Sunteți pe pagina 1din 121

Mihai Marian coordonator

Carmen Bora Adina Manea Letiia Filimon Mihaela Popa Augustina Ilisie Gabriel Roeanu Simona Trip

Zsuzsanna Szabo

PSIHOTERAPII
teorii, metode, intervenie
Ediia a III a

Editura Universitii din Oradea

Oradea, 2011

Mihai Marian Letiia Filimon Adina Manea Gabriel Roeanu Simona Trip Carmen Bora Augustina Ilisie Mihaela Popa Zsuzsanna Szabo

Capitolele Capitolele Capitolele Capitolele Subcapitolul Subcapitolul Capitolele Capitolul Capitolul

I; IV; V.1-6; VI.1-3 II; XIII III; VI.4; VII V.2.1; V.7; VI.5; VI.7 VI.6 VI.6 VIII; X; XI IX XII

Desen copert: Henriette Hava Proiect copert: Gabriel Roeanu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Psihoterapii : teorii, metode, intervenie / Marian Mihai (coord.), Filimon Letiia, Szabo Zsuzsanna, Trip Simona. - Ed. a 3-a, rev. - Oradea : Editura Universitii din Oradea, 2011 Bibliogr. ISBN 978-606-10-0344-0 I. Marian, Mihai Ion II. Filimon, Letiia III. Szabo, Zsuzsanna IV. Trip, Simona 615.851 Editura Universitii din Oradea Oradea, Str. Universitii nr. 1 OP 1 , CP 114 E-mail: editura@uoradea.ro Editura Universitii din Oradea este recunoscut de CNCSIS, cod 149. CIP nr. 00907/ 13.01.2011 Toate drepturile rezervate. Reproducerea integral sau parial a textului fr acordul autorilor, transmiterea n orice form sau prin orice mijloace, electronic, fotocopier e, nregistrare sau alt natur este interzis.

ISBN : 978-606-10-0344-0

CUPRINS
Prefa Autori Capitolul I FUNDAMENTELE PSIHOTERAPIEI Mihai Marian I.1. Istoria psihoterapiei I.1.1. Abordrile timpurii I.1.2. Era cretin I.1.3. Raionalismul i terapia moral I.1.4. Micarea psihanalitic I.1.5. Psihologia eului I.1.6. coala relaiilor de obiect I.1.7. Psihologia sinelui I.1.8. coli postanalitice I.2. Raiuni teoretice I.2.1. Definiii ale psihoterapiei I.2.2. Obiective I.3. Baze teoretice i modele operaionale n psihoterapie I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice I.3.2. Metode i tehnici n psihoterapie I.3.3. Clasificarea abordrilor terapeutice I.4. Probleme metodologice n abordarea psihoterapeutic I.5. Eficacitatea psihoterapiei I.5.1. Factori ai eficacitii psihoterapiei I.5.2. Formarea psihoterapeutului I.5.3. Psihoterapia poate fi duntoare? Capitolul II EVALUARE I DIAGNOZ Letiia Filimon II.1. Structura procesului de evaluare II.2. Etape n evaluarea clinic II.2.1. Evaluarea problemei pacientului II.2.2. Achiziionarea informaiilor legate de coninutul problemei II.2.3. Colectarea datelor II.2.4. Interpretarea datelor II.3. Instrumente de evaluare II.3.1. Interviul clinic II.3.2. Liste internaionale de verificare pentru diagnostic (International Diagnostic Checklist IDCL) II.3.3. Probe psihometrice 10 13 14 15 15 15 16 17 19 20 21 21 23 24 26 27 29 30 31 33 34 35 37 37 39 40 41 41 41 41 42 42 43 49 49

II.4. Evaluare multiaxial i diagnoz multipl Capitolul III ASPECTE ETICE N TERAPIE I CERCETARE Adina Manea III.1. Codurile deontologice III.2. Clarificarea unor termeni cheie III.3. Drepturile pacientului III.4. Responsabilitile i obligaiile profesionale III.4.1 Competena profesional III.4.2. Datoria de a proteja potenialele victime III.4.3. Datoria de a proteja pacienii cu tendine de suicid III.5. Malpraxis III.6. Relaiile ntre profesioniti III.7. Particulariti ale relaiei pacient terapeut III.7.1. Relaiile sociale cu pacienii III.7.2. Atracia sexual n relaia pacient terapeut III.8. Aspecte etice n cercetare Capitolul IV PSIHANALIZA Mihai Marian IV.1. Fundamentele psihanalizei IV.1.1. Abordarea dinamic IV.1.2. Abordarea topografic IV.2. Intervenia terapeutic IV.2.1. Principii de baz IV.2.2. Procedura preliminar IV.3. Tehnicile psihanalizei IV.3.1. Metoda asociaiilor libere IV.3.2. Interpretrile IV.3.3. Analiza viselor IV.3.4. Transferul IV.3.5. Rezistena IV.3.6. Analiza aciunilor pacientului IV.3.7. Contratransferul IV.3.8. Prelucrri asupra materialului IV.4. Analistul IV.5. Limite ale psihanalizei IV.6. Terapii psihodinamice contemporane Capitolul V TERAPIA COMPORTAMENTAL Mihai Marian i Gabriel Roeanu V.1. Fundamente ale terapiei comportamentale V.1.1. Baze conceptuale ale terapiei comportamentale

55 60 61 63 64 66 66 67 67 68 70 70 70 71 73 76 77 78 80 83 84 85 85 86 87 88 89 90 90 90 91 91 92 93 95 96 98

V.1.2. Condiionarea clasic V.1.3. Condiionarea operant V.1.4. nvarea cognitiv V.1.5. nvarea prin observaie V.2. Formarea tulburrilor psihice i modelul A B C de intervenie V.2.1. Modelul A B C V.3. Obiective ale terapiei comportamentale V.4. Relaia terapeutic V.5. Strategii terapeutice i tehnici de lucru V.5.1. Analiza comportamentului V.5.2. Condiionarea clasic tehnici V.5.3. Extincia i reluarea spontan a comportamentului V.5.4. Comportamente apetitive V.5.5. Modelarea V.5.6. Dezvoltarea de noi comportamente adaptative V.5.7. Antrenamentul asertiv V.5.8. Procesul schimbrii n terapie V.6. Limite ale terapiei comportamentale V.6.1. Critici V.7. Relaxarea V.7.1. Principii generale aplicabile tuturor tehnicilor de relaxare V.7.2. Poziii pentru relaxare V.7.3. Relaxarea progresiv (R.P.J.) V.7.4. Respiraia relaxat V.7.5. Vizualizarea V.7.6. Clarificri aplicative ale tehnicilor de relaxare Capitolul VI TERAPII COGNITIV-COMPORTAMENTALE Mihai Marian , Simona Trip , Gabriel Roeanu , Carmen Bora i Adina Manea VI.1. Fundamente ale terapiilor cognitiv comportamentale VI.2. Terapia Cognitiv VI.2.1. Fundamente ale terapiei cognitive VI.2.2. Conceptualizarea sntii i a tulburrilor psihice VI.2.3. Prelucrarea informaiei VI.2.4. Gndurile automate negative VI.2.5. Schema cognitiv VI.2.6. Formarea tulburrilor psihice VI.2.7. Obiective ale terapiei cognitive VI.2.8. Stilul terapeutic VI.2.9. Strategii terapeutice i tehnici de intervenie VI.2.10. Procesul schimbrii n terapia cognitiv VI.2.11. Limite ale terapiei cognitive VI.3. Antrenamentul de Inoculare a Stresului (S.I.T.) VI.3.1. Training-ul autoinstrucional VI.3.2. Restructurarea cognitiv

100 101 103 104 104 107 109 110 111 111 111 115 116 117 120 121 122 122 122 123 125 128 129 131 131 133 134

136 140 140 142 142 143 144 145 145 146 148 152 153 154 155 157

VI.3.3. Eficacitatea tratamentului VI.4. Training-ul rezolvrii de probleme VI.4.1. Fazele procesului rezolutiv VI.5. Terapia Raional - Emotiv i Comportamental VI.5.1. Aspecte teoretice VI.5.2. Modelul A. B. C. D. VI.5.3. Nivele ale cogniiilor VI.5.4. Achiziionarea i perpetuarea credinelor iraionale VI.5.5. Clasificri ale credinelor iraionale VI.5.6. Psihopatologia din perspectiva R.E.B.T. VI.5.7. Obiectivele R.E.B.T. i schimbarea terapeutic VI.5.8. Stilul terapeutic VI.5.9. Relaia terapeutic VI.5.10. Tehnici i strategii de intervenie VI.5.11. Limite ale R.E.B.T. VI.6. Educaia Raional Emotiv i Comportamental VI.6.1. Caracteristici VI.6.2. Programe de educaie raional emotiv VI.6.3. Aplicaii ale educaiei raional - emotive i comportamentale pentru elevi VI.6.4. Aplicaii ale educaiei raional-emotive i comportamentale pentru prini VI.6.5. Aplicaii ale educaiei raional-emotive i comportamentale pentru profesori VI.7. Terapia Schemei VI.7.1. Aspecte teoretice VI.7.2. Caracteristici eseniale ale schemelor VI.7.3. Originea schemelor VI.7.4. Operaiile schemelor VI.7.5. Stiluri de coping i comportamente dezadaptative VI.7.6. Obiectivele terapiei schemei VI.7.7. Procesul terapeutic VI.7.8. Etapa de evaluare i educare VI.7.9. Etapa de schimbare VI.7.10. Relaia terapeutic VI.7.11. Limite ale terapiei schemei Capitolul VII TERAPIA CONSTRUCTIVIST Adina Manea VII.1. Dezvoltarea terapiei VII.2. Teorie i concepte de baz VII.2.1. A construi i a reconstrui VII.2.2. Natura tulburrilor psihice VII.3. Practica terapeutic VII.3.1. Caracteristici ale terapiei VII.3.2. Obiectivele terapiei de construct

159 160 161 165 165 165 170 170 171 173 174 175 175 176 179 181 181 182 185 189 193 198 198 203 204 206 206 208 208 209 209 213 213 215 216 218 218 220 221 222 223

VII.3.3. Relaia terapeutic VII.3.4. Definirea problemei VII.3.5. Procesul de schimbare VII.4. Tehnici i strategii terapeutice VII.4.1 Tehnici de evaluare n terapia constructivist VII.4.2. Tehnica autocaracterizrii VII.4.3. Grila repertorial VII.4.4. Tehnica rolului stabilit (A.B.C.) VII.5. Condiii pentru crearea de noi constructe VII.6. Care pacieni beneficiaz cel mai mult VII.7. Critici aduse teoriei i terapiei constructiviste Capitolul VIII TERAPIA CENTRAT PE SOLUII Augustina Ilisie VIII.1. Aspecte teoretice / premise VIII.1.1. Principii practice VIII.2. Intervenia terapeutic VIII.2.1. Stabilirea obiectivelor VIII.2.2. ntrebarea magic VIII.2.3. Identificarea situaiei excepie VIII.2.4. Monitorizarea progresului VIII.2.5. Feedback-ul VIII.2.6. Strategii terapeutice VIII.3. Aplicabilitatea terapiei VIII.4. Relaia terapeutic VIII.5. Caracteristicile pacienilor VIII.6. Tendine Capitolul IX TERAPIA CENTRAT PE PERSOAN Mihaela Popa IX.1. Dezvoltarea teoriei IX.2. Concepte de baz IX.2.1. Tendina de actualizare: a da tot ce avem mai bun din noi IX.2.2. Dezvoltarea conceptului de Sine a nva cine suntem IX.2.3. Pierderea ncrederii n sine i sursa distresului IX.2.4. Transformarea distresului IX.3. Practica terapeutic IX.3.1. Rolul terapeutului IX.3.2. Aranjamentele necesare IX.3.3. Relaia client terapeut IX.4. Procesul terapeutic IX.4.1. Cum este experimentat procesul terapeutic de ctre client IX.4.2. Transformri sau modificri caracteristice care au loc n procesul terapeutic IX.5. Aplicabilitate terapiei

224 225 225 226 226 227 228 229 229 231 232 233 234 235 235 236 237 238 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 248 249 251 252 252 252 252 255 255 257 263

Capitolul X ANALIZA TRANZACIONAL Augustina Ilisie X.1. Teoria Analizei Tranzacionale X.1.1. Structura personalitii X.2. Tranzaciile psihologice X.2.1. Jocurile psihologice X.2.2. Scenariul de via X.3. Psihopatologia X.4. Intervenia terapeutic X.4.1. Strategiile terapeutice X.4.2. Relaia terapeutic X.5. Limite i tendine Capitolul XI TERAPIA EXISTENIALIST Augustina Ilisie XI.1. Teoria personalitii XI.2. Teoria psihopatologiei XI.2.1. Relaia terapeutic XI.2.2. Intervenia terapeutic XI.2.3. Practica terapeutic XI.3. Logoterapia XI.3.1. Strategii terapeutice XI.3.2. Limite XI.4. Gestalt-terapia XI.4.1. Influene filosofice XI.4.2. Baze teoretice XI.4.3. Blocajele contiinei XI.4.4. Obiectivele terapiei XI.4.5. Strategii terapeutice XI.4.6. Relaia terapeutic XI.4.7. Formatul edinelor XI.4.8. Limite XI.4.9. Tendine XI.5. Perspective Capitolul XII TERAPIA FEMINIST Zsuzsanna Szabo XII.1. Fundamentele terapiei feministe XII.1.1. Trsturi generale ale terapiei feministe XII.2. Coduri etice i principii ale terapiei feministe XII.3. Tehnici ale terapiei feministe n practica psihologic XII.3.1. Analiza rolului de gen

265 266 266 272 275 277 278 279 280 282 282 283 284 287 289 289 291 292 293 295 296 296 297 297 299 300 304 305 305 306 306 307 308 309 311 313 314

XII.3.2. Analiza puterii XII.3.3. Trainingul asertiv XII.3.4. Rencadrare i reetichetare XII.4. Aplicaii ale terapiei feministe n cadrul altor terapii XII.4.1. Terapia psihanalitic feminist XII.4.2. Terapia feminist cognitiv i comportamental XII.4.3. Terapia feminist gestaltist XII.4.4. Terapia feminist de familie XII.5. Consideraii finale Capitolul XIII TERAPIA DE GRUP Letiia Filimon XIII.1. Evoluia terapiei de grup XIII.2. Modele teoretice XIII.3. Principii generale ale terapiei de grup XIII.3.1. Contractul terapeutic XIII.3.2. Operaii terapeutice XIII.3.3. Legtura terapeutic XIII.3.4. Relaiile intrapersonale XIII.3.5. Impactul n sesiune XIII.4. Educarea i pregtirea clienilor pentru terapia de grup XIII.4.1. Informaii oferite clienilor XIII.5. Program de intervenie XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal XIII.6. Cercetri privind terapia de grup Bibliografie

315 315 316 316 317 317 317 318 319 320 321 322 322 322 323 325 325 325 327 327 333 333 334 340 342

Prefa
Psihoterapia a fost un tratament esenial n domeniul sntii ntruct a dezvoltat abordri inovatoare i tehnici de intervenie specifice de mare importan ntruchipate de psihanaliz i behaviorism, la nceputul secolului XX. n cursul dezvoltrii sale, multe ntrebri au fost ridicate cu privire la acest tratament: Ce este psihoterapia? Cum funcioneaz? Care sunt formele cele mai rentabile? Cine poate practica? Care este baza tiinific a acesteia? Cum conduce teoria un tratament specific? Care i este rolul n oferta serviciilor medicale? Este un tratament complementar sau nu? Farmacoterapia n combinaie cu psihoterapia au efectele ateptate? Autorii acestei cri s-au strduit s rspund la ntrebrile mai sus menionate. Psihoterapii: teorii, metode, intervenie (Ediia a III-a) este o lucrare comprehensiv a cunotinelor existente n domeniu, scris ntr-un limbaj tiinific, astfel nct acesta s fie accesibil profesionitilor ns i publicului familiarizat cu limbajul de specialitate deopotriv. Subiectele selectate au o arie de acoperire general (chiar dac nu exhaustiv), cuprinznd colile contemporane i abordri care au formulat tehnici de intervenie, o form de studiu sistematic i msurarea rezultatelor. Recunoatem faptul c psihoterapia este un proces extrem de complicat i dificil de a fi captat pe deplin, chiar i ntr-o lucrare general, cum ar fi aceasta. Interaciunea dintre confirmarea tiinific a unei strategii particulare i punerea efectiv n aplicare a unei tehnici terapeutice nu este ntotdeauna izomorf. Mai mult dect att, aspectele culturale, financiare, legislative i juridice complic i mai mult complexitatea deja existent a ceea ce numim n continuare psihoterapie. Cu toate acestea, complicaiile i complexitatea fac din psihoterapie un domeniu incitant pentru investigare. n multe privine, psihoterapia poate ridica mai multe ntrebri dect poate oferi rspunsuri i probabil este modul n care ar fi indicat s rmn lucrurile. Pentru a sprijini formarea tinerilor terapeui pentru o lume real n contextul n care constrngerile privind gestionarea sntii mentale necesit accentuarea aplicrii principiilor teoretice, lucrarea Psihoterapii: teorii, metode, intervenie subliniaz ferm aplicaiile tehnice pentru fiecare abordare teoretic considerat (n ediia a III-a) ca fiind important. Accentuarea tehnicilor de lucru a fost unul dintre obiectivele noastre principale n scrierea acestei cri pentru c recunoatem importana acestora n formarea terapeuilor dar i pentru furnizorii de servicii sociale. n plus, ne ateptm ca acetia s doreasc s cunoasc paradigmele care stau la baza tratamentului psihologic asigurat clienilor ori pacienilor. Organizarea capitolelor i prezentarea general. Lucrarea cuprinde 13 capitole care acoper 10 perspective teoretice i abordri ale psihoterapiei i consilierii.

10

n primul capitol prezentm fundamentele teoretice i o imagine de ansamblu asupra psihoterapiei. Primele trei capitole cuprind informaii n legtur cu istoria, cercetarea empiric, evaluarea i principiile etice care formeaz o baz pentru practica psihoterapiei i consilierii. Capitolele 4-13 se concentreaz asupra abordrilor teoretice i terapeutice specifice. Aceste teorii i abordri terapeutice includ: Capitolul 4: Psihanaliza Capitolul 5: Terapia comportamental Capitolul 6: Terapii cognitiv-comportamentale Capitolul 7: Terapia constructivist Capitolul 8: Terapia centrat pe soluii Capitolul 9: Terapia centrat pe persoan Capitolul 10: Analiza tranzacional Capitolul 11: Terapia existenialist Capitolul 12: Terapia feminist Capitolul 13: Terapia de grup Capitolele 4-13 urmeaz, mai mult sau mai puin, un format consecvent. n plus, fa de periodicele ntrebri pentru reflecie subcapitolele includ: 1. contextul istoric, informaii biografice i principii teoretice; 2. o seciune cu privire la practica fiecrei abordri teoretice, care include informaii cu privire la obiective ale terapiei, relaia terapeutic, strategii de evaluare i tehnici specifice; i 3. rezultatele cercetrilor i limite sau critici adresate abordrii terapeutice. Nu ne place foarte mult s admitem, ns n calitate de profesori ori formatori, unii dintre colaboratorii la acest tratat consacrat psihoterapiilor, ocazional au avut studeni i masteranzi care declarau cu sinceritate c nu au adugat la cunotinele lor teorii ale psihoterapiei, care s fie foarte relevante n activitatea profesional cotidian. Tinerii psihoterapeui se plng c cele mai multe dintre teorii sunt moarte i este greu de imaginat c utiliznd metoda asociaiilor libere, analiza viselor, condiionarea pavlovian, restructurarea cognitiv, tehnica scaunului gol, jocul de rol i alte tehnici, deriv din teoriile fundamentale. Analiza conceptelor n aceast carte nu a urmrit ntotdeauna aplicarea direct. Sperana noastr este c cititorul i va face timp pentru a nelege istoria i diversitatea teoriilor psihologice explicative ale suferinei umane, eseniale pentru nelegerea procesului de schimbare i dezvoltare personal. Aceast carte reprezint doar o mic parte din istorie i diversitate, ns acoper majoritatea teoriilor care de-a lungul timpului s-au dezvoltat n cadrul culturii europene i americane. Acoperim desigur teorii i aplicaii care nu vor fi n acord cu practica unor psihoterapeui. Considerm c este mult mai bine s fie cunoscute i s existe posibilitatea s fie respinse, sau integrate n sistemul de gndire al terapeutului ori a conceptualizrii cazurilor clinice curente. Trecerea n revist a informaiilor prezentate n capitolele 4-13 va

11

sprijini cititorul n dezvoltarea unei abordri personale privind consilierea i psihoterapia. nelegerea acestei lucrri dedicate psihoterapiilor necesit o scufundare iniial n teoriile explicative prezentate n debutul fiecrui capitol. Cnd vei ajunge la capitolul al V-lea consacrat terapiei comportamentale ncercai s v schimbai comportamentul, apoi dac parcurgei capitolul al XI-lea dedicat terapiei existenialiste ncercai s experimentai autenticitatea ori luarea deciziilor. O cale eficient pentru a depi opoziia din noi fa de o anumit abordare teoretic i terapeutic este de a o nva i ulterior ntr-o manier inteligent i convingtoare s o infirmm. Acest lucru va necesita cunoaterea unei serii de teorii precum i cunoaterea propriei viziuni destul de bine. Nu putem s spunem doar nu cred n psihanaliz i tehnicile sale, din cauza legturii sale cu Freud i cu ermetismului su. n schimb, trebuie s nelegem o teorie suficient de bine pentru a ti unde apar erorile. ncercai n schimb acest lucru: Abordarea comportamentalist poate fi utilizat n mod eficient pentru a schimba comportamente ngrijortoare sau disfuncionale, dar mi se pare c eu sunt mai mult existenialist n orientare, prefernd s lucrez din perspectiva libertii umane, adic a procesului de asumare a deciziilor sau a responsabilitii. Psihoterapii: teorii, metode, intervenie ca lucrare de referin, poate fi utilizat de ctre studeni, masteranzi i profesionitii din consiliere, psihoterapie, psihologie clinic, psihiatrie i asisten social n activitatea concret, practic. De asemenea, sperm c va fi o lucrare de interes i pentru cei care caut informaii despre acest domeniu aplicativ al psihologiei. Mulumesc pentru colaborare celor opt coautori - Letiia Filimon, Simona Trip, Zsuzsanna Szabo, Augustina Ilisie, Adina Manea, Mihaela Popa, Gabriel Roeanu i Carmen Bora - care i-au sacrificat o parte din timp i din programul lor pentru a deveni parte a proiectului precum i pentru efortul de cercetare depus. Mulumim pentru sprijin referenilor tiinifici, Prof., Psy.D., Ph.D., Th.D., Sc.D. James McMahon (AEI in NYC, President MATES Foundation, Albert Ellis Institute of REBT, New York) i prof. univ. dr. Nicolae Jurcu (Universitatea Tehnic, Cluj-Napoca) care au ncurajat scrierea primelor ediii (n 2004 i 2006) ale acestei cri. Dedicm aceast lucrare colegilor notri terapeui i cercettori care fac eforturi substaniale, zi de zi pentru a diminua suferinele clienilor lor.

Mihai Marian Hlmagiu, Arad

10.01.2011

12

AUTORI

Letiia Filimon Profesor universitar doctor, Departamentul pentru Pregtirea i Perfecionarea Personalului Didactic, Universitatea din Oradea, Oradea, Romnia. Simona Trip Confereniar universitar doctor, Catedra de Psihologie, Facultatea de tiine Socio-Umane, Universitatea din Oradea, Oradea, Romnia. Mihai Marian Lector universitar doctor, Catedra de Psihologie, Facultatea de tiine SocioUmane, Universitatea din Oradea, Oradea, Romnia. E-mail: mmarian@uoradea.ro Zsuzsanna Szabo Associate Professor, Ph.D., Department of Teacher Education, Marist College, New York, U.S.A. Gabriel Roeanu Asistent universitar doctor, Catedra de Psihologie, Facultatea de tiine SocioUmane, Universitatea din Oradea, Oradea, Romnia. Augustina Ilisie Psiholog, Spitalul Clinic Avram Iancu, Oradea, Romnia. Adina Manea Psiholog, Centrul colar pentru Educaie Incluziv Senzorial, Oradea, Romnia. Mihaela Popa Psiholog, Administraia Social Comunitar Oradea (A.S.C.O.), Oradea, Romnia. Carmen Bora Consilier, doctor n psihologie, Centrul de Consiliere Psihologic, Orientare colar i Vocaional "EgoPlus" (C.C.P.O.S.V.), Facultatea de tiine SocioUmane, Universitatea din Oradea, Oradea, Romnia.

13

Capitolul I

FUNDAMENTELE PSIHOTERAPIEI
Mihai Marian

I.1. Istoria psihoterapiei I.1.1. Abordrile timpurii I.1.2. Era cretin I.1.3. Raionalismul i terapia moral I.1.4. Micarea psihanalitic I.1.5. Psihologia eului I.1.6. coala relaiilor de obiect I.1.7. Psihologia sinelui I.1.8. coli postanalitice I.2. Raiuni teoretice I.2.1. Definiii ale psihoterapiei I.2.2. Obiective I.3. Baze teoretice i modele operaionale n psihoterapie I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice I.3.2. Metode i tehnici n psihoterapie I.3.3. Clasificarea abordrilor terapeutice I.4. Probleme metodologice n abordarea psihoterapeutic I.5. Eficacitatea psihoterapiei I.5.1. Factori ai eficacitii psihoterapiei I.5.2. Formarea psihoterapeutului I.5.3. Psihoterapia poate fi duntoare?

14

I.1. ISTORIA PSIHOTERAPIEI De la nceputurile civilizaiei, fiinele umane au fost supuse tulburrilor de gndire, emoionale i de comportament. Asumpiile societii moderne conform crora originea problemelor este n minte sunt concepte relativ recente. Amplificarea ideilor actuale n legtur cu dezvoltarea psihic uman, sursele psihopatologice, locul i natura psihoterapiei ncep din cele mai vechi timpuri. Traseul acestora ne-ar conduce prin gndirea magic a Evului Mediu, raionalismul Iluminismului, drama micrii psihanalitice i achierea gndirii psihanalitice, apoi spre ideile moderne n legtur cu natura distresului mental i tratamentul acestuia. I.1.1. Abordrile timpurii Dei dovezile lsate de ctre izvoarele istorice par s vorbeasc despre amanii care se ocupau de ceea ce astzi sunt identificate a fi boli mentale, sau medicii hindui care cu 1400 ani .e.n. descriau forme diferite de nebunie prescriind buntatea i respectul, nceputurile terapiei planificate pentru tulburrile psihice probabil se afl n cultura greac. Hippocrate a fost printre primii care a vzut bolile psihice ca un fenomen natural i l aborda fr superstiii. Preoii medici care au fcut din Aesculapius, zeul lor, credeau c poate trata prin somn divin, srbtori divine sau performane sacre. n temple, numite aesculapia, preoii medici utilizau odihna, dieta, masaj, bi, exerciii i o via igienic pentru a atinge scopurile dorite. n particular, angajau un tip de sugestie mental numit incubaia: pacientul era ntins pe podea pe un aternut sau o saltea. Aesculapius dezvluia el nsui ntr-un vis cum se poate vindeca boala sau prescria tratamentul care era necesar s fie urmat. Poruncile dictate de zeu erau interpretate graie asociaiilor personale ale interpretului, nu ale pacientului. Hippocrate muncea probabil ntr-unul din aceste temple. Platon pe de alt parte sugera c tulburrile psihice sunt rezultatul dragostei, marilor necazuri i a interveniilor Muzelor. El recomanda efectul curativ al cuvintelor (logica) similar tradiiei greco-romane care susinea terapii asemntoare (sugerau de asemenea inocularea neltoriei inofensive pacienilor cu temeri nefondate) mergnd pn la recomandri punitive n cazurile severe. Mai trziu practicienii din Roma s-au focalizat asupra ierburilor i asupra altor tratamente somatice. Odat cu creterea Imperiului Roman, spiritualitatea greac i metodele psihologice n fond s-au stins. I.1.2. Era cretin n Evul Mediu se observ o evoluie a vindecrii prin credin, organizat teologic. n aceast perioad nu exista o omogenizare a fiziologiei sau bolii, frizerii chirurgi i dentiti practicau medicina medieval fr control sau un regulament precis. Magia i alchimia au fost de-a lungul timpului

15

considerate tiine, n timp ce boala mental a fost privit frecvent ca un deficit al spiritului separat de intervenia terapeutic. Era cretin a dus totui la dezvoltarea spitalelor pornind de la motivaii umanitare. Dogmele religioase cum ar fi rbdarea, mila i posibilitatea de a absolvi de vinovie pun n micare un principiu vital care mai trziu va alimenta dezvoltarea precursorilor psihoterapiei. n secolul al XIII-lea Papa Innocent al III-lea iniiaz micarea spitaliceasc medieval care a adus omenia i linitea n tratamentul nebunilor i ntngilor. n 1725, clugrul franciscan Bartholomeus Anglicus (Bartholomew) scria De Proprietatibus Rerum, a aptea carte a acestui tom enciclopedic ce era dedicat n ntregime bolilor mentale. Pentru tratarea melancoliei, Bartholomeus Anglicus recomanda odihn, mngiere i retragere pentru c orice act de gndire sau bucurie (chiar i instrumentele muzicale) l-ar ine ocupat pe pacient. Dei Bartholomeus Anglicus scria pentru colegii lui franciscani, atitudinea lui era n opoziie fa de inchizitorii din Frana i ordinul dominican, care ajuta instanele locale n contracararea cazurilor de vrjitorie i de multe ori ndreptate mpotriva nebunilor. Fora cruciadei Bisericii mpotriva diavolului n Evul Mediu a czut n mod disproporionat asupra bolnavilor psihici. I.1.3. Raionalismul i terapia moral Prin 1700, intelectualismul se nrdcineaz n Europa devenind o filosofie popular. Adam Smith, Johann Wolfgang von Goethe, Jean-Jacques Rousseau i ali filosofi au pledat pentru dreptul omului de a-i mbunti viaa prin aplicarea cunotinelor acumulate civilizaiei. Umanitarismul avea ca obiectiv mbuntirea relaiilor sociale, n general i din acest motiv sanciona problemele emoionale i sociale, fiind demne de a fi n atenia filosofiei i tiinei. O curiozitate similar despre natura sufletului uman a devenit un filon important n psihologia i neurologia timpurie. tiinele medicale erau nc mult prea fragile pentru a face progrese remarcabile chiar i n mediul propice generat de atitudinea de tipul minte deschis. Pe la jumtatea secolului al XVIII-lea n Anglia, William Cullen vedea bolile ca fiind rezultat al nevrozei, inclusiv nebunia, somnambulismul, visele dureroase i isteria. Forele filosofice i politice care au condus Revoluia Francez n secolul al XVIII-lea au condus de asemenea la emancipare, Philippe Pinel fiind unul dintre cei mai influeni n cazul bolilor psihice (interzice violena fa de nebuni i deinui, n favoarea persuasiunii). n Europa i America de Nord, secolul al XIX-lea poate fi considerat secolul azilurilor. n Germania, mai precis n Saxonia, n Schelswig i Heidelberg au fost construite aziluri; pe de alt parte Frana recomanda Bictre, Saltptrire i Charenton, iar n Statele Unite tratamentele erau implementate n Bloomingdale (McLean i Friends Asylums). Rspndirea

16

terapiei morale fundamentate pe abordrile Iluminismului francez i englez, convinge un numr mare de medici c nebunia poate fi vindecat. n 1826, Dr. Eli Todd de la Retreat Hartford din Connecticut raporta vindecarea a 21 din cele 23 cazuri. Alii raportau rezultate remarcabile n mod similar, prin urmare n baza acestui val de entuziasm au fost construite i mai multe aziluri. n cele din urm, statisticile au dovedit c rezultatele sunt departe de realitate, ns ua a fost deschis ntr-un mod ireversibil n ceea ce privete recunoaterea bolilor mintale precum i n ceea ce privete alocarea de resurse pentru tratamentul acestora. Medicii Thomas Kirkbridge i Isaac Ray la reunirile AMSAI (Association of Medical Superintendents of American Institutions) predecesoare a APA (American Psychiatric Association) ntre 1844 i 1875 au adoptat o serie de rezoluii care cuprindeau evoluia acestor atitudini. Teoria celular a bolii a lui Rudolf Vichow (1821-1902) a admis sistemul nervos ca fiind sediul activitii somatice i mentale aducnd neurologia printre cele mai importante ramuri ale medicinii secolului al XIXlea. Ca urmare, pacientul nervos a devenit recunoscut de medici primind implicit atenia cuvenit, iar neurologii au acceptat ca pacieni i pe cei cu isterie. Schimbrile din practica clinic au condus la mutarea pacientului n biroul medicului ndeprtndu-l astfel de procedurile curente din aziluri. Printre primii care au aplicat tratamente pacienilor isterici au fost Jean Martin Charcot (1825-1893) i Pierre Janet (1859-1947). n transa hipnotic, pacienii isterici aveau acces la amintiri personale considerate a fi uitate, fapt care sugera existena unui tip de contiin separat de cea activ n mod cotidian. Janet credea c trauma a dus la o dezagregare psihologic, o reducere a energiei i a barierelor psihologice, care a produs i alte fenomene inclusiv somnambulismul, paralizia i starea de trans. I.1.4. Micarea psihanalitic Charcot i Janet au atras un numr mare de studeni din Europa, printre acetia fiind i tnrul Sigmund Freud (1856-1939). Dup absolvirea Universitii din Viena, Freud a studiat sistemul nervos avnd drept mentor pe Ernst Brcke. Alturi de Charcot nva cum s aplice hipnoza n tratarea simptomelor isteriei, ns devine curnd interesat de naraiunile pacienilor si n transa hipnotic. Revenind n Viena mpreun cu Josef Breuer stabilesc n cele din urm o modalitate care permite pacienilor s vorbeasc liber despre amintiri, modalitate de lucru care mai trziu d natere tehnicii asociaiilor libere. Prin intermediul asociaiilor libere, Freud a mers mai departe comparativ cu perspectiva lui Janet privind disocierea i a postulat calitatea dinamic a aparatului mintal. Evocarea amintirilor prin intermediul transei hipnotice a permis ca emoiile reprimate s fie exprimate rezultnd cel puin o alinare tranzitorie a simptomelor. mpreun cu Breuer au fcut primii pai n

17

descrierea mecanismelor acestor procese n cazurile publicate n Studien ber Hysterie (Studii despre isterie) n 1894. n cele din urm, Freud i Breuer s-au desprit datorit diferenelor de opinie cu privire la sexualitate ca for motric ce st n spatele emoiilor i comportamentului. Pn n 1910, Freud a dezvoltat ideile semnificative care formau nucleul gndirii psihanalitice, astfel incontientul era identificat ca fiind sediul celor mai multe activiti mentale, postuleaz de asemenea principiul plcerii, care conduce organismul uman pentru a maximiza plcerea. Pornind de la datele obinute, Freud, extrapoleaz mecanismele de aprare psihologice, n plus studiaz nu numai visele ci i obsesiile, fobiile etc. n modelul topografic al minii umane, Freud mparte activitatea mental n trei domenii: contient, incontient i precontient. Organismul uman, postula Freud, caut s menin o constan a plcerii i un minimum de suferin. Perfecionarea ulterioar a extins puterea teoretic i clinic a psihanalizei prin includerea rolului distructiv i separator al agresivitii i prin argumentarea modelului topografic ca model structural. Prin urmare, conflictul dintre ego i id ar putea genera o panoplie de emoii neplcute i comportamente dezadaptative (Bienenfeld, 2002; Sonnenberg i Ursano, 2002). Discipolii lui Freud Ideile revoluionare i redutabile articulate de elocventul i carismaticul Sigmund Freud au atras mult atenie la nivel mondial i poate cel mai important, un cerc dedicat de adepi n Viena. Karl Abraham a extins ideile lui Freud despre dezvoltarea uman contribuind esenial la explicarea formrii caracterului. Sandor Ferenczi, un adept pasionat, a fost interesat n mai mic msur de teorie iniiind experimentarea mbinat cu tratamentul. Ferenczi a pledat pentru terapia activ, n care analistul s promoveze n mod deliberat sau s descurajeze activitile specifice ale pacientului. Disidenii Alte grupuri din Viena au gsit ideile lui Freud ca fiind inadecvate sau limitate i desigur, aveau puncte de vedere diferite. n timp ce Freud visa c activitatea mental va fi ntr-o zi explicabil pe baza unor principii neurologice, opera sa a rmas exclusiv psihologic. Alfred Adler (1870-1937) a ncercat n mod activ s construiasc o teorie unificatoare a fenomenelor psihologice i biologice postulnd unitatea agresiv ca fiind o surs de energie utilizat de ctre individ pentru a depi inferioritatea organic prin compensare (complexul de inferioritate). La nivel tehnic, Alfred Adler a angajat discuii de tip fa n fa cu pacienii renunnd la asocierile libere de pe canapea unde analistul era nevzut (apud Stein i Edwards, 2002).

18

Otto Rank (1884-1939) postula c traumele suferite la natere sunt experiene umane universale i prin urmare, indivizii doresc s se ntoarc la starea de bine intrauterin. Strile patologice rezult dintr-o team fa de uter i conflictul cu dorina de a reveni n uter, pe de alt parte, respinge id-ul i superego-ului, postulnd existena voinei. Cel mai proeminent dintre disideni a fost Carl G. Jung (1875-1961). Freud a investit poate cel mai mult n Jung ca protejat i motenitor al operei sale asigurndu-i poziia cea mai nalt n cadrul micrii psihanalitice. Jung extinde principiile freudiene la idei care l-au entuziasmat n trecut, inclusiv legenda i mitul. Freud cu siguran fcea acelai lucru invocnd legenda lui Oedip i a Electrei precum i prin analiza operelor de art a lui Michelangelo. Totui, Jung a vzut paralele sau analogii, altfel spus, o continuitate a materialului arhaic adunat n incontientul colectiv. Acest depozit al experienei umane conine imagini i arhetipuri primordiale care reprezint moduri de gndire ce au evoluat de-a lungul secolelor. n viziunea lui Jung, opinia lui Freud era prea limitat. ntrebri n legtur cu felul n care id-ul poate fi domesticit i ceea ce se ntmpl cu energia sa, a propulsat urmtoarele generaii de teoreticieni i clinicieni care se concentrau mai mult asupra ego-ului. I.1.5. Psihologia eului Anna Freud (1895-1982) este considerat adesea ca fiind prima voce a psihologiei eului. ncurajat de tatl ei s extind studiul i practica psihanalizei la copii, Anna Freud este cunoscut mai ales pentru elucidarea mecanismelor de aprare prin care ego, id i superego sunt fore modelatoare ale psihopatologiei fiecrui individ. Numele i definiiile alocate sunt nc n terminologia de referin a psihanalizei: represia, suprimarea, negarea, raionalizarea, intelectualizarea, sublimarea, simbolizarea, deplasarea etc. Un stagiar a lui Freud, Hartmann a extins modelul mentorului su explicnd teoretic originea ego-ului. Pentru Hartmann procesul de unificare a dezvoltrii psihologice umane a fost adaptarea, o relaie de reciprocitate dintre individ i mediul su. n modelul lui Hartmann componente ale ego-ului i id-ului sunt prezente la natere ntr-o matrice nedifereniat. Conflictele normative cu egoul sunt separate de id, iar mecanismele de aprare sunt considerate instrumente de adaptare la mediu, fie prin intermediul schimbrii mediului fie prin schimbarea de sine (Bienenfeld, 2002). Deoarece structurile psihice permit individului s fie mai puin dependent de mediul nconjurtor, formarea structurii servete adaptrii. Deci, superego este un rezultat al adaptrii la mediul social, un produs al dezvoltrii continue a ego-ului.

19

I.1.6. coala relaiilor de obiect Melanie Klein Melanie Klein (1882-1960) a studiat cu Sigmund Freud fiind ncurajat s aplice psihanaliza la copii. Melanie Klain gsea tehnica asociaiilor libere inutil la pacienii tineri folosind adesea observaiile din sfera clinic pentru generarea de teorii ale dezvoltrii umane i ale psihopatologiei. n jurul anului 1930 agresivitatea a devenit dominant n schema ei, chiar i cutarea plcerii sau a cunoaterii au fost definite ca dorin de control i posesie. Conflictul oedipian a fost remodelat ca o lupt pentru distrugere i putere i o team de represalii, mai degrab dect cutarea dragostei interzise. Klein considera ca fiind nnscut o lume a fanteziei incontiente care constituie substratul de baz al tuturor proceselor mentale. Organizarea anterioar a copilului pe care a numit-o poziia paranoid implica separarea obiectelor i sentimentelor bune de cele rele. Pe la mijlocul primului an de via, nou-nscutul este capabil s-i perceap mama ca ntreg i experienele din gama anxietate depresiv, ca urmare a sentimentelor lui agresive fa de prile rele ale mamei. Copilul ncearc s compenseze prin fantezie i comportament reparatoriu, altfel spus, complexul lui Oedip este un vehicul al unei tentative de reparaie. Ideile lui Klain au reprezentat mai mult dect o simpl promovare sau modificare a modelului freudian, fiind n mare msur revoluionare. Klein a prsit Germania n 1925 i s-a stabilit n Anglia unde a rmas pentru restul vieii, decednd n 1960. Ideile ei provocatoare au divizat Societatea Britanic de Psihanaliz i n cele din urm ntreaga comunitate internaional psihanalitic, deoarece au dus la dezvoltarea unor teorii ale relaiilor de obiect. Margaret Mahler Margaret Mahler (1897-1985) i-a nceput cariera ca medic pediatru n Viena i precum muli dintre colegii ei a fost fascinat de teoriile micrii psihanalitice. M. Mahler descoper c modelul clasic nu poate explica o mare parte din ceea ce observa i nu cuprindea bogia i varietatea experienelor emoionale ale copilului n curs de dezvoltare. Modelul promovat de Margaret Mahler a subliniat n schimb relaia specific dintre copil i mam artnd c id-ul i ego-ul n copilria mic sunt nedifereniate altfel spus, copilul se nate cu o energie iniial nedifereniat. Mahler prezenta o agend detaliat pentru dezvoltarea psihologic: 1. Faza de autism cuprinde primele sptmni de via, adic nou-nscutul este lipsit de capacitatea de contientizare a obiectelor, doarme n mare parte a timpului i este preocupat doar de reducerea tensiunii i satisfacerea nevoilor. 2. Faza simbolic dureaz pn la vrsta de aproximativ patru sau cinci luni i este marcat de o cretere a sensibilitii la stimuli externi. Toate

20

experienele sunt fie bune fie rele, iar mama este vag contientizat ca obiect exterior care are posibilitatea de a reduce tensiunea. 3. Subfaza de difereniere dureaz pn la aproximativ zece luni i ncepe cu ceea ce Mahler a numit incubaie. Copilul este alert i ncepe s exploreze lumea dobndind capacitatea de a diferenia senzaiile externe de cele interne. 4. Subfaza de practicare ncepe cu capacitatea de a se tr, astfel interesele copilului extinzndu-se spre obiecte nensufleite. Pentru Mahler naterea psihologic coincide cu capacitatea de locomoie n poziia vertical. 5. Subfaza apropiere (15-24 luni) este marcat de nelegerea copilului, cum c este o persoan mic ntr-o lume mare i a faptului c mama este o persoan separat. Depirea cu succes a acestei subfaze este la fel de important pentru Mahler precum este complexul lui Oedip pentru Freud. 6. Faza de constan a obiectului libidinal este rezultatul dezvoltrii ideale a tuturor fazelor anterioare i ar trebui atins n jurul vrstei de doi sau trei ani. Copilul este acum n posesia unor structuri stabile i adaptative pentru tot restul vieii. I.1.7. Psihologia sinelui n a doua jumtate a secolului XX, Heinz Kohut (1913-1981) a fost o figur proeminent n curentul psihanalitic. Fiind erudit i carismatic, Kohut chiar dac a fost purttorul de cuvnt al psihologiei ego-ului i-a exprimat dup 1960 nemulumirea fa de aceasta i i-a urmat curiozitatea ntr-o nou direcie. Kohut a formulat dezvoltarea normal i patologic n jurul noiunii de sine. Accentul este pus pe nevoia oamenilor de rspunsuri pozitive i empatice, nevoie care se manifest pe tot parcursul vieii. Prin urmare, ceea ce se modific sunt obiectele sinelui care pot ndeplini aceste nevoi i care evolueaz de la cele arhaice spre cele mature i adecvate. Kohut observ n primul rnd transferul n oglind explicat prin faptul c pacientul ateapt din partea terapeutului validare i confirmare oarecum similar copilului care ateapt rspunsul mamei care i va oferi un sentiment de valoare proprie. n al doilea rnd, transferul idealizat face referire la situaia n care pacientul consider terapeutul atotputernic i are corespondent n nevoia copilului de a-i idealiza mama. Prin empatie, terapeutul i poate oferi pacientului o experien emoional corectoare, adic se poate comporta ca i o mam care permite reluarea dezvoltrii emoionale. I.1.8. coli postanalitice Evoluia teoriei psihanalitice clasice n psihologia ego-ului, relaiilor de obiect i psihologia sinelui a fost propulsat prin extinderea experienei clinice i de explicaiile circulare ale vechilor paradigme. n secolul al XXlea, forele din afara granielor psihoterapiei au condus la modificri

21

suplimentare, spre exemplu, medicina solicita tehnici reproductibile i validare empiric. Finanrile externe i percepia pacientului ca partener n cadrul actului terapeutic au promovat forme scurte i mai active de terapie. Cele mai importante coli psihoterapeutice care au aprut n acest context au fost cea comportamental, cognitiv i interpersonal. Terapia comportamental Terapia comportamental cuprinde un set de activiti care implic aplicarea sistematic a principiilor condiionrii i teoria comportamental n scopul nelegerii tiinifice, dar i n reducerea i prevenirea suferinei umane. Condiionarea clasic din punct de vedere istoric a fost evideniat de Aristotel care considera c nvarea este dependent de contiguitate sau de alturarea manifestrii unor evenimente nchise mpreun n spaiu i timp. John Locke i David Hume, filosofi cunoscui ca fiind asociaioniti sunt urmaii punctului de vedere a lui Aristotel, considernd c nvarea este dependent de asocierea evenimentelor. Principiile fundamentale distinctive ale terapiei comportamentale sunt nrdcinate n principiile nvrii, precum i n tiina aplicat pe baza acestor principii, cuplate cu o fundaie empiric puternic. n prezent, tiina i practica terapiei comportamentale sunt adesea asimilate cu o serie de tehnici de intervenie (numite comportamentale, cognitiv-comportamentale i uneori numai cognitive) care vizeaz modificarea i schimbarea comportamentului uman problematic i promovarea dezvoltrii de comportamente adaptative mai funcionale. Setul de angajamente intelectuale este mprtit de psihologi cu convingeri diferite i n special de cei care susin modelul om de tiinpractician. Intenionm s explicitm ipotezele conceptuale i valorile behavioriste n capitolul V, precum i s artm modul n care astfel de ipoteze conceptuale ghideaz tiina i practica din terapia comportamental. Vom prezenta o imagine de ansamblu a evoluiei terapiei comportamentale ca o abordare unic a tiinei i practicii psihologice. Terapia cognitiv Terapia cognitiv a fost dezvoltat de ctre Aaron Beck la Universitatea din Pennsylvania dup 1960. Format n psihanaliza tradiional, devine nemulumit de rezultate propunnd ulterior o psihoterapie structurat a depresiei, orientat asupra prezentului i pe termen scurt. Alte forme au fost dezvoltate de Albert Ellis (Terapia Raional Emotiv) i Marcia Linehan (Terapia Comportamental Dialectic). Modelul cognitiv sugera c distorsiunile sau disfunciile de gndire influeneaz dispoziia i comportamentul oamenilor n plus, aceste distorsiuni sunt comune tuturor tulburrilor psihice. Evaluarea realist i modificarea

22

gndirii sunt utilizate cu scopul direct de a produce mbuntirea rapid a dispoziiei i comportamentului. n practic, terapia cognitiv subliniaz colaborarea i participarea activ a pacientului i terapeutului. Orientarea spre obiective, focalizarea pe problem i limitarea n timp a interveniei terapeutice sunt n ultim instan intele eseniale. edinele structurate deprind pacientul s identifice, evalueze i s rspund gndurilor disfuncionale. Prin elucidarea pattern-urilor n circumstane multiple, terapia cognitiv ofer oportunitatea schimbrii fundamentale a miezului credinelor i efecte de durat a acestor schimbri. Psihoterapia interpersonal Aceast form de psihoterapie a fost dezvoltat de Gerald Klerman, dup 1970, ca tratament limitat n timp pentru depresie, n particular fiind utilizat n cercetare. Succesul iniial n cazul depresiei a condus la modificri pentru subtipuri de tulburri dispoziionale i pentru tulburri nondispoziionale incluznd abuzul de substane, tulburri de alimentaie, fobie social, panic i tulburarea de personalitate borderline. n ceea ce privete psihopatologia, psihoterapia interpersonal nu are asumpii etiologice, dar utilizeaz conexiuni dintre simptomele depresive curente i problemele interpersonale ca un tratament pragmatic i focalizat. Terapeutul leag simptomele de situaia pacientului n contextul uneia din cele patru categorii de probleme interpersonale: durere, dispute interpersonale de rol, rol de tranziie sau deficite interpersonale. Durerea poate fi o reacie la pierderea unei persoane sau poate chiar o pierdere mai abstract. Focalizarea terapeutic este orientat spre facilitarea doliului i fondarea de noi activiti i relaii. Disputele interpersonale de rol constau n conflicte cu alte persoane semnificative pentru pacient prin urmare, psihoterapia interpersonal exploreaz natura disputelor i a relaiilor ajutndu-i pe cei implicai s gseasc opiuni de rezolvare. Dac aceste eforturi eueaz, pacientul i terapeutul caut noi moduri de a mpiedica conflictul sau de a ncheia relaia. Rolul de tranziie, o schimbare n statut sunt adesea abordate pentru a ajuta pacientul s recunoasc beneficiile i provocrile noului rol precum i aspectele pozitive i negative ale vechiului rol. Deficitele interpersonale sunt trsturi i comportamente care mpiedec o persoan s stabileasc i s menin relaii satisfctoare. Psihoterapia interpersonal antreneaz un astfel de pacient n ci care conduc spre succes n relaii. I.2. RAIUNI TEORETICE Psihoterapia este n general termenul umbrel pentru un numr mare de categorii de intervenie, de modaliti i strategii integrative angajate n serviciul valorificrii i mbuntirii calitii vieii i sntii. Abordrile contemporane n tratarea tulburrilor emoionale i a altor probleme n psihoterapie sunt multidimensionale, integrative i comprehensive.

23

Perspectiva integrativ biopsihosocial susine c influenele biologice, sociale i psihologice asupra comportamentului interacioneaz i ar trebui luate n considerare att n tratamentul medical ct i n cel psihologic. I.2.1. Definiii ale psihoterapiei Psihoterapia poate fi considerat o intervenie specific i controlat asupra bolii sau/i asupra personalitii pacientului, intervenie care folosete un ansamblu de metode, conform unei concepii despre personalitate i despre boala psihic (David, Holdevici, Szamoskozi i Bban, 1998). Psihoterapia este o atitudine psihologic n cadrul unui act medical. Din acest punct de vedere, psihoterapia nu are contraindicaii. Ca specialitate terapeutic, ea are ns indicaii i contraindicaii, n funcie de metoda i tehnica terapeutic folosit, de categoria simptomatic, de anumite nsuiri ale persoanei (nivel intelectual, nivel de instruire, vrst etc.). Wolberg (1995) considera psihoterapia un tratament psihologic al problemelor emoionale n care o persoan instruit stabilete n mod deliberat o relaie profesional cu pacientul cu scopul de a: (a) elimina sau modifica simptomele existente; (b) media modele de comportament distorsionate; (c) facilita i promova creterea armonioas a personalitii i dezvoltarea. Exist asemnri puternice n practic ntre consiliere i psihoterapie. De cele mai multe ori acestea au proceduri practic identice. Deoarece asemnrile depesc cu mult diferenele, n aceast lucrare, vom folosi cuvintele consiliere i psihoterapie alternativ (precum i etichetele pacient sau client). Avnd n vedere multitudinea de opinii privind psihoterapia i consilierea cel mult putem oferi o definiie de lucru bazat pe o compilaie a definiiilor existente. Prin urmare, terapia presupune o relaie stabilit pentru un scop specific, protejat de un set de principii etice i de cunotinele de baz ale unui profesionist. Definiia noastr precum i cele mai multe definiii ale psihoterapiei nu se potrivesc cu nici una dintre formele de terapie autoadministrat, cum ar fi autoanaliz sau autohipnoza. Psihoterapia folosete mijloace psihologice, cu aciune direct asupra unei tulburri psihice sau asupra persoanei aflate ntr-o dificultate existenial ns, fr intervenie direct asupra somaticului. Indiferent de tipul de psihoterapie, intervenia psihologic n sine se bazeaz pe relaia terapeutpacient (i o folosete ca instrument). Psihoterapia poate fi studiat din perspectiva tehnicii sau a atitudinii, a metodei de lucru sau a activitii terapeutului. Prin urmare, tehnica psihoterapeutic implic un demers deliberat, sistematizat, cu referire la un anumit mod de funcionare mental. Atitudinea psihoterapeutic are n vedere modul concret de intervenie psihologic, tiinific sau empiric n cadrul aplicativ (David i colab., 1998).

24

Metoda de psihoterapie, cuprinde anumite tehnici, se bazeaz pe comunicarea verbal n scopul ameliorrii simptomelor sau mbuntirea adaptrii sociale. Metoda impune investigarea de ctre psihoterapeut a problemelor de via ale pacientului i a originii dificultilor n experiena de via a acestuia. Nici o metod nu este terapeutic n sine, ci n raport cu o tulburare specific a pacientului ntr-un moment particular al vieii acestuia (cum ar fi situaia de criz). Aceasta ntruct fiecare pas al demersului psihoterapeutic posed o raiune conceptual adaptat specificitii pacientului, iar terapeutul trebuie s se dovedeasc flexibil n raport cu propriile sale standarde teoretice (Sdorow, 1993). Suferina psihic se poate manifesta sub forma unor atitudini, sentimente, stri, comportamente sau simptome care creeaz tulburri pacientului i de care acesta dorete s se elibereze. Obiectivul major al psihoterapiei este producerea modificrilor n sfera personalitii pacientului, modificri care l vor ajuta s realizeze o adaptare mai eficient i stabil la mediu. Dei psihoterapia vizeaz n primul rnd simptomele, dificultile pacientului, ea nu trebuie redus doar la procesul psihologic de vindecare, ci trebuie s vizeze, pe ct posibil, restructurarea personalitii, precum i o mai eficient reglare (i autoreglare) a strilor psihice ale acestuia. Psihoterapia poate fi aplicat unei game largi de tulburri psihice, ncepnd cu crizele existeniale, tulburrile din sfera personalitii, nevrozele, afeciunile psihosomatice, bolile organice cronice i terminnd cu susinerea psihoterapeutic a unor pacieni psihotici aflai n faze de remisiune. Exist i un numr de persoane normale care solicit sprijinul psihoterapeutului pentru c nu au trit la nivelul expectaiilor i nu i-au realizat potenialul psihic la nivel maximal. Acetia, poate i pentru c problemele lor nu sunt grave, pot obine un beneficiu n urma psihoterapiei care i ajut s-i regleze mai bine procesele i funciile psihice, s-i dezvolte creativitatea i s evolueze pe plan spiritual (Huber, 1997). Care sunt categoriile de pacieni care nu beneficiaz de avantajele psihoterapiei? n primul rnd deficienii mintal, care sunt incapabili s neleag sensul interpretrilor realizate de psihoterapeut i s ajung la descoperirea cauzelor i soluiilor propriilor probleme (cum ar fi psihanaliza). De asemenea, persoanele care nu reuesc s realizeze un contact uman (deci nici relaia psihoterapeutic) nu pot fructifica avantajele oferite de psihoterapie. n aceast categorie intr unii psihopai i unii pacieni psihotici. Subliniem c nu exist un model standard de normalitate i c modalitile de adaptare ale omului la mediu sunt variate. Soluia psihoterapeutic eficient pentru un pacient poate s nu fie eficient pentru altul. Holdevici i Vasilescu (1993) susineau c succesul psihoterapiei poate fi evaluat dup trei criterii principale: a. trirea subiectiv a pacientului (dispariia simptomelor, se simte mai bine, este mai mulumit, mai fericit, mai

25

mpcat cu sine); b. recunoaterea social (progresele realizate de pacient n profesie, familie etc.); i c. materializarea expectaiilor psihoterapeutului n ceea ce privete modificrile realizate n sfera personalitii i n comportamentul pacientului. Ca demers tiinific, psihoterapia ar trebui s aib la baz un set de ipoteze, care deriv din concepia teoretic a colii psihoterapeutice asupra personalitii i a tulburrilor psihopatologice. I.2.2. Obiective Psihoterapeutul este important s-i formuleze clar obiectivele i treptele necesare atingerii acestora, ct i metodele de aciune adecvate fiecrui pacient n parte. Majoritatea specialitilor vizeaz n principal urmtoarele aspecte (apud Holdevici i Vasilescu, 1993): a. scoaterea pacientului din criza existenial n care se afl; b. reducerea sau eliminarea simptomelor; c. ntrirea Eu-lui i a capacitilor integrative ale personalitii pacientului; d. rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului; e. modificarea structurii personalitii n vederea obinerii unei funcionri mature, cu o capacitate de adaptare eficient la mediu; f. reducerea (sau nlturarea) acelor condiii de mediu care produc sau menin comportamentele de tip dezadaptiv; g. modificarea opiniilor eronate ale pacienilor despre ei nii i despre lumea nconjurtoare; i h. dezvoltarea unui sentiment clar al identitii personale. n plus, Plante (2005) considera c obiectivele psihoterapiei ar putea include schimbri comportamentale, mbuntirea relaiilor interpersonale, insight, suport sau rezultate concrete cum ar fi sprijinul n gsirea unui loc de munc etc. Obiectivele fundamentale comune celor mai multe psihoterapii sunt: a. depirea demoralizrii i ctigarea speranei; b. intensificarea autoeficacitii; c. depirea evitrii; d. contientizarea propriilor concepii eronate; e. acceptarea realitii vieii i f. atingerea insight-ului. Obiectivele psihoterapiei este posibil s fie schimbate pe parcursul experienei terapeutice, uneori intele sunt dificil de definit i articulat totui, un ultim obiectiv este reprezentat de mbuntirea calitii vieii prin intermediul schimbrii comportamentului i a stilului de via, a nelegerii de sine, a perfecionrii coping-ului i a adaptrii sau a intensificrii relaiilor. Aceste obiective nu sunt uor de atins deoarece adesea viziunea distorsionat despre lume i imaginea de sine nesntoas a pacientului sunt rezultatul unor relaii patologice ntrite pe parcursul mai multor ani sau de experiene de via (cel puin din perspectiv psihodinamic). De asemenea, inadaptrile la nivel profesional, marital sau social presupun, pentru a fi rezolvate i operarea unor modificri n situaia de via a persoanei, pe lng intervenia psihoterapeutic propriu-zis.

26

I.3. BAZE TEORETICE I MODELE OPERAIONALE N PSIHOTERAPIE Psihoterapeuii utilizeaz adesea mai multe strategii pentru a atinge obiectivele prezentate anterior, cum ar fi: conversaia, interpretarea, ntrirea, ascultarea activ, demonstraia etc. Psihoterapia nu include tratamentul biomedical cum ar fi medicamentele sau intervenia chirurgical. Aspectele teoretice care vor fi prezentate n fiecare capitol reprezint bazele celor mai multe dintre aceste abordri terapeutice. Teoriile psihanalitice (a lui Freud i ale revizionitilor) stau la baza terapiilor psihodinamice. Teoriile umaniste ale lui Rogers i Maslow furnizeaz un important fundament pentru terapiile umaniste. Termenul de insight therapy caracterizeaz att terapiile psihodinamice ct i terapiile umaniste avnd n vedere c scopul acestora este ncurajarea insight-ului (nelegerea sau ptrunderea sensului experienelor timpurii) i a contiinei de sine. Teoriile comportamentaliste i ale nvrii sociale ale lui Skinner i Bandura au stimulat n mare msur dezvoltarea terapiilor comportamentale. Un numr mare de terapeui nu utilizeaz exclusiv doar o anumit form de terapie n munca direct cu pacienii sau clienii lor, majoritatea fiind eclectici utiliznd n funcie de context o varietate de abordri terapeutice. Adesea un terapeut va proiecta abordarea terapeutic care este necesar pacientului. Chiar i un terapeut cu o orientare psihodinamic ar putea utiliza abordri umaniste sau chiar tehnici comportamentale. n mod curent, psihoterapia este practicat de o varietate suficient de mare de profesioniti n sntatea mental incluznd aici psihologi clinicieni, consilieri i de ce nu i psihiatri. Spre deosebire de psihologi, psihiatrii prin formaia profesional cu orientare somatic i n urma acreditrilor dobndite, pot prescrie tratamente (medicamente) pentru tulburrile mentale. Chiar dac exist o palet relativ extins de specialiti n sntatea mental, exist de asemenea o varietate de cadre n care terapia poate avea loc. n prima jumtate a secolului trecut, psihoterapeuii practicau n centrele de ngrijire mental sau n spitale, unde pacienii rmneau internai pe parcursul mai multor luni sau chiar a anilor (vezi: subcap. I.1.). n ultimele decenii, psihologii au admis c psihoterapia nu este ntemeiat doar pentru cei care sunt att de tulburai nct nu pot tri n societate. Azi, oamenii care solicit consiliere sau psihoterapie se pot adresa centrelor de sntate comunitare, ca pacieni externi spitalelor sau cabinetelor private ale practicienilor n sntatea mental. Psihoterapia poate fi costisitoare. Totui n spitalele de psihiatrie, ocazional nu se percep taxe pentru servicii n cazul persoanelor care beneficiaz de asigurare de sntate sau sracilor. Muli oameni care ar avea nevoie de psihoterapie nu beneficiaz de aceasta. De-a lungul timpului psihoterapeuii au fost criticai pentru preferina acestora de a lucra cu pacieni relativ tineri, atractivi, vorbrei, inteligeni i cu un oarecare succes (aceast categorie n literatura de specialitate poart

27

numele YAVIS), mai degrab dect cu persoane tcute, fr un aspect fizic plcut, n vrst, instituionalizai i diferii fa de cei mai muli oameni (categoria poart adesea numele QUOID). Specialitii n sntatea mental au devenit din ce n ce mai sensibili fa de astfel de probleme, dar trecnd n revist dialogul cu un numr important de psihologi clinicieni concluzionm c: a) lipsa educaiei conduce spre un prognostic negativ n ceea ce privete succesul terapiei; b) psihologii sunt n mic msur interesai s trateze pacienii cu un nivel de educaie sczut. Pn acum am privit n ansamblu psihoterapia precum i ce reprezint aceasta. Psihoterapiile contemporane cuprind o diversitate de abordri n munca cu pacienii pentru a reduce problemele i pentru a mbunti adaptarea acestora. n aceast lucrare vom trece n revist psihoterapiile care considerm c au un impact major n tiin i o eficacitate sporit n munca direct cu pacientul. Distincia dintre diferite metode de psihoterapie nu constituie o subtilitate semantic, fiind expresia unor teorii sau curente filosofice i psihologice asupra modului de organizare i funcionare a psihismului, sau referitoare la patogenia tulburrilor mintale. Aceste teorii sau concepii determin att coninutul metodelor, ct i scopurile psihoterapiilor, precum i tehnicile desemnate i utilizate n vederea realizrii acestor scopuri. Totodat, fiind o aplicaie, psihoterapia are nevoie de legi generale, principii i teoretizri asupra modului de funcionare i asupra factorilor i mecanismelor tulburrilor psihice. Din aceast perspectiv, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu pot fi altele dect concepiile i teoriile psihopatologice, psihologice sau filosofice. Nu ntotdeauna ns relaia dintre o anumit metod psihoterapeutic i teoria psihopatologic sau psihologic din care deriv este explicit (vezi: subcap. I.1.8). Uneori aceast interdependen este clar i direct, precum n cazul psihanalizei i al psihoterapiei cognitive. Alteori ns corespondena este mai mult invocat dect demonstrat sau este situat n zona dezirabilului (Plante, 2005). La rndul lor, psihoterapeuii se difereniaz ntre ei n ceea ce privete modelele operaionale referitoare la psihicul i la comportamentul uman, abordrile lor terapeutice deosebindu-se n mod corespunztor. n practic, relaia dintre adeziunea teoretic i abordarea psihoterapeutic real este uneori vag i irelevant. Cu alte cuvinte, afilierea la o anumit tendin teoretic nu este relevant (ntotdeauna) n tehnicile psihoterapeutice utilizate, n activitatea concret, psihoterapeuii fiind mai asemntori dect atest diferenele invocate de concepia lor psihologic. Un studiu recent condus de Plante (2005) demonstreaz c cei mai muli psihoterapeui, la nivel mondial sprijin urmtoarele rezultate n ceea ce privete intervenia: 1. Psihoterapia este util celor mai muli clieni;

28

2. Cei mai muli oameni obin o mbuntire ndeajuns de repede n psihoterapie; 3. Clienii, cel mai probabil, se schimb datorit factorilor comuni i mai puin datorit factorilor asociai diverselor forme de psihoterapie; 4. n general, psihoterapii diferite obin rezultate relativ similare; 5. Dac relaia terapeutic dintre psihoterapeut i pacient este format, poate fi cel mai bun predictor al succesului tratamentului; 6. Cei mai muli terapeui nva cum s abordeze efectiv din experien mai degrab dect prin intermediul cercetrilor; 7. Aproximativ 10% dintre pacieni nu obin o mbuntire prin participarea la psihoterapie; 8. Psihoterapia este mai eficient dect placebo; 9. Experiena psihoterapeutului sau instruirea acestuia nu este un predictor important al succesului tratamentului; 10. Tratamentul pe termen lung nu este mai eficient dect formele scurte de tratament pentru cei mai muli pacieni / clieni. I.3.1. Vulnerabilitatea pentru tulburri psihice Studiile teoretice i experimentale din ultimele decenii au nuanat conceptul de vulnerabilitate prin comentarea perioadelor de via cu risc sczut i crescut. Analiza unor mecanisme care particip indirect la crearea condiiilor arat c ntr-o anumit perioad de via persoana este posibil s fie supus unor influene vulnerabilizatoare. n mod natural a fost introdus i conceptul de non-vulnerabilitate care se refer la resursele persoanei (mecanisme de coping) interne i externe (cum ar fi, reeaua de suport social). O persoan vulnerabil ajunge ntr-o stare psihopatologic totdeauna n urma unui eveniment, a unei situaii stresante mai mult sau mai puin actuale. Momentele de vulnerabilitate apar i n situaii de epuizare biopsihic a persoanei, trirea unor importante stri de frustrare sau eec, cumularea unor influene psiho-sociale negative, pierderi n reeaua de suport social. Toate aceste situaii pot constitui concomitent factori de vulnerabilitate, precum i factori cu rol declanator a strii anxioase (Marian, 2004 a). Influenele psiho-sociale cu rol declanator se manifest invers proporional cu starea de vulnerabilitate de fond i situaional. Astfel, potenialul patogen endogen acumulat se actualizeaz tinznd s se manifeste. Un prim episod de anxietate sau de depresie pe care persoana l triete, indiferent de forma i de intensitatea lui, poate fi considerat un factor de vulnerabilizare care predispune spre reactivarea unor triri de acelai tip n condiii ulterioare de stres mai redus dect cele care au fost prezente cu ocazia primului episod. Altfel spus, persoana nva progresiv s fie bolnav, nva un mod de reacie care se declaneaz tot mai uor pn la nivelul la care el se instituie spontan.

29

n prezent teoria vulnerabilitii i perspectiva psihologiei clinice solicit investigarea unor noi aspecte ale problemei. Spre exemplu, tabloul psihopatologic al anxietii poate fi caracterizat prin: un anumit tablou simptomatologic caracteristic; modaliti anume de instalare a acestui tablou; intensitatea simptomatologiei; durata de la apariia simptomelor pn la remisiune; i o anumit responden terapeutic. Creterea vulnerabilitii poate fi condiionat n primul rnd, de cumularea n timp scurt a unor influene psiho-sociale negative (frustrri, eecuri, conflicte, schimbri de via etc.), n al doilea rnd de reducerea reelei de suport social i a altor factori cu rol protectiv i n final, de epuizarea biologic prin efort susinut. Alte aspecte care au intrat n sfera preocuprilor n ultima perioad se refer la rolul satisfaciei n via, al calitii vieii i al sentimentului de mulumire-fericire, ciclurile vieii i a problemelor critice ale acestora, de asemenea i problematica niei ecologice umane n care persoana i desfoar existena. I.3.2. Metode i tehnici n psihoterapie Tehnicile, de altfel ca i metodele de psihoterapie, nu pot fi clar delimitate, cu coninut i moduri de aciune distincte i bine precizate. Exist specialiti care susin individualitatea i superioritatea fiecrei tehnici sau metode nou elaborate, dup cum exist dovezi numeroase c astfel de opinii sunt n mare msur, nefondate. Numrul mare al tehnicilor i metodelor de psihoterapie a impus sistematizarea lor, n funcie de anumite criterii, n rndul crora distingem: metode psihoterapeutice orientate emoional sau afectiv; i metode psihoterapeutice orientate intelectual sau cognitiv. Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici i metode de psihoterapie bazate pe urmtoarele criterii: investigative, preocupate de cunoaterea organizrii psihismului uman; etice, au n obiectiv valorile i normele comportamentului uman; curative, care urmresc n mod declarat, univoc i strict direcionat, eliminarea simptomului i ameliorarea / vindecarea pacientului. Psihoterapia presupune un proces de nvare (a normelor, regulilor, comportamentelor dezirabile, a modului de relaionare, a capacitii de testare - a realitii - i de integrare n realitate), proces care se realizeaz prin: identificare, condiionare i clarificare (insight). n funcie de pivoii distinctivi ai fiecrei coli, psihoterapiile sunt grupate adesea n dinamice, comportamentale, cognitive i experieniale, fiecare categorie avnd un cadru conceptual propriu, precum i un sistem de convingeri cu privire la natura psihicului uman i a tulburrilor psihice, concepie pe care se bazeaz modalitile terapeutice.

30

Psihoterapiile dinamice au la baz aseriunea conform creia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interaciunii conflictuale a unor fore intrapsihice, inaccesibile contiinei omului i crora el le opune rezisten (vezi: I.1.4.); n consecin, scopul psihoterapiei const n facilitatea emergenei i nelegerii coninutului incontient al psihismului. Psihoterapiile comportamentale pornesc de la premisa conform creia comportamentul normal sau anormal este produsul a ceea ce a nvat sau nu a nvat persoana; n consecin, tulburrile psihice pot fi deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. Pentru tratarea lor (sau ameliorarea), pacientul trebuie s nvee comportamente alternative, care trebuie exersate, att n cadrul edinei terapeutice (in vitro), ct i n afara ei (in vivo) (Forsyth i Sabsevitz, 2002). Psihoterapiile cognitive susin c distorsiunile i / sau disfunciile de gndire influeneaz dispoziia i comportamentul. Terapia cognitiv accentueaz colaborarea i participarea activ a pacientului i terapeutului. Orientarea spre obiective, focalizarea pe problem i limitarea n timp a interveniei terapeutice sunt atuurile eseniale. Structurarea riguroas a edinelor nva pacientul s identifice, evalueze i s rspund cogniiilor disfuncionale. Psihoterapia cognitiv ofer oportunitatea schimbrii fundamentale a miezului cogniiilor i efecte pe termen lung a acestor schimbri. Psihoterapiile experieniale au ca punct de plecare situaia de subestimare a dimensiunilor etice ale omului i a relaiilor sale morale cu ceilali; omul nu poate fi cunoscut numai prin analiza comportamentului su manifest, ci i prin nelegerea tririi (experienei) lui interioare. Din aceast perspectiv, omul este considerat ca fiind o entitate inerent activ, autoafirmat i combativ, dotat cu o capacitate aproape nelimitat de cretere i dezvoltare. n consecin, psihoterapia are n vedere nu numai vindecarea bolii, ci i dezvoltarea persoanei att prin atingerea contientizrii, ct i prin dezvoltarea unor dimensiuni expansive, cum ar fi autodeterminarea, creativitatea i autenticitatea. Dac sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care fac parte din categorii diferite invoc n mod exclusiv aspectul dinamic, comportamental, cognitiv sau experienial, n mod practic diferenele dintre ele nu se manifest cu aceeai rigurozitate. Terenul comun al tuturor metodelor de psihoterapie este de fapt tulburarea psihic a crei abordare se realizeaz prin comunicare verbal sau nonverbal n contextul unei relaii terapeutice ntre psihoterapeut i pacientul care triete experiene afective, beneficiaz de reglri comportamentale i rectificri cognitive. I.3.3. Clasificarea abordrilor terapeutice n prezent exist un numr impresionant de abordri psihoterapeutice, de la psihanaliza clasic pn la utilizarea n psihoterapie a unor tehnici

31

orientale (cum ar fi meditaia). Din multitudinea de criterii de clasificare a formelor de psihoterapie menionm doar cteva: 1. Durata procesului terapeutic. Se disting psihoterapii de lung durat, pe parcursul a mai multor ani de zile (psihanaliza dureaz n medie doi ani) i psihoterapii scurte care ncearc s rezolve problema-simptom n cteva edine. 2. Profunzimea psihoterapiei. n timp ce terapiile centrate pe simptom (psihoterapiile scurte) i propun s nlture doar problema pentru care pacientul s-a prezentat la psihoterapie, psihoterapiile analitice (de lung durat) consider c simpla nlturare a simptomelor nu este suficient, deoarece nu s-a obinut o restructurare de profunzime a personalitii, conflictele i problemele nerezolvate vor aprea sub forma altor simptome, ipotetic chiar mai grave dect primele. 3. Numrul de pacieni implicai n psihoterapie. n acord cu acest criteriu, distingem psihoterapii individuale, unde se lucreaz cu un singur pacient i psihoterapii de grup, care cuprind n medie ntre 6 i 12 pacieni. 4. Concepia teoretic aflat la baza psihoterapiei. Psihoterapiile dinamice pornesc de la ideea conform creia simptomele psihopatologice sunt rezultatul unor conflicte intrapsihice de natur incontient nerezolvate, sarcina terapeutului constnd n a-l ajuta pe pacient s contientizeze i s rezolve aceste conflicte. Psihoterapiile comportamentale consider c simptomele sunt rezultatul unor comportamente nvate, deficitare sau n exces, ntrite de mediu, nlturarea acestora realizndu-se prin intermediul unor procese de nvare (decondiionare). Psihoterapiile experieniale, conform crora simptomele i problemele psihopatologice au drept surs disperarea existenial i fragmentarea eu-lui; procesul terapeutic avnd la baz actualizarea disponibilitilor umane nevalorificate. n funcie de situaiile clinice i condiiile nosografice, unele orientri psihoterapeutice s-au dovedit n timp a fi mai eficiente. Ionescu (1990) recurge la o ierarhizare a psihoterapiilor n funcie de manifestrile psihopatologice: a. pacieni cu manifestri psihopatologice acute psihoterapie suportiv; b. pacieni cu dificulti de adaptare i de relaionare, cu situaii interpersonale conflictuale, stim de sine sczut i manifestri psihopatologice cronice: psihoterapie elaborat i psihoterapie de profunzime; c. pacieni cu personalitate fragil, cu Ego slab i anxietate: psihoterapie directiv, structurat; d. pacieni cu tulburri nevrotice, tulburri de personalitate, depresii i tulburri de anxietate: psihoterapii dinamice, umaniste i comportamentale; e. pacieni cu tulburri psihotice: psihoterapie i psihofarmacologie; f. pacieni cu alcoolism i toxicomanii: psihoterapie de grup, socioterapie; g. pacieni cu tulburri obsesiv-compulsive, fobii simple: terapie comportamental, terapie cognitiv-comportamental i asociat acestora tehnici de relaxare;

32

h. n tulburri de dinamic a cuplului se recomand includerea ambilor parteneri: terapii strategice, terapii cognitiv-comportamentale etc. I.4. PROBLEME METODOLOGICE N ABORDAREA PSIHOTERAPEUTIC Dificultatea de a stabili o relaie armonioas dintre psihoterapeut i pacient este determinat de percepia acestora. Astfel, n timp ce medicul analizeaz boala prin prisma unui set de factori fiziopatologici, pentru pacient semnificaia bolii include factori psihologici, sociali i ambientali. Calitatea relaiei medic-pacient condiioneaz n mod particular evoluia afeciunii somatice, constituind un element deosebit de important al terapiei farmacologice. Relaia terapeutic poate fi explicat din punctul de vedere al valorilor, credinelor i atitudinilor care intervin n raportul terapeutic, considerat relaie social. Raportul terapeutic este adesea considerat ca o intervenie limitat la dou persoane: pe de o parte, pacientul i de cealalt parte psihoterapeutul care posed tehnicile necesare interveniei. n fapt, relaia psihoterapeutic este condiionat de structura social i constituie ea nsi un sistem social. n spatele pacientului se afl reprezentrile colective i n acelai timp, putem analiza relaia terapeutic din perspectiva rolurilor sociale sau ca sistem de comportamente expectate. Conceptul de rol de bolnav se refer la poziia special ocupat de pacient i fundamentat n cadrul cercetrilor cu privire la devian i nonconformism, n relaie cu ateptrile sociale (Marian, Druga i Roeanu, 2005). Societatea acord rolul de bolnav persoanelor i le privete ca fiind deviante nu numai n termeni biologici dar i sociali. La fel ca i celelalte roluri, rolul de bolnav implic att drepturi ct i obligaii. Obligaiile unei persoane bolnave deriv din aceea c se ateapt ca ea s fie motivat n a se nsntoi ct mai repede cu putin precum i din faptul c ea trebuie s capete competene de a colabora cu psihoterapeutul sau medicul. Privilegiile constau n faptul c sunt scutii de responsabiliti sociale i au dreptul la ngrijire i sprijin. n cazul pacienilor care prezint condiii medicale cu evoluie progresiv (cum are fi neoplasmul sau SIDA), terapeutul trebuie s fie prudent n a accepta rolul omnipotent, conferit de ctre pacient, pentru a evita dezamgirile care n aceste situaii, apar n mod inerent. Se recomand ca aceste investiii nejustificate ale pacientului, pe care prognosticul bolii nu le permite, s fie nc de la nceputul terapiei interpretate i clarificate, pentru a nu furniza dezamgiri i reacii negative. Prin urmare terapeutul, circumspect n interveniile sale iniiale, va sugera pacientului c nu este sigur c boala lui somatic va fi ameliorat sau vindecat prin psihoterapie, dar c exist

33

probleme (sau dificulti) n viaa pacientului (ca i n evoluia bolii) care ar putea fi identificate n timpul edinelor i asupra crora s-ar putea aciona eficace, contribuindu-se n acest mod la ameliorarea strii sale somatice. n mod surprinztor, abordarea psihoterapeutic a pacienilor psihosomatici este mult mai dificil dect a bolnavilor psihici, din urmtoarele motive: 1. la apariia bolii, pacientul se afl sub influena stresului, care are rol perturbator; 2. noncompliana pacientului psihosomatic fa de psihoterapie, datorit influenelor culturale care acrediteaz numai terapiile somatice. Aceste fenomene 1 determin s manifeste o atitudine rezervat, distanat i uneori sfidtoare fa de psihoterapie. Atitudinea amintit determin o slab capacitate de dezvoltare a resurselor. Selecia pacienilor psihosomatici pentru psihoterapie are la baz aceleai criterii aplicate i pacienilor cu nevroze sau cu tulburri de personalitate. Cele mai importante criterii sunt: capacitatea pacientului de a stabili i de a menine o relaie interpersonal; capacitatea de introspecie, nelegere i clarificare (ceea ce exclude insuficiena cognitiv sau un anumit grad de deteriorare); motivaia pentru psihoterapie. De asemenea, este necesar o investigaie asupra istoriei bolii, precum i asupra vieii pacientului, pattern-urilor comportamentale, structurii personalitii i mecanismelor sale de adaptare. Dar una din cele mai importante variabile este intensitatea reaciei i tririi psihice la apariia bolii. I.5. EFICACITATEA PSIHOTERAPIEI n 1952, Eysenck publica un articol n care dezbtea eficacitatea psihoterapiei. Fundamentul acestei treceri n revist a fost format din 24 de studii asupra psihoterapiei anxietii i depresiei. Eysenck concluziona c dou treimi dintre pacieni au fost ameliorai prin psihoterapie. Acest studiu nu a furnizat evidene care s sprijine eficacitatea psihanalizei. De asemenea a constatat c dou treimi dintre subiecii de control care nu au beneficiat de psihoterapie i-au mbuntit starea. Aceast ameliorare fr psihoterapie a fost numit remisie spontan i a fost atribuit unor factori favorabili care sau produs n viaa personal a subiecilor. Avnd n vedere c numrul celor care nu au fost tratai prin psihoterapie a fost mai mare dect al celor care au acceptat psihoterapia, Eysenck concluziona c psihoterapia este ineficient (apud Plante, 2005). Articolul lui Eysenck a provocat critici serioase la adresa deficienelor metodologice. n studiu au fost cuprini subieci care au fost consiliai informal, acetia fiind sub influena tratamentelor prescrise de medici, pe de alt parte grupurile care au beneficiat de psihoterapie i grupurile care nu au beneficiat de psihoterapie nu au fost echivalente (diferite din punct de vedere al statutului socio-economic, al nivelului educaional i al motivaiei pentru

34

ameliorare). Aceasta nseamn c grupul de control este posibil s fi avut un prognostic iniial avantajos comparativ cu grupul psihoterapeutic. Eysenck a supraestimat proporia remisiilor spontane care de altfel nu a fost sprijinit de studiile ulterioare. n ultimele decenii studiile asupra eficacitii psihoterapiei au cutat s aprecieze cu mai mare acuratee psihoterapiile, ns acest lucru s-a dovedit a fi dificil din punct de vedere tiinific. Felul n care este definit eficacitatea variaz n funcie de obiectivele terapiei. Terapia are ca obiectiv restaurarea normalitii? schimbarea comportamentelor maladaptative? despovrarea persoanei de stres? Obiectivele variaz n funcie de orientarea terapiei. n psihanaliz, analistul ar putea considera drept obiectiv insight-ul conflictelor incontiente care i au origine n copilrie i care au drept rezultat eliberarea emoiilor reprimate. Terapeutul comportamentalist ar putea avea ca obiectiv modificarea comportamentelor maladaptative n timp ce un terapeut cognitivist va urmri modificarea schemelor cognitive dezadaptative. Studiile recente demonstreaz c schimbrile produse de psihoterapie i placebo sunt mult mai eficiente dect lipsa acestora ns, psihoterapia este superioar terapiei de tip placebo. Efectele de tip placebo n psihoterapie sunt determinate de factori cum ar fi ncrederea pacienilor n abilitile terapeuilor i expectana succesului (Seligman, 2004; Plante, 2005). I.5.1. Factori ai eficacitii psihoterapiei n timp, cercettorii s-au ntrebat care sunt factorii care contribuie la eficacitatea psihoterapiei, iar ca rspuns la aceast problem cercetrile indic ntr-un numr semnificativ de cazuri urmtoarele caracteristici care vor fi descrise succint n cele ce urmeaz. Caracteristicile terapiei Cele mai multe studii din ultimele decenii consider ca fiind de o eficien maximal terapia scurt. Lazarus (apud Dryden, 1993) considera c aceast form de intervenie care presupune un contact limitat dintre terapeut i pacient va crete n popularitate. Desigur, acordul dintre pacient i terapeut rmne esenial precum i nelegerea faptului c acest tip de intervenie presupune o limitare n timp a edinelor sptmnale, iar finalizarea interveniei n jur de ase luni. Pe de alt parte terapia scurt va crete n popularitate i datorit faptului c acele persoane care solicit intervenia psihoterapeutului sunt adesea persoane cu venituri relativ modeste, prin urmare resursele financiare nu le permit s susin o intervenie terapeutic de lung durat (aa cum am vzut n paginile anterioare).

35

Caracteristicile pacienilor Succesul terapeutic este adesea raportat la caracteristicile pacienilor, astfel pacienii care reuesc s-i reduc frecvena simptomelor sunt adesea cu un nivel educaional superior, cu un coeficient de inteligen peste media populaiei i cu un statut socio-economic mediu sau ridicat. Motivaia pentru schimbare i personalitatea sunt factori la fel de importani ai succesului terapeutic. Ionescu (1990) consider c selecia pacienilor pentru psihoterapie i interviul iniial impune: 1) motivaie clar pentru psihoterapie; 2) dorina puternic de schimbare; 3) un anumit grad de for al Ego-ului; 4) o anumit capacitate de relaionare i 5) un anumit grad de dezvoltare cognitiv. Particulariti ale terapeutului Terapia este o relaie intens, intim i vulnerabil dintre oameni. Un factor comun al eficacitii terapiei este reprezentat de calitatea relaiei dintre pacient i terapeut. ntr-o anumit msur terapia este mai puin important dect calitile terapeutului. Din aceast perspectiv asumpia conform creia terapia va fi mult mai eficient atunci cnd terapeutul i pacientul prezint o similaritate ridicat pare verosimil, de asemenea exist dovezi conform crora sexul, rasa, naionalitatea ori personalitatea au un impact secundar asupra rezultatelor terapiei. Empatia de care dau dovad terapeuii i felul n care sunt percepui de ctre pacieni este un factor important al eficacitii psihoterapiei. Un studiu al Universitii Vanderbilt arta c studenii cu tulburri de anxietate care au fost tratai de ctre psihoterapeui i cei care au fost tratai de ctre profesori au prezentat aceeai rat a reducerii simptomatologiei (Sdorow, 1993). Datele celor mai multe studii susin ideea conform creia caracteristicile personale ale terapeuilor sunt mai importante dect antrenamentul i experiena n eficacitatea interveniei terapeutice. Totui, studiile vor demonstra felul n care interacioneaz aceti factori precum i felul n care se combin acetia efectiv. Avnd n vedere rafinarea continu a metodelor de studiu n ceea ce privete eficacitatea terapiei i a terapeutului nu este departe ziua n care vom putea afirma cu siguran spre exemplu c desensibilizarea sistematic implementat de ctre un psiholog empatic se dovedete a fi superioar n cazul persoanelor de vrst mijlocie cu fobie social.

36

I.5.2. Formarea psihoterapeutului Formarea psihoterapeutului are la baz normele precizate de ctre Consiliul Mondial al Psihoterapiei prin Declaraia de la Strasbourg din 1992. Plante (2005) considera c formarea presupune: a. Pregtire teoretic. Aceast instruire este asigurat de curricula universitar. b. Instruirea ntr-o form specific de psihoterapie. Profesorii formatori trebuie s fie psihoterapeui acreditai n acea form de psihoterapie. c. Aplicarea. Cursanii trebuie s fie angajai ntr-o instituie a Ministerului Sntii, Ministerului Educaiei Naionale sau n organizaii guvernamentale sau nonguvernamentale unde ofer servicii de consiliere psihologic i psihoterapie. d. Supervizarea este pus n practic de psihoterapeui acreditai n acea form de psihoterapie. Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie de programul fiecrei coli n parte. I.5.3. Psihoterapia poate fi duntoare? n opoziie cu datele statistice promitoare i generatoare de optimism exist totui argumente puternice mpotriva eficacitii psihoterapiei. Aceste argumente sunt att filosofice ct i empirice. Consilierea sau psihoterapia, n orice form, constituie un proces opresiv. Acestea sunt opresive datorit dezechilibrului de putere dintre terapeut i client, adic oferind terapeuilor autoritatea de a judeca (i uneori chiar de a condamna) la proprii clieni gnduri, comportamente i sentimente ca fiind inacceptabile. Cnd cineva care a fost stigmatizat ca bolnav psihic, nverunarea de a-i menine propria viziune n faa dezaprobrii sociale, este considerat de terapeui ca o dovad n plus a bolii (Masson, 1988, p. 9). Aceste acuzaii sunt redutabile. Dei ar fi uor i reconfortant pentru aceia dintre noi care practic psihoterapia s respingem aceast perspectiv, noi credem c este esenial s se recunoasc i s se exploreze poziia prezentat anterior precum i posibilitatea ca psihoterapia i consilierea s poat fi cel puin uneori, i, probabil, neintenionat o for distructiv n viaa clienilor. n plus, opoziia filosofic a lui Masson fa de tratament nu este singurul argument existent c terapia poate fi duntoare pentru clieni. Psihoterapeutul se gsete, fa de pacient, ntr-o situaie de superioritate. Pacientul are nevoie de securitate, el este incompetent n planul cunoaterii i face apel la cel care tie cum s-l trateze. Obligaiile care caracterizeaz rolul psihoterapeutului garanteaz pacientului faptul c slbiciunea sa nu va fi exploatat. Codul deontologic exercit un control asupra celor care ar putea devia de la normele stabilite (cum ar fi: A.P.R. i C.P.R. n Romnia); dar anumite reglementri profesionale nu garanteaz ntotdeauna aprarea pacientului i par a fi, adesea, justificarea ideologic a

37

unei situaii de putere i privilegii economice. Ele reflect mai mult situaia politic, economic i social a psihoterapiei, dect obiectivitatea terapeutic. Asociaiile de profil solicit din partea psihoterapeuilor adesea: a. pstrarea caracterului confidenial al datelor obinute de la pacieni; b. terapeutul trebuie s fie contient de propriile limite; c. evitarea solicitrii excesive a unor detalii irelevante; i d. pacientul trebuie tratat cu onestitate i atitudine de acceptare.

38

Capitolul III

ASPECTE ETICE N TERAPIE I CERCETARE


Adina Manea

III.1. Codurile deontologice III.2. Clarificarea unor termeni cheie III.3. Drepturile pacientului III.4. Responsabilitile i obligaiile profesionale III.4.1 Competena profesional III.4.2. Datoria de a proteja potenialele victime III.4.3. Datoria de a proteja pacienii cu tendine de suicid III.5. Malpraxis III.6. Relaiile ntre profesioniti III.7. Particulariti ale relaiei pacient - terapeut III.7.1. Relaiile sociale cu pacienii III.7.2. Atracia sexual n relaia pacient - terapeut III.8. Aspecte etice n cercetare

39

Pe parcursul activitii sale, terapeutul este pus fa n fa cu diverse situaii i probleme etice pentru care nu are rspunsuri clare, prestabilite. Problemele de natur etic n cazul profesiilor din domeniul sntii mintale sunt reglementate att prin legi ct i prin intermediul codurilor deontologice, care ofer repere i nu rspunsuri exacte. Legile i reglementrile codurilor deontologice au fost construite ca reacie la evenimentele i situaiile care au avut loc i nu ca anticipri la ceea ce ar putea aprea. III.1. CODURILE DEONTOLOGICE Codurile deontologice caut s ofere un set de principii i standarde comune pe baza crora psihologii s-i construiasc activitatea lor profesional i tiinific i care s prentmpine majoritatea situaiilor ntlnite n practic. Din fericire i n ara noastr lucrurile au nceput s se contureze tot mai mult n ceea ce privete exercitarea profesiei de psiholog. Odat cu apariia Legii 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic i cu nfiinarea Colegiului Psihologilor din Romnia vorbim, aa cum este normal, despre propriul nostru cod deontologic. Codul ofer o baz consensual pentru luarea de atitudine colectiv mpotriva unor eventuale comportamente apreciate a nclca principiile eticii profesionale (Codul deontologic al profesiei de psiholog cu liber practic, Colegiul Psihologilor din Romnia, CPR, 2005). Codul nostru deontologic are, ca i codul APA (American Psychological Association, Ethics Code, 2002) dou seciuni: Principii i Standarde (generale i specifice). Principiile, spre deosebire de standarde sunt de natur aspiraional, iar scopul lor este de a-i orienta pe psihologi spre cele mai nalte idealuri etice ale profesiei (American Psychological Association, Ethics Code, 2002). Codul deontologic al psihologilor din Romnia prezint 3 principii generale. Aceste principii se refer la respectarea drepturilor i demnitii oricrei persoane, responsabilitate profesional i social, integritate profesional. Standardele presupun, n schimb un angajament personal i efort, pe toat perioada practicrii profesiei, de a aciona n mod etic. Standardele prevzute n codul nostru etic sunt de asemenea generale i specifice i debuteaz, aa cum este i normal cu standardele de competen, apoi standarde privitoare la relaiile umane, standarde de confidenialitate, standarde de conduit colegial, standarde de nregistrare, prelucrare i pstrare a datelor, standarde de onorarii i taxe, standarde de declaraii publice i reclam. Pe lng aceste standarde generale exist i o serie de standarde specifice referitoare la nceput la educaie i formare i apoi la fiecare domeniu al psihologiei, n care o persoan poate activa: terapie i consiliere, evaluare i diagnoz, cercetare tiinific i valorificarea datelor (Codul deontologic al profesiei de psiholog cu liber practic, CPR, 2005).

40

n tabelul III.1. dorim s prezentm, pentru comparaie principiile i standardele codului nostru deontologic i cele ale celui mai cunoscut cod deontologic din lumea psihologilor, codul etic american. Majoritatea principiilor i standardelor se gsesc ntr-o form sau alta n ambele coduri deontologice. Codul etic are rolul de a proteja pn la urm bunii profesioniti i clienii (Miroiu, 2003). Bunii profesioniti n primul rnd pentru c membralitatea n cadrul Colegiului Psihologilor i implicit aderarea la codul etic amintit mai sus impune anumite standarde profesionale. Pe de alt parte comportamentele incompatibile cu profesionalismul prestat de anumii psihologi poate afecta imaginea psihologilor n general i poate conduce la generalizri nedorite. Clienii la rndul lor, vor avea o baz legal pentru a putea sesiza situaiile nedorite de nerespectare a drepturilor sau atitudini neprofesionale din partea psihologilor etc. Tabelul III.1. Comparaie a codurilor etice
Codul deontologic al profesiei de psiholog n Romnia (APR) Respectarea drepturilor i demnitii oricrei persoane Responsabilitate profesional i social Integritate profesional Standarde de competen Standarde cu privire la relaiile umane Standarde de confidenialitate Standarde de conduit colegial Standarde de nregistrare, prelucrare i pstrare a datelor Standarde de onorarii i taxe Standarde pentru declaraii publice i reclam Standarde legate de serviciile de educaie i formare Standarde legate de serviciile de terapie i consiliere Standarde legate de evaluare i diagnoz Standarde legate de cercetarea tiinific i valorificarea rezultatelor

Codul etic APA A face bine i a nu face ru Loialitate i competen Integritate profesional Corectitudine profesional Respectul demnitii i drepturilor celuilalt Luarea unei decizii etice Standarde legate de competena profesional Standarde cu privire la relaiile umane Standarde de confidenialitate Standarde pentru declaraii publice i reclam Standarde legate de nregistrarea datelor i onorarii Standarde legate de serviciile de educaie i instruire Standarde legate de cercetarea tiinific i publicaii Standarde legate de evaluare Standarde n ceea ce privete terapia

Principii

Standarde generale i specifice

Terapeutul i consilierul nu trebuie s se limiteze la a se supune reglementrilor i la a urma standardele stabilite, ci s-i dezvolte o sensibilitate n a face ceea ce este bine pentru pacieni. Principiul de baz al unui comportament etic este acela de a gndi la starea de bine a pacientului.

41

Legea reflect standardele minime pe care societatea le va tolera, iar etica reprezint standardele ideale stabilite de ctre profesioniti. Exist o serie de diferene ntre acel minimum i maximum, dar nu putem vorbi de un conflict ntre lege i etic. n luarea deciziilor etice este necesar s ne punem o serie de ntrebri precum: Pe ce valori ar trebui s m bazez? Ce valori mi-am nsuit? Cum afecteaz valorile mele munca cu pacienii? Din ce motiv mi-am nsuit anumite valori? A aciona responsabil ine de persoan i nu este ceva impus prin autoritate (Corey, Corey i Callanan, 1993). Multe nclcri ale principiilor etice sunt greu de depistat i prin urmare codurile etice sunt dificil de reactualizat. Nevoile pacienilor sunt ntmpinate cel mai bine atunci cnd practicienii i monitorizeaz modul lor de a aciona. Multe comportamente ne-etice rmn necunoscute pentru simplul motiv c doar practicianul le cunoate. ntrebarea pe care trebuie s i-o pun n acest caz oricare terapeut sau consilier este dac ceea ce fac este n interesul pacientului meu? Unele dintre problemele etice la care ne referim i au originea n faptul c att terapeuii, ct i pacienii sunt n primul rnd oameni, cu propria lor personalitate, cu punctele lor tari i cu slbiciunile lor. Este imposibil, de pild, s separi personalitatea terapeutului de modul su de lucru, de stilul su de a aborda problemele. Ceea ce este el, n toate aspectele sale, i pune amprenta asupra modului n care se comport n timpul terapiei. Alte situaii care apar sunt legate de natura procesului terapeutic i de relaia terapeutic, de rolul valorilor noastre de via i influena lor, ce responsabiliti i ce drepturi au pacienii i terapeuii; pentru ce abordare teoretic s optm i ct de important este s avem o orientare teoretic clar; care sunt criteriile dup care evalum competena profesional, ce aspecte etice sunt implicate n procesul de instruire, supervizare i consultare etc. La unele dintre ele ne vom referi pe parcursul acestui capitol, altele au fost atinse n capitolul I. Scopul nostru este doar acela de a trasa sau s oferim jaloane i puncte de reper cu privire la probleme inerente muncii de terapeut i cele mai frecvent ntlnite situaii n activitatea terapeutic, asupra crora sa ajuns la un consens n majoritatea sistemelor. Deciziile etice n terapie de obicei nu sunt foarte simple. Problemele n cauz sunt adesea complexe i cu multe faete i sfideaz soluiile simple. Sunt multe zone gri care presupun abiliti de luare a deciziilor. Acest proces atrage dup sine nu doar nevoia de a te informa asupra standardelor etice, ci presupune s nvei cum s defineti i s lucrezi cu o varietate de situaii dificile. III.2. CLARIFICAREA UNOR TERMENI CHEIE Exist o serie de termeni cheie n acest capitol precum etic, valori, moralitate, legi, profesionalism asupra crora dorim s ne oprim cu scurte

42

definiii. Vom face n primul rnd o distincie ntre valori i etic. Chiar dac aceste dou noiuni sunt frecvent utilizate n paralel, sensul lor nu este chiar identic. Valorile se refer la ceea ce este bun i dezirabil, n timp ce etic implic ceea ce este corect i drept. Etica cuprinde principiile morale adoptate de un individ sau un grup de unde sunt derivate reguli de comportament. Moralitatea implic o evaluare a aciunii pe baza unui context cultural sau standard religios mai larg. Astfel, un comportament evaluat drept moral ntr-o societate, poate fi considerat imoral n alta (apud Miroiu, 2003). Standardele comunitii devin adesea criteriul legal ultim pentru a determina dac practicienii sunt rspunztori pentru eventualele pagube produse. Profesionalismul are o oarecare legtur cu comportamentul etic, cu toate c este posibil s fii neprofesionist i totui s nu poi fi acuzat de comportament ne-etic. De exemplu, s ntrzii la ntlnirile cu pacienii poate fi considerat un comportament neprofesional, dar probabil c nu va fi considerat ne-etic. Unele situaii traverseaz, n schimb toate perspectivele prezentate pn acum. De exemplu, relaiile sexuale ntre terapeut i pacient sunt considerate ne-etice, neprofesionale, imorale i ilegale, n acelai timp. III.3. DREPTURILE PACIENTULUI Parteneri n relaia terapeutic, pacienii dispun de o serie de drepturi pe care adesea nu le contientizeaz - i asupra crora trebuie informai pentru a i le putea exercita. Aflai ntr-o situaie de vulnerabilitate, ei pot investi o ncredere exagerat n terapeut, fr a fi n clar cu ceea ce se cere din partea lor i care anume sunt expectanele fa de terapeut. De aceea intr n responsabilitatea acestuia informarea, educarea i protecia drepturilor pacienilor, pentru ca acetia s-i dezvolte autonomia i puterea personal. Dreptul de a fi informat asupra demersului terapeutic reprezint un principiu etic fundamental care i permite pacientului s ia decizii pertinente, n deplin cunotin de cauz. Pacientului trebuie s-i fie aduse la cunotin informaii importante legate de aspectele procedurale ale terapiei, de costuri, de consecinele i dificultile care pot interveni, fr a-l suprancrca ns cu detalii nesemnificative. Acordul pacientului poate fi obinut atunci cnd acesta dispune de urmtoarele caracteristici (Corey i colab., 1993): 1. este capabil s ia decizii raionale; dac nu are aceast capacitate, acordul trebuie dat de o persoan responsabil din familie; 2. nelegerea informaiilor; terapeutul trebuie s fie ct mai clar i s se asigure c ele au fost bine nelese de ctre pacient; 3. participarea voluntar, care nseamn c subiectul acioneaz n mod liber i independent n luarea deciziilor personale. Cel mai frecvent acordul este dat sub form verbal, tocmai din dorina terapeuilor de a prentmpina acuzaiile de malpraxis; varianta n

43

forma scris a contractului este mai puin practicat (de obicei legat de aspectele financiare), dei este mai corect din punct de vedere etic. Coninutul acordului dintre terapeut i pacient trebuie s fac referire la urmtoarele aspecte: metodele i tehnicile utilizate n atingerea obiectivelor, mai ales dac va fi utilizat o abordare mai neconvenional, sau experimental; beneficiile i riscurile asociate, subliniindu-se importana responsabilitii pacientului n acest sens; costurile terapiei, prin negocierea unui numr-reper de edine care sunt necesare, fr a prelungi n mod nejustificat durata terapiei i fr a schimba pe parcurs tariful stabilit iniial; eventuale ntreruperi (mai mult sau mai puin previzibile) i modaliti de continuare a terapiei (colaborarea cu un alt terapeut de exemplu, caz n care se cere acordul unui transfer de informaii confideniale); durata i finalizarea terapiei, aspecte stabilite - de preferat - n prima edin, inndu-se cont de faptul c terminarea terapiei nu se realizeaz ntotdeauna dup criterii clare, dar c ea este n general opiunea pacientului, care consider c este momentul unui nou nceput (Corey i colab., 1993); pregtirea i experiena terapeutului, care trebuie s-i prezinte orientarea teoretic i tipul de probleme n care s-a specializat; tot n acest context pacientului i se aduce la cunotin dac terapeutul lucreaz cu un supervizor ori colaboreaz i se consiliaz i cu ali profesioniti; dreptul de acces la dosarul personal i mai ales la diagnosticul formulat de terapeut, care trebuie s informeze pacientul despre natura datelor pstrate i s-i pun acestuia la dispoziie dosarul, atunci cnd l solicit; nregistrarea edinelor, n cazul n care terapeutul este supervizat; pacientul are dreptul de a fi informat asupra scopului acestor nregistrri, a persoanelor care vor avea acces la ele, a modului n care ele vor fi utilizate i pstrate; alternative la terapie, adic alte modaliti i resurse care pot fi folosite de pacient pentru a se adapta situaiei respective (biblioterapie, grupuri de sprijin, centre de intervenie n situaie de criz etc.). Confidenialitatea reprezint o alt caracteristic definitorie pentru relaia terapeutic, prin care se nelege responsabilitatea etic i legal a profesionitilor din domeniul sntii mentale de a proteja pacientul de dezvluirea neautorizat a informaiilor prezentate n contextul terapeutic. Confidenialitatea este justificat prin nevoia de a dezvolta o alian terapeutic aflat sub semnul ncrederii reciproce. Pentru a prentmpina invadarea vieii private a pacientului, n rapoartele sale terapeutul va meniona doar acele date care au fost cerute i comunicate de ctre pacient pentru un scop bine precizat. Chiar dac n general terapeutul nu are voie s fac publice informaii personale legate de pacient - exist totui o serie de limite ale confidenialitii, stabilite prin norme deontologice:

44

1. existena unei hotrri judectoreti prin care terapeutul este obligat s dezvluie informaii legate de un anumit caz; 2. dac terapeutul are argumente valide pentru a arta c pacientul reprezint un pericol pentru societate ori pentru sine, adic dac identific intenia de a face ru cuiva sau dac exist un potenial risc suicidar al pacientului; 3. necesitatea evident de a interna pacientul ntr-un spital pentru o tulburare mental care presupune ngrijire i supraveghere permanent; 4. reclamaia n instan a pacientului pentru malpraxis din partea terapeutului. Astfel, se poate spune c aspectul confidenial al comunicrii n relaia terapeutic nu este unul absolut, iar pacienii trebuie s tie de la bun nceput c nu toate informaiile vor rmne confideniale pentru totdeauna i c exist aceste situaii-excepie de la care terapeutul nu se poate prevala. Atunci cnd intervine o asemenea situaie, terapeutul are obligaia de a-i anuna pacientul de inteniile sale i de a-l invita s participe la aceast aciune, astfel nct relaia poate fi totui pstrat i n continuare. Colaborare versus manipulare const n dreptul pacientului de a participa n mod activ ca partener al relaiei terapeutice fr a-i da terapeutului ntreaga responsabilitate asupra interveniei. Prin natura sa, psihoterapia reprezint o invitaie la autenticitate iar pacientul are dreptul la o atitudine deschis, suportiv, plin de ncredere i mai ales onest din partea terapeutului. n caz contrar, o atitudine rigid, artificial, de manipulare a pacientului va avea consecine asupra terapiei, ncurajnd dezvoltarea sentimentului de dependen de terapeut. Cu alte cuvinte, pacientul trebuie s gseasc prin terapie o modalitate de mobilizare a propriilor resurse, de nvare a unor abiliti i competene pe care s le aplice i s le extind n diverse situaii i nu s i ntreasc sentimentul de neajutorare i nevoia de susinere din exterior. n cele ce urmeaz ne vom referi la cteva dintre situaiile cu cel mai mare impact n activitatea profesional a psihologului. III.4. RESPONSABILITILE I OBLIGAIILE PROFESIONALE Profesionitii din domeniul sntii mintale au ajuns la concluzia c au, pe lng nevoia de competen profesional, o dubl responsabilitate profesional: aceea de a proteja alte persoane de pacienii care prezint un potenial pericol i de a proteja pacienii de ei nii. III.4.1 Competena profesional O doctrin central n orice cod profesional o reprezint competena, care presupune mai mult dect a avea cteva diplome n portofoliu (Hersen, 2004). Practicianul este necesar s aib cunotinele i o experien supervizat pentru a oferi serviciile pe care le presupune profesia sa. A

45

furniza servicii terapeutice eficiente nseamn att art, ct i tiin. tiina se nsuete prin lectur, studiu, reflectare, cercetare aplicat pe baza literaturii de specialitate. Acest proces de nvare nu se sfrete niciodat. Majoritatea codurilor etice i asociaiilor profesionale ncurajeaz sau chiar dispun continuarea educaiei profesionale. Un practician etic este adeptul nvrii permanente. Arta de a fi psihoterapeut se nsuete cel puin pe trei ci. n primul rnd autocunoatere i optimizare personal, prin terapie personal, stil de via sanogen, autorecunoatere onest a propriilor nevoi, temeri, deficiene, eecuri. O a doua cale este supervizarea i intervizarea profesional, n relaie cu ali profesioniti avnd posibilitatea de a vedea, asculta, discuta despre modul cum se face psihoterapie. n al treilea rnd arta de a aplica strategii i tehnici n psihoterapie presupune practic, feedback i din nou practic (Sommers-Flanagan, 2004). III.4.2. Datoria de a proteja potenialele victime Practicienii trebuie s integreze problemele legale i profesionale n practica clinic ntr-o manier n care s nu fie compromis grija pentru pacient. Terapeuii trebuie s-i exercite abilitile lor pentru: (1) a identifica pacienii care au potenialul de a aduce leziuni fizice unei alte persoane; (2) de a proteja o alt persoan de acei pacieni considerai potenial periculoi i, (3) de a trata acei pacieni care sunt periculoi (Corey i colab., 1993). Este recomandat practicienilor s-i ia msuri de precauie pstrnd nregistrri ale edinelor i consultndu-se cu ali practicieni, lucru care va reduce ansele s fie acuzat de malpraxis. Aa cum apare la nivel legal, responsabilitatea de a proteja publicul de acte de violen din partea pacienilor periculoi atrage dup sine i alte responsabiliti cnd practicianul i neglijeaz aceste ndatoriri (1) greind diagnosticul sau fiind incapabil s-i dea seama de potenialul pericol; (2) neavertiznd potenialele victime asupra posibilitii unui comportament violent; (3) lsnd liberi pacieni periculoi (care necesit internarea) i (4) externnd din spital prea devreme pacienii periculoi. n aceste situaii se ateapt din partea terapeuilor s-i exercite dreptul de a decide conform conveniei ntre specialiti. Dac ei ajung la concluzia c un pacient ridic n mod serios problema pericolului fizic pentru alte persoane sunt obligai s-i exercite dreptul pentru a proteja potenialele victime. III.4.3. Datoria de a proteja pacienii cu tendine de suicid Muli terapeui i informeaz pacienii despre faptul c au obligaia legal i etic de a ntrerupe confidenialitatea atunci cnd au motive ntemeiate s cread c pacientul se va sinucide. Cu toate c pacienii vor argumenta c pot face ce vor cu viaa lor, terapeuii au totui datoria de a

46

proteja pacienii. Principiile protejrii altora se aplic i n cazul de fa i intr n obligaia terapeutului. Evaluarea i managementul riscului suicidar reprezint o important surs de distres pentru majoritatea terapeuilor, aducnd n discuie i alte aspecte crora trebuie s le fac fa, precum capacitatea lor de a fi influenai, competena lor, nivelul de implicare n relaia cu pacientul, responsabilitatea, obligaiile legale, abilitatea de a lua decizii eseniale. Eecul de a preveni suicidul este una din principalele cauze ale ctigrii proceselor n instan mpotriva terapeuilor acuzai de malpraxis. Cu toate c nu este posibil s prevenim orice tip de suicid, putem recunoate o serie de crize care ar precipita o tentativ de suicid. Este important s lum n considerare urmtorii factori n evaluarea riscului suicidar (Corey i colab., 1993; Marian, 2004 a): 1. avertismentele verbale directe, cu toate c nu reprezint un predictor doar prin ele nsele; 2. terapeutul s acorde atenie tentativelor de suicid anterioare, care sunt cel mai important predictor. 80% dintre sinucideri au fost precedate de ncercri anterioare; 3. depresia este o caracteristic comun a victimelor suicidului. Tulburrile de somn pot amplifica depresia i reprezint un indiciu cheie. Rata sinuciderilor este de douzeci de ori mai mare la persoanele care sufer de depresie clinic; 4. sentimentul de dezndejde pare a fi asociat cu inteniile suicidare. Pacienii se pot simi neajutorai, disperai i fr valoare; 5. stabilirea unui plan exact este un indicator, motiv pentru care pacienii trebuie chestionai n acest sens; 6. pacienii cu un istoric n care exist abuz de alcool i droguri reprezint aproape o treime din victimele sinuciderilor; 7. mprirea bunurilor proprii sau finalizarea afacerilor pot reprezenta semnale critice; 8. rata sinuciderilor la brbai este de aproximativ trei ori mai mare dect la femei, fiind mai ridicat pn n jurul vrstei de 35 de ani; 9. singurtatea dubleaz riscul de suicid; 10. persoanele nencadrate n munc prezint, de asemenea un risc mai mare; 11. pacienii care au fost spitalizai n instituii psihiatrice pentru tulburri emoionale sunt mai nclinai spre suicid; 12. pacienii care nu au resurse i un sistem de suport disponibil prezent i ei au un risc mai ridicat. III.5. MALPRAXIS Malpraxisul reprezint eecul n a oferi servicii profesionale sau n a exercita abilitile care se ateapt din partea unui profesionist ntr-o anume situaie. O persoan acuzat de malpraxis a manifestat neglijen profesional

47

care a adus daune sau s-a soldat cu pierderea pacientului. Problema principal ntr-o cauz de neglijen este aceea de a determina care standarde vor fi aplicate pentru a determina dac terapeutul i-a nclcat obligaiile fa de pacient. Pentru a susine o acuzaie de malpraxis este necesar prezena a patru elemente: 1. s fi existat o relaie pacient-terapeut anterioar, lucru care trebuie demonstrat de reclamant; 2. terapeutul trebuie s fi neglijat sau s fi acionat ntr-o manier care contravine standardelor stabilite, s-i fi nclcat ndatoririle. Acest lucru implic fie aciuni ale terapeutului, fie lipsa unor precauii din partea acestuia; 3. pacientul trebuie s fi suferit leziuni sau daune care trebuie demonstrate. n categoria daunelor se include suicidul, divorul, cauzarea durerii i suferinei pacientului; 4. trebuie s existe o relaie cauzal ntre neglijena profesional de care este acuzat terapeutul i daunele de care a suferit pacientul, adic daunele nu sar fi produs dac nu ar fi fost vina terapeutului. n cazul suicidului, de exemplu, exist doi factori care pot duce la acuzaii de malpraxis: predictibilitatea i oferirea ngrijirii. Primul factor este cel mai important i implic evaluarea gradului de risc. Evaluarea greit sau neglijarea informaiilor relevante asupra existenei acestui risc reprezint erori grave din partea terapeutului. Practicienii trebuie s demonstreze c raionamentul lor s-a bazat pe date concrete obinute pe baza observaiilor. n al doilea rnd, odat ce a fost evaluat riscul este important s ne gndim care ar fi cele mai adecvate precauii i ngrijiri pe care s le oferim pentru a preveni suicidul. nclcarea confidenialitii (cu excepiile prezentate anterior) i implicarea n relaii sexuale cu pacienii au cptat cea mai mare atenie ntre cauzele acuzaiilor de malpraxis, fiind cele mai frecvent ntlnite dintre cauze. Literatura pe aceast tem pune n eviden i alte cazuri care au dus la acuzaii destul de frecvent: influen nefavorabil, abandon, oferirea unor servicii neadecvate, neglijena, moartea pacientului sau a altei persoane n condiii neelucidate, supervizare neadecvat, prezentarea greit a abilitilor i pregtirii profesionale a cuiva, nerespectarea integritii i intimitii pacientului, eecul n a proteja o persoan ameninat de un pacient violent, nerecomandarea pacientului unui alt specialist atunci cnd problema acestuia nu mai era de competena terapeutului, prelungirea nejustificat a terapiei, consultaii i diagnostic greit, defimare, nclcarea drepturilor civile, pierderea custodiei copiilor, practici de cercetare ne-etice, controlul sarcinilor nedorite i informaii despre avort n cazul minorilor, prescrierea i administrarea neadecvat a medicaiei, ntreruperea contactului cu un pacient, lipsa consimmntului informat (Sdorow, 1993).

48

Dac pacienii urmeaz sfatul terapeuilor i sufer daune n consecin, pot iniia o aciune legal. Prin urmare terapeuii trebuie s lucreze doar cu acei pacieni i s ofere doar acele servicii care intr n competena lor. III.6. RELAIILE NTRE PROFESIONITI Se ateapt din partea clinicienilor s recunoasc competena colegilor lor i s nu ezite s refere pacienii altor terapeui, dac acest lucru este n interesul pacientului. Pe de alt parte nu este etic din partea unui terapeut s accepte un pacient care urmeaz tratamentul cu un alt terapeut, fr s-l contacteze pe acesta, cu acordul pacientului, bineneles. Aceasta ar trebui s fie una din ntrebrile pe care terapeutul trebuie s le adreseze de la primele ntlniri. Psihologii i terapeuii sunt obligai s anune dac au informaii referitoare la nclcri ale codului etic din partea altor terapeui. Primul pas ar fi s discute cu terapeutul nsui. Cu toate c acest lucru poate fi jenant, terapeutul respectiv are dreptul s rspund acuzaiilor aduse. Dac este necesar, se poate consulta cu ali colegi, iar dac rspunsul terapeutului n cauz este necorespunztor, iar nclcarea este una grav, nu exist prea multe alternative, dect anunarea unor foruri superioare. Din nou, terapeutul n cauz trebuie anunat n prealabil despre aceste intenii. Rezultatele unui studiu realizat n SUA (Kleinke, 1994) arat c 35% dintre psihologi ar fi avut ocazia s aduc plngeri asupra unor aspecte etice ale activitii colegilor lor. Din acelai studiu a reieit c 81% dintre cei chestionai considerau aceast aciune de semnalare a unor nclcri ale codului etic fiind ea nsi etic. III.7. PARTICULARITI ALE RELAIEI PACIENT-TERAPEUT III.7.1. Relaiile sociale cu pacienii S-a pus ntrebarea dac relaiile sociale cu pacienii interfereaz cu relaia terapeutic. Rspunsurile nu au fost clare. Unii autori consider c acest gen de relaii nu sunt nepotrivite, atta timp ct pacienii nu au probleme grave i au solicitat terapie n scopul optimizrii i dezvoltrii personale. Se consider totui c relaia terapeutic i cea de prietenie este bine s nu fie amestecate. Un studiu, realizat tot n cazul psihologilor americani (Corey i colab., 1993) arat c psihologii, psihiatrii i asistenii sociali sunt de prere c urmtoarele comportamente nu sunt etice: s accepi invitaia unui pacient la o ocazie special (6,3%); s devii prieten cu pacientul dup ncheierea terapiei (14,8%); s iei la mas cu pacientul dup terminarea edinei (43,2%); i s invii pacientul la o petrecere sau un eveniment social (63,5%). Opinia autorilor este c o astfel de problem referitoare la relaiile personale i sociale nu poate fi rezolvat ntr-o manier dogmatic. Unii sunt

49

se prere c o astfel de implicare l face pe terapeut mai puin obiectiv, sau mai puin confruntativ de team s nu piard relaia de prietenie, dei se consider n general c nu orice fel de relaie n afara cabinetului poate avea astfel de efecte. Terapeuii trebuie s fie contieni de propriile motivaii i de motivaiile pacienilor i trebuie s analizeze n mod obiectiv impactul pe care l poate avea o relaie social asupra relaiei terapeutice. Astfel de relaii solicit un grad ridicat de maturitate din partea pacientului. Dac nu sunt trasate i meninute granie clare, att relaia social ct i cea profesional vor avea de suferit. Este important s fie luat n considerare abilitatea pacientului de a separa aceste dou relaii. Pot deveni inhibai n timpul terapiei sau pot avea sentimentul c i pierd respectul fa de terapeutul cu care au o relaie de prietenie sau pot s-i cenzureze dezvluirile pentru a nu amenina relaia de prietenie. Exist diferene ntre implicarea social la propunerea pacientului i cea propus de terapeut. Un alt factor ce poate fi luat n considerare este dac contactele sociale sunt constante sau doar ocazionale. E important de asemenea i gradul de intimitate ntre terapeut i pacient, dac este n public sau n mediu privat. S remarcm, de exemplu, diferena ntre o ntlnire la o cafea i o cin la lumina lumnrilor. Atunci cnd analizm o astfel de situaie este important, prin urmare s lum n considerare mai muli factori, ntre care natura relaiei sociale, natura problemei pacientului, categoria social din care face parte, tipul de terapie aplicat i abordarea teoretic pe care o urmeaz terapeutul. Dac este vorba de un terapeut de orientare psihanalitic, va adopta probabil limite mult mai clare, iar dac este vorba de un terapeut comportamentalist pentru el a ajuta un pacient s renune la fumat deschide n mai mare msur posibilitatea existenei, la un moment dat a unui contact social (vezi: cap. IV i V). III.7.2. Atracia sexual n relaia pacient / terapeut Implicarea sexual n relaiile terapeutice este considerat una din cele mai grave nclcri ale deontologiei profesionale i este, n acelai timp, una din cele mai frecvente cauze ale acuzaiilor de malpraxis n instan. Pe de alt parte se pune i problema hruirii sexuale a pacientului, act ilegal, constnd fie dintr-o aciune singular intens, fie din aciuni multiple i persistente i nu este neaprat necesar s fie sexual explicit n natura sa. Orice comportament care ridiculizeaz, denigreaz sau abuzeaz o persoan datorit apartenenei la un gen poate fi considerat hruire (Woolfe i Dryden, 1996). Studiile pe aceast tem au vizat rspunsuri la urmtoarele ntrebri: Ct de frecvente sunt cazurile de atracie ntre pacieni i terapeui? Dac terapeuii au un sentiment de disconfort sau de vinovie cnd sunt atrai de pacieni? Dac se consult cu ali colegi n astfel de situaii? Dac terapeuii consider c n cadrul pregtirii lor au primit o instruire adecvat pentru a se

50

raporta corect la astfel de cazuri? Rezultatele studiilor (apud Corey i colab., 1993) efectuate tot n SUA, arat c din 585 de terapeui investigai doar 77 au spus c nu s-au simit niciodat atrai de vreun pacient. Marea majoritate (82%) au rspuns c nu au luat n serios o posibil implicare n astfel de relaii i 93,5% au susinut c nu au avut niciodat relaii sexuale cu pacienii. Dintre motivele invocate, care au fost sursa reinerilor lor, s-au distins nevoia de a respecta valorile profesionale i personale pe care i le-au nsuit i preocuparea pentru binele pacientului. Un procent de 69% dintre cei chestionai considerau c atracia sexual fa de pacieni a fost benefic ntrun fel terapiei, cel puin n anumite momente. 71% dintre terapeuii care s-au simit atrai sexual de pacienii lor, cred c acetia din urm nu i-au dat seama de acest lucru, majoritatea (81%) au considerat c atracia a fost reciproc i mai mult de jumtate (55%) au recunoscut c nu au primit nici un fel de instruire referitoare la acest subiect pe parcursul pregtirii lor profesionale. Este important s ne dm seama c relaia dintre pacient i terapeut poate implica grade diferite de sexualitate. Terapeutul poate avea fantezii sexuale, poate avea un comportament seductor cu pacientul, i poate influena pe pacieni s se concentreze asupra sentimentelor romantice i sexuale fa de el, pot ajunge pn la contacte fizice care au ca scop ndeplinirea dorinelor sexuale. Conotaiile sexuale distorsioneaz cu uurin relaia terapeutic i devin obiectul principal al edinelor. De aceea este crucial pentru terapeui si accepte tririle i s ia decizii contiente pentru viitor. Nu doar pacienii care sunt victime ale implicrii sexuale n relaie cu terapeutul sufer consecine negative, ci i terapeutul, att profesional ct i personal. Pot fi inta unui proces intentat pe aceast tem i condamnai, le poate fi ridicat licena de practic, pot fi exclui din organizaiile din care fac parte, i pot pierde asigurarea, slujba etc. Cele mai importante organizaii i asociaii de profil din lume (American Psychiatric Association, American Association for Counselling and Development etc.) condamn cu vehemen implicarea n relaii sexuale att cu pacienii actuali, ct i cu fotii pacieni. Efecte negative ale implicrii sexuale n relaia cu pacienii Un procent de 90% dintre pacienii care au ajuns s se implice n relaii intime cu terapeuii au recunoscut c acest lucru i-a afectat n mod negativ. Pope descrie un sindrom asociat implicrii n acest fel de relaii foarte asemntor cu cel al victimelor unui viol sau al victimelor violenei domestice i caracterizat prin ambivalen, vin, sentiment de gol sufletesc i izolare, confuzie sexual, diminuarea ncrederii n ceilali, confuzii de rol i identitate, pasivitate emoional, furie reprimat, risc crescut de suicid i disfuncii cognitive. Contieni fiind de aceste consecine terapeuii pot fi mai precaui cnd este vorba de acest gen de probleme (Corey i colab., 1993).

51

III.8. ASPECTE ETICE N CERCETARE Fiecare abordare teoretic propune o serie de tehnici i strategii de intervenie, de obiective de urmrit i de caracteristici ale relaiei terapeutice; ns privite dintr-o perspectiv etic critic, apare urmtoarea ntrebare: n ce msur o anumit abordare sau tehnic este eficace? Se impune astfel necesitatea realizrii unor studii focalizate pe sistemele de psihoterapie, care s ilustreze eficiena i efectele acestora asupra pacienilor. n planificarea i organizarea unei cercetri sistematice trebuie avute n vedere nu numai aspectele practice ale fezabilitii sale, ct i implicaiile etice; este foarte posibil ca un studiu s fie realizabil dintr-o perspectiv practic, dar el s fie inacceptabil din punct de vedere etic. De aceea, pentru a putea primi und verde, desfurarea oricrei cercetri trebuie s ndeplineasc de la nceput o serie de criterii stabilite prin codul deontologic. Pe parcursul cercetrii, intervin o serie de principii a cror respectare trebuie urmrit cu atenie i anume: protecia i confortul participanilor. Acest principiu fundamental susine obligaia i responsabilitatea cercettorilor de a nu afecta n nici un fel - fizic ori psihic - confortul participanilor. Dac studiul prezint un risc oarecare de a produce efecte neplcute pentru subieci, atunci cercettorul trebuie s identifice i s intervin n aceste cazuri, sau dac acest lucru nu este posibil (precum n studiile psihofarmacologice, unde - ca urmare a administrrii unor substane - pot s apar efecte secundare generatoare de disconfort) atunci el trebuie s cear - nainte de desfurarea cercetrii aprobarea unor foruri independente, de exemplu ale universitii ori spitalului n care se realizeaz studiul. Mai mult, n aceste situaii se impune acordul scris al participanilor care trebuie informai asupra eventualelor riscuri la care se supun. informarea participanilor presupune aducerea la cunotin a tuturor aspectelor relevante ale cercetrii care ar putea influena dorina de a se implica n realizarea studiului. Dac subiecii nu-i pot da personal acordul (n cazul copiilor ori al adulilor cu deteriorarea funciilor cognitive), atunci el trebuie cerut familiei sau susintorilor legali. Trebuie avut n vedere faptul c deseori cercettorul se afl ntr-o poziie de autoritate, de influen asupra subiecilor, poziie de care nu are voie s se foloseasc sub nici o form pentru a-i presa sau chiar obliga pe acetia s participe ori s rmn n studiu, contrar voinei proprii. Tot n aceast reglementare intr i plata oferit subiecilor pentru participare, care nu trebuie folosit pentru a le induce dorina de a-i asuma riscuri pe care altfel, n alte condiii nu le-ar fi acceptat. utilizarea corect a tehnicilor; n anumite studii nu pot fi aduse la cunotina subiecilor toate elementele cercetrii, pentru c ei i-ar modifica anumite atitudini i comportamente care sunt n principal vizate (n cazul studiilor - placebo) i ar distorsiona rezultatele cercetrii. Similar, un proces psihic nu poate fi studiat dect dac participanii sunt n mod intenionat indui n eroare; desigur, li se aduce ulterior la cunotin care au fost

52

obiectivele reale urmrite. Aceste studii trebuie evitate pe ct posibil, lunduse n considerare toate alternativele posibile nainte de a le pune n practic i numai dac informaiile eronate nu ncalc alte principii etice. n rest, cercetarea poate aplica doar acele tehnici i metode care au fost prezentate iniial subiecilor, orice abatere semnificativ n acest sens ducnd la respingerea studiului. dreptul subiecilor de a se retrage din studiu; cercettorii au obligaia de a informa participanii nainte de nceperea studiului c au dreptul de a se retrage oricnd, indiferent de aspectele financiare implicate. De asemenea, subiecii au dreptul de a cere retragerea lor din baza de date ulterior desfurrii studiului, din diverse motive, astfel nct cercettorul trebuie s-i pun la dispoziie toate datele personale (pe care le va scoate din baza comun de date), supunndu-se riscului de a-i limita capacitatea de generalizare a rezultatelor studiului. intruziunea cercetrilor observaionale n sfera privat a subiecilor; cercetrile bazate pe observarea n cadrul natural al persoanelor ridic numeroase controverse etice, deoarece n aceste situaii, subiecilor nu li se poate cere acordul. Pentru a respecta viaa privat i starea de confort psihic a subiecilor, ele pot fi realizate doar n msura n care ele se desfoar n locuri i situaii n care persoanele tiu c ar putea fi observate i de alii. Dar trebuie inut cont i de aspectele i valorile contextului cultural, precum i de atitudinea subiecilor care pot considera o nclcare a vieii private faptul c au fost urmrii n vreme ce ei nu se credeau observai, dei se aflau ntr-un loc public. confidenialitatea i anonimatul informaiilor; n general, toate datele rezultate n urma unei cercetri intr sub semnul confidenialitii chiar dac rezultatele sunt publicate, ele nu pot fi identificate ca aparinndu-le unor anumite persoane - cu excepia cazurilor n care a existat un acord prealabil dintre cercettori i subieci. n cazul n care anonimatul nu poate fi garantat de ctre cercettori, participanii trebuie avertizai i informai nc de la nceputul studiului. De asemenea, fiecare participant la o cercetare psihologic are dreptul de a primi la final un rezumat - formulat ntr-un limbaj accesibil - cu rezultatele studiului respectiv. Astfel, nainte de a realiza o cercetare se impune - pe lng consideraiile de ordin teoretic i metodologic - i o abordare etic a fenomenului investigat, pentru c dac aceste principii nu pot fi respectate, atunci proiectul cercetrii trebuie revizuit i reformulat ntr-o nou manier. Exist, bineneles, o multitudine de probleme etice cu care ne confruntm pe msur ce ne dezvoltm profesional. Muli autori n domeniu consider codurile etice drept ncercri rudimentare de a menine standarde nalte de raportare profesional pentru practicienii psihoterapeui. Din pcate majoritatea codurilor etice se rezum la probleme legale, i au funcii mai mult protective dect proactive (Sommers-Flanagan i Sommers-Flanagan, 2004). Un practician cu adevrat etic va fi permanent contient de filosofia

53

care st la baza acestei profesii, i va construi un cerc profesional de ncredere, i va nsui un model de rezolvare de probleme eficient, va continua s fie informat i la curent cu noutile din domeniu i va avea i disponibilitatea de a pune uneori ntrebri delicate i dificile.

54

Capitolul IV

PSIHANALIZA
Mihai Marian

IV.1. Fundamentele psihanalizei IV.1.1. Abordarea dinamic IV.1.2. Abordarea topografic IV.2. Intervenia terapeutic IV.2.1. Principii de baz IV.2.2. Procedura preliminar IV.3. Tehnicile psihanalizei IV.3.1. Metoda asociaiilor libere IV.3.2. Interpretrile IV.3.3. Analiza viselor IV.3.4. Transferul IV.3.5. Rezistena IV.3.6. Analiza aciunilor pacientului IV.3.7. Contratransferul IV.3.8. Prelucrri asupra materialului IV.4. Analistul IV.5. Limite ale psihanalizei IV.6. Terapii psihodinamice contemporane

55

IV.1. FUNDAMENTELE PSIHANALIZEI Sigmund Freud i-a meninut locul de figur central n gndirea psihoterapeutic de la nceputul anilor 1900. Pentru urmaii lui psihanaliti i neo-analiti, el este nc o imagine strlucitoare. Doar simpla pronunare a numelui su n public continu s produc reacii emoionale i intelectuale, ceea ce poate reprezenta un testament al influenei sale pe scar larg. Sigmund Freud s-a nscut n Freiberg, Moravia, n 1856. El a fost primul nscut ntr-o familie numeroas. Tatl su, un comerciant, a fost adesea descris ca fiind foarte autoritar, n schimb mama protectoare i educat. Datorit constrngerilor financiare, familia tria ntr-o locuin mic. Prinii au fcut eforturi substaniale pentru a-i sprijini apetitul intelectual, iar Freud declara mai trziu c se simea favorizat. Diploma n medicin o obine la Universitatea din Viena cu scopul de a deveni cercettor. Ca urmare a lipsurilor de ordin financiar, Freud nu reuete s-i continue munca n cercetare, n consecin a intrat n practica privat unde a activat ca medic specializat n neurologie. Ca neurolog, Freud a intrat n contact cu isteria, tulburare care afecta un numr semnificativ de femei din Europa la sfritul secolului al XIX-lea. Aceast tulburare includea simptome inexplicabile de amoreal, paralizie, tremur etc. n timpul unei vizite n Frana, se familiarizeaz cu munca de cercetare a lui Jean Charcot, care folosind hipnoza producea simptomatologia isteriei (vezi: subcap. I.1.4.). Ulterior, Freud utilizeaz hipnoza pentru a obine de la pacieni informaii n legtur cu incidente importante de care acetia nu i aminteau n stare de veghe. Dup experimentele cu hipnoza, Freud lucreaz cu medicul vienez Josef Breuer. Psihanaliza a evoluat din metoda catharsisului, metod prezentat de S. Freud mpreun cu J. Breuer n lucrarea Studii despre isterie. Cea mai important influen n apariia psihanalizei a constituit-o experienele lui J. Breuer asupra unei tinere (numele ei clinic fiind Anna O.). Breuer, un medic de mare renume n epoc, a fost primul care a neles c simptomele isterice dispar atunci cnd pacienta supus hipnozei, i reamintea mprejurrile emoionale n care apruser (i concomitent), retria situaiile respective. Astfel s-a nscut terapia cathartic. n timpul tratamentului, Breuer a reuit s neleag patogeneza simptomelor pacientei. La sugestia lui Breuer, Freud a reluat aceast metod i a testat-o pe un numr considerabil de pacieni. Psihanaliza se bazeaz pe o abordare n care terapeutul ajut pacientul s se neleag mai bine pe el nsui prin examinarea sentimentelor profunde, a relaiilor i a evenimentelor care au modelat motivaiile i comportamentul. Freud a dezvoltat aceast teorie spre sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-lea n Viena, Austria. Continund cercetrile asupra minii i asupra incontientului Freud public n 1900 lucrarea intitulat Interpretarea viselor n care contura idei n legtur cu construciile mentale i personalitatea uman. n deceniul al doilea al secolului XX, Freud

56

este recunoscut pe plan internaional, iar psihanaliza este apreciat de intelectuali importani i comparat cu munca lui Albert Einstein n domeniul fizicii. Freud a constituit o micare psihanalitic cu ajutorul specialitilor neevrei pentru a da orientrii sale mai mult credibilitate. n acest context el a colaborat cu personaliti marcante ca de pild, Gustav C. Jung, Alfred Adler, Sandor Ferenczi, Wilhelm Reich etc. Micarea psihanalitic iniiat de Freud a cunoscut multe rupturi i dificulti de ordin ideologic. Astzi ea este motenit de o serie de societi naionale sau internaionale care i disput ntietatea. Psihanaliza poate fi definit n primul rnd ca metod de investigare a persoanei n scopul descoperirii semnificaiilor incontiente ale unor manifestri, reacii, acte (cuvinte, gesturi, producii imaginative, vise, fantasme etc.), n al doilea rnd ca ansamblu teoretic (concepie) ce ofer explicaii n psihopatologie, pentru diferitele modaliti de structurare a persoanei i de apariie a simptomelor. Ca sistem teoretic, psihanaliza conceptualizeaz i sistematizeaz datele furnizate de investigarea analitic i de terapia analitic. n al treilea rnd, psihanaliza poate fi considerat o metod terapeutic folosind tehnica asociaiei libere; ea se bazeaz pe investigarea analitic i opereaz prin interpretarea controlat a unor fenomene cum ar fi: rezistenele, transferul, visele, actele ratate etc. n prima sa teorie asupra aparatului psihic, Freud difereniaz: psihismul contient (activiti i procese dominate de logic i raionament, folosind ca instrument principal limbajul) i psihismul incontient (activiti i procese psihice legate esenial de dorin i guvernate de gndirea primitiv, magic). Incontientul ptrunde n contient, n special n patologia psihic, fr ca individul s realizeze acest lucru; n mod frecvent, ceea ce individul consider drept motive ale actelor sale nu reprezint o realitate, motivaia contient fiind de multe ori una fictiv i cu semnificaie defensiv. Acest lucru se ntmpl, de regul, la persoanele nevrotice. n 1909, psihanaliza nu era ceea ce a devenit ea ulterior, cnd s-a renunat parial la metoda cathartic i s-a trecut la asociaiile libere i la analiza transferului, elemente introduse de Freud n practica analitic. Teoria psihanalitic are la baz premisa conform creia evenimentele, situaiile survenite n perioada copilriei determin comportamentul indivizilor ca aduli. IV.1.1. Abordarea dinamic Exist dou tipuri de impulsuri conceptualizate de printele psihanalizei: erosul i thanatosul. Erosul se refer la impulsuri, acele fore care menin procesele vieii i asigur reproducerea speciei. Cheia acestor fore este instinctul sexual, a crui for este libidoul. Freud (apud Bauduin,

57

1996) considera c toate comportamentele umane sunt motivate de instincte sau de energii care sunt reprezentri neurologice ale nevoilor fizice. n primul rnd acestea se refer la instinctul vieii care perpetueaz existena prin motivarea persoanei de a cuta alimente i ap i desigur perpetuarea speciei prin motivarea pentru relaii sexuale. Energia motivaional a acestui instinct al vieii, vigoarea ca for a psihicului a fost numit libido, dup cuvntul latin pentru dorin. Libidoul este asimilat cu nsi pornirea originar a vieii, manifestarea energiei ce st la baza vieii se ndreapt ntotdeauna spre un obiect. Thanatosul coninnd impulsurile morii este o realitate biologic i sursa agresivitii, reflect rezoluia fundamental a ntregii tensiuni a vieii, n moarte (Ryckman, 2000). Obiectele spre care energia vital se ndreapt sunt: (1) propriul nostru eu, identificat mai nti cu corpul, apoi cu ntreaga noastr personalitate; (2) persoanele sau lucrurile din afara noastr, persoanele care ne ngrijesc, mama n primul rnd, prinii, fraii i ali membri ai familiei, prietenii, oamenii din grupurile sociale n care ne integrm, bunurile vieii, persoane de sex opus, ntr-o anumit etap a vieii, n sens erotic; (3) lumea noastr interioar, a imaginaiei, a gndirii, conceput n opoziie cu lumea exterioar. Problema referitoare la ceea ce este n sine incontientul nu este mai judicioas i novatoare dect cealalt cu o mai mare vechime referitoare la natura contientului. Psihanaliza n cele din urm a ajuns s divizeze chiar i incontientul, descompunndu-l n precontient i incontient propriu-zis. Ipoteza determinismului psihic st la baza abordrii dinamice. Altfel spus, n minte la fel ca i n natur nimic nu se ntmpl datorit ansei sau n mod aleator. Fiecare eveniment psihic este determinat de cel sau cele care l-au precedat. Determinismul psihic propune o explicaie psihologic bazal pentru fiecare emoie, crez, impuls i comportament. Din perspectiv psihanalitic nu exist accidente. n cazul n care uitai numele unui profesor (spre exemplu) probabil, undeva adnc n interiorul dumneavoastr avei un impuls agresiv fa de el. Cunoaterea celor patru concepte majore este util n nelegerea acestei teorii: (1) incontientul, (2) modelul topologic al psihicului, (3) dezvoltarea psihosexual i (4) relaiile obiectuale cum ar fi ataamentul i relaiile sociale. n nelegerea incontientului Freud a utilizat tehnici precum hipnoz, asociaiile libere i analiza viselor, ajutnd pacienii s-i neleag cauzele determinative ale gndurilor, sentimentelor i comportamentului. Principiile fundamentale ale perspectivei psihanalitice se bazeaz n esen pe teoria lui Freud (1980) asupra modelului topologic al psihicului.

58

IV.1.2. Abordarea topografic Referitor la contiina uman, Freud credea c aceasta este excepional mai degrab dect un atribut regulat. Cu alte cuvinte, cele mai multe lucruri se petrec la nivel incontient dect la nivel contient. Deoarece contiina este fundamentul nostru, impulsurile sexuale i agresive primitive ar putea perturba viaa noastr de zi cu zi, prin urmare creierul nostru ne protejeaz de acestea. Aa cum vom vedea mai trziu, scopul principal al terapiei psihanalitice este acela de a ne ajuta s devenim treptat contieni de impulsurile incontiente. Prin contientizarea impulsurilor incontiente suntem mai pregtii s le gestionm, chiar i atunci cnd aceste impulsuri primitive sunt n afara contientizrii i nc pot aciona asupra noastr ntr-un mod indirect i distructiv. Peste ani, muli psihanaliti au recomandat modificarea interveniei terapeutice prin dezvoltarea unei proceduri numite experiena emoional corectiv, proiectat pentru a accelera procesul terapeutic curativ. A doua teorie asupra aparatului psihic postuleaz existena a trei instane psihice: Sinele, rezervor al energiilor pulsionale profunde, al trebuinelor instinctuale, al forelor primitive, guvernat de principiul plcerii; Eu-l, derivat din Sine i construindu-se la nivelul impactului cu realitatea, partea contient a contiinei (supus principiului realitii); Eu-l realizeaz compromisul optim ntre exigenele Supraeului i exigenele Sinelui, asigurnd echilibrul psihic, al persoanei; Eu-l folosete diferite mecanisme prin care deturneaz energia Sinelui de la scopurile originare spre scopuri cu utilitate / semnificaie social (mecanismul refulrii, mecanismul sublimrii); se consider c opereaz pe baza principiului realitii. Freud nc de la nceputul cercetrilor sale a presupus c Eu-l joac rolul unei instane de control asupra impulsurilor agresive i sexuale, n caz contrar aceste impulsuri vor ncerca s dezbine nsi funcionarea social a individului. Supraeul, instan incontient, format prin interiorizarea normelor, n strns relaie cu prinii (n special cu tatl), supus principiului datoriei, acioneaz prin imperative morale; forma fictiv prin care se face resimit Supraeul este culpabilitatea. Supraeul este reprezentantul printelui idealizat, al personajului autoritar i se formeaz sub influena mediului social. Dezvoltarea psihosexual Individul parcurge o serie de stadii specifice n dezvoltarea psihosexual, progresiv de la infantil spre maturitatea sexual. Progresia normal spre stadiile psihosexuale permite individului s-i conduc sentimentele incontiente (sexuale) spre printele de sex opus (complexul lui Oedip, nscut din Supraeu). Mecanismele defensive ndeplinesc rolul de a

59

tempera instinctele. Eecul n dezvoltarea adecvat a defensivitii duce la conflicte, care sunt fundamentul nevrozelor. Totui, prin mecanismele defensive, Eu-l face posibil funcionarea individului n societate. Represia, prin urmare este unul dintre cele mai importante mecanisme defensive reinnd la nivelul incontientului anumite impulsuri inacceptabile social generate de Id. n cazul n care conflictele legate de dezvoltarea acestor mecanisme defensive continu a fi insolvabile, exist posibilitatea ca acestea s conduc la dezvoltarea psihopatologiei. Represia joac un rol adaptativ n viaa individului la un moment dat, ns tinde s devin maladaptativ prin ncercarea de a ocupa locul realitii, rezultnd conflicte intra- i interpersonale. Relaiile sociale i ataamentul Teoria ataamentului propune o explicaie pentru anxietatea de separare; astfel, teoreticienii i clinicienii cu orientare psihanalitic au observat efecte importante asupra dezvoltrii emoionale la tinerii care au fost separai de prinii lor i stabilii n medii nonsuportive. La adult frmiarea ataamentului are ca rezultat reacii variate. Intensitatea i durata rspunsului la separare depinde de experiena anterioar a separrii, de importana relaiei i de disponibilitatea spre alt ataament suportiv. Freud considera c fora care mobilizeaz i ntreine dezvoltarea psihic n ontogenez este de natur instinctiv. Utiliznd libido-ul drept criteriu de stadializare el identific urmtoarele faze ale evoluiei libidinale n care sunt incluse urmtoarele substadii: oral, anal, falic, laten i genital. n timp ce Freud acord o atenie deosebit copilriei i instinctului sexual, neopsihanalitii subliniaz rolul deosebit al vrstei adulte i experinelor socio-culturale. Anxietatea infantil este un factor necesar, dar nu i suficient n dezvoltarea nevrozelor (Horney, 1996). Dac copilul i ascunde suficient de bine propriile reacii fa de familie, conformndu-se atitudinilor prinilor si, cu att mai mult el i proiecteaz anxietatea asupra lumii externe (Adler, 1995), devenind ncetul cu ncetul convins c triete ntr-o lume primejdioas i de temut. Cu timpul aceast stare psihic se dezvolt n mod insidios, instaurnd sentimentul de a se gsi singur i neajutorat n lume. Pare suficient de clar c punctul de plecare rmne perturbarea relaiilor interpersonale i deficienele n relaionare nvate prin conflicte reale, actuale i mai puin pulsiunile instinctuale. Horney (1995) considera c exist o conexiune cauzal direct ntre anxietate i ostilitate, mergndu-se chiar pn la agresivitate. Dar, ca i anxietatea, ostilitatea poate fi refulat, aa nct manifestrile ei s fie pur i simplu incontiente. Prin refulare, care n general apare ca un proces reflex,

60

ostilitatea dispare din contiin sau este mpiedecat s ajung aici, ns nu va putea fi eradicat. Anxietatea constituie centrul dinamic al nevrozelor fiind un rspuns emoional n faa unui pericol ns cu un caracter difuz prin sentimentul de neputin n faa unei ameninri de cele mai multe ori pur imaginar (Olea, 1997). Anxietatea devine un factor incontient care determin comportamentul pe ci subterane, imperceptibile. Freud (1994) mprea nevrozele n dou categorii: nevroze reale i psihonevroze, care vor fi dezbtute n cele ce urmeaz. 1. Nevrozele reale, din punct de vedere psihanalitic au origine somatic; tulburrile sexuale fiind dominante, anxietatea apare ca urmare a transformrii energiei sexuale. Creterea tensiunii sexuale (fenomen fiziologic) conduce spre o cretere a libidoului i a reprezentrii mintale a acesteia. Actul sexual n aceast situaie este calea prin care individul se elibereaz de tensiune. Insatisfaciile sexuale, comportamentul anormal sexual i frustrrile sexuale (abstinena sau coitus interruptus) nu permit eliberarea tensiunii, urmarea fireasc n conformitate cu teoria psihanalitic fiind nevroza anxioas, neurastenia sau hipocondria. 2. Psihonevrozele ca de exemplu isteria, fobia sau nevroza obsesiv erau considerate de ctre Freud ca fiind determinate de tensiunea generat de o idee sau o imagine sexual neacceptat care duce spre un conflict psihic. Totui, Freud susinea c anxietatea psihonevrozelor se afl pe o treapt inferioar fa de nevrozele reale. Odat cu nlocuirea modelului topologic cu cel structural se avanseaz ideea anxietii ca semnal cu rol de a atrage atenia asupra apariiei unui pericol i nu ca rezultat imediat al acestuia. Anxietatea ca semnal este situat la nivel incontient apoi la nivel subcontient cu rol de protecie, semnalnd Ego-ului prezena pericolului intern sau extern. Anxietatea-semnal apare ca rspuns cognitiv, ca perceperea unei prescripii asupra unui pericol potenial pe fondul unor traume din trecut. Dintre mecanismele de aprare represiei i s-au trasat cele mai multe sarcini; astfel dac reprimarea este defectuoas iar celelalte mecanisme nu au funcionat corespunztor se instituie anxietatea. Nevrozele ar aprea deci i datorit eecului mecanismelor de aprare. Horney (1996) observa c pacienii cu nevroze au un nivel ridicat de anxietate de separare de-a lungul vieii lor. De asemenea, Horney a constatat c pacienii cu tulburare de panic au dificulti n recunoaterea i acceptarea propriilor afecte negative, precum i n ierarhizarea lor. Pacienii care se confrunt cu sentimente de suprare sau mnie i degradeaz relaiile afective cu familia i ca urmare vor face eforturi sporite n direcia negrii acestor sentimente sau chiar n transformarea acestora n opusul lor cu scop protectiv. Freud descria tulburrile de anxietate ca fcnd parte dintr-un ntreg, n aceast categorie atacul de panic fiind plasat spre zona cu severitate

61

ridicat. Agorafobia o considera ca o pseudofobie, ca entitate distinct fa de celelalte fobii cum ar fi: fobia simpl, social i tulburarea obsesivcompulsiv. Fobia era considerat ca fiind o substituire simbolic a dorinei neacceptate, drept urmare beneficia de tratament psihanalitic. Revizuindu-i prerile, Freud introduce agorafobia n aceeai categorie renunnd la ipoteza cauzelor somatice ale acestei tulburri. Teoria psihanalitic a depresiei Conform teoriilor psihanalitice predispoziia la depresie rezult din experienele traumatice din copilria timpurie care determin o fixaie la un anumit stadiu de dezvoltare psihosexual, mai ales la stadiul oral, determinnd neajutorare i lips de putere. Pacientul depresiv dei se acuz pe sine pentru eecuri, n fapt, el acuz o alt persoan care a fost odat adorat i cu care acesta se identific n prezent (identificarea fiind de natur incontient). Actul de identificare este acompaniat de o regresie n vrst pn la stadiul oral unde se instaleaz fixaia. Fixaia explic unele simptome depresive ca de exemplu, supraalimentarea sau subalimentarea. Rado (apud Bion, 1993) consider melancolicul ca fiind bolnav, acesta avnd nevoie de o aprovizionare narcisist extern netolernd deprivarea narcisist (dezamgiri minore crora oamenii n mod uzual nu lear acorda atenie). Prin urmare, depresia este o ncercare disperat de a obine iubire; aceast ncercare ns nu se manifest real ci doar pe plan mintal, imaginar, instalndu-se astfel psihoza. M. Klein consider c predispoziia la depresie nu este condiionat de o traum i nici chiar de mai multe traume ci de calitatea relaiei dintre mam i copil n primul an de via. Astfel, n cazul n care aceast relaionare primar nu reuete s induc sentimentul de securitate individul nu va putea depi obstacolul ambivalenei afective fa de obiectul iubirii (mama) i ca urmare el va fi uor susceptibil la accese de depresie. Depresia este rezultatul incapacitii copilului de a depi anumite temeri i de a atinge un nivel optim al stimei de sine. Observm o evoluie a conceptului de depresie n perspectiva psihanalitic, aceasta trecnd de la explicaii care accentuau agresivitatea i oralitatea la explicaii care au atenia focalizat asupra rolului jucat de stima de sine. IV.2. INTERVENIA TERAPEUTIC Fiina uman este o structur complex, determinat de turbulenele unor fore intrapsihice aflate n conflict. n psihanaliz, pacientul este cel care va decide despre ce anume se va discuta prin urmare, psihanalistul adopt o atitudine profesional i solicit

62

pacientului date referitoare la viaa sa personal fr a se comporta precum un prieten sau o cunotin apropiat acestuia. Cura psihanalitic dureaz adesea ntre 1 i 3 ani, perioad n care vor avea loc mai multe edine pe sptmn. IV.2.1. Principii de baz Freud susinea noiunea de insight care se refer la descoperirea forelor incontiente care opereaz din umbr i perturb comportamentul pacientului. Psihanaliza urmrete n primul rnd s modifice viziunea pacientului asupra propriei sale probleme i de fapt ntregul su mod de via, iar n al doilea rnd s-i formeze acestuia un nou mod de nelegere a propriei sale persoane. Etapele psihanalizei pot fi ierarhizate astfel: 1) simptomatologia pacientului este generat de un conflict actual; 2) conflictul actual i are rdcinile ntr-un conflict bazal, din istoria de via a pacientului, frecvent din copilria mic; 3) pentru a soluiona conflictul actual este necesar s fie rezolvat conflictul bazal; 4) pentru a soluiona conflictul bazal, acesta este necesar s fie reactualizat; 5) conflictul bazal este reactualizat i trit n cadrul curei analitice sub forma nevrozei de transfer. Pe baza materialului cules n cadrul analizei despre conflict (actual i bazal) i n baza analizei nevrozei de transfer trite n cursul terapiei, se construiete explicaia dinamic. Pacientului i se explic faptul c nevroza de transfer (comportamentul su fa de analist / terapeut), reprezint o transpunere n prezent a unor stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea modelelor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecut. Demersul ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale. Iluminarea (insight) urmeaz o serie de etape. n primul rnd pregtirea, prin intermediul sentimentului de frustrare, disperare, fric, urmat de cutri prin ncercare i eroare a unei soluii la dificultatea proprie i urmat mai apoi de o recdere n care pacientul nu ntrezrete nici o soluie la propria dificultate. n al doilea rnd, perioada de incubaie este caracterizat prin tendina de fug de propria problem, scderea motivaiei n ceea ce privete ameliorarea proprie, rezistene la rezolvarea dificultii. n al treilea rnd, iluminarea apare atunci cnd problema devine clar pentru pacient i soluia adesea se impune de la sine, iar n al patrulea rnd, aprecierea i formularea soluiei este confruntat cu realitatea.

63

IV.2.2. Procedura preliminar Diagnosticarea precede totdeauna cura psihanalitic, faz n care sunt discutate aspectele financiare ale psihanalizei, expectanele legate de acest tip de intervenie. Pacientul este atenionat n legtur cu modificrile care vor surveni n personalitatea sa, prin urmare psihanalitii solicit adesea pacienilor s nu ia decizii majore n aceast perioad. Exist opinii care susin c rolul anamnezei nu este numai acela de a revitaliza amintiri adormite ci i de a resuscita energii i fore (Luborsky, 1984; Lemma, 2003). Psihanaliza se ntemeiaz pe credina n puterea vindectoare a cuvntului rostit, sau a relatrii amintirilor. n psihanaliz, ca i n medicina general, relatarea evenimentelor care au dus la apariia simptomelor este extrem de important. Pacientul este invitat s i reaminteasc fapte, evenimente, de orice natur ar fi acestea, care au nsoit simptomele. Psihanaliza consider c simptomele de ordin nevrotic au un anumit sens i implicit o anumit semnificaie. De cele mai multe ori ele sunt formaiuni substitutive, structuri care mbin tendine psihice incompatibile sau conversiuni ale energiei psihice refulate. Pacientul nu cunoate aceste date i de cele mai multe ori se alarmeaz cutnd soluia simptomelor sale n medicina tradiional, n intervenii medicale mai mult sau mai puin ample. n virtutea acestor fapte rolul anamnezei (reevocarea ntmplrilor care au precedat apariia simptomelor), este extrem de important n tratamentul nevrozelor, deoarece semnificaia simptomelor nu poate rezulta dect din cunoaterea aprofundat a problemelor cu care se confrunt pacientul, a biografiei sale, a caracterului su, a elurilor i nevoilor sale. Diagnosticarea (i comunicarea diagnosticului) este urmat de explicarea procedurilor de intervenie precum i de fixarea orarului i a zilelor de ntlnire dintre terapeut i pacient. IV.3. TEHNICILE PSIHANALIZEI Psihanaliza reprezint la rndul ei metoda terapeutic de analiz a ideaiei incontiente a individului. Freud (1980) considera c problemele curente ale pacientului sunt urmarea experienelor copilriei, care implic conflicte legate de sexualitate. Freud admite de asemenea c experienele din copilria mic nu sunt disponibile imediat contiinei individului. Prin chestionare extensiv i examinare detaliat, Freud a reuit s aeze elementele personalitii individului mpreun i s-i ajute pacientul s devin contient de felul n care experienele copilriei au afectat comportamentul adultului n prezent. Pentru a intra n contact cu sfera obscur i ntunecat a incontientului, psihanalitii utilizeaz frecvent urmtoarele tehnici: asociaia

64

liber, catharsis-ul, interpretarea, analiza viselor, transferul i rezistena. Fiecare dintre aceste tehnici vor fi abordate n paginile urmtoare. IV.3.1. Metoda asociaiilor libere Aceast metod nlocuia utilizarea hipnozei n explorarea antecedentelor nevrotice ale pacienilor. Metoda asociaiilor libere se baza pe credina lui Freud n determinismul psihic. n virtutea acestei viziuni, activitatea noastr psihic nu este subordonat liberului arbitru. Tot ceea ce produce mintea noastr i are rdcina n incontient, la care putem ajunge cu ajutorul asociaiilor libere (Freud, 1980; 1993; 1994). Determinismul psihic, este dezbtut n lucrarea lui Freud Psihopatologia vieii cotidiene publicat n anul 1904. Aceast metod constituie esena psihanalizei terapeutice. Subiectul asociaiilor libere este ales de pacient, iar terapeutul nu ncurajeaz coerena sau alegerile pacientului precum nici firul director al asociaiilor. Pacientul este liber s verbalizeze tot ceea ce i apare n minte n acel moment fr s se preocupe de forma ori de coninutul celor spuse. Produsele asociaiilor libere sunt imagini, amintiri, sentimente, vise, reprouri, gnduri autoacuzatoare, reverii etc. Cursivitatea asociaiilor libere este frnat de rezistenele pacientului (Kris, 2002). Freud credea c esena problemelor emoionale ale oamenilor sunt n umbra acestui element de rezisten. Prin ncurajarea pacienilor de a vorbi liber, emoiile i sentimentele vor fi evidente sau vor iei la lumin. Asociaiile libere ale pacientului pot face referire la transferul asupra psihanalistului. Atunci cnd transferul este utilizat de ctre pacient ca un mecanism de rezisten, psihanalistul va fi necesar s analizeze situaia creat. Pacientul, ntins pe canapea (condiie care impune o anumit stare de relaxare), vorbete despre orice i trece prin minte, fr a cuta ceva anume, un subiect sau o tem. Fluxul gndurilor este lsat liber i urmrit fr nici o interveniei voluntar. Aici este important ca mintea raional sau critic s nu intervin pentru a cenzura gndurile aparent spontane (Kris, 2002). Oamenii n general au tendina de a-i cenzura produsele gndirii pornind de la diferite criterii: morale, etice, narcisice, culturale, spirituale etc. Metoda asociaiilor libere solicit cu insisten renunarea pentru puin timp la cenzura intelectual i ncurajeaz vorbirea liber despre orice. Analiza ulterioar a gndurilor generate prin metoda menionat relev anumite teme repetitive care indic complexe psihice cu ncrctur emoional. Aceste complexe sunt desigur, incontiente. Ele se activeaz n mod automat / spontan, provocate de anumite asociaii verbale (uneori, ntmpltoare) i influeneaz viaa psihic contient, ntr-o manier adeseori dramatic. Sarcina psihanalizei este de a aduce n prim plan minii contiente aceste complexe i de a le integra n viaa concret.

65

Catharsis Catharsis, reprezint o noiune psihanalitic care descrie eliberarea tensiunii emoionale a pacienilor atunci cnd acetia retriesc experiena unui conflict sau sentimente contradictorii (controversate). IV.3.2. Interpretrile Interpretarea joac un rol important n psihanaliz. Pentru a nelege ce cauzeaz conflictele pacientului, terapeutul n mod constant analizeaz simbolurile, sensurile ascunse a ceea ce spune sau face pacientul. Periodic, terapeutul sugereaz posibile sensuri sau semnificaii ale relatrilor sau ale comportamentului pacientului. Interpretarea este decizia terapeutului, n funcie de felul n care a decurs relaia transferenial i cum poate face fa pacientul interpretrii. Interpretarea reprezint o ncercare de influenare a pacientului sau o proiectare a atitudinilor psihanalistului (i a opiniilor). Credibilitatea interpretrii depinde de verificarea acesteia de ctre pacient n cursul edinelor ulterioare prin interpretarea viselor i metoda asociaiilor libere. Deci, interpretarea organizeaz materialul prezentat de ctre pacient i ofer o explicaie cu sens oferind o cale n direcia insight-ului cu privire la coninutul incontient care este cauza comportamentului disfuncional. Oferirea interpretrii reprezint un pas important n promovarea insight-ului, constituind un atac direct al blocajelor care l mpiedec pe pacient s se elibereze de anxietate. Anxietatea se afl la baza majoritii problemelor psihopatologice. Defensele mpotriva anxietii lovesc n capacitatea adaptativ a pacientului, determinndu-l s reacioneze n moduri inadecvate la evenimentele cotidiene. Interpretarea orientat spre contientizarea anxietii de ctre pacient i arat acestuia cum reacioneaz la emoii i defensele pe care le folosete mpotriva ei. Totui, interpretarea nu este lipsit ns i de pericole inerente. Confruntndu-l pe pacient cu aspectele psihicului su pe care le rejecteaz, poate fi amplificat anxietatea i pot fi stimulate rezistene i mai puternice la coninuturile nedorite. Astfel, ar fi bine s se interpreteze pacientului doar materialul de care este cel puin precontient. De obicei pacientul este condus spre a face singur interpretrile, minimalizndu-se astfel pericolele. Psihanalistul l ajut pe pacient oferindu-i idei, sistematiznd materialul n secvene i punndu-i ntrebri. Pacientul este condus spre nelegerea a ceea ce refuz s vad i ceea ce este inacceptabil pentru el. Uneori este necesar s i se ofere pacientului interpretri frontale, mai ales atunci cnd rezistenele l mpiedic pe pacient s fac propriile interpretri. n acest caz este important tipul de relaie (terapeut pacient) i

66

felul n care sunt prezentate aceste interpretri. Dac exist o bun relaionare i dac interpretrile nu au un ton acuzator, pot avea un efect benefic. Interpretrile pot fi fcute cu privire la oricare aspect incontient sau parial contient al comportamentului sau vieii psihice. Interpretarea rezistenelor l ajut pe pacient s fac progrese de la o edin la alta. Interpretarea coninutului refulat este utilizat mai rar i doar n terapia reconstructiv unde terapeutul are o bun relaie cu pacientul. n interpretarea coninuturilor este important de reinut c materialul provenit din vise, acte ratate i manifestri transfereniale nu trebuie interpretate direct pn cnd pacientul nu dovedete c este contient sau precontient de acest material. Pentru a fi eficiente, interpretrile trebuie repetate. Pacientul poate rezista la prima interpretare. Cnd focarul rezistenei este eliminat, pacientul ar putea remarca acurateea observaiilor terapeutului. IV.3.3. Analiza viselor Analiza viselor, considera Freud c va duce la decriptarea nevrozelor i va oferi o cale de acces spre incontient. Visul ca realizare a unei dorine, n opinia lui Freud, reprezint o trecere de la interpretarea coninutului manifest al visului spre cel latent. n plus, Freud a analizat natura deformrii viselor artnd c este n parte generat de cenzur i de travaliul visului, proces prin care ideile latente sunt transformate. Psihanalitii, ncepnd cu Freud, consider c visele conin informaii importante legate de ideaia incontient i conflictele pacienilor (Lane i Harris, 2002). Coninutul manifest al visului este conceptul psihanalitic care sugereaz o legtur direct cu contientul, deci reamintirea unor aspecte ale unui vis. Coninutul latent reprezint un ansamblu de semnificaii la care se ajunge prin analiza unui anumit produs al incontientului persoanei (n acest caz: visul). Visul decriptat poate fi redus la o sum de idei sau un discurs care exprim o sum de dorine. Psihanalitii interpreteaz visele prin analiza coninutului manifest ca paravan al dorinelor incontiente i n mod special a celor cu natur sexual sau agresive. Freud ateniona psihoterapeuii n legtur cu tendina de suprainterpretare, astfel Freud glumea pe aceast tem spunnd: Uneori un trabuc este doar un trabuc (Freud, 1993). Aa cum am vzut n tehnica anterioar pacientul poate face referire la vise, metoda solicit orientarea asupra unor detalii care sunt semnificative fie psihanalistului fie pacientului i nu n ntregime asupra visului. Literatura de specialitate atest existena unei arii largi de vise, totui din punct de vedere psihanalitic interpretrile psihoterapeutice se fac pe baza viselor simbolice i de angoas. Astfel, visele simbolice presupun o anumit

67

structur (logic), ns pot fi i nestructurate (ilogice). Visele de angoas exprim frecvent pulsiuni bazale cu o not agresiv. Freud (1994) a artat c nu exist un simbolism universal al viselor, astfel eficiena interpretrii va crete dac analiza visului va fi completat cu materialul unor alte vise. Interpretarea sau analiza viselor este capitolul poate cel mai fascinant al psihanalizei. Primim foarte multe mesaje care ne solicit interpretarea unor simboluri. Aceast fascinaie se datoreaz credinei c visele exprim mesaje exterioare, de la entiti spirituale sau poate chiar de la Dumnezeu, mesaje n care fie vedem ce urmeaz s se ntmple, fie suntem avertizai n privina unor evenimente neplcute viitoare. Psihanaliza nu trateaz visul n acest context spiritual. Interpretarea viselor este un instrument care ajut la descoperirea coninuturilor psihice (emoii i aspiraii refulate, tendine instinctuale blocate) aflate n incontient, coninuturi care se manifest patologic prin simptome nevrotice. Tehnica interpretrii viselor n prima etap, pacientul va relata visul n timp ce psihanalistul consemneaz tema (temele) visului, evenimentele n funcie de felul (ordinea de prezentare) n care le prezint pacientul. Analistul este necesar s acorde atenie emoiilor trite de pacient pe parcursul relatrii i legturii acestora cu tema, relaiile spaiale care pot indica relaii interpersonale. n etapa urmtoare pornind de la coninutul manifest, pacientul este invitat s fac asociaii libere adunndu-se treptat informaii (coninut latent). n ultima etap, pe baza materialului acumulat, psihanalistul prezint o interpretare care relaioneaz coninutul manifest cu cel latent (Lane i Harris, 2002). Eficiena tehnicii interpretrii viselor este dependent de credibilitatea acordat i de msura n care interpretarea este acceptat de ctre pacient. n consecin este mai important plauzibilitatea dect adevrul absolut, ceea ce va conduce spre depirea anxietii (prin oferirea unei interpretri sau mit terapeutic) i desigur la diminuarea probabilitii ca visul s se repete. IV.3.4. Transferul Transferul este un aspect esenial i inevitabil al relaiei pacientanalist. Transferul este un concept psihanalitic care descrie situaia n care pacientul raporteaz la analist relaii retrite i importante din viaa sa personal. Un pacient ar putea interaciona cu analistul / terapeutul ca i cum acesta ar fi un iubit sau printe. Cnd transferul domin terapia, comentariile pacienilor ar putea fi intite direct spre viaa personal a analistului. Transferul este adesea dificil de nvins n psihanaliz, dar acesta poate fi utilizat terapeutic ca model al felului n care pacientul se raporteaz la oamenii importani din viaa sa.

68

Relaia analist-pacient are un caracter iraional, proiectiv i ambivalent. Pacientului i se explic modul n care funcioneaz aceast relaie precum i rdcinile sale n istoria de via. Transferul este o repetiie a experienelor traumatice din copilrie, care vor fi transferate asupra analistului. Prin urmare, analistul i va menine atitudinea profesional i neutralitatea. Pacientul triete aceast experien nu att prin reamintirea evenimentelor ct i prin retrirea strii afective care a fost important n trecut. Pe parcursul tratamentului pot s dispar simptome datorit relaiei de tip transferenial, pacientul considernd adesea c problemele sale au disprut. Repetarea acestor modele de comportament n cadrul relaiei terapeutice a fost numit nevroz de transfer. Astfel, psihanalistul este privit ca fiind superior, uneori cu anxietate (supunere) sau cu ostilitate (revendicativ, resentimente etc.). Sarcina curei analitice este punctarea sentimentelor i atitudinilor pacientului, ceea ce va determina o abordare realist a analistului (n primul rnd), iar n etapa urmtoare o relaionare adecvat i cu ceilali. IV.3.5. Rezistena Rezistena din punct de vedere psihanalitic reprezint strategiile defensive incontiente ale pacienilor care mpiedic analistul s neleag problemele acestora. Rezistena se instaleaz ca urmare a conflictelor i neplcerilor pe care le determin la nivelul contiinei. Altfel spus, prin rezisten, pacienii nu intr n contact cu propriile probleme. Absena de la edine sau recunoaterea ulterioar a rezistenelor, dialogul contradictoriu cu analistul, falsificarea asociaiilor libere sunt doar cteva exemple poteniale de rezistene. Unii pacieni evit s discute subiecte triviale i evit s nfrunte propriul conflict. Prin urmare, un scop major al analistului este chiar depirea acestei rezistene. IV.3.6. Analiza aciunilor pacientului Sunt analizate adesea modificarea comportamentului n familie, la munc, cu prietenii precum i apariia i dispariia unor simptome. Comportamentul nonverbal i verbal (pronunii eronate) sunt de asemenea indicatori ai strii pacientului i a modificrilor survenite n diferite etape ale analizei. IV.3.7. Contratransferul Contratransferul se refer la acele triri afective pe care terapeutul le experieneaz fa de pacient i care reprezint o repetare a tririlor afective pe care terapeutul le-a avut fa de persoane semnificative n cursul istoriei sale de via sau care reprezint o reacie incontient la transferul

69

pacientului. Terapeuii sunt pregtii s recunoasc manifestrile contratransferului i s le blocheze sau s le utilizeze creativ n terapie. Contratransferul se manifest prin reacii emoionale puternice, pozitive sau negative, nejustificate de situaia terapeutic fa de pacient, fantezii sexuale cu pacientul i creterea nejustificat a frecvenei ntlnirilor dintre pacient i terapeut (Meissner, 2002). Contientizate, manifestrile contratransferului pot fi blocate printr-o autoanaliz sau prin recurgerea la supervizare sau pot fi utilizate creativ (amplificarea transferului pacientului i creterea ritmului instalrii nevrozei de transfer), dinamiznd astfel demersul terapeutic. Nevroza de transfer reprezint o retrire a conflictelor pacientului din prima copilrie n cadrul terapiei, uurnd astfel identificarea i rezolvarea lor. Este important ca analistul s nu rspund emoional la solicitrile pacientului i s-i controleze propriile atitudini. IV.3.8. Prelucrri asupra materialului Interpretrile asupra materialului verbalizat de ctre pacient vor continua chiar dac pacientul nu le asimileaz emoional sau nu le accept. Constructele oferite de analist se refer la anumite aspecte ale personalitii acestuia. Prelucrarea asupra materialului asociativ este progresiv, repetitiv i va dura pn cnd semnificaiile psihologice sunt integrate i nelese de ctre pacient. IV.4. ANALISTUL Analistul este necesar s tie c simptomele nu pot fi nelese direct i anume de ce nu pot fi nelese direct. Orice ncercare de interpretare imediat a simptomelor se dovedete a fi o eroare, ducnd n cel mai bun caz la pierdere de timp. De obicei, pacientul nu agreeaz acest mod de a proceda, dorete s-i vad explicate pe loc simptomele i respinge ceea ce el crede a fi o inutil tergiversare. Pe de alt parte constatm n practica clinic resentimente ale pacienilor n momentul n care ncercm s le ptrundem secretele personalitii. Eficient este ca psihanalistul s-i explice mobilul stilului su de a proceda i s analizeze reaciile pacientului la aceste explicaii. Un obiectiv pertinent n plan terapeutic este identificarea tendinelor nevrotice, descoperirea funciilor ndeplinite i a consecinelor pe care le au asupra personalitii pacientului. Tehnicile cu care opereaz analistul sunt n general cele recomandate de Freud i anume asociaiile libere i interpretrile, studierea detaliat a relaiilor dintre pacient i analist, ca mijloc de descoperire a naturii relaiilor pacientului cu ali oameni.

70

Analistul trebuie s-i asume un rol relativ pasiv, s asculte asociaiile pacientului cu o atenie uniform distribuit i totui interpretrile date pacientului s exercite o influen activ asupra asociaiilor pacientului. Relaia terapeutic implic nu numai examinarea asumpiilor fundamentale nenelese ci i modificarea lor. n prezent, procesul terapeutic poate fi bine delimitat n timp sau n cazul terapiei psihanalitice clasice se poate extinde pe o perioad nedeterminat de timp. Tehnicile terapeutice delimitate temporal sunt utilizate n cazul n care pacientul prezint abiliti cognitive cel puin la un nivel mediu, inteligen i probleme care pot fi conceptualizate ca fiind un conflict focalizat. Pentru producerea unui rezultat, aliana terapeutic este mai mult dect necesar, fapt susinut de Lindsay i Powell (1994) precum i de ctre Davidson i Neale (1994). Pacienii se simt cel mai probabil nelei i apreciai. Barierele n dezvoltarea unei aliane terapeutice includ o diminuare a capacitii fiecrui participant de a se angaja ntr-o relaie intens dar structurat, de exemplu relaii personale prea strnse dintre pacieni i terapeui sau consumul abuziv de toxice. Abilitatea de a furniza un cadru pentru schimbare i de a facilita nvarea terapeutic n timp ce sunt controlate reaciile pacienilor este de maxim importan. Cercetrile au intit identificarea altor aspecte ale terapiei psihanalitice, astfel focalizarea pe tehnici specifice este util n cazul pacienilor care au fost diagnosticai pe baza DSM-IV (1994). De exemplu, metodele terapiei interpersonale sau centrate pe persoan au efecte pe termen lung prin focalizarea pacienilor asupra relaiilor interpersonale, examinarea sentimentelor n cadrul relaiei terapeutice. Terapeutul joac rolul de participant-observator n viaa pacientului. IV.5. LIMITE ALE PSIHANALIZEI Adesea psihanaliza a fost considerat subiectiv i netiinific iar noiunile psihanalitice de proces incontient, ego, defense sunt aproape n ntregime incapabile de a indica conexiuni comportamentale msurabile obiectiv i valide. Contextul social este adesea ignorat n tratamentul psihanalitic. Focalizarea aproape exclusiv asupra aplanrii intrapsihice a indivizilor neglijeaz sinele ca subsistem al familiei. Tulburrile i fixaiile sunt atribuite conflictelor interne mai degrab dect disfuncionalitilor i problemelor sociale. Tatlui i se acord un rol periferic, astfel impactul printelui n familie precum i formarea i socializarea copilului este minimalizat. Terapia psihanalitic are un rol limitat n tratamentul tulburrilor psihotice majore (de exemplu schizofrenia). Eficacitatea acestei metode de tratament n situaii clinice n care adesea este prescris este vizibil n tratamentul tulburrilor de personalitate i mai puin n cazul tulburrilor de

71

anxietate, fapt susinut de Beck (1976) precum i de ctre Ingram i Kendall (1986). Totui, rmne de stabilit n viitor veridicitatea acestei abordri. Tulburrile psihosomatice (din perspectiv psihanalitic) sunt formate din tendina pacientului de a minimaliza, ignora sau chiar de a nega existena bolii; n esen, este vorba de o ncercare a pacientului de a exclude boala din contiina sa, fapt a crui valoare adaptativ nu trebuie neglijat, mai ales din perspectiva strii psihice a celui n cauz n faza acut a tulburrii psihosomatice. Rezistena pacienilor la terapie este dat de: slaba complian fa de terapiile somatice; regresia prin care pacientul caut n boal n mod incontient, anumite beneficii secundare legate mai ales de atenia celorlali i de ngrijire. Regresia pacienilor cu boli psihosomatice nainteaz spre un comportament care corespunde unei perioade intens conflictuale sau psihotraumatizante din antecedente. Spre deosebire de pacienii psihiatrici, regresia pacienilor cu boli psihosomatice mbrac dou aspecte care determin: alterare a capacitii Egoului de a percepe i evalua pericolele; i utilizarea energiei restante, neneutralizate, n reacii resomatizate fa de semnalele de pericol fals percepute. ntmpinat cu ncredere i uneori cu entuziasm, psihanaliza a fost acreditat, iniial, cu o mare eficacitate clinic. Datele cercetrilor ulterioare (multe dintre ele comunicate de clinicienii psihanaliti), nu au confirmat rezultatele iniiale. Trebuie s inem cont de faptul c psihoterapia nu constituie abordarea specific n nici o boal psihosomatic, dup cum nu poate constitui unica intervenie terapeutic. Psihoterapia nu vindec boala somatic dar, aplicat adecvat, poate contribui la evoluia favorabil a bolii. Aceasta nu nseamn c psihoterapia i disput ntietatea cu farmacologia n terapia bolilor psihosomatice ci dimpotriv, cel puin n forma acut a bolii, constituie abordare terapeutic secundar care, n funcie de context, poate deveni complementar. IV.6. TERAPII PSIHODINAMICE CONTEMPORANE Cu toate c terapia psihodinamic a suferit transformri semnificative de-a lungul secolului XX, cei mai muli psihoterapeui psihodinamici nc sondeaz incontientul pacienilor n legtur cu experienele copilriei pentru a furniza rezolvarea problemelor curente ale acestora. Muli terapeui psihodinamici contemporani ncearc s-i ajute pacienii s ptrund i s neleag propriile conflicte reprimate precum i ncrctura afectiv sau sentimentele. n ultimele decenii, doar un mic procentaj din terapeui urmeaz cu rigurozitate modelul director a lui S. Freud. Totui, n prezent psihoterapeuii adepi ai acestei orientri pe lng accentuarea incontientului i a primelor

72

experiene din familie, acord o importan considerabil contientului i relaiilor curente n nelegerea problemelor pacienilor (Gogleaz, 2002). ntr-un numr relativ limitat de cazuri se utilizeaz divanul i poziia orizontal a pacientului conform prescrierilor lui Freud sau ntlnirile dintre terapeut i pacient de mai multe ori pe sptmn. n prezent, pacienii n mod uzual negociaz sptmnal, ziua i ora de ntlnire i sunt poziionai confortabil fa n fa cu terapeutul. Abordrile psihodinamice contemporane accentueaz dezvoltarea sinelui n context social cum ar fi Erikson, Kohut i Mahler. De exemplu, n perspectiva lui Kohut relaiile timpurii mpreun cu ataamentul sunt de o importan decisiv. Felul n care ne dezvoltm i felul n care renunm la aceste figuri ale ataamentului precum i continuitatea nevoii de acestea sunt aspecte subliniate n perspectiva neopsihanalitic. Kohut recomanda pentru terapie implicarea pacienilor n identificarea i descoperirea relaiilor cu ceilali. Conceptele prezentate anterior (empatia i nelegerea) sunt pietre de temelie ale terapiilor dinamice i umaniste prin faptul c ncurajeaz pacienii s-i descopere sensul sinelui. Terapiile actuale accentueaz importana anxietii de separare n copilrie precum i relaiile sociale din perioada copilriei, mai ales a celor dintre copii i prini (Olea, 1997; Stein i Edwards, 2002) care pot afecta dezvoltarea copilului conducnd spre o susceptibilitate ridicat la anxietate n viaa adult. Terapiile dinamice de scurt durat au limitat drastic numrul ntlnirilor dintre pacient i analist cu o focalizare preponderent asupra problemelor de ordin interpersonal precum i adoptarea unei atitudini mult mai active renunnd la neutralitatea binevoitoare. Neopsihanalitii ncorporeaz principiile cardinale ale psihanalizei cum ar fi rezistenele, valoarea interpretrii etc. n mod clar nu toate detaliile tratamentului pot fi planificate, prin urmare terapeuii vor utiliza n mod contient diverse tehnici ntr-o manier flexibil. Terapeuii n mod evident sunt mult mai directivi cnd utilizeaz terapia analitic limitat n timp, dect atunci cnd utilizeaz analiza standard prescris de Sigmund Freud.

73

Capitolul XI

TERAPIA EXISTENIALIST
Augustina Ilisie

XI.1. Teoria personalitii XI.2. Teoria psihopatologiei XI.2.1. Relaia terapeutic XI.2.2. Intervenia terapeutic XI.2.3. Practica terapeutic XI.3. Logoterapia XI.3.1. Strategii terapeutice XI.3.2. Limite XI.4. Gestalt-terapia XI.4.1. Influene filosofice XI.4.2. Baze teoretice XI.4.3. Blocajele contiinei XI.4.4. Obiectivele terapiei XI.4.5. Strategii terapeutice XI.4.6. Relaia terapeutic XI.4.7. Formatul edinelor XI.4.8. Limite XI.4.9. Tendine XI.5. Perspective

74

XI.1. TEORIA PERSONALITII Psihoterapia existenialist este o abordare puin cunoscut n psihopatologie i insuficient delimitat conceptual de gndirea fenomenologic. La baza acestei orientri stau ideile i principiile filosofiei existenialiste - aa cum au fost ele enunate de Soren Kierkegaard, urmat de Martin Heidegger i Jean-Paul Sartre care au fost structurate pentru a contura o abordare clinic a terapiei. Spre deosebire de psihanaliz - care s-a dezvoltat n jurul figurii marcante a lui Freud ori de terapia centrat pe persoan construit n practica lui Rogers psihoterapia existenialist nu este dominat de numele unui singur terapeut, poate pentru c nici unul dintre ei nu a elaborat o teorie comprehensiv a psihoterapiei. Dintre precursorii acestei abordri i amintim pe Ludwig Binswanger (cel care a propus metoda de analiz a sinelui urmnd ideile filosofiei lui Heidegger Dasein, sau a-fi-n-lume) i Medard Boss, care n anii 60, urmnd exemplul filosofilor existenialiti au fcut cunoscut perspectiva lor terapeutic, de confruntare contient cu aspectele ntunecate, dar pline de semnificaie ale vieii. Ulterior, ideile lor au fost preluate de civa psihoterapeui americani (Rollo May i James Bugental) care le-au sistematizat i mbogit cu experiene personale i cazuri clinice. Existenialismul se traduce prin expresia a-fi-n-lume, adic unitatea activ dintre o persoan i mediul su, care pune n lumin n mod simultan, att unicitatea fiecrui individ ct i datul invariabil, transcultural, caracteristic speciei umane. Existena nu desemneaz o stare a unui individ, ci reprezint o devenire, un proces dinamic i activ, o interaciune dintre individ i lumea lui. Existenialitii nu caut s reconcilieze diferitele viziuni asupra lumii (dinamic ori comportamental), ci rmne la un nivel descriptiv, fenomenologic, pentru a accepta i nelege fiina uman n toate particularitile sale de a privi i construi lumea conform standardelor personale. Personalitatea individual, ca o sum de trsturi stabile i constante este mult mai puin important, ceea ce conteaz de fapt este existena sau relaia pe care fiecare dintre noi o are n raport cu 3 lumi: cu lumea nconjurtoare, cu lumea aproapelui nostru i cu lumea din interiorul nostru. Acestea semnific fiina biologic i aspectele fizice ale lumii, sau a-fi-nnatur (umwelt), totalitatea relaiilor interpersonale care se refer la sfera social a lumii, sau a-fi-cu-ceilali (mitwelt) i relaia cu noi nine, care cuprinde experiena subiectiv a persoanei, sau a-fi-pentru-sine (eigenwelt) (May, 1977). Oamenii i personalitile lor sunt diferii datorit discrepanelor n funcionarea la aceste trei niveluri. S ne imaginm de exemplu c suntem pe o plaj exotic, la malul oceanului n acest moment, unii ar dori s se scufunde n apele rcoroase, alii s-ar ngrijora din cauza pericolelor ascunse; unii i-ar dori s aib aproape persoana iubit, n vreme ce alii ar prefera s rmn singuri; unora fora oceanului li se pare surs de energie i de via, aa cum pot exista persoane care s i doreasc s-i sfreasc viaa n apele lui.

75

Atunci cnd suntem-cu-ceilali, suntem contieni de faptul c ei se gndesc la noi, ne evalueaz i ne judec, astfel nct avem tendina de a evita acest lucru i anticipnd gndurile i sentimentele lor s ne controlm comportamentul, pentru a crea o impresie favorabil. Aceast modalitate existenial de aparent apropiere, de a-fi-pentru-ceilali, ne ndeprteaz de fapt de ei - prin mimarea unor reacii dezirabile ori prin abordarea unor subiecte superficiale i neutre n discuie, fr a ne exprima adevratele stri, de team c nu vom fi acceptai i ceilali ne vor respinge. Totui, exist i ocazii n care fiecare se gndete la sine i i evalueaz existena fr a se mai preocupa de ceea ce cred cei din jurul su; a-fi-pentru-sine nseamn a-i asuma responsabilitatea introspeciei, a reflecta n mod contient i echilibrat la viaa interioar, fr a neglija ns i celelalte niveluri ale existenei. ntr-o lume att de ambigu, deschis i dispus la multiple interpretri, teoria existenialist propune o soluie unic: autenticitatea. O existen autentic este natural i funcional, pentru c persoana este un ntreg n care sunt integrate armonios toate nivelurile existenei, fr ca funcionarea unuia s se realizeze n detrimentul celorlalte (ignorarea aprecierii personale n favoarea aprobrii celor din jur, de exemplu). Persoanele autentice sunt disponibile s interacioneze n mod direct, contient i spontan cu lumea, pentru c nu se tem s-i dezvluie gndurile i emoiile, pentru c nu pretind a fi altcineva dect sunt. Dar de ce atunci este att de dificil pentru multe persoane s aleag o existen autentic? De ce att de muli par a se teme c dac vor fi cunoscui cu adevrat, nu vor mai fi plcui i iubii? De ce personalitatea orientat ctre ceilali pare s fie dominant n societatea de astzi? Rspunsul oferit de terapia existenial este construit n jurul conceptului de anxietate existenial. Aceasta reprezint o stare de team fr s existe un obiect specific, o primejdie real sau o ameninare vital (obiectiv, contient, actual) i care are n comun cu starea de angoas noiunea de ameninare, dar se difereniaz de aceasta printr-o structur mai complex. Anxietatea existenial este rezultatul inevitabil al unor condiii inerente vieii, pe care oamenii evit s le contientizeze i mpotriva crora se mobilizeaz mecanismele de aprare ale Eu-lui. Prima surs generatoare de anxietate o reprezint contiina morii personale (Kierkegaard), dar i teama c la un moment dat, necunoscut, persoanele cele mai apropiate i vor sfri existena i o dat cu ele va muri i o parte din fiina noastr. Contiina faptului c nu putem controla evenimentele i c trim sub semnul hazardului ne tulbur i cutm s acionm astfel nct s ne crem iluzia c avem puterea de a stpni realitatea i de a preveni eventualele accidente care ne-ar putea afecta pe noi i pe cei apropiai. Confruntat cu diferenele interculturale n percepia i reprezentarea fenomenului morii, May susine c lumea occidental sufer din cauza negrii i refuzului morii. Acceptarea ei ar mbogi i dezvolta contientizarea propriei existene. n acest sens, este relevant experiena personal a lui May,

76

care timp de doi ani (ca urmare a unei boli grave) a oscilat ntre cele dou perspective: aceea de negare, de nepsare exagerat n faa morii iminente i aceea a disperrii, a abandonului total, iar numrtoarea invers s-a transformat pentru el ntr-o provocare, n care acceptnd inevitabilul, fiina nu mai are de ce se teme, iar timpul rmas devine din stpn, un cadou, la dispoziia dorinelor i alegerilor sale. Pentru Sartre angoasa rezult din sentimentul necunoaterii consecinelor opiunilor noastre - angoasa alegerii (apud Ionescu, 1990). Dilema uman - n opinia filosofiei existenialiste - const n faptul c omul este simultan subiect (care simte, dorete) i obiect n raport cu situaiile externe. Dobndirea contiinei de sine este nsoit de contiina necesitii de a aciona ntr-un fel sau altul. Fiecare dintre noi ne confruntm cu decizii care ne vor afecta tot restul vieii (ce carier s urmm, profesionale, familiale, sociale, cu cine s ne cstorim, dac s avem sau nu copii etc.) fr s tim dinainte cu certitudine care vor fi consecinele lor, astfel nct trim sub semnul nesiguranei i al culpei de a fi fcut alegerea greit. Capacitatea de a lua decizii reprezint o caracteristic definitorie a maturitii personalitii i o afirmare a curajului, a capacitii i a voinei de a aciona independent n sensul stpnirii anxietii spre atingerea libertii i a integrrii personale. Tillich n 1952 susinea c fiecare aspect al lumii este investit cu un rost, cu un neles pentru fiecare persoan, iar absena semnificaiei vieii genereaz anxietate (apud Ionescu, 1990). Atunci cnd aceast structurare semnificativ se dezintegreaz, apare neputina omului de a se orienta n propria existen. Persoana gsete de exemplu c profesia care i oferea attea satisfacii, a devenit plictisitoare i nu-l duce nicieri, c relaia cu partenerul, odat vital nu mai are s-i ofere nimic nou (May, 1953). n acest context existenialitii abordeaz tema religiei, care nu este altceva dect o afirmare a semnificaiei vieii. Dilema care apare la acest nivel nu este dac religia n sine susine sau nu starea de sntate, ci sub ce form este utilizat; prezena ori absena ei din viaa unei persoane nu este ilustrat prin formulrile intelectuale i verbale, ci prin orientarea general a vieii sale. Atitudinea religioas a unei persoane se identific n punctul n care ea crede ntr-o serie de valori ale existenei umane pentru care merit s triasc i s moar (May, 1977). O alt surs care produce anxietate este n opinia lui Bugental singurtatea fiinei umane i izolarea ei; orict de mult am cuta intimitatea celorlali, niciodat nu vom putea fi n locul lor sau ei n locul nostru. mprtirea experienelor ne ajut s ne apropiem de ei, dar ntotdeauna va exista o piedic n nelegerea deplin a celorlali. Mai mult, alegerea propriei direcii i crearea unei semnificaii personale n via poate s ne ndeprteze de ceilali, iar aceast perspectiv a respingerii duce la disconfort psihic. Toate aceste condiii existeniale pun n lumin o caracteristic definitorie a fiinei umane: limitarea. Moartea reprezint limita vieii,

77

accidentele - limita puterii i a cunotinelor noastre, pierderea semnificaiei limita valorilor n care credem, singurtatea limita empatiei, iar respingerea limita controlului pe care-l deinem asupra unei alte persoane. O existen autentic nu se realizeaz prin evitarea i negarea limitelor, pretinznd a fi altcineva (atotputernic, atottiutor, nemuritor), ci prin contientizarea, confruntarea i ncercarea de a le face fa. Persoana nu rmne astfel cantonat la nivel de obiect determinat i controlat de forele destinului sau ale hazardului ci i asum atitudinea de subiect activ al schimbrii. XI.2. TEORIA PSIHOPATOLOGIEI Principala int a terapiei existenialist-fenomenologice o constituie tocmai disfuncionalitatea modalitilor prin care oamenii ncearc s evite angoasa. Anxietatea poate fi astfel neleas i ca pierderea sentimentului eu-lui n raport cu realitatea obiectiv; ea se instaleaz pentru c lumea valorilor cu care persoana se identific este ameninat. n loc s accepte realitatea, adesea oamenii prefer s o resping ori s o nege, ceea ce duce la dezvoltarea nevrozei. n manifestrile patologice persoana devine un obiect al temerilor i al ameninrilor, nu mai deine controlul asupra faptelor sale pentru c voina sa nu mai este independent, ci a devenit strns legat de sursa generatoare de anxietate. Negarea sau minciuna poate s se manifeste la oricare nivel al existenei. Toate mecanismele defensive, indiferent de denumirea lor (proiecie, regresie, negare etc.) nu sunt altceva dect forme ale minciunii care cu timpul au trecut la nivel incontient i au devenit obinuine. Persoanele ipohondre mint despre natura bolii lor, ele i construiesc o teorie conform creia bolile respective pot fi prevenite doar dac merg ct mai urgent i mai frecvent la medic. n acest caz, organismul lor a devenit o surs constant de anxietate, care i limiteaz n funcionarea la celelalte niveluri (a-fi-cu-ceilali i a-fipentru-sine) de vreme ce ei discut i se gndesc tot timpul la maladia lor. Poate cel mai obinuit nivel la care apare minciuna este pentruceilali. ntr-o anumit msur, abilitatea de a juca diverse roluri este considerat drept natural, apreciat i ncurajat chiar n societatea noastr, ns ea devine o problem atunci cnd sunt sacrificate n favoarea altora atitudinile, sentimentele i convingerile personale. nc din copilrie fiecare nva c i poate influena pe ceilali prefcndu-se trist, bolnav sau nevinovat, n funcie de punctul lor slab, ceea ce l face s se simt puternic, fr a uita ns de teama c poate fi descoperit i acoperit de ruine. Peste ani, teama i ruinea cresc, astfel nct persoana se comport, simte i gndete aa cum se ateapt ceilali de la ea, deoarece a ajuns s cread c dac cei din jur ar ti cu adevrat cine este ea de fapt, ar respinge-o i ar rmne singur. Uneori aceste persoane i promit s nu mai mint, s nu mai fac de dragul nimnui compromisuri dup ce vor

78

ajunge ntr-o anumit situaie: dup ce vor termina studiile, dup ce se vor angaja, dup ce vor obine promovarea ateptat etc. Negarea la nivelul subiectiv al experienei este mai complex; ntr-o prim etap, (care de multe ori se dezvolt n copilrie) persoana are contiina neadevrului, dup care treptat, ajunge s cread propriile proiecii. De exemplu, persoanele perfecioniste, consider c pot face totul la superlativ astfel nct evit criticile i respingerea celorlali doar dac muncesc tot mai mult i sfresc prin a deveni dependeni de supraactivitate (motorie, intelectual, profesional). n acest fenomen al negrii, oamenii i construiesc o lume fals, din cri de joc, care se poate prbui oricnd. Prin acceptarea minciunii ca parte a ceea ce o definete, persoana devine responsabil pentru pierderea oportunitilor de a fi autentic i pentru apariia sentimentului de vinovie existenial (May, 1953). O caracteristic esenial a psihopatologiei const n alterarea percepiei dimensiunilor spaio-temporale, care pot fi cel mai bine ilustrate de ctre practica psihiatric; astfel, s-a constatat de exemplu, c fuga de idei din manie nseamn tocmai o derulare cu o vitez foarte mare a timpului i c n strile melancolice are loc ncetinirea ritmului fundamental al tririi psihice. Keen n 1970 meniona i alte caracteristici i anume: deteriorarea viitorului, care nseamn c persoana crede i simte c viaa sa i lumea nconjurtoare au o traiectorie descendent, c deteriorarea sau alterarea reprezint starea final a tuturor aspectelor realitii. Aceast concepie se traduce prin pierderea speranei, neajutorare, deprimare i n final, indiferen. presiunea viitorului ctre atingerea unor obiective, tendin observabil la acele persoane care i promit c ntr-o bun zi vor ncepe s triasc cu adevrat. Pn atunci, ei fac economii (financiare, de timp liber, ori de planuri de viitor) ceea ce i mpiedic s triasc n mod autentic. Ei se comport ca i cum semnificaia vieii ar fi dat de aspectele exterioare - averi, titluri, poziii sociale i nu de luarea deciziilor importante n plan personal. viitorul fantezie, persoanele visnd la momentul n care lucrurile se vor schimba dintr-o dat, n mod radical (se vor cstori cu soi bogai, vor ctiga la loterie, ori vor gsi un terapeut care le vor rezolva instantaneu toate problemele). Aceast fantezie, bazat pe ntrebarea ce ar fi dac? deschide n faa persoanei o multitudine de alternative (iluzorii, de altfel) i neag faptul c prezentul este rezultatul deciziilor i alegerilor fcute n trecut i c viitorul crete din angajamentele pe care ei i le iau acum. omniprezena trecutului, care reprezint o tulburare comun n multe manifestri psihopatologice i care reflect regretele intense pe care le prezint o persoan fa de evenimentele trecute. Ea se aga de cele ntmplate i crede c i se mai poate acorda o a doua ans, o alt ocazie, ca i cum s-ar ntoarce n timp i ar putea lua o alt hotrre, ar aciona ntr-un alt mod. Trind n minte cu ipoteticul ce ar fi fost dac, ea nu-i poate accepta greelile i nu i le poate integra n dezvoltarea personal (apud Proshaska i Norcross, 1994).

79

ntr-o existen natural, autentic, persoana trebuie s contientizeze faptul c nu are la dispoziie dect momentul prezent, c trecutul i viitorul au o anumit semnificaie i o anumit influen doar prin prisma clipei de acum. Att trecutul ct i viitorul devin potenial realitate numai prin reprezentrile actuale la nivel mental. A tri n viitorul lui cnd ori n trecutul lui atunci nu nseamn altceva dect o separare artificial a sinelui de realitatea concret. Trecutul are neles doar pentru c ne lumineaz prezentul, iar viitorul pentru c aprofundeaz i l mbogete (May, 1953). XI.2.1. Relaia terapeutic Relaia terapeutic este una direct i poate fi rezumat prin formula a fi mpreun, n care cei doi i mprtesc experienele de via. Rolul terapeutului fiind acela de a-l ajuta pe pacient s i identifice rezistenele i s preia controlul asupra schimbrilor din viaa sa, mai degrab dect s caute noi moduri de schimbare. Terapeutul nu intervine n exprimarea procesului decizional pentru a favoriza o direcie sau alta; el are rolul de a clarifica aspectele pe care le prezint fiecare opiune cu care se confrunt clientul i de a-i facilita acestuia nsuirea contient a bogiei i a complexitii propriei experiene de via. Demersul terapeutic pune accentul pe formarea unei relaii autentice, n care clientul este ncurajat s devin contient de propria persoan n calitate de subiect, liber s se exprime chiar dac are alte opinii dect terapeutul i chiar s decid momentul n care va finaliza edinele. XI.2.2. Intervenia terapeutic n demersul terapeutic de tip existenialist sunt puin obinuite procedurile formale de evaluare i diagnostic, iar accentul se pune pe colaborarea deschis i onest a pacientului care se focalizeaz asupra autodezvluirii. nainte de prima ntlnire pacientul este informat asupra procedurii terapeutice i i se cere consimmntul scris de a participa i a se implica n terapie. Din afirmaiile semnificative ale pacientului, obinute prin interviu sau chestionare, terapeutul extrage semnificaiile generale, fundamentale, clusterii de teme i idiosincraziile, pe care le integreaz ntr-o descripie reflectiv, adecvat a fenomenului investigat, ntr-un format neechivoc. Remediul pentru simptomatologia psihopatologic este autenticitatea, la care se poate ajunge prin dezvoltarea contiinei de sine i asumarea responsabilitii. Terapia existenialist urmrete n primul rnd nu eliminarea anxietii, ct transformarea aspectelor sale psihopatologice n manifestri ce pot fi ncadrate n categoria normalului. Dup finalizarea terapiei clientul va putea tolera i contientiza anxietatea dar se va i adapta n mod constructiv. Procesul de contientizare se realizeaz prin aplicare de tehnici psihanalitice i rogersiene, terapeutul asistndu-l pe client ntr-un proces similar

80

asociaiei de idei, dar denumit experimentare liber. Subiectul este ncurajat s se exprime liber i n mod sincer, referitor la tot ceea ce triete n momentul actual, s i interpreteze activ trecutul prin filtrul relaiilor sale actuale, al aspiraiilor i obiectivelor sale viitoare. Pacientul devine astfel contient de faptul c este prins ntr-un tipar existenial rigid i repetitiv (viitorul fantezist, omniprezena trecutului etc.) i c exist o disfuncionalitate la un anumit nivel al personalitii sale. O alt metod utilizat este confruntarea (Proshaska i Norcross, 1994) n care terapeutul reacioneaz onest i autentic la informaiile prezentate de client. Confruntarea existenialist difer de cea psihanalitic prin faptul c terapeutul i dezvluie propria experien i nu reflect pur i simplu - numai experiena clientului. Este posibil ca subiectul s ncerce n virtutea stilului neautentic de a-fi-cu-ceilali manipularea terapeutului pentru a-l atrage de partea sa. Dac pacientul ntreab: Nu crezi c a te nfuria reprezint o reacie imatur?, n mod subtil, implicit, l preseaz pe terapeut s fie de acord cu el, dar primete din partea acestuia un rspuns sincer: Nu, uneori m nfurii i nu m simt ca un copil. Autenticitatea terapeutului, prin dimensiunea sa verbal i experenial provoac n procesul confruntrii, contientizarea simptomelor clientului i totodat, a alternativelor de a-fi-n-lume prin schimbarea modului de a tri. Terapeutul trebuie s lase la o parte opiniile i convingerile personale i s neleag lumea din perspectiva clientului, concentrndu-se pe experiena sa imediat, pe percepia i pe semnificaia acesteia. Existenialismul accept semnificaia trecutului n viaa oamenilor, dar se abine de la presupunerea unui determinism cauzal ntre evenimentele trecute i experienele prezente. Al doilea proces prin care se urmrete dobndirea unei existene autentice l reprezint luarea deciziilor. nc din primele edine clienii se confrunt cu o serie de alegeri (legate de persoana terapeutului, de implicarea n schimbare, de subiectele abordate, de durata terapiei .a.m.d.) pe care dup ce le-au contientizat, trebuie s i le asume. Ideea alegerii din perspectiva existenialist-fenomenologic a fost deseori neleas n mod eronat, omul avnd libertatea nelimitat de a alege cum i cine s fie. De fapt, fiina uman poate influena relaia sa cu destinul, prin deciziile pe care le ia, prin libertatea de a alege cum anume s rspund la evenimentele impredictibile i de neevitat. Libertatea personal se exprim prin exercitarea voinei n hotrrile critice ale vieii, analiznd fiecare opiune i alegnd una dintre ele, cu responsabilitate i curaj, chiar cu riscul de a grei i de a suporta consecinele. May (1972, apud Ionescu, 1990) l citeaz pe Tillich, care susine c omul nu devine cu adevrat uman dect n momentul deciziei. Clientul este ncurajat s nu se considere o victim a psihopatologiei i s-i foloseasc abilitile i capacitile de care dispune pentru a crea alternative raionale ntr-o situaie existenial aparent iraional. Numrul mare de opiuni reprezint o surs de incertitudine i nehotrre, individul urmnd s ia acea decizie care n opinia lui are consecinele cele mai

81

valoroase, iar semnificaia s se integreze armonios n proiectul personal al vieii. Atta timp ct proiectul ales dispune de obiective clare, de reguli i strategii de aciune, el va putea da sens vieii. Pe lng intenia de a ndeplini un anumit proiect trebuie s existe i corespondena n aciune, prin efortul depus concret i consecvent - n vederea atingerii obiectivelor. n acest punct, se impune distincia dintre proiectele autentice i cele neautentice. Cele dinti descriu sfera tematic a unei persoane contiente de libertatea de care dispune n luarea deciziilor i care se bazeaz pe o puternic motivaie intrinsec i pe evaluarea raional a experienei sale. Indiferent de alegere, proiectul este autentic atta timp ct reprezint o expresie congruent a ceea ce simte i crede persoana. Proiectul neautentic de via nu este descoperit de persoan - care motivat din exterior i preia rolul prescris de alii - ci este acceptat, pentru c aa trebuie, pentru c toat lumea face la fel i n consecin, nu are de ales. XI.2.3. Practica terapeutic Acest tip de terapie este recomandat n special pacienilor care i conceptualizeaz problemele i tulburrile prin prisma dilemelor i impasurilor existeniale i nu ca aspecte ale patologiei. Modelul este eficient pentru indivizii care se simt suprasolicitai de contextul social, ori sunt ntr-un punct de criz, confruntndu-se cu moartea, izolarea, inutilitatea sau alte modificri dramatice n viaa personal (van Deurzen-Smith, 1988). Dei prezentat adesea ca o terapie destinat celor cu o capacitate intelectual i lingvistic superioar, abordarea de tip existenialist se centreaz n special pe dorina i abilitile pacienilor de a-i exprima atitudinile, sentimentele i perspectivele asupra vieii. Astfel, este mult mai important capacitatea de a verbaliza n mod direct i deschis experienele de via. Cea mai mare parte a terapiilor existenialiste se adreseaz indivizilor, i mai puin grupurilor sau familiilor. Asemeni psihanalizei, terapia existenialist se desfoar pe o perioad mai ndelungat de timp, de la cteva luni pn la un an, fr a se nregistra pn acum intenia de a propune i o variant mai scurt. Frecvena edinelor este sptmnal, dar poate fi i de mai multe ori pe sptmn, cu o durat de 50 de minute; n cazurile n care clientul se confrunt cu o criz existenial, terapeutul poate interveni i prelungi durata edinei pn la cteva ore, dac este ntr-adevr nevoie. Orientarea existenialist i-a dovedit eficacitatea n domeniul sntii, n consilierea multi-cultural i a grupurilor minoritare (van Deurzen,-Smith, 1988). Primii susintori ai terapiei existenialiste au avut n principal o pregtire psihanalitic; treptat ns, generaiile urmtoare au fost influenate semnificativ i de alte orientri, n special de cele umaniste, adleriene sau gestalt, astfel nct au adus inovaii i alternative viabile teoriei iniiale, precum logoterapia i gestalt terapia pe care le vom prezenta mai departe.

82

XI.3. LOGOTERAPIA Dintre sursele generatoare de anxietate existenial, logoterapia (logos = cuvnt, sens, neles, principiul ordonator al Universului) se focalizeaz asupra absena semnificaiei vieii, care duce la apariia strii de vacuum existenial. Psihiatrul vienez Victor Frankl, dup experiena dramatic din anii petrecui n lagrele naziste i emigrarea sa n Statele Unite la finele celui de al doilea rzboi mondial, a pus bazele unei noi orientri existenialiste, care pune accentul pe dezvoltarea voinei de a nelege semnificaia realitii i de a gsi motivele pentru care viaa merit s fie trit. Aa numita stare de vid existenial - specific societilor avansate, ca rezultat al industrializrii i pierderii valorilor tradiionale - este pus n eviden prin plictiseala persoanelor crora li se pare c viaa lor nu are nici un rost, nu au de rspuns la provocri i nu au de atins nici un obiectiv; ele ncearc s reduc acest gol interior prin: munc excesiv, acumularea de bunuri materiale, cutarea plcerii sau dobndirea puterii. Logoterapia urmrete diminuarea anxietii existeniale prin gsirea nelesurilor i a valorilor vieii ea nu nseamn altceva dect vindecare prin semnificaie. Dar ce anume reprezint aceast semnificaie? Dup Frankl (1967) exist dou niveluri ale semnificaiei: a) nelesul prezent, sau semnificaia momentului i b) semnificaia ultim, sau meta-semnificaia vieii, adic valorile pentru care persoana este gata s i dea viaa. Oamenii au nevoie s tie i s simt c triesc i c lupt pentru un el anume; acest el poate constitui o surs consistent de explorat n relaia terapeutic. Terapeutul orienteaz convorbirea nspre acele domenii n care pot fi descoperite semnificaii i l ncurajeaz pe client s aprofundeze, s descifreze nelesul unic i specific al fiecrui eveniment din via, s accepte faptul c n lume nu exist alt semnificaie i neles n afara celor pe care le crem noi nine, c nu ne putem baza cu certitudine pe fapte ori pe obiective, c nu avem cum s tim ce ni se ntmpl dup ce ncetm a mai fi n aceast lume (van Deurzen-Smith, 1988; Yalom, 1980). Demersul se focalizeaz asupra dezbaterilor legate de semnificaia ultim, numai dac clientul are o atitudine deschis fa de religie (Fabry, Bulka i Sahakian, 1995). Pornind tocmai de la aceste considerente i devenind contient de formele nonexistenei, pacientul va putea descoperi bogia i profunzimea vieii, asumndu-i responsabilitatea pentru atitudinea pe care o adopt n faa destinului. Ceea ce conteaz nu sunt evenimentele trite ci atitudinea pe care o avem fa de acestea i care ne ofer suferina ori bogia vieii. Se contureaz astfel libertatea voinei pentru c n pofida tuturor condiionrilor, fiecare om este liber s i aleag atitudinea cu care i nfrunt vitregiile vieii pentru a-i transcende destinul. Victimele din lagrele de concentrare - de exemplu - puteau alege s se sacrifice pentru a salva pe cineva drag, ori s colaboreze cu dumanii, luptndu-se s supravieuiasc n fiecare nou zi (Frankl, 1967; 1978).

83

Logoterapia - prin abordarea sa stoic - ne ndeamn s trim ca i cum am experimentat deja situaiile respective, iar acum avem o a doua ans (Frankl, 1967). Aa cum Epictet susinea c oamenii nu sunt impresionai de evenimente, ci mai degrab de interpretrile date lor, ntlnirea cu fiecare moment chiar i cu durerea sau moartea - trebuie abordat cu luciditate, responsabilitate i curaj pentru a descoperi semnificaia unic a existenei personale n clipa respectiv (Brehm, 1966; 1981). Conform concepiei ontologice a lui Frankl, fiina uman exist n trei dimensiuni: somatic, mental i spiritual; acestea trebuie nelese n totalitatea lor, pentru c persoana reprezint o unitate n complexitate (Frankl, 1978). Una dintre asumpiile fundamentale ale logoterapiei este aceea c spiritul uman reprezint esena sntii; dei poate fi blocat de boala fizic sau psihic, el va rmne intact, astfel nct persoana este liber s ia o atitudine fa de organismul su, investind boala cu o anumit semnificaie i valoare. XI.3.1. Strategii terapeutice n ceea ce privete coninutul terapiei, acesta este similar n mare parte cu clasica analiz existenial - chiar dac Frankl acord un rol mai important semnificaiei vieii dar se apropie sub anumite aspecte de form i de terapia de tip scurt, n special de cea adlerian. Ideile filosofice sunt discutate ntr-o manier deschis, cald, tolerant, dar terapeutul l va i provoca pe client s ia parte la dialogul socratic sau la o serie de exerciii de confruntare, interpretare i persuasiune pentru a-i facilita contientizarea momentului prezent i descoperirea semnificaiei specifice, a libertii i responsabilitii personale. Viktor Frankl (1967) este cel care a dezvoltat i a aplicat n practic strategiile paradoxale. Termenul de paradoxal desemneaz o form directiv de intervenie care are ca obiectiv o aciune voluntar a pacientului (Raskin i Klein, 1976). Aceast tehnic i d pacientului impresia c deine controlul asupra terapiei (Haley, 1963) i implicit, i asupra manifestrilor disfuncionale. Exist dou categorii de intervenie paradoxal: prescrierea simptomului i interzicerea aciunii asupra simptomatologiei. Prescrierea simptomului Aceast intervenie i-a dovedit eficiena ntruct permite pacientului s se confrunte direct cu temerile sale (Frankl, 1967) prin acceptarea i experimentarea n mod contient i deliberat a simptomatologiei. Prin schimbarea comportamentului obinuit de tip evitant cu unul de autoeficacitate i auto-control, clienii pot descoperi c aciunea anticipat nu corespunde realitii concrete, c prin dobndirea libertii interioare ei pot ntrerupe cercul vicios i pot evita ntrirea i fixarea simptomelor. Unui student cruia i era team c i va fi ru dac va participa la o ntrunire

84

studeneasc, i s-a cerut s mearg acolo i s i provoace n mod intenionat starea de ru i s-i pregteasc explicaii hazlii pentru aceast situaie; participnd la edin a realizat c atunci cnd a ncercat s realizeze n mod voluntar aciunea de care se temea, de fapt a dobndit mai mult control asupra anxietii iniiale. Pacienilor care acuz anxietate li se recomand s i amplifice trirea anxioas, s observe astfel senzaiile corporale i gndurile specifice din situaia respectiv pentru a nva cum pot s tolereze i s controleze anxietatea. Prescrierea simptomului este o intervenie construit pe un nivel ridicat de complian a pacientului la terapie i este recomandat celor cu un coeficient redus de reactivitate i pentru care simptomatologia nu prezint i avantaje secundare. Interzicerea aciunii asupra simptomatologiei Pornete de la premisa conform creia atitudinea terapeutului de acceptare necondiionat a pacientului (pe care nu-l foreaz s se schimbe) faciliteaz procesul de modificare terapeutic. Prin aceast tehnic terapeutul i comunic pacientului c nu are intenia s l constrng s fac schimbrile pentru care nc nu se simte pregtit: nu vrem s ne grbim, o vom lua ncetior, pas cu pas. Interzicerea de ctre terapeut a oricrei modificri n apariia i manifestarea simptomelor solicit o reacie natural din partea pacientului, care va cuta s i modifice simptomatologia n ciuda terapeutului. Astfel, orice schimbare minim se datoreaz numai deciziei i iniiativei pacientului cruia i revine ntreaga responsabilitate. Este o tehnic des utilizat n cazul disfunciilor sexuale, n care s-a constatat c, cu ct individul se gndete i i propune s fie mai potent, cu att scad ansele de ai crete performana; de aceea se recomand amnarea sau chiar evitarea finalizrii actului sexual. Tehnica este recomandat pacienilor reactivi, rezisteni i defensivi la intervenia terapeutic i cu anumite avantaje secundare simptomelor. Anticiparea reapariiei simptomelor permite n cazul adeveririi o evoluie fireasc i necatastrofal a terapiei; iar dac pacientul se amelioreaz i simptomele nu reapar, demersul i-a dovedit cu att mai mult / din plin eficiena. Utilizarea tehnicilor paradoxale trebuie s in cont de mai muli factori: n primul rnd, relaia terapeutic trebuie s fie optim, terapeutul s aib o conceptualizare clar a problemei i mpreun cu pacientul s urmreasc obiective comune. Aceste intervenii nu sunt recomandate pentru persoanele care se afl n situaii de criz, care au fost victimele unui abuz sau au potenial auto- sau heteroagresiv (Weeks i LAbate, 1982). Umorul reprezint una dintre modalitile de detaare i de cretere a controlului asupra problemei; aceast tehnic s-a dovedit a fi eficace (n 80 90 % din cazuri) i are efecte imediate totui, utilizarea ei trebuie fcut cu

85

precauie, ea fiind interzis n cazul clienilor cu risc suicidar i la cei cu schizofrenie. Rolul terapeutului este acela de a extinde clientului orizontul semnificaiilor pentru evenimentele din trecut, prezent i viitor, n mod creativ, experienial i atitudinal. O surs important de semnificaii o reprezint valoarea pe care persoana o acord realizrilor sale, evenimentelor existeniale precum i atitudinilor adoptate fa de situaii aparent de neneles. Logoterapia nu poate fi practicat fr a nelege spiritul uman sau dimensiunea spiritual a existenei umane. Pornind de la modelul iniial propus de logoterapie, n ultimii ani s-au dezvoltat noi tendine n psihoterapie, care se focalizeaz n principal pe abordarea sistematic a valorilor i a semnificaiilor personale (J. Crumbaugh, 1973, co-autorul testului obiectivului vieii Purpose in Life Test). De asemenea, pentru eficientizarea demersului terapeutic i tiinific s-a propus conceptualizarea spiritului uman sub forma resurselor personale care stau la dispoziia fiecruia i contribuie la mobilizarea mecanismelor de coping la stres. Principiile logoterapiei se regsesc n parte n noi abordri psihoterapeutice, precum consilierea i terapia centrat pe semnificaie (Wong i Fry, 1998) i care integreaz procese cognitiv-comportamentale i narative, susinute empiric de cercetrile realizate. XI.3.2. Limite Deseori modelul existenialist a fost prezentat ca neinteresat de aspectele practice ale terapiei, astfel nct literatura de specialitate cuprinde puine studii i cercetri riguroase care s ateste eficacitatea terapeutic. n fapt ns, el urmrete o metodologie descriptiv i a avut un rol major n dezvoltarea abordrilor de tip calitativ n cercetare. Existenialismul este o abordare psihoterapeutic la fel de raional, coerent i sistematic, ca oricare alta (Yalom, 1980). Un alt aspect controversat se refer la faptul c, dei include n repertoriul su practic att de multe tehnici psihanalitice, terapia existenialist respinge fundamentul lor teoretic i consider c toat responsabilitatea asupra manifestrilor psihopatologice le revine clienilor. n fine, o ultim critic vine dintr-o perspectiv contextual, care susine c psihoterapia de tip existenialist este o terapie individual de tip elitist, care ignor realitatea concret i contextul cotidian al societii actuale (Brehm, 1966; 1981). n ceea ce privete logoterapia, situaia este asemntoare; tehnica interveniei paradoxale s-a dovedit a fi la fel de eficient ca i alte modaliti terapeutice tradiionale, ns cercetrile respective nu au urmrit eficiena logoterapiei ci aplicarea n diverse cazuri a unui grup mai larg de tehnici, care includeau i metoda propus de Frankl (Proshaska i Norcross, 1994). Acest refuz de a raporta experiena subiectiv la standardele cercetrii

86

empirice ilustreaz poziia logoterapiei vis a vis de metodele experimentale, considerate ca fiind nejustificate n studiul fiinelor umane. Absena datelor obiective legate de cazurile tratate prin aceast abordare psihoterapeutic, dar i a dorinei de a demonstra modalitile de asistare a clientului pentru mbuntirea situaiei actuale - reprezint principala int a criticilor venite din partea altor perspective (terapiile comportamentale, familiale, de tip scurt etc.). Aceast atitudine de respingere a evalurii tiinifice ncurajeaz neasumarea de ctre terapeut a responsabilitii de evaluare a eficienei demersului su i subiectivitatea criteriilor de apreciere a terapiei. XI.4. GESTALT-TERAPIA Inclus n abordrile umanist-existeniale, gestalt-terapia vizeaz capacitatea nnscut a persoanelor de schimbare i dezvoltare, dar i responsabilitatea personal asupra propriei viei i a propriilor decizii (contiina noastr de a fi n lume). De formaie psihanalitic, fondatorul gestalt-terapiei, Frederick Perls a preluat o serie de termeni din psihologia gestaltist pe care i-a mbinat cu concepte ale psihologiei abisale i existenialismului, sub umbrela unei noi concepii psihoterapeutice. La dezvoltarea acestei orientri n anii 1940-1960 au contribuit n mod mai mult ori mai puin direct - o serie de profesioniti din domeniul psihiatriei, psihologiei, literaturii i filosofiei n primul rnd Laura Perls - soia sa - Paul Goodman, Isadore From i alii care au mbogit treptat, repertoriul teoretic i tehnic al gestalt-terapiei. XI.4.1. Influene filosofice n Gestalt-teorie i perspectiva sa asupra vieii se identific trei concepii filosofice. Prima dintre acestea este teoria cmpului, derivat din fizic, n accepiunea creia cmpul reprezint un sistem dinamic interrelaional, n care fiecare component exercit influene asupra celorlalte componente. Cmpul terapeutic cuprinde istoria pacientului i situaia prezent, relaia terapeutic, stilul de comunicare, mesajele nonverbale (postur, gestic, expresia feei, tonul vocii etc.), tririle pacientului, ale terapeutului, precum i impactul pe care unul l are fa de cellalt. Terapia presupune i o abordare fenomenologic, cu accentul pe experiena subiectiv a pacientului, pe ceea ce simte acesta, mai puin pe explicaii i interpretri. Terapeutul la rndul su i dezvluie senzaiile i sentimentele dac acestea sunt utile pentru pacient. Cea de a treia influen o exercit dialogul, n sensul c terapeutul trebuie s fie disponibil i prezent n interaciunea cu pacientul. Acest mod de relaionare este unul spontan, direct i reciproc i contribuie la o relaie terapeutic benefic prin ea nsi.

87

XI.4.2. Baze teoretice n prima sa abordare Perls (Perls, Hefferline i Goodman, 1951) a promovat Gestalt-terapia ca pe o aplicare a legilor percepiei descoperite i studiate de psihologia gestaltist. Aceasta susine c oamenii au o tendin natural de a organiza activ cmpul percepiei i de a completa sau ncheia o form. Gestalt-terapia extinde aceste principii asupra ntregii funcionri psihice. Conceptul de gestalt - tradus prin structur sau configuraie - se refer att la un ntreg de elemente fizice - precum un organism ct i la o structur de idei de pild Drepturile Omului. Un individ poate fi la un moment dat considerat un ntreg pentru c are o inim, o minte, o poveste - iar alt dat el poate fi doar o parte component dintr-un ntreg: un cuplu, un grup, o echip. Gestalt-terapia susine c fiina uman nu poate fi neleas dect dintr-o perspectiv integralist. Aa cum percepia imaginilor se realizeaz nu doar prin nsumarea prilor componente ci prin interaciunea lor complex, n cadrul personalitii, sunt organizate i integrate multiple configuraii active. Gestalt-terapia se centreaz asupra ideii c noi trim transformnd fiecare experien ntr-un ntreg. Sentimentul ntregirii este o calitate definitorie pentru o existen sntoas, ca efect al unitii dintre minte, trup i spirit i al unitii ecologice dintre oameni i mediu. Existena uman este un proces deschis, o devenire continu a necesitilor care se contureaz n cmpul contiinei i se cer a fi satisfcute. Organismul i mediul sunt considerate ntr-o relaie de interdependen; omul intr n legtur cu realitatea extern printr-o zon de contact. Aceasta are un caracter dualist: mbin creativitatea individului (unicitatea personalitii umane) cu adaptarea sa la mediu (reciprocitatea necesar vieii sociale). Metabolismul mental reine i proceseaz preponderent acele informaii care i faciliteaz acceptarea de sine i adaptarea la mediu i le respinge pe cele care nu-i mai sunt necesare. Acest proces presupune parcurgerea urmtoarelor etape: 1. contientizarea; 2. clarificarea nevoilor i a intereselor; 3. scanarea mediului; 4. aciunea; 5. contactul; 6. asimilarea; i 7 retragerea. Funcionarea sntoas nseamn contientizarea nevoii celei mai presante, care se afl n prim-plan, satisfacerea acesteia, nchiderea ei i nlocuirea cu o alt nevoie din ierarhie. Dac n realizarea acestui ciclu de satisfacere a nevoilor psihologice apar interferene din exterior, persoana trebuie s gseasc variante de adaptare. n timp, aceste modaliti creative de adaptare i pierd caracteristicile iniiale i pot deveni disfuncionale, rigide, automate obstacole n calea mplinirii. XI.4.3. Blocajele contiinei Simptomele i mecanismele defensive reprezint indicatori ai blocajului n procesul natural de maturizare. n opinia lui Perls, fiecare dintre

88

noi poart cu sine conflicte nerezolvate, tipare comportamentale i emoionale rigide. Gestalt-terapia nu ncearc s nlture ori s interpreteze aceste defense i simptome, dar caut s le aduc n cmpul contiinei, pentru a le putea cunoate i gestiona mai bine i n fine, pentru a le reorganiza. Principalele mecanisme defensive prin care persoanele evit i resping contactul cu realitatea aici i acum n scopul protejrii sinelui sunt: introiecia - presupune permeabilitatea excesiv a zonei de contact pentru informaiile din mediu. Ea poate avea o funcie pozitiv, ntruct permite integrarea contient a unor valori i strategii adaptative, dar poate duce i la blocaje prin internalizarea pasiv i necritic a unor comportamente i norme care nu sunt n concordan cu nevoile i convingerile personale ca introiecia parental: Nu eti bun de nimic. Introieciile favorizeaz apariia tulburrilor de identitate i structurarea unei personaliti inautentice, cu un caracter rigid i imatur. proiecia are loc atunci cnd individul atribuie altor persoane sau obiecte din mediu - gnduri, sentimentele i atitudini pe care el la nivelul contientului nu i le recunoate i le neag. De exemplu, o persoan care se nfurie foarte greu poate din cauza unei introiecii l percepe nejustificat pe un altul ca fiind mnios pe el. Mecanismul de proiecie se manifest prin diferite forme, pornind de la fenomenele artistice creatoare, pn la superstiiile n care oamenii atribuie unor obiecte sau fenomene exterioare un rol determinant n existena lor. Accentuat patologic, proiecia se exprim n ideaia de tip paranoic, n care mediul individului nu reprezint altceva dect o permanent surs de suspiciune, ostilitate i intenii agresive ori persecutorii, n pofida evidenelor i argumentelor logice. retroflecia similar n parte cu reprimarea sau refularea psihanalitic - const n reorientarea ctre sine a energiei sau a aciunii destinate ctre ceilali. Retroflecia se prezint sub dou forme: prima se refer la autodirecionarea anumitor gnduri, sentimente i comportamente adresate iniial altor persoane. De pild ntr-un conflict, un alt individ care se nfurie foarte greu poate ajunge s se nvinoveasc pentru cele ntmplate i s-i reprime frustrarea - i muc buzele pentru a se abine de la adresarea unei remarci usturtoare. n a doua form de manifestare a retrofleciei, zona de contact se comport asemeni suprafeei unei oglinzi, astfel nct individul se comport cu sine aa cum ar dori ca alii s se comporte cu el se rsfa, i cumpr cadouri, n loc s le primeasc; ori prefer s se masturbeze dect s ia iniiativa unui comportament sexual fa de o alt persoan. Aceast tulburare de contact cu mediul se poate exprima printr-o simptomatologie psihosomatic. deflecia - presupune evitarea contactului direct cu realitatea prin activarea unor tipare acionale, rigide care repoziioneaz zona de contact. Individul refuz s ia parte n mod activ aici i acum la experiena vieii i urmrete s stabileasc relaii cu alte aspecte ale mediului dect cele date, iar

89

impulsul ctre o anumit aciune este redirecionat spre un substitut din mediu. Pentru a evita implicarea emoional de exemplu, o persoan poate intra n dialog fr nici o legtur cu subiectul iniial, abordnd generaliti care i permit s se distaneze de punctul fierbinte al interaciunii. Cnd angajatul vine furios de la munc pentru c eful i-a fcut moral, el i descarc frustrarea pe cinele care se manifest mai vioi dect de obicei; aciunea este deturnat ctre o alt int. confluena - apare prin dizolvarea zonei de contact, a barierei dintre sine i lume. Datorit excesivei permeabiliti a zonei de contact, persoana nu mai discerne realitatea interioar de ceea ce se ntmpl n exterior, situaiile imaginare de evenimentele lumii reale. Fiecare triete aceast experien a unitii dintre sine i lumea nconjurtoare n perioada copilriei, cnd zona de contact este nc n stadiul de formare. Exist o serie de experiene profund umane care au aceast caracteristic a confluenei, precum unificarea cu divinitatea sau experiena iubirii, n care persoanele depesc condiionrile interioare i se simt una cu cellalt, parte dintr-un ntreg. Forma cea mai intens de manifestare patologic a confluenei const n depersonalizarea din delirul psihotic cnd apare scindarea personalitii (apud Latner, 1973). Aceste blocaje ale contiinei nu acioneaz independent, ci n strns legtur unele cu altele. XI.4.4. Obiectivele terapiei Spre deosebire de Freud, Perls nu s-a focalizat asupra factorilor cauz din timpul copilriei care stau la originea actualei simptomatologii. El a pus n eviden modaliti prin care pacientul i poate regsi i rectiga controlul asupra dorinelor, sentimentelor i comportamentelor de la nivelul incontientului. Gestalt-terapia este axat predominant pe proces dect pe coninut. Ea urmrete dezvoltarea contiinei, a ceea ce face individul i a modului cum o face, dect de ce, a motivelor sale, evitnd astfel defensele i raionalizrile. Gestalt-terapia este paradoxal n sensul c schimbarea nu reprezint rezultatul ncercrilor de a modifica situaia, ci are loc spontan, n momentul n care pacientul intr n contact autentic cu sine i cu trirea deplin a experienei prezente. Aceast contientizare aduce la suprafa noi modaliti de a rspunde nevoilor actuale i noi opiuni de comportament i relaionare. Contientizarea temerilor, a nevoilor i a resentimentelor uitate, dar care nc sunt active la nivel incontient i distorsioneaz percepia realitii, i permite persoanei s-i rezolve aciunea nefinalizat care o mpiedic s funcioneze eficient. Prin acordarea unei noi semnificaii, conflictul interior este finalizat, acceptat, asimilat i integrat n metabolismul interior, astfel nct are loc reconfigurarea gestalt la nivelurile profunde ale personalitii. De exemplu, scopul terapiei pentru un pacient poate fi acela de a-i dezvolta capacitatea de a

90

experienia, tolera i exprima durerea, dezamgirea, furia pentru a-i extinde abilitile de a tri n mod autentic i de a relaiona eficient cu ceilali. Obiectivele terapiei (apud Tucker-Ladd, 1996) sunt: aprofundarea cunoaterii de sine i auto-acceptarea necondiionat; asumarea auto-responsabilitii pentru toate deciziile, sentimentele i aciunile personale; autenticitatea i independena sinelui, care nu se conformeaz pasiv expectanelor mediului social i trirea prezentului aici i acum, fr a regreta trecutul ori a planifica excesiv viitorul. Un adult matur este capabil s-i asume propriile gnduri, comportamente i emoii pe care le integreaz n experiena personal, fr a se preocupa de expectanele sociale pe care ceilali le au fa de el i fr a interveni la rndul su n viaa acestora. XI.4.5. Strategii terapeutice Gestalt-terapia propune o serie de tehnici i metode care susin procesul contientizrii sinelui i al iluminrii (insight-ului). Dezvoltarea contientizrii presupune n primul rnd eliberarea de lumea idealurilor i a fanteziilor, de concepiile teoretice despre cum ar trebui lumea i viaa s fie. Trezirea din aceast trans intelectual se realizeaz prin ntoarcerea la simuri, la experiena senzorial a realitii. Experimentarea aici i acum Experiena senzorial imediat reprezint baza fenomenologic a gestalt-terapiei. Aceasta susine c trim excesiv la nivel mental i c evitm senzaiile fizice sau denumirea emoiilor resimite. Obiectivul acestei metode este acela de a deschide pacientul spre ceea ce gndete sau simte pe parcursul exerciiului, devenind mai contient de ceea ce i transmite corpul su, urmnd dictonul lui Pearls: Pierde-i mintea i ntoarce-te la simuri. Mediul trebuie s fie linitit, fr surse exterioare disturbante de stimulare (TV, radio, telefon etc.). Terapeutul i cere pacientului ca ntr-un interval de 2 minute s observe ce intr n atenia contiinei sale. Apoi el descrie aspectele asupra crora s-a focalizat mai mult: Lumea cognitiv cu gnduri, fantezii, probleme, amintiri, planuri de viitor; Lumea afectiv emoii, sentimente, senzaii corporale (puls, nervozitate, ncordare muscular, oboseal, transpiraii etc.); Lumea exterioar sunete, obiecte sau alte persoane din ncpere. Se noteaz care sunt aspectele predominante i cele care au tendina de a fi neglijate sau evitate. Focalizarea asupra spaiului personal, a posturii corporale, mimicii, ritmului respirator, tonusului muscular, tonalitii vocii, .a.m.d. dezvolt capacitatea de auto-contientizare. Limbajul trupului i

91

senzaiile corporale sunt markeri ascuni ai conflictelor i tririlor de la nivelul incontientului. Blocajele emoionale pot fi rezultatul unor mesaje interne de tipul Nu fi slab!, Brbaii nu plng! De aceea, pacientul este frecvent ntrebat: Ce se ntmpl n corpul tu acum?, Pari foarte ncordat, ce nseamn asta?, ii pumnii strni, ce simi acum? etc. Anxietatea este rezultatul temerii c anumite nevoi sau emoii inacceptabile se vor manifesta la un moment dat; depresia poate fi efectul reprimrii furiei sau a amrciunii, stima de sine sczut deriv din direcionarea ctre sine a frustrrii i criticii destinate iniial altcuiva. Se prescriu apoi ca teme ntre edine, sarcini de contientizare aprofundat n diferite situaii de via i de descriere a detaliilor sau a rezistenelor observate. Este nevoie de mult practic pentru ca pacientul s ajung la contientizarea ntregului dintre sine i elementele aparent disparate ale mediului i s surprind o nou semnificaie a acestora. Contientizarea i acceptarea contrariilor Aceast tehnic, asemntoare imageriei dirijate (vezi cap. V) pornete de la asumpia conform creia fiecare aspect al realitii are i un revers. Pentru a putea cunoate fericirea, trebuie s fi cunoscut i tristeea. Teoria gestalt consider c individul contientizeaz foarte puine emoii i are tendina de a le ignora pe celelalte mai puin intense, inclusiv emoia contrar a ceea ce avem n minte. Contientizarea tuturor componentelor personalitii i a dinamicii conflictelor dintre dorine i pulsiuni elibereaz i flexibilizeaz gndirea. Pacientul primete sugestia de a-i imagina anumite situaii n contradicie cu realitatea (Perls, Hefferline i Goodman, 1951). De exemplu, s-i imagineze ce s-ar fi ntmplat dac ar fi rspuns negativ (i nu afirmativ, aa cum a fcut-o) ntr-o decizie important; dac e brbat, cum ar fi reacionat s fi fost femeie? Dac pacientul are un complex de inferioritate, i se cere s observe dac nu manifest superioritate n alte situaii; dac o persoan se consider atrgtoare, se exploreaz aspectele care o fac s se simt neatrgtoare sau chiar respins. Dac pacientul se crede un ratat, n plan imaginar el i va maximiza potenialul i va fi un om de succes. Apoi, pacientul trebuie s se focalizeze asupra unei situaii problematice reale i s descrie ct mai concret cum percepe, ce simte i cum acioneaz el de obicei n situaia respectiv. Urmeaz rsturnarea situaiei n plan imaginar, la nivelul percepiei, emoiilor i reaciilor comportamentale prin tehnici dramatice (substituirea perspectivei negative cu cea pozitiv, a furiei cu indiferena, a conduitei agresive cu comportamente pasive). Repetiia sau exagerarea sunt utilizate de ctre actori pentru amplificarea tririlor dintr-o situaie dat (Proshaska i Norcross, 1994). Clientului i se cere s exagereze ori s repete n mod intenionat, exprimarea anumitor emoii, gnduri sau micri pentru a intra ntr-un contact autentic cu sine i cu tririle lor n contextul respectiv.

92

Introducerea elementului intenional permite creterea sentimentului de control asupra experienei i asupra reaciilor propriului organism. Dup experimentarea modalitilor de a rspunde la situaie, mpreun cu terapeutul se caut gsirea numitorului comun, a strategiei adecvate de utilizat n situaiile concrete. Din plan mental, prin scderea anxietii se trece treptat n cotidian i se generalizeaz, n funcie de puterea alianei terapeutice, de nivelul auto-susinerii i durata terapiei. Prin expunerea i experimentarea diferitelor alternative, pacientul i flexibilizeaz pattern-ul cognitiv i i mbogete repertoriul emoional i comportamental. Tehnica scaunului gol (dezvoltat de Fritz Perls n l969) Exerciiul presupune desfurarea unui dialog (10-30 de minute) i a unei interaciuni emoionale intense ntre pacient i un interlocutor imaginar, aflat pe un scaun gol din apropierea sa. n postura de interlocutor pot fi att persoane reale (care au avut sau au o influen semnificativ asupra pacientului), ct i obiecte (referatul neterminat, maina, verigheta), simptome (migrene, oboseal) sau trsturi ale pacientului (pesimism, impulsivitate, teama de o anumit boal, perfecionism la locul de munc etc.) care devin inte ale demersului terapeutic. Pacientul trebuie nti s descrie ct mai clar i mai detaliat caracteristicile interlocutorului, ca i cum acesta s-ar afla n faa sa, s se exprime liber, spunndu-i tot ceea ce simte i gndete la adresa sa, dup care alternativ, ia rolul persoanei / obiectului / trsturii i continu conversaia cu sine nsui. Obiectivul tehnicii este acela de a-l face pe pacient s contientizeze c toate conflictele pe care el le are cu ceilali i aparin i coexist n interiorul su. Pentru c avem tendina de a ne identifica doar cu una din pri i de a le ignora sau exclude pe celelalte; utilitatea acestei metode const n soluionarea conflictelor interne prin prezentarea i argumentarea ambelor tabere. Cnd conflictul apare ntre instanele sinelui, se aplic o variant, denumit de Perls Top Dog-Under Dog. Clientul este pe rnd, Top Dog sau cinele de ras (SuperEgo-ul, cu atitudine autoritar, critic, perfecionist, justiiar) i Under Dog sau cinele maidanez (care reflect atitudinea de neajutorare, de victim, care pare supus cerinelor ideale ale contiinei, dar pe care o saboteaz). Fiecare persoan dispune n grade diferite de asemenea dualiti, care intr n conflict atunci cnd o dimensiune caut s se impun i s preia controlul n defavoarea celeilalte. n funcie de maturitatea sa, individul este sau nu capabil s le accepte: masculin i feminin, lider i subordonat, puternic i slab, generos i egoist etc. Prin intermediul acestui joc de rol, persoana are ocazia de a-i recunoate prile aflate n conflict, de a le integra i de a le accepta n mod contient ca fiind definitorii pentru sine.

93

Tehnici de limbaj n gestalt-terapie, limbajul este folosit pentru a permite clientului s se distaneze de prea-plinul experienei, evitnd verbalizarea fr sfrit, explicaiile i interpretrile. Obiectivul acestor exerciii este de a activa pacientul s-i asume responsabilitatea propriilor decizii, alegeri, dorine, temeri sau slbiciuni. Dac iniial pacientul i descrie n mod impersonal emoiile, tririle i problemele atunci discursul trebuie n primul rnd personalizat, prin asumarea pronumelui Eu. ntruct deseori pacienii evit s-i asume propriile gnduri i pun ntrebri, li se cere s reformuleze interogaiile sub form de afirmaii. Terapeutul utilizeaz preponderent interogaii orientate, directive i evit ntrebrile care l provoac pe client s se justifice, s explice ori s interpreteze cele spuse (apud Mitrofan, 2000). Utilizarea anumitor cuvinte i formule lingvistice ilustreaz stilul cognitiv al pacientului. Expresii precum: trebuie / nu pot / mi-e fric / nu sunt capabil s, contribuie substanial la apariia i meninerea strilor de ineficien, neajutorare, insatisfacie i nemulumire fa de sine i fa de cei din jur. Dup ce sunt identificate aceste expresii se trece la nlocuirea lor cu altele funcionale: aleg s n loc de trebuie, nu voi face un anumit lucru n loc de nu pot, mi-ar place s n loc de mi-e fric, nu doresc s depun atta efort n loc de nu sunt capabil s. Acest exerciiu necesit repetiii multiple n timp i presupune formarea unui nou set mental. Dezvluirea emoiilor reprimate Muriel Schiffman (1971) a propus o metod experenial de reactualizare a emoiilor negative reprimate care influeneaz nc tririle i comportamentele din prezent. Gestalt-terapia nu analizeaz aciunea nefinalizat (unfinished business), ci caut reactualizarea, reexperimentarea i rezolvarea ei. Cnd pacientul se confrunt cu o emoie disfuncional intens (furie, depresie, anxietate) paii de urmat sunt: 1) aprofundarea i trirea deplin a emoiei respective; 2) cutarea emoiilor secundare (adesea plictiseala mascheaz depresia, dependena - sentimentul de mnie, simptomatologia somatic anxietatea, furia acoper teama); 3) contientizarea a ct mai multor triri, chiar dac superficiale i dificil de acceptat social / moral (de exemplu iritarea fa de prietenul care nu a reuit s te nveseleasc, ori senzaia de satisfacie atunci cnd cineva a avut un eec etc.); 4) re-experimentarea tririlor timpurii pentru a evidenia legtura dintre trecut i sentimentele prezente. Ce anume i reamintesc aceste emoii i situaii de acum?, Care sunt primele experiene similare trite?. Acest lucru se poate realiza prin: descrierea verbal a situaiilor trecute i a celor actuale; retrirea n imaginar a situaiilor din trecut i a celor din prezent; notarea emoiilor curente i ulterior recitirea lor pentru a vedea ce amintiri evoc; sau

94

preluarea unei emoii intense (din realitate, dintr-un film, ori o carte) i explorarea legturii dintre aceasta i sentimentele reale din experiena personal (Schiffman, 1971). Experenierea deplin a acestor emoii ascunse faciliteaz contientizarea modului n care ele influeneaz nc prezentul. 5) dup utilizarea repetat, pe parcursul mai multor sptmni, a acestor proceduri, se identific pattern-ul emoional al pacientului, de exemplu: atitudinea pasiv, evitant sau indiferent, n locul atitudinii active, de rezolvare a problemelor, reprimarea i neexprimarea furiei, negarea i evitarea contientizrii anumitor emoii etc. n acest mod se extinde autocontrolul asupra reaciilor emoionale, cognitive i comportamentale n situaiile viitoare. Analiza viselor Dac S. Freud considera visul drept calea regal spre incontient, F. Perls susine c acesta reprezint calea regal spre integrare. Analiza viselor este inclus n gestalt-terapie ntruct se consider c ele reprezint mesaje existeniale sau cea mai spontan exprimare a personalitii umane. Fiecare detaliu al visului reprezint un fragment al personalitii, care pentru a deveni integral, unitar, fr conflicte, presupune reunirea diferitelor fragmente i proiecii onirice. Pentru a ajunge la catharsis, nu este suficient relatarea coninutului visului, ci este necesar reactualizarea lui. Clienii sunt ncurajai s se relaxeze i s intre imaginar n decorul oniric, ca i cum visul s-ar desfura chiar n momentul prezent. Focalizndu-se asupra senzaiilor corporale i a emoiilor resimite, el retriete aciunea i se identific pe rnd, cu fiecare detaliu, indiferent de aparenta sa insignifian. Pacientul se substituie fiecrui obiect sau persoane, n special celor legate de momentul emoional culminant al visului (Perls, 1969). Rolul terapeutului este acela al unui regizor: clientul odat intrat n scenariul visului, trebuie ghidat pentru a contientiza care sunt tririle, comportamentele, scopurile persoanelor sau obiectelor respective, care nu sunt altceva dect multiple proiecii ale sinelui. Terapeutul ofer feed-back i provoac pacientul s se implice ct mai intens, chiar dac se confrunt cu scene terifiante ori jenante. Pentru a extrage concluzii i interpretri valide este necesar analiza mai multor vise i a componentelor lor: actuala situaie de via i reminiscenele zilei precedente, teme i motive comune, conflicte psihologice contiente curente i conflicte psihologice profunde, incontiente. n gestalt-terapie exerciiile sunt mijloace pentru a facilita contientizarea pacientului, i nu scopuri n sine. XI.4.6. Relaia terapeutic n cadrul relaiei, terapeutul trebuie s se deschid empatic pacientului, pentru a crea un canal comun de comunicare, s i mprteasc experienele, folosind acelai limbaj i aceleai semnificaii (Proshaska i

95

Norcross, 1994). Abordarea terapeutic este directiv, pentru c nu toi pacienii dispun de un nivel intelectual i de capacitate imaginativ superior dezvoltate. Psihoterapeutul l asist pe pacient s perceap realitatea ca pe un ntreg i s descopere principiile sale de structurare. mpreun introduc o ordine care s dea sens i semnificaie unor experiene disparate, care la prima vedere par a nu avea nici o legtur ntre ele. Clienii sunt asistai pentru a trece de la o poziie de dependen (inclusiv fa de terapeut) la o stare de auto-susinere adaptativ i funcional. Procesul creativ n gestalt-terapie pune n eviden un terapeut artist care trebuie s dispun de o gam larg de exerciii care pot fi propuse, deoarece setul de tehnici nu este predeterminat. Terapeutul trebuie s fie o persoan matur, fr a ncerca s fie responsabil i pentru ceilali, altfel el va fi uor de manipulat de ctre clienii care i vor solicita sprijinul. XI.4.7. Formatul edinelor Solicitarea terapiei apare mai ales n situaiile de impas existenial, crize de identitate, tulburri de adaptare social, tulburri de alimentaie, tulburri afective, de personalitate, doliu, dar pot beneficia i persoanele interesate de optimizarea i dezvoltarea personal. Terapia poate fi individual, de grup, familial, cu o larg adresabilitate: copii, adolesceni, aduli, vrstnici, pacieni cu boli psihice. Durata este variabil, de la cteva luni la un an sau chiar mai mult, n funcie de particularitile clientului, ale problemei i de terapeut. edinele sunt sptmnale, fr a exista un format tipic. Ele se construiesc n funcie de spontaneitatea i creativitatea terapeutului, utiliznd tehnici pentru a dezvolta capacitatea de contientizare a clientului. XI.4.8. Limite Legtura istoric pretins de F. Perls dintre psihologia gestalt i terapie se afl sub semnul ntrebrii. El nu a fost acceptat de ctre reprezentanii psihologiei-gestalt, iar activitatea sa nu reprezint o aplicare n domeniul clinic al psihologiei tiinifice (Henle, 1978). Spre deosebire de alte abordri psihoterapeutice, n gestalt-terapie manifestrile psihopatologice nu sunt evaluate prin teste i interviuri nainte de a ncepe terapia, ceea ce reduce considerabil din valoarea dezvoltrii unei teorii asupra psihopatologiei. Din perspectiv behaviorist, o alt critic are ca obiect absena unui model sistematic al comportamentului uman. Apoi, nu s-a dovedit empiric faptul c dezvoltarea contientizrii are ca rezultat cert adaptarea funcional a pacientului. Este posibil chiar ca n anumite situaii, aceasta s ntrzie i s blocheze depirea crizei i ameliorarea personal.

96

Controverse a ridicat i relaia pacient-terapeut, care are un caracter prea vag i nu este suficient de bine precizat, lsnd loc interpretrilor subiective personale (Proshaska i Norcross, 1994). XI.4.9. Tendine n vreme ce gestalt-terapia clasic se focaliza n special pe dezvoltarea contiinei de sine i dobndirea armoniei dintre individ i mediul su, terapia contemporan se centreaz pe contiina relaiei cu sinele, cu ceilali, cu lumea, punndu-se un accent mai puternic pe natura relaiei terapeutice. n abordrile eclectice este indicat utilizarea tehnicilor din gestaltterapie care au i susinere empiric, dincolo de experiena clinic i studiile de caz (tehnica scaunului-gol, Paivio i Greenberg, 1995). XI.5. PERSPECTIVE Influena existenialismului n istoria tiinelor umaniste - dar i n psihoterapie este de necontestat; conceptele sale de baz semnificaie, libertate, responsabilitate, autenticitate, decizie au fost ncorporate n majoritatea sistemelor psihoterapeutice contemporane i stau la baza practicii clinice, fr a fi recunoscute n mod explicit. Dezvoltarea sa ulterioar se afl ns sub semnul echivocului: absena suportului empiric o va ndeprta din paleta serviciilor oferite populaiei, ns atta timp ct vor mai fi psihoterapeui cu orientri filosofice i clieni stpnii de anxietatea existenial, acest sistem se va menine ca o orientare terapeutic distinct. Bogata ofert de terapii de tip scurt, centrate pe problem, pe soluii, .a.m.d. poate n mod paradoxal stimula dorina clienilor de a se angaja ntr-o terapie profund, pe termen lung, care le permite s i exploreze viaa interioar ntr-o manier comprehensiv.

97

Capitolul XIII

TERAPIA DE GRUP
Letiia Filimon

XIII.1. Evoluia terapiei de grup XIII.2. Modele teoretice XIII.3. Principii generale ale terapiei de grup XIII.3.1. Contractul terapeutic XIII.3.2. Operaii terapeutice XIII.3.3. Legtura terapeutic XIII.3.4. Relaiile intrapersonale XIII.3.5. Impactul n sesiune XIII.4. Educarea i pregtirea clienilor pentru terapia de grup XIII.4.1. Informaii oferite clienilor XIII.4.1.1. Informaii generale n legtur cu terapia de grup XIII.4.1.2. Poate grupul s ajute individul? XIII.4.1.3. n ce const terapia de grup? XIII.4.1.4. Mituri comune despre terapia n grup XIII.4.1.5. Cum s beneficiezi la maximum de terapia de grup XIII.4.1.6. Depirea obstacolelor XIII.4.1.7. Expectanele grupului XIII.5. Program de intervenie XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal XIII.5.2.1. Strategii de management XIII.6. Cercetri privind terapia de grup

98

Afilierea i identificarea cu grupul se ncadreaz n categoria trebuinelor primare. Apartenena individului la grup, voluntar sau nu, i permite satisfacerea nevoilor, de la cele biologice elementare, pn la cele de autorealizare. Exist situaii n care prezena n grup se explic prin similaritatea sau complementaritatea membrilor, prin dorina de a interaciona a celor ce au n comun anumite nsuiri, norme, valori i principii sau probleme. Pe parcursul vieii, atunci cnd oamenii au nevoie de ajutor, de aprobare sau de compasiune, caut puncte de sprijin n grupurile primare. Dac problemele se agraveaz i suferinele devin greu sau imposibil de suportat, dac resursele personale i suportul social sunt depite de dificulti, dac funcionarea este semnificativ perturbat, terapia de grup poate oferi o ans. Capitolul XIII ofer o imagine de ansamblu asupra psihoterapiei de grup. Sunt prezentate momente semnificative din devenirea acesteia, modelele teoretice care o legitimeaz, principiile generale. XIII.1. EVOLUIA TERAPIEI DE GRUP nceputurile valorificrii potenialului terapeutic al grupului se identific n primul deceniu al secolului trecut n activitatea americanului Joseph H. Pratt care a lucrat cu grupuri de pacieni suferind de tuberculoz. Interveniile sale similare cu cele practicate n grupurile psihoeducaionale, cognitiv-comportamentale, sau de ntrajutorare, urmreau diminuarea distresului provocat de probleme fizice sau psihologice comune. El a fost urmat de Trigant Burrow cruia i se atribuie termenul de analiz de grup i derularea psihoterapiei cu pacieni neinstituionalizai. n primele decenii ale secolului XX, terapia de grup cu pacieni spitalizai s-a desfurat pe dou direcii: cea a mediului, ambianei sau comunitii terapeutice i cea a interveniilor experimentale. Conceptul de mediu terapeutic atribuit lui Maxwell Jones se refer la rolul de sprijin pe care l are mediul social n ameliorarea i vindecarea pacientului. O puternic influen n dezvoltarea terapiei de grup a avut-o nfiinarea n 1948 a Asociaiei Americane de Psihoterapie de Grup de ctre Samuel Slavson. Acesta a pus bazele psihoterapiei de grup avnd ca pacieni copiii (Alonso, Alonso i Piper, 2003). Cel cruia i se atribuie termenul de terapie de grup a fost psihiatrul de origine romn Jacob L. Moreno, identificat cu psihodrama, cu jocul de rol, cu trainingul de rol. Cu toate c nu a desfurat psihoterapie de grup n mod oficial, Sigmund Freud este recunoscut pentru deschiderile spre problemele i valenele terapeutice ale grupului. Concepia conform creia grupul este altceva dect suma prilor sau elementelor sale, c este un ntreg cu atribute distincte, utilizarea termenului de dinamici de grup sunt legate de numele lui Kurt Lewin. n timpul i dup al doilea rzboi mondial, necesitatea tratrii problemelor mentale ale unui mare numr de persoane, a impulsionat extinderea psihoterapiei de grup. Se remarc n acest context, concepia lui Wilfred R.

99

Bion asupra vieii mentale a grupului cu propriile stri i dinamici i activitatea desfurat cu grupul conceptualizat ca ntreg (Alonso, Alonso i Piper, 2003). XIII.2. MODELE TEORETICE Asemenea psihoterapiei individuale, psihoterapia de grup se fundamenteaz pe teoriile tiinifice general recunoscute n comunitile psihologilor din mediile academice sau din cercetare, ori din practica clinic. Cele mai semnificative dintre acestea sunt prezentate n capitolele anterioare. Dei terapia de grup a fost bazat la originile ei pe principii psihanalitice, astzi coexist numeroase abordri teoretice din care izvorsc diferite strategii, metode i tehnici de intervenie terapeutic de grup. Astfel, umbrela psihodinamic ce acoperea teoria psihanalitic clasic, teoria relaiilor de obiect, psihologia eului i psihologia selfului este completat de teoriile intersubiective, umanist-existeniale, abordrile de factur feminist, teoriile gestaltiste, analiza tranzacional, teoriile cognitiv-comportamentale. XIII.3. PRINCIPII GENERALE ALE TERAPIEI DE GRUP Fa de modelul generic al psihoterapiei individuale (Orlinsky, Grave i Parks, 1994), terapia de grup se difereniaz mai ales, prin natura procesului psihoterapeutic. n tratamentul individual, componentele rezult din intervenia terapeutului n relaia sa cu clientul. n psihoterapia de grup, situaia este radical diferit. Participanii interacioneaz i experimenteaz atmosfera grupului rezultat din mixarea tuturor contribuiilor. Calitile specifice proceselor de grup creeaz un domeniu de interaciune mult mai complex dect ntr-o terapie individual. Sub aspect tehnic, complexitatea rezult n principal, din natura interveniei i din relaia terapeutic. Interaciunile multidirecionale schimb ntregul model. n continuare sunt discutate principiile generice ale terapiei n cadrul grupului mic (apud MacKenzie, 1997) incluse n tabelul XIII.1. XIII.3.1. Contractul terapeutic Componentele de baz ale contractului terapeutic sunt similare cu cele din psihoterapia individual. Anumite componente sunt ns schimbate. Liderul grupului prin deciziile privind compoziia acestuia, poate afecta nsi natura grupului. Dac stabilete un nivel nalt al omogenitii participanilor, efectul este direcionarea spre activiti de grup i coeziunea grupului. Omogenitatea interfereaz cu patternuri confruntative sau poate spori abilitile membrilor de a identifica defensele altora. n cazul unor nivele de coping discrepante, grupul rmne ntr-o continu negociere n cursul sesiunilor.

100

Intervenia pe durat limitat se organizeaz cu un numr i o compoziie fix (grup nchis). Momentul final este predeterminat. Muli clieni au rezerve serioase fa de terapia de grup. Ca atare este necesar o atent explorare a atitudinilor i expectanelor acestora. Intervenia de grup este destinat dificultilor manifestate n relaiile interpersonale. De aceea, scopurile prioritare sunt antrenarea limbajului interpersonal sau accentuarea prin nvare, a asertivitii. Accentul cade n special, pe utilizarea ambianei de grup n scopul experimentrii reaciilor implicate n raporturile interpersonale, a stimulrii manifestrilor interpersonale. Pentru a facilita acest proces, terapeutul trebuie s depun eforturi n vederea nelegerii normelor constructive de grup. Dac n intervenia individual rolurile sunt bine determinate, n grup este necesar o explorare mai temeinic a rolului de lider i a felului n care intrarea unui membru devine o component terapeutic semnificativ.
Tabelul XIII.1. Principii generice ale psihoterapiei de grup 1. Contractul terapeutic: Compoziia grupului; Grupuri nchise; Scopuri interpersonale. 2. Operaii terapeutice: Prezentarea problemelor personale; Procesul de nelegere a naturii problemelor; Luarea n considerare a ntregului grup n determinarea strategiilor de intervenie; Feed-back multidimensional. 3. Legtura terapeutic: Coeziunea grupului; Relaii multiple. 4. Relaii intrapersonale: Modelarea; Previziunea social. 5. Impact n sesiune: Incidente critice implicnd anumii membri.

XIII.3.2. Operaii terapeutice Operaiile terapeutice sunt substanial diferite de cele desfurate n cursul procesului diadic. Concentrarea interesului pe ceea ce are loc aici i acum este esenial, n timp ce n intervenia individual, principiul aici i acum nu reprezint un predictor major al rezultatului. Grupul ofer condiii de relaionare mai apropiate de lumea real, iar manifestrile participanilor rezult din ntreaga ambian, nu numai din raportarea la rolul autoritar al terapeutului. Contextul grupului influeneaz toate componentele operaiilor terapeutice i interaciunea lor:

101

1. Prezentarea problemelor personale provoac n general o anxietate iniial mai ridicat n grup dect n intervenia individual, probabil datorit anticiprii reaciilor celorlali. Climatul de grup influeneaz mai mult anxietatea. Atmosfera pozitiv i receptiv face ca prezentarea i descoperirea Eului n grup s se fac uor i devreme. Acestea pot fi stimulate de modelul comportamental al unora din membrii grupului. Fiecare membru ntr-o anumit msur aparine grupului. n consecin, rolul ocupat (ce poate fi schimbat n timp) influeneaz autodescoperirea, iar coeziunea grupului i impactul normelor de grup influeneaz modul de prezentare i natura problemelor dezvluite n faa celorlali. 2. Pentru nelegerea naturii problemelor personale, clientul trebuie s ia n considerare pe lng rspunsul liderului i reaciile altor membri. Acest proces de recunoatere reciproc a problemelor, tinde s se accelereze n grup datorit prezenei unor factori terapeutici i educativi cum ar fi universalitatea problemelor i altruismul. Tabelul XIII.2. sintetizeaz factorii terapeutici comuni n toate psihoterapiile de grup (McKenzie, 1997; Yalom i Leszcz, 2005; Joyce, Piper i Ogrodniczuk, 2007). Aceti factori apar numai n contextul grupului, iar alii care exist n relaia diadic, se manifest diferit n grup. Odat declanat, procesul de autodezvluire i feed-back n sesiunile de nceput ale grupului, dinamizeaz ntregul proces. O opinie sau o reacie a unuia din membri stimuleaz o diversitate de rspunsuri n grup i promoveaz explicit nevoia de integrare a opiniilor. Aceast situaie creeaz un mediu mai flexibil dect n intervenia individual. Atmosfera de lucru se schimb pe msur ce grupul se dezvolt. Cu fiecare stagiu apare un nou climat interacional n care se prezint alte probleme. 3. Strategiile de intervenie trebuie s fie privite pe dou nivele: la nivelul grupului i la nivelul liderului. Numrul mai mare de intervenii este realizat de ceilali membri ai grupului nu de terapeut. Acetia exprim numeroase interpretri, idei, sugestii, experiene comune, oferind fiecrui membru avantajele feedback-ului. De multe ori, rspunsurile spontane ale celor aflai ntr-o situaie similar sunt mai degrab acceptate ca surse de feedback dect rspunsul foarte tehnic al psihoterapeutului. Mai mult, confruntrile interpersonale aprute nc de la primele sesiuni, fac ca individul s accepte ceea ce pare raional sau logic. Grupul poate mobiliza un puternic suport prin mecanismele identificrii i nelegerii. Felul n care este interpretat rolul de membru al grupului determin tipul de intervenie direcionat de ceilali membri spre fiecare. Natura climatului interacional este n funcie de stadiul la care se afl grupul n evoluia sa i normele de interaciune. n stadiul iniial de angajament, sunt puternic mobilizai factorii suportivi, iar n stadiul de lucru se manifest mai multe provocri. Interveniile liderului sunt direcionate spre problemele grupului i afecteaz climatul grupului ntr-o msur mai mare comparativ cu membrii. Rolul de lider tinde s fie mai puin directiv n activitatea de grup

102

comparativ cu psihoterapia individual ntruct, grupul nsui este cel care direcioneaz evoluia activitii. 4. Receptivitatea individului la feed-back se stabilete nc de la nceputurile funcionrii grupului. De multe ori, subiecii care nu au rspuns la terapia individual sunt supui unor presiuni suportive dar i persistente din partea celorlali membri, pentru a participa la activitatea grupului. Rezistena i scepticismul pot fi nvinse prin modelarea de ctre ceilali a deschiderii i activismului. Polarizarea puterii, inerent terapiei diadice, este nlocuit n grup printr-un proces de difuzare i diminuare, astfel nct, tendina unor pacieni de a se justifica sau de a se apra n faa autoritii terapeutului, se reduce. XIII.3.3. Legtura terapeutic Aa cum, n cadrele psihoterapiei individuale, relaia terapeutic este cel mai puternic predictor al rezultatului i n terapia de grup, ea ndeplinete aceeai funcie. Cea mai apropiat analogie cu terapia diadic este dat de coeziunea grupului. Proprietatea vizeaz grupul ca ntreg. n literatura de specialitate se arat c grupurile cu un nivel nalt de coeziune au mai muli membri care privesc propria implicare n mod pozitiv. Nu este obligatoriu ca toi membrii s-i alinieze poziia la punctul de vedere al grupului. Reacia individual n msura n care este acceptat, poate fi exprimat independent de nivelul coeziunii grupului. n grup exist numeroase relaii ce se apropie foarte mult de situaiile reale. Participanii au posibilitatea afirmrii pozitive, beneficiaz de atitudini suportive, dar pot fi i inte ale provocrilor sau confruntrilor. Terapeutul intervine n asemenea situaii subliniind scopurile majore ale grupului i n funcie de nivelul la care se afl grupul, depune efort pentru realizarea coeziunii. Natura relaiei terapeutice influeneaz alegerea strategiilor i a tehnicilor de aciune. XIII.3.4. Relaiile intrapersonale Cea mai semnificativ deosebire fa de psihoterapia individual, este c membrii grupului au posibilitatea de a-i modela conceptul de Eu dup ceilali participani. Grupul cu nivel nalt de coeziune exercit presiuni asupra indivizilor, accentund nevoia de grup. XIII.3.5. Impactul n sesiune Deosebirea fa de modelul individual este c incidentele critice n grup implic mai muli membri. Climatul de lucru are un efect major, iar factorii terapeutici pot contribui la realizarea unor schimbri semnificative ale membrilor. n acelai timp, dac un membru devine inta criticii sau a respingerii din partea altora, sau din partea grupului, poate ajunge la triri negative cu potenial traumatizant.

103

Tabelul XIII.2. Factori terapeutici comuni n prihoterapiile de grup


Acceptare

Altruism

Catharsis Coeziune Contagiune

Familia sau originea

Intuiie/Perspicacitate

Inspiraie

Interaciune

Interpretare

nvare

Testarea realitii Auto-descoperire Generalizare

Sentimentul de a fi acceptat de ceilali membri ai grupului; diferenele de opinie sunt tolerate si nu exista cenzura. Aciunea prin care un membru este de ajutor altui membru; a pune nevoia altuia naintea nevoilor personale i a nva valoarea aciunii de a drui. Freud credea c reprezint un factor major n stabilirea coeziunii de grup si a sentimentului de comunitate Exprimarea ideilor, a gndurilor i a emoiilor reprimate. Este nsoit de un rspuns emoional care produce o stare de eliberare Sentimentul c grupul lucreaz pentru un obiectiv comun; denumit i sentimentul de noi. Este considerat cel mai important factor n relaie cu efectele terapeutice pozitive. Procesul prin care expresia unei emoii de ctre un membru stimuleaz contiina unei emoii similare la un alt membru. Grupul re-creeaz familia sau originea unor membri care i pot rezolva psihologic unele conflicte originare prin interaciunea n grup (ex., rivalitate ntre frai, mnia asupra prinilor etc.). Contientizarea activ i nelegerea propriilor psihodinamici i simptome de comportament maladaptativ. Majoritatea terapeuilor disting intre doua tipuri: a) intuiie intelectual, sau cunoaterea i contientizare fr schimbri n comportamentul maladaptativ; b) intuiie emoional: contientizarea i nelegerea aduc schimbri pozitive n personalitate i comportament. Procesul de a mprti membrilor grupului un sentiment de optimism; abilitatea de a recunoate c cineva are capacitatea de a nvinge problemele. Este cunoscut si ca inocularea speranei. Schimbul liber i deschis de idei i sentimente printre membrii grupului. Interaciunea eficient este ncrcat emoional. Procesul prin care liderul grupului formuleaz sensul sau semnificaia rezistenei, defensivei i a simbolurilor unui pacient; se creeaz astfel un cadru cognitiv n care pacientul i nelege comportamentul. Pacienii acumuleaz cunotine despre domenii noi, cum ar fi abiliti sociale sau comportament social; ei primesc sfaturi, ndrumare, ncearc s influeneze i sunt la rndul lor influenai de ali membri ai grupului. Abilitatea unei persoane de a evalua n mod obiectiv lumea din afara sinelui; include capacitatea de a se percepe cu acuratee att pe sine, ct i pe ceilali membri ai grupului. Exprimarea sentimentelor, ideilor, evenimentelor reprimate ctre ali membri ai grupului; mprtirea secretelor personale care amelioreaz senzaia de ruine sau vina. Contientizarea pacientului c nu este singurul care are probleme, c i alii mprtesc proleme similare, i de asemenea c pacientul nu este unic.

104

XIII.4. EDUCAREA I PREGTIREA CLIENILOR PENTRU TERAPIA DE GRUP XIII.4.1. Informaii oferite clienilor De multe ori clienii sunt sceptici n legtur cu eficiena terapiei de grup. Informaiile lor provin din media, mai ales din televiziune i poart amprenta dominant a spectacolului, a senzaionalului. De aceea, atitudinea constructiv privind utilitatea interveniei trebuie elaborat cu mult precauie printr-un proces consistent. Aceasta implic nsuirea unor materiale generale referitoare la utilitatea grupurilor, iar dup ce ideea a prins contur, se pot da informaii mai detaliate. Un astfel de material pus la dispoziia potenialilor clieni este cel prezentat de ctre MacKenzie in lucrarea Time-Managed Psychotherapy: Effective Clinical Applications (1997). Coordonatorul grupului trebuie s ia msuri proactive pentru a informa membrii despre valoarea interveniei psihoterapeutice de grup. El poate accentua n prezentare, avantajele specifice acestei abordri. Un exemplu n acest sens, ar putea fi ajutorul dobndit din discutarea problemelor cu alte persoane. Discutarea problemelor n grup aduce mai multe idei i ofer ansa diversificrii feedbackului, dar mai ales, oportunitatea de a nva din interaciunile actuale. Clienii trebuie s afle i s ajung la concluzia c psihoterapia de grup este la fel de eficient ca i intervenia individual. n paginile urmtoare se prezint sintetic acest material informativ pus la dispoziia pacienilor (MacKenzie, 1997). Mesajul terapeutului este difereniat prin caractere italice. XIII.4.1.1. Informaii generale n legtur cu terapia de grup Aceste informaii sunt oferite persoanelor aflate n situaia de a ncepe terapia de grup sau care o consider un posibil ajutor. Este util pentru persoanele decise s urmeze acest proces s aib anumite idei de ansamblu privind modul n care grupurile pot ajuta oamenii i cum pot ei beneficia n cel mai nalt grad de o asemenea experien. Intervenia de grup este diferit de cea individual, deoarece, multe din evenimentele de ajutor au loc ntre membri i nu numai ntre conductorul grupului i participani. Acesta este motivul important ce justific o prezentare general naintea nceperii activitii. Suntei rugat s citii materialul cu atenie i s v simii liber de a discuta orice parte sau fragment cu liderul. Problemele aprute n acest material pot fi discutate n timpul primelor sesiuni n grup. XIII.4.1.2. Poate grupul s ajute individul? Terapia de grup este larg utilizat i a devenit parte a tratamentului standard n ultimii 40-50 de ani. Uneori se utilizeaz ca principal sau ca tratament unic, n special n serviciile ambulatorii. Alteori este utilizat ca i

105

parte a abordrii terapeutice ce include psihoterapia individual, farmacoterapia sau alte activiti. Cercetrile tiinifice au demonstrat eficiena terapiei de grup. Nivelul eficienei este comparabil cu al terapiei individuale. Diferena fa de aceasta este c n grup fiecare membru trebuie s tie cte puin despre ceilali, dar acesta poate fi cel mai mare avantaj. Cei mai muli oameni au participat la activiti de grup n coal, la biseric sau n comunitate. Terapia de grup are multe din caracteristicile acestora. Deosebirea fa de activitile cunoscute, este c aici liderul are responsabilitatea de a asigura fiecrui membru condiii de concentrare asupra scopurilor tratamentului i de a face posibil participarea fiecruia. XIII.4.1.3. n ce const terapia de grup? Terapia de grup se ntemeiaz pe ideea c cele mai multe dificulti din viaa oamenilor sunt nelese ca probleme trite i de alii. Asemenea copiilor, noi nvm s ne apropiem i s vorbim cu ali oameni despre probleme asemntoare i despre cile de rezolvare a problemelor. Aceste modele nvate timpuriu sunt aplicate n relaiile adultului. Uneori, n ciuda bunelor intenii, cile de rezolvare nu sunt att de eficiente cum am dori. Deseori simptome ca anxietatea, nefericirea, sentimentele negative n legtur cu propria persoan, insatisfacia general referitoare la drumul de via, reflect starea nesatisfctoare a relaiilor interpersonale. Uneori asemenea simptome rezult din problemele sau dificultile de relaionare (de exemplu, iritabilitatea sau retragerea). Grupurile ofer ansa de a nva mai mult despre aceste modele sau tipare relaionale, indiferent cum au nceput. Grupurile sunt de multe feluri. Unele sunt destinate informrii membrilor pe diferite teme (de exemplu, tulburri de comportament alimentar) altele sunt direcionate spre anumite abiliti (comunicarea, stabilirea i meninerea relaiilor). Exist grupuri mai structurate n care se utilizeaz scrisul, de exemplu, n grupurile cognitiv-comportamentale sau n grupuri axate pe o mai ampl nelegere a propriei persoane i a relaiilor interpersonale. Nu este esenial tipul de grup n care v aflai, ci modul de a beneficia de experiena de grup i mai ales, modul de a obine avantaje maxime dintr-o astfel de experien. XIII.4.1.4. Mituri comune despre terapia n grup Dac grupul ofer o cale eficient de a trata mai muli oameni deodat, nu nseamn c terapia de grup este mai ieftin, nici c este un tratament de valoare secundar sau de mn a doua, mai puin eficient dect altele. Studiile arat c terapia de grup are acelai grad de eficien ca i alte tipuri. Unii oameni sunt ngrijorai de riscul obligativitii confesiunilor detaliate referitoare la propria via. Teama lor este exagerat. Grupurile vor putea progresa dup cum membrii vor deveni mai apropiai unul de altul, mai

106

familiari, mai deschii i vor putea avea ncredere unul n cellalt. n grup se discut n general despre modele de relaii i despre semnificaiile lor, iar detaliile nu sunt relevante. Participanii vor descoperi propriul nivel de confort n funcie de nivelul la care vor s-i dezvluie viaa personal. Detaliile privind domiciliul, locul de munc, numele de familie sunt neeseniale pentru implicarea n activitatea grupului. Unii clieni sunt ngrijorai c existena n aceeai camer a mai multor oameni care au probleme, i va aduce pe toi ntr-o situaie i mai proast. Ideea c orbii i conduc pe orbi este de neles, dar n realitate, participanii vor descoperi ca discutarea propriilor probleme este de mare ajutor. Vznd c i alii au probleme similare, vor dobndi ncredere i vor fi ncntai s aib ceva de spus sau de oferit, vor fi surprini c pot chiar s-i ajute pe alii. Unele prezentri prin media sugereaz c n grup oamenii i vor pierde controlul i se vor supra att de tare nct, nu vor putea funciona ori se vor nfuria i vor ajunge la violen. Senzaionalul difuzat media are n realitate o frecven rar. Este posibil ca n cadrul psihoterapiei de grup unii indivizi s-i piard controlul. Terapeutul trebuie s urmreasc aceste semnale i s acioneze pentru diminuarea tensiunii, pentru nlturarea sau pentru evitarea acestor situaii. Cnd i imagineaz terapia de grup, unii oameni pot fi ngrijorai de posibila respingere sau excludere venite din partea altor participani. Frica de judecata aspr a celorlali, teama pierderii sensului propriei existene i determin uneori, s nu mai opteze pentru aceast terapie. Aceste frici sunt de neles i ntr-adevr, majoritatea oamenilor triesc asemenea experiene atunci cnd intr ntr-o nou situaie social sau ntr-un grup. Este bine s se discute despre aceste temeri de la nceput, astfel nct, s fie nelese i depite. XIII.4.1.5. Cum s beneficiezi la maximum de terapia de grup Cu ct v putei implica mai mult ntr-un grup cu att beneficiai mai mult de influenele sale; ncercai s identificai gndurile care v tulbur sau v supr; ncercai s fii ct se poate de cinstit i deschis n ceea ce spunei; Timpul grupului este preios. Grupul este un loc pentru a soluiona probleme serioase nu doar pentru a petrece o parte din timpul zilei; Ascultai ce spun oamenii, gndii-v la ce vor s spun, la semnificaiile mesajului lor i ncercai s-i descoperii sensul; i putei ajuta permindu-le s cunoasc efectele destinuirii lor asupra dumneavoastr, lsndu-i s afle cum v afecteaz ceea ce au spus; Multe probleme discutate n grup sunt general umane i noi toi ne putem identifica n situaiile de via prezentate n grup;

107

n acelai timp, ascultai atent ce spun alii despre rolul dumneavoastr n grup. Procesul de nvare din experienele altora este o cale important de a beneficia de experiena grupului; Pentru a aprecia ct de mult putei fi ajutat este nevoie de timp, aa nct, trebuie s participai la cteva sesiuni nainte de a decide dac merit; Grupul poate fi privit ca un laborator veridic al relaiilor interpersonale. Este locul unde putei ncerca noi moduri de a vorbi cu oamenii i locul unde putei s v asumai anumite riscuri. Ca membru al grupului suntei responsabil i v putei manifesta, astfel nct, experiena grupului s fie eficient pentru fiecare; Un model util al ajutorului pe care grupul l poate oferi este urmtorul: considerai c cineva risc s-i dezvluie probleme personale. Dup ascultarea prerilor ceilali participani, referitoare la problemele sale, dac i se par corecte, ncearc s le dea sens i s transfere experiena n via; Cel mai bine este s v exprimai reaciile interne prin cuvinte. Grupul nu este un mijloc modern de distracie, ci locul n care se ncearc explorarea semnificaiilor; Amintii-v c felul cum vorbesc oamenii este la fel de important ca i ceea ce spun. Ascultai deci, dar trecei dincolo de cuvinte pentru a descoperi adevratele semnificaii. Uneori semnificaiile cuvintelor nu sunt att de importante ca informaia sau expresia feei; ntruct grupul este un mediu favorabil nvrii din experiena altora, este important s v concentrai la ceea ce se petrece n interiorul camerei n care lucreaz grupul - ce se ntmpl ntre membrii grupului, ntre fiecare membru i lider. De multe ori, nelegerea acestor raporturi d o nou perspectiv asupra relaiilor exterioare. Muli oameni au descoperit ct de util este s se gndeasc la ceea ce tiu i la ceea ce nu tiu despre ei nii sau la ceea ce cunosc sau nu alii; Una dintre sarcinile grupului este de a extinde cunotinele publice. Se utilizeaz de trei metode. n primul rnd, participanii vorbesc despre lucruri pe care n mod normal le pstreaz ascunse. Ele se refer la propria persoan i la cei cu care interacioneaz. Procesul se numete autodezvluire. n al doilea rnd, fiecare ascult ceea ce i spun ceilali despre aa-numitele pete oarbe (feed-back), despre ceea ce nu tia relativ la propria persoan. n al treilea rnd, trebuie s ascultai i s gndii intens pentru a afla mai multe despre propriul Eu. XIII.4.1.6. Depirea obstacolelor Strile de anxietate legate de participarea la grup sunt normale. Majoritatea le experimentm ntr-o anumit msur. A discuta despre aceste stri nc de la primele sesiuni ale grupului reprezint cea mai bun cale pentru a le stpni.

108

Rolul liderului este de a ncuraja participanii s vorbeasc unul cu altul i de a menine concentrarea activitii grupului spre sarcinile eseniale. Liderul nu furnizeaz rspuns pentru toate problemele specifice. Vei experimenta n grup cum s nvai din discuiile cu ceilali participani i vei nva s nu v mulumii cu rspunsuri ablon. Transpunei n cuvinte ceea ce simii sau felul n care reacionai atunci cnd suntei cu ali oameni fie n grup, fie n afar. Procesul de nelegere a reaciilor sau a emoiilor n termeni relaionali este benefic. Muli membri ai grupului triesc stri conflictuale sau ajung la descurajare dup emoiile din primele sesiuni. Acest stagiu trebuie depit, dar ntotdeauna grupurile au nevoie de timp pentru a dezvolta ntregul lor potenial util. Dup depirea inerentelor neliniti ale nceputului, grupul i poate dezvlui tot mai mult valenele pozitive. Din cnd n cnd, n timpul terapiei de grup vei avea stri afective dezamgire, frustrare, chiar furie. Este important s se discute aceste sentimente ntr-o manier constructiv. Muli oameni au dificulti n stpnirea strilor emoionale negative. Una din sarcinile grupului este s examineze astfel de cazuri, s le discute, chiar dac uneori strile sunt orientate spre lider. ncercai s aplicai ceea ce ai nvat n grup, la situaii exterioare. Muli oameni au descoperit c este foarte util s discute n grupul terapeutic despre transferarea experienelor nvate prin discuii cu ceilali participani, la condiiile lor specifice de via. Schema demersurilor include: discuii, autodezvluiri, nvarea unor experiene n grup, aplicarea experienelor n viaa real, discutarea aplicrii n grup. Studiile arat c terapia devine mai real, iar beneficiile ei sporesc pe msur ce schema devine mai frecvent i de mai mare amploare. Muli oameni doresc s participe la sesiunile grupurilor terapeutice pentru c lucrurile nu merg prea bine n viaa lor. Exist tentaia de a lua primul sfat primit i de a-l pune n aplicare ntr-o decizie major de schimbarea a drumului de via. Este esenial s se atepte luarea unei astfel de hotrri pn cnd nu trece prin filtrul gndirii personale i pn cnd nu este analizat n grup. XIII.4.1.7. Expectanele grupului Confidenialitatea Este foarte important ca ceea ce se discut n grupul terapeutic s nu fie discutat n afar. Poate dorii s discutai experienele trite n grup cu persoane din exterior de care v simii apropiai. Chiar n acest caz, este important s nu folosii nume i s nu dai informaii specifice. n experiena noastr este extrem de neobinuit s existe vreo ruptur n confidenialitatea grupului terapeutic.

109

V rugm s fii ateni i s nu vorbii despre alii, tot aa cum, nu ai vrea s se vorbeasc despre dumneavoastr n afara grupului. Participare i punctualitate Este foarte important s participai la toate sesiunile i s ajungei la timp. Odat ce grupul a nceput s funcioneze ca grup, chiar un singur membru daca lipsete, nu mai este acelai lucru. Deci pentru dumneavoastr i pentru toi ceilali, v rugm s participai cu regularitate. Dac din anumite motive nu putei, sunai nainte i discutai cu liderul. Pentru grupurile care funcioneaz n sistemul ambulatoriu este util discutarea absenelor mai lungi (excursii, vacane) i cum se pot planifica i rezolva pentru a nu afecta grupul. Socializarea cu ali membri ai grupului Este important s concepem grupul ca un cadru de tratament i nu ca o cale de stabilire a unor activiti sociale noi. Membrii grupului sunt sftuii s nu aib contacte ntre ei n afara sesiunilor. Motivul l reprezint interferena relaiilor cu activitatea grupului sau cu maximizarea avantajelor rezultate din interaciunile din grup. Vei descoperi c avei secrete fa de grup i nu vei putea formula probleme, deoarece avei prieteni n grup (din cauza relaiilor de prietenie din grup). Dac totui avei legturi n afara sesiunilor cu ali membri ai grupului, atunci trebuie s discutai despre ele cu ceilali participani, astfel nct, efectele contactelor exterioare grupului, s poat fi luate n considerare. Avei chiar obligaia de a raporta n grup, despre existena unor astfel de contacte. De remarcat, c anumite grupuri n care se nva i se aplic abiliti sociale pot ncuraja membrii s se antreneze mpreun. Contactul ntre sesiunile grupului n general terapeutul nu se ateapt s aib contacte cu membrii grupului n afara sesiunilor, dect atunci cnd se ivete ceva foarte urgent. Toate aceste relaii vor fi considerate ca i cadre mai largi ale experienei grupului. Terapeutul le va putea aduce ca materiale sau teme de discuie n sesiunile grupului. n general nici o angajare n alte terapii cu excepia celor recomandate de medic nu este permis n perioada angajrii in terapia de grup. Toate preocuprile sau proiectele legate de cutarea altor terapii trebuie discutate cu liderul grupului nainte de nceperea activitilor propriu-zise. Alcool i droguri Grupurile sunt destinate discutrii problemelor personale ale participanilor. Este important s nu participai la sesiuni sub influena alcoolului sau a altor substane, cu excepia celor recomandate de medic. Nu

110

putem spune despre consumul de alcool, droguri sau medicamente dac este bun sau ru. Putem remarca doar interferena cu activitatea grupului. Ca regul general, atunci cnd comportamentul dumneavoastr este semnificativ afectat de consumul de substane, vei fi rugat s prsii sesiunea. n camera n care se desfoar activitile de grup sunt interzise fumatul, consumul de alcool i droguri, consumul de alimente, ntruct, toate acestea perturb realizarea sarcinilor i atingerea obiectivelor. XIII.5. PROGRAM DE INTERVENIE XIII.5.1. Criterii n alctuirea unui program de grup Alctuirea unui program de intervenie n grup, ar putea avea la baz urmtoarele criterii (MacKenzie, 1992, 1997; Corey, 2007): 1. Se consider c pentru nceput, grupul de management al crizelor de scurt durat este un loc potrivit pentru muli pacieni. Accesului rapid la acest grup care-i schimb membrii i numrul redus de sesiuni, 6-8 pentru fiecare participant, i se suprapune abordarea foarte structurat i atenia acordat strategiilor de coping imediat. Grupul poate fi util sistemelor de servicii care combin funciile tratamentului activ, ale evalurii i seleciei. De asemenea, poate fi folositor ca mijloc de nlocuire a spitalizrii. 2. Pentru pacienii care necesit intervenie psihoterapuetic mai intens pe o perioad determinat de timp (12-25 de sesiuni), grupul poate servi: a) La confirmarea disponibilitii de a urma o astfel de terapie; b) La evaluarea motivaiei; c) La determinarea oportunitii unui tratament de lung durat. Majoritatea pacienilor ajung s descopere c acest tip de grup este adecvat problemelor lor. 3. Grupul nchis, ce funcioneaz pe o perioad limitat este mai adecvat pentru al doilea curs de psihoterapie. Uneori face excepie grupul cu grad de structurare mai ridicat. 4. Accentul pe scopurile generale ale grupului n msura posibilitilor. Acest tip de grup cu durat limitat este potrivit pentru un management eficient al unui larg spectru de probleme, de exemplu poate servi unui segment, cel al pacienilor nonpsihotici. Astfel, grupurile pentru depresie, anxietate, tulburri de apetit, terapia parental sau marital pot fi foarte solicitate. Capacitatea interacional a membrilor poate fi antrenat printr-o structurare nalt, adecvat celor cu disponibiliti interacionale mai reduse sau prin accentuarea nelegerii psihologice i a nvrii din interaciunile grupale pentru pacienii cu potenial interacional ridicat. Fiecare se deruleaz n timp limitat i ar putea include tehnici psihoterapeutice suportive. 5. Grupul omogen cu durat limitat servete nevoilor psihoterapeutice. Resursele sale pot fi exploatate n tulburrile de apetit sau n dobndirea unor

111

abiliti cum ar fi asertivitatea, managementul furiei ori pentru anumite grupuri de risc cum ar fi tulburrile postpartum, adaptarea la boli medicale severe sau invalidante, experimentarea unor pierderi grave. Grupurile intensive cu timp limitat sunt alctuite de obicei din pacieni cu disfuncii semnificative i cu simptome accentuate ale distresului. Lor li se adreseaz terapiile cognitivcomportamentale, terapia interpersonal i terapia psihodinamic. 6. Hotrrea de a plasa pacientul ntr-o terapie de lung durat este cea mai dificil din toate ntruct, solicit resurse sporite. Grupurile de lung durat pot funciona cel mai bine n cadrul unui program cu deschidere redus sau cu perioade de lucru segmentate n care pot fi admii noi membri. 7. n cazul constituirii grupului de lung durat trebuie s se acorde o importana decisiv scopului n funcie de care se determin mai mult sau mai puin riguros, compoziia grupului. De exemplu, pacienii cu tulburri de personalitate care au disfuncii serioase, utilizeaz intens serviciile de tratament pentru o perioad de 1-2 ani. n aceast situaie, decizia asupra compoziiei necesit atenie deosebit. Dac scopul terapiei este de a asigura meninerea funcionrii i suport probabil pentru toat viaa - de exemplu n cazul schizofreniei, decizia privind compoziia grupului se bazeaz mai ales pe nivelul funcionrii psihosociale dect pe diagnoz. 8. Organizarea evidenei statistice ghideaz deciziile n viitor. XIII.5.2. Grupul antidepresiv interpersonal Grupul antidepresiv este destinat clienilor care au experimentat episoade repetate de depresie major sau au o istorie semnificativ a tulburrii distimice, dar nu este indicat pacienilor cu tulburare bipolar, nici celor care prezint tulburare depresiv sever cu simptome psihotice i nici persoanelor cu risc suicidar ridicat (MacKenzie, 1997). Activitatea grupului ncepe cu explorarea amnunit a sindromului depresiv i a impactului su n viaa participanilor. Aceasta include urmrirea patternului stilului de via pentru stabilirea conexiunilor dintre depresie i legturile interpersonale i pentru a combate izolarea. Conexiunea dintre depresie i relaiile interpersonale este att de complex, nct autorii evit formulrile de tip cauzal. Abordarea intensiv i semistructurat a relaiilor actuale este mai util. Se accentueaz problemele curente i cele de perspectiv. Nu se ncurajeaz extinderea discuiilor asupra unor subiecte legate de experienele anterioare. n grup nu se utilizeaz medicamente. Grupul se ntlnete sptmnal, timp de 16 sesiuni, a cror durat este de 90 de minute. Nu sunt admii noi pacieni dup a treia sesiune. Modelul grupului antidepresiv este o adaptare a strategiilor psihoterapiei interpersonale (IPT) de tip diadic publicat de Klerman i Weissman n 1984. nainte de aplicarea n grup, clinicianul trebuie s acumuleze experien n terapia individual (Yalom i Leszcz, 2005).

112

Aceast abordare terapeutic a fcut obiectul unor numeroase cercetri. Studiile au evideniat rezultate pozitive, comparabile cu cele ale terapiei cognitiv-comportamentale, cu precizarea c psihoterapia interpersonal poate avea efecte mai bune pe termen lung (McDermut, Miller i Brown, 2001). Chiar n tulburarea depresiv cu simptome endogene accentuate s-au obinut rezultate asemntoare efectelor medicaiei antidepresive (Elkin, 1994). Grupul antidepresiv interpersonal este adecvat pentru terapia depresiei majore nonpsihotice, a distimiei sau pentru intervenie n cazurile diferite de diagnostic dual - depresie i distimie - unde se presupune c exist probleme caracteriologice majore, n principal, aspecte obsesive combinate adesea cu trsturi de tip evitativ, dependent sau pasiv/agresiv. n toate aceste situaii, se recomand n special, terapia de grup dac simptomele depresive sunt asociate cu probleme interpersonale semnificative sau dac relaiile sociale ale individului reprezint factorii ce declaneaz episoadele depresive. Scopul terapiei este de a folosi climatul grupului pentru schimbarea relaiilor reale i pentru atenuarea sau nlturarea simptomelor depresive. Pacienii cu tulburare depresiv major sau cu distimie au avut probabil, ncercri de utilizare a medicaiei antidepresive. De aceea, se recomand ntemeierea unei relaii de colaborare cu medicul psihiatru specializat n managementul farmacologic al tulburrilor de dispoziie sau n caz contrar, o bun parte a timpului destinat sarcinilor grupului se poate pierde cu speculaii despre medicamentele utilizate de participani. Prin stabilirea unor limite clare ntre principiile grupului i cele ale chimioterapiei, asemenea discuii pot fi reduse la minimum sau transferate n afara grupului. Strategiile psihoterapiei interpersonale sunt localizate ntre terapia interpersonal psihodinamic i terapia cognitiv - comportamental. Concentrarea asupra pattern-urilor de baz ale relaiilor i asupra schemelor care determin semnificaia lor psihologic reprezint esena abordrii terapeutice interpersonale. intele sale sunt suprarea i pierderea, disputele interpersonale, tranziiile de rol, singurtatea i izolarea social. Terapeutul lucreaz cu tehnicile suportive i evit interveniile interpretative. El nu este mai rezervat sau mai neutru dect este necesar i poate s-i exprime acceptarea, simpatia i respectul pentru client. Este nelegtor ntr-o manier profesional, folosete stilul conversaional fr a ajunge la discuii ntmpltoare. Conversaia este direcionat spre scopurile terapiei: identificarea patternurilor comportamentale, cognitive sau interpersonale astfel nct, s poat fi schimbate. n modelul respectiv, eforturile se canalizeaz spre creterea nivelului stimei de sine. Pot fi folosite ncurajrile, recunoaterea progreselor, ntreinerea speranei, premierea. Anxietatea legat de terapie este evitat i pus n discuie dac apare ca rezultat al activitii grupului. Tehnicile de lucru sunt concentrarea, rencadrarea, clasificarea i provocarea. Ele se pun n serviciul maximizrii autonomiei participanilor. Se mai pot folosi sugestii, linitirea sau calmarea. ntrirea strategiilor de coping i mobilizarea resurselor actuale, provocarea reaciilor emoionale pot contribui la

113

creterea autonomiei i a stimei de sine. Transferul negativ este pus n discuie dac interfereaz cu modelul, iar despre cel pozitiv nu se va discuta. XIII.5.2.1. Strategii de management Evaluarea n interviul iniial, clinicianul trebuie s descopere circumstanele instalrii episodului (episoadelor) depresiv. Procesul ncepe cu explorarea atent a evenimentelor care ar fi putut declana depresia. De obicei, ele sunt identificate n domeniul relaional. Episoadele depresive sunt legate de perioadele de prbuire a relaiilor. Sunt implicate i dificulti ale creativitii, probleme legate de controlul furiei. Chiar dac se poate stabili un reper temporal precis este greu de determinat rolul componentelor interpersonale dac ele sunt cauze sau efecte ale strilor depresive. Simptomele depresive i funcionarea interpersonal se afl ntr-un cerc interactiv influenndu-se reciproc. Dac severitatea depresiei crete, fr a putea fi corelat cu evenimentele de via, probabilitatea etiologiei biologice este mai ridicat. n acest sens, se indic folosirea farmacoterapiei i extinderea utilizrii medicamentelor n scop profilactic, dar uneori pot fi de folos i strategiile terapiei de grup. n evaluare, clinicianul trebuie s identifice strategiile de coping folosite de pacient i nsuirile pozitive ce pot facilita realizarea sarcinilor psihoterapiei. Se utilizeaz modalitile de evaluare prezentate n prima parte a lucrrii. Sesiunile de nceput Prima sarcin a grupului este de a analiza n detaliu, sindromul depresiv experimentat de fiecare membru. Aceast trecere n revist poate accentua simptomele tulburrii depresive, aspectele comune, datele epidemiologice, predicia tratamentului. Analiza precis a sindromului depresiv este important deoarece multe simptome somatice interfereaz cu funcionarea cotidian. Se discut i despre ideaia suicidar ca i component a depresiei majore. Este stimulat folosirea de ctre pacieni a jurnalului zilnic n scopul meninerii concentrrii asupra situaiei actuale. Discuiile legate de impactul simptomelor depresive vor duce n mod firesc, la analiza impactului asupra stilului de via. Unii terapeui pot opta pentru folosirea jurnalului ca mijloc de analiz la nceputul i la sfritul fiecrei sesiuni. Astfel, pacienii pot s-i fixeze scopurile activitii pentru urmtoarea sesiune. Nivelele i formele materialului scris pot fi schimbate n funcie de specificul situaiei. Clasificarea patternurilor interpersonale Dup realizarea sesiunilor de nceput, grupul i continu activitatea prin analiza patternurilor relaionale identificate n cursul evalurii. Fiecare participant are o autobiografie scris. Accentul n aceast declaraie cade pe informaiile (din sfera raporturilor) interpersonale. Structurarea i nelegerea

114

pot fi facilitate prin valorificarea unor liste de lucru (McKenzie, 1997) referitoare la relaiile cele mai importante i la activitile interpersonale. Se pune accent pe relaiile actuale, inclusiv, pe cele care s-au terminat recent. Pot fi incluse i relaiile semnificative din trecut care provoac gnduri intruzive. Analiza structural a comportamentului social poate demonstra c relaiile cheie sunt obiectul cogniiilor negative. Ele exagereaz sau distorsioneaz percepia relaiilor. Scopul discuiilor l constituie identificarea patternurilor repetate pe parcursul drumului de via. Aceste informaii trebuie apoi raportate la cel mai recent episod depresiv, pentru a determina consistena patternului. n al treilea rnd, informaiile trebuie privite prin prisma relaiilor actuale, mai ales a celor relevante pentru instalarea i meninerea strii depresive. n al patrulea rnd, trebuie definite n termenii celor patru categorii de probleme precizate mai nainte: suprare i pierdere, dispute interpersonale, tranziii de rol, singurtate i izolare social. Revizuirea detaliat a istoriei relaiilor participanilor necesit mai multe sesiuni. Aceasta nu reprezint un timp pierdut. Membrii grupului vor nva mai mult despre ei nii, ascultnd relatrile celorlali. De aceea, vor fi ncurajate procesele interactive. Rezultatul acestei etape trebuie s-l constituie acordul fiecrui membru asupra contactului interpersonal de cea mai mare importan i acordul asupra problemelor implicate. De obicei apar mai multe, uneori chiar toate patru. Este util ierarhizarea sau acordarea de ranguri acestor probleme i consemnarea n jurnalul zilnic. Managementul stagiului de difereniere Odat cu trecerea timpului i prin concentrarea asupra experimentelor relaionale, climatul grupului se schimb, devenind mai evoluat i mai critic. Sarcinile din acest stagiu se realizeaz cu mai multe confruntri ntre participani i cu o cot de asertivitate mai ridicat. Noul stil de lucru i pune amprenta asupra personalitii membrilor mai vulnerabili. Procesul poate fi mediat prin trei tehnici aflate la dispoziia terapeutului: 1. se ofer suporturi verbale referitoare la importana nfruntrii problemelor i accentueaz rolul feedback-ului ca suport al normalizrii experienei grupului i ntrii efectelor grupului. 2. se traseaz paralele ntre procesele grupului, probleme sau dificulti n asertivitate, furie, sensibilitate ridicat la dezaprobare sau la dezacord, pe de o parte i simptomele descrise de membrii grupului. Asemenea idei i comportamente disfuncionale pot fi depite n grup tocmai prin natura confruntativ a sesiunilor din aceast etap. 3. se exploreaz rspunsurile autocritice. Recunoaterea gndurilor negative i a nevoii de asertivitate, implic perspectiva cognitiv-comportamental. Interveniile sunt menite s aprofundeze i s intensifice activitatea grupului i s ntemeieze explorarea mai profund a problemelor relaionale.

115

Abordarea celor patru categorii de probleme Abordarea semistructurat i orientarea discuiei spre relaiile importante vizeaz creterea capacitii de explorare i stpnire a cilor alternative de interaciune social. Se accentueaz rolul credinelor i al percepiilor false mergnd pe ci ocolite, prin prezentarea informaiilor ntr-o form anecdotic. Fiecare din cele patru categorii de probleme dispune de un set de strategii bazate pe principiile terapiei interpersonale. Participanii i-au stabilit deja propriile ierarhii precum i implicaiile pe care le au n viaa lor. Existena mai multor probleme n majoritatea cazurilor, determin creterea nvrii interactive. Folosirea jurnalului zilnic i n aceast etap, ajut la adaptarea experienelor grupului la scopurile personale. Fiecare categorie de probleme necesit mai multe sesiuni. Discuiile evolueaz de la identificarea specificului pentru fiecare membru, la expectane i percepii, iar n final, la elaborarea soluiilor de stpnire a problemei i apoi, de ncercare a unui nou comportament. Primele dou categorii suprare/pierdere i dispute interpersonale sunt cele mai frecvente. Ele au implicaii relaionale directe. Problema tranziiei de rol complic de cele mai multe ori interaciunile sociale dar, poate fi o provocare important pentru client. Izolarea social i singurtatea implic dificulti majore n iniierea i susinerea relaiilor. Depirea nu este deloc simpl, dar dac subiecii particip la activitile grupului, nseamn c au un nivel de acceptare i apropiere superior celui cu care au intrat n grup. n astfel de situaii, terapia de grup poate fi de mai mare ajutor dect cea diadic. Chiar dac activitatea grupului are o anumit organizare, nu nseamn c este controlata de terapeut sau c interaciunile membrilor nu mai au importan. Principala activitate a specialistului rmne menionarea concentrrii asupra problemelor relevante i ncurajarea explorrii lor prin discuiile participanilor. Prezena mai multor teme comune face ca interaciunile s fie mai intense dect n etapele anterioare. Pe msur ce grupul progreseaz se pot aborda i teme legate de valori i semnificaiile lor n viaa participanilor. Meninerea n centrul preocuprilor a problemelor actuale ale adaptrii, impune analiza periodic a stilului de via. Analiza trebuie s se centreze pe ntrebarea cheie pus la nceputul sesiunilor: Cum se dezvolt un stil de via nondepresiv?, deoarece, ideile emise n grup urmeaz s fie aplicate n situaii reale. ncheierea interveniei Prin utilizarea unor strategii specifice, etapa final poate fi valorificat ca i component a experienei dobndite n grup. Strategiile utilizate sunt: 1. Consideraia asupra seleciei i compoziiei, const n identificarea pacienilor care necesit terapie de lung durat datorit caracterului cronic al tulburrii depresive; 2. Utilizarea formatului de grup nchis este cel mai adecvat pentru determinarea limitelor de timp. ntruct toi participanii desfoar

116

activitatea terapeutic n acelai format, este posibil concentrarea ntregului grup spre finalizare; 3. Clarificarea limitelor de timp. Cadrul temporal este precizat clar nc din etapele de evaluare i pregtire, de preferin, n scris. Se precizeaz formatul grupului cu date despre prima sesiune, numrul de sesiuni, durata exact a fiecreia, data ultimei sesiuni. Pacienii sunt informai c o nou terapie va ncepe dup aproximativ 4-6 luni de la terminarea ultimei sesiuni i sunt sftuii s nu caute alte forme de tratament n aceast perioad; 4. ntrirea cadrului temporal. Grupul antidepresiv are durat limitat. n prima parte a programului nu se face nici o precizare privind ncheierea, ntruct, ar interfera cu dezvoltarea. La jumtatea programului, terapeutul anun c grupul a ajuns la acest moment i precizeaz data ultimei sesiuni. De asemenea, atenioneaz asupra ansei pe care o au participanii de a-i analiza activitatea personal n raport cu obiectivele terapiei. Fiecare sesiune care urmeaz dup jumtatea programului conine referiri la numrul celor rmase i la data ultimei ntlniri. Concentrarea activitii asupra terapeutului Psihoterapeutul va ncuraja aplicarea abilitilor dobndite prin participarea la sesiunile grupului, n activitile reale. Aceasta presupune un proces de fixare a ceea ce s-a nvat, de interiorizare a experienei, i de stabilire a unor indicatori de reactualizare la care va face apel n situaiile reale. Fiecare grup ncearc s evite ncheierea, dar psihoterapeutul, mai ales n ultimele sesiuni, va sesiza prezena strilor de anxietate asociate. Ele se manifest n discuii centrate pe tema separrii sau pierderii. Rolul psihoterapeutului n grupul antidepresiv interpersonal este de a veghea la abordarea direct a acestor teme, ncurajnd participarea tuturor membrilor. El trebuie s reziste tentaiei de a discuta deschis despre ncheierea terapiei, deoarece, reaciile participanilor nu pot fi anticipate precis. Pentru un terapeut neexperimentat demoralizarea, furia, blamarea, nemulumirea pacienilor pot crea sentimente de vinovie sau de eec. De aceea trebuie evitat mprtirea strilor emoionale i stimulat meninerea unei atitudini pozitive n raport cu timpul. Predicia ncheierii premature Cu patru sesiuni nainte de ultima, psihoterapeutul anun ncheierea programului pentru a evita momentele dificile inerente finalului. ntrebnd participanii dac li se pare ntr-adevr prematur terminarea, i pune n situaia de a analiza constructiv problemele ncheierii i de a marca nceputul fazei finale a programului. Predicia formal a ncheierii premature este o strategie prin care terapeutul este determinat s nu tergiverseze finalul activitii.

117

Teme finale Temele apar mai ales, n condiiile ncheierii terapiei, n grupurile interactive cu nivel ridicat de coeziune. Terapeutul trebuie s se asigure c toate temele vor fi verbalizate i supuse discuiilor n grup. Aceste teme pot fi: privarea de intervenii nsoit de tristee sau depresie, furia i resentimentele, respingerea, rejecia, suprarea i pierderea, responsabilitatea fa de propria existen (cum a putea deveni propriul meu terapeut?). Principalele abordri psihoterapeutice ale depresiei (terapia cognitivcomportamental, terapia interpersonal i terapia psihodinamic de scurt durat) nregistreaz rate semnificative de recuren chiar dac, accentul interveniei se deplaseaz pe parcurs, spre educaie. Aceast particularitate a tulburrii depresive explic continuarea eforturilor pe termen lung. Grupul antidepresiv interpersonal ar putea oferi o soluie de meninere a sntii interpersonale prin sesiuni lunare. Programul poate fi conceput ca o reluare a unor teme parcurse n grup. n acelai timp, trebuie accentuate i antrenate abilitile de coping cognitiv comportamental i relaional. Grupul antidepresiv este un model integrativ ce combin valenele terapiei suportive de grup cu un tratament consacrat al depresiei i distimiei. Modelul poate fi extins datorit adaptabilitii principiilor terapiei interpersonale. XIII.6. CERCETRI PRIVIND TERAPIA DE GRUP n ultimele trei decenii, cercettorii n domeniul terapiei de grup s-au concentrat asupra demonstrrii eficienei acesteia (Callahan, 2004; Kanas, 2005, 2006; Bateman, 2008). Folosindu-se de metodologii i scheme utilizate n mod normal la terapia individual, ei au ncercat s demonstreze faptul c prin terapia n grup se obin rezultate clinice care depesc condiiile de control (pacienii aflai pe listele de ateptare pentru terapia de grup). n plus, au demonstrat c terapia de grup este la fel de eficace precum terapia individual i este aplicabil la tot attea tipuri de probleme ale pacienilor. Ei susin c din moment ce psihoterapia de grup este la fel de eficace i aplicabil ca i cea individual, din punct de vedere economic este mai eficient sau mai puin costisitoare (Piper i Joyce, 1996). Studiile de metaanaliz referitoare la eficacitatea, aplicabilitatea i eficiena terapiei de grup arat c pentru un numr mare de tulburri, mrimea efectului pentru terapia individual i de grup este echivalent (Fuhriman i Burlingame, 1994; McRoberts, Burlingame i Hoag, 1998). n ciuda acestei concluzii, unii evaluatori ai cercetrilor (Bednar i Kaul, 1994) au criticat faptul c s-a pus prea mult accent pe eficacitate, aplicabilitate i eficien, omind n acelai timp, alte probleme semnificative: Ce tipuri de pacieni beneficiaz mai mult din partea diferitelor tipuri de terapie de grup? Diferenele dintre pacieni includ personalitatea,

118

caracteristicile socio-demografice i diagnosticul. Tipurile de psihoterapie de grup includ diferene teoretice, tehnice i de ordin temporal. Ce tipuri de pacieni beneficiaz mai mult de pe urma terapiei de grup sau de pe urma celei individuale? Ce tipuri de caracteristici ale terapeuilor i ale interveniilor duc la rezultate mai bune? Ce mecanisme sunt responsabile pentru schimbrile terapeutice? Ce factori contribuie la meninerea mbuntirilor? Chiar dac cercetrile demonstreaz valenele pozitive ale psihoterapiei de grup, exist nc ndoieli asupra valorii sale, iar pacienii prefer terapia individual mai mult dect terapia de grup. Prezena problemelor i a surselor de rezisten att din partea pacienilor, ct i din partea terapeuilor, duce la temeri legate de participarea la terapia de grup. Terapia de grup pare mai intimidant i mai puin atrgtoare dect cea individual, iar pacienii experimenteaz deseori pierderea controlului i diminuarea sentimentul de individualitate n graniele grupului. Exist posibilitatea pentru o mai redus nelegere a sensului evenimentelor dintr-o sesiune sau pentru experienierea unor stri greu de definit. Discuiile de grup deseori trec de la un subiect la altul, de la o persoan la alta. Grupurile ofer mai puin confidenialitate sau pacienii sunt mereu expui i nu pot avea garania unei confidenialiti depline. Sentimentul de siguran poate scdea datorit controlul sczut pe care-l are individul ca membru al grupului, dar mai ales, datorit existenei mai multor surse generatoare de critic. Astfel, problemele legate de pierderea controlului i a individualitii, de nelegere, intimitate i siguran personal duc la reineri legate de participarea la terapia de grup. Rezistena la terapia n grup poate fi perceput i de terapeui influenai de aceeai factori care afecteaz pacienii. n plus, este mult mai complicat s organizezi grupuri terapeutice comparativ cu organizarea terapiei individuale. Aceste dificulti in de obinerea numrului de pacieni necesar formrii grupului, de riscul renunrii sau abandonrii dup nceperea activitii de grup. Congruena optim a pacienilor cu terapiile reprezint un domeniu de cercetare insuficient explorat. Caracteristicile pacienilor, cum ar fi variabilele de personalitate sau socio-culturale, tind s se piard i s fie ignorate sau nu li se d importan. ntruct clinicienii trateaz indivizi, nu date statistice, este nevoie de studii care fundamenteze interaciunea ntre caracteristicile pacienilor i tipurile de terapie.

119

BIBLIOGRAFIE

120