TESIS DOCTORAL

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE FACULTAD DE MEDiCINA

DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Y DE LAS COLECCIONES LIQUIDAS.

PREDICTIVIDADDE LA PANCREATITIS LETAL.

DOCTORANDO: JUAN ROBLES FORNIELES

MADRID 1991

INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS

Examinada la redaccion final de la Tesis Doctoral de D.juan Robles Fornieles la cobsideramos apta para ser defendida publicamente. Lo que me complace hacer constar en Madrid a Veintiuno de Noviembre de mil novecientos noventa y uno.

VY BY EL TUTOR (2)

El Director de la Tesis

Edo,:
(fecha y flrma)

(fecha y [Irma)

NIE:

NIE.:

62 1 1~

INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO 1). CARLOS PEREZAOUA CLAMAGIRAND, DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO E MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA. U.C.M.
U.

NFORMA:

Que una vez examinado el Trabajo presentado por D. JUAN ROBLES FORNIELES, tituladot DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Y DE LAS COLECCIONES LIQUIDAS. PREDICTIVIDAD DE LA PANCREATITIS IETAL2~ dirigido por el Prof. Dr. O. Rafael Alcala-santflella Nufiez, este Departamento dA su conformidad para que dicho trabajo sea ledo y defendido en pblico con vistas a su aprobacin como Tesis Doctoral.

Fecha reunin Consejo Departamento

2fl1l--1991

El Director del Departamento

t:S~ Edo.: Prof. U. Carlos Pcre?agUfl

3
AGRADECIMIENTOS

Al Director de esta Tesis, Profesor AlcalSantaella Nez, por su obsesiva inculcacin a los miembros de su Servicio, de que la realizacin de una Tesis es una de las metas a conseguir por todo mdico que, investigador. Al Dr. Baares Caizares, que confeccion la base de datos precisa y me inici en los conocimientos estadsticos necesarios para la realizacin de esta Tesis. Al Dr. Aparato Cos Arregul y restantes niembros del Servicio de del Hospital Gregorio Maran, por su trabajando en un Hospital, se precie de

Digestivo

inestimable colaboracin en el seguimiento del protocolo diseado para la realizacin de este trabajo y por eximirme durante un

tiempo de mis obligaciones asistenciales, para poderlo dedicar a esta Tesis. A los Residentes, Becarios y Master, que durante estos aos han colaborado conmigo y con su ayuda he podido disponer de ms tiempo. Al Maran, Departamento de Laboratorio del Hospital Gregorio todas las

por su silenciosa

colaboracin,

realizando

unidades analticas diseadas en el protocolo y especialmente por el montaje de las tcnicas para determinar Isoamilasas,

Anilasa pancretica y A2 Macroglobulina. Por ltimo cronolgicamente, pero no por su importancia, a mi mujer, Carmen, por su ayuda fsica en la confeccin

burocrtica de este trabajo y por su imprescindible apoyo en los momentos de cansancio fsico y de desilusin que toda

investigacin conileva.

DEDICATORIA

mi mujer y a mis hijos

por el precioso tiempo que no les he dedicado.

5
INDICE CAPITULO 1 1. -INTRODUCCION 1.1.-DEFINICION 1.2
....

PAGINA

.11 .11 .13 4.13

L A

-CLASIPICACION..

1 2.1.PANCREATITIS AGUDA LEVE

1.2.2.PANCREATITIS AGUDA GRAVE 1.2.3.PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA INTERSTIC IA 1. 2.4. -PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE 1. 2 .5. -PANCREATITIS AGUDA PROLONGADA 14 2 6.-PANCREATITIS AGUDA FULMINANTE
.

.14 .14 .16 4.16

. .

1.3.-INCIDENCIA.... 1. 4 -DIAGNOSTICO.... 1. 4 . 1.PANCREATITIS AGUDA CON NORMOAMILASEMIA..

1. 4 .2 HIPERAMILASEMIA 1. 4 .3. ISOAMILASAS.... 1.4.4.LIPASA
4

17

.17 18
AGUDA

CRONICA SIN PANCREATITIS

~19

19 ..25 .26 .26 .27 .28 .29 .31 ..35

..37
..4O

1.4 . 5. -ELASTASA PANCREATICA 1.4. 6 . -PROTENA ESPECFICA PANCREATICA 1.4.7.IMAGEN (US/TC) 1.4.8.-NIVEL DE CORTE DE LA AMILASA... 1.5.GRAVEDAD 1.6.-MORTALIDAD 1.7.-SISTEMAS PRONOSTICOS MULTIPLES... 1.7.1.RAMSON 1.7.2.IMRIE 1.7.3.OSBORNE
1. 7.4. -BLAMEY

.40
41

6
1.7.5. FAN.

.42 .42

1.7. 6. -CORFIELD 1.7.7.-ROMERO 1.7.8.CASSEY

.43 .43
.44 .45
.47

JACOBS
1.7.l0.DAMMAMM 1.7.11.-BANK 1.7 12 -AMOROTTI
.

.48 .48
.50 DE FASE AGUDA .51~ 53
54

1.7.13. -AGARWAL 1.7.14.-GLASGOW 1.8. REACTANTES

1.9.SISTEMAS PRONOSTICOS UNICOS 1.9.1.-Al ANTIPROTEASA 1.9.2.-A2 MACROGLOBULINA 1.9.3.SISTEMA DE COMPLEMENTO 1.9.4.FIBRINOGENO 1.9.5.ELASTASA PANCREASPICA 1.9.6.-ELASTASA POLIMORFONUCLEAR 1.9.7 FOSFOLIPASA A2
.

56
57 58 59

60 61 63
63

1.9.8 . LAVADO PERITONEAL 1.9.9 .METAHEMALBUMINA 1.9.l0.PCR 1.9.11.-RIBONUCLEASA 1.9.12. -PRODUCTOS ACTIVACION TRIPSINOGENO.... 1.9.13.LDH
CAPITULO II 2.-JUSTIFICACION. 2.1.PROPOSITO HIPOflESIS

65
.67

68 68

70

72

7 CAPITULO III 2.-ENFBRMOS Y METODICA... 3.1.-NUMERO DE ENFERMOS. 3.2.CRITERIOS DE INCLUSION

75
76

76 77 78

3.3.-CRITERIO DE GRAVEDAD.. 3.4.CALCULO ESTADSTICO...

CAPITULO IV 4 -RESULTADOS 4.1.EDAD Y SEXO
4 2.ETIOLOGA..

79 80
82

4.3.INCIDENCIA DE GRAVEDAD Y MORTALIDAD 4.4.-PARAMETROS CON PREDICTIVIDAD INDEPENDIENTE..

83 83 85 .86 89 89

4.5.PARAMETROS SIN PREDICTIVIDAD.... 4.6.-REGRESION LOGSTICA MULTIPLE.... 4.7.ANALISIS DISCRIMINANTE 4.8.-NIVEL DE CORTE DE LOS PARAMETROS PREDICTIVOS 4.9.NUEVO SISTEMA MULTIPLE DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE LAS
PANCREATITIS AGUDAS GRAVES

.93 .95 .97

.....
...

4.10.-VALORACION DE LOS CASOS CON VEST FALSO NEGATIVO 4.11.-PANCREATITIS AGUDA LETAL 4.11.1.CASUISTICA 4.11.2.ESTUDIO PREDICTIVO UNI Y MULTIVARIADO DE LETALIDAD

98

4.11.3.-SISTEMA PRONOSTICO

.100
.101 .101

4.12. -DIAGNOSTICO BIOQUMICO DE COLECCIONES LIQUIDAS 4.12.1.-ANALISIS UN Y MULTIVARIADO 4.12.2.NIVEL DE CORTE DE LOS PARAMETROS DIAGNOSTICOS. 4.12. 3.RENDIMIENTO DIAGNOSTICO

.102
.103

CAPITULO V 5.DISCUSION

105

CAPITULO VI
6.-CONCLUSIONES CAPITULO VII 7.BIBLIOGRAFIA 124 122

CAPITULO 1 INTRODUCCION

o
INfl~ODUCCION
La pancreatitis aguda plantea importantes incgnitas en

todos sus aspectos, algunas de ellas transcendentales.

La clasificacin de las pancreatitis agudas, acordada

en sendos symposia, en los aos 1983 y 1984, actualmente es insatisfactoria; no recoge los conceptos pancreatitis aguda edematosa-intersticial, recidivante o recurrente, prolongada ni fulminante Las investigaciones realizadas hasta la actualidad no han determinado an la patogenia, pancreatitis aguda. En cuanto a la etiologa, no est resuelto el importante en todos sus aspectos, de la

problema que plantean las pancreatitis agudas idiopticas y seria convniente definir los criterios a exigir para el diagnstico de esta etiologa. No incluir hay a acuerdo un unnime en un en los criterios de exigidos de para las

enfermo

protocolo

estudio

pancreatitis agudas En la literatura se observa que el concepto clnico y

anatmico de las pancreatitis agudas leves,

est bie definido

y aceptado por los diferentes grupos de trabajo, pero no ocurre lo mismo con las pancreatitis agudas graves. Las pancreatitis diagnstico precoz y agudas graves, para cuyos ello se es obvio han que, exigen un numerosos

publicado

sistemas pronsticos, reproducibles.

resultados son muy dispares y no

La teraputica es otro importante capitulo no resuelto y es

11 consecuencia patogenia, del tanto desconocimiento de la enfermedad de todos los aspectos de de la sus

en s

como de algunas

complicaciones.

La revisin de la literatura nos muestra estos aspectos con mayor detalle. En 1889, Fitz R.(1) reuni casos de pancreatitis

hemorrgica, supurativa y gangrenosa. Short,A.R.,(2> en 1917, no define la pancreatitis aguda y slo cita las formas supuradas, hemorrgicas y gangrenosas. Tras revisar la literatura, encuentra una mortalidad del 60% y refiere que el diagnstico de la enfermedad se hace nicamente con la ciruga o necropsia. En 1957, Mallet-Guy,P. (2) bajo el titulo Sndromes de

Autodigestin del Pncreas escribe: con el trmino impropio de Pancreatitis Aguda se estudian clsicamente lesiones que no

tienen nada infeccioso en su patogenia... y describe. dos tipos anatomoclinicos: la pancreatitis hemorrgica en la que las

alteraciones pancreticas sobrepasan su territorio anatmico y la forma edematosa, en la que los desrdenes se limitan a la

propia glndula. Hasta la dcada de los 60 no se dispone de una clasificacin y definicin de las pancreatitis. En 1963, tuvo lugar en Marsella un Symposium patrocinado por Sanes H. <4> con la finalidad de

unificar criterios en cuanto a los aspectos mencionados y as se lleg a aceptar la siguiente clasificacin de las pancreatitis:

Aguda y Aguda Recidvante Crnica Recidivante y Crnica

12

En las formas agudas hay una restitucin clnica y biolgica de la glndula si la causa o factor primario es eliminado, si

bien puede ocurrir, es infrecuente que una forma aguda evolucione hacia la cronicidad. En las pancreatitis crnicas persiste un

dao pancretico residual con alteracin anatmica y funcional aunque se eliminen los factores etiolgicos. Es difcil y clasificar en especial un enfermo en los una de las formas de

recidivantes

durante

primeros

brotes

pancreatitis crnica, sin manifiestas alteraciones morfolgicas. Otros inconvenientes de dicha clasificacin es no tener en cuenta la etiologa, ni la severidad ni el pronstico de las

pancreatitis. A pesar de ello

la clasificacin de Marsella ha

persistido durante 20 aos. Por estos motivos, por no haber una referencia funcionales a y la por en correlacin las los entre cambios de 1984 las se anatmicos y

aportaciones aos 1983 y

nuevas

tcnicas sendos

exploratorias,

hicieron

Symposia para unificar criterios en dichos aspectos. En el ao 1983, 23-25 de Marzo,tuvo lugar, en el Kings

College, el International Workshop para definir y clasificar las pancreatitis, auspiciado por Pancreatis Society of Great Britain and Ireland (5)

Se defini la pancreatitis aguda como un proceso tpicamente agudo que se presenta con dolor abdominal y asocia con elevacin en sangre y orina habitualmente se de los enzimas

pancreticos, debido a la enfermedad inflamatoria del pncreas. Quiero resaltar que el trmino AUTODIGESTION no es citado en las definiciones de pancreatitis desde hace tres dcadas. La pancreatitis crnica se defini como una enfermedad

3 inflamatoria continuada del pncreas, caracterizada por dao

morfolgico irreversible y habitualmente causa dolor y/o prdida permanente de la funcin. La pancreatitis aguda puede recurrir. Algunos enfermos con pancreatitis crnica pueden tener exacerbaciones agudas aunque tambin puede cursar sin dolor. Desde el punto de vista clnico se definieron dos formas de pancreatitis existencia aguda; de la forma leve caracterizada y por la no sin
fallo

fallo
y la

multisistmico
forma severa que

recuperacin
con

complicaciones,

evoluciona

multisistmico
complicaciones

complicaciones
descritas

locales
fueron:

o
a>

sistmicas.
flemn o

Las
masa

locales

inflamatoria

en o

alrededor del

pncreas;

b)

pseudoquiste

coleccin o coleccin fluida conteniendo altas concentraciones de enzimas pancreticos, adyacente o lejos del pncreas; c)

abceso o pus en y alrededor del pncreas. Un ao ms tarde, 2830 de Marzo de 1984, tiene lugar en

Marsella el Second International Syxnposium on the Claesification of Pancreatitis e igualmente se omite el trmino recidivante. Se describe en este Symposium que, morf4gicamente, hay una

graduacin de lesiones en las pancreatitis agudas. leve se reconoce necrosis grasa

En la forma y edema

perpancretica

intersticial, y es la norma que la necrosis est ausente; puede

evolucionar a la forma severa, que se caracteriza por extensa necrosis parnquima grasa, intra y peripancretica, Las lesiones con necrosis ser del o

y hemorragia.

pueden

difusas

localizadas, Ocasionalmente puede haber escasa correlacin entre

la

severidad

de

la

evolucin

clnica

las

alteraciones

morfolgicas

(6)

Se puede concluir que la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo pancretico cuya expresin clnica inicial es dolor, habitualmente intenso, localizado en hemiabdomen superior, ms frecuentemente en epigastrio, con manifestaciones funcionales del tracto digestivo, tipo nuseas, vmitos, paresia intestinal,
diarrea,etc. Este cuadro clnico agudo suele evolucionar

autolimitadamente con rpida resolucin de las manifestaciones clnicas, bioqumicas e histolgicas, o producirse una cascada de eventos histo y bioqumicos que conllevan a la destruccin parcial o total de la glndula. En esta forma evolutiva natural de la enfermedad, la propia las alteraciones histolgicas no se limitan a pancretica sino que se lesionan otras

glndula

estructuras u rganos, y del grado de afectacin extrapancretica depende la intensidad de la gravedad del proceso.Es decir, el

clnico se encuentra ante una pancreatitis aguda autolimitada, edematosaleve, En los o progresiva, necrticasevera. aos se lee en diferentes artculos el

ltimos

trmino Pancreatitis Aguda Edematosa Intersticial. Es definida como un cuadro histolgico caracterizado por ductitis o

ductulitis difusa con ruptura y tapones mucoides e infiltracin

difusa intersticial por leucocitos polimorfonucleares con escasa necrosis grasa o parenquimatosa <7). Otros trminos vertidos en la literatura y que no han sido definidos
Pancreatitis Aguda Recurrente, Pancreatitis

oficialmente

son
y

Aguda Prolongada

Pancreatitis Aguda Fulminante.

Las causas ms frecuentes se enumeran en la Tabla 1

de pancreatitis

aguda recurrente

15

TABLA 1. CAUSAS MAS FRECUENTES DE PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE

1 2 3
4

LITIASIS PANCREATITIS IDIOPAWICA PANCREAS DIVISUM

HIPERTONIA E. ODOI

7 DIVERTCULO DUODENAL 8 HIPERTRIGLICERIDEMIA 9 HIPERCALCEMIA

10 COLEDOCOCELE

5 6

ESTENOSIS BENIGNA DE LA PAPILA TUMORES DE LA PAPILA

11 DROGAS 12 ASCARIS

La

frecuencia oscila

de entre

presentacin

de

la

pancreatitis

aguda

recurrente si bien

las

cifras incida

extremas en el

del 5 y 52% (810>, brotes

lo habitual

es que

15-20% de los aguda

agudos de pancreatitis biliar recidiva, si

<1l-13).La

pancreatitis la causa,

de origen 63% y

no es corregida

en el 21 al

en caso de erradicacin dei. factor etiolgico, cero al 9.3% (14,15).

lo hace en el

Venu (16) estudia 116 enfermos diagnosticados inicialmente

de pancreatitis aguda recurrente idioptica mediante ERCP y

manometria del esfinter

causa. En 17 enfermos

de Oddi. En 44 casos
exista alteracin

(38%) identifica
del

la

funcional

esfnter

con aumento de la presin basal que retardaba el vaciamiento del

contenido

biliar

y pancretico.

Los hallazgos

de los

27

casos

restantes fueron pncreas divisum, coledococele,

colelitiasis,

tumores papilares y estenosis naligna del conducto pancretico.

16

La pancreatitis recurrente a partir del segundo brote tiene menos complicaciones que un primer brote (11,17,18>. Para

Ranson(18) no influye la etiologa en la gravedad; sin embargo Corfield origen (11) encuentra que las pancreatitis y, sin valorar recurrentes la de

etlico

son menos graves

etiologa,

detecta menor porcentaje de muertes, 12.1%. La pancreatitis McMahon (10) como la aguda prolongada pancreatitis es definida en la por Mayer y que persiste

aguda

elevada la amilasa y/o lipasa durante ms de dos semanas sin la presencia de colecciones liquidas. Ranson encuentra que esta forma constituye el 1-2% de todas las pancreatitis agudas y la

define como aqulla en la que durante tres o ms semanas persiste la amilasa elevada y/o la clnica, especialmente al iniciar la dieta oral <14>. El estudio suele demostrar pequeos de estos clculos u obstruccin casos en con US, TO y/o ERCP coldoco, pequeos otra causa

pseudoquistes

pancreticos

del Wirsung;

menos frecuente es la hipertrigliceridexria.

PANCREATITIS AGUDA FULMINANTE

Mayer

(10>

considerada

que

una

pancreatitis

aguda

es

fulminante cuando evoluciona a la muerte, en menos de siete das, por shock. Para Bank (19) se caracteriza enfermedad hemorrgica 50%. e leo, por shock, evidencia de del

alcanzando una mortalidad

Otros autores la definen como la pancreatitis fallos orgnicos en las primeras doce

aguda que horas de

desarrolla

ingreso. Danunan refiere que el 515% de las pancreatitis agudas evolucionan como fulminantes y de ellas mueren el 2060%,

17

INCIDENCIA

Existen pocos trabajos publicados sobre la incidencia de la pancreatitis aguda.En 1975 Trapnell refiere que en Gran Bretaa no es conocida y hace una revisin de las pancreatitis ocurridas durante un periodo de 20 aos en el rea de Bristol encontrando una incidencia anual de 53.8 por milln de habitantes <21>. Esta cifra ha ido en aumento y varia segn las zonas estudiadas 24).Thomson, en el ao 1987, cita una cifra de 242 (22

casos por

milln de habitantes para una regin de Escocia (8). En Espaa, segn Valderrama (25>, la incidencia oscila entre 50 y 457 casos al ao por milln de habitantes. De las Heras cita la cifra de 440 y Domnguez de SEO en Cantabria y Guadalajara respectivamente (2627).

DIAGNOSTICO

Clsicamente se piensa en la posibilidad de una pancreatitis aguda ante un enfermo con dolor epigstrico que irradia a uno o a los dos hipocondrios, as como a dorso de forma transfixiante o en cinturn y se acompaa de nuseas, vmitos y paresia

intestinal, y menos frecuentemente de diarrea. El dolor no mejora con los vmitos y suele aliviarse con la flexin ventral y la ingesta de cido acetil saliclico. Ante este cuadro clnico y para confirmar el diagnstico de sospecha, como scrining en una urgencia hospitalaria, se solicita la determinacin de amilasa

total en suer y orina. Aunque esta actitud se puede considerar vlida, son muchas las criticas a la artilasa como test

19 diagnstico de pancreatitis aguda, ya que hay casos con

normoamilasemia e hiperamilasemias sin pancreatitis.

PANCREATITIS AGUDA CON NORMOAMILASEMIA

Las

causas

ms

frecuentes

de

esta

disociacin

son

la

coexistencia de hipertrigliceridemia,

la etiologa alcohlica,

un amplio intervalo de tiempo, no establecido, entre el comienzo del proceso y la determinacin analtica, algunas pancreatitis fulminantes y la pancreatitis aguda recurrente. Es un hecho conocido de todos que un enfermo con

pancreatitis aguda e hipertriglicerideniia, con suero latescente, suele tener normal o poco elevada la amilasemia (25)
.

McMahon

sugiere que, en el suero de estos enfermos no existe un factor inhibidor de la amilasa ya que si se hacen diluciones, se detecta La hiperamilasemia (29). Por el contrario, Warshaw comprueba que La remocin del exceso de lpidos por ultrafiltracin no elimina La inhibicin de la actividad de la amilasa, que esta accin

Lnhibidora existe en la orina de estos enfermos, que en sueros Lipmicos de enfermos sin pancreatitis no hay tal inhibicin de La amilasa y que si se aade exceso de lpidos a un suero de anfermo con pancreatitis aguda no aparece tal efecto inhibidor. rodo ello le hace hipotizar en el la presencia y orina de un inhibidor con

nrculante ~ancreatitis

de la

amilasa

suero

de enfermos (30).

aguda asociada

a hipertrigliceridemia

Se han descrito diferencias significativas entre las cifras le amilasa de las pancreatitis agudas de origen etlico y las de ~rigen biliar y otras etiologas, en el sentido de ser menor en

19

aqullas (31,32>.

Clavien detecta en su serie de 352 episodios diagnosticadas por TC con realce en 348

de pancreatitis aguda

y mediante ciruga en cuatro casos, que el 19% tenan una amilasa normal y en ellos predominaba la etiologa alcohlica con significacin estadstica. La sensibilidad de la amilasa en el diagnstico lipasa fue del 81%, pero se elev al 94% al determinar Spechler, en 68 episodios de

conjuntamente

<33).

pancreatitis aguda alcohlica observ un 32% de casos con cifra normal de amilasa <34>. Con independencia de la etiologa,

Nordestgaard encuentra un 10% de pancreatitis aguda con amilasa normal (35). En parte debido a esta falta de sensibilidad de la

amilasa, el diagnstico correcto premorten oscila entre el 58 y 87% segn los autores (11,3638>.

Si~ la determinacin de la amilasa es posterior a las 48 horas de inicio del proceso, la cifra de amilasa puede ser normal o discretamente elevada <28,33,39), fundamentalmente en

pancreatitis leve y especialmente si es de origen etlico.

RIPERAMILASEMIA CRONICA SIN PANCREATITIS AGUDA

La molcula de amilasa est constituida fundamentalmente por dos fracciones: la anilasa S2 o amilasa salivar, que constituye s 5070% y la amilasa P2 o pancretica que le corresponde el 30 50%. :rina (40,41) ;esta proporcin se da en sangre y se invierte en (42)
.

En

determinadas

ocasiones,

en

la

electroforesis,

pueden aparecer las fracciones S, Pl y P3.

La anilasa srica

Liene una vida media de 130 minutos; el 75% es aclarada por el sistema reticuloendotelial y el 25% por el rin. La amilasa

20

filtrada proximal.

por el glomrulo Alteraciones

es reabsorbida aclaramiento

en parte por el tbulo de la amilasa a los

del

niveles indicados o anormalidades de su configuracin molecular pueden originar hiperamilasemias sin enfermedad pancretica. Un ejemplo clsico de esta ltima alteracin es la macroamilasemia; trmino descrito por en 1967 (43), et al. si bien dicha molcula (44). Es fue una

descubierta

Wilding

anteriormente

situacin en la que la molcula de amilasa se une a protenas, tipo IgA e Iga, constituyendo un complejo cuyo peso molecular es mayor de tres veces el de la amilasa, por lo que no es filtrada por el rin y condiciona una cifra normal en orina y elevada en suero, donde la proporcin de la amilasa 52 y P2 es la misma que en sujetos normoamilasmicos (45>. La macroamilasa por electroforesis general y su incidencia y del es del en es detectada en la con

0.51.5% los

poblacin

(46,47>

2.720%

sueros

hiperamilasemia

<48,49).

Las causas de hiperaxuilasemia crnica sin pancreatitis aguda se refieren en la tabla 2. Cuando una hiperamilasemia dura ms de 510 das debe

considerarse la posibilidad de una complicacin, pseudoquiste, flemn, abceso, coleccin lquida, pancreatitis crnica u origen extrapancretico; persiste esta ltima sospecha debe ser ms firme si

ms de cuatro semanas. Si una hiperamilaselitia se asocia en el 4080% de los casos suele no ser (50>.

a colecistitis aguda,

debido a pancreatitis aguda

21
TABLA 2. HIPERAMILASEMIAS DE ORIGEN NO PANCREATICO CAUSA ISOAI4ILASA

OBSTRUCCON INTESTINAL ISQUEMIA INTESTINAL TRAUMATISMOS ABDOMINALES ULCERA PEPTICA PERFORADA COLECISTITIS AGUDA INSUFICIENCIA RENAL GRANDES QUEMADOS PATOLOGA SALIVAR TIPO SALIVAR ORIGEN DESCONOCIDO ROTURA EMBARAZO ECTOPICO QUISTES OVARIO NEUMONA CETOACIDOSIS DIABETICA MACROAMILASEMIA TUMORES MALIGNOS PULMON OVARIO PROSTATA CEREBRO 7 P E>

E> P E> E>

E>

Y Y 5 5 5 5 5 5 M

5 5

s 5 5 5

Con la determinacin de las isoamilasas se pretende excluir las hiperamilasemias provocadas por aquellos rganos o procesos capaces de producir amilasa del tipo 5. Los mtodos utilizados para ello son la electroforesis en agar o acetato de celulosa y

22
la inhibicin selectiva de la isoamilasa salivar por germen de

trigo o

por

inmunoinhibicin,

que utiliza una mezcla de isoamilasa 5.

dos El

~nticuerpos

monoclonales especficos para la

inconveniente de la electroforesis es precisar un mayor tiempo an su determinacin, por lo que no es realizable en una urgencia ~ospitalaria, y su ventaja es poder detectar la isoamilasa P3 y

La macroamilasa. Los mtodos rpidos de de inhibicin El test de del de la isoamilasa de salivar son

realizar. pequeas

germen

trigo E> (51)

tambin y la

inmoviliza

cantidades

isoamilasa

Lnhibicin de la isoamilasa 8 no es completa. Lnmunoinhibicin rpida tiene las ventajas

El anlisis por

de ser una determinacin de urgencias,

que puede automatizarse

en un laboratorio

:arda 7 minutos ,inhibe alrededor del 97% de la amilasa S y slo ~l 1% de la amilasa E> (52>. ~omparativo de estos Ventrucci (53) publica y encuentra que un trabajo igual

mtodos

tienen

,.tilidad diagnstica en las pancreatitis agudas. El cistoadenocarcinoma de ovario, productor de amilasa tipo es excepcional que se acompae de aumento de la anilasa srica 54>
.

Desrdenes de la ingesta con hiperemesis provocada puede

~levar la amilasa tipo 5 y es secundaria a dao parotdeo (5~> d igual que ocurre en algunos casos de (56>. Hay descritos casos de intoxicacin etlica hiperamilasemia con

Lguda

Lstribucin

normal de sus dos componentes

y se sospecha que es

lebido a una falta de correlacin entre la produccin de amilasa su aclaramiento, sin que se haya comprobado insuficiencia renal 57) Los estudios realizados de la sensibilidad y especificidad

23 le la amilasa dan resultados muy dispares probablemente debido los diferentes mtodos utilizados para el diagnstico de la

~nfermedad. Uh (58) encuentra una sensibilidad de la amilasa al ngreso del 51% que contrasta con la de Clavien (33> del 81%.

Lgarwal (59) refiere una sensibilidad entre el 95-100% con baja ~specificidad, 70%, dependiendo del nivel de corte.

Para obviar estos inconvenientes de la amilasa como patrn Liagnstico de la pancreatitis aguda, se han realizado numerosos :rabajos para obtener un mejor rendimiento diagnstico, y as se

ian hecho estudios comparativos de la sensibilidadespecificidad Le los diferentes fermentos pancreticos, amilasa, amilasa

>ancretica, lipasa, elastasa pancretica, tripsingeno, tripsina protena especfica pancretica, individualmente o asociados; e ha recurrido a elevar el nivel de corte de la amilasa y ambin se ha utilizado la imagen, US/TC, e la enfermedad. Segn la metodologa utilizada, la isoaniilasa P puede para el diagnstico

lcanzar una sensibilidad del 100% y especificidad del 96.5% 39,60,62>. Para Koehler (41> el 95% de las hiperamilasemias iso son de origen pancretico. Sacchetti et al. (63) encuentran una ayor sensibilidad para la amilasa E> determinada por

lectroforesis o inmunoanlisis que para la amilasa total pero on la misma especificidad. Sin embargo, Moossa (64) refiere que a isoamilasa P2 aumenta ligeraitante la sensibilidad y de forma uy importante la especificidad de la amilasa total en el

iagnstico de pancreatitis aguda. Si bien la isoamilasa P excluye otros origenes de elevacin e la amilasa total, pulmn, prstata, ovario, glndulas

24

alivares, romo las

hay otros

procesos

abdominales

agudos que la elevan lcera Pptica

colecistitis

agudas,

colangitis,

erforada, obstruccin intestinal, infarto mesentrico, ruptura Le aneurisma abdominal y peritonitis, ositivos del 28% (60). Melzi dEril et al.(65) encuentran que en el 67% de treinta rocesos de abdomen agudo, diferentes de pancreatitis aguda, est Llevada la amilasa total pero en ninguno de ellos se elev la milasa pancretica. Por el contrario, Pace <60) detecta en con una cifra de falsos

ioo
(66>

pisodios de abdomen agudo un 28% de enfermos con elevacin de a amilasa F mayor del 75% de la total. Weaver DW et al

omparan la amilasa total con las isoamilasas en una serie de 57 nfermos diagnosticados de pancreatitis aguda por cuadro de dolor n abdomen superior, nuseas, vmitos e hiperamilasemia y el 32% enian un nivel a normal de amilasa E>; la elevacin del la hiperamilasemia 5 o presencia era de

~cundaria

tipo

acroamilasemia. Kolars (67) al comparar el comportamiento de la milasa srica total, isoamilasa E> y lipasa, observa que las dos itimas iempo. Borgstr8m (68) recomienda que en casos de pancreatitis aguda on normoamilasemia inexplicable por otras razones, debe tenerse n cuenta la posibilidad de un dficit de isoamilasa E>. La isoamilasa es P3 ,isoenzima del de rpida pero mobilidad tiene baja se elevan ms frecuentemente y persisten elevadas ms

lectrofortica,

especfica

pncreas

ensiblidad y su eficacia diagnstica para Masey (69) es del 98%. a presencia en los primeros das de la enfermedad no tiene

ignificacin alguna, pero su persistencia mayor de siete das

25

5U.~le

indicar existencia

de pseudoquiste

(70)

riesgo

para

P~~teriores complicaciones (71). Warshaw observ que en el suero ae sujetos normales o con pancreatitis aguda la proporcin de las

i-Soamilasas P1P2 era siempre <0.25 y sin embargo en los casos de

g1.2~

pseudoquiste esta proporcin aument, con una media de 0.43 diferenciaba a los dos grupos significativamente en el 87.5% los casos (72).

de

I~A

La

lipasa al

igual

que

la aTnilasa no

es

especfica

del

p.ncreas y tambin se encuentra en hgado, glndulas linguales y estmago. Solamente puede determinarse en el tbulo renal. en sangre ya que se Diferentes de trabajos la lipasa

reabsorbe denuestran

totalmente que la

sensibilidad

y especificidad

oscila entre el 86.5 y 100% (73) Bcher et al. (77) comprobaron que la lipasa y elastasa 1

eran los enzimas ms especficos de pancreatitis aguda. Ventrucci (39) sugiere tras sus resultados, que el enzima pancretico de

eleccin para el diagnstico inicial de pancreatitis aguda es la lipasa y para estadIos posteriores, es ms idnea la elastasa 1. clavien et al. (74) concluyen que la determinacin de la amilasa

total junto con la lipasa es el mtodo ms prctico y seguro para el diagnstico. El mismo autor, en otro trabajo sobre el

comportamiento de la amilasa en pancreatitis aguda (33) encontr qiae el 68% de las normoamilasemias tenan elevado el nivel de 1~pasa y que la sensibilidad de la amilasa junto con la lipasa era del 94%, superior al del TC que fue de un 92%. Tambin

26 cMahon (29) encuentra que la lipasa aumenta la especificidad de La amilasa total y afirma que cuando un caso de hiperamilasemia ~e acompaa >ancretico. Varios autores (62,64,75) han comprobado que el limite de elevacin de lipasa, aqulla es de origen

;uperior normal, es el mejor nivel de corte para el diagnstico le pancreatitis aguda. Bede CH et al (76) describen un caso de hiperlipasemia

>ersistente por la presencia de una molcula de macrolipasa.

.IJASTASA PANCREATICA

Liberada por las clulas acinares pancreticas, tiene accin dastolitica y proteolitica. Para Bttchler et al. (77) sensible la para

teterminacin de elastasa 1. es un mtodo altamente t diagnstico de pancreatitis aguda,

especialmente cuando el

Liagnstico se hace algn tiempo despus del comienzo del proceso para diferenciar otras causas de hiperamilasemia; el lejor nivel de corte es dos veces el limite superior normal.

etos autores encontraron una sensibilidad al ingreso del 97%, rente a un 88% de la lipasa y un 67% de la amilasa P; a los

uatro das la sensibilidad era del 93, 78 y 29% respectivamente. a normalizacin de los enzimas sigue el siguiente orden:amilasa, milasa E>, lipasa y elastasa 1.

ROTEINA ESPECFICA PANCREATICA

Aislada

parcialmente

descrita

por

Fernstad

et

al.,

27

observan estos autores que se eleva y desciende a la vez que la amilasa total, pero persiste ms tiempo elevada en las

pancreatitis graves y no se eleva en otras hiperamilasemias (78) Schmiegel observa que la protena igual comportamiento (79>. litisica pancretica tiene

IMAGEN (US/TC~

Ya se ha sealado que algunos autores basan el diagnstico de pancreatitis aguda en los mtodos la de imagen, dada la los

iisparidad

de resultados

en cuanto a

sensibilidad de

liferentes enzimas pancreticos. Los US tienen la ventaja de su reducido costo, instalaciones inconveniente abundante no emitir radiaciones ionizantes y no precisar especiales de no para su el ubicacin; pncreas y en tienen personas el con

visualizar adiposo Esta

paniculo de

abdominal ltima

cuando es

existe poco

interposicin

aire.

circunstancia

:elevante ya que la presencia de leo es muy poco frecuente. En ~uestro medio, expertos ecografistas visualizan el pncreas en ~asi el 100% de las exploraciones. La TC, con su alto costo y emisin de radiaciones, no es

~cil de realizar al ingreso del enfermo o en las primeras 24 toras, y especialmente en aquellos centros donde la incidencia le procesos abdominales agudos es elevada. Ranson en su estudio 3obre la prediccin de abceso pancretico con TC realiza esta

rueba dentro de los tres primeros das en menos del 50% de los ~nfermos (80) de y Clavien, gran defensor de la TC para el las

tiagnstico

pancreatitis

aguda,

la realiza

dentro de

28

primeras

36

horas

(81),

tiempo

inadmisible

para

hacer

el

diagnstico de esta enfermedad. Se han descrito sensibilidades del 78.4 al 92% (35,80,81,121) y especificidad del 100%. Con lo referido se plantea la gran incgnita: criterio aplicar estudio?. La lectura de la literatura nos define demuestra el suyo. que no existe y metodologa diagnstica de cul es el aguda a

pancreatitis

a un enfermo determinado

para incluirlo

en un grupo de

unidad de criterio las

y cada autor

Esta es una de de un

causas ms importante

de la disparidad

de resultados

mismo ensayo entre

diferentes

grupos de trabajo.

TABLA 3. NIVEL DE CORTE DIAGNOSTICO DE LA AMILASA >N 82* 83 84 64 86 87 213 >2v 88 28 89 25 90 91 >3v 32 92 93 >4v 167 155 94 95 96 97 88 98 99 100 >5v 101 102 115 103 104 >2OOu 81 105 106 >600 107 >700 108 >1000 10 109 34 111 112 113 114 >2000 106 165

N=valor normal. v=veces normal. u=unidades. tabla son referencias bibliogrficas.

*los nmeros de la

29 Todos compatible los con autores la exigen de un cuadro clnico aguda, inicial dolor en

sospecha

pancreatitis

hemiabdomen superior con o sin irradiacin, nuseas y/o vmitos y una evolucin igualmente compatible con el proceso y que

excluya otras enfermedades. Como test biolgico todos exigen un determinado nivel de elevacin de la amilasa srica total, desde por encima del nivel superior normal a mayor de 2000 fI (Tabla 2) junto o no a la elevacin de la amilasuria (40,82,8487,98, Kivisaari et al. (116) exigen para el diagnstico de

104).

pancreatitis aguda elevada concentracin de amilasa en orina

junto con la clnica. La isoajasa P y/o la lipasa son utilizadas

conjuntamente con la amilasa total por pocos autores (25,24,81, 82,84,93). El nivel de corte de la amilasemia ms utilizado es

el de mayor a cuatro veces su valor superior normal. En lo que se refiere al diagnstico por imagen, pocos

autores lo utilizan como mtodo nico y la mayora, utilizando la amilasa, se apoyan en ella para llegar al diagnstico de

pancreatitis (20,32,34,84,86,92,102). Igual consideracinhay que hacer respecto a la ciruga y necropsia como test diagnsticos ae esta enfermedad (83,84,86,92,94,102,1O6,108,117,155,167).

SRAVEDAD

Otro concepto de mxima importancia, no slo desde el punto 2e vista clnico para aplicar sino para el tratamiento valorar adecuado a un

~nfermo

determinado,

poder

correctamente

:ualguier sistema pronstico mltiple o nico, es el de gravedad.

22n la Tabla 4 se enumeran los diferentes trminos publicados en

30

la literatura cuya presencia, combinados en mayor o menor nmero por los diferentes autores, definen a una pancreatitis aguda como grave.

TABLA 4. TERMINOS UTILIZADOS COMO CRITERIO DE GRAVEDAD MUERTE FALLO ORGANICO FALLO MULTIORGANICO COMPLICACIONES COMPLICACIONES SEVERAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA COMPLICACIONES RESPIRATORIAS INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA CARDIACA

ENCEFALOPATA SEPSIS LEO PERITONITIS FLEMON NECROSIS PSEUDOQUISTE COLECCION LQUIDA ASCITIS AB CE5 0 LAVADO PERITONEAL (+> ESTANCIAS EN UVI ESTANCIAS HOSPITAL

SHOCK C. 1.0. H.D.A. O IAB ETE 5

Damman et al. (118) consideran graves las pancreatitis que lesarrollaron complicaciones serias o muerte Leese ~stancia et al.(12> aaden a mayor los trminos de 20 das
anteriores,

una las

hospitalaria

debido

~omplicac iones. Sin embargo McMahon (119) exige ms de 14 das de

tospitalizacin. Blamey et al. (120) clasifican como severa la pancreatitis

32.

si el paciente muere, o sufre ciruga porque la enfermedad cura, o sobrevienen complicaciones manifiestas.

fa

Ranson <15) cataloga la severidad por muerte del enfermo por precisar ste una estancia en UVI mayor de siete das.

Demmy (92) utiliza los mismos criterios de Ranson pero exige un da menos de estancia en UVI. Para Imrie (98) la pancreatitis es severa si se presentan c

muerte, o insuficiencia respiratoria, o insuficiencia renal, pseudoquiste, o abceso. Las condicin complicaciones de gravedad, ms por frecuentemente orden descritas son:

como

decreciente

muerte,

insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, sepsis, shock, pseudoquiste, abceso, necrosis repce e insuficiencia pancretica demostrada por TO con

cardiaca.

En cuanto a la insuficiencia respiratoria tambin existen criterios diferentes; Lankisch <86> la condiciona a una P02 y

inferior a 70 mm de Hg; para Block

(121), Neoptolenios (112)

Christophy (109>, as como la mayora de los autores, si es menor de SO; Clark (110> Estas exige un limite inferior, 50 mm de Hg. justifican que la incidencia de

referencias

pancreatitis grave referida

en la literatura

sea muy discrepante

(TablaS> y oscila del 13.4 (84> al 54.7% (32>, con una media del 24.5% entre 40 trabajos. La mortalidad global varia entre el 2. 3% de Puolakkainefl (9> y el 23% de Sauven (12) y la media para trabajos es del 10.5%. 46

22 TABLA 5. AUTOR INCIDENCIA DE PANCREATITIS AGUDA GRAVE P.A. GRAVE% MORTAL. GLOBAL% MORTAL. P.A. GRAVE%

THOMSON (8)* POULAKKAINEN (9) (122) MAYER (94) MCMAHON (123) DAMMAN (118) RANSON (106) BtYCHLER <73) (88) CLAVIEN (~3> LEESE (113> (12) PAN (124) MARRUECOS <84> DOMNGUEZ <27) VALDERRAMA GOMEZ (107) (25)

36.5 32 32 37 20 18 31 37 41 37.5 17.2 31.1 14.6 12.4 20.2

6.1 2.3 7.5 9.3

17.5 22 23.5 26.3 29

11 15

60 48 14.3 8.6

8.8 9.9

23.5 50

9.7 4.1 5.6

18.4

3a..4
29.4 60

18.2 19.8 19.1 32 37 25.5 15.8

9.1 7.5 2.8 23 8.7 9.4 10.6

50

SAEZ (126) OLLER (125) SALVEN (13) IMRIE (98) CORFIELD (99) BLAMEY (120>

Los nmeros entre parntesis son referencias bibliogrficas.

33

La mortalidad de las pancreatitis graves est menos recogida en la literatura y la media para 18 series es del 23.9%, con un porcentaje mnimo del 8.6% la serie de Valderrama (88) y mximo del 50% es del 60%, pero <107,118). En es una serie

seleccionada, ya que son enfermos ingresados en una INI. La mortalidad es mayor en el hombre que en la mujer (9,11,

36,37,127,128) y a una edad ms temprana en aqullos (9,36,127>. En el hombre la media oscila entre los 47 y 61 aos y en la mujer entre los 61 y 80 aos. La etiologa tambin influye en la

mortalidad (Tabla 6).

TABLA 6. MORTALIDAD SEGUN LA ETIOLOGA

AUTOR DILIAR% ETILICA%
.

IDIOPATICA%
-

POSI~OPERATORIA%

DOMINGUEZ(31).* RANSON (129) PUOLAKKAINEN(9) BUGGY <37) JACOBS (127)

4.9
8

21.4
3

16

41

16 25 10

48 19 8

19 19 17 12.5

Los nmeros entre parntesis son referencias bibliogrficas.

Como vemos en la Tabla 6, para Domnguez y Puolakkainen la mortalidad es ms frecuente en las pancreatitis etlicas, as como para Satiani <83) y Bradley (131); no obstante para Ranson, Buggy y Jacobs tienen mayor mortalidad las de origen biliar. Es de destacar que el grupo de pancreatitis idiopticas tiene una mortalidad nuy uniforme entre los diferentes autores. En todas la series prevalecen los jvenes en la mortalidad por

34

~ancreatitis de etiologa etlica y los viejos en la mortalidad de etiologa biliar. Igualmente ha sido motivo de estudio la incidencia de

tortalidad en la pancreatitis aguda recurrente. Trapnel (21> en la revisin realizada en el rea de Brstol de 1950 a 1967 encontr una mortalidad global del 20.5% y para las pancreatitis agudas recurrentes del 1.5%. Corfield (11), con una mortalidad

global del 19.6%, las formas recurrentes fallecieron en el 12.1% con una p
<

0.08.

La mortalidad es ms frecuente durante la primera semana. flenner, en una revisin de 50.227 autopsias encontr 405 pancreatitis agudas, de las que el 60% falleci en la primera semana y en ellas prevaleca de por la patologa das y pulmonar; en ellos el 40%

restante. falleci despus frecuente la infeccin

siete

fue ms o

procesos

spticos

locales

extrapancreticos. La etiologa prevalente fue la etlica (128> En la experiencia de Dammann (118) un tercio fallece en las

primeras 48 horas, el 50% en los tres primeros das y el 70% en la primera semana; la complicacin ms frecuente en este tiempo fue la insuficiencia respiratoria. Trapnell, en 1967, no tuvo diferencias en el porcentaje de mortalidad entre las pancreatitis agudas operadas y no operadas <130). Sin embargo, Imrie, en 1974, detect un 36% de mortalidad en las intervenidas precozmente y un 10.5% en las no operadas <104) Esta situacin de las pancreatitis agudas, su
morb-

mortalidad con tratamiento quirrgico o conservador, motiv que Fanson llevara a cabo su pionero y valioso estudio para obtener

35

unos parmetros

que

identificaran

a las

pancreatitis

agudas

graves y posteriormente valorar la posibilidad de un tratamiento quirrgico (17)

.

En 1978, cuatro aos ms tarde, Imrie(98) hace

una modificacin de los criterios de Ranson, elimina el descenso del hematocrito, el dficit de bases y el secuestro de lquidos y aade el descenso de albmina, reduciendo originales a nueve (Tabla 7>. los 11 parmetros

TABLA 7.

CRITERIOS PRONOSTICOS
RANE ON IMRIE

AL INGRESO Edad
>

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS Edad

>

de 55 aos
>

de 55 aos
>

Leucocitosis Glucemia
>

16000

Leucocitosis

15000

200 mg/dl
>

Glucemia 10 mnol/l LDH srica GOT/GPT

> >

LDH srica GOT

>

350 13/1

600 U/l

250 U/dl <S.Frankel)

100 13/1
> < <

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS Hematocrito con descenso

>

Urea srica

16 mmol/1 2 mmol/l 8 kPa

<

Calcio srico P02 arterial

10 puntos.
>

BUN con elevacin Calcio srico P02 arterial

< <

Sxng/dl

Albmina srica

32 g/l

de 8 mg/dl de 60 zun Hg
>

Dficit de bases

4 mEq/l
>

Secuestro de lquidos

6 1.

36

partir

de para

esta

fecha

se el

inicia

la

carrera ms idneo

en

la

investigacin

conseguir

sistema

para

identificar lo ms precozmente posible las pancreatitis agudas graves, no con a la filosofa quirrgica de Ranson, estos enfermos y tratar sino para las

monitorizar

precoznente

complicaciones que surjan. En la tabla 8 se enumeran algunos de los sistemas mltiples nicos publicados y en la tabla 9 sistemas

TABLA 8.

SISTEMAS PRONOSTICOS MULTIPLES

RANSON JHC JACOBS ML IMRIE CW BANK 5 DAMMANN HG OSBORNE DH BLAMEY SL

1974 1977 1978 1981 1981 1981 1984

(l7)* (127> (98) (148> (118> (142) (120>

-

CORFIELD AP AGARWAL N CASSEY JG LEESE T AMOROTTI C tJSCANGA FAN ST

1985 1986 1986

(99) (149) (111) (113) (147)

1988 1988 1988 1989

(101>

N~ entre parntesis=reterencia bibliogrfica.

37

TABLA 9. SISTEMAS PRONOSTICOS UNICOS A2 MACROGLOBULINA AMPc

d3 C4 C5

LAVADO PERITONEAL METAHEMALBUMINA PCR PROTEINURIA RECUENTO ABS. LINFOCITOS RIBONUCLEASA SECUESTRO LQUIDOS TC

ELASTASA E> ELASTASA PMN ENDOTOXEMIA FIBRINOGENO FOSFOLIPASA A2

CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON

Ranson en su primera serie de 100 enfermos de pancreatitis aguda, obtuvo con sus criterios (17> una sensibilidad del 64.5% y valor predictivo positivo del 95%, con eficacia diagnstica del 88%. Dos aos ms tarde (129) publica y la una nueva serie VPP y de 200

pancreatitis

agudas

sensibilidad,

eficacia

diagnstica fue de 96, 63 y 92%, respectivamente. que el mismo autor

Es llamativo los

con los mismos criterios pronsticos,

suyos,

encuentre una sensibilidad

y VPP tan dispares en dos a ser la

series diferentes

de enfermos. Esta discrepancia va

norma en la literatura. Los signos pronsticos de Ranson son los ms utilizados en la literatura mdica y tambin los ms criticados. Su forma de

38

utilizarlos

varia

ampliamente.

La mayora de

los

autores no

determinan el valor predictivo independiente de los parmetros de Ranson, que a su vez utilizan para clasificar a sus enfermos o para conocer su capacidad predictiva (25,33,36,71,73,82, 92,95,132136). Marruecos (84), independiente la edad, pesar de ello utiliza LDH, el encuentrasin valor predictivo y a una

GOSD y secuestro de lquidos, sistema Ranson, obteniendo

sensibilidad del 87% con eficacia diagnstica del 69%, lo que hace intuir un VPP muy bajo. es del 46%. Para Navarro (71) la sensibilidad

Larvin, en dos series distintas (132,133>, encuentra

una eficacia diagnstica del 79 y 69% respectivamente, y en la segunda serie, la sensibilidad es del 75% y el VFP del 37%. Gener <137) comprueba que de entre los 11 criterios de Ranson y los 9 de mine slo tiepen. valor predictivo independiente 7 parmetros y con ellos obtiene una eficacia diagnstica Benito <138) elimina la GOT de los criterios del 71%. Lpez sin

de Ranson

justificarlo y utilizando los 10 restantes parmetros, encuentra que no tienen predictividad independiente, en cuanto a

mortalidad,

los leucocitos,

calcio y cada del hematocrito; al

clasificar sus pancreatitis en moderada y grave, no especifica cuntos criterios utiliza, y en la forma moderada tiene un 14.2% de mortalidad.

39

TABLA

10. RENDIMIENTO DE LOS CRITERIOS PRONOSflCOS DE RANSON EN LA EXPERIENCIA D!. DIVERSOS AUTORES

AUTOR

88%

ESP%

VPP% 95

VPN% 86

EF.DIAGN% 88

RANSON

(17>

64.5 96 74 75

98.5 92 71 68

RANSON (129> BANK (19) (132)

63 59 37

99 83 91

92 72 69 79

LARVIN

LARVIN (133) McMAHON (119) 82 83 69 79 74 93 52 76 48 80 88 . 62 62 87 46 79 43 70 66 30 28 91 94 82 86 68

BCHLER <139) DEMiMY GROSS (92) (32)

WILSON <95> .MAYER (96)

82

NORDESTGAARD(140) MARRUECOS NAVARRO (84)

69

<71>

GENER (137) -

71

SS=sensibilidad. positivo.

ESP=especificidad. predictivo

VPP=valor

predictivo

VPN=valor

negativo.

EF.DIAGN=eficacia

diagnstica.

( )=bibliograf la. NUMEROS==porcentajes.

40

CRITERIOS E>RONOSTICOS DE IMRIE

Imrie,

en 1978,con motivo de un estudio doble ciego sobre

el tratamiento con Trasylol de las pancreatitis agudas, publica un sistema mltiple pronstico de esta enfermedad, basndose en

los signos pronsticos de Ranson y elimina de ellos la cada del hematocrito, dficit de bases y secuestro de lquidos, y aade la albmina, bsandose en un trabajo propio previo <141>; Estas

modifica tambin el nivel de corte de algunos parmetros.

modificaciones no son justificadas estadisticamente y tampoco hace referencia a la sensibilidad, especificidad y valores

predictivos del nuevo sistema <98).

CRITERIOS PRONOSTICOS DE OSBORNE

Osborne et al..,

en 1981,

partiendo de

los

criterios de

Inrie, suprimen la edad y aumentan el nivel de corte de la GOT a 200 u. sin justificarlo estadisticaxuente (142> y obtienen una sensibilidad del 100% con valor predictivo positivo del 77%. Lees (113) al utilizar los criterios de Osborne consigue una del 73.5%, especificidad del 85.4% y eficacia

sensibilidad

diagnstica de un 83.3%. En la Tabla 11 se refiere el rendimiento de estos criterios al ser utilizados por otros autores

41 TABLA 11. RENDIMIENTO DIVERSAS AUTOR DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS DE OSBORNE EN

SERIES. SS% ESP% VPP% VPN% EFIC.DIAGN.%

OSBORNE (142)
FAN (124)

100
64

92
66

77
24.3

100
91.5

MAYER (94) LEES (113) DEMMY (92)

64 73.5 72

85 85.4 81

61

87 83.3

42

94

Demmy y Choi no valoran la predictividad independiente de cada criterio. Robertson (143) cita la utilizacin de estos

criterios para clasificar sus enfermos.

CRITERIOS PRONOSTICOS DE BLAMEY

Blamey et al.,

en 1983,

al realizar el valor predictivo

independiente de los criterios de Ixurie, encuentran que no lo tienen las transaminasas restantes y la edad una (144) y con los del siete 61% y

criterios

encuentran

sensibilidad

especificidad del 94%. Un ao ms tarde <120)

reintroducen la la

edad y siguen sin utilizar la GOT. Con estos ocho criterios,

sensibilidad es del 75%, especificidad de 76%, VPE> del 40%, VPN 94% y eficacia diagnstica del 76.6%. Comentan que la etiologa se interrelaciona con la edad y la GOT, lo que hace necesario confirmar el valor predictivo independiente de los parmetros que conforman un sistema pronstico.

42

CRITERIOS PRONOSTICOS DE PAN

Pan et al.

<101) mediante anlisis discriminante, analizan

diversos parmetros conocidos como predictores de la pancreatitis aguda y encuentran que no tienen significacin pronstica

independiente los leucocitos, GOT, GPT, LDH, Creatinina, Calcio, albmina y F02 al ingreso del enfermo. Tenan poder discriminante la urea y glucosa, con las que confeccionan un score y, si un

enfermo, al ingreso, tiene la glucosa superior a 11.0 mmol/l y/o la urea >7.4 xnmol/l, se le considera como portador un VPP de del

pancreatitis

grave.

Con estos

criterios obtienen

47.7%, VPN del 93.1%,

sensibilidad el 75% y especificidad del

80.3%. La eficacia diagnstica es del 79.3%.

-

.Heath y Imrie comprueban en un grupo de 122 pacientes con aguda Pan y la sensibilidad los y especificidad de 33 de y los 83%

pancreatitis criterios de

obtienen

porcentajes

respectivamente (145> Algunos autores hacen sistemas pronsticos en los que se

mezclan parmetros bioqumicos con aspectos clnicos

CRITERIOS PRONOSTICOS DE CORPIELD

Este autor compara tres indices pronsticos: clnico y lavado peritoneal. utilizados por Osborne; los

bioqumico, los de

Los indices bioqumicos son clnicos son la presencia

peritonitis, shock o distres respiratorio; el lavado peritoneal se considera test positivo si se da alguno de los siguientes criterios: ms de 20 ml. de liquido intraperitoneal libre,

43

iquido intraperitoneal libre de color oscuro o lquido de lavado ~.s oscuro que el color pajizo claro. En su grupo de enfermos con ~.ncreatitis
Eiterios

aguda,

encuentra

que

la

sensibilidad

para

los

clnicos,

bioqumicos y lavado peritoneal es del 34, y la eficacia diagnstica de los

I~.

respectivamente

Citerios bioqumicos es del 79%. Cuando utiliza los tres rxd.ices conjuntamente, la sensibilidad asciende al 82% (99)

RITERIOS PRONOSTICOS DE ROMERO

Romero et al (146) utilizan la funcin discriminante lineal

Fisher para separar las pancreatitis graves de las leves.

rializan ntermo
istensin

venticuatro y obtienen

parmetros siete

clnicos con

la val9r

admisin

del

parmetros
masa

predictivo:
fallo

abdominal,

abdominal,

ascitis,

espiratorio,

BUN,

hematocrito

y hallazgos patolgicos en

la

aaiografia de trax. El valor predictivo positivo es del 94%.

R.XTERIOS PRONOSTICOS DE CASSEY

Cassey armetros j6000,

(111)

confecciona

un

sistema

pronstico

con

bioqumicos y clnicos:
>

edad >55 aos,

leucocitos

urea

16 mmol,

Ca <2 mmol,

GOT >120 u., LDH >350 0.,

j-acosa >11 mmol,

8 0/60.

pH <7.36

P02 <60 mmHg y presin sangunea excepto a la presin citado, le da el

A cada criterio le da un punto,

anguinea,

que si est por debajo del nivel Si suprime la edad,

a]-or de tres puntos.

que no tiene valor

redictivo independiente, la sensibilidad desciende del 83 al 75%

44 y el valor predictivo independiente aumenta del 53 al 90%,

mejorando tambin la eficacia diagnstica, del 29 al 96%,

CRITERIOS PRONOSTICOS DE JACOBS

Jacobs <127), en 1977, realiza un trabajo sobre los factores que influyen en la mortalidad poder de las pancreatitis agudas y

encuentra que aspectos

tienen

discriminatorio

individual fiebre,

varios masa

clnicos:

hipotensin,

taquicardia,

abdominal y examen anormal de los pulmones.

Con tres

o ms de

estos parmetros clnicos se incrementa la mortalidad, alcanzando la cifra del 71%, y si tenan dos o ms criterios, la fue del 49%. Al. ingreso, siguientes leucocitos
>

mortalidad

tenan

correlacin

con

la

mortalidad
> >

los seg.,

parmetros
>

bioqumicos:

protrombina

14

20000, hematocrito
>

c 30%, creatinina
<

2 ngr, BUN

30,

bilirrubina

4 mg y albmina

3 gr. A las 48 horas tuvo el calcio

<

tambin

predictividad

independiente

mg. a

Los las

parmetros

que tuvieron valor

significativo
<

en cuanto

estancias hospitalarias fueron albmina

C

3 gr%, hematocrito
>

30%, creatinifla
a la

>

2 mg., calcio

<

8 mg y BUN
P02

30 mg. No hace

referencia haberse

LDH y refiere en pocos

que la

no fue valorable por Tampoco del describe la

determinado

enfermos.

sensibilidad,

especificidad

ni predictividad

sistema.

45

DRITERIOS PRONOSTICOS DE DAI4MANN

Dammann et al.
~n la literatura,

(118> basndose en los resultados descritos

concepto de gravedad, en la incidencia

en el

~e las distintas etiologas y en que la poblacin de enfermos de pancreatitis aguda difiere de unos centros a otros, afirman que
~ada grupo de estudio debe establecer sus propios criterios

pronsticos
uxtilizacin

en base a sus enfermos y a sus posibilidades de

del laboratorio, retrospectiva lavado peritoneal, US Y TC. Estos

autores estudian,

y prospectivamente,

598 enfermos

con pancreatitis pronsticos, para

aguda

y utilizan una la

serie de

de un

seis

signos de

valorar

severidad

ataque

pancreatitis aguda. La LDH, glucemia, BUN, creatinina y calcio, a un. nivel alto y bajo, tuvieron valor prqnstico significatiVo, dentro de las primeras 24 horas de ingreso; la edad se ajust a la etiologa, Tabla 12. utilizando los parmetros de laboratorio,
das o ms de ellos, a un nivel alto, test positivo,

la presencia de
tuvo un valor

predictivo positivo, respecto a la mortalidad, de alrededor del 70%, pero con una sensibilidad del 46%. Si se utiliza el nivel bajo, la predictividad positiva es del 40% y la sensibilidad del 75%. Si a estos parmetros bioqumicos se aaden los clnicos y de imagen, puede predecirse la mayora de los casos fatales, 90%. Demmy (92) utiliza los criterios de Damman sin hacer el

valor predictivo independiente de los parmetros utilizados y obtiene una sensibilidad del 53%, especificidad de un 87%, VPP del 44% y VFN de 91%.

46
WABLA EDAD 12. CRITERIOS PRONOSTICaS DE
fl1MMLfl1~

pancreatitis etlica pancreatitis biliar pancreatitis

PARAMETROS

>

40 aos 70 aos
aos

>

idioptica

> 58

CLNICOS

leo
~ARAMETROS DE LABORA~ORIO

Nivel
< >

Balo

Nivel
< >

Alto

Calcio
E UN

mmol/l mg/dl 13/1 mg/dl

mg/dl

2.2 25

1.6 40

LDE Glucemia
Creatinina

> 450 >

> >

600
240

160

> 1.5

>2

PARAMETROS

DE TC

Aumento del espacio Niveles lquidos Ascitis

WARAMETROS CLNICOS

retroperitoneal

leo

47 OflITERIOS PRONOSTICOS DE BANK

Bank y Wise,

en

1981,

publicaron

unos

criterios

clnicos

Pronsticos

(148)

reflejados

en la siguiente

tabla.

T~ELA

13. CRITERIOS CLNICOS PRONOSTICOS DE BAI4K Y VISE Shock, taquicardia >130, arritmia, cambios ECG Disnea, P02 <60 mm Hg, SDRA DiuresiS <50 ml/h., elevacin del BUN y/o creatinina.

CARDIACOS WULMONARES

flENALES

METABOLICOS
HEMATOLOGICOS NEUROLOGICOS
ENF. HEMORRAG.

Descenso del Ca, pH, albmina. Descenso del hematocrito, CID. Irritabilidad, confusin, signos focales.

DXSTENS.ABDOM.

leo, ascitis.

Interpretacin:

1 o ms signosenfermedad

severa,

potencialmente

letal.

Bank (19> obtiene en una serie de 75 pancreatitiS agudas una

sensibilidad del
80% y

del

55.5%,

especificidad

del

98;

VPP del

94%,

VPN

eficacia diagnstica del 83%.

49

CRITERIOS PRONOSTICOS DE AMOROTTI

Amorotti regresin

(147)

utilizando por pasos,

coeficientes en

discriminantes

logstica

un estudio retrospectivo,

obtiene una frmula por la que, al ingreso del enfermo, puede ser clasificada frmula son: su gravedad; los parmetros 12 que horas integran dicha

shock persistente tras

de tratamiento

intensivo, liquido peritoneal hemorrgico y taquipnea. Con estos criterios obtiene una eficacia diagnstica del 90%.

CRITERIOS PRONOSTICOS SIMPLIFICADOS DE AGARWAL

Agarwal pancreatitis criterios de

et

al. el y

(149) valor

estudian predictivo

en

sus

enfermos de

con los

aguda, Ranson

independiente este

observan que

slo tienen

poder

discriminante as como

el descenso del hematocrito, el calcio y la P02, Simplifican los criterios

el secuestro de lquidos.

clnicos de Bank, tabla 14

TABLA 14. CRITERIOS PRONOStICOS SIMPLIJICADOS DE AGARWAL CARDIACOS PULMONARES RENALES METABOLICOS Presin sangunea <90, taquicardia Disnea, P02 Diuresis Calcio
< < < >

130

60 mm Hg

50 cc/It.
<

8 mg/dl, Albmina

3.2 gr/dl.

La lectura de estos criterios se hace durante las primeras 48 horas de ingreso del enfermo y la existencia de uno o ms se

49

consider como predictivo de gravedad. La sensibilidad conseguida con este sistema fue del 73%, la especificidad del 80%, el VPP de un 48% y el VPN del valor 92%. Todos los criterios utilizados significativo para

tuvieron diferenciar

predictivo

independiente

las pancreatitis

leves de las graves.

Si observamos la Tabla 15, vemoS que los criterios de Irrie,

a

igual que los de Ranson,

tienen un rendimiento muy dispar, y dentro de cada autor, oscila segn

segn los autores la y serie 100%,

que los utilizan,

de enfermos valorados. la especificidad 24 al

La sensibilidad

entre 44

entre el 54 y 92%, el VPP de un 31.3 a 100% y la eficacia atencin diagnstica porcentaje vara del

59%

el VPN desde el el 72.1 y 84%.

entre valor
TABLA

Llama la

el bajo

predictivo
15.

positivo

del test.
EN

RENDIMIENTO DE LOE CRI1ERIOS PRONOSTICOS DE IMRIE LA EXPERIENCIA DE OTROS AUTORES

AUTOR LEES (113)*

55% 85.3 79

ESP% 73.8 74

VPP%

VPN%

EFIC.DIAGN.% 75.6

LEES (150) LARVIN

LARVIN McI4AHON OSBORNE MAVER

41.7

93.7
83

(133>
(132) 61 71 100 44 89 83 54 76

59
54.5 37 39

90 90.5 100 24

84

(119)
(142)

(96>

DMOdANN <118) BLAMEY (120)

81 64

92 74 31.3 92 72.1.

Nmero entre parntesis

referencia bibliogrfica.

50

El grupo excluyendo la

de trabajo GOT y/o

de Glasgow, la edad, se

tras

hacer modificaciones por adoptar los 16.

decidi

llamados 8 Criterios

de Glasgow, que se refieren

en la tabla

TABLA 16. CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGON Edad

>

55 afios
>

LDH

>

600 U/l
<

Leucocitos Urea
>

15000

Calcio P02
<

2 mmol/L

16 mmol/L
>

60 mm Hg
<

Glucemia

10 mmol/L

Albmina

3.2 gr/dl

Lectura dentro de las primeras 48 horas de ingreso. tres o ms criterios constituyen test positivo.

Su utilizacin por varios autores proporciona igualmente resultados muy dispares, Tabla 17. En ella se nos muestra que la

sensibilidad del sistema varia entre los porcentajes 60 y 79.4%, con una media del 71.8%. La especificidad oscila entre el 66 y 93%. El VPF, es bajo, es ms uniforme con entre 40 y 58% con media del 46.2%. El VPN variaciones del 88 al 95%. La eficacia

diagnstica

es del 71.7 al 84%.

51

TABLA 17.

RENDIMIENTO DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW

PAPA DIFERENTES AUTORES.

AUTOR

55%

ESP%

VPP%

VPN%

EFIC.DIAGN.% 76.6

FAN (101) GENER 137) NEOPTOLEMOS (151) WILSON (95> GUDGEON (108> IMRIE (152> BLAMEY (120) LEESE (113) DEMMY <92)

75

76.9

43.8

92.8

71.7 74 76 60 61 75 79.4 75 76 80 90 58 95 40 94 77 79.8 66 83 93 43 88 81 84

Nmeros

entre

parntesis

referencias

bibliogrficas.

Wilson, enfermos,

Gudgeon y Demmy no comprueban si en su grupo de parmetros de Glasgow tienen predictividad

los

independiente.

REACTANTES DE FASE AGUDA

Ante

un dao

tisular

se produce

una respuesta

biolgica

sistmica para delimitar dicho dao.

Estos cambios o respuesta

constituyen la fase aguda de la inflamacin, y a las protenas Ilinducidasil se las denomina protenas o reactantes de fase aguda. La mayora de los reactantes de fase aguda son alf a 1 y alfa 2 por lo que en la electroforesis suele haber un

glicoproteinas,

52

aumento de alfa

1 y alfa

2 globulinas..

Los reactantes

de fase

aguda que se elevan, rapidez precoz

mayora

positivos, lo hacen generalmente con mayor de los negativos, cada unos de tiene pero ste no suele ser La sntesis en el hgado de y la su

que el descenso y difiere

de

para

ellos. lugar

estas

protenas

concentracin depende de la sntesis1 degradacin, aclaramiento y anormal distribucin. Tabla 18. El descenso y de los reactantes tiene lugar negativos, pre-albmina, y como

transterrina

albmina

por malnutricin

consecuencia del balance negativo del nitrgeno, que se produce en el estado Otro factor, catablico importante, asociado que a la situacin decrecer el traumtica. nivel de la

hace

albmina es la distribucin de sta en el tercer espaco debido a los trastornos de la permeabilidad que se dan en la

pancreatitis aguda (157). La secuencia las protenas de de eventos que conduce al incremento srico de fase aguda es que ante el dao tisular se

produce la respuesta tisular inflamatoria con la liberacin de mediadores humorales que a su vez estimula a las clulas

hepticas incrementando la sntesis de los reactantes <153). Los mediadores o agentes humorales son la Interleuquina 1, el Factor de necrosis tumoral o caquectina y los glucocorticoides, que tienen accin 6, independiente llamada antes o interrelacionada beta 2, por o la

Interleuquina

Interferon

factor

estimulante hepatocitario.

53 TABLA 18. REACTANTES DE FASE AGUDA PO 5.). T INOS Al Antiproteasa Al Ant iquimotripsina E>CR CJ, C4, Factor Fibringeno Ceruloplasmina Al Glicoproteina cida Haptoglobina E
NEGATIVOS

Albmina Retinol Pre Albmina Transferrina Hierro Zinc

SISTEMAS PRONOSTICOS UNICOS

En la pancreatitis cuya intensidad depende

aguda se produce un dao tisular la gravedad del proceso y

de

es lgico

hipotizar
sea

que la alteracin
al dao

de los reactantes
pancretico y

de fase aguda
lo tanto estos

proporcional

por

reactantes gravedad realizado

pueden de las

tener

poder

discriminante

pronstico

de

La

pancreatitis

agudas.

Bajo esa hiptesis

se han

numerosos trabajos,

a la bsqueda de un nico parmetro agudas en

capaz de pronosticar

la gravedad de las pancreatitis

el menor tiempo posible, compitiendo con la complejidad y costo de los sistemas que utilizan varios parmetros. Los sistemas

pronstico nicos no slo utilizan reactantes de fase aguda. La Al antiproteasa, Al antiquitaotriPsina y A2 Macroglobulina son las ms importante antiproteasas. las dos primeras son

54

reactantes un reactante

de fase aguda, positivos. de fase aguda.

La A2 Macroglobulina

no es

Al ANTIPROTEASA

Es

sintetizada

por el

hgado,

leucocitos

y macrfagos

tiene una vida media de 4-7 das.

Migra con las alf a 1 globulinas y las transfiere a la A2

une

proteasas

formando complejos (una molcula

macroglobulina Tripsina) vida

de A2 Macroglobulina

capta dos de una

teniendo

el nuevo complejo proteasaantiproteasa lo que sugiere

media de 9 minutos,

un solo paso a travs sistema junto

de A2

de los rganos ricos

con el rin

en SRE, hgado y bazo (154),

de aclarar los

encargados

complejos

macroglobulina, aclaramiento graves, sepsis

que

mantiene

su

actividad

proteoltica.

El

de estos complejos est alterado en las pancreatitis por hundimiento del SRE, como ocurre en

posiblemente severas y

(196,197) .El descenso de esta antiproteasa a la liberacin de proteasas

es por (95) el que

consumo,

proporcional

Goodman et al. (154) no encuentran comportamiento al administrar de la tripsina a 5 enfermos das,

esta relacin

al estudiar

inmunorreactiva tres unidades

y comprueban de plasma

fresco

congelado sin de

durante

tres

la A2 macroglobulina

no se eleva; de los niveles fresco

embargo Wilson (9~> comprueba la restauracin A2 macroglobulina tras la administracin

de plasma

congelado.

Para McMahon <155) permanece incierto

el valor clnico

del comportamiento de esta antiproteasa papel en la patogenia (156).

aunque debe tener cierto

55 TABLA 19. RENDIHIENTO DE LA Al ANTIPROTEASA EN EL PRONOSTICO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS AUTOR PREDICT.SIGN. DA VALORADO
4

VPPX

_______

GROSS (32> LEESE (157) UHL <158) WILSON (95,159) DOMNGUEZ (160) McMAHON (155) IMRIE (152) CRAVO (161) BUCHLER (139) RIDZEWSKA (162)

SI NO 7 SI

59

50

1, 3 Y 7 15 48
1 30.2

69

85

SI
7

77 2
7

SI SI NO

PREDICT.SIGN.

PREDICTIVIDAD
=

SIGNIFICATIVA.

VPP

VALOR

PREDICTIVO POSITIVO. VPN

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO.

La

Tabla

19

muestra

los

trabajos

de

10

autores1 en los que con no muy

difcilmente se ha

comparables el valor

unos con otros; predictivo de

hay trabajos la

valorado

antiproteasa, otros autores son

resultado han

positivo este

o negativo; aspecto. En

y sin embargo1 cuanto a

valorado

resultados,

dispares;

dentro del grupo de autores

que encontr

significacin

pronstica, para Gross y McMahon el da de mayor diferencia es el da 4 de ingreso, para Wilson son los das 4 a 8 y para Cravo
es el da 2. La sensibilidad, slo la valora BUcher y para sus

56

enfermos, es del 75%; el VP? oscila del 30.2 al 77%, el VPN es del 50 y del 85% y la eficacia diagnstica, para Uh es del 69%, si bien en otro trabajo obtiene un 83% (188). La Al antiproteasa no solamente tiene escasa relevancia en la patofisiologia de la pancreatitis pronstico
aguda, sino que tampoco

parece

ser un parmetro

idneo.

A2 MACROGLOBULINA

Gross et al. (32) observaron que la A2Macroglobulina, en las pancreatitis leves, permaneci constante, alrededor de 2 g/l,

durante la evolucin de la enfermedad y en los casos graves, descendieron los niveles por debajo de 1.5 gIl, con el da 5; El VP? y VPN, para pancreatitis cifra mnima

graves, fue del 82 y

61% respectivamente. Imrie <188), en 1983, encontr una tendencia a bajar las concentraciones de A2 Macroglobulina, que en trece con la

enfermos era inferior a 150 mg%, pero no se correlacion

severidad tarde

de la pancreatitis

aguda;

sin embargo, cinco afios ms con un nivel de corte

(152> obtuvo un VP? del 85%. Bilcher,

de 1.5 gIl tuvo una sensiblidad del 82%. La eficacia diagnstica para pancreatitis aguda grave en la experiencia de Uh (158,188)

fue de un 72 y 82%, valorando la A2 Macroglobulirla durante cinco das. McMahon los (156) niveles persisti en una ms hasta serie bajos de 55 el da pancreatitis 6 de ingreso niveles agudas, y la ms a las

encontr

anormalidad

44 das

despus;

los

bajos correspondieron letales. diferenci Para las Leese

a las formas graves y especialmente <157>, el da que esta leves

antiproteasa fue el sptimo

pancreatitis

graves de las

57

<159),

los

das que

3 la

a 8.

Por el

contrario,

Cravo

(161)

no pudo

comprobar

A2Macroglobulina

diferenciase

pancreatitis los niveles

agudas leves

de graves.

Mero et al (162) obtuvieron

ms bajos el quinto da de admisin. Banks et al obtuvieron unos resultados similares, diferenciando las pancreatitis graves de

las leves los das 4 y 6, dndose en este ltimo da el nivel ms bajo, inici 0.89 g/l; la normalizacin de la A2-Macroglobulina se

los das 7 y 8 (164>.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Whicher pancreatitis y se detectan ni se observan

et

al

(165),

estudian

el

complemento

en

26

agudas y comprueban que el 03 desciende sus productos productos de excisin

en el 73%

(CSc); el C4 no desciende del FB. Estos hechos le

de degradacin

hacen suponer que el consumo del 03 es por accin triptica tripsina e independiente No exista
el

de la o de
al

de la activacin correlacin
de la

de la la

va

clsica

alternativa.
descenso del

entre

presencia
Lankisch et

C3 y

grado

enfermedad.

<166), determinan el 03 y C4 en 35 pancreatitis agudas y observan

que de los que sobrevivieron,

23

tuvieron niveles normales o

elevados y, en 3 el nivel descendi pero se recuper durante la evolucin del proceso; de los 9 que fallecieron, 8 tuvieron

niveles bajos o descendieron durante la evolucin y slo en uno se mantuvo normal; niveles de los por ello sugiere que un nivel bajo de los del complemento puede ser un signo el

factores

pronstico desfavorable.

Estos autores

no encontraron que

sistema del complemento diferenciara las pancreatitis

leves de

58

las

graves

significativamente.

Tampoco

Wilson

et

al.

(95)

encontraron si

que el Complemento tuviera Roxwal

significacin <85) encontr

pronstica, correlacin

bien CJ y FE descendieron.

entre los niveles de C3 y la gravedad. Sin embargo Foulis (167), encuentra que la media de C3 y C4 en las pancreatitis agudas, diferencia las formas
<

leves

de

las

graves

a las

24

horas

de

ingreso, con p

0.05 y refiere que el aumento del catabolismo (152), observa para el C3

-se acompaa de aumento de CJd. Imre

un valor predictivo positivo del 74% con nivel de corte superior a 70 mg.Por otra parte, valor predictivo, 37.5% Domnguez et al. sin referir si tiene encuentran un VP? del encontraron una

ni el nivel de corte,

y VPN del 90% para C3.

BUcher et al.

respuesta similar a Lankhisch, y en las pancreatitis leves, los valores de C3 y C4 fueron normales.y en las necrticas estuvieron disminuidos con una sensibilidad diagnstica del 66% para el 03 y del 78% para el C4. Baldin (168) comprob que el plasma de

32 pancreatitis agudas graves contena productos de degradacin de C3 y los niveles de 03 eran cuando ms hay bajos que en plasmas

controles. antiproteasa complejos,

Interpreta y la tiene

que

imbalance

proteasa formando con

A2-Macroglobulina est totalmente lugar el catabolismo del

complemento

degradacin de CD.

FIERINOGENO

El fibringeno como indice pronstico de las pancreatitis agudas ha sido estudiado por pocos autores. Se le ha relacionado con la hipoxemia (118) y en la experiencia de Dammann se eleva

59

desde

el

ingreso. Ranson los y

Corfield

(99)

refiere

que

carece

de

sensibilidad.
<

(169), detecta

diferencia significativa (p

0.05>

entre leves

niveles graves.

de fibringeno de las pancreatitis Moossa (64) comprueba que niveles

agudas

superiores nivel de

a 600 mg. predicen corte de 850 las 55.5%,

complicaciones. normal
<

Gmez (107) con un mg., las y diferencia graves, 89% para con la

mg.,

400 de 91

significativamente sensibilidad especificidad del

pancreatitis VPP del 50%

leves y un

y VPN, respectivamente.

ELASTASA PANCREATICA

Es

una

endopeptidasa

producida

en

las

clulas

acinares

pancreticas

como cimgeno precursor,

pro-elastasa;

es activada

por la tripsina y digiere la elastina, componente de las fibras elsticas conectivas. lugar hacia en Cuando esta actividad elastolitica tiene la pancreatitis evoluciona En las pancreatitis es

la glndula pancretica,

la forma hemorrgica a la sangre de sus

<170,171).

liberada valoracin

y circula niveles

unida a la A2-Macroglobulina. La elevacin significativa

demuestra

respecto a la cifra encontrada en otros procesos pancreticos y tiene valor pronstico Blicher de las pancreatitis encuentra que agudas una (171). Por el

contrario, diagnstica

tiene

sensibilidad

de pancreatitis

del 97% al ingreso y del 100% a las

48 horas, pero no diferencia la gravedad del proceso. Wellborn et al. (172) al determinar la actividad de la

elastasa srica y la capacidad elastasainhibidora, observan que la primera est elevada y la segunda desciende

60

significativamente,

al compararlas

con un grupo control

y otro

de pancreatitis crnicas. Cuando ambos parmetros vuelven a la normalidad amilasa. indican una mejor resolucin del proceso que la

ELASTASA POLIMORFONUCLEAR

La liberacin

activacin

de

los

polimorfonucleares

consiguiente

de elastasa

PMN, precede al aumento de sntesis de las <32,

protenas de fase aguda y al consumo de A2Macroglobulina 59)

.

Este autor,

Gross,

observ que en las pancreatitis la Elastasa

agudas

letales,

durante todo el estudio,

PMN estuvo elevada en los dos primeros El VPPy VPN fue

por encima de los 700 gg/l. das, del las pancreatitis

y no diferenci, letales.

graves de las

82 y 81% respectivamente. En el estudio de Uh et al <158>, la EPMN, para un nivel de las

corte

de

120

gg/l, en

diferenci leves y

significativamente con una

pancreatitis

agudas

graves

eficacia

diagnstica del 84% durante los cinco primeros das de ingreso. Viedma et al (173), con un nivel de corte de 150 gg/l, el primer da de ingreso, obtuvieron una sensibilidad, especificidad y

eficacia diagnstica del 92.3, 91.6 y 91.7% respectivamente. Domnguez et al en diferentes publicaciones refieren que su sensibilidad, especificidad y VPP al ingreso oscilan del 89 al 93%, del 92 al 99% y del 68 al 97.1% respectivamente. A las 48 horas dichas cifras son del 92, 99 y 96% respectivamente

(160,174,175). Banks et al (191), basndose en una nueva teora de que la

61. pancreatitis letal puede ser consecuencia de una excesiva

activacin de los leucocitos, estudian el comportamiento de los complejos observando elastasa correlacin neutrfilainhibidor entre la concentracin Al proteinasa, no

de dichos complejos

y la severidad de la pancreatitis, ingreso en ms del 95% de los casos. B15.chler et al. <192), agudas muy concluyen

aunque estaban elevados al

tras su estudio con 21 pancreatitis leucocitaria es un marcador

que la elastasa

sensible y gtil en el

estadiage de la pancreatitis aguda

humana.

FOSFOLIPASA

A2

La profosfolipasa es sintetizada como un zimgeno, Fosfolipasa pancretica, tripsina dieta y A2, es y constituye excretada A2 al el 1% de

pro

la secrecin proteica se activa por la

duodeno

donde los

a Fosfolipasa bilis.

que digiere

fosfolipidos

de la

Inyectada subeutneamente

produce una pequea hemates capacidad en de

inflamacin incubacin

y es minimamente durante tres das

capaz de hidrolizar (190). Tiene la

convertir a la lecitina y cefalina de las membranas celulares y de la bilis en sus lisocompuestos, que son citotxicos y en

especial la lisolecitina. causa necrosis

Su activacin precoz en el pncreas,

y condiciona complicaciones severas sistmicas.

Se encuentra elevada tanto en pancreatitis aguda clnica como experimental y proporcionalmente a la severidad del proceso y alteraciones aportacin pulmonares sobre la (122). En 1967 A2 en se hizo la primera aguda

Fosfolipasa

pancreatitis

62

experimental

(176)

Puolakkainen et al (122)

en 53 pancreatitis que tena poder en

agudas determinan la fosfolipasa

A2 y encontraron

predictivo significativo de la gravedad de esta enfermedad, el primer da con una p

<

0.05. Matsuda et al <177), determinan

la fosfolipasa A2 ininunorreactiva en 22 pancreatitis agudas y concluyen que su significativo aumento y duracin, es til para el diagnstico precoz de las pancreatitis agudas graves y su Btichler et al (88>, comparan la utilidad

monitorizacin.

predictiva de la Fosfolipasa A2, actividad cataltica srica de la Fosfolipasa A y actividad cataltica de la Fosfolipasa A2. La Fosfolipasa A2 no diferenci las pancreatitis agudas edematosas de las necrticas, pero si lo hizo la actividad cataltica srica

de la Fosfolipasa y Fosfolipasa A2, con una eficacia diagnstica del 79 y 77% respectivamente, entre los das 1 y 5 de ingreso. Los enfermos <P02
<

que se complicaron

con insuficiencia tuvieron

respitatoria una actividad que el

60

mm Mg),

significativamente A y Fosfolipasa

cataltica resto

Fosfolipasa

A2 ms elevada

de los enfermos. Viedma et al (173), observan que al tercer da de ingreso, diagnstica del 90.6% de y

la

Fosfolipasa

A2

tena grave del

una

sensibilidad

pancreatitis eficacia obtienen (180>1

aguda

del 80%, 90.2%.

especificidad Eskola y

diagnstica a las

Nevalainen

<178) al. una

24 horas una sensibilidad superior

del 91%. Bird et a 85 13/1 obtienen

con un nivel de corte

sensibilidad del 45%, especificidad el 98*, VP? del 91%, VPN del 81% y eficacia diagnstica de un 82%. Schrader et al. observaron que el 95.2% de las pancreatitis agudas tenan elevada la Fosfolipasa A2 al ingreso con diferencia

63

aignificativa hemorrgicas, Fosfolipasa hemorrgicas distinguir

respecto al comprobadas

grupo por

control.

En las pancreatitis la elevacin que siendo en de la las capaz no de

laparotoma,

A2 al

era

significativamente da de ingreso,

mayor no

tercer

ambos grupos al ingreso (181).

L.AVADO PERITONEAL

El lavado peritoneal

se ha utilizado

como criterio

nico

pronstico de las pancreatitis agudas y para el tratamiento de las complicaciones abdominales para extrapancreticas. esta prueba Las como de una con

caractersticas diagnstica determinada independencia de ciruela) o

exigidas

considerar

de pancreatitis cantidad de

aguda grave es la extraccin liquido libre peritoneal oscuro un

que,

de la cantidad, que el lavado

tenga un color

(como jugo lquido de sea

peritoneal nos d

retorno

de color pajizo.

Unos autores

exigen que la cantidad

superior a 10 ml (119>, otros que sea superior a 20 ml. Hay autores que condicionan La sensibilidad el hecho de que no est del mtodo para

(99,94) infectado

(85,117).

diagnosticar

pancreatitis grave oscila entre el 52 y 72% (85,94,99,119) .En la experiencia de McMahon <119) la especificidad es de un 95%, el

PP del 81% y el VPN del 92%; no cita

la sensibilidad.

METAHEMALBUMINA

La -utilizado

Metahemalbmina

es

uno

de

los

primeros

parmetros

como signo pronstico

de gravedad en las pancreatitis

64 agudas. Su fundamento se basa en que en los tejidos

necrohemorrgicos se libera hematina, procedente de los hemates hemolizados, y forma complejos con la albmina; estos complejos

son captados por la haptoglobina, que a su vez eleva sus niveles plasmticos. La presencia de Metahemalbmina en suero, por lo

tanto, no es especfica de pancreatitis necrohemorrgica y se ha descrito test positivo en hematocele plvico (rotura de embarazo ectpico), mesentrica, origen hemorragia intrabdominal postquirrgica, y obstruccin intestinal trombosis de otro

hernia estrangulada

(182184) resultados obtenidos por diferentes autores en la

Los prediccin

de pancreatitis

necrohemorrgica

son muy dispares: del 29 y

McMAHON <119) obtiene

una sensibilidad

y especificidad

88% respectivamente, en las primeras 48 horas de ingreso. BAWTERSBI (184) consigue una sensibilidad del 71%.

LANKISCH <86) refiere que se obtiene similar pronstico con la metahemalbmina el que con 4 o ms criterios de Ranson, y

17% de sus casos con el test negativo fallecieron

<185) ANDERSON <183) encuentra pancreatitis GEOKAS <186)

,

test

positivo

en el 25% de las

edematosas.

por el contrario, refiere que su positividad es

patognomnica de pancreatitis aguda hemorrgica. DAMMANN <118> dice que la metahemalbnina es altamente especfica de pancreatitis aguda hemorrgica. RANSON (106) refiere que no tiene utilidad pronstica.

65

PROTENA C REAC2IVA

Descubierta principal papel

en 1930 es

y sintetizada los

por el hepatocito, materiales

su

reconocer liberados

autgenos daados (122).

potencialmente para unirlos

txicos,

al plasma desde tejidos su aclaramiento

y detoxicarlos niveles

y facilitar

Se detectan

elevados a las 8 horas

de inicio del proceso

y alcanza el pico ms elevado a las 2448 horas (95) Posiblemente sea el reactante de fase aguda ms estudiado y, como la mayora de ellos, los resultados son muy discrepantes. MCMAHON (187) determin ingreso POR durante los 13 primeros das de significativa entre

y no encontr diferencia leves y graves hasta

pancreatitis

la segunda semana. de graves, con p c

GRAVO (161) diferenci 0.05,

pancreatitis

leves
<

el da del ingreso y se correlacion difererici los das necrosis

y con p

0.001,

el da dos de de Ranson. formas de

ingreso LEESE (157>

con los criterios

significativamente que determin de otras

ambas

pancreatitis No distingui

la POR, das 1,3 y 7.

complicaciones.

WILSON (159) la diferencia significativa entre pancreatitis leve y grave la obtuvo los das que la Al Antiproteasa pancreatitis 2 a 8; la POR discriflin mejor No diferenci con

y A2 Macroglobulirla.

letales de pancreatitis con necrosis o

colecciones liquidas. WILSON (95> encontr que el nivel de corte para los das 2,3 y 4 fue de 210 mg. y para los das 5 a 8, de 120 mg. La

sensibilidad,

especificidad

y eficacia

diagnstica

fueron

del 83, 85 y 85% respectivamente.

Concluye que, en la

66

prctica, un nivel igual o mayor de 300 mg/l

y/o

persistente elevacin al final de la primera semana, es til para advertir del desarollo de complicaciones locales y

as seleccionar enfermos para la realizacin de TC. UHL (156) encontr que el valor pronstico significativo de la PCR fue a partir del segundo da, con un nivel de corte

superior a 120 mg. y eficacia diagnstica del 86% IMRIE (152) obtuvo un valor predictivo MAVER (96), con la valoracin diferenciara de las graves das su nivel pancreatitis por otras srico positivo del 95%. que liquidas

de la PCR no encontr graves causas,

por colecciones

si bien cuando a los siete mayor

era mayor de 100 mg. exista

riesgo de colecciones liquidas. PUOLAKAINEN (122) a las 24 consigue un valor predictivo positivo del 83%,
<

horas de ingreso con p

0.001 y refiere que se mltiples tipo

correlaciona

bien con los signos pronsticos

Ranson y con la fosfolipasa A2. No encuentra que tenga valor predictivo en los enfermos que van a complicarse con pseudoquiste. GUDGEON (108) encuentra la mayor sensibilidad (73%) de la POR, el da 5 de

para diferenciar

pancreatitis

agudas de graves,

ingreso, con un nivel de corte superior a 200 mg. En las primeras 48 horas, la sensibilidad, especificidad y VPP

fueron de 53, 55 y 55% respectivamente. BUCHLER (139) interpreta que es el factor ms importante para

diferenciar pancreatitis aguda edematosa de necrtica, ya que desde el significativas primer da de ingreso y su sensibilidad existen diferencias es del 95%.

diagnstica

67

MALFERTHEINER <189) obtiene con la PCR una seguridad diagnstica de pancreatitis grave del 93%.

Rl BONUCLEASA

Las ribonucleasas son protenas de cadena nica y bajo peso molecular que se encuentran en las clulas nucleadas. La

ribonucleasa pancretica difiere de las de otros tejidos por su pH y especificidad por el sustrato cido policitidlico. Es

aclarada por el rin,

factor a tener en cuenta a la hora de

valorar un nivel srico elevado, que tiene lugar en pancreatitis agudas complicadas con necrosis o abceso; no se ni eleva cncer en de

pancreatitis

edematosa,

pancreatitis

crnica

pncreas. No tiene correlacin con las cifras de hiperamilasemia ni con su persistencia.como tampoco se relaciona con el cuadro clnico (193,194). Este autor, Warshaw, al estudiar los niveles de Ribonucleasa en un grupo de 38 pancreatitis agudas, en las que 12 tenan necrosis o abceso pancretico obtienen una sensibilidad y especificidad del 92% con VPP del 85% (195>. Unos aos nis

tarde realiza un trabajo similar en 14 abcesos pancreticos; los tres casos que slo tenan pus sin necrosis, no tenan la

Ribonucleasa elevada y en los 11 que encontraron pus y necrosis, la Ribonucleasa era alta (193). Para Dammann aunque (118) puede la Ribonucleasa ser un no tiene de valor

diagnstico,

indicador

necrosis

pancretica. Moossa <64) expresa que, como indicador de necrosis, tiene sensibilidad del 92% y especificidad del 85% y advierte que adems de elevarse en otros procesos necrticos no pancreticos,

63

puede elevarse

en el cncer de pncreas.

PEPTIDOS ACTIVACION TRIPSINOGENO

La

forma necrtica o grave a la activacin de la

de la pancreatitis aguda intrapancretica de otros

es del

secundaria tripsingeno,

patolgica activacin del

seguida En la

zimgenos se liberan

pancreticos.

activacin

tripsingeno

pptidos a la cavidad peritoneal y circulacin que posteriormante son aclarados orina (108>
.

por el rin, Gudgeon et al.

por lo que pueden ser dosificados valoran en orina los pptidos

en

de la

activacin del tipsingeno (TAP> para conocer si son predictivos en cuanto a la gravedad de la pancreatitis y consiguen una sensibilidad las primeras del 80%, especificidad horas de ingreso, del 90% y VPP del 87% durante frente a una sensibilidad,

especificidad

y VPP de los criterios El nivel leves fue de corte de 2

de Glasgow del 60, 93 y 84% que diferenci y en las las formas

respectivamente. graves de las

nmol/l

pancreatitis

fulminantes

se elev ms de cinco veces

(108).

DESHIDROGENASA LACTICA

La mltiples

LDH,

est

incluida

en

la

mayora

de

los

sistemas agudas,

pronsticos tener

de gravedad de las pancreatitis predictivo independiente

demostrando algunos

valor

y por

ello

autores

la han utilizado

como criterio

nico predictivo.

Chol et al. sugiere

(103) refieren

que su elevacin

despus del ingreso Uh afirma que tiene

la existencia de complicaciones.

69

una eficacia pronstica del 82%, acumulada durante los 5 primeros das de ingreso <158). Malfertheiner et al (189), encuentran una eficacia del 87%. Otros parmetros estudiados con la misma finalidad han sido

el recuento absoluto de linfocitos (109>, leucocitos autlogos marcados (198), secuestro de lquidos (13,61), complejos sricos tripsinainhibidor alfa 1 proteasa (199>, actividad catala srica <200>, endotoxemia (test de Limulus> (201), AMP Cclico (202>,

APACHE II (132,202,204), con valor predictivo positivo al ingreso del 46% y a las 48 horas de un 71 %, en manos de Larvin.

70

CAPITULO II

JUSTIPICACION E HIPOTESIS

71 JUSTIFICACION

Todos

estamos de acuerdo

en que las pancreatitis agudas (13.4 a 54.7%, con una media

tienen un alto indice de morbilidad

del 24.5%> y mortalidad (global del 2.3 al 23%, con una media del 10.5%, siendo la media para las graves de un 33.9%) y que los

enfermos con pancreatitis aguda grave, deben ser diagnosticados precozmente para ser sometidos a monitorizacin de las posibles complicaciones todos para han que puedan surgir en su evolucin. Para ello,

los grupos de trabajo diagnosticar asimilado

sobre el pncreas han creado un test las pancreatitis ya existentes. agudas graves Puesto que o

precozniente de los

alguno

los

enfermos que el test detecta como graves, deben ser monitorizados e incluso algunos autores recomiendan su ingreso en una unidad de cuidados intensivos, y un alto ltimo dicho test debe tener una alta

sensibilidad con este

nivel

predictivo someter a

positivo, un

para evitar, nmero de

parmetro,

elevado

enfermos

con pancreatitis aguda leve, y evitar

a las molestias de su

inonitorizacin

unos costes muy elevados. la sensibilidad test y el valor predictivo

Va se han descrito positivo estn de los

diferentes

existentes,

cuyas oscilaciones

reflejadas

en la Tabla 20.

72

TABLA 20. RESUMEN DE LOS RANGOS Y MEDIAS DE LA SENSIBILIDAD Y VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE DIFERENTES SISTEMAS MtJLTIPLES PREDICTIVOS. SENSIBILIDAD RANGOS% RANSON IMRIE OSE ORNE GLASGOW BLAMEY (7)* CORFIELD FAN ROMERO CAS SE! DAMMANN BANK AGARWAL
75

VALOR P. POSITIVO RANGOS% 2895 3159

24
4 058 46.2
________________

NEDIAS%
74

MEDIAS% 56.8 43.7

4696 44lOO
64100

73.1 74.7 71.8 61 61

54

6079 61 61
3375

48

48

94 90 49.5 4470 94
48 57

4 653 55
73

(*)

El

autor

utiliza

7 criterios, suprimiendo

la edad de

los

criterios

de Glasgow.

El PROPOSITO de este trabajo es valorar si asumamos, para nuestro nuevo, las enfermos, un sistema ya existente o si debamos hacer uno que era necesario que reuniese

en un estudio prospectivo, premisas: el

siguientes

Evaluar, pancreatitis.

prospectivamente,

mayor

nmero

posible

de

Dada la alta incidencia

de este proceso

en nuestro

73

medio, agudas Hospital aos. Dadas

se incluiran que

en el protocolo de estudio, en el Servicio Maran

las pancreatitis del

ingresaran

de Gastroenterologia un periodo

General

Gregorio

durante

de tres

las

consideraciones aguda,

hechas

respecto

al

diagnstico

de de

pancreatitis incluir

se desecha

el criterio,

ms difundido,

slamente

episodios

de dolor

abdominal compatible con

pancreatitis el lmite

aguda y que tuvieran superior normal.

amilasa mayor que cuatros veces aquellos enfermos cuya elevada,

Se incluirn

clnica

de pancreatitis

aguda se acompae de amilasa

mayor al limite superior normal, junto con elevacin de amilasa pancretica pancreatitis capaces y/o lipasa y la y/o imagen por US/TO compatible con

aguda

evolucin

excluya

otras

patologas

de elevar

la amilasa.

Establecer en el diseo del protocolo prospectivo el concepto de gravedad de la pancreatitis Una vez recogidos agudas todos los aguda. datos al cada protocolizados obtener de el las valor

pancreatitis predictivo predictivo, al anlisis

sometidas de

estudio,

independiente incluido

parmetro y someterlo logstica

potencialmente posteriormente mltiple.

en el protocolo y regresin de los

discriminante se disponga

Una vez que significativa, enfermos,

parmetros

con predictividad para nuestros

se comprobar si se puede asimilar, pronstico ya establecido

un sistema

o si es preciso

confeccionar uno nuevo. Evaluar los casos con test falso negativo, para hacer el estudio sobre por qu el test no diagnostica una pancreatitis grave,

aspecto indito.

74

Algunos Sibilidad de

autores

(96,103)

han

investigado la

sobre

la

diagnosticar bioquimicamente

existencia de

lecciones liquidas. En nuestra experiencia diaria del manejo las pancreatitis agudas, observamos que con cierta frecuencia persistente elevacin, latencia, de la LOE y el descenso de albmina, quidas. los se acompaaban de la existencia de colecciones es comprobar dicha

Por ello,

otra hiptesis u otros,

de este trabajo

parmetros

citados

eran capaces de predecir

mplicacin.

75

CAPITULO III

ENFERMOS Y Y4ETODICA

76

La

incidencia

de

enfermos

con

pancreatitis

aguda,

que

ingresan en el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital General Gregorio Maran, es de unos 200 casos al ao. Se incluyen en el protocolo de estudio prospectivo todo enfermo que, al llegar a Urgencias del Centro, con un cuadro abdominal compatible con

pancreatitis aguda, presenta una determinacin de amilasa mayor del limite superior normal. Se excluirn del protocolo durante la evolucin del proceso, circunstancia aquellos casos en los que se d la de la amilasa

de que no se acompaen de elevacin

pancretica y/o lipasa y/o no tengan imagen por US/TO compatible con pancreatitis aguda o no se puedan descartar otros procesos causantes de hiperamilasemia (Tabla 21). Otros autores defienden estos criterios (29,62,64,74,75). Para que el nmero de casos sea significativo, dado que ser preciso realizar subgrupos en razn de la etiologa, el trabajo complicaciones, gravedad y letalidad, se

proyecta TABLA 21.

para un periodo de tres aos.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA EL DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA.

CLNICA COMPATIBLE CON PANCREATITIS AGUDA AMILASA

>

220 U.

(Lmite Y/O

superior

normal>

AMILASA PANCREATICA ISOAMILASA P2 + P3 LIPASA

>
>

>

60 %

60%

200 U.

(Limite superior normal)

US Y/O TC DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA y EXCLUSION DE ENFERMEDADES EQUIVOCAS

77

Se define una pancreatitis aguda como grave, si durante la evolucin surge alguna de las siguientes complicaciones: muerte, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, cardiaca, insuficiencia sepsis, peritonitis, liquidas, pancretica coagulacin hemorragia endocrina intravascular digestiva, insuficiencia <diabetes>, diseminada, pseudoquiste, demostrada

encefalopata, shocic, ileo,

colecciones

ascitis,

necrosis

pancretica

por TC con realce

o abceso

(Tabla 22>.

TABLA 22.

COMPLICACIONES QUE DEFINEN A LA PANCREATITIS AGUDA COMO GRAVE.

AB CESO C.I.D. COLECCIONES LIQUIDAS DIABETES ENCEFALOPATA H.D. LEO GRAVE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA HEPATICA

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MUERTE NECROSIS PERITONITIS PSEUDOQUISTE

5EP BIS

SHOCK

Con estas premisas se confecciori un protocolo con~patible con un programa computarizado, en e). que se definieron las

variables clnicas, bioqumicas, de diagnstico por imagen y teraputicas, con sus correspondientes categoras, necesarias

para llevar a cabo el propsito de esta Tesis. Tambin fueron diseadas variables de clculo para las frmulas del anlisis

78

discriminante, de criterios

regresin

logstica

y cuantificacin

del nmero aguda.

de gravedad de cada caso de pancreatitis

Los resultados se han obtenido mediante estudio estadstico utilizando la distribucin de frecuencias, estimacin de medias,

comparacin de medias, prueba de MannWhitney para distribuciones no homogneas, prueba exacta comparacin de proporciones, de Fisher, anlisis prueba y del CHI2, regresin

discriminante

logstica mltiple. varianza variables y la

Tambin se ha utilizado el anlisis de la de NewmanKeuls. Se han manejado 116

prueba

con 119 categoras,

en 583 enfermos.

79

CAPITULO IV

RESULTADOS

80

RESULTADOS

Durante estudio,

un periodo

de tres

aos se han incluido

en este

segn las exigencias sealadas en la metodologa, 583

casos de pancreatitis aguda. La distribucin por sexos fue 307 casos (52.66) mujeres y 276 casos (47.34%) hombres (fig. 1). La edad oscil <fig. 2); entre los 16 y 94 aos, con cifra media de 59 aos en el hombre la edad vari de 16 a 91 aos y en la con medias de 53 y 65 respectivamente

mujer de 19 a 94 aos, (fig. 3)

HOMBRE

47%

Y
MUJER

50%

FIGURA 1. DistribucIn por sexos

81

120

loo so
60

40 20

MNIMA

MEDIA

MAXIMA

FIGURA 2. Edades extremas y media.

120 loo 60 60 40 20 o
MNIMA MEDIA HOMBRES ~ MUJERES MAXIMA

FIGURA 3. Edad segn el sexo

Los factores la literatura,

etiolgicos

fueron los habituales la etiologa biliar la

descritos <53.5%),

82 en y a

predominando por orden

continuacin

decreciente,

etlica

<22.5%),

idioptica (21.1%), hiperlipemia (2%), post-ERO? (0.7%) e hipercalcemflia relacionando respecto el (0.2%) sexo (flg. 4). Las frecuencias as como el observadas percenti 1

la

etiologa

al total

de cada muestra, se muestran en la figura 5.

SIL AS

54%

HIPE RCA LO POST -ES OP

E T L CA 23%

u,

~OWAS 3%- - 21%

H~PE~LIP

IDI 9PM CA

FIGURA 4. Etiologa

83

INCIDENCIA DE LA ETIOLOGIA EN EL SEXO

80 70 60 50

40
30 20 10

20
BILIAR ETIL.IOA

111237 377 717 1177

o
IDIPAT HIPERLIP P-EROP hIPERI

MUJER HOMBRE

69.6 38.3

3.6 42.6

25.6 17.3

1 1.4

0 0.4

0.3 0

FIGURA 6.

EUlogia biliar y etillea p

0.001,En Idiopticas p <0.05

Segn los criterios expuestos en el disefl.o del trabajo, resultaron 411 pancreatitis agudas leves y 172 graves <fig. 6>. El anlisis Ridit nos mostr6 que la etiologa que tuvo ms

porcentajes de pancreatitis graves fue la biliar, 60.8% (fig. 7> Tuvieron lugar 32 muertes, lo que equivale a una mortalidad global del 5.5%, y del 19% para las pancreatitis agudas graves. La comparaci6n de las medias para valorar el poder

discriminatorio independiente entre pancreatitis leves y graves de cada parmetro estudiado, independiente albmina, de cero los leucocitos, contirm6 que tenan valor predictivo urea, glucosa, LDH, calcio, P02 y

tanto al ingreso como a las 48 horas, (p < 0.001), para todas las etiologas. al ingreso,

con probabilidad El Calcio no fue

significativo

debido a la necesidad de un tiempo para

84

LEVE 411
70%

SOBREVIVEN 140
81%

GRAVE 172

EXITUS 32

30%

GRAV EDAD

P. AGUDA GRAVE

FIGURA 6. Gravedad y mortalidad.

INCIDENCIA DE LA GRAVEDAD EN LA ETIOLOGIA

70
60

60 40 30 20 10 0
EIJIAR ETIL.IOA

o
60.8 52.6 17.5 23.7 19.3 22.7 2.4 0.5

o
0 0.25

o
0 0.25

IDIPAT IHIPERLIPI p-EROP HIPERCAL~

GRAVE LEVE

FIGURA 7. La etiologa no influye significativamente en la gravedad.

85 su descenso (Tabla 23). No tuvieron poder significativo

GPT, dficit de no

discriniinante, bases y

para ninguna etiologa, de lquido~. La

la GOT, y la

secuestro

edad

creatinina

diferenciaron
comportan

las pancreatitis

agudas de etiologa

etlica,

que

e). 23% de los casos. El hematocrito no discrinin en

leves y graves a las pancreatitis de origen etlico o idioptico, que suponen el 44% de todas las pancreatitis (Tablas 24,25).

TABLA 23. PARAMETROS VALORADOS CON SIGNIFICACION PREDICTIVA PARAHE TRO LEUCOS INGRESO (L) 12208.44159.9
(G)

24 HORAS
11107.44588.5

48 HORAS
10828.64802.4

15980.96129.3 36.1213.73 47.2923.92 136.2345.83 178.3880.89 498.66243.39 604.58287.14 8.950.67**

8.870.88 82.0412.39 75.0615.15

16111.76366.9
33.5915.02 56.1429.22 117.7640.86 167.2785.49 379.61149.80 615.67377.60 8.860.62 8.410.98 78.2812.26 68.0812A4

16065.67469.1
31.7815.41 56:6820.99 112.4340.11 161.5583.91 350.25108.07 673.24586.81 8.940.65 8.291.01 75.8711.03 66.2713.13

UREA

(L) (0)

GLUCOSA

(L) (0)

LDH

(L) (0)

CALCIO

(L)
(0)

(L)
(0)

ALBUMINA

(L)
(0)

3.930.47
2.420.54

Todos los parmetros graves con p .c 0.001. LEVE. (G~

=

diferenciaron
**

las pancreatitis

leves de las

no las diferenci

(al ingreso).

GRAVE.

86 ThBLA 24. PARAMETROS VALORADOS SIN SIGNIFICACION PREDICTIVA

PAAAM1~1TRO

INGRESO (L) (G) 57.2318.29 64.5618.31 0.900.23

1.200.49

24 HORAS

48 HORAS

E DAD

CREATIN

(14
<O)

0.920.50 1. 220. 57 4.905.56 4.736.57

0.900.23 1.180.66 5.626.27 7.939.34 60.8266.83 71.5678.41 119.36136.79 106.66137.95 0 582.87 0.973.75

HEMATOC

(L) (G) (L)

(O)

194.89228.67 183.37197.73 179.57206.92 159.45198.23 0.0072.73 1.113.86

112.27132.79 123.09131.77 160.27188.33 152.85185.82 0.512.88 1.943.94

GPT

(14
(O)

(L)
(O)

(L)

LEVE.

(O)

GRAVE.

EB

EXCESO

BASES.

De los doce parmetros iniciales, slo tienen predictividad significativa independiente 7: calcio, P02 y albmina. No leucocitos, obstante, urea, puesto glucosa, que la LDH, edad

nicamente no discrimin la gravedad de las pancreatitis agudas de etiologa etlica y si lo hacia globalmente, sin tener en

atienta la etiologa, fue sometida junto con los siete parmetros predicztores a la prueba de la regresin logstica.

87

TABLA 25.
PAR! ETRO

PARAMETROS NO PREDICTIVOS. ETIOLOGAS.

DA BILIAR ETLICA NO 61014 IDIOPATICA

ZIJAD RAMATOCRITO

INO 24 H. 48 E. NO SIGN

NO 51014

NO SIGN NO SIGN

NO 51014
NO SIGN NO 51014 NO 61014

CREATININA

INC
24 H
48

H NO SION NO SION NO SION NO SION NO SION NO SION

CGT

INC 24 H 48 H

NO 51014 NO 51014 NO 51014 NO SION NO 61014 NO 51014 NO 61014

NO SION NO 61014 NO SION NO 81014 NO 81014 NO 51014 NO 61014 NO 51014

GPT

INC 24 H

48 E
EB INC

24 H 48 H NO SION
NO SION

NO 51014

NG

Ingreso. H

Horas. 61014

Significativo.

EB

Exceso bases

p > 0.5 para la no significacin pronstida.

Este la edad,

estudio al

estadstico una

conf irm la no predictividad de 0.51 y

de

darnos de 0.091

probabilidad

coeficiente el mayor la

~stadistico poder

(Tabla 26). y en

La LDH demostr tener decreciente le

discriminativo

orden

siguen

albmina, urea,

leucocitos, glucosa, F02 y calcio.

88

TABLA 26. REGRESION LOGSTICA. GRAVEDAD VARIABLE EDAD LEUCOCITOS

UREA GLUCOSA

PROBABILIDAD 0.51787 0.0019904

0.00005151 0.0072615

COEF ESTADSTICO

0.091572 0.43 678 0.63827 0.38534 1. 2 645 0.31662 0.36679 0.70652

LDH
CALCIO 02 ALBUMINA

0.00005098
0.049146 0.016742 2.404E06

La regresin logstica con los siete parnetros predictores

de gravedad se refleja en la Tabla 27,
<

tdos ellos tienen

una

probabilidad

0.05

coeficiente

estadstico

igualmente

significativo, prximo a 1.

TABLA

27. REGRESION LOGSTICA. GRAVEDAD. PROBABILIDAD COEF ESTADSTICO

VARIABLE

LEUCOCITOS
UREA GLUCOSA

0.0022797
0.00002866 0.0064722

0.42375 0.65284
0.39071 1.2325 0.32135

LDH CALCIO 02
ALBUMINA

0.00005661 0.045614 0.0087764

6.907E-07

0.39153 0.72639

39

El anlisis discriminante de estos siete parmetros nos di Una frmula, cuyo valor (Z) a un determinado nivel de corte,

clasificaba correctamente al 82% de las pancreatitis agudas.

Si Z si z

> <

0.012787 se asigna a pancreatitis aguda leve. 0.012737 se asigna a pancreatitis generalizada

= 1.8437

aguda grave

Distancia

Estimacin de probabilidad de clasificacin

errnea

0.178

Ninguno de los sistemas mltiples pronsticos referidos en la literatura es vlido para nuestra poblacin de enfermos con

pancreatitis aguda, puesto que en cada uno de ellos hay uno o ms parmetros con valor predictivo rio significativo. Por ello,

con los siete

criterios

pronsticos qu se obtuvieron,

se inicia

el trabajo de realizar un soare nuevo. Mediante la curva ROO se obtuvo el nivel de corte de mayor discriminacin. En la Tabla 28 se expresan dichos niveles.

~AELA

28. NIVELES DE CORTE DE LOS PARAMETROS PREDICTIVOS VALOR A LAS 48 HORAS

> > > > >

PARAMETRO LEUCOCITOS UREA GLUCOSA LDH CALCIO 02 ALBUMINA

15000

55 mg/dl
200 mg/dl 600 U/l 8 mg/dl

<60 mm Hg
<

3.3 gr/dl

90

La lectura clsica de los parmetros pronsticos de gravedad durante dIC Leen

~0mero horas, ~

las primeras 48 horas y exigiendo tres o ms criterios

valor predictivo positivo del 80.6.%. Sin embargo, si se

estos parmetros a las 48 horas, sin tener en cuenta el de ellos que estaban alterados al ingreso y a las 24 (Fig. 8).

el valor predictivo positivo se eleva al 89.4%

COMPARACION ENTRE LECTURA DURANTE Y A LAS 48 HORAS

~DURANTE48H ALAS4eH

FIOLJAA

e. Rendimiento pronostico con valoraoln durante y a las 48 h.

91. Generalmente la presencia de tres criterios pronsticos o se considera como signo de gravedad. En este estudio, puesto que el nmero de parmetros pronsticos era menor del habitual, se valor si la exigencia de slaniente dos criterios o ms, daba

al test un mejor rendimiento pronstico. Con la introduccin de este nuevo aspecto, la sensibilidad y eficacia diagnstica del test, que con tres o mas parmetros era del 48.4 y 84.1%

respectivamente, subi a un 72 y 87.8% (ng 9). Por lo tanto, una lectura de los parmetros pronsticos a las 48 horas y exigiendo dos o ms de esos criterios, mejora la sensibilidad, valor predictivo positivo y eficacia diagnstica.

COMPARACION ENTRE LECTURA CRITERIOS ~.3 Y =~.2A LAS 48 H

120-

loo

~43fi48H
-

.~2A4BH
7

80
80

4020SENSIB

ESPEOIF 97.8 93.9

V.P.POSIT 89.4 82

V.P.NEGATEFIO.DIAJT 83.1 89.7 84.1 87.8

~<3 a 48 H 42 A 48 H

48.4 72

FIGURA 9. Prediotividad aon nmero de criterios ~3 frente a >2

92 Si tenemos en cuenta que La insuficiencia respiratoria, como se ha descrito anteriormente, se la considera como uno de los

criterios diagnsticos de gravedad clnica y que se define esta complicacin cuando la P02 es inferior a 60 mm de Hg, es correcto dar a este parmetro un valor de dos puntos, es decir, la

puntuacin que define a la pancreatitis como grave. Con ello se consigue un aumento de la sensibilidad en 2.5 modificarse sensibilidad pronostican la eficacia 75% no diagnstica es el (Fig 10)
.

puntos sin as, no la se

An que

del

satisfactoria, 25% de las

ya

correctamente

pancreatitis

agudas

graves. Esta preocupante cifra motiv la revisin de esos casos, falsos negativos, observando que la mayora de ellos tenan la imagen, grave. obtenida por US y/o TC, diagnstica de pancreatitis

COMPARACION ENTRE LECTURA A 48 H CONPO2~1YPO22PUNTOS

~ P02<601 PUNTO P02<6O2 PUNTOS

P02<601 PUNTO P02<602 PUNTOS

FIGURA 10. Comparacin de rendimientos con P02601 frente a P02<6C2

93 Por este mtodo se consider como pancreatitis aguda grave cuando se detectaba alguno de los siguientes datos: necrosis

pancretica o peripancretica, pseudoquiste, colecciones lquidas o abceso; no se consider imagen grave cuando la coleccin

lquida era una pequea banda lquida peripancretica, que puede producirse en las pancreatitis edematosas por exudacin. Cuando este parmetro era positivo se le asign dos puntos, ya que por si mismo define a una pancreatitis como grave. El nuevo sistema mltiple pronstico que se defiende en esta Tesis, se expresa en la Tabla 29.

TABLA

29.

MUEVO SISTEMA MULTIPLE PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES.

PARAMETR O LEUCOCITOS UREA GLUCOSA LDH CALCIO P02 ALBUMINA IMAGEN (US/TC)

NIVEL PRONOSTICO
>

PUNTUACION
1

15000 mg/dl

> 55 > >

1 1 1 1 2 1 2

200 ng/dl 600 U/l mg/dl mxii Hg

< 8 < <

60

3.3 gr/dl

GRAVE

La presencia de dos o ms puntos cataloga a la pancreatitis como grave.

aguda

94 Con este sistema mltiple, para el diagnstico precoz de las

pancreatitis agudas graves, se obtuvo el siguiente rendimiento pronstico.

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO EFICACIA DIAGNOSTICA

91.4% 92.3% 82%

96.6%

92.5%

Las diferencias obtenidas entre la nueva valoracin del sistema pronstico que defiendo y la lectura clsica, con tres o ms criterios valorados durante las primeras 48 horas de

ingreso, La

se refleja en la Figura 11. sensibilidad y el valor predictivo negativo tuvieron

<

diferencia significativa con p igualmente tuvo y diferencia el valor

0.001. La eficacia diagnstica con p

<

significativa predictivo

0.01.

La

especificidad

positivo,

no

tuvieron

diferencia significativa.

95

COMPARACION DE LA LECTURA CLASICA CON EL NUEVO SISTEMA DE LECTURA

LECTOLASIOA loo 80 6040 20 0_SENSIE LEOT.OLASICA NUEVA LEGT. 66.2 92 ~NUEVA LECT

VP.NEGATTEFIO.DIAT ESPECIF1i~OSIT
93.9 92.3 80.6 81.6 81.9 96.8 88.2 92.1

FIGURA 11,

0.001 para sensibilidad y valor predictivo positivo

Con esta sensibilidad precozmente negativos, continuacin. despus no fue

del 92% se quedaron sin diagnosticar aguda grave, 8% de falsos se refieren diferida, a

14 casos de pancreatitis cuyas caractersticas

ms llamativas

Diez enfermos tuvieron gravedad clnica

de las primeras capaz de

48 horas de ingreso y por ello el test pero s lo hizo precozniente en

detectarlo,

relacin ellos, brote

al momento en que se produjo la evolucin dos tuvieron, de dolor y y

a grave; de un nuevo ainilasa hemorragta erosiva

previamente a la gravedad clnica, elevacin Tres, gstrica de se la amilasa total, con

pancretica digestiva, hemorrgica ltimos

lipasa.

complicaron

por ulcera

en dos casos y gastritis

en un caso. Uno desarroll ileo.Ninguno

de los cuatro de la

enfermos tuvo test positivo durante

la evolucin

96 enfermedad; es decir, el 2.3% de todas las pancreatitis agudas graves bien tienen que no pudo predecirse bioquimicamente su gravedad, hemorragia digestiva tan llamativas si e leo,

la clnica

de ambos procesos,

unas manifestaciones

clnicas

y orecoces

ningun enfermo del estudio,

estuvo ms de 48 horas sin ser

conocida

la gravedad de su proceso. Tabla 30.

TABLA 30

EVOLUCION DE LOS ENFERMOS NO DIAGNOSTICADOS PRECOZI4ENWE DE SU PANCREATITIS AGUDA GRAVE A LAS 48 HORAS DE INGRESO

NS DE CASOS 10

PROCESO GRAVEDAD DIFERIDA, DESPUS DE LAS PRIMERAS 48 HORAS DE INGRESO, DETECTADA FRECOZMENTE EN SU MOMENTO DE APARICION.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1 CASO CON ULCERA GASTRICA DOBLE (Corporal) 1 CASO CON ULCERA GASTRICA LJNICA (Corporal) 1 CASO CON GASTRITIS EROSIVA HEMORRAGICA

LEO

Un hecho llamativo es la etiologa de estos enfermos; 11 casos (78.6%) tenan etiologa biliar, 2 casos (14.3%) eran de

etiologa IDIOPATICA y 1 CASO (7.1%) era etlico. En aquellas circunstancias, en las que la realizacin del estudio con US/TC no pueda realizarse en las primeras 48 horas, e]. test sigue siendo vlido, ya que consigue una predictividad positiva del 80% y eficacia diagnstica del 88%, se reduce al 75%. La si. bien la y valor

sensibilidad

especificidad

97 predictivo negativo se mantienen elevados, 93 y 90.5%. Con la aceptacin del nuevo sistema mltiple predictivo de las pancreatitis agudas, cuya valoracin se hace a las 48 horas del ingreso del enfermo, surgi de inmediato la siguiente de

pregunta:

los enfermos graves

que fallecen

en ese espacio

tiempo, puede predecirse su extrema gravedad con algn sistema pronstico?. Esto plante una nueva hiptesis de trabajo: de la las

pancreatitis aguda letal fulminante, con muerte dentro

primeras 48 horas de ingreso, puede predecirse bioquxnicaleflte?.

NUEVO SISTEMA PREDICTIVO COMPARACION CON Y SIN IMAGEN

CON IMAGEN ~ SIN IMAGEN

FIGURA 12. Puede utilizarse el

sislertiS sin imagen.

98 De los 32 casos de pancreatitis aguda letal, 11 fallecierOn durante las primeras 48 horas de ingreso (34%), 5 enfermos entre el cuarto, y sptimo da de ingreso, y los 16 restantes

fallecieron despus de la primera semana. Diez enfermos tenan menos de 70 aos y ventids tenan ms de 70 aos, cuyo estudio estadstico revel que haba diferencia estadstica entre los dos grupos, con p
<

0.001. Tras el estudio univariado con la t de

Student y el anlisis multivariado con la regresin logstica mGltiple, diferenciaron significativamente las pancreatitis

letales de las no letales al ingreso del enfermo, la creatinina, glucosa y P02; dentro de las primeras 24 horas, es decir, a la maana siguiente del ingreso, los parmetros pronsticos fueron la urea y la albmina (Tabla 31).

TABLA 31. PANCREATITIS AGUD LETAL. REGRESION LOGSTICA PARAMETROS AL INGRESO CREATINJENA GLUCOSA 202 p p p
< < < 0.0025 0.0069

PARAMETROS A LAS 24 HORAS UREA ALBtJHINA p p

< <

0.001 0.0008

0.0089

La sensibilidad de los parmetros predictores al ingreso, creatinina, glucosa y P02, previa determinacin del nivel de

corte con la curva ROC, fue inferior al 50%, por lo que fueron desestimados (Fig 13).

sin

embargo, la sensibilidad de la urea a la maana de la

con un nivel de corte igual o mayor de 75 mg/dl, siguiente del ingreso, fue del 80%, y la

sensibilidad

albmina, para un nivel de corte del 87.5% (Fig 14).

igual o interior a 3 gr/1, fue

99

PANCREATITIS LETAL PARAMETROS PRONOSTICOS AL INGRESO

OREATININA >1.6 mg

GLUCOSA

>

200 mg

P02

<

60 mm Hg

10

20

30

40

50

60

FIGURA 13. El nivel de corte se obtuvo con la curva ROO

PANCREATITIS LETAL PARAMETROS PRONOSTICOS A LAS 24 H. DEL INGRESO

j~lBlLlDAD

UREA >,75 mg

ALBUMINA ~ 3 gr

20

40

60

80

100

FIGURA 14. La determinaOifl se hizo a la maana siguiente del ingreso

100 Con estos dos parmetros, a los niveles de corte referidos, de mortalidad. Se considera siguiente del

puede hacerse un sistema predictivo test positivo de predictividad,

si a la mai~ana

ingreso, uno de los dos parmetros o ambos, a los niveles de corte citados, estn presentes. Mediante la prueba de CHI2, todos los enfermos que fallecieron tenan el test positivo, ningn

enfermo con test negativo falleci <Fig 15>. El valor predictivo positivo del test, de un 20%, no lo invalida sino todo lo

contrario; la presencia del test positivo, alerta al clnico y pone en marcha las medidas teraputicas adecuadas, con lo que la mortalidad positivo. slo tiene lugar en el 20% de los enfermos con test

PANCREATITIS AGUDA LETAL SISTEMA PREDICTIVO EN 24 H.

UREA Y/O ALBUMINA EXITUS EN 48 HORAS

FIGURA 15. Nivel de corte: urea

>

76 mg y albmina

3 gr

101 La segunda parte del trabajo era evaluar si con criterios bioqumicos liquidas. se poda predecir la existencia de colecciones

Esta hiptesis

parta de la observacin que cuando la

LDH persista elevada ms tiempo del habitual junto a una cifra baja de albmina, se asociaba a la presencia de colecciones

lquidas. De los 583 casos de pancreatitis US/TC, en 13 aguda, no se realiz de

diagnstico colecciones (105 casos) tenan banda :on 72

.

por imagen,

(2.2%). La incidencia

liquidas en los 570 casos restantes fue del 18.4% De stos, fueron excluidos del estudio 31 casos que

una sola coleccin lquida, consistente en una pequefia fluida casos. elevacin <latencia) de la LDH, albmina y con..sigtiificacifl liquidas tanto peripancretica. El estudio pronstico se realiz

La persistente ~mu1asa ~stadistica, itilizando (Tabla 32). tuvieron la

correlacin presencia

y diferenciaron

o no de colecciones

la t de Student como la regresin

logstica

mltiple

102

TABLA 22.

PREDIcTIVIDAD DE LA LATENCIA DE LA LDH, ALBtJHINA Y

flMTT.AS1.

t de STUDENT LDH (AC> (PC) ALB (AC) (PC) AMI (AC) <FC> 0.54 1.39 4.36 6.19 1.98 5.16 11.38 12.76 6.21 7.08 11.8 14.52

.2. <0.001

o CORREL
-

R.LOG <0> 2.42 8E06

0.42

<0.001

0.44

0.0000314

<0.001

0.24

0.00648

C.CORREL=Coeficiente

de correlacin. R.LOG=Regresin logstica

multiple. AC=ausencia de colecciones liquidas. PC=presencia de colecciones liquidas. ALB=Alblflina. AI41=Amilasa.

El nivel de corte predictivo, obtenido mediante la curva ROO, para cada uno de los parmetros fue:

LATENCIA DE LDH LATENCIA DE ALBtJMINA

LATENCIA DE AMILASA

> > >

2 DAS 4 DAS 6 DAS

El test tuvo el rendimiento expresado en la figura 16. Este test no detecta las pequeas peripancretica colecciones nicas suboapsulares o

TEST BIOQUMICO PREDICTIVO DE COLECCIONES LIQUIDAS

103

FIGURA 16. El test no deteata la pequea coleccin peripancretica

PANCREATITIS AGUDA GRAVE Y LETAL COLECCIONES LIQUIDAS

NUEVO SISTEMA MULTIPLE PARA EL DIAGNOSTIco PRECOZ DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES LEUCOCITOS UREA GLUCOSA LDH CALCIO P02 ALEUMINA IMAGEN CUS/TC> NIVEL PRONOSTICO 15000
fiSmg

SISTEMA DE DIAGNOSTICO PRECOZ DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES

loo

200 mg SOOU <8 mg <GOmmHg

c3~3 gr

EkHflIA~1Qfl 1 1

80

2 2
40 60 20 0
S SENSIBIL

GRAVE

008 0 MAS PUNTOS. DIAONOSTICA PANCREATITIS AGUDA GRAVE At.CRACION A LAS 46 HORAS

ESPECIFIO 92.3

BU

V V.P O8IT VP.$EGAr

A 62 98.8
>

EFIO.DIAO 92.8

PANCREATITIS AGUDA LETAL SISTEMA PREDICTIVO EN 24 H.

UREA

TEST BIOQUIMICO PREDICTIVO DE

COLECCIONES LIQUIDAS
LATENCIA

Y/O

ALBUMINA

SN CIAS: ION

2. ALSUMINA

4.

AMILASA 6.

Nivel de corte: urea .78 mg y albttiilfl* .~ Sgr

El

ni no dtEla 4 pe~ieAa oor.ocIdr< p.ripanorehtica

104

CAPITULO y

DISCIJSION

105

DISCUSTON

La

prediccin

diagnstico precoz

de

las pancreatitis

agudas graves es la piedra angular del manejo teraputico de esta enfermedad. Con este criterio Ranson et al., en 1974, formularon sus signos pronsticos de gravedad (17). variado esta y filosofa y ello La es Desde entonces no ha al 40 alto indice de dA una

debido de

morbilidad

mortalidad.

revisin

series

morbilidad que oscila entre el 13.4 y el 54.7%, con una media de 24.5%. La morbilidad encontrada en esta serie de 583 pancreatitis agudas fue del 30%. A diferencia de otros trabajos publicados, la gravedad no se vi influenciada por la etiologa, si bien

las pancreatitis de origen etlico tuvieron menor mortalidad con p

<

0.001.

La mortalidad,

tambin tiene amplias oscilaciones

segn las series, y en las que, se refiere este aspecto, la cifra media para la mortalidad global es del 10.5% (46 referencias) y la media para la mortalidad de las formas graves es del 33.9% <18 referencias). En este estudio, la mortalidad global es del 5.5% y su incidencia en las pancreatitis graves fue del 19%. El 50% de los casos letales tuvo lugar durante la primera semana de ingreso; igual porcentaje encontr Buggy (37>; Renrier en su serie de 405 autopsias de pancreatitis aguda detect un 60% (128) y Dammann un 70% (118> La alta tasa de morbmortalidad de las pancreatitis agudas, es proporcional (134> al y grado y extensin de la necrosis extra

pancretica

es debido al gran nmero de rganos que

secundariamente pueden afectarse. Adems de las complicaciones locales (necrosis, hemorragia, pseudoquiste, abceso, colecciones

106 lquidas y ascitis>, pueden desarollarse complicaciones

sistmicas y a distancia. Entre las complicaciones sistmicas, las ms importantes son la hipovolemia, hipotensin, shock y

sepsis. Los rganos que ms frecuentemente se afectan, llegando al fallo orgnico, que en ocasiones es mltiple, son rin,

pulmn, corazn y cerebro, cuya afectacin es causa de la llamada encefalopata pancretica. No es bien conocida la patogenia de la mayora de estas complicaciones, siendo las los fermentos y

sustancias

vasoactivas

pancreticas

principalmente

inculpadas. Las complicaciones extrapancreticas ms frecuentes son la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal,

siendo aqulla, para la mayora de los autores, la que ocupa el primer lugar, con una incidencia para Buggy (37) y Malfertheifler (205) del 50 y 44% respectivamente, valorando todas las

pancreatitis agudas. estos autores

La incidencia de insuficiencia renal para

es del 28 y 31%, respectivamente.

Como ya se ha referido, este panorama de morbimortalidad obliga a predecir o, mejor dicho, diagnosticar precoznerite las complicaciones de la pancreatitis aguda y con un tratamiento

adecuado, tratar de que no evolucione a la letalidad. En la literatura se encuentran numerosos sistemas

pronsticos de gravedad, para lo que se han utilizado aspectos clnicos, bioqumicos y de imagen, bien individualmente o

combinando unos aspectos con otros. La detenida valoracin de los resultados obtenidos con los diversos sistemas pronsticos~ tanto por sus propios creadores como por los autores que los han

asimilado, es desconcertante y desesperanzadora. El sistema mltiple de Ranson en su propia experiencia y

107 en sendos trabajos, cuando obtiene una sensibilidad del 99%, el valor predictivo positivo es de un 63% y cuando mejora el valor predictivo a 95%, desciende la sensibilidad al 64.5% <17,129). Marruecos (84) y Wilson (95> que obtienen, con este sistema, una sensibilidad del 87 y 88%, respectivamente, no citan el valor

predictivo positivo, que para McMahon <lis) fue del 52%, con una sensibilidad del 82%. Otros sistemas mltiples muy difundidos y aceptados por

numerosos autores son el de Inirie y los llamados criterios de Glasgow, modificacin de los anteriores. une, Con los criterios de

el nivel ms alto de valor predictivo positivo lo obtiene

Larvin (132) con un 59%. Osborne (142) con una sensibilidad del 100%, tiene un valor predictivo positivo del 37%, cifra

inaceptable ya que se incluyen en el test positivo, el 63% de las pancreatitis agudas leves, nmero excesivo para ser sometidas a monitorizacin. Con e). sistema pronstico de Glasgow, Blamey

(120), perteneciente a dicho grupo, obtiene una sensibilidad del 75% y un valor predictivo positivo del 40%. Inrie (152) consigue una sensibilidad del 61% y no refiere valor predictivo. La mayor prediotividad positiva la consigue Demmy (92>, acompafia una sensibilidad del 75%. Osborne (142), cuyos criterios son una modificacin de los de Imrie, suprimiendo la edad y aumentando el nivel de corte de la GOT, consigue una sensibilidad del 100% con predictividad con un 58% y le

positiva de un 77%, pero estos resultados no son obtenidos por otros autores (92,94,113,124), que utilizan estos criterios. Esta disparidad de resultados con los sistemas multiples pronsticos publicados, y dado el importante volumen de

108

pancreatitis

agudas

que

ingresan

en

nuestro

servicio

de

gastroenterologia, nos obliga a tener nuestro propio sistema pronstico. En el diseo del trabajo se ha elegido un sistema

mltiple con parmetros bioqumicos y de imagen. No se incluyeron aspectos clnicos siguientes razones. ni se ha elegido un sistema nico, por las

CRITERIOS PRONOSTICOS CLNICOS

Los sistemas pronsticos que utilizan criterios clnicos, diseados por Dammann <118), Corfield <99), Bank (148) y Agarwal (149), se valen del shock, disnea, SUPA, CID, ileo, trastornos

mentales y peritonitis. La presencia aislada de cada uno de ellos ya define a una pancreatitis como grave, pero su debut clnico suele ser tardo, -y la filosofa de los signos pronsticos, es descubrir precozmente dichas complicaciones.

CRITERIOS PRONOSTICOS UNICOS

Los

ensayos A2

realizados

en

la

predictividad Complemento,

de

la

Al

Antiproteasa,

Macroglobulina,

Fibringeno,

Elastasa pancretica y Metahemalbmina no tienen contestacin unnime y para algunos autores no diferencian las pancreatitis graves de las leves. Otro panorama es el que muestran la Cli y Elastasa MM, ya que todos los autores que han trabajado con estos parmetros, encuentran que si diferencia las formas leves de las graves.

109 POR

Tiene una sensibilidad que oscila entre el 73 y 83% y el valor predictivo positivo entre el 83 y 95%, siendo la eficacia

diagnstica del 8586%. De la bibliografa consultada sobre este tema <95,108,122,152,157,158,159,161,187), ningn autor refiere conjuntamente la sensibilidad, valor predictivo positivo y

eficacia diagnstica. Estos autores no estn de acuerdo en el nivel de corte idneo para la predictividad y oscila entre 100

y 210 mg. Tampoco hay acuerdo en el da de mayor predictividad y oscila (187) entre el primer da (161) y la segunda semana de ingreso

ELASTASA POLIMORFONUCLEAR

Los pocos trabajos que se han publicado sobre este parmetro muestran unanimidad de resultado, con sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que al da siguiente del ingreso supera el 90%. No obstante, en la prctica diaria tiene algunos

inconvenientes, tiene cierta

pues aunque puede determinarse en unos 50 minutos complejidad para ser realizada en nuestro unos 725 Por con
-4

laboratorio volantes, tanto,

de urgencias, con una

donde a diario

se registran analticas. ordinario,

media de 5250 hecho en el

unidades

lo el

debe

ser

laboratorio

incoveniente de que tiene que iniciarse su realizacin en un tiempo inferior a dos horas desde la extraccin sto, en un Hospital grande, por de la sangre causas, y es

diferentes

110

practicamente realiza

imposible.

El problema

es

diferente cuando

se

un trabajo

de investigacin,

ya que en esa situacin

pueden congelarse los sueros hasta su ulterior manejo. El gran incoveniente de los parmetros pronsticos nicos es el ser annimos, es decir, en el mejor de los casos nos

alertan que estamos ante un caso de pancreatitis aguda grave, pero no nos indican la ubicacin de la complicacin, el rgano que falla, ni del grado de su insuficiencia y por ello a realizar, para adems, detectar una monitorizacin mecnica los aspectos sealados. La nos y de gran

obliga

laboratorio

iniportancia de los sistemas mltiples es que con la determinacin de leucocitos, urea, glucosa, LDH, P02, calcio y albmina estamos xxonitorizando la posible existencia de insuficiencia pancretica,

respiratoria, insuficiencia

renal,

insuficiencia

infeccin o colecciones lquidas. Discutido nflltiple, ~hora el por qu se elije un sistema pronstico hasta

interpreto

que los

malos resultados

obtenidos

con estos sistemas, es la falta de unidad de criterio en

La seleccin de los enfermos para ser incluidos en los diferentes astudios, es decir, cada autor emite su propio criterio de

li.agnstico de pancreatitis aguda utilizando un diferente nivel le corte de amilasa, que oscila desde superior a la normalidad iasta mayor de 2000 unidades. En el diseo de este trabajo se consider incluir, en

,rincipio, en el grupo de enfermos a estudiar, a todo enfermo que ~cn un dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda, tuviera La cifra de amilasa srica por encina de su valor normal.

?osteriormente,

si a estos criterios

de inclusin

no se le aada

111 la presencia de una isoamilalasa P o anilasa pancretica mayor del 60% o elevacin de la lipasa o criterios de US/TC compatibles con pancreatitis aguda, el enfermo era excluido del protocolo de estudio. Otra posible causa de discordancia en la incidencia de

pancreatitis aguda grave y por ello, de los resultados de los diferentes sistemas pronsticos, es la definicin de gravedad. Para evitar sto, se defini previamente el concepto de

pancreatitis grave, considerando como tal cuando en el enfermo apareca alguna de las siguientes patologas: muerte,

insuficiencia respiratoria,

insuficiencia renal, insuficiencia

cardiaca, insuficiencia pancretica endocrina <diabetes), sepsis, coagulacin intravascular diseminada, shock, leo, peritonitis, hemorragia ascitis, abceso. Por ltimo, es elemental y de todo punto imprescindible, que para que un sistema pronstico sea vlido, sus parmetros componentes tengan predictividad independiente. Este aspecto no digestiva, pseudoquiste, colecciones liquidas,

necrosis pancretica demostrada por

TC con realce o

es expresado en algunos trabajos <25,36,71,73..82,92,95,103,lO8, 132136,140). Por ello en primer lugar se hizo el valor

predictivo independiente mediante el anlisis univariado con la t de Student y posteriormente, los parmetros que diferenciaron fueron

significativamente sometidos logstica predictivo calcio al

las pancreatitis multivariado

leves de las graves, utilizando la

anlisis con por

regresin mltiple LOE, 02, la

mltiple, formado

lo que se obtuvo el leucocitos, urea,

sistema

glucosa,

y albmina.

Con estos parmetros estamos monitorizando

112 posible existencia de infeccin, insuficiencia renal,

insuficiencia pancretica endocrina, insuficiencia respiratoria y posible existencia de colecciones liquidas La edad, es un parmetro muy discutido. Dammann <116> y

Ranson (17) lo condicionan a la edad y este ltimo autor detect que de sus once criterios, la edad era el lo que tena menor de su

significacin

pronstica.

Osborne

(142),

suprimi

Sistema pronstico, aumentando as la sensibilidad. Lees (113>, que utiliza los criterios de Osborne comparte este concepto. Jacobs (127), tampoco utiliza este parmetro. Utilizando el

anlisis de la varianza en las pancreatitis de este estudio, se comprob que la influencia nivel Keuls, biliar otro; significativo, con p de la etiologa
<

en la edad tena

un

0.001,

y con la prueba entre e la

de Newmafl etiologa por la

se obtuvo diferencia por un de lado y las forma

significativa etlica

etiologas se

idioptica

igual

diferenci

significativamente

etiologa etlica de la idioptica, en relacin a la edad. El hematocrito es un parmetro y de los sitemas referidos nicamente lo utilizan Ranson (17) y Jacobs (127). La mayora de los autores no ham encontrado predictividad a la GOT (84,101,111,113,144,149> y probablemente ello es debido a que tambin es influenciada por la etiologa. Al igual que

ocurre con la edad, en este estudio se ha comprobado que existe diferencia significativa en la cifra media de GOT en relacin a las etiologas biliar y etlica, con p
< 0.001.

El dficit de bases es un parmetro que, aparte de Ranson, no ha sido comentado por otros autores. Por ltimo, el secuestro de lquidos es otro ausente en los

113 trabajos dedicados al estudio de la predictividad de las

pancreatitis aguda graves, y ello probablemente se deba a que para su estudio comparativo hay que tener un clculo exacto del balance diuresis los de lquidos, lo que conleva actitud una monitorizacin demasiado agresiva por otra de la para parte,

con sondaje vesical,

enfermos portadores

de la forma leve y,

posible causa de infeccin en un enfermo que por su proceso ya tiene importantes riesgos. Mediante la curva Roc se obtuvieron los diferentes niveles de corte de los parmetros predictivos, a partir de los cuales, en sentido positivo o negativo, se diferenciaban las formas leves

de las graves ms significativamente. La adiccin, al sistema predictivo, de la por ultrasonidos la observacin o tomograf la computarizada, propia, de que la presencia imagen obtenida en base a

se hizo de

colecciones

liquidas, bioqumicos entre

en algunos indicativos

enfermos,

no se acompaaba Esta falta

de parmetros de correlacin y los sistemas

de gravedad.

los hallazgos

de los ultrasonidos y Te,

pronsticos que utilizan parmetros bioqumicos, se debe a que aqullos diagnostican las complicaciones locales, pancreticas y extrapancreticas, y los sistemas predictivos son indicativos de complicaciones sistmicas (206), por lo que ambos se

complementan <207), y as la utilizacin conjunta de los signos pronsticos bioqumicos y los hallazgos de mejor la morbimortalidad de la oscila los US/TO, estima

de las pancreatitis agudas (207,208).

La sensibilidad aguda grave,

TC, para el diagnstico de pancreatitis entre el 83% (209) y el 92% (210>. En

ocasiones las colecciones pancreticas y extrapancreticas no se

114

diferencian aqullas densidad

del edema y/o infiltracin pueden contener detritus y

de planos de grasa, sangre que

ya que su

aumentan

<207,208).

La demostrada correlacin entre la imagen de

gravedad, proporcionada por los 1)5 y TO, y la gravedad clnica de la pancreatitis aguda, no slo se refiere a la existencia de necrosis pancretica sino tambin a la presencia de colecciones lquidas, siendo esta correlacin ms significativa cuanto mayor nmero de colecciones existan (207,208)
.

La

presencia

de

colecciones lqidas se debe no slo al exudado inflamatorio sino tambin a la extravasacin de la secreccin pancretica

<207,211);

muy probablemente,

cuando slo hay una fina banda

lquida subcapsular o peripancretica, ello se deba a fenmenos exudativos inflamatorios y en los casos en los que la coleccin lquida pncreas, es de la mayor volumen causa es la y se localiza ms distante de los del

disrupcin

conductos

pancreticos, de mayor o menor calibre, con extravasacin de la secreccin pancretica. Existe una mayor correlacin entre la gravedad del proceso y las colecciones o ms colecciones y al menos una liquidas, de ellas 212). cuando hay dos no se localiza

subcapsular o peripancreticainente (208,

Estos datos bibliogrficos, junto con la experiencia propia, justifica que cuando, en los enfermos del presente estudio, la imagen obtenida por US/TC es grave, a este parmetro pronstico se le asigne la puntuacin correspondiente dos. Se ha considerado a gravedad, es decir

que la imagen obtenida

por ultrasonidos

y/o TC es grave, cuando se comprueba la existencia de necrosis pancretica o peripancretica, colecciones flemn, lquidas colecciones liquidas en

intrapancreticas,

extrapancreticas

115

nmero de dos o ms y excluyendo las pequeas bandas lquidas peripancreticas, abcesc y ascitis.

Una de las complicaciones de las pancreatitis agudas graves, que se presentan con mayor frecuencia y ms precoznente, es el

fallo orgnico pulmonar. el 89% de su serie de

Btichler encontr esta complicacin en pancreatitis agudas graves (88). Es

aceptado que existe insuficiencia pulmonar severa, cuando la P02 es inferior a 60 mm de Hg (19,86,88,95,98,132,148,149>, y para Bank et al. mismo aguda esta situacin es un criterio de gravedad por si

<19>, as como para Imrie (98) que define la pancreatitis como severa, (P02
<

si

se

produce

muerte

insuficiencia

respiratoria o abceso.

60 mm Hg) o insuficiencia respiratoria

renal o pseudoqiste

La insuficiencia (98,128)

es la causa ms frecuente cuando sta tiene lugar

de mortalidad

y especialmente

durante la primera semana de evolucin de la pancreatitis. Ante la presencia de una P02 inferior a 60 mm Hg, debe monitorizarse este parmetro y al enfermo hay que tratarle enrgicamente con la administracin de oxigeno y fisioterapia <88). 1975, sugiri que el dao pulmonar, Warshaw, en

que puede ocurrir en las

pancreatitis, es secundario a la prdida de la integridad de la membrana alveolocapilar, y ello conduce al edema pulmonar; el mecanismo de tal dao lo relaciona con el exceso de cidos grasos libres circulantes, fos folipasa A2 o sustancias

vasoactivas vascular

(213).

Robertson et al. estudian la permeabilidad con transterrina marcada con 1 113m y

pulmonar

comprueban que el dao agudo pulmonar que se presenta en las pancreatitis agudas, est asociado a aumento delapermeabilidad vascular y salida de protenas plasmticas <143)
.

Estudios

116

hemodinmicos en enfermos con pancreatitis aguda han demostrado que el gasto cardiaco estaba aumentado y perifrica cambios la resistencia total (214 , 215) La de
.

se encontraba marcadamente disminuida hemodinmicos de estos afectan hechos de a los

Estos

pulmones. la apertura

posible shunts y/o,la

explicacin

incluye la

arteriovenosos, elaboracin

prdida

reactividad.

vascular

de compuestos

vasodilatadores

por la

inflamacin

pancretica (215). La valoracin de lo expuesto respecto a la P02, justifica que se le haya dado, en el nuevo sistema para el diagnstico precoz de las pancreatitis agudas graves, la

puntuacin correspondiente a gravedad. La observacin clnica de que, observamos parmetros predictivos con relativa positivos al frecuencia, ingreso del

enfermo, que a las 48 horas eran negativos y la evolucin del proceso se desarrollaba sin complicaciones, hizo plantearse si la valoracin tenan dichas de los parmetros, rendimiento leidos a las 48 horas su del

ingreso durante

mayor 48

predictivo

que

lectura mayor

horas.

Para valorar

esta hipottica

ventaja, se cont el nmero de falsos negativos que obtenamos con cada una de las dos lecturas, al ingreso y a las 48 horas del ingreso, con los parmetros predictivos. El nmero de falsos

negativos fue menor con la valoracin a las 48 horas. En la Tabla 23 se reflejan las diferencias obtenidas, con lo que se confirma la hiptesis de una mayor predictividad con la nueva lec.tura de los parmetros pronsticos, a las 48 horas del ingreso del

enfermo. Al considerar como test positivo, en cuanto a predictividad, una puntuacin de dos o superior a dos, se mejor la sensibilidad

117 y eficacia diagnstica.

TABLA 32. PARAMETRO

NQ DE PALSOS NEGATIVOS AL INGRESO Y A LAS 48 HORAS PP fl4G FP 48H DIFER

LEUCOCITOS

97

63

34

GLUCOSA
LDH

34
86

12
11

22
75

FP=FALSOS POSITIVOS. ING=INGRESO. H=HORAS. DIFER=DIFERENCIA

Puede concluirse que el nuevo enfoque de lectura del sistema mltiple pronstico, negativo y mejora la sensibilidad, daignstica, valor predictivo la misma

eficacia

manteniendo

especificidad y valor predictivo positivo. Para aquellas situaciones, en las que la imagen con tIS/TO no pueda ser obtenida en las primeras defiendo tiene una 48 horas, el sistema del 75%,

predictivo

que

sensibilidad

especificidad del 93%, valor predictivo positivo del 80%, valor predictivo cifras negativo del 91% y eficacia diagnstica del 88%,

ptimas

comparadas con las referidas

en la literatura.

Una de las criticas ms duras que han sufrido los sistemas pronsticos, para cuya valoracin hay que esperar 48 horas, es que esa demora puede suponer un grave perjuicio para el enfermo

118 que precisa de una monitorizacin precoz. Teniendo en cuenta este trascendental aspecto, se valoraron los enfermos que fallecieron dentro de las primeras 48 horas de ingreso, y mediante anlisis uni y multivariado, se obtuvo un sistema predictivo de letalidad, con lectura a la maana siguiente del ingreso, formado por los parmetros urea y albmina, cuya probabilidad, para diferenciar pancreatitis agudas letales de pancreatitis agudas no letales, determinada mediante regresin logstica, es de p
<

0.001 para para la

la urea, con un nivel de corte > 75 mg y de p c 0.0008

albmina, con un nivel de corte < 3 gr. La presencia de uno o los dos parmetros de este sistema pronstico, tiene una

sensibilidad del 100% y eficacia diagnstica del 94%; el valor predictivo positivo es del 20% y ello nos indica que,

probablemente, la teraputica aplicada a esos enfermos salv la vida al 80%. puede hipotizarse que al conocer la sensibilidad

diagnstica de dicho test, cuando nos encontremos ante un enfermo con pancreatitis aguda y este test positivo, extremaremos ms an las medidas teraputicas, con lo que es posible podamos reducir la mortalidad precoz. Las complicaciones que ms

significativamente estos

se correlacionaron con el renal,

fallecimiento de

enfermos, fue la insuficiencia

(82%), y la presencia

de colecciones lquidas,

(80%), circunstancias esperadas ya que

la urea refleja el grado de funcionalismo renal y la albmina, como se ha La dicho, es un parmetro vascular, predictor por la de colecciones de

liquidas.

depleccin

extravasacin

lquidos a los diversos compartimentos abdominales, puede ser una de las causas, posiblemente Niderau et la irs importante, en de la

insuficiencia

renal.

al.

realizaron

trabajo

119

experimental en ratas para valorar los efectos de la hidratacin, oxigenacin, proteasas; un lavado peritoneal y de un potente hidratacin de la inhibidor de

concluyeron que una suficiente factor agudas en el tratamiento mientras

parece ser de las sin

importante

soporte

pancreatitis

graves,

que

oxigenacin

suficiente hidratacin no aportaba mayores beneficios (216) Dammann et al mortalidad primeras con seis (118), realizaron un sistema predictivo de parmetros y su lectura dentro de las

24 horas de ingreso,

di una sensibilidad

del 46% si se

utiliza el nivel de corte alto y de un 75% si el nivel de corte es bajo. Demmy <92>, utilizando dicho sistema consigue una

sensibilidad del 53%. La tercera hiptesis, segunda predefinida en el diseo de este trabajo, era si las colecciones basndome en liquidas la podan

diagnosticarse

bioquimicamente,

observacin la LDH y por

propia de encontrar una determinada correlacin entre

albmina por un lado y la presencia de colecciones liquidas otro. Segn las investigaciones de Choi et al. (103),

existe

correlacin significativa entre el aumento de ingreso, y el desarrollo de complicaciones

la LDH, tras el pancreticas y

especialmente peripancreticas. Para Ranson (217),

la LDH es el

parmetro que tiene mayor sensibilidad de entre los que componen su sistema predictivo de las pancreatitis agudas y refleja el

grado de necrosis pancretica de

y peripancretica.

Esta correlacin apoyo en

la LDH con el dao peripancretico

puede encontrar

los hallazgos de Wilson <218), que al valorar los isoenzinias de la LIJE en

18

enfermos con pancreatitis

aguda,

que la tenian

120

elevada, sugera

encontr

que en solo dos de ellos el patrn de la LDH

un origen pancretico.

La predictividad de la LDH y albmina, en un da determinado de la evolucin no tuvo predictividad en relacin con la

presencia de colecciones persistente,

lquidas. No obstante,

su elevacin

latencia, sometida a la valoracin de la regresin

logstica mltiple, s tuvo predictividad. A estos dos parmetros se asoci la amilasa. El nivel de corte de estos parmetros fue de LDH nivel
>

600

U.I., albmina < 3.3 gr/l. y amilasa

> 220

U.I.

El

de

corte predictivo del nmero de das que persistan estos parmetros fue LDH
>

elevados amilasa
>

2 das, albmina

>

4 dias y

E das.

La presencia de dos de estos tres parmetros,

en cualquier momento de la evolucin de la pancreatitis aguda tiene una eficacia diagnstica del 91%. Del grupo de pancreatitis agudas con colecciones liquidas se excluyeron aquellos casos en los que la coleccin lquida era nica y se localizaba

peripancreticaiflente. Se justifica este criterio de exclusin, en base a que la cuanta de albmina vertida en la coleccin lquida es proporcional al volumen de sta y en base a que las colecciones pronstico. lquidas nicas peripancreticas tienen buen

121

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

122
CONCLUSIONES

UNA

CIFRA

ESCASAMENTE EN

ELEVADA

DE

AMILASA,

NO

EXCLUYE POR

UNA

PANCREATITIS MEDIOS

AGUDA.

ESTOS CASOS,

DEBE

CONFIRMARSE

OTROS

COMO SON

LA AMILASA PANCREATICA, LIPASA E IMAGEN.

UN

NUEVO

SISTEMA

PARA

EL

DIAGNOSTICO 48

PRECOZ HORAS DE

DE

LAS

PANCREATITIS

AGUDAS

GRAVES, VALORADO A LAS

INGRESO,

QUE INCLUYE LEUCOCITOS, E IMAGEN, OBTIENE UNA

UREA, GLUCOSA, LDH, CALCIO P02, ALBUMINA SENSIBILIDAD DEL 91.4%, VALOR PREDICTIVO

POSITIVO DEL 82% Y EFICACIA DIAGNOSTICA DEL 92.5%.

SE CREA UN LETALES, UNA

SISTEMA PRdNOSTICO PARA A LA MAANA

LAS PANCREATI92IS DEL INGRESO, DEL 94%.

AGUDAS TIENE

CUYA LECTURA

SIGUIENTE

SENSIBILIDAD

DEL 100% Y EFICACIA

DIAGNOSTICA

ESTE

SISTEMA

PREDICTIVO

DE

LETALIDAD, PANCREATITIS

COMPLEMENTA AGUDA,

AL

ANTERIOR Y AS,

LOS

ENFERMOS CON

TIENEN

MONITORIZADA SU POSIBLE GRAVEDAD DESDE EL MOMENTO DEL INGRESO.

EN OCASIONES SE PRODUCE UN DESFASE ENTRE EL DESARROLLO DE COLECCIONES LIQUIDAS Y EL ESTUDIO POR IMAGEN.
SISTEMA PAPA EL DIAGNOSTICO DEL 72%,

SE HA CREADO UN

BIOQUMICO DE COLECCIONES LIQUIDAS,

EL

CON SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

93%, VALOR PREDICTIVO

POSITIVO DEL 63%, VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL 95% Y EFICACIA DIAGNOSTICA
REFERIDO

DEL

91%,

QUE NOS

INDICARA

SI

HAY QUE

HACER

EL

ESTUDIO CON CARACTER

URGENTE O REPETIR LA EXPLORACION.

123

BIBLIOGRAFA

124

EIBLIOGRAFIA l.Fitz
229

mi. Acute pancreatitis.

Boston Med Surg J 1889;120:205

2.Short

AR

et al.Guia del Mdico Prctico: Indice de pronstico.

Edit. M.Marin,BarcelOna,19173S99EOl. 3.Mallet-Guy F et al.Nuevo anual de Patologa Quirrgica, por

Patologa del abdomen.Edit.Ma5Son &

CA,Paris.

9yraducidO

Edit.Cientfico Mdica,BarcelOna 1958;5t318334. 4.Sarles H. pancreatitis. In Sarles H. (Ed) :Symposiuniiof Marsella. Basel, Karger 1970. 5.Sarner M and Cotton PB.ClassificatiOfl of pancreatitis.Gut

1984; 25: 756759. 6.Singer

MV,

Gyr

K and Sarles

H.

Revised

ClassificatiOn

of

Pancreatitis.

Gastroenterology

1985;89 : 68390.

7.Kimura W and Ohtsubo 1<. Clinical&nd pathological features of acute interstitial pancreatitis in the aged. Int J Pancreatology 1989;5: 110. 8..Thomson SR. Hendry WS. McFarlafl GA and Davidson AI.Epidemiology and outcome of acute pancreatitis.Br J Surg 1987;74:398401. 9. Puolakkainen P, Lempinen M and Schrdder W. Fatal pancreatitis. Acta Chir Scand 1986;152:379383. 10.Mayer AD and McMahon MJ.The diagnostic2 and pronostic value of peritoneal lavage in patients with acute pancreatitis. Surg

Gynecol Obstet 1985;160507512. 11.Corfield AP, Cooper MJ and WilliaItSOfl RCN.Acute pancreatitis: a lethal disease of increasiflg incidence. Gut 1985)26:724729.

12.Leese T, Holliday M, Heath A, Hall W and BeEI. PRF.Multicenter clinical trial of low volume fresh frozen plasnia therapy acute

125 pancreatitis.Br J Surg 1987;74:907-911. 13.Sauven P, Playforth an early

MJ,

Evans

and of

Pollok

AV.

Fluid acute

sequestration: pancreatitis.

indicator

mortality

in

Br J Surg 198673:799800.

14.Ranson JI-lo. Problems of protacted or recurrent pancreatitis. In Glazer G and Ranson JHC <Eds) .Acute pancreatitis.Tindall B.

1988; 432443. 15.Welch JP and White CE. Acute pancreatitis of biliary origin: is urgent operation necessary? Am J Surg 1982;143:120126. 16.Venu RP, Geenen JE, Hogan W, Stone J, Johnson OK and Soergel K. Idiopathic rewcurrent pancreatitis.An approach to diagnosis

and treatnient.Dig Dis Sci 1989>34:5660. 17.Ranson JHC, Rifkind 1CM, Roses DF, Fink SD, Eng 1< and Spencer signs and the role of operative management in acute Surg Gynecol Obstet 1974;139:69-E1.

FC. Pronostio pancreatitis.

18.Ranson JHC. pronosticatior in acute pancreatitis.In Glazer G and Ranson JHC (Eds) .Acute pancreatitis.Tindall B.1988;303330. 19.Bank 5, Wise L and Gersteri M. Risk factors in acute

pancreatitis. Am J castroenterol 1983178:637-640. 20.Jacobs Analysis 4 351. 21.Trapnell pancreatitis. 22

.

ML,

Daggett WM,

civetta et al. survival.

Acute pancreatitis. Ann Surg 1977;l85:

of factors

influencing

JE and Duncan EHL. Patterns Br Med J 1975;2:179183 JB. Variation in annual

of incidence

in acute

Bourke

incidence

of primary

acute

pancreatitis 23.Wyllie Col

FJ

in Nottingham 1969-6974. Lancet 1975;2967-969. and GunnAA. Diagnosis de acute pancreatitis. J R

Surg Edimb 1979;24:363367.

126

24 .Thomson

1-15.

Acute

pancreatitis

in

North

and

NorthEast

Scotland.J R 0011 Surg Edimb 1985)30:104-11. 25.Valderrama M, Navarro 5, Tit L, Mas A, Nadal P y Ters Y. Factores predistivos de mortalidad en una serie de 61. pacientes con pancreatitis aguda grave. Med Clin <Barc> 1990>95:525528. 26.De las Heras G, Conde 0, Revilla O, de la Pea J,Alvarez C y Pons Romero E. Estudio epidemiolgico de la pancreatitis aguda en Cantabria. Gastroenterol Hepatol 1990;l3:373374. 27 Dominguez YE, Carballo E, MartinezPancorbo O, Fernndez L,
.

Beato MI y de la Morena J. Caractersticas evolucin clnica de la pancreatitis

epidemiolgicas

y de de

aguda en la proviencia

Guadalajara: Hepatol 28
.

resultados

de un estudio prospectivo. Gastroenterol

1990;13:374. IAD. Biochemical tests for acute pancreatitis. Br

Beuchier

Med J 1985;291:16691670 29.McMahon MJ. Acute pancreatitis. 695710. 3O.Warshaw AL and Bellini CA. UnhibitiOn of serun and urine Curr Op castroenterol 1986>2:

aniylasa activity in pancreatitis with hyperlipeltlia. Ann Surg 1975 182: 7275. 31.Martinez de pancorbo Incidencia etiologa y

o,

Carballo E, DomingueZ-MUOZ E et al. 0~inicoepidemiolgica5 prospectiva de 217 de casos la de

caractersticas en una serie

biliar

pancreatitis aguda. Rey Esp Enf Digest 1990;77(SuP l)il16 32.Gross in

Nl,

Schblmerich Y, Leser HG et al. Granulocyte elastase Dig Dis Sci

assessment of severity of acute pancreatitis.

1990;35:97105. 33.Clavien PA, Robert 5, Meya P et al. Acute pancreatitis and

127 normoamylasemia. 210: 614620. 34.Spechler SU, Dalton JW, Robbifls AH et al. Prevalence of normal serun amylase levels in patients with acute alcoholic Not an uncomnion combination. Ann surg 1989;

pancreatitis. Dig Dis Sci 1983)28:865869. 3~.Nordestgaard Aa, serum amylase levels etiology. Pancreas Wilson SE and Williams RA. with pancreatic pathology Correlation of

and pancreatitis

198873:159162.

36.Robert JH, Meyer P, Rohner A. Can serum and peritoneal amylase and lipase determinatiOns help in the early prognosis of acute pancreatitis?. Ann Surg 1986>203:163168. 37.Buggy BP, Nostrant 9?. Lethal pancreatitis. Am J Gastroenterol
1983 ; 78: 810814

38.Wilson O, Imrie CW,Carter DC. Fatal 1988;29:782788. 39.Ventrucci 14, Pezzilli R, Gullo L,

acute pancreatitis.GUt

Plat

L,

Sprovieri

G,

Barbara L. Role of serun pancreati.z

enzyme assays

in diagnosis

of pancreatic disease. Dig Dis Sci 1989;34:3945. 40.Geokas

MC,

Baltaxe HA,

Banks PA,

Silva Y,

Frey CF.

Acute

pancreatitis. Ann Int Med 1985>10. :86100. 41.ICoehler routine

DF,

Eckfeldt

JH,

Levitt of

MD.

Diagnostic

value

of

isoamylase

assay

hyperamylasemic

serum.

Gastroenterology 1982 ;82 :887-890. 42.Warshaw AL,Lee KH. The mechanislil of increased renal clearance of amylase in acute pancreatitis. ~astroenterology
281.

1976;71:388

43.Eerk

SE,

Kizu H,

Wilding P,

Searcy RL.

Macroamylaseflia activity. II

newly recognized

cause for elevated

serum aniylase

128

Eng 5 Med 1967;277:941946. 44.Wilding P, Cooke WT, Nicholson CI. Globulin bound amylase. Ann Intern Med l964;60:10531056. 45.Mifflin TE, Forsman RW, Bruns E. Interaction of immobilized antisalivary amylase antibody with human macroamylases:

implications for use in a pancreatic axnylase assay te distinguish macroamylasemia from acute pancreatitis. Clin Chem 1989;35:1651 1654. 46.Fridhandler L,Berk SE. Macroamylasemia (Review). Adv Clin Chem 1978;20:267286. 47.Klonoft DC. Macroamylase and other inimunoglobulin-complexed enzyme disorders. West J Med 1980)133:392407. 48.Boyle CEL, Fraser CC. Macroaffiylasemiahow coirmon is it? Br Med J 19S5;291:1389 49.Dominguez Muoz YE, Carballo Alvarez LF, de la Morena Fernandez Y. Macroamilasemia: actualizacin e importancia clinica Rey Clin Esp 1989;184~43l434. 50.Ranson JHC. The timing of biliary surgery in acute

pancreatitis. Ann Surg 1979;189:654-663. 51.Ellis O, Koehler DF, Eckfeldt SE, et al. Evaluation of an distribution. Dig

inhibitor assay to determine seruir isoaxnylase Jis 5ci1962;27:897901.

52.Tietz NW,BurlinaA, Gerhardt Vi, et al, Multicenter evaluationof a specific pancreatio isoamylase assay based on a double

monoclonalantibody technique. Clin Chen 1988; 53.Ventrucci M, Pezzilli R, Gullo L.

34: 2096-2102. of a new

Comparison isoanylase

immunoassay for determining standard

serum pancreatic

with two

techniques.ATii Y Gastroenterol 1990;

85:13811385.

129 54.Brophy CM, Morris Y, Sussman 5, ?4odlin IM.Pseudoascites

secondary to an amylase-Producting serous ovarian cystadenoma. A case study.J. Clin castroenterol 1989;lfl703706. 55..Heigh Rl, Matz 5, Roberts IM,Steinberg WM, Henry JP.Atypical eating disorder masquerading as recurrent acute pancreatitis:The value of multiple pancreatic serological markers.J Clin

Gastoenterol 1990>12:78SO. 56. Eckfeldt JH,Kershaw MJ:Hyperamylaseltiafollowing methyl alcohol intoxication.Arch Intern Med 1986;146:193-194. 57.Warshaw AL, Hawboldt MM. Puzzling persistent hyperamylaseffiia, probably neither pancreatic nor pathologic.AiTt Y Surg

1988; 155:453456. 58.UhI W, Blicher 14, Malfertheiner P, Nevalainen T, Beger HO;

Value of specific pancreatic enzymes in diagmosis and prognosis of human acutepancreatitis.Digestion 1987;38:61. 59.Agarwal N, Pitchunoni CS, Sivaprasad AV. Evaluating test for acute pancreatitisAir Y castroenterol 1990>85:356366. 60,Pace BW, Bank 5, Vise L, Burson LO, Borrero E. Amylase

isoenzymes in the acute abdomen:an adjunct in those patiente with elevated total amylase. Air J aastroenterol 1985;l1:898901. 61.Overy RO, Evans M, Pollock AV. Fluid secuestration: an

accurate index of severity in acute pancreatitis. Br Y Surg 1980; 67:817. 62.Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND et al. IJiagnostia in acute pancreatitis. Ann Interr Med 1985;102:576580. 63.Sacchiati L, Cavalcanti E, Cerasuolo O et al. Evaluation of pancreatic amylase immunoassay acute pancreatitis. Clin Chim Acta 1989;183:95100. assays

130

64.Mcossa

Alt

Diagnostic

tests

and

procedures

in

acute

pancreatitis. N Eng Y Med 1984;311:639643. 65.Melzi for dEril GV, Bosoni 9?, Lesi O. pancreatic Amylase in serum diagnosis of acute pancreatitis and acute

difterential

abdominal diseases.Clin Chem 19893521422143. 66.Weaver DW, Bouwnan DL, Walt Y, Clink D, Resyo A,Stephany Y. A correlation between clinical pancreatitis and isoenzyme

patterns of amylase.Surgery 1982;92:576580. 67.Kolars SC, Ellis CJ, Levitt MD. domparison of serun amylase pancreatic isoamylase and upase in patients with

hyperamylasemia. 68..Borgstrbm A,

Dig Dis Sci 1984;29:289293. Bohe M. Severe acute pancreatitis and normal

serun amylase activity due a pancreatic isoamylase deficiency.

Mg

fis Sci 1989;34:644646.

JH.

69.Massey

Efficiency
by

in the diagnosis of acute pancreatitis

15 increased en cellulose

improved electrophoresis of amylase isoenzyme P3 Clin Chem 1985>31:7075. F. Time course of changes in serum

acetate.

70.Panteghini 14, activity

Pagani

of the P3 isoform

of pancreatic amylase isoenzyffie in

patients with acute pancreatitis. Clin Biochem 19S9;22:479482. 71.Navarro fraction 5, Aused R, Casals E ey al. Value of the P3 aniylase long-term prognosis of acute

as an indicator

of the

pancreatitis.Br 72.Warshaw
A.L,

Y Surg 1987>74:405-407. Lee KH. Aging changes of pancreatic isoamylases

Od

and the appearence of

Amylase1 in the serum of patienta

with

pancreatic pseudocysts. &astroenterology 1980f79:12461251. 73 .Btichler pronostic 14, Malfertheiner 1, Uh W, Beger HG. Diagnostic and 2. in acute pancreatitis. Klin

value of seruin elastasa

131 Wochenschr 1986;64;11861191. 74.Olavien PA, Burgan 5, Moossa AR. Serian enzymes and other

laboratiry test in acute pancreatitis. Br 5 Surg 1989>76:1234 1243. 75.Jensen

DM,

Royse

VI,

Bonello UN

et

al.

Use

of

amylase Dic Sci

isoenzymesin

laboratory

evaluation of hyperairylasemia.Dig

1987; 32:561568.

76.Eode rare

Ch,Riederer of

Y,

Brauner

E, Bode YCh. Macrolipasemia elevated serun upase. Am

a 5

cause

persistently

Gastroenterol 1990;85:412416. 77.BUcher M, pancreatitis. Uh Vi, Malfertheiner P. Elastasa 2. in acute

In Beger HG,BUchler M <Eds). Acute pancreatitis.

Springer-Verlag. 1987: 110117. 78.FernstadR, speciflc Skbldefors H, pousette A, CarlStrbfll E. pancreatic Digestion

prptein:

a new marker for acute pancreatitis.

19 88 ; 40 ; 80

79.Schmiegel WH, Burchert M, KalthOff E et al. Pancreatic stone protein in serum of patients with pancreatitis. Lancet 1986;Sept 20; 686687. 80.Raflson tomography pancreatitis. 81.Clavien enhanced prognosis 82.Sostre Pancreatic
PA, UHO,

Balthazar E,

Caccavale R,

Cooper

M.

Computed in acute

and the prediction of pancreatic Ann Surg 1985;201:656663.

abscess

Hauser E, Meyer P, Rohfler A. Value of contrast tomography in the early diagnosis and

computerized

of acute pancreatitis.
CF,

Am 5 Surg 1988>155:457466. 5.

Flournoy YG, Bova YG, Goldstein HM, schenker features and caurse.
Dig

Phlemon. olinical

Dis Sci

1985;30:918927.

132 83.Satiani 5, future 716. 84.Marruecos utilidad pancreatitis de L,Roglan los A, Ordoez de J et al. de Valoracin de Ranson en la las Stone HH. Predictability of present outcome and Arch Surg 1979>114:711

recurrence

in acute pancreatitis.

criterios Med Clin

gravedad

agudas.

(Barc)

1987;89:184187.

85.Roxwal L, Bengtsofl A, Heideman 14. AnaphylatOxifl generation in acute pancreatitis. Y Surg Res 1989;47:138-143. 86.Lankisch PC, Schirren CA, An with evaluation multiple Otto J. of its Methelflalbumin in prognostic value Am acute and J

pancreatitis: comparison

prognostic

parameters.

Gastroenterol 1989;84:139l~4395. 87. Silverstein W, of acute

AJR

IsiJcoff MB,

Hill MC, prospective

Barkin J. study

Diagnostic CT and

imaging

pancreatitis:
1981;137497~O2.

using

sonography.

8E.BUchler M,Malfertheifler P, Schadlich H,Nevalainen TU, Friess E, Beger HG. Role of phofpholipase A2 in human acute

pancreatitis. castroenterology 1989 ;97~l521-l526. 89.Steinberg WM. Amylase (the king) is dead; long uve amylase. Arch Pathol Lab Med 1985;1O9:972974. 90.Steingerg WM, Godstein SS, Davis ND et al. Diagnostic assays

in acute pancreatitis. Ann Intern Med 1985;l02576~580. 91..Gmez Rubio 14, Gomez Rodriguez RA. Heredia Centeno ML et al. Epidemiologa y forma de presentacin de 106 pancreatitis agudas estudiadas prospectivamente. Rey Clin Esp 1988482362366. 92.flemmy TL, Burch YM, CorparisOn Feliciano DV, Mattox KL, Jordan Jr OL. systems in acute

of multipleparameter prognostic

pancreatitis. Alt U Surg 1988>156:492-496.

133

93.Lin upase

XZ, Wang SS, Tsai YT et al. Serum amylase,isoainylase, in the acute abdomen. Y Clin Gastroenterol

and

1989711:4752.

94.Mayer AD, MoMahon MY, Corfield AP ey al. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute

pancreatitis. N EngI. 5 Med l985;312:399404. 95.Wilson O, Heads A, Shenkin A, lirrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objetive markers of

severity in acute pancreatitis. Br 3 Surg 1989>76:177-181. 96.Mayer AD, MoMahon MS, Bowen M, Cooper EH. O reactive proteifl an aid to assessment and monitorinq og acute pancreatitis. Pathol 1984;37:207211. IR, Blackett RL, McMahon MS. Early assessnent of J Clin

97.Pickford

severity of acute pancreatitis using peritoneal lavage.Br Med J 1977; 2:13771379. 98.Imrie 0W, doubleblind Benjammn 15, trial of FergusOn JO et al. therapy in A singlecentre priiary acute

Trasylol

pancreatitis. Br 5 Surg 1978;65:337-341. 99.Corfield AP, Williamson RCN, MaMahon MU et al.Prediction of severity in acute pancreatitis: prospective comparison of three prognostio indices. Lancet 1985;Aug 24:403-407. lOO.McICay ultrasound AS, Imrie of 0W, value ONeill 5, in acute Duncan SG. Is Br an Y early Surg

scan

pancreatitis?

1982 ;69:369372. 101.Fan ST, Choi TIC, Lai ECS, Wang Y. irediction of severity of

acute pancreatitis: an alternative approach. Gut 1989>30:1592- 1595. 102. Deus SR, Marques A, Santos P, Csar 14, Tavora 1, Correia SP. Pancreatite aguda: colec9OeS inflamatoria&evolUVaO e

134

prognostico.Acta Med Port 1989;4S:189194. 103.Choi TIC, MoR in F, the Zhan PIE, Fan of trial. ST, acute Lai ECS, Wong
Y.

Somatostatin prospective 104.Imrie

treatment

pancreatitis:

randomised controlled

Gut 1989;30:223227. Br Y Surg

0W.

Observations on acute

pancreatitis.

1974; 61:539544.

105.Balthazar pancreatitis:

EJ,

Robinson

DL,

Megibow AU, Ranson

SHC.

Acute

value of 09? establishing prognosis. Radiology

1990; 174:331336. 106.Frevention, diagnosis, and treatment of pancreatic abscess.

Ranson ifiO and Spencer FC. Surgery 1977;82:99106. 107.Gmez RA, Gmez 14, Saez E et al. Valor pronstico del

fibringeno en las pancreatitis agudas. Rey Esp Enf ~p Digest 1989;75:375-.377. 108.Gudgeon AM, Heath DI, Hurley 1 et al, peptides assay in the early predction Trypsinogen activation of severity of acute

pancreatitis. Lancet 1990>335:48. 1O9.Christopi O, McDermott E, Hughes ES??. Prognostic significance of the absolute 1.ynphocyte count in acute pancreatitis. Am J Surg 1985; 150:295296. 1lO.Cassey JG, acute Clark DA. Predictors of severity

of attacks

of

pancreatitis.

Aust N Z Y SUrg 1986>56:887889

111. Clark DA, Cassey ZJG.Acute pancreatitis: results of a protocol of management. Aust N 2 Y Surg 1987;57:7O3708. 112.Neoptolernos SP, London NY, James D, Carr-Locke DL, Bailey lA Fossard DP. Controlled trial and of urgent endoscopio retrograde versus

cholangiopancreatography

endosccpicsphinterotomy

135

conservative treatment for acute pancreatitis due to galstones. Lancet 1988;October 29:979983. 113.Leese T, Shaw D. Comparison of three Glasgow multifactor

prognostic scoring systems lii acute pancreatitis. Br J Surg 1988; 75:460462. 114.London NSM, Neoptolemos SP, Lavelle Y, Bailey 1, James D. Serial computed tomogrphy scanning in acute pancreatitis: a

prospective study.out l989;30:397-403. 115.Gossum AV, Seferian Nl, Rodzynek JJ et al. Early detection of biliary pancreatitis. Dig Dis Sci 1984;29:97lO1. 116.Kivisaari 1, Somer 1<, StandertskjdldNordenstam CG, Schrbder 9?, Kivilaakso E, Lempinen 14. Early deteotion of acute fulminant oancreatitis
by

contrast-enhanced computed tomography. Scand J

Gastroenterol 1963>18:3941. 117.Puolakkainen PA. Early assesment of acute pancreatitis. Acta Chir Scand 1989>155:2530. llS.Dammann MG, Dreyer 14, Walter IA, Gebhard Y, Grabbe E.

Pronostio indicators in acute pancreatitis: Clinical experience ana limitations. In Beger HG, BUchier 14 (Eda). Acute

pancreatitis.

Springer-Verlag. Playforth NL,

1987: iS 1197. Pickford. A comparative study of of severity of attaks of acute

119.McMahon MS, methods for

the prediction

pancreatitis. Br 5 Surg 1980>67:22-25. 120.Blamey Prognostic 121.Block B~ger HG. pancreatitis:

SL,

Imrie

0W,

ONeill

Y,

Gilmour

vrn,

Carter

DC.

factors

in acute pancreatitis. GtJT 1984;25:13401346. Bittner 2, Bilabler 14, Jdalfertheiner 1,

S, Maler Vi,

Identification of pancreas necrosis in severe acute imaging pocedures versus clinical staging. Gut

136
1986;27:lO352~042.

122.Puolakkainefl P, reactive assessmente 28: 764171. protein

Valtonen Nl, and

Paananen A,

Schrdder A2

T. in

Othe

<CRP)

serum

phospholipase

of the severity

of acute pancreatitis.GU9? 1987;

123.McMahon MS and pickford.

Biochemical prediction of galstones

early in an attack of acute pancreatitis. Lancet 1979;SePt541~ 542. 124.Fan ST, Choi TiC, Lai OS, Wong Y. Influence of age oifl the

mortality from acute pancreatitis.Br J Surg 1988;75:462466. 125..Oller B, Armengol M, de Castro 5 et al. Correlacin etiologa gravedad en una serie de 506 pancreatitis agudas. Rey Esp Enf Ap Digest 1989>76:640-644. 126.Saez Royuela E, Gmez Rodriguez R, Gmez Rubio M, Heredia Centeno 14, Miranda Baiochi R, Hernndez Guio C. Complicaciones de las pancreatitis agudas. Frecuencia, momento de aparicin y multiplicidad. Rey Clin Esp 19891184280284. 127.Uacobs ML, Daggett WM, oivetta SM et al. Acute pancreatitis. Analysis of factors influencing survival. 128.Renner 10, Savage WT, acute cases. pancreatitis. Pantoja SL, Renner VS. Death due to analysis of 405 autopsy

A retrospective

Dig Dis Sci l985;30:10051018. HO, Rifkind 1CM, Turner 5W. in prognostic signs and Surg

129.Ranson

nonoperative

peritoneal

lavage

acute

pancreatitis.

Gynecol Obstet 1976;1432092l9. 130.Trapnell SE and Anderson MC. Role of early laparotoniy in acute pancreatitis. Ann Surg 1967;1654955. 131.Bradley
EL III.

OvervieW,

In:

Bradley

EL

III;

ed.

137 Complications 1982: 1113. 132. Larvin monitoring 133.Larvin precision M, McMahon 14. Apache-II score for assessment July:201~2OS. systemsiniproved pancreatitis? and of pancreatitis. Philadelphia :WB Saunders Co.

of acute pancreatitis. M, McMahon 14.

Lancet

1989,

111ne55

scoring of acate

for monitoring

the progress

Digestion 1987>38:32 134.Block 5, Bcher M, Bittner E, Beger HG. Clinical relevance of extrapancreatic 1988;40:70. Santos i, Marques A et al. Antiproteases and O necrosis in necrotizing pancreatitis.

Digestion

135.Cravo M,

reactive protein in the early assessment of severity of acute pancreatitis. Digestion 1988;4074. 136.lDelcenserie R, IColler U, Delamarre J, flupas SL, Capran SP. Early acute clinicobiological and computed tonography pancreatitis: correlation and prognostio evaluation in

value.

Digestion

1988 ; 40: 7576. 137.Gener U, Oller E, Armengol M et al. aguda. Gastroenterol Factores pronsticos en

la pancreatitis 138.Lpez agudas

Hepatol

1990>13:375. pancreatitis pronsticos y

Benito 1, Martinez y, Rivera A, Gener 5. (II parte)

.

en cuidados intensivos del tratamiento. M, Uh W,

Indices

valoracin 139.BUchler acute

Med Intensiva P.

198175:123128. Biochenical M staging of

Malfertheiner in Beger

pancreatitis.

HG,Bchler

(Eds).

Acute

pancreatitis. Springerverlag. 1987:143153. 140.Nordesgaard AG, Wilson SE, tomography

Am J

Russel AW.

Early

computerized

as a predictor

of outco2te in acute pancreatitis.

Surg 1986>152:127132.

138

141.Imrie

0W,

Alan

BF,Ferguson

JO.

Hypocalcaelflia

of

acute

pancreatitis:the effect of hypoalbilElUnaSTIlia. 1976 4 : 10 1116

Curr Med Res Opin

142.Osborne Dh, Imrie 0W, Carter DC. Biliary surgery the same admission for gallstoneassociated acute pancreatitis. Br 5 Surg

1981; 68:758761.

143. Robertson

OS,

Basran cAS, Hardy JG. Lung vascular permeability

in patients with acute pancreatitis. Pancreas 1988;3:162165. 144.Blamey SL, Osborne DH, ONeill 5, Imrie CW, Carter DC. Early prediction prognostic of severity of acute pancreatitis: the role of

factor analysis. GUT 1983;24A597598. assessment of acute pancreatitis

145.Heath DI, mrie 0w. severity

using the Hong Kong criteria: is it applicable to patients within the

UK?.

146.Romero C,Kraft AR,

Saletta SU,

Levifle HD,

Mose cAS. Acute

pancreatitis: a predictable disease, Surg Forum 1975;26:446448. 147.Amorotti O, de Donatis Nl, Lazzaretti MG et al. Computer

assisted of clinical and laboratory data in acute pancreatitis: early formulation of a predictive score. Ital 5 Surg Sci 1988; 18:353360. 148.Bank 5, Wise L. Risk factors in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol l981;77:680. 149.Agarwal N, Pitchumoni 05. Simplified progiiostic criteria in

acute pancreatitis. Pancreas 1986>1:69-73. 150.Leese 92, Shaw O, Holliday M. Prognostic markers necrosis be predicted? in acute

pancreatitis:

can pancreatic

Ann R Col

Surg Eng 1988>70:227232. 151.Neoptolemos

SP,

Carr-Locke

DL,

Leese

T,

James

D.

Acte

139 colangitis clinical in associatiofl features with acute pancreatitis: incidence,

and outcome in relation

to ERCP and endoscopic

sphinterotomy. 152.Imrie

Br 5 Surg 1987>74:1103-4106. narkers of

0W, Shearer MG, Wilson 0. Clycoproteinsas pancreatitis.

pancreatic damage in acute 1988; 3: 543552. 153.Koj Structure Chapter

A. 1973

Int 5 pancreatology

Acute

phase reactans.

in:

Allison AC

(edj.

and fonction of plasma proteins,Plenum Pres5, New York, IV. Bird NO, Johnson
Ag.

154.Goodman AS,

Antiprotease capacity in

acute pancreatitis. Br J Surg 1986;73:796798. 155.McMahon 14, Bowen 14, Mayer AD, Cooper E. Relation of A2 Macroglobulin and other antiproteases to the clinical features of acute pancreatitis. Am Y Surgl9S4.147il64170.. 156 .McMahon Macroglobulina pathogenesis?.
,

Bowen

M,

Cooper

EH.

Deficiency importarit

of factor

A2 in

during acute pancreatitisAfl Digestin 1982; :52.

157 . Leese T, Fuller M, Holliday 14. e-Reactive protein and alpha2Macroglobulin the assessment and monitoring of acute

pancreatitis. Digestion 1987738:35-36.

158.Uhl W,

Bcher 14, Melfertheiner in comparison with CRP,

P, Martini 14, Beger HG. PMN antiproteases pancreatitis. and LDH as

Elastase indicators

of necrosis

in human acute

Pancreas

1991 ;6 :253259. 159.Wilson O, Shenkin A, Inrie 0W. Serial monitoring of acute

pancreatitis by acute phase proteins. Digestion 1987;3864 160.Dominguez SE, Carballo F,Garcia MU et al. Utilidad de los

marcadores biolgicos en la evaluacin pronstica precoz de la

140 pancreatitis ayuda. Resultado de un estudio multicntrico

prospectivo. Gastroenterol y Hepatol 1990>13:377378. 16l.Cravo 14, Santos P, Marques A et al. Antiproteases and 0

Reactive protein in the early assessment of severity of acute pancreatitis. 1988;40:74. 162.Ridzewska parameters of

a,

Gabryelewicz A. Pattern of changes in certain equilibrium clurig acute

proteaseantiprotease

pancreatitis in human. Mat l4ed Polona 1986;18:128131. 163.Mero 14, Schrbder 9?, Tenhunen R, Lempinen and trypsin 14. serum

phospholipasa A2, imnunoreactive trypsine,

inhibitors

during human acute pancreatits.Scand Y Gastroenterol 1982;17: 413416. 164.Banks RE, Evans SN, Alexander D, Van Leuven E, Whicher ISP,

MaMahon MS. Alpha2 macroglobulin state in acxite pancreatitis~ Revised values of A2 macroglobuliriprotease complex in severe and

xnild attacks. Gut 1991;32:430434. 165.Whicher ST, Barnes MP, Brown A et al. Complement activation and compement control proteins in acte pancreatitis. GUT 1982; 23:944950. 166.Lankisch PC, Koop H, Kaboth U. Serum coxnplement factors in

acute pancreatitis. Hepato-Gastroenterol 1981>28:261263. 167.Foulis MC, Murray WR, Galloway D. Endotoxaemia and complement activation in acute pancreatitis in man. GUT 1982;23.656-661. 168.Balldin cA, Eddeland A, Ohlsson 1<. Studies inhibitors en the role of the and in acute

plasiwa protease pancreatitis. 169.Ranson

on in vitro 03 activation l981;16:603609.

Ch.

Scand J Gastroent
SHC,

Henriette

Irwin

1~

Herman

E.

me

relationship of coagulatian factors te alinical complications of

141

acute

pancreatitis.

Surgery 1977;81:502-51l. Sund H. Isolation and characterization from plasma of patients with acute

170.Toki N, Takasugi s, of a pancreatio

elastase

pancreatitis. Clinical Science 1982;62:321328. 171.Satake XC, Chung LS, Umeyama 1<. Serum elastasa 1 levels in

pancreatio disease, Am J Surg 1982444:239242. 172.Wellborn JO, Alston UD1 Cannon BU, Read PC. Seruin proteolytic and antiproteolyitic activity in acute pancreatitis. Am Y Surg

1983 146:834837. 173.Viedna YA, prezMateo 14, Tourn 1. Niveles de elastasaPMN y actividad agudas. de fosfolipasa A en la fase precoz 1990;13:377. PMN elastase: of an acute study. de pancreatitis

Gastroenterol

y Hepatol

174.Dominguez effective pancreatitis. Comunicacin of

E, Carballo in

E, Garca MU et al. prognostio a Spanish

marker

eary of

evaluation

Results

multicenter

al Fourth meeting of the international 1990 ,August, Carballo en E, Nagasaki, Garcia Yapan. MC et al.

association

pancreatology. E,

l75.Dominguez pronstica

Evaluacin de los

precoz

pancreatitis

aguda4

Utilidad

marcadores biolgicos frente a las clasificaciones clsicas de severidad. Rey Esp Enf Digest 1990;77,sup I,:57. 176.Gjione activity E,Ofstad in E, Marton PF, exudate Amundsen E. Phospholipase acute

pancreatic

experimental

pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1967;2:1S1185. 177 .Matsuda Y, Ogawwa 14, Nishijiina J, Miyauchi K, Man 9?.

Usefulness of deternination of serun immunoreactive pancreatic phospholipase A2 oontent for early identification of severa acute

pancreatitis. HepatoGastroenterol 1986 33:214216.

142 178.Eskola SU, Timo 5, Nevalaiflen. Pancreatic phospholipase A2

in human acute pancreatitis.Mat Med Polona 1986>59:132-1-35. 179.Bttchler 14, Nalfherteifler 1, Schadlich H, Nevalainen 9?, Beger HG.Phospholipase A2 activity determines the severity of human

acute pancreatitis. Digestion 1987>35:115.2. 18O.Bird NO, Goodman AS1 Yohnson AG. Serult phospholipase A2

activity in acute pancreatitis:an early guide to severity. Br Y Surg 1989>76:731732. 181.Schrbder 9?, KivilaaksO E, ginnunen PKY, Lempinen 14. Serian

phospholipase A2 in human acute pancreatitis. Scand 5 Gastroent

1980;15: 633636.

Methemalbumineffiia in acute 378. abdominal emergendies. Arch Surg 1970;101A376 183 .Anderson MC, Toronto IR 1 Need3.e]Tafl ~W. GraTnatica L. Assessment pancreatitis. 184.Battersby of methemalbufliifl as a diagnostic test for acute

182.Goodhead

B.

Significance

of

Arch Surg 1969>98:776780. O, cAreen M. The surgical significance of

methaemalbuminaelflia.

Gut 1971;129951000. of 1978>13

185.Lankisch PcA, Koop H, Otto Y, Oberdieck U. Evaluation methaemalbumin 975978. 186.Geokas Methenalbumin
MC,

in acute pancreatitis.

Scand Y Gastroent

Rinderknecht

E,

Walberg

OB,

WeissTftafl

R.

in the diagnosis

of acute hemorrhagic pancreatitis.

Ann mt Med 1974>81:483486. 187.McMahon MS, Mayer AD, Bowen 14, Cooper EH. Early detection lata complications of acute pancreatitis. GUT 198324A528. 188.Imrie 0W, Walker ID, MORAL AY et al. Behaviour of serum A2Macroglobulin and AlAntitripsifla in clinical acute pancreatitis. of

143
GUT 1983;24:A598.

189.Malfertheifler Ditschuneit necrotizing 190.Mansbach meaning.

P,

Bcher

14,

Schoetensack

C,

Ulh

W,

E. LaboratOry parameters for the detection pancreatitis. II OhM. Digestion 1987;38:38. od enzynes

of acute

Phospholipases:

with

new

GastroenterOlOgy Evans sw,

l989;98:13691382. Alexander D, McMahon MS, Whicher J9?.

191.Banks RE, Circulating inhibitor

concentrations

of neutrophik elastasaAl proteiflase

in acute pancreatitis. Gut 1990;31:A486. 14, Malfertheiner P,Uhl 19, Beger HG. Leukocyte

192.Btichler

elastase in human acute pancreatitis. Digestion 1987;389. 193 .Warshaw AL. Serum Ribonuclease for detecting pancreatic cel necrosis. In Beger HcA, Eticher 14 <Eds). Acute pancreatitis.

Springer-Verlag. 1987:154158. 194 .Warshaw AL, Fournier po. Release of ribonuclease from anoxici pancreas.Surgery 1984195:537-541. 195.Warshaw AL, Lee KM. Serum ribonuclease elevations and

pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Surgery 1979;86227 234. 196.Larvin 14, Switala SP, McMahon MU. Impaired clearence of

circulating macromolecular enzyme inhibitor complexes in severe acute pancreatitis: an important aspect of pathogenesls.

Digestion 1987;38:3233. l97.Larvin 14, Lansdown MRJ, MoMahon MS, Caliners AG, Purney YH, Brownjohn AM. Plasmapheresis a rational treatment for fulninant

acute pancreatitis. BMJ 1988>297:593-594. 198.Anderson SR, Epence RAS, Laird UD, Ferguson WR, Kennedy 9?L. Initial experience with indiunll autologOUS leucocyte imaging

144 in patients with acute pancreatitis. BMU 1983>287637-638.

199.Eorgstrbm A and LassOrl A. Trypsin~alPhal-Protea5e inhibitor complexes in serum and clinical course of acute pancreatitis. Scand Y castroenterol 1984>19:1119.1122. 200.GOTH L. Origin of serum catalase activity in acute

pancreatitis. Cm 201.XivilaaksO E, acute

Chim Acta 1989>186:3944. Valtonen VV, correlation Malkmari 14. between the Endotoxaenhia and severity antigen of the

pancreatitis: and the

disease

antienterobacterial common

antibody

titre. cAut 1984;25:10651070. 202.Sehgal LR, Kraft AR,Romero O, Saletta SD. Cyclic AIAP as a determinant of the caurse of acute alcoholicz pancreatitis. Surg Forun 1975;26:448450. 203..Knaus WA, Draper EA, Wagnpr DF, Zimmerman SE. APACHE II: severyty of disease classificatiOfl system. Cnt Car a

Med

1985 113:818829. 204 .Heath DI, Wilson C, Imnie CW. Assessltent and monitoring of acute pancreatitis by the acute physiology and chronic health evaluation II scoring system. Digestion 1988;408586. 205.Malfertheiner P, BlIcher 14. dlinical symptoms afld signs and diagnostic requirements in amate pancreatitis.Ifl Beger HG,BUchler M (Eds)
.

Acute pancreatitis. spningerVerlag. 1987 :103109.

206.Balthazar ES. Prognostic value of 09? in acute pancreatitis: 15 the early OT examinatior indicated?. RadiOlogy 1987;162:876 878. 207.Balthazar ES, Ranson CJE, Naidich DF, MegiboW AJ, Caccavale R, Ceoper MM. Acute pancreatitis:prOgnOstic value of 09?.

Radiology 1985>156:767772.

145

208.Rotman tomography pancreatitis. 209.BlocJ( procedures objectified 210.Jeffrey 5,

N,

Bonnet

E,

Lard D,

Fagniez

PL.

Computerizad of acute

in the evaluation

of the late complications

Am 5 Surg 1986>152:286-289. Majer 19, Bticher M et al. Sensitivity of imaging

and clinical at
RE,

staging for necrotizing pancreatitisDigestion 1984;30:102

operation.

Federle MP, Cello SP, Crase RA. Early computed

tomographic ecanning in acute severe pancreatitis. Sur Gynecol Obstet 1982>154:170174. 211.White necrosis:
EM, CT

Wittenberg 5,

Mueller PR et

al.

pancreatitis

manifestations. RadiOlogy 1986>158:343346.

212.Takada 92, Lasuda H, Uchiyama 1<, Hasegawa H, Shikata 5, Nagai J. OSP ecore and severity of acute pancreatitis. mt Surg 1988)73:
9498.

2l3.Warshaw AL, Lesser PB, Rie 14, Cullen DJ. The pathOgenesis of pulmonary edema in acute pancreatits. Ann Surg 1975;18250~5l0 214.DiCarlo metabolic Nl, Nespoli in A, Chiesa R et al. Hemodynamic and World 5 Surg

impairment

acute

pancreatitis.

1981>5:329339. 215.Bradley consequences 216.Niderau Therapeutic EL, Hall SR, Lutz 5, Hamner la, Lattouf O. Hemodyflaffiic of severe pancreatitis. C, GraSS
RA,

Ann Surg 1983198130133 cA, Ferreil LD,Grendell JH. ~~morrhagic

Silver acute

regifliens

in

experimental

pancreatitis. ~~stroenterolOgY 1988>95:16481657. 217 .Ranson SH, pasternack ES. Etatistical methods for quantifying the severity of clinical acte pancreatitis. Y Surg Res 1977>22: 7991. 218. WilsOfl 0, Fraser WD, Gardner MD, Imrie CW. Ecurde of lactate

146

dehydrogenase
1987 ;3 8:64.

elevation

in

acute

pancreatitis.

Digestion