Martes, 27 de marzo Procesos Infecciosos Periapicales y Perimaxilares de los huesos maxilares I Objetivos: Una pieza dentaria sana, cuando

es invadido por MO a travs de caries, la PD recibe una noxa, y el organismo para defenderse hace una inflamacin (pulpitis). Si esta lesin sigue el curso normal va a formar una lesin en el peri-pice, y luego infeccin en los huesos maxilares. Conceptos bsicos de inflamacin aguda y crnica Inflamacin: - Proceso reaccional, complejo e inespecfico del tejido conjuntivo vascular de carcter fundamentalmente protector, cuyo objetivo final es liberar al organismo de la noxa. - Reparacin / Regeneracin

La respuesta inflamatoria, aguda o crnica, est ligada a la respuesta inmune. Muestra un paciente con los signos cardinales de la inflamacin: calor, rubor, hinchazn, prdida de funcin. Hay dos tipos de inflamacin: - Inflamacin Aguda: clulas PMNN o neutrfilos con linfocitos y macrfagos. - Inflamacin Crnica Clulas que participan en la inflamacin: - PMNN - Linfocitos - Monocitos Macrfagos

Granulocitos Mastocitos (degranulan)

Caractersticas de la Inflamacin: - Calor - Rubor - Hinchazn - Dolor - Prdida de funcin

Recordar los mediadores que participan en la inflamacin:

Odontoblastos A nivel pulpar, la principal clula que lleva la cascada de estmulos inflamatorios es el odontoblasto. El odontoblasto produce mediadores inflamatorios.

Eventos esenciales para la llegada de elementos defensivos al sitio injuriado (principalmente en I. Aguda) - Modificacin del calibre de los vasos (VD). - Modificacin de la permeabilizacin vascular (Edema). - Modificacin de la distribucin de los leucocitos (marginacin leucocitaria)

Marginacin Leucocitaria Cascada y reclutamiento de leucocitos en la inflamacin.

Mediadores de la Inflamacin Aguda - Vasodilatacin Histamina, prostanglandinas, xido ntrico - Permeabilidad Histamina, C3a, C5a, bradicina - Adhesin de neutrfilos IL-1, TNF, PAF, LTB4, C5a - Quimiotaxis PMNN C5a, LTB4, CXC, componentes bacterianos. - Fiebre IL-1, TNF, prostanglandinas - Dolor Prostaglandinas, bradicina, neurocininas - Necrosis tisular Lisosomas y radicales libres de PMNN.

Evolucin de la Inflamacin Aguda Se produce una lesin que se inflamada de manera aguda, y pueden pasar 4 procesos: 1. Resolucin 2. Formacin de abscesos (necrosis por liquefaccin) 3. Cicatrizacin 4. Inflamacin Crnica (la cual puede volver a ser aguda) Inflamacin Crnica - Respuesta a la noxa es mantenida en el tiempo (persistencia). - Procesos de reparacin y destruccin tisular. - Proliferacin de clulas residentes del tejido conjuntivo e infiltracin linfocitaria. Dentro de esta inflamacin ocurre: - Angiognesis - Fibrosis - Llegada de macrfagos, linfocitos (T citotxicos, algunos B) y plasmocitos. - Necrosis Evolucin de la Inflamacin Crnica Si la noxa persiste se produce la Inflamacin Crnica se producen 3 eventos: - Cronicidad - Reagudizacin (Inflamacin Aguda) - Curacin Comparacin entre Inflamacin Aguda y Crnica a) I. Aguda: a. Evolucin breve b. Mediadores c. Sintomatologa Intensa d. Migracin PMNN e. Exudado b) I. Crnica: a. Evolucin larga b. Mediadores c. Sintomatologa apagada d. Macrfagos, linfocitos, plasmocitos e. Proliferacin de vasos f. Fibrosis, necrosis

Patologa Pulpar

Complejo Pulpo-dentinario: recordar por lo que se compone una pieza dentaria. a) Esmalte: es el tejido ms mineralizado del organismo (luego hueso, dentina, cemento, cartlago) - Acelular , acolagnico - Frgil - 2 2,5 mm espesor - 96% Hidroxiapatita - 2% Agua - 2% Protenas (amelogeninas) o Amelogeninas 90% o Ameloblastinas o Enamelinas o Proteasas b) Dentina: - 70% hidroxiapatita - 20% materia orgnica - 10% agua Clasificacin Histognica de la Dentina Dentina Primaria: primeras etapas de odontognesis hasta que entra en oclusin. Es la primer dentina que se forma, y est compuesta por la dentina del manto y la dentina circumpuplar. Se forma hasta que la pieza entra en oclusin.
Dentina del manto

Dentina Circumpulpar

Dentina Primaria

Dentina Secundaria: es aquella que se deposita despus que se ha completado la formacin la formacin de la raz. Se forma por dentro de la dentina circumpulpar. Estrechamiento cmara pulpar. Dentina Terciaria: puede ser de 2 tipos, reaccional (producida por odontoblastos) o reparativa (producida por clulas mesenquimticas que se diferencian en odontoblastos), y depende de la noxa que reciba.

Dentina Secundaria

Dentina Translcida o Esclertica: puede ser reaccional o fisiolgica conforme va envejeciendo la pieza. Pulpa Es un tejido conectivo especializado, inervado y vascularizado, inmerso en un compartimiento mineralizado rgido constituido por dentina. Los eventos de inflamacin ocurren dentro de esta cmara cerrada, por lo tanto, cualquier inflamacin se manifiesta con gran rapidez y dolor. Inervacin del Complejo Pulpo-Dentinario Se compone de dos tipos de fibras: a) Fibras A delta - Mielnicas - Impulso Nervioso Rpido - Dolor agudo e intenso, bien localizado y de corta duracin. - Bajo umbral de excitabilidad b) Fibras C Amielnicas Lenta Dolor prolongado, mal localizado Alto umbral de excitabilidad

Patologa Pulpar - Pulpopatas: clasificacin semiolgica de las patologas pulpares (herramientas conceptuales). - Falta de concordancias entre la semiologa y la histopatologa dificultan el diagnstico. Irritantes Pulpares Microbianos: - Caries - Periodontales - Anacortica (una bacteria que circula por la sangre llega a la zona y forma la inflamacin). Traumticos o Mecnicos: - Fractura coronaria - Fractura radicular - Concusin - Luxacin - Avulsin - Trauma oclusal - Atricin - Abrasin Qumicos: - Cementos - Barnices - Materiales de obturacin - Desinfectantes Trmicos: - Calor de preparacin restaurativa o protsica. - Calor de pulido radicular o profilaxis enrgicas. Clasificacin semiolgica de pulpopatas 1. Cariognicas a. Caries dentinaria b. Pulpa hiperreactiva c. Pulpitis crnica ulcerosa d. Plipo pulpar e. Pulpitis dolorosa irreversible f. Necrosis pulpar parcial g. Necrosis pulpar total

2. No cariognicas o traumticas a. Fractura coronaria penetrante b. Hemorragia pulpar traumtica c. Shock pulpar d. Necrosis pulpar traumtica e. Pulpa hiperreactiva f. Herida pulpar operatoria g. Pulpahiporreactiva h. Reabsorciones internas Terminologa diagnstica recomendada por la Asociacin Americana de Endodoncia, 2010 Cariognicas - Caries dentinaria - Pulpa hiperreactiva - Pulpitis crnica ulcerosa - Plipo pulpar - Pulpitis dolorosa irreversible - Necrosis pulpar parcial - Necrosis pulpar total Qu signos y sntomas nos guan a pensar en una pulpitis reversible e irreversible? - Historia del dolor: tipo, intensidad de estmulo, momento de aparicin, uso de analgsicos. - Respuesta a test de vitalidad pulpar (conduccin nerviosa). - Terapias endodnticas previamente realizadas. Test de vitalidad pulpar - Percusin: instrumento romo se golpea la pieza y debiese sonar de una forma muy particular. - Test trmico - Respuesta al fro - Palpacin de tejidos blandos - Vitalmetro: para ver el estmulo elctrico de la pieza dentaria para ver si est vital o no. Pulpopatas Cariognicas 1. Pulpa Normal - Libre de sntomas - Respuesta normal a los test de sensibilidad 2. Pulpitis Reversible - Inflamacin puede resolverse y la pulpa volver al estado normal.

Sintomatologa: dolor leve a moderado, dura lo que permanece el estmulo. Test de sensibilidad: respuesta normal o aumentada. Percusin y Palpacin: normal Rx: ligamento periodontal apical normal Tratamiento: eliminacin de caries y proteccin pulpo-dentinaria. (Hidrxido de calcio y vidrios ionmeros). Caries dentinaria Caries dentinaria profunda (hiperreactiva) Radiologa

3. Pulpitis Irreversible Sintomtica - Pulpa vital inflamada incapaz de reparar. - Sintomatologa: o Dolor espontneo, severo, constante y a menudo, referido. o Provocado por cambios de temperatura y persiste el estmulo. o No cede a analgsicos - Test de sensibilidad: respuesta aumentada con calor, disminuida con el fro. - Percusin y Palpacin: normal o aumentada. - Rx: ligamento periodontal apical normal o engrosado. - Tratamiento: biopulpectoma, tratamiento endodntico donde el conducto radicular no se encuentra totalmente infectado. - Absceso a nivel del cuerno por acumulo de macrfagos que forman pus. Es doloroso.

4. Pulpitis Irreversible Asintomtica - Pulpa vital inflamada es incapaz de reparar. - Sintomatologa: o Asintomtico o Dolor leve o moderado o Dolor por impacto alimenticio - Test de sensibilidad: respuesta normal o disminuida. - Percusin y palpacin: normal o aumentada. - Rx: ligamento periodontal apical normal o engrosado - Tratamiento: biopulpectoma. - Pulpitis crnicas o plipo pulpar: individuos jvenes que tienen cmara pulpar expuesta. Caries penetrante, con exposicin pulpar Caries penetrante Plipo Pulpar

5. Necrosis Pulpar - Muerte pulpar - Sintomatologa o Asintomtico o Puede existir cambio de coloracin coronario. - Test de sensibilidad: sin respuesta - Percusin y Palpacin: normal o aumentada - Rx: ligamento periodontal apical normal o engrosado - Tratamiento: necropulpectoma, tratamiento endodntico contaminadas y necrotizadas totalmente en el conducto radicular. Caries penetrante Cambio coloracin coronario

con

piezas

6. Diente previamente tratado - Diente tratado endodnticamente con sus canales ya obturados (tratamiento de endodoncia defectuoso). 7. Diente con terapia previamente iniciada

El diente ha sido previamente forma parcial (pulpectoma, pulpotoma, cavidad de acceso). Como es joven, puede recuperarse. (Odontopediatra). Pulpotoma Parcial

tratado en

Pulpopatas No Cariognicas 1. Fractura Coronaria Penetrante: - Clnica: prdida de sustancia de esmalte y dentina con exposicin pulpar. - Origen: Traumtico - Rx: Prdida de sustancia inmediata a cmara - Tratamiento: biopulpectoma, o pulpotoma parcial 2. Hemorragia Pulpar Traumtica - Clnica: diente rosado, no hay prdida de sustancia dentaria. - Origen: Traumtico - Rx: Negativo - Tratamiento: biopulpectoma, blanqueamiento.

3. -

Shock Pulpar: Clnica: respuesta negativa a los test de sensibilidad Origen: Traumtico Tratamiento: controles peridicos de sensibilidad (controles Rx): actitud expectante. Necrosis Pulpar Traumtica: Clnica: diente con cambio de coloracin, percusin positiva. Origen: Traumtico Rx: Negativo Tratamiento: Necropulpectoma

4. -

5. Pulpa Hiperreactiva: - Clnica: respuesta aumentada ante estmulos normales - Origen: o Lesiones cervicales o Tratamiento periodontal o Procedimientos restauradores o Blanqueamientos - Tratamiento: o Restaurar lesiones cervicales o Protector, sellado, flor o Biopulpectoma 6. Herida pulpar operatoria: - Clnica: solucin de continuidad en el fondo cavitario a travs de dentina SANA. - Origen: dentistognico (iatrognico). - Tratamiento: recubrimiento directo. 7. Pulpa Hiporreactiva: - Clnica: o Aspecto normal o levemente amarillo o Respuesta disminuida a los test de vitalidad. - Origen: o Por atrofia (fisiolgico o inducido) o Por calcificacin parietal (traumtico) o Por calcificacin central (exceso de funcin) - Rx: disminucin cavidad pulpar - Tratamiento: biopulpectoma/expectante/quirrgico

8. Reabsorcin Interna: - Nomenclatura: o Endorrizlisis o Reabsorcin radicular interna o Granuloma re-absorbente intradentario - Clnica: o Asintomtica o Mancha rosada o Prdida de vitalidad (perforante, fstula) - Origen: o Traumtica o Iatrognica o Inflamatoria o Idioptica - Rx: radiolucidez ampular de lmites bien definidos. - Tratamiento: o No perforante: biopulpectoma o Perforante: va conducto, quirrgica, extrusin Conclusiones - Mecanismos de inflamacin: signos y sntomas de Patologa Pulpar - Pulpopatas de origen cariognico: reversible-irreversible (signos y sntomas) - Pulpopatas de origen no cariognico: etiologa, tratamiento, terapias endodnticas.

Anamnesis

Diagnstico

Tratamiento