Efectos secundarios de los corticoides En la actualidad el empleo de los corticoides se ha extendido a numerosas enfermedades.

Esto ha supuesto que a pesar de haber aparecido nuevos frmacos con menos efectos secundarios estos hayan aumentado apareciendo con frecuencia alteraciones en el metabolismo glucdico, en piel, crecimiento, hipertensin, ojos y osteoporosis. En algunas ocasiones estos efectos secundarios se pueden prevenir de forma eficaz. Los efectos secundarios de los corticoides pueden aparecer por el uso continuado de dosis elevadas del frmaco o tras la supresin despus de que se haya empleado durante largos periodos de tiempo sin pautas de descanso. Aparato digestivo Durante el empleo de GC se han descrito el aumento de episodios hemorrgicos digestivos y de aparicin de ulcus gstrico aunque no se ha podido demostrar su relacin directa con la administracin de estos frmacos. Existen estudios que confirman la reagudizacin de los sntomas en pacientes con antecedentes de ulcera pptica incluso con dosis convencionales (<15 mg de prednisona/da) por lo que en estos pacientes estara recomendada la prevencin con frmacos antiulcerosos. Tambin se ha visto aumentado en 15 veces, el riesgo de sufrir este efecto secundario en los pacientes que tomaban de forma conjunta AINE. Endocrinologa Diabetes Los GC intervienen en el metabolismo a travs de la neoglucognesis, aumentando la produccin heptica de glucosa. Tambin actan sobre el metabolismo celular reduciendo la liberacin de AMP cclico o disminuyendo la sntesis de ARN mensajero impidiendo que la clula permita el paso de glucosa a su interior. Esta funcin puede producirse incluso con posterioridad a la unin de la insulina en los receptores de membrana especficos. Estos dos procesos contribuyen a favorecer que se produzca una tendencia a la elevacin de la glucemia sobre todo en los pacientes diabticos o con glucemias basales alteradas.

La potencia diabetgena de los GC est relacionada con su estructura qumica, la dosis y la duracin del tratamiento. El deflacort parece tener menos efecto sobre la glucemia y sobre la insulinemia que prednisona y betametasona, por lo que puede ser una buena alternativa en los pacientes con riesgo de tener glucemias elevadas. Crecimiento El mecanismo de accin de los GC sobre el crecimiento es multifactorial. Para algunos autores los GC interfieren en el eje hipotlamo-epifisario pudiendo modificar la liberacin de hormona de crecimiento, bloqueando estmulos ya que el empleo exgeno de esta hormona frena el efecto negativo de los GC sobre el crecimiento. Segn otros autores los GC tienen un efecto directo sobre el hueso y el cartlago, actuando sobre los condrocitos del cartlago de crecimiento, interfiriendo su desarrollo. Se ha puesto en entredicho la seguridad del empleo de GC en la edad infantil, sobre todo por periodos prolongados. El retraso de crecimiento est condicionado por el tipo de GC (prednisona tiene mayor efecto que hidrocortisona) y la duracin del tratamiento. Las dosis que pueden producir este efecto, alcanzando su mximo riesgo en la pubertad, no precisan ser elevadas (3-5 mg/m2 7 das). Se ha conseguido disminuir este efecto con el empleo de dosis a das alternos. Efecto mineralocorticoide Los GC tienen la capacidad de actuar sobre la funcin renal aumentando la retencin de sodio y agua. Este efecto es muy diferente entre lo GC sintticos, siendo el cortisol el patrn con el que se comparan en su relacin con la aldosterona. La capacidad de los GC para retener sodio, as como su efecto sobre el sistema renina angiotensina, y sobre las prostaglandinas condiciona que se deban emplear con precaucin en pacientes con hipertensin arterial siendo recomendable controles peridicos cuando deban utilizarse durante periodos de tiempo prolongados. El sndrome ms frecuente que aparece con el tratamiento de GC por su efecto mineralocorticoide es el Cushing iatrgeno que comparte manifestaciones similares al Cushing espontneo como son la hipertensin, la hipopotasemia, la virilizacin y el hirsutismo. Otras manifestaciones como la pancreatitis, el glaucoma, la necrosis sea

avascular, la hipertensin intracraneal benigna o el depsito graso peri medular son de aparicin exclusiva en el Cushing iatrognico. Supresin del eje hipotlamo-hipofisis-suprarrenal Los GC, a dosis elevadas tienen la capacidad de suprimir el eje H-H-S y por lo tanto la secrecin de cortisol, sin embargo no se afecta la secrecin de hormonas mineralocorticoides por las suprarrenales (aldosterona, andrgenos). La supresin puede ser severa con atrofia del sistema, lo que provocara una insuficiencia suprarrenal y un aumento de riesgo de colapso en situaciones de estrs, trauma, infeccin, ciruga, etc... Riesgo cardiovascular Los GC al favorecer la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y el aumento de la presin arterial producen un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por este motivo se recomienda controles peridicos y si es preciso tratamiento adecuado. Oftalmologa Cataratas Aunque no se conoce bien el mecanismo de produccin, algunos estudios relacionan la asociacin entre la dosis diaria con la dosis total acumulada, como factor de riesgo ms importante. Las cataratas que aparecen son de tipo subcapsular posterior y generalmente bilaterales. El riesgo de produccin de cataratas es mayor en la edad infantil por lo que se considera necesario realizar revisiones peridicas con lmpara de hendidura. Las cataratas en algunos casos son reversibles pero en general su aparicin implica tener que reducir la dosis de corticoides y en los casos graves ciruga. Glaucoma El tratamiento prolongado con corticoides a dosis altas puede producir tambin un aumento de tensin intraocular. Este efecto esta relacionado con una predisposicin gentica del individuo y siempre mejora con la disminucin o suspensin del tratamiento.

Sistema musculoesqueltico Osteoporosis La osteoporosis es el efecto secundario ms frecuente y que ms morbilidad produce en pacientes que siguen tratamiento con corticoides. La perdida de masa sea se produce con dosis moderadas y altas de GC, siendo ms rpida en los primeros 6 meses de tratamiento y afectando ms al hueso trabecular que al cortical. Se han detectado perdidas de masa significativa con dosis de 7,5 mg de prednisona, siendo tambin importante la dosis acumulada. As como en otros efectos secundarios se ha conseguido disminuir la gravedad de los sntomas con pautas de administracin de los GC a das alternos, en este proceso no existen estudios que corroboren la efectividad de esta pauta. La gravedad del proceso, con perdidas de masa sea de 10-20 por ciento, provoca que se produzcan fracturas en ms de un tercio de los pacientes despus de 5 a 10 aos de tratamiento. La afectacin ms importante del hueso trabecular favorece la aparicin de fracturas fundamentalmente en costillas, cuerpos vertebrales y caderas. Debido al riesgo de padecer osteoporosis en los tratamiento con GC, todos los pacientes deberan ser evaluados para conocer de forma objetiva su cantidad de masa sea. La dependencia de la dosis as como la posibilidad de reversibilidad de la osteoporosis recomienda emplear en los tratamientos con GC la dosis mnima y durante el menor tiempo posible. La aparicin de los ltimos corticoides sintticos, como el deflazacort, parece haber mejorado las perspectivas en la reduccin de este efecto secundario aunque los estudios realizados son aun de corta duracin. Miopata Las dosis elevadas de GC favorecen un aumento del catabolismo proteico, lo que produce una reduccin de la masa muscular y por lo tanto debilidad fsica y fatiga. Este proceso suele manifestarse como mialgias y sensacin de debilidad que afecta sobre todo a las extremidades. Las enzimas musculares suelen elevarse de forma

moderada. Estas manifestaciones son mas acusadas en enfermedades como la AR, polimialgia y LES. Necrosis avascular Es un proceso que aparece en los tratamientos con GC independientemente de la dosis y de la duracin, en tratamientos intraarticulares y con enemas. Su frecuencia es de 3-25 por ciento siendo difcil su prediccin. Los sntomas comienzan a los 6-8 meses del inicio del tratamiento de forma insidiosa pudiendo tardar en manifestarse clnicamente hasta tres aos. Las zonas seas ms frecuentemente afectadas son: cabeza de fmur, rodilla, tarso, metatarso y escafoides. La aparicin de este efecto secundario se debe a la alteracin del metabolismo lipdico, con la aparicin de embolismos de la microcirculacin sea o por infiltracin desde la medula sea. El proceso es irreversible, cuando aparece, abocando siempre el tratamiento quirrgico. Debido a su comienzo silente es una complicacin cuya posibilidad de aparicin hay que tener siempre presente para poder realizar diagnstico precoz. Dermatologa Uno de los efectos secundarios ms frecuentes en el tratamiento GC es la aparicin de equimosis, sobre todo en las zonas distales. La piel se vuelve friable lo que provoca laceraciones por traumatismos leves. Anatomopatolgicamente se produce un infiltrado perivascular de linfocitos y polimorfonucleares, similar al de la prpura senil, que rodea los vasos. Se han descrito reacciones urticariformes (eczemas) tras el empleo de GC, son poco frecuentes y pueden ser secundarias a excipientes o aditivos de las diferentes preparaciones mas que al frmaco en s. Sistema Nervioso Central La gran abundancia de receptores para los GC en el SNC hace que tanto su exceso, como su defecto provoquen cuadros que puede ir desde la euforia, bienestar, insomnio, ansiedad, hiperactividad, hasta procesos psicticos.

En los casos de aparicin de brotes psicticos el empleo de haloperidol o de clorpromazina junto a la reduccin de la dosis puede ayudar a controlarlos. No estn indicados los antidepresivos tricclicos. Otro proceso que suele aparecer, aunque en raras ocasiones, es el pseudotumor cerebral. Este cuadro se produce tras tratamientos con dosis prolongadas de GC cuando se aumenta su dosis, provocando un aumento de la tensin ntracraneal, ya de por s elevada en muchos de los procesos que precisan estos tratamientos. Su tratamiento y su diagnstico pasan por la reduccin de la dosis de GC. Sistema inmunolgico La accin antinflamatoria de los GC se produce sea cual sea su causa, infecciosa fsica o inmunolgica. Inhiben tanto las manifestaciones inmediatas (rubor, dolor etc.) como las tardas (cicatrizacin, proliferacin celular). En los vasos inhiben la vasodilatacin, la transudacin, el edema y el depsito de fibrina. Todas estas acciones hacen que los pacientes tratados con GC tengan predisposicin a padecer procesos infecciosos intercurrentes. Debido a este debilitamiento de la inmunidad y por la gran prevalencia de TBC en Espaa es preciso descartarla en los pacientes que precisan tratamiento esteroideo. Otro de los procesos que suelen aparecer con cierta frecuencia son los procesos micticos que abarcan desde las candidiasis orales frecuentes en los tratamientos con corticoides orales hasta procesos severos como la aspergilosis. Este ltimo proceso siempre debe estar presente en el diagnstico diferencial de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC en tratamiento esteroideo (Tabla 6).

OTRO MAS

ADMINISTRACIN Y POSOLOGA ALMACENAMIENTO ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS EMBARAZO Y LACTANCIA FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN INDICACIONES INTERACCIONES LEYENDAS DE PROTECCIN PRECAUCIONES PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS PRESENTACIN SOBREDOSIFICACIN

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral.

Una cpsula con cada uno de los alimentos principales.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no

ms de 30C y en lugar seco.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: DIGENOR

PLUS puede aumentar las cifras de prolactina en sangre.

CONTRAINDICACIONES:
DIGENOR PLUS est contraindicado: En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la metoclopramida o a cualquiera de los componentes del medicamento. Siempre que la estimulacin de la motilidad gastrointestinal pudiera ser peligrosa, por ejemplo, en

presencia de hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica o perforacin. En pacientes con antecedentes de discinesia tarda inducida por neurolpticos o el uso de metoclopramida. En pacientes con sospecha o confirmacin de feocromocitoma, debido al riesgo de crisis hipertensivas severas. En combinacin con levodopa, debido a un antagonismo mutuo. En la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Alteraciones en el sistema nervioso central y psiquitricas: Las siguientes reacciones, algunas veces asociadas, pueden ocurrir ms cuando se usan dosis altas: Sntomas extrapiramidales: distona y discinesia agudas, sndrome parkinsoniano y acatisia, particularmente en nios y adultos jvenes, incluso despus de la administracin de una sola dosis. Estas reacciones suelen desaparecer por completo espontneamente al suspender el tratamiento (vase Precauciones generales). Somnolencia, disminucin del nivel de conciencia, confusin y alucinaciones. Pueden ocurrir otras reacciones: Discinesia tarda durante o despus de tratamientos a largo plazo, particularmente en pacientes ancianos (vase Precauciones generales). Convulsiones. Sndrome neurolptico maligno. Depresin. Alteraciones gastrointestinales: Diarrea. Alteraciones hematolgicas: Metahemoglobinemia, que pudiera estar relacionada con deficiencia de NADH citocromo b5 reductasa, particularmente en neonatos (vase Precauciones generales). Sulfahemoglobinemia, principalmente con la administracin concomitante de dosis altas de medicamentos liberadores de sulfuros. Efectos endocrinos: Efectos endocrinos despus del tratamiento prolongado en relacin con la hiperprolactinemia: Amenorrea, galactorrea, ginecomastia.

Alteraciones generales: Reacciones alrgicas, incluyendo anafilaxia. Astenia. Alteraciones cardiovasculares: Hipotensin arterial, especialmente con la formulacin intravenosa. Bradicardia y bloqueo cardiaco, particularmente con la formulacin intravenosa. Paro cardiaco, que ocurre en breve despus del uso inyectable y puede ser consecuencia de la bradicardia.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Datos en pacientes

embarazadas (> 1,000) indican ausencia de malformaciones o toxicidad sobre el producto, al usarse durante el primer trimestre del embarazo. Una cantidad limitada de datos de pacientes embarazadas (> 300) indican ausencia de toxicidad en otros trimestres. Estudios en animales no indican toxicidad reproductiva. El uso de metoclopramida puede ser considerado durante el embarazo en caso necesario. La metoclopramida se excreta en la leche materna y no pueden excluirse reacciones adversas en bebs alimentados al seno materno. Se deber decidir si suspender la alimentacin al seno materno o suspender el tratamiento con metoclopramida.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:
Metoclopramida: Es un agente procintico relacionado estructuralmente con la procainamida. Aun cuando es un claro antagonista dopaminrgico, se cree que este agente promueve la liberacin de acetilcolina desde las neuronas mientricas, aunque tambin puede estar implicado el aumento a la respuesta a la acetilcolina. Tiene un efecto directo sobre el centro del vmito. A nivel del tracto gastrointestinal aumenta la contraccin del esfnter esofagogstrico y porcin antral del ploro, aumenta la motilidad del msculo liso desde el esfago hasta el intestino delgado, con lo que, acelera el vaciado gstrico y el trnsito del contenido intestinal desde el duodeno hasta la vlvula ileocecal, sin efectos sobre el colon. La metoclopramida es fcilmente absorbida por va tanto oral como parenteral. Se absorbe con rapidez y por completo despus de su administracin oral (30 minutos). La vida media en circulacin es de 4 a 6 horas, pero puede prolongarse hasta 24 horas cuando hay alteracin de la funcin renal. 85% se elimina por va renal y 15% por va biliar. Se ha usado ampliamente para controlar el vmito aun en embarazadas y pacientes en quimioterapia antineoplsica por va intravenosa. Dimeticona (dimetilpolisiloxano): Es un silicn que disminuye la flatulencia, meteorismo y distensin abdominal. Reduce la tensin superficial del moco con lo que evita la coalescencia de burbujas, formando gas libre que es ms fcil de eliminar y dispersa as la acumulacin local de gases. No se absorbe por el

intestino. Papana: Se obtiene del ltex de la Carica papaya (que por mucho tiempo se ha utilizado como fuente de enzimas proteicas y ablandador de carnes), favorece la digestin de protenas. Por su contenido de enzimas proteolticas hidroliza polpptidos, amilasas, steres, especialmente de las cadenas de los aminocidos leucina y glicina y polipptidos de bajo peso molecular.

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

Cada CPSULA contiene: Clorhidrato de metoclopramida 10 mg Dimeticona 40 mg Papana estabilizada equivalente a 540,000 U de papana Excipiente, c.b.p. 1 cpsula.

INDICACIONES TERAPUTICAS: Coadyuvante en el tratamiento de esofagitis, hernia hiatal,

gastritis, sndrome cido pptico y en quimioterapia antineoplsica. Disminuye las molestias de la endoscopia y radiologa de tubo digestivo alto. Facilita la intubacin del tubo digestivo alto. Antiemtico.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

Combinacin contraindicada: Levodopa: levodopa y metoclopramida tienen un antagonismo mutuo. Combinacin a evitar: Alcohol: El alcohol potencia el efecto sedante de la metoclopramida. Combinaciones a tomarse en cuenta: Anticolinrgicos y derivados de la morfina: Los anticolinrgicos y derivados de la morfina tienen un

antagonismo mutuo con metoclopramida sobre la motilidad del tracto digestivo. Depresores del SNC (derivados de la morfina, hipnticos, ansiolticos, antihistamnicos sedantes H1, antidepresivos sedantes, barbitricos, clonidina y relacionados): Los efectos sedantes de los depresores del SNC y metoclopramida se potencian. Neurolpticos: La metoclopramida puede tener efecto aditivo con neurolpticos para la produccin de alteraciones extrapiramidales. Debido al efecto procintico de metoclopramida, la absorcin de ciertos frmacos puede modificarse: Digoxina: La metoclopramida disminuye la biodisponibilidad de la digoxina. Se requiere monitoreo cuidadoso de la concentracin plasmtica de digoxina. Ciclosporina: La metoclopramida disminuye la biodisponibilidad de la ciclosporina. Se requiere monitoreo cuidadoso de la concentracin plasmtica de ciclosporina.

LEYENDAS DE PROTECCIN:
Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Literatura exclusiva para mdicos. No se use en la lactancia.

WINTHROP PHARMACEUTICALS DE MXICO, S. A. de C. V.

Reg. Nm. 0312M79, SSA IV INFORMACIN REVISADA

PRECAUCIONES GENERALES:
Advertencias: Pueden presentarse alteraciones extrapiramidales, particularmente en nios y adultos jvenes cuando se administran dosis altas (vase Reacciones secundarias y adversas). Estas reacciones adversas se resuelven por completo al suspender el tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento sintomtico (benzodiazepinas en nios y/o antiparkinsonianos anticolinrgicos en adultos). El tratamiento con metoclopramida no debe exceder los 3 meses debido al riesgo de discinesia tarda. Se deber respetar el intervalo de tiempo especificado en Dosis y va de administracin entre cada administracin de metoclopramida (de al menos 6 horas en nios menores de 15 aos), aun en caso de vmito o rechazo de la dosis, para as evitar sobredosificacin. La metoclopramida no se recomienda en pacientes epilpticos, ya que las benzamidas pueden disminuir el umbral epilptico.

En pacientes con alteracin renal o heptica se recomienda reducir la dosis. Al igual que con los medicamentos neurolpticos, puede presentarse sndrome neurolptico maligno caracterizado por hipertermia, alteraciones extrapiramidales, inestabilidad autonmica nerviosa y CPK elevada. Por lo tanto, se deber tener precaucin si hay fiebre, uno de los sntomas del sndrome neurolptico maligno, y se deber suspender la metoclopramida si se sospecha este sndrome. Se ha reportado metahemoglobinemia, que pudiera estar relacionada con deficiencia de NADH citocromo b5 reductasa. En estos casos, la metoclopramida debe suspenderse inmediata y permanentemente y debe iniciar las medidas apropiadas. Puede ocurrir somnolencia posterior a la administracin de metoclopramida, potencializada por depresores del SNC, alcohol; pudiendo alterar la facultad de conducir vehculos o de operar maquinaria.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios de la
reproduccin que se realizaron en ratas, ratones y conejos en los que se administr el medicamento por va intravenosa, intramuscular, subcutnea y oral, en concentraciones mximas que variaron de 12 a 250 veces la dosis para humanos, no demostraron deterioro de la fertilidad o dao significativo sobre el producto debido a la metoclopramida.

PRESENTACIONES:
Cajas de cartn con 20 30 cpsulas en envase de burbuja. Cajas con frascos con 20 30 cpsulas.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Pueden observarse alteraciones extrapiramidales y somnolencia, disminucin del nivel de
conciencia, confusin y alucinaciones. El tratamiento de las alteraciones extrapiramidales es exclusivamente sintomtico (benzodiazepinas en nios y/o medicamentos antiparkinsonianos anticolinrgicos en adultos).