Sunteți pe pagina 1din 10

EVALUAREA RISCULUI CARIOGEN Riscul reprezint probabilitatea ca s apar un eveniment agresiv.

Evaluarea riscului cariogen nseamn predicia c vor apare cteva leziuni carioase noi sau vor evolua cele deja existente. Grupele de risc n funcie de vrst evideniaz factorii care sunt implicai cu preponderen n perioadele respective i mijloacele preventiv/terapeutice care sunt cele mai eficiente. Odat cu erupia dinilor deciduali exist pericolul ca mediul oral al copilului s fie infectat cu S. mutans de la mam sau de la persoanele care l ngrijesc, n aceast perioad smalul sufer i mineralizarea post-eruptiv, astfel nct leziunile carioase care apar acum sunt favorizate i de o calitate deficitar a substratului dentar. Mamelor cu boal carioas activ li se va face un control riguros al plcii bacteriene, o educaie privind dieta i necesitatea meninerii igienei oro-dentare att pentru ea ct i pentru copil. Vrstele corespunztoare erupiei molarului 1 (5-7 ani) i molarului 2(11-14 ani), reprezint etapele cnd aceti dini sunt cei mai cario-susceptibili, deoarece nu beneficiaz de autocurirea natural dect atunci cnd ajung n ocluzie, iar perioada de 2 ani posteruptiv este crucial prin achiziia de fluor n stabilirea unor esuturi dentare mai rezistente la atacul acid. Controlul individual al plcii bacteriene prin periaje cu paste fluorurate de 2 ori/zi i periaj'e mecanice profesionale cu geluri fluorurate, sigilarea anurilor i fosetelor cu cimenturi glassionomere, disciplina aportului de zahr sunt msuri care asigur sntatea suprafeelor dentare n aceast perioad. n adolescen i prima etap a vrstei adulte, erupia molarului 3, schimbarea stilului de via i alimentaie, acordarea unui timp redus pentru igiena oro-dentar, sunt factori de risc pe care trebuie s-i eliminm prin msuri adecvate fiecrui pacient. La vrstele naintate, cresc numrul spaiilor retentive datorit restaurrilor defectuoase i expunerii suprafeelor radiculare, scade interesul pentru igiena personal, iar bolile generale i medicaia lor afecteaz funcia glandelor salivare astfel nct crete riscul pentru cariile secundare i cele de suprafa radicular. Evaluarea riscului nu este obligatorie ntr-o populaie unde majoritatea indivizilor sunt cario-activi i unde va fi eficient o strategie preventiv prin msuri generale pentru ntreaga populaie i nici acolo unde indivizii sunt indemni la boala carioas. Ea este indicat acolo unde majoritatea persoanelor au controlat boala carioas, dar unii indivizi sunt nc cario-activi, necesitnd msuri preventive individualizate. Datorit multitudinii de factori implicai, direct sau indirect, local sau general, n etiologia bolii carioase, nu exist o metod unic perfect de evaluare a riscului cariogen, dar n general valori mari ale acestor factori indic c suntem n faa unor pacieni susceptibili la caria dentar. Ea nu reprezint o etap separat, ci este de fapt sinteza unui examen clinic bine condus, bazat pe o anamnez riguroas, o examinare clinic i radiologic evaluat de criterii cantitative i calitative bine definite i pe teste clinice i de laborator. Evaluarea riscului cariogen are urmtoarele obiective: identificarea grupelor i indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai susceptibili la: - apariia a noi carii primare; - activarea unor carii oprite n evoluie;

- apariia cariilor secundare marginale. determinarea necesitii i coninutului unor msuri preventive ct mai personalizate; stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilitilor de remineralizare a leziunilor respective; necesitatea unui tratament preventiv i/sau resteurativ de tip invaziv sau nu n ceea ce privete: - designul cavitar; - protecia organului pulpo-dentinar; - materialele i tehnicile de restaurare. s stabileasc perioadele dintre edinele de reevaluare; s serveasc ca un indice pentru succesul msurilor terapeutice; s motiveze i monitorizeze eficiena programelor educaionale n legtur cu dieta i metodele de igien. Factori socio-economici negativi cum ar fi: lipsa unui loc de munc stabil, o economie slab dezvoltat, mediul rural, un nivel educaional propriu i/sau al prinilor redus, o igien oro-dentar deficitar, aport de fluor sczut, adresabilitate redus sau chiar absent la serviciile stomatologice, terapeutice i preventive, ne pun nc de la nceput n gard fa de starea de sntate a pacientului pe care l examinm. Vom fi ateni la unele boli generale care pot influena n mod indirect procesul carios, fie prin simptomele lor sau medicaia ce o necesit: boli ale copilriei ce au putut afecta formarea esuturilor dentare dure, boli care afecteaz formarea i compoziia salivei, boii care afecteaz sistemul imun, indivizii care se drogheaz, tulburri neuropsihice, tulburri hormonale, hipertensiunea, deshidratarea i senilitatea, medicaia asociat care acioneaz prin coninutul n glucide rafinate, pH-ul acid i efectul xerostomic. Evaluarea experienei carioase se face prin calculul prevalentei cariilor i a incidenei de la o edin de evaluare la alta. Prevalenta cariei se evalueaz prin calculul indicelui DMF

Incidena cariei se bazeaz pe numrul de carii noi aprute n unitatea de timp (de obicei 1 an). Dac au aprut multe carii noi de la ultima examinare putem fi convini c boala va continua dac nu vom lua msuri imediate. Incidena cariei se traduce prin tipul de activitate carioas: activitate carioas medie: n ultimul an au aprut 1 -3 carii noi; activitate carioas mare: n ultimul an au aprut 4 sau mai multe carii noi; activitate carioas extrem - fiind afectai dini i suprafee care n mod normal sunt rezistente la atacul cariogen. Cuantificarea factorilor etiologici prin calcularea indicilor de plac i igien, a numrului de Streptococci i Lactobacili salivari, testele Snyder, Fosdyck reprezint parametrii de evaluare ai existenei pe moment i de predicie n viitor a nivelului de afectare oral cu flor cariogen. Odat ce placa bacterian reprezint gazda microflorei orale cariogene responsabile pentru declanarea bolii carioase, este logic de a ncerca s cptm ct mai multe informaii privind impactul ei asupra strii de sntate oral: cte suprafee sunt acoperite de plac bacterian? ct plac bacterian exist pe fiecare suprafa dentar? ce grosime are placa bacterian? ct de repede se formeaz i pe ce suprafee dup un periaj corect. n acest scop au fost introdui mai muli indici de plac sau de igien oral care ne ajut pe de o parte la evaluarea nivelului de igien oral i pe de alt parte s motivm pacienii pentru meninerea ei prin corelarea ntre localizarea i cantitatea de plac i sediile cariate. 1. Indicele de plac bacterian PI (Silness i Loe ) Este un indice fr colorare,ce apreciaz limea depunerii de plac bacterian de la nivel coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la O la 3, pentru fiecare dinte O = fr plac; 1 = film subire n 1/3 cervical, vizibil doar prin radare cu sonda; 2 = depunere moderat de plac vizibil direct; 3 = acumulri masive ce ocup i spaiile interdentare 2. Indicele de plac bacterian Quigley-Hein Este un indice cu colorare, ce exprim rspndirea plcii bacteriene pe suprafeele vestibulare i orale ale dinilor. Notarea se face de la O la 5 n funcie de limea depozitului de plac bacterian. Determinarea se face pe dinii Ramfjord -16, 21, 24, 36, 41, 44. Pentru simplificare.Tureskey, 1970, propune calcularea numai la nivelul feelor vestibulare la maxilar i orale la mandibul: IQH = suma notelor acordate______ numrul suprafeelor examinate 3. Indicele de plac bacterian din spaiile aproximate API (Lange-1981) Apreciaz cantitatea de PB colorat, rmas la nivelul feelor proximale. Se exprim procentual, dup formula: API= nr. de spatii proximale cu PB 100 nr.de spaii examinate

Valori pentru API : 100-70% = igien nesatisfctoare; 70-35% = igien oral medie; 35-25% = igien relativ corect; sub 25% = igien optim. 4. Indicele de formare a plcii (PFRI) Estimeaz rata de formare a plcii la 24 ore; Axelsson apreciaz c placa care se formeaz pe suprafeele dentare curate, de-a lungul unei perioade de timp stabilite, reprezint rezultatul interactiv al mai multor factori de risc: cantitatea total de bacterii din cavitatea oral; compoziia florei orale; anatomia i morfologia suprafeei dentare; generarea unei anumite tensiuni de suprafa; rata fluxului salivar; cantitatea aportului de carbohidrai fermentabili; mobilitatea limbii i a buzelor; rata de formare a fluidului sulcular; utilizarea unor produi ce conin fluor; n acest scop a fost definit acest indice:PFRI (Plaque Formating Rate Index). El se apreciaz pe toate suprafeele dentare, cu excepia celor ocluzale i evalueaz cantitatea de plac care se depoziteaz la 24 de ore dup un periaj profesional. Placa este nregistrat la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-vestibular, mezio-lingual, vestibular, lingual, disto-vestibular i disto-lingual.

Plasarea rezultatelor pe o scal se face astfel: gradul 1:1% -10%; gradul 2: 11%-20%; gradul 3: 21%-30%; gradul 4: 31%-40%; gradul 5: peste 40% Dac mai mult de 20% din suprafee sunt acoperite cu plac (gradul 3) exist un risc cariogen crescut. Prin corelaii ntre aceti indici i ali parametrii ai bolii carioase s-a observat c valori mari ale indicilor de plac corespundeau cu valori mari (3-5) ale PFRI, iar o valoare a prevalentei cariei (DMF), ce indic un pacient cu risc a fost corelat cu valori ale PFRI cuprinse ntre 2 i 3. Odat ce prevalenta i incidena cariei au sczut demonstrnd c boala carioas poate fi stpnit, influena factorilor etiologici i a acelora de risc i schimb impactul n etiopatogenia cariei dentare. Experimentele actuale nu mai demonstreaz corelaii semnificativ statistice ntre diferii factori (numr de S.mutans, de Lactobacili, RFS) i experiena cariogen (prevalenta i incidena) individual mai ales la pacienii cu risc mic.

n acest sens, corelarea ntre numrul de S.mutans salivari i valorile PFRI s-a dovedit un parametru modern mai eficient n predicia riscului cariogen individual. Deoarece s-a dovedit c numrul de S.mutans salivari este direct proporional cu numrul de suprafee dentare colonizate, atunci indivizi cu valori pozitive ale S.mutans salivari i mari (4-5) ale PFRI vor fi mai susceptibili (risc cariogen mare) dect indivizii cu Mutans Streptococii salivari negativi i valori mici (1-2) ale PFRI (risc mic), sau cei cu S. mutans salivari pozitivi, dar cu valori medii (3) ale PFRI (risc cariogen mediu). Stabilirea nivelului de afectare prin carie se face prin: aprecierea gradului de activitate sau cronicitate al cariilor; sediul cariilor: n locuri de predilecie; n zone considerate ca fiind rezistente la carie; modul de propagare al cariei i grupele de dini afectate; existena cariilor n remisie sau a celor cu evoluie ntrerupt; evaluarea factorilor favorizani locali. - dini cu morfologie accentuat (la nivelul premolarilor i a molarilor, n zonele cu fisuri i gropie adnci, la nivelul punctului de contact cu dinii vecini, n zona cervical a dinilor boselai); - incongruen dento-alveolar cu nghesuire; - dini cu malpoziii (versii, rotaii); - dinii cu abrazie accentuat, cu eroziuni dentare determinate de diferii acizi; - dinii cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil; - dinii cu obturaii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea plcii bacteriene se poate face n zona coletului atunci cnd exist o adaptare defectuoas; - la pacienii cu boal parodontal (gingivite, parodontopatii) la care datorit prezenei inflamaiei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apariia de carii, n special n zona coletului, precum i pe suprafeele radiculare ce devin expuse plcii bacteriene cariogene; - la pacienii ce sufer de un sindrom disfuncional al sistemului stomatognat, cu tulburri musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce creaz condiii favorabile depunerii de plac bacterian i apariiei cariilor; Aprecierea factorilor salivari se face prin evaluarea capacitii tampon salivare, a fluxului salivar stimulat i a fluxului salivar de repaos descrise la capitolul respectiv. Ancheta alimentar desfurat dup una din tehnicile amintite va fi direcionat ctre urmtoarele aspecte: dac principalele mese sunt suficient de consistente; dac gustrile dintre mese sunt cariogene; numrul i tipul de buturi dintre mese; orice medicaie, mai ales cea bazat pe siropuri dulci; consistena gustrilor dintre mese; consumul de dulciuri ce conin zahr i care se dizolv greu n saliv; orice gustare sau butur zaharoas consumat nainte de culcare. Prin combinarea tuturor acestor factori s-au stabilit mai multe clase de risc cariogen ncepnd de la CO-nul; C1-mic; C2-mediu pn la C3-mare.

Evaluarea numrului de S.mutans salivari Deoarece metodele clasice de laborator au destule inconveniente n ce privete recoltarea, transportul, diluia i cultivarea probelor, au fost puse la punct metode fiabile i rapide de evaluare i interpretare n cabinetul stomatologic, aa numite metode "la fotoliu dentar" prin testul "Strip mutans" descris de Jensen Bratthall (1989). Acestea se bazeaz pe dou proprieti ale S.mutans : ei pot crete ntr-un mediu selectiv care conine concentraii mari de zaharoz i bacitracin i ader la suprafeele dure. Etape: 1. se introduce un disc cu bacitracin n tubul test ce conine mediul de cultur cu 15 minute nainte de recoltare. 2. se indic pacientului s mestece pentru cel puin un minut o tablet de parafin pentru a se produce o oarecare autocurire i un amestec al bacteriilor cu saliv. Saliva n exces este eliminat. 3. se introduce banda de testat n gur cu partea rotunjit spre limb pn la nivelul molarului 1, dup care se intoarce de 7-8 ori pe o parte i cealalt, dup care se retrage, pacientul innd buzele lipite pentru a elimina excesul de saliv. 4. se introduce banda n mediul de cultur fr a se nchide capacul ermetic, iar tubul test este introdus n incubatorul programat la 35-37C timp de 48 h. Dup acest interval banda se scoate cu atenie din tub i se pune la uscat. 5. Se compar aspectul suprafeei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de fabricant n pachetul DENTOCULT SM, care ncadreaz ncrcarea microbian n patru clase. Clasa O i 1 indic cantiti mici de S.M., clasa 1 corespunznd la o valoare de 100.000 ufc/ml saliv. Clasa 3 relev o culoare albastru deschis, uniform fr colonii separate cu o valoare medie de 1.000.000 ufc/ml saliv. 6. Banda astfel evaluat se poate introduce n folii de plastic sigilate i pstrate pentru evalurile ce vor avea loc n edinele urmtoare de meninere. 7. Nivelurile maxime de ncrcare microbian sunt dimineaa imediat dup trezire, nainte de periaj. Este indicat ca testul STRIP SM s nu se fac imediat dup un periaj, dup un prnz, n intervalul de 12 ore dup utilizarea unei soluii de cltit antibacteriene sau dou sptmni dup administrarea unui tratament cu antibiotice. Evaluarea numrului de lactobacili salivari Sunt disponibile ca i pentru S.mutans chituri de evaluare la fotoliul dentar (Dentocult LB) ale cror rezultate corespund cu metodele de laborator ce sunt mult mai complicate i laborioase. Testul conine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar), parafin i un incubator. Saliva recoltat ntr-un pahar dup mestecatul parafinei se toarn pe feele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultur, care apoi va fi introdus n un tub de sticl. Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37C, dup care numrul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizat disponibil n chit. Numrul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic dect acela al S.mutans, diagrama avnd tot 4 valori: 0-3.

FACTORII DE RISC EXTERNI N LEGTUR CU ALIMENTAIA Sub termenul global de alimentaie se nelege totalitatea alimentelor i buturilor pe care un individ le consum obinuit n activitatea de zi cu zi. Reprezint unul din factorii de risc sau prognostic al riscului externi cu influen major asupra ecosistemului plcii bacteriene nepatogene, n cazul unor obinuine alimentare greite, el fiind capabil de a induce un mediu local cario-inductiv responsabil de a crete cario-activitatea i riscul cariogen individual. Efectele sistemice pe care lipsa unor principii alimentare, vitamine sau oligo-elemente responsabile de formarea dinilor sau reglarea compoziiei salivare ar avea-o asupra declanrii i evoluiei procesului carios, nu sunt susinute de dovezi clare experimentale sau clinice. Efectele locale ale aportului de substane nutritive ce constituie substratul fermentativn cadrul metabolismului microbian vor fi evaluate n relaie cu ali factori de risc: climaxul comunitar al plcii bacteriene, calitatea i rata fluxului salivar, susceptibilitatea suprafeei dentare, disponibilitatea fluorului, afeciuni generale i tratamentul medicamentos al lor, factori alimentari i comportamentali etnici, igiena oral, etc. Deoarece boala carioas este perceput n strns legtur cu stilul de via n care alimentaia are un rol determinant, s-a cutat n timp ca prin studii istorice epidemiologice i clinice umane, s se stabileasc o legtur direct ntre coninutul i frecvena aportului alimentar, ali factori de risc i indicii de afectare prin carie. Datele obinute din analiza dovezilor istorice sprijin ideea c soala carioas are aceeai vrst ca i rasa uman, cu o prevalent de 2-4% la hominizii ce au trit n Africa de Sud n urm cu 500.000 ani. Pn n Evul Mediu (sec.XV) prevalenta cariei dentare a crescut constant la o valoare de 10 -15%, dup care s-a produs o cretere dramatic, ajungnd ca la jumtatea secolului XIX s aib valori de oeste 90%, cu o distribuie epidemic. Factorii care au contribuit la acest tipar de evoluie a bolii carioase odat cu dezvoltarea societii umane, ar fi: apariia i consumul n exces a carbohidrailor rafinai (zahr n loc de miere ie albine), dispariia sau reducerea componentelor cu rol anticariogen; scderea consistenei alimentelor i creterea secvenei prnzurilor sau a gustrilor. Pe studii epidemiologice geografice s-a observat c populaii ndigene din zone izolate ale globului, care pn n urm cu civa zeci de ani i pstraser un mod tradiional de via i alimentaie, au suferit odat cu introducerea zahrului i a altor constituieni alimentari "moderni", o explozie a indicelui de afectare prin carie. Studii epidemiologice clasice: casa de copii Hopewood din Australia, Vipeholm n Suedia, Turku n Finlanda, Hertford n Anglia, Rugg-gunn n SUA, ca i alte nenumrate studii longitudinale i transversale au ncercat s identifice ct mai multe implicaii ale factorului alimentar, n special coninutul n carbohidrai fermentabili n declanarea bolii carioase. Dei rezultatele obinute nu au fost identice, totui n urma analizrii lor au putut fi trase nite concluzii comune: 1. o alimentaie lacto-vegetarian, natural, bogat n fibre i srac n glucide rafinate i fin este anticariogen; 2. exist o legtur mai strns ntre caria dentar i cantitatea de dulciuri i prjituri mncate ntre prnzuri, dect ntre indicii de carie i cantitatea total de zahr consumat pe zi; 3. exist o corelaie semnificativ ntre frecvena aportului de glucide rafinate i mai puin n ceea ce privete cantitatea de glucide consumate i boala carioas. Frecvena aportului de zahr nu este un factor etiologic ci un factor de risc extern n apariia cariilor pe suprafeele dentare acoperite cu plac bacterian; 4. efectul cariogenic al glucidelor este mai redus cnd ali determinani ecologici (igien oral, fluorizri topice) sunt favorabili: "un dinte curat nu se cariaz niciodat"; 5. un alt factor important l reprezint i forma fizic de prezentare care influeneaz stagnarea prelungit i concentraiile mari de zaharuri n fluidele plcii bacteriene; 6. efectul cel mai rapid i agresiv l are zaharoza; 7. nlocuirea zaharozei cu xilitol a provocat o scdere marcat a incidenei cariilor primare i a evoluiei celor deja existente.

EVALUAREA POTENIALULUI CARIO-INDUCTIV AL ALIMENTELOR Capacitatea unor alimente sau buturi de a asigura speciilor microbiene cariogene un substrat nutritiv selectiv esenial pentru dezvoltarea i multiplicarea lor n placa bacterian, st la baza potenialului cario-inductiv. Toate studiile clinice i experimentale au demonstrat c potenialul cario-inductiv major l au glucidele sub form de monozaharide (glucoza, fructcz), dizaharide (zaharoza, maltoz, lactoz) i polizaharide (amidon). Rolul cariogen al acestor principii alimentare se traduce prin sinteza din acestea de polizaharide intra- i extra-celulare de ctre S.mutans cu ajutorul glucoziltransferazei i producia prin fermentaia lor de acizi organici la interfaa plac bacterian - smal, care vor scade pH-ul fluidelor declannd demineralizarea cristalelor de hidroxilapatit din smal i apariia cariei dentare, lat de ce msurarea pHului plcii bacteriene nainte, n timpul i dup ce un aliment este ingerat, reprezint o metod fiabil de evaluare a potenialului su cariogen. Aa cum am amintit, pH-ul plcii bacteriene depinde i de ali factori care pot fi privii ca determinani ecologici cu influen major n progresia cariei dentare: rata fluxului salivar i capacitatea sa tampon; sediul, vrsta i climaxul comunitar al plcii bacteriene; timpul de clearence i permeabilitatea plcii bacteriene pentru diferii carbohidrai fermentabili; .prezena n placa bacterian a unor elemente anticariogene: fosfai, Ca, F. Prin interaciunea tuturor acestor factori, curba lui Stephan va avea anumite aspecte, analizarea acestora (Imfeld) ajutnd la o mai bun nelegere a declanrii i evoluiei procesului carios. Accesibilitatea salivei i a agenilor terapeutici, viteza fluxului salivar, timpul de clearence glucidic, morfologia diferitelor suprafee dentare, influeneaz pH-ul plcii bacteriene pe diferite sedii dentare, astfel nct curba lui Stephan cea mai cariogen, dup o cltire cu zaharoz, a fost msurat imediat sub punctul de contact la molarii i premolarii maxilari, pe mijlocul feelor aproximale. O cdere a pH-ului sub 5 n aceleai condiii, a fost obinut la nivelul unei plci bateriene mai vechi de 3 zile i al crui climax comunitar era preponderent aciduric i acidogen. n privina tipului de carbohidrai i aspectul curbei lui Stephan, zaharurile rapid fermentabile au indus pH-ul cel mai sczut n urmtoarea ordine descresctoare: zaharoz, glucoza, fructoz, maltoz. Amidonul natural crud este slab fermentat de amilaza salivar, deoarece este protejat de o membran celulozic. Fierberea o degranuleaz, iar produii de degradare enzimatic sunt reprezentai de maltoz, maltotriaz i dextrine. Asocierea amidonului prelucrat cu zaharoz ca ndulcitor n prjituri, cornuri sau alte produse de patiserie care se consum de obicei ntre mesele principale este foarte periculoas din punct de vedere al potenialului cariogen. Zaharoz este cel mai cariogen carbohidrat pentru c favorizeaz colonizarea plcii bacteriene cu microorganisme cariogene, prin fermentaia ei se produce rapid o cantitate mare de acizi organici, n special acid lactic i reprezint substratul unic pentru sinteza de S.mutans a polizaharidelor extra- i intra-celulare, markeri cheie de cariopatogenitate. ntr-un mediu cario-inductiv, cu un pH de repaus sczut i celelalte mono- i dizaharide n asociere pot fi metabolizate pn a obinerea de acizi cariogeni care pot scade pH-ul pn la 5,5 6 periculos pentru inducerea cariilor de suprafa radicular. Concentraia critic a zaharozei pentru a determina un pH ntre 5 i 5,5 este de 10%. Multe din produsele alimentare uzuale - Ketch-up. sosuri, diferite ngheate sunt din acest punct de vedere cu risc vor fi restricionate n cadrul sfaturilor preventive privind dieta. Pentru iniierea cariilor, este necesar contactul direct ntre c-arbohidrai fermentabili i placa bacterian de pe suprafeele centare. Timpul de contact privit prin prisma timpului de clearence, ct carbohidraii rmn n cavitatea bucal n timpul i dup ingerare, este un factor important. Acesta depinde pe de o parte de unii factori locali, iar pe de alt parte de forma fizic de prezentare a alimentului respectiv. Un clearence prelungit la pacienii cu incongruene dento-alveolare, defecte marginale n jurul restaurrilor, aparate gnato-protetice conjuncte sau mobilizabile incorecte, carii cavitare, puncte de contact nefiziologice, disfuncii salivare, musculare sau articulare, crete riscul cariogen. n evaluarea cariogenitii unor alimente prin prisma timpului de clearence, un rol important l joac i proprietile fizice i organoleptice ale acestora. Astfel duritatea, vscozitatea i adezivitatea, diametrul i forma particulelor, solubilitatea, textura i gustul, sunt tot ai parametrii care pot influena concentraia oral a carbohidrailor i timpul de stagnare a acestora n cavitatea bucal.

Forma fizic grosier cu particule mai dure, puin procesate ce necesit o masticaie riguroas, scade cariogenitatea unor alimente (pine integral), prin creterea fluxului salivar stimulat i al capacitii tampon salivare. pH-ul salivar i n special cel al plcii bacteriene poate fi influenat i prin secvena sau ordinea consumrii alimentelor n timpul sau dup mesele principale. Astfel scderea pH-ului dup un desert bogat n zaharoz, poate fi ncetinit sau chiar anulat prin consumarea la sfritul meselor a unor alimente mai puin fermentabile, bogate n ioni de Ca i fosfat care cresc capacitatea tampon i potenialul de remineralizare al salivei (brnz de Camembert), sau cu consisten crescut i gust aromat - alimente detersive (fructe i vegetale crude), care induc rapid un flux salivar crescut. Consumarea de alune, brnz sau gum de mestecat fr zahr la sfritul meselor scade timpul de clearence i neutralizeaz pH-ul plcii mai eficient dect simpla cltire cu ap a gurii. Concentraia zaharozei n unele alimente variaz ntre 30 i 50%: ciocolat, gum de mestecat cu zahr, bomboane, marmelad; ntre 20 i 30% n fructe uscate, fulgi de porumb, biscuii i ntre 10 i 20% n mutar, Ketch-up, uleiuri pentru salate, ngheate, etc. Deoarece n practic este iluzoriu s interzicem cu desvrire consumul de alimente cu coninut bogat n glucide, avem totui la ndemn mijloace prin care s le reducem potenialul cariogen. ndeprtarea mecanic a plcii, utilizarea gumelor de mestecat fluorurate fr zahr, restricionarea frecvenei gustrilor ntre mese, sunt indicaii utile pentru scderea potenialului cariogen al plcii bacteriene la contactul cu diferite alimente. Unii acizi din alimente sau buturi scad pH-ul salivar la o valoare sub pH-ul critic, chiar pn la 4, dar n aceste cazuri, fluidele vor fi nesaturate n ioni de Ca i fosfat, att fa de hidroxiapatit, ct i fa de fluorapatit, astfel nct este ncurajat pierderea progresiv s esuturilor dure dentare cu instalarea leziunilor erozive. Citricele, merele, sucurile de fructe i cele acidulate consumate n exces constituie un factor de risc major n apariia acestor leziuni odontale necariogene. COMPONENTELE ANTICARIOGENE Ele au rolul de a reduce sau inhiba efectul cario-inductiv al glucidelor. n unele studii experimentale s-a observat o reducere a prevalenei cariei dentare prin adugarea n unele alimente, paste ie dini sau gume de mestecat a unor fosfai de Na 1-3%, sau fosfai a-tricalcici care ar avea un rol cario-inhibitor prin creterea potenialului de remineralizare (prezena fluorului) i reducerea ratei de demineralizare a hidroxiapatitei prin inhibarea formrii de acizi. Totui, fosfaii au un timp de clearence mai redus ca cel al glucidelor, iar prezena lor n exces poate ncuraja formarea tartrului cu rol parodontopatogen. Prezena Ca, Sr, Li i n special al F n diferite alimente scad rolul carioinductiv al unor alimente bogate n glucide, prin mecanismele deja amintite. Grsimile i n special acizii grai au un rol antimicrobian, inhibnd metabolismul glucidic din placa bacterian i uneori izolnd bacteriile cariogene de pe suprafeele dentare susceptibile. Prin introducerea lor n diferite alimente bogate ?n carbohidrai (ciocolat) se scurteaz timpul de clearence al acestora. Chiar i unele proteine cum ar fi caseina din lapte sau anumite extrase din cafea, ceai, bere, vin, nuci, au un efect cario-inhibitor. Peptidele bogate n arginin i ali aminoacizi eseniali, opresc scderea pH-ului prin afectarea mecanismelor de transport membranare, pstrnd astfel fluidul plcii saturat cu ioni de calciu s fosfat. UTILIZAREA NLOCUITORILOR DE ZAHR Necesitatea schimbrii unor obiceiuri alimentare cariogene, sau reducerii n alimentaie a cantitii de glucide rafinate, a fcut posibil evaluarea cariogenitii unor alimente i identificarea unor substane care s aib aceleai efecte senzoriale ca i glucidele, dar prin a cror metabolizare, sau imposibilitate de a fi metabolizate se elimin producerea de acizi de ctre microorganismele cariogene. ndulcitorii non-calorici nu au putere caloric i sunt reprezentai de aspartam, ciclamat i zaharin. Aceste substane sunt mai rar introduse n alimente, dar fac parte din majoritatea pastelor de dini i apelor de gur i pot fi gsite ca ndulcitori extemporanei sub form de tablete, dropsuri sau picturi. n SUA aspartamul este introdus din ce n ce mai mult n iaurturi, budinci, buturi i componentele alimentare ce se folosesc la prepararea gustrilor dintre mese. Acetsulfamul de potasiu, sucraloza, unii produi naturali (saponine steroidale, rebaudiosida A, triterpenoidul i diterpenoidul, dulcina), fac parte din arsenalul substanelor necariogene.

n privina ndulcitorilor calorici glucidici (fructoza, glucoza i zahrul invertit) au un efect anticariogen redus, la un pacient cu risc cariogen mare existnd pericolul ca dup consumul lor pH-ul plcii bacteriene s ajung foarte aproape de pH-ul critic al smalului i sigur sub cel al cementului. ndulcitorii calorici alcoolici reprezint o alternativ mai sigur fiind chiar i n condiii puternic cariogene foarte slabi metabolizai n acizi. Sorbitolul, manitolul i Lycasinul sunt utilizai n gumele de mestecat, unele medicamente de fond, paste de dini, substitueni de saliv i chiar unele produse alimentare. Totui consumate zilnic (sorbitolul), la unii pacieni pot provoca tulburri de tranzit datorit proprietilor lor higroscopice i transferului osmotic al apei n traiectul gastro-intestinal. EVALUAREA FACTORILOR ALIMENTARI CARIOINDUCTIVI l POSIBILITI DE ELIMINAREA ACESTORA Factorul alimentar este unul din cei mai importani factori de risc externi care mpreun cu ceilali determinani ecologici pot modifica mediul plcii bacteriene, astfel nct ea s devin cariogen. Cu ct factorii de risc adiionali (igien deficitar, lipsa lucrului, secreie salivar afectat) sunt mai activi, cu att i factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltrii i orogresiei cariei dentare. Acest impact tradus prin capacitatea plcii bacteriene de a scade pH-ul la nivelul interfeei cu smalul, datorit acizilor formai dup un aport de carbohidrai rafinai fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidrai consumai, concentraia lor n diferite alimente, adezivitatea croduselor alimentare, frecvena meselor principale i a gustrilor ca i secvena alimentelor n timpul unui prnz. Pacienii carioactivi i cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare atent a tuturor acestor aspecte legate de factorul alimentar. n practica de zi cu zi avem la ndemn mai multe tehnici privind ancheta alimentar: nregistrarea aportului alimentarn ultimele 24 ore i evaluarea cu nregistrarea consumului de alimente i buturi zilnic timp de 4 pn la 7 zile. n aceste chestionare sunt cuprinse 100-150 de alimente i buturi, frecvena consumului fiind ;specificat ntre "niciodat" i "de cteva ori pe zi".