Abordarea cognitiv - comportamental

Bazele abordrii cognitiv - comportamentale au fost puse de A. Beck i difinitivat de A.T.Rush i colaboratorii si. Abordarea cognitiv - comportamental leag cogniia persoanei de comportamentul ei, considernd c felul de a se comporta al unui individ ntr-o anumit situaie depinde de caracteristicile situaiei i de modalitatea n care acesta o interpreteaz. Pentru a schimba comportamentul ineficient al unei persoane, este necesar s se intervin asupra felului n care aceasta interpreteaz situaiile. Conform acestei abordri, problemele din sfera psihic sunt un rezultat al predominanei gndurilor negative i a convingerilor disfuncionale, astfel nct n tratamentul acestora se urmrete identificarea i nlocuirea acestora cu altele pozitive, realiste i funcionale. (Mitrofan,2008) Unul dintre principiile de baz ale acestui demers terapeutic se refer la faptul c emoiile, gndurile, strile fiziologice i comportamentele reprezint elemente ale unui tot unitar, astfel nct o modificare a unuia dintre ele se va reflecta i asupra celorlalte. Demersul terapeutic pornete de la modificarea cogniiilor cu caracter dezaptativ, modificare ce va avea efecte i asupra strilor emoionale, proceselor fiziologice i comportamentelor. nainte de a trece la evaluare i la aplicarea strategiilor psihoterapiei cognitiv comportamentale, terapeutul trebuie s respecte anumite reguli valabile pentru orice demers de consiliere i terapie: s manifeste o atitudine empatic i de acceptare necondiionat, s sesizeze corect problemele i simptomele clienului. Consilierul l va ajuta pe client s-i identifice i s-i accepte strile afective, s detecteze gndurile negative automate care le-au generat i convingerile disfuncionale de baz. Acestea din urm vor fi combtute prin metoda contraargumentrii i nlocuite cu unele mai raionale, cu caracter adaptativ. (Holdevici, 2011). 1

Obiectivele consilierii i psihoterapiei cognitiv - comportamentale sunt urmtoarele: - Formularea problemelor Primele edine sunt dedicate formulrii unor ipoteze preliminare asupra problemei pacientului i elaborrii unui plan terapeutic. Ipoteza este verificat n cursul edinelor viitoare sau prin sarcinile trasate pentru acas i dac este necesar este modificat. Pacientul este solicitat s coopereze activ la procesul terapiei prin furnizarea de informaii pentru terapeut, prin oferirea de feed-back i prin respectarea temelor pentru acas. Clientul este informat cu privire la numrul de edine, durata i locul de desfurare a acestora, etc. - Evaluarea clientului Aceasta se poate desfura prin mai multe modaliti: interviul, automonitorizarea, chestionare, jocuri de rol, teste. Evalurile au un rol de intervenie pentru c ofer clientului informaii exacte cu privire la progresele obinute. - Interviul desfurat n cadrul consilierii cognitiv - comportamentale Etapele interviului sunt: descrierea sumar a problemei, evoluie, factori precipitatori, timpul cnd apare problema i factori predispozani. - Indicaii nosografice Psihoterapia cognitiv - comportamental este potrivit pentru majoritatea pacienilor cu tulburri anxioase (Holdevici, 2005) Metodele i tehnicile abordrii cognitiv - comportamentale pot fi grupate n dou categorii: 1. Metode de identificare a gndurilor negative Prin discutarea unei experiene stresante recente lundu-se n considerare toate senzaiile, emoiile i gndurile aferente. Retrirea evenimentelor anxiogene pe plan imaginativ sau prin intermediul jocului de rol i analiza tririlor psihice care au nsoit evenimentele. Analiza gndurilor asociate modificrilor de dispoziie din cadrul edinei de consiliere. 2. Metode de modificare a gndurilor negative i comportamentelor aferente Prin explicarea de ctre consilier clientului a relaiei dintre gndire, afectivitate i comportament. Informarea clienilor asupra mecanismelor anxietii. Distragerea clienilor de la gndurile negative, prin implicarea lor n diverse activiti. Programarea activitilor. 2

Explicarea clienilor a unor principii de planificare riguroas a timpului. Verificarea veridicitii gndurilor negative automat asociate unor situaii. (Mitrofan, 2008) Durata psihoterapiei este de 5 pn la 20 de edine. Aceste edine sunt foarte bine structurate, terapeutul, consilierul i clientul stabilind de comun acord ce anume se va lucra n cursul unei edine. Pentru a crete ncrederea n sine a clientului, spre sfritul terapiei sau consilierii, cnd simptomele au disprut, se mrete intervalul dintre edine. n etapa final a terapiei, se presupune c pacientul stpnete n suficient msur modelul cognitiv i c acesta l poate ajuta s-i neleag propriile probleme din aceast perspectiv. Un element important al abordrii l reprezint feedback-ul pozitv pe care terapeutul l acord clieniilor si. Aceasta nu nseamn adresarea de laude exagerate clientului, laude care ar prea nesincere, ci sublinierea obiectiv a tuturor sarcinilor realizate. n finalul terapiei, aceste ntriri pozitive vor include i un rezumat al achiziiilor clientului, precum i o recunoatere a eforturilor depse de acesta. n finalul terapiei, va fi elaborat i un plan concret pentru depirea unor posibile dificulti care pot aprea pe viitor. Acesta va fi realizat n cadrul penultimei edine de terapie, detaliat de client n cursul sarcinilor pentru acas i definitivat la ultima ntlnire.

Studiu de caz
Sorin are 15 ani, este elev la un liceu cu prestigiu n capital i nu are frai sau surori. ISTORICUL TULBURARII Sorin a primit tratament psihologic pentru atacuri de panica si anxietate generalizata in anul dinaintea examenului din clasa a VIII-a.(15 sedinte). n clasa a IX-a atacurile de panic au slbit n intensitate, dar odat cu intrarea n clasa a XII-a, aceste atacuri de panic au revenit n for. Se simtea adeseori neajutorat si avea o stima de sine scazuta, dezvoltand si o depresie secundara, asa cum reiese din testarea psihologica. Simptomele de panica au inclus simptome emotionale (teama de a nu-si pierde controlul, neajutorare, disconfort), simptome cognitive (convingerea ca va muri, convingerea ca are probleme cu inima, ca va lesina si isi va pierde cunostinta), simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, chiulul de la ora de sport, simptome fiziologice (palpitatii, sufocari, tremuraturi, ameteli) ISTORIC MEDICAL Nu avea nici un fel de probleme medicale care sa-i influenteze functionarea psihica, problemele psihice curente sau tratamentul. - tatal a suferit de tulburare depresiva. - mama a suferit un infarct. - tatal decedat in urma unui accident vascular cerebral. RELATII FAMILIALE: Provine dintr-o familie cu multe probleme de sanatate, cu o mama cardiaca, care trebuia in permanenta protejata, cu un tata depresiv, care nu a fost prea prezent la cresterea si la educarea lui, dar care avea mari pretentii de la acesta sa nu ajungi ca mine".

A fost mai apropiat sufleteste de mama decat de tata, deoarece acesta, cu raceala caracteristica bolnavului depresiv, isi mentinea copilul la distanta. RELATII, PRIETENII: Are multi prieteni, dar de cand cu istoria tulburarilor de panica, s-a indepartat de ei, nutrind sentimente de rusine, de inadecvare si de teama de a nu se face de ras in cazul in care ar avea loc un atac de panica. Se pare ca mostenirea genetica legata de tulburarea depresiva a tatalui, moartea acestuia n urma accidentului vascular si hiperprotectia mamei (sa nu cumva sa se intample ceva cu tine, ca eu pot muri in orice clipa..."), presiunea de la scoal a examenului pentru intrarea la un liceu bun i apoi apropierea unui examen important, de bacalaureat au declansat tulburarea de panica si anxietatea generalizata. Observm un pattern comportamental care apare ori de cte ori Sorin traverseaz un moment important al vieii sale, determinat n special de cogniiile sale defectuase, asta pentru c Sorin are o inteligen peste medie. Primul atac de panica al lui Sorin a aparut odata cu examenul pentru admiterea n clasa a VIII-a, a venit pe fondul unei emotii foarte puternice si presiunii exercitate de mama sa "s nu o fac de rs". Inaintea atacului de panica a avut un gand automat de genul Nu ma voi ridica la inaltimea ateptriilor, nu voi face fata cu succes". S-a simtit foarte anxios, s-a ridicat de la birou, apoi a simtit o senzatie de sufocare, palpitatii si tremuraturi de necontrolat. In acel moment, a aparut un alt gand automat, de fapt o catastrofizare: Voi muri !". Simptomele s-au intensificat, iar mama lui Sorin a dat telefon la salvare. In atacurile de panica urmatoare, apareau ganduri negative de genul voi muri si nu am demonstrat inca ce pot". La orice mica palpitatie aparea gandul Sufar de o boala de inima" si automat atacul de panica de declansa. Un alt gand care declansa atacurile de panica era Nu voi face fata cerintelor colii".

ASPECTE POZITIVE SI PUNCTE TARI ALE ELEVULUI Este un elev inteligent, sanatos din punct de vedere fizic. A trait cu tulburarea de panica si anxietatea timp de 2 ani. Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic si conditiilor meteo extreme si tendinta de a fi mereu in garda in eventualitatea aparitiei unui alt atac de panica. IPOTEZA DE LUCRU A dezvoltat atacurile de panica si anxietatea generalizata deoarece credintele sale centrale (factorii predispozanti) l-au facut sa interpreteze o gama larga de situatii (factorii declansatori) ca fiind amenintatoare. Astfel, la coal, conceptia sa ca daca nu face totul perfect nu este bine", conducea la ganduri negative automate: sunt un ratat si nu o s m plac nimeni", sau mama o s fie dezamgit. Aceste ganduri irationale duceau la aparitia atacurilor de panica. INTERVENTIA 1. Se realizeaza lista de probleme: atacurile de panica, anxietatea generalizata. depresia secundara asociata atacurilor de panica. lipsa de suport social familial (decesul tatalui) I se explica pacientului modul in care se va desfasura terapia: 1 sedinta pe saptamana a 60 minute sedinta si se stabileste numarul total de sedinte la 14 cu o sedinta de control. I se explica pacientului diagnosticul si i se prezinta modelul cognitiv al atacului de panica. I se explica pacientului pentru inceput o serie de tehnici menite sa reduca amplitudinea atacului de panica: sa respire intr-o punga de hartie pentru a evita hiperventilatia, precum si o alta tehnica: masarea globilor oculari (reflexul oculo-cardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului cardiac), urmate de expiratii cat mai puternice (pentru a nu se hiperventila, sa existe o concentratie mai scazuta de oxigen in creier).

I se explica de asemenea pacientului ca un adult tanar, un adolescent poate suporta un puls de pana la 240 batai/minut fara a i se intampla nimic. Se realizeaza alianta terapeutica, incercand sa obtinem o relatie de incredere cu elevul, aratandu-i acestuia ca nu este singurul care trece prin asa ceva si prezentandu-i date statistice cu succese terapeutice in cazuri similare. Se identifica problema tinta prin intrebari de genul: Ce te supara cel mai tare in prezent?", Cand au aparut prima data aceste simptome?" Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panica, reducerea gandirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietatii generalizate si depresiei secundare, dezvoltarea abilitatilor de rezolvare de probleme in vederea imbunatatirii relatiei cu mama, colegii si a capacitatii de solutionare a problemelor practice. Planul de tratament presupune deci: reducerea atacurilor de panica. diminuarea anxietatii generalizate si a depresiei secundare asociate. spre finalul consilierii se propune un program de prevenire a recaderilor. Intervenia Lui Sorin i se cere sa evalueze problema pe o scala de la 0 la 100. I se explica irationalitatea convingeri c "va muri de inim" Elevul este intrebat cum ar arata viata lui fara aceste atacuri de panica i este solicitat sa gaseasca argumente care sa arate ca viata lui nu este chiar atat de rea in momentul de fa. Elevul primeste teme pentru acasa cum ar fi: sa intocmeasca un jurnal al atacurilor de panica. sa faca o lista cu situatiile generatoare de anxietate. Sunt combatute pe rand toate gandurile negative care ii creeaza clientului sentimentele de ingrijorare si este invatat sa le inlocuiasca cu alte ganduri rationale. Spre sfritul edinelor se subliniaz atitudinea pozitiva fata de viitor si pe implicarea activa in viata sociala, precum si pe contraargumentarea gandurilor negative automate si inlocuirea

acestora cu altele mai rationale, iar n ultimele sedinte, accentul este pus pe evaluarea rezultatelor terapiei i prevenirea recderilor. Demersul terapeutic se incheie cu asumarea responsabilitatii de ctre elev pentru mentinerea castigurilor obtinute.

Bibliografie
Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurt durat,Editura Trei, Bucureti, 2011 Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Editura Mar, Constana, 2005 Holdevici, Irina, Neacu, Valentina, Sisteme de psihoterapie i consiliere psihologic, Editura Kullusys, Bucureti, 2008 Mitrofan, Iolanda(coord), Psihoterapie, Editura Sper, Bucureti,2008