SON MALAS A LARGO PLAZO LAS DIETAS BAJAS EN CARBOHIDRATOS?

(I) - REFLEXIONES INICIALES

La reciente publicacin hace unos das del estudio "Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study", en el que los autores deducen que reducir los carbohidratos y aumentar las protenas est correlacionado con un aumento del riesgo de la enfermedad cardiovascular, ha vuelto a encender el debate entre los defensores del low-carb y los detractores de este tipo de dietas (recomiendo ver los comentarios que ha generado en la web de BMJ). No es el primer estudio observacional masivo a largo plazo en el que se analizan las enfermedades cardiovasculares y su relacin con las dietas bajas en carbohidratos y altas en protenas. Ni tampoco es el primero en el que se ha encontrado cierta correlacin con el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. No son valores muy elevados, pero s estadsticamente significativos. Aunque merecen un anlisis ms detallado, que har en un prximo artculo, podemos hacer unas cuantas reflexiones generales. Significa esto que todas las dietas bajas en carbohidratos son peligrosas? No, eso no se sabe. Son estudios tan genricos que dan pocas pistas para respuestas tan concretas. Sobre todo hay dos temas que quedan pendientes: 1. Ninguno nos habla de "la calidad" de los carbohidratos, es decir, se meten en el mismo saco 100 gramos de carbohidratos procedentes de la fruta y 100 gramos procedentes de las galletas y como se explica en el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar...", no son los mismo, ni mucho menos. Lo sealan los propios autores del estudio con la frase "no se descarta que dietas bajas en carbohidratos refinados y altas en protenas vegetales y grasas insaturadas puedan no tener efectos negativos en la salud cardiovascular ". 2. Las dietas bajas en carbohidratos suelen suponer un aumento del consumo de diferentes protenas animales y en los estudios no se analiza de forma segregada el riesgo que aportan cada tipo de ellas: Carne procesada, roja, blanca o pescado. As que el impacto negativo podra venir del mayor consumo de carne procesada o roja, que otros estudios ya han correlacionado con el aumento de este riesgo. Se podra pensar que existen dietas relativamente bajas en carbohidratos y saludables? Pues otros estudios en los que se utilizan otras referencias parecen indicar que s. Por ejemplo, en estos se ha observado un menor riesgo cardiovascular en dietas con carbohidratos de bajo ndice glucmico: - Glycemic index and glycemic load are associated with some cardiovascular risk factors among the PREMIER study participants.(2012) - Dietary glycemic load and glycemic index and risk of coronary heart disease and stroke in Dutch men and women: the EPIC-MORGEN study (2011). - Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk--a meta-analysis of observational studies (2008). Entonces, qu pasara si siguiramos una dieta baja en carbohidratos en la que stos provengan de alimentos de bajo ndice glucmico? No se sabe, no existen estudios que hayan analizado directamente esta variante. De momento, aunque todava los resultados no son concluyentes, todos los indicios parecen indicar que a largo plazo una dieta saludable cardiovascularmente no debe ser demasiado baja en carbohidratos (intentaremos concretar qu significa esto) y siendo recomendable que stos se obtengan principalmente de fuentes de bajo ndice glucmico, tales como hortalizas, frutas, frutos secos, alimentos integrales, legumbres, etc. Pero que quede claro que es una conclusin que deber confirmarse en futuros estudios. Y de cualquier forma, recordemos que estamos hablando solamente de salud cardiovascular, hay otros muchos mbitos de la salud y otras enfermedades en las que influye la dieta.

Por otro lado, y como los propios autores indican, estos estudios no dan respuesta a otras cuestiones. En primer lugar, sus conclusiones no seran aplicables al uso de dietas bajas en carbohidratos en periodos concretos o relativamente cortos, ya que en esos casos los estudios indican que algunos indicadores relacionados (HDL, triglicridos, inflamacin) incluso suelen mejorar. Y en segundo lugar, sigue sin conocerse el efecto de las dietas muy bajas en carbohidratos o cetognicas a largo plazo, ya que estos estudios no analizan casos con cantidades tan bajas de este nutriente.

Son malas las dietas bajas en carbohidratos a largo plazo? (II) - El ltimo estudio negativo Como deca en el post anterior de esta serie, vamos a analizar un poco el ltimo estudio con resultados negativos para las dietas bajas en carbohidratos y altas en protenas y su relacin con las enfermedades cardiovasculares "Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study", revisando sus fortalezas y debilidades. Como resumen del mismo, hay que destacar que se ha hecho seguimiento a ms de 40.000 mujeres durante ms de 15 aos, por lo que es una muestra muy importante. Los autores del estudio concluyen que con este tipo de dietas aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, en concreto un 4% por cada 20 gramos menos de carbohidratos que se comen, o unos 7 gramos ms de protenas. Y es importante recordar que se trata, como es habitual en epidemiologa nutricional, de un estudio observacional (se recopilan comportamientos, sin entrar a modificarlos aleatoriamente), es decir, en el que es muy difcil de justificar la causalidad de una variable concreta sobre una consecuencia porque podra estar influenciada por otra variable, sobre todo si la correlacin no es muy elevada. Anlisis de resultados La tabla con los resultados finales recopilados es esta:

Los cinco grupos de nmeros de la parte superior indican los cinco grupos en los que se han divido las mujeres, en funcin de su dieta. Puntuaciones cercanas a 0 indican que comen muchos carbohidratos y pocas protenas (grupo <6) y cercanas a 20 que comen pocos carbohidratos y muchas protenas (grupo >16). Aunque el mtodo complica los clculos, podramos hacer una aproximacin de la proporcin (en caloras) de cada nutriente carbohidratos-protenas en la dieta y para que as pueda usted situarse en alguno:

Grupo <6: 65% carbos, 7% protenas Grupo 7-9: 60% carbos, 10% protenas Grupo 10-12: 50% carbos, 15% protenas Grupo 12-15: 40% carbos, 20% protenas Grupo >16: 35% carbos, 25% protenas Como se puede observar, realmente ninguno de los tramos se corresponde con lo que suele llamarse una dieta baja en carbohidratos, ya que la cantidad mnima de este nutriente es de aproximadamente un 35% del total de las caloras aportadas. Estos son los mismos datos de la tabla, representados en un grfico (a la izquierda y en vertical se representa el porcentaje de riesgo y abajo y en horizontal los cinco grupos de mujeres, cuanto ms a la derecha, comen menos carbohidratos y ms protenas):

Empecemos por analizar la lnea azul superior, que es el caso de la cardiopata isqumica (lo que solemos llamar infarto). A partir del grupo 10-12 est bastante claro el aumento de riesgo, aunque resulta extrao que baje significativamente en el tramo 7-9. Si al reducir los carbohidratos aumenta el riesgo, por qu se reduce en ese segundo grupo? Veamos ahora los otros cuatro tipos de enfermedades cardiovasculares, de la lnea roja para abajo, especialmente hasta el tramo de 10 a 12.. Realmente le parece que hay una tendencia positiva desde el valor <6 hasta el 10-12 en esas cuatro lneas? Tres de ellas bajan

significativamente al pasar del tramo 7-9 al 10-12 (la roja, la verde y la negra). Los autores nos indican que estadsticamente s que hay una progresin ascendente en global, pero a m me cuesta mucho verla en los tres primeros grupos, sinceramente. Precisin del estudio Por otro lado, tambin podra ser discutible el mtodo mediante el que se ha recogido la informacin diattica entre las participantes, autocompletado de un cuestionario al principio del experimento. Aunque en estos estudios observacionales mediante cuestionarios autorealizados hay muchas posibilidades de que no se recoja la informacin correctamente (mucha gente infravalora lo que realmente come), en este caso la distorsin puede ser especialmente importante, ya que la informacin nutricional slo se tom una vez en quince aos, al inicio. Respecto al sistema de los grupos, aclarar primero que la puntacin se calcula de la siguiente forma: La ingesta de carbohidratos punta de 1 a 10. Se obtienen 10 puntos si se comen 125 gramos al da o menos (dieta baja en carbohidratos) y 1 punto si se comen 275 gramos o ms (dieta alta en carbohidratos). Resto de puntos intermedios (2,3,4,5,6,7,8 y 9) se calculan aproximadamente por tramos de 20 gramos. La ingesta de protenas punta tambin de 1 a 10. Se obtienen 10 puntos si se comen 90 gramos al da o ms (dieta alta en protenas) y 1 punto si se comen 20 gramos o menos (baja en protenas). Resto de puntos intermedios se calculan aproximadamente por tramos de 7 gramos. El problema es que en el grupo de 11 puntos entraran aquellas mujeres que cumpen todas estas combinaciones de parejas de puntuaciones sobre protenas y carbohidratos: 1+10, 10+1, 2+9, 9+2, 3+8, 8+3, 4+7, 7+4, 5+6, 6+5. Es decir, una enorme diversidad de dietas, con proporciones de carbohidratos y protenas de todo tipo. Por lo tanto parece que es un mtodo que podra servir para orientar en aspectos muy generales o para identificar variables muy claras, pero con tanta imprecisin en sus planetamientos generales sorprende que aporte resultados tan precisos. Nivel de riesgo Mire ahora la escala de la izquierda del grfico y fjese tambin los rdenes de los valores en los que cambia el riesgo. Varias lneas ascienden un mximo de una unidad de riesgo (1%), y la que ms vara, la cardiopata isqumica, llega a cuatro unidades (4%). Una cantidad muy pequea, difcil de asegurar que no est influenciada por otras variables y cercana a valores no significativos estadsticamente. Sin embargo, los datos son los que son, tampoco hay que cerrar los ojos. Y son datos para asustase? Bueno, el miedo es libre, pero debera basarse en comparaciones, para poder priorizar qu es ms relevante. En el estudio el riesgo de ictus parece aumentar menos de un 5% y los autores han calculado un aumento del riesgo total de enfermedad cardiovascular en un20% hasta el tramo 10-12 y en un 60% hasta el tramo >16; Comparmoslo con otros tipos de riesgo: Si usted fuera un fumador, su riesgo de padecer ictus aumentara un 100% si se compara con un no fumador (como puede comprobar en este otro estudio). Si no hace ejercicio y tiene una vida sedentaria, el riesgo de enfermedad cardiovascular aumentara un 100% si se compara con alguien que hace ejercicio, como puede comprobar en este otro estudio. Si sufre obesidad (ndice de masa corporal mayor de 30), su riesgo de morir por enfermedad cardiovascular aumenta un 70%, como se concluye en este estudio. Si sigue una dieta alta en carbohidratos refinados o de rpida absorcin el riesgo de enfermedad cardiovascular es un 90% mayor, como se puede ver en este estudio. Si sufre estrs, el riesgo de algunos accidentes cardiovasculares aumenta al menos un 100%, como puede leerse aqu y aqu.

Son malas las dietas bajas en carbohidratos a largo plazo? (III) - Otros estudios Tras ver las reflexiones iniciales y analizar el ltimo estudio sobre el efecto a largo plazo de las dietas bajas en carbohidratos, vamos a identificar en este artculo los principales estudios que han investigado este tipo de dietas. He incluido el ttulo y el enlace a cada estudio completo, para que cualquiera pueda consultar toda la informacin. 1. Low-Carbohydrate-Diet Score and the Risk of Coronary Heart Disease in Women Publicado en 2006 en NEJM, hizo seguimiento a ms de 80.000 mujeres durante 20 aos. Concluy que las dietas bajas en carbohidratos y altas en protenas y grasas no estaban asociadas a enfermedades cardiovasculares. Aadir que en el mismo estudio se relacion la ingesta de alimentos de elevado ndice glucmico (con carbohidratos de rpida absorcin) con un aumento del 90% del riesgo de enfermedad cardiovascular. 2. Low-carbohydratehigh-protein diet and long-term survival in a general population cohort Publicado en 2007 en European Journal of Clinical Nutrition, hizo seguimiento a ms de 20.000 personas durante diez aos. Observaron que el riesgo de mortalidad aumentaba un 70% en casos de dietas altas en carbohidratos. Destacar que en este estudio tambin se analiz una versin de la dieta mediterrnea y se correlacion con una reduccin del riesgo. 3. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden Publicado en 2010 en American Journal of Clinical Nutrition, hizo seguimiento a cerca de 1000 hombres durante diez aos. Concluy que la mortalidad aumentaba un 19% en caso de dietas bajas en carbohidratos y el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumentaba un 44%. 4. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study. Publicado en 2012, haciendo seguimiento a 40.000 mujeres durante 15 aos, encuentra un moderado aumento del riesgo para las dietas con menos carbohidratos (ver anlisis en profundidad en este enlace) 5. Low-carbohydrate, high-protein score and mortality in a northern Swedish population-based cohort. Publicado en 2012, en este caso, tras hacer los expertos anlisis de unas 80.000 personas y comparando los resultados entre los que ms carbohidratos coman y los que menos, no han identificado una diferencia significativa de riesgos en ninguno de estos aspectos: mortalidad, cncer ni enfermedad cardiovascular. En resumen, el primero y el ltimo no encuentran relaciones desfavorables, los otros tres s identifican un aumento del riesgo, no exagerado pero s estadsticamente significativo. No parecen unos resultados definitivos, ni mucho menos. Adems, como deca en el post anterior, para evaluar la importancia de estos valores es recomendable compararlos con los riesgos que se identifican en otros factores como el estrs, la obesidad o el sedentarismo. Son malas las dietas bajas en carbohidratos a largo plazo? (IV) - Efectos a corto plazo Aunque est un poco fuera de lugar de acuerdo con el ttulo del post, en esta cuarta entrega vamos a recordar qu efectos tienen las dietas bajas en carbohidratos a corto y medio plazo. Aunque hay una cantidad bastante grande de estudios, voy a intentar centrarme en las conclusiones de los ms importantes y rigurosos que se han desarrollado, analizados todos ellos en las revisiones sistemticas realizadas sobre los efectos sobre los indicadores cardiovasculares de las dietas bajas en carbohidratos, que han sido unas cuantas:

- "Effects of Low-Carbohydrate Diets Versus Low-Fat Diets on Metabolic Risk Factors: A MetaAnalysis of Randomized Controlled Clinical Trials" (2012) - Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors (2012) - Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities (2009). - Effects of Low-Carbohydrate vs Low-Fat Diets on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors; A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials (2006) Todas han obtenido resultados similares: Las dietas bajas en carbohidratos se han mostrado ms eficaces que las bajas en grasas o caloras en la mejora de los indicadores. En concreto: 1. A corto plazo las dietas bajas en carbohidratos consiguen prdidas de peso normalmente mayores que otras, pero a medio plazo las diferencias se reducen e incluso desaparecen (aunque suele haber bastante disparidad en los resultados). 2. El problema de la mayor parte de las dietas es que la gente las deja de seguir. No parece haber estudios que demuestren que las bajas en carbohidratos se libren de esta cuestin. 3. En la mayora de los casos las dietas bajas en carbohidratos mejoran muy significativamente los valores de triglicridos, HDL (colesterol bueno), sensibilidad a a la insulina e inflamacin. 4. Si la dieta es muy baja en carbohidratos (cetognica), puede provocar durante unos das pequeos efectos secundarios: estreimiento, naseas, mal aliento y descenso de la atencin y el rendimiento deportivo y atencin. 5. En algunas ocasiones tienen como consecuencia un aumento del colesterol total y el LDL (colesterol malo), aunque en general no suelen producirse prcticamente cambios. Y estas seran otras pocas referencias, interesantes para consultar: - Low-carbohydrate weight-loss diets. Effects on cognition and mood. Appetite 2009 - Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women, JAMA 2007 - Effects of Dietary Composition on Energy Expenditure During Weight-Loss Maintenance, JAMA 2012 - A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 2004 - A randomized trial comparing low-fat and low-carbohydrate diets matched for energy and protein. Obesity Research 2004.

Son malas las dietas bajas en carbohidratos a largo plazo? (V) - Conclusiones Tras lo expuesto en los cuatro artculos anteriores (Reflexiones iniciales, El ltimo estudio, Otros estudios y Efectos a corto plazo), estos son mis comentarios y conclusiones personales: Aunque son necesarios estudios ms rigurosos y detallados, por el momento parece que las dietas bajas en carbohidratos no son la mejor opcin desde el punto de vista cardiovascular. Se sigue confirmando que un enfoque como el que se plantea en el libro "Lo que dice la ciencia para adelgazar..." es el ms equilibrado. Respondiendo a la pregunta del ttulo, mi valoracin est lejos de afirmar taxativamente que sean "malas". Dado que los resultados son dispares y el riesgo identificado es moderado y bastante menor que el comparado con otros factores muy habituales como el sedentarismo, la obesidad, el estrs, el tabaco o los carbohidratos refinados, este tipo de dietas pueden ser una interesante alternativa a valorar para algunas personas, sobre todo a corto-medio plazo, si mediante las mismas obtienen resultados.

 Aunque el resultado del ltimo estudio negativo ha enfadado bastante a los defensores de este tipo de dietas, creo que estn equivocados con la pataleta. Recuerdo haber visto personalmente en la TV a la representante de una asociacin de nutricionistas espaola, en un informativo nacional, diciendo un montn de barbaridades sobre las dietas low-carb, entre las que estaba la posibilidad de causar "un coma cerebral". Los estudios mencionados identifican un posible y limitado aumento del riesgo cardiovascular sin ni siquiera haber segregado los carbohidratos "menos saludables" como los de mayor IG y los azcares, as que dejan en bastante buena posicin a las dietas low-carb si su fuente de carbohidratos es saludable. Y alejan todas las exageraciones y mentiras que se utilizan para asustar y llamar la atencin sobre ellas negativamente. De cualquier forma, generalizar en las dietas afirmando que una es buena u otra es mala es un error. Puede que una dieta baja en carbohidratos no sea la mejor opcin en general, pero puede ser una buena opcin en algunos casos especficos. Cada persona, circunstancia y metabolismo son un mundo y lo que hay que promover es que todo el mundo tenga la educacin nutricional bsica necesaria para ser capaz de analizar y valorar las respuestas de su cuerpo a las variaciones en la dieta. Y, en consecuencia, disear su mejor opcin. Seguiremos atentos a futuros estudios para poco a poco ir afinando (o cambiando, o ratificando...) todas estas conclusiones.

Nuevos estudios ponen en duda los supuestos riesgos asociados a dietas bajas en carbohidratos Durante los ltimos aos se han publicado unos cuantos estudios epidemiolgicos que parecan correlacionar las dietas bajas en carbohidratos y altas protenas con un mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad. He publicado un resumen del tema en esta serie de artculos. En general los riesgos detectados han sido moderados, pero la mayora de los estudios parecen identificarlos con bastante claridad. Y como ya coment, al ser resultados no muy elevados y tratarse de estudios observacionales, la prudencia en la interpretacin es siempre aconsejable. Ahora parece que deber serlo an ms. Porque el ltimo gran estudio publicado al respecto, "Low-carbohydrate, high-protein score and mortality in a northern Swedish population-based cohort", llega a conclusiones diferentes a las de algunos sus predecesores.

En este caso, tras hacer los expertos anlisis de unas 80.000 personas y comparando los resultados entre los que ms carbohidratos coman y los que menos, no han identificado una diferencia significativa de riesgos en ninguno de estos aspectos: mortalidad, cncer ni enfermedad cardiovascular. En la misma lnea y por otro lado, tambin recientemente se ha publicado en American Journal of Epidemiology el meta-anlisis "Effects of Low-Carbohydrate Diets Versus Low-Fat Diets on Metabolic Risk Factors: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials" (2012), en el que se comparan los resultados obtenidos en estudios de intervencin aleatorios dirigidos a mejorar los factores de riesgo metablico de dos tipos de dietas: Las bajas en carbohidratos y las bajas en grasas. Y ganan las bajas en carbohidratos. Al menos en el caso del colesterol total, LDL (malo), HDL (bueno) y triglicridos. En otros indicadores no hubo diferencias significativas. No es esta la nica revisin sistemtica que llega a estas conclusiones, se han hecho otras parecidas en las que las dietas bajas en carbohidratos se han mostrado ms eficaces que las bajas en grasas o caloras reduciendo indicadores de riesgos diversos. Son las siguientes: - Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors (2012) - Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets

in the management of obesity and its comorbidities (2009). - Effects of Low-Carbohydrate vs Low-Fat Diets on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors; A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials (2006) Viendo estos resultados, me pregunto si es muy acertado asustar a la gente sobre este tipo de dietas con mensajes apocalpticos y supuestos peligros exagerados. Desde luego, no son mensajes coherentes y proporcionales con lo que dice la evidencia cientfica, creo yo. http://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.mx/2012/07/son-peligrosas-las-dietas-bajas-en.html