Seccion 20

Dolor ocular
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SECCIN 20. URGENCIAS OFTALMOLGICAS

20.1 Dolor ocular
M.J. Grech Ros, J.J. Ballester Lpez, J. Muoz Ruiz-Seiquer, P. Piera Salmern Dolor con quemazn o prurito Conjuntivitis sobre todo de etiologa alrgica. Alergia. Ojo seco. Fatiga del uso del ordenador, debido a la disminucin de la frecuencia del parpadeo. Lesin qumica (causticacin). Dolor profundo Uvetis anterior (inyeccin ciliar, visin borrosa y pupilas miticas). Glaucoma (ojo duro, congestin del limbo, pupila fija y disminucin de la agudeza visual). Escleritis y epiescleritis (la escleritis es ms dolorosa y puede llegar a perforar mientras que la epiescleritis se parece a la conjuntivitis pero los vasos son ms oscuros y no desaparecen con los descongestionantes. Dolor a la movilizacin ocular Neuritis ptica retrobulbar (con afectacin de la agudeza visual y papiledema o papila normal). Pseudotumor orbitario (inflamacin orbitaria idioptica con dolor, edema palpebral superior, quemosis, proptosis pero sin fiebre ni leucocitosis). Escleritis posterior (visin borrosa y edema de papila). Miositis (que cursa con diplopa). Dolor referido Cefaleas vasculares y pseudotumor cerebri. Sinusitis. Arteritis temporal. Apopleja hipofisiaria. Herpes zoster o neuralgia postherptica. Neuralgia del trigmino. Neuralgia occipital. Trombosis del seno cavernoso. Tumores orbitarios. Linfoides. Quistes dermoides. Metstasis. Tumores paranasales invasores. Aneurismas disecantes. Fstula cavernosa carotdea. Aneurisma de la comunicante posterior. Diseccin de la arteria vertebral. ACV. Tumores pontinos. Aumento de la presin intracraneal (empeora con las maniobras de Valsalva y suele acompaarse de vmitos y papiledema). Sndrome temporomandibular (STM).
TRATAMIENTO El tratamiento del dolor ocular debe estar dirigido al tratamiento de la causa (retirada de las lentes de contacto, etc.).
DEFINICIN Dolor relacionado con el propio ojo, con la rbita o con formaciones vecinas. Cuando se habla de dolor ocular, debe ser diferenciado de la sensacin de cansancio ocular o fatiga ocular. El dolor ocular generalmente es una sensacin punzante, lacerante, palpitante, en el ojo o alrededor de l y se acompaa de una sensacin de cuerpo extrao en el ojo. CLASIFICACIN El dolor ocular puede ser originado por problemas propios del ojo o de estructuras adyacentes al mismo. Dentro de las primeras tenemos: los daos en la crnea, las abrasiones, las quemaduras y los problemas originados por el uso de lentes de contacto, la conjuntivitis vrica, los orzuelos, las uvetis anteriores y el glaucoma agudo. En cuanto a los dolores originados en otras estructuras tenemos: gripe, la sinusitis y la migraa, principalmente. Dolor ocular intrnseco Los prpados, la crnea y el tracto uveal son ricamente inervados por ramos del nervio oftlmico y pueden causar dolor importante. La retina, el vtreo y el nervio ptico son poco inervados de manera que no suelen ser causantes de dolor.
Dolor y edema periorbitario Orzuelo por inflamacin de las glndulas de Moll del borde palpebral. Chalazin por inflamacin crnica de glndulas de Zeis y Meibomio, con erupcin que se aleja del borde palpebral. Dacriocistitis o dacrioadenitis, inflamacin de una o varias partes del sistema lagrimal. Celulitis orbitaria o inflamacin aguda y severa periorbitaria que requiere tratamiento intravenoso. Dolor con sensacin de cuerpo extrao Usualmente referido al prpado superior. Conjuntivitis, sobre todo las de etiologa vrica. Erosin corneal, por roce de pestaas (distriquiasis), dao de lentes de contacto o traumatismo. lcera corneal que requiere valoracin oftalmolgica urgente. Cuerpos extraos. Exposicin exagerada a rayos ultravioleta (sol, lmpara solar, soldadura).
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Urgencias oftalmolgicas
Para el tratamiento farmacolgico en s del dolor podrn utilizarse los analgsicos. Si el dolor es muy intenso, persiste por ms de 24 horas, o se acompaa de otros sntomas, como alteraciones en la visin, secreciones o enrojecimiento, debe ser valorado por el oftalmlogo. Una gota de anestesia local aplicada a la conjuntiva aliviar el dolor de una erosin o cuerpo extrao pero no de una lesin de estructuras profundas. Se recomienda enviar al oftalmlogo: Cuando hay alteracin de la agudeza visual. Cuando existe antecedente de traumatismo. Cuando hay lcera corneal. Cuando hay herpes zoster oftlmico. Cuando hay cuerpo extrao metlico con anillo oxidado. Cuando es necesario el tratamiento con corticoides tpicos. Cuando el paciente no mejora con el tratamiento conservador.
EXPLORACIN OFTALMOLGICA Material Para evaluar a un paciente portador de ojo rojo en una consulta de urgencias oftalmolgicas necesitamos:
Frmacos diagnsticos Colirio anestsico de tetracana y oxibuprocana para explorar al polo anterior en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patologa corneal, y para extraer cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales. Colirio midritico de tropicamida, para ver fondo de ojo (1 gota cada 10 minutos, tres veces). Colirio de fluorescena 2%, permite detectar la presencia de defectos en la superficie epitelial corneal (tincin flor +). La fluorescena est disponible en forma de tiras de papel as como de colirio comercial, debindose aplicar una gota al ojo enfermo y, tras limpiar el exceso de colorante que rezuma, observar la superficie ocular con detalle y luz azul. Frmacos teraputicos Colirio ciclopljico, relaja el espasmo del msculo ciliar calmando el dolor y produciendo midriasis. Se usa en el tratamiento de patologa corneal (tras extraccin de cuerpo extrao corneal, erosiones y lceras corneales, queratitis herptica, etc.) y uvetis. Colirio antibitico, los ms usados son tobramicina y ciprofloxacino. Foco de luz Linterna con filtro azul-cobalto. Lo mejor es examinar el ojo teido con luz de color azul-cobalto (luz de Wood), pero suele ser suficiente hacerlo con una linterna convencional con un filtro casero de celofn azul oscuro en la bombilla (hoy en da la mayora de linternas llevan dicho filtro). La fluorescena tie un color amarilllento cuando se ve con luz normal, mostrando un color verde brillante cuando se ilumina con luz azul. En ausencia de defectos epiteliales, veremos que el colorante se extiende uniformemente por la superficie ocular, concentrndose en el borde libre de los prpados. Si existen secreciones, stas aparecern teidas de fluorescena lo mismo que si existe alguna lcera o erosin corneal o conjuntival. Es importante recordar, pues, que slo las zonas teidas de la superficie ocular que son inmviles con el parpadeo representan lceras, mientras que las que se mueven con los movimientos de los prpados tan slo representan legaas. Hemostetas o bastoncillos Para extraccin de cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales y de fondo de saco. Tambin pueden extraerse con una torunda de algodn o mediante irrigacin (sobre todo los conjuntivales). Lupa o frontal de magnificacin Para exploracin del polo anterior (conjuntiva, crnea, iris).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Castellanos Mateos L, Galbis Fuster MJ. Urgencias en oftalmologa. Barcelona: Editorial Glosa; 2004. Chern KC, Zegans ME. Ophthalmology Review Manual. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Lee AG, Beaver HA, Brazis PW. Painful ophthalmologic disorders and eye pain for the neurologist. Neurol Clin 2004; 22 (1): 75-97. Lee AG, Brazis PW. The evaluation of eye pain with a normal ocular exam. Semin Ophthalmol 2003; 18 (4): 190-9. Spivak SM, Brenner FC. The Standardization Essentials. Principles and Practice. New York: Ed Hardcover; 2001. Viguer JM. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. Madrid: McGrawHill/Interamericana de Espaa; 2001. Webb LA. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. Diagnstico y tratamiento. Madrid: ELSEVIER; 2005.
20.2 Diagnstico diferencial del ojo rojo

M.J. Grech Ros, I. Gil Rosa, S. Galicia Puyol, M.C. Molina Morazo
INTRODUCCIN Los cuadros clnicos de ojo rojo constituyen el motivo de consulta ms frecuente de las urgencias oftalmolgicas. La actitud mdica ante una urgencia oftalmolgica debe basarse en la historia clnica sistmica del paciente, siendo la anamnesis ocular una etapa clave para la orientacin diagnstica del proceso.
Diagnstico diferencial del ojo rojo
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Optotipos de lejos y cerca Para tomar la agudeza visual. La exploracin de la agudeza visual requiere una escala visual de optotipos tipo Snellen, como el test de la E, situada a 5 metros para valorar la visin lejana y una lmina de lectura a 33 cm para la visin prxima. Placa estenopeica y oclusor ocular La placa estenopeica es una tarjeta negra, circular, con un orificio central de 2 a 10 mm de dimetro, que se coloca ante el ojo que se esta explorando. Es til para realizar el diagnstico diferencial entre una ametropa y una lesin orgnica, ante una disminucin de la agudeza visual. Oftalmoscopio directo Para exploracin del polo posterior (fondo de ojo). Retractores del prpado Tipo Desmarres.
EXAMEN COMPLETO DEL OJO Medida de la agudeza visual (AV) de lejos, explorando tambin la ganancia de AV con estenopeico para descartar defectos de refraccin, y de la agudeza visual de cerca. Se requiere la oclusin monocular con una pantalla opaca para valorar la agudeza visual de cada ojo de forma independiente. Examen externo: rbita y prpados. Examen de reactividad pupilar (motilidad ocular intrnseca MOI): fotomotor directo/consensual. Motilidad ocular extrnseca (MOE). Examen del polo anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir prpado superior con una torunda), esclera, crnea, cmara anterior y cristalino. Fondo de ojo, en caso de necesidad de dilatar con tropicamida (1 gota cada 10 minutos, tres veces). (Recordar que la midriasis puede desencadenar una crisis de glaucoma agudo en pacientes con cmara anterior estrecha.) Presin Intraocular, si no se dispone de tonmetro de aplanacin nos puede orientar la valoracin digital del globo ocular (buen tono a la presin digital). Visin perifrica: campimetra por confrontacin. Visin de colores. CONCEPTO DE OJO ROJO Trmino que engloba un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por la presencia de hiperemia conjuntival, localizada o difusa. Esta inyeccin vascular puede expresar la hiperemia de vasos conjuntivales, epiesclerales o esclerales (hiperemia conjuntival, ciliar o mixta). Traduce patologa ocular anterior, es decir, de las estructuras situadas por delante del diafragma iridocristaliniano. Las estructuras implicadas en el proceso patolgico pueden ser: Anejos oculares: Sistema lagrimal. Prpados. Conjuntiva. Crnea.
Epiesclera y esclertica. vea anterior: iris y cuerpo ciliar. Cristalino. CATEGORAS CLNICAS DE OJO ROJO Hiperemia o inyeccin conjuntival: aparece una vasodilatacin difusa o localizada, de color rojo intenso, ms intensa en los fondos de saco conjuntivales y menor en el limbo, que se blanquea con vasoconstrictores (fenilefrina) y en muchas ocasiones se acompaa de secrecin conjuntival ya que aparece tpicamente en las conjuntivitis. La hiperemia conjuntival indica patologa del prpado y de la conjuntiva: blefaritis, cuerpos extraos, conjuntivitis, y generalmente representa un proceso de naturaleza banal. Hiperemia o inyeccin ciliar o periquertica: hiperemia de vasos conjuntivales profundos y episclerales que se localiza especialmente alrededor de la crnea, de color rojo violceo. La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor no atena la hiperemia del circulo periquertico, ya que no acta sobre vasos profundos, no mviles (vasoconstriccin negativa). Suele acompaarse de dolor ocular y aparece en patologas corneales y uveales: lceras corneales, uvetis anteriores, etc., es decir, se relaciona con patologas oculares ms graves. Hiperemia o inyeccin mixta: hiperemia de vasos superficiales y profundos que confiere a la conjuntiva una tonalidad rojo-vinosa. La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor slo atena la inyeccin conjuntival y suele ser caracterstica de patologa escleral (episcleritis o escleritis) y glaucoma agudo. Hemorragia subconjuntival o hiposfagma: produce un enrojecimiento localizado de la conjuntiva producido por rotura vascular que en ocasiones puede ser muy extenso, el color es rojo intenso, presenta unos bordes totalmente ntidos que la separan de forma brusca del color blanco del resto de la conjuntiva, suele ser aplanada aunque a veces hace relieve si es ms cuantiosa. Se presenta clnicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes. Existen conjuntivitis en las que la extravasacin de clulas rojas desde los vasos conjuntivales produce hemorragias subconjuntivales (conjuntivitis hemorrgica pero en estos casos coexisten sntomas de conjuntivitis como sensacin de cuerpo extrao, secrecin, etc., que la diferencian claramente de la hemorragia subconjuntival. CLASIFICACIN CLNICA DEL OJO ROJO Basndonos en la sintomatologa referida en la anamnesis ocular, distinguimos dos grandes apartados: Ojo rojo indoloro. Ojo rojo doloroso. OJO ROJO INDOLORO La sintomatologa se caracteriza por la presencia de picos, escozor, ardor o sensacin de cuerpo extrao ocular, no asociado a disminucin de la agudeza visual de forma objetiva
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(el paciente puede referir visin borrosa o disminucin de agudeza visual en algunas conjuntivitis). Estos sntomas suelen ser tpicos de patologas oculares de naturaleza banal. Clasificacin clnica: Patologa palpebral: Blefaritis. Patologa conjuntival: Hiposfagma. Conjuntivitis. Patologa palpebral: blefaritis La blefaritis es un trastorno frecuente de los prpados caracterizado por inflamacin del borde libre palpebral, que cursan bsicamente con hiperemia y engrosamiento cutneo. Desde el punto de vista epidemiolgico, es un trastorno con una gran prevalencia en la poblacin, constituyendo una de las causas ms frecuentes de inflamacin ocular externa. Clasificacin clnico-etiolgica: Blefaritis idiopticas. Blefaritis especficas.
Blefaritis atpica. Forma infrecuente que aparece en pacientes con dermatitis atpica y puede producir fisuras palpebrales. Blefaritis posterior o meibomitis. Proceso inflamatorio que responde a una disfuncin de las glndulas de Meibomio (glndulas sebceas posteriores), que producen acumulacin de secreciones espesas en la zona posterior del borde palpebral. Pueden aparecer quistes de Meibomio. En el frotis de las escamas se han aislado Pityrosporum ovale y orbiculare. Se asocia frecuentemente al acn rosceo. Clnica Sntomas: puede ser asintomtica (trastorno cosmtico o hallazgo exploratorio) o cursar con sntomas que suelen ser ms intensos por la maana, tales como prurito, escozor e incluso dolor, asociado a la trada sintomtica del segmento anterior (lagrimeo, fotofobia y blefaroespamo). Signos: Borde palpebral: eritema, descamacin, engrosamiento (tilosis) y telangiectasias. Disfuncin de las glndulas sebceas sobre todo las de Meibomio: orificios dilatados o estenosados, concreciones clcicas, secrecin espumosa (caracterstico), orzuelo y chalazin. Pestaas: la forma estafiloccica presenta escamas duras y quebradizas que rodean las races de las pestaas (collaretes), y que cuando se arrancan dejan una pequea lcera sangrante. La forma seborreica cursa con caspa o escamas blandas, amarillentas que se desprenden fcilmente y no dejan lceras. Es importante el estudio mediante tincin con fluorescena para valorar la pelcula lagrimal, que a menudo est alterada. Curso clnico Enfermedad bilateral que presenta un curso clnico evolutivo crnico recurrente, estacional o precipitado por factores intrnsecos, de tipo psicosomtico. Pronstico Leve. Diagnstico Clnico: basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular. Las formas complejas, por la presencia de complicaciones y otros cuadros asociados, pueden requerir la valoracin del oftalmlogo. Tratamiento Es una enfermedad crnica cuyo tratamiento es paliativo para controlar la sintomatologa y las exacerbaciones. Higiene palpebral diaria (pilar bsico del tratamiento), mediante toallitas limpiadoras o lociones que existen actualmente en el mercado. En su defecto se puede emplear gel neutro. Compresas calientes para reblandecer las secreciones meibomianas.
Blefaritis idiopticas Representan el grupo ms frecuente en la poblacin con etiopatogenia multifactorial, compleja, y mal definido, interviniendo factores: Constitucionales: caractersticas de la secrecin sebcea, componente inmunolgico de atopia, hipersensibilidad retardada a las bacterias y factores psicosomticos. Ambientales: polucin ambiental, higiene individual y agentes microbianos.
Sntomas. Motivo de consulta El paciente acude a urgencias con escozor y prurito palpebral, eritema y aumento de la descamacin en los prpados, que pueden aparecer pegados por la maana. Subjetivamente presenta sensacin de cuerpo extrao si hay alteraciones de la pelcula lagrimal. Etiologa Blefaritis anterior infecciosa o estafiloccica. Infeccin por Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis que provoca la aparicin de escamas que forman collaretes alrededor de la base de las pestaas. Son costras quebradizas y secas. Se relaciona con la presencia de roscea y pueden aparecer telangiectasias faciales y rinofima y probablemente se origine por un mecanismo de hipersensibilidad a los antgenos, toxinas o enzimas estafiloccicas. Otros grmenes aislados de forma menos frecuente son: estreptococo, hongos (Candida albicans) y la infestacin de los folculos pilosos por caros (Demodex folliculorum). Blefaritis anterior seborreica. Causada por la disfuncin de las glndulas sebceas palpebrales, produce escamas blandas y grasientas en cualquier zona del borde palpebral. En el frotis de las escamas se ha aislado Pityrosporum ovale, un tipo de levadura, que puede estar implicado en la seborrea.
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Es til el uso de pomadas oftalmolgicas tpicas de antibiticos y/o corticoides, sobre todo en las reagudizaciones, pero durante cortos periodos de tiempo (7-10 das). Lgrimas artificiales varias veces al da (3-4 veces al da) para aliviar el ojo seco asociado a la blefaritis. En las meibomitis con intensas reagudizaciones puede utilizarse tetraciclina, 250 mg 4 veces al da por va oral, o doxiciclina, 100 mg 2 veces al da en ciclos de 6 semanas por va oral. Complicaciones En su evolucin pueden aparecer otras patologas secundarias a este proceso que pueden confundir en el diagnstico tales como orzuelos, chalaziones, conjuntivitis crnica papilar o folicular, queratitis epitelial puntiforme inferior (QPS), lceras marginales catarrales, etc. El ojo seco de las blefaritis (queratoconjuntivitis sicca) empeora por la maana, mientras que el sndrome de sequedad ocular se mantiene estable a lo largo del da. En los casos crnicos pueden existir secuelas cicatriciales tales como: Hipertrofia y deformidad palpebral: tilosis, ectropin y entropin. Alteraciones de las pestaas: triquiasis y madarosis. Pannus corneal y leucomas. Toma de decisiones en urgencias Es una patologa no urgente, la valoracin en urgencias debe ir orientada sobre todo a la exploracin corneal para descartar la existencia de queratitis asociada y complicaciones asociadas a la patologa de base.
pado y en la superficie ocular, adems de lavado con suero fisiolgico y medidas higinicas. Blefaritis parasitaria o parasitosis palpebral Pitiriasis palpebral por parasitacin de pediculosis pubis (Phthirus pubis) en pestaas, vello pbico y axilar (transmisin sexual). Pueden hallarse otros parsitos, como miasis o garrapatas. Clnica: Sntomas: sensacin de cuerpo extrao, prurito y enrojecimiento ocular. Signos: presencia de uno o varios parsitos en la superficie ocular, con frecuencia fuertemente adheridos a la base de las pestaas, o en los sacos conjuntivales (miasis). En algunos casos se asocia a conjuntivitis folicular y queratopata epitelial leve. Tratamiento: Eliminacin mecnica de los parsitos con pinzas. Pomada de antibitico tpico (eritromicina tres veces al da, durante 10 das). La pomada de fisostigmina ya no se utiliza. Lociones y champs antiparasitarios en regiones extraoculares. PATOLOGA CONJUNTIVAL Hiposfagmas o hemorragia subconjuntival Las hemorragias subconjuntivales son muy frecuentes y varan desde pequeas petequias hasta extravasaciones masivas que cubren amplias zonas del globo ocular e incluso evierten los fondos de saco conjuntivales. a) Etiologa: Espontneo: Idioptico: constituyen el 95% de las hemorragias espontneas. Hiperpresiones venosas bruscas (maniobra de Valsalva): tos paroxstica, vmitos, estornudos, etc. Secundario a enfermedades vasculares sistmicas: debido a la fragilidad capilar asociada con la edad, hipertensin arterial, arteriosclerosis, diabetes, etc. Discrasias sanguneas: tratamientos anticoagulantes, prpuras trombocitopnicas, etc. Rotura espontnea de una anomala vascular. Infecciones febriles sistmicas. En relacin con la menstruacin. Inflamaciones locales de la conjuntiva: cierto tipo de conjuntivitis pueden producir pequeas hemorragias. Traumtico: Traumatismos locales que constituyen la causa ms frecuente, pero el traumatismo puede ser tan leve que el paciente no lo refiera. Traumatismos regionales, por extensin de los hematomas profundos orbitarios o incluso de la base del crneo. b) Clnica: Sntomas: lo habitual es que sea un cuadro asintomtico, indoloro y que no afecta a la agudeza visual. El paciente consulta por ojo rojo y, en caso de hemorragias masivas, puede referir sensacin de cuerpo extrao.
Blefaritis especficas Desde el punto de vista etiolgico, los cuadros clnicos son: Blefaritis angular. Blefaritis marginal por herpes simple. Blefaritis parasitaria o parasitosis palpebral.
Blefaritis angular Se asocia a infeccin por Moraxella lacunata y suele presentarse como una blefaroconjuntivitis unilateral que cursa con inflamacin del la piel del canto palpebral externo o interno, que puede estar macerado, hmedo e incluso ulcerado, asociado a una conjuntivitis folicular crnica. El diagnstico es clnico y el tratamiento se basa en medidas higinicas y antibiticos tpicos (colirios y pomadas), siendo sensible a los aminoglucsidos. Blefaritis marginal por herpes simple Se presenta en forma de erupcin vesicular sobre base eritematosa en el borde palpebral, que evoluciona hacia ulceracin y cicatriza sin dejar secuelas (blefaroconjuntivitis vesculo-ulcerativa), ms frecuente en la primoinfeccin herptica. Puede asociar una conjuntivitis folicular con adenopata preauricular y queratitis herptica. El diagnstico es clnico y el tratamiento tpico con pomada oftalmolgica de aciclovir cinco veces al da en el pr-
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El antecedente de traumatismo puede implicar lesiones contusas de los tegumentos cutneos, fracturas seas y lesiones del globo ocular, que pueden causar dolor ocular. Signos: a la exploracin se aprecia zona de coloracin roja uniforme, de bordes ntidos y sin signos de inflamacin asociada. c) Diagnstico. Clnico, basado en la anamnesis y los signos de exploracin ocular. En casos de hemorragias subconjuntivales de repeticin se recomienda la realizacin de estudio de coagulacin y glucemia y medicin de la presin arterial. No requiere la valoracin del oftalmlogo salvo en aquellos casos en los que exista antecedente de traumatismo orbitario o periorbitario para descartar lesiones oculares y/u orbitarias asociadas. Ante un traumatismo craneoenceflico se solicitar una exploracin neurolgica. d) Tratamiento. No precisa ningn tratamiento, el cuadro se resuelve espontneamente en el plazo de 1-2 semanas. En aquellos casos que presentan sensacin de cuerpo extrao se puede instaurar tratamiento con lgrimas artificiales. e) Pronstico: leve. Conjuntivitis Vase el captulo correspondiente. Pterigium/pingucula Generalmente es asintomtico, pero el paciente puede consultar por sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento, fotofobia, disminucin de la visin por la induccin de un astigmatismo o por afectacin del eje visual e, incluso, desarrollo de una diplopa. A la exploracin de la superficie ocular se distinguen dos tipos de lesiones degenerativas:
Neoplasias conjuntivales, generalmente unilaterales, de aspecto aterciopelado, elevadas y vascularizadas, sin forma triangular. Dermoide (es una lesin congnita). Pannus. Linfangiectasia conjuntival. El tratamiento en urgencias va dirigido a aliviar los sntomas propios de la agudizacin de las lesiones (pingueculitis e inflamacin del pterigium). Consiste en: Proteccin preventiva de los ojos de la irritacin crnica de la luz solar, polvo, viento, etc. Si presenta clnica de irritacin ocular: Casos leves: lgrimas artificiales. Casos ms intensos: corticoides tpicos en pauta descendente durante 10-15 das. Esta indicada la reseccin quirrgica programada en los siguientes casos (valoracin oftalmolgica no urgente). Pingueculitis de repeticin. Pterigium/pingucula que interfiere en el uso de las lentes de contacto. Pterigium que provoca una irritacin ocular que no cede con tratamiento (independientemente del tamao del pterigium). Pterigium con un tamao tal que produce disminucin de la visin por afectacin del eje visual, astigmatismo o diplopa en determinadas posiciones de la mirada. OJO ROJO DOLOROSO La sintomatologa se caracteriza por la presencia de dolor ocular propiamente dicho en el rea de la lesin, que puede irradiarse por la zona periorbitaria correspondiente al rea de inervacin sensitiva del nervio oftlmico. Este dato nos permite realizar el diagnstico diferencial con la sensacin de cuerpo extrao, ardor o prurito, sintomatologa que el paciente refiere como dolor. La presencia de dolor ocular asociado a disminucin de la agudeza visual es indicativa de una patologa ocular ms grave. Clasificacin clnica: Patologa inflamatoria. Hipertensin ocular aguda: glaucoma agudo. Patologa traumtica. Patologa inflamatoria Patologa palpebral: Orzuelo. Herpes zoster oftlmico. Patologa del saco lagrimal: dacriocistitis aguda. Patologa corneal: Queratitis infecciosas. Queratitis no infecciosas. Patologa escleral: epiescleritis y escleritis. Patologa uveal: uvetis anterior. Patologa orbitaria: celulitis orbitaria.
Pingucula Ndulo conjuntival triangular o poligonal blanco-amarillento ligeramente elevado, que se forma en la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal sobre todo, generalmente bilateral y sin afectacin corneal. A veces puede sufrir un proceso agudo de inflamacin (pingueculitis) que hace que el paciente tenga molestias que le hagan acudir a un servicio de urgencias. Pterigium Crecimiento fibrovascular excesivo de la conjuntiva bulbar sobre la crnea, de aspecto triangular, orientado horizontalmente, con una base perifrica y vrtice central sobre la crnea. Suele ser bilateral, afectndose con mayor frecuencia el lado nasal. Ambas lesiones pueden acompaarse de Dellen y/o queratopata punteada superficial que agudizaran los sntomas. Entre los factores de riesgo se piensa que pueden estar relacionados con agentes ambientales (polvo, radiacin ultravioleta, etc.), as como con el envejecimiento. Debe realizarse diagnstico diferencial con las siguientes patologas:
Patologa palpebral
Orzuelo Inflamacin palpebral secundaria a una infeccin bacteriana, generalmente estafiloccica, de una glndula seb-
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cea del prpado que presenta el aspecto de una formacin nodular en el borde libre palpebral, con intensa reaccin local y dolor. Clasificacin: se distinguen dos tipos segn su ubicacin: Orzuelo interno: absceso agudo de las glndulas sebceas de Meibomio localizadas en las lminas tarsales. Orzuelo externo: absceso agudo del folculo de una pestaa y las glndulas sebceas de Zeiss o las sudorparas de Moll asociadas. Puede observarse presencia de material purulento en la zona inflamada. Etiopatogenia: de origen infeccioso bacteriano estafiloccico. Es frecuente la asociacin con blefaritis. Clnica: Sntomas: dolor local que aumenta a la palpacin y tumefaccin palpebral. En cuadros ms intensos puede cursar con la trada sintomtica del segmento anterior y secrecin purulenta tras fistulizacin cutnea espontnea. Signos: inicialmente se observa eritema cutneo difuso y edema palpebral unilateral que puede causar blefaroptosis mecnica, sobre todo los orzuelos internos que son de mayor volumen. Suele palparse un ndulo doloroso con hipersensibilidad localizada. Diagnstico: clnico mediante la anamnesis y la palpacin del prpado en busca del ndulo. Diagnstico diferencial: se debe plantear con cualquier lesin que produzca inflamacin aguda del prpado. Se debe tener en cuenta: Celulitis preseptal: inflamacin palpebral con eritema y calor, generalmente coexistente con abrasiones, laceraciones cutneas o puntos de infeccin. Puede haber fiebre. Granuloma pigeno: lesin rojiza que puede coexistir con un orzuelo o un chalazin y que puede presentarse tras ciruga o traumatismo palpebral. Tratamiento: en ocasiones se resuelve espontneamente por lo que no es preciso el tratamiento. En caso de que sea necesario: Tratamiento inicial (2 semanas), se instaura en urgencias: - Calor local seco (4-5 veces al da). - Pomada antibitica y corticoide tpica 3-4 veces al da (pomada terracortril, pomada de prednisona-neomicina). Drenaje quirrgico (incisin y desbridamiento del absceso) si la lesin se fistuliza espontneamente. En los orzuelos externos asociados a un folculo piloso la extirpacin de la pestaa puede favorecer el drenaje del pus. Tratamiento de la blefaritis de base. Evolucin: lo ms frecuente es la resolucin del proceso agudo en 2-3 semanas. A veces, el orzuelo puede cronificarse y convertirse en chalazin. Chalazin o quiste de Meibomio Es una inflamacin linfogranulomatosa crnica de una glndula palpebral, generalmente causada por el bloqueo del conducto de drenaje y acumulacin de secreciones.
Clnicamente se presenta como una lesin firme, redondeada e indolora (principal diferencia con el orzuelo) localizada en la lmina tarsal que puede apreciarse a simple vista. Con la eversin del prpado se puede ver un lipogranuloma con reaccin fibrtica. El diagnstico es clnico (suele apreciarse a simple vista). Tratamiento: no constituye una patologa urgente, aunque los pacientes suelen acudir a urgencias por motivos estticos, por tanto el tratamiento es programado, pudiendo utilizarse varios mtodos: Inyeccin de corticoides intralesionales (0,1-0,2 mL de diacetato de triamcinolona 40 mg/mL con lidocana, pudiendo quedar despigmentacin secundaria en la zona de la inyeccin). Extirpacin quirrgica. En caso de coexistencia con acn roscea o dermatitis seborreica se pueden emplear tetraciclinas por va oral.
Patologa del saco lagrimal: dacriocistitis aguda

Definicin Infeccin del saco lagrimal generalmente secundaria a una obstruccin del conducto nasolagrimal. Desde el punto vista clnico se reconocen dos formas, congnita y adquirida. Dacricocistitis congnita del recin nacido. Obstruccin de la va lagrimal localizada en el conducto lagrimonasal a nivel de su desembocadura en el meato nasal inferior. Son recin nacidos que presentan desde el nacimiento epfora unilateral (10-20% bilaterales) con episodios de conjuntivitis mucopurulenta asociada y, en la mayora de los casos, existe resolucin espontnea durante los tres primeros meses de vida. El tratamiento es conservador hasta los seis meses con medidas higinicas (lavado con suero fisiolgico) y masaje del saco lagrimal varias veces al da, asociando colirio antibitico tpico (tobramicina, 1 gota tres veces al da) si presenta secreciones amarillentas o amarillo-verdosas). Si no hay resolucin espontnea se realiza sondaje lagrimal a partir de los 6 meses (se recomienda realizar entre los 6-12 meses). En el recin nacido es poco frecuente la aparicin de un cuadro de dacriocistitis aguda. Dacriocistitis adquirida. La obstruccin se debe a una inflamacin crnica de la va lagrimal. Su etiopatogenia es compleja y mal definida, interviniendo factores anatmicos e infecciosos locales o de vecindad (patologa nasosinusal). Actualmente estos cuadros son menos frecuentes, coincidiendo por la mejora de los hbitos higinicos. Es ms frecuente en mujeres de edad media y cuadro unilateral. Etiologa Lo ms frecuente es la infeccin bacteriana; en adultos, los agentes ms habituales son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes. En nios, predomina Haemophilus influenzae.
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Clnica La forma de presentacin suele ser agudizacin de una dacriocistitis crnica en mujeres con antecedentes de epfora unilateral de larga evolucin. Sntomas: el paciente consulta por dolor intenso a nivel del canto palpebral interno (fosa lagrimal) que aumenta con la palpacin, asociado a epfora de larga evolucin (sntoma clave en la patologa lagrimal). A veces se acompaa de un cuadro de sintomatologa general (cefalea, malestar general y fiebre o sensacin febril). Signos. Exploracin clnica: empastamiento de la zona cutnea por encima del saco lagrimal con eritema, edema, dolor y aumento de la temperatura local que puede extenderse a la porcin interna de los prpados sobre todo al inferior y hacia la mejilla adyacente. La expresin o presin cutnea sobre la regin del saco, en la fase supurativa, provoca reflujo de material purulento a travs del punto lagrimal inferior. Puede evolucionar a fistulizacin cutnea espontnea y, en casos graves, puede asociarse celulitis preseptal. Curso clnico: el cuadro suele resolverse en aproximadamente 7-14 das con tratamiento. Lo ms frecuente es la delimitacin del proceso inflamatorio en forma de absceso y su fistulizacin hacia la piel. Diagnstico Clnico, basado en la anamnesis y la exploracin clnica. Las exploraciones complementarias tales como la tomografa computarizada (TC) de rbita y senos paranasales se realiza en los casos atpicos que no responden a tratamiento habitual. Diagnstico diferencial Con las siguientes patologas: Tumoraciones del saco lagrimal. Tumoraciones nasofarngeas, orbitarias y del antro, mielomeningoceles, mucoceles frontoetmoidales. Obstruccin del conducto nasolagrimal congnito. Obstruccin del punto lagrimal secundaria a procesos de cicatrizacin conjuntival. Obstruccin involutiva del conducto nasolagrimal en individuos de edad avanzada. Tratamiento Mdico Antibiticos penicilasa-resistentes por va oral. En nios amoxicilina-cido clavulnico en dosis 20-40 mg/kg/da. En adultos cloxacilina 500 mg/6 horas durante 10-14 das. Antiinflamatorio no esteroide oral cada 12 horas y analgesia por va oral. Tratamiento tpico de la conjuntivitis infecciosa asociada (colirio, tobramicina, 1 gota tres veces al da). En los abscesos fluctuantes considerar incisin y drenaje. Calor seco para aliviar los sntomas y favorecer la fistulizacin.
Quirrgico. Dacriocistorrinostoma, colocacin de stent nasolagrimal, dacriocistectoma Cuando la infeccin aguda ha remitido completamente el paciente debe ser remitido a su oftalmlogo para valorar la permeabilidad de la va lagrimal mediante dacriocistografa y el tratamiento quirrgico para evitar nuevos episodios agudos. Complicaciones Los pacientes con dacriocistitis aguda pueden asociar los siguientes cuadros: Conjuntivitis infecciosa crnica. Queratitis y/o lcera corneal infecciosa. Fistulizacin del proceso infeccioso hacia la cavidad orbitaria pudiendo provocar celulitis orbitaria y, excepcionalmente, tromboflebitis del seno cavernoso e incluso septicemia. Toma de decisiones en urgencias La dacriocistitis aguda es un proceso que se puede tratar en el servicio de urgencias, no siendo necesaria su derivacin al oftalmlogo salvo complicaciones. Iniciar el tratamiento sistmico y recomendar una revisin programada no urgente por el oftalmlogo de zona una vez resuelto el proceso agudo.
Patologa corneal
Queratitis infecciosas La patologa inflamatoria corneal es la respuesta tisular producida tras la agresin de agentes patgenos externos o bien mediada inmunolgicamente que repercute en el segmento anterior ocular, presentando signos conjuntivales y signos dependientes de la reaccin uveal asociada. Los signos corneales se caracterizan por grados variables de prdida de transparencia y prdida de sustancia. Se denomina lcera a la prdida tisular combinada de epitelio y estroma corneal. Las queratitis son siempre enfermedades potencialmente graves y su importancia radica en el deterioro visual que puede ocasionar, consecutivo a las alteraciones de la transparencia y de la curvatura corneal, as como por la posibilidad de complicaciones derivadas de la perforacin ocular. Clasificacin clnico-etiolgica: Queratitis ulcerativa infecciosa. Queratitis ulcerativa no infecciosa. Queratitis ulcerativa infecciosa Los procesos infecciosos corneales se caracterizan por la ulceracin del epitelio corneal asociada a un infiltrado subyacente del estroma corneal. Etipatogenia En general, en ojos previamente sanos las lceras corneales infecciosas se producen asociadas a un traumatismo corneal, es decir, requieren un defecto epitelial previo. Sin embargo, hay especies bacterianas capaces de infectar el epitelio corneal ntegro como Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus especie y Listeria.
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Factores predisponentes: Traumatismos mecnicos, quemaduras y causticaciones. Ante un traumatismo provocado por un cuerpo extrao de naturaleza vegetal deben sospecharse agentes anaerobios u hongos. Uso de lentes de contacto, relacionado con el uso prolongado y la contaminacin de la lente o de los productos de limpieza y conservacin (es uno de los factores de riesgo ms importantes en el desarrollo de las infecciones de la superficie ocular). Patologa oftlmica: dacriocistitis crnica, conjuntivitis, queratoconjuntivitis sicca (ojo seco), queratitis por exposicin. Abuso de medicacin tpica: antibiticos, anestsicos, corticoides, etc. La mayora de las infecciones oculares causadas por herpes simple son recidivas que, a su vez, son causadas por mltiples factores, como estrs fsico y emocional, traumatismos oculares, fiebre, menstruacin y exposicin a radiaciones ultravioleta. Factores desencadenantes. Agentes microbianos: Bacterias (queratitis bacteriana): por orden de frecuencia encontramos, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. En portadores de lentes de contacto la bacteria ms frecuente es esta ltima, aunque tambin podemos aislar Moraxella lacunata, Bacillus subtilis y Streptococcus y Staphylococcus. Virus (queratitis vrica): herpes simple sobre todo el tipo I (la queratitis por herpes simple es la causa ms frecuente de ceguera corneal de origen infeccioso en pases desarrollados). Herpes varicela-zoster y adenovirus. Hongos (queratitis mictica): los gneros ms frecuentes son Aspergillus, Fusarium y Candida. Parsitos (queratitis parasitaria): la Acanthamoeba es un protozoo cuya infeccin generalmente se asocia a usuarios de lentes de contacto. Factores agravantes. Todos aquellos procesos debilitantes que pueden empeorar el pronstico, como diabetes mellitus, alcoholismo, toxicomanas, SIDA, neoplasias y tratamientos inmunosupresores. Clnica En general la sintomatologa es de aparicin brusca y de carcter unilateral. La intensidad y el tiempo de evolucin dependen de la virulencia del germen, as las lceras con clnica larvada y tiempo de evolucin largo suelen estar producidas por grmenes como el Staphylococcus epidermidis, Moraxella y hongos. Sin embargo, los procesos con clnica florida y tiempo de evolucin corto hablan a favor de especies ms agresivas, como neumococo, Pseudomonas y Neisseria. Sntomas: Disminucin de la agudeza visual en grado variable segn la topografa lesional (las lceras centrales son las de peor pronstico visual). La visin borrosa depende de la alteracin de la transparencia corneal y/o reaccin uveal asociada. Dolor ocular de intensidad variable, siendo ms intenso cuanto ms superficial sea la lesin, ya que las ter-
minaciones nerviosas se localizan en el epitelio corneal. La queratitis herptica puede cursar con dolor o picor. Trada sintomtica del segmento anterior (blefaroespasmo, lagrimeo y fotofobia). Secrecin conjuntival de caractersticas variables segn el agente responsable del cuadro. Antecedente de traumatismo corneal con material orgnico, la presencia de lesiones satlite, o la presencia de enfermedades metablicas de base tales como la diabetes, son situaciones predisponentes que pueden facilitar el crecimiento de un hongo. Signos. La exploracin clnica es la que determina las diferentes formas clnicas de queratitis infecciosa: Inyeccin ciliar, signo comn en todas las formas de queratitis. Queratitis bacteriana: defecto epitelial de forma disciforme con bordes irregulares y de localizacin central con una extensin variable. Los bordes y el lecho de la lcera muestran un aspecto blanquecino por el edema y la infiltracin del estroma corneal. Puede asociar reaccin uveal intensa (miosis y presencia de infiltrado inflamatorio en cmara anterior formando un nivel de hipopin. El hipopin suele ser estril y su presencia es caracterstica en la queratitis bacteriana por neumococo y Pseudomonas aeruginosa. Queratitis herptica: suele empezar con una erupcin vesicular que evoluciona hacia la formacin de una lcera epitelial de aspecto dendrtico (lesiones de forma estrellada caractersticas de la queratitis herptica) o geogrfico (ulceracin geogrfica o ameboide que respeta al estroma). Tambin puede afectar al estroma (queratitis disciforme, queratitis intersticial no necrosante, necrosante, queratouvetis y queratitis metaherptica/neurotrfica). Queratitis mictica: lcera de aspecto blanco-grisceo sobreelevada con lesiones satlite asociadas e hipopin. Complicaciones y secuelas: Leucoma corneal (opacidades corneales blanquecinas permanentes y a veces con neovasos asociados). Sinequias anteriores y posteriores que provocan anomalas en la forma pupilar y pueden ocasionar un glaucoma secundario. Cataratas secundarias. Perforacin corneal, que supone la complicacin ms grave ya que provoca la invasin de grmenes en cmara anterior que causa un cuadro de endoftalmitis, lo que supone una amenaza importante para la visin. Diagnstico Clnico basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular. La tincin con fluorescena pone de manifiesto el defecto epitelial y la morfologa y extensin de la lesin. Estudio citolgico con tinciones de Giemsa y Gram. Cultivo microbiolgico y antibiograma de muestras procedentes de exudado conjuntival y del raspado de la lcera corneal antes de instaurar tratamiento antibitico tpico.
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Ante la sospecha de una queratitis ulcerativa infecciosa se debe solicitar la valoracin por parte del oftalmlogo ya que requiere estudio biomicroscpico y pruebas de laboratorio para establecer el diagnstico etiolgico. Tratamiento El tratamiento de las queratitis infecciosas se basa en medidas generales y tratamiento especfico en relacin con el agente causal. Medidas generales: Eliminar los reservorios de grmenes: suspensin del uso de lentes de contacto, eliminacin de cuerpos extraos. La oclusin monocular est contraindicada ante un ojo rojo con secrecin ya que puede representar un factor favorecedor para el crecimiento de grmenes. Est contraindicado el uso de anestsicos tpicos porque deshidratan y alteran el epitelio corneal al inhibir el proceso de reparacin epitelial. Los corticoides tpicos potencian las queratitis herpticas y micticas, al mismo tiempo que puede elevar la PIO y favorecer la aparicin de cataratas. Tratamiento especfico: Queratitis bacteriana: midriticos (ciclopljico, atropina al 1%) para prevenir reaccin uveal anterior y antibiticos bactericidas de amplio espectro (colirios antibiticos reforzados de vancomicina y ceftazidima 1 gota cada hora alternos). El tratamiento debe continuarse durante por lo menos 3 semanas despus de la desaparicin del infiltrado. El empleo de frmacos sistmicos se recomienda en casos de queratitis graves profundas. Queratitis herptica: ciclopljico, 1 gota tres veces al da y pomada de aciclovir cinco veces al da. La infeccin primaria se trata con aciclovir oral, 200 mg cinco veces al da durante 7-10 das o valaciclovir, 500 mg 2 veces al da durante 7-10 das. Queratitis mictica: ciclopljico y frmacos antifngicos (anfotericina B al 0,075-0,3%, 1 gota cada hora o natamicina al 5% con las mismas frecuencias de instilacin). La va de administracin puede ser tpica, subconjuntival y sistmica. Queratitis ulcerativa no infecciosa Queratitis catarla marginal Patologa inflamatoria corneal perifrica ligada a una reaccin de hipersensibilidad frente a antgenos de agentes infecciosos. El agente causal ms frecuente es el Staphylococcus aureus. Su prevalencia es elevada entre los pacientes afectos de blefaroconjuntivitis estafiloccica crnica. Clnica: Sntomas. Dolor ocular y trada sintomtica del segmento ocular anterior. Signos: - Inyeccin ciliar. - Infiltracin subepitelial blanco-griscea de forma oval localizada en crnea perifrica prxima al limbo escle-
rocorneal. El epitelio corneal se desprende y se forma una lcera con poca tendencia hacia la extensin centrpeta o perifrica. Diagnstico: Clnico, basado en la anamnesis y el examen oftalmolgico por biomicroscopia. La prueba de tincin con fluorescena pone de manifiesto el defecto tisular perifrico. Los infiltrados y lceras marginales catarrales constituyen una complicacin de la blefaritis estafiloccicas. Pruebas de laboratorio. Los cultivos de las muestras procedentes de la lcera son estriles. Tratamiento: De la blefaritis de base: higiene palpebral y antibiticos tpicos. Corticoides tpicos tales como medroxiprogesterona o fluorometolona por su menor efecto sobre la PIO. Queratitis por exposicin Patologa inflamatoria corneal consecutiva a la deficiente hidratacin de la superficie corneal por la pelcula lagrimal por la incapacidad de los prpados de recubrir la crnea en cada parpadeo. Etiologa. Factores locales y sistmicos que provocan alteraciones del reflejo de parpadeo y/o la exposicin constante de un rea de la superficie corneal. Lagoftalomos: dificultad o imposibilidad de oclusin de la hendidura palpebral al cerrar los ojos. Las causas son mltiples: origen neurognico por parlisis del orbicular (parlisis de Bell) que causa un ectropin paraltico y en general los procesos que cursan con ectropin del prpado inferior. Exoftalmos: oftalmopata tiroidea. Anestesia general. Estados de coma. Clnica: Sntomas. - Dolor ocular. - Trada sintomtica del segmento anterior ocular. - Visin borrosa en relacin con la presencia de secrecin conjuntival y/o la prdida de transparencia corneal consecutiva al defecto epitelial. Signos. - Alteracin de la motilidad palpebral, ectropin del prpado inferior, exoftalmos. - Inyeccin ciliar. - Alteraciones de la superficie ocular de aspecto variable desde defectos epiteliales puntiformes en el tercio inferior de la crnea a graves ulceraciones con neovascularizacin (pannus), infeccin e incluso perforacin corneal a consecuencia del adelgazamiento. Diagnstico: clnico. Tratamiento: Preventivo: aplicacin frecuente de lgrimas artificiales para lubricar la superficie ocular ms oclusin nocturna. Etiolgico, de la patologa subyacente. Quirrgico, ciruga de prpados.
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Patologa epiescleral/escleral La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados o como parte de afecciones sistmicas. Su afectacin puede ser superficial (epiescleritis) o profunda (escleritis).
Epiescleritis Definicin Proceso inflamatorio de la epiesclera, en el territorio comprendido entre la insercin de los msculos rectos y el limbo, con frecuencia recurrente y benigno que se presenta de forma aislada o asociada a enfermedades sistmicas (poco frecuente). Es una enfermedad benigna y autolimitada que se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes. Etiologa La ms frecuente es idioptica (70% de los casos), aunque puede asociarse en un 30% de los casos a enfermedades sistmicas como colagenopatas (artritis reumatoide, LES, sndrome de Reiter), vasculitis (panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y sndrome de Behet), gota y a procesos infecciosos, como sfilis o herpes. Clasificacin clnica Desde el punto de vista clnico distinguimos dos formas: simple y nodular. Epiescleritis simple: inflamacin y congestin difusa que afecta a un cuadrante ocular, aprecindose hiperemia sectorial subyacente a la conjuntiva bulbar. Epiescleritis nodular: en este caso la inflamacin y la congestin se localizan en un rea circunscrita y ligeramente sobreelevada (ndulo), de color rojo oscuro y con dolor a la presin. Clnica Sntomas. El paciente consulta por ojo rojo (enrojecimiento focal o difuso) agudo, bilateral aunque no simultneo en los dos ojos, y dolor moderado aunque a veces es indoloro. Signos: En la variedad simple se observa inyeccin epiescleral de forma sectorial o difusa. En la variedad nodular existe un rea circunscrita y sobreelevada, fuertemente hipermica y con dolor a la presin (ndulo o botn de epiescleritis). Diagnstico En general es un cuadro clnico que requiere la valoracin por parte del oftalmlogo ya que puede plantear problemas de diagnstico diferencial con la escleritis. La aplicacin tpica de un colirio vasoconstrictor (colirio de fenilefrina) facilita el diagnstico diferencial entre epiescleritis y escleritis, ya que blanquea el plexo vascular superficial sin cambios en el plexo vascular profundo. Nota. Hay que tener en cuenta que el colirio de fenilefrina tambin provoca midriasis pupilar. Es necesario descartar la asociacin con enfermedades sistmicas (en un primer brote no se suele hacer, pero ante
episodios recurrentes es necesario realizar un estudio por parte de medicina interna). Diagnstico diferencial Especialmente con la escleritis para lo que es suficiente con la historia clnica y la exploracin. En la escleritis, el dolor suele ser profundo, perforante y puede irradiar a las rbitas o a la cabeza, mientras que en la epiescleritis es punzante o ardiente. Asimismo, la escleritis tiene un aspecto violceo que se aprecia a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10%. Tratamiento En ocasiones no es necesario ya que se resuelve espontneamente en el curso de unos das o semanas. En casos moderados o graves puede utilizarse AINE o corticoides tpicos cada 6-8 horas, teniendo en cuenta siempre que los corticoides tpicos se deben administrar con precaucin. En caso de epiescleritis asociada a enfermedad sistmica es necesario el tratamiento de la misma. Toma de decisiones en urgencias Ante la sospecha de un cuadro de epiescleritis iniciar el tratamiento con AINE tpico (colirio diclofenaco 1 gota cuatro veces al da) e indicar revisin por oftalmologa en 4872 horas. Es mejor no usar directamente corticoides tpicos en la asistencia urgente. Escleritis Definicin Patologa que se caracteriza por la inflamacin de la esclera, la epiesclera y la conjuntiva suprayacente, que en el 50% de los casos asocia un proceso sistmico concomitante. Etiologa Lo ms frecuente, idioptica. Las enfermedades que con ms frecuencia se asocian son las del tejido conectivo y algunas infecciones, como el herpes zoster y la sfilis. Desde el punto de vista clnico existen tres formas tambin clnicas: escleritis anterior difusa (inflamacin plana), escleritis anterior nodular y escleritis posterior (es la forma menos frecuente). Clnica Sntomas: se caracteriza por dolor intenso que puede irradiar a estructuras perioculares, regin frontal y otras zonas faciales, asociado a ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agudeza visual. Signos: Inflamacin de los vasos esclerales, epiesclerales y conjuntivales, aprecindose la esclera de coloracin azulada, edematosa o adelgazada. En la variedad nodular, los ndulos son fijos y dolorosos. En las formas necrosantes hay adelgazamiento escleral, con inflamacin y dolor en las asociadas a enfermedades sistmicas inflamatorias, o sin inflama-
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cin ni dolor en las asociadas a artritis reumatoide de larga evolucin (escleromalacia perforante). Puede cursar, adems, con uvetis, glaucoma, queratolisis, desprendimiento de retina exudativo, proptosis y edema de papila (en la variedad posterior). Diagnstico Anamnesis: investigar episodios anteriores y/o enfermedades de base. Exploracin fsica que incluya hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y bioqumica. En consulta programada, analtica que incluya factor reumatoide, anticuerpos ANA, ANCA y pruebas serolgicas para les. Exploracin ocular. Si tras el estudio fundoscpico se sospecha de una escleritis posterior se pedir ecografa ocular y tomografa computarizada por parte del especialista. Tratamiento La escleritis sintomtica precisa tratamiento con AINE (ibuprofeno, indometacina) sistmicos. En casos graves o resistentes a los AINES y en las formas necrosantes se recomienda el uso de corticoides sistmicos (prednisona), con reduccin paulatina de la dosis. Toma de decisiones en urgencias Ante un paciente con un cuadro clnico compatible con escleritis es preciso derivacin a oftalmologa.
sentando dolor ms menos intenso, con sensacin de cuerpo extrao, gran fotofobia y blefaroespasmo. Signos. Inyeccin vascular leve y lesin epitelial de tamaos variables, central o paracentral, con tincin fluo (+). Es conveniente que el explorador haga un dibujo de la lesin. A veces, la demora en el tratamiento puede dar lugar a la aparicin de edema corneal asociado e inyeccin vascular profunda difusa severa. Diagnstico Es sencillo, ya que basta la aplicacin de colirio de fluorescena para poner de manifiesto la alteracin de la superficie epitelial corneal. Es importante observar la transparencia tanto de la lesin corneal como del resto de la crnea antes de instilar la fluorescena, para descartar la existencia de sobreinfeccin, lo que agravara el pronstico y modificara la actuacin, puesto que los ojos con lesin del epitelio corneal infiltrada no deben tratarse con oclusin. Tratamiento El tratamiento consiste en favorecer la proliferacin epitelial.
Patologa uveal: uvetis anterior aguda

Definicin Proceso inflamatorio del tracto uveal anterior, iris y cuerpo ciliar, de origen etiopatognico mltiple, que representa la respuesta a una agresin directa o bien mediada inmunolgicamente por antgenos exgenos o endgenos. Es la forma ms frecuente de uvetis y su importancia radica en varios aspectos: por un lado, la afectacin de la agudeza visual y, por otro, porque puede ser la primera manifestacin de una enfermedad sistmica. Etiologa La uvetis anterior aguda suele ser unilateral y de comienzo brusco con sintomatologa florida. Su curso clnico puede ser agudo no recurrente, si presenta un solo episodio inferior a 3 meses de duracin, o bien agudo recurrente, si presenta brotes repetidos. La forma ms frecuente es la idioptica, que representa el 50% de las uvetis anteriores. Asociada a HLA-B27: artropatas seronegativas como la espondilitis anquilosante, sndrome de Reitier, artritis reumatoide juvenil, artropata psorisica y las artropatas enteropticas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). Infecciosas: herpes virus, tuberculosis, sfilis y lepra. Asociada a otras enfermedades sistmicas: sarcoidosis, enfermedad de Behet. Clnica Sntomas. Suele cursar con dolor ocular de intensidad variable, irradiado por el territorio del trigmino, que aumenta con la acomodacin, con los movimientos oculares y a la palpacin. Se acompaa de la trada sintomtica del segmento anterior (blefaroespamo, fotofobia y lagrimeo) asociada al ojo rojo.
Patologa corneal
Queratitis Grupo de patologas que producen una alteracin inflamatoria de la crnea. Su importancia radica en que la inflamacin del epitelio corneal y su posterior cicatrizacin pueden provocar una prdida de la transparencia corneal (nubcula o leucoma) que en el rea pupilar conlleva una afectacin de la agudeza visual en mayor o menor grado. En este apartado vamos a estudiar las queratitis no infecciosas (traumticas) y las queratitis infecciosas (bacterianas y vricas). Queratitis traumticas Definicin Cuadro clnico muy frecuente que constituye uno de los motivos de consulta ms frecuente de todas las patologas oculares. Cuando la alteracin corneal afecta a todo el epitelio corneal, pero no se afecta la capa superficial del estroma (membrana de Bowman) se denomina erosin corneal, y si el proceso afecta al tejido estromal, se denomina lcera corneal. Clnica Sntomas. El paciente acude a la puerta de urgencias con antecedente de traumatismo (con rama de rbol, entrada accidental de cuerpo extrao, ua del dedo, etc.) pre-
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Puede existir visin borrosa por la miosis asociada y la turbidez del humor acuoso, visin iridiscente por el edema corneal e incluso disminucin de la agudeza visual. Signos. Se caracteriza por la presencia de clulas en cmara anterior (efecto Tyndall), que es el principal indicador de uvetis anterior y protenas en cmara anterior o flare. Inyeccin conjuntival y ciliar. Precipitados querticos endoteliales de aspecto puntiforme finos o grandes en grasa de carnero no pigmentados situados en el tercio medio e inferior de la crnea, no siempre visibles a simple vista. Miosis. Sinequias posteriores por la adherencia del iris al cristalino que provocan una deformidad pupilar sobre todo al dilatar la pupila. Cuando las sinequias afectan a los 360 del esfnter se habla de seclusin pupilar, y puede existir un aumento de la presin intraocular con un abombamiento del iris caracterstico que estrecha la cmara anterior (iris bomb). En cuanto a la presin intraocular (PIO), lo ms frecuente es que el ojo est hipotnico, aunque hay cuadros de uvetis que cursan con PIO normal e incluso hipertensin ocular (uvetis hipertensiva frecuente en los cuadros herpticos). Pueden existir ndulos en iris, de Koeppe (en el reborde pupilar) y de Busacca (en la superficie del iris), sobre todo en las uvetis granulomatosas. En casos graves en los que el exudado inflamatorio es masivo, ste se acumula en la parte inferior de la cmara anterior formando un nivel de color blanquecino denominado hipopin estril (debido a la intensa reaccin plstica). En resumen, el cuadro clnico ms frecuente en las uvetis anteriores es consulta por ojo rojo doloroso con o sin disminucin de la agudeza visual y a la exploracin se aprecia inyeccin mixta, miosis ms o menos reactiva, hipotensin ocular y fenmeno Tyndall, con o sin precipitados querticos finos no pigmentados. Las sinequias posteriores son frecuentes en los casos recurrentes no en el primer brote. Diagnstico La anamnesis y la exploracin clnica (con la presencia de clulas en cmara anterior) establecen el diagnstico clnico de sospecha. El diagnstico de confirmacin requiere una exploracin oftalmolgica completa en urgencias (agudeza visual, biomicroscopia, funduscopia y medida de la PIO). Cuando se trata de pacientes con episodios de repeticin, uvetis granulomatosa o cuadro bilateral, se debe realizar un estudio en consulta de oftalmologa en colaboracin con medicina interna, orientado segn la exploracin y las manifestaciones sistmicas. Tratamiento Se basa en tres pilares: midriticos, antiinflamatorios y control de la PIO si est elevada. Midritico: colirio ciclopljico al 1% en urgencias cada 15 minutos para evitar la formacin de sinequias o para
intentar romperlas en caso de que ya existan. Posteriormente se pauta 1 gota tres veces al da. La base del tratamiento la constituyen los corticoides, utilizando de alta potencia, como el colirio de dexametasona cada 1-6 horas segn la intensidad del cuadro durante el da, y pomada de dexametasona por la noche. Si existe iris bomb es preciso realizar una iridotoma perifrica lser YAG para disminuir la PIO. En aquellos casos resistentes al tratamiento tpico, precisarn la asociacin de corticoides sistmicos para poder controlar el brote. Seguimiento Depende de la gravedad del cuadro y siempre por parte del oftalmlogo cada 1 a 7 das en la fase aguda. Toma de decisiones en urgencias Ante la sospecha de un cuadro de uvetis anterior aguda se remite al especialista en oftalmologa pero se puede iniciar tratamiento tpico con colirio ciclopljico 1 gota tres veces al da y colirio de dexametasona cuatro veces al da e indicar revisin por oftalmlogo en 24 horas.
Patologa orbitaria: celulitis orbitaria

Concepto Proceso inflamatorio agudo de los tejidos blandos de la rbita, generalmente de origen infeccioso, que afecta con ms frecuencia a nios y jvenes. Clasificacin clnica Es importante diferenciar entre dos cuadros clnicos: celulitis preseptal y celulitis orbitaria. Celulitis preseptal Definicin La celulitis preseptal es la inflamacin-infeccin difusa de tejidos subcutneos de los prpados y periorbitarios anteriores al septo orbitario. Representan el 60-70% de todas las celulitis y es ms frecuente en nios que en adultos, aunque puede presentarse a cualquier edad. Clasificacin Distinguimos dos tipos de celulitis preseptal segn sean supurativas o no. 1. No supurativas. Suelen aparecer en nios de entre 6 y 30 meses y estn bien delimitadas. Los grmenes ms frecuentes son el Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Estn en relacin con agentes endgenos, como infecciones de las vas respiratorias superiores, sinusitis u otitis media. La infeccin de los senos paranasales es la causa ms frecuente de celulitis y en los nios predominan las sinusitis etmoidales. 2. Supurativas. Pueden aparecer a cualquier edad y tienden a hacerse orbitarias rpidamente. Los grmenes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Bacteroides y anaerobios (Clostridium) pue-
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den estar presentes en heridas por mordeduras. En diabticos e inmunodeprimidos hay que descartar la existencia de mucormicosis. Como factores predisponentes encontramos relacin con: Heridas previas (traumatismos palpebrales y orbitarios, por contaminacin externa de la herida penetrante o por cuerpos extraos intraorbitarios de origen vegetal, sobre todo). Focos infecciosos de estructuras vecinas: orzuelos, erisipela, infecciones dentarias, herpes simple y zoster. Focos infecciosos intraorbitarios: cacriocistitis aguda. Foco sptico a distancia: metstasis sptica hematgena en pacientes inmunodeprimidos.
TABLA 1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA

Celulitis preseptal
Proptosis MOE Dolor orbitario Agudeza visual Reactividad pupilar Quemosis Oftalmoscopia Sntomas generales No Normal No No se afecta Normal Leve-moderada Normal o alterada Leves-moderados
Celulitis orbitaria
S Alterada S Normal o disminuida Alterada Moderada-intensa Alterada Moderados-graves
Clnica Sntomas No supurativas: se presentan con tumefaccin palpebral habitualmente unilateral acompaado de sntomas sistmicos leves-moderados (fiebre, malestar general, leucocitosis) y sntomas respiratorios. Supurativas: paciente con antecedente de traumatismo o infeccin local que acude a urgencias por edema palpebral, en algunos casos con drenaje purulento espontneo. Signos No supurativos Edema palpebral con coloracin violcea. Hiperemia conjuntival y quemosis. Fiebre, malestar general e irritabilidad. En estos pacientes hay que tener precaucin y mantener un seguimiento estricto ya que, en el nio, H. influenzae puede provocar otras infecciones graves. Supurativos Edema palpebral y periorbitario, eritema y aumento de la temperatura local. En ocasiones, fluctuante, y en muchos casos puede visualizarse la puerta de entrada. En ambos casos, ausencia de proptosis, motilidad ocular extrnseca normal y sin dolor y agudeza visual normal (diagnstico diferencial con la celulitis orbitaria). Diagnstico Clnico Anamnesis (antecedentes de traumatismo, infeccin de vas respiratorias superiores, diabetes mellitus o inmunodeprimidos) y exploracin ocular completa. Exploracin sistmica (existencia de fiebre, sntomas menngeos, sntomas respiratorios y estado general). Pruebas complementarias (analtica y, en casos graves, o si hay fiebre, hemocultivo). Pruebas de diagnstico por imagen: - Radiografa simple para visualizar senos paranasales (proyeccin posteroanterior, proyeccin de Cadwellsenos frontal y etmoidal y proyeccin de Waters-seno maxilar). - Tomografa axial computarizada (TAC) orbitaria y craneal en casos de difcil diagnstico diferencial con celulitis orbitaria o absceso subperistico o ante una mala evolucin frente al tratamiento a fin de descar-
tar cuerpo extrao intraorbitario o tumoracin palpebral u orbitaria. - Cultivo del material drenado en los casos de celulitis preseptal exudativa. - Puncin de LCR en nios menores de 12 meses o en aquellos con sntomas menngeos. Diagnstico diferencial Principalmente con la celulitis orbitaria y con otras patologas tales como: edema palpebral alrgico (ausencia de dolor y antecedente de alergia o exposicin a medicamentos tpicos oculares o cutneos perioculares) y trombosis del seno cavernoso (proptosis, celulitis orbitaria, paresia de III, IV y VI pares craneales desproporcionada al grado de edema orbitario, disminucin del nivel de conciencia, presentacin bilateral y rpida evolucin) (Tabla 1). Tratamiento La celulitis preseptal es una urgencia oftalmolgica que puede llegar a requerir hospitalizacin del paciente. No supurativa Depende de la edad del paciente y de los sntomas acompaantes. Celulitis preseptal de moderada a intensa, o cualquiera de las siguientes situaciones: paciente con aspecto intoxicado, paciente en que no est claro su seguimiento, nios de cinco aos de edad, sospecha de H. influenzae, sntomas menngeos, inmunodeprimidos y mala evolucin con tratamiento domiciliario, es necesario actuar de la siguiente manera: Hospitalizacin y antibioticoterapia i.v. con: - Ceftriaxona o cefotaxima (de eleccin si hay sospecha de meningitis) en nios 100 mg/kg/da i.v en dos dosis y en adultos 1-2-g i.v. cada 12 horas. - Vancomicina en nios 40 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis y en adultos 0,5-1 g i.v. cada 12 horas. El tratamiento intravenoso se mantiene hasta que los sntomas remitan claramente y el nio est afebril al menos durante 24-48 horas, pudiendo continuar con tratamiento oral (amoxicilina-cido clavulnico, trimetoprim-sulfametoxazol, cefuroxima) durante al menos otros 7-10 das. Compresas calientes sobre la zona inflamada, tres veces al da.
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Pomada de polimixina B/bacitracina sobre el ojo, cuatro veces al da, si existe conjuntivitis secundaria. En el resto de los casos de celulitis preseptal el tratamiento puede ser domiciliario con antibioticoterapia oral (celulitis preseptal leve y edad inferior a 5 aos): Amoxicilina-clavulnico en nios 20-40 mg/kg/da oral, dividido en tres dosis y en adultos 250-300 mg, va oral, cada 8 horas. O ceflacor en nios 20-40 mg/kg/da oral, dividido en tres dosis; dosis mxima, 1 g/da. Adultos, 250-500 mg, va oral, cada 8 horas. Si el paciente es alrgico a la penicilina, entonces: Trimetoprim/sulfametoxazol en nios 8 mg/kg/da de trimetoprim y 40 mg/kg/da de sulfametoxazol, va oral, repartidos en dos dosis. Adultos, 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol, va oral, dos veces al da. Si el paciente es alrgico a la penicilina y la sulfamida, entonces: Eritromicina: nios, 30-50 mg/kg/da, va oral, repartida en 3-4 dosis. Adultos, 250-500 mg, cada 6 horas. Los antibiticos orales se mantienen durante 10 das. Se debe realizar una interconsulta al servicio de ORL para valoracin de drenaje del seno paranasal afectado. Supurativa Antibioticoterapia oral (amoxicilina-cido clavulnico, cloxacilina, cefaclor). Si hay fluctuacin se debe drenar el absceso, con toma de muestras para cultivo. En casos graves con riesgo de diseminacin orbitaria o septicemia: ingreso y antibioticoterapia i.v. (ceftriaxona o ceftazidima, vancomicina). En caso de antecedentes de mordedura o grmenes anaerobios: penicilina G i.v. a veces asociada a clindamicina o metronidazol. HIPERTENSIN OCULAR AGUDA. GLAUCOMA AGUDO
Glaucoma neovascular. Glaucoma por bloqueo pupilar. Glaucoma facoltico. Glaucoma inflamatorio (uvetis hipertensiva).
Introduccin La presin intraocular se mantiene en unos niveles estables gracias a un complejo y dinmico equilibrio entre la produccin constante de humor acuoso y su drenaje. Las alteraciones de la dinmica del humor acuoso pueden producir una elevacin de la PIO superior a los niveles fisiolgicos. La presin intraocular normal tiene un valor medio de 15-16 2 mmHg, considerndose hasta 21 mmHg como normal. Definicin La hipertensin ocular es un cuadro que cursa con un aumento brusco de la PIO, acompaado de dolor ocular e irradiado y con frecuencia asociado a sintomatologa vagal. No todos los glaucomas cursan con una subida brusca de la PIO, el ms frecuente es el glaucoma agudo de ngulo cerrado, que representa el cuadro clsico de ataque agudo de glaucoma. Otros glaucomas que cursan con sintomatologa aguda y de instauracin brusca son los siguientes: Glaucoma agudo de ngulo cerrado con iridotoma permeable.
Sntomas de glaucoma agudo Antecedentes oculares: Episodio de visin de halos de colores alrededor de las luces, dolor ocular en la oscuridad (por la midriasis pupilar) y cefalea hemicraneal homolateral, pueden ser sntomas prodrmicos de un ataque agudo de glaucoma. Historia previa de catarata en evolucin: diagnstico de sospecha de glaucoma facognico o facoltico (origen cristaliniano). Historia previa de tratamiento con frmacos hipotensores, antiglaucomatosos. Existencia de cirugas oculares previas, de catarata, de glaucoma y/o ciruga vitreorretiniana. Uso de medicacin: los corticoides pueden explicar el aumento de la PIO y los midriticos tpicos en individuos con cmara anterior estrecha. Antecedente de traumatismos oculares previos. Sntomas: Dolor ocular intenso, a veces hemicraneal (punzante y periorbitario con exacerbaciones paroxsticas sobre un fondo permanente). Visin borrosa. Percepcin de halos de colores alrededor de las fuentes luminosas (visin iridiscente). Trada sintomtica del segmento anterior. Puede acompaarse de sintomatologa vagal: nuseas, vmitos, bradicardia, sudoracin e hipotensin arterial. Signos: Inyeccin mixta y edema corneal con tincin epitelial difusa fluo (+). PIO muy elevada: la palpacin bidigital del globo ocular a travs del prpado superior, bajando el globo ocular hacia el suelo de la rbita y valorando su resistencia mediante presiones alternantes, ya que la PIO suele superar los 40 mmHg. La pupila suele estar ligeramente dilatada con poca o nula reactividad a la luz (glaucoma agudo de ngulo cerrado tpico). Puede ser normal en los casos de glaucoma agudo de ngulo cerrado con iridotoma permeable, glaucoma por bloqueo pupilar, glaucoma neovascular y glaucoma facoltico. En los casos de glaucoma inflamatorio (uvetis hipertensiva) suele estar mitica. Otros signos: cmara anterior estrecha (glaucoma agudo de ngulo cerrado), neovasos de iris (glaucoma neovascular) y en la gonioscopia la mayora de los tipos se caracterizan por ngulo cerrado. Diagnstico de glaucoma agudo Ante el diagnstico de sospecha de HTO aguda, basndonos en la anamnesis y la exploracin ocular, debe solicitarse la valoracin urgente por el oftalmlogo. La medicin de la PIO, mediante un tonmetro de aplanacin, constituye la base del diagnstico de confirmacin
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de HTO y el examen del segmento ocular anterior con la lmpara de hendidura (biomicroscopia) es el elemento clave del diagnstico diferencial etiolgico. Es importante no olvidar comprobar la agudeza visual.
Reaccin moderada en cmara anterior, sin signos de actividad inflamatoria. Inyeccin mixta de intensidad variable, no teniendo que existir una inyeccin evidente. Gonioscopia: ngulo cerrado. Diagnstico Clnico, basado en anamnesis y exploracin. Tratamiento Manitol al 20%, 250-500 mL i.v. a pasar en 20 minutos, teniendo en cuenta la funcin renal del paciente. Una vez conseguido bajar la PIO se prescribe acetazolamida oral, 250 mg, 1 comprimido cada 8 horas asociado a Boi-K. Pilocarpina al 1-2% cada 10-15 minutos cuatro veces y luego pautada cada 6 horas. Profilaxis del glaucoma agudo en el ojo contralateral con pilocarpina 1% cada 12 horas. Antiinflamatorios tpicos. El tratamiento ambulatorio se mantiene hasta que realiza el tratamiento definitivo, que consiste en iridotoma perifrica con lser YAG del ojo afectado y preventiva del ojo contralateral, que se hace al cabo de unos das del proceso agudo para reducir la inflamacin asociada. Toma de decisiones en urgencias Lo primero a tener en cuenta es que un ojo rojo doloroso no siempre es un ataque de glaucoma agudo; es importante explorar el ojo sobre todo la pupila y los sntomas que refiere el paciente (el glaucoma ms frecuente es el crnico de ngulo abierto que, aunque se descompense, no suele producir un cuadro agudo de este tipo). No olvidar tomar la agudeza visual antes y despus de instaurar el tratamiento. Ante la sospecha de un cuadro de este tipo la actuacin ha de ser inmediata para disminuir la PIO lo ms rpidamente posible para evitar deterioro en el nervio ptico, iniciando el tratamiento con manitol al 20% + pilocarpina al 1% + -bloqueante tpico + corticoides tpicos. Una vez que la PIO est por debajo de 30 mmHg se puede dar de alta al paciente con tratamiento ambulatorio: Pilocarpina al 1%, 1 gota cada 6 horas. -bloqueante tpico, 1 gota cada 12 horas. Corticoides o AINE tpico, 1 gota cada 12 horas. Acetazolamida, 250 mg va oral cada 8 horas asociado a Boi-K cada 24 horas. Indicar revisin del paciente por oftalmlogo en 24 horas para tratamiento definitivo con iridotoma lser YAG. GLAUCOMA NEOVASCULAR Definicin Suele ser asintomtico hasta que el cierre del ngulo tiene la suficiente extensin para producir el glaucoma, momento en el cual la PIO sube rpidamente y es muy frecuente la instauracin de un cuadro agudo. Por lo general existen antecedentes de retinopata diabtica, oclusin de vena o arteria central de la retina, sndromes isqumicos oculares, etc., aunque a veces la enfer-
Tratamiento del glaucoma agudo El diagnstico precoz y la actuacin teraputica urgente son fundamentales para evitar el deterioro de la funcin visual, ya que la HTO provoca lesiones irreversibles en el nervio ptico que pueden conducir a la atrofia ptica glaucomatosa. El tratamiento se basa en: Valoracin del estado general: presin arterial, ECG, funcin renal (iones y creatinina), glucemia en caso de diabetes. Tratamiento mdico general cuyo objetivo es disminuir la PIO lo ms rpidamente posible. Como pauta general, y salvo contraindicacin sistmica, se administrarn: Manitol al 20% (1,5-2 mg/kg de peso) intravenoso. Dosis de 250-500 mL a pasar en 20 minutos, teniendo en cuenta siempre la funcin renal del paciente. Acetazolamida oral, 500 mg (2 comprimidos) en los casos en los que no est indicado el manitol. En el glaucoma agudo de ngulo cerrado se pauta 1 comprimido de 250 mg cada 8 horas una vez pasado el manitol al 20% i.v. Tratamiento tpico: Mitico: pilocarpina 1% en caso de glaucoma agudo de ngulo cerrado. Midriticos: ciclopljico en el resto de los casos. -bloqueante, 1 gota y a los 30 minutos otra, para prescribir posteriormente 1 gota cada 12 horas. Dorzolamida o binzolamida con la misma posologa que los -bloqueantes en los casos en los que estn contraindicados. Corticoides o AINE, 1 gota cada 4-6 horas, segn el grado de inflamacin asociado. Tratamiento especfico segn el tipo de glaucoma. En este captulo vamos a describir el glaucoma agudo de ngulo cerrado y el glaucoma neovascular por su importancia y frecuencia.
GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO O GLAUCOMA AGUDO PRIMARIO Definicin Cuadro clnico debido al cierre del ngulo iridocorneal, por aumento de la presin en la cmara posterior y desplazamiento anterior del periferia del iris, que se presenta en ojos predispuestos, con ngulo estrecho, pudiendo ser bilateral. Entre los factores desencadenantes se encuentran la permanencia en ambientes poco iluminados, emociones o uso de colirios midriticos y menos frecuente el uso de anticolinrgicos sistmicos. Clnica Sntomas. Ya descritos en el apartado de glaucoma agudo. Signos: Destaca la midriasis pupilar dbilmente reactiva o arreactiva.
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medad causal no se ha diagnosticado y el glaucoma es su primera manifestacin. Clnica Sntomas. Descritos en el glaucoma agudo. Signos: Pupila normal. Neovasos sobre el iris que se inician en el esfnter pupilar y se extienden hacia el ngulo. Son difciles de visualizar sin lmpara de hendidura. En ocasiones pueden existir sinequias anteriores perifricas, ectropin uveal y escasas clulas en cmara anterior, as como hifema. Gonioscopia: ngulo cerrado parcial o totalmente por la membrana fibrovascular que cubre la malla trabecular. Tratamiento Midriticos: atropina al 1%, 1 gota cada 12 horas o ciclopljico, 1 gota cada 6 horas. Si el ngulo est cerrado mantener tratamiento hipotensor (-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbnica y/o brimonidina). Derivar al oftalmlogo para valorar la isquemia retiniana y su tratamiento con panrretinofotocoagulacin o crioterapia. Toma de decisiones en urgencias Lo dicho en el apartado anterior teniendo en cuenta el tratamiento especfico de cada caso. PATOLOGA TRAUMTICA Los traumatismos oculares son un motivo de urgencia muy frecuente y en la mayora de los casos son traumatismos banales que slo afectan a las cubiertas protectoras del ojo, aunque en otras ocasiones pueden provocar secuelas muy graves, siendo la primera causa de ceguera unilateral en el mundo. Ante un traumatismo, un dao ocular severo y amenazante para la visin, no siempre es fcil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso puede ocultar un globo roto). La historia clnica es fundamental para hacer un diagnstico certero y pautar el tratamiento correcto. Los traumatismos oculares son ms frecuentes en varones adultos, aunque los nios no estn exentos de riesgo. Lo ms frecuente es la afectacin del segmento anterior de forma aislada. Motivo de consulta. El paciente suele acudir a urgencias por el antecedente traumtico con ms o menos sintomatologa, dolor, enrojecimiento, alteracin visual, etc. Toma de decisiones en urgencias. En caso de traumatismo ocular debemos actuar de la siguiente forma: Averiguar cmo y cundo ocurri y si est afectado un ojo slo o los dos. La determinacin de la agudeza visual es clave ya que disminucin indica gravedad. Sntomas oculares asociados. Patologa ocular previa y/o cirugas previas en ese ojo.
Los agentes implicados en el traumatismo ocular pueden ser: Agentes mecnicos: traumatismos oculares. Agentes fsicos: trmicos, radioactividad, electricidad. Agentes qumicos: lcalis, cidos (causticaciones). Traumatismos oculares Pueden ser: 1. Contusos, por accin de agentes mecnicos romos dotados de gran energa cintica, por aceleracin o desaceleracin, como ocurre en choques, cadas o explosiones. Un traumatismo contuso en la regin ocular, periocular o craneal, puede provocar lesiones de estructuras del segmento anterior de forma aislada o asociada a lesiones del segmento posterior por efecto indirecto o contragolpe. Las lesiones oculares no perforantes tienen en general un buen pronstico visual, sin embargo la implicacin del segmento posterior lo ensombrece. 2. Perforantes, debidos a la accin de agentes mecnicos dotados de gran fuerza cintica y generalmente provistos de bordes afilados. Los objetos pueden ser cortantes, punzantes o incluso romos animados de gran velocidad, que causan heridas contusas o arrancamientos. Los traumatismos palpebrales que se acompaan de la presencia de cuerpo extrao intraocular (CEIO) se asocian a determinadas actividades como picar, cavar o martillear, ya que se producen partculas que, aun teniendo pequeo tamao, poseen una energa cintica que les permite atravesar las paredes del globo ocular y alojarse en su interior, sobre todo en el segmento posterior. Traumatismos de los anejos oculares Se presentan de forma aislada o asociados a los traumatismos oculares contusos y perforantes, pudindose afectar prpados, msculos extraoculares y tejidos blandos de la rbita asociando fracturas orbitarias. Sospechar globo ocular roto con posibilidad de CEIO ante: Historia de traumatismos contusos severos, uso de proyectiles u objetos afilados, antecedentes de martillear con objetos metlicos. Hemorragia subconjuntival postraumtica, herida conjuntival o escleral que puede ser penetrante con prolapso uveal. Hipema (sangre en cmara anterior) o hemorragia vtrea. Catarata. Hipotona ocular. Ante la sospecha de un globo roto: Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipulacin del ojo. No poner un parche que pueda extruir el contenido del ojo a travs de la herida perforante, sino un protector para evitar una excesiva presin sobre el ojo. Profilaxis antitetnica. Avisar inmediatamente al oftalmlogo. Cuadros clnicos: Erosin o abrasin corneal. Cuerpo extrao conjuntival o corneal (vase captulo correspondiente).
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Fototraumatismos (vase captulo correspondiente). Causticaciones (vase captulo correspondiente). Uvetis anterior traumtica. Erosin corneal
Oclusin del ojo afectado durante 24-48 horas para facilitar la reepitelizacin mediante parche semicompresivo. Analgesia va oral.
Definicin. Etiologa Defecto epitelial provocado por traumatismos superficiales de etiologa mltiple (araazo, cuerpo extrao, concrecin clcica conjuntival, rama de rbol, ajuste inadecuado de lente de contacto, etc.). Las abrasiones corneales constituyen una de las causas ms frecuentes de consulta en el servicio de urgencias por lo que su manejo debe estar claro. Clnica Sntomas. El paciente refiere el antecedente traumtico asociado a los siguientes sntomas: Dolor ocular que aumenta con el parpadeo y los movimientos del globo ocular. Visin borrosa, en los defectos epiteliales que afectan al eje visual (centrales). Trada sintomtica del segmento anterior (lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo). Signos. Para facilitar la exploracin ocular se puede instilar previamente una gota de colirio anestsico. A la exploracin clnica apreciamos: Inyeccin ciliar o periquertica. Tincin de fluorescena (+) del defecto epitelial de extensin variable. Eversin del prpado superior para buscar cuerpo extrao subtarsal superior causante de la lesin. Se debe realizar siempre ante la existencia de un defecto epitelial superior fluo (+). Signos de reaccin uveal acompaante, sobre todo en erosiones profundas. Nota: El defecto epitelial de la crnea se debe observar a simple vista con linterna antes de instilar fluorescena para descartar signos de infiltracin (lcera corneal). Diagnstico Clnico. Diagnstico diferencial Cuerpo extrao corneal. lcera corneal. Defecto blanquecino no transparente (signo de infiltrado corneal). Tratamiento La erosin corneal es una patologa que puede ser tratada por el facultativo de urgencias sin necesidad de derivar al oftalmlogo. El tratamiento se basa en: Midritico. Colirio ciclopljico 1% para disminuir el espasmo ciliar y alivia el dolor. Ante erosiones extensas o en paciente con mucha clnica, es conveniente prescribir ciclopljico, 1 gota cada 12 horas. Pomada antibitica (eritromicina) o epitelizante tres veces al da mientras persista la erosin.
Pronstico En la mayora de los casos se trata de procesos banales y de buen pronstico, ya que no suelen desarrollar complicaciones y se resuelven sin dejar secuelas cicatriciales en 2448 horas. Complicaciones Infeccin secundaria poco frecuente. Leucoma cicatricial (opacidad corneal permanente, si la erosin rebasa el epitelio afectando a la membrana de Bowman y al estroma corneal).
Erosin corneal recurrente o queratalgia recurrente Definicin: recidiva del defecto epitelial tras un periodo de tiempo variable y sin relacin con un nuevo traumatismo, que se pone de manifiesto tras el despertar matutino, con la apertura palpebral. Etiologa: lo ms frecuente es antecedente de erosin corneal por araazo en la que se produce una mala epitelizacin, a veces con ligera predisposicin personal. Tambin puede existir en pacientes con distrofias corneales, sequedad ocular severa, sin antecedente de traumatismo previo. Signos y sntomas: dolor agudo y recurrente al despertar o por la noche al abrir los ojos. Alteraciones del epitelio corneal, que comprenden desde rugosidades hasta abrasin corneal. A veces, no se objetiva el defecto epitelial por su rpida epitelizacin. Tratamiento: En episodios agudos y principalmente en el primero se debe tratar como cualquier abrasin corneal, con oclusin durante 24-48 horas, junto con ciclopljico y pomada antibitica. Tras la resolucin del cuadro se debera mantener lubricacin ocular al menos durante tres meses con la aplicacin de lgrimas artificiales y/o soluciones salinas hipertnicas. Si hay epitelio arrugado, aglutinado y no til, se debe retirar para una epitelizacin de novo, remitiendo para ello al paciente al oftalmlogo. Uvetis anterior traumtica
Introduccin Los traumatismos contusos del globo ocular pueden producir un cuadro de iridociclitis de intensidad variable, asociado a otras lesiones estructurales de los segmentos oculares anterior y posterior. La presencia de sangre en cmara anterior, denominada hifema o hipema, es una manifestacin frecuente de las contusiones oculares. Etiologa Se asocian a accidentes laborales y sobre todo a la prctica deportiva (pelotazo o balonazo con pelota de tenis, ftbol...), siendo frecuentes en varones jvenes menores de 20 aos.
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Clnica Sntomas: Dolor ocular asociado a disminucin de la agudeza visual. Trada sintomtica del segmento anterior. Sntomas generales: cefaleas, vmitos y somnolencia en relacin con el antecedente contuso, sobre todo si se asocia a trauma uveal. Signos: Inyeccin ciliar junto con signos clnicos de uvetis anterior aguda. Lesiones asociadas: Crnea: erosiones traumticas. - Iris y cuerpo ciliar: desgarros del esfnter pupilar, desinsercin de la raz del iris (iridodilisis), desinsercin del cuerpo ciliar (ciclodilisis) y recesin angular, con riesgo de desarrollar glaucoma traumtico. - Hifema traumtico con nivel de sangre en cmara anterior variable (desde Tyndall hemtico que slo se detecta con lmpara de hendidura hasta colecciones hemticas que ocupan toda la cmara anterior). Puede cursar con midriasis traumtica arreactiva secundaria a paresia o desgarros del esfnter del iris, a diferencia de la miosis caracterstica de la uvetis. Cristalino: catarata traumtica, subluxacin o luxacin del cristalino. Traumatismo contuso del segmento posterior: contusin retiniana, hemorragias retino-vtreas, ruptura coroidea y desprendimiento de retina. Diagnstico Anamnesis: identificar el objeto contundente causante del traumatismo y sntomas. Exploracin ocular de los signos (valoracin por parte de la oftalmologa): agudeza visual, biomicroscopia, tonometra, gonioscopia (examen del ngulo camerular) y fondo de ojo. Tratamiento Ante un cuadro de uvetis traumtica debe solicitarse la valoracin oftalmolgica urgente. El tratamiento consiste en: ngulo camerular midritico: ciclopljico 1%, 1 gota cada 8 horas. ngulo camerular corticoides tpicos, 1 gota cada 4 horas. ngulo camerular si existe erosin corneal asociada (muy frecuente), aadir pomada antibitica y valorar oclusin en funcin de la extensin del defecto epitelial y la sintomatologa del paciente. ngulo camerular reposo absoluto. ngulo camerular si existe aumento de la PIO, -bloqueante tpico, 1 gota cada 12 horas. ngulo camerular, a veces es necesario tratamiento con corticoides sistmicos.
PROTOCOLO CLNICO: SIGNOS DE ALERTA DEL OJO ROJO El ojo rojo es un elemento presente en mltiples procesos oculares, por ello el mdico de urgencias debe estar capa-
citado para discernir los cuadros banales de aquellos que por su severidad requieran la valoracin oftalmolgica. Los criterios clnicos de severidad se pueden dividir en dos apartados: Anamnesis ocular. Sntomas: Disminucin de la agudeza visual. Visin iridiscente (halos de colores alrededor de los focos de luz). Dolor ocular espontneo y con los movimientos oculares. Clnica sistmica asociada (cefalea, fiebre, vmitos, etc.). Exploracin ocular. Signos: Blefaroptosis y edema palpebral severo. Quemosis conjuntival marcada. Limitacin de la motilidad ocular extrnseca. Anomalas pupilares estticas y dinmicas (anisocoria, pupila irregular). Hiperemia ciliar o mixta: vasoconstriccin (-) con fenilefrina. Alteracin de la transparencia corneal (opacidad corneal). Alteracin de la transparencia (exudados, hipopin) y de la profundidad de la cmara anterior. Todo proceso de ojo rojo en el que no se aprecie mejora en el plazo de 48 horas con el tratamiento prescrito requiere la valoracin oftalmolgica. Los cuadros de ojo rojo doloroso deben ser considerados una urgencia ya que, en la mayora de los casos, una actitud teraputica previa puede ser definitiva para el pronstico visual. Ante todo paciente que acuda al servicio de urgencias con traumatismo ocular tras la realizacin de alguna actividad de alto riesgo, debe descartarse siempre la existencia de una perforacin ocular, as como la posible presencia de un CEIO. Los traumatismos perforantes oculares requieren siempre una valoracin oftalmolgica urgente y su ingreso hospitalario para tratamiento quirrgico urgente. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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20.3 Conjuntivitis
M.J. Grech Ros, R. Quintanilla Lpez, A. Snchez Mendoza, P. Piera Salmern
INTRODUCCIN La participacin de la conjuntiva en cualquier proceso infeccioso o irritativo del ojo es prcticamente constante, dado que es donde asientan fundamentalmente los elementos de defensa; asimismo, puede implicar a la superficie corneal, en cuyo caso hablamos de queratoconjuntivitis. La patologa conjuntival constituye del 20 al 90% de las consultas realizadas al oftalmlogo, siendo las conjuntivitis o patologa inflamatoria las ms comunes dentro de la patologa conjuntival y uno de los motivos ms frecuentes por los que el paciente acude a urgencias ya que, a pesar de ser una patologa banal, cursa con ojo rojo, signo de alarma para el enfermo. DEFINICIN Proceso inflamatorio de la conjuntiva de origen etiopatognico mltiple, que puede ser la respuesta a la agresin directa de un agente patgeno o bien mediada inmunolgicamente. SEMIOLOGA DEL SNDROME INFLAMATORIO CONJUNTIVAL Aunque el origen de la conjuntivitis puede ser plurietiolgico, responde a la agresin manifestando una serie de signos clnicos que, segn predominen unos u otros, da lugar a diversas formas clnicas. El mdico de urgencia debe ser capaz de reconocer estos signos para llegar a un diagnstico e instaurar el tratamiento correcto sin necesidad de derivar al paciente al especialista en oftalmologa. Hiperemia conjuntival (ojo rojo). Es la reaccin ms simple de la conjuntiva, que consiste en un enrojecimiento por vasodilatacin de los vasos conjuntivales. El color de la hiperemia es rojo-escarlata y se dispone fundamentalmente a nivel de los fondos de saco. Edema o quemosis conjuntival. Consiste en una protrusin de la conjuntiva bulbar a causa del acmulo de suero trasudado o exudado a travs de los vasos conjuntivales. A veces, y sobre todo en las conjuntivitis alrgicas, la quemosis puede ser importante, impidiendo el cierre palpebral. Edema palpebral inflamatorio, que suele ser leve o moderado y que puede causar una ptosis mecnica. Secrecin, adherencia o ambas, de los prpados (ms por las maanas), que puede ser de tres tipos: Secrecin mucopurulenta, signo tpico de las conjuntivitis bacterianas o por clamidias. Secrecin mucosa que es tpica de las conjuntivitis alrgicas. Secrecin serosa o acuosa que suele ser de origen vrico. No ocluir nunca un ojo que presente secreciones (aunque se acompae de patologa corneal) puesto que constituye un caldo de cultivo.
Sensacin de cuerpo extrao o de tierra (sntoma ms frecuente de consulta), escozor o picor y, ocasionalmente, dolor, sobre todo si existe queratopata epitelial superficial asociada. Visin borrosa transitoria que desaparece con el parpadeo relacionada con la presencia de secreciones. Trada sintomtica del segmento anterior (fotofobialagrimeo y blefaroespasmo), ms marcada ante queratopata epitelial superficial asociada. Formaciones proliferativas tisulares: folculos, papilas, pseudomembranas y membranas. Folculos: representan la hipertrofia del tejido linfoide del frnix y de la conjuntiva tarsal. Clnicamente aparecen como formaciones elevadas, abollonadas, redondeadas, translcidas y avasculares situadas en conjuntiva tarsal y frnix. Papilas. Aparecen como estructuras abollonadas, prominentes, de mayor tamao que los folculos, de aspecto carnoso y centradas por un eje vascular en la conjuntiva tarsal, dndole el aspecto de imagen en empedrado. Estas papilas pueden confluir formndose papilas gigantes caractersticas de la conjuntivitis primaveral. Pseudomembranas. Son placas constituidas por clulas inflamatorias, moco y fibrina que se depositan sobre el epitelio conjuntival; se desprenden fcilmente, dejando una superficie ntegra e hipermica. Membranas. Necrosis de las clulas epiteliales conjuntivales y una firme adherencia fibrovascular; su extraccin provoca hemorragias dejando una superficie cruenta. Las membranas y pseudomembranas son frecuentes en las conjuntivitis vricas y por clamidias. Equimosis conjuntival. nica o mltiples, puede aparecer en todas las formas clnicas de la conjuntivitis. Adenopata preauricular. Indolora y caracterstica de las conjuntivitis virales y por clamidias. Patologa corneal asociada-queratopata puntiforme superficial (QPS), infiltrados corneales subepiteliales y microabscesos. CLASIFICACIN Conjuntivitis aguda
Conjuntivitis vrica Los virus son una causa frecuente de infeccin de la porcin externa del ojo. Los adenovirus son los agentes ms frecuentes. Otros virus implicados en patologa conjuntival inflamatoria, aunque con menor frecuencia, son el virus herpes simple, el virus Coxsackie, virus del Molluscum contagiosum y enterovirus.
Conjuntivitis adenovrica Los agentes causantes ms frecuentes son los adenovirus. Se distinguen dos grandes tipos clnicos: Queratoconjuntivitis epidmica (QCE). Fiebre faringoadenoconjuntival (FFC).
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La fiebre faringoadenoconjuntival (FFC), causada por adenovirus tipos 3, 5 y 7, es muy contagiosa y ms frecuente en nios y adultos jvenes tras un periodo de incubacin de 57 das. La queratoconjuntivitis epidmica (adenovirus 8, 10 y 19) es altamente contagiosa y grave. Se transmite directamente por contaminados, contacto de lgrimas o uso de objetos contaminados (los tonmetros son una causa de diseminacin frecuente en consultas oftalmolgicas). El periodo de incubacin es de aproximadamente 2-12 das, pero la secrecin lagrimal y la saliva del paciente son contagiosas durante dos semanas o ms desde el inicio de la enfermedad. Clnica Sntomas. Motivo de consulta La fiebre faringoadenoconjuntival (FFC) presenta ojo rojo, picor, quemazn y lagrimeo acompaado de molestias farngeas, fiebre y adenitis cervical (afectacin ocular menos intensa). La queratoconjuntivitis epidmica (QCC) se manifiesta por sensacin repentina de cuerpo extrao, en ocasiones dolor, que primero afecta a un ojo y posteriormente el otro, ojo rojo, fotofobia, secrecin catarral y edema palpebral. Signos. Exploracin clnica Hiperemia conjuntival y presencia de folculos en conjuntiva tarsal inferior (como signo caracterstico). La fiebre faringoadenoconjuntival (FFC) se manifiesta, adems, por secrecin serosa con costras en los bordes palpebrales. En la queratoconjuntivitis epidmica (QCE) hay hiperemia e inflamacin de conjuntiva y prpados, hemorragia subconjuntival y, en ocasiones, membranas o pseudomembranas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. Queratitis epitelial superficial (lesiones blanquecinas epiteliales sobreelevadas que pueden teirse, o no, con fluorescena) tras la primera semana de evolucin y a partir de los primeros 10 das pueden convertirse en pequeos infiltrados subepiteliales, de origen inmune, ocasionando opacidades corneales superficiales (infiltrados subepiteliales) que ocasionan visin borrosa y que pueden durar de semanas a meses. La afectacin corneal es causa de que las molestias del paciente aumenten a partir de la primera semana de infeccin con fotofobia y sensacin de cuerpo extrao severa. En ambos tipos puede aparecer adenopata preauricular dolorosa a la palpacin. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico. Debe sospecharse ante una conjuntivitis folicular de inicio repentino en un ojo, que luego se extendi al otro (la afectacin del primer ojo siempre es mucho ms severa que la del segundo). Tambin si hubo una infeccin reciente de las vas respiratorias, o contacto con alguien que presentaba ojo rojo.
Tratamiento La conjuntivitis vrica sigue su curso clnico (2-4 semanas, empeorando en los primeros 4-7 das a pesar del tratamiento) ya que no responde a ninguna medicacin. Son muy contagiosas durante los 10-12 primeros das y el tratamiento es fundamentalmente sintomtico, advirtiendo claramente al paciente la evolucin que va a seguir el cuadro por el que consulta. Las medidas a tomar son las siguientes: Compresas fras varias veces al da por una a dos semanas. Antibitico tpico, como proteccin frente a sobreinfeccin bacteriana. Ante infiltrados subepiteliales inmunes que disminuyen la visin se indican corticoides tpicos suaves (fluorometalona), en dosis mnimas (cuatro veces al da) una semana y con reduccin gradual, ya que disminuyen la reaccin inflamatoria y alivian los sntomas, pero pueden aumentar el curso de la enfermedad y los infiltrados pueden recurrir al retirar el esteroide. Las pseusomembranas/membranas se desprenden con cuidado, previa instilacin de anestsico tpico, con hemostetas o torundas y se administran esteroides tpicos como se seal anteriormente. Seguimiento Revisin al cabo de una a tres semanas, o antes si el cuadro empeora notoriamente. Por ser un cuadro altamente contagioso se debe informar al paciente para evitar su diseminacin mediante estrictas medidas higinicas (evitar tocarse los ojos, el dar la mano a otras personas, no compartir toallas ni otros utensilios similares, evitar el contacto del recipiente del colirio con los ojos, no compartir colirios). El paciente no debe acudir a la escuela o a campamentos mientras tenga ojos rojos y llorosos. Tambin es motivo de baja laboral. Conjuntivitis hemorrgica aguda Causada por picornavirus (enterovirus 70, coxsackievirus A24), se manifiesta por los sntomas de una conjuntivitis vrica adems de hemorragia subconjuntival o palpebral, quemosis y exudado mucopurulento. Dura 7-12 das y su tratamiento es igual que el de la conjuntivitis adenovrica. Conjuntivitis por virus del herpes simple Los pacientes pueden tener antecedentes conocidos de herpes simple ocular. Signos crticos Reaccin folicular conjuntival unilateral (en ocasiones recurrente) acompaada a veces de vesculas cutneas herpticas palpebrales o en la piel periocular. Adenopata preauricular. La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar establece el diagnstico de conjuntivitis por herpes simple. Tratamiento Tratamiento antiviral tpico (vidarabina al 3%, ungento cinco veces al da-aciclovir tpico oftlmico).
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Compresas fras varias veces al da. Vigilancia estrecha por la posibilidad de afectacin corneal (queratoconjuntivitis herptica, complicacin grave). No usar esteroides tpicos ante la sospecha de cuadro ocular por herpes simple, aunque sea conjuntivitis (muy importante). Molluscum contagiosum Se manifiesta por lesiones umbilicadas en el borde palpebral y reaccin folicular difusa.
debe ajustarse a los resultados del cultivo y antibiograma de no haber respuesta adecuada.
Conjuntivitis de inclusin del adulto Se transmite por va sexual y tpicamente se presenta en adolescentes y adultos jvenes sexualmente activos. Hay el antecedente de vaginitis, cervicitis o uretritis en un 50%.
Etiologa Esta producida por Chlamydia trachomatis serotipos DK. El ojo se infecta por contacto directo con estas secreciones, aunque parece posible el contagio por agua de piscinas insuficientemente cloradas. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: los pacientes acuden por presentar ojo rojo, sensacin de arenilla y secrecin mucopurulenta. Signos. Exploracin clnica: inicialmente puede observarse secrecin mucopurulenta escasa, edema palpebral e hipertrofia papilar. Segn evoluciona se forman grandes folculos sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior y el frnix. Puede presentarse queratitis marginal e infiltrados corneales epiteliales y subepiteliales. Es caracterstica la secrecin mucosa filamentosa. Su cuadro clnico se asemeja al de la conjuntivitis adenovrica. Diagnstico Antecedentes: evolucin del ojo rojo?, tratamiento previo?, vaginitis, cervicitis o uretritis concomitante?, contacto sexual con portadores de clamidias? Es imprescindible el examen bajo lmpara de hendidura. El diagnstico definitivo viene dado por raspado conjuntival para tincin de Giemsa que muestra cuerpos de inclusin intracitoplsmicos basfilos en clulas epiteliales, leucocitos polimorfonucleares y linfocitos. Prueba de inmunofluorescencia directa, cultivo de secrecin conjuntival para Chlamydia en pase nico de McCoy o ambos. Estudio mediante la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR). Tratamiento El tratamiento debe ser tpico y sistmico para el paciente y su pareja. Tpico: ungento de eritromicina, cuatro veces al da durante 6 semanas. Sistmico (va oral). Tetraciclina, 250 a 500 mg va oral, cuatro veces al da durante 3-6 semanas. Doxiciclina, 100 mg 2 veces al da durante 6 semanas o 300 mg a la semana durante 3-6 semanas. Eritromicina , 250-500 mg 4 veces al da durante 3-6 semanas. Seguimiento Revisin en una a tres semanas, dependiendo de la gravedad. Tanto el paciente como los contactos sexuales deben
Conjuntivitis bacteriana, mucopurulenta o catarral Es una afeccin muy frecuente y autolimitada (menos de cuatro semanas de duracin).
Etiologa Los microorganismos habituales son Staphylococcus aureus (a menudo asociado a blefaritis-blefaroconjuntivitis, flictnulas e infiltrados estriles marginales perilmbicos) y epidermidis , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae (en especial en nios) y Moraxella lacunata. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: ojo rojo, quemazn, sensacin de arenilla y fotofobia. Signos. Expresin clnica: Hiperemia conjuntival, sobre todo en los fondos de saco y reaccin PAPILAR en conjuntiva tarsal. Signo crtico o caracterstico: presencia de secreciones mucopurulentas y costras en los prpados. No suelen palparse adenopatas preauriculares. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico aunque se puede hacer limpieza de la conjuntiva para cultivos de rutina y antibiogramas (agar sangre y chocolate y tincin de Gram en casos graves). Tratamiento Colirios antibiticos de amplio espectro al menos cinco veces al da durante 10-14 das. En la infancia: colirio de rifampicina o colirio de neomicina, gramicidina y bacitricina. En adultos : colirio de trimetoprim y polimixina B (Oftalmotrim) cuatro veces al da, colirio de ciprofloxacino (Oftacilox ) cuatro veces al da o colirio de gentamicina y tobramicina (Tobrex). La conjuntivitis por Haemophilus influenzae debe ser tratada con amoxicilina/clavulanato (20-40 mg/kg/da dividido en tres dosis) debido a la afeccin no ocular asociada ocasionalmente (p. ej., otitis media, neumona y meningitis). En caso de eritema conjuntival grave o quemosis conjuntival puede asociarse un clorio AINE (diclofenaco monodosis), 3-4 veces al da durante 7-10 das. Seguimiento Inicialmente cada uno o dos das, posteriormente cada dos a cinco das hasta resolucin total. La antibioticoterapia
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ser revisados por sus mdicos en busca de otras enfermedades de transmisin sexual.
Hiperemia y edema conjuntival. Secrecin mucopurulenta. Hiperplasia papilar con folculos espordicos. Diagnstico Clnico y en el frotis conjuntival se aprecia eosinofilia. Tratamiento Retirada del frmaco implicado. En caso de intenso eccema palpebral se pueden usar corticoides tpicos. Conjuntivitis crnica
Conjuntivitis txicas Pueden ser provocadas por: Salpicadura o instilacin accidental de productos qumicos en el ojo. Uso tpico prolongado de ciertos frmacos, como antivricos, hipotensores oculares (pilocarpina, adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica), antibiticos (aminoglucsidos-neomicina y gentamicina), atropina o por conservantes (timerosal, clorhexidina y cloruro de benzalconio). Estos medicamentos pueden provocar tanto reacciones txicas como alrgicas; aunque pueden diferenciarse ambos tipos suelen englobarse como reacciones toxicoalrgicas. Formas clnicas:
Conjuntivitis folicular Definicin Es una forma reconocida de reaccin txica a ciertos medicamentos y no afecta a la piel de los prpados. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: el paciente acude a urgencias por ojo rojo, picor y lagrimeo. Signos. Exploracin clnica: Hiperemia conjuntival. Reaccin folicular en el fondo de saco conjuntival (atropina, miticos, derivados de la adrenalina y antivirales) y reaccin papilar inferior (en especial con aminoglucsidos, antivirales y conservantes). Se acompaa de secrecin escasa y queratitis punteada superficial. Diagnstico Clnico y el frotis conjuntival no muestra eosinfilos. Tratamiento A menudo basta con suspender el agente causal. Puede ser de ayuda la aplicacin de lgrimas artificiales sin conservantes (monodosis) 4-8 veces al da. Seguimiento En una o dos semanas, segn se requiera. Dermatoconjuntivitis medicamentosa Definicin Es una respuesta alrgica de tipo retardado que aparece tras la sensibilizacin tpica o sistmica a un frmaco. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: escozor intenso y ojo rojo. Signos. Exploracin clnica: Eccema de la piel de los prpados (aparece roja, edematosa y con pliegues, siendo el prpado inferior el que suele estar ms afectado).
Etiologa Los microorganismos ms frecuentes son: Staphylococcus aureus (microorganismo ms comn). Moraxella lacunata (procedente de las vas respiratorias altas), que suele producir un cuadro de blefaroconjuntivitis angular crnica con afectacin de cantos interno y externo y piel lateral de la rbita, inyeccin conjuntival y folculos similares a la conjuntivitis por estafilococos). Clnica Sntomas. Motivo de consulta: el paciente suele quejarse de sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo y molestias inespecficas, sobre todo por la maana. Signos. Exploracin clnica: signos inespecficos tales como queratitis puntiforme superficial (QPS), hiperemia conjuntival difusa, reaccin papilar o folicular, secrecin mucoide o mucopurulenta escasa y engrosamiento conjuntival. Complicaciones frecuentes Dermatitis eccematoide. Triquiasis y enrojecimiento palpebral. Telangiectasias marginales palpebrales. lcera corneal marginal. Lesiones lmbicas nodulares. Flictenulosis. Tratamiento Higiene palpebral. Compresas calientes y masajes palpebrales por la maana. Antibiticos tpicos: eritromicina, colirio o ungento, dos veces al da durante 7-10 das. Antibiticos sistmicos: Tetraciclinas, 250 mg cada 6 horas durante 1 mes. Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante 1 mes (en casos de blefaroconjuntivitis grave por estafilococos).
Conjuntivitis alrgica
Definicin Tipo de conjuntivitis frecuente, que sucede tanto en individuos con alergia conocida, como en sujetos en los que la nica manifestacin de alergia es la presencia de una conjuntivitis.
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Existen varios tipos de conjuntivitis alrgica pero el comportamiento suele ser similar en todas ellas.
Clnica Sntoma fundamental: picor, leve o severo, y de duracin variable, pero que siempre est presente en estos procesos. Secrecin fundamentalmente acuosa, con contenido mucoso que se manifiesta como legaa blanquecina con tendencia a acumularse en el canto interno y que, al ser retirada, forma como hilos elsticos. Es frecuente la sobreinfeccin bacteriana debido a que los pacientes se frotan los ojos para aliviar el picor. En este caso, sobre un fondo de secrecin blanquecina de larga evolucin, aparecen episodios de secrecin pegajosa mucopurulenta que requieren tratamiento antibitico tpico puntual. Inyeccin superficial de intensidad variable, rojo-clara, y la conjuntiva presenta un aspecto aterciopelado. Edema conjuntival (quemosis) de grado variable, siendo especialmente intensa en las conjuntivitis alrgicas agudas por alrgenos tipo polen (fiebre del heno). Papilas en conjuntiva tarsal de dimetro superior a 1 mm (papilas especficas de la alergia). Clasificacin Se clasifican en funcin de su mecanismo patognico y caractersticas clnicas en:
Rinoconjuntivitis alrgica, conjuntivitis alrgica estacional o fiebre del heno Etiopatogenia Es el tipo ms frecuente de conjuntivitis alrgica. Se trata de una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE a alrgenos especficos vehiculados por el aire, tales como el polen (fiebre del heno) o no plenes, como la caspa de animales domsticos o caros (conjuntivitis alrgica). Puede haber antecedentes de alergia o crisis previas y suele presentarse en primavera o inicio del verano, cuando el alrgeno es el polen. Si se trata de alrgenos no plenes puede aparecer en cualquier poca del ao. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: picor, escozor y secrecin acuosa (lagrimeo). Signos. Exploracin clnica: Quemosis. Prpados edematosos y rojos. Papilas en conjuntiva. Diagnstico Clnico. Tratamiento Eliminar o evitar el agente desencadenante. Compresas fras varias veces al da. Colirios tpicos dependiendo de la gravedad de los sntomas:
Leve: lgrimas artificiales a demanda (4-8 veces al da). Moderada: antihistamnicos o estabilizantes de la membrana (levocabastina cada 12 horas). Nota. Los vasoconstrictores (nafazolina) pueden usarse slo por pocos das, ya que despus de su uso prolongado tiene una vasodilatacin por rebote. Intensa: esteroides suaves tpicos (fluorometolona, 4 veces al da, durante 1-2 semanas). En casos de moderados a graves pueden asociarse antihistamnicos orales ( difenhidramina 25 mg va oral, 3-4 veces al da). Seguimiento Revisin en 1-2 semanas despus y, en caso de usar esteroides tpicos, revisin anual. Conjuntivitis primaveral o atpica Etiopatogenia Afecta a individuos atpicos. Su patogenia no est del todo clara, aunque parece ser que intervienen tanto mecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE, como hipersensibilidad tipo celular. Se presenta de forma recurrente en primavera o en verano y es ms frecuente en varones y jvenes. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: picor, escozor, lagrimeo y secrecin granulosa espesa. Signos. Exploracin clnica: Hiperemia conjuntival. Papilas conjuntivales grandes en tarso superior o a lo largo del limbo (debe evertirse el prpado superior para hacer el diagnstico). Otros signos: - lcera corneal superior en escudo (estril y bien delimitada). - Puntos blanquecinos en relieve lmbico o en borde palpebral (puntos de Horner-Trantas). - Queratopata punteada superficial (QPS) que en los casos ms severos puede afectar el aje visual y, por tanto, a la agudeza visual. Diagnstico Clnico. Tratamiento Si no existe lcera corneal el tratamiento es similar a cualquier conjuntivitis alrgica con: Antagonistas H1, cada 12 horas ms estabilizadores de los monocitos ( cromoglicato disdico al 2% o cromoln sdico al 4%) 4 veces al da. Si existe lcera corneal en escudo. Esteroides tpicos ( acetato de fluorometalona o de prednisolona al 1% o dexametasona ungento al 0,1%) 4-6 veces al da. Antibitico tpico (p. ej., ungento de eritromicina 3 veces al da o trimetoprim/polimixina gotas, 4 veces al da).
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Ciclopljico (p. ej., escopolamina al 0,25% 3 veces al da). Lodoxamida, 4 veces al da (p. ej., Alomide R). Compresas fras 4 veces al da. Seguimiento Si existe lcera en escudo, revisin en 24-72 horas; si no existe, cada varias semanas. Los medicamentos tpicos deben reducirse progresivamente conforme el paciente mejora. El cromoln sdico debe usarse durante los 3 meses que dura la primavera y a menudo se debe reiniciar pocas semanas antes de la siguiente primavera en pacientes con antecedentes. Queratoconjuntivitis vernal Etiopatogenia Enfermedad alrgica mediada por IgE, asociada en ocasiones a atopia. Suele ser recidivante y bilateral. Afecta a nios y adultos jvenes y es ms frecuente en varones. Suele presentarse a partir de los 5 aos y se resuelve en la pubertad, slo raras veces persiste despus de los 25 aos. Puede presentarse en cualquier poca del ao pero, de forma caracterstica, los sntomas se exacerban en primavera y verano. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: picor o quemazn severo, lagrimeo, fotofobia y, en ocasiones, ptosis y secrecin mucosa espesa. Signos. Exploracin clnica: distinguimos dos formas clnicas: Queraroconjuntivitis vernal palpebral, con quemosis e hiperemia conjuntival inicial e hipertrofia papilar, ms acentuada en el tarso superior. Signo tpico: papilas gigantes de ms de 1 mm de dimetro con aspecto de empedrado. Queratoconjuntivitis vernal lmbica, con quemosis, hiperemia y engrosamiento conjuntival que forma papilas lmbicas. Alrededor del limbo, en los pices de las papilas, pueden encontrarse unos puntos blancos superficiales aislados compuestos por eosinfilos (puntos de Trantas). La queratoconjuntivitis vernal puede asociar alteraciones corneales, como epiteliopata puntiforme en crnea superior (lo ms precoz), microerosiones, lcera en escudo y pseudogerontoxn. Diagnstico Clnico y en la analtica de sangre aparece eosinofilia y aumento de la IgE. Tratamiento Levocabastina, 1 gota cada 12 horas. Cromoglicato disdico al 2%, instilado, 4 veces al da. Lodoxamida al 1%, 2 veces al da. Acetilcistena al 5% en colirio, 4 veces al da debido a sus propiedades mucolticas.
El uso de corticoides tpicos con precaucin y mejor por parte del especialista en oftalmologa. Otras formas de conjuntivitis En este captulo se van a ver la queratoconjuntivitis seca o sndrome de sequedad ocular y la conjuntivitis ocupacional. Sndrome de sequedad ocular La conjuntivitis asociada a trastornos de la pelcula lagrimal constituye una causa muy frecuente de atencin en consulta oftalmolgica. Definicin En trminos generales el sndrome de ojo seco engloba un grupo heterogneo de enfermedades, clnica y etiopatognicamente, en las que la pelcula lagrimal por alteraciones cuantitativas y/o cualitativas no consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular, presentndose asociado o no a manifestaciones sistmicas. Etiologa Idioptico. Frmacos: anticonceptivos orales, antihistamnicos, betabloqueantes, fenotiacinas, atropina. Infiltracin de glndulas lagrimales por tumores, sarcoidosis, fibrosis por radiacin. Enfermedades del colgeno: sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, lupus eritematoso. Dficit de vitamina A por desnutricin o malabsorcin. Cicatrices conjuntivales. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: el paciente acude por sensacin de cuerpo extrao, picor, escozor o sensacin de sequedad ocular que empeora conforme va avanzando el da, a veces asociado a lagrimeo, que se acenta en ambientes hostiles y que cursa de forma crnica y bilateral. La presencia de dolor ocular es indicativa de afectacin corneal. Signos. Exploracin clnica: en urgencias lo ms importante es descartar afectacin corneal por lo que tras instilar colirio de fluorescena se pueden observar los siguientes signos: Menisco lagrimal reducido (inferior a 1 mm y sin aspecto convexo). Disminucin del tiempo de rotura lagrimal (BUN). Bajo fluorescena y tras parpadeo se rompe la pelcula lagrimal en menos de 10 segundos, es decir, desaparece la fluorescena. Queratopata puntiforme superficial interpalpebral, a veces con exceso de moco y filamentos corneales. Diagnstico Clnico, basado en la anamnesis y exploracin clnica. Ante la sospecha de un cuadro de ojo seco debe solicitarse la exploracin oftalmolgica para la prctica de pruebas diagnsticas especficas, como la prueba de Shirmer (no es necesario realizar en urgencias), que consiste en colo-
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car una tira de papel de filtro para Shirmer en la unin del centro y del tercio lateral del prpado inferior en ambos ojos durante 5 minutos, con anestesia o sin sta (mejor sin anestesia). El ojo seco presenta menos de 5 mm de humedad en la tira una vez retirada del ojo. Tratamiento Difcil por ser una enfermedad crnica y por la gran variabilidad de cuadros etiopatognicos que causan trastornos de la superficie ocular. En trminos generales, las medidas teraputicas deben ir encaminadas al mantenimiento de una superficie ocular hmeda de forma estable con lgrimas artificiales en diferentes preparados y con posologa variable dependiendo de la gravedad del cuadro. Conjuntivitis ocupacional Definicin Conjuntivitis bilateral crnica consecutiva a la irritacin ocular por factores ambientales y/o entorno laboral. Etiopatogenia Entre sus factores predisponentes destacan: Polucin ambiental. Aire acondicionado y calefaccin. Defectos de refraccin no corregidos. Fijacin visual mantenida frente a la pantalla del ordenador. Clnica Sntomas. Motivo de consulta: Sensacin de cuerpo extrao o escozor en ambos ojos de intensidad variable. Trada sintomtica del segmento anterior. Secrecin serosa o mucoide. Signos. Exploracin fsica: Signos de blefaritis. Hipertrofia papilar o folicular leve. Diagnstico Clnico, basado en anamnesis y exploracin ocular. La sintomatologa es inespecfica por lo que la clave para el diagnstico la proporcionan las variaciones de intensidad de los sntomas en relacin con el trabajo y el descanso. Tratamiento Profilctico: evitar la exposicin a agentes irritantes, uso de filtros en los monitores, correccin de los defectos de refraccin e higiene palpebral. Sintomtico: irrigacin ocular con solucin salina y aplicacin de lgrimas artificiales. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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20.4 Cuerpos extraos en la superficie ocular

M.C. Ruiprez Bastida, M. Vargas Garca, J.M. Terol Abelln, M.C. de Juan Snchez
INTRODUCCIN La finalidad fundamental de este captulo es aportar conceptos importantes acerca del traumatismo del globo ocular, enfocado hacia un mdico no especialista que lo capacite para poder discriminar, en una etapa aguda, las lesiones graves de las que no lo son, derivar oportunamente para Atencin Especializada a aquellos pacientes que as lo requieran y estabilizar previamente al paciente iniciando el manejo en ese caso. Una causa frecuente en los servicios de urgencias es el traumatismo ocular, el cual se acompaa de comprensible ansiedad por parte del paciente. La valoracin del individuo con trauma ocular requiere un examen rpido, completo y secuencial. El mdico de urgencias afronta, en muchas ocasiones, la patologa oftalmolgica como un reto diagnstico y teraputico, debido en gran parte a la carencia o poca familiarizacin con los instrumentos de exploracin y tratamiento que emplean los oftalmlogos. Dado que el ojo se puede lesionar fcilmente, cualquiera de sus afecciones puede llevar a la prdida de la visin si no se trata. Es importante buscar atencin mdica para todas las lesiones y problemas significativos del ojo o del prpado. Una lesin en el prpado puede ser un signo de una lesin grave para el ojo mismo, y muchos de los problemas de los ojos que no son producto de una lesin, como el enrojecimiento doloroso, necesitarn atencin mdica urgente. Un cuerpo extrao, como suciedad o arena, puede entrar fcilmente en el ojo en cualquier momento. El dolor per-
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sistente y el enrojecimiento son indicativos de que se requiere tratamiento profesional. Los cuerpos extraos pueden constituir un riesgo para la vista o significar un dao para la crnea o el cristalino, si el objeto entra en el ojo. Asimismo, los cuerpos extraos lanzados a altas velocidades por parte de mquinas, pulidoras o el hecho de martillear metal, ofrecen el ms alto riesgo. EPIDEMIOLOGA El trauma ocular es una de las principales causas de prdida visual en el mundo. La mayora de los que lo sufren son varones con edad promedio de 30 aos (80%), siendo ms frecuente su ocurrencia en ambientes laborales. Es la tercera causa de hospitalizacin de oftalmologa y la segunda de compromiso visual despus de las cataratas. El traumatismo ocular es, en gran medida, prevenible si se toman las precauciones adecuadas en la proteccin, al estar expuesto al riesgo. Los traumatismos que ocurren en el hogar son, en general, producidos por actividades semejantes a las que los generan en ambientes laborales, tales como el uso descuidado de herramientas, custicos, etc. En los nios siempre deben tenerse en mente, no slo por la potencial gravedad, sino porque en muchas circunstancias los nios no lo refieren con total claridad, y pueden pasar desapercibidos. La actividad deportiva es otra circunstancia que debiera tenerse presente. DEFINICIN. ETIOLOGA. FISIOPATOLOGA Traumatismos de diversos orgenes pueden daar las estructuras oculares con diferente gravedad. Un cuerpo extrao ocular puede haberse instaurado bien como consecuencia de la energa generada tras manipulaciones de objetos y con alta velocidad, o por un traumatismo directo sobre el globo ocular, incluso en portadores de lentillas sin necesidad de cualquier otra exposicin. La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es probablemente la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmologa. La anamnesis es fundamental en el diagnstico debido a que la lesin causada por un cuerpo extrao que contacta con el ojo depender de su naturaleza, tamao y energa cintica. Los cuerpos extraos y las abrasiones corneales afectan a la superficie ocular, produciendo un intenso dolor por la rica inervacin de la crnea. Los traumatismos contusos transmiten la energa mecnica a todas las estructuras oculares por lo que, segn la intensidad del trauma, son posibles las lesiones en prpados, superficie y contenido ocular. Pueden encontrarse cuerpos extraos de muy diferente naturaleza en crnea, conjuntiva bulbar o tarsal, produciendo dolor, lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. En la historia clnica de un traumatismo ocular deben considerarse algunos elementos particulares tales como: Mecanismo de produccin del trauma. El compromiso de uno o ambos ojos. La agudeza visual del paciente al momento de la presentacin, as como un estimado de su agudeza visual previa. Cirugas oculares anteriores. Sntomas asociados.
Estas caractersticas son importantes tanto para el manejo, como para el pronstico del paciente. CLNICA En general, la presencia de un cuerpo extrao ocular originar la presencia de determinados sntomas tales como fotofobia y sensacin de cuerpo extrao (o arenilla) y como signos hiperemia mixta, blefaroespasmo y lagrimeo. En cualquier caso, el tipo de traumatismo y la localizacin ocular del mismo, determinarn la asociacin de otros sntomas o signos, que en ocasiones nos modificarn la realizacin de determinadas maniobras durante la exploracin y la actitud teraputica a tomar. Es por ello, que a continuacin detallaremos el cuadro clnico caracterstico, segn lo anteriormente citado. Cuerpo extrao subtarsal Se trata de materiales de todo tipo que llegan al ojo con escasa energa y que se alojan bajo el prpado superior, normalmente debidos al viento. Los sntomas principales sern la sensacin de cuerpo extrao, arenilla o dolor manifiesto y fotofobia. Como signos destacaremos el lagrimeo, fotofobia, blefaroespasmo y la presencia del cuerpo extrao situado bajo el prpado superior, visible al evertir ste. Importante destacar la frecuente presencia de una lcera corneal asociada a estos cuerpos extraos palpebrales que inducen una lesin tpica consistente en mltiples lesiones corneales de forma lineal y sentido vertical con tincin positiva para la fluorescena. Este hecho presenta una trascendencia clnica importante, consistente en la necesidad de realizar lavado palpebral, tarsal ante cualquier lcera corneal, con independencia de la localizacin y origen de la misma, pues su no realizacin puede hacernos obviar un cuerpo extrao tarsal que de no ser extrado va a perpetuar la lesin corneal, con la consiguiente no resolucin de la misma a pesar del tratamiento instaurado, debido a que no hemos eliminado dicho agente causal. Para ello es importante siempre realizar eversin palpebral superior y limpiar con gasa la conjuntiva tarsal. Cuerpo extrao corneal Algunos cuerpos extraos pueden permanecer adheridos a la crnea al contactar con ella o llevan suficiente energa cintica como para penetrar superficialmente en el epitelio o estoma corneal. Los sntomas son los mismos que en el caso anterior (sensacin de cuerpo extrao, arenilla o dolor manifiesto y fotofobia) y en cuanto a los signos, destacaremos la presencia del cuerpo extrao sobre la crnea que, si es de naturaleza metlica, puede dejar un anillo de xido por infiltracin de la estroma corneal. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se localiza sobre el epitelio corneal y la lesin se limita a la porcin externa de la crnea, pero es muy importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal. Con independencia del tratamiento tpico de la lcera o lesin corneal correspondiente y que detallaremos de forma genrica en el apartado siguiente, es importante tener en cuenta que ante la presencia constatada de un cuerpo extra-
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o corneal, debemos extraerlo con aguja en lmpara de hendidura tras instilar colirio anestsico. El anillo de xido corneal que podra quedar residual, se extrae con aguja o fresa oftlmica. Cuerpo extrao conjuntival El paciente principalmente nos va a referir la sensacin de cuerpo extrao y de irritacin ocular. A la exploracin observaremos como signos el cuerpo extrao sobre la superficie conjuntival, hiperemia, que habitualmente se localizar adyacentemente al cuerpo extrao. Ocasionalmente puede haber hemorragia conjuntival o subconjuntival. Si sta dificulta la exploracin completa de la esclera debe realizarse un examen de fondo de ojo en midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de las estructuras internas. Cuerpo extrao subconjuntival y escleral Igualmente que en el caso anterior, el paciente referir la presencia de sensacin de cuerpo extrao o arenilla y de irritacin. Durante la observacin y exploracin nos encontraremos con el cuerpo extrao bajo la conjuntiva con hiperemia perilesional y una herida de entrada conjuntival, que habitualmente es visible junto al cuerpo extrao; pero puede ser puntiforme o encontrarse alejada del cuerpo extrao. De la misma forma que en el caso anterior, si la hemorragia conjuntival o subconjuntival nos dificulta la exploracin y la posible extraccin, hay que valorar completamente la esclera en midriasis farmacolgica realizando un fondo de ojo. Cuerpo extrao intraocular La localizacin intraocular de un cuerpo extrao tras un traumatismo constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa. El cuerpo extrao intraocular puede localizarse en la cmara anterior, el cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo. Como norma general, este tipo de traumatismo es indicacin de derivacin directa al especialista para su exploracin correcta y tratamiento especfico. En algunos casos, el nico indicio de cuerpo extrao intraocular es el antecedente del traumatismo: picar, martillear, o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras se considera de alto riesgo. Cuando son sintomticos, pueden producir dolor y disminucin de la agudeza visual, relacionndose con un mal pronstico visual final. En los cuerpos extraos intraoculares situados en la cmara anterior, es posible observarlos directamente con la lmpara de hendidura. En caso de localizacin en cmara posterior, se requiere la visualizacin con biomicroscopa, observndose la puerta de entrada corneoescleral, hemorragia conjuntival o subconjuntival, hifema, desviacin pupilar, sinequia iridocorneal y/o iridotoma traumtica. Realizando un fondo de ojo ante este tipo de traumatismo, podemos observar hemorragia vtrea, lesin retiniana y visualizar directamente el cuerpo extrao. En caso de presentarse dudas, en ocasiones una radiografa simple de crneo en proyecciones perpendiculares pueden permitirnos la visualizacin y localizacin, aunque la mejor tcnica para esta localizacin es la tomografa computarizada. Importante
tener en cuenta la contraindicacin de realizacin de resonancia magntica si sospechamos un cuerpo extrao intraocular metlico. DIAGNSTICO Como norma general, para la exploracin ocular ante la presencia de un posible cuerpo extrao, debemos instilar colirio anestsico, y ayudados por una fuente de luz, buscar dicho cuerpo extrao, realizando lavado activo con salino fisiolgico que nos permitir en muchas ocasiones visualizar directamente el cuerpo extrao, su localizacin y probablemente su naturaleza. Siempre debemos evertir el prpado superior, ya que es muy frecuente esta localizacin, y por la trascendencia en cuanto a lesiones corneales, como citamos anteriormente. A continuacin y con el objetivo de comprobar si hay erosiones o lceras subyacentes o adyacentes, que suele ser lo habitual, debemos instilar colirio con fluorescena, de forma que obtendremos reas hipercaptantes que nos determinarn el alcance aproximado de la lesin en el momento, para poder iniciar el tratamiento especfico pertinente, pendiente de su control y evolucin en das posteriores. La fluorescena sdica es un colorante vital que tiene la particularidad de captar la luz en el espectro del azul y emitirla en el verde. De esta forma, al ser iluminada con luz azul, se aprecia de un color verde intenso. Otra de las caractersticas de la fluorescena es unirse a las zonas donde no hay epitelio corneal. As, al teir la lgrima con fluorescena, e iluminar el ojo con luz azul, las erosiones corneales se podrn visualizar de color verde en la superficie de la crnea. TRATAMIENTO Cuando es posible la extraccin del cuerpo extrao, sta debe realizarse con una aguja de 25 G o con lancetas para la extraccin de cuerpos extraos. Tras la extraccin, el tratamiento consiste en 1 gota de colirio ciclopjico, pomada epitelizante antibitica, sin corticoide asociado pues impedira la cicatrizacin de la ms que probable lesin corneal subyacente, y oclusin ocular durante 24 horas. Cuando se destapa el ojo, se contina con la pomada o colirio antibitico en su caso, durante 3 veces al da hasta completar un ciclo de 4-5 das. Cuando no se puede extraer el cuerpo extrao o no se hace en su totalidad, se debe remitir al oftalmlogo para que lo extraiga ayudado de la lmpara de hendidura. Frente a una solucin de continuidad de la superficie corneal, es deseable constatar la profundidad de ella, puesto que el pronstico y manejo son distintos, segn sea el caso. Las erosiones corneales, cuando el compromiso es epitelial, curan habitualmente de forma espontnea en un plazo de 24-48 horas, sin dejar secuelas. Al tratarlas, es importante instaurar profilaxis antibitica y realizar una oclusin ocular compresiva durante 24 horas, objetivando despus la curacin de la herida, de igual manera que tras la extraccin de un cuerpo extrao, como se cit anteriormente. Si sospechamos que la lesin es ms profunda debe ser evaluada por un oftalmlogo, as como si pasadas 24-48 persistieran las molestias o aumentan las iniciales.
Prdida brusca de visin
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Cuerpo extrao
Sin traumatismo directo local Anestsico Localizar Extraccin y tratamiento mdico
Traumatismo directo local Pupila desviada Hipotona Hernia de iris Positivo Llamar a oftalmologa Erosin corneal Tratamiento mdico
Lentillas Fluotest
Negativo Edema corneal Tratamiento mdico
FIGURA 1. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE LA PRESENCIA DE UN CUERPO EXTRAO.
En caso de encontrarnos ante un cuerpo extrao intraocular, debemos saber que el tratamiento depender del especialista que debe ser localizado y consistir en ingreso hospitalario, antibioticoterapia intravenosa segn protocolo, colirio ciclopjico y sutura de la puerta de entrada. CRITERIOS DE DERIVACIN DIRECTA A OFTALMOLOGA (Figura 1) Cuerpos extraos intraoculares. Asociaciones con fracturas orbitarias. Asociadas con prdidas bruscas de la visin. Aquellas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales. Laceraciones profundas con compromiso del elevador del prpado superior. Compromiso del borde libre de los prpados. Evolucin trpida tras el tratamiento inicial instaurado en el servicio de urgencias al inicio del cuadro. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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20.5 Prdida brusca de visin

M.J. Grech Ros, J.M. Serrano Cabeza, J. Alonso Aguilera, J.J. Cervantes Conesa
INTRODUCCIN Las consultas por prdida de visin son frecuentes en urgencias y Atencin Primaria, tratndose la mayora de los casos de una patologa leve que se trata con la utilizacin de lentes correctoras (defectos de refraccin), pero en algunos casos nos encontramos con patologas graves que precisan una atencin urgente para evitar daos graves y, en ocasiones, irreparables. La disminucin brusca de agudeza visual (AV) es siempre signo de alarma hacia la posibilidad de encontrarnos frente a una patologa urgente. El mdico de urgencias debe ser capaz de orientar el diagnstico en aquellos pacientes que sufren una prdida brusca de la agudeza visual, incluso careciendo de los medios de exploracin propios de oftalmologa. La realizacin de una historia clnica completa es fundamental, as como las preguntas bsicas que nos debemos hacer ante un paciente con prdida de visin brusca son: 1. Modo de instauracin de la disminucin de agudeza visual: gradual o brusca. 2. Presencia o ausencia de dolor.
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3. Uni o bilateralidad. 4. Tiempo de evolucin. 5. Persistencia del sntoma en el momento de la exploracin. 6. Presencia o ausencia de sntomas acompaantes oculares y generales: Sntomas oculares: Fotopsias, miodesopsias, cortina inmvil, sombra, etc. (tpicos de desprendimiento de retina). Amaurosis fugaz (obstruccin de arteria central de la retina, migraas). Manchas o escotomas en el campo visual (hemorragia vtrea). Macropsias, micropsias, metamorfopsias, propias de alteraciones maculares. Sntomas generales: fiebre, cefalea o focalidad neurolgica, etc. (arteritis de la temporal, migraas). 7. Antecedentes familiares y personales: Oftalmolgicos: es lo ms importante de la anamnesis, entre ellos la miopa, intervenciones quirrgicas, tratamiento oftalmolgico, neuritis ptica anterior... Generales: hipertensin arterial, diabetes mellitus, medicamentos, traumatismos recientes, enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple). En una primera aproximacin diagnstica debemos tener en cuenta: Si es bilateral e indolora, debemos descartar: Ceguera cortical (slo existe anormalidad en la campimetra). Simulacin. Neuritis ptica: slo en el 40% de los casos es bilateral (existe anormalidad en el fondo de ojo, reflejos pupilares y campimetra). Si se acompaa de signos inflamatorios externo, el proceso siempre es doloroso y lo englobaremos dentro de las patologas que forman el ojo rojo. Si la disminucin de la agudeza visual se acompaa de un ojo blanco, el proceso suele ser indoloro e intraocular. A veces un paciente considera de aparicin brusca una ambliopa antigua o una catarata madura, de la que no ha sido consciente hasta ese momento. Por ejemplo: de forma casual se ha tapado el ojo sano. Puede tratarse de un paciente simulador. EXPLORACIN DE URGENCIA Exploracin general Incluyendo auscultacin cardiorrespiratoria, tensin arterial, exploracin neurolgica bsica y palpacin de ambas arterias temporales. Exploracin oftalmolgica Para la exploracin oftalmolgica debe disponerse de un material mnimo: Lminas para el control de la visin cercana (a 30 cm) y lejana (los optotipos bsicos, como el de Snellen a 6 m, o poner cartillas detrs del paciente y que ste lo lea en un espejo a 4 m).
Cuando no se disponga de una escala de optotipos se intentar que el paciente identifique objetos de distinto tamao, lejanos y prximos. Aparato de oclusin y un aparato con orificio central (agujero estenopeico). Foco de luz. Oftalmoscopio, es el instrumento ms valioso, til sobre todo en patologas que cursan con alteracin de la forma del nervio ptico, antes incluso de que exista prdida de AV. Por ejemplo: la excavacin de la papila, los bordes y la coloracin papilar (papila plida o hipermica, borrosidad de bordes o bordes ntidos). Tonmetro de aplanacin: en algunos servicios de urgencias se dispone de un tonmetro tipo Goldmann porttil. Su precisin se afecta por el grosor corneal y es complicado su manejo por personal no experto. Lo ideal es disponer de un tonmetro neumtico o de aire que es fiable y fcil de usar, pero es ms caro por lo que no suele estar presente en los servicios de urgencias. Colirios de anestesia tpica, fluorescena, gotas midriticas (tropicamida, fenilefrina y clorhidrato de ciclopentolato). De todos los midriticos, la tropicamida es la que ms se usa porque su efecto desaparece en 2-3 horas y basta con dos aplicaciones separadas por 10-15 minutos. El colirio anestsico es til en pacientes con blefaroespasmo o pacientes no colaboradores. Adems, tiene cierto valor diagnstico ya que si al instilarlo el dolor o las molestias desaparecen de forma espectacular en pocos segundos es muy probable que el paciente presente una patologa corneal. Nota. La fluorescena sdica se contamina por Pseudomonas con facilidad por lo que, adems de poner la fecha de apertura del colirio, se debe desechar a los pocos das. Exploracin oftalmolgica bsica Hay que seguir siempre una sistemtica en la exploracin:
Agudeza visual (AV) lejana De cada ojo por separado y con correccin ptica. Con los optotipos cuantificamos la AV entre 0,1 y 1 o entre 1/10 y 10/10. Cuando el paciente no sea capaz de identificar los optotipos u objetos, la agudeza visual se registrar como cuenta dedos a X metros. El paciente deber contar los dedos de la mano que le presentamos a cierta distancia, anotando la mxima distancia a la que es capaz de contar dedos, por ejemplo, cuenta dedos a 2 m. La visin inferior a cuenta dedos se registrar como visin de bultos o movimiento de mano a determinada distancia. Si no ve moverse la mano, percepcin de luz (si distingue la luz) y proyeccin de luz (si identifica de dnde proviene). Puede percibir y no proyectar. Ejemplo: percibe y proyecta, percibe y no proyecta. Amaurosis cuando no percibe luz. Si el paciente no llega a la unidad en la AV, se puede tomar de nuevo la visin mirando a travs del agujero estenopeico (y, si no disponemos de l, una cartulina con un agujero en medio de 1 mm). Si el paciente no mejora o empe-
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ora, no se trata de un defecto de refraccin sino de una alteracin de la transparencia de medios (retina, catarata o nervio ptico).
cie del iris se va a iluminar en su totalidad y uniformemente. Si no existen antecedentes de glaucoma agudo de ngulo cerrado o cmara anterior estrecha, se puede dilatar la pupila con tropicamida.
Agudeza visual cercana Si tiene ms de 40 aos y puede leer un prrafo a ms de 30 cm de distancia, debemos pensar que tiene presbicia. Motilidad ocular intrnseca (MOI) o reflejos pupilares Su exploracin en la prdida brusca de visin es decisiva. Hemos de valorar lo siguiente: Estado y tamao de la pupila (en condiciones normales deben ser isocricas y normorreactivas). Reflejos pupilares, siendo el ms importante el fotomotor, directo (miosis ante la estimulacin luminosa directa) y el consensual (miosis en ojo contralateral). El defecto pupilar aferente o pupilas de Marcus Gunn (al iluminar rpida y alternativamente ambas pupilas se observa que, al iluminar el ojo sano, la pupila se contrae mientras que, al iluminar el ojo enfermo, se dilata) indica afectacin del nervio ptico o retinopata severa y a veces es el nico signo de patologas graves, como la neuritis ptica retrobulbar (NOR); por ello esta maniobra deber realizarse siempre en toda prdida de visin, especialmente si no va asociada a ojo rojo. En la pupila amaurtica puede existir isocoria pero al iluminar el ojo enfermo no hay reflejo pupilar fotomotor directo ni consensual mientras que en el ojo sano ambos reflejos estn presentes y son normales. En una catarata el reflejo fotomotor siempre va estar presente aunque sea muy avanzada, por lo que si dicho reflejo est alterado es por otra causa. Paralelismo entre los ejes oculares y motilidad ocular extrnseca (MOE) Se descubren restricciones, hiperfunciones, diplopa o nistagmo. Inspeccin Inspeccin de prpados y globos oculares (crnea, cmara anterior, iris y pupila). Tonometra Si no disponemos de tonmetro de aplanacin o inexperiencia para su uso, la tonometra digital nos da informacin grosera sobre la PIO pero de gran valor para detectar alteraciones de cierta cuanta. El paciente deber mirar hacia abajo con los ojos abiertos mientras que el explorador mantiene ambos dedos ndices apoyados sobre el prpado superior y va ejerciendo alternativamente con cada uno de ellos una leve presin sobre el globo. Seguidamente repetimos la maniobra con el otro ojo y comparamos la dureza de ambos. Valoracin de la profundidad de la cmara anterior Imprescindible si vamos a dilatar al paciente. Para ello, situaremos la luz de una linterna de bolsillo junto al limbo esclerocorneal temporal y dirigimos la luz paralelamente al plano del iris. Si la cmara anterior es profunda, la superfi-
Exploracin del fondo de ojo con oftalmoscopio directo No nos permite ver la retina perifrica y es difcil de visualizar cuando los medios no son transparentes (cataratas, leucomas corneales, turbidez vtrea). Si los medios son transparentes el mdico debe ser capaz de valorar el estado del disco ptico (limites y coloracin, as como presencia de hemorragias y/exudados y aspecto de los vasos principales siguiendo su trayecto), de los vasos retinianos (calibre y tortuosidad) y de la mcula (presencia o no del reflejo foveal, diciendo al paciente que mire a la luz, coloracin, hemorragias y exudados) mediante el empleo del oftalmoscopio directo. Exploracin de medios transparentes (crnea, cristalino y humores acuoso y vtreo) Mediante inspeccin simple con linterna, iluminacin coaxial con oftalmoscopio directo o con lmpara de hendidura. La principal alteracin de los medios transparentes es la catarata. Con la inspeccin simple podemos observar cataratas avanzadas en los que el color de la pupila es blanco (leucocoria). En operados de cataratas y portadores de lentes intraoculares (pseudofaquia), a veces en determinadas posiciones de la mirada se puede observar en el rea pupilar el reflejo procedente de la lente. Tambin podemos observar desplazamientos del cristalino parciales (subluxaciones) o totales (luxaciones), siendo un signo caracterstico de estos cuadros la presencia de una iridodonesis (bamboleo del iris con los movimientos oculares). La iridodonesis tambin se observa en pacientes operados de catarata que no portan lente intraocular (afaquia quirrgica). Por ltimo, observando la pupila del paciente a travs del oftalmoscopio directo a una distancia de unos 40 cm, y enfocando al plano del iris podemos observar el fulgor pupilar o reflejo naranja de fondo. La presencia de zonas oscuras o la ausencia de fulgor pupilar puede deberse a opacidades en el cristalino, crnea, cmara vtrea y, a veces, en cmara anterior (hifema o Tyndall importante). Perimetra por confrontacin Nos sirve para el estudio del campo visual. No detecta dficit fino de glaucoma, pero es muy til en los defectos neurolgicos como hemianopsias y cuadrantanopsias y en pacientes con dificultad en la deambulacin.
ETIOLOGA La prdida aguda de visin binocular es mucho ms rara y responde a patologas no oftalmolgicas como la ceguera cortical. Los cuadros clnicos que vamos a describir en este captulo son los siguientes: Glaucoma primario de ngulo cerrado agudo. Uvetis posterior aguda (panoftalmitis o endoftalmitis).
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Oclusin de la arteria central de la retina o de sus ramas temporales. Oclusin de la vena central de la retina o de sus ramas. Hemorragia vtrea. Desprendimiento de retina. Neuritis pticas. Otras patologas: amaurosis fugaz. GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO AGUDO (GAPAC) Se produce por la interrupcin brusca y completa de drenaje de humor acuoso a la cmara anterior por el cierre completo del ngulo, con lo cual provoca el acmulo de humor acuoso y la consiguiente hipertensin ocular (50 60 mmHg). Puede ser desencadenado por exposicin a la luz, medicamentos o estmulo simptico. Se produce dolor intenso acompaado de sntomas vegetativos, visin borrosa con halos de colores alrededor de la luz, blefaroespamo, lagrimeo, signos congestivos, hiperemia conjuntival de predominio limbar, edema u opacidad corneal, midriasis arreflxica y cmara anterior poco profunda. A veces slo con la anamnesia y la inspeccin podemos detectarlo. Ante la sospecha de GAPAC debemos remitir al paciente de forma urgente al oftalmlogo ya que el tiempo de evolucin condiciona la respuesta teraputica (vase captulo correspondiente). UVETIS POSTERIOR AGUDA (PANOFTALMITIS O ENDOFTALMITIS) Es la infeccin de las membranas y del contenido ocular hasta la rbita. Es muy rara y ocurre generalmente por ciruga ocular previa, traumatismos o mbolos spticos en ADVP, en el seno de toxoplasmosis o TBC. Produce visin borrosa por derrame de las clulas y protenas en vtreo. Ante un paciente con ciruga ocular reciente (2-10 das despus de la ciruga) con prdida brusca de visin, remitir inmediatamente al especialista. OCLUSIONES VASCULARES ARTERIALES Oclusin de la arteria central de la retina (OACR) Cuadro poco frecuente (1 caso de 10.000 consultas oftalmolgicas) que constituye la causa ms grave de prdida visual tanto por su mal pronstico como por su asociacin a enfermedades sistmicas. Generalmente unilateral, es bilateral en 1-2% de los casos, y ms frecuente en los varones. La edad de presentacin ms frecuente es en alrededor de los 60 aos.
Fisiopatologa Puede producirse por tres mecanismos diferentes: embolizacin, inflamacin de la pared arterial y aumento de la presin externa. La HTA est presente en el 70% de los casos y la diabetes mellitus est asociada en el 25% de los casos. La arterioesclerosis es el principal factor predisponente, pero hay otros factores de riesgo cardiovascular importantes, como tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensin, coagulopatas sistmicas, anomalas congnitas de la arteria central retiniana o estados de bajo flujo, como la hipotensin sistmica, inflamaciones como la vasculitis, neuritis ptica, enfermedades orbitarias (mucormicosis), traumatismos locales que daan directamente el nervio ptico o sus vasos, espasmos arteriales o aneurismas disecantes de la cartida como causas extraas. La embolizacin puede tener dos orgenes: Carotdeo: los mbolos se originan con mayor frecuencia en la arteria cartida ipsilateral, en su bifurcacin o en el sifn carotdeo. Son mbolos de colesterol que se desprenden de la placa de ateroma ulcerada o de material trombtico y fibrinoplaquetario. Cardiaco: son mbolos que provienen de valvulopatas degenerativas y suelen ser clcicos, generalmente nicos. Clnica
Sntomas. Motivo de consulta Sntoma caracterstico: prdida brusca e indolora de la visin con defecto pupilar aferente del lado afecto. En un 10% de los casos puede estar precedido por un cuadro de amaurosis fugaz. Signos. Exploracin clnica La agudeza visual (AV) suele oscilar entre contar dedos, movimiento de mano o de percepcin luminosa que no mejora con estenopeico. No es frecuente la ausencia de percepcin luminosa, que sugerira una obstruccin de la arteria oftlmica, de la circulacin coroidea, arteritis de la temporal o patologa del nervio ptico. El 25% de los casos presentan una arteria ciliorretiniana que nutre la fvea. En estos casos la agudeza visual conservada puede ser mayor ya que la visin central puede ser buena. Segmento anterior normal. mbolos arteriales en un 20-25% de los pacientes: Los de colesterol (placas de Hollenhorst) en las bifurcaciones y son de color amarillo-naranja, refrctiles y de forma rectangular o globular. Los clcicos, que son de mayor tamao, cercanos al disco ptico y se originan en las vlvulas cardiacas. Son blancos, slidos y no refrctiles. Los fibrinoplaquetarios son grisceos, ms friables y ocupan parte de la luz vascular. Fondo de ojo. Normal a los pocos minutos u horas de la obstruccin. La imagen tpica es el de una retina isqumica y blanquecina con arteriolas retinianas estrechas
Etiologa La causa ms frecuente es la embolizacin procedente de un ateroma carotdeo, siendo otras causas la trombosis, el espasmo y la compresin extrnseca. Es ms frecuente en personas con antecedentes sistmicos de hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, arterioesclerosis, toma de anticonceptivos o sndrome antifosfolpido.
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y de calibre irregular y una mancha rojo-cereza en la mcula asociado o no a tumefaccin del disco ptico.
Evolucin A las 4-6 semanas, el blanqueamiento retiniano se resuelve, la papila se vuelve plida y pueden formarse colaterales arteriales en la papila. El reflejo foveolar no existe y pueden aparecer cambios en el epitelio pigmentario retiniano. La neovascularizacin ocular despus de un cuadro de OACR es poco frecuente. Diagnstico Clnico, basado en los sntomas y la exploracin de fondo de ojo. Pruebas complementarias que se deben pedir en urgencias (para averiguar si existen patologas embolgenas cardiovasculares, hematolgicas, etc.): Medicin de tensin arterial. Analtica: glucemia, hemograma completo, estudio de coagulacin y bioqumica sangunea. ECG. Si el paciente es mayor de 50 aos, VSG para descartar un cuadro de arteritis de la temporal. En el 50% de los casos, el examen sistmico no revela ninguna causa definitiva de la obstruccin y el origen del mbolo se encuentra en menos del 40% de los casos. De forma programada en consulta se completa el estudio con un perfil lipdico, estudio inmunolgico y valoracin por cardiologa. Diagnstico diferencial Obstruccin de una arteria retiniana o de mltiples arterias retinianas. Retinitis herptica necrosante. Obstruccin de la arteria ciliorretiniana. Obstruccin de la arteria oftlmica. Obstruccin combinada de arteria y vena. Tratamiento Es una urgencia oftalmolgica que precisa un tratamiento inmediato, ya que en 1-2 horas de isquemia la lesin se hace irreversible. A pesar de que no existe un tratamiento efectivo, la estrategia teraputica se basa en: aumentar la oxigenacin de la retina y el flujo arterial retiniano, revertir la obstruccin arterial y prevenir las consecuencias de la hipoxia de la retina. El paciente ha de ser remitido al oftalmlogo, pero hay una serie de maniobras que se pueden iniciar en el servicio de urgencias destinadas a disminuir la presin ocular (masajes oculares intermitentes, paracentesis en cmara anterior e hipotensores oculares tpicos y sistmicos, tales como manitol al 20% o acetazolamida i.v. y -bloqueantes tpicos) y a favorecer la circulacin retiniana (colocar al paciente en decbito supino). Anticoagulantes y fibrinolticos. La oxigenacin retiniana mediante inhalacin de oxgeno al 95% y anhdrido carbnico al 5% no ha mostrado ninguna eficacia. En pacientes mayores de 50 aos debe descartarse una arteritis de la temporal y si se sospecha de la misma debe
iniciarse tratamiento con corticoides sistmicos sin demora con ingreso del paciente, ya que la afectacin del segundo ojo puede producirse en unas horas. Es conveniente instaurar este tratamiento en la primeras 24 horas del episodio. Si la vascularizacin retiniana no se ha reestablecido y ha transcurrido ms tiempo, es mejor adoptar alguna de estas medidas antes que no hacer nada.
Pronstico Malo porque en el 70% de los casos hay una prdida irreversible de la visin por atrofia del nervio ptico. La presencia de mbolos en el fondo de ojo entraa un peor pronstico vital para el paciente.
Obstruccin de rama arterial retiniana
Etiologa Similar a la de la obstruccin de la arteria central de la retina. Clnica

Sntomas Prdida sbita e indolora, unilateral, de un sector del campo visual con defecto aferente ipsilateral. Puede haber antecedentes de amaurosis fugaz en un 10% de los casos. Signos Blanqueamiento isqumico, estrechamiento vascular y fragmentacin de la columna en el territorio que irriga la arteria afectada. Cuando es de origen emblico se puede visualizar el mbolo. Un signo patognomnico es la presencia de colaterales arterioarteriales. La neovascularizacin es rara.
Diagnstico Pruebas en urgencias y consulta similares a las vistas en la obstruccin de la arteria central de la retina. Tratamiento El masaje ocular, la paracentesis en cmara anterior y la acetazolamida i.v. pueden lograr la movilizacin del mbolo en casos en los que la visin est gravemente afectada. Si no hay afectacin importante de la agudeza visual, no tratar. Pronstico El pronstico visual es mejor porque la afectacin no es tan extensa. Suele quedar un defecto campimtrico permanente.
Obstruccin de la arteria ciliorretiniana Existen varias formas de presentacin: Aislada, es la ms frecuente (90%), con agudeza visual de 20/40 y pronstico visual bueno. Se suele dar en pacientes jvenes con colagenopatas. Asociada a oclusin de vena central (70%), sobre todo en los casos de obstruccin venosa no isqumica, con buen pronstico visual.
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Asociada a neuropata ptica isqumica (15%), siendo sta la de peor pronstico visual. Debe descartarse siempre la asociacin con arteritis de la temporal. OBSTRUCCIONES VASCULARES VENOSAS Son la afectacin vascular retiniana ms frecuente tras la retinopata diabtica. Su frecuencia es de 50/10.000 pacientes, con una edad media de 60 aos, una afectacin igual en ambos sexos y una incidencia de bilateralidad del 5-15%. Obstruccin de la vena central de la retina (OVCR)
hemorragias extensas dispersas por todo el fondo y amplias reas de no perfusin, mltiples exudados algodonosos y edema severo del disco ptico as como edema macular. El pronstico es muy malo, ya que en el 50% de los casos evoluciona a glaucoma neovascular en los tres meses siguientes a la oclusin. Intermedia: cuadro con hemorragias abundantes, exudados algodonosos, agudeza visual superior a 0,1 que evolucionan en el 80% de los casos a formas isqumicas.
Etiopatogenia En su gnesis se encuentran implicados tres factores: aumento de la viscosidad sangunea, trastornos de la pared de los venas y la compresin externa. La causa ms comn es la compresin ejercida por la arteria esclerosada sobre la vena en aquellos puntos donde comparten adventicia (lmina cribosa y cruces arteriales). Las patologas sistmicas asociadas son: Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Arterioesclerosis. Discrasias sanguneas. Hipertensin ocular, hipermetropa. Enfermedades autoinmunes: lupus, etc. Toma de anticonceptivos orales. Clnica
Sntomas Prdida de la agudeza visual subaguda y progresiva, comenzando el cuadro con visin borrosa, unilateral e indolora, que suele ocurrir por la noche, notando el paciente los sntomas al levantarse. Signos. Exploracin clnica Fondo de ojo: Hemorragias retinianas de predominio en polo posterior. Dilatacin y tortuosidad vascular. Microinfartos en forma de exudados algodonosos de tamao variable, ms numerosos en las formas isqumicas. Edema de papila (papiledema).
Evolucin. Complicaciones Las principales complicaciones son la neovascularizacin del segmento anterior y del posterior y glaucoma secundario, sobre todo en las formas isqumicas entre 3 y 6 meses despus de la oclusin. El edema macular cistoide es una secuela tpica sobre todo en las isqumicas. Diagnstico Exploracin oftalmolgica completa: agudeza visual (AV), biomicroscopia (Bmc), presin intraocular (PIO), gonioscopia en busca de neovasos en iris, estudio de fondo de ojo. Historia clnica completa con antecedentes sistmicos, toma de frmacos, tensin arterial, hemograma completo, bioqumica sangunea, glucemia, coagulacin y ECG. Valoracin del paciente con sus resultados por medicina interna. Si se trata de pacientes jvenes, sospechar hipercoagulabilidad, toma de anticonceptivos orales o vasculitis. En urgencias o mediante interconsulta desde urgencias se puede pedir un eco-Doppler de troncos supraarticos. Posteriormente se completa el estudio en consulta programada. Diagnstico diferencial Sndrome de isquemia ocular por enfermedad oclusiva carotdea. Retinopata diabtica. Retinopata por hiperviscosidad: leucemia, enfermedad de clulas falciformes, policitemia vera, mieloma mltiple. Retinopata hipertensiva aguda. Tratamiento No existe un tratamiento especfico pero el enfermo debe ser remitido al oftalmlogo para su valoracin y posterior realizacin de angiografa fluorescenica y tratamiento con lser si est indicado. Se recomienda pautar al paciente cido acetilsaliclico y tratar el problema mdico subyacente, retirar anticonceptivos orales si se estn tomando y tratar la tensin arterial si est alta. Desde el punto de visto oftalmolgico no existe tratamiento efectivo; si existen signos de isquemia retiniana tras la realizacin de AFG o neovascularizacin iridiana, realizar fotocoagulacin panretiniana.
Formas clnicas de obstruccin de la vena central de la retina (establecidas clnica y angiogrficamente) Ni isqumicas ni edematosas (70%). Cursan con: Agudeza visual variable dependiendo de las hemorragias y del edema macular (suele ser mayor de 20/40). No hay defecto pupilar aferente. Los cambios en el fondo de ojo son menos acusados, en ocasiones, leves. El 35% de los casos evolucionan a formas isqumicas. Isqumicas o hemorrgicas: Agudeza visual igual o inferior a 0,1, con defecto pupilar aferente. En el examen de fondo de ojo se aprecia unas marcadas dilatacin y tortuosidad de los vasos retinianos,
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Obstruccin de rama venosa retiniana
HEMORRAGIA VTREA Definicin Extravasacin de sangre a la cavidad vtrea, avascular, por una hemorragia prerretiniana o retrohialoidea que drena a la cavidad vtrea a travs de una rotura de la hialoides posterior, o bien por un sangrado directo de vasos normales al vtreo. Etiologa Las causas ms frecuentes de hemorragia vtrea son la traumtica y la espontnea. Las causas ms frecuentes de hemorragia vtrea espontnea son la retinopata diabtica proliferativa (es la causa ms frecuente de hemovtreo) y los desgarros retinianos. Puede desencadenarse por maniobras de Valsalva, tos, vmitos. Otras causas son: Oclusin de la vena de la retina. Desprendimiento de retina. Desprendimiento posterior de vtreo. Degeneracin macular asociada a la edad (DAME). Enfermedad de clulas falciformes. Traumatismos (explosiones, heridas penetrantes, sndrome del nio zarandeado). Tumor intraocular (melanoma coroideo). Hemorragia subaracnoidea o subdural (sndrome de Terson), debido a un aumento sbito de la presin intracraneal por cualquier causa. Enfermedad de Eales. Clnica
Etiologa Los factores ms frecuentemente relacionados son la HTA, edad avanzada, antecedentes de enfermedad cerebrovascular o cardiovascular, diabetes mellitus (sobre todo en jvenes) y los estados de hipercoagulabilidad. El origen de la obstruccin de rama venosa suele ocurrir en un cruce arteriovenoso, donde la arteria y la vena comparten una adventicia comn. Clnica
Sntomas Alteracin del campo visual, con prdida de visin o sin ella, dependiendo de la afectacin macular, brusca, indolora, generalmente unilateral e irreversible en un principio. Signos. Exploracin clnica Fondo de ojo con hemorragias intrarretinianas, exudados algodonosos y edema retiniano con distribucin triangular. Lo ms frecuente es la afectacin del cuadrante temporal superior. A veces se detectan signos de pretrombosis con pocas hemorragias, discreto edema y engrosamiento venoso que puede evolucionar a obstruccin completa o resolverse espontneamente.
Evolucin. Complicaciones El edema y las hemorragias tienden a desaparecer con el tiempo y los vasos disminuyen de grosor. A nivel macular puede apreciarse un edema macular cistoide (EMC) o isquemia macular. Entre 6 y 12 meses despus del cuadro oclusivo puede aparecer neovascularizacin retiniana que pueden provocar hemorragia vtrea, desprendimiento de retina traccional y fibrosis epirretiniana/subretiniana. Diagnstico Historia clnica para establecer tiempo de evolucin y antecedentes sistmicos. Exploracin oftalmolgica completa con estudio del ojo contralateral para descartar obstrucciones antiguas. Medicin de tensin arterial, hemograma completo, bioqumica sangunea, coagulacin, estudio por medicina interna que descarte enfermedad cardiovascular, continundose posteriormente el estudio en consulta con otras pruebas como el perfil lipdico, estudio inmunolgico, etc. Realizacin de angiografa fluorescenica para descartar neovascularizacin retiniana o isquemia retiniana. Tratamiento De los problemas mdicos subyacentes. Control de la tensin arterial para prevenir nuevos episodios. Tratamiento oftalmolgico de la isquemia y neovascularizacin retiniana y el edema macular.
Sntomas Prdida de visin brusca e indolora. La prdida de visin es de identidad variable con percepcin de moscas volantes (miodesopsias), un velo rojo o marrn, rayas, humo, telo... y, como mnimo, el paciente percibe la luz. Exploracin clnica Si es extensa, no es posible identificar estructuras del fondo de ojo, con prdida del reflejo de fondo. Si la hemorragia es leve puede verse la sangre eclipsando parcialmente la retina (cogulo de sangre seguido ms tarde de una opacidad vtrea dispersa rojo anaranjada con ausencia de reflejo de fondo). A veces asocia defecto pupilar aferente.
Diagnstico Estudio de los antecedentes del paciente (enfermedades sistmicas, traumatismos, etc.). Estudio ocular completo: Biomicroscopia: buscando la existencia de rubeosis de iris y medicin de la presin intraocular. Oftalmoscopia directa e indirecta aunque en muchos casos no se puede visualizar el fondo de ojo. Ecografa en modo B sobre todo en los casos en los que no se visualiza el fondo de ojo para descartar un desprendimiento de retina y tumor intraocular. En un segundo tiempo puede realizarse una AFG para ayudar a definir la causa.
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Diagnstico diferencial Vitritis. Desprendimiento de retina. Tratamiento Derivacin a oftalmologa y suspensin de cualquier antiagregante plaquetario (cido acetilsaliclico, AINE, etc.) salvo que sean indispensables. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Definicin Separacin patolgica entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina por lquido subretiniano. Clasificacin Segn su procedencia se clasifican por orden de frecuencia en regmatgenos, traccionales y exudativos. Regmatgenos. Se originan a partir de una rotura retiniana (desgarro o agujero) asocindose principalmente a la miopa elevada, aunque tambin pueden aparecer tras ciruga de catarata, traumatismo o por historia familiar de desprendimiento de retina. Traccionales. Se producen por la traccin ejercida sobre la retina por membranas vtreas fibrovasculares o avasculares. La causa ms frecuente es la retinopata diabtica proliferativa. Otras causas son: traumatismo ocular perforante, cuerpo extrao intraocular. Exudativos. Estn originados por una alteracin de la barrera del epitelio pigmentario con trasudacin coroidea. Se asocian a retinopata HTA; tumores coroideos (melanoma coroideo), postciruga asociados con desprendimientos coroideos, escleritis posterior, etc. Clnica
PATOLOGA ADQUIRIDA DEL NERVIO PTICO Se manifiesta por uno o ms de los siguientes signos y sntomas, que pueden hacer al paciente acudir a urgencias: Disminucin de la agudeza visual tanto en visin lejana como prxima. Defecto pupilar aferente o pupila de Marcus Gun. Discromatopsia que afecta principalmente al rojo-verde. Disminucin de la sensibilidad al contraste y a la brillantez de la luz. Defectos del campo visual variables. Son muchas las patologas que afectan al nervio ptico pero en este captulo vamos a describir slo las ms importantes por su frecuencia. stas son: papiledema, neuropata ptica anterior y neuritis retrobular. Papila ptica alterada
Papiledema Engronsamiento pasivo del nervio ptico, secundario a hipertensin intracraneal (HTIC), casi siempre bilateral, sin prdida de agudeza visual y con reflejos pupilares normales. Edema de papila. Papilitis
Definicin Inflamacin local de la porcin visible del nervio ptico. Etiologa Se asocia a mltiples patologas: Enfermedad desmielinizante (esclerosis mltiple). Inmunolgica. Idioptica. Secundario a enfermedad inflamatoria de la rbita, de los senos paranasales o de las meninges. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis. Infecciones retinianas. En nios se relaciona sobre todo con enfermedades vricas (sarampin, parotiditis), infecciones respiratorias altas o vacunacin previa. Es ms frecuente en mujeres (1:5), siendo la edad media de aparicin entre los 18-45 aos. Clnica. Exploracin clnica Se caracteriza por los siguientes sntomas: Disminucin de la agudeza visual rpidamente progresiva en horas o en das con alteraciones campimtricas de escotoma central o centrocecal y defectos altitudinales en sus formas ms habituales. Papila ptica edematosa. En caso de neuritis retrobulbar (afectacin del nervio ptico por detrs de la lmina cribosa) la papila puede permanecer con aspecto normal durante 4 a 6 semanas momento en el que comienza a aparecer palidez papilar. Suele ser unilateral, en los nios puede ser bilateral. Alteracin en la percepcin de objetos en movimiento (fenmeno de Pultrich). En el 90% de los casos puede haber dolor ocular, orbitario profundo o supraciliar, sobre todo con los movi-
Sntomas El grado de prdida de agudeza visual es variable segn est afectada la mcula o no. La afectacin de la agudeza visual suele ir precedida por unos prodrmos con percepcin de destellos luminosos (fotopsias) y moscas volantes (miodesopsias) seguidos una vez instaurado el desprendimiento de retina de una prdida de visin brusca, indolora y unilateral, con la aparicin al inicio del cuadro del tpico velo o sombra en el campo visual (escotoma). Signos. Exploracin clnica Al examinar el fondo de ojo apreciamos la zona de retina desprendida que ha perdido su color rosado y aparece gris, opaca, abombada y con pliegues. Diagnstico Clnico basado en la anamnesis y la exploracin clnica. Tratamiento Se trata de una urgencia oftalmolgica que debe ser valorada por el especialista.
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mientos oculares. Puede preceder o coincidir con la disminucin de la agudeza visual. Defecto pupilar aferente en casos unilaterales o asimtricos. Desaturacin del color, que puede ser fluctuante. Es frecuente la aparicin de clulas vtreas por delante del disco y exudados retinianos profundos. Cuando aparece edema peripapilar asociado se habla de neurorretinitis.
Diagnstico En urgencias, anamnesis completa y exploracin oftalmolgica completa. En consulta programada: campimetra, potenciales evocados visuales, estudio neurolgico. En casos atpicos solicitar serologa para sfilis, toxoplasma, VIH, ANA, etc. Diagnstico diferencial Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA), que cursa con defecto altitudinal, edema plido, hemorragias y atenuacin arterial, indoloro y suele afectar a mayores de 55 aos. Neuropata artertica. Papiledema bilateral con frecuencia bilateral, indoloro y no hay disminucin de agudeza visual, ni vitritis anterior al disco ptico. HTA maligna, cuadro bilateral con hemorragias y exudados algodonosos retinianos. Patologa orbitaria con compresin del nervio ptico que se asocia a proptosis, unilateral y con limitacin de los movimientos oculares. Masa intracraneal que comprime las vas aferentes con defecto pupilar aferente y aspecto del disco, normal. Neuropata ptica de Leber. Neuropata txica o metablica. Tratamiento En pacientes sin sospecha de enfermedad desmielinizante: estara justificado el uso de una pauta corta de corticoides ante una neurorretinitis o vitritis asociada a papilitis. Si hay sospecha o diagnstico previo de enfermedad desmielinizante: tratamiento con megadosis de corticoides, metilprednisolona 1 g/da i.v. durante 3 das, para continuar con prednisona 1 mg/kg/da durante 11 das ms. Pronstico A partir de la tercera semana suele iniciarse una recuperacin de la agudeza visual (el 75% de los pacientes recuperan una agudeza visual superior a 2/3). La sensibilidad al contraste, visin del color y el reflejo pupilar aferente, alterados, suelen persistir.
Etiopatogenia Como factores de riesgo se encuentra la hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo, aumento del fibringeno superior a 3,6 g/L, coagulopatas, prdida aguda de sangre, radionecrosis e hipotensin nocturna. La miopa ejerce cierto factor protector. Es un cuadro que se produce por insuficiencia circulatoria de las arterias ciliares posteriores (arterioesclerosis). Con menor frecuencia puede haber embolia o trombosis. Afecta de forma caracterstica a la porcin prelmina cribosa del nervio ptico. Clnica Sntomas. Motivo de consulta Disminucin de la agudeza visual monocular, brusca y no dolorosa, con afectacin de la fijacin central (el 50% de los casos tienen disminucin de agudeza visual moderada: 20/60 y en el 30% de los casos, agudeza visual inferior a 20/200). Signos. Exploracin clnica Fondo de ojo: edema altitudinal del disco con adelgazamiento arterial y hemorragias peripapilares (stos son signos ms tpicos de la neuropata ptica isqumica anterior que de la papilitis). Diagnstico diferencial Neuropata ptica isqumica artertica. Papilitis. Tumor compresivo del nervio ptico. Diagnstico Clnico basado en la anamnesis y exploracin. Pruebas complementarias: Medicin de la presin arterial. Analtica que incluya lpidos, glucemia y factores de coagulacin. Campo visual: escotomas arqueados y hemianopsias altitudinales, sobre todo inferiores. Suelen ser defectos groseros, que pueden descubrirse por tcnicas de confrontacin. Tratamiento No hay tratamiento efectivo. La antiagregacin con cido acetilsaliclico (AAS) parece disminuir el riesgo de bilateralizacin. Evolucin Tendencia a la atrofia ptica y atenuacin arteriolar. En el 40% hay posibilidad de bilateralizacin en semanas o meses despus. Pronstico El pronstico es mejor que el de la neuropata ptica isqumica artertica. En el 40% de los casos existe una mejora de la agudeza, visin en tres lneas del optotipo durante la evolucin, aunque en el 10-15% de los casos se produce un empeoramiento progresivo.
Edema de papila. Patologa vascular

Neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) Definicin Es la tumefaccin papilar secundaria al infarto del nervio ptico. Es la causa ms frecuente de afectacin del nervio ptico en mayores de 50 aos.
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Neuropata ptica anterior artertica (arteritis craneal de clulas gigantes) La neuritis ptica artertica (NOA) es la arteritis ms comn que afecta al ojo. Aparece en edades algo mayores que la no artertica y la prdida visual es ms acusada. Es una emergencia y se debe tratar incluso ante la sospecha de la enfermedad aunque no se tenga el diagnstico de certeza. Otras formas de presentacin son: en un 7% de los casos, como neuritis retrobulbar y en el 1%, como obstruccin de la arteria central de la retina o de la rama arterial. La aparicin de una neuritis ptica bilateral simultneamente ha de hacer pensar en la neuritis ptica artertica. La bilateralizacin suele ocurrir al cabo de das o semanas, siendo rara ms tarde. Clnica Sntomas. Motivo de consulta Prdida sbita e indolora de la agudeza visual unilateral o bilateral y no progresiva. Amaurosis fugaz monocular que alterna los dos ojos. Este dato en personas mayores de 50 aos debe considerarse como un sntoma de arteritis de clulas gigantes mientras que no se demuestre lo contrario. Diplopa que aparece en el 12% de los casos y es secundaria a la isquemia de la musculatura ocular extrnseca. Los sntomas oculares pueden ir asociados o no a sntomas sistmicos, como: Debilidad, fiebre, prdida de peso y mialgias. Cefalea occipital crnica. Dolor en el rea temporal. Hipersensibilidad en cuero cabelludo. Claudicacin mandibular (bastante especfica). Polimialgia reumtica: la relacin entre la neuritis ptica artertica y la polimialgia reumtica no est clara, pero probablemente sean distintas formas de presentacin de la misma enfermedad. La polimialgia suele responder a dosis bajas de corticoides, mientras que la neuropata ptica isqumica artertica suele requerir dosis altas. Signos. Exploracin clnica Defecto pupilar aferente. Agudeza visual muy baja (contar dedos o menos). Fondo de ojo: edema plido del nervio ptico con hemorragias en llama en ocasiones. Tambin puede presentarse como obstruccin de la arteria central de la retina, isquemia coroidea o isquemia retiniana con exudados blanco algodonosos. Una vez resuelto el edema aparece la atrofia ptica. Signos secundarios a la isquemia orbitaria: hiperemia conjuntival, edema corneal, hipotensin ocular, inflamacin de la cmara anterior, rubeosis de iris y catarata rpidamente progresiva. Diagnstico Clnico. Pruebas complementarias:
Biopsia de la arteria temporal (del hemicrneo afecto, aunque si se efecta la biopsia bilateral aumenta la posibilidad de diagnstico). La biopsia negativa no descarta la enfermedad y es frecuente la necesidad de realizar biopsias de repeticin. VSG > 50 mm/hora. La protena C reactiva (PCR) es ms especfica y sensible que la VSG, siendo muy til en el diagnstico y seguimiento. En el 20% de los casos de arteritis de la temporal el resultado de las pruebas puede ser normal, por lo que ante la sospecha debe tratarse. Diagnstico diferencial Neuritis ptica anterior isqumica. Afecta a enfermos ms jvenes y sin sntomas generales. Papilitis. La disminucin de la agudeza visual no es tan severa y cursa con dolor a la motilidad ocular extrnseca. Tumores compresivos del nervio ptico en los que la prdida de la agudeza visual es progresiva. Tratamiento Mejora la agudeza visual, reduce la posibilidad de bilateralizacin y disminuye la morbimortalidad de los pacientes, por lo que ante su sospecha iniciar tratamiento. Hospitalizacin del paciente. Posicin de Trendelenburg. Prednisona oral, 80-100 mg/da, junto con metilprednisolona, 250 mg por va intravenosa cada 6 horas durante los tres primeros das, para continuar con 60 mg de prednisona por va oral tres das ms, disminuyendo gradualmente 5 mg por semana hasta una dosis de mantenimiento de 10 mg/da. El tratamiento se mantiene como mnimo durante 4-8 semanas, dependiendo de los sntomas, VSG y la PCR, aunque lo ms frecuente es que se mantenga durante 1-2 aos e, incluso, toda la vida. Como tratamientos alternativos se pueden emplear metotrexato, dapsona. Pronstico La reversibilidad del dficit de agudeza visual es impredecible pero las alteraciones sistmicas responden de forma favorable dentro de las primeras 24 horas.
Papila normal
Neuritis retrobulbar Afectacin del nervio ptico por detrs de la lmina cribosa. El cuadro clnico tpico consiste en disminucin de agudeza visual de inicio agudo en pacientes menores de 50 aos con papila normal acompaada de dolor ocular. Es la neuritis ptica ms frecuente en adultos y se relaciona con la esclerosis mltiple. Sntomas Disminucin de la agudeza visual acompaada de dolor con los movimientos oculares.
Quemaduras oculares qumicas. Causticaciones
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Signos Fondo de ojo normal. Campo visual (CV): escotoma centrocecal. Diagnstico Clnico. Tratamiento Basado en la administracin de corticoides sistmicos, presentando remisin del cuadro en unos dos meses, a excepcin de en la esclerosis mltiple donde recidivan, produciendo atrofia ptica con prdida de visin total y permanente. OTRAS PATOLOGAS: AMAUROSIS FUGAZ O CEGUERA MONOCULAR TRANSITORIA Definicin Es un accidente isqumico transitorio que afecta a la circulacin retiniana y es el sntoma ocular ms frecuente de la enfermedad obstructiva carotdea. Etiologa La prdida visual est producida por la obstruccin de la rama oftlmica de la arteria carotdea interna por mbolos de colesterol procedentes de la arteria cartida y, en menor grado, de otras patologas embolgenas (valvulopata, mixoma auricular, arritmias cardiacas, mbolos de talco por consumo de drogas, sndrome antifosfolpidos). Cuando el cuadro de amaurosis fugaz ocurre en pacientes jvenes (menores de 40 aos), las causas potenciales son alteraciones cardiacas, migraa retiniana o estados de hipercoagulabilidad. Clnica
Tratamiento En urgencias puede prescribirse cido acetilsaliclico en dosis bajas, control de los factores de riesgo. Seguimiento del paciente por medicina interna y decidir el tratamiento de la patologa sistmica causante del cuadro.
Castellanos Mateos L, Galbis Fuster MJ. Urgencias en oftalmologa. Barcelona: Editorial Glosa; 2004. Chern KC, Zegans ME. Ophthalmology Review Manual. Philadelphia: Ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Fauci ES, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2008. Spivak SM, Brenner FC. The Standardization Essentials. Principles and Practice. New York: Ed Hardcover; 2001. Viguer JM. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. Madrid: McGrawHill/Interamericana de Espaa; 2001. Webb LA. Manual de Urgencias Oftalmolgicas. Diagnstico y tratamiento. Madrid: ELSEVIER; 2005. Wright KW et al, eds. Los requisitos en oftalmologa. Glaucoma. Madrid: Harcourt; 2001.
Sntomas Prdida visual monocular en forma de sombra o cortina, brusca, indolora, de 2 a 10 minutos de duracin, aunque puede durar hasta 2 horas, con recuperacin hasta la normalidad de forma rpida. Pueden presentarse con una frecuencia de 1-2 episodios al mes o de 10-20 diarios. Signos Lo ms frecuente es que el examen ocular sea normal. A veces puede apreciarse un mbolo en alguna arteriola (cuerpos de Hollenhort). Diagnstico Historia clnica donde se haga constar la duracin del episodio, episodios previos, factores de riesgo (cardiovasculares, arterioesclerosis, frmacos intravenosos, etc.). Examen ocular completo. Hemograma completo, bioqumica sangunea y pruebas de coagulacin. Estudio valorado y seguimiento por medicina interna. Doppler de troncos supraarticos, especialmente de cartidas.
20.6 Quemaduras oculares qumicas. Causticaciones

M.J. Grech Ros, M.C. Snchez Caizares, F. Martnez Garca, M. Snchez Cnovas
INTRODUCCIN Las lesiones qumicas y trmicas representan aproximadamente el 15% de los accidentes oculares. La mayora de quemaduras oculares por custicos son de poca importancia y se curan en pocos das. Las quemaduras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden tener consecuencias catastrficas y en casi el 30% son bilaterales. Las causticaciones constituyen una urgencia oftalmolgica absoluta ya que la instauracin de un tratamiento inmediato va a ser un factor determinante del pronstico visual. Desde el punto de vista epidemiolgico, pueden ser accidentes domsticos en relacin con el uso de detergentes, accidentes agrcolas en el ambiente rural por el empleo de fertilizantes o como traumatismo laboral en el mbito industrial, que representa la situacin ms frecuente, afectando sobre todo a varones jvenes.
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ETIOLOGA Los agentes qumicos implicados son principalmente los lcalis y los cidos, en forma de lquidos, slidos o gases, siendo estos ltimos los menos lesivos. lcalis: leja, cementos, yeso, sosa custica y cal viva. cidos: sulfrico, sulfuroso, fluorhdrico, clorhdrico, ntrico y actico. La intensidad o gravedad de la causticacin ocular depende de una serie de factores: Naturaleza qumica del agente custico: peor pronstico las producidas por lcalis. Concentracin y capacidad de penetracin. Temperatura del custico. Tiempo de contacto y rea expuesta al agente custico. La isquemia del limbo marca clnicamente el alcance y la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin del flujo sanguneo en los vasos conjuntivales y epiesclerales. FISIOPATOLOGA Los agentes qumicos actan de forma diferente segn se trate de cidos o lcalis. cidos: la principal caracterstica es su limitacin, ya que provocan desnaturalizacin y coagulacin de las protenas hsticas formando complejos insolubles que constituyen una barrera contra la penetracin en profundidad del agente qumico. Por esta razn la mayora de las causticaciones cidas se limitan al epitelio formando escaras superficiales y su efecto txico no es progresivo. lcalis: su rasgo principal es la difusin, ya que producen disolucin de las protenas tisulares, penetrando en profundidad. Tienden a reaccionar con las fracciones lipdicas celulares, formando complejos hidrosolubles que penetran con facilidad en el estroma corneal y la esclertica. Producen necrosis de los tejidos por isquemia vascular. Su accin lesiva depende de la concentracin del lcali y la duracin de su exposicin. Desde el punto de vista pronstico los lcalis causan lesiones ms graves que pueden afectar a todo el segmento anterior. CLNICA Sntomas. Motivo de consulta Dolor ocular (puede ir desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor intenso). Disminucin de la agudeza visual. Trada sintomtica del segmento anterior: lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. La ausencia de dolor es un signo de mal pronstico ya que algunos agentes custicos y en especial los lcalis pueden producir hipoestesia o anestesia. Signos. Exploracin clnica La clasificacin de Hughes, modificada por Roper-Hall y Baller, correlaciona los signos clnicos observados en las primeras exploraciones con el pronstico visual a largo plazo.
Se reconocen cuatro grados de alteracin hstica: Grado I. Queratoconjuntivitis qumica que cursa con hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal que van desde la queratopata puntiforme superficial (QPS) difusa hasta la prdida focal del epitelio y al desprendimiento total de ste. Ausencia de isquemia y no existen lesiones profundas del globo ocular. Su pronstico es favorable. Grado II. Queratoconjuntivitis isqumica leve con hiperemia y quemosis conjuntival con isquemia parcial del limbo esclerocorneal. Pronstico favorable. Grado III. Queratoconjuntivitis isqumica moderada con isquemia que afecta a ms de la mitad del limbo esclerocorneal. Puede observarse edema corneal con opacificacin, en ocasiones con imposibilidad de ver la cmara anterior, iris o el cristalino. Pronstico reservado. Grado IV. Queratoconjuntivitis isqumica grave. Cursa con necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana". Las lesiones isqumicas superan el 75% de la circunferencia lmbica. Opacidad corneal muy evidente. Pronstico desfavorable. El tiempo de aparicin y los intervalos entre ellos es variable por lo que se recomienda la observacin del paciente durante los primeros das. Las complicaciones y posibles secuelas estn ligadas a la extensin de los procesos necrticos, a la infeccin sobreaadida y a las reacciones endooculares. DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes: hora de la lesin?, sustancia qumica a la que estuvo expuesto el paciente?, tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio de la irrigacin ocular? Exploracin ocular Determinacin de la agudeza visual (importante) y valoracin de los signos clnicos mediante tincin con colirio de fluorescena a nivel de los bordes palpebrales, conjuntiva y crnea. La presencia de una conjuntiva plida o ausencia de hiperemia es indicativa de isquemia tisular. La crnea puede mostrar un defecto epitelial de extensin y profundidad variables. Valoracin clnica oftalmolgica Biomicroscopa y tonometra ocular (sobre todo en los casos graves). Valoracin clnica Del paciente en urgencias y por ORL ante la sospecha de deglucin o aspiracin de la sustancia qumica. TRATAMIENTO Es una urgencia inmediata ya que el pronstico visual va a depender de las lesiones tisulares y, principalmente, de la rapidez en la actuacin teraputica.
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Tratamiento inmediato Incluso antes de explorar al paciente, slo con los antecedentes de exposicin a un custico. Se realiza en urgencias. Irrigacin ocular abundante con solucin salina o agua en el momento del accidente durante un tiempo mnimo de 30 minutos. No usar soluciones cidas para neutralizar los lcalis, y viceversa. Lavado de los fondos de saco conjuntivales y de la conjuntiva palpebral eliminando los restos de custico con gasas humedecidas. Deben explorarse cuidadosamente los fondos de saco (traccionar el prpado inferior hacia abajo y evertir el superior, de ser posible, para irrigar los fondos de saco), incluyendo limpieza mecnica con hisopo de algodn o hemosteta hmeda con el fin de eliminar toda partcula aprisionada de materia custica y conjuntiva necrtica que contenga residuos qumicos. Nota. Es de gran ayuda colocar un separador palpebral con anestesia tpica previamente a la irrigacin, lo que facilitar la exploracin ocular y la irrigacin. El uso de cnulas conectadas a la solucin de irrigacin facilita el proceso. Tratamiento posterior a la irrigacin ocular En casos leves se realiza en urgencias sin ser necesario remitir al oftalmlogo. Agente midritico: colirio ciclopljico, tres veces al da. Se usa como profilaxis de la iridociclitis asociada y para disminuir el dolor secundario al espasmo iridociliar. Se debe evitar la fenilefrina por su efecto vasoconstrictor. Profilaxis de la infeccin con ungento antibitico tpico (por ejemplo, tobramicina) tres veces al da. Parche compresivo durante 24 horas. Se recomienda analgesia por va oral durante las primeras horas tras la causticacin. En caso de complicaciones, como aumento de la PIO (debe ser controlada sobre todo en las quemaduras por lcalis), se trata segn protocolo por parte del oftalmlogo administrado por va oral: acetazolamida, 250 mg/8 horas). 500 mg cada 12 horas o metazolamida, 25-50 mg, dos o tres veces al da, junto a un betabloqueante tpico (por ejemplo, timolol 0,5% 1 gota cada 12 h) de ser necesario un control adicional de la PIO. En cuanto a los corticoides tpicos (por ejemplo, acetato de prednisolona al 1% o dexametasona al 0,1% , de 4 a 9 veces al da) pueden usarse en caso de reaccin intensa en cmara anterior o inflamacin severa de la crnea en la primera semana de tratamiento, siempre que el epitelio est ntegro y que la quemadura no haya sido por lcali, por el riesgo de perforacin ocular, en cuyo caso se indica corticoterapia oral. En caso de quemaduras moderadas o graves puede ser necesario, adems de lo anterior: Hospitalizacin del paciente para monitorizar la PIO y control de la cicatrizacin corneal. Lisis de las adherencias conjuntivales para evitar la formacin de un simblfaron, que es una de las complicaciones ms graves, utilizando una hemosteta recubierta con ungento antibitico, barriendo los fondos de saco dos veces al da.
Toma de decisiones en urgencias Ante una causticacin ocular el tratamiento inmediato debe ser realizado en urgencias. Los pasos que se tienen que seguir son: Irrigacin abundante de los dos ojos con solucin salina durante al menos 30 minutos, tanto de la superficie ocular como de los fondos de saco inferior y superior (eversin de prpado superior). Limpieza mecnica de los fondos de saco como hemosteta hmeda. Toma de agudeza visual. Exploracin ocular fijndonos sobre todo en los vasos conjuntivales, para valorar el grado de isquemia y con colirio de fluorescena para valorar defectos en el epitelio corneal. Cura con colirio ciclopljico, ungento antibitico (tobramicina) y pomada de dexametasona (la dexametasona tpica se puede usar inicialmente aunque exista un defecto epitelial de la crnea, es decir, en alteraciones superficiales). Parche compresivo y revisin por oftalmologa en 24 horas. Analgesia oral. En caso de causticacin grave con alteracin corneal severa (opacidad extensa de la crnea e isquemia importante) el paciente ser remitido al oftalmlogo para tratamiento. Seguimiento El paciente debe ser revisado diariamente por oftalmologa, manteniendo las curas con pomada antibitica y colirio ciclopljico hasta la cicatrizacin de la lesin corneal, vigilando la aparicin de posibles complicaciones tales como lcera o infeccin corneal. En los casos de quemaduras moderadas o graves deben vigilarse muy de cerca estos pacientes, ya sea en el hospital o diariamente si son ambulatorios. Los esteroides tpicos han de disminuirse al cabo de 7 das, ya que promueven el reblandecimiento corneal. Notas: Los pegamentos de fraguado rpido se endurecen rpidamente al contacto con la humedad. Si los prpados estn pegados uno al otro, pueden separarse mediante traccin leve. Las pestaas desviadas y el pegamento endurecido que roza mecnicamente la crnea, as como el que est adherido a ella, deben retirarse con mucho cuidado. El dao epitelial consiguiente ser tratado como cualquier abrasin o erosin corneal. Si se sospecha lesin epitelial pero no se aprecia bajo tincin con fluorescena, es necesario repetir la tincin, ya que en ocasiones el defecto epitelial toma muy lentamente el colorante y otras veces el epitelio se ha desprendido, dejando descubierta la membrana de Bowman que se tie muy poco con fluorescena. TRAUMATISMO FSICO. QUEMADURA TRMICA Introduccin El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, mas frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran cantidad de calor en las reacciones qumicas que siguen al contacto
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ocular con ciertas sustancias. El prpado es la estructura que ms se afecta, seguido de la crnea. Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das. Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesiones graves que ponen en peligro la integridad funcional y esttica del ojo. Clnica Sensacin de cuerpo extrao y/o dolor ocular de moderado a intenso. En ocasiones, disminucin de la agudeza visual o visin borrosa. Lagrimeo y fotofobia. En caso de afectacin corneal, el epitelio aparecer desvitalizado, edematoso y de color blanquecino y se desprender con facilidad al contacto con una lanceta de celulosa impregnada en colirio anestsico. Tratamiento
de blefaroespasmo, y a veces de manifestaciones neurovegetativas. La sintomatologa se manifiesta tpicamente tras un periodo de latencia post-exposicin de 6-12 horas, por lo que con frecuencia es una urgencia nocturna.
Signos. Exploracin clnica La exploracin ocular se realizar bajo anestesia tpica para eliminar el intenso blefaroespasmo asociado y mediante tincin con fluorescena. Los signos son: Hiperemias conjuntival y ciliar (inyeccin mixta) de intensidad variable. Signo crtico: defecto epitelial con tincin fluorescena (+) en forma de queratitis punteada superficial (QPS) confluente en la zona interpalpebral. Otros signos: edema corneal leve o ausente y miosis bilateral que reacciona levemente. Tambin puede haber eritema en prpados y en reas faciales, as como edema palpebral leve o moderado.
Diagnstico
Tratamiento de la quemadura palpebral Lavado de la herida con solucin jabonosa. Quemaduras leves: pomada antibitica. Quemaduras de moderada intensidad: apsitos con suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica y profilaxis antibitica por va oral. Tratamiento de la quemadura corneal Retirada del epitelio corneal desvitalizado y de cualquier resto de sustancia. Limpieza de fondos de saco conjuntivales. Colirio antibitico y vendaje compresivo durante 24 horas. Se recomienda analgesia oral durante las primeras 24 horas tras el traumatismo. Al retirar el vendaje compresivo se mantendr tratamiento con colirio antibitico tres veces al da durante 7-10 das.
FOTOTRAUMATISMOS Etiologa Las lesiones por radiacin ultravioleta (queratopata por luz ultravioleta) generalmente se producen tras la exposicin accidental a: Arcos voltaicos (soldadores). Lmparas solares. Sin la proteccin ocular adecuada. Reflejo solar sobre la nieve. Estas radiaciones se absorben en la superficie ocular anterior provocando un cuadro de queratoconjuntivitis solar, actnica o fotoelctrica. Clnica
Clnico Basado en la anamnesis y la exploracin ocular: Antecedentes: uso de soldadura?, uso de lmpara solar?, medicamentos tpicos? Exploracin mediante lmpara de hendidura o fuente de luz y tincin con fluorescena. Eversin de los prpados en busca de cuerpos extraos corneales y subtarsales. Diagnstico diferencial Queratopata epitelial txica por exposicin a sustancias qumicas o frmacos (por ejemplo, neomicina, tobramicina y antivirales). Queratopata por exposicin (cierre palpebral defectuoso). Lagoftalma nocturna (los prpados se mantienen parcialmente abiertos durante el sueo).
Tratamiento En urgencias, antibitico tpico en forma de pomada, ciclopljico (por ejemplo, ciclopentolato al 2%) y parche compresivo durante 24 horas, asociado a analgesia oral, segn se requiera. Nunca prescribir tratamiento con colirio anestsico. Respecto a la oclusin, en general se parchea el ojo ms daado, y se instruye al paciente para que se aplique el ungento antibitico en el ojo contralateral una vez en su domicilio. En ocasiones se pide al paciente que se tape el otro ojo al acostarse. Pronstico En general, es de evolucin favorable y se resuelve en un plazo de 24-48 horas sin dejar secuelas cicatriciales. Seguimiento Se instruye al paciente para que retire el parche a las 24 horas. Si existe mejora importante, debe iniciar tratamiento con colirio antibitico tres veces al da durante 4-5 das.
Sntomas. Motivo de consulta El paciente presenta un cuadro de queratoconjuntivitis bilateral de intensidad variable, no relacionado con el tiempo de exposicin. Refiere dolor ocular de moderado a intenso, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y visin borrosa. Cuando el dolor ocular es intenso se acompaa
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Si el ojo se mantiene sintomtico, el paciente debe regresar a revisin y si est presente todava la queratopata puntiforme superficial, se curar nuevamente con colirio ciclopljico, antibitico en pomada y parche comprensivo 24 horas ms.
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