COCCIDIOIDOMICOSIS

Una Enfermedad Poco Reconocida

Dr. Hugo Eduardo Pezzarossi Zelaya
Medicina Interna Enfermedades Infecciosas
Guatemala, Centro Amrica

Micosis Endmicas en Latinoamrica

Histoplasmosis: causada por 2 de 8 grupos de

especies de Histoplasma capsulatum

Paracoccidioidomicosis: causada por

Paracoccidioides brasiliensis
Coccidioidomicosis: causada por Coccidioides

immitis y Coccidioides posadasii

Datos Clnicos y Epidemiolgicos en Latinoamrica

Escasos y fragmentados
Hacen referencia a situaciones clnicas

excepcionales, mas que a las tpicas o caractersticas de una entidad Brindan evidencia cientfica pobre (C-III) Escritos en espaol o portugus Con pocas excepciones, son usualmente publicados en revistas locales

Coccidioidomicosis Manejo
Reconocer que la enfermedad existe

Definir la extensin de la infeccin (localizada vrs

diseminada) Identificar factores que predisponen a infeccin severa (ausencia de factores vrs presencia de inmunosupresin u otro factor de riesgo)

Historia
Descubierta en 1982 por Alejandro Posadas, estudiante

de medicina en Buenos Aires, quien evaluaba a un soldado con problemas dermatolgicos desde 1889. En 1983, un inmigrante, nativo de las islas Azores y que trabajaba en agricultura en el Valle de San Joaqun desarroll sntomas similares. Consult al Hospital de San Francisco y le diagnosticaron Fiebre del Valle. En los 1940s la Fiebre del Valle, tambin conocida como Cocci, Reumatismo del Desierto y Fiebre de San Joaqun, era muy conocida en el sur de Arizona, donde contina siendo una seria amenaza en el presente.

Historia en Amrica Central

El primer caso centroamericano de coccidioidomicosis fue

estudiado en Honduras por Castro y Trejos. Estos autores realizaron un estudio epidemiolgico en el valle de Comayagua y comprobaron un ndice de positividad del 15.7 % sobre un total de 1,587 pruebas de coccidioidina. Las personas que vivan en el pueblo de Comayagua presentaron el ndice ms elevado de positividad, 26 % La incidencia de reacciones positivas creca con la edad, desde el 2.6 % en menores de 10 aos hasta ms del 50% en mayores de 40 aos. Las caractersticas fitogeogrficas de la zona fueron coincidentes con las de otras regiones endmicas: temperatura media anual de 24 C, pluviometra anual de 30 pulgadas y vegetacin xerfila.

Historia en Amrica Central

Historia en Amrica Central

Andrade realiz el primer estudio sobre coccidioidomicosis en

Guatemala, en el que efectu 1,200 intradermorreacciones con coccidioidina en la ciudad de Guatemala, observando 0.5% de positividad. En 1960, Ferri y Correa presentaron los primeros casos guatemaltecos de coccidioidomicosis en perros y vacas, y Prez y Rosales diagnosticaron el primer caso humano (43). Tras la observacin de una infeccin sintomtica en un soldado de 19 aos que permaneci 3 semanas en el Valle del Motagua (Guatemala), Mayorga investig la posible existencia de un rea endmica en esa regin. Los estudios fueron realizados en 1967 y 1970, y confirmaron la sospecha de Mayorga et al. Algunas zonas como Zacapa, Teculutn, Ro Hondo y Gualn mostraron ndices de positividad en la prueba con coccidioidina del 42%.

Historia en Amrica Central

En su ltimo estudio Mayorga incluy algunas zonas de

Nicaragua, las que presentaron una proporcin muy baja de pruebas positivas. En 1959, Llerena comunic la existencia de tres casos autctonos de coccidioidomicosis en El Salvador.

Hbitat
Distribucin desigual en los suelos de las zonas

endmicas. Se presume que el hongo tiene como hbitat principal:

Suelo alcalino de reas semiridas (desde la superficie hasta una

profundidad de 30 cms) Estacin seca seguida de varios meses de lluvias intermitentes pero con poca precipitacin pluvial (de 50 a 500 mm anuales) Calor habitual (temperatura anual promedio de 30C), alta temperatura en el verano y baja altitud Aislado de madrigueras de roedores y de sitios de antiguos enterramientos indgenas en reas desrticas del suroeste de EUA.

Valles del Motagua y Comayagua

Coccidioidomicosis
Distribucin Geogrfica

Microbiologa
Coccidioides: Hongo dimrfico
Fase saproftica: forma

filamentosa (micelio) Fase parastica: forma levaduriforme

Especies relevantes: Coccidioides immitis (California) Coccidioides posadasii (Arizona, Texas, Mxico, Centro y Suramrica)

Epidemiologa (1)
Alrededor de 150,000 casos anuales se reportan en los

Estados Unidos, 2/3 cursan asintomticos (subclnicos)

Reportes provienen nicamente de 4 estados (Arizona [2/3],

California, New Mexico y Nevada). Menos frecuentemente, Utah y oeste de Texas (El Paso) Existe una alta proporcin de casos asintomticos

Se contempla un incremento en estas cifras por:

Aumento del crecimiento poblacional en reas endmicas Viajes Incremento en el nmero de personas susceptibles Desarrollo de nuevos y mejores mtodos de diagnstico

Epidemiologa (2)
30 60 % de las personas que residen en reas

endmicas estn expuestas al hongo en algn momento en sus vidas

Las infecciones usualmente ocurren durante la estacin

seca y las epidemias son causadas por factores climticos favorables y otros factores ambientales y no porque la emergencia de cepas mas virulentas

Epidemiologa
Estado Incidencia (x 100,000 personas/ao) 1,995 2,000
California Kern County 2.5

2,000 2,006
8.4 150

1,997
Arizona 21

2006
91

Bissell SR & Weiss EC. MMWR 2009;58:105-109. Sunenshine et al. Ann N Y Acad Sci 2007;1111:96-102.

Patognesis
Las artroconidias son

liberadas al aire por alteracin del suelo y viento La infeccin ocurre por inhalacin hacia los pulmones y en raras ocasiones tras inoculacin percutnea

Inmunidad
Viajeros a zonas endmicas tpicamente no tienen

inmunidad contra la infeccin, y pueden presentar enfermedad sintomtica al regresar a sus hogares en zonas no endmicas Habitantes en zonas endmicas pueden tener inmunidad post-exposicin
Evidencia serolgica del 2.1 % en donadores de rganos sanos en

Phoenix, Arizona, en quienes se encontraron anticuerpos vrs Coccidioides

Blair JE & Mulligan DC. Transpl Infect Dis 2007;9:78-82.

Factores de Riesgo
Personas con ancestro filipino o africano Relacin con individuos de raza blanca en 10-176:1 Poblaciones afroamericana, india americana y latina con mayor riesgo que la blanca Mayor riesgo atribuido a alta vulnerabilidad por ocupaciones de alto riesgo y mas recientemente a polimorfismo gentico Mujeres embarazadas o en perodo post-parto Pacientes con alteracin de la inmunidad celular: Infectados por HIV Trasplantados de rganos slidos, viviendo en reas endmicas Tratados por enfermedades reumatolgicas (esteroides, antiTNF) Pacientes con enfermedades crnicas subyacentes

Coccidioidomicosis y HIV
Micosis importante en residentes de reas endmicas

Un estudio en Arizona mostr: Incidencia de enfermedad sintomtica entre HIV positivo de 0.2 % por ao, vrs 0.015 % entre residentes HIV negativo Incidencia an mayor (4.1 % por ao) en los pacientes con SIDA Afecta primariamente a pacientes sin terapia HAART Con recuentos bajos de CD4 (< 100 cel/l) Tx indicado para pacientes con recuentos < 250 cel/l o pacientes con meningitis, an con CD4 normales

Diagnstico
Cuadro Clnico Pruebas de Laboratorio Imgenes
Rayos X TAC RMN

Histologa

Serologa
Microbiologa
Tinciones Cultivos EIA Fijacin de Complemento Inmunodifusin

Cuadro Clnico Pruebas de Laboratorio

Presentacin Clnica
Infeccin respiratoria primaria Neumona aguda no complicada Neumona difusa Ndulos pulmonares asintomticos Cavitaciones pulmonares Asintomtica Sintomtica Ruptura Neumona fibrocavitaria progresiva crnica Infeccin diseminada No menngea Meningitis
Maves RC & Crum-Cianflone NF. Infect Dis Clin Pract 2012;20:18-24. Galgiani JN et al. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223

Presentacin Clnica
Presentacin
Asintomtica o sntomas respiratorios leves
Neumona sintomtica Infeccin diseminada, extrapulmonar

Frecuencia (%)
50 60
30 40 05

Comentarios
Puede no requerir Tx, depende del paciente Algunos se benefician de Tx antimictico
Asociada a mayor morbimortalidad

Maves RC & Crum-Cianflone NF. Infect Dis Clin Pract 2012;20:18-24.

Cuadro Clnico
Fiebre Sudoracin nocturna Dolor torcico Sntomas respiratorios: Tos y disnea Usualmente autolimitados Resuelven espontneamente o en semanas Prdida de peso Adenomegalias Lesiones cutneas: mculas, ppulas, lceras, etc

Maves RC & Crum-Cianflone NF. Infect Dis Clin Pract 2012;20:18-24. Galgiani JN et al. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223

Indicadores de Severidad
Prdida de peso > al 10 % Sudores nocturnos por mas de 3 semanas Infiltrados que afectan 50 % de un pulmn o porciones de

ambos Adenopata hiliar persistente o prominente Concentracin de anticuerpos anti-coccidioides por FC > 1:16 Imposibilidad para trabajar Sntomas con duracin > 2 meses Edad > 55 aos
Maves RC & Crum-Cianflone NF. Infect Dis Clin Pract 2012;20:18-24. Galgiani JN et al. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223

Pruebas de Laboratorio
Carecen de especificidad

Leucocitosis
Eosinofilia Velocidad de eritrosedimentacin prolongada Marcadores inflamatorios elevados Velocidad de eritrosedimentacin y protena C reactiva
Maves RC & Crum-Cianflone NF. Infect Dis Clin Pract 2012;20:18-24.

Microbiologa
Tinciones Cultivos

Diagnstico Microbiolgico (1)

Examen directo en fresco:
Se utiliza KOH al 15% durante 10 minutos Muestras: esputo, lquido de lavado bronquial, lquido cefalorraqudeo

o lquido purulento producto de la fistulizacin de ndulos subcutneos La observacin microscpica de esfrulas con endosporas en su interior, confirma la micosis

Extendido:
Varias formas y tamaos de esfrulas/endosporas de Coccidioides, u

otras formas, pueden ser identificadas en tinciones de Gram, Wright, hematoxilina-eosina o Papanicolaou Pueden distinguirse con mayor facilidad cuando se utilizan tinciones con metenamina de plata (Gomori-Groccott) o PAS (cido peridico de Shiff) La presencia de quitina en la pared celular, permite el empleo de tinciones fluorescentes en frotes de esputo u otros lquidos corporales, empleando Calcofluor White o Fluorescent Brightener

Diagnstico Microbiolgico (2)

Cultivo: Medios: Mycosel o Mycobiotic (agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida) Incubacin: 25-30C y en siete das podr observarse: Hay crecimiento despus de

algunos das, aunque en algunos casos toma 3-4 semanas En medios estndar: colonias blanco grisceas o amarillas Inicialmente vellosas y despus francamente algodonosas

Diagnstico Microbiolgico (3)

Microscpicamente: Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 x 4 3 x 6 m Tambin hay artroconidias de pared gruesa, alternos a lo largo de la hifa y que estn separadas unas de otras por clulas disyuntoras El cultivo debe realizarse en tubo y destruirse antes de 10 das luego del inculo. Para la observacin microscpica es necesario pasarlo previamente por formol.

Serologa
EIA Fijacin de Complemento Inmunodifusin

Diagnstico Serolgico
Se basa en la bsqueda de anticuerpos anti-

Coccidioides mediante las tcnicas de: ELISA Doble-inmunodifusin Fijacin del complemento

ELISA
Es la prueba serolgica diagnstica inicial

Significa Ensayo por Inmunoabsorcin Ligado a Enzimas

Disponible comercialmente en algunos laboratorios La prueba detecta IgM e IgG anti-coccidioides Positivos en alrededor al 90 % de los pacientes durante

las primeras 3 semanas de enfermedad Falso negativos en 33 % de pacientes con trastorno inmunolgico. En estos pacientes procede:
Realizar serologa por inmunodifusin o fijacin de complemento Efectuar biopsia de tejidos para cultivo y anlisis histolgico

ELISA
Aunque una prueba positiva para IgM e IgG ayudan al

diagnstico de coccidioidomicosis, una IgM positiva aislada no.

Reportes recientes hablan de una tasa de falsos positivos del 82 %

para IgM en presencia de IgG negativa.

Los ELISA positivos se confirman a travs de la deteccin

de anticuerpos (IgG) fijadores de complemento mediante una prueba de fijacin del complemento (CF) clsica o por inmunodifusin
Estas pruebas se realizan solo en laboratorios de referencia

Diagnstico Serolgico
Estas pruebas ayudan a: Confirmar el diagnstico Establecer la severidad de la enfermedad Monitorear la respuesta al tratamiento FC > 1:16 Se asocia a enfermedad diseminada Obliga a buscar sitios de infeccin extrapulmonar

Imgenes
Rayos X TAC RMN

Coccidioidomicosis Rx de trax

Anstead GM & Graybill JR. Infect Dis Clin N Am 2006;20:621-643 .

Coccidioidomicosis Rx de trax

Anstead GM & Graybill JR. Infect Dis Clin N Am 2006;20:621-643 .

Coccidioidomicosis TAC

Anstead GM & Graybill JR. Infect Dis Clin N Am 2006;20:621-643 .

Histologa

Diagnstico Histolgico
Respuesta piogranulomatosa

con granulocitos, neutrfilos y eosinfilos, macrfagos, clulas gigantes multinucleadas con clulas epitelioides empalizadas, caseosis-necrosis e hialinizacin o fibrosis con linfocitos en la periferia Los cambios granulomatosos, fibrosis y ocasionalmente calcificacin pueden representar lesiones crnicas, pero nicamente la presencia de Coccidioides distingue a stas de otro tipo de lesiones

endosporas

esfrulas

Coccidioidomicosis
Guas de Tratamiento
Galgiani JN et al. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223.

Coccidioidomicosis Manejo
DIAGNOSTICO CONFIRMADO
Enfermedad pulmonar aguda localizada + Ausencia de factores de riesgo Para complicaciones Infeccin con diseminacin extensa + Alto riesgo de complicaciones por Inmunosupresin u otro factor preexistente

Evaluacin peridica para demostrar resolucin de proceso autolimitado

Antimictico IV (Azoles vrs Anfotericina B) Desbridamiento Qx

Galgiani JN et al. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223