Instrumentaie biomedical

POTENIALE EVOCATE CORTICALE

Activitatea electric spontan cerebral poate fi modificat ntr-o manier reproductibil i detectabila de diveri stimuli senzoriali, micarea voluntara sau execuia mental a unei aciuni. Stimularea senzitivo-senzorial duce la apariia unor poteniale care snt conduse ntr-o manier secvenial pn la nivelul cortexului cerebral. De exemplu stimularea unui nerv periferic duce la apariia unei activiti electrice corticale ("evocate") cu o topografie precis : homunculus-ul. Valoarea clinic a nregistrrii potenialelor evocate este evident: ele nglobeaz activitatea electric a mai multor neuroni de pe "calea" analizatorului respectiv ajutnd la diagnosticul afeciunilor neurologice. Cu toate acestea nregistrarea potenialelor evocate a fost mult timp subiect al cercetrii tiinifice mai mult dect al practicii clinice. Motivul l constituie raportul foarte mic semnal util (potenial evocat: 0,1-5 V)/ zgomot (EEG: 30 - 100 V).

Fig. 1 Semnalul cules (C) este suma dintre semnalul util (A) i zgomot (B).

-1-

Instrumentaie biomedical

Atunci cnd amplasm pe scalp electrozi pentru culegerea potenialelor evocate, semnalul captat este o sum dintre semnalul util (potenial evocat) i zgomot (activitatea electroencefalografic de fond). Avnd n vedere raportul menionat anterior, vizualizarea potenialelor evocate pe o nregistrare obinuit EEG este practic imposibil. Tehnicile clasice de extragere a semnalului din zgomot (filtre) nu pot fi aplicate: ele atenueaz att zgomotul ct i semnalul util, acestea avnd componente de frecven comune. Pentru extragerea potenialelor evocate corticale din activitatea electroencefalografic de fond se utilizeaz n prezent medierea coerent. Tehnica potenialelor evocate obinute prin mediere coerent a fost introdus ncepnd cu anii "80 ca metod de rutin n numeroase laboratoare . I. MEDIEREA COERENT

n sec. XVIII, Laplace a menionat pentru prima dat posibilitatea de a detecta variaiile mici dar sistematice din variaii mari dar neregulate ale unui parametru. n 1947, Dawson preia tehnica suprapunerii fotografice utilizate n timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial pentru a distinge pe radar intele de zgomot i dezvolt pe aceleai principii o tehnica ce permite detectarea potenialelor evocate ce apar ca urmare a stimulrii unui nerv periferic.

Fig. 2 Potenial evocat obinut prin metoda suprapunerii fotografice Dawson.

-2-

Instrumentaie biomedical

Potenialele evocate apar sistematic cu aceeai laten dup stimulare. Avnd deci o relaie temporal fix cu stimulul care le evoc, putem spune c potenialele evocate snt "coerente" n raport cu stimulul. Activitatea de fond EEG nu este "coerent" n raport cu stimulul, evoluia sa fiind aleatorie.

Fig. 3 Latena de stimulare reprezint intervalul dintre dou stimulri succesive fiind egal cu suma dintre durata stimulului, durata achiziiei i a intervalului post achiziie (de la sfritul achiziiei pn la urmtorul stimul). Aceast proprieti stau la baza "medierii coerente" prin achiziia i prelucrarea semnalului cu ajutorul calculatorului. Procesul const n achiziionarea unui numr mare de "epoci". Achiziia fiecrei epoci este declanat cu o ntrziere fix de un impuls trigger, ce precede apariia stimulului. Fiecare din cele J serii de timp (epoci) SJ,N este format din ir de N valori ale amplitudinii semnalului, N fiind funcie de durata achiziiei T i frecvena de eantionare (N = T . ). S1,N= S1,1 , S1,2 , S1,3 S1,N S2,N= S2,1 , S2,2 , S2,3 S2,N . . SJ,N= SJ,1 , SJ,2 , SJ,3 SJ,N Dup medierea coerent se va obine un ir SM n care fiecare valoare reprezint media valorilor irurilor S1SJ . -3-

Instrumentaie biomedical

SM =

S J ,1
i =1

S J ,2
,
i =1

S J ,3
,
i =1

S
.............
i =1

J ,N

Potenialele evocate fiind coerente se sumeaz liniar (amplitudinea x J), n timp ce suma activitii de fond aleatorii EEG va crete cu rdcina ptrat a numrului de epoci sumate (amplitudinea x J ).

Fig. 4 Reprezentare schematic a medierii coerente pe 6 serii de timp. De exemplu pentru 100 de epoci sumate, potenialul evocat va crete de 100 de ori n timp ce activitatea de fond EEG va crete de 100= 10 ori., rezultnd un raport semnal/zgomot de 10:1. Este evident c acest raport va fi cu att mai mare cu ct numrul de epoci achiziionate i mediate va fi mai mare (tabelul 1). Numr de epoci J 10 25 100 2000

J
3,16 5 10 44,72

Raport semnal/zgomot 3,16 : 1 5:1 10 : 1 44,72 : 1

Instrumentaia necesar pentru obinerea potenialelor evocate este format din : -4-

Instrumentaie biomedical

electrozi de culegere de bun calitate (potenial de electrod redus) asemntori celor utilizai n electroencefalografie, a cror modalitate de amplasare depinde de tipul de potenial evocat (a se vedea mai jos); Bloc pentru msurarea impedanei de electrod; preamplificatoare , amplasate ct mai aproape de locul de culegere, snt necesare datorit amplitudinii foarte mici a potenialelor; Amplificatoare difereniale cu ctig mare (50000), zgomot redus (< 1 microvolt), rejecie mare de mod comun (>100 dB) i band larg (1-3000 Hz); Filtre Notch pentru frecvena de 50 Hz; Convertor analog - digital pentru achiziia semnalelor i digitalanalog pentru generarea stimulilor i a impulsurilor trigger; Microcalculator incorporat n echipament sau extern, pentru prelucrarea i stocarea datelor ; Cu ajutorul unor astfel de echipamente poate fi realizata nregistrarea de poteniale evocate auditive (PEA), poteniale evocate vizuale (PEV) sau poteniale evocate somato - senzoriale (PESS). Aceeai tehnic poate fi utilizat i pentru culegerea / interpretarea unor poteniale evocate periferice (necorticale): electro retinografice (ERG), electrocochleografia (EChG). II. POTENIALE EVOCATE VIZUALE (PEV) Potenialele evocate vizuale (PEV) reprezint activitatea electric indus n cortexul vizual de stimularea luminoas a ariei maculare i perimaculare a retinei. Datorit particularitilor anatomofiziologice ale cii optice, este evident c stimularea separat pe ntreaga arie vizual a unui ochi, semnalul va fi dirijat ctre ambele arii corticale deoarece fibrele din partea nazal a retinei se ncrucieaz la nivelul chiasmei optice. Acest tip de stimulare este util pentru evaluarea cilor vizuale anterioare (nerv optic, chiasm), n timp ce stimularea separat a unei jumti a cmpului vizual va fi utilizat pentru evaluarea funcional a cii optice retrochiasmatice (tract optic, radiaii, cortex vizual).

-5-

Instrumentaie biomedical

A. Stimularea Pentru inducerea PEV pot fi utilizate dou tipuri de stimuli: pattern-uri sau flash-uri. Patern-urile snt n mod obinuit imagini alb-negru produse pe un monitor TV ale unei table de ah, care se inverseaz (alb-negru, negru-alb). Funcie de acuitatea vizual, gradul de fixare i de dimensiunea pupilei subiectului investigat, se selecteaz urmtorii parametri de stimulare: frecvena de inversare 1 - 2 pe secund; unghiul vizual V= 57,3*L/D, unde L este dimensiunea unui ptrat al tablei de ah i D este distana dintre ochi i ecranul monitorului; luminozitatea monitorului se pstreaz constant pe parcursul unei determinri. Flash-urile snt obinute cu ajutorul unei lmpi cu descrcare n gaze. Parametrii de stimulare snt : frecvena 0,5 - 1 /s; intensitatea luminoas; distana intre ochi i lamp 30 - 45 cm. B. Tehnica de nregistrare Pentru culegerea semnalului se utilizeaz trei electrozi: activ, de referin i de mas. Electrozii activi se amplaseaz n aria occipital, simetric fa de linia median, n dou puncte situate la 5 cm deasupra i 5 cm lateral (dreapta i stnga) fa de inion. Electrodul de referin se amplaseaz n aria frontal, pe linia median, la 12 cm deasupra nazionului. Electrodul de mas se poate amplasa pe lobul urechii.

-6-

Instrumentaie biomedical

Fig. 5 Modul de amplasare a electrozilor pentru culegerea PEV. Banda de frecven a amplificatorului va fi limitat cu ajutorul filtrelor la 0,2 - 500 Hz. Numrul stimulrilor i implicit numrul epocilor achiziionate pe care se face medierea este de 100-200 iar lungimea acestor epoci este de 250 - 500 ms. PEV normal este format dintr-o succesiune de unde pozitive i negative care snt interpretate funcie de latena cu care apar n raport cu stimulul. Undele snt notate cu N (negativ), P (pozitiv) i un indice care reprezint valoarea normal medie a latenei pentru unda respectiv. n succesiunea lor normal aceste unde snt : N75, P100 i N145 . Avnd n vedere diferenele dintre echipamentele de stimulare , culegere i prelucrare precum i variabilitatea factorilor de mediu se recomand ca intervalul valorilor normale (media + 3DS) s se stabilesc individual n fiecare laborator. Printre aspectele patologice ale PEV se numara: absenta undelor, latena P100 crescut, forma distorsionat i diferenele interoculare mai mari de 8-10 ms. Latena P100 crescut este caracteristic demielinizrii cilor vizuale anterioare, n timp ce scderea amplitudinii P100 este frecvent ntlnit n leziunile compresive. Latenele crescute la stimularea unilateral (dreapta sau stnga), pot indica o leziune a nervului optic ipsilateral, aspect caracteristic pentru neuropatiile optice demielinizante din scleroza multipl.

III. POTENIALE EVOCATE AUDITIVE (PEA) Potenialele evocate auditive, cu laten scurt sunt formate dintr-o succesiune de poteniale generate de nervul acustic i de cile auditive, ca rspuns la stimularea acustic. Multitudinea componentelor PEA deriva din diferitele tracturi i nuclee ce intr n componena cii auditive (receptor cohlear, nerv acustic, nuclei cohleari ventrali i dorsali, nucleu olivar superior, corp trapezoid, lemnisc lateral, coliculi inferiori, corpi geniculai mediani, aria de proiecie din lobul temporal). A. Stimularea Stimularea este realizat cel mai frecvent cu ajutorul click-urilor cu o banda larga de frecven. Asemenea click-uri au componente de -7-

Instrumentaie biomedical

frecven ntre 100 Hz i 8 kHz, componente ce asigur stimularea unei arii largi de receptori cohleari. Click-urile cu durat de 100 s pot fi generate cu ajutorul unui instrument standard pentru audiometrie, prevyut cu cti. Forma potenialelor depinde de urmtorii parametri de stimulare: Polaritatea determin sensul n care se mic membrana difuzorului ctii: spre timpan (click-uri de comprimare) sau n sens opus timpanului (click-uri de rarefiere). Frecvena de stimulare poate fi ntre 1-70 Hz, cel mai des fiind utilizate frecvene de 8-10 Hz. Intensitatea, msurat n dB, poate fi msurat utiliznd dou scale. Scala nivelului auditiv are ca punct de 0 media pragului auditiv determinat pe un lot de subieci normali. Scala sensibilitii are ca punct de 0 pragul auditiv al pacientului. B. Tehnica de nregistrare Electrozii de culegere sunt plasai pe lobii urechilor (sau mastoide) i n veretex. Electrodul de mas poate fi plasat median, deasupra nazionului. Stimularea se face monoauricular, urechea contralateral fiind acoperit pentru a mpiedica interferenele. nregistrarea se poate face pe doua canale: pe un canal se nregistraz o derivaie ntre vertex i lobul urechii ipsilateral (n raport cu stimularea) iar pe al doilea canal se nregistreaz derivaia nre vertex i urechea contralateral. Banda de frecven a amplificatorului se seteaz cu ajutorul filtrelor astfel: limita inferioar 30 - 100 Hz iar limita superioar ntre 2500 3000 Hz. Numrul stimulrilor i implicit numrul epocilor achiziionate pe care se face medierea este de 1000-4000, durata fiecrei epoci achiziionate fiind de 10 - 15 ms.

-8-

Instrumentaie biomedical

Fig. 6 Modul de amplasare a electrozilor pentru culegerea PEA. nregistrarea acestui tip de trasee are aplicaii importante n: - determinarea pragului auditiv la pacieni necooperani, n special nou-nascuti i copii mici, cu diagnosticarea precoce a surditii; - definirea medico - legal a morii cerebrale datorat distruciilor ntinse a structurilor trunchiului cerebral; - evaluarea tulburrilor trunchiului cerebral ca: * scleroza multipla, * tumori (cerebrale, ale unghiului pontin, nervului VIII, evaluarea longitudinala a afeciunilor demielinizante) (Thornton, 1976, Brackmann, 1977) Unda I II III IV V 1.7 2.8 3.9 5.1 5.7 Valoare medie 0.15 0.17 0.19 0.24 0.25 SD (deviaia standard)

IV. POTENIALE EVOCATE SOMATO SENZORIALE (PESS) nregistrarea PESS poate fi privit ca o extensie a msurrii vitezei de conducere nervoase la cile somatosenzoriale centrale. n -9-

Instrumentaie biomedical

principiu se realizeaz o stimulare a unui nerv periferic (cel mai frecvent median sau tibial posterior). Impulsurile nervoase declanate sunt conduse prin trunchiurile, plexurile i rdcinile nervilor la mduv. Dup parcurgerea coloanelor dorsale, fibrele fac sinaps i se ncrucieaz la nivelul lemniscului medial. Fibrele de la nivelul lemniscului fac apoi sinaps la nivelul talamusului, de unde se distribuie n cortexul senzorial prin fasciculele talamocorticale. Potenialele generate ca rspuns la stimularea electric pot fi nregistrate la nivelul plexurilor, a mduvei spinale i la nivelul cortexului senzorial.

A. Stimularea Punctul de stimulare depinde de nervul investigat. (a se vedea capitolul Viteza de conducere nervoas) Electrodul de stimulare negativ va fi plasat proximal. n practic sunt utilizai urmtorii parametri de stimulare: Frecvena de stimulare 4 -7 Hz; Forma stimulilor: rectangular, cu durata de 0,1 - 0,2 ms; Intensitatea de stimulare va intensitatea cea cronaxic (de dou ori mai mare dect pragul). Variaz ntre 1 -20 mA. B. Tehnica de nregistrare Modul de amplasare a electrozilor depinde de nervul investigat (stimulat). n cazul nervilor membrului superior, electrozii de culegere sunt plasai astfel: la nivelul plexului brahial (n punctul Erb), la nivelul mduvei (C2, C5 sau C7) pe scalp deasupra ariei somatosenzoriale contralaterale (Fig.7), electrodul de referin este amplasat pe linia median, n zona frontal sau central.

- 10 -

Instrumentaie biomedical

Fig. 7 Modul de amplasare a electrozilor pentru culegerea potenialelor evocate somato - senzoriale ce apar la stimularea nervului median

- 11 -

Instrumentaie biomedical

Fig. 8 Caracteristicile potenialelor evocate: vizuale (A), auditive(B), somato-senzoriale (C).

Poteniale evocate periferice

I. Electroretinografia (ERG) - 12 -

Instrumentaie biomedical

Reprezint nregistrarea grafic a potenialelor de aciune retiniene, aprute ca o consecina a unei stimulri luminoase adecvate. n acest test, un electrod (*) este plasat pe polul anterior al globului ocular pentru a obine rspunsul electric la lumina. Cnd ochiul este stimulat cu blitz sau lumina continua electrodul culege un potenial electric care poate fi afiat pe un osciloscop. Testul precizeaz oportunitatea unei intervenii chirurgicale pe o retina nc funcional. Tehnica de lucru Pacientului ntins pe o canapea i se instileaz anestezic intraocular (Xilina). Se aplica pe cornee un electrod de forma i dimensiunile unei lentile de contact. Se utilizeaz doua surse de lumina cu un spectru larg de lungimi de unda ( pentru a putea separa domeniile funcionale ale conurilor i bastonaelor). n mod normal, cu ct lumina este mai intensa, cu att rspunsul este mai amplu. La nceput ncperea este iluminata, apoi se stinge lumina pentru 20 min. Se aplica stimuli de lumina alba de durata i intensitate variabila. Timp total de examinare: 1 ora. Aspecte normale: Traseul ERG la om include doua unde notate n mod convenional a i b. - Unda "a" este datorata hiperpolarizrii receptorilor retinieni i prezint doua componente: a1 i a2. Unda a1 reflect activitatea conurilor (componenta fotopica), iar a2 se manifesta in special in cursul adaptrii la ntuneric (bastonae, componenta scotopic). Stimularea cu lumina roie disociaz cele doua componente. Latenta undei "a" este ntre 5 - 20 ms iar amplitudinea intre 50 300 V. - Unda "b" este consecina activrii celulelor Muller (celule intermediare cu rol de integrare i prelucrare intraretinian a informaiei) de ctre celulele receptoare. Prezint doua componente (b1 i b2), cu origine similara undelor a1 i a2. Amplitudinea undei "b" (100 - 300 V), uor accesibila msurtorii este un parametru - 13 -

Instrumentaie biomedical

important clinic. Alte unde pe traseul ERG ( b' , c, d, e, f, g, h = poteniale oscilatorii tardive) au o semnificaie clinica redusa. Stimularea luminoasa intensa a retinei (ebluisare) determin rspunsul sistemului fotopic (conuri), concretizat prin dedublarea undelor "a" i "b" i apariia potenialelor oscilatorii. Utilizarea unor stimuli cu lungime mare de unda (lumina roie) i intensitate suficienta produce un rspuns fotopic izolat. n timpul adaptrii la ntuneric, stimulii cu intensitate mica sau lungime de unda scurta produc rspuns predominant din parte sistemului scotopic (bastonae) caracterizat prin unda "a" lenta, urmata de unda "b" ampla i larga; n acest mod ERG este capabila sa reflecte dualitatea funcional a retinei. Aplicaii clinice Testul este utilizat n studiul afeciunilor ereditare i dobndite ale retinei, incluznd degenerarea retiniana, acromatopsia i desprinderea de retina. Cnd aceste afectiuni implica ambele sisteme receptoare retiniene (celule cu conuri i bastonase), ERG diferentiaza anomalii specifice fiecarui sistem. Modificari ale ERG sint asociate cu: - afectiuni vasculare ischemice (arterioscleroza, arterita cu celule gigante); - depunere intraoculara a cuprului - afectiuni oculare de natura medicamentoasa (cloroquina, quinina); - deslipiri de retina; - deficienta de vitamina A - opacifieri ale mediilor retiniene. Afectiunile maculei nu modifica aspectul standard al ERG. Dereglari maculare pot fi detectate utiliznd ERG focalizata. II. Electrooculografia (EOG) Prezenta unei diferente de potenial ntre polul anterior i posterior al ochiului a fost demonstrata de Du Bois Raymond (1849). Meyers (1929) arata ca miscarea ochilor produce variatii de potenial care pot fi culese cu electrozi de suprafata. Ochiul este un dipol electric, cu corneea pozitiva comparativ cu retina, cu un potenial de repaus, de aprox. 6 mV, ntre polul anterior i posterior. Semnalele snt generate de miscarile oculare laterale iar - 14 -

Instrumentaie biomedical

marimea semnalului este proportionala cu marimea diferentei de potenial corneo - retinian. EOG reprezinta nregistrarea grafica a variatiei dipolului electric al globului ocular, generate prin miscarile spontane sau evocate ale acestuia. Termenul de EOG este utilizat pentru a descrie utilitatea clinica a unui test care compara potentialul de repaus retinian al ochiului adaptat la lumina cu cel adaptat la ntu neric i pentru investigarea nistagmusului. Testul clinic Diferenta de potenial dintre polul anterior i cel posterior al glubului ocular se masoara indirect. Electrozii pot fi plasati n doua moduri: - de o parte i alta a fiecarui ochi; - lateral de fiecare ochi, punctul de referinta fiind plasat central n mijlocul fruntii. Pentru stimularea miscarilor orizontale a ochilor se utilizeaza LED-uri sau lumina rosie (pentru a nu modifica valoarea potentialului corneo-retinian). La nceputul testului se determina doua puncte de fixatie (pentru a preciza amplitudinea maxima a deplasarii globilor oculari), dup care pacientul este instruit sa priveasca brusc la aceste puncte, alternativ, stinga i dreapta. O alta procedura este aceea n care pacientul priveste o serie de stimuli luminosi care se aprind succesiv. Aceasta manevra de privire stinga dreapta produce o deplasare sinusoidala a ochilor. Semnalul sinusoidal generat (cu o frecventa proprie de 0.5 Hz), poate fi filtrat pentru a elimina artefacte determinate de clipire i deplasarea liniei izoelectrice. Semnalul cules este amplificat i nregistrat. III. Audiometria Metoda obiectiva de examinare a functie auditive prin stimulare sonora cu frecventa i amplitud ine variata, generata de un aparat electro- acustic (audiometru). Audiometrul este un generator de tonuri pure (fara armonici) de amplitudini i frecvente variabile. Testarea curenta a acuitatii auditive necesita sunete cu frecventa intre 128 Hz i 12 KHz i intensitate ntre - 10 i 130 dB. - 15 -

Instrumentaie biomedical

Un decibel este diferenta de intensitate minima perceputa nca de o ureche sanatoasa. Testarile audiometrice se executa n camere silentioase, izolate fonic (camere anecoide) i cuprind urmatoarele probe: a) audiometria tonala liminara (determinarea pragului auditiv). Rezultatele se noteaza pe un grafic denumit audiograma. b) conducerea aerica se testeaza cu castile plasate etans pe urechi. c) conducerea osoasa se testeaza cu ajutorul diapazonului sau difuzor special plasat pe mastoida. Testarea cu sonda acustica este un examen special al conducerii osoase executat cu ajutorul unor sonde subtiri care permite transmiterea directa a energiei vibratorii la nivelul lantului osicular. Semnificatie functionala: Din punct de vedere otologic se considera ca normal auzul care percepe sunete de intensitati ntre 0 i cel mult 10 - 15 dB ( -10 dB nseamna un auz cu 10 dB mai bun dect auzul considerat n general normal). Pentru a evita perceperea bilaterala a stimulului, sensibilitatea urechii opuse este blocata cu un sunet de fond (zgomot alb) de spectru larg. Stimularea sonora sustinuta a urechii examinate determina fenomene de adaptare caracteri zate prin scaderea temporara a acuitatii auditive. Oboseala este un fenome similar adaptarii cu diferenta ca scaderea acuitatii audotive este de lunga durata (ore, zile) i apare sub actiunea unor sunete (zgomote) cu intensitatea de peste 80 dB. Oboseala este considerata ca o stare patologica. Audiometria conventionala se limiteaza la testarea frecventelor ntre 128 i 8000 Hz. Audiometria tonurilor nalte: cu toate ca frecventele din spectrul vocii vorbite (importante pentru comunicare) se ncadreaza n domeniul 2000 - 3000 Hz, testarea frecventelor nalte (10 - 18 KHz) este utila pentru recunoasterea precoce i prevenirea hipoacuziilor de perceptie profesionale i iatrogene. Audiometria vocala (acumetria) realizeaza un studiu sintetic al auditiei testnd att pragul auditiv ct i inteligibilitatea cuvintelor. Apreciaza functia globala a organului auditiv cu ajutorul unei liste de cuvinte alese dup reguli bine stabilite (Constantinescu, Hociota,

- 16 -

Instrumentaie biomedical

1966). Se testeaza att pragul de sensibilitate (exprimat n dB) ct i capacitatea de discriminare a cuvintelor exprimata procentual.

- 17 -