII o R1 SII SIII.64 En la prctica clnica, estas morfologas son difciles de diferenciar de las variantes normales o del CVD (los cambios en las ondas P y T pueden ser de ayuda). La morfologa SI, RII, RIII tambin se puede explicar por un hemibloqueo inferoposterior.

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Tabla 7. Bloqueo ventricular izquierdo. Global: Conocido como bloqueo de rama izquierda 1. Tercer grado (avanzado). Corresponde al tipo III de la escuela mexicana:7 onda R empastada en V6 y QS o rS en V1 con QRS >0,12 s. 2. Primer grado (parcial). Corresponde a los tipos I y II de la escuela mexicana:7 onda R exclusiva en V6 con mayor o menor empastamientos, pero con complejo QRS <0,12 s. 3. Segundo grado. Morfologa de bloqueo intermitente. Corresponde a un tipo especial de aberrancia ventricular. Zonal o divisional Hemibloqueos:24 el bloqueo se localiza en las divisiones superoanterior o inferoposterior de la rama izquierda El hemibloqueo superoanterior origina un patrn qR en las derivaciones I y VL, y un patrn rS en las derivaciones II, III y VF. Por su parte, el hemibloqueo inferoposterior origina un patrn RS en las derivaciones I y VL y un patrn qR en las derivaciones II, III y VF. El bloqueo de las fibras medias probablemente produzca morfologas RS en V1.1

bloqueo de rama. El bloqueo de rama completo o de tercer grado, tanto izquierdo como derecho, tiene las siguientes caractersticas:7 a) El diagnstico se realiza principalmente en funcin de los datos que aportan las derivaciones del plano horizontal V1 y V6, y la derivacin del plano frontal VR. b) El complejo QRS debe durar al menos 0,12 s. c) Los empastamientos del complejo QRS generalmente son opuestos a la polaridad de la onda T. d) La despolarizacin del ventrculo correspondiente a la rama bloqueada tiene lugar por va transeptal, y comienza en el ventrculo contralateral. Este fenmeno explica el ensanchamiento del complejo QRS, debido a la presencia de pocas fibras de Purkinje en el tabique, y la peculiar morfologa del complejo QRS, tanto en los bloqueos de rama derecha como en los de la rama izquierda, debido a la correlacin asa-hemicampo (Figs. 40 y 42). e) La repolarizacin septal es dominante respecto a la repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo y es la causante de los cambios en el ST-T. f) En general, los cambios anatmicos son ms difusos que la expresin electrocardiogrfica.23 Los casos con bloqueo parcial de rama (Fig. 41) presentan un QRS de menos de 120 ms, lo que da lugar a morfologas que en ocasiones son indistinguibles de las de los patrones que se observan en los crecimientos ventriculares homolaterales (ver Fig. 32B).
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Figura 40. A) Ejemplo de cmo ocurre la activacin en el bloqueo completo de rama derecha y cmo se explican las morfologas de las diferentes derivaciones mediante la correlacin asahemicampo. B) ECG tpico de un bloqueo completo de la rama derecha (ver texto).

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Los bloqueos zonales o divisionales izquierdos (hemibloqueos)24 se han estudiado con ms detalle, tanto desde el punto de vista anatmico como electrofisiolgico, en comparacin con los bloqueos zonales derechos. Estos ltimos slo se mencionarn brevemente en este captulo (Tabla 6). Si se consideran que existen cuatro fascculos intraventriculares, es decir, rama derecha, tronco de la rama izquierda, divisin superoanterior y divisin inferoposterior de la rama izquierda (Figs. 5 y 17), adems de los bloqueos aislados de un solo fascculo, pueden existir los bloqueos de dos fascculos (bloqueo bifascicular) o los bloqueos de tres fascculos (bloqueo trifascicular). A continuacin, trataremos el tema de los criterios diagnsticos en los diferentes tipos ms importantes de bloqueos ventriculares.

9.1. Bloqueo completo de rama derecha


(Tabla 6 y Fig. 40) El bloqueo completo de rama derecha (BRD) representa un bloqueo total de la activacin del ventrculo derecho (bloqueo global). En esta situacin, la activacin del VD se realiza a travs del tabique, desde el lado izquierdo, y origina la formacin de los vectores 3 y 4, lo que explica el cambio global del asa del QRS. En la Fig. 40 se muestran las morfologas electrocardiogrficas clsicas, que son el resultado de la correlacin asa-hemicampo en los planos frontal y horizontal. La ubicacin del bloqueo, tanto en el bloqueo parcial como en el completo, es habitualmente proximal (ver ms arriba). Sin embargo, la ubicacin del bloqueo distal (perifrico) en la parte distal de la rama o en la red de Purkinje del ventrculo derecho se observa generalmente en algunas cardiopatas congnitas (enfermedad de Ebstein, periodo postoperatorio de la tetraloga de Fallot, comunicacin interauricular, etc.) y en algunas miocardiopatas (displasia arritmognica del ventrculo derecho), y da lugar a morfologas parecidas a las del bloqueo de rama clsico completo o parcial, pero, en general, con algunos patrones especficos (Tabla 4). Se puede observar una onda R alta o un complejo rSR en V1, que no se debe a bloqueo de rama, en diferentes situaciones, como en el crecimiento ventricular derecho, la preexcitacin, el infarto lateral y diferentes variantes normales (Tabla 4). Criterios diagnsticos (Fig. 40) 1) QRS >0,12 s., con empastamiento en la parte media y final.
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Figura 41. Ejemplo de un ECG con bloqueo parcial de rama derecha. Obsrvese un complejo QRS de menos de 0,12 s con morfologa rSR' en V1, Qr en VR y qRs en V6.

2) V1: rsR con empastamiento de la onda R y una onda T negativa. 3) V6: qRs con empastamiento evidente de la onda S y onda T positiva. 4) VR: QR con empastamiento evidente de la onda R y onda T negativa. 5) Onda T con polaridad opuesta al empastamiento del QRS. Estos criterios corresponden al tipo III de la escuela mexicana (ver Tabla 6).

9.2. Bloqueo parcial de rama derecha (Fig. 41)


En el bloqueo parcial de rama derecha, el retardo en la activacin ventricular es menos importante. La duracin del complejo QRS es de menos de 0,12 s., pero V1 todava presenta una morfologa rsR o rsr, pero con menos empastamientos y melladuras. En algunos casos de crecimiento ventricular derecho, como en la comunicacin interauricular, debido al retardo en la activacin de algunas partes del ventrculo derecho como consecuencia del crecimiento, se puede observar un patrn similar (Fig. 32B).

9.3. Bloqueo completo de rama izquierda (Tabla 7 y Fig. 42)


El bloqueo completo de rama izquierda (BRI) representa un bloqueo total de la activacin del ventrculo izquierdo (VI) (bloqueo global). En este caso, la activacin del VI se realiza a travs del tabique, desde el lado derecho, y difiere completamente de la activacin normal. Esta activacin transeptal origina la forma69

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Figura 42. A) Ejemplo de cmo ocurre la activacin en caso de un bloqueo completo de rama izquierda y cmo se explican las morfologas de las diferentes derivaciones mediante la correlacin asa-hemicampo. B) ECG tpico en caso de un bloqueo completo de rama izquierda.

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cin de cuatro vectores caractersticos de este tipo de bloqueo, y explica el cambio global del asa del QRS (Fig. 42A). Las morfologas electrocardiogrficas clsicas, que son el resultado de la correlacin asa-hemicampo en los planos frontal y horizontal, se muestran en la Fig. 42. Los bloqueos distales en la rama izquierda o en la red de Purkinje del ventrculo izquierdo son menos frecuentes que los bloqueos proximales. La morfologa de los bloqueos distales es similar a la de los bloqueos completos proximales clsicos del ventrculo izquierdo, pero con empastamientos finales ms significativos. Cualquiera que sea el sitio del bloqueo global (proximal o distal), cuando el retardo es significativo, se genera una morfologa con onda R en V6 y un complejo QS en V1, con un QRS >0,12 s. Criterios diagnsticos (Fig. 41) 1) QRS >0,12 s, en ocasiones de ms de 0,16 s., especialmente con empastamientos en la porcin media. 2) V1: QS o rS con una pequea onda r y onda T positiva. 3) I y V6: onda R exclusiva con su pico despus de los 0,06 s iniciales. 4) VR: QS con onda T positiva. 5) Onda T con polaridad habitualmente opuesta al empastamiento del complejo QRS. Estos criterios corresponden al tipo III de la Escuela Mexicana (Tabla 7). En los pacientes con insuficiencia cardiaca por miocardiopata dilatada y BRI completo, se ha demostrado1, 6, 61 que el voltaje del QRS en V3 es menor en caso de miocardiopata isqumica que en el caso del BRI debido a miocardiopata idioptica y que adems se encuentran ms anilladuras en la rama ascendente de la S.

9.4. Bloqueo parcial de rama izquierda


En este caso, el retardo en la activacin global del ventrculo (12 segundos) es menos significativo y, por ello, la duracin del complejo QRS es de menos de 0,12 s, aunque presenta un complejo QS o una onda r pequea en V1 y una onda R nica en I y V6. Esto se explica por el hecho de que el primer vector causante de la formacin de la onda r en V1 y de la onda q en V6 no se form debido a que el retardo en la activacin est equilibrada por las fuerzas del ventrculo
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derecho, aunque el resto de la activacin del VI es normal. Una morfologa similar debido a la presencia de fibrosis septal tambin se puede presentar en la desaparicin de la onda q en V6. Este patrn se presenta con frecuencia en los casos de crecimiento ventricular izquierdo1, 19 (Figs. 36 y 37).

9.5. Bloqueo zonal (divisional) del ventrculo izquierdo


El estmulo se bloquea en la divisin superoanterior o inferoposterior de la rama izquierda (hemibloqueos) (Figs. 17D, 43 y 44). Vamos a tratar solamente acerca de los criterios electrocardiogrficos de los hemibloqueos (completos) superoanterior e inferoposterior bien establecidos. Segn Rosenbaum y Elizari,24 existe un cambio en la activacin intraventricular en ambos hemibloqueos como consecuencia de que el rea bloqueada se despolariza con cierto retraso, lo que explica los cambios electrocardiogrficos tpicos que pueden verse.

9.5.1. Hemibloqueo superoanterior (Fig. 43)


En la parte superior de la Fig. 43 se pueden ver la localizacin del bloqueo y la activacin del ventrculo izquierdo en el caso de un hemibloqueo superoanterior (HSA), as como la correlacin asa-hemicampo en los planos frontal y horizontal. En la parte inferior se observa un ejemplo tpico de hemibloqueo superoanterior, as como las diferencias con el patrn SI, SII, SIII (ver pie de la Fig. 43). Criterios diagnsticos 24 1) Duracin del complejo QRS < 0,12 s. 2) QRS desviado a la izquierda (principalmente entre 45 y 75). Se debe descartar la necrosis inferior, el sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) tipo II y el patrn SI, SII, SIII (Fig. 43, parte inferior). 3) I y VL: qR, en casos avanzados con empastamientos, especialmente en la parte descendente de la onda R. 4) II, III y VF: rS con SIII > SII y RII > RIII. 5) Onda S que se observa hasta V6, con deflexin intrinsecoide en V6 < VL.

9.5.2. Hemibloqueo inferoposterior (Fig. 44)


Para hacer el diagnstico de hemibloqueo inferoposterior (HIP) debe darse tanto la morfologa electrocardiogrfica tpica como las condiciones clnicas, prin72

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Figura 43. A) Localizacin del bloqueo y ejemplo de cmo ocurre la activacin en el hemibloqueo superoanterior (HSA) y cmo se explican las morfologas de las diferentes derivaciones mediante la correlacin asa-hemicampo. B) Ejemplo tpico de un HSA. Obsrvese la diferencia con el patrn SI, SII, SIII, en cuyo caso est presente el patrn SII > SIII y SI. Esto se debe a que, en el HSA, el vector final de despolarizacin est dirigido hacia arriba y hacia la izquierda, y en el caso de la morfologa SI, SII, SIII est dirigido hacia arriba y hacia la derecha.

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Figura 44. A) Localizacin del bloqueo y ejemplo de cmo ocurre la activacin en el hemibloqueo inferoposterior (HIP) y cmo se explican las morfologas de las diferentes derivaciones mediante la correlacin asa-hemicampo. B) Paciente con QRS a aproximadamente +50 (arriba) que present sbitamente, en el curso de un SCA un ECG que mostraba un QRS a aproximadamente +90 (abajo). ste es un ejemplo tpico de hemibloqueo inferoposterior (ver texto).

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cipalmente la ausencia de crecimiento ventricular derecho y hbito astnico. Habitualmente, se considera que debe existir evidencia de alteraciones del ventriculo izquierdo. En la Fig. 44A se pueden observar la localizacin del bloqueo y la activacin del ventrculo izquierdo en caso de un hemibloqueo inferoposterior, junto con la morfologa electrocardiogrfica tpica en los planos frontal y horizontal, explicada por la correlacin asa-hemicampo. En este caso, el diagnstico es seguro, dado que el patrn ECG apareci de manera abrupta (Fig. 44B, ver pie de figura). Criterios diagnsticos 1) Duracin del complejo QRS < 0,12 s. 2) QRS desviado a la derecha (entre +90/>110 para algunos autores y +140). 3) I y VL: RS o rS. 4) II, III y VF: qR, en casos avanzados con empastamientos, especialmente en la parte descendente de la onda R. 5) Derivaciones precordiales: onda S hasta V6, con una deflexin intrinsecoide en V6 < VF.

9.6. Bloqueos bifasciculares


En este apartado nos dedicaremos a los criterios electrocardiogrficos de los dos bloqueos bifasciculares ms caractersticos: bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo inferosuperior; y bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo inferoposterior.

9.6.1. Bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo superoanterior


Criterios diagnsticos (Fig. 45) 1) Duracin del complejo QRS > 0,12 s.

2) Morfologa del complejo QRS: La primera parte se dirige de igual manera que en el hemibloqueo superoanterior, hacia arriba y a la izquierda, mientras que la segunda parte se dirige como en el bloqueo completo de rama derecha, hacia adelante y a la derecha (Fig. 45A). Si existe un retraso significativo en el
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Figura 45. Bloqueo bifascicular. A) Bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo superoanterior tpico; y B) bloqueo bifascicular "enmascarado" (ver texto).

lado izquierdo puede contrarrestar las fuerzas izquierdas. Esto da lugar a fuerzas finales anteriores, pero que se dirigen hacia la izquierda, de manera que se puede ver una onda R alta en V1, pero sin onda S en I y, ocasionalmente, en V6. En este caso parece existir un bloqueo completo de rama izquierda en el plano frontal y un bloqueo completo de rama derecha en el plano horizontal (bloqueo enmascarado)25 (Fig. 45B).

9.6.2. Bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo inferoposterior (Fig. 46)


Criterios diagnsticos 1) Duracin del complejo QRS > 0,12 s. 2) Morfologa del complejo QRS: la porcin inicial del complejo QRS se dirige hacia abajo, como en el hemibloqueo inferoposterior, mientras que la segun76

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Figura 46. Bloqueo bifascicular: Bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo inferoposterior en un hombre de 56 aos de edad con cardiopata isqumica crnica y sin hbito astnico ni crecimiento ventricular derecho (ver texto).

da porcin se dirige hacia adelante y hacia la derecha, como en el bloqueo completo de rama derecha. Para hacer este diagnstico es necesario que existan algunas condiciones clnicas, como en el caso del hemibloqueo inferoposterior aislado (ver ms arriba).
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Figura 47. Bloqueo bifascicular alternante (sndrome de Rosenbaum). A) Bloqueo completo de rama derecha ms hemibloqueo superoanterior (HSA) y, al da siguiente (B), el QRS en el plano frontal cambi de 600 a + 1300 como expresin de la aparicin de un hemibloqueo inferoposterior (HIP) en vez del HSA.

9.7. Bloqueos trifasciculares


Existen varias posibilidades. Enumerarlas todas, aun superficialmente, va ms all de nuestra intencin en este libro.1 Los casos ms frecuentes son: a) bloqueo de rama derecha que alterna con el bloqueo de una de las dos divisiones de la rama izquierda (sndrome de Rosenbaum)1 (Fig. 47); y b) bloqueos bifasciculares con un segmento PR largo. Hay que tener presente que un segmento PR largo puede deberse tambin a un bloqueo proximal (haz de His), por lo que se requieren los estudios electrofisiolgicos para confirmar la localizacin del bloqueo. La evidencia ECG de que el bloqueo est presente en los tres fascculos, incluso de forma transitoria, significa que existe una elevada probabilidad de un bloqueo AV paroxstico y es suficiente para la recomendacin de la implantacin de un marcapasos.

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