UNIVERSITE DANGERS FACULTE DE MEDECINE

Anne 2012 N . . . . . . . . . .

THESE
pour le

DIPLOME DETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Qualification en : MEDECINE GENERALE Par

Pauline DAGNICOURT
Ne le 28 janvier 1983 Angers

Prsente et soutenue publiquement le : 3 juillet 2012

SOIGNER SES PROCHES, UNE ATTITUDE A RAISONNER ? Rflexion sur les interfrences entre la relation de soin et la relation prexistante par enqute qualitative.

Prsident : Monsieur le Professeur GARNIER Franois Directeur : Monsieur le Professeur HUEZ Jean Franois

Aux 16 mdecins que jai rencontrs en entretien, Merci pour votre disponibilit et votre sincrit, sans vous ce travail naurait pu tre fait.

Au Professeur Jean Franois HUEZ, Vous mavez fait lhonneur de vous proposer pour assurer la direction de cette thse. Je vous remercie de votre disponibilit, de votre soutien et de la pertinence de vos conseils.

Au Professeur Franois GARNIER, Vous me faites lhonneur de prsider le jury de cette thse et je vous remercie de votre disponibilit.

Au Professeur Jacques DUBIN et Madame Anne Laurence PENCHAUD, Vous me faites lhonneur de juger ce travail. Je vous en remercie.

Au Dr Jean Marc FOURRIER, Vous avez t mon tuteur et mon Maitre de stage, vous avez su me guider et me conforter dans mon choix professionnel. Je vous en remercie.

A Amlie et Franois, Merci de mavoir accord un peu de votre temps pour les entretiens dessai.

A Sylvain, mon conjoint, Et Victor, mon fils, Vous mavez confort dans lintrt de ce travail. Merci dtre l, de votre soutien inconditionnel et de votre patience.

A mes amis et au reste de ma famille, Merci de mavoir inspir ce travail et de mavoir aid loublier parfois.

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULT DE MDECINE DANGERS

Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pdagogie Professeur mrite : Pr. GUY Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. EMILE, Pr. FOURNI, Pr. FRANOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL Pr. RICHARD Pr. BAUFRETON Pr. COUTANT

Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDR

PROFESSEURS DES UNIVERSITS

MM ABRAHAM Pierre ARNAUD Jean-Pierre ASFAR Pierre AUB Christophe AUDRAN Maurice AZZOUZI Abdel-Rahmne Mmes BARON Cline BARTHELAIX Annick MM BASL Michel BATAILLE Franois-Rgis BAUFRETON Christophe BEAUCHET Olivier BEYDON Laurent BIZOT Pascal BONNEAU Dominique BOUCHARA Jean-Philippe BOYER Jean CALS Paul CAROLI-BOSC Franois-Xavier CHABASSE Dominique CHAPPARD Daniel COUTANT Rgis COUTURIER Olivier DARSONVAL Vincent de BRUX Jean-Louis DESCAMPS Philippe DIQUET Bertrand DUBAS Frdric DUBIN Jacques DUVERGER Philippe ENON Bernard Physiologie Chirurgie gnrale Ranimation mdicale Radiologie et imagerie mdicale Rhumatologie Urologie Mdecine gnrale (professeur associ) Biologie cellulaire Cytologie et histologie Hmatologie ; Transfusion Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Mdecine interne, griatrie et biologie du vieillissement Anesthsiologie et ranimation chirurgicale Chirurgie orthopdique et traumatologique Gntique Parasitologie et mycologie Gastroentrologie ; hpatologie Gastroentrologie ; hpatologie Gastroentrologie ; hpatologie Parasitologie et mycologie Cytologie et histologie Pdiatrie Biophysique et Mdecine nuclaire Chirurgie plastique, reconstructrice et esthtique ; brlologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gyncologie-obsttrique ; gyncologie mdicale Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique Neurologie Oto-rhino-laryngologie Pdopsychiatrie Chirurgie vasculaire ; mdecine vasculaire 3

FANELLO Serge MM FOURNIER Henri-Dominique FURBER Alain GAGNADOUX Frdric GARNIER Franois GARR Jean-Bernard GINIS Jean-Louis GRANRY Jean-Claude HAMY Antoine HUEZ Jean-Franois Mme M. HUNAULT-BERGER Mathilde IFRAH Norbert JOLY-GUILLOU Marie-Laure MM LACCOURREYE Laurent LAUMONIER Frdric LE JEUNE Jean-Jacques LEFTHRIOTIS Georges LEGRAND Erick LEROLLE Nicolas Mme MM LUNEL-FABIANI Franoise MALTHIRY Yves MARTIN Ludovic MENEI Philippe MERCAT Alain MERCIER Philippe MILEA Dan Mme M. Mme MM NGUYEN Sylvie PAR Franois PICHARD Eric PICQUET Jean PODEVIN Guillaume PROCACCIO Vincent PRUNIER Fabrice RACINEUX Jean-Louis REYNIER Pascal Mme MM RICHARD Isabelle RODIEN Patrice ROHMER Vincent ROQUELAURE Yves Mmes ROUG-MAILLART Clotilde ROUSSELET Marie-Christine MM ROY Pierre-Marie SAINT-ANDR Jean-Paul SENTILHES Loc SUBRA Jean-Franois

pidmiologie, conomie de la sant et prvention Anatomie Cardiologie Pneumologie Mdecine gnrale (professeur associ) Psychiatrie dadultes Pdiatrie Anesthsiologie et ranimation chirurgicale Chirurgie gnrale Mdecine gnrale Hmatologie ; transfusion Hmatologie ; transfusion Immunologie Bactriologie-virologie ; hygine hospitalire Oto-rhino-laryngologie Chirurgie infantile Biophysique et mdecine nuclaire Physiologie Rhumatologie Ranimation mdicale Bactriologie-virologie ; hygine hospitalire Biochimie et biologie molculaire Dermato-vnrologie Neurochirurgie Ranimation mdicale Anatomie Ophtalmologie Pdiatrie Mdecine gnrale (professeur associ) Maladies infectieuses ; maladies tropicales Chirurgie vasculaire ; mdecine vasculaire Chirurgie infantile Gntique Cardiologie Pneumologie Biochimie et biologie molculaire Mdecine physique et de radaptation Endocrinologie et maladies mtaboliques Endocrinologie et maladies mtaboliques Mdecine et sant au travail Mdecine lgale et droit de la sant Anatomie et cytologie pathologiques Thrapeutique ; mdecine durgence ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Gyncologie-obsttrique Nphrologie 4

Mmes JEANNIN Pascale

PENNEAU-FONTBONNE Dominique Mdecine et sant au travail

URBAN Thierry VERRET Jean-Luc MM VERNY Christophe WILLOTEAUX Serge ZANDECKI Marc

Pneumologie Dermato-vnrologie Neurologie Radiologie et imagerie mdicale Hmatologie ; transfusion Biophysique et mdecine nuclaire Immunologie Mdecine interne, griatrie et biologie du vieillissement Hmatologie ; transfusion Gastroentrologie ; hpatologie ; addictologie Mdecine gnrale (matre de confrences associ) Physiologie Mdecine gnrale (matre de confrences associ) Cancrologie ; radiothrapie Immunologie Biologie cellulaire Anatomie Physiologie Bactriologie-virologie ; hygine hospitalire Nutrition Bactriologie-virologie ; hygine hospitalire Physiologie Biochimie et biologie molculaire Biophysique et mdecine nuclaire Biophysique et mdecine nuclaire Mdecine lgale et droit de la sant Biologie cellulaire Biologie cellulaire Biochimie et biologie molculaire Biologie et mdecine du dveloppement et de la reproduction Physiologie Philosophie Neurologie Anatomie Radiologie et Imagerie mdicale Pdiatrie Sociologie Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie molculaire Gntique Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie molculaire Biochimie et biologie molculaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique

MATRES DE CONFRENCES
M. ANNAIX Claude BELIZNA Cristina BLANCHET Odile M. Mme MM BOURSIER Jrme BOUTON Cline BOUYE Philippe CAILLIEZ ric CAPITAIN Olivier CHEVAILLER Alain Mme MM Mme MM CHEVALIER Sylvie CRONIER Patrick CUSTAUD Marc-Antoine DUCANCELLE Alexandra DUCLUZEAU Pierre-Henri EVEILLARD Matthieu FORTRAT Jacques-Olivier GALLOIS Yves HINDRE Franois JEANGUILLAUME Christian Mme M. JOUSSET-THULLIER Nathalie LETOURNEL Franck LOISEAU-MAINGOT Dominique MAY-PANLOUP Pascale MESLIER Nicole MM MOUILLIE Jean-Marc NICOLAS Guillaume PAPON Xavier Mmes PASCO-PAPON Anne PELLIER Isabelle PENCHAUD Anne-Laurence M. Mme M. PIHET Marc PRUNIER Delphine PUISSANT Hugues SAVAGNER Frdrique MM SIMARD Gilles TURCANT Alain Mmes BEAUVILLAIN Cline

Mmes LIBOUBAN Hlne

Mmes ROUSSEAU Audrey

janvier 2012

COMPOSITION DU JURY

Prsident du jury :
Monsieur le Professeur GARNIER Franois

Directeur de thse :
Monsieur le Professeur HUEZ Jean Franois

Membres du jury :
Monsieur le Professeur DUBIN Jacques Monsieur le Professeur GARNIER Franois Monsieur le Professeur HUEZ Jean Franois Madame PENCHAUD Anne Laurence

PLAN

INTRODUCTION.... 8

METHODE....... 9

RESULTATS.. 11

DISCUSSION..... 33

CONCLUSION... 38

BIBLIOGRAPHIE.. 39

TABLE DES MATIERES.. 41

ANNEXES.. 41

INTRODUCTION
Chaque mdecin se retrouve un jour confront une demande de soin par un de ses proches que ce soit pour une prise en charge globale ou une simple demande dinformations15

. Le praticien apporte alors une rponse singulire cette demande et la relation mdecin

malade se mle une relation affective prexistante. Les diffrentes tudes quantitatives dj menes sur le sujet confirment que ces situations sont frquemment lorigine de difficults1-6, que les mdecins rpondent ou non ces demandes. LA PUMA et PRIEST ont invit en 1992 les praticiens une rflexion personnelle en formulant sept questions se poser avant de rpondre une demande de soin7 (Annexe A). Aprs interrogations des auteurs, il savre que ces recommandations ont t mises suite une prcdente tude quantitative1 et partir de leur exprience personnelle et leur ressenti. Elles ont t reprises et dveloppes ensuite dans plusieurs articles8-12. Des recommandations ont t formules secondairement par the American Medical Association (AMA) en 1993 dans le cadre du Code of Medical Ethics13 incitant les mdecins ne pas soigner leurs proches. Dans la pratique relle cette attitude stricte semble difficile respecter, les mdecins tant soumis de multiples facteurs parfois non maitrisables qui peuvent les influencer dans leurs dcisions9. Le Conseil National de lOrdre des Mdecins en France reconnait en 2009 dans le cadre du code de dontologie14 que le mdecin va soigner un ami, un proche ou une personnalit avec une attention renforce, des prcautions supplmentaires, qui peuvent tre aussi bien bnfiques que nuisibles et que lobjectivit ncessaire laction du mdecin saccommode mal de sentiments subjectifs . Il semblait donc intressant de faire avancer la rflexion sur le sujet en interrogeant les praticiens eux-mmes. Le mdecin gnraliste semble plus expos aux demandes5 possiblement du fait de sa position dinterlocuteur privilgi de soin primaire. De plus, la mdecine gnrale prsente des spcificits en termes de prise en charge globale et de coordination des soins15. Le choix a ainsi t fait de mener ltude uniquement auprs de mdecins gnralistes. Le but tait donc didentifier les interfrences entre la relation de soin et la relation affective prexistante et secondairement de comprendre les diffrentes attitudes adoptes par les mdecins face aux demandes de soins.

METHODE
tude qualitative par entretiens individuels semi-structurs16.

1) Population Lenqute a t mene auprs de 16 mdecins gnralistes (M1 M16) recruts dans lentourage professionnel de lenquteur directement ou par tlphone. Lchantillonnage a t ralis selon le principe de variation maximale. Les variables retenues taient : la situation dexercice (urbain ou rural), le mode dexercice (seul ou en groupe), lge, le sexe, la situation familiale, la prsence ou non dautres mdecins dans la famille de linterview, limplication ventuelle dans lenseignement (Annexe B). Le recueil a t fait jusqu saturation des donnes.

2) Situation des Entretiens Le lieu de lentretien a t laiss au libre choix des mdecins interrogs (au cabinet ou au domicile du mdecin) afin de favoriser un climat de confiance. Un des entretiens a t men tlphoniquement. Le sujet et le but de ltude leur ont t exposs lors de la demande et au dbut de lentretien. La dfinition dun proche tait libre de leur interprtation sans limitation. Le principe de lanonymat leur tait garanti.

3) Guide dentretien (Annexe C) Il a t labor lissue de recherches bibliographiques17 et principalement bas sur les recommandations mises par LA PUMA et PRIEST7 (Annexe A). Il dbutait par une question ouverte afin dinitier la rflexion de linterlocuteur. Il explorait ensuite : les modifications de la relation de soin par la relation affective prexistante, les raisons des diffrentes attitudes adoptes, leurs consquences et enfin les ventuelles spcificits de la mdecine gnrale sur le sujet. Deux entretiens tests qui ne figurent pas dans ltude ont t raliss afin de parfaire ce guide et de permettre lenquteur de se familiariser avec ce dernier.

4) Mthode danalyse des rsultats Aprs accord des mdecins interrogs les entretiens ont t enregistrs puis intgralement retranscrits par lenquteur (Annexes D et G). Pour chaque entretien, aprs plusieurs lectures attentives, il a t ralis un relev systmatique de verbatim. Ensuite il a t effectu une analyse thmatique, au fur et mesure de la ralisation des entretiens, ceci
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permettant une volution des thmes et sous thmes de la grille danalyse (Annexes E et G). A la fin de ltude une dernire lecture a t effectue afin de sassurer que le relev initial ne devait pas tre complt. Il ny a pas eu de triangulation des donnes par un autre intervenant.

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RESULTATS

1) Le lien affectif influait sur la relation de soin La grande majorit des mdecins reconnaissait que le lien affectif modifiait la relation de soin. Un seul pensait quil ny avait pas de diffrence avec ses autres patients.

Influences positives et avantages de la situation La bonne connaissance du patient, la situation rassurante et le climat de confiance influaient positivement Lexamen en fait, dun vraiment proche cest cest la vie (M1). Ce lien facilitait le suivi et la rvaluation on peut examiner, rexaminer, revenir (M4). Il facilitait mme laccs au soin et pouvait diminuer les dpenses de sant publique : Cest dingue. Sur le nombre de mdecins, ceux qui soignent leur famille, cest des millions certainement dconomies par an. (M1). Les mdecins se sentaient en confiance et apprciaient leur libert de dcision, la simplicit de la relation et labsence de jugement et dintermdiaire on va pas tre souponn dincomptence, voire dinaction, parce quon na rien fait le premier jour (M9). Les proches adresss un confrre bnficiaient dune attention particulire Quand jaccompagne ma mre aux urgences cest compltement diffrent, elle le dit, elle est mieux prise en charge, les gens font attention elle (M6). Cela facilitait la rapidit de prise en charge, les changes et la qualit des explications dlivres. Un praticien rapportait une situation ou son double rle avait permis la bonne volution dun syndrome dpressif dbutant chez les grands parents de son pouse : je les ai reboosts, on a pas mal discut et de part ma profession jai fait a. Mais aussi par le lien familial, cest pour a que cest si important de pouvoir aider dans les situations compliques (M13).

Difficults de lexamen clinique Elles pouvaient tre dordre pratique ou technique : manque de matriel disponible, loignement gographique ou influence du lieu Parce que cest pas le mme relationnel la maison quen consultation dans un cadre officiel (M2). La pudeur psychologique faisait barrire la relation de soin, aussi bien pour le proche-patient que pour le mdecin Cest peut tre pour a quil faut pas tre le mdecin dun proche parce que tu sais quil te confiera pas forcment autant. Et puis toi tas peut tre pas envie non plus de tout savoir (M15). Cela pouvait entrainer une certaine retenue dans linterrogatoire il y a des retenues, des barrires que jaurais moi personnellement, que je ferais pas tomber si les gens la font pas tomber deux mme quoi (M10) notamment en ce qui concernait la consommation dalcool et lintimit sexuelle Interroger ses oncles et
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tantes sur leur sexualit cest pas forcment facile ! (M11). Le temps pouvait permettre de prendre de lassurance plus javance en ge, et plus cest facile. Je sais pas si cest quelque chose que dautres ont exprim, mais cest beaucoup plus facile de dire certaines choses et de parler de certaines choses 60 ans, qu 30 (M11) tout en conservant un malaise quand il sagissait dun ami proche de la mme gnration. La pudeur du patient a t voque on peut tre amen par la lgitimit de la pratique du soignant investiguer ou interroger lautre, sur des aspects de sa personne quun ami naimerait pas, ou ne souhaiterait pas dvoiler lautre (M4). Le respect de lintimit de leur proche et lintrt de lintervention dun tiers devenait une ncessit je lui ai propos quand mme une fois de voir quelquun dautre, parce quon tait trs proche parce quon sait jamais si un jour il a envie de parler de choses personnelles, je sais pas de difficults relationnelles avec son amie (M7). Des limites dans lexamen physique de leurs proches taient poses, notamment en ce qui concerne les examens des organes gnitaux externes et les touchers pelviens cest mon pre, cest pas le rapport que jai envie davoir. Tu rentres dans lintimit, faut faire dshabiller les gens Jai pas du tout eu cette intimit l avec mes parents (M6). Dautres praticiens voquaient la complexit de lexamen gyncologique alors que certaines femmes mdecins rapportaient des tmoignages de prise en charge gyncologique sans aucune gne de la part du patient ou du mdecin elle-mme Ma mre a se passait bien. Je lui ai fait des frottis, plusieurs reprises (M11).

Les influences du lien prexistant sur la fonction mdicale En quoi lattitude du mdecin allait-t-elle tre modifie ? La notion de distance dans le soin tait voque avec les patients on peut avoir cette distance, en mme temps proche et en mettant une distance qui permet que a fonctionne. Avec les proches cest cette distance qui est tout le temps lastiques et qui voil. De ta part et de leur part (M15) ou bien une trop grande familiarit au cours de lexamen On a plus tendance jouer (M8). La neutralit ncessaire toute relation de soin et les difficults la respecter avec leurs proches Cest quand mme toujours difficile de faire la part des choses entre le ct sentiment et la neutralit mdicale (M3) pouvaient amener des praticiens perdre leur objectivit a fausse lobjectivit. On lest jamais compltement bien sr mais on a moins de chance de ltre si on est impliqu sentimentalement dans une relation je pense (M10). Cela sexprimait dans lvaluation de la gravit dune pathologie avec la peur de passer cot dun diagnostic ou de faire une erreur conduisant une inquitude accrue voire
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disproportionne je pense quil y a des mdecins qui sont des gens des anxieux par exemple, et bien ils vont penser toutes les maladies pour leurs proches (M5), quand cest tes enfants, la fois tes toujours tout de suite hyper inquiet, tout en sachant bien quils ont rien (M8). Lanxit du patient pouvait tre plus influente sur leurs dcisions quavec les autres patients et leur capacit grer leur propre anxit sen trouvait amoindrie. Lun deux pensait que son dsir de ne pas voir ses proches malades pouvait le conduire passer ct dun diagnostic. Le poids de la responsabilit saccentuait ce nest pas toujours facile parce quen fait, la vie du frre ou du fils a a de limportance (M5) aussi bien vis--vis du proche patient que du reste de la famille si tu te trompes de dcision ou si on estime que tu tes tromp de dcision comment tu le vis aprs avec les autres ? Cest compliqu. Cest une grosse responsabilit (M6). Vivre en couple avec un autre mdecin permettait de prendre des dcisions conjointes et ainsi de partager les responsabilits je sais quil va pas passer ct de quelque chose de grave lui (M9). La trs bonne connaissance du patient, de son pass et de ses antcdents familiaux pouvait parasiter la relation de soin et modifier linterprtation Tu connais lhistoire par ta vision toi de tes proches et cest biais parce que la vrit est propre chacun. Je pense quun patient que tu ne connais pas tu apprends le connaitre. Tu travailles avec ce quil te dit de son exprience, mme si des fois tu lamnes rflchir autrement sur ce quil a vcu, mais tu nas pas vu les choses donc tu ne tes pas fait une opinion au pralable (M15). Se sentir concern par la plainte de son proche entrainait des difficults je pouvais pas tre vritablement objective, jtais trop implique dans le retentissement que sa pathologie avait sur notre vie quotidienne, sa vie professionnelle, sa vie relationnelle (M11). Les objectifs de soins taient parfois guids par les rpercussions de la maladie Donc moi jaurais voulu quil se soigne pour travailler mieux, pour travailler avec des horaires, savoir mieux partager son temps entre le travail et puis les loisirs. Est ce quil en avait vraiment le dsir jen sais rien Ctait mon dsir moi en tous les cas (M11). La signification relle de la plainte pouvait les impliquer fortement : cest difficile quand on est dans la famille mais je pense aussi pour son mdecin traitant de faire la part entre la plainte et lenvie dexister par la plainte mdicale ou le vrai problme de sant quon passerait cot en fait (M9), cest une demande sans doute () qui va trop loin une demande qui est pas adresse la bonne personne cest une demande de reconnaissance jimagine de ses difficults peut tre, de sa vie personnelle aussi () cest une demande trop large, enfin trop inapproprie qui me drange (M7). Leurs proches-patients mais aussi le reste de la famille pouvaient leur accorder une confiance a priori exagre (M16) mme dans des domaines qui ne relevaient pas de leurs comptences Y a a, cette notion de parole dite et qui fait toute confiance. Alors quon peut
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aussi se tromper (M15), je me rendais compte que finalement la parole que javais, surtout auprs de ma mre, mais aussi auprs de mes frres et surs, cest je savais que ctait moi qui allait emporter la dcision (M5), chez certaines personnes cest difficile on risque davoir un avis plus important dans sa tte () alors que cest pas notre rle () Donc l je pense quil faut mieux entendre quun son de cloche et quil y ait quun rfrent. (M9). Les autres membres de la famille pouvaient interfrer sur la relation de soin du fait du regard critique et du jugement quils portaient : Si cest les enfants par exemple des proches, mes neveux ou mes nices, y a les parents. Cest pareil, on a peur, on a peur de faire mal (M1), il est un petit peu facilement je trouve dans le jugement alors je me suis jamais senti trs laise, tu vois jai peur dtre jug sur ce que je faisais auprs des enfants (M7). Le risque de complaisance existait notamment la signature de certificats darrt de travail, dassurance ou de reconnaissance dune invalidit avec ce que cela implique de possible recherche de bnfice secondaire exagr par le patient ou la suspicion ventuelle de connivence Ctait plus facile de demander un certificat quelquun quil avait sous la main au quotidien, parce quil en avait un peu marre de son activit professionnelle mais il avait quand mme une pathologie, que daller faire la dmarche daller voir un mdecin (M11). Comment cela se traduisait-il ? Certains situations taient reconnues comme problmatiques : les pathologies graves ou les situations de fin de vie, les pathologies psychiatriques, les soins des nouveaux ns et les situations cliniques entourant la naissance parce quon est peut tre encore dans une relation trs fusionnelle de mre (M9), , le contexte motif qui peut entourer la naissance, en particulier de son premier enfant fait quon nest pas tout fait objectif (M11). Les gestes techniques possiblement douloureux, notamment les vaccins et les sutures taient parfois refuss pour ne pas tre tenu responsable de la douleur occasionne cest un geste un geste douloureux pour un enfant et jai pas envie que le cot mdical du vaccin soit mis sur moi quoi. (M13). Signifier un proche labsence dorganicit et lorigine fonctionnelle dune symptomatologie tait aussi problmatique la difficult ctait de faire comprendre () aux amis l que y avait rien, mme pas dorganicit derrire tout a. Cest beaucoup plus facile faire chez quelquun quon connait pas, qu un ami pour cette note l (M2). Les soins sen trouvaient diffrents. La prise en charge dun proche avait parfois t possiblement excessive ou en tous cas plus complte quavec un autre patient : recours plus rapide aux avis spcialiss, prescription plus aise dexamens complmentaires Cest vrai que a aurait t un petit patient avec lexamen clinique quelle avait, je lui aurais pas fait
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faire de biologie (M8), prescription mdicamenteuse anticipe le risque de les couter de trop et de les traiter tout de suite quoi (M13) ou excs de prcautions dltres lors dune prise de sang on a une petite hsitation, on veut pas faire mal, on prend presque trop de prcautions, finalement on peut trembler un peu (M5). Mais finalement dans la plupart des situations les praticiens avaient plutt tendance en faire moins, selon ladage les cordonniers sont les plus mal chausss (M1) (M2) : attitude plus attentiste, limitation des prescriptions notamment mdicamenteuses cest plus quand le symptme est bien avanc quon ragit (M2). Des situations avaient mme conduit un retard de prise en charge jai limpression que la familiarit un petit peu dans nos comportement, dans nos ractions () a retard la dcision (M4). Plusieurs mdecins ont voqu labsence de suivi mdical rel de leur famille proche Mes patients sont mieux suivis que mes enfants ! (M8), je les soigne pas, je les soigne au coup par coup quand y a un petit truc quoi. Mais ils sont pas bien soigns ! (M10) et la vacuit du carnet de sant de leurs enfants ou petits enfants. Beaucoup voquaient la pauvret de leur examen clinique Cest vrai que sans doute jexamine moins (M7), je signais des fois sans examiner ! (M12). Lun deux expliquait quil ne souhaitait pas tre le mdecin rfrent de son pouse mais que celle-ci ne souhaitait pas voir un autre praticien ; cela conduisait un dfaut de soin et une prise en charge non satisfaisante Y a pas de mdecin gnraliste qui prenne en charge la totalit de son dossier. Parce que je veux pas le faire et quelle arrive pas se dcider prendre quelquun (M10). Certains admettaient tre moins attentionns aux plaintes de leurs proches bon des journes dactivit, de soins lhpital, que le lieu de la maison soit un peu celui aussi dchappement par rapport ces questions l et quon nest pas forcment naturellement ouverts aller savoir ce qui va pas (M4). En dehors dune attitude excessive ou linverse moins interventionniste, la majorit des mdecins reconnaissait quils faisaient simplement diffremment. Cela pouvait concerner le discours quils adoptaient mais aussi leur rflexion au cours de la consultation pas plus que les autres, pas moins que les autres mais diffrent. Pas avoir le mme rapport, pas avoir le mme discours (M2), mme si je tiens compte de sa plainte, je vais chercher valuer le pronostic dune faon plus interprtative de ce que jvaluais de son comportement (M4).

Influences sur lobservance et linobservance Quelques mdecins pensaient que leurs proches taient plus observants je pense quil tcoute bien, il respecte ce que tu vas dire (M5), Je pense quils sont plus rceptifs mes conseils (M13). A linverse, certains avaient des difficults faire respecter leurs prescriptions il a du mal me voir comme un mdecin, je suis sa conjointe donc quand je
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vais lui dire quelque chose, sil est pas daccord il va pas le faire. Il va pas forcment adhrer mon traitement (M6) ; dautres se positionner en tant que donneur de conseils et redoutaient les consquences ventuelles de cette position parfois dlicate jtais le mdecin quand elle avait besoin et je redevenais la fille quand je lui disais quelque chose qui ne lui plaisait pas (M15). Parfois les deux effets pouvaient tre mls de manire contradictoire je pense que dun autre ct alors il mcoute pas, mais il a quand mme suffisamment confiance pour faire attention quand mme. Alors cest paradoxal (M15).

Influences sur les relations avec les confrres Les relations avec les confrres taient modifies quand il sagissait dun proche patient. Que ce soit pour des prises en charge ponctuelles ou en tant que mdecin traitant la plupart des interrogs ont voqu le problme de la confraternit et le possible dsaccord avec les autres praticiens intervenant. Cela entrainait des interfrences dans la relation de soin tablie par le patient avec ses autres mdecins et des difficults pour que chacun reste sa place : complexification de la relation prexistante, incertitude et perte de confiance pour le patient linterprtation ou la faon dexpliquer nest pas forcment la mme et chez le patient a va pas tre le mme diagnostic, donc il va tre encore plus perdu sil a de multiples avis (M9). Souvent les mdecins ont du se positionner contre une prise en charge et reconnaissaient quil tait alors difficile de faire preuve de confraternit et de diplomatie. Mais parfois leur position de mdecin leur avait permis de sopposer plus facilement certains soins je pense quil y a ce prsuppos la qui fait que les gens savent enfin les interlocuteurs savent quon connait () ce qui nous attend, on a les cartes en main pour choisir. Cest peut tre plus facile que quelquun qui a aucune connaissance mdicale. (M9), Cest parce que jtais mdecin que je pouvais mautoriser leur dire non je veux pas quon revienne en arrire (M16). Certains interrogs constataient la confusion des rles dans lattitude ambige des confrres intervenants auprs de leurs proches. Ils sadressaient eux comme des mdecins et non comme un membre de la famille nusant pas de prcautions lannonce de pathologies graves ou de pronostics sombres le mdecin du SAMU est venu et il ma dit : vous tes mdecin, bon bah voil votre fils il est ttraplgique et il le restera. Boum. Donc l tu sais tes mdecin alors que toi tes la mre et cest a aussi qui fait que tu peux pas tre les deux la fois (M15). Plusieurs trouvaient que leurs confrres avaient tendance dlguer certains soins, la surveillance ventuelle ainsi que la dlivrance des informations au reste de la famille Ils ont
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tendance te confier la surveillance plus. Alors que prcisment si tu vas les voir cest pour dlguer (M8), les confrres vont sadresser toi-mme si tu suis pas, () parce que tu comprends les tenants et les aboutissants et toi de dbrouiller pour le dire aux proches (M15). Cela pouvait entrainer un manque dexplications et de soutien auprs de leurs proches par leurs confrres spcialistes. L tiquette de mdecin emprisonne plus quelle (ne) libre (M4) et amenait parfois ne pas rvler sa profession aux confrres afin de ne pas fausser la relation de soin je me rends compte quon peut pas avoir un avis neutre, faudrait dire quon nest pas mdecin. Le correspondant na pas vraiment un avis trs neutre sur tes enfants puisquil sait que cest des enfants de mdecin, son attitude est modifie (M8), quand on soigne le monde mdical a se passe pas comme avec les autres. Cest toujours plus compliqu parce que le monde mdical complique les choses (M16). Le regard parfois critique des confrres pouvait freiner une dcision dhospitalisation avec la ncessit dappeler les urgences avant dadresser son proche : javais pas envie quon me dise : tu viens pour nimporte quoi () vraiment a a jou. Javais peur de ce quon allait penser de moi (M6), pour pas passer pour une mre hystrique (M6). Les confrres pouvaient se retrouver dans une position dlicate lorsque les mdecins adressaient un proche il me laissait mimpliquer, je crois quil cherchait mimpliquer, () ou il voulait pas mempcher de mimpliquer si javais envie de mimpliquer, y avait les deux (M10). Cette situation ambivalente pouvait tre peru comme un honneur et une rfrence mais en mme temps tre source de stress et dinconfort cest peut tre un honneur quun confrre envoie sa propre femme mais pour lui cest un poids de plus (M1). Les confrres pouvaient tre plus prescripteurs du fait du regard critique ventuel du proche mdecin les mdecins vont tre plus prescripteurs () parce quil me semble quil peut y avoir un jugement de la part du confrre qui est aussi proche (M15).

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2) La relation de soin influait sur la vie personnelle du mdecin et sur les liens prexistants

La rpercussion sur les liens familiaux et amicaux Certains mdecins ne rapportaient pas de rpercussion particulire de leur intervention : absence de bnfice secondaire, de modification de la relation prexistante ou de conflits. Pour dautres, il y avait des consquences positives : renforcement des liens prexistants jai le sentiment que a cre ventuellement une plus forte connivence avec ces personnes l (M16), facilitation de processus psychologiques comme le travail de deuil Cest important parce que a a permis tout le monde moi-mme, mes frres, ma mre davoir une construction dune certaine srnit par rapport larrive de la mort de notre pre , comprhension de sa faon dexercer jai limpression que a leur permet de voir aussi ce que je fais comme travail, comment je travaille (M7). Dautres situations pouvaient avoir des rpercussions problmatiques. Les proches avaient pu formuler des reproches concernant leur dfaut de comptence, un diagnostic erron, une erreur de prise en charge ou le montant des honoraires Y en a dautres qui sont un petit peu plus difficiles, notamment sur le plan financier, qui me reprochent de gagner facilement ma vie (M11). Ailleurs, certains reprochaient au mdecin de ne pas tre suffisamment lcoute et de ne pas tenir compte des plaintes elle a retenu que jai pu sous estimer la douleur quelle avait (M4) ou bien leur absence de disponibilit avec un sentiment de jalousie vis--vis du temps pass auprs des autres patients. Lun des mdecins expliquait que sa fille de 7 ans stait installe en salle dattente un jour de consultation libre et attendait son tour avec les autres patients je pense que ctait peut tre par jeu, peut tre pour dire () faut peut tre que tu toccupes de nous de temps en temps ! Donc elle prend son tour, un peu peut tre pas par jalousie par rapport aux autres patients (M1). Les autres membres de la famille avaient aussi un regard critique : reproches concernant la qualit des soins prodigus ou un dfaut de prescription dexamen complmentaire. Cela pouvait aller jusqu la remise en cause de la lgitimit de sa place de soignant par les autres membres de la famille on peut imaginer que a pose soucis avec dautres pices rapportes de la famille qui estiment que cest pas ta place et que voil a peut crer des tensions avec une tierce personne familiale (M13). Enfin, se retrouver lorigine dun diagnostic grave, responsable dune hospitalisation ou annonciateur de mauvaises nouvelles pouvait aussi tre motif de reproches je sentais que ctait trop douloureux pour eux et quelle men aurait voulu de le dire, enfin Peut tre quaprs non, mais sur le moment elle pouvait pas entendre a. De ma part notamment. (M15).
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Plusieurs rapportaient des situations qui avait pu modifier la relation familiale ou amicale voire mme crer des conflits. Ce pouvait tre particulirement intense propos du conjoint car le couple cest vraiment le creuset () des discordes enfin cest une alchimie difficile (M11) et un examen gyncologique pratiqu sur son pouse peut avoir des interfrences sur la vie sexuelle du couple. La relation de soin influait aussi sur la relation amicale. Un des interrogs rapportait avoir tiss des liens damiti avec certains de ses patients. Cette relation amicale tait probablement influence par sa fonction Mais cest vrai que a change forcment la fonction mdicale a change forcment la relation (M5). Il relevait ainsi lalternance de lemploi du tutoiement lextrieur et du vouvoiement en consultation par ces mmes amis. Pour certains, les bases de la relation amicale semblaient peu compatibles avec celles de la relation mdecin malade puisque les fondements mmes de ces deux types de relations taient diffrents dans ces cadres de relation l on peut aussi chercher ne pas exposer certaines parties de nos vies, de notre personne de faon plus ou moins consciente () parce quon les juge pas bnfiques ou avantageuses pour nous dans ces cas l. Vis--vis dun tiers soignant, lorsque la sant est en cause, donc l on aborde pas forcment quelque chose de lordre du dsir comme cest le cas dans lamiti mais plus des problmatiques de sant ou de confort, voir de scurit oui les valeurs changent, et donc la dmarche change et cest pas je dirais pas que cest incompatible, mais cest pas trs facile quand mme (M4). Le refus de soin pouvait engendrer des conflits La personne peut tre vexe (M10), le refus modifi notre relation a cest sur. Mais enfin, jen souffre pas. Peut tre quelle en souffre un petit peu, cest possible (M10). Les soins pouvaient aussi altrer les relations entre les autres membres de la famille En fait, on avait rien faire dans ses dcisions donc effectivement ctait un peu agaant, () a crait parfois un conflit entre mes parents (M5). Pour les couples de mdecin, certaines situations pouvaient tre source de conflits : les demandes de soins pouvant tre formules plus souvent lun dentre eux, cela laissait penser lautre que leurs proches doutaient de ses comptences ou lui accordaient une moins grande confiance. Le secret mdical reprsentait un vrai problme. Interroger son proche sur certains points inenvisageables dans le cadre de la relation familiale pouvait rendre le mdecin dtenteur de certaines informations interfrant sur la relation initiale un beau frre si jtais son mdecin traitant et que par un interrogatoire ou par un examen je me rendais compte quil trompait ma sur Voil, tu peux dtenir des choses qui sont de lordre du secret professionnel mais qui posent problme (M15). Pour dautres mme si la situation stait prsente cela avait t sans consquence cest juste avoir t au courant de choses qui sont pas forcment dites dans la famille sur une fausse couche ou quelque chose comme a, mais
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a a pas cr ni de lien particulier, ni de tension particulire (M9), jai pu tre amen avoir grer des choses concernant un de mes enfants sans que mon pouse soit au courant et voil. (M16). Toutefois, cela posait question : je sais pas si a serait trs facile si par exemple il y avait une mise en danger (M5). La capacit de cerner la gravit dune situation sans que cela ait t rvl directement pouvait mettre le mdecin dans une situation dlicate Le fait de savoir quil allait mourir et que ctait grave et que aucun traitement ne le tirerait daffaire contrairement ce que disaient les cancrologues () Cest trs difficile de dtenir ce secret l. (M15). Enfin les couples de mdecins pouvaient raliser des prises en charge communes mme si la demande initiale tait parfois adresse une seule personne. Cela pouvait alors les conduire rgulirement outrepasser le secret professionnel Le secret professionnel il est vite pass parce quon fait des prises en charges communes (M13). Les rpercussions sur la place du mdecin au sein de sa famille se traduisaient pour certains par le renforcement de leur rle : celui de frre ain, de chef de famille, dunique fille de la fratrie jtais aussi charg par mes frres en tant que frre ain qui ne sont pas mdecins, qui sont dun milieu tout fait diffrent au niveau professionnel, dtre un peu le rfrent dans cette affaire (M16), Ils men veulent pas du tout, au contraire a les arrange. Cest moi la plus prs, ils sont plus loin eux. Donc voil, je suis la fille en plus. Donc a fait tout la place elle tait prdfinie, je suis la plus petite donc voil ctait comme a (M6). Pour dautres, leur identit familiale tait modifie par la relation de soin je pense que des fois mes frres et sur me voient comme le frre mais des fois aussi comme le frre mdecin (M5). Lors de prise en charge ponctuelle, la position de soignant bouleversait les rles et les mettait en position dautorit et de donneur de conseils auprs dun ascendant Tes mon fils, je veux bien, tes mdecin peut tre mais linsuline je sais grer (M5), peut tre que si a avait t quelquun dautre que a nice, il y serait all (M11). Leurs proches avaient parfois besoin deux en tant que proche et cela ntait pas toujours compatible avec une relation de soin surajoute : en particulier lors des soins douloureux mon rle de maman mme si cest un geste de protection, il est plus de le tenir dans mes bras et de le rassurer quand a fait mal que de lui faire mal (M6) mais aussi propos de situations graves. A linverse plusieurs mdecins ressentaient parfois la ncessit doccuper pleinement leur rle de proche et dabandonner ainsi leur rle de soignant Moi le bb je veux en profiter comme un grand pre et non plus comme un docteur (M16). Ainsi lune dentre eux rapportait son soulagement lorsquelle a dcid de dlguer les soins de son beau pre en fin de vie en fait dans les derniers moments je restais () la belle fille et je me souviens que la veille de son dcs il ma demand de lui couper les ongles des orteils. Je lai fait je lai fait parce que jtais la belle fille. Ctait pas en tant que mdecin (M15).
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Une autre exprimait sa volont de remplir pleinement son rle de mre auprs de sa fille autiste et ainsi de ne pas vouloir se positionner en tant que mdecin. Cette place de mre lui semblait dj primordiale pour sa fille et suffisamment complique tenir : J ai dj la place de mre et cest largement suffisant ! Peut tre que pour elle en fait jai envie dtre sa mre et jai pas envie dtre soignante (M9). Le choix de soigner certains membres de sa famille empchait de vivre la situation en tant que proche Cest vident qu partir du moment o vous tes dans la situation du mdecin vous pouvez pas souffrir en tant que proche. (M16). Ainsi lincapacit tenir un double rle obligeait faire des sacrifices concernant son implication affective on est oblig de faire daccepter les consquences pas aussi banales que a. Cest accepter de pas tre aussi concern, dtre aussi impliqu dans lhistoire quoi. Parce quon peut pas tre dans une attitude schizophrne (M16) et ne pas accompagner le patient en tant que proche cest srement sacrifier des lments effectivement de plus tre la position de celui qui accompagne, qui est ct, quand on est acteur dans lhistoire (M16).

Ressenti et influence sur le bien tre personnel du mdecin Il pouvait ny avoir aucune rpercussion : a ne me gne pas et a modifie pas mon caractre ni ma personnalit (M14), a a aucune influence sur moi. Ma femme me dit que je suis une personne pas trs sensible donc, partant de ce principe l (M14). Plusieurs reconnaissaient une certaine satisfaction soigner leurs proches ; ils se sentaient utiles, prenaient plaisir rendre service a me fait plaisir daider mes proches quand je peux faire quelque chose (M8), et en en tiraient une certaine fiert Faut tre honnte, a fait toujours plaisir quils me demandent un conseil (M13), Cest plutt gratifiant (M14). Lexprience de soins auprs dun proche avaient pu enrichir leur pratique : le dcs de mon beau frre ma aid aussi parce que je suis alle voir les pompes funbres avec ma sur, elle tait effondre parce quils en avaient pas discut et elle savait pas. Elle savait pas ce quil aurait voulu. Et cest vraiment quelque chose qui ma interrog et qui me fait maintenant dire essayer de dire au patient quand on peut (M15), cette exprience l en tant que mdecin ma aussi encore confort un peu plus mais ma fait aussi minterroger sur parfois un certain nombre de choses quon dit aux patients dont on napprhende pas forcment la porte et les consquences (M16). Enfin lun deux expliquait que son implication dans les soins de la fin de vie de son pre avait permis daborder son dcs avec une certaine srnit car ses prfrences et ses choix avaient pu tre respects les dcisions qui taient prises et respectes t tout fait dans le design de ce que javais souhait. En tant que mdecin mais aussi en tant que fils (M16). Du fait de sa
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participation aux soins, le deuil lui avait sembl moins douloureux Pour moi jai plus souffert de faon ponctuelle et partielle sur plusieurs mois comme a dans le temps et pas souffert quand il est mort (M16). Mais parfois les soins pouvaient avoir un impact non ngligeable sur le bien tre personnel du mdecin. Faire respecter un espace et un temps personnel de repos sans sollicitation tait difficile. Lun deux voquait sa charge de travail et le risque de saturation avec les demandes surajoutes de la famille On est dj bien occup par les gens quon connait moins, les patients Alors si en plus il faut grer de A Z la prise en charge des proches, notamment des parents, cest pas possible ! (M2). Les plaintes rcurrentes lies la disponibilit permanente empitaient sur la vie prive : Dans la famille de mon ami, au dbut, chaque repas de famille javais le droit aux histoires mdicales de tout le monde (M6), tes corvable merci et tes toujours disponible. Bah non, parce que le bien tre passe aussi par une vie familiale quest pas forcment drangeable tout bout de champ mme la nuit (M15). Mais la mdecine faisait partie intgrante de lidentit des mdecins, expliquant parfois les difficults sparer la vie personnelle de la vie familiale tes sollicit tout le temps et a te met en responsabilit par rapport ton entourage proche, ce qui est trs inconfortable je trouve moi des fois. Aprs cest un mtier quon fait tout le temps, mme quand on nest pas au cabinet ! (M6). Leur condition de mdecin les obligeait porter secours dans toutes les situations maintenant je me dis que cest mon mtier Cest plus quun mtier quoi. Si y a un accident sur la route tu tarrteras, si y a un malaise dans lavion on tappellera, si Faut sy habituer ! Cest comme a (M6). Certains ne parvenaient pas mettre de ct leurs connaissances professionnelles y a des choses comme a, on sent mme si on nest pas mdecin, on reste mdecin de toute faon. Cest pas parce quon est sorti dici quon y est plus (M15). Limportance du lieu dexercice a t voqu : si le cabinet tait plac hors du foyer familial cela permettait une sparation plus aise. Plusieurs mdecins se sont retrouvs en difficults dans la relation de soin et mal laise, notamment lorsque la situation ne leur convenait pas mais quil nosait pas le dire et ne voulait pas faire transparaitre leur ressenti la relation a se passait bien, parce que je ne montrais pas mon mcontentement que a se passe comme a. Il devait peut tre un peu le sentir parce que cest difficile de pas montrer ce quon ressent, ce quon pense mais je le montrais pas plus que a parce que je trouvais a inutile (M2). Pour dautres, lexamen clinique tait lorigine de leur malaise Quand jai eu regarder lanus de mon beau pre, bon cest quelque chose que Dailleurs cest aprs a que a ma dcid Jestimais quon avait franchi une limite qui tait pas acceptable (M15). Certains voquaient leur difficult endosser le double rle de soignant et de proche et leur incapacit se positionner cest
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parfois difficile de trouver bien sa place (M5), parfois vis--vis de leurs confrres une situation pas facile non plus parce que jtais le fils mdecin mais dun patient plutt difficile quoi. Cest vrai que tes des fois un petit peu entre deux quoi. Du ct soignant, du ct de la famille (M5). Beaucoup ont voqu des expriences douloureuses avec une charge psychologique et motionnelle forte cest vrai que tout a cest une exprience qui tait plus que douloureuse et difficile (M10), Je pense que quand mme a ma alourdi la charge psychologique (M11). Lune dentre eux voquait le retentissement de lautisme de sa fille sur son bien tre personnel et la charge affective motionnelle surajoute lors de problmes somatiques jaimerais tant mieux communiquer avec elle que a me davoir en plus un problme de sant grer, cest trop quoi. (M9). Des annonces diagnostiques traumatisantes ont t rapportes javais prvenu ma famille Ca cest aussi un rle qui nest pas facile de dire la famille : voil, papa il est pas bien, je me demande si cest pas ses derniers jours (M5), a javoue que rien que den parler cest pas facile, dire son pre tas un cancer du pancras et y a pas grand-chose faire cest difficile (M10). Pour certains, la survenue ventuelle dune pathologie grave tait source dangoisse Je me dis que langoisse que a pourrait gnrer minquite par rapport la distance que je pourrais tre amen mettre (M4), tout comme les situations de fin de vie cest peut tre plus difficile de les couter dans leur cheminement autour de la maladie grave (M7). Mme en cas de faible implication, le poids de la responsabilit lors du dcs dun proche pouvait tre difficile assumer quand il est dcd, dj le peu quil mavait confi jai eu limpression de pas avoir fait assez ou de pas avoir su laider voil quoi, quil tait en partie mort cause de moi (M6), jusqu parfois conduire le mdecin sinterroger sur ses comptences professionnelles : Dj que jai eu du mal aprs me repositionner en tant que mdecin et avoir confiance en ce que jtais capable de faire alors je men serais occupe je crois que jaurais jamais plus pu travailler Je me serais interdit de moccuper des gens en me disant tu fais pas ce quil faut. (M6). Il en rsultait parfois un sentiment de culpabilit et de regret cest vrai cest deux choses qui sont un petit peu contradictoire. A la fois je veux pas mimpliquer, la fois quand je me suis un petit peu impliqu bah voil jai culpabilis de pas my tre impliqu plus tt. (M10).

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3) Faire son choix

Dcider demble de soigner ses proches Le choix de soigner ses proches demble sexpliquait par plusieurs raisons. Deux des interrogs avaient dcid de soigner uniquement les membres de leur famille proche vivant sous le mme toit du fait de labsence de tiers interfrant sur les soins, de la rvaluation plus aise, de la trs bonne connaissance du patient et de la bnignit des pathologies. Pour un autre mdecin, soigner ses proches tait une vidence et il ne remettait pas en cause son attitude a ne me drange absolument pas, je me suis jamais pos la question de laisser a aux autres (M14). Il pensait quil ny avait aucune influence de la relation affective sur la relation de soin cest comme un client normal, un enfant normal () que ce soit la famille ou non cest pareil, jai la mme attitude (M14). Il ne comprenait pas pourquoi son fils mdecin avait choisi de faire suivre ses enfants par une consur Mais je pense quil pourrait le faire, il est quand mme capable de soigner ses enfants (M14). Pour dautres, la simplicit des situations justifiait leur choix la prescription de pilule chez les copines je vois pas pourquoi on pourrait pas, cest une chose facile faire (M13). Certains, exprimaient leur plaisir apporter de laide et se sentaient utiles en rendant service leurs proches si on a une relation dans la famille, un lectricien on demande toujours des avis par rapport son rseau lectrique de chez soi donc je vois pas pourquoi on naurait pas le droit dans notre profession parce que a touche le corps, de pas avoir des avis, de pas y rpondre. Jestime que si y a un besoin je rponds (M13). Le confort pratique influait aussi : On a pas courir le mdecin de garde () Trs confortable matriellement parlant ! (M3). Soigner ses proches pouvait aussi tre considr comme un devoir En fait comme moi jtais mdecin, je me devais de suivre les membres de ma famille proche (M1). Lun deux pensait mme que ce pouvait tre une faute de refuser les soins faut pas non plus sabstenir parce quon ne souhaite pas soigner sa famille de pas voir les signes dalarme dans son propre entourage parce que je pense que a serait une faute professionnelle pour moi (M13), je pense quon a aussi une place la dedans. De reprer des signes quun mdecin habituellement ne peut pas avoir parce quil est pas 24h/24 avec des gens (M13). Il ne concevait pas exclure ses proches de ses connaissances. Les soins pouvaient aussi reprsents une tradition familiale on est une gnration o dans la mesure o mon pre tait mdecin je lai toujours vu nous soigner, soigner ses parents La question sest absolument pas pose () de laisser soigner mes enfants par un autre mdecin (M14). Enfin, parfois le choix tait fait suite des expriences vcues Ca ma donn une certaine
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confiance sur le fait que ctait possible. Ctait pas vident au dpart dans mon esprit (M16).

Dcider de ne pas soigner ses proches Les mdecins donnaient plusieurs raisons pour expliquer labandon de certaines prises en charges ou le refus de soigner leurs proches. Certains voquaient leur manque dobjectivit et le besoin dun avis extrieur neutre. La proximit affective ne leur semblait pas compatible avec une relation de soin je pouvais pas moccuper de lui, parce quon tait trop proche, parce que ctait un ami trs proche (M6). Dautres souhaitaient prserver lintimit de leurs proches et un espace de libert de parole Y a aussi quelle pouvait avoir aborder des sujets o jtais concern, o jtais ventuellement partie prenante et que javais pas forcment connaitre. Et en tous les cas que a lui interdisait ventuellement daller sur un espace dintimit qui est pas partag dans un couple (M16). Le choix sexpliquait parfois par la volont de se positionner uniquement en tant que proche et de ne pas occuper la fonction de soignant cest pas un refus dassistance. Cest vraiment un refus de position dinterlocuteur soignant (M4). Ce pouvait aussi tre par manque de confiance ou dexprience au moment des faits, notamment concernant le suivi des jeunes enfants pour le premier enfant cest parce que je pense que javais pas les connaissances optimales pour pouvoir les suivre. Ctait un moyen aussi pour moi dapprendre, le fait daller en consultation avec lui (M13). Enfin, une origine gnrationnelle et linfluence de lenseignement reu ont t voqus Parce quon nous la enseign je pense, de nous dire que cest difficile de soigner sa famille ou inconsciemment on nous la dit (M13). Le refus de soin pouvait se faire sans difficult. Parfois lloignement gographique simplifiait la situation il y a la distance donc a clarifie encore plus les choses . Les moyens de communications actuels permettaient parfois de refuser avec aisance les sollicitations Maintenant avec les diffrents moyens de communication par texto je reois des avis. Si jai pas envie de rpondre, cest un non, un non cach quoi si je rponds pas de suite (M13). Le refus systmatique initial pouvait favoriser les refus ultrieurs la fin tout le monde le savait dans la famille, donc en fait personne me demandait un renseignement, parce que je refusais systmatiquement. Donc je nai pas eu de problme du tout (M12). Souvent le proche faisait preuve de comprhension et la dcision tait commune et sans consquence. Certains expliquaient leur assurance refuser par leur sentiment de lgitimit, parfois li une exprience de soins douloureuse : depuis jai beaucoup moins de difficults, je suis beaucoup plus motiv pour leur dire non (M10). Beaucoup se sentaient libres de choisir. Lune dentre eux voquait son caractre affirm connu de sa famille : Jai
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un caractre assez affirm dans le cadre intrafamilial jai cette rputation l donc jenvoie paitre assez facilement et cest plutt bien pris parce que a fait 41 ans que jenvoie paitre tout le monde donc ils sont habitus (M8). La nature des pathologies concernes, notamment psychiatriques ou gyncologiques, pouvait aussi tre le motif de refus videmment compte tenu de son trouble bipolaire, voire schizophrnique, la prise en charge elle est impossible (M11). Parfois la ncessit de passer le relais tait une vidence, notamment concernant les enfants devenus des adultes indpendants : depuis quils sont indpendants, je leur ai demand de se trouver un mdecin traitant et de se faire soigner par qui il leur semblait bon () et puis pour la grossesse de ma fille, jai videmment refus (M16). Enfin un dernier voquait un refus collectif formul sa belle mre elle a sollicit les 3 mdecins de la famille, ses deux gendres et puis sa belle fille en se disant y en a bien un qui va me soigner, mais on a refus tous les 3. Donc ctait simple, donc y avait plus le choix. (M12).

Refuser avec malaise ou accepter alors que ce ntait pas le premier choix Plusieurs mdecins ont rapport des situations de refus problmatiques ou des difficults refuser les sollicitations : je mtais dit au dpart que je le ferai jamais de moccuper de mes proches et je vois trs bien que jy arrive pas () cest trs difficile de garder cette ligne de conduite (M6), avec le risque dtre pris dans un engrenage en acceptant une demande mineure pouvant conduire une implication plus consquente on dmarre petitement parce que cest une petite chose et puis sil savre que cest quelque chose de plus grave on est pris dans lengrenage et puis donc on continue (M2), des fois on se laisse prendre les deux doigts dans lengrenage et on est oblig de soigner les gens un peu contre son gr sans oser dire que cest pas nous de le faire. Ca mest arriv de me faire piger (M10). Les circonstances expliquaient certaines prises en charge ponctuelles : situation dextrme urgence jai t amen faire un toucher vaginal ma mre, cest quand mme pas banal, dans lextrme urgence et pour poser une hypothse diagnostique (M16), lieu isol, absence du mdecin rfrent ou encore survenue un week-end ou un jour fri Certains ralisaient certains soins par confort pratique personnel Je me suis rendue compte : un que fallait aller loin, deux quil en faisait pas plus que ce que je faisais moi au cabinet, et trois que fallait attendre longtemps dans des salles dattente ou y avait plein de malades (M8) ou pour le confort du proche-patient Par exemple par rapport ces oncles l, leur ge fait que cest tout un dplacement daller sur A., donc si faut le faire, je le fais (M11).
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Parfois lobligation de soins et de prise en charge complte identique aux autres patients contraignait le mdecin raliser certains soins sources de malaise Je peux pas sous prtexte que ce sont des amis, des cousins etcetera ne pas leur parler de leur prostate, du toucher rectal ncessaire (M11). Le regard de la socit influait aussi sur la dcision : Dans lesprit des gens, les enfants de mdecins normalement a doit pas tre malade. Parce que en fait, on doit tre l tout de suite, prendre avant (M1). Parfois linquitude contraignait les mdecins intervenir, du fait dun dsaccord avec leur confrre ou suite un dfaut de soin par le rfrent habituel Jai pris ma voiture, jai fait un aller et retour dans la journe et jai dit non (M16). Ne pas avoir un regard critique sur les soins dlivrer par leurs confrres semblait parfois difficile je pense que du coup on est vachement critique avec les autres et on a une opinion sur ce quil se passe et quand les choses sont pas faites comme nous on pense quelles auraient du tre faites on a tendance quand mme donner notre avis, et puis du coup des fois les gens ils saccrochent nous quoi (M6). Certains intervenaient suite au refus de leur proche de consulter un autre praticien jtais un peu contraint parce quil voulait pas aller voir son mdecin traitant (M5). Plusieurs cdaient devant linsistance et les sollicitations rptes de leurs proches dont ils redoutaient la raction en cas de refus. Ils avaient peur de les blesser, envie de leurs faire plaisir et craignaient ce quils allaient penser deux je me suis pas senti () au moment o ils mont demand le courage de leur dire non. () je trouvais a un peu svre (M7), puis il y a avait derrire lide de mais si on fait a, ils vont peut tre se dire : bah oui voil, il veut plus nous soigner (M2). Le refus pouvait tre rendu difficile par la position du mdecin et du proche-patient dans la famille cest mon frre ain, cest lain de la famille. Lui dire non cest Je sais pas comment lexprimer, cest difficile (M15). Enfin plusieurs mdecins taient placs par leurs proches dans une situation de mdecin rfrent dont ils ne parvenaient pas sortir Ce nest que quelques annes plus tard que jai pu dans des liens damiti et de relations () proposer quun autre confrre puisse aussi tre consult mais en fait () je suis son mdecin traitant, cest quelque chose qui est vraiment clair dans sa tte (M16). Ce pouvait tre par manque de confiance envers les autres mdecins Parce quelle avait pas du tout envie de voir quelquun dautre dans la mesure o elle avait une perte de confiance du milieu du monde mdical (M16). Les soins taient parfois perus comme un service rendu dans un contexte dchanges de bons procds Cest des amis tu sais avec qui y a un change entre guillemets de services (M7), Je me dis aprs tout moi jai confiance en eux effectivement pour des services quils me rendent et je me dis en retour effectivement je peux comprendre quils aient confiance en moi et envie davoir ma rponse (M7).
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Certains mdecins se sentaient contraint devant linsistance dun confrre. Mais mme sil ny avait pas de sollicitation directe, le malaise des confrres soigner leurs proches conduisait les mdecins prodiguer les soins eux-mmes a vite de stresser les collgues en plus qui sont pas laise quand ils voient tes enfants (M8). Dautres voquaient le caractre fort de certains de leurs proches et pensaient pargner leurs confrres. Les soins pouvaient tre guids par la personnalit du mdecin et laisser transparaitre sa faon dexercer la raison pour laquelle je me suis impliqu cest que de toute faon je pense que je suis conu comme a (M16) et sa conception de la mdecine jai peut tre des choses de lide de mdecin qui est omnipotent donc qui doit tre toujours qui doit toujours rpondre aux sollicitations (M10). Certains prouvaient des difficults refuser parce quils nosaient pas ou ne savaient pas dire non mme dans des situations non mdicales Cest difficile, je sais pas moi, parce que je sais pas dire non de faon gnrale (M10). Pour dautres, la fiert, lamour propre et le regard des autres influenaient leurs dcisions cest plutt en gnral flatteur donc cest a qui cest a le pige en fait cest que a va tre flatteur que quelquun de proche nous confie, enfin ait une confiance suffisante pour nous mettre sa sant entre les mains (M10), on est un petit peu fier de donner quils nous fassent confiance donc on rpond on rpond facilement aux questions (M15). Enfin, le sentiment dtre le plus comptent et davoir toutes les connaissances requises influait sur leur dcision partir du moment o on a une vision et on a une exprience personnelle la fois dans le champ professionnel mais aussi dans le champ personnel de la vie, on a une trajectoire de vie qui vous a appris vous construire et vous battre, a ne peut pas chapper des comportements quelques soient les circonstances de la vie (M16). Il tait parfois difficile de dlguer dautres praticiens je me rends compte que je me fais assez confiance et jai pas confiance dans toutes les autres quipes (M8). Lun dentre eux voquait son dsir de maitrise je pense que je suis quelquun qui aime bien maitriser les choses, tre un acteur proactif et voil on est dans sa vie personnelle comme on est dans la vie professionnelle ou dans la vie institutionnelle (M16).

Proposition des mdecins pour faire face aux difficults La ncessit de respecter un espace personnel priv et de sparer lunivers professionnel de lintimit de la maison a t voque cest pour a que je me suis oblige laisser mon cartable parce que cest une faon de mimposer moi des limites. Parce quil faut que je me les impose moi avant de pouvoir les imposer aux autres (M15), moi ce que je fais cest que jinterdis que ce soit fait hors le cadre de mon cabinet, sauf extrme urgence bien sr mais autrement je considre que si je veux tre mdecin et infiniment
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mdecin cest pas lapro chez moi et cest pas quand jai plus du tout envie dtre le mdecin et que jai envie de profiter de moments de partage diffrents (M16). Le recours parfois un confrre pour avoir un avis extrieur neutre et partager les dcisions tait une autre proposition. Cette dlgation pouvait tre le moyen de prserver la relation amicale ou familiale Je me dis que notamment en matire de sant, avoir un tiers a a permet de prserver dautre domaine quoi. (M4). Mais certains voquaient alors la ncessit de faire confiance son confrre et de ne pas interfrer pas sur ses dcisions souvent quand tu demandes lavis de quelquun, faut pas non plus faire interfrer tes connaissances (M13), dans la mesure o vous laissez vos enfants dans les mains dun pdiatre vous lui faites confiance, vous tes pas l pour le critiquer o alors ce moment l vous faites vous-mme votre boulot ! (M14). Le regard critique du conjoint au sein dun couple mdecin permettait parfois de prendre du recul et de maitriser son implication Et puis a permet aussi de ne pas se laisser emballer parce que lautre peut aussi dire bon coute, je pense que tas fait ta part davis et l cest plus toi, cest plus ta place (M13). Certains voquaient enfin la ncessit dun travail de rflexion rgulier pour limiter lintrusion de la relation personnelle dans la relation de soin. Certains mdecins ont soulev la ncessit de cadrer ds le dpart la relation de soin et dexposer au proche patient les rgles afin de maintenir une certaine distance le mot final cest a, cest savoir mettre des barrires et les faire respecter (M15), Je pense que si on ne met pas des rgles ou si on nest pas clair avec a cest hautement dangereux. Parce qu un moment donn y a un mlange des genres. Et cest la seule manire de dj mettre des barrires et des contrles laffectif (M16). Mais cela pouvait avoir des rpercussions sur la relation et tre peru par les proches comme une frustration est ce que ces barrires vont changer ta relation avec les autres, avec les proches ou les amis cest la question elle sera toujours dbattue de toute faon (M15), cest cette capacit quon a avoir une certaine distance vis--vis de soi mme et vis--vis de lautre, quest parfois ressentie par lautre comme une frustration (M16). Pour illustrer limportance du respect des rgles lun deux rapportait une situation o il avait refus de dlivrer un certificat sportif son frre sans lexaminer malgr son insistance. Grce son refus, son frre stait donc dplac au cabinet et le mdecin avait dcouvert une insuffisance aortique svre ncessitant une prise en charge chirurgicale rapide qui aurait pu tre potentiellement mortelle a montre bien quil faut quon est aussi dans ce domaine une grande rigueur et qu il faut grer son entourage comme on gre les autres patients et il faut pas lcher l-dessus. Il faut avoir une solidit intellectuelle je dirais pour ne pas subir la pression et la contrainte, sinon je pense que

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jaurais sign un certificat, ce que je fais jamais avec mes patients mais jaurais pu le faire avec un entourage direct (M16).

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4) Les spcificits de la mdecine gnrale

La principale spcificit de la mdecine gnrale semblait tre la polyvalence du mdecin gnraliste et sa qualit dinterlocuteur de soin primaire Quand on est omnipraticien, on doit savoir tout (M12), sans limitation un type de patient Tu peux traiter tes gamins, tous tes neveux et nices les enfants de tes amis etcetera en passant par la grand-mre de ton beau frre ou de ton gendre (M13). Les demandes semblaient plus frquentes Mon mari qui est mdecin biologiste, personne lembte. Sauf pour des prises de sang et encore. Personne lui pose de question dans la famille. Il a une paix royale. Mais moi je suis cense tout connaitre de enfin de connaitre quelque chose sur tout en tout cas et de pouvoir donner une indication sur tout (M8). Certains ont voqu la prise en charge globale du patient Nous en tant que mdecin gnraliste, cest de la tte aux pieds, de 0 100 ans. Donc cest la prise en charge globale (M11). Celle-ci pouvait tre compromise par la relation prexistante qui pouvait perturber lapproche psychologique : Je pense que toute lapproche bio mdicale, lapproche environnementale on la gre aussi bien quavec les autres patients mais probablement que dans les lments du psychologique dans le modle quon prne tous, y a srement quelque chose qui est un petit peu perturb (M16). Un autre voquait la responsabilit exclusive laquelle le gnraliste tait confront. Lune dentre eux, marie un mdecin spcialiste, estimait que le refus pouvait tre facilit par la non spcialisation Quand a me dpasse un peu cest peut tre plus facile de dire l faut demander lavis de quelquun de spcialis (M9). Elle pensait avoir une apprciation diffrente, le mdecin gnraliste tant plus souvent confront des pathologies frquentes bnignes et le mdecin spcialiste des diagnostics de gravit Moi je vois le plus frquent et lui il voit le plus grave en fait Cest la diffrence je pense entre les gnralistes et les spcialistes (M9). Enfin les demandes de certificats de non contre indication la pratique sportive ont t voques cest tous les certificats de non contre indication au sport, cest vraiment spcifique aux mdecins gnralistes (M14).

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5) Poursuite de la rflexion

Parfois les difficults rencontres avec les proches pouvaient aussi tre releves dans la pratique quotidienne. En effet, un lien affectif pouvait se crer avec certains patients, notamment aprs un suivi de depuis plusieurs annes et la neutralit bienveillante pouvait tre difficile respecter Je dirais que des fois a tu las aussi devant certains patients parce que y a une relation qui stablit et elle est plus ou moins forte puis tu ny peux rien (M15), Plus on les connait et plus on a partag une vie longue. Je pensais quavec le temps jallais me blinder, jallais me mithridatiser contre tout a et cest pas du tout comme a que a marche, cest tout le contraire (M16). Un des mdecins poursuivait sa rflexion : ce travail de mise distance et de maintien de la neutralit mdicale lui semblait un pr requis toute relation de soin : On est quand mme trs impliqu en tant que mdecin et on perd un peu toute sa part entre guillemets dhumanit au sens de la relation humaine affective. Cest ce quon apprend faire un moment donn quand on est mdecin (M16). Certains notaient leur incapacit refuser les sollicitations des autres patients tandis que lune dentre eux relevait la lourdeur des dmarches administratives moi jai pas fait mdecine pour faire des papiers pour obtenir des avantages matriels. Je suis toujours trs mal laise dans ce domaine l (M11). Par extension, certains interviews ont exprim la complexit de soigner les proches de leurs confrres. Enfin, lentretien avait conduit certains une rflexion sur les circonstances de leur installation : peut tre si je mtais installe ailleurs, jaurais t plus mobile par exemple, de me dire au bout de quelques annes bon je vais changer Je pense que quand on sinstalle dans son fief on a peut tre moins droit lerreur, y a un attachement forcment (M11), Mais vis--vis de mon pre peut tre quil attendait ventuellement que quelquun prenne sa suite, ctait un petit peu Y avait un petit facteur sentimental. (M14).

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DISCUSSION

1) Critique de la mthode Le choix de la mthode qualitative par entretiens tait appropri. Il a permis de recueillir les expriences, le ressenti et les motivations des mdecins face aux soins de leurs proches. La grille dentretien a t labore partir dune revue de la bibliographie majoritairement anglosaxonne alors que lenqute a t mene auprs de mdecins gnralistes franais, on peut donc sinterroger sur un possible biais culturel. Les interrogs ont t recruts principalement dans lentourage professionnel de lenquteur mdecin remplaant. La plupart des praticiens exeraient en Maine et Loire ; leur culture professionnelle ntait donc pas forcment reprsentative de lensemble des mdecins gnralistes franais. Plusieurs entretiennent avec lenquteur des relations professionnelles, ce qui a pu influencer leurs rponses. Latteinte de la saturation des donnes a t dductive et donc soumise la subjectivit de lenquteur. Enfin, il ny a pas eu de triangulation des donnes dans lanalyse des rsultats par un second intervenant.

2) La confusion des rles Les principales difficults rencontres par les mdecins taient lies la confusion des positions : par le mdecin lui-mme, par le proche patient, par le reste de son entourage et par ses confrres. En effet, sparer sa fonction mdicale de sa position de proche leur semblait souvent impossible. La distance ncessaire tait difficile respecter et la sympathie prenait le pas sur lempathie18,19. Leur objectivit pouvait tre altre et ils pouvaient perdre leurs capacits de jugement. Ainsi lintrusion des sentiments et le poids de la responsabilit influenait leur attitude ainsi que leur connaissance biaise de lhistoire du patient et leur implication dans la maladie et les plaintes. Le proche patient et le reste de lentourage pouvaient galement avoir des difficults sparer les deux fonctions et faire preuve dune confiance exagre ou au contraire se montrer moins observants. Les confrres correspondants participaient galement cette confusion des rles et le respect de la confraternit ntait pas toujours ais. Les rpercussions de cette ambivalence taient de plusieurs ordres. Premirement, cela pouvait influencer la qualit des soins. Lexamen clinique pouvait tre compromis par la pudeur partage du mdecin et du proche patient, tant dans linterrogatoire que dans lexamen physique. Les soins pouvaient tre excessifs ou au contraire insuffisants ou inappropris. Il pouvait y avoir des rpercussions sur le lien familial ou amical. Le secret professionnel savrait parfois problmatique lorsquil se retrouvait ml un secret de famille. Le mdecin
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devait faire face des critiques et des reproches. Les soins pouvaient alors crer des conflits, avoir des rpercussions sur lidentit familiale du mdecin et altrer son bien tre personnel. Il pouvait se sentir mal laise dans ce double rle et avoir des difficults se positionner. Lempitement de sa vie professionnelle sur son espace personnel priv risquait dtre source de saturation. Enfin, limplication affective tait parfois trop forte motionnellement.

3) Les lments positifs Il ressortait aussi des lments positifs. En effet la qualit des soins pouvait dans certaines situations tre favorise par le lien prexistant du fait de la bonne connaissance du patient, du climat de confiance et de la facilit du suivi et de la rvaluation. Le proche patient tait parfois plus rceptif aux conseils donns. Les confrres pouvaient se montrer plus attentifs, plus disponibles et la discussion en tre facilite. Certaines situations renforaient les liens prexistants en crant une plus forte connivence avec le patient. Cela permettait aussi parfois aux mdecins de confirmer ou de renforcer leur identit familiale. Les soins pouvaient amliorer leur bien tre. Ils apprciaient rendre service leurs proches, se sentaient utiles et fiers devant cette situation gratifiante. Parfois, leur implication permettait de vivre une situation difficile plus sereinement. Enfin, certaines situations enrichissaient leur pratique professionnelle en nourrissant leur rflexion. En effet, se retrouver de lautre ct de la barrire peut patients .
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permettre de mieux cerner les difficults rencontres par les familles des

4) Les diffrences dapprciation entre les mdecins Il ressort que les mdecins apprhendent la situation diffremment en fonction de plusieurs facteurs. Il existe un facteur gnrationnel : lge du mdecin est influent comme en tmoigne les diffrentes tudes quantitatives menes sur le sujet1,4-6, possiblement parce que les mdecins plus gs prennent de lassurance avec le temps et du fait dune certaine maturit affective. Au travers des entretiens, la nouvelle gnration semble elle plus rticente soigner ses proches et sensible aux problmatiques poses du fait de lvolution des pratiques mais aussi de la formation reue et des efforts de sensibilisation lthique du corps enseignant. Il existe aussi un facteur gnrationnel dans le choix des patients traits5. Linconfort et les difficults de positionnement pour le mdecin peuvent tre accrus avec des proches de la mme gnration ou plus gs, par inversion de lautorit7. La tradition familiale et le fait dtre issu dune famille de mdecins semblent influencer le regard du praticien et conditionner ses choix6 comme en tmoigne M13 et son
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fils M14. De mme, linstallation du mdecin dans sa rgion dorigine, notamment en milieu rural5, auprs de patients qui lont vu grandir et connaissent de ce fait des lments de sa vie prive peuvent aussi influer sur le regard quil va porter sur lintrication dune relation de soin avec une relation prexistante. Toute formation la relation mdecin-malade dpend troitement de la conception que lon a de la personne, de la sant, de la maladie et de limportance que lon accorde aux phnomnes inconscients dans la relation thrapeutique 21. Au regard de cette affirmation, il apparait que les rfrences sur la relation mdecin malade ainsi que la richesse de la rflexion personnelle du mdecin sur sa pratique, vont influer sur son approche de la situation. Il ressort des entretiens que les mdecins impliqus dans lenseignement ou participant un groupe Balint avaient dj une rflexion riche sur le sujet et exprimait la ncessit de poursuivre leur cheminement. Enfin, lattitude du mdecin va tre guide par sa propre personnalit. Nombres de situations rapportes illustrent la fonction apostolique du mdecin22. Certains praticiens refuseront sans difficults les sollicitations qui leurs semblent inappropries. Au contraire, les mdecins qui conoivent que la mdecine est faite pour soulager et que toute demande reflte un besoin cdent souvent aux sollicitations et vont accepter contre cur de dlivrer des soins et subir certaines situations. En opposition, le mdecin fort de ses comptences, qui dlgue difficilement et ressent le besoin de contrler les situations, dcidera plus aisment de soigner ses proches. De la mme faon, les mdecins ayant besoin de reconnaissance, sensible au regard des autres ou se laissant guids par leur amour propre accepteront plus facilement9.

5) Le refus dune position dogmatique La plupart des mdecins semblaient conscients du danger et refusaient une position dogmatique. Certaines tudes ralises sur le sujet confirment cette impression1,3,5,6 alors que dautres annoncent des chiffres beaucoup plus alarmants2,4. Une rglementation stricte sur le sujet ne semble pas avoir dintrt5,7-11. Mais comment aider les praticiens prendre leur dcision dans les meilleures conditions ? Pour commencer, certaines situations charges motionnellement semblent plus risque : les soins douloureux, les pathologies psychiatriques, les troubles fonctionnels, les soins palliatifs et la fin de vie et enfin les situations entourant la naissance. Ensuite le type de demande a de limportance : demande de conseil, de prescriptions mdicamenteuses ou dexamens complmentaires, suivi complet, etc. Ainsi FROMME and Al. ont fait une classification des situations en trois catgories10 : faible risque, risque modr et risque lev (Annexe F). Il semble alors que se positionner en tant que mdecin gnraliste rfrent puisse
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tre hautement dangereux. En effet, bien que ce dernier soit frquemment confront des demandes en tant que principal pourvoyeur de soins primaires, la fonction spcifique primordiale de la mdecine gnrale quest la prise en charge globale15 va tre difficilement respecte. En effet, le champ psychologique de la relation risque dtre moins bien explore. Lorsque le mdecin gnraliste va intervenir ponctuellement dans une prise en charge, ce sont les fonctions de continuit, de suivi et de coordination des soins qui peuvent tre mises en pril. Le mdecin ne dtient pas toujours toutes les informations ncessaires et il peut interfrer dans la relation de soin tablie entre le patient et son mdecin traitant. Mais le choix ne peut se faire sans une rflexion personnelle propre chaque situation. Les sept questions proposes par LA PUMA and PRIEST7 (Annexe A) semblent tre un bon point de dpart pour une rflexion pertinente : 1 - Suis-je form pour rpondre aux besoins mdicaux de mon parent ? 2 - Suis-je trop proche pour linterroger sur son histoire personnelle son tat physique et faire face aux mauvaises nouvelles le cas chant ? 3 - Puis je tre suffisamment objectif pour ne pas dispenser trop de soins, pas assez ou des soins inappropris ? 4 - Est-ce que mon implication mdicale est susceptible de provoquer ou dintensifier des conflits intrafamiliaux ? 5 - Mes proches seront-ils plus compliants si les soins sont prodigus par un mdecin indpendant ? 6 Vais-je autoriser le mdecin qui jai adress mon proche soccuper de lui ou delle ? 7 Suis-je prs rendre des comptes mes pairs et la socit pour ce cas l ? Lenqute ralise a permis de soulever dautres interrogations susceptibles de complter ces questions. A la question 4, on pourrait prciser : est ce que les soins peuvent modifier mon identit familiale ? Deux autres questions pourraient tre ajoutes : o Les soins peuvent-ils tre raliss dans de bonnes conditions pratiques et techniques ? o Suis-je prt faire face aux critiques de mon proche et du reste de la famille et est-ce que la relation de soin est susceptible de compromettre mon bien tre personnel ? Mais parfois le mdecin est soumis des influences internes et externes non maitrisables9 qui malgr les risques encourus vont le conduire accepter de dlivrer des soins. Que ce soit un libre choix ou sous la contrainte, il semble alors ncessaire de fixer des rgles claires pour cadrer la relation. Il semble important dessayer de respecter les conditions habituelles dexercice : prise de rendez vous, consultation au cabinet, respect des horaires, examen clinique rigoureux8. Les difficults et les consquences ventuelles des soins devront tre
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exposes au proche patient afin que celui-ci prenne aussi conscience des limites de cette relation10. Le mdecin devra continuellement faire un effort afin de maintenir la distance ncessaire et tenter de garder son objectivit. Enfin, il devra savoir faire appel un confrre si ncessaire, de sa propre initiative ou celle du proche patient. Mais le confrre se retrouvera dans une situation complexe11,23 et le mdecin devra sefforcer de lui faire confiance et de ne pas interfrer sur leur relation.

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CONCLUSION
Cette enqute a permis dillustrer la complexit de la situation dans laquelle se retrouve les mdecins lorsquun proche leur adresse une demande de soin et leur diversit de positionnement sur le sujet. Il nen ressort pas des recommandations strictes car elles seraient impossibles respecter. En effet, la confusion des positions lie aux interfrences entre la relation affective prexistante et la relation de soin peut avoir des consquences majeures : sur lattitude du mdecin et celle de son proche patient et donc sur la qualit des soins dlivrs, sur les relations intrafamiliales et amicales et enfin sur le bien tre personnel du mdecin. Mais il en ressort parfois aussi des lments positifs. Le mdecin devra donc avant toute dcision engager une rflexion personnelle et singulire pour chaque situation et prendre la mesure des consquences ventuelles des soins. Mais parfois mme conscient du danger, le mdecin est soumis de multiples influences non maitrisables et refuser nest pas chose facile. Par choix dlibr ou sous la contrainte, si le mdecin sengage dans des soins, cela ncessitera de fixer des rgles et une remise en question permanente. Il semble donc intressant que les tudiants soient invits au cours de leur cursus dvelopper leur capacit de rflexion sur le sujet et sensibiliss la problmatique afin dviter quils ne se retrouvent un jour dans une situation aux consquences potentiellement lourdes. Mais cette enqute ne reflte quune facette de la problmatique puisque seuls les mdecins ont t interrogs. Quen est-il des proches patients ? Quel est leur ressenti ? La rflexion ncessiterait dtre poursuivie en recueillant leurs tmoignages.

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BIBLIOGRAPHIE

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TABLE DES MATIERES

PLAN ......................................................................................................................................... 1 INTRODUCTION .................................................................................................................... 8 METHODE ............................................................................................................................... 9 1) Population .................................................................................................................. 9 2) Situation des entretiens ........................................................................................... 9 3) Guide dentretien ..................................................................................................... 9 4) Mthode danalyse des rsultats ............................................................................. 9 RESULTATS .......................................................................................................................... 11 1) Le lien affectif influait sur la relation de soin ...................................................... 11 Influences positives et avantages de la situation .............................................. 11 Difficults de lexamen clinique....................................................................... 11 Influences du lien prexistant sur la fonction mdicale ................................... 12 En quoi lattitude du mdecin allait-elle tre modifie ? ...................... 12 Comment cela se traduisait-il ? ............................................................. 14 Influences sur lobservance et linobservance .................................................. 15 Influences sur les relations avec les confrres .................................................. 16 2) La relation de soin influait sur la vie personnelle du mdecin et sur les liens prexistants .............................................................................................................. 18 Rpercussion sur les liens familiaux et amicaux .............................................. 18 Rpercussion et influence sur le bien-tre personnel du mdecin .................... 21 3) Faire son choix ........................................................................................................ 24 Dcider demble de soigner ses proches ......................................................... 24 Dcider de ne pas soigner ses proches.............................................................. 25 Refuser avec malaise ou accepter alors que ce ntait pas le premier choix .... 26 Proposition des mdecins pour faire face aux difficults ................................. 28 4) Les spcificits de la mdecine gnrale ............................................................... 31 5) Poursuite de la rflexion ......................................................................................... 32
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DISCUSSION ......................................................................................................................... 33 1) Critique de la mthode ........................................................................................... 33 2) La confusion des rles............................................................................................. 33 3) Les lments positifs ............................................................................................... 34 4) Les diffrences dapprciation entre les mdecins............................................... 34 5) Le refus dune position dogmatique ...................................................................... 35 CONCLUSION ....................................................................................................................... 38 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 39 TABLE DES MATIERES ..................................................................................................... 41 ANNEXES ............................................................................................................................... 43 Annexe A : Seven questions that physicians should ask themselves when considering providing care for relatives, LA PUMA J. et PRIEST R. ........ 43 Annexe B : Caractristiques des mdecins interrogs ....................................... 44 Annexe C : Guide dentretien ............................................................................... 45 Annexe D : Retranscription dun entretien ......................................................... 47 Annexe E : Tableaux danalyse des rsultats ...................................................... 54 Annexe F : Low-, medium-, and high-risk involvement by physicians in the care of a close friend or family member, FROMME EK and Al. ................ 66 Annexe G : Complment sur support lectronique ............................................. 67

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ANNEXE A

Seven questions that physicians should ask themselves when considering providing care for relatives

Excerpted from Is there a Doctor in the house? LA PUMA J. et PRIEST R., 1992

1- Am I trained to meet my relatives medical needs? 2- Am I too close to probe my relatives intimate history and physical being and to cope with bearing bad news if need be? 3- Can I be objective enough to not give too much, too little, or inappropriate care? 4- Is medical involvement likely to provoke or intensify intrafamilial conflicts? 5- Will my relatives comply more readily with medical care delivered by an unrelated physician? 6- Will I allow the physician to whom I refer my relative to attend him or her? 7- Am I willing to be accountable to my peers and to the public for this care?

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ANNEXE B Caractristiques des mdecins interrogs (M)

M Sexe Situation dexercice Mode dexercice Age Anne de thse Implication dans lenseignement Situation familiale Autres membres de la famille mdecins 2 frres et 1 belle sur spcialistes

rural

Seul puis cabinet de Groupe

65 ans 45 ans 42 ans

1977

aucune

Mari 2 enfants Mari 3 enfants Marie 3 enfants

rural

Exercice Seul

1998

aucune

Mari avec M3

rural

Cabinet de groupe

2002

aucune

Marie avec M2 Femme mdecin hospitalier Une sur spcialiste Un beau frre et une belle sur gnralistes Aucun Aucun mdecin Mari infirmier

semi rural

Cabinet de groupe

45 ans

1996

aucune

Mari 2 enfants

semi rural

Cabinet de groupe

56 ans 34 ans

1984

Maitre de stage 3me cycle aucune

Mari 3 enfants Pacse 2 enfants Pacs Pas denfant Marie 3 enfants Marie 3 enfants grossesse en cours

semi rural

Cabinet de groupe

2005

rural

Cabinet de groupe

44 ans

1996

Maitre de stage 2me cycle + cours 3me cycle Maitre de stage 2me cycle puis 3me cycle

Aucun

semi rural

Cabinet de groupe

43 ans

2001

Mari spcialiste

semi rural

Cabinet de groupe Temps partiel

35 ans

2004

aucune

Mari spcialiste

10

rural

Seul puis cabinet de groupe

55 ans

1985

Maitre de stage 3me cycle

Mari 2 enfants

Aucun Femme infirmire Aucun Une cousine mdecin scolaire Une sur et un beau frre spcialistes Une belle sur gnraliste Pre, mre,femme, 2 grands pres, 2 oncles, une tante, beau pre mdecins (gnralistes et spcialistes) Fils de M14 Femme mdecin scolaire Grand pre, pre, frre et fils mdecins Pre de M13 Aucun

11

rural

Cabinet de groupe

59 ans

1979

Maitre de stage 3me cycle

Divorce 2 enfants

12

rural

Cabinet de groupe

64 ans

1977

Maitre de stage 3me cycle

Mari 3 enfants

13

urbain

Cabinet de groupe pluridisciplinaire

29 ans

2011

aucune

Mari 2 enfants

14

urbain

Exercice seul

62 ans

1978

aucune

Mari 3 enfants

15

urbain

Cabinet de groupe

56 ans 62 ans

1984

aucune Maitre de stage 3me cycle Enseignant de mdecine gnrale

Marie 3 enfants Mari 2 enfants

16

urbain

Cabinet de groupe pluridisciplinaire

1977

Aucun

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ANNEXE C : Guide dentretien

o Pouvez-vous me prsenter votre situation professionnelle ? Lieu et mode dexercice (groupe, rural, urbain) Implication dans lenseignement (Maitre de stage, cours) Formation continue (Groupe de pairs, FMC, groupe Balint)

o Pouvez-vous me prsenter votre situation familiale ? Age Composition de la famille, Autres membres de la famille mdecins ?

o Avez-vous dj t confront une demande de soin par lun de vos proches ? Comment cela sest il pass ?

o Pouvez-vous me raconter une situation o vous avez rencontr des problmes pratiques ou techniques ? loignement gographique, problme du suivi Lieu de consultation, moyens disposition au moment de la demande Rmunration de la consultation

o Votre double rle (soignant et proche) vous semble-t-il prsenter des avantages par rapport aux autres situations de soin ? Plus de confiance du proche Bonne connaissance de lentourage, du mode de vie Facilit de rvaluation clinique Confidences pralables ncessaires facilites

o Cette situation soulve le problme de la distance dans le soin et de la neutralit affective, que pouvez-vous me dire ce sujet ? Perte dobjectivit Sur ou sous investissement Question de la responsabilit Complaisance (certificats, AT)
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o Il existe une certaine pudeur dans nos relations amicales et intrafamiliales, pensez vous que cela influence votre attitude face une demande de soin par un de vos proche ? Pudeur psychologique : problme dinterrogatoire, prise en charge psychologique Examen physique, Gestes douloureux

o Avez-vous dj refus une demande de soin dun de vos proches ? Comment cela sest il pass ?

o Vous tes vous dj senti contraint de soigner un de vos proches ? Racontez-moi

o Pensez vous que votre attitude face la demande de soin dun de vos proche peut engendrer ou intensifier des conflits intrafamiliaux ? Situation dautorit inverse, place dans la famille, bouleversement des rles Grer les critiques des autres membres de la famille Problme du secret mdical

o Comment ces situations influencent-elles votre bien tre personnel ? Disponibilit permanente Confusion vie prive/vie professionnelle, risque de saturation Implication affective trop forte motionnellement

o Comment grer vous vos relations avec vos confrres dans de telles situations ? Problme de la confraternit si opposition Lien avec les confrres, information, confiance Confusion des rles par les confrres eux-mmes et sollicitations

o Voyez- vous dans ce contexte des problmes spcifiques la mdecine gnrale que les autres spcialits ne vont pas ou peu rencontrer ? Prise en charge globale Rle dducation thrapeutique Continuit des soins, coordination et suivi
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ANNEXE D : Retranscription dun entretien Mdecin 15

Est-ce que tu as dj t confronte une demande de soin par un de tes proches ? Oh je pense comme tout tout le monde quand on est tudiant en mdecine On est sollicit soit par les parents, les frres, les surs, les et et bon on est un petit peu fier de donner enfin voil de quils nous fassent confiance donc on rpond on rpond facilement aux questions. Aprs effectivement jai jai suivi alors ma mre, et mon beau pre. Jai russi jai finalement fini par dire stop parce que ctait La difficult elle est de plusieurs ordres, cest dune part le fait que y a de laffectif et donc soit a peut angoiss de de passer ct de quelque chose de grave et on peut tre amen multiplier les examens, soit on ne veut pas voir parce que justement laffectif domine et ce moment l y a un risque de passer ct de quelque chose et donc alors a a sest pass avec mon beau pre, je un moment donn jai dit non. Et puis parce quon est on est sollicit tout bout de champ en dehors enfin On est le mdecin mais on est aussi la belle fille ou la fille donc corvable merci enfin y a pas de limite. Cest difficile de mettre des limites. Mme quand on les a mis bon laffectif entre en jeu et donc mon beau pre javais russi lui dire non. Ma mre a a t difficile mais jai fini par russir lui dire non. Dautant plus que l y avait un rapport qui faisait que jtais le mdecin quand elle avait besoin et je redevenais la fille quand je lui disais quelque chose qui ne lui plaisait pas. (sourire). Donc il a fallu un jour la la faire hospitaliser et et et vraiment a a t trs difficile parce que elle considrait que javais qu faire enfin, la soigner la maison et y avait pas besoin dune hospitalisation, je Ctait hors de question, elle avait une fibrillation auriculaire et que javais constat puis qui ctait arrte puis qui stait remise en route dans la journe (rires) Je pouvais pas la garder ! A lpoque on mettait sous sous Hparine Donc voil et puis bon y a toujours on peut donner des conseils, il peut arriver que Bon voil y a une nice L jai un neveu qui habite trs loin qui me tlphone des fois quand aprs avoir vu le mdecin pour son petit bout qui a 6 mois, parce que y a une diarrhe et Lautre jour le mdecin a dit bon vous faites a et si a va pas mieux vous lemmenez lhpital . Donc il ma appel et A ton avis est ce que faut lemmener tout de suite ou pas ? Donc on est loin, on voit pas lenfant (rires) Mais y a Y a a, cette notion de de parole dite et et qui fait toute confiance et Alors quon peut aussi se tromper. Cest pas parce quon est proche quon peut pas se tromper. La difficult ouais elle est aussi l. Donc bon quand cest pour regarder une oreille un dimanche matin parce que la voil le neveu ou la nice a mal dormi bon pourquoi pas, y a des choses plus difficiles et puis bon faut savoir oui dire : stop. Et actuellement jai mon frre donc dont je suis le mdecin gnraliste. Euh bon je le en fait, jai accept dtre le mdecin parce que cest plus en tant que collecteur de toutes les informations. Il est suivi Il a beaucoup de problme puisque il a le sida, donc il est suivi rgulirement, il est vu tous les mois lhpital par le Dr C. donc bon, il a un suivi. Et puis bon il fallait un lieu o Il a il avait un anvrisme crbral, pontage cardiaque enfin toutes les artres se bouchent du fait des effets secondaires du traitement pour le sida donc les artres rnales donc multiples intervenants et l faut faire faut tre trs vigilant. Alors le Dr C. aurait pu tre son son mdecin traitant parce quil est pas ncessaire dtre mdecin gnraliste mais. En mme temps je pense que nous en tant que mdecin gnraliste on a, on a beaucoup plus quand mme une vue globale du patient. Et je me souviens il y a quelques annes il a il a eu un problme ddme du membre inferieur et en fait Bon jai fait diffrents examens, y avait eu un accident avant donc fracture de cheville bon algodystrophie bon phlbite jy croyais pas. Jai et jai fait faire une chographie pelvienne qui montrait rien parce que a grossissait, a grossissait et et en fait jai appel le Dr C., jarrivais pas avoir un
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scanner en urgence, jai appel le Dr C. qui la hospitalis, qui a fait le scanner. Il avait un lymphome de Burkitt avec un ganglion abdominal qui comprimait, qui comprimait. Bon a le Dr C. lavait vu mais euh ctait pas sa partie en mme temps. Donc cest vrai quonEt puis bon, collecter tout Bon l dernirement les spcialistes, les diffrents cardiologues ils ont mis des traitements, arrts des traitements que lautre avait mis etcetera Et puis l il est all voir le cardiologue rfrent euh qutait pas content parce que le Prviscan avait t arrt Il avait dit de larrter au mois de juin et il tait toujours sous Prviscan, seulement bon il avait pas suivi le double des courriers quil avait reu. Cest a les spcialistes, mme venant dun autre cardiologue il avait pas il avait pas lu. Enfin il avait pas enregistr, en mme temps ils ont beaucoup de monde hein Je crois que nous on connait beaucoup mieux les gens quont prend en charge et on peut dire attention l y a eu a, y a eu a. Par rapport un spcialiste de lhpital qui voit tellement de monde que Cest ce que je disais aussi tout lheure, le ct psychologique On connait, on connait nos patients, on sait comment ils fonctionnent. En plus Mais je lui ai dit dernirement : coute si tu fais pas ce que je te dis je peux pas Tu peux pas me considrer comme ta sur quand a tarrange et puis . Et puis bon il a compris aussi, la semaine dernire il a appel les urgences, il sest fait hospitalis de nuit, il a pas voulu me dranger, hein. Mais bon a a pu lui arriver un dimanche de me tlphoner et puis de venir parce quil allait pas bien. Donc on est y a plus de enfin faut faut cadrer et a cest le plus difficile. Pour en revenir ce que tu disais, est ce que tu penses quils sont moins compliants parce que cest toi ? Ils entendent ce quils veulent entendre plus Alors peut tre que nos patients en font autant, on est par derrire eux L on peut suivre plus facilement que nos patients qui sen vont et puis on leur a donn des choses et Mais notamment bon pour ce qui est de Quand il faut les faire hospitaliser a cest Cest quelque chose qui est dans difficile. Ils pensent quon peut tout faire parce quon est mdecin et proche, on peut tout faire ! Mais non ! (rires) Est-ce que tu as dj eu des situations o tu soignais un proche et tu as rencontr des problmes techniques ou pratiques ? Par exemple tu me disais pour ton neveu que tu tais loin Oui, alors bon lautre jour un problme un problme cest dans de rentrer dans lintimit des gens. Hein quand jai eu regarder lanus de mon beau pre, bon cest quelque chose que Dailleurs cest aprs a que a ma dcid Jestimais quon avait franchi une limite qui qui tait pas acceptable. Bon, je lai bien soign, (rires) mais nempche que bon Voil cest a ma un petit peu perturb. Euh bon effectivement mon neveu quand il est 500 kilomtres bon. En mme temps il entend ce que je lui dis. Euh et il veut un avis mais je peux lui dire que bon Je lui pose des questions sur comment allait le petit, est ce quil sourit si donc y a des indications, en dehors de voir lenfant y a des indications quand mme qui nous font part quand mme si lenfant souffre ou pas. Mais jabonde, enfin jai abond dans le sens de son mdecin (rires) avec dautres petits conseils pratiques qui sont leau de cuisson du riz en fin des choses comme a, quil avait pas mais ctait pas mchant. Aprs il entendrait trs bien que je lui dise l je peux pas te rpondre ou (soupir) Aprs aprs jai rencontr des difficults oui dans chez un proche, dans cest mon beau frre Il avait 45 ans, il est dcd dun cancer pulmonaire. Et quand enfin jai jai quand je lai appris enfin je lai appris avant eux parce que Je lai vu, il sortait de chez le pneumologue, il avait mal une jambe il boitait et il allait passer un scanner du poumon laprs midi. Donc je me suis dit a, il a un cancer avec mtastases osseuses. Et en fait ma sur est venue me voir pour savoir ce que jen pensais mais elle a pas
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pu entendre et moi jai pas pu lui dire la gravit que je prsentais. Le pneumologue voulait les mettre en soins palliatifs, ils ont pas voulu, ils sont alls P. qui leur ont dit : Oh mais maintenant on a des mdicaments qui nous viennent dAmrique etcetera etcetera Donc ils sont partie dans une ide de soins et ctait difficile de de dire Je me souviens le dernier week-end Je lai vu le samedi, je savais quil passerait pas enfin bon a se voyait, parce que nous on a un il, et jai jai pas appel ma sur, ma sur mvitait. Et jai pas appel ma sur pour pour lui dire et en fait il est dcd dans la nuit du dimanche au lundi et ma sur en a voulu P. de pas avoir t l au dernier moment, dans les derniers moments, quon lait pas avertie. (soupir) Mais bon moi je y a des choses comme a, on sent mme si on est pas mdecin, on reste mdecin de toute faon. Cest pas parce quon est sorti dici quon y est plus. Et et donc bah des fois mme si on suit pas les proches, a peut arriver de donner de dire un petit peu notre avis parce quon trouve que voil y a des choses qui vont pas genre bah tes palot aujourdhui tas tas un problme ? Enfin On dtient des informations malgr nous ? Oui tout fait et et puis on les libre si on est inquiet enfin Mais l cest Alors quavec les familles des patients qui ont des cancers je suis souvent dans dans ne pas cacher les choses et tout mais l Javais retenir tout En mme temps ils mvitaient. Pourquoi tu te retenais plus daprs toi ? Parce que je sentais que ctait trop douloureux pour eux et et quelle men aurait voulu de le dire, enfin Peut tre quaprs non, mais sur le moment elle pouvait pas entendre a. De ma part notamment. Alors on le rencontre a des fois aussi avec les patients, parce que jai eu un patient un cancer du poumon aussi, sa femme elle ma toujours vit. Une fois je lai vu parce que y avait une ordonnance faire, je lai fait rentrer dans mon bureau Elle tait trs presse de partir, elle avait pas envie du tout dentendre. Et une semaine avant son dcs, jy suis alle, enfin jy allais rgulirement bien sr, et l je lui ai signal que fallait quil soit hospitalis mais que rien de curatif Parce quil me dit : bah oui mais ils me font rien Je lui ai dit mais parce que y a plus rien faire de curatif. Et l sa femme elle tait elle est partie enfin elle tait en pleurs, son fils aussi et en mme temps je leur ai dit : coutez si je vous dit tout a cest aussi que vous puissiez on vous abandonne pas, mais cest aussi que vous puissiez prparer les choses. Sa femme dit non, lui il dit : de toutes faon ils savent ce que je veux . Sa femme elle dit : je pourrais jamais . Et en fait la semaine il est dcd la semaine et et a a permis de de parler, pour savoir et sa femme est venue me voir aprs en disant : Merci parce que jai russi lincinrer, chose que je voulais pas, hein. Mais a le dcs de mon frre ma aid aussi parce que Je suis alle voir les pompes funbres avec ma sur, elle tait effondre parce quil en avait pas discut et elle savait pas. Elle savait pas ce quil aurait voulu. Et cest vraiment quelque chose qui ma qui ma interrog et qui me fait maintenant voil dire essayer de dire au patient quand on peut Est-ce que tu as regrett aprs lattitude que tu avais eue ? Euh on en a jamais reparl aprs avec ma sur que on a apprit le diagnostic en janvier, il est dcd en mai. Ca a vraiment t trs trs court et euh Ils posaient pas de question aprs je suis pas du genre dire aux gens Cest une question qui entraine une rponse. Ils en avaient pas et puis bon que moi je sois mal avec a ctait mon problme, ctait pas le leur. (rires)

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Est-ce que tu vois des avantages dans la relation de soin au fait que le patient soit aussi un proche ? Des avantages je pense pas quil y en ait. Franchement. (rires) Je pense pas quil y en ait parce que je te dis euh enfin il faut rester toujours trs professionnel, bon jessaie de ltre mais en face, en face et bah ils voient pas un professionnel comme un mdecin quils verraient ailleurs, donc cest cest Moi jessaye de pas plus mangoisser, de faire mon travail mais en face ils ont pas la mme la mme vue sur ce que tu Tu es le mdecin mais tu restes quand mme le proche. Donc cest cest pas souhaitable. (rires) Non, je vois je vois pas davantages. Quest ce qui pourrait y avoir comme avantages dailleurs ? On ten dit des fois ? Oui, le fait de bien le connaitre, de connaitre toute son histoire de pouvoir le rexaminer autant quon veut En fait bien connaitre lhistoire, tu connais lhistoire par ta ta vision toi de tes proches et cest biais parce que la vrit est propre chacun. Je pense quun un patient que tu ne connais pas tu tu apprends le connaitre. Tu travailles avec ce quil te dit de son exprience, mme si des fois tu lamnes rflchir autrement sur ce quil a vcu, mais tu tu nas pas vu les choses donc tu ne tes pas fait une opinion au pralable. Et a cest je crois que cest important. Et puis lavoir sous la main alors effectivement cest ce que je disais ma fille. Ma fille, mes enfants je les ai rarement emmens chez le mdecin parce que dabord ils taient bien portant jusqu et en fait ma fille avait une une amie dans sa classe, une camarade dans sa classe au CM2 qui venait au cabinet. Et donc des fois je pouvais cest moi qui la voyait. Alors un jour elle me dit : Jen ai marre, avec toi je suis jamais malade, A. elle elle a des mots pour pas aller lcole ! (rires) Alors je lui ai expliqu que effectivement tu peux voir une enfant le soir, quelle est pas bien et tu sais pas comment elle va tre le lendemain et tu peux faire un mot pour dire quelle Aprs cest aux parents de juger, mais que elle je la voyais tous les jours et que tous les jours je je pouvais suivre lvolution et savoir si elle pouvait aller lcole ou si elle avait besoin dun mdicament ou pas. Ca lui a servi puisque jtais du genre a va passer et maintenant quand elle est quand je lentends au tlphone bien bien enrhume je lui dis tiens tas un bon rhume . Ca va passer maman ! (rires). Ca lui a au moins Mais oui elle tait, elle tait en colre et effectivement quand tu vois les gens sous le nez bah tu, tu vois comment ils saggravent plus facilement. Mais des fois quand ils saggravent a peut te donner une angoisse plus forte aussi. Donc tu penses que pour tes enfants tu faisais plutt moins que pour les autres patients ? Alors oui par exemple bon Alors lpoque on distrib alors on donnait peut tre plus dantibiotiques que maintenant hein. Et notamment mes enfants ont mme pour des enfin des rhumes enfin voil ctait mouche toi et puis a va passer. Doliprane si y avait un peu de fivre et puis voil, chose quon fait plus volontiers maintenant mais euh chez les les autres patients bah ils sont pas bien, ils sont vraiment ils ont 39 etcetera, tu sais pas comment ils vont voluer et finalement, cette poque l on disait pas on disait moins facilement il faut attendre voil. Donc effectivement y a eu sans doute et puis plus de de certificats pour repos. Jai eu une enfance mon pre tait infirmier puis il a travaill en pharmacie et euh on a jamais pris de mdicament. Jallais lcole avec une angine bon mais je crois que cest aussi un bien parce que je crois que a nous a alors sans prendre de risque quand mme mais je suis je suis alle lcole quand mme bien (rires) pas trs bien ! Les otites et compagnie ctait Aspro et basta Mais euh voil
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cest et donc je pense que le moins de mdicaments possibles et mieux cest. (rires) Et mes enfants ont eu a. Mme si tu men as dj parl, quest ce que tu peux me dire sur la notion de distance dans le soin et de neutralit affective lorsque tu soigne un de tes proches ? Euhtu peux pas Euh compltement enfin mme si tu essayes dtre professionnel, de voir Y a toujours une part daffectif quand mme. Alors a Je dirais que des fois a tu las aussi devant certains patients parce que bah parce que y a une relation qui stablit et elle est plus ou moins forte puis tu ny peux rien hein Cest humain. Jai un patient qui est dcd cet t, 53 ans, cancer de la prostate trs mchant. Oui, les cancers de la prostate sont pas toujours Ca la fait vivre trois ans, cest court. Et et et en fait cest quelquun dont je pouvais me sentir presquaussi proche quun proche. Y a y a jamais eu aucun aucun mot, aucun bon voil, je les vois jamais lextrieur, voil y a pason reste dans son rle mais Il allait travailler avec des mtastases osseuses partout enfin Je crois que pour moi y avait une admiration de cet homme qui Alors qui en mme temps agissait comme a parce quil refusait compltement ctait une faon pour lui de ne pas savouer vaincu et de dire je suis je suis mort. Mais moi a minterroge dailleurs beaucoup sur quest ce que la douleur parce que il prenait que du Doliprane et il tait camionneur et il allait faire sa enfin a force quand mme le respect et ladmiration Et cest quelquun que jai accompagn beaucoup, il est dcd la maison et Jy suis alle tous les jours la dernire semaine parce que quand il a Et il tait debout jusqu une semaine avant le dcs jusquau samedi A partir du samedi il sest pas lev et puis le mardi il est dcd. Et alors cest curieux parce que je partais en vacances dt et je souhaitais quil dcde avant que je parte. Ctait comme un travail finir. Alors je voulais pas non plus laiss a ma remplaante parce que parce que voil mais en mme temps y avait eu tellement un accompagnement euh trs je dirais trs proche dans beaucoup de paroles mme si lui na jamais voulu entendre quil tait condamn, il ma signal quand mme que Il comprenait, le le samedi, quand je suis partie, il ma pris la main, il tait trs trs faible, il ma pris la main et il ma fait un baise main. Chose que jamais jamais bien entendu il avait fait et aprs quand je lai revu le lundi il avait pas sa conscience. Quelque part ctait pour me signaler que il avait compris et quil me disait au revoir. Ctait trs trs fort. On a des moments trs trs forts avec les patients et Je sais pas si a jaurais pu le soutenir enfin jaurais pu lavoir en accompagnant un proche tu vois dans ces conditions l, parce que voil y a y a autre chose et la distance elle tait l en tant proche y avait quand mme une distance, qui y aurait pas forcment eu avec un proche. Chacun a sa place quand mme et Est-ce que tu as eu justement des accompagnements de fin de vie avec tes proches ? Non parce que jai russi ne plus tre le mdecin traitant ce moment l puisque Bon mon beau pre je Tu vois a a permis par exemple pour mon beau pre Bon il est dcd la maison aussi, de sa leucmie aigue. Cest pas moi qui ai fait le diagnostic. Euh je le diagnostic a un peu tard je Je sais pas si jaurais fait mieux que le mdecin Euh et en fait dans les derniers moments je restais la fille et enfin la fille, la belle fille et je me souviens que la veille de son dcs je il ma demand de lui couper les ongles des orteils. Euh je lai fait je lai fait parce que jtais la belle fille. Ctait pas en tant que mdecin et et puis je... je crois que y a une autre dimension aussi cest que quand on est mdecin, les autres mdecins ne nous ne nous protgent pas non plus. Je veux dire euh Je me souviens maman est dcde dun cancer de lestomac et bon je voyais bien quelle allait pas pas bien Je ntais plus son mdecin traitant Je voyais bien quelle allait pas bien Ca me tracassait quand mme Je Je On surveille ce qui est fait quand mme.
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Bon elle avait eu une chographie bon Et puis en fait le le mdecin dit faudrait quelle ait elle tolrait plus rien du tout elle mangeait plus. Donc ctait le lendemain de Nol, Nol elle avait fait fait leffort de venir, on tait all la chercher, elle avait mang un tout petit peu et puis on lavait raccompagne. Jai dit mes frres et surs, cest le dernier Nol quelle passe avec nous, parce quon le sent. Et en fait le lendemain je lai emmene chez le gastroentrologue et il a su que jtais mdecin et donc la il a pass la fibro et il est venu me voir : bon bah l elle a un cancer qui fait tout lestomac, y a plus rien faire. Mais voil. Et puis bon y a une chose qui ma aussi euh choque quand mon fils a eu son accident de voiture. On nous a appels donc on est arriv aux urgences Il tait sur un brancard et bon les pompiers avaient lair de lui parler, y avait pas de sang Donc bon on tait content comme a. On tait donc au bout de de laccueil et puis le mdecin du SAMU est venu et il ma dit : vous tes mdecin, bon bah voil votre fils il est ttraplgique et il le restera. Boum. Donc l tu sais tes tes mdecin alors que toi tes la mre et cest a aussi qui fait que tu peux pas tu peux pas tre les deux la fois. Tes tes soit lun soit lautre et moi avec mon frre maintenant bon bah je suis mdecin, je vais le voir avec mon cartable enfin voil. Je lui tlphone... au sujet de et puis on a dautres contacts en dehors. Bon je vais lui dire bon ton INR ou machin voil mais Cest Jessaye de sparer les choses. Mais cest pas toujours vident, on nest pas deux, on est un donc (rires) Mais tu vois donc recevoir par exemple une nouvelle tu suis un de tes proches que tu suis et puis tu as la nouvelle de quil est condamn et bien Tu y vas tout en tant le proche. Et cest des choses qui Juste pour en revenir sur les relations avec les confrres, est ce que tu trouves que leur attitude est diffrente quand il sagit dun de tes proches par rapport aux autres patients ? Alors euh Moi je me souviens aussi quand je suis passe en hmato, en tant quinterne, stage trs intressant au niveau de la relation humaine et la difficult quil y avait prendre en charge un patient qui avait une leucmie chronique avec une sur qui tait mdecin et qui tait omniprsente. En tant que mdecin. Donc qui voulait se enfin qui voulait tout savoir ce quon faisait. Et et ctait ctait difficile parce que bah tu te dis Dabord des fois cest difficile de tout dire crument enfin pour moi. Je considre que les membres de la famille sont les membres de la famille, mme si tu peux changer sur le plan mdical, a reste avant tout des membres de la famille. Et a, l l tout le monde le vois pas comme a. Tu vois le mdecin du SAMU ctait pour se dcharger dune annonce difficile. Paf ! Vous comprenez tout voil Pzzzim. Le mdecin le mdecin le gastroentrologue cest pareil. Cest alors quen hmato, le diagnostic pour mon beau pre il ma pas t annonc moi pour le dire aux autres. Et et cest pareil quand tes mdecin, oui les autres, les confrres et baheuh vont sadresser toi-mme si tu suis pas. Quelquun de proche, ils vont plus facilement parce que tu comprends les tenants et les aboutissants et toi de dbrouiller pour le dire aux proches. Ils vont te solliciter alors que tu nas rien demand ? Voil. Cest cest pas toujours vident enfin Et est ce que tu crois quils ont une attitude diffrente avec les proches patients ? Bah mon alors aprs je pense que oui a peut, on marche tous avec nos nos angoisses et a peut a peut aussi faire que les gens vont, enfin les mdecins vont tre plus prescripteurs parce que parce quil y a parce quil me semble quil peut y avoir un
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jugement de la part du du confrre qui est aussi proche, enfin voil. Y a y a un enjeu peut tre plus enfin tout dpend de la personne aussi mais jimagine, il peut y avoir Tu me disais que parfois tu es amene entendre des prises en charge faites par des confrres auprs de tes proches avec lesquelles tu nes pas forcment daccord ou qui tinquitent, comment tu gres a ? Mmm Bah dabord je le je dis pas sauf si cest vraiment si cest vraiment a met en jeu, a peut mettre en jeu mais Non cest plus Je dirais : Bah tiens, peut tre que a tu lui as demand ou tu pourrais lui demander . Enfin, suggrer trs doucement parce que tu vas pas ou alors faut vraiment que ce soit quelque chose de trs gros mais non tu vas jamais enfoncer un confrre pour dire Tu nas jamais eu intervenir sur des choses importantes ? Jai pas de Jai pas dexemple hein Je dis mon frre avec sa jambe qui tait trs gonfle et donc Jai pris en charge mais en mme temps le Dr C. sait bien que je jtais le mdecin de famille, il se considre pas non plus comme le mdecin traitant donc voil. Mais il avait loccasion de le voirIl a suivi a de trs trs loin. Alors a le concernait puisque le lymphome de Burkitt a fait partie quand mme de cest son domaine mais bon cest pas lui qua fait le le diagnostic. Je lui en veux pas hein Aprs peut tre que lui se dit que il a bon y a quelquun de proche qui le voit rgulirement et puis ou alors cest peut tre mon frre aussi qui qui me met une place en disant elle va se en tant que mdecin tu sais jamais et Tu mas parl tout lheure de ton beau pre et du problme de la pudeur dans lexamen clinique, est ce que tu as dautres exemples ? Bah cest cest toujours quand a fait partie de de lintimit hein. Euh un jour ctait une cousine, bon elle avait des soucis gyncologiques donc elle ma demand de regarder, voil. Euh voil, autant pour moi un examen gyncologique cest un examen pour moi comme regarder dans la gorge ou nimporte, autant quand cest sur un proche, et puis en plus que lexamen a lieu la maison, voil. Je lai fait parce que je dis tu rends service et puis ctait un dimanche enfin bref voil. Euh bon je suis pas son mdecin, ctait un avis quelle demandait, voil. Un petit peu tu vois cest plus dans le ct vraiment intime, lintimit corporelle Donc toi dans ces situations a peut te mettre mal laise, est ce que tu as ressenti que le proche ltait lui aussi ? Bah coute Je lai non je lai pas et cest peut tre a aussi qui ma mis mal laise quil est Je veux dire, a la pas a la pas interrog. (rires) Donc cest sans doute quil me voyait ce moment l plus comme le mdecin que comme la belle fille mais il a pas oui a la pas du tout interrog, il a fait a trs facilement. (rires) Ma belle mre tait ct ! (rires) Donc a ctait plus par rapport lexamen physique, est ce que tu penses quil peut y avoir aussi un problme de pudeur par rapport linterrogatoire de la mme faon ? Alors bon euh bah cest toujours oui dans lintimit Euh Cest sr quil y a des questions que je pourrais poser des patients, sur leurs relations par exemple sexuelles ou autres, que je je pourrais pas forcment poser des proches parce que parce que
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voil aprs je serais dtenteur de quelque chose qui pourrait ventuellement changer. Je sais pas par exemple un beau frre si si jtais son mdecin traitant et que par un interrogatoire ou par un examen je me rendais compte quil trompait ma sur (soupir). Voil tu peux dtenir des choses qui sont de lordre du secret professionnel mais voil qui qui posent problme. Tas jamais eu des situations comme celle l ? Non, je me souviens pas Non parce que chez nous en plus, dans dans la famille les secrets cest cest non sauf pour ma sur et mon beau frre mais encore une fois je suivais pas mon beau frre. Le fait de savoir quil allait quil allait mourir et que que ctait grave et que aucun traitement ne le tirerait daffaire contrairement ce que disaient les cancrologues de P. euh voil quoi a Et puis et puis chaque fois On va trouver un autre traitement Ca cest Cest trs difficile de dtenir cette ce secret l. Mais ce nest pas lui qui te lavait dit ? Non. Cest ce que jai interprt, ce que jai ressenti de lvolution de la maladie, mais cest pas lui qui me lavait dit. Non niveau on est une famille soude donc pfff. Et de la mme faon, est ce que tes proches tu penses vont te dire la mme chose toi qu un autre mdecin ? Ah oui... (moment de rflexion) Au niveau de confier certaines choses qui peuvent avoir un impact sur leur sant et qui si a na pas de Un mdecin enfin un mdecin qui nest pas un proche tu ouais bon jespre que mes patients me confient un maximum de choses, cest ce que je voudrais. Cest peut tre pour a quil faut pas tre le mdecin dun proche parce que tu sais quil te confiera pas forcment autant. Et puis et puis toi tas peut tre pas envie non plus de tout de tout savoir hein voil. Cest peut tre la diffrence. Est-ce que a test arriv de refuser une demande de soin ponctuelle ou dtre le mdecin traitant ? Maintenant javoue que pour ne pas avoir refuser, je nemmne plus mon cartable la maison. Ou sauf vraiment si jai fait une visite ou Je nemmne plus mon cartable la maison donc euh bon Alors maintenant mes neveux et nices sont grands donc y a ventuellement des arrires neveux et nices ventuellement (rires). Et donc on me demande on me sollicite plus pour un avis comme a tlphonique sur une situation que quun examen mdical. Ou alors on va me tlphoner : Bah est ce que tu as le matriel ? Non, je lai pas . Je voil. Dautant plus quon est une trs grande famille. Donc tu vois le soir 11 heures une fois mon non ma sur ma sollicite Mais ils taient ici encore pour recoudre son son fils. Je lai fait ctait il devait tre 9 heures le soir bon je lai fait mais autrement jai pas non recoudre mes enfants la maison oui. Autrement y a un neveu aussi la maison. Il sest pris un gadin dehors ! Mais lpoque jemmenais mon cartable parce que les enfants taient petits aussi. Et je lai recousu la maison, pas dans de trs bonnes conditions dailleurs. (rires) Est-ce que le fait que ce soit un soin douloureux les sutures cela ta gne ? Bah sil faut le faire il faut le faire. Tu vois jai t tonne parce que que ce soit mon neveu ou mes enfants, je pense quil y avait un rapport de connaissance de la personne et mon neveu il a t trs trs stoque, il avait deux points faire sur le visage donc ctait pas
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vident, sur le menton. Et en fait il a pas bronch, je suis pas sre quil aurait eu la mme attitude avec un avec quelquun dautre. Dabord parce que je pense aussi que euh les parents ont une position importante dans langoisse des enfants et quils peuvent transmettre leur angoisse. Ma sur en loccurrence est venue donc bon elle tait tranquille euh elle tait apaise donc chez lenfant a a se ressent a cest et jen suis peu prt sre. On peut pas valuer mais jen suis sre. Donc l ctait plutt un avantage quil te connaisse ? Voil hein dans ce cas l, faire des choses un petit peu dlicates qui sont, qui sont pas non plus de lordre dun diagnostic faire ou mais un geste technique voil. Donc a ctait plus pour des demandes ponctuelles, aprs tu mas dit que tu avais arrt des prises en charge, comment a sest pass ? Alors comment a sest pass ?... Bah un jour, je lui ai dit coute non a devient a me pose problme Je peux pas je peux pas tre votre belle fille et votre mdecin Je pense que cest mieux que vous alliez voir un Ca sest entendu finalement, a sest entendu. Bon mon frre sest un peu diffrent parce que bon euh dabord je crois que dire que tas le sida a a peut emmener des questionnements sur la faon dont tu las attrap et a il veut pas en parler. Mme avec enfin nous on le sait mais il en a jamais parl. Il sait quon le sait voil. Sans que ce soit dit vraiment Tu vois oui cest y a quand mme un secret sans tre un secret. Il sait bon on na pas jug, on na pas cest tout. Et je voudrais pas quil en parle. Jy tiens pas. Donc pour ton frre tu nas pas refus finalement Oui parce que... je te dis lpoque ctait plus pour collecter les informations pour avoir un petit peu de supervision enfin pour avoir euh Bon, voir un petit peu quand il a son scanner faire euh Mais, je suis rarement Bon a marrive de lui prendre sa tension de lexaminer quand Bon puis y a de plus en plus dangoisse donc a va tre de plus en plus frquent Bon on a parl de la mort ensemble et Aprs bon je sais quil y a toute une quipe derrire. Je suis pas seule avec lui. Je regroupe les informations, jen distribue je fais des choses bonLautre jour il tait pas bien, il avait les jambes qui flanchaient et tout a parce quil avait arrt le Prviscan bien entendu et le traitement de larythmie puisque voil et il tait pas bien, il avait des vertiges, les jambes qui flageolaient et puis comme pour les pulsations il passait de 80 130 bon jy suis retourne mais je lai mme pas envoy chez le cardiologue Je lui ai re-prescrits le Prviscan et jai retlphon son cardiologue aprs. (rires) Est-ce que tu te sens un peu contrainte de le soigner ? Alors, je lui ai dit dernirement, je lui ai dit : coute a va plus tre possible si tu si chaque fois tu quand a tarrange a tarrange, quand a tarrange pas Voil. Mais cest mon frre ain, cest lain de la famille. Euh lui dire non cest Je sais pas comment lexprimer, cest difficile parce que en mme temps je sais que je Y a pas forcment le mme affectif quavec dautres frres et surs. Y a de la distance parce quil est beaucoup plus g que mois. Enfin oui il ail doit avoir 13 ans ou 14 ans donc y a plus de distance quavec par exemple mes surs avec qui ont a deux ans dcart. Cest et
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puis bon je sais que je sais que si je suis pas l il ira voir un autre docteur il ira voir le Dr C. mais que je suis pas sss enfin il Dr C. il en aurait peut tre vite marre que dtre appel l en ce moment donc tu vois la semaine davant ctait pour a, aprs il a fait un pistaxis important enfin y a et de plus en plus souvent il y a aura des choses, sauf que faut bien que je mette des points sur les i que quand il mappelle parce quil est pas bien. Je suis le mdecin et je suis pas sa sur (rires) Voil. Mais il pourrait tre suivi par un autre mdecin gnraliste ? Il ira pas. Il ira pas. Cest comme il a un caractre trs trs particulier, les mdecins tout a Quand il a t hospitalis alors ctait pour quoi Bon il est sorti plusieurs fois contre avis mdical, bon parce quil en avait marre dtre lhpital et parce que cest pas cest pas un patient patient ! (rires) et et je pense que dun autre ct alors il mcoute pas mais il a quand mme suffisamment confiance pour faire attention quand mme. Alors cest paradoxal. C'est--dire quil va pas mcouter, il va dire : Oooh bah non, non non. et puis finalement il va peut tre suivre quand mme ce que je lui dis. Mais il le manifeste quand il quand a lui plait pas il sait le manifester. Plus avec toi tu penses quavec un autre mdecin ? Oui. Ouais, ouais, oui. Certainement oui oui puisquil me dit non je veux pas tu peux bien me prendre en charge comme a Et je lui dis non, je peux pas tout ! (rires) Non, il le dirait pas dautres. Et concernant ta mre, est ce que tu peux me dire pourquoi tu as arrt la prise en charge ? Parce que parce que dabord a devenait lourd. Elle avait une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque, une arythmie, des euh une insuffisance coronarienne et euh notamment bon, elle avait un refus enfin il avait fallu que je fasse appel une sur, pour quelle accepte une hospitalisation que je trouvais enfin on pouvait pas faire autrement. euh et et puis sans doute que je prsentais alors elle avait aussi une hmorragie digestive. Longtemps avant son cancer, je pense quelle avait dj son cancer ce moment l elle a jamais voulu repasser de fibroscopie gastrique et et ce moment l je ntais plus son mdecin, je men suis enfin elle a pas voulu la passer mme avec le mdecin traitant autre mais y avait Je me dis quelle a peut tre bien fait parce quelle aurait eu certainement des traitements lourds et elle aurait pas eu la mme qualit de vie et peut tre que a ne laurait pas prolonger les 5 ans quelle a vcu. Non a devenait difficile de prendre en charge sans que laffectif se sen mle. Donc rester vraiment uniquement professionnelle euh a posait problme. Je pense que pour mon beau pre, y avait a aussi. Aprs quand bon ils sont biens et tu dcouvres une maladie grave cest pas pareil mais quand tu vois quils voil ils vont manifestement laffectif entre en jeu et a devient trop lourd. Est-ce que tu penses que le fait de soigner un proche a peut modifier les relations familiales ou amicales ou engendrer des conflits ? Euh bon a pourrait engendrer des conflits si tu passais ct de quelque chose, hein. Donc tas toujours la mme la mme responsabilit mais Je dis pas quavec un patient cest pas grave (rires) mais parce que tu peux toujours avoir un procs ou mais l dans dans la relation de proche euh Tas pas forcment de procs mais tu peux avoir Tout le monde et puis cest pas que que le proche a peut tre tout le monde. Aprs
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aprs ils font pas ils font pas toujours ce quon leur dit de faire. Donc la dmarche diagnostique elle est pas toujours facile, alors les patients aussi mais a te retombe quand mme sur le dos quand cest ta famille. (rires) Tu cest bizarre parce quils ont sils te demandent tre mdecin cest quils ont une confiance quils placent parfois au dessus On rencontre a parfois avec des patients, tu sais qui qui veulent pas voir quelquun dautre et puis qui ont vu qui sont alls aux urgences et puisle lendemain ils tappellent pour que tu confirmes que tu dises On na pas la parole divine, on voil nous. Voil, cest a des fois qui est un peu lourd, et cest a que tu rencontres quand tu soignes tes proches. Euh cest impossible que tu puisses te tromper. Bon cest cest prfrable que tu te trompes jamais mais voil pour eux Cest une confiance aveugle ? Ouais et a cest cest parfois lourd. Cest peut tre a. Cest peut tre a aussi qui ma amene ne plus prendre en charge, parce que cette confiance aveugle avec avec parfois cest pas une remise en cause de leur confiance, mais la confiance est telle que bah tu peux mme faire sans hospitalisation ! voil hein tu peux tout faire ! Et bah non tu peux pas tout faire. Et euh et donc dans les conflits faut vraiment que les choses soient trs claires et dites et et entendues et partages pour que a aille. Et est ce que cela peut avoir une influence sur ta place au sein de la famille, tu me disais propos de ton beau pre par exemple ? Voil aprs, ctait bon tu me diras je donnais comme tout le monde bon je sais pas tu es peintre dcorateur, ta famille elle va te demander ton avis pour dcorer quelque chose voil mais a se limite a. Bon hein tu restes avec un savoir que tu veux bien partager, dans une limite faut pas Est-ce que tu penses que ces situations de soin avec tes proches vont influencer ton bien tre personnel ? Euh Jai rsolu dj une partie en emmenant plus mes affaires la maison (rires) puisque puisque bon quand jemmenais tes corvable et tes toujours disponible. Bah non, parce que le bien tre passe aussi par une vie familiale quest pas forcment drangeable tout bout de champ mme la nuit. Et aprs, aprs moi je suis je suis pas jaime bien rendre service. Tant que cest rendre service, a va, aprs bon faut pas faut pas dpasser bon y a des limites. Quand tu quand tu es le mdecin traitant de ta famille, faut vraiment poser des limites et que les gens te vois comme puisse te voir comme mdecin un moment et comme proche autrement. Cest en fait la difficult elle est l et puis toi toi pareil rester aussi ta place. Faut mettre des barrires. Est-ce que tu as dautres remarques ou dautres situations ? Je sais pas parce que peut tre que je me suis beaucoup rpte, je sais pas si a ouais non, le mot final cest a cest savoir savoir faire mettre des barrires et les faire respecter et est ce que ces barrires vont vont changer la ta relation avec les autres, avec les proches ou les amis cest la question elle sera toujours dbattue de toute faon, aprs on fonctionne tous de faon individuelle donc cest dans nos possibilits de de dtre assez net pour dire : stop. Moi je sais que jai une je me dis toujours bah ils ont besoin donc voil on va alors cest pour a que je me suis oblige laisser mon cartable parce que cest une faon de mimposer moi des limites. Parce quil faut que je me les impose moi euh avant de pouvoir les imposer aux autres parce que je me laisse facilement mais
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cest tous les niveaux. Bon avec les patients aussi je hier soir je finissais, jai vu un de mes patients qutait Javais honte de men aller alors que bon javais fait ma journe mais ici cest la rgle le soir les patients peuvent tre vus par les autres mais javais javais honte de men aller, pas lavoir pris Tu penses que les soins que tu apportes tes proches cela reflte ta faon de pratiquer ? Cest ma personnalit donc on fonctionne tous avec ce quon est donc videmment, je me vois pas alors mettre une blouse et changer de personne en arrivant dans mon bureau. Bon on le fait un peu parce que cest a aussi. On peut avec les patients on peut avoir cette distance, en mme temps proche et en mettant une distance qui permet que que a fonctionne. Avec les proches cest cette distance qui est tout le temps lastique et qui voil. De ta part et de leur part. Pas dautres choses ? Je sais pas peut tre que plus tard parce que jy repenserai mais Et bien merci beaucoup.

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ANNEXE E : Analyse des rsultats Devant le volume important des tableaux danalyse, un seul extrait de verbatim par thme a t choisi. Lintgralit des tableaux a t transmise chacun des membres du Jury en version lectronique (Annexe E). Cette dernire est disponible auprs de lauteur.

Tableau I, Avantages de la situation. Confiance du patient, situation rassurante

Je trouve la rigueur que lexamen il est faciliter parce quils ont moins peur (M9) Comme on vit avec eux, on voit comment ils se comportent en fait. Comment ils se dveloppent. On a mme pas besoin dexaminer la limite on voit quils dorment bien, on voit quils mangent bien. Lexamen en fait, dun vraiment proche cest cest la vie (M1) on peut examiner, rexaminer, revenir (M4) je lui ai fait 3 points sur la table de la cuisine et ctait, comme ctait un dimanche a nous a vit 4 heures aux urgences pdiatriques bah tu te dis cest quand mme vraiment commode ces jours ci (M8) Jtais peut tre rassur quoi en fait. Que ce soit moi qui qui laide prendre les les dcisions (M1) un acte en plus quon va quon fait pour rendre service donc on va pas tre souponn de dincomptence, voire de dinaction, parce quon, a rien fait le premier jour. (M9)

Bonne connaissance du patient Rvaluation clinique, suivi facilit Arguments pratiques et conomiques Confiance du mdecin, libert de dcision Absence de jugement, simplicit de la relation

Tableau II, Problmes pratiques ou techniques. Manque de matriel

On avait pas les moyens de faire ce qui aurait pu le sauver si jamais a tournait mal. (M9) si je suis dans des lieux qui ne sont pas forcment adapts je je ferais pas de geste particulier, je ferais pas Je vais pas ouais je vais pas faire le cow-boy prendre des positions qui soient inconfortables ni pour la personne que je soigne ni pour moi (M13) on est loin, on voit pas lenfant (M15)

Lieu inappropri loignement

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Tableau III, La distance dans le soin.

Cest quand mme toujours difficile de faire la part des choses entre le ct sentiment et la neutralit mdicale. Cest un peu (silence). Donc je pense que cest bien que les gens aient quelquun de neutre en face deux et je pense que cest plus facile mme pour pas passer cot de dun diagnostic ou (M3) le risque de les couter de trop et de les traiter tout de suite quoi (M13) donc cest plus quand le symptme est bien avanc quon ragit. Cest vrai moins rapidement que le patient qui amne son enfant pour telle raison (M2) mme si je tiens compte de sa plainte, je vais chercher valuer le pronostic dune faon plus interprtative de ce que jvaluais de son comportement. (M4) a mest arriv quand mme de suivre un petit peu au dbut les cousins plus ou moins loigns qui mais sans tre laise quoi. Ca ma toujours je me suis toujours sentie en porte faux avec cette position quoi. (M10) heureusement que je mtais pas trop investie cest ce que je me suis dit sur ce coup l parce que quand il est dcd dj le peu quil mavait confi jai eu limpression de pas avoir fait assez ou de pas avoir su laider voil quoi, quil tait en partie mort cause de moi (M6) Donc javais vraiment besoin dun avis extrieur pour ne pas mettre tout sur le compte de ma propre anxit et peut tre de mon incomptence maternelle. Prendre tout seul la dcision daller faire faire une fibroscopie son premier enfant cest pas si simple que a (M11) Y a a, cette notion de de parole dite et et qui fait toute confiance et Alors quon peut aussi se tromper (M15) o je me suis sentie mal laise avec ma famillectait dans des demandes, plus dordre matriel. De reconnaissance par exemple de pathologie qui qui ncessitait un arrt prmatur dactivit. (M11) il a du mal me voir comme un mdecin, je suis sa conjointe donc quand je vais lui dire quelque chose sil est pas daccord il va pas le faire il va pas forcment adhrer mon traitement (M6) Je pense que si on ne met pas des rgles ou si on nest pas clair avec a cest hautement dangereux. Parce que un moment donn y a un mlange des genres. Et cest la seule manire de dj mettre des barrires et des contrles laffectif. (M16)

La neutralit affective, perte dobjectivit

Sur ou sous investissement

Surinvestissement, faire plus Sous investissement, retard de prise en charge, faire moins Modification de lattitude du mdecin difficults dans la relation de soin, malaise

Modification de la relation de soin

Le poids de la responsabilit, la peur de se tromper La responsabilit

Le manque de confiance en soi La trop grande confiance du patient La complaisance

Lobservance et linobservance

Fixer des rgles

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Tableau IV, La pudeur, les difficults dexamen. La pudeur du mdecin Pudeur psychologique
Cest vrai que jtais un peu gn du coup de de linterroger la fois peut tre sur les pratiques sexuelles (M7) on peut tre amen bah par la lgitimit de la pratique du soignant investiguer ou interroger lautre, sur des aspects de sa personne euh quun ami naimerait pas, ou ne souhaiterait pas dvoiler lautre (M4) Pour toute la famille, cest clair que a cest cest ma pudeur et je pense partage de lautre Je sais que jirais pas en dessous de la ceinture et au dessus des genoux (M13) Le pre par exemple pour faire un vaccin pour son enfant je pense pas que a aide, parce quon lui fait mal donc bon lenfant je sais pas si il comprend trs bien a. (M5)

La pudeur du patient

Pudeur physique, examen physique

Soins douloureux

Tableau V, Refuser une demande de soin, dcider de ne pas soigner ses proches. De part lloignement Comprhension du proche Refuser sans difficults
jtais pas sur place en cas de problme parce que y a 30 kilomtres pour y aller donc je pouvais pas (M12) Bah un jour, je lui ai dit coute non a devient a me pose problme Je peux pas je peux pas tre votre belle fille et votre mdecin Je pense que cest mieux que vous alliez voir un Ca sest entendu finalement (M15) il est trs au clair par rapport au fait que je lui ai clairement dit que moi je voulais plus tre le mdecin traitant. Parce que a me parait pas sain et puis parce que parce que jai 63 ans et quelle aura besoin davoir un mdecin traitant pour toute sa vie de femme et sa vie de mre, y compris pour le bb (M16) elle a sollicit les trois mdecins de la famille, ses deux gendres et puis sa belle fille en se disant y en a bien un qui va me soigner, mais on a refus tous les 3. Donc ctait simple, donc y avait plus le choix. (M12) Cest difficile euh je sais pas moi parce que je sais pas dire non de faon gnral de toute faon mes patients jai du mal dire non aussi face des sollicitations (M10) puis il y a avait derrire lide de ouais mais si on fait a, ils vont peut tre se dire : bah oui voil, il veut plus nous soigner (M2) Y a aussi quelle pouvait avoir aborder des sujets qui o jtais concern, o jtais ventuellement partie partie prenante et que javais pas forcment connaitre. Et en tous les cas que a lui interdisait ventuellement daller sur un espace dintimit qui qui est pas partag dans un couple (M16)

Lgitimit du refus

Refus collectif

Refuser avec malaise

Consquences du refus

Motivation, justification du refus ou du fait de ne pas soigner ses proches

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Tableau VI, Dcider de soigner ses proches.

Sollicitations rptes, insistance La pression familiale et de lentourage Ne pas blesser Dailleurs quand il mavait demand de signer sa feuille javais fait de la rsistance Donc il mavait un peu forc la main quand mme. (M8) mais je me suis toujours dit que ctait pas une trs bonne chose que de traiter sa famille donc je le fais par je dirais par sympathie, on peut pas dire bah je veux pas vous traiter mais euh je refuse un petit peu quoi. (M5) cest des amis tu sais avec qui je y a un change entre guillemets de services (M7) Peut tre pas laise, tendance te confier la surveillance plus. Alors que prcisment si tu vas les voir cest pour dlguer (M8) Dans lesprit des gens, les enfants de mdecinseuh normalement a doit pas tre malade. Parce que en fait, on doit tre l tout de suite, prendre avant. (M1) cest plutt en gnral flateur donc cest a qui cest a le pige en fait cest que a va tre flatteur que quelquun de proche nous nous confie, enfin ait une confiance suffisante pour nous mettre sa sant entre les mains (M10) je pense que je suis quelquun qui qui aime bien maitriser qui aime bien maitriser les choses tre un acteur proactif et voil on est dans sa vie personnelle comme on est dans la vie professionnelle ou dans la vie institutionnelle (M16) Il minquitait, l il minquitait, je lai pris sous le coude et je lai emmen moi-mme aux urgences (M2) comme son mdecin ne sait pas beaucoup de choses.. du coup jtais oblige de men occuper (M6) Je peux pas sous prtexte que ce sont des amis, des cousins etcetera euh ne pas leur parler de leur prostate, de leur du toucher rectal ncessaire. Cest pas facile, donc je le fais. (M11) Et puis on sest retrouv un jour fri (M2) Je me suis rendue compte : un que fallait aller loin, deux quil en faisait pas plus que ce que je faisais moi au cabinet, et trois que fallait attendre longtemps dans des salles dattente ou y avait plein de malades (M8) la prescription de pilule chez les copines Bon a je vois pas pourquoi on pourrait pas cest une chose facile faire (M13) a fait partie de mon travail parce que je me vois pas exclure mes amis ma famille de mes connaissances professionnelles (M13) Je suis le jallais dire, le chef de famille quoi en fait jai pas de compte rendre dautre qu moi-mme L entre le malade et moi, y a pas dintermdiaire (M1) Lintrt cest davoir sous la main le patient en garde. (rires) Chose, quon peut pas faire avec un autre. Mais que avec les proches quoi la famille en fait les proches qui sont sous le toit en fait (M1) Cest pas pareil parce que, cest pas Cest de la pathologie vraiment de mdecin gnraliste (M2) cest diffrent quand tu vis avec quelquun toujours. On na mme pas besoin de des fois de les examiner. (M1)

change de bons procds Les confrres La place du mdecin dans la socit

Pourquoi on le fait mme si ce ntait pas notre premier choix ?

La fiert, le regard des autres La personnalit et lamour propre Je sais le faire ! Ne pas dlguer Linquitude le dsaccord sur une prise en charge Le sens du devoir Les circonstances, confort pratique du patient Le confort pratique pour le mdecin Parce que cela ne pose pas de problme Motivation et justifications de ce choix

Choisir demble de soigner ses proches

Absence de tiers Pourquoi seulement les proches vivant sous le mme toit

Rvaluation aise Pathologies plus bnignes Bonne connaissance du patient

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Tableau VII, Rpercussion sur les liens familiaux et amicaux. Secret mdical, secret de famille Modification de la relation prexistante Cration de conflits Nos proches ont besoin de nous en tant que proches et vice versa ! Absence de rpercussions / Rpercussions positives Le statut de mdecin et la rpercussion sur les proches Confirmation du rle (de chef de famille, etc) Place au sein de la famille Bouleversement des rles, modification de son identit familiale Emprisonnement dans son identit familiale Des proches-patients Des autres membres de la famille
quon te dit des choses quon dirait pas forcment sa nice, mais parce que tes mdecin. Donc sur le coup on te les dit aprs je sais pas comment les gens le vivrait que tu saches autant de choses quoi (M6) si moi je voulais aborder le problme de la fin de vie de ma mre, quelques fois il se mettait trs en colre en me disant que jtais ngative. Donc un moment a a forcment cr un conflit. (M11) trouve que cest un geste qui reste agressif et douloureux et mon rle de maman mme si cest un geste de protection, il est plus de le tenir dans mes bras et de le rassurer quand a fait mal que de lui faire mal (M6) jai le sentiment que a cre ventuellement une plus forte connivence avec ces personnes l. (M16) cest particulier la mdecine a. Euh... avocat par exemple on dira jamais, femme davocat ou enfant davocat, hein ? Cest Y a quand mme une relation forte entre mdecin et lentourage (M1) jtais aussi charg par mes frres en tant que frre ain qui ne sont pas mdecins, qui sont dun milieu tout fait diffrent au niveau professionnel, dtre un peu le le rfrent dans cette affaire (M16) cest mon frre ain, cest lain de la famille. Euh lui dire non cest Je sais pas comment lexprimer, cest difficile (M15) je pense que des fois mes frres et sur me voient comme le frre mais des fois aussi comme le frre mdecin (M5) je pense que pour lhistoire abdominale, elle a retenu que jai pu sous estimer la douleur quelle avait. Que dans laccouchement de N., ce sacr 14 juillet l, jtais quand mme pas trs prvoyant (M4) si tu te trompes de dcision ou si on estime que tu tes tromp de dcision comment tu le vis aprs avec les autres ? Cest compliqu. Cest une grosse responsabilit. (M6)

Grer les critiques des membres de la famille

Tableau VIII, Ressenti et influence sur le bien tre personnel du mdecin. Rpercussions positives Confusion vie prive vie professionnelle La mdecine fait partie de notre identit
Cest plutt gratifiant (M14) tout le temps tes sollicit tout le temps quoi. Et a te met en responsabilit par rapport ton entourage proche, ce qui est trs inconfortable je trouve moi des fois. Aprs cest un mtier quon fait tout le temps quoi, mme quand on est pas au cabinet ! (M6) tes corvable et tes toujours disponible. Bah non, parce que le bien tre passe aussi par une vie familiale quest pas forcment drangeable tout bout de champ mme la nuit. (M15) a javoue que (rire) rien que den parler cest pas facile dire son pre : tas un cancer d pancras et y a pas grand-chose faire cest difficile. (M10) a me gne pas et a modifie pas mon caractre ni ma personnalit (M14)

Disponibilit permanente

Implication affective trop forte motionnellement, ncessit de se protger Absence de rpercussions

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Tableau IX, Les relations avec les confrres et les professionnels paramdicaux partageant le soin.
chez certaines personnes cest difficile on risque davoir un avis plus important dans sa tte () alors que cest pas notre rle () Donc l je pense quil faut mieux entendre quun son de cloche et quil y ait quun rfrent. (M9) Peut tre pas laise, tendance te confier la surveillance plus. Alors que prcisment si tu vas les voir cest pour dlguer (M8) une situation pas facile non plus parce que jtais le fils mdecin mais bon dun patient plutt plutt difficile quoi. Cest vrai que tes tes des fois un petit peu entre deux quoi. Du ct soignant, du ct de la famille, du ct (M5) Et puis on sait quon peut agir parce que a change les choses Quand jaccompagne ma mre aux urgences cest compltement diffrent elle le dit elle est mieux prise en charge, les gens font attention elle (M6) Et donc, son impression tait de se sentir seule Aprs laccouchement, avec le bb on la oui dans sa chambre, parce que parce que elle a pens quon pouvait peut tre imaginer que le mdecin devait savoir se dbrouiller de son bb et et voil (M4) jespre qu mon insu je ne le fais pas mais de pas mettre en avant cette tiquette, parce que globalement elle emprisonne plus quelle libre (M4) Je sais pas sils ont une attitude diffrente. Je crois pas. (M2) cest peut tre un honneur quun confrre envoie sa propre femme en fait, mais pour lui cest un poids de plus (M1) javais pas envie quon me dise : tu viens pour nimporte quoi . Ouais, ouais, ouaisvraiment a a jou. Javais peur de ce quon allait pens de moi (M6)

Le dsaccord et la confraternit Sollicitations, attitude ambige du confrre Confusion des rles Difficults se positionner pour le mdecin Attention plus particulire, meilleure qualit des soins, privilges, soutien Modification de lattitude des confrres Moins de soutien, moins dexplications Ltiquette de mdecin Absence de rpercussion Ressenti des confrres Regard critique des confrres

Tableau X, Les spcificits du mdecin gnraliste. Polyvalence, multiplicit des demandes Refus facilit par la non spcialisation Prise en charge globale, continuit des soins et suivi Demandes diffrentes, apprciation diffrente Absence de spcificit
Quand on est omnipraticien, on doit savoir tout (M12) Quand a me dpasse un peu cest peut tre plus facile de dire l faut demander lavis de quelquun de spcialis (M9) Nous en tant que mdecin gnraliste, cest de la tte aux pieds, de 0 100 ans. Donc cest la prise en charge globale (M11) Moi je vois le plus frquent et lui il voit le plus grave en fait Cest la diffrence je pense entre les gnralistes et les spcialistes (M9) est ce quun mdecin spcialiste va avoir les mmes problmes que nous ?... euh oui je pense sans doute oui. (M12)

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Tableau XI, Le couple mdecin. Les avantages de la situation Cration de conflits Le secret professionnel
Mais cest bien parce a se complte, les choses je sais quil va pas passer ct de quelque chose de grave lui (M9) cest un sujet qui peut fcher la maison a (M13) Le secret professionnel il est il est vite pass parce quon fait des prises en charges communes quoi des fois. (M13)

Tableau XII, Consquences de lentretien et conclusion.

On est quand mme trs trs impliqu en tant que mdecin et on perd un peu sa toute sa part entre guillemets dhumanit au sens de la relation humaine affective. Cest ce quon apprend faire un moment donn quand on est mdecin il faut de plus en plus avec le temps parce que laffect du mdecin samoindrit et augmente. C'est--dire que sa rsistance samoindrit et sa capacit de daffect augmente, souffre avec les patients. Plus on les connait et plus on a partag une vie longue. Je pensais quavec le temps jallais me blinder, jallais me mithridatiser contre tout a et cest pas du tout comme a que a marche, cest tout le contraire. (M16) Je pense que quand mme a ma alourdi la charge psychologique. (M11) cette exprience l en tant que mdecin ma aussi encore confort un peu plus mais ma fait aussi minterroger sur parfois un certain nombre de choses quon dit aux patients dont on napprhende pas forcment la porte et les consquences (M16) Cest dur de soigner un moi jaime pas soigner un proche dun mdecin, cest dlicat (M10) l je me sens pas laise parce que y a tout un attroupement on est pas en situation, on est oblig de se prsenter comme mdecin, on vient pas nous chercher mais on se sent dontologiquement oblig daller porter assistance (M9) Pour la troisime grossesse jai t suivie par la mme gynco qui me faisait pas rgler mes consultations, ce qui me gnait beaucoup (M9)

Rflexion globale sur la pratique

Rflexion globale sur les soins apports ses proches Enrichissement de sa pratique par les soins apports ses proches Soigner les mdecins et leurs familles Autres difficults rencontres dans la pratique

Rflexion sur la sant du mdecin lui mme

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ANNEXE F Low-, medium-, and high-risk involvement by physicians in the care of a close friend or family member

Excerpted from What do you do when your loved one is ill? The line between physician and family member FROMME EK and Al., 2008

Low risk o Helping to explain medical information, such as diagnoses o Suggesting the patient should see a physician o Answering questions about whether the patient should see the physician o Answering questions about medications o Providing education, such as how to take care of a sprained ankle o Helping to navigate the health care system (for example, finding the right physician) o Attending medical visits o At medical visits, helping to ask the right questions and interpret medical Jargon

Medium risk o Suggesting that the patient does not need to worry about a problem or see a physician o Refilling a medication prescribed by the treating physician 1 time only o Suggesting over-the-counter medications

High risk o Prescribing a medication not being prescribed by the treating physician o Prescribing a controlled substance or psychoactive medication o Ordering tests o Checking results o Coordinating care o Making decisions without involving the treating physician or patient o Performing a procedure beyond first aid

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ANNEXE G : Complment sur support lectronique

1) Retranscription intgrale des entretiens 2) Tableaux danalyse des rsultats

Tableau I : Avantages de la situation. Tableau II : Problmes pratiques ou techniques. Tableau III : La distance dans le soin. Tableau IV : La pudeur et les difficults dexamen. Tableau V : Refuser une demande de soin, dcider de ne pas soigner ses proches. Tableau VI : Dcider de soigner ses proches. Tableau VII : Rpercussions sur les liens familiaux et amicaux. Tableau VIII : Ressenti et influence sur le bien-tre personnel du mdecin.
Tableau IX : Les relations avec les confrres et les personnels paramdicaux partageant les soins.

Tableau X : Les spcificits de la mdecine gnrale. Tableau XI : Le couple mdecin. Tableau XII : Consquences de lentretien et conclusion.

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