Sinusitis aguda

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SECCIN 19. URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS

19.1 Sinusitis aguda
L. Gan Albuisech, A. Redondo Manuel, P. Piera Salmern
Anormalidades anatmicas y estructurales. Sobreproduccin de moco. Las infecciones virales o los daos del epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetracin de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, tambin contribuyen a la inflamacin de la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales (Tabla 1). MICROBIOLOGA Los virus respiratorios y un reducido nmero de bacterias causan la inmensa mayora de las sinusitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en nios como en adultos. Los virus desempean un importante papel, no slo desde el punto de vista etiolgico, sino tambin como promotores de la infeccin bacteriana. Suele iniciarse como cuadro viral, para posteriormente crecer tanto aerobios como anaerobios. Virus frecuentes implicados Rinovirus. Influenza. Parainfluenza. Adenovirus. En alrededor del 60% de las rinosinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae, que, solas o asociadas, estn implicadas en ms del 50% de los casos. Bacterias frecuentemente implicadas Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. S. aureus (rara su implicacin. Posible contaminante habitual). Anaerobios (odontognicas). Streptococcus pyogenes. Moraxella catarrhalis (rara en adultos, alrededor del 20% en nios). Desde el punto de vista microbiolgico, merecen especial atencin las sinusitis fngicas (aspergilomas y mucormicosis) propias de inmunodeprimidos y diabticos mal controlados. Las sinusitis crnicas son debidas a los mismos microorganismos, aunque prevalecen los gramnegativos, anaerobios y hongos.

CONCEPTO La rinosinusitis es la inflamacin de la mucosa de revestimiento de los senos paranasales, frecuentemente asociada a extensin de patologa infecciosa de fosas nasales as como alteraciones dentarias. En EE.UU. se han realizado estudios, considerndose un 4,6% de las visitas mdicas en adultos. Cronolgicamente los senos paranasales tienen un desarrollo diferente; al nacimiento slo existen los senos etmoidales anteriores y parte del antro del seno maxilar. Posteriormente aparecen hacia los 5-7 aos los senos etmoidales posteriores y frontales, y hacia los 17 aos los senos esfenoidales. As, los ms afectados en nios es el seno etmoidal y en adultos el maxilar, pero asociado al etmoidal anterior, seguido del frontal y esfenoidal. FISIOPATOLOGA Los senos paranasales estn constituidos por 4 grupos de cavidades que, en referencia a los huesos en los que se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada uno est recubierto por un epitelio ciliado pseudoestratificado con orificios de drenaje ( ostium ) que se abren a la nariz. Cualquier obstruccin de stos conduce a la alteracin de la fisiologa normal y potencialmente puede producir sinusitis. Una capa protectora de moco cubre el epitelio ciliar. El moco es movilizado constantemente a lo largo de vas de drenaje predeterminadas hacia el ostium. La capa de moco es secretada en determinadas cantidades y con ciertas caractersticas especiales. Con la excepcin de las sinusitis odontognicas, la obstruccin del drenaje del seno y la retencin de secreciones son los eventos fundamentales en el desarrollo de la infeccin sinusal. Varios factores pueden contribuir a la obstruccin: Inflamacin de la mucosa que obstruye el ostium. Anormalidades en el sistema ciliar.

TABLA 1. FACTORES FAVORECEDORESDE SINUSITIS AGUDA

Locales
Anatmicas (dismorfia septal, concha bullosa...) Infecciones vecinas (adenoiditis, amigdalitis, infeccin dentaria) Barotraumas

Ambientales
Fro local, humedad relativa Calefaccin , aires seco Contaminacin

Sistmicos
Infeccin vas respiratorias altas DM, SIDA (++Pseudomonas) Wegener, Behet, pnfigo Fibrosis qustica Discinesias ciliares primarias Hipoglobulinemias (IgG)

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Urgencias otorrinolaringolgicas

TABLA 2. TIPOS DE SINUSITIS

Aguda
< 4 semanas Nivel hidroareo Transiluminacin negativa

Subaguda
4-12 semanas Ocupacin total reversible

Crnica
> 12 semanas o > 3 episodios/ao Cambios irreversibles

CLASIFICACIN Clsicamente las rinosinusitis se han clasificado en cuadros agudos y crnicos, pero en la actualidad se recomienda clasificar las sinusitis en trminos fisiopatolgicos. Se consideran los siguientes tipos de sinusitis (Tabla 2): Rinosinusitis aguda. Infeccin sinusal en la cual los sntomas persisten no ms de 12 semanas (habitualmente 10-15 das). Rinosinusitis aguda recurrente. Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clnica y radiolgicamente demostrables. Este trmino se encuentra hoy da cuestionado. Rinosinusitis crnica. Infeccin sinusal cuyos sntomas persisten ms de 12 semanas. La rinosinusitis crnica, a su vez, se divide en rinosinusitis crnica sin plipos, rinosinusitis crnica polipoidea y rinosinusitis fngica alrgica clsica. Por lo general los sntomas caractersticos, tales como la obstruccin nasal, la rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado, son ms prominentes en las formas agudas que en las crnicas. Los pacientes con infeccin sinusal crnica a menudo refieren sntomas menos especficos, como cefalea persistente o tos. Debe tenerse en cuenta, adems, que la variable temporal adoptada para diferenciar el cuadro agudo del crnico es totalmente arbitraria. Dentro de los cuadros agudos y en la prctica clnica diaria se distinguen: Rinosinusitis aguda viral o resfriado comn. Duracin de los sntomas de menos de 10 das. Rinosinusitis aguda no viral o bacteriana. Incremento de los sntomas a partir de los 5 das o prolongacin de los mismos ms de 10 das y menos de 2 semanas. En funcin de la gravedad del cuadro se clasifican en leves, moderadas o graves, segn la valoracin clnica que hace el paciente en una escala analgico-visual del 0 al 10, en la que 0 es equivalente a sin problemas y 10 la peor situacin imaginable. As, leve: 0-3; moderada: > 3-7, y grave: > 710. En funcin de la presencia o no de complicaciones se puede clasificar en no complicada y con complicaciones. DIAGNSTICO Clnica El diagnstico de la rinosinusitis bacteriana se basa en la clnica, en la exploracin fsica y en pruebas complementarias. La clnica es lo ms importante pero su diagnstico clnico no siempre es fcil, debido a que presenta mltiples sntomas que coinciden con los del catarro comn, que habitualmente la precede. La obstruccin nasal y la rinorrea son comunes a ambos procesos y no permiten realizar el diagnstico diferencial entre ellos; otros sntomas ligeramente

ms especficos, como el dolor facial o la cefalea, son ms frecuentes en los adolescentes y en los adultos que en los nios. El dato que habitualmente orienta hacia una sinusitis aguda es la prolongacin de la clnica durante un perodo ms largo del habitual en las infecciones virales de la va area superior. La persistencia de la rinorrea, sea cual sea su calidad, y de la tos durante ms de 10 das, orientan hacia el diagnstico de sinusitis aguda. La tos puede ser seca o productiva, pero casi siempre es diurna, aunque empeore por la noche. Cuando slo aparece por la noche suele ser atribuible al proceso viral convaleciente y no sugiere una infeccin sinusal. No suelen existir fiebre ni dolor facial, pero es frecuente la presentacin de un ligero edema periorbitario indoloro matutino. No es raro que los padres de nios en edad preescolar refieran halitosis. Aunque sta es la forma de presentacin habitual, la sinusitis aguda tambin puede manifestarse con un cuadro clnico mucho ms grave, con fiebre alta de ms de 39 C, copiosa rinorrea purulenta, dolor facial e inflamacin periorbitaria (Tablas 3 y 4). Exploracin fsica En la exploracin fsica encontraremos rinorrea purulenta anterior y posterior, as como congestin de la mucosa de ambas fosas nasales, hallazgos inespecficos que tambin aparecen en la rinitis aguda. La hipersensibilidad local, el edema periorbitario o la halitosis son muy sugestivos de sinusitis, siempre que aparezcan en el contexto de los sntomas respiratorios descritos con anterioridad. La visualizacin de pus drenando desde el meato medio es diagnstica de sinusitis, pero un nio difcilmente permite ser explorado con la exhaustividad necesaria para confirmar este dato. Exploraciones complementarias Las radiografas simples de los senos se utilizaron profusamente en el pasado, pero la comprobacin de su escasa sensibilidad y especificidad en la deteccin de la sinusitis ha motivado que su prctica cada vez sea menos recomendada. Su utilidad es baja y su indicacin, probablemente, ninguna. Ecografa y transiluminacin pueden servir para control evolutivo no presentando otra indicacin. En la actualidad se recomienda TC de senos paranasales aunque no est indicada de forma rutinaria. Estara indicada en las sinusitis agudas complicadas y las sinusitis crnicas. La resonancia magntica slo tendra indicacin en caso de tumores. Recogida de muestras para diagnstico microbiolgico En la inmensa mayora de los pacientes con rinosinusitis aguda la etiologa es predecible y, por tanto, no est indicada la prctica sistemtica de estudios microbiolgicos. Sin embargo, en algunas situaciones clnicas el diagnstico etiolgico resulta imprescindible o muy valioso para realizar un correcto tratamiento. stas son las siguientes: Sinusitis grave. Sinusitis nosocomial. Pacientes inmunodeprimidos. Complicacin local-regional. Mala respuesta al tratamiento antibitico. Ensayos clnicos. Estudios epidemiolgicos.

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TABLA 3. MANIFESTACIONES DE LA SINUSITIS, SEGN LOCALIZACIN

Maxilar
Catarro previo Sntomas: Algias faciales, dentarias, pesadez facial Rinorrea mucopurulenta del lado afecto Insuficiencia respiratoria nasal

Etmoidal
Catarro previo Sntomas: Tensin y palpacin dolorosa a nivel interciliar Rinorrea mucopurulenta, meato medio y superior Insuficiencia respiratoria nasal anosmia o hiposmia

Frontal
Catarro previo Sntomas: Cefalea pulstil supraorbitaria que se irradia a tmporo-occipital Obnubilacin, fotofobia

Esfenoidal
Menos frecuente Sntomas: Cefalea occipital No IRN

Signos: Palpacin dolorosa en la regin Endoscopia nasal: edema de cornetes Rinorrea purulenta Permite visualizar factores anatmicos favorecedores

Signos: Palpacin dolorosa en la regin

Ms complicaciones por su localizacin (arteria cartida interna y nervio ptico)

TABLA 4. RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA: SIGNOS Y SNTOMAS

Mayores Descarga purulenta anterior Descarga purulenta posterior Tos Menores Cefalea Dolor facial Edema periorbitario Otalgia Halitosis Dolor dental Dolor de garganta Fiebre
Rinosinusitis aguda bacteriana probable, 2 signos/sntomas mayores o 1 mayor y 2 ms menores.

TABLA 5. GRADO DE RECOMENDACIN DE DIVERSOS TRATAMIENTOS

Tratamiento
Antibiticos orales Antibiticos + corticoides tpicos nasales Corticoides tpicos Descongestionantes

Evidencia Recomendacin
Ia Ib Ib Sin estudios A A A D

Relevancia
S (> 5 das o casos graves) S S S (sintomtico)

Sin evidencia para: corticoides orales, antihistamnicos, lavados nasales, mucolticos y fitoterapia.

Signos y sntomas de alarma ante una sinusitis Signos y sntomas que hacen recomendable la derivacin del paciente a un centro hospitalario: Edema palpebral/absceso palpebral. Inflamacin de la mejilla. Dolor no controlable con analgsicos y dosificaciones habituales. Fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes. Disminucin del estado de conciencia. Signos menngeos. Parlisis oculomotora. Cuadro grave en pacientes inmunodeprimidos. Diagnstico diferencial 1. Neuralgia del trigmino. 2. Neuralgia de origen dentario. 3. Migraas. 4. Arteritis de la temporal, patologa tumoral sinusal. TRATAMIENTO En alrededor del 40% de los pacientes los sntomas de rinosinusitis se resuelven espontneamente. En los pacientes con rinosinusitis aguda la utilizacin de antibiticos

apropiados y frmacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecfica la funcin mucociliar y el drenaje de las secreciones ha relegado el tratamiento quirrgico a casos excepcionales. Conviene destacar el hecho de que, excepto con los antibiticos y, recientemente, los corticoides tpicos nasales, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clnicos controlados (Tabla 5). Tratamiento sintomtico

Corticosteroides Los esteroides reducen el edema del complejo osteomeatal, actuando as sobre el principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la administracin sistmica de esteroides sistmicos no est indicada en el tratamiento de esta enfermedad. Por el contrario, los corticoides tpicos s parecen tener un papel tanto en los pacientes con sinusitis agudas como en los que presentan cuadros crnicos. Descongestionantes Su efecto teraputico en la rinosinusitis se basa en la disminucin del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilacin de las cavidades paranasales y la facilitacin del drenaje sinusal. Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tpica o sistmica.

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Urgencias otorrinolaringolgicas

TABLA 6. TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA SINUSITIS

Grupo
Rinosinusitis maxilar leve en el paciente que no ha recibido tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses Rinosinusitis macilar moderada o leve con tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses y sinusitis frontal o esfenoidal Rinosinusitis grave (o complicada)

Antibitico de eleccin*
Tratamiento sintomtico o amoxicilina-clavulnico** Cefditoren Levofloxacino Moxifloxacino Ceftriaxona Cefotaxima Amoxicilina-clavulnico***** Amoxicilina-clavulnico**** Moxifloxacino

Alternativas*
Macrlido***

Duracin (das)
5-7

Amoxicilina-clavulnico**** Cefditoren Ertapenem

7-10 10

Sinusitis maxilar de origen dantal y sinusitis crnica

Ertapenem

10

*Consultar las dosis en la Tabla 7. **Amoxicilina-cido clavulnico 875-125 mg/8 h. ***Azitromicina o claritromicina. ****Amoxicilina-cido clavulnico 2.000-125 mg/12 h (formulacin de liberacin retardada). *****Amoxicilina-cido clavulnico 1.000-200 mg/6 h o 2.000-200 mg/8 h. Rev Esp Quimioter 2008; 21 (1): 45-59.

Mucolticos No existen pruebas de la eficacia clnica de los frmacos con supuesta actividad mucoltica o fluidificante. Antihistamnicos En los pacientes con rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su eficacia. Otras medidas teraputicas Calor local. La aplicacin de calor local mediante la inhalacin de vapor de agua puede mejorar la funcin ciliar, la permeabilidad nasal y el dolor facial. Lavado nasal. El lavado nasal con solucin salina fisiolgica isotnica o hipertnica ayuda a eliminar las costras y secreciones purulentas y proporciona alivio sintomtico de la congestin nasal.
Tratamiento antibitico Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en los episodios de rinosinusitis aguda de adquisicin comunitaria en el paciente sin comorbilidad significativa son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Actualmente disponemos de cuatro familias de antibiticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana abarca estos 3 microorganismos. Se trata de penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrlidos/cetlidos. A la hora de seleccionar el antibitico ms apropiado, la actividad antineumoccica constituye un elemento fundamental puesto que S. pneumoniae, no slo es el agente etiolgico ms comn, sino que adems la rinosinusitis neumoccica muestra una menor tendencia a la resolucin espontnea y una mayor incidencia de complicaciones. En la rinosinusitis maxilar de origen odontgeno y en las formas crnicas de rinosinusitis a menudo est involucrada una flora mixta con participacin frecuente de microorganismos anaerobios orales. Rinosinusitis maxilar aguda leve en el paciente inmunocompetente y sin comorbilidad que no ha recibido tratamiento antibitico en los ltimos 3 meses. Como primera opcin teraputica se considerar el tratamiento sintomtico en forma de corticoides tpicos o descongestionantes nasales. Si el paciente no experimenta mejora puede indicarse tratamiento por va oral con amo-

xicilina-cido clavulnico 875-125 mg/8 h o cefditoren 400 mg/12 h. Como alternativa puede emplearse un macrlido (azitromicina o claritromicina). Rinosinusitis maxilar de gravedad moderada o leve en el paciente que ha sido tratado con antibiticos en los 3 meses previos y rinosinusitis frontal o esfenoidal. El tratamiento de primera eleccin debe ser una fluorquinolona activa frente a S. pneumoniae, como levofloxacino 500 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24 h. En caso de no ser posible el uso de una fluorquinolona (mujer embarazada, edad menor de 14 aos, alergia, intolerancia u otra causa), como alternativas consideraramos la amoxicilina-cido clavulnico 875-125 mg/8 h o 2.000-125 mg/12 h (de la formulacin de liberacin retardada) y el cefditoren 400 mg/12 h, en ambos casos por va oral. Rinosinusitis grave o complicada. Los pacientes con una forma grave de rinosinusitis deben recibir tratamiento por va parenteral en rgimen hospitalario con cefotaxima 1-2 g/8 h o ceftriaxona 1 g cada 24 h o, preferiblemente, cada 12 h. Otras posibilidades son el empleo de amoxicilina-cido clavulnico 1.000-200 mg/6 h o 2.000500 mg/8 h o ertapenem 1 g/da, en ambos casos por va intravenosa. La extensin de la infeccin a reas vecinas (celulitis o absceso de la rbita, meningitis, empiema subdural y absceso cerebral) suele requerir el drenaje quirrgico del seno y o de la complicacin supurada. Rinosinusitis maxilar de origen odontgeno y sinusitis crnica no polipoidea. En ambos casos debe tenerse en cuenta la frecuente participacin de microorganismos anaerobios de la flora orofarngea. La mayora de estos microorganismos son sensibles a moxifloxacino, amoxicilina-cido clavulnico (muchas cepas producen betalactamasas), ertapenem, clindamicina y metronidazol. Sin embargo, este ltimo carece de actividad frente a las especies microaerfilas. El tratamiento puede realizarse con moxifloxacino 400 mg/h o amoxicilina-cido clavulnico 875-125 mg/8 h, ambos por va oral, o ertapenem 1 g/da por va intravenosa. Como alternativa cabe considerar la asociacin de metronidazol 500 mg/12 h o clindamicina 300 mg/8 h con amoxicilina 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/da (Tabla 6).

Otras urgencias ORL

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TABLA 7.
Antibiticos
Amoxicilina-cido clavulnico Amoxicilina Cefditoren Ceftriaxona Cefotaxima Ertapenem Levofloxacino Moxifloxacino Azitromicina Claritromicina Clindamicina Metronidazol

Dosis (mg)
875-125 2.000-125* 1.000 400 1.000 1.000-2.000 1.000 500 400 500 500 300 250

Intervalo (h)
8 12 8 12 12-24 8 24 24 24 24 12 8 8

Va
Oral o i.v.** Oral Oral I.v. I.v. I.v. Oral o i.v. Oral Oral o i.v. Oral o i.v. Oral Oral

como son fluorquinolonas y telitromicina. El uso de corticoides tpicos no deben ser usados en nios por debajo de 4 aos. Si no mejora, o presenta sinusitis de repeticin, se aconseja tratar quirrgicamente el factor anatmico si es posible (adenoidectoma), ya que ste suele ser un reservorio de H. influenzae, Streptococcus B hemoltico A, Staphylococcus aureus). La ciruga endoscpica nasosinusal se limita a casos muy seleccionados, pudiendo afectar al crecimiento facial.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Chadha NK, Chadha R. 10-minute consultation: sinusitis. BMJ 2007; 334 (7604): 1165. Dez O, Batista N, Bordes A, Lecuona M, Lara M. Diagnstico microbiolgico de las infecciones del tracto respiratorio superior. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 (6): 387-93. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007; (20): 1-136. Gendy S, Walsh MA, McConn-Walsh R, Costello RW. Recent consensus on the classification of rhinosinusitis--a way forward for research and practice? Surgeon 2007; 5 (2): 67-8, 70-1. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330 (1): 25-30. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18; (3). Mensa et al. Etiologa, exploraciones y tratamiento emprico de sndromes de causa infecciosa. En: Gua teraputica antimicrobiana. 17 ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2007. p. 448-51. Petersen I, Hayward AC. Antibacterial prescribing in primary care. Antimicrob Chemother 2007; 60 (Suppl 1): i43-7. Rosenfeld RM, Singer M, Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137 (3 Suppl): S32-45. Toms Barbern M, Ortega del lamo P, Mensa Pueyo J, Garca Rodrguez JA, Barbern J. Diagnstico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso. Rev Esp Quimioter 2008; 21 (1): 45-59.

*Formulacin de liberacin retardada. **Por la va intravenosa se utilizan dosis de 2.000-200 mg/6 h o 2.000-200 mg/8 h. Rev Esp Quimioter 2008; 21 (1): 45-59.

Duracin del tratamiento En la mayora de ensayos clnicos de tratamiento de la rinosinusitis se han utilizado regmenes de 7 a 14 das de duracin. Sin embargo, algunos antibiticos, como levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina o telitromicina, han demostrado ser eficaces en pautas de 5 das. Estas experiencias sugieren que posiblemente en las formas leves cualquier antibitico de espectro apropiado puede resolver la infeccin en un plazo de 5-7 das. Sin embargo, en caso de infeccin moderada o grave es preferible prolongar el tratamiento durante 7-10 das o por perodos ms prolongados si existe una complicacin o se trata de una rinosinusitis crnica (Tabla 7).
SINUSITIS INFANTILES Las sinusitis en el nio tienen una serie de caractersticas que las hace distinguibles de las del adulto y que requieren una explicacin detenida. El desarrollo anatmico del nio hace que las sinusitis en la infancia estn influenciadas por ste de tal manera que: En la lactancia slo existe la etmoiditis. A los 2-3 aos se inician las sinusitis maxilares. A los 5-8 aos la frontal. A los 13 aos la esfenoidal. Suele asociarse a infecciones de las mucosas respiratorias como rinitis, bronquitis y afecciones del anillo de Waldeyer (adenoamigdalitis). El diagnstico de rinosinusitis en el nio ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de las vas altas que se prolonga durante ms de 10 das sin visos de mejora o cuando un cuadro empeora marcadamente tras unos das de menor clnica. Entre los sntomas ms frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento ftido, cefalea o cambios de comportamiento. El tratamiento mdico suele ser similar al del adulto exceptuando los antibiticos, que no tienen recomendacin en nios,

19.2 Otras urgencias ORL

S. Toms Vecina, A. Germn Toms

FARINGOAMIGDALITIS Definicin Se define como faringoamigdalitis la inflamacin de la faringe y/o las amgdalas palatinas. Etiologa Alrededor del 40% de las faringitis/amigdalitis son debidas a infecciones virales. La infeccin por estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA) (Streptococcus pyogenes) oscila en las series entre el 10 y el 20%; esta etiologa es ms

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Urgencias otorrinolaringolgicas

TABLA 1. CRITERIOS
ESTREPTOCCICA

DE

CENTOR

PARA EL DIAGNSTICO DE FARINGITIS

TABLA 2. TRATAMIENTO ANTIBITICO DE LA FARINGITIS POR ESTREPTOCOCO BETAHEMOLTICO DEL GRUPO A

De eleccin Penicilina benzatina G 1,2 x 106 U, i.m., 1 dosis 0,6 x 106 U en < 28 kg, i.m. Penicilina V: Nios: 250 mg/8-12 h, v.o., 10 das Adultos: 250 mg/8 h o 500 mg/12 h Amoxicilina 0,5-1 g/8 h, v.o., 10 das Alergia a penicilina Clindamicina 250 mg/8 h, v.o., 10 das Azitromicina 500 mg/24 h, v.o. 3 das Si no es anafilctica: cefalosporinas de primera generacin Faringitis de repeticin Penicilina benzatina G 1,2 x 106 U, i.m., 1 dosis Amoxicilina-cido clavulnico: Nios: 40 mg/kg/da (3 dosis) 10 das Adultos: 500 mg/8 h

Criterio
Ausencia de tos Exudado amigdalar Adenopatas cervicales anteriores inflamadas y dolorosas Temperatura > 38 C Edad: 3-14 aos 15-44 aos 45 aos o ms

Puntos
1 1 1

Probabilidad de faringitis estreptoccica, segn puntuacin Puntos (%)

0 1 2 3 4 o ms 1-2,5 5-10 11-17 28-35 51-53

1 1 0 -1

Bisno AL, Gerber MA. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113-25.

frecuente en nios que en adultos, donde no supera el 15% de las causas de faringitis. Aproximacin clnico-diagnstica Ante un paciente con faringoamigdalitis lo ms importante es determinar si se trata de una infeccin por EBHGA ya que, fuera de esta etiologa, la necesidad de tratamiento antimicrobiano es excepcional. Los criterios de Centor (exudado amigdalino, adenopata cervical anterior dolorosa o linfadenitis, ausencia de tos y/o fiebre) (Tabla 1) son los criterios predictivos clnicos ms usados. En comparacin con los cultivos farngeos, estos criterios clnicos tienen un 75% de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, su aplicacin puede llevar a un 50% de tratamientos antibiticos inapropiados. El cultivo de exudado faringoamigdalino es el mtodo de referencia para documentar la presencia del EBHGA (sensibilidad del 90-95%). Las tcnicas de deteccin rpida de antgenos de EBHGA (TDRAE) permiten conocer su resultado en menos de una hora. Disponen de una especificidad superior al 95% y de una sensibilidad del 60-90%, y sta es su mayor limitacin. Recomendaciones diagnsticas El diagnstico de la faringitis por EBHGA debe basarse en datos epidemiolgicos y clnicos, y apoyarse en la realizacin de cultivo y/o TDRAE. En nios y adolescentes, un TDRAE negativo obliga a realizar un cultivo para confirmar el resultado. Dada la baja incidencia de etiologa estreptoccica y fiebre reumtica en el adulto, ante un resultado negativo del TDRAE no es necesario realizar un cultivo. Tratamiento Todo paciente con faringitis debe recibir tratamiento adecuado con analgsicos y antipirticos. Si bien los antibiticos son modestamente eficaces para reducir los sntomas de la faringitis aguda por EBHGA y prevenir las complicaciones de sta, s consiguen los siguientes objetivos: a) reduccin, aunque leve, de la duracin y la intensidad de la clnica; b) prevencin de complicaciones supurativas locales;

c) prevencin del contagio, y d) prevencin de la fiebre reumtica. El tratamiento antibitico es til para prevenir la fiebre reumtica si se inicia hasta 9 das despus del comienzo de la clnica. Basado en su probada eficacia y seguridad, el espectro antibacteriano y el bajo coste, la penicilina es el tratamiento de eleccin en la faringitis por EBHGA en pacientes no alrgicos. En la Tabla 2 se muestran las opciones de tratamiento antibitico. En nios puede usarse con igual eficacia la amoxicilina, que ofrece mejor tolerancia (sabor ms agradable). En pacientes alrgicos a la penicilina, la alternativa en nuestro medio son los macrlidos y la clindamicina. El tratamiento antibitico debe durar 10 das para conseguir la erradicacin del EBHGA. En caso de un segundo episodio, puede volver a tratarse con la misma pauta inicial. Si se producen mltiples episodios de faringitis por EBHGA en el curso de meses, los frmacos que han demostrado una mayor capacidad para erradicar el EBHGA son la penicilina intramuscular, la amoxicilina-cido clavulnico, la clindamicina y el cefadroxilo. Prevencin En las personas en contacto cercano (convivientes, escolares) con pacientes con faringitis por EBHGA que permanecen asintomticas no es necesario realizar tratamiento ni cultivos farngeos, excepto en situaciones de alto riesgo de infeccin o de desarrollar complicaciones no supurativas. Se valorar la amigdalectoma en nios con ms de 6 episodios de faringoamigdalitis por EBHGA/ao o 3-4 episodios anuales durante 2 aos. OTITIS MEDIA AGUDA Definicin Es una infeccin aguda del odo medio cuya principal caracterstica es la presencia de secreciones seropurulentas. Se define como la presencia de exudado en odo medio acompaado de inicio rpido de uno de los siguientes sntomas: otalgia, traccin de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, anorexia, vmitos o diarrea. Es ms frecuente en nios que en adultos.

Otras urgencias ORL

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TABLA 3. TRATAMIENTO INICIAL SEGN EDAD Y DIAGNSTICO DE CERTEZA DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
Edad
< 6 meses 6 meses-2 aos > 2 aos

Diagnstico cierto*
Tratamiento antimicrobiano Tratamiento antimicrobiano Grave**: tratamiento antimicrobiano No grave: tratamiento sintomtico, observacin y seguimiento. Iniciar antimicrobiano si no mejora o empeora

Diagnstico dudoso
Tratamiento antimicrobiano No grave: tratamiento sintomtico y observacin Grave: tratamiento especfico antibitico Tratamiento sintomtico y observacin

*El diagnstico cierto incluye 3 criterios: inicio brusco, signos de exudado en odo medio, sntomas y signos inflamatorios referidos a odo medio. **Se considera grave a la otalgia moderada-grave con fiebre 39 C.

TABLA 4. DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN LA OTITIS MEDIA AGUDA

Situacin
Asociacin a conjuntivitis Alergia a betalactmicos

Tratamiento
De eleccin: amoxicilina Amoxicilina/clavulnico Eritromicina Claritromicina

Nios
80-90 mg/kg/da, en 3 tomas 80-90/6,4 mg/kg/da, 2 tomas 30-50 mg/kg/da, 4 tomas 15 mg/kg/da, 2 tomas 30 mg/kg/da, 1 da 10 mg/kg/da, 3 das 10 mg/kg/da, 1 da 5 mg/kg/da, 4 das 30-40 mg/kg/da, 3 tomas 50 mg/kg, 1 dosis, 1-3 das

Adultos
500 mg/8 h 500/125 mg/8 h 500 mg/6 h 250 mg/12 h 1 g/da, 1 da 0,5 g/da, 3 das 150-300 mg/6 h ----

Azitromicina Clindamicina Intolerancia va oral Ceftriaxona

Etiologa La etiologa es fundamentalmente bacteriana: S. pneumoniae (30%), H. influenzae (17%), S. pyogenes y Moraxella catharralis. Aproximacin clnico-diagnstica Generalmente coinciden con una infeccin del tracto respiratorio superior (70-90%). Los criterios diagnsticos ms aceptados son: a) inicio brusco de los sntomas; b) signos de exudado en el odo medio, y c) sntomas y signos inflamatorios locales en el odo medio. La combinacin de varios sntomas y signos puede llegar a alcanzar un valor predictivo positivo del 99%. El rendimiento del examen otoscpico depende de la adecuacin del instrumental, el entrenamiento y la tcnica de realizacin adecuados. Tratamiento La otitis media aguda se resuelve espontneamente en el 75-90% de los casos. Aunque los antibiticos muestran un pequeo beneficio a corto plazo, no hay diferencias en el nmero de complicaciones y la curacin clnica a los 3 meses de un episodio. Tratamiento sintomtico: incluye siempre el tratamiento del dolor. Tratamiento antimicrobiano: en funcin de la edad y la intensidad de los sntomas se puede plantear diferir el tratamiento antimicrobiano durante 48-72 h (Tablas 3 y 4): Si el paciente en este tiempo no mejora, se iniciar tratamiento antibitico. El antibitico de eleccin casi siempre es amoxicilina.

Si se asocia conjuntivitis (etiologa ms probable, H. influenzae), se administrar amoxicilina-cido clavulnico. Si hay alergia a betalactmicos, puede usarse un macrlido o clindamicina. En mayores de 2 aos sin enfermedad grave, la duracin es 5-7 das y en el resto de los casos, 10 das. Fracaso del tratamiento antibitico inicial: a las 24 h de tratamiento se inicia la estabilizacin y la mejora clnica. Si el paciente no mejora en 48-72 h y se confirma la otitis media aguda, cabe plantearse el cambio de tratamiento. Si el tratamiento inicial ha sido amoxicilina, se modificar a amoxicilina-cido clavulnico. Si se administr una monodosis de ceftriaxona, se ampliar la duracin a 3 das, opcin tambin recomendada si el tratamiento inicial fue amoxicilina-cido clavulnico. Si los sntomas persisten, se realizar una timpanocentesis para establecer un diagnstico bacteriolgico. Seguimiento En todos los casos se recomienda realizar una reevaluacin a los 3 meses. En menores de 2 aos, si hay dolor de larga duracin y, en casos recurrentes y/o bilaterales, se revisar al paciente a los 10-12 das del inicio del tratamiento. Indicacin de derivacin a ORL Se indicar cuando exista: a) Otitis media recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 en un ao). b) Ausencia de respuesta a dos series de antibiticos c) Efusin bilateral o que persiste durante ms de 3 meses.

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TABLA 5. CLASIFICACIN Y ETIOLOGA DE LA OTITIS EXTERNA

Forma presentacin
Otitis externa aguda localizada (fornculo) Otitis externa aguda difusa Bacteriana (80%) Hongos Otitis externa crnica Otitis externa maligna

Causa ms frecuente Staphylococcus aureus

Otitis externa difusa fngica: limpieza del conducto y gotas acidificantes (cido actico al 2% o alcohol boricado al 60%, 3-4 gotas/6-8 h durante 5-7 das). Indicaciones de derivacin a ORL Se derivar al especialista ORL, generalmente a travs del servicio de urgencias del hospital, a los pacientes en las siguientes circunstancias: Edema del conducto que limita la aplicacin de gotas ticas. Celulitis subcutnea importante. Fracaso teraputico tras 10 das. Sospecha de otitis externa maligna. Otitis externa tras ciruga otolgica. LARINGITIS AGUDA Definicin La laringitis es un proceso inflamatorio agudo de la laringe que afecta al tejido mucoso que la reviste en su interior y que habitualmente forma parte de un cuadro inflamatorio de las vas respiratorias. Etiologa Aparece sobre todo en nios de 2 aos, aunque puede afectar a todas las edades. Su causa es fundamentalmente viral, sobre todo por el virus parainfluenza 1, seguido por el 3 y el 2. Aproximacin diagnstico-teraputica El diagnstico es clnico. Puede aparecer catarro de vas altas los das previos, con disfona, tos perruna y estridor inspiratorio, con exploracin normal. La aparicin de ms signos clnicos indicara un aumento de la gravedad. El tratamiento de la laringitis aguda se resume en la Figura 1. No est indicado el uso de antibiticos, dado que su etiologa es viral. En adultos, los antibiticos tampoco parecen tener beneficios en las laringitis agudas no complicadas. EPIGLOTITIS

Pseudomonas aeruginosa (90%) S. aureus y bacterias gramnegativas Aspergillus sp (80-90%), Candida albicans, fngica (10-20%)
Los mismos grmenes, en personas con factores precipitantes

P. aeruginosa

d) Mltiple intolerancia a frmacos. e) Complicaciones. OTITIS EXTERNA Definicin Es la infeccin que se presenta en piel y tejidos blandos del conducto auditivo externo en la vecindad del pabelln auricular. La clasificacin y la etiologa de la otitis externa se aparecen en la Tabla 5. La otitis externa maligna es una forma grave con frecuentes complicaciones que suele ocurrir en diabticos e inmunodeprimidos. Diagnstico El diagnstico es clnico. Los sntomas caractersticos son prurito, otalgia, otorrea, sordera, si la oclusin del canal es completa, y signo del trago (dolor a la presin sobre el trago). Para la exploracin otoscpica es necesario visualizar todo el conducto auditivo externo y el tmpano. Se realizar un estudio microbiolgico con torunda de algodn en casos graves y recurrentes. Tratamiento Tratamiento sintomtico: analgesia con/sin calor local. Tratamiento antibitico: Fornculo: tratamiento sintomtico. Si los sntomas son graves, se usar cefadroxilo o cotrimoxazol en los pacientes alrgicos a betalactmicos. No suele ser necesario el drenaje. Otitis externa difusa bacteriana: se realizar limpieza del conducto mediante aspiracin con microcnula. El tratamiento tpico es el de eleccin y se dispone de un amplio arsenal teraputico: a) cido actico al 2% corticoides, y b) antibiticos locales como aminoglucsidos/6 h polimixina B corticoides. Estn contraindicados si hay perforacin. Otra opcin es ciprofloxacino al 0,3%/8 h corticoides durante 7-14 das. Se realizar antibioterapia por va sistmica con una fluoroquinolona si los sntomas son persistentes, si hay asociacin con una otitis media aguda, si se observa una extensin de la infeccin local o general, si hay una otitis externa maligna y en pacientes inmunodeprimidos.

Etiologa Es una enfermedad grave producida por H. influenzae de tipo b en ms del 90% de los casos. En la actualidad es un proceso infrecuente por la inclusin de la vacuna frente a este germen en el calendario vacunal. Aproximacin clnico-diagnstica y tratamiento El diagnstico es clnico: inicio brusco con disnea, afectacin grave del estado general, tiraje y aleteo nasal, leve estridor, voz apagada, babeo y posicin tpica en trpode. En adultos puede ser ms insidioso. Ante la sospecha se debe derivar al hospital en una unidad de cuidados intensivos mvil. El tratamiento antibitico consistir en una cefalosporina de tercera generacin, como ceftriaxona, 1 gramo cada 24 horas, durante 7-10 das. Profilaxis La vacuna frente a Haemophilus est incluida en el calendario vacunal.

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Valoracin clnica: evitar maniobras que aumenten la agitacin del nio (CII)

Leve Tos, estridor con el llanto, sin tiraje, sin trabajo respiratorio, buena ventilacin

Moderada Estridor en reposo, tiraje leve, taquipnea, SatO2 > 95%

Grave Estridor en reposo, tiraje moderado-grave, taquipnea grave, cianosis, aspecto txico, bajo nivel de conciencia, SatO2 < 94%

En asmticos puede haber adems broncoespasmo. En ese caso, aadir salbutamol inhalado Medidas habituales: analgesia, humidificacin +/dexametaxona, 0,15-0,30 mg/kg v.o. o i.m. en dosis nica Mejora Breve observacin Mejora Observacin 3-4 horas Alta Sin mejora Mantener en observacin Valorar ingreso hospitalario Intubacin Ingreso en UCI Medidas habituales + dexametaxona, 0,3-0,6 mg/kg v.o. o i.m. en dosis nica +/budesonida nebulizada Estabilizar y derivar Dexametaxona, 0,6 mg/kg v.o. o i.m. + + L-adrenalina nebulizada, 3,5 mL (1:1.000) en 2 mL SF +/budesonida nebulizada (simultneamente con la adrenalina)

Sin mejora L-adrenalina nebulizada y derivar

Mejora

Sin mejora

FIGURA 1. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA.

Se recomendar la administracin de rifampicina (20 mg/kg/24 h, mximo, 600 mg, durante 4 das; si es un nio menor de un mes, la dosis ser de 10 mg/kg) a los contactos familiares con menores de 4 aos mal vacunados o dudosos, nios inmunodeficientes y si hay menores de un ao, aunque estn correctamente vacunados hasta la fecha. No hay estudios de su eficacia preventiva en guarderas y colegios. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA Concepto Consiste en una hipoacusia neurosensorial de instauracin brusca (menos de 12 horas), de gran intensidad (prdida de al menos 30 dB en tres frecuencias consecutivas), en un individuo sin antecedentes otolgicos previos y sin etiologa evidente alguna. Epidemiologa Tiene una incidencia escasa: 5-20 casos/100.000 habitantes/ao. El 75% de los casos aparecen en los mayores de 40 aos. No hay diferencia entre sexos. Un 4% de los casos son bilaterales, y de stos, slo un 50% son simultneos. Etiopatogenia Aunque su origen es desconocido, se admiten tres teoras que marcan las posibilidades teraputicas: Teora viral: se conoce la asociacin con los virus del sarampin, mononucleosis infecciosa, parotiditis, gripe

y rinovirus, adenovirus I, II y herpes zoster. En el 30-40% de los casos existe un catarro tubrico previo. En esta teora se basa el tratamiento con corticoides de la sordera brusca ideoptica. Teora vascular: se basa en un fenmeno similar a otras patologas vasculares, donde al producirse una disminucin del flujo sanguneo de la arteria auditiva interna, se produce una isquemia laberntica. As, esta patologa sera ms frecuente en enfermos con factores de riesgo cardiovascular (enfermedad tromboemblica, estados de hipercoagulabilidad y dislipemias). En esta teora se basa el tratamiento con vasodilatadores de la sordera brusca. Teora mecnica: se basa en la existencia de fstulas perilinfticas por rotura de las membranas de la ventana oval o redonda, consecuencia de un aumento de la presin intracraneal debido a esfuerzos o maniobras de Valsalva (levantamiento de peso, estreimiento, tos, estornudos, etc.) que son transmitidos al laberinto a travs del CAE. Estos mecanismos deben sospecharse cuando la hipoacusia sbita sea fluctuante (peor durante el da), se asocie vrtigo posicional o acfenos. En esta teora se basa la utilizacin del tratamiento quirrgico mediante timpanotoma exploradora. Clnica Lo que caracteriza a la enfermedad es la aparicin de una hipoacusia neurosensorial de instauracin rpida, de gran

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intensidad, que suele ser unilateral en un individuo aparentemente sano. Se puede acompaar de: Acfenos: aparecen en el 70% de los casos, pudiendo preceder a la hipoacusia hasta en un 25% de los casos. Sensacin de taponamiento tico que obliga a descartar mltiples afecciones del odo medio, como otitis serosa, y del odo externo, como los tapones de cera. Sntomas vestibulares: aparecen en un 50% de los casos; puede ser slo sensacin de inestabilidad (40%) o vrtigo intenso con giro de objetos (10%). La intensidad del vrtigo no evoluciona paralelamente a la recuperacin. Diagnstico en urgencias

TABLA 6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA SORDERA BRUSCA

Sorderas bruscas de causa conocida Neoplasias Procesos expansivos del ngulo pontocerebeloso (APC): corresponden al 1-2% de las sorderas bruscas; hasta el 10-15% de los neurinomas del APC comienzan como una sordera brusca Metstasis en el hueso temporal Sndromes paraneoplsicos, encefalomielitis carcinomatosa y carcinoma pulmonar de clulas en avena Enfermedades neurolgicas Esclerosis mltiple: la sordera brusca aparece en el 0,6% de los casos asociada a otros sntomas, como acfenos, vrtigo u oftalmopleja. Suele durar unos 5 das y resolverse con la remisin del brote de la enfermedad Infecciones Laberintitis supuradas Meningitis bacterianas Sfilis (meningitis sifiltica, otitis sifiltica, neurosfilis) Frmacos ototxicos Tpicos: gotas otolgicas Generales: cisplatino, furosemida, aminoglucsidos, otros Enfermedades autoinmunes Sndrome de Cogan Lupus eritematoso diseminado Panarteritis nodosa Colitis ulcerosa Otras Enfermedades metablicas Diabetes Hipotiroidismo Hiperlipemias Otros cuadros que pueden simular una sordera brusca Primera crisis de enfermedad de Menire Crisis de vrtigo y acfeno que causa una sordera brusca que debe mejorar en 24 horas. Para algunos autores, el 30% de las sorderas bruscas evolucionarn a una enfermedad de Menire Otosclerosis coclear Ototubaritis Con frecuencia se confunde con la sordera sbita. Se trata de pacientes que acuden por sordera de corta duracin que aparece en el contexto de un catarro de vas altas

Exploracin clnica General para descartar enfermedades sistmicas, especialmente infecciones del sistema nervioso central. Otoscopia. Debe ser normal. Hay que descartar patologa del odo externo (tapones) y medio (otitis). Acumetra. Es totalmente imprescindible realizarla con unos diapasones que mostrarn Rinne positivo en el odo afecto y Weber lateralizado al odo sano, que tiene mejor transmisin por va sea. Exploracin clnica vestibular y neurolgica. Debe ser normal, salvo la hipoacusia. Exploraciones complementarias urgentes Pruebas de laboratorio. Se deben descartar afecciones sistmicas causantes de sordera brusca, mediante hemograma y bioqumica elemental. Todo enfermo con sordera sbita debe remitirse a un otorrinolaringlogo para realizar un estudio local y general para intentar conocer su etiologa. Slo cuando no se encuentran alteraciones especficas de una enfermedad concreta, se calificar la sordera brusca como idioptica.
Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial debe establecerse con dos grupos de procesos: sorderas bruscas de causa conocida y con procesos que pueden simular una sordera brusca, como el caso de la ototubaritis, probablemente la situacin ms frecuente. En la Tabla 6 se resume el diagnstico diferencial de la sordera brusca. Pronstico El 33% de los casos de sordera brusca idioptica obtienen la recuperacin completa de la audicin sin tratamiento. El 50-60% mejoran en 15 das. Los factores que intervienen en el pronstico son: Edad. Los pacientes de ms de 40 aos tienen peor pronstico. Tiempo entre el inicio de la sordera y la instauracin del tratamiento. El pronstico es peor cuanto ms tarda en instaurarse el tratamiento. Tratamiento En todos los casos, se debe aconsejar al paciente guardar reposo en cama con cabeza incorporada 30 grados y evitar cualquier situacin que aumente la presin sobre el odo interno.

Tratamiento mdico Una vez se ha derivado el caso a urgencias se realizar la hospitalizacin del paciente para tratamiento i.v., reposo, medicacin ansioltica, vasodilatadores a dosis altas y sedantes y habr que evitar situaciones que aumenten la presin en el odo as como el consumo de sustancias txicas (alcohol, tabaco). Existen varias posibilidades teraputicas, segn la sospecha etiolgica: a) vascular, con vasodilatadores sistmicos y cerebrales; b) infecciosa, con corticoides asociados al complejo B, y c) autoinmune, con corticoides. Habitualmente no se puede sospechar la causa y se asocian todas las opciones teraputicas.
Pauta de tratamiento a) Metilprednisolona, 1 mg/kg/da i.v. durante 5 das. b) Complejos B1, B6, B12, 1 vial/da durante 5 das. c) Nimodipino mediante bomba de perfusin a un ritmo de 15 mg/kg/h i.v.

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d) Sueros hipertnicos, dextrano de bajo peso molecular 500 mL/12 h i.v. durante 4-5 das. e) Se suele asociar anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular. Posteriormente se pasa a la va oral durante 15 das: a) metilprednisolona, 40 mg/da en pauta descendente; b) complejo B, 1 comprimido cada 8 h; c) piracetam, 800 mg/8 h, y d) nimodipino, 30 mg/8 h. Si el cuadro lleva ms de 72 horas de evolucin se iniciar tratamiento con pauta oral durante 21 das. Otros vasodilatadores tambin empleados son el blufomedil y la flunarizina.

Coagulopatas. Un trastorno en cualquiera de las tres fases de la coagulacin puede desencadenar epistaxis (hemofilias, hipoprotrombinemias, tratamiento con anticoagulantes, alcoholismo, tratamiento con aspirina, dficit de vitamina K, leucemias). Enfermedad de Rendu-Osler o telangiectasia hemorrgica hereditaria. Procesos hormonales (epistaxis vicariantes, embarazo, feocromocitoma). Clasificacin topogrfica Segn la localizacin del punto sangrante las epistaxis se dividen en: Anteriores. Originadas en el rea vascular de Kiesselbach. Son las ms frecuentes y de evolucin benigna. Posteriores. Localizadas en el tronco o ramas de la arteria esfenopalatina; son de ms difcil control. Superiores. Originadas en arterias etmoidales o sus ramas. Presentan distinta incidencia por edades: Nios: la mayora son de tipo anterior. Adultos jvenes: suelen presentarse epistaxis anteriores, pero en ocasiones se ven sangrados posteriores copiosos. A partir de los 40 aos hay un aumento el porcentaje de las hemorragias nasales posteriores y disminuyen las anteriores (debido al incremento de la arterioesclerosis e hipertensin en la edad avanzada, toma de anticoagulantes orales). Cuadro clnico Las manifestaciones se reducen a la hemorragia nasal y eventual disminucin de la volemia, pudiendo llegar al shock. En algunos casos, la epistaxis puede pasar inadvertida y presentarse como hematemesis (vmitos de sangre parcialmente digerida). Diagnstico Anamnesis completa. Debe aclarar las circunstancias de aparicin, volumen, etiologa y establecer el diagnstico diferencial con hemorragias que no encuentren su origen en las fosas nasales (tumores nasofarngeos, larngeos, hemorragias pulmonares, varices esofgicas...). Determinacin del estado hemodinmico. Valoracin de la tensin arterial, frecuencia cardiaca, volumen circulatorio, estado de consciencia, para conocer el grado de repercusin hemodinmica, especialmente en epistaxis incoercibles o pacientes que toman anticoagulantes. Localizacin del punto sangrante mediante rinoscopia anterior. Para ello es necesario limpiar las fosas nasales de cogulos haciendo sonarse al paciente, retirndolos con pinzas o aspirndolos. El paciente debe mantener la mitad del cuerpo erguida y ligeramente inclinada hacia delante para que pueda expulsar la sangre hacia una batea y no tenga que deglutirla. Se debe aspirar la sangre de adelante hacia atrs, as llegar un momento en que toda la sangre entre directamente en el aspirador, de modo que si se avanza o se retira el mismo, la nariz se volver a llenar de sangre. De esta forma se identifica el nivel del punto sangrante. Si no hay contraindicacin, puede

Tratamiento quirrgico Debe ser valorado por un ORL ante el fracaso teraputico y con una probable causa que puede tener tratamiento quirrgico.
EPISTAXIS Concepto Una epistaxis es todo proceso hemorrgico que tiene su origen en las fosas nasales. La hemorragia puede salir al exterior por las fosas nasales (epistaxis anterior) o fluir a la faringe a travs de las coanas (epistaxis posterior). Etiopatogenia Las epistaxis pueden ser de causa local (cuando la causa asienta en la propia fosa nasal) y sintomticas o de causa sistmica (son entonces expresin de una enfermedad general del organismo).

Causas locales Epistaxis esencial benigna, idiomtica o constitucional. Microtrauma del tabique a nivel del rea de Kiesselbach (rascado). Inflamaciones nasosinusales (agudas o crnicas). Rinitis seca anterior, lesiones qumicas/trmicas de la mucosa nasal; perforacin septal. Factores ambientales: altura, baja presin atmosfrica, desecacin por aire acondicionado. Traumatismos nasales y del macizo facial: lesiones traumticas de la arteria cartida interna. Intubacin nasal traumtica; sondas nasogstricas. Traumatismos quirrgicos (rinoseptoplastia, polipectoma...). Tumores del territorio nasosinusal (malignos o benignos). Cuerpos extraos nasales y/o pinolitos. Causas generales Plipo sangrante del tabique. Tumores de nasofaringe (angiofibroma nasofarngeo juvenil). Enfermedades infecciosas, sobre todo agudas (eruptivas, gripe, neumona atpica, fiebre tifoidea, etc.). Neuropatas y hepatopatas. Alteraciones hemticas y de la coagulacin: Trombopatas: tromboastenia de Glanzaman, prpura trombopnica

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colocarse en la fosa nasal un algodn impregnado en un anestsico tpico con adrenalina al 1/1.000 (para cohibir la hemorragia por su efecto vasoconstrictor y anestesiar la zona). Puede realizarse una faringoscopia para valorar si cae sangre o pende algn cogulo del cavum. Hemograma y pruebas de coagulacin. Aunque la hemorragia haya sido copiosa, la determinacin de la hemoglobina inmediatamente despus nicamente tiene valor como patrn comparativo, porque la hemodilucin todava no ha tenido lugar. Radiografas de crneo, de fosas y de senos paranasales. Descartar causas generales de hemorragias, para lo que las pruebas de coagulacin y plaquetas son fundamentales. Enfoque teraputico

taponar despus. No se debe tocar la cara del paciente ni las manos del examinador porque mancha la piel. Taponamiento Taponamiento anterior Tras anestesia tpica de la mucosa nasal con xilocana, se puede realizar: Taponamiento continuo con gasa orillada de borde Est indicado en sangrados anteriores o cuando no se visualiza bien el vaso sangrante, lo que es muy frecuente. Se realiza sobre los dos tercios anteriores de la fosa nasal sangrante, con gasa orillada de borde de 2 cm de ancho impregnada en vaselina estril o pomada antibitica. Se deja un cabo de gasa colgando fuera de la fosa nasal para evitar que caiga por nasofaringe y, con pinzas de bayoneta, se dispone en capas sucesivas de abajo a arriba y de atrs hacia delante (en cada capa se debe llegar al fondo con la pinza). Puede ser uni o bilateral. Se debe retirar en 48 horas en el centro de salud. Si el paciente est anticoagulado o presenta discrasias sanguneas se mantendr el taponamiento 4 5 das. Taponamiento anterior con merocel Es til en nios en los que la compresin no ha sido efectiva y en hemorragias poco intensas. Se trata de una esponja quirrgica que, tras su colocacin, se humedece con suero fisiolgico aumentando su volumen, hasta taponar totalmente la fosa nasal. Se retiran fcilmente tras 24-48 horas. Taponamiento anterior con tiras de gasa Es muy til. Se emplean tiras de gasa normal extendidas y dobladas en canutillo, impregnadas en pomada antibitica o vaselina, que se disponen horizontalmente en capas de abajo hacia arriba, con excelente control del borde posterior y marcando mayor presin en las reas necesarias. Indicado en epistaxis anteriores intensas, cuando el taponamiento con gasa de borde ha sido inefectivo y en epistaxis postero-superiores, ya que llegaremos mejor a la zona cruenta. Tambin puede ser uni o bilateral. Debe retirarse en ambulatorio en 48 horas. Neumotaponamiento Est indicado en pacientes que requieren un taponamiento posterior, pero no pueden anestesiarse, o en situaciones de emergencia. Se emplea una sonda con uno o dos balones hinchables (neumotaponamiento simple o doble). Se coloca la sonda hasta el fondo de la fosa nasal, hinchando con suero salino estril el baln posterior (introduciendo de 4 a 8 cc, capacidad mxima, 10 cc), que queda situado en cavum. Se insufla luego el baln anterior, introduciendo de 10 a 25 cc (capacidad mxima, 30 cc). Taponamiento posterior Indicado en caso de hemorragia grave cuando han fracasado los procedimientos anteriormente indicados o simplemente cuando la hemorragia es posterior. Se precisa sedacin o anestesia general del paciente. A travs de cada orificio nasal se pasa una sonda blanda de

Medidas generales Tranquilizar al paciente (incluso con sedacin en casos extremos). Control hemodinmico: En la hipertensin: disminucin de la tensin arterial (preferiblemente despus de controlar la hemorragia, para que el paciente no se hipotense durante el taponamiento). En casos graves con disminucin del volumen circulatorio, lo primero es asegurar la perfusin perifrica mediante una va y administrar suero salino o expansores del plasma a alto flujo, incluso antes de valorar el taponamiento. En ocasiones se precisan transfusiones sanguneas, bien de sangre total o concentrados especficos en las alteraciones hemticas o de la coagulacin. En pacientes anticoagulados, hay que ajustar la medicacin y eventualmente revertir el efecto de la anticoagulacin. Ante carencias vitamnicas C o K, administracin de las mismas. Una vez taponado el paciente, se le deben recomendar medidas generales como: reposo en cama semiincorporado, dieta blanda y fra, eliminacin de tabaco y alcohol, sedantes, etc. Medidas especficas
Compresin Indicada en pequeas hemorragias del rea vascular del tabique. Es el mtodo habitual en nios. Consiste en el taponamiento del vestbulo nasal con algodn empapado en agua oxigenada, atornillndolo y ejerciendo despus presin sobre ambas alas nasales durante unos minutos. Con este procedimiento ceden la mayora de las epistaxis. Cauterizacin Indicada en casos de hipervascularizacin del rea vascular de Kiesselbach. No es aconsejable en nios. Tras anestesia tpica y previa localizacin del punto sangrante se aplica nitrato de plata mediante pequeas pincelaciones puntiformes sobre la zona sangrante. Es frecuente tener que

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Nelaton que se extrae por la boca. Se ata a cada extremo distal uno de los hilos de seda que sujetan un rodillo de gasa de tamao aproximado al del cavum, previamente humedecido. Se extraen las sondas dejando el tapn en cavum y presionndolo digitalmente para enclavarlo. Para facilitar su extraccin se deja otro hilo de seda ms largo y sujeto en el exterior de la cavidad oral. Los otros dos hilillos se traccionan delante de la nariz y se anudan en torno a una gasa doblada. Siempre debe acompaarse de un taponamiento anterior bilateral. Se mantiene ms de 48 horas, incluso 7 das. Siempre deben acompaarse de cobertura antibitica y tratamiento analgsico intenso pues los taponamientos posteriores son muy dolorosos mientras permanecen. CUERPOS EXTRAOS EN REA ORL Debido a que el rea ORL est constituida en mayor parte por cavidades abiertas al exterior es factible que, de manera accidental o intencionada, se puedan introducir cuerpos extraos en las mismas. Los sntomas pueden ir desde la leve molestia hasta comprometer la vida. Los cuerpos extraos en ORL se pueden clasificar en funcin de su localizacin en: ticos. Nasales. Laringotraqueobronquiales. Faringoesofgicos. Cuerpos extraos en odo Suelen encontrarse en el conducto auditivo externo; rara vez perforan la membrana timpnica y se alojan en odo medio. Aparecen con ms frecuencia en nios y adultos con alteraciones mentales.

este mtodo si hay perforacin timpnica. En este caso se extrae bajo control microscpico con pinzas o aspiracin y es aconsejable tratamiento profilctico antibitico tpico. Cuerpos extraos en fosas nasales La mayora son introducidos intencionadamente por nios entre 1 y 4 aos o disminuidos psquicos. Por ello es frecuente que se trate de gomas de borrar, juguetes, piedras, restos de comida, etc. A veces se ven en adultos por regurgitacin de comida, cristales en accidentes de trfico, algodones despus de un taponamiento, etc. A veces se ven rinolitos, compuestos de depsitos de calcio y magnesio alrededor de un ncleo central (trocitos de gasa o algodn) formando una piedra nasal.

Sintomatologa Pueden permanecer en la nariz durante mucho tiempo si son inertes. Los orgnicos, como papel, esponjas o trozos de comida, causan inflamacin, con rinorrea purulenta o sanguinolenta, unilateral y fetidez. Puede haber escoriaciones alrededor de orificios nasales. Su evolucin puede dar lugar a infecciones locales e incluso meningitis. Diagnstico Exploracin de fosas nasales mediante rinoscopia. Puede complementarse el estudio con radiografas o tomografa computarizada si se sospechan complicaciones. Tratamiento Extraccin del cuerpo extrao. En funcin de sus caractersticas y su situacin puede hacerse con diferentes maniobras que van desde la maniobra de sonarse voluntariamente la nariz hasta la extraccin, desde atrs hacia delante (para evitar empujarlo hacia dentro) mediante instrumentos en forma de ganchitos. Hay que evitar el empleo de pinzas (puede empujarlo hacia adentro) y procurar no lesionar la mucosa nasal. Se deben lavar posteriormente las fosas nasales mediante suero fisiolgico.
Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales Los cuerpos extraos en el rea laringotraqueobronquial son poco frecuentes. Se dan fundamentalmente en nios de 1-5 aos. Su naturaleza puede ser variable pero lo ms comn es que sean vegetales. Suelen localizarse en el bronquio derecho; raramente son bilaterales (7%) o estn en trquea (5%). Su localizacin en laringe es poco frecuente, generalmente pasan a la trquea y se impactan en el bronquio.

Tipos Pueden ser muy variados: fragmentos de bastoncillos, arenilla, semillas, insectos, minas de lpiz, goma de borrar, papel, piezas de juguetes, etc. A veces permanecen larvas de mosca (miasis) por las condicione de humedad del CAE. Sintomatologa Habitualmente son inertes y no dan molestias, descubrindose por exploracin rutinaria. Los no inertes y los animados producen molestias (por ejemplo, por dilatacin del CAE ante una semilla hinchada por la humedad). Pueden causar acfenos, dolor, cuadros vertiginosos. Diagnstico Visualizacin por otoscopia. Tratamiento Extraccin del cuerpo extrao mediante instilacin de agua templada a presin con ayuda con una jeringa. Los cuerpos extraos animados deben ser anestesiados o matados antes de su extraccin para evitar araazos y/o picaduras en el CAE. Para ello se emplea alcohol o aceite. No es recomendable emplear pinzas pues el cuerpo extrao puede desplazarse hacia atrs. Puede usarse un gancho (gancho de Cawthorne) para extraer semillas o fragmentar los cuerpos extraos dilatados o de gran tamao. No se debe emplear

Sintomatologa Es muy variada, dependiendo de su localizacin y grado de obstruccin. Suelen aparecer: Tos seca irritativa. Dolor o molestia continua con la deglucin o el habla. Hipersialorrea. Disfagia, disfona. Disnea, insuficiencia respiratoria, estridor o sibilancias localizadas.

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TABLA 7. CARACTERSTICAS DE LOS CUERPOS EXTRAOS FARINGOESOFGICOS SEGN LOCALIZACIN

Cuerpo extrao Localizacin
Orofarngeo Paladar blando, pilares del velo y regin amigdalina, pared farngea posterior, base de lengua y surco glosoepigltico Regin retrocricoidea, encima de boca esofgica, borde superior senos piriformes y pared hipofarngea posterior

Etiologa
Alimentos que se fijan en la orofaringe durante la deglucin (espina de pescado)

Sntomas
Hemorragia inicial, si hay herida, dolor tipo molestia que se agrava con la deglucin, dolores irradiados (otalgia), disfagia, hipersialorrea

Diagnstico
Inspeccin, tacto digital, laringoscopia indirecta, Rx cervical lateral si el c.e. es radioopaco o hay signos de complicacin

Complicaciones
Infecciosas, abscesificacin para o retrofarngea, riesgo vital Celulitis cervicofaciales, mediastinitis, bronconeumopatas Neurolgicas

Tratamiento
Extraccin bajo anestesia local si hay laringoscopia indirecta Pinza de biopsia larngea o tubo rgido con anestesia general Antibioticoterapia

Hipofarngeo

Penetracin endobucal Dolor a raz de un movimien- Hipersialorrea to de deglucin (los Odinodisfagia alimentos son los ms frecuentes)

Examen fsico Laringoscopia indirecta Rx lateral cervical: se visualiza el c.e. si es radioopaco y analiza la regin prevertebral en busca de aire

Infecciosas, abscesos Extraccin con hipofariny mediastinitis goscopio rgido y anestesia general (tambin con nasofaringoscopio flexible) Si hay perforacin: cervicotoma exploradora Otros: drenaje, antibiticos, sonda nasogstrica Esofagoscopia inmediata con tubo flexible o bien con tubo rgido bajo anestesia general e intubacin Tratamiento quirrgico si fracasa la extraccin endoscpica o hay perforacin

Esofgico

Esfago a nivel de Deglucin involuntaria la primera estenosis de materiales fisiolgica (boca esfago)

Disfagia manifiesta Tos irritativa Dolor intenso retroesternal Nios: rechazo de alimento, vmitos

Anamnesis Perforacin esofgica Exploracin fsica: Mediastinitis posicin antilgica del cuello, enfisema subcutneo Rx trax, lateral de cuello y abdomen Esofagoscopia diagnstica y teraputica

Diagnstico El diagnstico se puede efectuar por: El antecedente de ingesta de cuerpo extrao. La sintomatologa. La exploracin: cavidad bucal, auscultacin pulmonar, laringoscopia indirecta. Radiologa: postero-anterior y lateral de trax y cervical y lateral de partes blandas (cuerpos radioopacos). Tcnicas invasivas: endoscopia, fibroscopia, material de intubacin. Tratamiento El tratamiento de eleccin es la extraccin precoz del cuerpo extrao mediante tcnicas endoscpicas y estando preparados para efectuar una traqueostoma de urgencia. Si la obstruccin es incompleta (no urgente) se anima al paciente a que tosa, y se pautan corticoides a dosis altas para evitar el edema de la mucosa respiratoria, preparndose para la extraccin reglada. Si la obstruccin es completa (urgente) se har: Maniobra de Heimlich si se produce un cuadro de atragantamiento o asfixia aguda, tantas veces como sea necesario, hasta que el cuerpo extrao salga o se pierda la consciencia. En este ltimo caso se practicarn unas cinco veces ms y si no hay xito se procede a resucitacin cardiopulmonar. En nios menores de un ao: posicin prono con la cabeza ms baja que el cuerpo dando varios golpes interescapulares o posicin de supino con la cabeza ms baja que el cuerpo haciendo varias compresiones en el tercio inferior del esternn. Extraccin reglada: se pueden usar tubos rgidos (Wolf o Satortz) o flexibles. El paciente debe prepararse extra-

yendo prtesis dentales, si las hubiere, valorando su estado general. Se procede a anestesia local que permite al paciente respirar profundamente, pero en algunos casos la extraccin debe hacerse con anestesia general. Se coloca al paciente en decbito supino flexionando el mentn acusadamente para lograr que el cuello se encuentre en la prolongacin de la columna vertebral. Introducido el fibrobroncoscopio se procede al anlisis del cuerpo extrao y su extraccin. Cuerpos extraos faringoesofgicos La causa ms frecuente de cuerpos extraos alojados en la zona faringoesofgica suele ser restos de comida (espinas de pescado, huesos de pollo, trozos de carne) y monedas. Es ms frecuente en nios y en adultos portadores de prtesis dentales y/o trastornos de la deglucin. Pueden asentar en diferentes zonas anatmicas que llevara a diferentes tipo de manifestaciones y/o consecuencias: Cuerpo extrao en orofaringe. Cuerpo extrao en hipofaringe. Cuerpo extrao en esfago (primera estenosis fisiolgica). En la Tabla 7 se resumen las caractersticas, diagnstico y tratamiento de los cuerpos extraos faringoesofgicos, segn la localizacin anatmica. ABSCESOS PARAFARNGEOS La evolucin normal de un cuadro de faringoamigdalitis aguda es que el paciente en 48-72 horas quede afebril, pero, cuando tras un correcto tratamiento, la fiebre persiste por ms de tres das, han de descartarse las siguientes posibilidades evolutivas: Que la virulencia del cuadro requiera de tratamiento antibitico si hasta entonces no se ha administrado.

Otras urgencias ORL

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TABLA 8. CARACTERSTICAS DE LOS ABSCESOS DEL REA FARNGEA

Tipo absceso Causa Clnica Exploracin fsica
Moderado trismus por espasmo pterigoideo Limitacin movimientos cervicales y cabeza Sialorrea Palpacin de ganglios infectados y dolorosos Adenopatas Empastamiento cervical en el lado afecto

Exploracin orofaringe Otros datos

Mxima tumefaccin en la unin de pilar anterior y paladar blando, quedando oculta la amgdala afecta; pilares asimtricos vula desplazada al lado sano Analtica: leucocitosis y desviacin a la izquierda Vigilar complicaciones (absceso para o retrofarngeo) mediante clnica y/o TAC Si drenaje o puncin proceder a cultivo material Hemograma: leucocitosis y desviacin a la izquierda Rx: de trax para descartar complicaciones pulmonares y mediastnicas TAC: para valorar diagnstico y extensin Riesgo de tromboflebitis supurada de la vena yugular e invasin carotdea

Tratamiento
Ingreso hospitalario Hidratacin parenteral Antibioticoterapia endovenosa: penicilina (4-6 millones UI/6 h) amoxi-clavulnico (1-2 g/12 h) Corticoides: metilprednisolona 1 mg/kg, i.v. Si fluctuacin: puncin aspiracin o drenaje Tratamiento similar al de los abscesos periamigdalinos pero ampliar cobertura antibitica a gramnegativos Si no evoluciona correctamente practicar drenaje por va cervical externa

Periamigdalino Amigdalitis no tratadas Dolor farngeo y o tratadas con bajas otalgia refleja dosis de antibitico homolaterales Odinofagia intensa Dificultad al habla Fiebre > 39 C Deshidratacin

Parafarngeo

Consecuencia de un absceso periamigdalino o patologa dentaria A veces idioptico Es extensin de la infeccin entre el msculo constrictor superior de la faringe y la fascia cervical profunda

Trismus importante Gran disfagia Dolor cervical tortcolis hacia el lado enfermo Malestar general Fiebre

Tumefaccin orofarngea, menor edema de paladar blando Amgdala desviada hacia la lnea media y tumefaccin hipofarngea, que ocluye va area

Retrofarngeo

Consecuencia de traumatismo cervical, cuerpo extrao (espinas o huesos), quemaduras por custicos lceras neoplsicas Nios: linfadenitis supuradas tras infecciones farngeas estreptoccicas

Presin y dolor cervical (95%) Odinofagia Disfagia Alteraciones farngeas Crepitacin cervical y rigidez cervical por espasmo muscular

Nios: linfadenitis supuradas tras infecciones farngeas estreptoccicas Dan lugar a disfagia, voz gangosa, disfona y fiebre elevada Hay abombamiento de la pared posterior de la faringe

Rx columna cervical: alteraciones tpicas, gran aumento de partes blandas en espacios retro y parafarngeos

Incisin y drenaje

Que se trate de una FA producida por un microorganismo resistente a la antibioterapia administrada, como podra ser un virus o bacterias anaerobias. Que las dosis de antibitico empleadas no sean las adecuadas. Que el paciente comience a desarrollar una complicacin por propagacin de la infeccin a lugares anatmicos adyacentes a las amgdalas. Esta ltima posibilidad constituye una complicacin grave y relativamente frecuente de los procesos faringoamigdalares, siendo necesario conocerlos. Tipos de abscesos Se distinguen tres posibilidades: flemn y absceso paraamigdalino, flemn y absceso parafarngeo y abscesos retrofarngeos. En la Tabla 8 se presentan las caractersticas de cada uno y sus enfoques teraputicos.

Bertrn JM. Sordera brusca idioptica. En: Martnez A, Cabezudo L, Cobeta I, eds. Otorrinolaringologa bsica. Madrid: Ergon; 1988. p. 109-17. Bertrn JM, Turiel MP, Cabal A. Sordera. En: Gua de actuacin en atencin primaria semFyC.1998; p. 134-8. Bisno AL, Gerber MA. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-25. Cordero Mata E et al. Aproximacin clnica y teraputica a las infecciones de las vas respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Aten Primaria 2007; 39: 209-18. Garca Berrocal JR, Herrrero Agustn J. Prdida brusca de audicin. En: Moya Mir MS. Normas de actuacin en urgencias. 4 ed. Madrid: Panamericana; 2008. p. 616-21. Garrido M, De la Fuente JC. Hipoacusias. En: Ruiz de Adana R. Manual de diagnstico y teraputica mdica en atencin primaria. 2 ed. Madrid: Ediciones Daz de Santos; 1996. p. 956-9. MacFarlane J, Homes W, Gard P, Thornhill D, MacFarlae WJ, Hubbard R. Reducing antibiotics use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomized controlled trial of patient information leaflet. BMJ 2002; 324: 91.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Becker W. Hipoacusia sbita. En: Becker W, Heinz H, Rudolf C, eds. Otorrinolaringologa. 2 ed. esp. Barcelona: Ediciones Doyma; 1992. p. 85.

1104

Urgencias otorrinolaringolgicas

Mic Martn A, Vegas Miguel A. Sordera brusca. Urgencias en otorrinolaringologa. Medicine 1995; 100: 87. Morales Salas M, Ventura Daz J. Hipoacusia brusca: aproximacin diagnstica y teraputica. En: Formacin Continuada. Semergen 2000; 26: 395-8. Prez Trallero E, Vicente Anza D. Infecciones de las vas respiratorias superiores. En: Auxina Ruiz V, Moreno Guilln S, eds. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y Microbiologa clnica. Madrid: Pananamericana; 2007. p. 1201-8. Scotish International Guidelines Network (SIGN). Community management of lower respiratory tract infection in adults. 2002 June. Disponible en: http://www.sign.ac.uk.

Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians and American Society of Internal Medicine, Centers for Disease Control and Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 518-20. Urdaneta A, Lucchesi M. Trastornos comunes del odo externo, medio e interno. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 1734-43. Waters TA, Peacock IV WF. Urgencias nasales y sinusitis. En: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. eds. Medicina de Urgencias. 6 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 1734-43.