Traumatismos penetrantes por heridas de armas blancas Dr. Uber E.

Forgione Mdico veterinario-Mdico Cirujano UNLPam-UBA-UM

La enfermedad traumtica (dentro de la cual se incluye la HAB) es una endemia de nuestro siglo, y constituye un grave problema de salud pblica de elevada incidencia y progresivo aumento Afecta al conjunto de la sociedad no respetando edad, sexo, ni condicin social, con clara predominancia en jvenes de sexo masculino Tercera causa de muerte, luego de enfermedades cardiovasculares y cncer, si se consideran todos los grupos de edad Primera causa de muerte entre 1 y 45 aos Debe ser reconocida por autoridades gubernamentales como Un grave problema de salud

Definiciones
Arma: es toda herramienta que puede ser utilizada para neutralizar, incapacitar, o destruir una vctima u objeto Arma Blanca: serie de instrumentos de forma aplanada, de estructura variada, que poseen uno o ms bordes cortantes y cuya extremidad puede ser puntiaguda o roma Herida de Arma Blanca: lesiones producidas por accin de una punta o filo sobre la que acta energa mecnica

Clasificacin de las Armas Blancas segn el tipo de lesin que producen

Punzantes: predomina la penetracin antes que la longitud de la herida Cortantes (incisas): son el tipo de heridas producidas por el corte de navajas Cortopunzantes: rene caractersticas de heridas cortantes y punzantes Inciso-contusas: heridas producidas con elementos que tiene filo y mucha masa (hachas)

Aspectos a observar en heridas por arma blanca

Forma de la herida Tipo de lesin Direccin de la herida Localizacin Nmero de heridas Profundidad de la herida

Las lesiones por elementos corto-punzantes se caracterizan por ser de variada penetracin y escasa energa cintica por lo cual la mortalidad est directamente relacionada con el rgano comprometido La atencin de pacientes vctimas de traumatismos penetrantes por HAB debe llevarse a cabo mediante la implementacin de un protocolo de atencin que abarca a todo paciente traumatizado El manejo del paciente debe consistir, segn el protocolo ATLS, en:

CV

DL

Una revisin primaria rpida Reanimacin y restauracin de sus funciones vitales

20

10

Revisin secundaria ms detallada y completa Finalmente tratamiento definitivo

La revisin primaria constituye el llamado ABCDE de la atencin y permiten identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue dicha secuencia A Mantenimiento de la va area y control de columna cervical B Respiracin y ventilacin C Circulacin con control de hemorragias D Dficit neurolgico E Exposicin y control ambiental En traumatismos penetrantes de trax y abdomen, muchas veces el diagnstico especfico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una lesin que requiere intervencin quirrgica Es importante tener en cuenta que el grado de estabilidad hemodinmica va a determinar los pasos diagnsticos y teraputicos a seguir Clasificacin de los traumatismos penetrantes de Trax

Penetran la pared torcica sin comprometer pleura Penetran la pleura parietal Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar Penetran pleura parietal, parnquima pulmonar, e ingresan a mediastino, abdomen, o regin cervical

Lesiones torcicas que deben ser reconocidas durante la evaluacin primaria por ser rpidamente letales:

Neumotorax hipertensivo Neumotorax abierto Hemotorax masivo Taponamiento cardaco

Lesiones torcicas que deben ser reconocidas durante la evaluacin secundaria:

Neumotorax simple Hemotorax Lesiones del rbol traqueobronquial Lesiones de aorta y grandes vasos Lesiones que atraviezan el mediastino (corazn, esfago, grandes vasos, trquea)

Entre el 15% y el 30% de las lesiones penetrantes de trax requieren de toracotoma. El resto resuelve con la simple colocacin de avenamientos pleurales Clasificacin de los traumatismos penetrantes de abdomen

Tres regiones diferentes constituyen el abdomen:

Cavidad peritoneal Cavidad plvica Espacio retroperitoneal

CV

DL

20

10

Penetran la pared abdominal sin comprometer peritoneo Penetran la pared abdominal y peritoneo sin lesin visceral (penetrante no perforante) Penetran la pared abdominal y peritoneo con lesin visceral (penetrante perforante)

Cavidad Peritoneal, puede ser dividida en:

Superior: cubierta por la parte inferior del trax, incluye diafragma, hgado, bazo, estmago, y colon transverso Inferior: contiene el intestino delgado, partes de colon ascendente y descendente, sigmoides, y en la mujer rganos reproductivos Cavidad plvica

Rodeada por los huesos plvicos, es la parte inferior de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene recto, vejiga, vasos ilacos, y en la mujer rganos reproductivos Espacio retroperitoneal Es el rea posterior de la cubierta peritoneal del abdomen y contiene la aorta abdominal, vena cava inferior, duodeno, pncreas, riones, urteres, y parte posterior de colon ascendente y descendente. Las lesiones ms comunmente encontradas por herida de arma blanca en abdomen son de hgado, intestino delgado, diafragma y colon Indicaciones de laparotoma

Presencia de hipotensin Evisceracin Presencia de peritonitis Hemorragia por estmago, recto o aparato genitourinario Penetracin a cavidad abdominal luego de exploracin de herida

El grado de estabilidad hemodinmica va a determinar los pasos diagnsticos y teraputicos a seguir. Cualquier paciente inestable hemodinmicamente, con HAB en trax o abdomen, y que no responda a maniobras de resucitacin inicial es candidato a la realizacin de toracotoma o laparotoma de urgencia respectivamente. En todo paciente estable hemodinmicamente se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas y realizar tratamientos apropiados, as como un minucioso examen fsico HAB en Trax

Rx trax F y P Ecocardiograma Ecopleura TAC Trax Endoscopa digestiva alta Broncofibroscopa Estudios contrastados de esfago Arteriografa Exmenes de laboratorio

HAB Abdomen

CV

DL

Rx Trax Ecografa abdominal TAC Abdomen Uretrografa y Cistografa Estudios contrastados del tubo digestivo Arteriografa Exmenes de laboratorio y orina Exploracin de la herida quirrgica

20

10

Toracotoma de reanimacin

Rol de la laparoscopa y toracoscopa Toracotoma de reanimacin, inmediata, de emergencia, o de resucitacin, es aquella que se realiza sin preparacin previa del paciente y se lleva a cabo en el departamento de emergencia considerndola como parte integral de la resucitacin inicial Los objetivos primarios de esta toracotoma son: Liberar el taponamiento cardaco Controlar lesiones vasculares intratorcicas o cardacas Controlar embolismo areo o fstula broncopleural Permitir masaje cardaco abierto Oclusin temporal de aorta torcica descendente para redistribuir el flujo sanguneo al miocardio y cerebro, as como limitar la hemorragia infradiafragmtica Pacientes que llegan sin pulso pero con actividad elctrica miocrdica tienen indicacin absoluta de toracotoma de reanimacin

Indicaciones relativas

hipotensin moderada postrauma debido a lesin artica abdominal fractura plvica grave hemorragia intraabdominal no contenida Es condicin sine qua non para la realizacin de toracoscopa o laparoscopa que el paciente se encuentre estable hemodinmicamente Indicaciones tempranas para realizacin de toracoscopa (dentro de las primeras 24-48 hs.) Diagnstico de lesin diafragmtica en heridas toracoabdominales Diagnstico y eventual control de sangrado continuo leve, parietal o pulmonar Indicaciones diferidas de toracoscopa Manejo de colecciones hemticas retenidas Manejo de aerorragia persistente por fstulas broncopleurales Extraccin de cuerpos extraos Indicaciones de laparoscopa Para determinar penetracin peritoneal en caso de dudas Diagnstico de lesin diafragmtica en heridas toracoabdominales REA QUIRRGICA Solamente mediante la implementacin de sistemas de atencin al traumatizado,que surjan del concenso intersectorial e interdisciplinario, y que enfatice la prevencin, es que puede lograrse una significativa disminucin de las graves consecuencias de esta enfermedad como son discapacidades y muertes

CV

DL

20

10