ARTCULOSORIGINALES

DiagnsticodelaSituacindesaludenlascomunidadesaltoandinas deldepar tamentodencashPer

1 2 GustavoAliagaRodrguez yMiguelDurandCastro

RESUMEN
Objetivo: Determinar el diagnstico de la situacin desaludenlascomunidadescampesinasaltoandinas con difcil acceso a los servicios del Ministerio de Salud(MINSA),ubicadasenzonasdealtadispersin poblacional correspondientes a las provincias de Huari y Carlos Fermn Fitzcarrald del departamento de ncash. Mater ial y Mtodos: Se analiz y consolid los informes mdicos y antropolgicos de 32comunidadescampesinasatendidasporel Equipo Local Itinerante de Trabajo Extramural en Salud (ELITES) durante los meses de febrero a diciembre del2003. Resultados: El3%delapoblacinatendida fue considerado sano, segn el diagnstico mdico. La desnutricin crnica es ms prevalente en los menoresde5aos,mientrasqueentrelosescolaresy adolescentes predomina la desnutricin aguda. La cariesdentalseubicaenel primerlugarcomocausa de enfermedad. C onclusin: Las enfermedades bucales son la primera causa de enfermedad tanto a nivel general como en los diferentes grupos estudiadosseguidadelaparasitosisyladesnutricin Palabr asclave:DiagnsticodelaSituacindeSalud en Grupos Especficos, Morbilidad, Prevalencia, Per,ncash.

most frecuent cause of illness. Conclusions: The dental deseasesarethefirstillnesscause asmuchto general level as in the different studied groups followedbytheparasitosisandthemalnutrition. Keywords:DiagnosisofHealthSituationinSpecific Groups, Morbidity,Prevalence,Peru,ncash.

INTRODUCCIN Desde Junio de 1998 el Ministerio de Salud (MINSA), a travs del Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin (PAAG), conjuntamente con el apoyo de la Comunidad Europea, han venido estructurando una estrategia de actividad de campo que tiene lamisindeincluirprogresivayregularmentea las poblaciones con alta dispersin en la atencinbsicadesalud,acargodelosEquipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud(ELITES)fortaleciendolasredesdesalud bsicas y el sistema de vigilancia epidemiolgica. 1 Los ELITES ofrecen una atencin de salud integralquebuscaseroportuna,decalidad,con calidez, eficacia y respeto a las costumbres culturales. Este equipo multidisciplinario est integrado por seis personas: un mdico, un enfermero, un odontlogo, un obstetra, un tcnicodeenfermera yunantroplogo,conun mnimo de dominio del idioma nativo y experienciapreviaentrabajodecampo. La poblacin altamente dispersa la constituyen comunidades campesina, caseros y localidades consideradas pobres o muy pobres segn el mapa de pobreza 2003 del Ministerio de Economa y Finanzas y que se encuentran alejados de un establecimiento de salud o que espordicamente reciben la atencin por personaldesalud.

SUMMARY
Objective: To determine the diagnostic of the situation of health of the rural communities with difficult access to the services of the Ministry of Health, located in areas of high populational dispersion corresponding to the provinces of Huari, Yauya and Carlos Fermn Fitzcarrald of the departmentofncash(Per).Methods:Themedical and anthropological reports of 32 rural communities wereanalyzedandconsolidatedbytheItinerantTeam of Work in Health during the months offebruary to decemberof2003.Results:Only3% of theassisted populationwas considered healthy, according to the medical diagnosis. The chronic malnutrition is more prevalente in those younger than 5 years, while among the scholars and adolescents the acute malnutrition prevails. The dental diseases were the

1 Miembro de los Equipos Locales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud (ELITES) de la Direccin Regional de Salud ncash (DIRESAncash).Correoelectrnico:gualro@yahoo.es 2 Ex CoordinadordelPrograma deAdministracindeAcuerdosde Gestin,SaludBsicaParaTodos(PAAGSBPT)dela DIRESAde ncash.MdicoCirujanodelHospitaldeApoyoVctorRamosGuardia(Huarazncash)migueldurand78@hotmail.com

Los ELITES sirven en 51 provincias y 151 distritos a nivel nacional y corresponden a los departamentosmspobresdelPer.Paraelao 2000sehabanincorporadoalsistemaformalde salud160615pobladoresdistribuidosen1619 poblaciones(883 localidades,510comunidades nativasy226centrospoblados),dondecadauno de los beneficiadoshaba recibidoun promedio de2.3atenciones.2 Situacinsocial Segn el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica(INEI)y R.Flores, eldepartamento de ncash est considerado entre los ms 3,4 pobresdelPer. ElAnlisisdelaSituacinde Salud (ASIS)2003 preparado por la Direccin Regional de Salud de ncash (DIRESA ncash)sealalosiguiente:5 El 90.9% de los distritos se encuentra en uno de los niveles de pobreza: pobre (43.6%), muy pobre (36.4%) y pobre extremo(10.9%). Losservicios bsicosconlosquecuentala poblacin son: agua (76.4%), desage (37.4%)yelectricidad(55.1%) El analfabetismo alcanza el 19.2% de la poblacin. Cuenta con 59 establecimientos de salud del MINSA divididos en un hospital, diez centrosdesaludy cuarentayochopostas.

deHuari,yalosdistritosdeSanNicolsySan Luis de la provincia de Carlos Fermn Fitzcarrald. Los criterios de seleccin, adems de la situacindepobreza,fueronlainaccesibilidada un establecimiento de salud, entre seis a ocho horas a pie, y la cantidad de habitantes por comunidad, prefiriendo a las de mayor nmero de darse el caso. Todas las comunidades intervenidas tienen como idioma nativo el quechua. Lasintervencionesserealizaroncadatresmeses conelfindegarantizarelaccesoalosservicios bsicos de salud adems de facilitar el empoderamiento de hbitos y costumbres de salud. Elantroplogoseencargdefacilitarlarelacin entre la comunidad beneficiaria y el equipo de salud,asimismosereuniconlasautoridades y algunos grupos de importancia (por ejemplo el club de madres) con el fin de promover estrategias y establecer acuerdos que contribuyeranalmejoramientodelasalubridad. Tambin tuvo a su cargo fortalecer el Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO), actualizar el censo de la poblacin por grupos etarios, la confeccin de mapas geosanitarios que permitiesenidentificar alaspersonas ofamilias en riesgo y las entrevistas sociales tipo semi estructurada. Laatencinensaludsebrindenalgnlocalde la comunidad y, de ser el caso, se atendi casa por casa. Fue de manera integral considerando lasnecesidadesdelospobladores: Enfer mer a: evaluacin de peso y talla de los pacientes entre 019 aos de edad y la orientacinnutricionalrespectiva. Obstetr icia: Consejera en planificacin familiaralospacientesentre1549aosde edad, captacin y control de gestantes y purperas. Odontologa:fluorizacinaniosdeseisa doceaosdeedad,ejecucindeexodoncias y destartrajes a la poblacin en general y sellantes a nios de seis a ocho aos de edad. Mdico: examen clnico convencional a la poblacin en general y, de darse el caso y las condiciones, la ciruga menor respectiva.

En todo ncash se cuenta con tres grupos ELITES distribuidos en la siguientes redes de salud: Pomabamba, Pallasca y Huari en donde se identifican a las comunidades campesinas beneficiarias. El presente estudio tiene como objetivo determinar el perfil epidemiolgico y socio cultural de las comunidades alto andinas de la red de salud Huari a travs de los informes mdicos y antropolgicos de las intervenciones realizadasporelgrupo ELITES.

MATERIALYMTODOS Seanaliz y consolidlosinformesdeatencin mdica 69 ylosinformesantropolgicos 1013 de 32 comunidades campesinas intervenidas de febreroadiciembredel2003. Las 32 comunidades intervenidas fueron seleccionadasporlaUnidadTerritorialdeSalud (UTES) de Huari en coordinacin con la DIRESA de ncash, y correspondieron a los distritos de Huachis y Rapayn de la provincia

Se prioriz la atencin y captacin de gestantes. Una gestante se consider captada

TipodeDesnutricin

cuandoseleidentificacomotalyse procedaa realizar el primer control de embarazo. El procesodeidentificacinse realiz mediantela anamnesis junto con el examen clnico cuando erapermitidoporlapacientey/osusfamiliares en algunos casos, se emple el Pronosticon. Estapruebadeembarazoconsisteendeterminar la presencia de la gonadotropina corinica humana en la orina de la paciente. Si persista alguna duda de su condicin de gestante se inform al establecimiento de salud ms cercano para que realice el descarte de embarazocorrespondiente. El examen clnico y las cirugas menores de cadaunadelasespecialidadesserealizaroncon las tcnicas convencionales y mediante el instrumental apropiado. En caso necesario la atencinseajustalascondicionesdellugarya los patrones de idiosincrasia de la persona. Asimismo se realizaron las referencias de los pacientes que requirieron ser atendidos en establecimientos de mayor capacidad de resolucin.

Se observ adems que la caries dental representaba tambin la causa de morbilidad msfrecuenteengestantesconun82%. Figur a 1: Desnutricin en menores de 5 aos en las comunidades alto andinas. ncashPer. ELITESIII2003.
Desn.Crnica Reagudizada Desn.Global Leve Desn.Aguda

1% 15% 16% 43% 25%

Desn.Crnica

Sindesnutricin

Figur a2: Desnutricin en la poblacin escolar y adolescente en las comunidades alto andinas. ncashPer.ELITESIII2003.

Desn.Crnica TipodeDesnutricin

30%

RESULTADOS Se atendieronuntotalde7286 personas en 32 comunidades campesinas. Slo el 3% de la poblacinatendidafueconsideradosano,segn eldiagnsticomdicoestecriteriosebasoenla anamnesis y la falta de signos y sntomas duranteelexamenclnico. Ladesnutricincrnicaesmsprevalenteenlos menores de cinco aos de edad (ver Figura 1), mientras que en la poblacin escolar y adolescente, que va desde los 6 a 19 aos de edad, predominala desnutricinaguda comose observaenlaFigura2. La caries dental es la primera causa de enfermedad en la con un 33%, en segundo y tercer lugar se ubican la parasitosis y la desnutricin con 27% y 18% respectivamente (ver Figura 3). Estas condiciones, que generalmente se encuentran asociadas, respondenaunsinnmerodefactores,desdelas condiciones de salubridad hasta las socioeconmicas, condiciones que persisten en el resto de la poblacin por lo que no extraa encontrarlas en igual ubicacin entre las diez primeras causas de morbilidad en la poblacin general (ver Figura 4). La faringitis, el resfro comnylabronquitisalcanzanjuntasun18%.

Sin Desnutricin

34%

Desn.Aguda

36%

Figur a3:Morbilidadenlapoblacinescolar y adolescente.ncashPer.ELITESIII2003.

Acarosis Bronquitis Resfrocomn Morbilidad Anemia Faringitis Desnutricin Parasitosis Cariesdental

1% 2% 4% 4% 11% 18% 27%

33%

Lamultiparidadpresentalacondicinderiesgo ms frecuente en gestantes con un alto porcentaje(52%)yunpromediodetresacuatro hijos por mujer, siendo el mayor valor registradode11hijosenunamujer.

La condicin de gestante adolescente y un periodo intergensico corto siguen en la lista con un 22% y 14% respectivamente. A esto debemos aadir que el 32% de todas las gestantes atendidas fueron captadas, es decir notenanningncontrolprenatalprevio.

Figur a 4: Morbilidad general. ncashPer. ELITESIII2003.

Bronquitis Resfriocomn Anemia Morbili dad Depsitoenlosdientes Gastritis ArtritisReumatoidea Faringitis Desnutricin Parasitosis Cariesdental

Estascomunidadesseencuentranubicadasentre los pisos ecolgicos quechua y jalca (2000 a 4500m.s.n.m.),porloquelastierrasaptaspara el cultivo son escasas y la tecnologa utilizada para la siembra y cosecha es tradicional asimismo,el agua para elriego provienedelos meses de lluvias (octubre a marzo). Su produccin, dependiendo de los pisos ecolgicos es: papa, olluco, oca, mashua, trigo, cebada,lentejasymaz. Su ganadera es de baja escala. Consiste en la crianza de algunas aves (gallinas y patos), ganado vacuno, caprino, porcino, ovino y, especialmentelacrianzadecobayos(cuy).Esta actividadesdestinadamsalautoconsumo,ala venta por menor o al trueque, con la que se adquieren otros alimentos como arroz, fideos, azcar, sal, etc. La carne est presente en su dieta pero ocasionalmente y, en algunos casos, slo durante las festividades. Al respecto es interesante mencionar que el varn joven y adultorecibemsalimentoquelamujerjoveny adulta y, a su vez ellos, ms que los nios y ancianos. A esto debemos aadir que el ingreso diario (jornal) oscila entre los cinco y diez nuevos soles.Unjornalesdeocho horasydependiendo delaactividadrequerida,secontrataaunvarn, una mujer o a un adolescente. En todos los casos, el desayuno y el almuerzo corren por cuentadequiencontrata aljornalero.Yelpago porjornalquerecibelamujersiempreesmenor aldelvarn. Porotraparte,losniosdesdeloscincoaosde edad,intervienenenlasactividadeseconmicas de la familia (pastoreo del ganado, arreo de acmilas,cultivodelatierra,transportedelea, etc.)loqueconllevaaunsobreesfuerzofsico y a una continua exposicin frente a las inclemenciasgeogrficas y climticas,dondela temperaturasegnlaaltitudvaraentrelos4 y 24 C y en la poca de helada (invierno) puede llegar a los 10 C bajo cero. Todas ests caractersticas socioeconmicas condicionan severos cuadros de desnutricin, alcanzando la desnutricincrnicaun43%enlos menoresde cinco aos, cifra mucho mayor si lo comparamosconelpromedionacionalsealado porelINEIenelENDES2000 de25.4%pero si consideramos el valor nacional para el rea rural de 40.2% observamos una mayor 14 semejanza. Segn la Oficina General de Epidemiologa(OGE)ncashtieneuna tasade desnutricin crnica de 34.5%, seguida de la desnutricin global leve de 6% y una

4% 5% 6% 7% 8% 8% 9% 10% 16% 27%

Entre las enfermedades dentoperiodontales se consideraronalacariesdental,lagingivitisylas periodontopatas. En ese sentido debemos aadir que se obtuvo el nmero de Dientes Cariados + Perdidos + Obturados (CPOD) y el ndicedeHigieneOralSimplificado(IHOS)en 50niosde12aosdeedad.ElCPODobtenido fue4.5yelIHOSobtenidofuede2.2locualse considera como malo, a esto debemos aadir que el 50% de los nios no tenan un cepillo dentalycasiun30%delosquelo tienenlousan ocasionalmente

DISCUSIN Durante el tiempo que el grupo Elite III ha venido trabajando en la ruta de Huari ha realizado una serie de observaciones en el campodela salud,graciasala colaboracinde las autoridades, lderes y curanderos de las comunidades visitadas, asimismo del personal de salud que trabaja en los diferentes establecimientosdelazona. En ese sentido, es necesario considerar algunas condiciones socioeconmicas de las comunidades intervenidas que nos permitan comprender su perfil de morbilidad.Entre ellas podemos mencionar a las actividades como la agricultura, la ganadera y la artesana en pequeaescala,orientadasalautoconsumoyen menor proporcin a la venta con lo que logran complementarsusnecesidadesbsicas.

desnutricinaguda de0.4%,entodosloscasos los valores encontrados en ests comunidades sonmuchomayores.15 ElInformesobrelosObjetivosdeDesarrollodel MilenioenelPerelaboradoporlaONU2004, dicealrespecto: Ladesnutricincrnicaesel

materiales locales (tapial, madera, adobe, techo de tejas e ichu) no guardan las mnimas condiciones de higiene pues existe una mala distribucin de los ambientes y, en la mayora de casos, los animales conviven conjuntamente conlaspersonas. Esta situacin es un importante condicionante de las dos primeras causas de morbilidad en escolares yadolescentes,lacariesdental(33%) y la parasitosis (27%) ambas, producto esencialmente de una higiene deficiente mientrasquela faringitis,elresfrocomn yla bronquitis que juntas representan un 17% responden no slo a la condicin de higiene deficiente y hacinamiento sino a las inclemencias de un clima bastante fro. Estos resultados concuerdan con lo reportado por el MINSAOGE ASIS 2003, donde se seala que en el ciclo de vida de cinco a nueve aos de edad predominan las enfermedades de la cavidad bucal y las parasitarias asimismo para los adolescentes la principal causa de morbilidad es la Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), aunque en algunos departamentos como el Callao, Junn, Madre de Dios, Moquegua, Tacna, Ucayali y Puno la primera causa de morbilidadloocupaenfermedadesdelacavidad bucal.20 Con respecto a la salud de la mujer, la elevada tasa de multiparidad tiene una explicacin de carcter multifactorial,comoel menor acceso a la educacin y la idiosincrasia de las comunidades, sobre todo del varn. Las condiciones de gestantes adolescentes y de periodo intergnesico corto registran 22% y 14% respectivamente, si consideramos que la edad de inicio promedio de las relaciones sexuales enel varn yenla mujeralto andinos es de 14 y 12 aos respectivamente, podemos considerar que las charlas de planificacin familiar y de mtodos anticonceptivos no ha dado los resultados esperados entre los adolescentes.13 Cerca del 95% de las mujeres alto andinas entrevistadas utilizaba como mtodo de planificacinfamiliarlaDepoprovera(acetato de medroxiprogesterona) estoconcuerda con el estudio de Yon, as como una serie de supersticiones, sobre la suspensin de la menstruacin que se va a la cabeza y ocasiona locuraycncer.21 El 32% de todas las gestantes atendidas fueron captadas es decir, no haba realizado control prenatal previo. Este alto porcentaje obedece a

indicador que mejor refleja los efectosa largo plazo de una dieta inadecuada (deficiente en yodo, hierro y micronutrientes), una enfermedad recurrente o ambas. Por ello es el mejorindicadordelapersistenciadeprivacin en el largo plazo. 16 Tanto el informe de la
ONU2004 como la ENDES2000 sealan un 7.1% de nios menores de cinco aos con desnutricin global, cifra mucho menor a la registrada por nosotros (15%). Al respecto, Segura en el libro Pobreza y Desnutricin Infantil dice: el 56% de las muertes en nios

menores de cinco aos fueron atribuibles al efecto de la malnutricin, y el 83% de estas muertesfuerondebidasaunadesnutricinleve amoderada. 17
Ladesnutricinaguda(37%)eslacondicinde mayor prevalencia en la poblacin escolar y adolescente, este resultado puede relacionarse con los obtenidos en la poblacin menor de cincoaossiconsideramossusresultadoscomo una proyeccin a futuro. Por otro lado la desnutricin crnica registra un 30%, valor mucho menor si lo comparamos con el reportadoenelPlannacionaldealimentaciny nutricin de 1999 que es del 54.3% para los niosdeseisanueveaosaniveldencash,un dato ms reciente lo ofrece el Ministerio de Agricultura, que seala un 48.5% de desnutricin crnica para el rea rural a nivel nacional en el ao 2000. En ambos casos debemos tener presente las diferencias de gruposetreos.18,19 Un dato importante que resaltar es la falta de agua potable, inclusive en las capitales de los distritos intervenidos. Sus comunidades no cuentanconesteservicio,slotienenunsistema de abastecimiento de agua entubada que no recibe ningn tipo de tratamiento. En las comunidades ms alejadas se consume agua de puquios y ros, no existen servicios de alcantarillado y slo en algunas comunidades existen letrinas, la mayora de ellas mal ubicadas favoreciendo la contaminacin hidrofecal.Noseeliminademaneraadecuadala basura, ni las aguas residuales. A todo esto debemos aadir que las condiciones de higiene son deficientes tanto a nivel personal como a nivel familiar. Las viviendas construidas con

varias razones, entre ellas, la lejana de las comunidadesalpuestodesalud,laidiosincrasia de la familia campesina (temor al examen clnico,perosobretodoalexamendesangre) y alafaltadepersonaldesalud.Siatodoestole sumamos otras condiciones sociales desfavorables,comoelusoestrictodelquechua por la mayora de mujeres campesinas en lugar del castellano, la alimentacin deficiente en cantidad y calidad, la carencia de un adecuado sistema de servicios higinicos, la falta de higiene y la excesiva actividad fsica por el mediogeogrficoylasactividades econmicas existeporlotanto,unaltoriesgoobsttricoque se puede reflejar en una mayor muerte materna yperinatal. Dentro de las causas de morbilidad de la poblacingestante,elprimerlugar corresponde a las enfermedades dentoperiodontales, estos resultadosobedecen a varios factores,comolos malos hbitos de higiene, la placa bacteriana, pero sobretodo,alapresenciadelashormonas sexuales (estrgenos y progesterona) que condicionan cambios en el pH salival, tornndolo ms cido y con una menor capacidad buffer asimismo incrementa la susceptibilidad inflamatoria de los tejidos periodontales. 22 Enla poblacingeneral,identificarlasprimeras causas de morbilidad ayudar a su ves en la mejor identificacin de las necesidades sanitarias el primer lugar lo ocupa la caries dental con un 27% y si a este valor le agregamos el de depsitos en los dientes (7%), estamos frente a ms de la tercera parte de la poblacin que presenta patologas dentales. Por largo tiempo se crey que la caries dental era unaenfermedadrelacionada conelconsumode alimentos azucarados, por lo que se le consider, en un primer momento, como una enfermedad tpica de la gran ciudad, y de baja prevalenciaentrelagentedelcampo.Ahoraest comprobada su asociacin no con el tipo de alimentacin, sino con una deficiente higiene bucal. Alvarado public una tesis sobre la prevalencia de caries dental en la provincia de Huaraz (ncash) en pacientes de 15 a 30 aos de edad, sealando que el rea urbana tena un 23 63.8%deprevalenciayelrearuralun89.8%. Sinembargo,segnelMINSAOGEenelASIS del2003lasenfermedadesdelacavidadbucal, de las glndulas salivales y de los maxilares registran a nivel nacional tan solo un 12.4% para el departamento de ncash un 10.9%, las zonasruralesanivelnacionalun11.7%ysegn

la pobreza, pobres 12.9% muy pobre 11,6% y pobresextremos10.1%.Paratodosloscasoslas cifrasquepresentamossonmuchomayores.23 La parasitosis y la desnutricin ocupan el segundo y tercer lugar con un 16% y 10% respectivamente de las causas de morbilidad general ambas se condicionan por las caractersticassocialesantesdescritasy,adems por la mutua relacin que existe entre las mismas, ya que todo paciente parasitado tiende a la desnutricin. Debemos precisar que el diagnstico de parasitosis se determin slo a travsdelaanamnesisydelexamenclnicopor carecer de un personal preparado y del equipo de laboratorio necesario, por lo que no es conveniente aplicar con una perspectiva comparativa con otros estudios que si cuentan con exmenes de laboratorio. Sin embargo, segn el INEI en Per Compendio Estadstico 2003, seala que las enfermedades infecciosas yparasitariasregistranel16.4%enelcuadrode morbilidadhospitalariaanivelnacional.24 La faringitis, el resfro comn y la bronquitis, enfermedadesincluidasdentrodeltrminoIRA, alcanzan un 18% de la morbilidad general resultado ligeramente mayor al sealado por la UTESHuari de 17.,2% para las enfermedades del aparato respiratorio en su consolidado de morbilidad hospitalaria correspondiente al ao 25 2003. Asimismo es necesario considerar que las IRAs ocupan elprimerlugarcomocausade muerte en los nios menores de cinco aos, la segunda causa de muerte en los menores de un ao y adems ocupa el primer lugar como motivo de consulta mdica en los diferentes establecimientos de salud sin embargo, los resultados que presentamos nos permiten concluirqueeslacariesdentallaprimeracausa de morbilidad no mortal de la poblacin alto andina. Finalmente debemos hacer referencia al pensamientoandino.Lavisindelasalud,dela enfermedad y de su curacin guarda una relacin ancestral con las fuerzas de la naturalezayconlaexistenciadelbienydelmal. Es comn encontrar en estas comunidades un curandero, curioso o partero, quienes gozan de mucho respeto e influencia. Esta condicin debemos respetarla y no caer en el juego de la rivalidad, pues el xito de un profesional de salud de campo o el de un programa orientado hacia las zonas rurales depende de nuestra capacidad de respetar y manejar las tradiciones mdicasdelacomunidad.

Unbuendesempeoimplicaasumirel papelde puente entre la medicina tradicional y la emprica evitando que aparezcan como actividadescompetitivas. Por ejemplo, el susto y el mal de ojo son dos conceptos de enfermedad muy comunes en las zonas intervenidas. Los curanderos y los ancianos lo entienden como la prdida parcial del alma debido a una fuerte impresin de miedoporalgnsucesoimprevisto,porcruzaro permanecer en algn lugar de connotacin cabalstica paraelloscomoun cerro,unaruina, un lago, etc. Se presenta en toda edad, sus principales sntomas son palidez, prdida de peso, inapetencia, sed, sueos sobresaltados, depresin,etc.ysutratamientotieneporobjeto lograr la restitucin del alma mediante procedimientos muy variados entre los cuales, el mtodo teraputico ms utilizado es la limpieza de cuy. El mal de ojo afecta fundamentalmente a los nios de corta edad, y su causa es la accin de la mirada fuerte de alguna persona que ellos describen como enfadada, lo que produce un cuadro clnico 26 muyparecidoaldelsusto.

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CONCLUSIONES Las enfermedades bucales son la primera causa de enfermedad tanto a nivel general como en los diferentes grupos estudiados seguidadelaparasitosisyladesnutricin. La multiparidad representa la condicin de riesgo ms frecuente entre las gestantes examinadas.
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AGRADECIMIENTOS Alasautoridadesdelasdiferentescomunidades intervenidas, pero sobre todo, a la ayuda desinteresada del ciudadano comn que nos brind alimento y hospedaje. A los profesores que nos ofrecieron sus aulas y sus bancas para atender a su comunidad. A la Congregacin ItalianaSanJuanBosco porsuoportunaayuda. Un agradecimiento muy especial a los trabajadores de los Centros y Puestos de Salud delaUTESHuari.
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REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
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