Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

FICHA DE DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS GESTACIONAL Aseguradora que reporta: Entidad que reporta: Departamento: Municipio: Identificacin: Nombres y apellidos de la madre: Aseguradora a la que pertenece: Departamento: Municipio: Rgimen: Edad: Aos

Pruebas NO treponmicas 1. 2. 3. 4. Tipo de prueba: Tipo de prueba: Tipo de prueba: Tipo de prueba:

1. DIAGNSTICO MATERNO
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Resultado: Resultado: Resultado: Resultado: DILS DILS DILS DILS

Prueba Treponmica Tipo de prueba: Momento del diagnstico: Fecha: Resultado: Edad gestacional al diagnstico: Semanas

2. TRATAMIENTO
Medicamento administrado: Primera dosis: Segunda dosis: Tercera dosis: Penicilina Benzatnica Profesional que aplic unidades unidaes unidades Fecha de aplicacin: Fecha de aplicacin: Fecha de aplicacin:

Penicilina Cristalina Dosis: unidades cada horas por dias

Tipo de prueba Suero 3 meses: Suero 6 meses: Suero 9 meses: Suero 12 meses:

3. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AO

Fecha Resultado DILS DILS DILS DILS

4. RETRATAMIENTO
Necesit retratamiento? Medicamento administrado: Primera dosis: Segunda dosis: Tercera dosis: Fecha del retratamiento Penicilina Benzatnica Profesional que aplic unidades unidaes unidades Fecha de aplicacin: Fecha de aplicacin: Fecha de aplicacin:

Penicilina Cristalina Dosis: unidades cada horas por dias

5. CURACIN Y CLASIFICACIN
Cumple criterios de curacin: Diagnstico de contactos? Donde se remiti el contacto? Observaciones:
Esta informacin se debe remitir al correo electrnico del Ministerio de la Proteccin Social:

Clasificacin de la sfilis: Tratamiento de contactos?

rnsinvihnisifilis@gmail.com
Con copia al correo de la Entidad Territorial:

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

FICHA DE DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS CONGENITA Aseguradora que reporta: Entidad que reporta: Departamento: Municipio: Identificacin: Nombres y apellidos de la madre: Aseguradora a la que pertenece: Departamento: Municipio: Rgimen: Edad: Aos

1. VALORACIN DEL RECIEN NACIDO

Registro Civil: Nombres y apellidos del menor: Fecha de nacimiento: Edad gestacional al nacimiento: semanas Sexo: Condicin al nacimiento: Peso: Kg.

2. PRUEBAS DIAGNSTICAS
VDRL/RPR suero Nacimiento: VDRL/RPR LCR: Exmenes practicados: RX Huesos largos: Cuadro hematico: Parcial de orina: Fecha: Fecha: Resultado en DILS: Resultado en DILS:

3. TRATAMIENTO
Medicamento administrado: Dosis: unidades cada horas por dias

Prueba practicada SI/NO VDRL/RPR suero 3 meses: VDRL/RPR suero 6 meses: VDRL/RPR LCR 6 meses: VDRL/RPR suero 9 meses: VDRL/RPR suero 12 meses:

4. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AO DE EDAD

Fecha Resultado

5. RETRATAMIENTO
Necesit retratamiento? Medicamento administrado: Fecha del retratamiento

Dosis:

unidades

cada

horas

por

dias

6. CURACIN Y CLASIFICACIN
Cumple criterios de curacin: Observaciones:
Esta informacin se debe remitir al correo electrnico del Ministerio de la Proteccin Social:

rnsinvihnisifilis@gmail.com
Con copia al correo de la Entidad Territorial: