ORIGINAL

Semiologa clnica del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en funcin de la edad y eficacia de los tratamientos en las distintas edades
A. Garca-Prez a, J. Expsito-Torrejn b, M.A. Martnez-Granero a, A. Quintanar-Rioja a, B. Bonet-Serra a
THE CLINICAL SEMIOLOGY OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER ACCORDING TO AGE, AND THE EFFECTIVENESS OF TREATMENTS AT DIFFERENT AGES Summary. Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most important cause of poor academic performance and is also usually associated with behavioural, emotional and sociability disorders. Aim. To analyse the different clinical features and the response to psychostimulant therapy, according to the age. Subjects and methods. We reviewed the cases of 152 children referred to Neuropaediatrics owing to suspected ADHD over a 6-year period. Diagnosis and comorbidity were investigated by the looking at their case history, by examination and observation, as well as by interviewing the parents (DSM-IV criteria), and by applying Conners Rating Scale for parents and teachers, in addition to neuropsychological tests. In order to improve data processing, we established four groups according to the patient's age at diagnosis and when treatment was started: G1: 3-5; G2: 6-8; G3: 9-11; and G4: 12-15 years. Results. ADHD was diagnosed in 102 of the 152 children; 53% had the combined type, 26% were of the inattentional type, and 20% were hyperactive/impulsive. Poor school performance increased with age and reached 75% in G4. The same occurred with conduct disorders: at 6 years of age, 23% were found to have oppositional defiant disorder, and from the age of 9 onwards over 60% of them had conduct disorders. Up until 12 years of age they showed some improvement with psychostimulants and later the rate of dropouts from medical clinical controls and from treatment was over 40%. Conclusions. The older patients are and the later ADHD is attended, the more problems they have. If successful preventive measures are to be implemented, it would be advisable to begin treatment even before children start primary education (5 years old), so as to try and avoid the pedagogical and behavioural repercussions observed in these children at the age of 6. [REV NEUROL 2005; 41: 517-24] Key words. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Children. Clinical course. Conduct disorder. Learning difficulties. Methylphenidate.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un tema primordial en Pediatra [1-6]. Junto con la dislexia, constituye la causa ms importante de fracaso escolar y de trastorno de la conducta (TC) en la infancia. Se trata de un trastorno con heredabilidad [7-9], que afecta al 4-6% de nios en edad escolar en nuestro medio: un nio por aula, y preferentemente al sexo varn [10,11]. Su base neurobiolgica es la disfuncin de circuitos dopaminrgicos y noradrenrgicos, que ocasiona una alteracin en algunos mecanismos cognitivos: atencin mantenida, funciones ejecutivas, dficit de inhibicin motora, etc. [12-14]. No existen marcadores biolgicos ni pruebas concluyentes para su diagnstico, y ste se basa en los criterios clnicos del DSM-IV o CIE-10, ayudados por las conductas reseadas en cuestionarios por parte de padres y profesores (Conners, Barkley, ADHD Rating Scales) [15-23]. Se distinguen tres subtipos de TDAH: combinado, de predominio inatencional, y de predominio hiperactivo-impulsivo; tambin, distintos niveles de gravedad: leve, moderado y grave. Adems, el TDAH puede ser puro o presentar comorbilidad con
Aceptado tras revisin externa: 05.07.05.
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otros trastornos: de aprendizaje, TC, de ansiedad-depresin, Tourette; etc. [24-27]. En el presente trabajo se analizan retrospectivamente las historias clnicas de 152 nios remitidos a la consulta de Neuropediatra a lo largo de 6 aos (1998-2003) por sospecha de TDAH. Pretendemos realizar un anlisis crtico descriptivo de las manifestaciones clnicas de los TDAH en funcin de la edad en el momento del diagnstico, y de la eficacia del tratamiento psicoestimulante posterior.

SUJETOS Y MTODOS Nuestra poblacin de estudio est formada por 152 nios de entre 3 y 15 aos de edad, que a lo largo de 6 aos (1998-2004) se remitieron a la consulta de Neuropediatra por sospecha de TDAH. De los 152 casos revisados retrospectivamente mediante sus historias clnicas, slo en 102 se hizo el diagnstico de TDAH en el momento de observarlos en la consulta de Neuropediatra. Para el diagnstico de TDAH y de los trastornos comrbidos en nuestra consulta se siguen los pasos de las guas de la Academia Americana de Pediatra y de la Academia Americana de Psiquiatra del Nio y Adolescente, es decir: anamnesis, exploracin y observacin, entrevista a padres con la investigacin de criterios del DSM-IV, tanto para el TDAH como para los posibles trastornos comrbidos, cuestionario de Conners para padres y profesores, y pruebas neuropsicolgicas. Se realizaron pruebas de neuroimagen, EEG y genticas en casos puntuales. Al revisar las historias clnicas se recogieron los siguientes datos: origen de la solicitud de atencin mdica, antecedentes perinatolgicos, caractersticas familiares, nivel de funcionamiento cognitivo del nio, comorbilidad aadida en el momento del diagnstico en las distintas reas del desarrollo y de la conducta, y respuesta posterior al tratamiento con estimulantes buena: mejora en el aprendizaje y en los cuestionarios de Conners evolu-

Servicio de Pediatra. Neuropediatra. Fundacin Hospital Alcorcn. Alcorcn, Madrid. b Departamento de Psicobiologa. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. Asuncin Garca Prez. Servicio de Pediatra. Neuropediatra. Fundacin Hospital Alcorcn. Budapest, 1. E-28922 Alcorcn (Madrid). E-mail: agarcia@fhalcorcon.es 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

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tivos, con conductas dentro de los intervalos de la normalidad; y media: mejora lenta o slo en algunos aspectos bien de la conducta o bien del aprendizaje. Concretamente, se explor la incidencia en estos nios de: trastornos en la psicomotricidad, retraso del lenguaje, problemas en los aprendizajes bsicos instrumentales (dificultades de lectoescritura y clculo), y mal rendimiento o progreso escolar (suspensos repetidos, adaptacin curricular, repeticin de curso, etc.). En el campo de la conducta se estudi la incidencia de los sntomas que constituyen los trastornos comrbidos que con mayor frecuencia acompaan al TDAH: dificultades en la adaptacin social, conducta negativista desafiante, trastorno disocial (TD), trastorno obsesivo, problemas emocionales y otros TC. Adems, se recopilaron los apoyos psicopedaggicos dados a estos nios ms all de los ordinarios aportados por la escuela. Para facilitar el tratamiento de los datos obtenidos, reunimos a los nios en 4 grupos segn la edad en la que se les diagnostic de TDAH y empezaron el tratamiento en nuestra consulta. De esta forma, se constituy un primer grupo de nios comprendidos entre los 3 y 5 aos de edad (G1), con un total de 15 nios que cumplan los criterios diagnsticos de TDAH. Un segundo grupo reuni edades entre los 6 y 8 aos (G2), que incluy un total de 53 nios. El tercero de los grupos (G3) se estableci entre los 9 y 11 aos de edad, con 18 nios. Finalmente, en un cuarto grupo con edades entre 12 y 15 aos (G4) se incluyeron 16 casos considerados como TDAH. Para el anlisis estadstico de los datos recopilados se aplicaron pruebas no paramtricas adaptadas a las caractersticas de las variables estudiadas. As, la significacin estadstica conjunta de los porcentajes de las distintas variables dentro de un mismo grupo de edad se evalu mediante la Q de Cochran (variables dicotmicas con medidas repetidas), y se estimaron posteriormente las diferencias individuales mediante McNemar chi al cuadrado. Para la comparacin de variables entre los distintos grupos de edad, se utiliz el estadstico chi al cuadrado correspondiente. Slo se presentan aquellos datos que resultaron relevantes. RESULTADOS Como indicamos ms arriba, nuestra poblacin de estudio est formada por 152 nios de entre 3 y 15 aos de edad, que a lo largo de 6 aos (1998-2004) se han remitido a la consulta de Neuropediatra por sospecha de TDAH, y constituyeron un 7,2% del total de consultas. De los 152 casos revisados, 19 son nias (12,5%) y 133 nios (87,5%). Sin embargo, de los 152 casos, nicamente 102 (67,1%) reunieron los criterios de TDAH (10 de ellos, nias) (Fig. 1). Del conjunto de nios diagnosticados con TDAH, el 53% eran de tipo combinado, el 26% con predominio inatencional, un 20% de predominio hiperactivo/impulsivo y 1% TDAH no especificado. La patologa encontrada en aquellos nios que finalmente no se diagnosticaron de TDAH, bien porque no llegaban a cumplir criterios de TDAH, o porque en ellos predominaban criterios de otros diagnsticos a pesar de manifestar conductas de inatencin y/o hipermotricidad, se describe en la tabla I. Grupo diagnosticado de TDAH entre los 3 y 5 aos de edad Este grupo de nios lo formaban 15 sujetos (2 nias) que se diagnosticaron entre los 3 y 5 aos de edad. El origen de la demanda asistencial neuropeditrica en este grupo de nios provino en el 67% de los casos de profesionales de la educacin (maestros, psiclogos escolares, profesores de apoyo, etc.), y el restante 33% fue por inters directo de los padres. Dentro del campo del desarrollo, aprendizajes bsicos y progreso escolar, el 54% de los nios evaluados en este grupo no presentaron problemas en esta rea en el momento del diagnstico de TDAH (Fig. 2). Por el contrario, el porcentaje de problemas detectados en el rea psicomotora fue del 27%, y la demora en el desarrollo del lenguaje se situ en el 33%. Los anlisis estadsticos entre estos porcentajes no revelaron diferencias estadsticas. Los problemas de aprendizaje de las habilidades escolares bsicas y de rendimiento escolar no se consideraron en este intervalo de edad debido a que la enseanza generalizada y sistemtica de la lectura, escritura y clculo no comienza hasta los 6 aos de edad. Otro conjunto de variables estudiadas se encuadran dentro del campo de la conducta. Aqu, del total de nios del grupo, se detectaron problemas en el momento del diagnstico de TDAH en el 33% (Fig. 3). Los problemas concretos fueron: un 13% mostraba retraso en el rea social y adaptativa, otro 13% TC, y en el 7% de los casos conducta negativista desafiante. Estas diferencias no resultaron significativas estadsticamente.

Figura 1. Nmero de nios diagnosticados de TDAH frente a los que se concluy otro diagnstico, en las diferentes edades. Tabla I. Patologas de los nios a quienes no se diagnostic TDAH. N. de nios Trastorno de conducta Problemtica social
b a

17 3 2 7 1 2 1 5 3 1 5 1 1 1

Timidez extrema, bloqueos, miedo al ridculo, anespontaneidad Cociente intelectual lmite-ligero, algunos con fenotipo especial Cromosomopata Sndrome alcohlico fetal Sndrome de Asperger Sndrome de Gilles de la Tourette Epilpticos con conducta disruptiva e impulsividad Disfasia mixta Exprematuros Encefalopata por virus de inmunodeficiencia humana Cociente intelectual alto Rasgos de inatencin e hiperactividad que no llegan a puntuar como TDAH segn Conners y DSM-IV
a

Deprivacin afectiva (retirada de la custodia), ansiedad de separacin (nio reclamante en casa, celotipia, etc.); b Madre maltratada, separacin de los padres, inmigrantes.

Tabla II. Diferentes grados de eficacia del metilfenidato en los distintos grupos de edad, y abandono del tratamiento. 3-5 aos Buena Media Nula Abandono 47% 26% 20% 7% 6-8 aos 44% 28% 11% 17% 9-11 aos 50% 17% 6% 27% 12-15 aos 19% 25% 12% 44%

Con relacin a la intervencin farmacolgica, la duracin media del tratamiento con metilfenidato fue de 25 meses. La respuesta al tratamiento (mejora en el comportamiento y/o progreso escolar) se valor como buena en el 47% de los casos, mediana en el 26% y sin mejora en el 20% de los

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Este segundo grupo de nios con TDAH consta de 53 sujetos (6 nias: 11%), de los cuales el 60% se remitieron a peticin de los educadores, y el 40% por familiares. En el momento del diagnstico de TDAH, el pora a centaje de nios sin problemas en los aprendizajes y el a progreso escolar se reduce al 38% (Fig. 2). Con resa pecto a los problemas observados, el rea psicomotora se ve afectada en el 6% de los nios, hay retraso de lenguaje en el 9%, los problemas de aprendizaje de la lectura, la escritura y/o el clculo se detectan en el 53%, y un 25% mostraban ya en estas edades un mal rendimiento escolar. Estas diferencias resultaron estadsticamente significativas (Q = 42,57; p < 0,000). Concretamente, el porcentaje de problemas de aprendizaje fue claramente superior frente al resto de proFigura 2. Porcentaje de problemas de psicomotricidad, retraso del lenguaje, problemas de blemas (p < 0,01), como tambin lo fue el porcentaje aprendizaje y de progreso escolar encontrados en el momento de diagnstico de TDAH, en los asociado al mal rendimiento escolar con respecto a los distintos grupos de edad. La columna de la izquierda siempre representa el porcentaje de problemas psicomotores y a los de desarrollo del lennios libre de problemas. a p < 0,05; b p < 0,01. guaje (p < 0,05). En este grupo de nios, los problemas en el campo general de la conducta alcanzaron al 45% de la muestra, y no afectaron al 55% del grupo (Fig. 3). En este SP: sin problemas grupo se detect un 6% de problemas de adaptacin y SA: social adaptativa socializacin, el TC de tipo negativista desafiante alTND: trastorno negativista desafiante TC: trastorno de conducta canz una incidencia del 23%, los de control emocioTE: trastorno emocional nal el 13%, y los TC a otro 13%. En conjunto, estas diTD: trastorno disocial ferencias slo se aproximaron a la significacin estaTO: trastorno obsesivo dstica (Q = 0,35; p < 0,09), aunque individualmente las diferencias entre los porcentajes de problemas de socializacin y negativista desafiante s fuesen significativas (p < 0,05). a Bajo estas circunstancias, la intervencin con metilfenidato, de 23 meses de duracin de media, consigue buenos resultados en el 44% de los casos, unos logros medianos en un 28%, no mejora en un 11%, y se eleva al 17% los nios que abandonan el tratamiento (Tabla II). En este grupo de edad el porcentaje de nios que logran mejorar con metilfenidato su conducta o su rendimiento escolar alcanza el 72% de los casos, lo cual es todava claramente significativo frenFigura 3. Porcentaje de los distintos tipos de problemas de conducta encontrados en el mote al 11% que no mejora, y al 17% de los nios que mento de diagnstico de TDAH, en los distintos grupos de edad. La columna de la izquierda rea abandonan el tratamiento (Fig. 4). Apoyo logopdico presenta siempre el porcentaje de nios libre de problemas. p < 0,05. o en psicomotricidad lo recibe el 15% de los nios de este grupo, el 42% apoyo psicolgico, y el 13% apoyo extraescolar pedagTabla III. Apoyos teraputicos no farmacolgicos recibidos por la muestra gico (Tabla III).
b

SP: sin problemas PM: trastornos en la psicomotricidad RL: retraso del lenguaje PA: problemas de aprendizaje RE: pobre rendimiento escolar

nio de este grupo recibi apoyos extraescolares pedaggicos (Tabla III). Grupo diagnosticado de TDAH entre los 6 y 8 aos de edad

de nios de nuestro estudio.

Porcentaje de casos

Porcentaje

Grupo diagnosticado de TDAH entre los 9 y 11 aos de edad

3-5 aos Logopedia/ psicomotricidad Psicoterapia Pedaggicos 40% 7% 0% 6-8 aos 15% 42% 13% 9-11 aos 6% 17% 6% 12-15 aos 0% 31% 6%

nios, con slo un caso de abandono del tratamiento (Tabla II). El efecto beneficioso del tratamiento se demuestra ms claramente si se agrupa, por un lado, el porcentaje de nios que muestran mejora en su conducta y/o rendimiento escolar (73%), frente a los que no logran mejora (20%) o abandonan el tratamiento (7%), diferencias de porcentaje que resultan claramente significativas (p < 0,01) (Fig. 4). Por ltimo, en cuanto a los apoyos psicopedaggicos recibidos por estos nios, un 40% tuvo apoyo logopdico y/o psicomotor al margen de los apoyos escolares ordinarios. Un slo caso recibi apoyo conductual. Ningn

El tercer grupo lo formaban 18 nios (ninguna nia), de los cuales el 67% se remitieron por los educadores, y el 33% por los padres. En el momento del diagnstico de TDAH, el 39% de los nios de este grupo no presentan problemas en el campo del aprendizaje y progreso escolar (Fig. 2). Los problemas psicomotores se presentan todava en el 11% de los nios y problemas de lenguaje en el 6%. Los problemas de clculo y lectoescritura se mantienen en el 39%, y el mal rendimiento escolar afecta ya al 33% de los nios de este grupo. El anlisis conjunto de los porcentajes mostr significacin estadstica (Q = 8,66; p < 0,034), pero individualmente slo se roz la significacin (p < 0,08) al comparar los problemas de aprendizaje y de progreso escolar con los problemas lingsticos y psicomotores. En este intervalo de edad, slo el 33% de los nios se ven libres de problemas de conducta (Fig. 3). As, la incidencia de problemas de adaptacin y socializacin alcanzan un 22%, el trastorno negativista desafiante (TND) un 22%, los trastornos de conducta un 28%, las alteraciones de tipo emocional un 11%, y tanto los trastornos obsesivos como el TD un 6% cada uno. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron la significacin estadstica para el conjunto de los datos.

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Grupo diagnosticado de TDAH entre los 12 y 15 aos de edad El ltimo grupo consta de 16 sujetos (2 nias) de 1215 aos. Se invierte la tendencia de los grupos anteriores, y el 56% de los nios se remitieron por los padres, frente al 44% que lo fueron por los educadores. nicamente el 25% de los sujetos de este grupo se libran de problemas. Aunque en el momento del diagnstico Figura 4. Porcentaje de nios cuya respuesta al tratamiento con metilfenidato se valora de meya no se detectan problemas psicomotores ni de desjora, sin mejora, o que abandonan el tratamiento. a p < 0,05; b p < 0,01. arrollo lingstico, los problemas de aprendizaje se mantienen en el 37% y el rendimiento escolar es malo ya para el 75% de los sujetos de este grupo (Fig. 2). b G1: 3-5 aos Los anlisis para el rea escolar confirman que estos G2: 6-8 aos porcentajes son significativamente distintos (Q = 28,28; G3: 9-11 aos p < 0,000); los problemas de rendimiento escolar y G4: 12-15 aos aprendizaje, como era de esperar, son significativamente mayores que los de psicomotricidad y lenguaje (p < 0,01), pero ahora tambin hay diferencia estadsticamente significativa entre los problemas de rendia miento escolar y aprendizaje (p < 0,05). a En el rea conductual, slo el 37% de los nios se libran de problemas (Fig. 3). Por otro lado, se constata una incidencia de conducta negativista desafiante del 31%, 19% para el TD, 19% para otros TC; el aislamiento social y los problemas emocionales se observan, respectivamente, en el 6% de los nios de este grupo. Estos porcentajes tampoco alcanzaron en conjunto diferencias estadsticamente significativas. Del conjunto de nios que comienzan el tratamienFigura 5. Comparacin de los porcentajes de problemas de aprendizaje y progreso escolar en to farmacolgico, abandona el 44%. El metilfenidato el momento del diagnstico de TDAH, entre los distintos grupos de edad. La comparativa de la se valora bueno en un 19%, mediano en un 25% e inizquierda hace referencia al porcentaje de nios libre de problemas. a p < 0,05; b p < 0,01. eficaz en un 12% (Tabla II). As, el porcentaje de mejora baja al 44% y el abandono sube al 44%, y rozan te, la enseanza sistemtica de las habilidades escolares bsicas slo se inicia ambos la significacin estadstica (p > 0,052) frente al porcentaje del 12% a partir de los 6 aos de edad. En rendimiento escolar encontramos que el de nios que no mejora (Fig. 4). Este grupo recibe apoyo del psiclogo-psiporcentaje de estos problemas tambin vari segn la edad del diagnstico quiatra en el 31%; pero, a pesar de los muchos problemas escolares que se de TDAH (2 = 13,7; p < 0,001), pero, contrariamente a las variables anteriodetectan, slo un 6% recibe apoyo extraescolar (Tabla III). res, son los nios mayores, diagnosticados de TDAH entre los 12 y 15 aos, Comparacin de los problemas escolares los que tienen significativamente mayores porcentajes en pobre rendimiento en funcin de la edad del diagnstico escolar que el resto de grupos (6-8 aos: p < 0,01; 9-11 aos: p < 0,05). Por ltimo, para el aprendizaje de las habilidades escolares bsicas, el anlisis de La figura 5 nos muestra la incidencia porcentual de problemas en las reas de los tres grupos de mayor edad no revel diferencias estadsticamente signifiaprendizaje y progreso escolar para cada uno de los grupos definidos por la cativas entre ellos. En resumen, en cuanto a la incidencia de problemas en edad en que se realiz el diagnstico de TDAH. Los datos de la figura sugieeste campo, los nios diagnosticados ms tempranamente de TDAH muesren que la incidencia de los problemas vara con la edad en la que se realiz tran una alta incidencia de problemas evolutivos relacionados con la psicoel diagnstico. Los anlisis estadsticos confirmaron esta impresin slo para motricidad y el lenguaje, y los diagnosticados ms tardamente una ms alta algunas de las variables estudiadas. Por ejemplo, las diferencias entre grupos incidencia de pobreza o fracaso en el progreso escolar. Aquellos que se diagen el porcentaje de nios libres de problemas no result estadsticamente signostican en edades intermedias poseen una alta incidencia de problemas de nificativa. En cambio, s fue significativa la incidencia de los problemas en aprendizaje bsicos; pero, contrariamente a los grupos anteriores, esta incipsicomotricidad (2 = 8,26; p < 0,040), con el grupo de 3-5 aos que presendencia permanece similar, es decir, alta, con independencia de la edad en la taba mayor porcentaje de alteraciones que el resto de los grupos (p < 0,05), que se diagnostican de TDAH (esto es: un porcentaje alto siguen con probleentre los que no se obtuvieron diferencias significativas. Similar patrn obtumas de lectoescritura y clculo, aunque crezcan). vimos en cuanto a la incidencia de retraso de lenguaje segn la edad de diagnstico de TDAH (2 = 10,47; p < 0,015). El porcentaje en el grupo ms Comparacin de los problemas de conducta pequeo fue significativamente mayor con relacin al resto de grupos de ms en funcin de la edad del diagnstico edad (p < 0,05), entre lo cuales no se encontraron diferencias significativas.
Porcentaje de casos

Porcentaje de casos

En este contexto, la intervencin farmacolgica (duracin media: 23 meses) consigue buenos resultados en el 50% de los casos, unos logros medianos en el 17%, y sin cambios en el 6%. Sin embargo, el abandono alcanza el 27% de los nios que inician el tratamiento (Tabla II). Por tanto, el 67% de los casos mejora todava con tratamiento farmacolgico frente al 6% que no muestra cambios o al 27% que abandona el tratamiento, lo que todava es significativo (Fig. 4). Aparte de los apoyos escolares, slo un 17% reciben apoyo psicolgico, y un 6% apoyo pedaggico extraescolar (Tabla III).

b a/b

SM: s mejora NM: no mejora AB: abandona

Para los problemas de aprendizaje y rendimiento escolar slo se analizaron los tres grupos de nios ms mayores, ya que, como indicamos anteriormen-

La figura 6 nos muestra la incidencia porcentual de problemas de conducta en cada uno de los grupos definidos segn la edad en la que se realiz el diag-

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G1: 3-5 aos G2: 6-8 aos G3: 9-11 aos G4: 12-15 aos Porcentaje de casos

Los datos sugieren que con el paso del tiempo el porcentaje de nios que no mejora desciende, al mismo tiempo que aumenta el porcentaje de nios que abandona el tratamiento. Estadsticamente, este hecho se confirm, ya que el porcentaje de abandonos fue superior en el grupo de 12-15 aos frente a los dos grupos ms jvenes (p < 0,05).

DISCUSIN Llama la atencin que el porcentaje de nios a no-TDAH frente a los diagnosticados finalmente de TDAH es mayor en el grupo de 3-5 aos (Fig. 1). En estas edades tempranas los rasgos de inquietud e hipermotricidad, de conductas manipuladoras y de reclamo de especial atencin, son manifestacin frecuente de muchos trastornos del desarrollo y de alFigura 6. Comparacin de los porcentajes de problemas de conducta entre los distintos gruteraciones conductuales y socioafectivas, e pos de edad. La comparativa de la izquierda hace referencia al porcentaje de nios libre de problemas de conducta. a p < 0,05. incluso de la normalidad [26]. En este intervalo de edad, y principalmente antes de los 5 aos, solemos asegurarnos bien a la hora G1: 3-5 aos a de dar un diagnstico de TDAH y, salvo en G2: 6-8 aos los ms disruptivos, intentamos dar indicaG3: 9-11 aos ciones a padres y profesores para modificar G4: 12-15 aos conductas, y estimular las diferentes funciones y habilidades, antes de iniciar la medicaa cin estimulante. Consensos recientes [28] recomiendan el inicio de la medicacin en torno a los 6 aos, y un ao antes se justificara por la adquisicin, a los 5 aos en el ltimo curso de preescolar, de los prerrequisitos de la lectoescritura y clculo, y principalmente en los TDAH moderados y graves, que son los que se hacen evidentes ya en la guardera y preescolar [24,29]. Nuestra ratio varn-mujer es de 9 a 1, coFigura 7. Comparacin de la valoracin de los resultados de la intervencin farmacolgica semo es habitual en otras publicaciones. Sin a gn la edad de diagnstico de TDAH. p < 0,05. embargo, tenemos la impresin de que con los criterios y cuestionarios diagnsticos que nstico de TDAH. El anlisis de la figura sugiere que con la demora en la utilizamos habitualmente, se infradiagnostican muchas nias edad del diagnstico de TDAH aumenta el porcentaje de problemas de concon TDAH. Estudios epidemiolgicos en colegios, y no en conducta, as como su variedad. Sin embargo, esta tendencia, pese a aproximarsulta hospitalaria, y con cuestionarios validados para gnero y se, no alcanz en todas las variables la significacin estadstica establecida, edad (ADHD Rating Scales), han mostrado que la incidencia en 2 salvo en el caso del TD ( = 12,24; p < 0,006), donde el porcentaje del trasambos sexos no es tan dispar [30]. torno fue superior en el grupo de ms edad con relacin a los dos grupos ms Las cifras de retraso en lenguaje, problemas de psicomotrijvenes (p < 0,05). En el resto de las variables analizadas observamos que, cidad, y de aprendizaje (clculo y lectoescritura) en nuestros con el aumento de la edad del diagnstico, existe un descenso del porcentaje de nios sin problemas de conducta y de aquellos con trastornos emocionanios TDAH, no difieren mucho de los aportados por otros les, junto con un mayor porcentaje de problemas de adaptacin social, TND, autores [10,31-34] (Fig. 2), aunque en nuestra publicacin difeTC y trastorno obsesivo, con picos en los grupos de mayor edad, pero donde renciamos porcentajes en las distintas edades (Fig. 5). Los prolos niveles de significacin alcanzados se encuentran entre 0,05 y 0,15. blemas de focalizacin y atencin activa para la automatizacin Comparacin de los resultados de la intervencin de la lectoescritura, los trastornos perceptivos y de coordinafarmacolgica en funcin de la edad del diagnstico cin, y la mala memoria de trabajo para estructurar y secuenciar La figura 7 muestra, por edades de diagnstico de TDAH, la valoracin del las tareas, estn en la base de esta comorbilidad en los aprenditratamiento con metilfenidato segn la evolucin de las conductas que defizajes [10,14,26,35,36]. Nos ha parecido sorprendente el hecho nen al TDAH y de los problemas de conducta y/o escolares. Del anlisis de de que el mal rendimiento escolar (repeticin de curso, pasar de la figura se deduce que: curso sin aprobar, fracaso escolar con necesidad de adaptacin Hasta los 12-15 aos de edad la mayora de los nios mejora con el tratacurricular) sea de uno de cada cuatro nios TDAH en el grupo miento farmacolgico (alrededor de un 70%). Esto se confirm estadstide 6-8 aos, uno de cada tres en el de 9-11 aos y un 75% en el camente slo para las diferencias de porcentaje entre el grupo de 6-8 aos grupo de los ms mayores. A pesar de las limitaciones de nuesy el grupo de 12-15 aos (p < 0,05), y se aproxima para las diferencias entre el grupo ms joven y el mayor (p < 0,09). tro estudio, que es retrospectivo de revisin de historias clniPorcentaje de casos

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cas, sin recoger informacin de manera prospectiva y estandarizada, las cifras obtenidas nos llevan a aconsejar una posible prevencin e iniciacin de la medicacin estimulante ya a los 5 aos edad de asentamiento de los prerrequisitos de la primaria, para evitar las repercusiones que la falta de atencin y autocontrol ocasionan ya tempranamente en los aprendizajes. Los problemas de conducta tambin aumentan con la edad (Fig. 3). A los 6 aos ya empezamos a ver sntomas del TND, y a los 9 aos, adems de este y otros trastornos de conducta, observamos ya el trastorno disocial, que despus aumenta en el grupo de 12-15 aos. Lo llamativo es que, a partir de los 9 aos, los problemas de conducta se presentan en ms de un 60% de estos nios, cosa que ya haban referido otros autores [37-40]. Tambin los trastornos del rea social-adaptativa empiezan a observarse tempranamente, y junto a los emocionales y obsesivos alcanzan un 39% en el grupo de 9-11 aos, cifras comparables a otros autores [41-43], y disminuye despus en nuestros chicos mayores de 12-15 aos, a la par que aumentan en ellos los trastornos ms adversos: negativistas-desafiantes y disociales en un 50%. En la etapa preescolar tenemos unos nios inquietos, revoltosos, reclamantes de atencin, con impulsividad motora y a los que slo les motivan actividades de movimiento, y a veces arriesgadas, sociables, pero sin hacer distincin de personas, con dificultades para mantener la atencin, desordenados, que hay que insistirles para que acaben algo [44]. Posteriormente, una buena proporcin de ellos adquieren las conductas descritas en el DSM-IV como propias del TND: discute al adulto sus rdenes o sugerencias, desafa activamente el cumplimiento de las reglas, molesta deliberadamente a los otros, culpa a los dems de la propia conducta, se enfada fcilmente, est siempre irritable, es resentido, usa palabras hirientes, busca vengarse [45]. Y de estos ltimos, algunos evolucionan a un TD: agresin a personas o animales, destruccin de la propiedad, engao, robo, serias violaciones de las normas (novillos, se escapa de casa, no duerme en casa), compras de caprichos sin permiso y sin saber de dnde sale el dinero, hechos delictivos (conducir sin carnet), abuso de drogas [46,47]; muchos se escolarizan en rgimen de internado, y se niegan a tomar medicacin y acudir al psiquiatra [48]. Aunque no siempre se cumple esta escalada, el inicio a veces tan precoz, y el aumento de la incidencia de los trastornos que ocasionan mayor rechazo y desajuste, a medida que se hacen mayores, lleva tambin a aconsejar una prevencin con inicio del tratamiento farmacolgico y conductual-psicosocial (modificacin de conductas, reconocimiento de problemas, aceptarlos y superarlos, control de impulsos, de la ira y de la ansiedad, favorecimiento de habilidades sociales y de la autoestima) desde antes que puedan empezar a presentarlos [28,29,4955]. Adems, es conveniente un entrenamiento, apoyo y motivacin familiar, y una orientacin a profesores, en resolucin de problemas y manejo de conductas [56,57]. El tiempo mximo de administracin de metilfenidato ha sido de 6 aos y la edad de inicio mnima 3 aos. El nmero de administraciones al da, la dosis y los descansos de medicacin, se han adaptado a la situacin de cada nio [28,29]. Siempre se utiliz el metilfenidato de accin inmediata, ya que no se dispona todava del de accin retardada en Espaa en los aos que revisa nuestro trabajo [58]. Se ha subido la dosis en funcin del peso y la evolucin escolar y conductual, adems de la informacin proporcionada por los cuestionarios de Conners cum-

plimentados por padres y profesores en diferentes momentos evolutivos. La supresin del frmaco se ha realizado generalmente al principio del curso escolar, tras no observar cambio con respecto al perodo vacacional sin medicacin. Sabemos que los estimulantes, en los casos que resultan efectivos, permanecen as durante al menos dos aos [29,50,51]. Despus desconocemos si su accin estimulante disminuye con el desarrollo del nio, por efecto de la tolerancia o de la sensibilizacin al frmaco. Nosotros realizamos controles mdicos posteriores a la retirada, con valoracin de cuestionarios de Conners de padres y profesores, por si hay un deterioro en el chico posterior a la retirada de la medicacin. Hemos clasificado la respuesta al metilfenidato en buena, moderada o sin respuesta, en funcin de la mejora conductual y escolar efectuada bajo el tratamiento. Si la mejora no era en ambas facetas, o era lenta y presentaba todava retraso en los aprendizajes a pesar de haber mejorado, la considerbamos mediana. Otros autores ya han reflejado que la medicacin mejora la atencin, pero no siempre el rendimiento escolar (principalmente en TDAH inatentos y combinados) y los trastornos de conducta, y en ello se basa la necesidad de una intervencin educativa [56] y psicoterapetica [55] complementaria. La figura 4 muestra que la respuesta buena o mediana la hemos encontrado en alrededor de un 70% en todas las edades, a excepcin del ltimo grupo de edad, en el que disminuye, con independencia del tiempo que llevaran bajo tratamiento. Es como si la respuesta buena o moderada fuera independiente del frmaco y se relacionara ms con variables neurobiolgicas y ambientales. As, algunas de las circunstancias de los nios con respuesta moderada eran: situacin familiar mala, CI justo, pocos apoyos extraescolares, extranjeros con control clnico irregular, descargas epileptiformes en el electroencefalograma (EEG) y terapia concomitante con otros tratamientos. Por otra parte, los que no mejoraban con metilfenidato o abandonan eran: un perfil ms inatento, exprematuros o nios con fenotipo sindrmico, efectos secundarios tipo cefalea-insomnio-prdida apetito-abdominalgias (retiran la medicacin), por efecto rebote (retiran la medicacin), o por efecto de la edad y del tiempo en tratamiento (a ms tiempo en tratamiento y a mayor edad, peor cumplimiento de la medicacin). Finalmente, hemos observado que indicadores de pronstico positivo son: inteligencia alta y buena salud general, estabilidad emocional familiar y la salud, sobre todo psquica de sus miembros, nivel socioeconmico y cultural alto, ausencia de comorbilidad con otras conductas perturbadoras o de dificultades aprendizaje. Este 70% ya lo han referido otros autores [26,49,54]. El ndice de abandono del tratamiento farmacolgico y del control clnico mdico aumenta con la edad. A partir de 12 aos un 44% se niega a tomar la medicacin y acudir a las consultas mdicas. Los muchos dficit que arrastran estos chavales, el estrago del paso a la ESO, y la rebelda propia de la adolescencia, explican en parte el tirar la toalla en estos chicos. Est claro que hay que asesorar y estimular a padres, profesores y nios, y motivar en el cumplimiento de los tratamientos, principalmente cuando ya llevan tiempo tomndolo, o se acerca la adolescencia, con un control clnico paciente y continuado, y una buena coordinacin interprofesional; adems de iniciar los tratamientos a edades menores en que son ms colaboradores [28]. Consideramos que los apoyos extraescolares tanto pedaggicos como psicoterpicos que reciben nuestros pacientes (Tabla III) son menores a los deseables para las dificultades conductua-

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les o de aprendizaje halladas, principalmente a partir de los 8 aos. La intervencin psicoeducativa de stos debera incluir, adems de los apoyos escolares en los aprendizajes propios, una terapia encaminada a trabajar atencin y funciones ejecutivas-organizativas, adems del tratamiento conductual-psicosocial, si es conveniente, y el farmacolgico nombrado [28,56,57]. CONCLUSIONES A pesar de las caractersticas retrospectivas de nuestro estudio,

que compara grupos independientes de pacientes y sin grupos controles comparables, las cifras obtenidas nos llevan a pensar en una posible prevencin e iniciacin de la medicacin estimulante en los nios TDAH incluso antes de iniciar la escuela primaria, para evitar las repercusiones pedaggico-conductuales en las que deriva el TDAH. Esta labor preventiva habra que verificarla con estudios prospectivos a largo plazo. Debe estimularse a los padres para un control clnico cercano del nio por los profesionales correspondientes, con una buena coordinacin padres-profesores-mdico-terapeutas, sin abandonos.

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SEMIOLOGA CLNICA DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD EN FUNCIN DE LA EDAD Y EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS A LAS DISTINTAS EDADES Resumen. Introduccin. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es la causa ms importante de fracaso escolar, y suele asociarse adems a trastornos de conducta, emocionales y de sociabilidad. Objetivo. Analizar las distintas manifestaciones clnicas y la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes, en funcin de la edad. Sujetos y mtodos. Se revisan 152 nios remitidos a Neuropediatra por sospecha de TDAH en 6 aos. El diagnstico y la comorbilidad se investiga mediante anamnesis, exploracin y observacin, entrevista a padres (criterios DSM-IV), cuestionario de Conners para padres y profesores, y pruebas neuropsicolgicas. Para mejor tratamiento de los datos, realizamos cuatro grupos segn la edad al diagnstico e inicio del tratamiento: G1: 3-5; G2: 6-8; G3: 9-11 y G4: 12-15 aos. Resultados. De los 152 nios, se diagnostic TDAH en 102; el 53% fueron de tipo combinado, el 26% inatencional, y el 20% hiperactivo/impulsivo. El mal rendimiento escolar aumenta con la edad, y un 75% es en el G4. Lo mismo sucede con los trastornos de conducta: a los 6 aos ya encontramos un 23% de trastorno negativista desafiante, y a partir de los 9 aos ms de un 60% presentan trastornos de conducta. Mejoran con psicoestimulantes un 70% hasta los 12 aos, y, despus, el ndice de abandono del control clnico mdico y del tratamiento es de ms de un 40%. Conclusiones. Cuanto mayores y ms tarde se atienden los TDAH, ms problemas tienen. La prevencin hace conveniente empezar el tratamiento incluso antes de iniciar la educacin primaria (5 aos), en un intento de evitar las repercusiones pedaggicas y conductuales observadas ya a los 6 aos en estos nios. [REV NEUROL 2005; 41: 517-24] Palabras clave. Evolucin clnica. Metilfenidato. Nios. Trastornos de aprendizaje. Trastorno de conducta. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).

SEMIOLOGIA CLNICA DA PERTURBAO POR DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE EM FUNO DA IDADE E EFICCIA DOS TRATAMENTOS NAS DISTINTAS IDADES Resumo. Introduo. A perturbao por dfice de ateno com hiperactividade (PDAH) a causa mais importante de fracasso escolar, e pode associar-se a alteraes de conduta, emocionais e de sociabilidade. Objectivo. Analisar as distintas manifestaes clnicas e a resposta ao tratamento com psicoestimulantes, em funo da idade. Sujeitos e mtodos. Foram analisadas 152 crianas enviadas para a Neuropediatria por suspeita de PDAH aos 6 anos. O diagnstico e a comorbilidade so investigados mediante anamnese, explorao e observao, entrevista aos pais (critrios DSMIV), questionrio de Conners para pais e professores, e testes neuropsicolgicos. Para melhor tratamento dos dados, realizamos quatro grupos segundo a idade no diagnstico e incio do tratamento: G1: 3-5; G2: 6-8; G3: 9-11 y G4: 12-15 anos. Resultados. Das 152 crianas, diagnosticou-se PDAH em 102; 53% foram de tipo combinado, 26% desatencional, e 20% hiperactivo/impulsivo. O mau rendimento escolar aumenta com a idade, e 75% no G4. O mesmo sucede com as alteraes de conduta: aos 6 anos j encontramos 23% de alterao negativista desafiante, e a partir dos 9 anos mais de 60% apresentam alteraes de conduta. Melhoram com psicoestimulantes cerca de 70% at aos 12 anos, e, depois, o ndice de abandono do controlo clnico mdico e do tratamento de mais de 40%. Concluses. Quanto maiores e mais tarde se detectarem os PDAH, mais problemas tm. Para preveno, conveniente iniciar o tratamento antes de iniciar a educao primria (5 anos), com o intuito de evitar as repercusses pedaggicas e de conduta observadas j aos 6 anos nestas crianas. [REV NEUROL 2005; 41: 517-24] Palavras chave. Alterao de conduta. Crianas. Dificuldades de aprendizagem. Evoluo clnica. Metilfenidato. Perturbao por dfice de ateno com hiperactividade (PDAH).

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