Sunteți pe pagina 1din 920

Le Book des ECN Redactor Laurent Karila a revue du praticien Ediia n limba romn i Redactor Elena Adriana Rou

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANU CLUJ-NAPOCA 2011 TEMATICA I BIBLIOGRAFIA CONCURSULUI DE REZIDENIAT 2012 Cardiologie 1. Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult - pag. 27 - 29 2. Boala cardiac ischemic - pag. 59-74, 127-137 * fr denumiri comerciale (pag. 66, 70, 71, 73, 74, 127, 129, 130, 132, 133, 134, 135,136); 3. Hipertensiunea arterial esenial - pag.52-58 *fr prevalen n Frana (pag.52), fr denumiri comerciale (pag. 55, 57); 4. Insuficiena cardiac (pag.84-92, 138-141, 1270-1272, 1346) * fr denumiri comerciale (pag.89,90,92,138,139,140,141); 5. Tulburri de ritm i de conducere (30-43) 6. Valvulopatii mitrale, aortice (p.93-96, 108-119, 124-126, 1123-1124) * fr denumiri comerciale- (pag.124,125,126); 7. Endocardita infecioas (p.97-103) *fr denumiri comerciale -(pag. 101,102); 8. Pericardita acut (p.104-107) 9. Patologia aortei, arterelor periferice si patologia venoasa a membrelor inferioare : arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare, ischemia acut , insuficiena venoas cronic, varice pag.75-80, p.81-83, p.120-123 * fr denumiri comerciale -(pag.80); Pneumologie

10. Dispneea acut i cronic, BPOC - p. 142-144, 161-168 * fr denumiri comerciale -(pag.166); 11. Tusea si hemoptizia la adult - p. 145-147, 181-182*fr denumiri comerciale -(pag182); 12. Alergiile respiratorii la adult (rinita, astmul bronsic) - p.148- 150, 151-156 *fr paragraful referitor la prevalena astmului bronic n Frana (pag151) i fr denumiri comerciale (pag.153,154,155,156); 13. Tuberculoza - p. 157 - 160 * fr denumiri comerciale -(pag.157,158,159,) fr rndul 2 legat de legislaia Francez (pag.160), fr ultimul chenar cu semnalare i notificare"-pag.160; 14. Infeciile bronhopulmonare la adult - pag. 169 - 175, 189 - 192; 15. Afectiuni ale pleurei (pneumotoraxul, revarsatul pleural)- pag. 183 - 185, 186 - 188; 16. Tumori ale plamanului primitive si secundare - p. 197-202; 17. Insuficiena respiratorie cronic - pag. 203 - 205*fr denumiri comerciale -(pag.203); 18. Detresa respiratorie acut la adult -pag. 176 - 178* fr denumiri comerciale -(pag.178) Reanimare Medical (Medicin de Urgen) 19. Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic - pag. 206-209 20. Stopul cardio-respirator i starea de oc - pag. 217 - 219, 220-223; 21. Tromboza venoas profund i embolia pulmonar - pag. 210-216 * fr denumiri comerciale - (pag.210,211,214); Neurologie 22. Patologia vascular cerebral (accidente vasculare cerebrale hemoragice i ischemice) si meningiana (hemoragia)- pag. 250 - 259, pag. 260 - 262* fr denumiri comerciale medicamente. 23. Tumorile intracraniene - pag. 274 - 276 Boli infecioase 24. Febra acut la adult - pag. 309-311* fr denumiri comerciale -(ex.zovirax),

25.Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului - pag. 289 - 293*fr figuri i explicaiile acestora 26. Gripa - pag. 320 - 324 *fr epidemiolgie (cap.I pct.3), fr denumiri comerciale (ex. Tamiflu, Relenza) 27. Infecia cu HIV pag. 325 - 328* fr denumiri comerciale -ex.Bactrim, fr date epidemiologice, fr pct. VI Altele - care cuprinde informaii despre legislaia Francez; 28. Boli cu transmitere sexual pag. 329 - 333*fr date epidemiologice specifice Franei, fr denumiri comerciale(ex. Extencilline); 29. Infeciile nosocomiale - pag- 339 - 341*fr date procentuale intruct nu sunt valabile pentru Romania; fr epidemiolgie; 30. Septicemiile - pag. 370 - 375*fr date epidemiologice; 31. Diareea acuta si deshidratarea la adult - pag. 403 - 407*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale(ex. Tiorfan); 32. Profilaxia tetanosului - pag. 367 - 369 *fr date epidemiologice; Hepato- gastroenterologie 33. 34. 35. 36. Hemoragia digestiv - pag. 426 - 429; Hepatitele virale - pag. 450 - 458; Ulcerul gastric i duodenal - pag. 433 - 435; Icterul - pag. 445 - 446;

37. Ciroza hepatic i complicaiile cirozei - pag.459 - 466; 38. Boala Crohn i rectocolita hemoragic - pag. 439 - 441*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale -(ex. Nexavar); 39. Patologia hemoroidal- pag. 473 - 474; 2 Chirurgie visceral 40. Patologia tumorala a tubului digestiv : tumorile colonului i rectului, tumorile stomacului, tumorile primitive i secundare ale ficatului, tumorile esofagului, tumorile pancreasului - pag. 475 - 478, pag. 479 - 480, pag. 481 - 484, pag. 485 - 487, pag. 488 490*fr date epidemiologice;

41. Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal - pag. 491 - 493; 42. Sindromul ocluziv - pag. 494 - 498; 43. Apendicita la copii i aduli - pag. 499 - 500; 44. 45. 46. 47. Hernia parietal la copil i adult - pag. 504 - 505; Litiaza biliar i complicaiile ei - pag. 508 - 512; Panceatita acut si cronica - pag. 467-469, pag. 513 - 516; Peritonita acut - pag. 517 - 518*fr denumiri comerciale -(ex. Tazocilin);

Ginecologie-obstetric 48. Sarcina normal si patologica : travaliul, naterea i post-partumul normal, principalele complicatii ale sarcinii, sarcina extrauterina - pag. 521 - 524, pag. 525-532, pag. 533-536, pag. 549-551*cu excepia: tabelului 1, cu titlul concediile de maternitate", (pag. 524) i cu excepia paragrafului 1 pag.524, fr denumiri comerciale la tratamentul preeclampsiei , delivrenei dirijate, pag.551 subcapitolul 7; 49. Anomalii ale ciclului menstrual si hemoragia genitala la femei - pag. 559-561, pag. 583-586* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 50. Infeciile genitale la femei - pag 576-578*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 51. Patologia tumorala genitala pelvina si mamara la femei - pag. 587- 589, pag. 598 600, pag. 601 - 604*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Reumatologie 52. Poliartrita reumatoid - pag.628 - 631 *fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 53. Spondilit anchilozant - pag.634 - 635; 54. Osteoporoz - pag. 636 - 640; 55. Radiculalgia i sindromul de comprensiune nervoas - pag. 625 - 627; 56. Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene - pag. 645 -650* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Chirurgie ortopedic

57. Fractura extremitii inferioare a radiusului si a extremitii superioare a femurului la adult si particularitatile fracturilor la copil - pag. 653 - 654, 655 - 656, pag 664; 58. Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii) - pag. 669-670, 3 Oftalmologie 59. Anomalii ale vederii cu debut brutal -pag 678-685*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; fr paragraful 4, pag.682; 60. Ochiul rosu si/sau dureros -pag 686-688*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Chirurgie O.R.L. 61. Otalgii i otite la copii i aduli - pag.716 - 721*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 62. Angine i faringite ale adultului - pag. 722-727* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; fr tratamentul anginei pag.723-recomandarea AFSSAPS; 63. Epistaxisul i tratamentul acestuia - pag. 737-739; Geriatrie 64. Pacientul varstnic: mbtrnirea normal i particulariti semiologice, psihologice, terapeutice -pag 776-778 pag 779-782; Psihiatrie 65.Tulburarianxioase, tulburari fobice,tulburari obsesiv-compulsive, tulburari convertive, starea de stres posttraumatic si tulburarile de adaptare - pag 913- 921* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 66.Tulburaripsihice in perioada sarcinii si tulburari ale post-partumului - pag 922-925*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Psihiatrie pediatric 67. Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice pag 995-1001; Pediatrie 68. Nutriie i alimentaie pediatric - pag.1028-1030*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 69. Febra la copil - pag. 1039 - 1041* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;

70. Diareea acut la copil - pag. 1049-1051, Vrsturile la sugar i copil (i tratament) pag. 1062 - 1064* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 71.Convulsiile i epilepsia la copil - pag. 1079-1085*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 72.Infecii ale tractului respirator la copil (Angine i faringite - pag. 1068-1069, Infecii bronho- pulmonare la sugar i copil - pag. 1099-1101) *fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 73.Alergii respiratorii la copii: Rinita alergica, astmul la copil - pag. 1092-1094, 1095-1098* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 74.Infeciile urinare la copil. Leucocituria - pag. 1105-1106*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 75.Boli de nutriie la copil (Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil - pag. 1109-1112, Obezitatea la copil - pag. 1121-1122) * fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 4 76. Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen - pag. 1031 - 1034*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Medicin intern 77.Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipidic (SAFL) - pag. 1138 - 1142; 78. Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament pag. 1136 - 1137; Radiologie 79.Indicaii i strategii de utilizare a principalelor examene imagistice - pag. 1149-1154*fr pag. 1150, Tabelul 2, pag.1151 Tabelul 3; Dermatologie 80. Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice pag. 1168-1172; Endocrinologie Diabet - Boli Metabolice 81.Gua i nodulul tiroidian, hipotiroidismul si hipertiroidismul - pag. 1215 - 1220, 1221-1223, 1224- 1226*fr subcapitolul III- pag. 1225; 82.Diabetul zaharat tip 1 i 2 la adult - definiie, diagnostic, complicaii acute, complicaii cronice, algoritm terapeutic, monitorizare, principii, management - pag. 1236 - 1254*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale din tratamentul cu insulin, pag.1250;

83.Obezitatea la aduli pag. 1276 - 1280*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Chirurgie urologic 84. Infeciile urinare la adult. Leucocituria - pag. 1286-1292* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 85. Retenia acut de urin - pag. 1295-1296; 86. Litiaza urinar - pag. 1312 - 1315* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 87. Patologia tumorala benigna si maligna a aparatului uro-genital masculin : hipertrofia benign de prostat, tumori de prostat, tumori de rinichi, tumori de testicul - pag. 1316 1318, pag. 1319 - 1322, pag. 1323 - 1327, pag. 1328 - 1331* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Nefrologie 88. Insuficiena renal acut si cronica. Anuria - pag. 1350 - 1352, 1353 - 1357; 89. Nefropatii glomerulare si vasculare - pag. 1364 - 1366, pag. 1367 - 1369; 5 Hematologie - oncohematologie 90. Anemia - pag. 1376 - 1378; 91. Anomalii ale hemostazei i coagulrii - pag. 1383 - 1384; 92. Mielomul multiplu - pag. 1390 - 1394; Oncologie 93. Cancerul: cancerogeneza, dezvoltare tumoral, clasificare, factorii de risc prevenia i depistarea - pag 1421-1425, pag 1426-1428* fr subcapitolul epidemiologie, pag.1420-1421, i fr ultimul paragraf -pag.1428; 94. Leucemii (acute i cronice) i limfoame maligne pag. 1434-1435,1436-1437, 1438-1439. BIBLIOGRAFIE: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" U.M.F. Cluj-Napoca - 2011 6 Cuprins Cardiologie 1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult ......................... .......

3.325 Palpitaii .......................... ............. .......... .: ... ........ ...:.......,.,/..;.... .... ... ..... ....... 3.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretri ...................................... i ..................... 35 2:236 Fibrilaia atrial......... .... ........................... - ................................... '' .. ...... .. .... 38 2.284 Tulburri de conducere intracardiac ...... ........................ ...... ;*. ................... ...... 1.9.129 1.9.130 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie ........... ............ ...... ................. ' ... 1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos ........... ........ Hipertensiunea arterial la adult ....... ..... ...... ..... ....... .... .......... ............. ,:......;; ................................ ............. 52

30

.. 48

1.11.197 Durerea toracic acut i cronic *............. .......................... .......... ... ..... .............. 59 v' 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic........ ....... ............... .... ..... ........'...; ........... 64 1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele .............. 75 1.11.208 Ischemia acut a membrelor ......................... ............................................................ 81 2.250 Insuficiena cardiac la adult ................................... : ...... ....... .......... '......J. ....................................................................... 84 1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare . ...... ...... ....... ....... ;..:*. 1.7.80 Endocardita infecioas ............ ................. ..V.:...... .:..... ........ ....... .. >.... ..... 97 2.274 Pericardita acut ................... ........................ ....................... - .......... ............................................................. : ........................ 104 2.249 Insuficiena aortic ................................................................... ........ ;.....' ......... .. 108 2.251 Insuficiena mitral .............. .....vi:;... .......... ...,..-.......: . ............... .............. ..... ,....'.... 2.281 Stenoza aortic ................. ........................... u ..... ................. .... ........ .... ........ 116 1.9.136 Insuficiena venoas cronic. Varice .......... .......... ............. ........ ... ........... ... - .. 120 1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor ............... .. ........... .. ..... ............................ 124 1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic , .... .... ........... . ......: 1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor ....... ... ............. ;...................... ....... Pneumologie .1.11.198 Dispneea acut i cronic ....... ........ .......................................................... ...... 142 3.336 Tuea la adult (i tratament) .......... ... - ............... ....................... ............... ...................................................................... .. 145 1.8.115 Alergiile respiratorii la adult ............................................................... .......... ....... 148 138

2.226

Astmul la adult ........................... .. .......................................................... ........ 151 ....................... 157

1.7.106 Tuberculoza ........... ......................... ............ ................. .... ............ 2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ..... ........... ......... ........ ............ . .. ...

1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult ...... ....... * ............... ...................... ........ ...... 169 1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cilor aeriene superioare ................................................................................................... ................... ... ........176 3.317 Hemoptizia ................ ...... ... 1 .. ...... ....,....;...;.... .' ..... " ..... : .... ......... ................. 181 2.276 Pneumotoracele ..................................................................................................... 183 3.312 Revrsatul pleural ...... .................... ............. ........................... .... ...... ........... 186 1.8.120 Pneumopatia interstiial difuz .... ....... ............ .................... .... ... ....... ....A189 3.324 Opaciti i mase intratoracice . .............. ....... ....: . .......... ....:...,... . .. ....... ....... V. 2.254 Insuficiena respiratorie cronic ... .... ........................................::>........... ........... Chirurgie toracic 1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic .......................................... * .. ................................ .206 Reanimare medical 1.9,135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar. 1.11.185 Stopul cardio-circulator ............. ..... 1.11.200 Starea de oc ......................... .......; 1.11.214 Principalele intoxicaii acute ........... ... 210 ... 217 ... 220 ... 224 Anestezie-reanimare 1.6.65 1.6.66 1.6.67 .......: 203 1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare .. ..... ; .... .. ......... ........ ....... ...... 197

Neurologie 1.11.188 2.262 1.11.192 1.9.133 2.244 Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice . ....... . .... 228 Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase ................. ....... Anestezia local, locoregional i general ..................... .................................. ................................................................ 235 Cefaleea acut i cronic ............. ................. ................. .......v ..... .............. 239 Migrena i algiile faciale ............................................ ...... V. ......................... .. 242 Deficitul neurologic recent ..................... ...... ....;.. .......... '.. .. ...... ........... ....... 248 Accidentele vasculare cerebrale (AVC) .. ........................ a: .. ............. : ......... .. 250 Hemoragia meningian ............................ ........ ..... ... ..... .............. ...... ...... .............................. 260 Rference 15 1.8.122 2.265 1.8.125 1.10.146 1.11.199 2.230 2.231 2.261 2.263 1.7.96 2.235 3.326 3.301 3.322 3.340 Boli infecioase 1.11.203 1.7.84 1.7.85 Febra acut la adult ............................................................................ ............. 309 Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent ............... ........... .... 316 Infecia cu HIV ............................................................ ... ................................. 325 3.334 Sindromul mononucleozic ................ ........ ................................................................ 312 1.7.82 Gripa. ..................................................... ................................................................. 320 1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis .......................................................................................................................................... s .......................................................................................................................................... 329 1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat ................ ................................................. 334 231

1.7.91 1.7.92 1.11.204 1.7.107 1.7.100 1.7.102 1.7.103 1.7.104 1.7.101

Infeciile nosocomiale ........................... ........ ............................................ .. 339 Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita ............................... :...... 342 Piciorul rou eritematos ...................... ........ . ........................................ ..... .. 348 Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza .. 354 Patologia infecioas la migrani ..... ...................................... .... ............. .......... Profilaxia tetanosului................................................................................... .. - 367 Septicemia ......... ....................................... ................................................... 370 Patologia de inoculare ......... ............. .............. ....................... - .... : 376

ntoarcere: febr, diaree .................................................................................................. ... 351 1.7.99 Paludismul ............................................ ...............................................................: .. -359

1.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei ............... ....... ........................... ........................................................................ :.,:... 381 3.291 Adenopatia superficial ......... ..... ........... ......... .................... ........................................................ .....,...; ........ 384 1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios . ........................................... 387 1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii adverse ...................... ......... Hepato-gastroenterologie 1.11.195 1.11.194 3.302 3.303 3.300 3.345 3.308 1.11.205 2.280 2.290 1.8.118 3.318 3.320 3.298 1.7.83 2.228 2.269 2.229 2.273 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barre) ....................... 263 Neuropatia periferic ....................................................................................... 266 Scleroza multipl (Scleroza n plci) ................................................................ 270 Tumorile intracraniene................... ................................................................ ... 274 Starea confuzional i tulburrile de contien ....................................... ....... 277 Coma netraumatic .............. ...................................................... ............... 279

Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal ........ ....... ....................................................................................... ..,:..i: ......... 281 Boala Parkinson ......................................... ........................................... ... 284 Miastenia .......................................................................................................... 287 Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului ... ........................... . .. ......................................................................... 289 Epilepsia adultului .............. .......................................... .............................. 294 Paralizia facial ........................... ............................................................ ... ... 299 Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor ..... ............................... .......... ..... 301 Micrile anormale ........................................................................................ 303 Tulburrile de mers i de echilibru........................ ............ .............................. 305 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult ................................... 399 Diareea acut i deshidratarea la adult ................................ ............................. 403 Diareea acut la adult (i tratament) .................................................. .......... :... ........................................................408 Diareea cronic .............................................................................................. ... 413 Constipaia la adult (i tratament) ....................................................................... 417 Vrsturile la adult (i tratament) ....................................................................... 421 Disfagia.... ........................... ............. ...... .......... ........... ................ ............... 423 Hemoragia digestiv..... ........ ., ......................... ................. ............ ............... 426 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal .............................................. 430 Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita .................................................. .......... : .... 433 Boala Crohn i rectocolita hemoragic ..... ..................................................... ................................................... 439 Hepatomegalia i masa abdominal ..... ........ ............................ ................. ............................................. 442 Icterul ........................................................... , ......... , .................. ..................... 445 Ascita ................................................... .................................................... ....... 447 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic......... 450 Ciroza i complicaiile acesteia ............... ..................................................... 459

Pancreatita cronic...... ...... ........ ........ ............ 1 ........................................... 467 Colopatia funcional ............................... ............................. ............ .......... ... 470 Patologia hemoroidal................................................ ..... ............. ... .............. 473 Chirurgie visceral 1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului ...................... ................. .................. .............. 475 1.10.150 1.10.151 1.10.152 16 Rference 1.11.201 1.11.217. 2.224 2.234 2.245 1.8.127 2.258 2.268 2.275 Ginecologie-obstetric 1.2.15 1.2.16. 1.2,17 1.2.20 1.2.21 prevenie 1.2.22 1.2.24 1.2.25 1.2.26 1.2.27 1.2.28 1.2.29 Examinarea prenupial .............................................................................. .... . 519 Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide ....................... .......... > Principalele complicaii ale sarcinii ....................... ....... ................<.,..... ... w. ........ .; 525 Prevenia riscurilor fetale: infecioase, medicamentoase, toxice, de iradiere ......... Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i .............................................................................................. .......... ......... 542 Travaliul, naterea i post-partumul normal ........................ ............... .... ............. Alptarea i complicaiile ei ........................................ ................... ... ........ ......... 552 Post-partumul patologic; patologia matern n timpul celor 40 de zile ....... .... ....... 555 Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile ................. ......... ... ........ a ..... ....... .... Contracepia ................................ .......... ....................................................... 562 ntreruperea voluntar a sarcinii .......................................... i ...... . ........ ......... 566 Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultaii ........ . ........... .... ....... Tumorile stomacului ........................... ..................... 479 Tumorile primitive i secundare ale ficatului ...................... ........................ : 481 Tumorile esofagului .. ....................................................................................... 485

1.10.155 Tumorile pancreasului ..................................... ............................................. ....... 488

v . 112.18 Sarcina extrauterin ..................... - ...................... ....... ............... ..... ' ............ 533

1.2.30

Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, ;...>................................................................................................... 571

medicale i etice ................................................................................................... 3.296 1.7.88 3.292 2.243 3.342 1.11.196 1.10.147 1.10.153 1.10.159 1,5.55 Amenoreea ............................................................................ ........................... 574 Infeciile genitale la femei-. Leucoreea ...... .......... .... , ..... ............................. . 576 Durerile pelvine la femei .................................................................................... 579 Hemoragia genital la femeie ........................................................................ 583 Formaiuni tumorale pelvine la femeie .... .. .... ........ ; ............. ... .......... ............ Durerile abdominale acute n timpul sarcinii ...... .... ......... ............................... 590 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin .. .......................... ...... ........... ....... Tumorile ovariene ................................................... ....................- ............ ....... 598 Tumorile mamare ....................... .................... ............ .. ...................: .;.. ............................................... 601 Menopauza ........................................ ......................... .. ... ........................ . 605 Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal............................................................................................................491 Sindromul ocluziv .......................................... .......... ....... . ... ....... .......... 494 Apendicita la copii i aduli ............................................................... ... ............. 499 Diverticuloza colic i sigmoidita ................................... ............ : .... '. ...... ...501 Hernia parietal la copil i adult ............................... .................................. ....... 504 Transplantul hepatic ..................................................................... .... ' .. ..... 506 Litiaza biliar i complicaiile ei ........................................ .. ............. * .. >' 508 Pancreatita acut .......................................................................- .. ........ .... Reumatologie 1.11.186 Astenie i fatigabilitate ............................................................................................ 609 3.306 3.307 Dureri ale membrelor i extremitilor ............................................................... 612 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie recent .......... ......................... 513 Peritonita acut .......................................................................... ' . ........ ...... 517

1.5.57 Osteoartroza............ .......... :: ........ ........... .. ..................... ;. .. .............................. 618 2.225 Artropatia microcristalin ... .............. ....... ............^ ........................................... ...... 621

1.11.215 Rahialgia .......................... ... ........ .......... ................................ ......................... 623 2.279 Radiculalgia i sindromul de compresie nervoas .. ..................... :....'...........;.... ............. 1.8.121 Poliatrita reumatoid (PR) .................... .....:..............:........................ ...... ........ ......... ;. 3.327 Fenomenul Raynaud ....................................... ........... ........ ......... ........... .... ... .. 632 2.282 Spondilita anchilozant ......................... ............. ...... .:.............. ........ ...... ...... ...... 634 1.5.56 Osteoporoza ............................................................ ... ; ... ... .................... ^ ..... ...... 636 2.221 Algodistrofia............ ......................................... ........ ........ ................ .. ........... ..... 641 1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a logopediei ....................................................................................... 643 1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene ......................................................................................................... : ... 645 1.11.180 Prescrierea curei termale ........... ............;..... .... .. ...... ................................. .......... 651 Chirurgie ortopedic 2.238 Fractura extremitii inferioare a radiusului la adult ...................... 2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult..................... 2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale ale genunchiului ............................................................................ 3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil .... ............... ........:.. 2.237 Fracturi la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice 1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce ............. 1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii) 1.10.154 Tumori osoase primare i secundare ...................... .................... 2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat . ............................... 1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i management ....... ;. 653 ........ 655 ...... 657 ....... 662 ....... 664 ....

....... 665 ...; ... 669 ....... 671 ....... 673 ....... 675 Refererice Oftalmologie 1.11.187 1.11.212 Anomalii ale vederii cu debut brutal ............................................................... . 678 Ochiul rou i/ sau dureros >:. 686 2.287 3.293 3.304 3.333 1.5.58 2.240 2.271 3.294 1.7.98 1.7.77 Tulburri de refracie ........................................................ ....... ...................... 689 Alterarea funciei vizuale .................................................. ................................ 691 Diplopia ..................................................................................................... 698 Strabismul la copil ........................ ................................... - ................. ........ .......... Cataracta ...................................................................................................... . 703 Glaucomul cronic ........................................................................................ ...... 705 Patologia pleoapelor .............................................................................................. r. 707 Alterarea funciei auditive ........................................................................... Angine i faringite ale adultului ......../ 722 1.7.90 3.337 3.313 3.344 1.10.145 Infecii naso-sinusale la aduli ....................................................................... ! ........ Tulburri acute ale vorbirii, disfonie .................. ............................................. . 733 Epistaxisul i tratamentul acestuia .................................................................... 737 Vertijul i tratamentul acestuia ........................................................................ . 740 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare ...... ..... ...... 744 711

Chirurgie ORL Otalgii i otite la copii i aduli .............................................................. ...... ..... 716

1.11.201

Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul

cranio-facial 752 Chirurgie maxilo-facial 2.270 Patologia glandelor salivare ................ ............................................................... ..... 760 2.256 Leziuni dentare i gingivale .... .. .............................. ....... .... .......................... ......................................................... ..-. .............................. 763 3.305 Geriatrie 1.5.54 mbtrnirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date epidemiologice i sociologice. Prevenia mbtrnirii patologice .......................................................................................... 775 1.5.59 1.5.60 1.5.61 1.5.62 1.5.63 1.5.64 1.1.2 1.1.3 terapeutic 804 1.1.4 i inutile 1.1.12 Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile ............................................................................................................ ....... 807 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile pentru activitatea practic. Bolile rare ............................................................................... .. 809 1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar .............. 813 Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice ........... 779 Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ................................................................. 783 Tulburrile de nutriie la vrstnic...................................................................... 786 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic ........................................ 789 Confuzia, depresia, demena la vrstnic ....................................................... .. 792 Autonomie i dependen la vrstnic................................................................ 797 Metodologia cercetrii clinice.... ... ........ ... ..................... ............................... 800 Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul Durerea bucal ................................................................................... .......... .. 767 1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia .................................................. ... 771

Sntate public

1.1.11 1.1.13 1.1.14 1.7.71 1.7.72 1.7.73 1.7.74 1.7.75 1.11.169 1.11.202 1.7.108

Principiile demersului de,asigurare a calitii i de evaluare a practicilor Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele ...................... .. 818 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii ............................. 825 Msurarea strii de sntate a populaiei ....................................................... . 829 Interpretarea unei anchete epidemiologice ............................................... ............. 833 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare ......... :..... 837 Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia .................... ................... 841 Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere . ..... 844 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor ................................................ ........ 847 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic ...... ......... 850 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale.

profesionale .................................................................................................................. .... 815

Medicina muncii Organizarea departamentului de medicina muncii............................................................................................................... 853 1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: definiii . ................................. ........... Etic medical - medicin legal 1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical .......................... ....... 863 1.1.6 1.1.7 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical ....... ............... ............ 867 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la

stabilirea diagnosticului, la respectul persoanei i la moarte .. ................................................................. ................. 871 18 ' Reference 1*1.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe ....................................................................................... .. 873

1.8.127Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i suprav

complicaii i prognostic; aspecte etice i legale ....................... ...... ......... ... :............. .... ;.876 Psihiatrie 1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu 1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei .* 1.3.47 885 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..................... '. ............. .. ;....;. ..................................................... :;...< 887 1.11.184 Agitaia i delirul acut ................................................ : ................ .. ............................................................................................ " ............. .......
889

883

2.2.78 Psihoza i delirul cronic ................................................................. .............. ............................................................................................................ ' .......... 893 2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri bipolare 900 .

1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli ........................:......................... ... ...... 906 1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic ........... ..................... : ....... .... ..... ........ 1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive, starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare .................... .......... ......... ....... ... : 913 1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului ............. 922 2.289 Tulburri somatoforme ....................................................................................... ................................................................................................................................ 92 6 2.286 Tulburri de personalitate ........................................ ........ ..... ........................................................................ 928 1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale ..................................... ....... .... ...............................................................................;.v....;...'... 932 1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli ..... ....... ..... 934 939 1.3.43 Tulburri de somn la copii i aduli

1.3.46 Pacienii aflai n situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de protecie 947 1.6.70 Doliul normal i patologic 949 1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile ei .............................................................. 951 1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor ................................................................. 954 1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice Adictologie Management, tratamente de substituie i sevraj ................. ....................... ; ..... ........ ...... 977 Psihiatrie pediatric 1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie, control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil i importana ei. Tulburri de nvare ................................ ................................... ............ 995 1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protecia mamei i a copilului 1.3-39 Tulburrile de comportament ale adolescentului 1007 1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management Pediatrie 1.2.31Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate cromozomial - sindromul X fragil ...................................................... '! .. ........................................................................................................... : ..... 1019 1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea i morbiditatea infantil........................................... ........................................................ .. 1024 1010 1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i aduli ........................................................ .......1015 1002 974 944 1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial

1.3.45Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii

1.3.34 1028

Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugarului i copilului .... ............ :....,..

1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen ......................................... ........................................................................................................................... ........: .... 1031 1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic ..................... ............ .......... 1035 1.11.203 Febra acut la copil i 1042 1.3.38 Pubertatea normal i patologic ................ .................... ....... ......... .... 1044 1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului 1046 3.336 Tuea la copil (i tratament) ............................................................. .......... 1047 1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul) .................... 1049 3.302 Diareea acut la copil (i tratament) ............................................................ ;.. .... ......................................................................................................................... 1052 3.300 Constipaia copilului (i tratament) ...........: ....................................... ..... .... 1055 3.320 Icterul .................................................................................. ........................ 1058 2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal ...................... ................................................................................................................................ 10 60 3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratament) .................................. ........................ ........................................................................................................ 1062 1.7.78 Tuea convulsiv.............................. ........................................................ ......... ...............................................................1065 1.7.97 Oreionul ........................................................................................................ 1067 1.7.77 Anginele i faringitele copilului ............................................................................... 1070 1068 1.7.90 Infeciile naso-sinusale la copii ......................... : ............................................. ... L1039 1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal a

1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent ........ ............................. ................................................................................................... 1072 .1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la copil RSferertce 19 1.11.190 Convulsiile la sugar i copil . ; .. ......................................................................... 1079 2.235 Epilepsia copilului .......................... ................. ....................... ................................ 1082 1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit ...................................................... 1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament .......................................................................................................... 1089 1.8.115 Alergiile respiratorii la copil ............................................................................ 1092 2.226 Astmul la copil ............................................................. ....... ...... ..... ........ ..... ... 1095 1.7.86 Infeciile bronhopulmonare Ia sugar i copil .............................. - ....................... ' 1099 1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii superioare....................................................................................................... 1102 1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria ...................................................................... 1105 3.330 1109 1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i management ................................. .................... 1113 1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice ..... ........................................................................................................................... ....:..... 1116 2.267 Obezitatea la copil ....... ...................................................................... .................... 1121 3.331 Suflul cardiac la copil ..................................................................................... 1123 Medicin intern 1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic ....................... 1.8.126 Imunoglobulina monoclonal ....... ....... ................................................................. 1128 1.8.115 bis Deficitul imunitar .................................................. ............................................. 1131 Purpura la copii.......................................................................................... ....1107 2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii ...................... ................................ r. 1076

;.... 112

1.8.116 tratament 1.8.117

Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de ........................................................................................................................ 1136 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL) ....... ............ 1138

1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic ..... .................. .......................... .'... 1143 1.8.124 Sarcoidoza .................................................. ...... ................. , ................................................................................. ......: 1146 Radiologie 1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene imagistice ................................ Dermatologie 1.8.123 Psoriazisul ................................................. ...... ................................................... 1155 1.9.137 Ulcerul de gamb .................................................................................................. 1158 2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic ............................ 1161 3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale ............ .......................... 1164 1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice .. ........................................................................................ ; ........................................................................................ 1168 1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia ............................ .............................. ................ 1173 3.329 Prurit (i tratament)....................................... ...................... ................................... 1176 1.8.113 1.8.114 contact Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de ................................................................................................................. 1184 2.223 Angioame cutanate .................................................... ......................... ................. - 1191 2.288 Tulburri ale fanerelor ............................................... ........................ ................... 1195 3.314 Exantemul. Eritrodermia ................ ......... ................................................................ 1200 1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza .......: .............................................. 1.7.94 Boli eruptive la copil .............................. .......... ... ...... ......................................................................... .......1211 Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice 1207 principii de tratament .......................................................................................................... 1181

2.241

Gua i nodului tiroidian ............................................. .................................. 1215

2.246 Hipertiroidismul................................ ..................... ............................................ ..... 1221 2.248 Hipotiroidismul ......................................................... .................................. .......................................................................................... ........................... 1224 2.255 Insuficiena suprarenal ...................................................................... .... ............... 1227 1.11.206 Hipoglicemia .. .................................................................. ............. -....... ...... - 1231 2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ....................... ................ 1236 2.220 Adenomul hipofizar..................................... ..... ............... ......................... ........ ...1255 2.242 Hemocromatoza ..... ................................................................... .................... 1259 1.9.129 bis Dislipidemii.................... ....................................................... .......... ........................................................ .1262 Endocrinologie - Nutriie 1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutriia ........................................................................................................ 1266 1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic ................................ ............... -...... ............................................................................................... 1270 3.295 Pierderea n greutate .............................................................................................. ; 1273 2.267 Obezitatea la aduli................................................................................. ........ - ...... 1276 3.319 Hipercalcemia (i tratament) .......................................................................................................................................... 1281 Chirurgie urologic 1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult .. ................................................... 1284 1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria ................................................................... 1286 1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral .................................................... 1293 20

Referertce 1.11.216 Retenia acut de urin ................................................ ..... .................... 1295 3.315 3.338 Hematuria ............................................................................... ............... 1297 Tulburri de erecie............................................................................... 1299

3.341 Tulburri de miciune ............. .V ....... ...... ........ L ......... ............................... 1302 3.321. Incontinena urinar la adult ........................ .......... .... ............................. 1306 2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat ............................................................. ....................................................................1310 2.259 Litiaza urinar ................ .............................................................................. 1312 2.247 Hipertrofia benign de prostat ..................................................................... 1316 1.10.156 Tumori de prostat 1319 1.10.158 Tumori de rinichi 1.10.160 1323 Tumori de testicul .............................................................................. 1328 : ;

1.10.160 bis Tumori vezicale .................. .... ..................................... .......... ........ ..... 1332 1.5.55 Andropauza ................! ........................................................... .............. .... 1336 Nefrologie 1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice ................ 1338 3.323 Edeme ale membrelor inferioare ... ..................................... ....................... 1346 3.310 Creterea creatininemiei ....................................................... ...... .'.............. 1347 2.252 2.253 Insuficiena renal acut. Anuria .......................................................... 1350 Insuficiena renal cronic .................................................. ................. 1353

3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult ...................... .................... 1358 2.264 Nefropatii glomerulare 1364 1.9.134 Nefropatii vasculare Hematologie - oncohematologie 3.316 Hemograma: indicaii i interpretare ................................................... ... 1373 1367 2.227 Polichistoza renal ......, ............................................... ................... .. ....... 1370

3.297 Anemia ....................................................................................... ..................... ........................................................................................................1376 3:311 Eozinofilia ................................................... ...... ....................................... ..... v;.;. 1379 3.335 Trombocitopenia . .......................... ........... ...... ................. ...v ............... ; ... ... ................................. ....1381 3.339 1.10.161 1.10.166 Anomalii ale hemostazei i coagulrii ........................................ ......... 1383 Dismielopoieza .................................................................................. 1388 Mielomul multiplu 1390 3.330 Purpura la adult .......................................... ...................... ..... .............. .... 1385

3.332 Splenomegalia........................................... .1 ........................... .................. 1395 1.10.165 Boala Vaquez 1397 1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indicaii, complicaii. Hemovigilena ............................................................................................ ....................... 1400 Farmacologie 1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea i recomandrile unui tratament ................................................. ... ........ ........... , ........... 1403 1.11.170 1.11.171 1.11.172 1.11.168 Oncologie 1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare 1420 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la tratament .......... ,. 1409 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni 1411 1413 Automedicaia.'...... medicamentoase ,,

1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i prevenie ........................................................... 1415 Efectul placebo i medicamente placebo ............. ................................ 1418

1.10.139 1.10.140

Factorii de risc, prevenia i depistarea cancerelor ........................... 1426 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, 1429

stadializare, prognostic 1.10.162 1.10.163 1.10.164

1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic ........................................... 1432 Leucemii acute ..... ................................. ........ ...... ........................ 1434 Leucemii limfoide cronice ....................... ................ ......................................... 1436 Limfoame maligne ! ...'. 1438

1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i melanice .................................................... 1440 Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.... ................................. 1445 1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic multidisciplinar i informarea pacientului ............... 1449 1.6.69ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vieii. ngrijirea unui muribund i sprijinirea aparintorilor si .......................................... .............................. .................. 1454 Rfemice Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comitiai la adult ______ _____________ j ___________________________ , _______ , ______ David Attias i Jerome Lacotte Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale. Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotinei drept pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat (respectiv la paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferenial. I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor a. Cauze cardiace - tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de gradul 2 i 3; 21

1.10.142Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptoma

- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrilaia ventricular nu este o cauz de sincop, ci de stop cardiac), n mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid (FiA asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White); obstacole n ejecia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic ob- structiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special mixom), tromboz de protez valvular mecanic; - obstacole n ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmonar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil). b. Cauze vasculare - hipotensiune arterial; - disautonomie neurovegetativ; - hipersensibilitate sinocarotidian; - furt de arter subclavicular. c. Cauze reflexe - sincopa vasovagal; - sincopa reflex n timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie. II. Diagnostic diferenial a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular - origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, cata- lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat); origine psihiatric: isterie, atac de panic; origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism >

acut; - vertij, tulburri de echilibru; 27 1.11.209 cderi fr pierderea cunotinei. BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN

III. Atitudinea diagnostic a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil) prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de cteva secunde) n cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe n sincopa vasovagal; modul de apariie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul progresiv evocnd o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt durat de origine extracardiac; caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument n prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de argumente n favoarea unei cardiopatii de fond; existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare; NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul complet al NNB: durata pierderii cunotinei este n general supraestimat i nu are valoare de orientare; contien normal: scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;

pierderii cunotinei i nu este specific crizei comiiale; orientare. b. Examenul clinic msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a ortostatic, asimetrie); tensional i electrocardiografie; sau a unei anomalii la examenul neurologic; cunotinei). c. Sensibilitatea diagnostic a ECG identific n mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal sau BAV de gradul 2 sau 3, salve de TV;

identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de

gradul 1, bloc de ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut; identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie ST), hipertrofic sau dila- tativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc stng); aritmogen de ventricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White. d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere; o necroz miocardic; o supradozare medicamentoas (n special digitalic); o distiroidie; o intoxicaie (alcoolemie, HbCO); o hipercalcemie.

IV. Cnd se va recurge la spitalizare ? a. Fr indicaie de spitalizare - pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG; - hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare. 28 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.209 b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric si explorri complementare scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute; scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice; sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant. " suspectat pe anomalii indirecte ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;

V. Explorri de a doua intenie a. Identificarea unei cardiopatii subiacente ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stngi (FE < 45%), n toate cazurile cu excepia sincopei vagale sau hipotensiunii ortostatice evidente; n funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte (displazie aritmogen de ventricul drept). b. Explorri ritmologice nregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente care justific oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este negativ; explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei vulnerabiliti ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de conducere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei; tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosticul nu este evident clinic. c. Explorri neurologice CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezena sistematic n caz de sincop tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic; unei scurte pierderi a cunotinei atipice (faz critic prelungit). V!. Secvena explorrilor complementare diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup sincop i sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare; hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic; nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: sunt suficiente pentru a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;

anomalii evidente de conducere sau argumente puternice n favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular, prezena unei cardiopatii) care justific

efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; 29 3.325 Palpitaii ________________ David Attias i Jerome Lacotte La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente. Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii. Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne. n afara cazurilor n care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni aritmice maligne. I. Etiologie Tahicardie sinusal: - tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul; - atriogram de morfologie normal; - toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat; - etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hiper- tiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiro- idieni). Tulburri de ritm atrial: - extrasistole atriale: atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
s

n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o

ventriculogram, cu excepia ESA foarte precoce; - fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236): 30 3.325 - etiologia tulburrilor de ritm atrial: cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofke, restrictive, y ischemice, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien respiratorie), multiple microreintrri n cele dou atrii, tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat, QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz); macroreintrare n cadrul atriului drept, tahicardie regulat, QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil; focar de automatism intra-atrial, tahicardie cel mai adesea regulat, QRS nguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;

tahicardie) sau organic, - fiutterul atrial:

sau organic, dini de fierstru", global negativ n Dn D[n avF, cu o frecven de 300/min, - tahicardie atrial (= tahisistolie):

tahicardie) sau organic, atriograme, destul de asemntoare cu aspectul unui fiutter,

stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut, iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, frecvent idiopatice, pe cord sntos. %

Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret): - tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:

tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular, QRS nguste, atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D([ DIII avF) n k

QRS sau n 80 ms urmtoare; - tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent: tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte (cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascendent), m QRS nguste, atriograme retrograde (negative n Dn Dm avF) la distan de QRS; - etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: n general idiopatice, pe cord sntos. Tulburri de ritm ventricular: - extrasistole ventriculare (ESV): ventriculogram precoce, larg, neprecedat de unda P, izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV

consecutive se vorbete de tahicardie ventricular; - tahicardie ventricular; tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, nesusinut sau susinut ( 30 secunde), prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de . ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),

fuziune; - NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;

- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare: cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur, iatrogene: simpatomimetice, digitalice, uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s -au eliminat restrictive, congenitale, revrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,

urmtoarele afeciuni (rare): BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 31 3.325

- Displazie grsoas a VD cu prezena de zone diskinetice vizibile la ecografie, angiografe, scintigrafie sau RMN - Cord morfologic sntos - Cord morfologic sntos - ECG = bloc de ramur drept foarte atipic cu supradenivelare evident a segmentului ST n V1-V2-V3 - ECG = QT lung (QT corectat fa de frecvena cardiac >450 ms), dis- morfic - ECG = bloc de ramur drept, E5V cu aspect de bloc de ramur stng, - Risc = fibrilaie ventricular, und epsilon (poteniale tardive) moarte subit Risc = torsada vrfurilor, fibrilaie ventricular, moarte subit - Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular, moarte subit Insuficien cardiac dreapt - Mutaie identificat pe canalul de sodiu, forme familiale Cauza = mutaie pe canalul de potasiu pentru formele congenitale (Sindrom Romano-Ward i Jerwel- Lange-Nielsen), forme dobndite (medicamente ce prelungesc Qt) - Cauz necunoscut, forme familiale II. Atitudinea diagnostic Obiectivele anamnezei:

- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor: a eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic, variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic; n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrilaie atrial; b -') brutal, sau progresiv, factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, - diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei: estima frecvena (luarea pulsului, traseu percritic), - aprecierea modalitilor de debut i de oprire:

cu excepia cazului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul putnd opri criza el nsui prin manevre vagale); - estimarea toleranei: lipotimie, sincop, stop cardiac, dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;

- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...); - rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate. Examen clinic: Non-contributiv n cele mai multe cazuri. Trebuie s ne asigurm de absena semnelor: - de cardiopatie subiacent; - de distiroidie; - de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular). 32 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 32 3.325 Examinri complementare: De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite: - evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat n perioada de criz;

- estimarea naturii palpitaiilor n afara perioadei de criz innd seama de prezena: de TV, semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei segment ST), hipertrofic sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng), preexcitaii ventriculare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra' denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept); - dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac. nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei la diagnostic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. n niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnosticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign. In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii: Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom mulumi s certificm absena cardiopatiei printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. n paralel, se obinuiete realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la stabilirea diagnosticului, exceptnd perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno -dietetice eficiente n diminuarea frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...). Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managementului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentului dac acesta se dovedete a fi necesar. - n caz de tulburri de ritm atrial (fiutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i susinute permind obinerea unei nregistrri n criz), iar conduita anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve

terapeutic este simpl innd seama de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii; - la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, n general cu prognostic foarte bun, este esenial s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei ablaii cu radiofrecven (tratament radical); - n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran, de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pentru a monitoriza i explora pacientul. Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist: - tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV); - argumente clinice sau electrocardiografie pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign; - o proast toleran sau simptome invalidante; - un mediu familial, profesional sau sportiv de risc. Strategia va fi orientat n funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile: - ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuantifica funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie); - ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie redus; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 33

explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare

dect atunci cnd declaneaz o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;

'*"

angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt i'y -. '

vor permite depistarea unei displazii aritmogene a VD. La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este urmtoarea: n prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n funcie de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrila- tor, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale; n prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n funcie ESV maligne Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS Lipotimie, sincop, moarte subit Fr aritmie malign sau moarte subit familial Stimulare ventricular pozitiv Explorarea potenialelor tardive pozitiv n proporie mai mic : ESV care se agraveaz la efort ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de Brugada sau de displazie a VD) Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T) Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe, fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen R/T) de o serie de argumente: ESV benigne Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal Fr lipotimie sau sincop Fr aritmie malign sau moarte subit familial Stimulare ventricular negativ Explorarea potenialelor tardive negative n proporie mai mic : ESV care dispar la efort ECG normal n afara prezenei ESV

- n prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune tratamentul ulterior. 34 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 3.309 Electrocardiograma: ______________________________ __________ _______________________ Indicaii i interpretri David Attias i Jtrome Lacotte Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale. Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV Frecvena cardiac i regularitatea Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie, tahicardia sau bradicardia; - se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre cele dou QRS. Se va mpri 300 la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm). Natura ritmului - sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n derivaiile inferioare, ntotdeauna de aceeai morfologie, separate printr-o linie izoelectric; - atrial: fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de variabil, anarhice, fr revenire la linia izoelectric, fierstru", fr revenire la linia izoelectric; - joncional: bradicardie joncional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a tahicardie joncional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate unui bloc atrioventri- cular (unda P >QRS), (140-220/min), unde P retrograde (negative n derivaiile inferioare) care succed QRS; - ventricular: 34

tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai

lente, prezena de complexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung, fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice; atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou. Pozitiv n derivaiile inferioare, negativ n AVR; - cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic): de unda P, urmat sau nu de un QRS, morfologie diferit (QRS larg), neprecedat de unda P; Unda P - hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n V ; - hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 35 3.309 Intervalul PR - PR normal: 120 -200 ms, constant de la un ciclu la altul; - alungirea PR: BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate, BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a BAV 2/1: o und P din dou condus, BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu -1

PR (Mobitz I sau Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),

scpare joncional sau ventricular lent; - scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White; - subdenivelare PQ: pericardit acut. QRS - Axa frontal: normal: de la 0 la 90;

Axa dreapt (> 120) Axa dreapta (> 120 )

Axa stnq (-30) A*a stnga [ ov )

Hipertrofie ventricular dreapt Infarct lateral Hipertrofie ventricular stng Infarct inferior Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur dreapt Cord verticalizat (BPOC, longilin) - durata: sub 80 ms: alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie, bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms; ramur dreapt Cord orizontalizat (brevilin)

- amplitudine: m indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac > 35 mm, microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem; fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n inspiraie), unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 n prezena undei R n V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai - prezena undelor q sau Q: aspect rS n V1 uneori aspect similar QS, ms, repartizarea pe un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare, (oglinda undelor Q prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stng, n prezena undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct anterior, bloc de ramur stng, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept. Segmentul ST - In prezena unei supradenivelri: sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu coronar, convex n sus cu prezena unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie spre unda Qi regresia segmentului ST, pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,

36 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 36 3.309 spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat important, convex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin, unei unde Q, cel mai frecvent n V2V3V4, sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nivelul punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect tnr, sportiv, african, UndaT - modificri difuze de repolarizare: comun); - modificri focalizate de repolarizare: ischemice (angor instabil, sechele de necroz), bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie. pericardit, diselectrolitemii (potasice sau calcice), medicamentoase (antiaritmice, psihotrope), rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, sindrom Brugada; sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, - etiologii de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST: subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

Segmentul QT - QT corectat n funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), normal < 440 ms; - QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sin- droamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 37

Fibrilatia atrial __________ ____ ; ___________________ _ __ _ _____ __ __ David Attias i Jrme Lacotte Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent; FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn __________ ______ _____ __

constituie n cadrul unui miocard atrial heterogen datorit fbrozei; consecutiv unei cardiopatii; la 30% din debitul cardiac, putnd s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident tromboembolic secundar stazei sanguine n urechiu; I. Etiologie cardiac: HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng, valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat), cardiomiopatii: toate, coronaropatii, n funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de: FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai puin de o sptmn, FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie, FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.

m cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insuficien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii congenitale, II. extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut; FiA idiopatic: diagnostic de excludere. Diagnostic palpitaii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresimite toleran variabil n funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent:

astenie, lipotimie, dispnee, ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau intricat cu o boal ritmic (pauze); III. 38 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 2.236 IV. Bilan etiologic - T3, T4, TSH; - radiografie pulmonar; ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng; 38 examen clinic: ritm cardiac neregulat, aprecierea toleranei: IVS, IVD, cutarea etiologiei. Electrocardiograma tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit; absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz; ritm ventricular neregulat; QRS nguste, excepie n blocul de ramur; diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial; cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz .

- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena trombului atrial. De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele 3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc ecogeni (obezi, BPOC...) sau care au valvulopatie mitral; Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, puin util n celelalte cazuri. . Complicaii a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic: - acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA; el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde aproximativ riscului anual de AVC; - pornind de la acest scor se au n vedere indicaiile unui tratament anticoagulant. b. Insuficiena cardiac: - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul miocardic de oxigen; - cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i prelungite. c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n medie la 3 ani dup primul acces. d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial), uneori agravat de tratamentul antiaritmic. e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic). VI. Tratament a. In toate cazurile: - tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA); - tratamentul simptomatic al complicaiilor; - anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2; .. se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;

- ncetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort: n urgen: digitalice, la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;

- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpitaii, astenie sau dispnee de efort). b. Modaliti de cardioversie: - principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat: 39 fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK), fie o ETE pentru a elimina un tromb;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

c.

exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat): FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai puin de 24-48 ore, FiA la un pacient deja corect anticoagulat, FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic, n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode: medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron, electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ). Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient: eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an, cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor

EPA refractar la tratament);

anestezie general, oprirea digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),

(HTA, cardiopatie), precedente, de prezena unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai

utilizat, cu excepia subiectului tnr datorit efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor fi rezervate altor cazuri. d. Indicaiile anticoagulantelor: o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie; pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie,

prescrierea unui anticoagulant este de discutat n funcie de riscul embolie: . CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3, e. 40 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 2.284 Tulburri de conducere intracardiac _____________________________________________ David Attias i Jerdme Lacotte m Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular (NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - reeaua Pur- kinje -, activarea miocardului ventricular (QRS). I. Anomalii ale funciei sinusale a. Mecanisme tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA); '1 - anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). b. Aspect ECG - bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; - la ECG nu exist diferen ntre o disfuncie sinusal i un BSA; 40 CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic, n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al Tratament curativ. Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie. caz de risc hemoragie sau tratament cu AVK la pacient necompliant,

INR (dabigatran).

- anomalii frecvent asociate: a fibrilaie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice, incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort. oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
1

c. Tratament a implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3 secunde, incompeten cronotrop simptomatic. II. Tulburri de conducere atrioventricular Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje: suprahisian sau nodal: NAV; hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His; distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi. ' Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de <.
4

.,..

sediul tulburrii de conducere. ntr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infra- hisiene. a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1) - ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei unde P; ?. un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care
1

ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului \ - :i BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR;

este dificil de certificat fr a recurge la o explorare a fasciculului His;

evolueaz spre BAV 3, adic spre sincop sau stop cardiac. b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)

. .

- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau mai multor unde P n mod intermitent; ECG: prezena de unde P blocate: BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea

progresiv a intervalului PR,

BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce <

intervalele PR sunt de durat constant; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 41 2.284 -

unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii n BAV 3. blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS; ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor

BAV de grad nalt; - .. formele Mobitz; c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)

observate n cursul unei bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/ min) i regulat; sediul blocului este frecvent distal; simptomatologia variaz mult n funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia

de baz. Unele forme de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes. d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun n infarctul de topografie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei; cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, metabolic: hiperkaliemie; sincop vasovagal; restrictiv, BAV fiind consecutiv fibrozei miocardice; antiaritmice, imipra- minice;

congenital (absena conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His); degenerativ (boala Lenegre); cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita

aortic cu abces septal, boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sar- coidoz, amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert). e. Prognosticul unui BAV imprevizibil; trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip

Mobitz sau de un BAV 3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular), cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament bradicardizant. f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian. III. Tulburri de conducere intraventricular a. Bloc de ramur dreapt (BRD) ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR* n VI, und S larg i profund n DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 30 ms) n Vlt anomalii de repolarizare n Vx V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular; etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insuficien respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace; manifestri: asimptomatic dac este izolat; conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic

(prognostic benign n caz de BRD izolat). In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.

42 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 42 2.284 b. Bloc de ramur stng (BRS) ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR' n V5, V6 i QS n V1V2, dispariia undei QDI, aVL, Vs i V6, ntrziere n apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii la repolarizare n V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal, exceptnd anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil diagnosticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng; - etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie; manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezena unui BAV 1 conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV 1 + BRS

se va avea n vedere implantarea unui stimulator cardiac profilactic. c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS): ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat de QS), rotaie axial stng important (< -30); - etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie; - manifestri: asimptomatic cnd este izolat; - conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii. d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS): ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie; 120); - manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 ntruct hemiramura posterioa- r este considerat ca fiind cantitativ mai important dect hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea o tulburare de conducere difuz i sever; - conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii. e. Bloc de ramur alternant:

ECG:-alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;

- etiologii: orice cardiopatie evoluat; - conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac. f. Bloc trifascicular: ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2; - etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat; - conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 43 1.9.128 Ateromul: epidemiologie i fiziopatolog ie. Bolnavul poliateromatos ____ David Attias i Jerome Lacotte I. Epidemiologie - ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul: patologiilor coronariene, patologiilor vasculare cerebrale; insuficien cardiac de origine ischemic, sechele de accidente vasculare cerebrale, arteriopatia membrelor inferioare; predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat n _________

- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:

- ateroscleroza: acizi grai i n colesterol, m debuteaz nc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc (cf. paragrafului 129), este repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern, radial, mamar). II. Fiziopatologie Artera normal este format din trei tunici: - endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:

arterei,

o protecie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede,

foarte trombogen,

viznd reglarea tonusului acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic; - media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin importante ntre fluxul circulant i endoteliu; - adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial. Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare. III. Geneza plcii - ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile iniiale avnd sediul ntre endoteliu i lama limitant elastic intern; - etapa iniial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu: consecutiv unui exces de LDL plasmatic, care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule

musculare, care provin din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea LDL. Prezena acestor celule induce o reacie inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine care favorizeaz adeziunea noilor macrofage; 48 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA BS3 leziunea iniial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare netede nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromtos sau inim lipidic, importana relativ a

acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscle- roase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute; nc din stadiul iniial, prezena plcii: este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact

ntre endoteliu, emi- * tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de vasomotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstricie paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su forele de forfecare pe endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscl eroase, explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea moleculelor de adeziune. (V. Evoluie i complicaii Tulburarea vasomotricitii:
1

datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa Progresia plcii: evoluie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor

(vasoconstricie n Ioc de va- sodilatare), singur nu este important n termeni de scurgere sanguin;

instabil, claudicaie), din acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare, acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii (acumulare lipidic progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare anevris- mal), m invers, regresia plcii nu este observat dect excepional, n general n condiii experimentale (regim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice); Ruptura: endoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres (creterea

forelor de forfecare) care expune subendoteliul foarte trombogen,

consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate. Dincolo

intraarterial apoi activarea procesului de coagulare, de fenomenele mecanice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura micro- vaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate n lipide, i a capionului fibros subire. nelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c nu exist n prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor car- dio-vasculare acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul de ruptur al plcii; Tromboza: consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii, de la caz la caz i n funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, !

acest tromb poate ocluza artera n mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal, tromboza se poate manifesta n grade diferite n funcie de durat, importana ocluziei i teritoriul afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenive- lare permanent a segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST), reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 49 leziunii ateroscleroase devenit aterotrombotic.

.. . . "7... ,'"" --

------- ---) . r7 --- ......... r , 111 m

.............. ;;

"1I ...................... , . .......... *

.... .. ....... ..... .. ........ . __ __ Plac de aierom rupt

Arterele carotide, sub-claviculare i vertebrale Arterele coronare

AIT, drop-attack (vertebrale) Angor de efort

AIT, AVC Sindrom coronarian acut, angor instabil Ischemie acut n aval de placa rupt: ischemie acut a membrelor inferioare (Ml), ischemie mezenteric, boala embo- lilor de colesterol...

Aorta abdominal (localizarea Anevrisme ale aortei cea mai frecvent) abdominale

Artera mezenteric Artera renal

Angor mezenteric Stenoza arterei renale (insuficien renal, EPA flash...)

Ischemie mezenteric Tromboza arterelor renale

Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent, impoten) V. Bolnavul poliateromatos Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale: carotidiene; coronare; ale aortei i ale ramurilor acesteia:

Ischemie acut a membrelor inferioare

anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice), leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...); ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.

Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai. Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ): 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu membrelor inferioare sever i 10% leziuni carotidiene semnificative; leziuni semnificative;

90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse; leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt n general mai severe dect

au leziuni strnse ale arterelor renale i 40% au o coronaropatie;

media i justific cel mai adesea o revascularizare chirurgical. Implicaii practice: prezena leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie, examen vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei ECG de repaus; o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare) va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan preoperator al trunchiurilor supraaortice; diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic innd seama de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic prescris nainte de chirurgia vascular periferic. In caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascu - lar; BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 50

- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi.revascularizarea carotidian i coronar. Ponta- jele aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior. VI. Tratament Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++; m Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n prevenia primar.

Statine indicate n mod sistematic n prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular. BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 51 Bl 30 Hipertensiunea arterial la adult David Attias i Jerome Lacotte Referin nciciiiia ;_ , /y Recomandrile ESH-ESC 2007 cu privire la managementul HTA in mediana generala t actualizarea 2005 a ANAES (Agen.

I. Generaliti * HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o se disting trei stadii: HTA uoar-gradul! 140-159 90-99 HTA moderat- gradul li 160-179 100-109 HTA sever - gradul III > 180 > 110 presiune arterial dias- tolic (TAd) >90 mmHg; *< > < TAs TAd -

Prevalena HTA n Frana este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al treilea HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial

deceniu, 50% n al noulea) i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei; diastolic(/TAd) ct i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic): mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori, risc de AVC crescut de 7 ori,

2 ori;

apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori, m apariia unei risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de

coronaropatii crescut de 3 ori,

- cu relaie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular; - HTA este esenial n 90% din cazuri. II. Diagnostic HTA necomplicat este total asimptomatic; diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii

arteriale humerale cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei pa- cientului+++, la nlimea inimii, la cele dou brae; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute, fr s fi but cafea sau a lcool timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii n vrst i diabetici++; n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii de timp; halat alb sau suspiciune de HTA labil; arteriale: automsurat = 135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80 mmHg; HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (> 140/90 mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85 mmHg. 52 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 1.9.128 III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile (cf. HTA secundar) 52

Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea sindromului Cushing, semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)... IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s permit: sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc; precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual dislipidemie. Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular: vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie); tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani); antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit nainte de vrsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani); diabet (tratat sau netratat); dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1 mmol/1) oricare ar fi sexul; ali parametri care trebuie luai n considerare n cadrul managementului unui pacient hipertensiv: existena unui sindrom metabolic++++, sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de ....... ,

3 ori/sptmn), consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie). V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paradinice de rsunet ale HTA hipertrofie ventricular stng; grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls carotidofemurale/ PWV > 12.m/s; microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau clearance crea- tininic < 60 ml/min. VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv;

boala vascular periferic;

boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu; boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore); retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar. 53 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128

colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceri- de serice jeun creatininemie i estimarea debitului de filtrare glomerular Acid uric seric Kaliemie fr garou Hemoglobin i hematocrit Bandelet urinar (BU) pentru a identifica pro- teinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria ECG de repaus ETT (ecocardiografie transtoracic) Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului intim- medie) microalbuminurie (esenial la diabetici) cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv index glezn/bra tu viteza undei de puls Fund de ochi (daca HTA este sever) glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun > 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl) n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.

Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular glo- bal++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente anti- hipertensoare. VII. Tratamentul HTA eseniale - sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA: normalizarea greutii n caz de suprasarcin ponderal, diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai), limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi), activitate fizic regulat, reducerea consumului de lipide saturate, depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj tabagic, favorizarea respectrii tratamentului;

managementul diabetului, tratamentul dislipidemiei), - educarea pacientului; - tratamentul medicamentos: debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3-6 luni de respectare riguroas a regulilor igieno-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; > 3 factori de risc cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom metabolic, indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal, oricare ar fi gradul HTA, I sau II), debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim intenie sunt diureticele, medicament, 24 ore; creterea dozelor pe paliere pn la TA int, betablocantele, inhibitorii en- zimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II), n a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,

54

cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel puin 4 sptmni, este

medicamentul utilizat, necesar uneori s se recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Context clinic HTA esenial necomplicat DID: proteinurie, nefropatie diabetic nefropatie diabetic HVS Insuficien cardiac ARAII Diuretice tiazidice IEC sau ARAII Diuretice tiazidice Betablocante ale IC Antialdosteronice (Aldactone) Coronarieni cronici Betablocante Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem) Dup infarct miocardic Betablocante IEC (ARA II dac intoleran la IEC) Anti-aldosteronice (Aldactone) ACOMI Antedecente de AVC sau de AIT Insuficien renal Sarcin Sindrom metabolic Anticalcice Diuretice tiazidice IEC IES i/sau ARA li Metildopa, labetalol Inhibitori calcici (Loxen) Betablocante IEC sau ARA II sau anticalcice Diuretice tiazidice IEC (ARA li dac intoleran la IEC)

DNID: microalbuminurie sau proteinurie, ARA II IEC

Subiect tnr Subiect vrstnic Subieci de ras neagr HTA rezistent

Betablocante, diuretice sau IEC Anticalcice Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i inhibitorilor calcici

definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre care un diuretic tiazidic; diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat; insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; administrarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului. HTA secundar - reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA; - se va avea n vedere n urmtoarele situaii: HTA la subiectul tnr, HTA rezistent, HTA malign, HTA cu apariie sau agravare rapid;
4

BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 55

iatrogen: simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale), , AINS, corticoizi, estroprogestative, ciclosporine; toxice: jcool, cocain, amfetamine; nefropatii:

glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de glomerulonefrite cronice, nefropatii interstiiale cronice, hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o vascularite, nefropatii diabetice; HTA renovascular: mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral,

eliminare a apei i sodiu- lui, responsabil de o cretere a volemiei,

tuberculoz, o hidrone- froz, o polichistoz renal,

hipoperfuzie renal, activarea secreiei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin crescut, m cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie tnr), disecia sau stenoza posttraumatic, semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a funciei renale dup administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral, hipokalie- mie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash" repetitiv, depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (n lips, prin confirmarea responsabilitii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar (eficient, cu excepia subiectului obez), angioscaner), dac nu prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie), prin dozri etajate ale reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril, tratament: angioplastie++++; feocromocitom:

m mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine, de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,

semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush" cutanat n

cursul puseelor de tensiune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM), MIBG, tratament chirurgical sub alfa- i betablocante; hiperaldosteronisme primare: mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu urinare pe 24 ore, ideal n cursul unui puseu de tensiune,

de sodiu la nivelul tubului contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu, important, confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii renin-aldosteron plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului, 56 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 1.9.128 explorri morfologice prin RMN suprarenal; mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimulnd secreia de renin, de - hipercorticism, sindrom Cushing: angiotensin i de al- dosteron, 56 cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez suprarenalelor,

cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;

paraneoplazic, cortico- terapie pe termen lung, - acromegalie; - hipertiroidism; - hiperparatiroidie; - hipercalcemie; - tumori carcinoide; - coarctaie de aort: mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin, semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului subclaviculare stngi).

femural sau distal, suflu sistolic sau continuu interscapulovertebral stng, insuficien cardiac. VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign - Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, n practic, o TAs > 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub efectul unui tratament antihipertensiv); - HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) nsoit de suferin visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever. Evaluarea pacientului: 9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezena angorului, a dispneei), starea de hidratare; identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), administrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant (febr, durere acut, criz de angoas...); identificarea unei cauze de HTA secundar; fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;

bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea

unei hemolize (schi- zocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG, radiografie pulmonar. - Tratament: spitalizare dac HTA malign; regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA; cardiace latente sau patente; m n absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a evita un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii; privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin Loxen 5-10 mg/h) n prim intenie; m n a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil Eupressyl); labetalol Trandate; m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltnd adeseori o hipovolemie; a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani; a bilan etiologic pe parcurs; m monitorizare. 57 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128 Fr rsunet visceral Creterea tensiunii tranzitorii fr suferin visceral HTA sever, n caz de cretere cronic a TA Prognostic bun TAs > 180 mmHg i/sau TAd >110 mmHg Rsunet visceral++++ Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...) i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic) i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscle- roz malign) i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie hemolitic, trombopenie).

i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi, convulsii, chiar confuzie sau com), Urgen hipertensiv Risc vital pe termen scurt 58 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Durerea toracic acut si cronic __________ -________ ___ __ ______ _ _ David Attias i Jerome Lacotte Motiv frecvent de consultaie Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a unor diagnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie aorti- c, pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax. Datele anamnezei respiratorii, digestive, ORL). Tratamente n curs Caracteristicile durerii aortic), junghi (pleur), arsuri (digestiv); - durata: foarte rapid, cteva secunde (durere funcional), cteva minute (angor stabil sau instabil), cteva ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul); - sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau la baza toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar stng (funcional); iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gt (reflux), in- tercostale (rahidian); - modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv); ,. ; ' - tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disecie Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). Antecedentele (cardio -vasculare, ___ j ____ ____ __________________________

- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal, pleural), crescute n inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (peri- card), calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere). Semnele asociate - generale: astenie, anorexie; respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee; - cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem unilateral al membrelor inferioare (flebite); digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie; ORL: disfonie.

La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau atipic. Examen clinic Semne generale - febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster in- tercostal; - alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL; sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace). Semne cardio-vasculare - puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever); - stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad); - insuficien cardiac stng sau global (infarct); numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad); BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 59

1.11.197 asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie flebite; anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie aortic);

aortic), suflu de comunicare interventricular sau de insuficien mitral (infarct). Semne respiratorii detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei; sindrom de condensare parenchimatoas. examen cutanat (Zona Zoster); palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical); examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal); examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale. pneumopatie hipoxemiant, edem pulmonar care complic un infarct);

n funcie de caz

n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres respiratorie, tulburare a cunotinei. Bilan paraclinic ECG ' optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R); repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin); comparat dac este posibil cu un traseu de referin; o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian; a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n stimulator cardiac, bloc de ramur stng, hipertrofie ventricular stng major, tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice; etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST:

urmtoarele situaii:

Infarct pe cale de constituire

Semn n oglind (supradenivelare) = patogno- monic Subdenivelare focalizat la un teritoriu vascular i Subdenivelare convex n sus Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin

Pericardit acut

Subdenivelare difuz Supradenivelare concav n sus Fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei) Subdenivelare a PQ, microvoltaj Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin

Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal

Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular Supradenivelare gigant, convex n sus, unde T gigante Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin

Anevrism ventricular stng

Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv Asociat unei unde Q Cel mai frecvent n V, V3 V, 234

60 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.197 Sindrom de repolarizare precoce Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv Supradenivelare a punctului

J Cel mai frecvent n V, V, V, 234 Subiect tnr, sportiv, din rasa neagr Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur Hipertrofie ventricular Preexcitare ventricular de tip Wolff-Parkinson- White Sindrom Brugada - etiologia de evocat n prezena unei subdenivelri a segmentului ST: nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic, ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular,

supradenivelri a se nregistra 18 derivaii++++, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice); - anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor): a nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic, tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie ventricular de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice). Indicatori de necroz miocardic - o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape ntotdeauna diagnosticul de infarct miocardic, datorit marii lor sensibiliti, cu condiia: ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul durerii: se va (30 minute sau mai mult de durere permanent), repeta la nevoie la a 12-a or, n caz de negativitate iniial; - o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna element al unei necroze miocardice, chiar infime, dar care nu este ntotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. n general, o cretere a troponinei poate fi observat n caz: m de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar, de miopericardit viral, de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),

i n toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie acut,

hipoxemie acut, stare de oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu att mai mult cu ct exist leziuni coronare strnse. D-Dimeri - dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar; - foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive. Gazometrie arterial - dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un edem pulmonar, tiind c prezena unui efect shunt nu este specific; - cuplat cu dozarea lactazelorn situaia strii de soc; - nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct. funcie de caz - ionogram sanguin cu titlu sistematic; - bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei hemoragii oculte pe leziune digestiv); - bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n funcie de prezentarea clinic; - bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar. 61 ROMNA 1.11.197 Radiografia toracic - sistematic; - diagnosticarea anomaliilor: pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie), parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal), digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular. sindrom alveolo-in- terstiial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei), BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ' n

Ecografia cardiac

- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente (transesofagian); - uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este ndoielnic. I. Etiologia i atitudinea terapeutic Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132) Pericardita acut (cf. paragrafului 274) - se vor elimina cele dou complicaii vitale: miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor), tamponada (ecografie);

- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate. Disecia aortic - suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezena anomaliilor arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia toracic; - se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau angioscaner+++; - se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard (tamponad), la aorta abdominal i ramurile ei; - control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate. - chirurgie n urgen n caz de disecie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de mortalitate spontan este de de 1% pe or; - tratament medical n diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd ntr-un control tensional optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ. Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135) - diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar; - anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare; - se va confirma:

embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar, tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;

- indicaie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic. Dureri pleuropulmonare - pleurezie infecioas, neoplazic; - pneumopatii infecioase cu reacie pleural; - pneumotorace. Dureri de origine digestiv - reflux gastro-esofagian; - spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin; 62 ulcer gastroduodenal sau esofagian; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- se vor avea n vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica nefretic, pielonefrita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional. Dureri parietale - sindrom Tietze (durere n articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare); - posttraumatic; - zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv; - nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal; - tasare vertebral (osteoporoz, metastaz); - tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu). Dureri funcionale - diagnostic de eliminare; - precordialgii submamare pongitive; - frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral; - asociate palpitaiilor. n practic

n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt modificate. Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48 ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin). n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat, se va apela la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp. BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 63 1.9.128 Angina pectoral si infarctul miocardic j ______ _______________________________________________________________________ _ _ David Attias i Jerme Lacotte

I. Angorui stabil Fiziopatologie - prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV0 2); - MV02 depinde de: frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),

tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de

diametrul i de presiunea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile ntre ischemia miocardic, hipertrofia ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, n principal al vasodilatatorilor venoi care diminueaz presiunile intracardia ce; - ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma unei dureri anginoase; - evoluia natural a leziunilor responsabile de angorui stabil se poate face n dou moduri: sczut, agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar acut. II. Etiologie - n 95% din cazuri ateroscleroz coronar; - excepional: spasm coronar, pur n puine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom, 64 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA - angor funcional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo -funcional): tahicardii, bradicardie, anemie, hipoxemie, valvulopatii aortice n stadii avansate, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, coronarit (sifilis, Takayashu), malformaii congenitale; progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai

stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).

III. Management - anamneza: durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat foarte rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima caracterul invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos, alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciunea de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular, migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic, evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simptomatologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de AVC; - examen clinic: hi n cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor (xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu), risc. - - ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare, n principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST, diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien adeseori normal sau puin contributiv; diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare ventricular stng (IVS) sau de insuficien ventricular dreapt (IVD), - strategia diagnostic: indispensabile managementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de

ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie

ventricular stng i o sechel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie. un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin). Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pent ru un angor sau n cadrul depistrii coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite. Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort, nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos). Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT (220 - vrsta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contracie n ecografie la efort, sub persantin sau sub dobutamin). Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5 zile, insuficiena cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia obstructiv simptomatic. BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 65 1.9.132

Excelent dac FC > 85% FMT Excelent dac i FC > 85% FMT Excelent dac FC > 85% FMT Medie Excelent Excelent Excelent Excelent Efort realizabil Valoare localizatoare Interpretabil dac ECG bazai anormal Sensibilitate Specificitate atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice, de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign, tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior, clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda testului de ischemie,

totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o

coronarografie din start, n prezena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare, caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmentului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii; - tratamente: corecia factorilor de risc cardio-vasculari, betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV

de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS). In caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop- tin, diltiazem Tildiem), aspirin 75 - 325 mg/zi, statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5-10 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de

Tahor 10 mg l/zi; LDLc int < lg/1, -10 mg/zi, locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin, durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,

ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se

contraindicaie sau de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil, va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proxi- mal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie), 66 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

~m angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care trebuie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel: un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive), revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tri- tronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afecteaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirurgie impus de o valvulopatie. - strategia terapeutic: tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris. Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice trebuie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronar a pacientului i a propune un tratament optim. Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudinea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau cu tare viscerale, n prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea j

revascularizrii. Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian stabi l, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat; - monitorizare: controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual), eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrin

n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablo- cante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale, depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei dis- funcii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual), depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra), a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei sechele de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz. IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocardic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei rupturi a plcii de aterom. Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost realizat n timpul durerii. Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secundar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz punerea n contact a centrului lipidic al plcii cu

circulaia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagulrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex concomitent. Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezena clinic a unui SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor anomalii de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST). Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre ocluzia total a arterei coronare. In acest caz suntem n prezena unui SCA cu supradenivelare permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, asociat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie recent). BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 67 1.9.132 SCA Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST-) \ \ \ \ Fr necroz miocardic |

Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+) Necroz miocardic = Infarct miocardic = 71 troponina T sau I sau CK-MB Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST Fiziopatologie

cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr

supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o disecie coronar; consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti semnificativ e de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de viabilitate miocardic sau hibernare; esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de re- modelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovedete duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major. Management anamneza: durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute,

trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor. prezena factorilor de risc, antecedente cardiace, dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe

angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive; examen clinic: nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va

avea n vedere infarctul inferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),

68

diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);

arterit, suflu carotidian),

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- examinri complementare: ; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teritoriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker, Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a segmentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv cardiologic. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz prespitaliceasc. ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu re- gresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti- veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur. Teritorii Et J.. T? ; . Anteroseptal Apical Lateral nalt Lateral jos VW 12 3 VV 34 DlaVL VV

56 Inferior Bazai Ventricular drept Anteroseptoapical Anterior ntins Septal profund Inferolaterobazal Inferior extins la ventriculul drept DII OII 1 aVF VVV 789 V,R V,R V, 3 4 fc VVVV 12 3 4 VVVVVV Dl aVL 123456 V,V?V3 DII DIII avF V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF DII DlllaVF V3RVRV 341 markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i cronologic pentru a data necroza. \j Mioglobin Troponin 1 CPK CPK-MB
1

Pozitivare H2-4 H4 H6-8 H4-8 H12 H24

Varf H8-12 H12 H24 H12-24

....!..' S ..................... H24-36 Z7 Z3 Z2 Z5 ZIO

TGO-ASAT

LDH

BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 69

minore),

bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai

des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind

acut (EPA),

radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua

anomaliile cineticii segmentare (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singurele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce); - tratament: primele ore, reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro- teze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz de contraindicaie sau de eec al fbrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie diagnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie < 90 minute), 90 minute), la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac aspirin 75 - 325 m/zi, clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin, morfin, anxiolitice, nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrin este obiectul unei coronarografii, fibrinoliza este justificat n caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus, reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12

contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..."),

rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA

sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului ventriculului drept, IEC nu au nicio indicaie n primele ore, tratamentul complicaiilor (cf. infra); monitorizarea: vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei

(regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idi- oventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce), depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (semne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi), 24 de ore, radiografie toracic zilnic (EPA), ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q), troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare

necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV), monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1. Complicaii precoce ale infarctului tulburri ritmice: moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau

disociere electromecanic (ruptura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada pre-spitaliceasc, fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli, tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac

este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase

(lidocain Xilocaine, betablocante, amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat, 70 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 1.9.132 ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tolerat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare coronarian, tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui infarct complicat cu o insuficien cardiac); - tulburri conductive: blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pentru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel, blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in- . frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro' z ntins), alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng; - complicaii mecanice: oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar putea fi responsabile 70 extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de fenomene repetitive (salve, bigeminism),

de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n care alte tratamente nu dau rezultate, Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu excepia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice i vasodilatatoare.

Stadiul 1 Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8% Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30% Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44% oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100% insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui

infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS). Tratament adaptat etiologiei. m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a segmentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n urgen n vederea unei angioplastii, insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe, ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,

ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de

electromecanic, cea din infarct, uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament specific (analgezice, AINS). 71 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Complicaii tardive m insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim; tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absenei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. In prevenia secundar dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30% msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie); pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare; sptmni, semne de insuficien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau

valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz, tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar). VI. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST Fiziopatologie sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a ST (SCA ST -) este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocardice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Qpe ECG) dar subendocardic datorit: existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru lung n cursul episoadelor anginoase anterioare, supravieuirea miocitelor n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai mare ntre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie legat de o hipertrofie...); SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul prezint un infarct ST +: i trombotice, uneori dificil de revascularizat, transmural i care nu necesit, aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare, Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal); angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian); angor de novo (angor nou aprut). intensiv cardiologic, acoper 3 situaii:

dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre

insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revasculari- zri optime prin angioplastie sau pontaj. 72 BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN 1.9.132 Management - anamneza: durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori . susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, corelaia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace, ritmice; - examen clinic: identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...), depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc), diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie, dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii 72

arterit, suflu carotidian); - examinri complementare: a ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct

subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe a segmentului ST este un criteriu de gravitate, troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct sub-endocardic. Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un factor de prognostic nefavorabil, bilanul factorilor de risc cardio-vascular, radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,

a ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare, coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la tratament; - tratament: medical, fibrinoliza nu prezint niciun interes, tratamentul factorilor de risc; clinic (dureri), UTIC, repaus, aspirin 75 - 325 mg/zi, clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie), derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere, fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare, pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor

insuficien renal),

acest tratament): an- ti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat, angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat

- monitorizare:

ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q), enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare

24 de ore, n primele zile; - evoluie, complicaii: 73 recidive anginoase, infarct subendocardic, SCA ST + (ocluzie total a arterei), insuficien cardiac, moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.132 Managementul postinfarctului - examinri complementare: ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenive- lri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular, bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an, ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna

(evalueaz sechela la distan de faza de siderare), apoi o dat pe an. n toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie), Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n (ESV n salve, TV...), faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut, examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a

diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii; - tratament: al factorilor de risc: cf. angor stabil, aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa), clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n

msura posibilitilor timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar tratament medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului hemoragie major: durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv, durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de

tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului; ejecie a ventricului stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascu- larizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac. IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii arteriale i a funciei renale. statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n prevenia secundar, capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi, eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS, trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n

poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist,

inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar,

unui angor rezidual refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere, 74 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9.128 Arteriopatia obliterant a aortei si a membrelor inferioare: anevrismele * ___________ ___ ___ _________________________________________________ ____ _ David Attias i Jrome Lacotte I. Anevrismul de aort abdominal (AAA) Etiologie Ateroscleroza - responsabil de peste 90% dintre AAA; - AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc car- dio-vascular (HTA, tutun, diabet); - alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...). Etiologii mai rare - distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos; - afectri inflamatorii: Behet, Takayasu; - infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele); - posttraumatic. Bilan clinic Descoperire ntmpltoare - n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri complementare;
v-

alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4

sptmni, recuperare cardiac.

- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.). Examen clinic - mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga; - semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA; - palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare; - bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...). Bilan paraclinic: 3 axe Bilan cu scop diagnostic Ecografie abdominal Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situaie de urgen; examen de depistare i de monitorizare++++. Examen de referin n bilanul preterapeutic al bolii anevrismale; permite:

- CT abdominal

msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic, precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate, vizualizeaz trombul intra-anevrismal, 75 IRM nlocuiete CT n caz de contraindicaie (insuficien renal+++). aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indicaie. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128 Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor ei Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun; ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice; ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. In cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;

ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare. Bilan de operabilitate explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic; diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; funcia renal. Complicaii Ruptura - sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal): dureri abdominale spontane, mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut, colaps n general moderat; dureri abdominale spontane, violente, contractur abdominal, colaps rapid mortal; foarte rar, dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent; excepional, crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei card iace cu

- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):

- ruptur n duoden:

- ruptur n vena cav inferioar:

debit ridicat. Compresiile - duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi; - nervoase: radiculalgie; - urinar: colic renal, hidronefroz; - ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare. Emboliile - proximale: ischemie acut a membrelor; - distale: sindrom blue toe". Grefa bacterian

Tratament Indicaii - n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm); - n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an); - n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.) Modalitti de tratament curativ > - chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale; - tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut. 76 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9.128 Complicaiile chirurgiei - pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie; - vasculare: embolii distale; - digestive: ischemie colic, insuficien renal acut; - decompensare a tarelor; - infarct miocardic. II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI) Etiologie Ateroscleroza - reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani; - se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular; - caz particular al arteritei diabetice: m mai frecvent, mai precoce, mai difuz, a cu tulburri trofice distale. Tromboangeita Buerger

- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor; - afectare frecvent a membrelor superioare; - evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice. Cauze rare - boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator; - boala Horton; - colagnoze. Bilan clinic Bilan funcional - Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine: stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat; (stadiul A sau B - dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortului. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie a celor dou membre inferioare); stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv ede- maiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv (semnul osetei); 77 stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente). palpare i auscultare a traseelor arteriale; cutarea unui anevrism de aort abdominal; bilanul factorilor de risc cardio-vascular; msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Examen clinic

glezn/presiunea arterial sistolic la bra) +++;

1.9.128

0,9 i 1,3: normal Valoarea IPS 0,75 - 0,9: ACOMI compensat 0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat < 0,4: ACOMI sever Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV. El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6 luni) i general (20% decese la 6 luni). Diagnostic diferenial n prezena claudicaiei intermitente coarctaie aortic; anevrism arterial, de altfel adeseori asociat; canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie

neurologic de efort i absena durerilor. In prezena durerilor de decubitus neuropatie diabetic; polinevrit alcoolic. ulcere varicoase.

n prezena tulburrilor trofice Bilan paraclinic: 3 axe Bilan cu scop diagnostic ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele stenozelor (sediu, ntindere, grad, circulaie colateral); mers). Ajut la diagnosticul diferenial al claudicaiei+++; unei bune compensri metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii continue. O valoare < 10 mmHg este dovada unei

hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. Msurarea TCP02 este indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine). tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural n partea mai puin afectat = comport riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol; angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurcaia aortic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan alleziunii: sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importana circulaiei colaterale, calitatea terenului n aval. avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene dect arteriografia; risc de insuficien renal legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin; avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n special la pacienii diabetici), pentru c nu necesit injectarea de iod. La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine), aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei eventuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic. 78 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9.128 Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun; ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice; ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie; ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);

ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare; proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie). Bilan de operabilitate explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic; diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; m funcia renal. Evoluie Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta: - n mod acut: sindrom de ischemie acut; - n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale. Tratamente Reguli igieno-dietetice - corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei; - activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii. : > l.i Tratamente medicale - antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel); - statine, sistematic n prevenia secundar; - IEC sau ARA II; - medicamente vasoactive de interes discutat. , 79 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128 Tratament chirurgical sau endovascular ft^ft^B Sili% Riscuri, complicaii i

Angioplastie stent

* Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scurte, unice, concentrice, puin calcificate * n practic: mai ales la etajul femoro-iliac * Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat sau tromboz

* Disecie arterial * Restenoz

Endarteriectomie

* Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate, calcificate, pe bifurcaii *n practic, la bifurcaia femural

- Anevrism secundar

Pontaj * Vena safen

* Tratamentul stenozelor neaccesibile

* Tromboz acut * Degenerescen de grefon anastomotic * Infecii * Ineficien * Impoten * Infecii

* Protez (Dacron...) angioplasti- ei sau endarteriectomiei i dilatare anevrismal Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD > 0,3 * Tulburri trofice limitate * Puin utilizat Amputaie Indicaii Stadiul I al clasificrii Leriche - bilan multifocal o dat la 2 ani; * Ischemie critic fr gest de revascularizare posibil

* Stenoze complexe, ntinse, complexe * Fals anevrism

- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei; - fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar. Stadiul II al clasificrii Leriche - acelai management ca n stadiul I; - tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;

- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an; - se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de 3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirurgical clasic (pontaj) n funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval; - revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau amenintoare (leziune strns fr colateralitate). Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic - obiectiv: salvarea membrului+++; - spitalizare n mediu specializat; - tratament de stadiile I i II; - controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg; - prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LM WH n doze preventive); - prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III; - prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient; - msurarea TCP02; - o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibiI++++, dac starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n funcie de bilanul morfologic; - amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient. 80 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.208 schemia acut a membrelor ___________________________________________________________________________ __ ____ David Attias i Jerme Lacotte

I. Fiziopatologie obliterarea arterial provoac o anoxie tisular; ischeniia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza

de potasiu intracelular (hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic); de instalare, de starea reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase asociate; celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci ; ........ Lm. fe A- Factori parietali Aterom Spasm Disecie aortic Disecie postcateterism (55%) ' '- preponderent neurologic. II. Mecanisme Embolie (40%) ' 1 , 1 - \ A' . " : | A-Cardiac - Fibrilaia atrial, - Stenoza mitral, - Endocardita, -

- Sindrom de arter poplitee n capcan" - Trombocitopenie dup tratament cu heparin - Tulburri congenitale de hemo- staz - Phlegmatia cerulae

- Arterita (Behet,

- Infarctul miocardic (tromb apical) periar-terita nodoas, Anevrism al ventriculului stng | - Horton) B- Factori hemodinamici Scderea debitului cardiac C- Factori hematologici Sindrom de hipervs-cozitate III. Bilan clinic Diagnosticul pozitiv este n principal clinic. Cardiomiopatie dilatativ 1 - Mixom B-Vascular - Anevrism arterial - Ulceraie ateromatoas CEmbolie paradoxal

Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile devin ireversibile. 1 - Semne funcionale

81

durere brutal i permanent n membru; impoten funcional. membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz; unul sau mai multe pulsuri sunt abolite; presiune dureroas a maselor musculare; alungirea timpului de recolorare cutanat; vene plate;

2 - Semne clinice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.208 - existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate: hipoestezie, anestezie,

* deficit motor, | tulburri trofice cutanate. 3 - Sediul poplitee; abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei. f^tateromatoas * Embolie pe artere patologice Numeroi factori de risc Debut acut Ischemie mai puin sever 4 - Orientare asupra mecanismului Emfae-top.* sntoase limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice; abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun; abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei obstruciei;

Absena factorilor de risc -

Numeroi factori de risc Debut subacut Ischemie mai puin -

cardio- > vascular -Debut brutal Ischemie sever franc

car- dio-vascular

cardio-vascular

- Toate celelalte pulsuri sunt sever

- Abolirea celorlalte pulsuri

percepute - Cardiopatie emboligen produsului de contrast la arteriografie IV. Bilan paraclinic

- Abolirea celorlalte pulsuri arterele patologice

- Cardiopatie emboligen Oprire net i cupuliform pe

Oprire net i cupuliform a -

Imagini de tromboz pe arterele patologice la arteriografie

Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul terapeutic i dezobstrucia arterial. Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++. diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare (mioglobine- mie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o hipocalcemie; ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de hiperkaliemie sever. Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregulai anti- eritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemo- staz. Consultaie de anestezie. Tratamentul nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute A- Tratamentul medical de urgen 82 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 82 spitalizare de urgen n mediu specializat; heparinoterapie n doz eficient; vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas; corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, tratament analgezic (morfin la nevoie); protejarea membrului inferior ischernic++ protejnd punctele de sprijin; ,

alcalinizare plas- matic;

1.11.208 ajunare, n ateptarea interveniei chirurgicale; r monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i

biologic. B- Tratamentul chirurgical 1- Embolectomie cu sonda Fogarty: abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa; tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz de obstrucie nalt puin recomandat n prezenta leziunilor ateromatoase, ea se complic uneori

(aorto-iliac sau femural superficial); cu leziuni ale peretelui.' . 2 - Gest de revascularizare prin pontaj: protetic); etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen. tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul 3 - Alte metode de revascularizare: trombului. Ea poate fi asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este puin sever. Monitorizarea, n secia de terapie intensiv va viza n special complicaiile hemoragice de la locul punciei (5 - 8%). 4 - Aponevrotomie de descrcare: -n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare. 5 - Amputaie: propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec parial sau complet al tehnicilor de revascularizare. V. Bilan etiologic - bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++; tratamentul ocluziilor pe arterele patologice; etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material

- arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice sau nu a arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute: 83 2.251 Insuficiena cardiac la adult _______________________________________ David Attias i Jerdme Lacotte n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene: bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut repetitiv, se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI: examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.

diagnosticarea FiA paroxistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE, subiect tnr, de heparin de tip 2 n funcie de context;

angio-scaner sau angio- RMN la nevoie, BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

I. Fiziopatologie Definiie Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere. Mecanisme compensatorii La nivel cardiac: - tahicardie;

- dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient (mecanismul Frank- Starling); - hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace). La nivel periferic: - activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei renin-an- giotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace; - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul angiotensi- nei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea simpatic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa; - activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic; - activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare; - activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin; - activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare. 84 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 II. Insuficienta cardiac sistolic * Etiologie
,nsufid*

MliBIMi 1

Cardiopatie ischemic n faza acut a infarctului miocardic Episoade repetitive de ischemie Viral (coxsackie, HIV)

Suprasarcin de presiune Hipertensiune arterial Stenoz aortic, coarctaie de aort Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Suprasarcin de volum disfuncie de pilieri, endocardit) sau cronic dobndit (infarct miocardic) Suprasarcin de presiune i de volum Insuficien aortic acut (endocardit, disecie aortic) sau cronic Persistena canalului arterial .\

miocardic Miocardit

Bacterian (reumatism articular acut, febr Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, Parazitar (boala Chagas) Cardiomiopatie Comunicare interventricular congenital sau Primitiv Toxic (alcool, antracicline) Boal de suprasarcin Boal de sistem Lupus sistemic Periarterita nodoas Endocrinopatie cu Tirotoxicoz Feocromocitom Acromegalie Diabet Boala Steinert Distrofie Duchenne de Boulogne Insuficiena ventricular dreapt Secundar insuficienei ventriculare stngi evoluate Stenoz mitral strns Hiperteniune arterial pulmonar Secundar: cord pulmonar cronic postembolic, bronhopneumopatie cronic

tifoid, legioneloz) dilatativ cu coronare sntoase

afectare miocardic

Boala neuromuscular degenerativ

Miocardit post-partum Cardiopatii ritmice Fibrilaia atrial Alte tahicardii supraventriculare Rar, tahicardie ventricular stimulare cardiac definitiv) Insufi

Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, Primitiv

Hipertiroidism Anemie cronic i Caren de obstructiv aritmogen a ventriculului drept

tiamin (vitamina B1) . Fistul arteriovenoas Infarct miocardic al ventriculului drept Displazie congenital sau dobndit Boala Paget

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 85 2.251 III. Examenul clinic Semne funcionale Dispneea: - este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA); Clasa 1 Clasa II Clasa III Clasa IV Nicio limitare a activitilor fizice Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante Fr jen n repaus Limitare franc a activitilor Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare Fr jen n repaus Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome Simptome care pot s apar n repaus - alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas. Semne periferice de debit sczut (n formele severe): - astenie; - sindrom confuzional, lentoare psihomotorie; - dureri abdominale, greuri, vrsaturi; - oligurie. i Semne asociate: - palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice; - edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive; - angor: evoc o cauz ischemic. Examen clinic - Examen fizic: '

tahicardie, scderea presiunii arteriale, care se penseaz" la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga, edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular; .*H :' tahicardie,, galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului

- auscultare cardiac:

stng, teledias- tolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stng), 86 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 IV. Bilan paraclinic Electrocardiogram: tahicardie sinusal; semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt; tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial); suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate; raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de edem diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, n caz sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac. de insuficien tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho), - auscultaie pulmonar: pulmonar, de revrsat pleural,

resincronizare);

cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n extrasistole ventriculare. cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5; semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, revrsat pleural bilateral. hemoleucogram: anemie => factor agravant; ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace severe; uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n insuficienele uricemie, calcemie, fosforemie; VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT); troponin T sau I, CPK; bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei; T4-TSH; serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr; coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.
;

favoarea unei cardiopatii ischemice; Radiografia toracic:

confluente, perihilare, cu bronhogram aerian); Explorri biologice, efectuate sistematic:

cardiace severe; determinarea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault); ,. , .5 '

hemocromatozei; Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i pentru prognostic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 87 2.251 Ecografia cardiac transtoracic: - examen noninvaziv fundamental; - confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie (FEVS) FEVS normal > 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare; - diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...; - diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...; - examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei. Izotopi: - msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m; - diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu. Cateterism cardiac drept i stng: - coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n faa oricrui pacient care prezint o insuficien cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a cineticii segmentare). In caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o coroscanare poate fi luat n discuie.

- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin termodiluie. Nu este realizat dect n cadrul bilanului pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic. Explorri funcionale: - V02 de vrf sau V02 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilanului pretransplant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate. Explorri ale ritmului cardiac: - Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilo r de ritm ventricular. Altele: - oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficiena cardiac; -probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea s explice n parte dispneea. V. Evoluie Factori de decompensare: - nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!); - oprirea tratamentului; - tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere; - tratament bradicardizant sau inotrop negativ; - puseu de hipertensiune; - puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar printr-o insuficien ventricular stng); - valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...); - insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++; - suprainfecie bronic sau pneumopatie; - creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Pa- get...;

- embolie pulmonar (diagnostic dificil); - astm bronic; - AVC; - postchirurgie; - abuz de alcool i/sau de droguri. 88 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 Factorii de prognostic negativ: Clinici x Vrsta naintat * Antecedente de moarte subit resuscitat x Cardiopatie ischemic persistent x Stadiul III/IV NYHA x Antecedente de spitalizare datorat insuficienei cardiace x Pierdere n greutate involuntar * Lipotimii, sincope x V02 max < 14 ml/kgc/min VI. Tratament Etiologic: - revascularizare n caz de coronaropatie; - nlocuire valvular n caz de valvulopatie. Reguli igieno-dietetice: - activitate fizic moderat, dar regulat; - regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien cardiac avansat; . ' ECG ; , FEVS prbuit Disfuncia VD Rezistene QRS larg jB^IMlil - Nivelul BNP crescut - Insuficien renal Hiperbilirubinemi e -Anemie

- Tulburri

ventriculare de ritm - Hiponatremie

pulmonare crescute

x TA sczut pensat", n mod f.

- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie; >< - corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate); - oprirea consumului de alcool; - vaccinare antigripal, antipneumococic. Farmacologic: - diuretice: tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline, diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal,

furosemid Lasilix, m indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de fond (reducerea mortalitii n insuficiena cardiac din stadiile III - IV); - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: tratamentul de referin al insuficienei cardiace stngi chiar i pentru cazurile reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i din clasa I, a preveniei re- modelrii ventriculare, b se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i funcia renal, inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie asociai cu betablocante (supramortalitate); - betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ): a reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena funcional, de introdus progresiv, la distan de o decompensare, dup instituirea doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia n insuficiena tratamentului IEC i diuretice, cardiac; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

89 2.251 - derivai nitrai: nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice, efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (reducere a presarcinii); - inhibitori de calciu: nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor; - digitalice: nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor, indicate n caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular

rapid n context de insuficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament maximal; - antiaritmice: antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate), singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular

(amiodarona), susinute pe fond de insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal; - anticoagulante (antivitamine K): mmm wMmiwm k n caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic, n caz de tromb endocavitar, discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie Tratamente . tt, A 3 *% fe ..... wr.. * ............ , .. < . , ................... *

de ejecie foarte sczut.

IEC* Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent

II

IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) n caz de stare post- infarct miocardic recent

III

IEC i/sau ARA II Betablocantele insuficienei cardiace Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive) Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) Digitalice

IV

Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III, dar adeseori imposibil Diuretice i.v. dac exist semne congestive Cur de Dobutamine

Nefarmacologic: - resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral Indicaie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventricul stng dilatat (DTDVS > 30 mm/m2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai frecvent bloc de ramur stang+++]; - defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I) Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV n faza acut a unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil. 90 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau III cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup uri infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie). TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie. TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit . anomalii cardiace subiacente. . .. Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei

- Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac: contrapulsaie aortic, I ' URI Respingere Insuficien renal Infecii oportuniste Neoplazie (limfoame) Alterarea grefonului prin ateroscleroz ? inim artificial total; '-m asisten circulatorie extern biventricular,

- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%); >r .. r ^ V Ar- .'/^' .................Contraindicaii Insuficien cardiac refractar sub tratament maximal V02 max < 14 ml/kg/min Vrsta > 60-65 ani Neoplazie HTAP precapilar fixat Infecie activ HIV, VHC Insuficien hepatic sau renal Stare psihiatric incompatibil VII. Insuficiena cardiac diastolic Fiziopatologie: - este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere v6titricular i care conduce la semne congestive pulmonare; - funcia sistolic a ventriculului stng este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%). Etiologie: - hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv); -- cardiopatie ischemic; - inim senil; - cardiopatii restrictive; - pericardit constrictiv. Bilan clinic: - simptomatologie de insuficien cardiac; - fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic. Bilan paraclinic: j

ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate: - radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale; - ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul fluxului transmitral (umplerea ventricular). Tratament: - nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac; - tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 91 VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut - edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg: litri, derivai nitrai de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg, tratament etiologic i al factorilor declanatori, anticoagulare preventiv sau eficient n funcie de cardiopatia subiacent i repaus la pat, poziie semieznd, picioare atrnate, oxigenoterapie nazal, diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix

aproximativ 1 mg/kg, a se repeta pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3

factorii declanatori (aritmie...); - edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg: a acelai tratament ca mai sus, cu amine cu activitate inotrop: dobutamin, fr derivai nitrai; ventilaie noninvaziv cu masc, ventilaie asistat dup intubaie orotraheal n caz de tulburri de contien,

- n caz de ineficacitate a msurilor precedente:

epuizare respiratorie.

IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++ Kf9M ^^P* Anamneza EH i' PM i Exaftii nri complementare

Monitorizare biologic

. Activiti ale vieii zilnice . Greutate, regim i Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 consum de sare .Diagnosticarea unei depresii, luni sau n caz de eveniment intercurent sau a unor tulburri cognitive Examen clinic FC-TA-semne de retenie hidrosalin dup orice modificare terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic, diuretic) . Urmnd contextul iniial . TSH . INR n caz de tratament anticoagulant Periodicitatea consultaiilor (cteva zile, maxim 15) La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamentelor n caz de persisten a simptomelor: 1/lun Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient (anamnez; examen clinic) sau n cursul titrrii betablocantelor Holter ECG n caz de semn de apel la Radiografie toracic n caz de semn sugestiv ETT . n caz de schimbare clinic . n caz de tratament susceptibil s modifice funcia cardiac . Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn stabili 92 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN Monitorizarea purttorilor de valve ____________________________________________________ i de proteze vasculare ___________________________________________________________ David Attias i Jr6me Lacotte WBWWMMpBHWM^ Referine . n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ echilibrat sau n caz de semn sugestiv

n zilele urmtoare unei modificri terapeutice anamnez sau la examenul clinic

Recomandrile ESC (European Society of Cardiology) 2007 asupra managementului valvulopatiilor. I. Tipuri de proteze Proteze mecanice - ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui micri permit realizarea ciclului cardiac; - n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente; - se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil: valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulenele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii, valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil puin stenozante dect precedentele, hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri. Bioproteze - ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman; - durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe termn lung: heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau bovin, h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr -o soluie de antibiotice i care trebuie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot lichid),

autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este

o transpunere a valvei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref, care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic, bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin absena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 93 5 Indicaii Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip de protez valvular++ , Vt / ilve mecanice DAC|H|FAC|) ____ | Avantaje ! 1 13,< %/Zsl1 ji't Tratament AVK toat viaa wBS & r . - Dorina pacientului i absena contraindicailor pentru AVK de via ridicat (absena comorbiditilor) - Pacient cu risc crescut de Durata: pe via __ V .* __ . K Fr tratament anticoaguiant pe termen lung Durata de via 8-20 ani Dorina pacientului Subieci > 70 ani Contraindicaii i/sau Bioproteze

1 ............... - Subieci tineri < 65 ani cu speran -

imposibilitatea de nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK Dorina de sarcin Comorbiditi grele asociate cu

degenerescen de bioprotez: vrsta insuficiena renal) - Pacient deja sub anticoaguiant pentru o alt protez mecanic

tnr, hiperparatiroi- die (mai ales n sperana de via scurt dup chirurgie

cardiac - Pacient deja sub anticoaguiant pentru o alt cauz: disfuncie ventricular stng sever, FiA, antecedente de embolii sistemice, stare de hipercoagulabilitate

'! II. Complicaii Endocardite -

ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez. Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de voina pacientului

Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i

bacililor gram negativi (10 - 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare. Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%); Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vorba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de ..valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii. Tromboza protezelor este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice+++++. clinic, tromboza se poate manifesta prin: obstructive de trombozele neobstructive;

94

un accident embolie (cerebral sau periferic), o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant, o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.105 ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular funcional redus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat valvei, mai mult sau mai puin voluminoas. n funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv; scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int; diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen. a micrii elementului mobil;

anomalii ecografice i susceptibil s antreneze aceleai complicaii; Trebuie discutat o chirurgie de salvare n urgen. In caz de contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza; n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul anticoagulant trebuie optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin. Accidentele hemoragice sub AVK vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice; incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an; este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale; n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea ~v

etiologiei subiacente (n special neoplazie). Degenerescena bioprotezei -

este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce la

rigidizarea lui, la cal- cifierea lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant

prin defect de deschidere, incontinen prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei... riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani; degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani)

care prezint o anomalie a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul diabetic sau care are o valv n poziie mitral; tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i constituie o urgen chirurgical. Dezinseriile de protez ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n diagnosticul este evocat n faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie cadrul unei endocardite; (diastolic dac aortic i sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului. o hemoliz este adeseori prezent; tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical. este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz ~;

Hemoliza extracorpuscular mecanic subicter conjunctival. (hiperbilirubinemie cu predominana formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul sanguin; aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a pacienii purttori ai unei valve mecanice. unei tromboze sau a unei endocardite care provoac turbulene n cadrul protezei. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

95 1.7.105 III. Monitorizare Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup intervenie. Acest bilan va servi de referin pentru monitorizare. Examen clinic examen cardio-vascular complet, n special cu auscultaie cardiac i consultaie ORL i stomatologic anual; verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni, apoi anual;

referitoare la prevenia endocarditei infecioase; carnetului de supraveghere a tratamentului anticoagulant. Explorri biologice hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an; INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;

n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup intervenie. n caz de fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat. Morfologic ECG; RxT; . "i ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an,

cu obiectivul prioritar de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica absena imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare. ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia transtoracic. 96 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Endocardita infectioas __________ ___ __________ ________i __________________ David Attias i Jerome Lacotte ___________________________ anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.

I. Etiologie Cardiopatia subiacent O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacieni fr afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe: ............................ ..... - . ................. ; ............ Grupa A ' Cardiopatii cu risc crescut

Proteze valvulare (mecanice, homogrefe

Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), (IA > IM > SA) PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien mitral) i/sau ngroare valvular Bicuspidie aortic Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defectului de sept interatrial Cardiomiopatie obstructiv

sau biopro- teze); antecedent de plastie mitral IM (insuficien mitral), SA (stenoz aortic); cu implantare de inel protetic Antecedente ale endocarditei infecioase Cardiopatii congenitale cianogene

neoperate (tetralogia Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)

Bacterioiogie Streptococi alfahemolitici (viridans) - cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler); - negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, salivarius, mutans; - poarta de intrare ORL sau dentar. Streptococi D - streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis); - poarta de intrare digestiv sau urinar. Stafilococi - n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene; - stafilococii aureus si epidermidis; - frecvent prezeni n endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate; - poarta de intrare cutanat sau post-operatorie. Bacili gram negativi - dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare; - poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter; - adeseori rezisteni la antibiotice. Endocardite cu hemoculturi negative - forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic; - streptococi deficieni;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 97 1.7.80 II. germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, origine fungic rar. Fiziopatologie Chlamidia, micoplasm, Bar- tonella (quintana i henselae); Kingella);

Bacteriile difuzeaz n circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou consecine: infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr reacie inflamatorie; dilatare compensatorie a cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic: artralgii, III. alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme Bilan clinic febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate mbrca micotice, embolii coronare cu abcese miocardice... complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante unui mecanism imuno- logic (pericardite, miocardite), prezente n endocardi- tele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate,

toate aspectele (on- dulant, remitent);

suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului

cardiac (mai ales n caz de suflu de regurgitare+++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite; semne periferice: splenomegalie, fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i plci eritematoase palmoplantare Janeway, purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular, noduli Roth la fundul de ochi, de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice

degetelor de la picioare,

periferice; - de cutat poarta de intrare; - de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++. IV. Bilan paraclinic - bilan biologic: hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe, repetate n dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor proteinurie pe 24 ore; markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, de repetat electrocardiograma: indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz: cursul puseelor febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer; Coxiella), serologii Chla- midiae i germeni atipici; plasmatice;

C3-C4-CH50, crioglobulie- mie, Latex Waaler Rose, TFA VDRL.

evoc un abces septal.

98

diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter

pediculat); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.80 riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet); complicaiile locale: abces, distrucie valvular; funcia ventricular stng. examen panoramic dentar; radiografie a sinusurilor; body-scanner" pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea important, sediu mitral;

- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:

m ecografie sau CT abdomino-pelvian; embolilor septici; spondilodiscitei). Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite criterii diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit. endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau cultur de valve pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii minore, sau 5 criterii minore; endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore; endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o antibioterapie < 4 zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu ntrunete criteriile unei endocar- dite infecioase posibile. V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase Criterii majore (2)

I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI) cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, bacterii din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ; cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive persistente; o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I > 1/800. II. Afectarea endocardului Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz: vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut regurgitri paraprotetice); nu sunt suficiente). Criterii minore (5) 1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.; 2 - Febr (T > 38 C); 3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism micotic, purpura Janeway...; 4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...; 5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore. VI. j Mortalitate spitaliceasc: 20% Factori de prognostic negativ > Caracteristici ale pacientului * * vrsta > 60 ani; endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native; DNID; Comorbiditi importante, teren debilitat. Evoluie

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 99 1.7.80 > Existena complicaiilor EI diagnosticare cu ntrziere; insuficien cardiac; abces al inelului; insuficien renal; complicaii neurologice, n special AS/C. endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi. abces sau prezena de leziuni sub-aortice; scurgere aortic sau mitral voluminoas; HTAP; vegetaii largi >15 mm; disfuncie sever de protez. oc septic;

> Tip de germeni > Factori ecocardiografici

fracia de ejectie a ventricului stng sczut

VIL Complicaii - cardiace: distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri, insuficien cardiac, abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV), infarct miocardic prin embolie coronar; hemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic, abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic, AVC prin embolie vascular cerebral; abces renal, infarct renal,

- neurologice:

- renale:

glomerulonefrit acut, nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide); embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare, anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.

- altele:

VIII. Tratament medical Tratamentul endocarditei - urgen terapeutic, spitalizare; - antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat prelungit (4-6 sptmni), dup o serie de hemoculturi; - monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a sindromului inflamator, a vegetaiilor), a toleranei (erupie cutanat, insuficien renal...) i a complicaiilor (clinice, electrocardiografice i ecografice). 100 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.80

1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente 2. Persistena porii de intrare 3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals anevrism, fistul 4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC... 5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscit... 6. Anevrism micotic 7. Complicaii renale: glomerulonefrit 8. Flebit 9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice nsoit frecvent de hipereozin- ofilie

10. Limfangit la nivelul perfuziilor Tratamentul insuficienei cardiace Contraindicaii pentru anticoagulante n doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i protezei mecanice) datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante. Tratamentul porii de intrare++++++ Managementul comorbiditilor++++ i Germeni tillllii i Streptococi Enterococi Stafilococi meti-S Stafilococi meti-R
s

Antibioterapia do primi intenie El pe valva nativ Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi

Y^^Jf'i li p m nu 4 2 66

Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi Aminozide: gentamicin 3 6 mg/kg/zi Vancomycine 30 mg/kg/j Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j Doxicycline: 100 mg x 2/zi + ofloxacin: Oflocet 400 mg/zi Amoxicilin 200 mg/kg/zi Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 5 zile 6 5 zile 18 luni 18 luni 62 .>

Coxiella burnetti

El pe valv nativ cu hemoculturi negative

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 101 1.7.80 i:- ' Streptococi I J: - V ' ' . & f. ^*:.' 1 v. ^1 ^ Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi = acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmni de tratament i.v. y, . 62

Stafilococi meti-S Stafilococi meti-R

Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi + rifampicin Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi Vancomycine 30 mg/kg/zi + rifampicin Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi

66 15 zile 6-8 6-8 15 zile

El pe protez cu hemoculturi negative

Vancomycine + rifampicin + gentamicin

66 15 zile

IX. Tratament chirurgical - Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas (infecie ntins sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie. X. n urgen extrem dac se constat: - insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive; - dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic i/sau infecioas). XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat: insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne clinice persistente de insuficien ventricular stng sau semne de proast toleran hemodinamic la ecografie (HTAP++++) [indicaie hemodinamic}; infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegetaiilor sub antibiote- rapie adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie adaptat; endocardit fungic sau cu organisme multirezistente; endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegetaii voluminoase (> 10 mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ, localizare mitral. XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile): IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indicaie hemodinamic). 102

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.80 XIII. Antibioprofilaxie Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii (informarea i educarea pacientului) ++++; Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l prezinte medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++; Prevenia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou ori pe an la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...; Ultimele recomandri internaionale merg explicit n direcia diminurii antibioprofilaxiei sistematice, la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat; Pacienii sunt clasai actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus); Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc cres- cut++++) supui procedurilor celor mai riscante; La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiunii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui; - antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 103 2.274 Pericardita acut David Attias i Jerdme Lacotfe

idriie ESC2004 cu privire la managementul b<

Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pe- ricardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard). Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad, urgen diagnostic i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive. I. Diagnostic Examen clinic - durere pericardic: precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie, prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin, intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat

n poziia eznd; - sindrom infecios: febr, astenie, artralgii, mialgii; zgomot superficial, sistolodiastolic, inconstant, foarte variabil n timp, m auzit mai bine n poziia eznd,

- frectur pericardic:

> persist n apnee (spre deosebire de frectura pleural); - cutarea sistematica semnelor de tamponad: insuficien cardiac dreapt, semne de oc, puls paradoxal.

Electrocardiograma - normal n puine cazuri; - evolueaz n funcie de 4 stadii: supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discriminante fa de supradenivelarea ST), x apoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,

apoi negativare a undelor, n sfrit, normalizare a undelor T; microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent, subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit, tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.

- de asemenea: abundent,

Radiografia toracic - adeseori normal; - cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n comparaie cu cliee mai vechi; 104 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.274 - cutarea unor anomalii specifice: calcificri pericardice sau pleurale, revrsat pleural, leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie). Ecografici cardiac :.,

transtoracic - confirm diagnosticul: spaiu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu, absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat); jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului

- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv): interventricular (sindrom de adiastolie), m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare; - cutarea etiologiei: tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat, s tumor pericardic,

semne n favoarea diseciei aortice.

Explorri biologice - sistematic: Biopsii - realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidi- vant neexplicat; - analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului. Etiologie - viral: cauza cea mai frecvent, numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, sindrom febril, gripal, evoluie favorabil sub anti-inflamatoare, m recidive frecvente; pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie pericardit tardiv sau sindrom Dressler care survine spre a treia sptmn, diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP), eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK, IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes); diagnosticarea unei afeciuni auto-immune, dozarea markerilor tumorali (n funcie de elementele de orientare clinic), bilan tiroidian, enzime pancreatice, diagnosticarea tuberculozei. . ..

- n funcie de caz:

virui hepatitici, infecie cu HIV, m infecie ORL banal n zilele precedente, m tamponad posibil dar puin frecvent, - post-infarct (cf. paragrafului 132): cel mai frecvent spon- s tan, semne generalizate (artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 105 2.274 - neoplazic: m extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne, constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tratament chirurgical: drenaj pericardic; cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar, prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor, tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint tamponad, - tuberculoz:

important, transplant, calcificri pleurale sau pericardice n stadiul cronic,

interes, pentru diminuarea riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv; - cauze rare: * pericardit purulent, boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid, dup o intervenie de chirurgie cardiac, pancreatit acut, mixedematoase, reumatism articular acut;

a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului), x insuficien renal,

- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate. Tratament - etiologic; - simptomatic:

fr spitalizare n formele benigne, repaus, concediu medical 15 zile, antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei

sptmni (3 grame * 7 zile, apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin, oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad), control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul

tratamentului; - drenaj chirurgical (cu biopsii): Recidive - frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei de repaus; - de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni auto-imune, biopsie pericardic n ultim instan; - interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente. Miocardopericardita - prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac ce poate ajunge pn la oc cardiogen; - miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apariia de unde Q de necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfuncie sistolic sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei; 106 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.274 tamponad (revrsat compresiv), v revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau recidivant.

Complicaii

tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace)

sub supraveghere clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen. Tamponada traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavitilor drepte (adiastolie acut") care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia; - etiologie: pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice, tuberculoase i virale, * hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic; - clinic: stare de oc cardiogen, fr semne de edem pulmonar, semne drepte majore, puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen, fr a atepta revrsat n general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart", compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale tratament: etiologic, inspiraiei (> 10 mmHg); pneumotorax compresiv; rezultatul altor examinri complementare:

fluxurilor transvalvulare n timpul respiraiei;

se va respecta poziia semieznd, se va evita culcarea pacientului, a se va

opri orice tratament anticoagulant, . drenaj chirurgical n urgen, n ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive, - chiar puncie pericardic sub-xifoidian. Pericardita cronic constrictiv complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte apoi stngi prin fibroz pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent de origine tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie; -clinic: 107 2.251 Insuficienta aortic ___________ _______ j __ _______ _______ David Attias i Jerome Lacotte I.Etiologie 7 - Insuficiena aortic cronic ___________ __________________ insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc; radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie; diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac: adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere), ngroare pericardic, revrsat pericardic absent sau puin abundent; este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect n tratament: preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi, curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).

dip-plateau" al presiunilor in- traventriculare drepte;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- boal degenerativ sau distrofic: etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 40 i 60 de ani, afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant, se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan; mai puin frecvent n rile industrializate; pacieni ntre 20 i 30 de ani, asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii, valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar

a aortei ascendente, antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,

- reumatismal:

mobilitatea lor este diminuat; - endocardit subacut: a se cuta una sau mai multe vegetaii, ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic; bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;

- congenital: aortice (1% din populaie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++, - hipertensiune arterial sever; - aortite: ostial, spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar, boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i lupus eritematos diseminat, boala Crohn. sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nsoete de o coronarit

sindrom inflamator biologic, Insuficiena aortic acut - disecia aortic: teren: HTA, boala Marfan

trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i

asimetria tensional a membrelor superioare; - endocardita infecioas acut: leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor i abcese ale sinusurilor Valsalva sau ale septului interventricular; - traumatism toracic. Pernmn'nHnnip Fr 7nn7ni nn\Areta managementul vaivubpat iilor. 108 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 II. Fiziopatologie n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng. Cele dou consecine sunt: - o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic; - o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a menine constant tensiunea parietal (legea Laplace). n cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci, consecina este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care provoac un edem pulmonar acut. III. Bilan clinic * Semne funcionale: - dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficienei cardiace; - astenie, fatigabilitate la efort; - angor funcional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare. Semne fizice: - auscultaia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expiraie forat: m suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apendicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului,

pistol-shot" (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei

rigidizate, perceput n regiunea subclavicular dreapt, a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul de regurgitare aortic, galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng; - la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic; - presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate; - hiperpulsatilitate arterial: a mrirea presiunii arteriale difereniale, * semnul Musset: balansarea capului la f iecare btaie cardiac, semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural, semnul Quincke: puls capilar, hippus pupilar.

IV. Bilan paraclinic Electrocardiograma: - hipertrofie ventricular stng diastolic: S n V} + R n V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu inversarea undelor T n V i V6; - deviaie axial stng. Radiografia toracic: - dilatare a aortei ascendente (arc superior drept); - cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafrag- matic. Ecografia Doppler cardiac transtoracic: Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventricul stng, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate. - diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din aort n ventriculul stng;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 109 2.251 diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bi- cuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic; cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei orificiului re- gurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color, lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT; rsunet: dilatarea ventriculului stng; fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS); diagnosticarea altor valvulopatii. dilatarea cavitilor drepte; existena unei HTAP; NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente. Explorrile izotopice: Permit calcularea n mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare stngi. Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului. Cateterismul cardiac: - doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie; - angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic; - angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie. Bilanul preoperator: coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie ventricular stng sistolic; ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice

focar infecios latent, surs de gref valvular bacterian;

probe funcionale respiratorii; ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente; consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Prognostic Dac pacientul este asimptomatic: - supravieuire pn la 5 ani: 75%; - supravieuire pn la 10 ani: 50%. Complicaii: - endocardit; - insuficien cardiac; - tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare; - moarte subit. VI. Tratament tratament simptomatic al insuficienei cardiace, n special cu diuretice n caz de Medical: semne congestive i cu IEC sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic; betablocante n cazul bolii Marfan; depistarea i prevenia endocarditei infecioase; principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune

tratamentul chirurgical nainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile. 110 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 Chirurgical: - mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile: protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz n mod normal toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri, ;. ,, k

protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12

ani i care nu necesit anticoagulare pe termen lung, '-m intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asociaz o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei iniiale (printr- un tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare; - indicaii chirurgicale:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 111 2.251

Insuficienta mitral ___________________ j> ____ ______ _ David Attias i Jerme La cot te I. Etiologie Insuficiena mitral cronic - degenerativ: cea mai frecvent, afecteaz subiecii vrstnici, valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite; _____________________ _ ___________________

- reumatismal: m n uoar descretere de cnd infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mobilitatea valvelor scade, mitral) i altor valvulo- patii; - distrofic: - altele: sindromul Marfan, boala Elher-Danlos, bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, > cardiomiopatie hipertrofic, congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale, boala Barlow, patologie frecvent, afecteaz femeia tnr, degenerescent mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante, ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite; dilatare a inelului, defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;

- funcional:

mixom al atriului stng.

Insuficiena mitral acut - ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular; - ischemic: n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, posterolateral, fie prin disfuncie ischemic a pilierului, fie prin lipsa de coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare; - endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie, perforare...); - traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente dect leziunile valvei aortice. Mecanismele insuficienei mitrale Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier: - tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a valvei; - tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular; - tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este vorba de o insuficien mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal. 112 2.250 !!. Fiziopaoiogie - n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng; - aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien cardiac dreapt; - n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensatoare. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

NB: n insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii capilare pulmonare i edem pulmonar. III. Semne funcionale: - dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA); - durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; - palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor mitrale; - semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; - hemoptiziile sunt rare. .1.' Semne fizice: . - palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga; - auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de intensitate uniform, care iradiaz n axil, uneori i n spate; - se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (ntrire a Z2 pulmonar); - se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugular). NB: In boala Barlow, auscultaia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic (holosistolic n caz de insuficien mitral important). Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj: - context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de ruptur degenerativ; - pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; -H - urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut. IV. Bilan paraciinic ECG ' ..y, . - hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n VI; > . > ... .., Bilan clinic

- hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n + R n V5 > 35 mm (indicele Sokolow); - fibrilaie sau flutter atrial. Radiografia toracic - dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului inferior drept (atriul drept + atriul stng); - dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful subdiafragmatic; - suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral; - se vor cuta calcificri valvulare. Ecografia Doppler cardiac transtoracic Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventriculul stng, atriul stng, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii asociate. - mod bidimensional i TM: BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 113 2.251 a dilatarea atriului stng, de cuantificat dilatarea ventriculului stng, morfologia aparatului valvular i sub-valvular, dimensiunea cavitilor drepte, fracia de ejecie a ventriculului stng (FEVS), n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de

planul inelului mitral i n modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau telesistolic); - Doppler color: profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale, lrgimea jetului la origine (vena contracta), direcia jetului regurgitant n venele pulmonare,

zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare; anvelopa jetului regurgitant, calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei

- Doppler continuu i pulsat:

regurgitante, tricuspide. Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent n aceast valvulopatie, mai ales n situaiile de slab ecogenitate, n caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat sistematic n caz de chirurgie valvular programat. Holter ECG: Util n caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular paroxistic. Coronarografie sistematic n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; de pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio -vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic. Cateterism cardiac - cateterism drept: msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i caut unda V pulmonar; cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV), dilatarea atriului stng, msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stngi, msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng; presiunea capilar pulmonar, - cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:

- indicaii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care exist discordan ntre examenul clinic i ecografie. Bilan preoperator: - coronarografie; - ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; - cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;

- probe funcionale respiratorii; - consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit. V. Prognostic Evoluie lent, insuficiena mitral rmne mult timp asimptomatic. n stadiile III -IV, supravieuirea pn la 5 ani este de 25%. Complicaii: - fibrilaia atrial i accidentele embolice; - endocardita bacterian; - insuficiena cardiac stng i dreapt; - n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit. 114 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.250 VL Tratament Medical: - tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic; - tratamentul insuficienei cardiace; - tratamentul fibrilaiei atriale; - profilaxia endocarditei. Chirurgical: conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, ne- calcificate i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur; - neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez mecanic (impune anticoagulare pe via).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 115 2.281 Stenoza aortic David Attias i Jerdme Lacotte Referin Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiilor. Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pacienii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng. Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac. I. Etiologie 1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg: - cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;

- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept; - valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul te rminal un bloc calcar. 2 - Bicuspidia aortic: - 1% din populaie; - cauza cea mai frecvent la subiecii de vrst medie (50-60 de ani); - asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente. 3 - Reumatism articular acut: - n diminuare n ultimii douzeci de ani; - rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i) asociat (e)+++; - comisurile sunt fuzionate. 4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital. II. Fizopatologie Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafee mai mici de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m2. Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii. 1 - Consecinele n amonte: - hipertrofie ventricular stng compensatoare; - tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stng; - creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apariia dispneei i a edemului pulmonar. 2 - Consecine n aval: - apariia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg; - debitul cardiac crete insuficient la efort; - angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ventricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.

116 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.281 m. Clinic 1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i valvulpatie bine tolerat). 2 - Semne funcionale: - angor; - sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senzaie de vl n faa ochilor; - dispnee; - palpitaii legate de extrasistole sau de treceri n fibrilaia atrial paroxistic. Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat. 3 - Examen fizic: a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa, la sfritul expiraiei: - suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului, - n caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens, - Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns, - diagnosticarea unei alte valvulopatii; b) de asemenea: - se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv. IV. Examinri complementare 1 - ECG: - hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm); - tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular; - tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei. 2 - Radiografie toracic: - dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet; - inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;

- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente. 3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalueaz severitatea: - diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, a fectare reumatismal; - cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului mediu ventricul stng/aort; - rsunet: fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existenei unei dis- funcii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP; hipertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS); - semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie; cutarea altor valvulopatii. 4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat:
}

<

- slab ecogenitate; - polivalvulopatie; - bilan preoperator; - suspiciune de endocardit. 5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici: Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii cu o disfuncie ventricular stng. 6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilanului preoperator n caz de angor; la pacientul care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stng sistolic. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN 117 2.281 7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta permite:

- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta iniial; - msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; - evaluarea funciei ventriculare stngi i a cineticii segmentare; - angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien aortic asociat. 8 - Bilan preoperator: - coronarografie - ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice; - cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice; - probe funcionale respiratorii; - consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit. V. Evoluie 1 - Complicaii: - insuficien cardiac; - moarte subit; - tulburri de conducere de grad nalt; - tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare; - endocardit bacterian; - embolii calcare. 2 - Prognostic: - supravieuire medie de 5 ani n caz de angor; - 3 ani n caz de sincop; - 2 ani n caz de insuficien cardiac. VI. Diagnostice difereniale Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt difereniate n special cu ajutorul ecografiei cardiace. A - Insuficiena mitral - suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil 8 - Cardiomiopatia obstructiv - tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit; *
5 r

..

- la ECG: pseudo-und Q de necroz n derivaii anterioare; - la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng. C- Comunicarea interventricular - suflu n spie de roat. 118 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.281 VI!. Tratament A - Tratament medical ineficient asupra progresiei bolii; se vor limita activitile fizice; tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii

arteriale i pe meninerea n ritm sinusal. B - Tratament chirurgical - singurul curativ; - indicaii: cf. figurii de mai jos; - intervenia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++; la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv aortic pe cale percutan.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN 119 Insuficienta venoas cronic. Varice j David Attias i Jerome Lacotte I. Epidemiologie insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin incontinen valvular care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstrucie venoas asociat;

ea poate fi. esenial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie

a reelei venoase profunde. Varicele pot fi mute" din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s provoace semne de IVC; varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de factorii favorizani sunt: vrsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu, obezitatea, sarcina cu simptome nc din primul trimestru, efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic; dilatarea permanent i patologic a uneia sau mai multor vene superficiale; cellalt;

este controversat, - repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie. II. Fiziopaoiogie Fiziologie - reeaua venoas se mparte n: reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare, vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal, reeaua superficial format n special din vena safen intern i extern; sistemul de anastomoz ntre aceste dou reele este asigurat de ctre venele returul venos este asigurat prin: continena valvulelor, presiunea rezidual reelei arteriale, pompa muscular sural, apsarea boitei plantare,

perforante, n timp ce comunicantele leag ntre ele venele unei aceleiai reele;

presiunea negativ generat de respiraie. exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel

Mecanisme patologice un cerc vicios cu stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena; fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei activri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare. 120 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.9.136 NI. Etiologie - varice eseniale: > Semne funcionale: jen legat n parte de varicele inestetice, greutate, apsare, oboseal n ortostatism, sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi" ale claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
!

- varice secundare: postflebitice prin distrucie valvular, congenitale cu agenezie a venelor profunde, compresie pelvian tumoral sau de alt tip.

i'->

IV. Bilan clinic

gambelor care oblig pacientul s le mite pentru a le face s dispar, i se caracterizeaz prin mialgii de efort. Examen fizic: - inspecie, pacient n ortostatism:

m potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin incontinena valvulelor lor"; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea acestora, edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senzaia de greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, l agraveaz. se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer); se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin - palpare: tehnica Schwartz (transmiterea vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la poziia eznd la ortostatism i dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente), a se avea n vedere palparea pulsurilor distale. rin.inrn.Tn ,a1lr.l,^tl. f.nrtn. m.r n tn .flrlnUr.Kr nnf, rr'nnfrr'' ' Clasificarea severitii funcionale a insuficienei venoase cronice (Porter, 1988) Clasa 0: Ciasa T: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice) Insuficien venoas cronic minor Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat n general la venele superficiale) Clasa 2: Clasa 3: Insuficien venoas cronic moderat Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer Insuficien venoas cronic sever Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde) BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 121 1.9.136 V. Bilan paraclinic

- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++; - examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare: n cadrul unui bilan preoperator (sistematic+++-f), n cadrul unui bilan prescleroz, n prezenta ulcerelor membrelor inferioare, pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;

- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei valvelor. VI. Complicaii Flebit superficial sau paraflebit: - durere, roea, cldur, localizate n faa cordonului venos indurat, - ecografia Doppler confirm sediul superficial, - tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate. Ruptur de varice i hemoragie: - ridicarea membrului, - pansament compresiv. Complicaii cutanate: - tulburri trofice: a eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice locale. Corespunde unei reacii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de macrofage. as dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de hemosiderin, secundare extravazrii de hematii. . m atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate, telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos sub-papi- lar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta.

- hipodermite cronice: pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu aspectul cutanat normal al rdcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz, cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu, este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate; unic, de mari dimensiuni, cu margini netede, sediu maleolar intern, 9 cu fond curat, n general puin dureros.

- ulcer varicos:

VII. Tratament 1 - Msuri generale: - corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative; - a se consilia mersul pe jos; - contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat; - ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului; - vaccinarea antitetanic. 122 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.9.136 2 - Tratament medical: medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie n prezena unei jene funcionale (n special pentru cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite); - benzi de contenie; - cure termale (= crenoterapie);

- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua varicoas n cordoane fibroase. 3 - Tratament chirurgical: - evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante; - acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici; - este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar uneori n caz de pontaj i care suprim o reea de suplean n caz de tromboz venoas; - cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie. 4 - Indicaii **" . '" "" iMmri fftteral^ Efecte asupra jenei ++ funcionale Efecte'asupra jenei estetice ++ 0 + mici ++ trun- chiurilor mari n caz de incontinen valvular Efecte asupra complicaiilor cutanate BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 123 1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor ____________________________________________________ David Attias i Jerome Lacotte ++ 0 ++ n caz de varice n caz de varice a + Veooioftife ...... , / Scleroz Wm + ++

I.Trombolitice Hemoragii minore: - epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei; - tratament simptomatic; - continuarea trombolizei. Hemoragii majore: - hemoragii majore n 3 - 4%; - cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive; - conduita de urmat: oprirea trombolizei i a altor anticoagulante, administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie, tratamentul leziunii hemoragice.

tranexamic (Exacil),

Reacii alergice: - mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii. II. Heparina Riscul hemoragie: - este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz); - este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat; - crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregan- te, AVK); - este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie, prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...); - depinde de calitatea respectrii tratamentului. Hemoragii minore:

- tratament simptomatic (hemostatice locale...); - se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul; - oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile. Hemoragii majore: - tratament simptomatic; - se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul; - oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas profund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav; - n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin. 124 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.182 Trombocitopenii induse de heparin (TIH): - se disting dou tipuri de TIH: tlpl Mecanism Data Caractere Agregare plachetar a 2-a - a 5-a zi Caracter moderat (> 100 000 tr/ml) sau scdere < 30% din cifra de plecare Progresiv Benign Asimptomatic Frecvent (10-20%) Conduita de urmat ' Ti 2 Distrucie plachetar Imunizare complex FP4- heparin a 5-a - a 20-a zi Franc (< 100000 tr/ml) i/sau scdere > 40% din cifra de plecare Brutal Grav Tromboze arteriovenoase multiple Rar (1%) Continuarea heparinei Dozarea zilnic Oprirea imediat i definitiv a a trombocitelor Pn la normalizare heparinei Confirmarea biologic a alergiei Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune antitrombin,

heparinoid

- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefracio- nat; - simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arteriale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice; - conduita de urmat n prezena unei trombocitopenii sub heparin: confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA, confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice; se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant, se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic

anti-FP4 prin dozare ELISA, - dac o TIH de tip 2 este confirmat:

Orgaran), eo continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trom- bocite este peste 100000/mm3; - prevenie: a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i fondaparinux+++, mai puin alergizante dect heparina nefracionat, contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin, continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2, a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 125

1.11.182 III. Antivitamina K - Riscul hemoragie: 1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea mai important la pacienii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat i/sau transfuzia; ntre 2 i 3), a tratamentului sau prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK, crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, (antiagregant, he- parin), trombocitopenie sau tromboci- topatie, prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...), depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea antico- agulrii). - Hemoragii minore: diminuare sau oprire tranzitorie a AVK, vitamine K per os dac INR > 6, aviz cardiologie.

- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemo- torax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie digestiv acut; hemartroz): spitalizare++, oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,

126

tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau transfuzie de mas eritrocitar la nevoie, i vitamina K (per os sau IV), control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.

endovascular+++, > fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 3.331 Suflul cardiac la copil ______________________________________________ Emmanuelle Dugelay I. Caracterizarea suflului 1) Sufluri funcionale - anorganice - cele mai frecvente (9/10) sunt benigne; - uneori apar n context particular: febr, anemie; - caracteristici clinice: timp auscultatoriu: sistolic, scurt, sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar, variabil cu poziia i/sau ciclul respirator, intensitate: intensitate sub gradul 3/6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor, iradiere: deloc sau foarte puin, zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale, apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune fr devierea apexului cardiac.

arterial normal, Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu cardiac ca suflu funcional benign. n acest caz nu este necesar nicio examinare complementar. 2) Sufluri organice - traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;

- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate; - se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic; - sunt necesare examinri complementare. Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic: - semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale; - semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice. La copilul mai mare: - durere toracic, palpitaii; - stri de ru, sincope; - dispnee de efort. Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio -vasculare, impune o evaluare cardiac de urgen. II. Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic 1) Shunt stng-drept - comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie de roat", intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune pulmonar; - comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu dedublarea Z2; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1123 3.331 - persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar): suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul de furt vascular). 2) Obstacol aortic

- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele superioare; - stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens. 3) Obstacol la nivelul inimii drepte - tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n consecin hipertrofie ventricular dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic n focarul pulmonar cu cianoz (shunt dreapta- stnga) i uneori stri de ru anoxic; - stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz spre axile, avnd intensitatea proporional cu gradul stenozei. III. Examinri complementare 1) Radiografie pulmonar - din fa, n picioare, n inspiraie profund; - decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic); - analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte); - vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept, diminuare n caz de obstacol la nivelul inimii drepte). 2) Electrocardiogram - frecvena cardiac; - tulburri de conducere sau tulburri de ritm; - semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt; - tulburri de repolarizare. 3) Ecografie cardiac - mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea fraciei de ejecie; - mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului stng; - Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensiune arterial pulmonar).

1124 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic ______________________________________________________________ David Attias i Jerdme Lacotte I. Tromboliticele Mecanism de aciune i - tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distrucia cheagului este necesar mai nti liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un precursor inactiv, plasminogenul; - activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasmi- nogenului) sau mai rapid datorit TBL; - TBL difer unele de altele mai ales prin: originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect genetic, trombolitic mai puternic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragice- lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.

Tenecteplaz (Metalys'e) Inginerie genetic Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30 min) Streptokinaz (Streptase) Bacterian Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min Produse d: ---

Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30 min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100 mg) EP: bolus i.v. de 10 mg n 1 - 2 min urmat de o perfuzie de 90 mg n 2 ore AVC ischemic < 3 ore I Alteplaz r-tPA I (Actilyse) Inginerie genetic - heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabi- lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge- nul > 1 g/l pentru streptokinaz); - hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile alergice: 100 mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6 ore. Indicaii - infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore; - embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; - tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva absenei AVC; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 127 1.11.176 - tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie instituit n primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic; - ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ). Contraindicaii Relative (se va estima raportul beneficiu/risc+++] ; < :v < i.

Hemoragie cerebromenirigeal (pe AVC ischemic < 6 luni Malformaie vascular sau tumor Traumatism cranian < 1 lun Traumatism sau chirurgie major ce Sngerare gastro-intestinal care Coagulopatie cunoscut, patologie a Disecie aortic

AIT care dateaz de mai puin de 6 luni Tratament cu AVK Sarcin sau prima sptmn de post-partum Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun HTA necontrolat peste 180 mmHg Masaj cardiac recent (discutat) Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde de vrsta fiziologic) Puncie a vaselor mari necompresibile Insuficien hepatocelular sever (ciroza) Endocardt infecioas

via)

cerebral

dateaz de mai puin de 21 de zile dateaz de mai puin de 1 lun hemostazei

Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medicamentoas. Efecte secundare: - hemoragii (cf. paragrafului 182); - reacii alergice. II. Heparinele Se disting: - heparine nefracionate sau heparine standard; - heparine cu greutate molecular mic (LMWH); - fondaparinux. Proprieti - heparinele nefracionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un complex care inhib aciunea trombinei (efect anti -IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa); - LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia lanurilor scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa, efectul anti- Xa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1

pentru heparine nefracionate la 3 pentru LMWH). n fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de antitrombina III; - fondaparinux este obinut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor heparinelor. 128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.175 Farmacocinetica - Heparine nefracionate: rapid, eliminare hepatic, excreie urinar, nu traverseaz bariera placentar datorit greutii sale moleculare; aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate, mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus, demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.). inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat, dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic, demi-via de 60 minute n i.v. (2-4 ore n s.c.) cu efect anticoaguiant foarte

Produse disponibile - Heparin nefracionat intravenoas: heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI); heparinat de calciu (Calciparine), 1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI), - Heparin nefracionat subcutanat:

m 1 mg = 100 - 200 UI n funcie de productorul de heparin nefractionat (nu se mai vorbete n mg); - LMWH: . Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa, Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti -Xa),

Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);

10250 UI anti-Xa), - Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml. - LMWH:

Heparin nefracionat Calciparin

Prevenia bolii tromboembolice venoase Risc moderat

s.c. 5 000 Ui 2 ore nainte, apoi/8 ore . Risc crescut Calciparin s.c./8 ore pentru TCA prelungit la 1,5 x martorul Tratament curativ al bolii tromboembolice Heparin i.v. venoase SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [ doz de ncrcare 50 Ul/kg i.v.] SCA fr supradenivelare persistent a ST TCA int 2-3 AVC ischemic de origine embolic cardiac Calciparin s.c. (FIA...) Fibrilaie atrial Protez valvular mecanic Embolie pulmonar Embolie arterial 500 Ul/kg/zi n 3 injecii BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 129

| ... V" *

':J > fmfUtil

Posologie

r-::

' ............. ^ indicaii .Prevenia bolii tromboembolice venoase Risc moderat injecie s.c. /zi Risc crescut Prima injecie 12 ore nainte Apoi 1 injecie s.c./zi Tratament curativ TVP Embolie pulmonar necomplicat a ST Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi zi Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi 1 injecie 2,5 mg s.c./zi 1 injecie 7,5 mg s.c./zi Fragmine 2 500 UI Lovenox 20 mg = 0,2 ml Fragmine 5 000 UI Lovenox 40 mg

LMWH

Prima injecie s.c. 4 ore nainte Apoi 1 =0,4 ml

SCA fr supradenivelare permanent Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe

Fondaparinux

Prevenia bolii tromboembolice venoase pulmonare necomplicate " ^ ' '. SCA fr supradenivelare permanent a ST

Tratament curativ al TVP i al emboliei 1 injecie 2,5 mg s.c./zi

* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic * risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct miocardic) i intervenii chirurgicale ulterioare. Contraindicaii > absolute: alergie la heparin, hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),

sptmni) sau viscerale (< 10 zi),

130

anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie), injecii intramusculare sau intra-articulare; relative: chirurgie recent, HTA sever, ulcer gastroduodenal evolutiv, asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel, endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), pericardit, disecie aortic. hemoragice: cf. paragrafului 182, trombopenii: cf. paragrafului 182, alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n

exceptnd cazul protezei valvulare mecanice sau al FiA,

Efecte secundare:

doze ridicate), erupii cutanate, creterea transaminazelor. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.175 Modaliti de prescriere: - nainte de tratament: dozelor, se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2); dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn, teste de anticoagulare: cf. tabelului . / ; - Ut . :?' ? ' 1jfwSrT t mmtk mm 1 - n timpul tratamentului: se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA), * se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea

Heparin nefracionat i.v. sau s.c.

TCA ntre 2 i 3 TCA < 2 sau heparinemie < 4 ore dup debutul perfuziei ori martorul, adic 60 -90 secunde Heparinemie ntre 0,4 i 0,6 Ul/ml 0,4: cretere cu 100 Ul/h 0,6: diminuare cu 100 Ul/h Supradozare (TCA > 4), oprire 1 or, apoi reluare diminund cu 100 Ul/h 4 ore dup a doua injecie 20 UI de anti-Xa/kg/zi sau 4 ore dup a doua injecie Altfel, zilnic TCA > 3 sau heparinemie > 4 ore dup modificarea dozei

LMWH

Anti-Xa ntre 0,5 Se va adapta doza cu 10 -1 UI de anti-Xa/ml

LMWH preventiv Fondaparinux dozei, INR

Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice

- tranziia AVK-heparin: precoce (n ziua 1 sau ziua 2), continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a oprirea heparinei de la primul INR eficient, exemple practice: ... TCA ,' . - -1 Ir ; X-. fv. O crescut Prea sczut Normal Prea crescut BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 131 HI - 1 IlfeJIfiir u | it ^ p i Atitudinea gig pagi gg La nevoie, diminuarea dozei de AVK Creterea heparinei Creterea AVK Heparin idem Creterea AVK Diminuarea heparinei Creterea AVK

terapeutic,

Adaptat sau prea Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei

1.11.176 III. Antivitamine K - familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd; - dou grupe de AVK: cumarinice (Coumadine, Sintrom), derivaii indandionei (Previscan).

Farmacologie: -AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina K-dependent: protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore), proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore), factor Stuart (X), factor antihemofilic B (IX), proteina C i S, proteine anticoagulante;

- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la oprirea tratamentului; - AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase: puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz tranzitul, cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze), transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil); competiie medicamentoas) de ordinul a 95%, - anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized ratio (INR) (de preferat timpului de protrombin care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martorului, corectat n raport cu reactivul utilizat. Produsele disponibile:

- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via, n mod accesoriu prin efectele lor secundare (reacii alergice posibile cu derivaii indanedionei): o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar anticoagulant, dar pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante, se dovedete limi- tant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.

. " i ' 4 ' Durat de ... _ ________________________________________________________ Warfarin Coumadin Acenocoumarol Fluindione Previscan 2-3 zile Sintrom 3-5 zile 2-3 zile Indicaii: Boala tromboembolic: - intensitate moderat: INR 2-3; 132 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.175 Tip de boal tromboembolic venoas Durata tratamenisSttf ^

TVP distal (= sub-popliteal) izolat TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente , hormonale)

6 sptmni de tratament anticoaguiant 3 luni

Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru idiopatic (= fr factor declanator) tratament anticoaguiant pe termen lung (tratamentul anticoaguiant pe termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este sczut i exist o bun complian la tratament) Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Pe via sau pn la remisia complet a i cancer-Hcancerului; la aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung, fa de antivitaminele K Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) Tratament anticoaguiant pe toat viaa recidivant ( 2 episoade) Fibrilaia atrial: * * In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoaguiant pe termen lung cu INR In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoaguiant pe termen In caz de FA nevalvular: cu scor CHADS? > 2 tratament anticoaguiant pe termen lung INR ntre 2 i 3 cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoaguiant pe termen lung INR ntre 2 i 3 int 2-3; lung INR int 2,5-3,5, chiar mai mult (QS);

(INR int 2,5), (INR int 2,5) sau Aspegic 75 - 325 mg pe zi, x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.

Potenial trombogen al protezei mecanice ................... ......... .... Slab - protez cu aripioare dubi cele mai frecvent utilizate iim& .;.;..;,..;. : .;. i-M, Factorii de risc tromboembo - nlocuire valvular mecanic antecedente de accident tromboembolic arterial (AVC, AiT, ischemie acut a FiA; atriul stng dilatat (diametru > 50 mm); contrast spontan intens n, atriul stng; contrast spontan intens m atriul stng; SM asociat; fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS) stare de hipercoagulabilite. I Proteze valvulare cardiace: -bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s aib timpul s se endotelializeze. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 133 1.11.176 Alte cauze de embolii arteriale: anevrism ventricular stng postinfarct cu prezena unui tromb intraventricular stng;

- arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a clopidogrelului; prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile. alptare; sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de Contraindicaii:

hemoragie la natere); - alergie la produs; - hemoragie patent; ulcer gastroduodenal recent; HTA malign; neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;

- pericardit; - AVC hemoragie recent; - insuficien hepatic sau renal sever. Interaciuni cu AVK: f ? ^ 'vfVl y 101 IZ O T r\wf\ J-t 8 , 1 . . . ..t ............... * - & fe* .... ........ Creterea absorbiei digestive a AVK ncetinitori ai tranzitului Diminuarea absorbiei digestive a AVK - Laxative (toate) - Anti-ulceroase (toate) - Colestiramin (Questran) - Crbune activat Diminuarea fixrii proteice a AVK AINS Aspirine n doze mari Sulfamide hipoglicemiante sau Fibrai Miconazol (Daktarin) V ' I *, , Jtl

antibiotice

Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK Cimetidin(Tagamet) Allopurinol (Ziloric) Cloramfenicol (Tiofenicol) Ketoconazol (Nizoral) - Barbiturice - Carbamazepin (Tegretol) - Fenitoin (Dihidan) - Meprobamat (Equanil) - Rifampicin (Rifadine) - Griseofulvin (Grisefuline) - Alcool Reducerea sintezei factorilor vitaminei K-dependeni K) 134 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.175 Efecte secundare: - hemoragii: cf. paragrafului 182; - reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie, nefropatie, hepatit; - efecte.proprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom); - encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua sptmn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor. Insuficien hepatic sever -AINS Chinine i chinidinice (Serecor) Creterea nivelului de vitamina K - Vitamina K parenteral - Alimente bogate n vitamina K Colestaz Antibioterapie per os Hipertiroidism (catabolismul vitaminei -Amiodaron (Cordarone) Reducerea nivelului de vitamina K Creterea sintezei factorilor vitaminei K-dependeni - Estrogeni - Corticoizi

Modaliti de prescriere: - nainte de nceputul AVK: se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ se va cuta o interaciune medicamentoas potenial, se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei u

(hemoleucogram), o insuficien hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin; - se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore; - se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; - monitorizare ulterioar a INR: lunar, n funcie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a ..-. - : - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia): se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indicaia, natura, se va interzice n mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar ' se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente posologia AVK i rezultatele INR), sub AVK precum i practicarea sporturilor violente, bogate n vitamina K (mai ales spanac, varz i ficat). IV. Alte molecule anticoagulante Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care acioneaz dup acelai mecanism ca i heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la heparin; Derivai ai hirudinei (lepirudin = Refludan) modifica eficiena AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; 48-96 ore dup orice modificare a posologiei, la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic, apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive, s apoi cel puin s..
;

Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhibnd direct trombina. Indicaia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin; bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii n SCA ST +. dabigatran Pradaxa: -' medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate anti-IIa, indicat actualemente n prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi, un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacienii n fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament ar putea nlocui n viitor AVK la pacienii n FiA. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 135 1.11.176 V. Antiagregante plachetare Principii: - activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci: sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei, sinteza de adenozin difosfat, activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fbrinogen.

Produse disponibile: - aspirin: Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi, m inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan, a efect ireversibil asupra plachetelor; - clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg): blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,

efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire); blocheaz calea final de agregare, efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).

- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:

Indicaiile aspirinei: antiagregare: faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima zi (cale i.v. n managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi), postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie redus ntre 75 i 160 mg pe zi; pericardit, antiinflamator: cf. itemului AINS. Indicaiile clopidogrel Plavix alergie la aspirin (n aceleai indicaii); dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni n caz de stent activ; SCA ST - sau ST +: nainte de coronarografie (prespitalicesc), de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau

sau minimum 12 luni n caz de stent acoperit, nu dac dubla terapie antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor hemoragice); ACOMI; AVC. 136 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.175 Indicaiile prasugrel Efient

SCA ST - sau ST+: nainte de coronarografie (prespitalicesc), de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac

sau cel puin 12 luni n caz de stent acoperit, dubla terapie anti- agregant plachetar este posibil (absena complicaiilor hemoragice). Indicaii anti-GPIIb/IIIa: SCA ST- cu risc crescut; angioplastie coronar complex. Efecte secundare: m reacii alergice; m cutanate; trombopenii; m gastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); hemoragii. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 137 mra Prescrierea supravegherea diureticelor . ', 'v. . . David Attias i Jerdme Lacotfe Prezentare: furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i . ..
f

.,.

SCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;

-..

250 mg, posologie maxim = 1 g/zi, m bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumeta- nide = 40 mg de furosemid). Proprieti: creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu n ramura

ascendent a ansei Henle,

creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i acesta din urm este contrabalansat parial de apariia

natriuretic puternic, hiperaldosteronismului secundar creterii ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa), efect calciuric n doze puternice. Farmacocinetic: n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore), n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore, relaia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect Indicaii:

diuretic conservat la doze puternice. m hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar), hipercalcemie. Contraindicaii: alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamide antibiotice i obstacol pe cile urinare, tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, sarcin (bumetanide) i alptare, encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever, se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau

antidiabetice),

hipokaliemie),

hipotensoarele (mai ales IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai. Efecte secundare: u datorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie, insuficien renal funcional,

datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de

agravare a hipercapniei la pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de antiaritmice), hipocloremie, posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever, cretere moderat a uricemiei i a glicemiei, reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie), ototoxicitate n doze puternice. Modaliti de prescriere: depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie), posologie iniial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2

prize pe zi, 40 -120 mg i.v. direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore), de repetat n funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut), 138 1.11.175 "m adugare de potasiu nc de la iniierea tratamentului sau ulterior, supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ. I. Tiazidice - Prezentare (nicio form i.v.): tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex), tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten). blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul distal (cu un efect monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN biologic: ionogram sanguin si creatinin,

- Proprieti: diluie (tubul distal) i inhib aciunea ADH asupra tubului colector, diuretic i natriuretic modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperal- dosteronismului secundar, efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,

efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen. per os: eficient ntr-o or, cu durat de aciune foarte variabil (8 - 72 ore), absena relaiei doz-efect linear, ineficient n cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min). hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, hipercalciurie idiopatic simptomatic, diabet insipid nefrogen. alergie la sulfamide (parial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i obstacol pe cile urinare, insuficien renal (creatinina > 200 pmol/1), tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever, se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau

- Farmacocinetic:

- Indicaii:

- Contraindicaii: anti-diabetice),

hipokaliemie),

hipotensoarele (mai ales IEC), hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai, - Efecte secundare: datorate efectului diuretic: cf. furosemid, datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid, posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever, cretere moderat a uricemiei i a glicemiei, reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).

- Modaliti de prescriere: cf. furosemid. II. Diuretice care economisesc potasiu - regrupeaz:

-adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per os), Soludactone (i.v.), pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole. - Proprieti: blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic), n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice. 1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.176 - Farmacocinetic: per os: intrare n aciune ntrziat (24 ore), durata de aciune: 24 -48 ore, soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.

- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu furosemid). - Avantajele asocierilor: efect diuretic superior, nu este necesar s se adauge potasiu. hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac, insuficient cardiac: pacieni cu disfuncie sistolic ventricular stng (FEVS diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron), miastenie (antialdosteron). formale: insuficien renal, hiperkaliemie,

- Indicaii:

< 40%) n stadiul III NYHA,

- Contraindicaii:

obstacol pe cile urinare, hiponatremie < 125 mmol/1, insuficien hepatic sever, hipersensibilitate, caren n acid folie (numai triamteren), asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate), monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de

contrast iodai, litiu, contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic). - Efecte secundare: datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic, deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate potenializa toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal), 1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.176 datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, inducie enzimatic (numai antialdosteron), tulburri digestive, somnolen, cefalee, reacii alergice cutanate, anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul), litiaz urinar de triamteren (excepional). depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal, * posologie iniial monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare. anomalii ale ciclului menstrual,

- Modaliti de prescriere: de jumtate de doz la subiectul vrstnic, n caz de hiperkaliemie,

III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbonailor n acid carbonic; blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt eliminai sub form de bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de hipokaliemie; de aici rezult: un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic, o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie, o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;

acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi; indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic (injectabil), glau- com cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os); contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic, hipokaliemie; numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri digestive. IV. Diuretice osmotice manitol (i.v.) i glicerol (per os); indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut. 1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic Judith Aron-Wisnewsky I. Evaluare global 1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea cantitii, orarului, ntr-un anumit interval de timp - de ex. o

sptmn) sau completat de istoricul alimentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara cu o evaluare simpl a consumului energetic + + +. Scop - evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare); - cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament alimentar (gustri, compulsii, chiar bulimie); - evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale; - evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism (timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice. 2/Stabilirea unui program alimentar - nu exist recomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate; - fixarea unor obiective precise; - adaptat la pacient (vrst, patologii pre-existente, obiceiuri, cultur, motivaie de schimbare). Echilibru alimentar: - ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau fracionarea meselor pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele prea lungi de jeun; - diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale (cf. tabele); - ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele). 3/Monitorizare - susinerea eforturilor; - reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o sear nainte); - adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.

1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

II. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru Sntate (PNNS) Fructe i iegume Pine, cereale, cartofi i legume uscate (feculente) Lapte i produse lactate Carne, pete, ou (proteine) Materii grase adugate Produse zaharoase Buturi Sare Activitate fizic http://www.mangerbourger.fr BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 om III. Elemente specifice n funcie de patologii De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile bogate n calciu, cu coninut sczut de grsime i de sare 1-2 ori pe zi Se va limita consumul Se va limita consumul Ap dup dorin, n timpul i n afara meselor. Se vor limita buturile dulci i alcoolul Se va limita consumul (nu se va aduga sare suplimentar) Echivalentul a Vi or de mers rapid/zi. Se va integra n viaa cotidian La fiecare mas, cel puin 5 pe zi La fiecare mas

Diabet de tip 2 + = combaterea supra- ponderii Hipertrigli- ceridemie + = combaterea supra- ponderii Hipercoles- teromie Insuficien renal Obezitate + = combaterea supra- ponderii Insuficien cardiac Insuficien respiratorie cronic Sindrom nefrotic + = combaterea supra- ponderii Hepatopa- tie alcoolic + Complet interzis

AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool. chirurgiei obezitii Reflux BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271

Edeme ale membrelor inferioare Alexandre Seidowsky ti - i I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas - tromboflebit; - metastaz ganglionar a unui cancer; - filarioz; - erizipel.
!!

-4

II. Edeme bilaterale *,\ vO r> , i > I 1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu. Bilan sodic pozitiv prin reabsorbia renal a sodiului. ^Insuficient renal: >! creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft, f ; MDRD (Modification ofDiet in Renal Disease). S Sindrom nefrotic: proteinuriei pe 24 de ore, cutarea unei hematurii asociate; albuminemie; ecografie renal.
:

depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea ?,\\ , , ^Insuficient cardiac: <

-ECG; j ; V ! ; 2. Altele S venoase; S edeme ciclice idiopatice.: III. Tratament V "v r? 1. Etiologic i ;,;;;;
:

-' i IK , \

radiografie toracic;

ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz ecografie hepatic. ^Denutriie proteic sever: proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin. .. <;

a cavitilor drepte). ^Insuficien hepatocelular: alcalin, yGT);

Smedicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;

; ' ; ;; "r !
;

; ii '".
; ;;

2. n cazul reteniei hidrosodate: - restricie hidrosodat; J - diuretic (de ans/tiazidic); uree, creatinin. ... j . ? 1346 ;i

| :, ' , . )

- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271

Dispneea acut i cronic ______________________________________________________ '

Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul dispneei acute Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este caracterizat n mod variabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este vorba de un semn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz. Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa + profil dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma. Gazometrie Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut... Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC. II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora Prima etap: identificarea semnelor de gravitate: semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj consecine hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps; semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com. intercostal, respiraie abdominal paradoxal;

n prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la nevoie ventilaie cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare. Conduita de urgen n prezena dispneei acute

142 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 m .198 A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific: - anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...; - acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol; - patologii neurologice. A treia etap: orientarea diagnostic: Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i secvena examinrilor complementare. n funcie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT toracic n mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept... 7. Dispneea acut cu zgomote anormale a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) = dispnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj

intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive. Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpii strini la copil. Risc mortal de asfixie. b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut a BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic). c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut n vedere auscultaia pulmonar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve- olita alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact cu dejecii de psri sau fn mucegit). d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie complet. 2. Dispneea acuta fr zgomote anormale - embolia pulmonar; - tamponada pericardic; - anemia acut; - acidoza metabolic; - boli neuromusculare; - dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++). Ilf. Diagnosticul dispneei cronice Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stngi sau unor boli respiratorii. Importana+++ PFR: - patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv; - boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau boli infiltrative ale plmnului, boli neuromusculare;

- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavitilor cardiace drepte), hipertensiune arterial pulmonar primitiv; - anemie cronic. NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine n poziie eznd: cuantificarea numrului de pe rne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad, paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC. Platipneea = dispneea care apare doar n poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu- rarea n poziie aezat sau n picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.11.198 strict dect n poziie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept -stng. Se va realiza un test de Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...). Classifkarea NYHA: - stadiul I: nicio limitare a activitii fizice; - stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene; - stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice; - stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort). 1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 3.336 Tuea la adult (i tratament) ____________________________________________________ Franois-Xavier Blanc > i . I. n prezena unei tuse acute sau cronice, ia copil sau la adult, se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific examinrile complementare pe rtinente

A se face clar distincia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit. 1) Tuea acut Principalele cauze: infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice; pneumopatia acut infecioas; embolia pulmonar; edemul pulmonar; astmul bronic; intoxicaiile cu vapori iritani; corpii strini. opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor
;i

2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal sau adenopatie mediastina- l, pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat); opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz. cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul sarcoidoz, pneumopatie de hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat; 3) Tuea cronic cu radiografie toracic normal auditiv extern; este dificil, se poate propune o explorare funcional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete, reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice; reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. n acest caz tuea este favorizat de poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea unei esofagite la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;

tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz,

hipersecretant; pneumopatie infiltrant difuz infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC); tuse idiopatic sau sine materia: 10%. La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopie bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este normal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 145 3.336 4) Anamneza Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei: - vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni); - orarul: survine noaptea? - circumstanele n care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort, n cursul schimbrilor de poziie, n decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie n cile aeriene)...; - asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing; - caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nopii), o bronit cronic (la trezire), un astm (mijlocul sau sfritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen (exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul deglutiiei (aspiraie n cile aeriene sau fistul esobronic). 5) Complicaii

- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron- ic, pneumoperitoneu; - cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale; - neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral; - digestive: perforaie esofagian; - musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi mari drepi abdominali; - altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie... Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic. 6) Demersul diagnostic n faa unei tuse cronice Anamnez si examen fizic Tabagism sau aerocontaminani din mediu sau administrare de IEC Normal 1 nlturarea Cauzei posibile Rinoree posterioar Radiografie a sinusurilor Bilan alergologic Radiografie toracic i Anormal Examenul expectoraiei i/ sau endoscopiei bronice Fr cauz evident la examenul clinic i Test de provocare bronic (metacolin, histamine) I

pH-metrie sau tranzit esogastric Endoscopie bronic Explorare cardio-vascular 146 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 146 3.336 II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului nainte de toate, tratamentul cauzei+++. Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insuficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecreie bronic (o tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamentul antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul insuficienei cardiace asociate, tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice... Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o aciune periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune central este codeina, antitusiv puternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc de dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina. Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive 4 ----------------------------------1 ------------------------------------------------------------- Negativ

Bromur de ipratropium Lidocain (BC) Narcotice morfinice

Bromur de

Curare

ipratropium (BC) (bolnavi ventilai) lodopropiliden glicerol (BC, astm) Difenhidramin Dextrometorfan Guaimesal (bronite) Caramifen Dexbromfeniramin 4- pseudoefedrin (rinofaringit) Viminol Levomepropazin BC: bronit cronic BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 147 1.8.115 Alergiile respiratorii la adult Franois-Xavier Blanc Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice. I. Clasificarea rinitelor n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto- mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia ntre rinite intermitente i rinite persistente (n funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre caracterul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei). Clasificarea rinitei Intermitent Simptome < 4 zile pe sptmn sau < 4 sptmni

Persistent Simptome > 4 zile pe sptmn 1 sau > 4 sptmni

Moderat spre sever Unul sau mai muli itemi - Somn perturbat - Activiti sociale i de recreere perturbate Activiti colare sau profesionale perturbate - Simptome jenante Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale afecteaz aproximativ 25% dintre tinerii aduli. Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10 -15 ani. Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele dou apar simultan. Uoar - Somn normal - Activiti sociale i de recreere normale - Activiti colare sau profesionale normale -Simptome puin jenante II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor responsabili. Etape succesive: - anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu -1 pe cel profesional) i ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antecedentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacieni este alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai simptomatologie alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existena tabagismului, a tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor domestice; 148 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinoflii sanguine, nespecifice; - dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ul/ml. Nivelul de IgE total este normal la 20- 30% dintre pacienii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstane nelegate de atopie (parazitoz, tabagism..,); - teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferiilor alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez; - teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate. Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n neparea epidermei cu o pictur dintr-un extract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra civa milimetri n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i specifice. Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem, induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare i definete existena unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (10-20% dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!); - dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim intenie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este util dect atunci cnd exist discordane ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt negative i examenul clinic puin evocator; - teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la nivelul mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste

teste sunt realizate dup oprirea oricrei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de episoadele infecioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar pot fi indicate n situaii clinice complexe sau n situaii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie profesional. Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea la pneumalergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se detecteze+++ aceti pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu; - acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi msurai n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono- clonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare, mochete, praf de canapele, scaune capitonate...; - pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Principale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva; - cini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr -o populaie neselecionat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana; - gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.8.115

- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...): expunerea la Alternaria ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii care triesc n regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete riscul de stop cardio -circu- lator prin astm de 200 de ori. - Ficus henjamina (planta verde). III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului - rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice sau cortico- izi inhalatori; - rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie. n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele 2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n funcie de simptome i de caz, poate fi indicat o cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune local. Importana++ bilanului alergologic iniial, a nlturrii alergenilor, importana educaiei acestor bolnavi cronici i luarea n considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++). Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente moderat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care sufer de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiecii care au o form sever de febra fnului" insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare. 150 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.226

Astmul la adult Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul astmului la adult 1) Generaliti Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac episoade recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nopii i n zori. Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamaia este de asemenea asociat unei hiperre- activiti bronice nespecifice fa de stimuli variai. Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil. In Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038 persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. Factorii profesionali sunt implicai n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii. ? 2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape ntotdeauna datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom. Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta: prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse; noiunea de agravare a simptomelor n prezena unor alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi; survenirea sau agravarea simptomelor n timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial (incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absena simptomelor n momentul examenului nu exclude diagnosticul de astm;

prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respiraiei normale

sau a expiraiei forate i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit, rinit sau polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii; prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea de bron- hodilatatoare. In spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea raportului -VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului trebuie s fie mai mare cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/ VEMS teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. In absena PFR, se va efectua ntotdeauna msurarea fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++; printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial (nu orice respiraie uiertoare este astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul bronic, dilatarea broniilor, precum i compresia bronic extrinsec. Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de astm. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 151

II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerbarea poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninnd pe termen scurt prognosticul vital. Se pot distinge mai multe aspecte:

clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie; funcional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia

bronhodilatatoare inha- latori obinuite;

major a cilor aeriene. Este vorba ntotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid. Semne de gravitate a unui astm Semnede gravitate ,fJ" Semne respiratorii - Dificultatea de a vorbi sau de a tui - FR >30/min - PEF <30% dect cel teoretic - Transpiraii - Contractura muchilor sternocleidomastidieni - Cianoz, linite auscultatorie Semne hemodinamice - FC > 120/min Semne neuropsihice - Anxietate, agitaie Date paraclinice - PaC02>40mmHg Examinri complementare de realizat: gazometrie arterial: de realizat n prezena semnelor clinice de gravitate. Nu ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect SXQ3 = S n D, + sunt necesare dac PEF > 200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic;' und Q mare n Dm; nega- tivitatea T n Dm; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n V^ V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive; radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supraveghe- rea+++. Nu aduce informaii pertinente dect n 1-2% din crizele Semne care impun o ventilaie spontan - Tulburri de contiin, com - Pauze sau stop respirator - Respiraie paradoxal - Hipercapnie > 50 mmHg

de astm (pneumotorace asociat, pneumo- mediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i se suspecteaz o complicaie sau n absena rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau de astm recent descoperit; , 7 a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv spre asfixie. Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces n cteva minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de baz sensibil normal. Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic masiv (aditivi alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente. Suprainfecia bronic este rar incriminat. 152 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 2.226 Recursul la ventilaie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc i o acidoz extrem, nsoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira- torii amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cteva ore de ventilaie mecanic; b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi- rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav. altele: n funcie de context, hemogram, hemoculturi... Dou entitti care trebuie cunoscute:

Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic, creterea consumului cotidian de beta -2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmne cel mai bun indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nsoit de un tablou clinic spectacular i permite cel mai adesea continuarea activitilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul. Criterii de astm instabil: - creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene; - sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite; - mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%); - agravare n zori; - agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF; - creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilitii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare. III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului 1) Tratamentul exacerbrii severe Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapii orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineneles, s fie continuat n timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precauii dietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Descreterea progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine corticoterapia inhalat n doze adecvate. Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent. Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia respiratorie de drenaj poate fi indicat n caz de obstrucie bronic major. 2) Tratamentul astmului acut grav

Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei bronice pentru a ameliora detresa respiratorie. ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2-agoniti inhalai. Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna o intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n principiu o spitalizare. - nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5 minute). Salbutamol = Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2 ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min. nainte msurarea PEF+++; - oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori; - corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit evitarea re- agravrilor secundare i.v. = per os. n Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3 i.v./24 h, cu continuare oral rapid; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 153 2.226 - nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent aduli 0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului acut grav; - antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la alergii...; - hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei. n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat nainte de prima nebulizare. Ea va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup 4 ore va avea loc o nou evaluare.

n caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta-2-mimetice intravenos, de exemplu sal- butamol = Salbumol forte 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absena ameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adrenalin IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal. 3) Dup orice criz de astm examinat la urgene Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predic- tiv al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF este > 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n funcie de caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor, existena exacerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la domiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice. Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile). Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoarea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s permit ameliorarea educaiei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravani. Chiar atunci cnd pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice tratamentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din valoarea optim) care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2-agoniti.

n luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s permit tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi realizat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie obstructiv, care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator. IV. Descrierea principilor de management pe termen lung Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fond este un bun control al astmului. 1 Severitate-control Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp ( ultimele 12 luni, de exemplu) i servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea clinic n momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult, astmul acut grav) . 154 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ f 2.226 Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine seama ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii: stadiul 1: astm intermitent: simptome intermitente < 1 dat pe sptmn, exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile), simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun, ntre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal; PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%; stadiul 2: astm persistent uor: 154

simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi, exacerbri care pot influena activitatea i somnul, simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun, PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20-30%; stadiul 3: astm persistent moderat: simptome cotidiene, exacerbri care pot influena activitatea i somnul, simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn, utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune, PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%; simptome permanente, exacerbri frecvente, frecvent simptome de astm nocturn, activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%. " '1

stadiul 4: astm persistent sever:

Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la stadiul 2. Sub tratament, se are n vedere obinerea unui control optim:

1 - Simptome diurne 2 - Simptome nocturne 3 - Activitate fizic 4 - Exacerbri uoare*

< 4 zile/ sptmn < 1 noapte/sptmn Normal Puin frecvente < 4 doze/ sptmn rapid

5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul 6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune 7-VEMS sau PEF 8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15% > 85% din cea mai bun valoare personal

^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt. 2) Managementul simptomelor Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti selectivi inhala- tori cu durat scurt de aciune (salbutamol = Ventoline; terbutalin = Bricanil). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 155 2.226 3) Tratament de fond (principii generale) Stadiul 1: astm intermitent. Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade), aproape cele mai utilizate. Stadiul 2: astm persistent uor. Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 pg/24 ore pentru beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fluticazon = Flixotide. Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi introdui n toate situaiile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina actual este de a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone. Stadiul 3: astm persistent moderat. Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800 -2 000 pg/24 ore pentru beclome- tazon sau budesonide; 400-1000 f-ig/24 ore pentru fluticazon) i bronhodilatatori cu aciune prelungit (cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Se- revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).

Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit ntr -un singur dispozitiv: Seretide (fluticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + formoterol). Stadiul 4: astm persistent sever. Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu aciune prelungit + antileucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE). Observaii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3 luni nainte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu durat lung de aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct sunt lipsii de efect antiinfiamator. 4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizani/agravani - pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici, cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri; - pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri (Alternaria); - alergeni de origine profesional; - alergeni de origine alimentar; - medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de sindrom Widal; - tutun; - poluare atmosferic; - infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit; - reflux gastroesofagian. 5) Locul PFR PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit aprecierea rsunetului funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 -6 luni n funcie de nivelul de control al astmului sau, n caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1-3, consecutive modificrii.

In caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup oprire. Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare. 156 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 1.7.106 156

Tuberculoza Franois-Xavier Blanc I. Introducere Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant (peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condiia de a respecta un tratament standardizat la nivel internaional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i la rifampicin) face managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte adverse. II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor extratoracice A - Tuberculoza pulmonar Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice. 1) Tuberculoza pulmonar comun: - clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre deosebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de -a lungul mai multor sptmni) i fr modificri la auscultaia pulmonar; - radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori;

- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): n cazul prezenei la examenul direct a bacililor acido-alco- olo rezisteni (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco- pie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 sptmni) sau n mediu lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14 n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic. 2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK. - examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat; radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm); explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i

microscopic i chiar n cultur (dac +, excavare asociat); giganto-celular cu necroz ca- zeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie. 3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal. 4) SDRA: excepional... B - Tuberculoza extrapulmonar Localizri de reinut: BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 157 1.7.106 - tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!; - pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas); - pericardit/peritonit/meningit; - tuberculoz hepatosplenic; - tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR n urin (n mod clasic evocat n faa unei leucociturii fr germen);

- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas). Toate organele pot fi afectate. C - Atentie+++ Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de primul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei (IDR) la tu- berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm. In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de infecie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei tuberculoze active n urmtori anii. Dou excepii: - pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal; - la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este nsoit de anomalii radiologice trebuie s fie tratat ca o tuberculoz-boal. IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5 uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului) de pragurile de interpretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice. III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului 1) Obiective Anunarea diagnosticului. Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului. Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002 -303 din 4 martie 2002: boal care expune terii la un risc de contaminare).

Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic, suprimnd unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tratamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului. Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea monitorizrii subiecilor contact. Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului. 2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie. Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbiditi. Serologia de depistare a hepatitelor B i C: propus sistematic innd seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza. La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz. 158 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

3) Alte examinri Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol. Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindicaiei pirazinamidei, prin- tr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin. : s; ' . I '-.' " '' ' ' ?'- J 4) Prescripie Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, dimineaa jeun i la mare distan, de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales n cazul utilizrii rifmpicinei.

Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului. Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului: - isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg); - rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); - etambutol = Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg); - pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi. Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni. Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce riscul de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru 12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi. nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n funcie de rezisten. Cazuri particulare: - femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin + etambutol timp de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la fel cu durata sarcinii!); - la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina; - la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd: n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid. Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisteni; apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin. 5) Educaia terapeutic Educaia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuberculoas: nelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz: - natura i durata tratamentului; - modalitile de administrare a tratamentului;
1

- necesitatea respectrii tratamentului; - modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia; - necesitatea supravegherii subiecilor contact. 6) Urmrirea pacientului Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul bolii i documentarea sfritului tratamentului. Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Centrul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament, de recidiv, de dificulti de nelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s caute i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 183 1.7.106 funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice i regresia semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consiliului superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006. O consultaie clinic este recomandat cel puin: - 10-15 zile dup iniierea tratamentului; - apoi la 1, 2, 4, 6, 9,12 i 18 luni. Bilan hepatic (transaminaze++): - 15 zile dup iniierea tratamentului; - apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului; se va crete frecvena n caz de citoliz moderat (< 5 N). n caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru uneie cazuri se va pstra rifampicin + etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta , ;

alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/ zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat. Radiografia toracic Se va realiza cel puin: - n a doua lun de tratament; - la finalul tratamentului; - 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase. Monitorizarea bacteriologic Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i cultur) cuprinde: - un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu examen microscopic pozitiv; - apoi la 2 luni i la 6 luni. Examen oftalmologie Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n dou luni n cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea unei echipe specializate). 7) Formaliti - declarare obligatorie; - cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29); - depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai puin strnse, cum ar fi colegii de munc). Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt diferite: semnalarea (scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic). Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele

adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examen direct (prezena BAAR = semnalare rapid). Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim. 160 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Bronhopneumopatia obstructiv cronic Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de reversibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2 metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventilatorie obstructiv (raport VEMS/CV) i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator. 1) Generaliti Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin- tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.

Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, n general la un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez. Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de broniolele terminale, asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale. fi: Definiie clinic (i crcmk simpli Expectoraie zilnic ............... ' ... 1 . r \ * . Bronit cronic obstructiv asociat unei hipoxe- mii de repaus n afara exacerbrilor

Bronit cronic cu

timp de cel puin 3 luni obstrucie persistent a cilor cel puin 2 ani consecutivi unei reversibiliti pariale (sub betamimetice, anticofinergice, corticoizi), unei hipersecreii bronice, sau unui emfizem pulmonar

paraclinic) consecutive n cursul a aeriene mici, asociat sau nu

n practic

Tuse i expectoraie cronic fr dispnee cu VEMS > 80%

Dispnee de efort i/sau VEMS ntre 35% i 80% i absena hipoxemiei de repaus

Dispnee de repaus i/sau VEMS < 35% i hipoxemie de repaus (Pa02< 60 mmHg sau 8 kPa)

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 2.226 Diferene ntre emfizemul panlobular i centrolobular

Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice exogene

Bronit cronic (tutun+++) Clinic - brbat tnr - dispnee+++, inaugural - tuse/expectoraie rar i tardiv -corpolen slab - cianoz = 0 - distensie+++ - ronchusuri = 0 - IVD = 0 brbat de 50 de ani dispnee + tardiv tuse/expectoraie precoce corpolen obez cianoz++ distensie ronchusuri++, cu sibilante IVD frecvent i precoce Rx toracic Hemoglobina - distensie++++ - hiperclaritate difuz - inim n pictur - arter pulmonar de dimensiune normal distensie + hiperclaritate a vrfurilor cardiomegalie dimensiunea arterelor pulmonare crescut - normal adeseori crescut (poli-globulie) PFR - VEMS/CV sczut - CPT foarte crescut - complian foarte crescut - DLCO sczut - Pa02 normal (sczut doar la efort) - PaC02 normal

- VEMS/CV sczut - CPTsubnormal - DLCO normal sau puin sczut - Pa02 sczut - PaC02 crescut Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete n viitorii ani. Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa -l-antitripsin, aerocontaminante profesionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izocianai...). 2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee 3) Examen clinic: - anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respiratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni); - semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea peretelui toracic spre interior n timpul contraciei diafragmului) - rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD; - altele: hipocratism digital, pierdere n greutate. 4) Examinri complementare: a) PFR; disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi afirmat dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = ra port VEMS/CV < 0,70 sau 70%. Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 2.226 Diferite stadii ale BPOC V?* Toate CtctfrMci c: i Echivalenta clinic Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de risc i vaccinarea antigripal preventiv 1. H s & 162

I BPOC uoar II BPOC

VEMS/CV < 0,70 VEMS postbronhodilatator >80% dect cel teoretic Cu sau fr simptome VEMS/CV < 0,70

Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat de aciune la cerere

Dispnee de stant

Bronhodilatatoaren mod continuu + recuperare respiratorie. Corticoizi inhalatori n prezena simptomelor semnificative i a unui rspuns la PFR

50% <VEMS < 80% dect cea efort inconCu sau fr simptome

moderat teoretic

III BPOC sever IV BPOC foarte sever

VEMS/CV < 0,70 30% <VEMS < 50% dect cel teoretic Cu sau fr simptome VEMS/CV <0,70 VEMS < 30% din cel teoretic sau VEMS < 50% din valorile respiratorii (Pa02 < 60 mmHg) sau a semnelor clinice de insuficien cardiac dreapt

Dispnee de efort

Corticoizi inhalatori n caz de exacerbri repetate sau n prezena simptomelor semnificative i a unui rspuns pe PFR

Dispnee la cel Tratament regulat cu unul sau mai mai mic efort multe bronhodilatatoare, corticoizi sau dispnee inhalatori n prezena simptomelor semnificative i a rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor repetate. Tratamentul complicaiilor, recuperare respiratorie, oxigenoterapie de lung durat. Se va discuta un tratament chirurgical.

prezise n prezena insuficienei de repaus

b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem. Eliminarea++ unui cancer bronhopul- monar sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...); c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar; d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie; e) ECG; f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului; g) gazometrie. Indicaia gazometriei:

- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular, Sa02 < 92%; - se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 163

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate: istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC alcoolism, afectare neurologic; > 110/min, cianoz care se agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale funciilor superioare; flux expirator de vrf < 100 1/min; gazometrie n aer ambiant (se v compara ntotdeauna cu valorile gazometriei

de referin dac acestea sunt cunoscute). n caz de gazometrie puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60 mmHg, Sa02 < 90%, PaC02 >45 mmHg. Semne de alarm care impun ventilaie mecanic: clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin. n respiratorie (respiraie abdominal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc; cazul gazometriei puin perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
j

< 7,30, absena ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.

Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate

164 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 2.226 Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 165 2.226 Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC. I : Sta^fjcfink cfe 1 n absena Rezultate PFR * .. ; .p.. g|||v antbtoterapie f.%*P" mm^Mm'-^^mMMm^m

rezultatelor PFR cunoscute Absena dispneei Dispnee de efort

cunoscute VEMS > 50% VEMS < 50% Fr antibiotic Antibioterapie doar dac purulent verzuie Amoxicilin sau sau cefpodoxime-proxetil* sau cefotiam-hexetil* sau macrolide sau pristinamicin sau telitromicin

exist expectoraie franc cefuroxime-axetil

Dispnee la cel mai VEMS < 30% mic efort sau dispnee de repaus

Antibioterapie

Amoxicilin/acid clavulanic

sistematic + identificarea sau C3G injectabil altor cauze de exacerbare (cefotaxim sau ceftriaxon) a dispneei i sau FQAP (levofloxacin)

* Emergena suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului. III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii 1) Prevenia i reducerea factorilor de risc Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua intenie; consultaie specializat de tabacologie (n caz de eec al sevrajului). 2) Tratamentul farmacologic Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro- pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol = Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n funcie de caz: ajustare individual controlat n cursul consultaiilor succesive pn la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergi- ce sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol + beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual. Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.

Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai puin utilizai. De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care rspunsul spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui tratament bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repetate. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC. 3) Vaccinrile Vaccinri antigripale i antipneumococice, n funcie de calendarul de vaccinare. 166 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 2.226 4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare) Precedat de un bilan respirator i osteomuscular, dirijat. Include educaia terapeutic. Realizat ntr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia lui. 5) Recuperarea Reantrenarea la efort: precedat de o evaluare a handicapului, i - n absena contraindicaiei: prescripie cu obiective, coninut care include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii, generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie; monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor. Management nutriional si psihologic. 6) Oxigenoterapia Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, * Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie 166

administrarea de bronhodilatatori i kine- toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat: - o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; > - sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea: oHTAP, sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%), sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de

sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD), nregistrare) sau la efort+++ n niciun moment nu intervine nivelul de PC02 n indicaia oxigenoterapiei de lung durat. Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile. Oxigen lichid Contenan Greutate Greutate Nivel sonor Consum electric Debit maxim 7) Ventilaia Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung durat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn, PaC02 > 55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare). Ventilaia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ Nelimitat Max. 15 m de racord 23 -32 kg aprox. 50 dB 350-465 W 4-5 l/min 40 1 de 02 lichid (34000 1 de 07 gazos) Fix + portabil 0 0 10-15 l/min Fix: 40-80 kg Portabil plin: 2,4 kg

167 2.226 8) Chirurgie Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pentru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i tolerana la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa02 medie n jur de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat dac PCO^ > 60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medical i tinerilor. 9) Se va avea n vedere i a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor: - managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei, - diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat, - tratamentul unui reflux gastroesofagian, - n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav, poate fi propus un tratament adaptat, respectnd contraindicaiile tratamentelor, - tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS). b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindicaie formal pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de codein). c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se adapteze tratamentul n funcie de nevoile pacientului. d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare. IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat Obiective: - tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.); - ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii); -;

- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special); - prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare respiratorie, etc.). - diminuarea mortalitii. Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC

PFR/1-2 ani PFR o dat pe an Radiografie toracic o dat pe an Gazometrie arterial o dat pe an PFR o dat pe an dac este posibil Radiografie toracic o dat pe an Gazometrie arterial/3-6 luni SaO, la intervale Radiografie toracic/1-2 ani 168 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult Franois-Xavier Blanc Atentie: Aici, numai adultul. 168

ratorijoase la adult Pneumo, Pneumopatia /. Diagnosticul pneumopatiei la adult Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit comunitar dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup internare. Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital. Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezena unor semne funcionale precum tuse, expectoraie, dispnee, dureri toracice

i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri cirepitante localizate) survenind brutal sau n absena infeciei cilor respiratorii superioare. Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, n inspiraie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care arat o imagine evocatoare: opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian); opaciti n focare multiple; opaciti interstiiale difuze; necunoscute anterior. II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora Cine s fie spitalizat? Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socio-economice a pacientului i bineneles de gravitatea infeciei. Factori de risc de mortalitate: vrsta > 65 ani; insuficiena cardiac congestiv; boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie); boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei); boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic); diabet zaharat neechilibrat; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenecto- mie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.); drepanocitoza homozigot; spitalizarea n cursul anului; antecedentele de pneumonie bacterian; viata institutionalizat. ~ " '

169 ROMN 1.7.86

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA

Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n funcie de teren? Factori de risc de mortalitate Niciunul 65 ani Peste 65 ani 1 ambulator Tratament ambulator n general spitalizare Spitalizare 2 sau mai mult Spitalizare

Inferioar sau egal cu Tratament ambulator n general tratament

Spitalizare recomandat: semne n focar; eec al antibioterapiei de prim intenie; prezena factorilor de risc; semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven

cardiac >125/min, temperatur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg; ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen, risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie. Criterii biologice i radiografice de spitalizare: leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml); anemie (hemoglobina < 9 g/dl); insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l); Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant; anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.

timpului de protrom- bin, creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei; Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora: Criterii ale scorului CRB65: C: confuzie;

R: frecvena respiratorie >30 /min; B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60 mmHg. 65: Vrsta * >65 ani. * Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la pacienii fr comorbiditate. Conduita de urmat: 0 criteriu: tratament ambulator posibil; >1 criteriu: evaluare la spital. Indicaii de spitalizare n secia de terapie intensiv sau de reanimare: polipnee > 30/min, Pa02/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaiei asistate, afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% n 48 ore dup internare); presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h n absena unor explicaii, insuficien renal anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD; alte afectri organice severe. necesitatea catecola- minelor mai mult de 4 ore; acut care impune dializ;

170 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului Elemente n favoarea pneumococului - agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e); - debut brutal; - febr crescut nc din prima zi; - stare general de ru; -junghi toracic; - opacitate alveolar sistematizat; - hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile. Elemente n favoarea bacteriilor atipice context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae); debut progresiv n 2 - 3 zile.

Elemente n favoarea unei legioneloze - context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n aerosol contaminat...); - comorbiditate(ti) frecvent(e); - tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr semne ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral; prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree), neurologice (tulburri de contien, cefalee, mialgii); - eec al betalactaminelor active asupra pneumococului. a) La domiciliu: n orice situaie n care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic trebuie ntotdeauna s acioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai adesea n cauz. Ceilali germeni ntlnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus infiuenzae, n timp ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofila, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne de precizat rolul Chlamidia pneumoniae. Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat. NB. In eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima intenie. n caz de ineficacitate, trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg. b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram negativ, L. pneumophila, Haemofilus infiuenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai n secia de terapie intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea clinic nu poate prezice germenele n cauz. Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia generaie i.v. tip cefo- taxim 1 g/8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofloxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia generaie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/6 h) rifampicin i.v. (600 mg/12 h). Caz

particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid clavulanic. ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48 -72 ore (apirexie, absena progresiei radiolo- gice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a complicaiilor de decubit, oxigenoterapie...). c) Durata tratamentului antibiotic: 7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate; 10-14 zile n cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae 21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila Vis

sau Chlamydia pneumoniae; sau Stafilococcus aureus sau n cazul pneumoniei severe; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.7.86 calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condiia lui clinic stabil, n cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar). IV. Cteva tablouri tipice a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ: debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane; expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;

- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar; - absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei; - radiografie = opacitate alveolar sistematizat; - biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20-30% din cazuri; -complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite; - tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie).

b) Legioneloza pulmonar: debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane; - tuse seac; - semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agitaie, cefalee), renale (oligurie), mialgii; - radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate, nesistematizate, uneori bilaterale++; - explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insuficien renal; - diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospecti v cel mai frecvent (2 recoltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++; tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile. c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae: - debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor; - rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee; - radiografie = opaciti interstiiale bilaterale; - explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv); - diagnostic = serologie; - tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline); - frecvena hiperreactivitii bronice reziduale. d) Pneumopatie cu anaerobi: - circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte; - halen fetid, important alterare a strii generale; - radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil; - explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;

- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie bronic (recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (nsmnarea flacoanelor cu hemocultur) sunt importante; - tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4 -6 sptmni; - eradicarea focarelor infecioase+++. NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klehsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radiocli- nic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic) i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale n Frana. 172 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n funcie de prezentarea radioclinic a afectrii pulmonare n cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R. equi = Rhodococcus equi. Pneumopatie alveolo-interstiial difuz Debut progresiv < 1 lun Opaciti sistematizate Pleurezii dominante

Semne respiratorii exclusive Evol. cronic > 1 lun febril afectare pleural ________________ Semne extra- pulmonare asociate Debut brutal febril

Pneumonie alveolar infiltrativ sau micronodular j \ Debut progresiv

Puin febril Cu febr i Pneumocistoz Toxoplasmoz Criptococ CMV MAI

LBA Sput indus Expectoraie indus Kaposi PL Hemoculturi Fund de ochi CT cranian Coprocultur Pneumopatie bacterian R. equi LBA, Biopsie bronsic

Brosaj bronic hemoculturi Puncie pleural Biopsie pleural toracoscopie

LBA, Biopsie bronic V. Pneumopatii nosocomiale n caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii pacieni, 72 ore). Factori favorizani: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien renal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral prin sond nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie nosocomial dup infeciile urinare. Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic... Pneumopatia nosocomial cu stafilococ: - favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele venoase (punct de plecare cutanat); - debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic; - febr, sput purulent uneori hemoptoic; - radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural; - hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sa u LBA = sistematice; - evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271

tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ

meticilin-sensibil = oxacilin + ami- nozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin (sau aminozid sau acid fusidic). Pneumopatia nosocomial cu BGN: context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg; germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae,

Serratia, Acinetobacter, entero- bacterii...;

debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc; radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.

plmn alb bilateral; LBA = sistematice; Bronita acut /. Diagnosticul bronitei acute la adult Bronita acut = inflamaia acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infecioas (virus++, mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna. Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice precare. 1) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care realizeaz o rinobronit. Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr (38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultaia pulmonar. Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopuru- lent, productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast faz dureaz aproximativ 4 -5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hiperreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic). 2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile! Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes! Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau o complicaie secundar bronitei acute. Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar putea s fi fost la originea bronitei acute.

Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor granuloame apico- dentare. II. III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului Neaplicabil. 1) n toate cazurile: Oprirea fumatului+++. Sedative ale tusei: n faza iniial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tu se rezidual. Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai mult de 7 zile sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice. 174 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.7.86 2) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC): Febra = criteriu n favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia ntre o origine viral i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb, persistena sa n a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene (suprainfecie bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o infecie viral. Radiografia toracic este recomandat n formele febrile: chiar de la prima consultaie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante; - n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evoluie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante. In caz de pneumopatie, antibioterapie+++.

Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen. Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian: creterea volumului expectoraiei; creterea purulenei expectoraiei; accentuarea dispneei.

Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian. Indicaia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.

n absena PFR cunoscute Absena dispneei ................................. Dispnee de efort

! Rezultate PFR cunoscute VEMS > 50% VEMS < 50% Fr antibiotic Antibioterapie doar dac exist expectoraie franc purulent verzuie Amoxicilin sau cefuroxim-axetil sau cefpodoxim-proxetil* sau cefotiam-hexeti!* sau macrolide sau pristinamicin sau telitromicin

Dispnee la cel mai mic VEMS < 30% efort sau dispnee de repaus

Antibioterapie altor cauze de

Amoxicilin/acid sau C3G injectabil ceftriaxon) sau FQAP (ievofloxacin)

sistematic + cutarea clavulanic exacerbare a dispneei (cefotaxime sau

* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor. FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului. 3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic: Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt durat (0,5 mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 175

Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul ____________________________________________________ V cilor aeriene superioare Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult Clasificarea detreselor respiratorii acute n funcie de radiografia toracic i de gazometria arterial Absena opacitii radiologice pulmonare 4gazometrie normal Absena opacitii radiologice pulmonare + hipercapnie Absena opacitii radiologice pulmonare + hipoxemie Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive (paragraful 227} sau restrictive (paragraful 254) Embolie pulmonar (paragraful 135) Astm acut grav (paragraful 226) Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276) Prezena opacitilor radiologice pulmonare + Edem pulmonar acut (paragraful 250) hipoxemie Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86) SDRA II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA) Dispnee laringian

SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu imagini alveolare bilaterale i raport PaO /Fi02 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin cateterism Swan-Ganz) < 18 mmHg. Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere a jtresiunii hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n insuficiena cardiac stng. In SDRA, exist o cretere a permeabilitii alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse. Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri). 1) Etiologie Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA. 176 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.11.193 Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA Infecie - respiratorie - extrarespiratorie Agresiune pulmonar toxic^ - respiratorie pneumopatie bacterian pneumopatie viral (grip malign, varicel septicemie oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii

pulmonar...)

localizate (de exemplu digestiv: peritonita) -necare -fumuri toxice inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson) oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut pneumopatie medicamentoas imunoalergic iradierea pulmonar

- general

toate strile de oc non cardiogenic (septic, pancreatita acut necrotic embolia amniotic hemopatii, vascularite, colagenoze intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal,

hemoragie, anafilactic) - acidocetoza diabetic

' .1 (heroin, barbiturice, paraquat...) transfuzii masive, bleomicin) Traumatisme - toracic (printre care contuzia pulmonar) -extratoracic politraumatism , . -traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism puin evident) - arsuri ntinse - fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++) - zdrobire de membre Principii de diagnostic etiologic: - importana+++ contextului; - indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal protejat; - necesit un bilan infecios extrarespirator complet; - se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas; - se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie abdominal i radiografie pe gol (realizabile la patul pacientului);

- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen rmne foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate detecta eventuale complicaii (pneumotorace, pneumomediastin, abces ...). BOOK DES ECN - EDIIA NUMBA ROMN 177 1.11.178 n plan gazometrie, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventilaie/ perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ventilaie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstriciei hipoxice. n plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale plmnului sunt afectate. 2) Diagnostic diferenial - pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificnd prezena Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind ineficieni n SDRA n faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu pneumocistoza, pentru care corticoizii sunt indicai nc din faza iniial n prezena semnelor de gravitate). - hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde pozitiv), care impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie. III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora 1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condiionare obinuit, incluznd prevenia ulcerului de stres i a complicaiilor de decubit.

2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corecteze hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alveolar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori, strategie de ventilaie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazei de fibroz a SDRA). 3) Uneori, ventilaie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bine ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai trziu. 4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilata zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar. 5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstricia zonelor neventilate. 6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii. 7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrrii continue. 8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani, derivai nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot majora o hipo- xemie. O 1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Hemoptizia 3.317 Franois-Xavier Blanc I. Generaliti Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze

repertoriate). Orice hemoptizie, chiar minim, justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei snge- rri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este frecvent precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus. II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia: - hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen; - hemoptizie masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat; - hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ; - hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolent 50 ml/24 ore. Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide pr in asfixie (inundare alveolar) i nu prin spolierea sanguin. Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil stare de oc... Examinri de prim intenie, sistematice: - hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazome- trie; radiografie toracic; - fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toaleta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie intempestiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece; - CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale: 1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus, 2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer, 3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav, 4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevris- mul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al

bolii Rendu-Osler, HTAP, 5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pulmonar, 6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus, Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice, 7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care complic un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup puncie/ drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim anormal vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 181 3.317 Cazuri particulare: La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie: - recidiva BK, - dilatare postcicatricial a bronhiilor - aspergilom (gref n cavitatea deterjat), - cancer bronhopulmonar pe cicatrice, - bronholitiaz. La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul. La un subiect silicotic: - BK/micobacterioz atipic, - gref aspergilar, - dilatare a bronhiilor, - necroz aseptic a maselor pseudotumorale. Principii de management: a) Hemoptizia de mare abunden: .. ?v

- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> riu se va aeza pacientul n poziie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie nazal n flux puternic, - perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin, - ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4 -6 ore). Atenie la insuficiena coronarian i la puseul hipertensiv, - arteriografie bronic selectiv embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera medular ramur care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagi- an inferioar care ia natere dintr-o arter bronic), - eventual, chirurgia hemostazei. b) Hemoptizia medie: - spitalizare sistematic, - oxigenoterapie n funcie de rezultatele gazometriei, - fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi, - se va trata cauza+++. 182 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Pneumotoracele Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul pneumotoracelui Pneumotorace = prezena patologic de aer n cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Diagnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este vorba de o urgen terapeutic. Semne funcionale: - durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare n repaus; - dispnee de intensitate variabil; - chinte dureroase de tuse, uneori absente. Examenul clinic:

sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea

transmisiei vibraiilor vocale la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie; - aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace puin important; - dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace; - uneori, examenul clinic poate fi normal. ., > Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen. Diagnosticul de certitudine al unui pneumotorace = radiografia toracic: - din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar; - ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul n inspiraie+++). Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului. II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora 1) Trebuie fcut clar distincia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n absena patologiei respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pneumotorace traumatic. Pneumotorace spontan primitiv: - aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin; - fumatul = factor favorizant; ruptura unei caviti aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este situat n interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleurei viscerale); - frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n urmtorii ase ani. Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV (mai ale n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuberculoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu

klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace catamenial (endometrioz subpleural)... BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 183 2.276 Pneumotorace traumatic: care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant; dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax; se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive
b

(postpuncie pleural, biopsie transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal, acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic. 2) Cutarea semnelor de gravitate Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace: insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune oximetrie); subcutanat; arterial, puls filant. Semne radiologice de gravitate: Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate: pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie; - brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur de brid i deci de sngerare); nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid; pneumotorace bilateral;

- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)

Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant. Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de tolerana clinic: n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat; colabare parial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local oxigenoterapie nazal (accelereaz resorbia pneumotoracelui);

(aceeai tehnic folosit la o puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, n al doilea spaiu intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste; cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea parial depete 2 cm): iniial, exsuflare cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, ndreptat n sus i conectat la o surs de aspiraie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleural. Aspiraia este meninut pn la oprirea pierderilor aerice care traduce nchiderea breei alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este plasat n sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmnul rmne la p erete pe radiografia toracic de control. A se avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare. Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia pleurocate- terele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune meninut, starea local (pansament): la nceput, cel puin de 2 ori/zi. Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau agravani (tutun). Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a obine o mai bun toleran. Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez). Complicaii posibile: complicaii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren; risc de infecii (pleurezie purulent); -

atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea ->

fibroaspiraie. 184 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.2.76 - edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++); - persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile; - complicaii de decubit; - decompensarea eventualelor tare asociate. III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului pacientului n toate cazurile: - eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul; - evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet); - contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv: Al doilea episod: - omolateral: management la fel ca pentru primul episod; % - controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor bu- loase distrofice). Al treilea episod: - homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopi i medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase distrofice). La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-l-antitripsin cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu ocazia managementului iniial. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 185 3.312

Revrsatul pleural Franois-Xavier Blanc L Generaliti

Spaiul pleural conine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit datorit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii vaselor pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau n cursul anomaliilor drenajului limfatic. Mari principii: Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat. Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat de urgen. II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea examinrilor complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura! 1) Trebuie fcut distincia ntre mai multe tipuri de situaii: - hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic, dup ce ne-am asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular) transfuzie de mas globular; - pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului colectat n timpul punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune: drenaj pleural n urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor intrapleurale, (de exemplu, amoxici- lin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni, identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat, fistul esofagian, teren debil...; - pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat). 2) Semne funcionale:

Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund. Tuse uscat n cursu l schimbrilor de poziie, uneori dureroas. Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent. Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea strii generale...) 3) Examenul clinic: Sindrom de revrsat lichidian pleural: - auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului); - palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale; - percuie: matitate decliv (cu excepia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). n cazul unui revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas. Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a zgomotelor inimii. 188 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 3.312 4) Radiografia toracic: Dac este posibil n poziie n picioare, cu incidena fa i profil. Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia Damoiseau), care se prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar. In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral. NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari cauze posibile: - pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii; - atelectazie complet a unui plmn prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de partea opacitii;

- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de toracotomie...). 5) Examenul cheie: puncia pleural exploratorie cu scop diagnostic Dac revrsatul este puin abundent sau nchistat, este necesar o reperare prin ecografie naintea punciei pleurale. Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel puin 3 tuburi pentru examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic. Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii: - raport proteine n lichid/proteine n snge > 0,5; - raport LDH n lichid/LDH n snge > 0,6; - LDH n lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge. Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu este ndeplinit. Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!). NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup puncie. 6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++ a) Transsudat Insuficien cardiac. Ciroz. Sindrom nefrotic (proteinurie++). Dializ peritoneal. Mixedem. Atelectazie. UrinotOrace. Obstrucia venei cave superioare. cauzei++++. b) Exsudat > - Embolie pulmonar (care poate da i exsudate). n toate cazurile, tratamentul
1 1

Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale cu scop diagnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate "orbete" i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic. NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie. Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 187 3.312 pleurale realizate "orbete"). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz ple- ural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntotdeauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale respiratorii. Patologii tumorale: - cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV); - metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...; - mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiografie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic... Patologii infecioase: >

- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumonice (cu lichid steril, glicopleurie normal i pH > 7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopatiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie; - pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichidul pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint interes): - pleurezii ale infeciilor virale; - pleurezii ale infeciilor fungice; - pleurezii ale infeciilor parazitare; - abcese intra-abdominale; - hepatit. Boli sistemice: poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor); lupus; boala Wegener; sindrom Churg-Strauss; sindrom Sjogren; febra mediteranean; sarcoidoz (n mod excepional). Patologii gastrointestinale: pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural); ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural); chirurgie abdominal; scleroz de varice; toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, ni- trofurantoin...). Altele: embolie pulmonar; azbestoz; pleurezie post-radioterapie; chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic sau unei limfangioleiomiomatoze). Observaii Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edine de kinetote- rapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop =

limitarea sechelelor pleurale). Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului d e drenaj. 188 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.8.120 Pneumopatia interstiial difuz Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze 1) Examen clinic: - semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale; - inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar primitiv; auscultaia pulmonar poate evidenia raluri crepitante velcro; - se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...; - se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se vor elimina principalele cauze de pneumopatii difuze cu evoluie acut: pneumopatie n relaie cu infecia HIV, pneumopatii oportuniste diverse, infecii acute comunitare (Micoplasma pnewnoniae, chlamidiae, Coxiella Bur- netti, grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...; - se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de psri, plmni de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, sruri de aur, bleomicin...), i noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate HIV. In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie cu CMV, herpes, toxoplasmoz, pneumopatie interstiial limfoid (LIP), sarcom Kaposi. 2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare sau miliare (ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau de opaciti lineare sau de micronoduli. Mai trziu, -

prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau mai puin confluente, de retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de plmni mici. 3) CT toracic n seciuni fine (milimetrice) de nalt rezoluie: precizeaz sindromul interstiial, tipul de afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne d e distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziunile asociate i permite evocarea unor diagnostice n funcie de aspect (a se vedea tabelul): - fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici, predominant la baze uneori cu aspect de fagure de miere; - histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori; - limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor adenopatii medi- astinale tumorale; - sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i adenopatii hilare bilaterale i simetrice. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 189

Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale difuze. M v.

Difuz. Respectarea vrfurilor i fundurilor de Regiunea medie i superioar Regiunea medie i superioar Predominana leziunilor n cmpurile pulmonare

Regiunea medie Adenopatii mediastinale +++ Calcificri pleurale +++ Micronoduli +++ +++ Noduli +++ +++ Imagini chistice +++ + Linii septale de atenuare Fagure de miere Sticl mat Condensare alveolar 4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie, cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600 mmHg sub Fi02100%). 5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr -o diminuare a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complianei la CRF. (capacitatea rezidual funcional) 6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explorarea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n funcie de celularitatea obinut. LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai puin de 2% PNN. .

a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar: - sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsabile de o cretere a raportului CD4/CD8); 190 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de lim- focite (50 -80%, cu predominan net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/ CD8); limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj; altele: Gsaugerot-Sjogren, lupus, pneumopatie medicamentoas...

b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid. c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%. d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor n LBA = factor de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoi zi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas, pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile... e) Prezena particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezenei corpilor azbestozici n cantitate semnificativ. 7) Biopsie pulmonar: Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi obinute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis. II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale).

Exist de asemenea infiltraie a intersti- iumului, cu ngroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor pulmonare. apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze. 1) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124). 2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri. vrsta medie de apariie = 50 ani; debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni. > :.

Apoi, dispnee de efort cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani: exist rar semne extrarespiratorii; hipocratism digital n 40-50% din cazuri; raluri crepitante velcro tipice la auscultare pulmonar; CT toracic: leziunile predomin n prile inferioare i posterioare ale celor dou

cmpuri pulmonare. Plaje de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini n reea, bronhectazii prin traciune, distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i ade- nopatie mediastinal+++; examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului; LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile; biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui

radiologic atipic; respiratorie, hipertensiune arterial pulmonar sever, conducnd la deces; debit puternic (oxigen lichid, i nu concentrat), Corticoterapie oral Imurel. 3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 183

tament = evicia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional. 4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea esuturilor de ctre celule Langerhans. afecteaz subiecii ntre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, tutun+++: astenie, pierdere n greutate), pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic; CT toracic: iniial, noduli centrai n lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice n parenchi- mul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluena lor realizeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel; diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans); confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni

(inegalitatea repartizrii leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie puin eficiente); tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pulmonar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor tratamente. 5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana contextului i a anamnezei. 6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei, mineri, industria ceramic...). anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a acelor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hipercla- riti predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri fine "n coaj de ou":

cauze... 192

nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat; a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.

7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de amiodaron; nitrofurantoin; sruri de aur; D-penicilamin; bleomicin.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.10.157 Tumori ale plmnului primitive si secundare _________________________ _______________ ______ ________ __ Franois-Xavier Blanc _______ _____ ______

ol cancerului (I, HAS (nalta Autoritate de Sntate) - Ghidul ALD nr. 30. Tumora maligna a< topoietic: Cancerul plmnului >/' mezoteliomul pleura] malign (mai 2009). I. Tumori primitive ale plmnului 1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare Clasic, se face distincia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule mici. Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)

La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestuia, trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice: apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei; episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu; hemoptizie; ': semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent <.

stng), wheezing (compresiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic); semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr; metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular); sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie); depistare radiologic sistematic. Frecvena (%) 6 27 32 34 Supravieuire Ia 5 ani (%) 18 12 0 6

Valoarea prognostic a simptomatologiei [ . . . . . Circumstane de descoperire Radiografie toracic sistematic | j Simptome locale i Metastaz simptomatic I Semne generale BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 197

Bilan iniial ce trebuie realizat n faza unui KBP y j

- ja&rfff jsL .SLugivmt ^c-i VS/IHmimmmSmimmmm Fibroscopie bronic CT toracic + suprarenal CT cerebral Ecografie abdominal Scintigrafie osoas Biopsie medular Markeri tumorali PFR cutarea localizrilor

' : ttp'flMcdatamkl ""''

; KBP cu celule mici

+ + + + n caz de dureri +

+ + + (chiar i RMN) + + + -

De civa ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet n secundare i nlocuiete scintigrafia osoas. Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen stomatologic. De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie. 2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i canc erele cu celule mici. a) Cancerele fr celule mici Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20 -40%) i KBP cu celule mari (10%): cancerul cel mai frecvent la brbat; rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic

frecvent, adenocarcinoame la femei); anorganic, bis-cloro-metil-eter, radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;

clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de

mai multe ori. Actualmente, a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n funcie de stadiu i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n funcie de stadiu. Cancerul plmnului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu jm^aMmm iPiPfBgii W'm&tii* relativ fa an v - ^ .........................* Cancer localizat stadiile I i II 15-30% Cancer local avansat stadiul III 20% Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 52,6% 23,7% 3,8%

Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ 14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirurgical, supravieuirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM. 198 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271 1.10.157 Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
: .... |

...

"""''"Chirurg' " ' Chirurgie i. vis . v. ..'..-w. . .......... <m

Raditeraoie^ ligii

'' C^lfitviiot^^pi SM terapie <,

Stadiul IA Stadiul IB Stadiul II Stadiul 1 sau 1! neoperabil Stadiul IHA

TI NO T2 NO T1,2N1 T3 NO

+ + + + + ,i +

T3 N1 TI, 3 N2 T4 NO, 1

Stadiul IIIB Stadiul IV j contraindicaie).

Toate T, N3 T4, N2 Toate T, N, M1

+ +

+ + +

+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de : poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin. Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care refuz sau cnd exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie concomitent pe baz de sruri de platin. Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul de pacieni care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa. In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie. n prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-ki- nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i cisplatina. b) Cancerele cu celule mici Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc existena metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia): - prezentare de obicei central; - frecvena semnelor generale; - rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun); - apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv; - sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai puin frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an- ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n mediastin sau tromboza venei cave

superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existena prealabil a unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaie); - frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie inadecvat de hormon antidiuretic); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 197

clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate

la hemitoracele ipsilate- ral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan. Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninnd platin i VP 16) + radioterapie (concomitent sau n alternan). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic. Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninnd platin i VP 16), cu posibilitate de radioterapie n funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie cerebral i metastaz clinic simptomatic). II. Tumorile pulmonare secundare Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze. Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat). 1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de melanom malign, de cancer renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului. Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nsoii de revrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu

margine net si regulat, cu precdere periferici i predominani n lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate vorbi de aspectul lansrii de baloane. limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele plmnului, snului, stomacului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n limfaticele pulmonare. Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie. Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom interstiial predominant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic diferenial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv. adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. limfatic prin canalul toracic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar. Frecvent tuse, dispnee, hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic. afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo- rali). Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu. a) Cancerul primitiv cunoscut Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++. n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa bilanul cu CT toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate . Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce cancerul de colon, mai frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metastaz dect n 50% din cazuri. Atenie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai muli ani dup un tratament iniial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic. 200 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1271

1.10.157 Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul i prognosticul bolii. b) Cancerul necunoscut Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile la o biopsie. Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infecioas (piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz...), embolie pulmonar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign. 2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absena altei localizri metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil a tuturor metastazelor. Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor funcionale pulmonare, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre descoperirea primitivului i apariia leziunilor secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile. Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim intenie pentru cancerele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumopatiilor repetate, atelectazii sau rsunet funcional important. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 197 1.10.157 Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar (*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic) Conduita de urmat n cazul suspiciunii de cancer bronhopulmonar secundar

- Examen clinic - Radiografie toracic

Monitorizare - Examen clinic - Radiografie toracic + examinri complementare orientate de ctre anomaliile examenului clinic Tomodensitometrie toracic Fibroscopie bronic Tomografie cu emisie de pozitoni Citologia sputei Evocatoare de leziuni pulmonare secundare Biopsii prin fribroscopii Evocatoare de pneumopatie necanceroas Tratament adaptat

Puncie transcutanat Chirurgie NTREBRILE: 1) Evolutivitatea cancerului 2) Accesibilitatea gestului chirurgical NTREBRILE: 1) Leziunile primitive sau secundare bronhopulmonare

2) Cutarea sitului primitiv 202 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.254 insuficiena respiratorie cronic _______________________________________________________ Franois-Xavier Blanc I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria IRC = IRC obstructiv (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT/capacitii pulmonare totale). IRC obstructiv: tratat la paragraful 227 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restrictiv. IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vorba aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb. Etiologia IRC restrictive a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare: origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre); afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite amiotrofic, traumatism medular...;

(dermatopolimiozi- te), disfuncie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie. b) IRC restrictiv de origine mecanic: afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant, obezitate, pleurezie, toracoplastie (intervenie praticat n anii 1940 -1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte de apariia medicamentelor antitu berculoase: scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent).

NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum (torace n plnie"), absena primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...; afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz, histiocito- z langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar. Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR: diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii ca i CV); I - uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale; - doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA; atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene (asociat n special unei compliane parietale diminuate, ca n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant). II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului 1) Masuri igieno-dietetice Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimentaie hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipne- umococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 203 2.254 2) Ameliorarea oxigenrii a) kinetoterapie respiratorie; b) oxigenoterapie de lung durat; c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie; d) ventilaie asistat. n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n timpul IRC secundare unei afectri predomin ante

a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'- Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la domiciliu i nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea n mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02. NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung durat: fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave (silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute de oxigen (4-5 l/min), cu oxigen lichid. Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacienii la care hipercapnia apare frecvent naintea hipoxemiei. Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice: - creterea ventilaiei alveolare, - punerea n repaus a muchilor respiratori, - normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase, - creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul nopii. Metode de ventilaie la domiciliu: - ventilaie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei trahe- otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat, - ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducnd spai ul mort anatomic, facilitnd aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventilaia endotraheal, reducnd capacitatea rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile obstructive pre zente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),

- ventilaie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nopii; e) tratament etiologic: uneori posibil: - chirurgie corectoare a unei scolioze, - decorticare pleural, - pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate, - stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afeciuni neurologice...; f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui episod in- fecios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat de hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever. 204 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 203 III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung n IRC restrictiv: n timpul unei afectri neuromusculare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent asociat complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui combtut hi- poventilaia alveolar (hipoxemie + hipercapnie);
;

- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventilaia alveolar (prin alterarea micrilor normale ale cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin diminuarea suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie). Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar (HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.11.201 EvaIuarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic

Olaf Mercier - se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui accident rutier; - 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital; - traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodina- mic; - mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate; - n 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, ntre 20-50 ani. I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic 1.1.Detresa respiratorie este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar; mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i

de hemopneumoto- rax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic; corespunde unui edem hemoragie al unei pri a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea unei hipoxemii prin efect shunt. 1.2. ocul hemodinamic coronar, compresiv), unei luxaii extrapericardice a cordului. Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de alt parte, de leziunile extratoracice asociate. II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace Detresa circulatorie poate fi datorat: unui oc hemoragie, unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disecie

depinde de prezena semnelor de gravitate; un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie

toracic, o ecocardi- ografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul chirurgical de salvare; 206 1.11.201 o bronhoscopie; aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va p utea o radiografie toracic, o ecografie cardiac transtoracic, o tomografie toracic cu contrast, BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN beneficia de un bilan lezional de orientare care va cuprinde:

funcie de leziunile diagnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste). III. Complicaii precoce dup traumatism toracic lll.h Leziuni parietale fracturile costale. Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin neparea plmnului sau sngerare datorit unei leziuni a pediculului intercostal. Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la cutarea unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei rupturi traheobronice. O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice. - voletul costal. Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilajului costal. Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pediculului intercostal. Se disting trei tipuri de grupuri costale:

grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu); grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior). ruptura cupolei diafragmatice. / -,

fractur sternal);

Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia toracic cu contuzie abdominal. Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului inferior sau o paralizie frenic. Prezena unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul. Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor digestive i la hemotorax. Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic. 111.2. Revrsate pleurale -pneumotoracele. > Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului traheobronic. Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii. Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem urgen. hemotorace. Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace. El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax). Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n poziie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz al cmpului pulmonar. Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei. 111.3. Leziunile mediastinale pneumomediastin. Este vorba de prezena aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital. Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.

206

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.201 ruptura de istm aortic. Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent. Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total. La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. n caz de suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic. La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborrea trunchiului bra- hiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului. dezinseria trunchiurilor supra-aortice. . Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de dezinserie a trunchiului arterial brahiocefalic.
t

111.4. Leziunile axului traheobronic asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s conduc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic; leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria laringo-traheal, ruptura bronic. 111.5. Leziunile pulmonare plgile pulmonare. Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr -un focar de fractur costal. Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas. contuziile pulmonare. , ' 1 v Ele sunt legate direct de traumatism. Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre un edem pulmonar lezional.

II 1.6. Leziunile cardiace hemopericardul. Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinseria venelor pulmonare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este indispensabil. contuzia miocardic. disecia coronar. Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei; O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezena traumatismelor toracice anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei; leziunile valvulare traumatice. Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin ecografie cardiac. IV. Particularitile plgilor penetrante toracice 206 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.

Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital

Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a plmnului pe o radiografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea pulmonar.

Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea viscerelor abdominale n hemitoracele stng. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.9,135 Tromboz venoas profund i embolia pulmonar _______________________________________________________________ Xavier Monnet

[.Tromboz venoas profund

1.1 Diagnostic 1.1.1 Semne clinice durere de-a lungul traiectului venp; generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler") locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei. 1.1.2 Strategia diagnostic stabilirea probabilitii clinice: n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor. se vor efectua analize complementare n funcie de gradul suspiciunii. Stra tegia este detaliat de figura 1. 1.2 Tratament curativ spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv venos sever sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea optim la domiciliu; anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel: cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie continu, adaptat pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal. prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (Lovenox, 100 UI/kg/12 ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min. printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100 kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s,c.), dac clearance -ul creatininei > 30 ml/min. ,, funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans,

debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de

probabilitate clinic mare, n ateptarea rezultatelor analizelor. Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fiuindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani; durata total: 3 luni (cf infra); nu se recomand odihna la pat (dimpotriv); contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani; NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale. 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 1.3. Tratamentul preventiv 1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor aflate la pat, masajul gambelor la pacienii aflai la pat. 1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv 1.3.2.1 Mijloace LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h Contraindicaie n caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. nlocuirea cu heparin s.c.) fie dalteparin) sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h s.c.); calcic (Calciparine, 5000 UI x 2/24 h s.c.) 1.3.2.2 Indicaii Pacieni medicali" cu vrsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ns O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau imobilizai) pentru o perioad de mai mult de 3 zile pentru:

O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune

inflamatorie intestinal - cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta > 75 ani, cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respiratorie cronic, sindrom mieloproliferativ; pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie ortopedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic. II.Embolia pulmonar 11.1 Diagnostic 11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome congestive cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpiraie, sincope (semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare. 11.1.2 Examinri complementare 11.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band,

supraelevaia domului pleu- ral (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparena clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck); gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie efect de shunt gazometrie (Pa02 + PC02 < 120 mmHg); sinusal (frecvent), blocaj de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la Vx la V3, aspect S^" (unda S n Dlt unda Q n D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei respiratorii cronice i mai ales de astm acut grav). 11.1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului

Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca examenul naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor. 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9,135 Dozajul D-dimerilor Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1; angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)" este foarte puin descriptiv). Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru emboliile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul; scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie. Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch). Valoare predictiv negativ excelent; ecografie venoas a membrelor inferioare. Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezena unei tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil. Este utilizat mai puin frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibilitii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recomandat a cazurilor n care scanerul este contraindicat; angiografia pulmonar Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.

II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii Troponina I sau C cardiac; Peptidul natriuretic de tip B (BNP). 11.2 Evaluarea riscului Se realizeaz n prezena sau n absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia cardiac dreapt vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C. n absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%. 11.3. Tratamentul n faz iniial spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat; oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%; odihna la pat pn n momentul obinerii unei anticoagulri eficiente; anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel: cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap tat pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal; cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Innohep), cu excepia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min. cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excepia cazurilor n care clea rance-ul creatininei este < 30 ml/min. trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent cu doi ageni anticoagulani;

contenia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membrelor inferioare. 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas profund si embolie pulmonar) n absenta unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absenta riscului de sngerare i al echilibrului facil al INR; n prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni; n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit); y n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispariia neoplaziei; ' * n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu factor V Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar. 11.5 Instalarea unui filtru de ven cav n caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante; este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare <S.

contraindicaia pentru anticoagulante. 11.6Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar aspecte principale pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos; cutarea unei neoplazii subiacente: testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic, mar- keri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic; cuarea unei trombofilii: nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,

este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale, v cutarea factorului V Leiden, dozaj de factor VIII, dozaj de hemocisteinemie, cutarea sindromului antifosfolipidic. se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice): dozaj antitrombin, protein C, protein S,
!

11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv 11.7.1 Precizri Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30 -50% din patul arterial pulmonar este obstrucionat. 11.7.2 Semne clinice n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne insuficien cardiac dreapt congestiv lipsesc destul de rar; cardiace drepte). 11.7.3 Diagnostic - aspecte principale 3); ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu dilatare major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vizualizarea trombului n cavitile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care confirm diagnosticul). Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz (cf. infra); EKG nu va arta neaprat un aspect S^, ns tahicardia sinusal este prezent n diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura mod constant; t,

nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor inferioare i scintigrafia pulmonar; 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9,135 nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutndu -se mai ales dovezi ale unei hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale. II.7.4 Tratament - aspecte principale 11.7.4.1 Tratament simptomatic spitalizare i reanimare; dou ci venoase periferice; expansiune volemic n prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi- bil); n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de 5/^g/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos cu sering automat, adaptabil n etape de 5/^g/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este complex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare; oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%; intubarea i ventilaia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epuizare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper- presiunii intratoracice induse). 11.7.4.2 Tratament curativ tromboliz intravenoas: indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc; n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu elevaie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),

n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar

vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie), alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu heparin nefracionat; embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este caracterizat de o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui alternative ale embolectomiei chirurgicale. Mesaje-cheie: pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare pe un CT toracic; se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non -grave; se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave; tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat n caz de embolie pulmonar masiv. ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : Aspectul S^ este specific emboliei pulmonare masive? R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala de- compensare a insuficienei respiratorii cronice. : Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv, dac nu exist hipotensiune arterial? R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru formele nsoite de stare de oc. : Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat n scop curativ? R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar. 210
;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 Tabel 1. Scorul lui Wells ' - Factori predispozani ". Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) Chirurgie recent sau imobilizare Cancer Simptome Hemoptizie Semne clinice Frecven cardiac > 100 bti/min Semne clinice de tromboz venoas profund Decizii clinice Diagnostic alternativ puin probabil Probabilitate clinic Sczut Ridicat Suspiciune de tromboz venoas profund Evaluarea gradului de suspiciune clinic ' "h fffll IbmHHHBB D-dimeri Total 0-4 Total> 4 +3 +1.5 +3 +1 +1.5 +1 +1.5

diagnostic exclus

1 probabilitate ridicat .S-j;,: MEaeiaHBWMMI 1 Eco-Doppler venos al Ml

Figura 1 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9,135

Figura 2 Suspiciune de EP nongrav (cu hipotensiune) evaluarea gradului de suspiciune clinic D-dimeri

cutarea unei alte cauze tratamentul EP

angio-CT fit!

tratamentul EP ^negativ cutarea unei alte cauze Figura 3 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.185 Stopul cardio-circulator ___________________________________________________________ Xavier Monnet

I.

Etiologie - clarificri principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea

cardio-circulator") este infarctul miocardic;

etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n funcie de cauz (infarct miocardic,

intoxicaie, hipokie, nec, etc.), ci n funcie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul element care condiioneaz tratamentul iniial; fibrilaia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls") dect n spontan reversibil; anumite circumstane: frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent la o inim sntoas) care prezint puine simptome; disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ns este lipsit de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disecia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele periferice); "4>^ doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, alii intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezena unui martor in mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardi- opulmonar (RCP). II. Management 11.1 Diagnostic Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. n schimb, profesionitilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau femural). 11.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar notarea orei debutului reanimrii; eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absenei masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min; '

intrabucale a corpurilor strine, cu excepia cazului n care prezena lor este suspectat;

ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cel mai bine, cu un insuflator manual (balon autogonflabil); alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La nceputul reanimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului cardiac este mai important dect realizarea ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventilaia este soluia recomandabil; intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele capabile de a restaura oxigenarea optim). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 217 1.11.185 11.3 Reanimarea specializat Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplificai n Figurile 1 i 2 de mai jos. Cteva precizri importante: dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea reanimrii prin 2 minute de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie; dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac i ventilaie) timp de 2 minute, nainte de a verifica dispariia FV/TV pe traseul EKG; n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta exercit n mod normal o aciune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activitii electrice) i vasopresiv (susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz); scopul injeciei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial, ceea ce crete eficiena masajului cardiac asupra presiunii arteriale

diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare; lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de ischemie miocardic: 11.4 Tratamentul etiologic n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere. Mai ales n cazurile de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut. 11.5 Tratamentele speciale 11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau suspectat (de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop cardiac n cadrul unei intoxicaii cu stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici). 11.5.2 Hipotermia terapeutic este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n absena unei probe de eficacitate n alte circumstane); vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nsoit de o eliberare masiv i nociv de aminoa- cizi neuroexcitani; se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile diverse tehnici pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare). Mesaje eseniale: la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmului cardiac; defibrilarea nu prezint indicaii n caz de asistolie; analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reanimrii specializate. 218 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 217 1.11.185

ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM I: In caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat" dup injecia cu adrenalin este tot o FV? R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal; : La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventilaia? R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda atenie deosebit ritmului de ventilare, : ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac? R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente (pacient tnr fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai puin reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit); (3) durata stopului cardiac nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau absena factorilor de protecie cerebral (hipotermia sau intoxicaia medicamentoas). Stop cardiac prin asistolie urmat de multiple insuflri

Stop cardiac prin FV/TV fr puls ntr. RCP de baz timp de 2 min f Primul SEE bifazic 150-200 J Reluarea RCP de baz 2 min.

Al doilea SEE bifazic 150-200 J Re|uarea RCP de baz 2 min.

adrenalin 1 mg i.v. se ateapt 30-60 secunde, apoi se aplic din nou SEE

sau ---------- reia RCP de baz, se

M -- 1 Al treilea SEE bifazic 150-200 J Reluarea RCP de baz 2 min. sau J Al patrulea SEE bifazic 150-200 J Reluarea RCP de baz 2 min. amiodaron 300 mg i.v., apoi i.v. cu sering automat se reia RCP de baz, se ateapt 30-60 secunde, apoi se aplic din nou SEE BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 217 1.11.201 Starea de oc Xavier Monnet _________ ____________

I. Fiziopatologie 1.1 1.2 Starea de oc hipovolemic mecanism patologic: ^ volum sanguin circulant prencrcare cardiac debit mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71 Starea de oc cardiogenic mecanism patologic: funcia de pompare cardiac - debit cardiac i 7J

cardiac aport de oxigen la celule; extracie de oxigen prin esuturile periferice.

prencrcare cardiac aport de oxigen la celule;

1.3

mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71 extracie de Starea de oc septic mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv ^J presiunea perfuziei

oxigen prin esuturile periferice.

organelor, (2) extragerea oxigenului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia asociat cu sepsis);
:

mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut). t \ . - -. 1 Starea de oc a na fi tactic mecanisme patologice: vasodilatare masiv; mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut). diagnosticul de stare de oc este clinic; definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + cutarea semnelor clinice: tahicardie (carena n caz de administrare de betablocani), marmorare, mai ales la nivelul genunchilor, creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii), confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales n caz de oc septic: oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne

1.4 206

/ II. Diagnostic

semne de hipoperfuzie a organelor;

encefalopatie septic"), diabetic, administrare masiv de diuretice), i a stimulrii simpatice), cardiace drepte n caz de embolie pulmonar...); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.201

semne biologice: renal), coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant), hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA), semne biologice asociate cu maladia cauzal. Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza pre-spitalizare i serviciile de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii. 111.1 Tratamentul non-specific spitalizare n secia de reanimare; dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute); montarea unei sonde urinare; administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl, recurgerea rapid la intubare i ventilaie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale ateniei. Se recomand soluia ventilaiei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori. 111.2 Tratament simptomatic 111.2.1Expansiune volemic pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente; cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon); administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate D-dimeri [inconstant], elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant), * acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien insuficien renal funcional (constant),

III. Tratament

obinerii unei presiuni arteriale medii > 65 mmHg; eritrocitare n caz de anemie (oc hemoragie).

111.2.2Vasopresoare noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru obinerea unei tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina; administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular (pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major. 111.2.3 Inotrop pozitiv dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace; soluia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac

asociat cu sepsis-ul. Asociat frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasocon- strictiv) n locul combinaiei noradrenalin + dobutamin; dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5pg/kg/min i.v. cu sering electronic, adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA adaptabil n doze de 5|ag/kg/min); anafilactic sau cardiogenic (Img/h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h). 206 ROMN 1.11.201 111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n funcie de tipul acestora (exceptnd ocul anafilactic) oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare (n stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului);

oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.); oc septic: reumplere vascular -> reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresor. 111.2.5 Corticoizi: n doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare n indicai n caz de oc septic rezistent la vasopresoare; neindicai n prima or, necesit tratament specializat; n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe; neindicat n prima or, necesit tratament specializat; unele cazuri de oc septic; Tratamente adjuvante ale ocului septic

Proteina C activat:

111.3 Tratament etiologic Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic urgent, cu plasarea unei contrapulsaii intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n intervalul primei ore. 111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.); adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg. Dac hipotensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absena cii venoase, adrenalina poate fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg; Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente. Mesaje importante: n stare de oc: EKG; lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolismul anaerob al ntregului organism);

intubarea nsoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indicaiile ei sunt vagi n caz de stare de oc; este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour). 206 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.11.201 ntrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM : De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare? R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd presiunea arterial diastolic scade. : Cristaloide sau coloide? R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente n favoarea cristaloidelor. : Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei unei stri de oc septic? R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi n cteva minute. : Dopamin, noradrenalin, dobutamin, adrenalin? R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient dect noradrenalina, cu excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin; se poate administra n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a restabili presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat n caz de oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina va fi nsoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3 cazuri: (1) pentru a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) n unele cazuri, pentru a nlocui perechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie contra ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac.

I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n reanimare (ecocardio- grafie, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)? R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de specialitate ale reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este faptul c suspectarea unei afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei eco- grafii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.) 206 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9,135 Accidentele vasculare cerebrale (AVC) Christian DenSer

gemenfprecoce (alertare, faz de prespitalizare, faza de spitalizare iniiala indicaii ^^^..Jirilor.HAS {nalta Autoritate de Sntate), mai2009; >mic tranzitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009; c a! infarctului cerebral ia subiectul tnr - Propuneri ale grupului, de lucru al Societii franceze neu- cembrie 2008; ' /;

i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke u ui ischemic tranzitoriu la adu t. Recomandri ANAES ,12004

cident vascular cerebral - aspecte medicale. Recomant&mi^mm Acidente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public: - prima cauz de handicap dobndit; - a doua cauz de demen; - a treia cauz de mortalitate n Frana. Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an. Prevalent: 150-200 000/an n Frana. Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contrarie (i tratat ca atare). Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT). Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio modalitate de a preciza acest lucru nainte). In practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice. Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame); - deficit brutal, focal, central; - suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN); - confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile; - diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192); - AVC = justific un management adaptat n urgen: 92%, se asigur stabilitatea constantelor fiziologice, transfer asistat medical la spital, internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke) imagistic cerebral de urgen, combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA, evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor bronhopulmonare), prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...), repaus la orizontal n pat, cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac saturaia <

hipo-/hiperglicemie, hipo-/hiper- capnie),

210

kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 Infarctele/ ischemiile cerebrale Examenul neurologic n infarctul cerebral: - principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian; - infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne): deficit senzitivomotor masiv i proporional, afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci), sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie

[nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie), hemianopsie lateral omonim, semnele sunt controlaterale leziunii, tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3); ' deficit senzitivomotor predominant brahiofacial, hemianopsie lateral omonim (HLO), semnele sunt controlaterale leziunii, afazie dac este afectat emisferul cerebral major, sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie

- infarctul sylvian superficial:

[nerecunoaterea he- micorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie); - infarctul sylvian profund (capsular intern): hemiplegie masiv proporional; deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior), - infarctul arterei cerebrale anterioare: '

controlateral leziunii, sindrom frontal; ' *<

- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar; - infarctul cerebral posterior superficial: infarctul este bilateral), n emisferul major: alexie i agnozie vizual, n emisferul minor: confuzie; hipoestezie controlateral +/- hiperpatie; * a. - infarctul cerebral posterior profund (talamic): - sindromul cerebelos; - sindroamele alterne: leziunii, i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea; este un model de sindrom altern, secundar ischemiei laterobulbare, asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator - sindromul Wallenberg: semne de afectare a trunchiului cerebral, asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac

(VIII); tulburri de fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-Bernard- Horner (nucleu simpatic), iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz faa (afectarea fasciculului spinotalamic); - sindromul locked-in: tetraplegie cu diplegie facial i mutism, secundar unui infarct protuberanial bilateral, persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari, starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma). ~(

- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):

210

hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne; hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului; dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberanial; hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

^loulsemiologic evocator al infarctului lacunar multiplu: instalare n mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele); a unui sindrom numit pseudobulbar: sindrom piramidal bilateral, rs i plns spasmodic, tulburri de fonaie i de deglutiie, mers cu pai mici, tulburri sfincteriene, demen (cf. paragrafului 63). ateroscleroz: responsabil de 25% din infarctele cerebrale, formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc ali factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2, factorii de risc se multiplic i nu se adun, ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat; boli ale arterelor mici: responsabile de 25% din infarctele cerebrale, la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala

Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:

arter (obstrucie n aval), modificabil numrul 1,

arterelor cerebrale miei; lacunele = mici infarcte profunde < 15 mm),

legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat, produse prin

lipohialinoza arterelor mici perforante, infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i cerebel); embolii de origine cardiac: cardiopatii emboligene, responsabile de 25% din infarctele cerebrale, fibrilaie auricular cel mai adesea, altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb

intracavitar), valv mecanic cu an- ticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice vechi), endocardit, ani). Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani): incidena infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiecii n vrst; etiologiile sunt diferite i mai variate; n funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor endocardit infecioas cu emboli cerebrali: de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral mai rar: hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, vascularit (Horton...); cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45 sunt foarte evocatoare pentru originea cardioembolic;

sindromul anticorpilor anti- fosfolipidici (cf. paragrafului 117),

arteriale cervicoencefalice (artere vertebrale i carotide);

exist alterarea strii generale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas... disecia unei artere cervicale:

252

reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup factori declanatori: traumatism craniocervical n general menionat cervicalgie i/sau cefalee concomitent, semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoaguiant

cardiopatiile emboligene), (adesea minim),

pericarotidian (n Caz de disecie carotidian; este omolateral diseciei), (avizul specialitilor); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.9,135 - cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...). Imagistica cerebral n infarctul cerebral: CT cerebral: iniial normal,

' uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere ntre substana alb i cea cenuie), RMN; hipersemnal n secvenele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie), hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cteva ore de la ischemie, hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*), examen n general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa sylvian),

injectarea de gadoliniu) i intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilanul etiologic). Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:

examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie renal, ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore; radiografie toracic; eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
3

hemostaz, glicemie, bilan lipidic, troponin IC; :

- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian; - alte examinri n funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr argumente pentru o origine ateromatoas sau cardioembolic): puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit), cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza Ac-anti-beta-2-GPl, hemoglobinei (cutare he- moglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n funcie de context, cutare de produi toxici n snge i urin; - arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit; - n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen). Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): - vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz n mai puin de 24 ore; - noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care dureaz n general mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie normal); etiologii: aceleai ca pentru infarctele cerebrale,

trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un AIT; - semiologie evocatoare de AIT,

cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian), hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar), tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).

carotide interne),

Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT): - spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular; - de urgen; - transfer medicalizat imediat; - repaus la pat; - supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravani); - msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n hipoperfuzie n infarct definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo - sau hiperglicemiei, hipo-TA; 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9,135 meninerea unei poziii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco -Doppler al trunchiurilor supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns sau de disecie a unui trunchi supraaortic); respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excepia tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic, cazurilor urmtoare: trombolitic), insuficien cardiac) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...), tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor (nicar- dipin sau labetalol),

prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus; ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil; tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit: dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu, dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni; recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat; tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are n tratament antitrombotic: cf. paragraf infra. tratamentul antiplachetar: aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu tratamentul anticoagulant eficace: are puine indicaii, risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat, indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care alte indicaii foarte discutabile: n afara programei ECN (disecie arterial

recuperarea; greu de diagnosticat n caz de afazie); vedere tromboliza (infarct mai recent de 4 ore i 30 de minute); Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:

[Plavix] sau asocierea aspirin-dipiridamol [Asasantine]), se are n vedere un tratament fibrinolitic;

fr risc de transformare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit), cardiopatie emboligen dovedit (tip fibrilaie atrial FiA), anticoagularea este necesar, extracranian, stri de hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea interveniei chirurgicale: discutat [avizul expertului]);

tratament trombolitic intravenos: indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai puin de 4 ore i 30 de minute, a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine, i n absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub de instituit urgent, permite ameliorarea prognosticului funcional n timp. intr n discuie n unele cazuri particulare rare: infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC, infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv; se discut n fiecare caz n parte, n funcie de tarele asociate i de prognosticul dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.

anticoagulare eficace, ...),

Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:

infarctului; 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 Instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral - profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite): - antiplachetare: aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost), clopidogrel, aspirin + dipiridamol; obiectiv de LDL < 1 g/l; ' tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absena obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;

- statine (atorvastatin): - anti-HTA: contraindicaiilor i a stenozei carotidiene semnificative),

- cutarea/screening-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin); - sevraj de tutun, total i definitiv; - activitate fizic regulat; - chirurgie carotidian (endarteriectomie): n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie, la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie; de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici, - profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite): - tratamentul cardiopatiei: tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice, risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3), risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin, tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...; aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz, atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet

- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):

subiacent; - alte tratamente specifice: corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas), tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf. paragrafului 117), 210 tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii,...), tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

protrombotic (i depis- . tare familial dac este ereditar).

Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate: sus n stnga: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti spontane a arterei sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr contrast n seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (ntre substana alb i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de comparat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secvene de difuzie: evidenierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins; jos n dreapta: acelai pacient cruia i s -a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea apare clar.

256

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.9,135 Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat de 55 de ani: RMN de urgen: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posterioare drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secvene de difuzie cu evidenierea mai multor hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga, studiul arterelor cervicoen- cefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin angio-CT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.

Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente vasculare cerebrale hemoragice) - semiologie identic cu infarctul. - diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral. - aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral: - hiperdensitate spontan la CT; - hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;

- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA); - teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malformaii arteriovenoase subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst). - Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase: ~ hematoamele din hipertensiunea arterial: legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz), hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii

centrali, protuberan, cerebel, asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la imagistica cerebral, 210 i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS, tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv, msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor: identice cu BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA proteinurie, retinopatie),

cele pentru infarct;

1.9,135 - malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase: shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse, surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu hematom lobar la un subiect tnr: justific indicaia de arteriografie cerebral necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru nchiderea

cortico-sub-cortical), de urgen, shuntului); - hematoamele intraparenchimatoase aprute sub tratament anticoaguiant:

apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA, dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici

automat, (protrombin, factor VII, factor VIII, factor X PPSB") n funcie de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri), hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil; diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement, surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide; la subiecii tineri, cocain, psihostimulante... diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor - hematoamele intraparenchimatoase legate de angiopatia amiloid:

cortico-sub-cortical), - hematoamele intraparenchimatoase legate de abuzul de droguri:

toxicologice de snge i urin. Figura paragraf 133,3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoaguiant: CT fr contrast: evidenierea unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o coroan hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiplegie dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la subiectul tnr nonhiperten- siv: se suspecteaz o malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.

Trombozele venoase cerebrale - rare: 0,5% dintre AVC; - dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este nceput precoce (i mortale n caz contrar); - terenuri favorizante: post-partum/post-ahortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi an- tifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de sistem (Behet, Crohn); 210 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.9,135 cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare, stomatologice sau ORL (mastoidit, otit). - clinic, asociaz n mod clasic: cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC; i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal). i/sau crize de epilepsie (n general cu debut parial); - n faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu contrast: scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient; sau chiar a unei transformri hemoragice focale; prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);

mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt

angio-CT); de gradient la RMN); conturai, coninutul sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid. - o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarel e examinri pentru stabilirea etiologiei: examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...); cutarea sistematic a unei trombofilii; puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infecioase sau neoplazice). - tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral: tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen, dar numai n caz de certitudine diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare venoas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n funcie de etiologia identificat; tratament etiologic: n funcie de context; tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomiiale n

caz de criz epileptic). Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee progresive neobinuite care dureaz de trei zile = RMN de urgen: sus: RMN n secven FLAIR care evideniaz anomalii cu sediu corti- cal i subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n seciuni coronale dup injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din cauza trombusului endoluminal.

210 2.244

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA __________

Hemoragia meningian Christian Dentar

Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de anevrism pn la proba contrarie. Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, rup tura de anevrism fiind o urgen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital. Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sngelui n spaiul subarahnoidian. Poate surveni: fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face impactului, dar nu necesit tratament specific; s suspectm o ruptur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic; Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000. n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic: -

cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet ); neobinuit, de la nceput intens; orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie,

contrarie. fonofobie, grea, vrsturi; semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare. Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic: imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de (cutarea hiperdensitii spontane a spaiilor subarahnoidiene): urgen pentru identificarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resnge- rarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical), lombar. Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic: instituirea tratamentului ad hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai); Tratamente simptomatice (antalgice, antiepileptice n caz de crize); hemoragia meningian este confirmat; grave dup managementul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional); hiperglicemiei, hipertermiei; [Nimotop]); un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemoragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o puncie

supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea

semnelor de HTIC) i paracli- nic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului); CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii). Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene: moarte subit n timpul rupturii de anevrism; hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de * vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval;

cheaguri care blocheaz scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);

tratament preventiv sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2 -3 sptmni); 260 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.244 - recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat); - hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH. Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de decubitus,... Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene: - sechele motorii sau cognitive n funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale; - hidrocefalie cu presiune normal: v \ legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin nfundarea granulaiilor diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare arahnoidiene, tulburri sfincteriene apoi V deteriorare cognitiv, cu hipodensiti periventriculare (resorbie transependimar), care amelioreaz simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei derivaii lombo/ventriculo- peritoneale definitive dac diagnosticul este confirmat); - epilepsie secundar.

Alte cauze de cefalee cu debut brutal: - i alte afeciuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale n lovitur de trznet. Nu trebuie s-1 linitim pe pacient i nici s-1 lsm s plece dup acest bilan minim realizat de urgen (CT /PL); - printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile arteriale, infarctele i he- matoamele cerebrale, malformaiile arteriovenoase, tromboflebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie), meningitele, glau- coamele acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188). 260 2.244 Figura paragraf 244: Hemoragie meningian: Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei hiperdensiti spontane a spaiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningian; jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei sylviene drepte. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

260 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.10.146 Tumorile intracraniene _____________________________________ ________________________ Christian Denier Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne: - epilepsie (n general cu debut parial); - cefalee neobinuite; - sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC): cauzat de orice proces nlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care p oate provoca decesul,

semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort,

cu grea-vrsturi n jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localiza- toare); vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi, - deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...); - excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie). Tumori intracraniene: - diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase; - benigne sau maligne; - circumstanele descoperirii: similare; - conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN). Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez). 7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne Tumori intracraniene intraparenchimatoase: - n principal maligne; - situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult; - tumori primitive (= glioame, clasate n funcie de gradul de malignitate i de severitate n astrocitom (grad sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic nefavorabil); - sau tumori secundare (metastaze). n caz de suspiciune de tumor intracranian: - imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absena RMN-ului iniial): identific tumora (unic sau multipl), dimensiunea, efectul de mas, riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?);

- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces; - CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de metastaze = identificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, puncie- biopsie ghidat ecografic sau CT);

- metastaze cerebrale: n funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de colon (melanom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice). Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne: - spitalizare n mediu neurochirurgical; - dac exist sindrom de HTIC = management de urgen; - combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament hiperosmolar (manitol sau glicerol iv); - n caz de hidrocefalie acut (n funcie de prognostic i tarele asociate): derivaie ventricular extern de urgen; i, - tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie); - tratament etiologic adaptat n funcie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de la nceput sau biopsie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ); 274 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie; - informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic; - compensare 100%; - i n funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc. Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv: - leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .' - leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni secundari unei endocardite n caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat de reactivarea virusului JC. 2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:

- schwannom (fostul neurinom) acustic: tumor benign a celulelor tecii Schwann, dezvoltat n principal pe al VlII-lea nerv cranian, 'y^-j / n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulare (surditate de n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea

risc = compresia structurilor vecine,

percepie unilateral progresiv, cu acufene unilaterale), nervului V (nevralgie secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos, diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie); , '-ji : ; . ,- tumor benign a menigelor, risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate, diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast, - meningiom:

implantare meningian ex- tracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast, tratament: chirurgical.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.10.146 Figura paragraf 146: Tumori intracraniene Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o femeie de 50 ani, fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen: sus: RMN pe seciuni axiale, n secvena TI dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou formaiuni rotunjite cu sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite

diferenierea ntre abcese bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos: glioblastom (gliom de grad nalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezi onal (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de gadoliniu) evocatoare de meningiom.

274

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.7.96 Meningitele infecioase i ____________________________________________________________ meningoencefalitele adultului _________________________________________________________ Christian Denier

1. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de: sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie); grea/vrsturi; n contextul de sindrom infecios (febr). Suspiciune = examenul LCR de urgen: dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi,

i/sau scorul Glasgow < 11; antigene, cultur pe mediu Lowenstein...); cutarea porii de intrare (radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n funcie de germenii identificai sau suspectai); excepie: antibioticele se administreaz nainte de puncia lombar n caz de purpura = urgen vital, = antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de antibioterapie probabilist sau adaptat n funcie de germenii identificai la examenul puncie lombar; = meningit dac > 5 elemente/mm3; meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare; meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite. .> = :.

fulminans (purpur echimotic stare de oc),

examenul LCR (pentru confirmare); direct (cf. infra). Examenul LCR:

2. Meningita infecioas: tratament i management Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct arat Coci gram pozitivi: - este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae); - de obicei: debut n general brutal, cu tulburri de vigilen, teren: subieci n vrst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei bree prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung, tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin), verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei

osteomeningiene, posttrau- matism cranian,

diminuat), bree osteomeningiene. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct arat Coci gram negativ: - este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel mai frecvent n Frana; vaccinarea este posibil pentru serotipurile A i B); BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 1.7.96 - de obicei: debut brutal, ca urmare a unei rinofaringite, posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n teren: aduli tineri, deficit de complement seric, prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i

cazul oricrui sindrom meningian febril),

rifampicin sau-rova- micin (profilaxie); se declar obligatoriu; - tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.

Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct arat Bacili gram pozitivi: - este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes); - n general: 326]), teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci n vrst, tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile, prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin). instalare subacut, cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului

Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct arat Bacili gram negativi: - este vorba probabil de Haemophilus infuenzae; - n general: teren: copii nevaccinai, focare ORL, tratament curativ: cefotaxim x 7 zile, prevenire: vaccinarea la copii.

n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine): - nlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli; - nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria). n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absena germenilor identificai la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2, germenului izolat din cultur i antibiogramei. Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar: - raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic; - dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie + corticoterapie; paragraf); - n caz de LCR panache cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se suspecteaz o listerioz: tratament adaptat; - dac LCR este normoglicorahic:

cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai

frecvente): tratament simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmnate din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele principale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion), a cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir), ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul, n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n funcie de teren.

Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacte- rian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imu- nodeprimat]; i Haemophilus infuenzae n plus la copil) (indicaie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]). Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i tuberculoz). 290 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 1.7.96 Meningite infecioase: spitalizare la reanimare n caz de: - purpura fulminans; - oc septic; - n caz contrar: n secie medical. Meningit i puncie lombar de control: - n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient). Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas: - meningism: = sindrom meningian cu examen LCR normal,

satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate

[spondilit]); - reacie meningian fr infecie veritabil: meningit dup PL fr germen identificat la culturi, o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL,

osteovertebral); - meningite neinfecioase: iatrogene postchimioterapie intratecal, tumorale, imunoalergice.

Complicaii ale meningitelor purulente: - oc septic; - tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD); - coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC; - recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu este tratat (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...); - sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu verificarea adaptrii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune normal) [cf. paragrafului 340]. 3. Meningoencefalita herpetic HSV Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de: - tablou cu instalare brutal sau rapid; - sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie); - grea, vrsturi; - semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare (epilepsie, afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim); - n context de sindrom infecios (febr). Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian: - meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);

- n general asociat cu prezena hematiilor n LCR (encefalit necrozant hemoragic); - normoglicorahic; - fr germen identificat la examenul direct; - PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore). Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral: - RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare); - arat n mod tipic leziuni bilaterale: asimetrice, - temporale interne, ce capteaz substana de contrast. Meningoencefalita cu HSV i EEG: - unde lente i/sau vrfuri; - n general cu localizare temporal, asimetric. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 1.7.96 Meningoencefalita cu HSV si tratamentul: - Zovirax (aciclovir) i.v.; - imediat ce se suspecteaz diagnosticul; - confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore); - intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile; - asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie). Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile: - n faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces; - sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburri afazice, tulburri comportamentale sau psihiatrice; - cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu. Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV: - meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos; - neuropaludismul; - listerioza, tuberculozele neuromeningiene;

- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze... Neuropaludism (= acces paludic complicat): - form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar); - clinic: debut rapid, tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii, mortal n absena tratamentului, hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular

diseminat (CIVD) deseori asociat; - management: 292 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 1.7.96 Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO hemianopsie lateral omonim dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secvene axiale, cu evidenierea unei hipodensiti temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]). Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secvene TI dup injectarea de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context). spitalizare la terapie intensiv, urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas), urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntreinere), a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 1.11.201 Febra acut la adult Pierre Loulergue Aspecte importante febra nu este sinonim cu infecia; unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de *

hipotermie; gravitate. 1. Definiii Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara. Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se

adaug n acest caz 0,5 C pentru estimarea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv. Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face distincia ntre febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile). Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit. 2. Fiziopatologie Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substane pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu chi). 3. Conduit de urmat n caz de febr acut Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen. Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia tolerana febrei. 4. Semne de gravitate ale unei febre acute - sepsis grav, oc septic; - complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie; - deshidratare acut; - insuficien respiratorie acut; - purpur; - decompensarea unei afeciuni concomitente; - teren cu risc: subieci imunodeprimai, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat, subieci purttori de material strin; - ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric; - situaie social precar. 206 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN .s

UI.203 5. Strategie diagnostic i terapeutic Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul. 5.1. Anamneza Anamnez precis Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric? Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ? A intrat n contact cu animale ? Contacte sexuale neprotejate ? A consumat toxice ? Au existat cazuri similare n anturaj ? A avut prodrom ? Au existat semne asociate ? Care sunt antecedentele pacientului ? Vaccinrile lui sunt la zi ? Urmeaz tratamente de obicei ? lese dintr-o structur de ngrijiri? Este purttor de material strin ? Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic? Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice ) ? n ce msur au fost eficiente ? A fost consultat pentru aceast febr ? 5.2. Examen clinic Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea unui focar infecios. 6. Etiologii ale febrei acute bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii; virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de ? ',

vindecare spontan; ntoarcere dintr-o ar endemic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului; patologii neinfecioase: boal tromboembolic, boli inflamatorii sistemice, tumori solide sau hematologice, boli metabolice, alergie medicamentoas;

310 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- n funcie de teren:

' , >;

apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate

materialelor strine, infecie urinar la sondai, boal tromboembolic, subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare, toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz. septicemie; meningoencefalit; meningit bacterian; purpura fulminans; malarie cu Plasmodium falciparum; endocardit infecioas; febr la un pacient imunodeprimat; celulit extensiv. endocardit dreapt, pneumopatie prin inhalare, celulit, pancreatit acut, infecia lichidului de ascit, delirium tremens, n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:

7. Examinri complementare In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic, fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi). Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se realizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi. In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: sero- logii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie

panoramic dentar, ecografie sau tomografie... Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazurilor de oc septic i de purpura fulminans. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205

Gripa _________________________________ __________ _________ _____________________ Pierre Loulergue

Aspecte importante: evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic; vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate); morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect contagiozitate.

(suprainfecii bacteriene +++); I. Epidemiologie i fiziopatologie /. 1. Elemente virusologice Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C. Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai, porci); psrile constituie rezervorul gripei. Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N). Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz. Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale anuale precum i de pandemii. 1.2. Fiziopatologie

Se pot distinge patru etape: 1.3. penetrare celular graie hemaglutininei; replicare intracelular; eliberarea virionilor graie neuraminidazei; liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale. Epidemiologie

Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice. Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate. Exist dou tipuri de evoluie: epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Frana cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusurile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic; pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice survin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ridicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale). Numai virusurile A a u un potenial pandemic. 320 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane favorizante (contacte directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est. Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic. n Frana incidena este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de decesuri. II. Diagnostic 11.1. Clinic 11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie

Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntinde de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de contaminare trebuie cutat n cadrul anamnezei. 11.1.2. Incubaie Foarte scurt: 1-3 zile. 11.1.3.Podroame Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc. 11.1.4.Forma simpl Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie. Semnele se atenueaz n patru apte zile n mod spontan. 11.1.5. Complicaii Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese. Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet). Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul gripal. debut brusc; * febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal; prezena unui context epidemic (noiembrie-martie); prezena contaminrii recente. 11.2. Examinri complementare Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezena unei gripe necomplicate, n afara unei situaii pandemice: BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 Se va lua n considerare n caz de:

II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii:

izolarea virusului pe culturi celulare (metod de

referin): se va efectua n primele trei zile cu simptome; - detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau a antigenilor virali prin ELISA; - imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie efectuat n primele trei zile dup apariia simptomelor, metod puin sensibil; Ale sngelui: II.2.2. Examene radiologice Niciun semn specific. II.3. Diagnostice difereniale Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, en- terovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Cox- iella burnetti). III. Management III. 7. Tratament Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian. 111.1.1. Specific: Antivirale Inhibitori de neuraminidaz: oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile; zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani. izolarea virusului pe culturi celulare; - serologie: fr interes diagnostic.

Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul). Amantadina nu mai este utilizat. 111.1.2. 111.1.3. 322 Simptomatic ++++ Supraveghere Repaus (concediu medical). Antalgice, antipiretice. Hidratare. Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 II 1.2. Prevenie 111.2.1. Vaccinare " , Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza variaiilor genetice ale virusurilor gripale. combinaie de tulpini din epidemiile trecute. Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele imunosupresoare diminueaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente). Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate. Vaccinul este recomandat pentru: - subiecii de peste 65 ani; - pacienii (de peste 6 luni) care prezint: grave, nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive, drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza, afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii bronhopulmonar i mucoviscidoza, Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o

diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim, deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV; - persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de vrsta acestora; - contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii, mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic; - personalul din sntate.

Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin. Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup. 111.2.2. Antivirale Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie la un caz diagnosticat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz. 111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea transmiterii aeriene i indirecte prin contact: - pacienii i cazurile suspecte sunt izolate; - vizitele sunt limitate; - splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul de ngrijire; - pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie; - personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii. Cazul pandemiilor gripale: Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numit gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2. Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adapteaz mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205

Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei sue pandemice. n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant ). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de mortalitate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. ncepnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina A/H1N1/2009/ California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011. 324 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.7.85 Infecia cu HIV ....... .......... ; ____ Pierre Loulergue ____________ - _____________ . . _____________ : ______ ; _______ _

Aspecte importante: diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie oportunist;
x (,

...

., "

serologie realizat numai cu acordul pacientului; < i-> importana confidenialitii; infeciilor oportuniste. I. Istoria natural infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic); retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz; instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei

replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). < manifestri clinice dominate de infecii oportuniste; ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu

Afectarea tuturor esuturilor;

virionilor; un vrf de replicare viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza pau- cisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale, Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii oportuniste (pne- umocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV; clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr criteriile A sau C), C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm3 i 14- 29%) i 3 (< 200/mm3 i < 14%). II. Diagnosticul i comunicarea acestuia Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei cu HIV s-au schimbat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permind identificarea combinat a anticorpilor anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel puin echivalent cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de generaia a patra). Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor n care exist suspiciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac

aceasta este pozitiv, este vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care trebuie interpretat n funcie de context. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 325

Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen. Atenie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup primo-infecie). O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n afara situaiilor de urgen care angajeaz prognosticul vital al acestuia). Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consultaii personalizate, dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirecionat spre un specialist, i se va propune o depistare a partenerilor i a copiilor. Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic. III. Atitudine terapeutic i monitorizare Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de rezisten, tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, coleste- rolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infecii cu transmitere sexual (serologii hepatitele A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic. Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial capacitatea imun (creterea CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de terapie se face dac pacientul este simptomatic sau are CD4 < 200/mm3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/mm3, dup pregtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii peste 50 ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3. Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim intenie sunt: 2 inhibitori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin

sau tenofovir + emtricitabin) + un inhibitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir, darunavir) potenate de ritonavir. Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de rezisten care persist pe via. Profilaxia infeciilor oportuniste cu cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie servete ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumo- cistoz. n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon. Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea acestuia. Apoi evaluare la intervale mai mari (3-4 luni). Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic). Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicita- te, tulburri ale metabolismului lipidic i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria- l, complicaii cardio-vasculare. 326 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.7.85 IV. Complicaii Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile oportuniste. Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/mm3. Principalele infecii oportuniste sunt: pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne- umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la antibioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmonar arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de 3

sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac; toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosticul este confirmat de context (serologie toxoplasmoza pozitiv, concentraie CD4 sub 200/mm3, absena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context, trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu -se pe aceeai asociere medicamentoas, dar cu jumtate de doz; infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Localizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65 sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar cu valganciclovir este necesar; / alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;

leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific, criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B + flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluco- nazol este necesar, micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelungit cu multi-antibioterapie. Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV:

sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect

violaceu tipic, poate afecta . de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice; limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodgkin i limfoame primitive cerebrale; cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin i al canalului anal. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 327 1.7.85 V. Informare i sfaturi profilactice cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare obligatorie). In (consumul de droguri i.v., transfuzie), maternofetal (ri n curs de dezvoltare); Frana, aproximativ 100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an; profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare, informare nainte de debutul vieii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia); profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacienii infectai, selectarea donatorilor, depistarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire; accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua riscul potenial de infecie. Eventual instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 sptmni;

profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu

specializat), natere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni, alptarea este contraindicat; aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul ' -; .. hepatitei A (homosexuali masculini). VI. Altele durat); 328 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 328 1.7.96 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis _________________________________________________________ Pierre Loulergue declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate cazurile de trecere la stadiul de SIDA. asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung

Aspecte importante: n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST; se vor depista i trata partenerii; se va insista asupra msurilor de profilaxie. I. Infeciile cu transmitere sexual (IST) 1.1. Generaliti Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual, pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).

Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, putnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional (sterilitate). Principalii factori de risc recunoscui pentru IST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri sexuali multipli, antecedente de IST, perioada primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel socio-econo- mic nefavorabil. <. u Principalele IST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia cu gonococ, chla- midiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale, infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz). 1.2. Circumstane de identificare Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale. Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital, balanit/ cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulceraie genital, adenopatii inghinale. Semnele extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru bucal (sifilis, ancru moale), erupie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infeciile cu gonococ i chlamidia). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289 '.

1.3.

Bilan de realizat n faa unei IST

Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora. Bilanul care trebuie realizat este: clinic: . .".. " ^ anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri

sexuale (parteneri precedeni i actuali, raporturi protejate, relaii homo-, bi- sau heterosexuale), semne funcionale, examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale;

1.4. 1.4.1.

biologic: serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului), serologia virusurilor hepatitelor A, B i C, TPHA-VDRL, prelevat uretral n caz de scurgeri sau senzaie de arsur, prelevat vaginal n caz de leucoree. Managementul IST Curativ

Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului. Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practic a raporturi sexuale protejate pe durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea. Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina. 1.4.2. 1.4.2.1. Profilaxie Profilaxie primar

Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului (masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri. Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de col uterin. Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prevzut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul urmtor debutului vieii sexuale. 1.4.2.2. Profilaxie secundar Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea partenerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a msurilor profilactice (prezervativele).

II. Infecia cu gonococ 11.1. Epidemiologie Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiria gonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali). 330 B00K DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.7.96 11.2. Clinic Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile. Manifestrile clinice pot fi: - uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri micionale intense; - orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral; - prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare (dizurie, arsuri micionale, dureri pelviene, polachiurie); - cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent; - salpingit: risc de sterilitate tubar; - anorectit, deseori asimptomatic; - faringit, deseori asimptomatic; - o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare unei infecii netratate. NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii. Prognosticul funcional al ochiului este angajat. 11.3. Diagnostic Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice. Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin tamponare uretral + prelevat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus. Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal conine coci Gram negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor. In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la >

brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei. 11.4. Tratament Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complicaii potenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochi- nolone (aprox. 30%). Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele diseminate, tratamentul este prelungit. Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infeciilor gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz unic sau doxiciclin 200 mg/zi timp de apte zile. Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi recoltri n caz de persisten a simptomelor. iii. Chamidioz lll.l. Epidemiologie Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infecii oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume. Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Frana sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289

111.2.

Clinic

Uretrite - cervicite: Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este

responsabil de sterilitatea tubar. NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o colecistit acut. LGV: Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo -mucoase papulare localizate la nivel anal (uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghinale, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu fibroz i tulburri de drenare limfatic. Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter: Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita. Forme neonatale: Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneumopatie. 111.3. Diagnostic Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), s au un frotiu cervicovaginal. Identificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze. Serologia este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a complicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae. 111.4. Tratament n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone; n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile); n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile. Depinde de locul infectat: doxiciclina 200 mg/zi timp de apte zile;

Ca pentru toate IST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile sexuale protejate. IV. Sifilis IV.1. Epidemiologie

Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii masculini. Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate. IV.2. Clinic Se disting 3 stadii: sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai adesea unic, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal; 332 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 - sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate, polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...; - sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile neurologice i cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare. Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o afectare a perechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia general, devenite excepionale. IV.3. Diagnostic Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale) este specific, dar deseori greu de realizat n practic. Se prefer diagnosticul serologie. Acesta cuprinde 2 teste: unul non -treponemic, sensibil dar puin specific, VDRL. (Venereal Disease Research Lahoratory) i un test treponemic,

TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti- nation Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA). Interpretarea depinde de evoluia bolii: - VDRL - /TPHA -: absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare); - VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului); - VDRL + /TPHA -: fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic; - VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric). > IV.4. Tratament Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie. Indicaiile sunt urmtoarele: Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce: - Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.; - sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin. Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv: - Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptmn distan; - sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin. Neurosifilis: Supravegherea: Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice. Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr, erupie cutanat, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi. Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului. Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii. ... w.,r. - penicilina G 18-24 M Ui/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
7

"5

f ,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 1.7.91 infeciile nosocomiale _________ 3 ____________ Pierre Loulergue ______________________________________________ __________

Aspecte importante: boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante; importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente; aspecte medicale, economice, juridice, politice. I. Generaliti 1.1. Definiie Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient n timpul managementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management. Aceasta se refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare. Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara unei uniti sanitare. L2. Epidemiologie P re valena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel mai frecvent ntlnite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt deseori, multirezistente. 1.3. Informare-profilaxie
4

Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire. Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie. Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind informarea i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de combatere a bacteriilor multirezistente.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 339 1.7.91 II. Principalele infecii nosocomiale 11.1. Infecii urinare Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%). Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii: - epidemiologie: infecie dobndita ntr-o unitate sanitar; - clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate micional, arsuri micionale, dureri pelviene); - biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml + leucociturie > 104 /ml). Prezena unei bacteriurii n absena semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj). 11.2. Pneumopatii infecioase Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale. Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne: - clinice: febr, expectoraii purulente; - biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii ntr-un prelevat din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectoraii, aspiraie endotraheal, prelevare dista- l protejat); - radiologice: opaciti pulmonare recent aprute. Principalul factor de risc este intubarea endotraheal. 11.3. Infecii de plag operatorie Ele reprezint pn la 15% dintre infeciile nosocomiale. Se caracterizeaz prin semne: - clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent; - biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie; - eventual radiologice. Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la intervenie sau n decursul primului an n cazul implantrii de material strin.

11.4. Infecii legate de catetere Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infecii nosocomiale. Sunt mai frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice. Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice: exist rezultate pozitive ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie. III. Principalele msuri profilactice Msurile de igien vizeaz: - personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului): igiena personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat; - spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit. Ele cuprind: - igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu soluie hidroalcoolic; - purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire; 340 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 339

- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului; - sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic folosin. - eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat n pubele adecvate. Orice ac sau obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace) Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase, pentru limitarea transmiterii: - tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizitele, pn la sfritul perioadei contagioase;

- bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie limitat transportul pacientului; - pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita contaminarea pacientului cu germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de protecie steril. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 205 Profilaxia tetanosului Pierre Loulergue .-

- expunerea modurilor de transmitere a bolii; - cunoaterea aplicrii profilaxiei. Aspecte importante: bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal; vaccin cu eficacitate nalt; declarare obligatorie +++; afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an). I. Epidemiologie i fiziopatologie Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse de Clostri- dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai crui spori rezist n mod particular n sol. Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau incorect vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta dect n condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular. In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii n vrst. n Frana, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS Institut de supraveghere sanitar), din cauza absenei vaccinrii corecte. Sex -ratio M/F

este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%. n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400 000 decese/an, n principal la nou -nscui, din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate pentru acest grup (rata mortalitii 90%). Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze. O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului. Nu exist transmitere interuman pentru tetanos. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407 205 1.7.103 II. Diagnostic - Definiie de caz 11.1. Clinic Incubaie Podrom Este de 3-30 zile, n medie o sptmn Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impune spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid. Forma simpl Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ. Diagnosticul este clinic. Complicaii Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice; Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++); Sindroame disautonome; Decompesarea tarelor. A se avea n vedere n faa: oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea statusului vaccinai al subiectului; oricrui trismus la o persoan n vrst; oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare. 11.2. Examinri complementare Ncio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic. ;>f

11.3. Diagnostice difereniale n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articulaia temporomandibular). Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare. III. Management medical II 1.1. Tratament Curativ Curarea i debridarea plgii Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v. Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este pentru o lun Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi) Simptomatic Intubare/traheotomie Alimentaie parenteral Anticoagulante profilactic Curarizare 368 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.103 II 1.2. Msuri asociate Recuperare. Declarare obligatorie. III.3. Profilaxie Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni. Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este recomandat un rapel o dat la 10 ani. Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist contraindicaii. n faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri, dac eSte cazul: Status vaccinai Risc moderat ------ -- ....

------ r* Plag minim, curat Plag extins, curat Plag murdar, vzut sau murdar, corp strin (arsuri, gangren, muctur/zgrietur) Vaccinare complet i sigur Ultimul rapel < 5 ani 10 ani Ultimul rapel > 10 ani Vaccinare incomplet Rapel Rapel + vaccinare ulterioar Vaccinare absent sau Vaccinare complet nesigur Rapel + IgG (250 ul) Rapel + vaccinare ulterioar + IgG (250 ul) IgG (250 ul) Rapel + IgG (500 ul) + antibioterapie Rapel + vaccinare ulterioar + IgG (500 ul) + antibioterapie IgG (500 ul) + antibioterapie Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic. IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane. Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate. 368 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN Nimic Nimic Rapel Antibioterapie Rapel + antibioterapie Ultimul rapel ntre 5 i Nimic tardiv, debridare incomplet

Vaccinare complet + Vaccinare complet +

Septicemia Pierre Loulergue

_______

_________________

Aspecte importante: Definiii * Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemoculturi. n prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii. Clasificarea strilor infecioase Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas sau nu. Definiia este clinic i cuprinde: Sepsis Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic). Sepsis grav Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ: consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare; insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat; consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare, torpoare; insuficien renal: oligurie, acidoz lactic; consecine hematologice: tulburri de coagulare. sau scdere cu 40 mmHg; Febr peste 38 C sau sub 36 C. Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie < 4000/mm3 sau mai mult Frecven respiratorie peste 20/min. Frecven cardiac peste 90/min. evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate; identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare; confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.

de 10% celule imature.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407

1.7.103 oc septic Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel puin 500 ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive. Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular. Epidemiologie Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbidi- tate, imunosupresie). Diagnostic Diagnostic de sindrom Argumente clinice: A se vedea definiiile de mai sus. Semne de gravitate imediat: Semnele disfunciei de organ: hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare; semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a temperaturii cutanate (genunchi); oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or; anomalii ale funciilor superioare. Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid. Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi preluat de SAMU-(Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare. Teren cu risc: Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral. Spitalizare sau perioad postoperatorie recent. Prezena de material strin. Toxicomanie. Examinri paraclinice: Hemoculturi Realizare:

Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfurilor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii. In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anae- rob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge). Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii circulante. In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fiecare sistol. Analiza bacteriologic: Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, tratamentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemo- culturilor pe perioad prelungit. 368 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.7.103 n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile. Rezultat: Hemoculturipozitive: ' ' 1 > Confirm bacteriemia. Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacte- riemie este stabilit. Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart de intrare particular (cutanat, digestiv). Dac o singur hemocultur este pozitiv: - germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi; - germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte- rium acnes), potenial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie, trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe probe s fie pozitive la aceeai bacterie. Hemoculturi negative: K J - j , ' . ru;

Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumii germeni: germeni cu cretere lent sau ciuperci. Alte explorri biologice Sindrom inflamator biologic Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz. VSH i CRP ridicate. Procalcitonin crescut. Elemente n favoarea unei insuficiene de organ Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge. Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei. Trombopenie. Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat). Insuficien hepatocelular. Examene orientate clinic ECBU. Radiografie toracic. Examen citobacteriologic al sputei. Puncie lombar. Prelevate cutanate, ginecologice, ORL... Examen imagistic specific al situs-ului infectat. Diagnostic etiologic Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic. 368 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.103 Poart de intrare prezumtiva Tegumente Tub digestiv ... ...... i .............. ....m....... . ......... " Ger mentei mai Stafilococi Steptococi Enterobacterii Streptococi D Anaerobi Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar

Ci biliare Plmn Endocard Sistem urinar

Enterobacterii Enterococi Anaerobi Pneumococi Klebsielle pneumoniae Streptococi Entorococi Stafilococi Enterobacterii Pseudomonas sp. Enterococi

Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie Alcoolism, vrst naintat, infecie cu HIV Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos, toxicomanie Obstacole pe cile urinare, manipulare instrumental, sond vezical permanent, sarcin, chirurgie Alimentaie parenteral, cateter venos i arterial, infecie la distan, toxicomanie

Focar'-vascular

Stafilococi Bacili Gram negativi Steptococi

Diagnostic diferenial oc cardiogen. Embolie pulmonar. oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut). Principii de management Spitalizare de urgen. Montarea unui cateter pentru abord venos. Supraveghere clinic. Meninerea funciilor vitale n caz de oc Tratarea insuficienei circulatorii. Expansiune volemic utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi. Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic. Epurare extrarenal de urgen, n caz de insuficien renal oligoanuric. 368 ROMN BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA

Tratament antiinfecios Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.

Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, localizri secundare). Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea n biterapie. Durata este n general de 10- 15 zile, dar poate fi prelungit n funcie de context. Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul suspectat. Tratament de prim Intenie Alternativa . .. - ......... .,,. <. Stafilococ (comunitar, sensibil Oxacilina, cloxacilin + n caz Ciprofloxacin sau ofloxacin la meticilin) Stafilococ (nosocomial, rezistent la meticilin) Pneumococ, meningococ Streptococ Streptococ D, enterococ Enterobacterii (comunitar) de gravitate: aminozid Vancomicin + fosfomicin sau acid fusidic sau rifampicin Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Ceftriaxon sau cefotaxim Glicopeptid (n caz de alergie) Amoxicilin Amoxicilin + [gentamicin sau Glicopeptid (n caz de alergie) netilmicinl n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau ceftriaxon sau fluorochinolon n caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid Salmonella sp. BGN (nosocomial) Pseudomonas aeruginosa (comunitar) P. aeruginosa (nosocomial) Acinetobacter baumannii Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon [Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin + tazobactam] + [amikacin sau isepamicin] [Ticarcilin sau isepamicin] Ceftazidim sau piperacilin-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau aztreonam] + [amikacin sau isepamicin] Imipenem + amikacin sau isepamicin sulbactam Ciprofloxacin + [amikacin piperacilin] + [amikacin sau sau isepamicin] acid fusidic sau rifampicin Cefotaxim + fosfomicin

Anaerobe

Imidazol dac nu este acoperit Aminopenicilin + inhibitor de de antibioterapie betalactamaz sau piperacilin-tazobactam sau imipenem

Semne de gravitate n focar primitiv aparent (comunitar) Semne de gravitate n focar primitiv aparent (nosocomial) germenului i antibiogram).

[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid [Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] + vancomicin

Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407 1.7.103 Monitorizarea Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice. Supravegherea tratamentului Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare. Biologic: hemogram, CRP, hemostaz. n caz de persisten a febrei: repetarea hemoculturilor: verificarea porii de intrare; identificarea unor noi localizri secundare; verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei; identificarea unei complicaii iatrogene. 368 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Diareea acut si deshidratarea _________________ _________ i _________ la adult Jean-David Zeitoun ______________ ___

I. Definiie - generaliti Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai puin de 14 zile. Prima cauz de mortalitate infantil n rile din lumea a treia. Problem major de sntate public i n rile industrializate, mai ales n Frana, unde diareile acute sunt la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale. Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist i/sau spitalizare. Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar dac o etiologie medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat ntotdeauna. II. Anamneza Esenial +++'+. Teren: imunosupresie, comorbiditi. Modalitate de debut a diareii. Caracteristici clinice ale diareii, avnd ca scop principal identificarea profilului diareii (gastroenterit, sindrom holeriform, sindrom dizenterie). Sejur recent ntr-o zon endemic. Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau n curs. Prezena unor cazuri similare n anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie alimentar colectiv). Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale. Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii... Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal n ortostatism... Semne generale: temperatur, alterarea strii generale... III. Examen clinic Trebuie s fie complet ++. Se va elimina o urgen: deshidratare sever extra- i/sau intracelular: cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt n imposibilitatea de a-i satisface nevoile personale sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme),

este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal,

sete moderat, hi- potensiune ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari, mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor (baza limbii ++), febr i chiar tulburri neuropsihice; sepsis sever sau oc septic; semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal; teren' debilitat sau cu risc (vrste extreme, femeie nsrcinat). Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic complet cu anuscopie. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407

Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare... Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial. Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al diareii: sindrom gastroenteritic: afectare intestinal, diaree banal, puin sever, asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), evoluie rapid favorabil n majoritatea a cazurilor; sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic): afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic, diaree profuz i apoas, sindrom septic moderat sau absent, risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, n absena unei sindrom dizenterie (diaree invaziv): afectare colic invaziv, cu destrucie celular,

extradigestive (sindrom pseu- dogripal) i generale moderate (subfebriliti),

asistene medicale adaptate;

diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror

caracteristici sunt suficiente, n general, pentru evocarea diagnosticului: prezena de glere, snge, puroi i/sau debritusuri de mucoas, colic. IV. Examinri complementare Examenul scaunului chimioterapie, diaree nosocomial; examen parazitologic al scaunului, indicat n caz de: diaree > 3 zile, diaree > 7 zile, n ciuda unui tratament antibiotic specific, diaree la un subiect imunodeprimat, diaree la revenirea dintr-un sejur n zon tropical. examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o coprocultur pe medii selective, indicat n caz de: sindrom dizenterie, diaree > 3 zile, diaree cu deshidratare sever, epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfecie sindrom infecios sever inexplicat; cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat n caz de: diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau afectare invaziv; sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie nsoite de senzaii false de defecare) completeaz tabloul tipic,

alimentar colectiv,

Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate n caz de rezultat negativ iniial, dac diareea persist. Examinri sanguine hemoculturi n caz de febr sau hipotermie;

404

frotiu/pictur groas n caz de suspiciune de paludism; hemoleucogram, CRP n caz de sindrom infecios; ionogram sanguin, uree, creatinin n caz de suspiciune de deshidratare; bilan hepatic n caz de suspiciune de febr tifoid.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407 1.11.194 Examinri imagistice radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice; se vor cere n caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau perforaie, n principal). Examinri endoscopice: rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total; cu biopsii multiple care trebuie trimise la bacteriologie i la anatomopatologie; indicate n caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului. V. Cauzele diareii acute V. 7. Diarei acute infecioase Gastroenteritele acute virale Acestea sunt cele mai frecvente, survenind n epidemii (iarna ++) sau sporadic. Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele... Contagiozitate +++ i transmitere interuman. Evoluie spontan favorabil n cteva zile. Sindroamele holeriforme Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie similar, n general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar: stafilococ auriu: enterotoxin termostabil patogen, incubaie scurt +++,
!

-u- J

-.

vrsturi n prim plan, diaree n plan secund; , ,. incubaie mai lung, diaree i dureri abdominale n prim plan; dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia

Clostridium perfringens:

Bacillus cereus: cu stafilococ auriu) i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens). Holera cauzat de Vibrio cholerae, rar n zona noastr; toxina este patogen, inducnd un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid, amenintoare pentru via. Turista diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen; toxine termostabile i/sau termolabile; tablou clinic n general puin sever; importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii). Sindroamele dizenterice Campylob act er jejuni contaminare alimentar; complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barre. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407 1.11.194 Yersinioze manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++; yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic; yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular. Shigeloze numeroase serotipuri +++; tablou clinic uneori sever.

Salmoneloze minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective; tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide: E. coli Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie). V. 2. Diarei acute medicamentoase Foarte multe medicamente pot fi responsabile. Trebuie s se fac distincia ntre: - cazurile n care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament; - cazurile n care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj. V. 3. Atunci cnd nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas, trebuie evocat o diaree cronic la debut VI. Managementul pacientului i principii de tratament Spitalizare n situaiile urgente descrise anterior, iar n celelalte cazuri posibil tratament ambulator. Rehidratare: oral n majoritatea cazurilor; parenteral n caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/de vigilen. Reluarea alimentaiei: regim de cruare, fr rezidiu, n majoritatea cazurilor; suprimarea alimentaiei orale n caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de vrsturi incoercibile. Tratament simptomatic: al diareii: clinic: evoluie n 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice, hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului, prognostic grav n absena tratamentului, numeroase complicaii posibile, declarare obligatorie. puls disociat, scaune diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,

406

modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal = antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (Tiorfan), topice adsorbante = diosmectit (Smecta);

loperamid (Imodium), contra-indicat n caz de suspiciune de diaree invaziv,

grea/vrsturi: antiemetice; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, innd cont de faptul c morfinicele i derivaii lor sunt n general contraindicai n diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de ncetinire a tranzitului intestinal). Tratament antibiotic: nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine viral; dou posibiliti: antibioterapie empiric, n principal indicat n caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi. demarat dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os metronidazol n caz de tablou clinic -. sever sau de suspiciune de parazitoz, antibioterapie intit, n caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree: 10-14 zile. Prevenia contaminrii anturajului: splarea minilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea pacientului n mediul spitalicesc, declarare obligatorie n funcie de caz. i BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 407 salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (n afar de O 157: H7) = Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile, Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic, Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per chinolon timp de 5-7 zile,

os timp de 7 zile. n caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de

1.11.205 Hemoragia digestiv _________________________________ Jean-David Zeitoun I. Definiii - generaliti Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene n hepatogastroenterologie. Hemoragia digestiv superioar: hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal; se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent; deseori grav; cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal. Hemoragia digestiv inferioar: hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea mai frecvent surs, constatat la 9 cazuri din 10); se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii; se oprete deseori spontan; dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii. II. Conduit iniial II. 7. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e) Diagnostic n general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic. Tueu rectal sistematic n cutare de snge rou sau negru. Sond nasogastric posibil n caz de ndoial, innd cont de faptul c pot exista rezultate fals-pozitive (leziuni de sond) i rezultate fals-negative. Diagnosticele difereniale sunt: n caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sngerare de origine ORL sau bucal, vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie); n caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal). II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei Anamnez:

deseori puin relevant, pacienii avnd tendina de a supraestima abundena sngerrii; identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri toracice, a unei tare subiacente. Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG. Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI, IP, TCA), ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic. II. 3. Msuri de reanimare Urgen vital. Pacient jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral de securitate. Oxigenoterapie. 426 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.205 Dou ci venoase periferice sau o cale central n funcie de gravitate. Umplere vascular i chiar transfuzie n starea de oc sau n funcie de teren i hemoglobin. Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a oxigenului. II. 4. Completarea anamnezei i a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost controlate Anamnez: consum de medicamente gastrotoxice; consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante; antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie. Examen clinic: tueu rectal; identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular. III. Conduita ulterioar - secundar III. 1. n caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar Se va iniia ct mai repede posibil: un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, n doze crescute, cu sering electric;
1

Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, n caz de hipertensiune portal cunoscut sau suspectat. Endoscopie digestiv superioar n urgen: la pacient stabil hemodinamic; la nevoie sau n caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat i ventilat; la pacientul jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin administrarea unei perfuzii intravenoase lente cu eritromicin; cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic. Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic: injeciile: ser adrenalinat, n principal, mai ales pentru leziunile ulcerate; metodele termice; metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene. Cauzele hemoragiei digestive superioare Ulcerul gastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate favorizate de aspirin i AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se poteneaz i sunt deseori asociate. Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic. ------- ** Tratament: IPP IVSE timp de 72 de ore pentru Forrest IA-B, IIA-B )\ ------- Tratament: IPP per os pentru J 426 ROMNA Scorul Forrest IA IB flA ... , Descriere , Hemoragie n jet Hemoragie n pnz Vas vizibil nehemoragic Forrest IIC, III BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA *

IIB ^ IIC III 1.11.205

Cheag aderent Pete pigmentare Fond alb

Leziunile Forrest IA - IIA trimit, n principiu, la hemostaza endoscopic. n caz de leziune Forrest IIB, acest tratament este de interes discutabil. n caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este indicat. n caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare: repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz; n caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o intervenie chirurgical. Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complicaii ale cirozei. Esofagita peptic Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este similar celei adresate leziunilor ulcerate. Sindromul Mallory-Weiss Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur. Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog celui al leziunilor ulcerate. Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungorgii, hemobilii: rare. III. 2. n caz de hemoragie digestiv inferioar In caz de ndoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive superioare, printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin, o colonoscopie total: n urgen; sub anestezie general; dup pregtirea colonului cu PEG; cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, n funcie de cauza sngerrii i de caracterul activ sau inactiv al hemoragiei n momentul examenului.

Dac colonoscopia este normal, hemoragia i are probabil originea la nivelul intestinului subire; dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen cu video- capsul endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat; dac hemoragia persist i este abundent, se va avea n vedere efectuarea de urgen a unei arteriografii celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic. Cauzele hemoragiei digestive inferioare Originea este colonul n 90% dintre cazuri i intestinul subire n 10% dintre cazuri. Hemoragiile diverticulare Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar. Favorizate de consumul de aspirin sau AINS. Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze. Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sngerarea fiind n general ntrerupt n momentul efecturii colonoscopiei. n caz contrar, se va ncerca o hemostaz endoscopic. Angiodisplaziile Anomalii vasculare cel mai adesea dobndite, avnd ca sediu colonul i/sau intestinul subire. Cancerul de colon Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin abundente. Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive inferioare. 426 1.11.205 Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori n prim plan, diareea dominnd n general tabloul clinic. Cauzele legate de intestinul subire Vom aminti; ulceraiile legate de AINS; diverticulul Meckel; tumorile; ulceraiile legate de boala Crohn; angiodisplaziile, deja citate. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

i BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 429 2.290 Ulcerul gastric i duodenal. ________________________________________________ Gastrita Jean-David Zeitoun Partea I: Ulcerul gastric i duodenal (. Definiii - epidemiologie Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectnd musculoasa (eroziunile, abraziunile i exulceraiile sunt mai superficiale). Inciden - n scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a Helicobacter pylori. Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent. II. Fiziopatologie - etiologii Dezechilibru ntre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de protecie (bariera mucoasei). Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai):
1

_______ ______________________________

.^

infecia cu Helicobacter pylori, ntlnit mai frecvent n ulcerele duodenale; consumul de aspirin sau AINS. IEI. Tablou clinic Circumstane de diagnostic: durere ulceroas tipic (ntlnit n aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip cramp sau foame dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat de alimentaie); dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt n general absente sau incomplete;

asimptomatic (frecvent): descoperire ntmpltoare la o endoscopie efectuat pentru un alt motiv; revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii. Anamnez i examen clinic: se va cuta ntotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice; se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal, adenopatie(i), nodul carcinomatos la tueul rectal; examenul clinic este n general normal n caz de ulcer necomplicat.

t^ocvory^rner t p tm, SWlte^ir lip || fAp^^icM I tik

tfe i i mjKjMtf. qptfc MO, Sehftfat fjfe1

A % or j n# r f tMft :prm & 4; Mhrc mm ^ 1 fa tfai tm ^orm^ a tete11 & M17,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 433 2.290 IV. Examinri complementare Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic: permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de substan, crora le precizeaz sediul; permite realizarea biopsiilor: cancer; biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicohacter pylori, oricare ar fi biopsii din ulcer, numai n caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un localizarea ulcerului,

=>n cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer, nu att pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai degrab pentru c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer. V. Tratament Tratamentul difer n funcie de urmtoarele elemente: dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal; dac o infecie cu Helicohacter pylori este identificat; dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza. Global, sunt necesare ntotdeauna: eradicarea Helicohacter pylori, dac este prezent; prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil; luarea n considerare a ntreruperii unui tratament gastrotoxic. Eradicarea Helicohacter pylori: tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10 zile. Tratament cu IPP: ! n caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simp tome ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori); n caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, vrst > 65 ani, comorbidi- ti) sau n caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmni, n doz standard; n caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4 -6 sptmni, n doz standard. Se va lua n considerare ntreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. S e va avea n vedere nlocuirea unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2. Apoi, n caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost complicat. Un control al eradicrii Helicohacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.

n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil: n principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din cicatrice) pentru excluderea unui cancer; examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicohacter pylori, prin practicarea unor biopsii antrale i fundice multiple. 434 2.290 VI. Complicaii Hemoragie: acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv; cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial. Perforaie: urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful); durere epigastric brutal, cu iradiere n ansamblul abdomenului; tratament chirurgical n majoritatea cazurilor. Stenoz: complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial; se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive; diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer; tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). n caz de eec, se va lua n discuie un tratament endoscopic sau chirurgical. i BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 435 Boala Crohn i rectocolita hemoragiei _____________________________________________ _ ________ Jean-David Zeitoun

I. Generaliti Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI). Incidena anual * 5/100000. Sex -ratio ~ 1; subiect tnr (15-30 ani). Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI. Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine la subieci cu predispoziie genetic, ca rspuns la interaciunea dintre factorii din mediul nconjurtor, agenii microbieni (flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal. Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita hemoragic. Cele dou boli au multe elemente comune i cteva diferene (referitoare n principal la afectarea anatomic i histologic, precum i la complicaiile posibile). II. Rectocolita hemoragic Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau mai puin, la nivelul colonului, fr s ajung niciodat la intestinul subire i nici la un alt segment al tubului digestiv. Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, n general, de diareea cu glere i snge, cu evoluie progresiv, asociat, eventual, cu dureri abdominale. Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se vedea paragraful). Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului negative, serologia neindicat n practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacieni).

Colonocopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn) este examenul cheie pentru diagnostic: leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon sntos; aspect eritematos, granular, posibile ulceraii; fr stenoze, fr fistule; biopsii multiple n zona patologic i n zona sntoas. Histologie: asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN) caracteristice pentru BICI; nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic; fr granulom epiteliod i gigantocelular. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439

Evoluie-complicaii: boal cronic, cu evoluie n pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la un puseu la altul; 20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat = rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical, cancer sau displazie de grad nalt, colit acut grav, rezistent la tratament medical; sperana de via similar cu cea a populaiei generale; complicaii: cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic, perforaie, tromboz venoas profund, cancer colorectal (5-15%). coloproctectomie total cu anastomoz ileoanal, n funcie de 3 posibile indicaii:

III. Boala Crohn

Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv n ansamblu, de la cavitatea bucal pn la anus (n practic, ileonul, colonul i anusul reprezint localizrile cele mai frecvente). Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de diareea cronic, cu evoluie progresiv, asociat cu dureri abdominale. Semnele generale completeaz de obicei tabloul clinic. Examenul clinic este deseori puin relevant, cu excepia examenului proctologic care poate evidenia leziuni anoperineale specifice. Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale scaunului negative, serologie neindicat n practica curent (ASCA pozitivi la 2/3 dintre pacieni). Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic: leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas, situate pe colon i/sau ileon; leziuni ulcerate ( aftoide) i/sau neulcerate; stenoz i fistul posibile n formele evoluate/complicate; biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas. Endoscopie digestiv

superioar nesistematic. Histologie: asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz eseniale n boala Crohn, cu scopul de a cuta o afeciune a intestinului subire, PMN) caracteristic pentru BICI; cazeoas. Alte explorri morfologice: dac aceasta nu a fost evideniat de colonoscopie; se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN (innd cont de faptul c RMN-ul nu este iradiant); videocapsula endoscopic pentru intestinul subire poate ajuta n anumite situaii, cu atenie la riscul de retenie a capsulei n caz de stenoz a intestinului subire (= anamnez n prealabil, n cutarea sindromului Konig). Evoluie-complicaii:

boal cronic, care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la 70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o complicaie

un puseu la altul (boala Crohn poate deveni stenozant sau fistulizant); a bolii. Recidiva postoperatorie fiind foarte frecvent, rezecia trebuie s fie ct mai scurt posibil; 1.8.118 pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus), amiloidoz AA. IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacieni: Se disting: manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu puseele: uveite, aftoz bucal, artrif(e), eritem nodos; bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee: pelvispondilit reumatismal i colangit sclerozant primitiv. V. Colita acut grav n afara urgenelor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de perforaie, diagnosticul de colit acut grav se bazeaz pe: criterii clinico-biologice; i/sau criterii endoscopice; Criteriile clinico-biologice: cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts: numr de evacuri/24 ore > 6, cu snge, temperatur vesperal > 37,5 C, frecven cardiac > 90/min, sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general; complicaii: acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar dect n cursul subacute: stenoz(e) digestiv(e),

rectocolita hemoragic), tromboz venoas profund, BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439

hemoglobin < 10,5 g/dl,

vitez de sedimentare > 30, actualmente nlocuit cu CRP; Criteriile endoscopice de gravitate sunt: ulceraii extinse, cu dezlipire i puni mucoase; ulceraii delabrante, dezgolind musculara; ulceraii profunde. Anamnez i examen clinic complet. Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin. Colonoscopie total, cu ileoscopie, biopsii n zonele sntoase i patologice. endoscopie esogastroduodenal n caz de simptome digestive superioare sau de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH. n caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a intestinului subire este recomandata: entero-CT sau entero-RMN. n caz de incertitudine diagnostic ntre boala Crohn i RCH = serologii ASCA/pANCA. n fine, n caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri extradigestive: radiografii osoase, RMN bazin, colangio-RMN. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 441 * -><.. n concluzie, care va fi bilanul n faa unei suspiciuni de BICI ?

1 Icterul Jean-David Zeitoun I. Definiie - fiziopatologie - generaliti Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al bilirubinei (subicter dac bilirubin > 30 (imol/1, icter manifest dac bilirubina > 50 pmol/1). Dou mecanisme sunt posibile: creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin neconjugat;

deficit de eliminare a bilei: deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat, refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau ncetare a secreiei biliare

(colestaz) = icter cu bilirubin conjugat. Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin conjugat. Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare nchis, scaune decolorate. Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate. Exist dou tipuri de colestaz: extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale; intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare, disfuncie hepatocitar. Dou cauze principale: hemoliza (a se vedea paragraful hematologie); sindromul Gilbert: deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant, explorri biologice: cretere moderat (< 60 pmol/1) a bilirubinei neconjugate, tratament: niciunul, linitirea pacientului; recesiv, care ar afecta 5% din populaie,

Hb normal, bilan hepatic normal, III. Icter cu bilirubin conjugat ///. 1. Anamnez i examen clinic Antecedente, consum de medicamente, mod de via. Mod de instalare a icterului, semne asociate. Examen clinic complet: greutate, temperatur; leziuni de grataj; palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare; semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.

II. Icter cu bilirubin neconjugat BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 445 3.320 III. 2. Examene paraclinice de prima intenie Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor. Ecografie abdominal: n primul rnd, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o colestaz extrahe- patic. III. 3. Cauzele icterului de origine extrahepatic Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor malign dezvoltat din epiteliul cilor biliare). Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv. III. 4. Cauzele icterului de origine intrahepaticd Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ. Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv. Disfuncia hepatocitar: hepatit, oricare ar fi cauza; ciroz, oricare ar fi cauza. III. 5. Examene paraclinice de a doua intenie Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv. Colestaz extrahepatic: tumor a confluentului duodenopancreatic: CT ecoendoscopie/puncie; tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN; litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN; pancreatit cronic: CT sau RMN. Colestaz intrahepatic: examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei, autoanticorpi, puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular n ultim intenie;

446 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.7.83 Hepatitele virale. ________________ __________ Anomaliile biologice hepatice ___________________________________________ la subiectuj asimptomatic ________________________________________ Jean-David Zeitoun Conterm0 de consens. Tratamentul hepatitei C. HAS (,nalta Autoritate de Sntate), martie 2002. Recomandri de buna practic. Vaccinarea mpotriva virusului hepatitei B. HAS (nalta Autoritate de Sntate,j, octombrie2003. Metode non invazive de evaluare a Hbrozein hepatopatiile cronice. HAS (nalta Autoritate de Sntate) 2006. I. Definiie - generaliti Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic, secundar unei infecii virale. Ele sunt legate n majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai rar de virusuri non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV). n acest capitol ne vom ocupa n principal de virusurile hepatotrope. Epidemiologie i virusologie Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN. VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi n mod excepional fulminante. VHA nu se afl niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE au fost descrise recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic. VHE este foarte rar ntlnit n rile occidentale. VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de hepatite cronice virale. Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate dect s suprainfecteze sau s coinfecteze un subiect deja infectat cu VHB. Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.

Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea succesiune: o faz iniial de contaminare; o faz de incubaie, a crei durat variaz n funcie de virusul n cauz; o faz preicteric (a se vedea infra); o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea pacienilor); o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate. n caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu complicaiile proprii acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular. II. Hepatita acut viral Aa cum s-a precizat, n mod clasic se disting: o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erupie cutanat, cu precdere urticarian; o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau paucisimptomatic) care poate dura 2-6 sptmni: 450 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Celelalte forme clinice sunt: forma anicteric, cea mai frecvent; forma colestatic; forma prelungit = durat cuprins ntre 6 sptmni i 6 luni; forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie hemolitic autoimun, glomerulo patie..,; forma fulminant = cea mai grav +++++++: definit prin apariia unei encefalopatii hepatice la mai puin de 2 sptmni indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%, dup apariia icterului,
v>

icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare nchis), prurit facultativ, uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la palpare;

", mortalitate > 50% n absena tratamentului, prin insuficien hepatic sau n relaie cu complicaiile acesteia (infecie ++), criterii; Remarc: o hepatit acut cu un IP < 50% fr encefalopatie hepatic este numit hepatit acut sever. Examinri complementare: explorri biologice: bilan hepatic complet: citoliz constant i n general important (> 10 N), predominant pe ALAT, colestaz n general moderat, IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = atenie la *r' tratamentul se bazeaz n principal pe spitalizarea n secii de terapie intensiv, abordare simptomatic i eventual transplant hepatic n urgen respectnd anumite

hepatita acut sever i la hepatita fulminant; serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++: VHA: IgM anti-VHA, VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc, VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie), VHE: Ac anti-VHE; - ,.

Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs,

ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut n faa unui tablou clinic hepatic acut; puncie-biopsie hepatic: irelevant. III. Hepatita viral A Virus cu ARN. Contaminare feco-oral. Prevalena este nalt i contaminarea precoce n rile n curs de dezvoltare, n timp ce n rile industrializate este mai rar i mai tardiv. Incubaie = 2-6 sptmni. Infecie cel mai adesea asimptomatic. > >
;

Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA n faza acut; IgG izolate semnific un contact vechi. Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc (slab) de hepatit fulminant. Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, ncetarea temporar a consumului de alcool i a consumului de medicamente hepatotoxice. Se va supraveghea apariia unui asterixis i a IP +++. Profilaxie = msuri de igien i vaccinare. IV. Hepatita viral B Virus cu ADN. Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal) sau orizontal (interindividual, mai ales n Africa subsaharian). Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din populaia mondial, au venit deja n contact cu virusul hepatitei B. Un numr de 350 milioane de persoane sunt actualmente afectate de hepatita B cronic. In 451 .7. Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane, de dou ori mai puin dect hepatita viral C). Incubaie = 6-12 sptmni. Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic. Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie: Ag HBs prezent de ndat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau cronic) n timp ce prezena de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficient; prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), n timp ce prezena IgM anti-HBc este un semn de infecie acut. Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea serologiei pentru a verifica vindecarea spontan. Trecerea la cronicitate este ntr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este frecvent la nou-nscut sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).

Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze: imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin crescute, leziuni hepatice minime sau absente; imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea transaminazelor, constituirea leziunilor hepatice, seroconversie n sistemul HBe (cu excepia celor infectai cu virusuri mutante n regiunea pre-C care au un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ); faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral nedetectabil (foarte slab sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de imunoelimi- nare, leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil). Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel mai adesea asimptomatic (rare manifestri extradigestive). Bilanul se bazeaz pe: bilan hepatic; serologie (fr a uita n bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai modaliti de transmitere = HIV, VHB, virus Delta); cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= ncrctur viral); puncie-biopsie hepatic care rmne standardul de aur pentru evaluarea activitii i a fibrozei via scorul Metavir; se va cere ecografie abdominal o dat pe an, n cutarea semnelor de ciroz i mai ales pentru depistarea unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacienii cu hepatit B cronic fr ciroz (n caz de ciroz: ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 n 6 luni pentru depistarea CHC); Un tratament antiviral este indicat n caz de hepatit cronic viral B la pacienii: cu ADN-ul VHB > 2 000 Ui/ml (adic * 10 000 copii/ml) i/sau; creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil i; scorul Metavir > A2 i/sau F2.

Tratamentul este de asemenea indicat n caz de ciroz compensat dac ADN -ul VHB este detectabil n ser (chiar < 2 000 Ui/ml) independent de ALAT i trebuie iniiat de urgen n caz de ciroz decompensat. Dou strategii terapeutice sunt posibile: n caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau moderat), se poate propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de un an; altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, pe durat indetermi- nat: n prezent, de prim intenie entecavir sau tenofovir. La pacienii cu ciroz, se vor prefera n toate cazurile analogii ++++. 452 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.7.83 Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice: limitarea consumului de alcool; interzicerea medicamentelor hepatotoxice; depistarea i vaccinarea anturajului; raporturi sexuale protejate; ngrijirea afeciunilor de lung durat V. Hepatita viral C Virus cu ARN. Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar). Prevalen ridicat n lume, mai ales n Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat de hepatita cronic viral C. Incubaie = 4-6 sptmni. Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excepia accidentelor secundare expunerii la snge, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul n aceast etap). Niciodat hepatit fulminant, ns se face trecere la cronicitate n aproximativ 70% dintre cazuri. Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie).

In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare: confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i cutarea viruilor cu aceeai modalitate de transmitere (HIV i VHB n principal); apoi, n caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet: bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein, genotip Viral i ncrctur viral; identificarea unor comorbiditi: serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A

(anticorpi IgG anti- VHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl, creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de saturaie al transferinei, ecografie abdominal, evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = Fibrotest sau elastografie identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru tratament: ECG la pacienii > 40 ani sau n caz de cardiopatie cunoscut, examen

tranzitorie (ETU) unidimensional (Fibroscan),

oftalmologie pentru decelarea unei xeroftalmii n caz de simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric n caz de antecedente de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la vrsta fertil; Un tratament antiviral: este indicat n principal n caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic n caz de ciroz) independent de activitate; este contraindicat n caz de ciroz decompensat; este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat crescut de rspuns la tratament), chiar n absena fibrozei semnificative. Se bazeaz ntotdeauna pe o biterapie numit pegilat: interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptmn; .a* ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului. Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie ntotdeauna consultat din nou n sptmna 12 printr-o PCR viral cantitativ:

n caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a ncrcturii virale) = continuarea tratamentului pe durata prevzut iniial; n caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = ntreruperea tratamentului. BOOK DESECN^EDIIA N LIMBA ROMNA .7.83 Principalele efecte secundare: pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup injecie (prevenit prin adugarea sistematic de paracetamol); pentru ribavirin: anemie hemolitic. VI. Hepatita Delta Virus cu ARN. Virus defectiv = necesit prezena VHB pentru a se multiplica = nu trebuie cutat dect la pacienii purttori de Ag HBs. Coinfecie sau suprainfecie a VHB. Aceleai modaliti de contaminare ca VHB. Infecie acut cel mai adesea asimptomatic. Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta n serul pacienilor Ag HBs pozitivi. Puncie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral B) pentru a aprecia activitatea i fibroza (scorul Metavir). Infecia cu virusul Delta, n cursul unei hepatite cronice virale B, are un prognostic defavorabil pentru c are ntotdeauna tendina de a agrava leziunile hepatice. Un tratament antiviral: este indicat n caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral n ser; se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel puin un an; este asociat cu un risc mare de recidiv la ntreruperea tratamentului. VII. Hepatita viral E Virus cu ARN. Contaminare feco-oral. Rar n Frana, dar endemic n rile n curs de dezvoltare. Incubaie = 2 -6 sptmni. 453

Infecie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav (hepatit fulminant) la persoanele n vrst, femeile nsrcinate i pacienii care prezint deja o hepatopatie cronic. Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezena de Ac anti-VHE) i detectarea de ARN viral prin PCR n snge sau scaun. Trecerea la cronicitate nu a fost observat dect la subiecii imunodeprimai. n aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmni a dovedit foarte recent o anumit eficacitate. Profilaxie = msuri de igien n rile vizate n absena unui vaccin disponibil. VIII. Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes Patru virusuri sunt n cauz: EBV, CMV, HSV i VZV. Trebuie s se neleag: c, n general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infeciei virale: 2, erupie veziculoas cutanat n caz de varicel sau erupie metameric n caz de Zona Zoster; c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de aceea este descoperit ntmpltor: creterea important a transaminazelor; c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiecii imunodeprimai. n consecin, rareori, n faa unei creteri izolate i asimptomatice a transaminazelor, se vor avea n vedere i se vor cuta i aceste virusuri. 454 BOOK DES E.CN- EDIIA N LIMBA ROMN 1.7.83 Anomaliile biologice hepatice , la subiectul asimptomatic Jean-David Zeitoun Puncia-biopsia hepatic. Recomanda/i pentru practica clinic Societatea Naional Francezo de Gastroenterologie 2001 ______________ febr, angin i adenopatii n caz de primo-infecie cu EBV, febr prelungit n caz de primo-infecie cu CMV, erupie veziculoas la nivelul mucoaselor n caz de primo-infecie cu HSV 1 sau

I. Definiii-generaliti /. 1. Citoliza Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i alanin-aminotransferaza, ALAT. Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni. ASAT sunt enzime prezente n principal n muchi i ntr-o cantitate mai mic n ficat. ALAT sunt prezente mai ales n ficat. Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++. Dac ASAT/ALAT > 1, se vor avea n vedere: citoliza de origine muscular; hepatopatia alcoolic; ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari; ciroza de orice cauz.

Colestaz: Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline a bilirubinei conjugate. Citoliza i colestaza pot fi asociate. Patru mari cadre nosologice ntlnite n practica clinic: Citoliza cronic cu transaminaze < 10 N Pacient cel mai adesea asimptomatic. Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta +++. Citoliza acut cu transaminaze > 10 N Asociat n majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic. Risc de hepatit fulminant (supravegherea IP). Colestaza Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful). Creterea izolat a gama-GT. II. Citoliza < 10 N: etiologie i conduit recomandat Cauze frecvente: Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliza < 10 N; Hepatite virale cronice B i C: Hepatit medicamentoas: 455 criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec, mecanism imunoalergic sau toxic, BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

numeroase medicamente n cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice, tuberculostatice...

1.7.83 Hemocromatoz Hepatopatie alcoolic: raport ASAT/ALAT > 1; leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz. Steatohepatit non-alcoolic: context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie, n absena intoxicaiei alcoolice. Cauze rare: hepatita autoimun; boala Wilson; sindromul Budd-Chiari; ficatul cardiac; boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz,

amiloidoz, tuberculoz... Conduit: 1. Bilan de prim intenie examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, indice de mas corporal, circumferina taliei); anamnez (alcool, medicamente); ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz; Ag HBs, serologia VHC; glicemie jeun, bilan lipidic; coeficient de saturaie al transferinei. 2. Dac bilanul de prim intenie este negativ, bilan de a doua intenie Ac antinucleari, Ac anti-muchi neted cu specificitate anti-actin, Ac anti-LKM1, Ac anticitosol; ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer; ecografie cardiac; Ac anti-transglutaminaz;

n funcie de context: IDR, serologie parazitar...

3. Indicaie pentru o puncie-biopsie hepatic n trei situaii citoliz al crei bilan exhaustiv non-invaziv rmne negativ; suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i morfologice insuficiente pentru afirmarea diagnosticului; bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu: hepatita autoimun, al crei diagnostic este stabilit de pozitivitatea anticorpilor, puncie biop sie hepatic realizat n cadrul bilanului bolii). III. Citoliza > 10 N: etiologie i conduit recomandat Cauze frecvente: Hepatite acute virale: A,B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes: Hepatit medicamentoas sau toxic: medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N; substane toxice: amanita phaloides, droguri. clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g; 456 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.7.83 Litiaz cu migrare de calcul: migrarea unui calcul vezicular n calea biliar principal; citoliz rapid regresiv; evidenierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia este puin sensibil; n caz de suspiciune de litiaz a cii biliare principale, ecoendoscopia are o sensibilitate net superioar). Ischemie hepatic: context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac; ASAT/ALAT > 1; Cauze rare: boala Wilson; hepatit autoimun; J sindromul Budd-Chiari; -v l cel mai adesea citoliza < 10 N
1

infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...). Conduit: 1. Evaluarea gravitii: cutarea unei hepatite severe i chiar fulminante cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++); IP, factor V. 2. Orientarea etiologic anamnez: medicamente +++; serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral); ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare; autoanticorpi. 3. Puncie-biopsie hepatic dac bilanul etiologic este negativ: IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat. Reamintim c trebuie difereniate colestazele extrahepatice i intrahepatice. Cauzele colestazei extrahepatice: cauze benigne: litiaza cii biliare principale, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv, compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii, tumori... parazitoze ale cilor biliare (ascaris); cauze maligne: cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++), ampulom vaterian, colangiocarcinom.

Cauzele colestazei intrahepatice: ciroz biliar primitiv; invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid, hemopatie malign...); sepsis;

colestaza poate fi ntlnit n bolile ficatului de orice cauz, asociat cu citoliza: hepatopatie alcoolic, ciroz evoluat... 457 1.7.83 V. Creterea izolat a y-GT Trei cauze predomin: 1. Intoxicaia alcoolic cronic: inducia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT; creterea y-GT este posibil chiar i n absena unei leziuni hepatice histologice. 2. Medicamente inductoare enzimatice: 3. Steatoz: prezena trigliceridelor n citoplasma hepatocitelor; cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie parenteral; ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie. Conduit practic: 1. Bilan de prim intenie Anamnez: alcool, medicamente. Index de mas corporal, circumferina taliei. Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze. Glicemie, bilan lipidic. 2. Dac bilanul este negativ, se vor avea n vedere: Boal colestatic la debut. Boal general: disfuncie tiroidian, diabet (n funcie de context ++) se va supraveghea bilanul hepatic. 458 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Ciroza i complicaiile acesteia Jean-David Zeitoun I. Definiie - fiziopatologie

Ciroza - consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii). Definiie histologic: proces difuz; caracterizat printr-o fibroz mutilant; care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal. Dou consecine majore: insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i de epurare, precum i alterarea funciei biliare; hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg => splenomegalie/hiper- splenism i prin formarea unei circulaii de derivaie. II. Etiologii Cauze frecvente (se vor cuta n prim intenie la toi pacienii): alcool; hepatit(e) cronic(e) viral(e) B ( Delta) i C; steatohepatit non-alcoolic; hemocromatoz genetic. Cauze mai rare (se vor cuta n a doua intenie sau de la caz la caz): hepatit autoimun; ciroz biliar primitiv; ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv; tromboz venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari); ficat cardiac; boala Wilson (suprancrcare cu cupru); deficit ereditar de alpha-l-antitripsin. Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz. III. Diagnostic pozitiv >.

Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar n practic este deseori stabilit pe baza unui set de argumente clinice, biologice i morfologice, dac se regsesc semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 459 2.228 Tablou clinic: ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit; semne de hipertensiune portal: splenomegalie, circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric ascit n caz de ciroz decompensat; semne de insuficien hepatocelular: angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui) eritroz palmar, leuconichie/hipocratism digital, icter i asterixis posibile n caz de ciroz decompensat.

i/sau periombilical),

Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific: anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism; citoliz hepatic variabil n funcie de cauza i activitatea cirozei, n general cu predominana ASAT; yGT i Ph Ale crescute; IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de insuficiena hepatocelular. Imagistic = ecografie Doppler hepatic: contur hepatic boselat, nodular; dismorfie hepatic; semne de hipertensiune portal: dilatarea trunchiului portal, ci de derivaie (circulaie colateral), splenomegalie, ncetinirea i chiar inversarea fluxului portal;

complicaii:

tromboz portal, nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.

Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal: varice: esofagiene +++, subcardiale; anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++. Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu este necesar dect rareori. n plus, uneori poate oferi erori n plus sau n minus. IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh

Asterixis, confuzie Encefalopatie hepatic Absent Com Absent Ascit Bilirubin total (pmol/l) Albumin (g/l) Refractar Controlat prin tratament diuretic Nivel (indice) protrombin (%) 40-50 28-35 35-50 Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului: . 5-6: ChildA; . 7-9: Child B; 10-15: Child C. 460

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.228 Pacienii cu ciroz compensat sunt clasai Child A. Pacienii cu ciroz decompensat sunt clasai Child B i C. V. Management Tratamentul cauzei. Depistarea complicaiilor i n special a carcinomului hepatocelular. Managementul comorbiditilor. Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ngrijiri bucodentare i cutanate, limitarea gesturilor in- vazive. Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei. Msuri asociate: ngrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, ndeprtarea altor factori hepa- totoxici. Adaptarea posologiei anumitor medicamente. 461 2.228 Ciroza i complicaiile acesteia Jean-David Zeitoun BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA s

I. Generaliti Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu excepia carcinomului hepatocelular i definesc o ciroz decompensat. Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii. Aceste complicaii pot fi legate ntre ele, una favoriznd apariia altora = n caz de decompensare se vor cuta ntotdeauna toate complicaiile cirozei. II. scita A se vedea paragraful.

Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici n cursul istoriei bolii lor. Fiziopatologie complex, dar rezultnd din combinarea hipertensiunii portale i a insuficienei hepatocelu- lare. Tablou clinic = a se vedea paragraful. Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++: alcool, ntreruperea tratamentului; infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat; hemoragie digestiv: tueu rectal +++; carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal; tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal. Bilanul care trebuie efectuat = nu difer dect foarte puin de bilanul unei ascite inaugurale (a se vedea paragraful): bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepati c complet, CRP, IP, electrofore- za proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi n caz de febr sau hipotermie; ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului: cutarea n special a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale; puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i citopatologice. Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic n primul rnd de: infecia spontan a lichidului de ascit; complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > scurt i mediu, decompensarea cirozei (encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...), 250/mm3 n ascit, chiar dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),

tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid

clavulanic n prim intenie), perfuzie de albumin n ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i scdere cu 50% a nivelului de PNN n ascit la 48 ore), 462 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.228 ascita refractar, care poate corespunde la dou situaii distincte: unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim, unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindicaie la diuretice sau evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,

apariia unor complicaii sub terapia cu diuretice i care oblig la ntreruperea tratamentului: hiponatremie, insuficien renal... Tratamentul ascitei: ncetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj (hidratare i vitaminotera- pie B1/B6/PP +++); prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori; regim hiposodat (< 5 g/24 ore); tratament diuretic: diuretice distale n doze progresive diuretice de ans n doze progresive; puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste 3 litri evacuai) n caz de: * proast toleran clinic, ascit refractar, clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare, biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ), a regimului: anorexie i denutriie, a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie, supravegherea eficacitii tratamentului:

supravegherea toleranei la tratament:

ginecomastie...

III. Hemoragia digestiv A se vedea paragraful. Complicaie frecvent i grav+++. Principalele cauze de hemoragie: (sinonim pentru subcardiale); altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss. Tablou clinic: hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii; decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit... anemie acut. Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP, factor V) i bilanul infecios. Management terapeutic, articulat n jurul a 3 axe eseniale i de neevitat: msuri de reanimare: a se vedea paragraful; controlarea hemoragiei: farmacologic: tratament empiric care se va iniia ct mai repede posibil, cu medicamente vasoactive splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe cale i.v., administrai cu seringa electric n ateptarea identificrii cauzei hemoragiei, endoscopic = endoscopie digestiv n urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i hemostaz endoscopic (ligaturi n caz de varice esofagiene); prevenirea complicaiilor: 463 2.228 sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP, denutriiei: renutriie precoce, suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie, encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism). ' > ,, .; hipertensiune portal +++: varice esofagiene n primul rnd, mai rar cardiotuberozitare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA

Management ulterior: n caz de recidiv hemoragic pe termen scurt; hepatic, tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate constitui un tratament provizoriu; profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor esofagiene pn la eradicarea acestora. IV. Encefalopatia hepatic Definit prin ansamblul complicaiilor neuropsihice ale cirozei, legate de insuficiena hepatocelular. Ea asociaz n mod variabil: anomalii ale examenului clinic neurologic; tulburri de contien; tulburri de personalitate. Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost demonstrat niciodat n mod convingtor. Examenul clinic permite: afirmarea diagnosticului; stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral, stadiul II: asterixis i sindrom confuzional, stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic, n caz de eec: se va avea n vedere un TIPS (transjugular intrahepatic

portosystemic shunt - shunt por- tosistemic transjugular intrahepatic) sau un transplant

extrapiramidale; excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz: traumatic (hematom subdural), vascular (AVC), infecioas (meningit/meningoencefalit),

toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxicaii exogene diverse), metabolic (hipoglicemie, hiponatremie); cutarea unu i factor declanator: consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului, hemoragie digestiv: tueu rectal +++, infecie.

Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur clinic, dar ele vizeaz: excluderea unui diagnostic diferenial; glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic, CT cerebral la cea mai mic suspiciune, puncie lombar la cea mai mic suspiciune; bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei, alcoolemie, cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune, la pacientul etilic, se va avea n vedere o form sever de hepatit alcoolic

identificarea unui factor declanator: hemoculturi, puncia ascitei i chiar radiografie toracic,

acut, care se va confirma, dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o puncie-biopsie hepatic. 464 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA Tratament: tratamentul cauzei +++++++; lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic; transplantul hepatic se va lua n considerare n caz de encefalopatii hepatice recidivante fr cauz identificata; preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la contraindicarea prescrierii oricrui tratament psihotrop. V. Sindromul hepatorenal

Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz ntotdeauna decompensat cu ascit i insuficien hepatocelular. Factori declanatori posibili: infecie; hepatit alcoolic acut; hemoragie digestiv; i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i aport de albumin). Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz n principal pe 4 criterii majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii: criterii majore: creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) n absena absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena absena ameliorrii funciei renale dup eventuala ncetare a tratamentului cu proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a diurez < 500 cc/24 ore, natriurez < 10 mmol/1, osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic, natremie < 130 mmol/1. tratamentului diuretic, hipovolemiei, absena unei infecii, diuretice i mai ales dup perfuzie de albumin (sau, n lips, de ser fiziologic), cilor urinare; criterii minore:

Insuficiena renala la subiectul cirotic nu este ntotdeauna echivalentul unui sindrom hepatorenal! Distincia ntre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic pe termen scurt) i sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are importan redus n practic. Conduit practic: eliminarea unei alte cauze de insuficien renal; ecografie renal i a cilor urinare, prob de ncrcare cu fluide (albumin +++),

ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i

bacteriologic al urinei i bilan infecios; albumin n perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient (terlipresin i chiar noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic; profilaxie +++: ascit, ncetarea precoce a diureticelor n caz de insuficien renal sau hiponatremie, detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 2.228 VI. Complicaii pleuropulmonare Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin: lichid srac n proteine (< 20 g/l); asociat cu ascit; localizare dreapt ++; ecografia cardiac vizeaz excluderea unei insuficiene cardiace; tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar puncie pleural. Sindromul hepatopulmonar: hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de shunturi intrapulmonare; element cheie = platipnee (dispnee accentuat n ortostatism); diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar; tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic. Hipertensiunea portopulmonar: hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal; complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt; contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice, compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin n perfuzie intravenoas, albumin n perfuzie intravenoas n caz de infecie spontan a lichidului de

tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic. 466 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.269 Pa n creatita cronic ________________________________________________________________ Jean-David Zeitoun S. Definiie t Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic putnd conduce la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei. II. Fiziopaoiogie - etiologie Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin. Pancreasul exocrin este esenial pentru funcia de digestie, iar pancreasul endocrin produce insulina i glu- cagonul implicate n reglarea glicemiei. In pancreatita cronic: n stadiul iniial predomin inflamaia; apoi se instaleaz o fbroz destructiv a parenchimului, conducnd la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine. Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt: dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica; stenozele canalelor pancreatice, alternnd uneori cu dilataii n amonte. Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice, poate fi legat de mai multe mecanisme: hiperpresiune canalar (n acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial); inflamaia nervilor peripancreatici. Cauzele pancreatitei cronice: alcoolul reprezint n continuare cauza net dominant +++: nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, n general

n istoria natural a bolii alcoolice n general, pancreatita cronic alcoolic forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic calcifiant; hipercalcemia cronic n contextul unei hiperparatiroidii, genetice (pancreatita cronic la subiectul tnr ++), autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. n acest caz, e

survine naintea cirozei, alte cauze care trebuie cunoscute:

important cunoaterea posibilitii existenei unor forme pseudotumorale i a absenei caracteristice a dilatrii canalelor pancreatice, obstructive, legate n principal de o tumor care obstrueaz canalul pancreatic principal, (post) rdice. III. Istoria natural Trei faze succesive: n timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele complicaii care decurg din aceste pusee domin tabloul clinic; n timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispariia puseelor acute; dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien pancreatic sunt n prim plan. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 467 2.269 IV. Tablou clinic Context: subiect etilic, vrst medie (40 ani). Dureri pancreatice +++, evolund cu perioade de exacerbare, declanate n mod tipic de mese i/sau de inges- tia de alcool. Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestricie alimentar. Examen clinic srac, contrastnd cu intensitatea durerilor (se vor cuta semne n favoarea unei complicaii i a altor complicaii ale alcoolismului cronic).

V. Complicaii Pusee de pancreatit acut: a se vedea paragraful pancreatita acut; poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever (necroticohemoragic). Pseudochist (= chist fals): colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este fibroinflamator; mecanism retenional sau necrotic; clinic; dureri +++ n primul rnd, mai ales n caz de recrudescen dup un interval liber, fr reluarea intoxicaiei alcoolice; complicaii: compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden), suprainfecie, ruptur (ascit pancreatic), hemoragie prin eroziune arterial;

regresie spontan posibil, mai ales n cazul pseudochistului de dimensiuni mici. Insuficien pancreatic exocrin: diaree cronic prin maldigestie cu steatoree; se afl rareori la originea unei alterri a strii generale. Insuficien pancreatic endocrin: diabet, cel mai adesea insulino-necesitant; hipoglicemii frecvente. Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile pseudochisturilor: icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile (compresiune exercitat de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de fibroz); compresiune duodenal: idem; revrsat pleural (stng ++)/ascit; adenocarcinom pancreatic:

creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori), majorat de diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare se va avea n vedere n faa recrudescenei durerilor dup un interval liber nu exist depistaj recomandat actualmente;

tabagismul asociat, este delicat, ndelungat, tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portal global sau segmentar; hemoragie digestiv: wirsungoragie, hipertensiune portal.

VI. Examinri complementare Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii: calcificrile parenchimatoase; anomaliile canalare (stenoze, dilataii, calculi intracanalari); 468 BOOK DES ECN EDIIA N LIMBA ROMN

pseudochisturi. Examenele complementare morfologice sunt: CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere n prim intenie; RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere n a doua intenie; ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme incipiente de pancreatit cronic. Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografia abdominal sunt puin sensibile i puin specifice i nu sunt indicate n demersul diagnostic al pancreatitei cronice.

Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic. Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic. VII. Diagnostice difereniale O tumor a pancreasului: aceasta trebuie evocat n faa oricrei pancreatite acute sau cronice declarate dup vrsta de 50 de ani, cu att mai mult cu ct ea poate fi cauza unei pancreat ite acute sau cronice; contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt eseniale. O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP): transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice ntr-un epiteliu mucosecretant; dilataii chistice ale canalelor pancreatice; se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la subiectul n vrst; risc de transformare malign, mai ales n cazul afectrii canalului pancreatic principal (= canalul Wirsung). Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial recidivant. VIII. Management Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens. Tratamentul durerii: sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie; antalgice n paliere succesive (palierul III deseori necesar); tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj transgastric al pse- udochistului); tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab dect duodenopancreatectomie cefali- c). Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic: examen clinic; glicemie jeun, bilan hepatic; ' ';

ecografie abdominal. Tratamentul complicaiilor: pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical; insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor fi administrate n timpul meselor; diabet: insulinoterapie frecvent necesar; compresiunea de organ(e): tratament endoscopic n prim intenie sau chirurgical; pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze n canalul pancreatic fistulizat. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 2.273 Patologia hemoroidal _____________________________________ Jean-David Zeitoun

I. Definiie- generaliti Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub marginea anal i n canalul anal. Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee. Hemoroizii interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee. Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cnd hemoroizii devin simptomatici sau se manifest clinic. In acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sngerri, tromboz(e). Fiziopatologia este incomplet elucidat: factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul intern; factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea ntoarcerii venoase. Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom reine:

rolul probabil al tulburrilor de tranzit i n special al constipaiei asociate cu eforturile de defecaie; perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia manifestrilor clinice; rolul discutabil al antecedentelor familiale. Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, att brbaii, ct i femeile; un vrf de frecven ar fi observat ntre 45 i 65 de ani. II. Tablou clinic Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic II. 1. Patologia hemoroidal extern = tromboza hemoroidal extern Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu provoac trezirea din somn. Examen proctologic: tumefacie albstruie edemaiat, extins, dureroas la palpare. II. 2. Patologia hemoroidal intern = sngerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile cele mai frecvente Sngerri tipic nedureroase, cu snge rou aprins, care survin n timpul defecaiei, sau imediat dup aceasta. Stropesc vasul de toalet sau pteaz hrtia igienic. Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat n timpul anam- nezei i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, n 4 stadii. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 473 2.273 Clinic ' ' i
II HI IV

Hemoroizi interni congestivi fr prolaps Prolaps reductibil spontan Prolaps reductibil manual Prolaps permanent i ireductibil

Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la inspecie n absena prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunznd unui (unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal

trombozat, inspectarea marginii anale permite stabilirea diagnosticului; tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate n urgen pentru c sunt inutile i dureroase. III. Management III. 1. Tromboza hemoroidal extern Tratament medicamentos de prim intenie n majoritatea cazurilor: antalgice/AINS; reglarea tranzitului; topice (creme i/sau supozitoare); venotonice cu utilitate discutabil. Intervenie chirurgical local de la nceput sau n caz de ineficien a tratamentului medicamentos: incizie sau mai ales excizie. Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +++. n caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua n considerare un tratament chirurgical (hemo- roidectomie). III. 2. Patologia hemoroidal intern Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul exprimat de pacient. Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal n caz de sngerri dup vrsta de 40 ani = colonoscopie. Patru atitudini posibile: abstenie terapeutic: justificat n absena unor acuze funcionale; reguli igienodietetice i tratament medical: elastic, creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de ncetinire topice locale i venotonice cu utilitate discutabil; trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura defecaie, a tranzitului intestinal, dup caz, tratamente instrumentale: ' .

toate sunt efectuate n una sau mai multe edine, n regim ambulator, fr scop = inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei anale ligatura elastic este cu ceva mai eficient dect sclerozarea, dar mai riscant

anestezie, prolabate (risc hemoragie prin decaparea escarelor); tratamente chirurgicale: dirijat, hemoroidopexie (= tehnica Longo): const n repoziionarea hemoroizilor prolabai n canalul anal cu ajutorul unei pense speciale, ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura elastic, care este un tratament instrumental): const n ligaturarea arterelor care strbat peretele rectului inferior n direcia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un transductor Doppler (pentru reperare). 474 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN hemoroidectomie clasic: const n ndeprtarea hemoroizilor patologici care sunt, n general, grupai n 3 pachete i n lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare

Tumorile colonului si ale rectului Jrmie Lefevre i Magali Lefranois 1. Epidemiologie 24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an n Frana. Factori de risc: - antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai tnr de 60 de ani, sau mai multe rude de gradul I).

- rectocolita ulcerohemoragic. - boala Crohn, n caz de pancolit. - acromegalia. - membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau sindromul Peutz-Jeghers. - sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic). In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame + + +. II. Diagnostic II. 7. Forma necomplicat Trsturi clinice: tulburri de tranzit/modificri de tranzit; rectoragie/melen; alterarea strii generale; mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?; pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare incomplet; tueu rectal: snge?, localizare (anterioar, posterioar, circumferenial), tonusul sfincterian. distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter, mobilitatea leziunii,

Confirmare diagnostic: colonoscopie complet: biopsie + anatomopatologia leziunii; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 1.10.148 cutare activ de tumori sincrone / polipi; Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast hidrosolubile, n caz de colono- scopie incomplet, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absena unei tumori colice sincrone. IL2. Forme complicate Ocluzia intestinal

Cel mai frecvent ntlnit n cancerul colonului stng: ocluzie prin obstrucia colonului (cf. paragrafului 227); cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului, deshidratare, eventual peri- tonita generalizat. Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaeric e. Cutarea semnelor de severitate). Infecia febra, aprarea abdominal; uneori tumori/mas palpabil; hiperleucocitoz, sindrom inflamator. Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral abces peritumoral). III. Bilanul cancerului colorectai Explorri biologice: hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu; markeri: ACE sistematic. Colonoscopie complet Imagistic: CT (toracoabdominopelvin): extensia local/invazia organelor din vecintate, metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal. Pentru cancerul

rectal (al rectului mediu i inferior): ecoendoscopie: infiltrare parietal statusul ganglionar; infiltrare parietal i limita lateral a tumorii statusul ganglionar,

RMN pelvin:

Clasificarea TNM a cancerelor de colon:

' t' < Tis TI T2 476

y .....i y 1 pi e^mm Stadiu 0

...... m ............... ru ........................ ^ ................ ............ Descriere Mucoasa colic Tunica muscular

Stadiu 1 T1-T2/N0/M0 Submucoasa colic

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Subseroas Stadiu IIB T4/N0/M0 Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei N1 Stadiu IIIA T1-T2/N1/M0 Stadiu lilB T3-T4/N1/M0 N2 Ml Stadiul IIIC Toate T/N2/M0 Stadiu IV Toate T/toate N/M1 1-3 ganglioni limfatici regionali invadai 4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli Metastaze (inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari) Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior Identic celui de colon, cu excepia: ^1 Stadiu TNM 1

T3 T4

Stadiu IIA T3/N0/M0 Stadiu IIB T4/N0/M0

Grsimea perirectal = mezorect Invazia organelor pelvine

IV. Principii de tratament IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv Tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical. Colectomia carcinologic (cu margini de cel puin 5 cm, de o parte i alta a leziunii). Aceste limite sunt de cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezecie depinde de ligaturile vasculare fcute pentru realizarea limfadenectomiei: cancerul de colon drept; hemicolectomie dreapt, limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice superioare, stng: - hemicolectomie stng, limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioar e, restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal. Intervenii programate realizarea unei stomii este rareori necesar. In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant, asociind 5-FU (fluoro-uracil) cu oxaliplatin, pe o perioad de ase luni. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 1.10.148 IV.2. Cancerul de colon ocluziv Urgen. Tratament simptomatic + + +. Tratament etiologic: examen anatomopatologic; cancerul colonului stng: rezolvarea de urgen a ocluziei: restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic; cancerul de colon

stomie n amonte sau aplicare de endoprotez; reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical), hemicolectomie carcinologic stng, n al doilea timp, cu anastomoz cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann, cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz

colorectal i examen anatomopatologic,

ileorectal. IV.3. Cancerul recta! Cancerul rectului superior: colectomie stng i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor); limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare; excizia parial a mezorectului; restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas. Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, n caz de leziune T3-T4 i/ sau N +: radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmni; 6-8 sptmni dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical; tipul interveniei depinde de localizarea tumorii n raport cu sfincterul (sau cu linia pectinat): treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter: rezecie anterioar de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare + anastomoz coloanal + ileostomie de protecie, treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputaie abdominoperineal + excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmoidostomie iliac definitiv. Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologic i de realizarea radioterapiei naintea interveniei chirurgicale. Monitorizare: clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal, ACE, colonoscopie;

msuri de depistare pentru rudele pacientului. 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN Tumorile stomacului _______________________________________________________________ Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

I. Generaliti Ca frecven este al treilea tip de cancer n Frana. Inciden 9/100 000. Factori de risc: infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic; antecedente familiale de cancer gastric; ulcer gastric; antecedente personale de gastrectomie; maladia Menetrier. Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame n mai mult de 90% din cazuri. Clasificarea TNM: T: Tis: tumor intraepitelial: < >v TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial); T2a: tumor extins la tunica muscular; T2b: tumor extins la subseroas, T3: tumor extins la seroas; T4: tumora invadeaz organele din vecintate. N: NO: fr invazie ganglionar: Nx: ganglioni non-evaluai sau mai puin de 15 ganglioni examinai, NI: 1-6 ganglioni regionali metastatici; N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici; N3: > 15 ganglioni regionali metastatici. M: MO: fr metastaze; Ml: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici, supraclaviculari). Stadii: Stadiu 0: Tis N0M0; Stadiu IA: T1N0M0; Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0; i.

Stadiu II: TlN2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0; Stadiu IHA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0; Stadiu IIIB:T3N2M0; Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu Ml. II. Diagnostic Clinic: alterarea strii generale; disfagie, vrsturi postprandiale; dureri epigastrice; hematemez, melen; sindrom paraneoplazic: flebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 .1 I 5 cutarea extensiei tumorale: mas abdominal epigastric, hepatomegalie, ganglion Troisier. endoscopie superioar: biopsie + examen anatomopatologic, localizarea cancerului; CT cervico-toraco-adbomino-pelvin: bilan local, identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; ecoendoscopie: bilanul extinderii locoregionale: markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;

carcinomatoz depistat la tueu rectal, Confirmarea diagnostic i bilanul extinderii:

indispensabil pentru toate leziunile superficiale;

evaluarea bilanului contextului, asociat cu bilanul de nutriie.

III. Principii de tratament In caz de tumor rezecabil (fr metastaze): vieii; monitorizare pe termen lung: examen clinic, markeri tumorali, endoscopie superioar, complicaii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorbie etc.). chimioterapie perioperatorie (3 cicluri nainte i 3 cicluri dup); cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal, limfadenectomie, alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz esojejunal, aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat durata

examen anatomopato logic; limfadenectomie, exa men anatomopatologic:

CT toracoabdominal,

n caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament. n caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei endoproteze. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 1.10.148 Tumorile primitive _____________________________________________ ___________________ si secundare ale ficatului ; ___________ __ ______________ _______________ _______________ __ _______ lagag ifii Flf' Rpi'^ W ifWMBMNn fiPfnpp pir*tm oimca; A m n H 1 iK'JiKit-'l 2 m ui !:Si*; Jf tUi-Lr-i i'L't 0 i
!\:

_______

Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

m4 .'V'.'W SlPlfjyfei* :!

jjjXSHjfij S

h fmm^^^ mmm imm-mm. 1 mm. * tmcer hWMtxekM SdShc fi iffca gmam. fl 1 0 I. Tumori hepatice benigne Trei tipuri de leziuni: adenom: provenind din hepatocite; hemangiom: provenind din celulele endoteliale; hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite. 1.1. Hemangiomul Asimptomatic, depistare ntmpltoare, probe biologice hepatice normale. Imagistic: ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen; CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de la periferie spre centru; RMN: hiperintens n T2. Abinere terapeutic n majoritatea cazurilor, fr monitorizare. 1.2. Hiperplazia nodular focal La femeile ntre 20-50 de ani; Leziune asimptomatic depistat ntmpltor, fr anomalii ale probelor hepat ice. Imagistic: -><. i ecografie: iso-/hipoecogen; evideniere tardiv a cicatricii centrale; RMN: iso-/hiper T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n timpul arterial. Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur. In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii. 1.3. Adenomul La femeile ntre 20-50 de ani. .ji CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, WIW) Mf cili i8aBp|

m piija sUiStjii im 30ffl pllilililili'iii i|i

Leziune simptomatic n jumtate dintre cazuri (durere); n caz contrar, depistarea este ntmpltoare, fr anomalii ale probelor hepatice. Imagistic: ecografie: eterogen, hiperecogen; CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial; 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.148 RMN: iso-/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat n mod eterogen n timpul arterial; Puncie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului. Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare malign, ncetarea contracepiei estroprogestative. I.4. Chistul biliar Cel mai frecvent tip de leziune. Formaiune lichidian nconjurat de epiteliu biliar. Asimptomatic cu excepia ctorva chisturi rare, de dimensiuni mari. Biologie normal. Imagistic: ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, ntrire posterioar. Abinere terapeutic, fr monitorizare. II. Carcinomul hepatocelular (CHC) Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare n mai mult de 85% din cazuri pe fondul unui ficat cirotic. 11.1. Diagnostic descoperire n cursul monitorizrii unei ciroze hepatice; decompensarea unei ciroze aflate n eviden; sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale; complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare. Puine semne clinice specifice. Dozajul a-fetoproteinei + + + +: diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.

Imagistic: ecografie hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari; CT: RMN: hipo-Tl, hiper-T2, evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal; hipodens fr substan de contrast IV .' evideniere puternic n timpul arterial, diminuarea contrastului n timpul portal

n toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale. Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar n caz de: nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, n caz de ficat cirotic; nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml; n caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos). 11.2. Evoluie / factori de prognostic Un CHC poate suferi urmtoarele complicaii: ruptur/hemoragie; suprainfectare; tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal; obstrucie biliar; 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.10.148 metastaze (pulmonare, osoase etc). Principalii factori prognostici: dimensiunea i numrul tumorilor; funcia hepatic; ascit, albuminemia, bilirubinemia; scorul Child; '

starea general a pacientului; prezena metastazelor, prezena trombozei portale. 11.3. Principii de tratament Profilactic: tratamentul hepatitei cronice B sau C; vaccinare anti-VHB; depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni. Curativ: transplant hepatic (cel mai bun tratament); rezecie chirurgical; distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare). Non-curativ: chimioembolizare; sorafenib - Nexavar. Indicaii terapeutice: CHC:" 1 leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm; n lipsa contraindicaiilor pentru gref - transplant hepatic + + +, dac exist Child A -> rezecie, Child B distrugere local, chimioembolizare, m Child C tratament paliativ; CHC avansat non-metastatic; Child A chimioembolizare, Child C tratament paliativ; CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare; Child A sorafenib per os, contraindicaii:

m Child C tratament paliativ; III. Tumori hepatice secundare: metastaze II 1.1. Generaliti Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice: tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas;

alte tumori primitive: sn, tiroid, plmn, prostat, tumori endocrine etc. Metastaze sincrone: diagnosticate n acelai timp cu cancerele primitive. Metastaze metacrone : diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul primitiv. 111.2. Diagnostic De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate n cadrul examenelor de monitorizare/evaluare a extinderii cancerului. 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.148 Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie. Imagistic: ecografie: CT: RMN: iso-/hipo-Tl, iso-/hiper-T2; evideniere discret n timpul arterial. iso-/hipodens fr substan de contrast IV; evideniere discret n timpul arterial; hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;

Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice. II 1.3. Principii de tratament Factori prognostici: numrul i localizarea (uni- sau bilobar) a metastazelor; localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util); starea general a pacientului; funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie). Tratamentul este de multe ori multimodal: chimioterapie preoperatorie + + +; rezecie complet (n una sau mai multe etape);

uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat; n unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea ficatului. Intervenia chirurgical nu va fi luat n considerare dect dac excizia metastazei poate fi complet. 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.10.148 Tu m o r i I e esofag u Iu i ____________________________________________________________ Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

I. Generaliti Ca frecven este al doilea tip de cancer n Frana. Inciden: 13/100000. Dou tipuri histologice: adenocarcinoame: 40% din cazuri (n cretere); carcinom epidermoid: 60%. Factori de risc: carcinomul epidermoid: intoxicaie alcoolotabagic +++, antecedente de cancer ORL reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);

adenocarcinom: achalazie; antecedente de esofagit caustic; sclerodermie, tiloz. Clasificarea TNM: T - Tumor primitiv: T0 fr identificarea unei tumori primitive; Tis carcinom in situ; TI tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa; T2 tumora ce invadeaz musculara proprie; T3 tumora ce invadeaz adventitia;

T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente. N - Limfadenopatiile regionale. Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat; NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali; NI metastaze ganglionare limfatice regionale: celiaci), ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, Mia pentru cancerele poriunii superioare a esofagului toracic, Mlb pentru localizrile subiacente. M - Metastaze la distant: > MO lipsa metastazelor la distan; Ml prezena metastazelor la distan: Mia metastaze n ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului), 476 Mia metastaze n ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a Mlb alte metastaze. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN esofagului), esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i esofag toracic (nalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos supraclaviculari, de vena azygos, sub- carinari, mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor

1.10.152 Stadii: 0: pTisNOMO, I: pTINOMO, IIA: pT2-3N0M0, IIB: pTl-T2NlM0, III: pT3Nl sau T4N0-1M0, IVA: toate cancerele Mia,

IVB: toate cancerele Mlb. II. Diagnostic Clinic: alterarea strii generale; disfagia; tuse la deglutie: pe calea fals; disfonia: paralizia nervului recurent stng; identificarea extinderii: dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia, hepatomegalie, carcinoz palpabil la tueu rectal, ganglionul Troisier; ciroz, simptome pulmonare, etc.

depistarea altor complicaii n caz intoxicaie alcoolotabagic: Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii: Endoscopia nalt: biopsie + anatomopatologie, localizarea cancerului; bilan local, identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; bilan al extensiei locoregionale: indispensabil pentru toate leziunile superficiale;

tomografie cervicotoracoabdominopelvin;

ecoendoscopie:

markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid) CSC cancer cu celule scuamoase; bilan al contextului, nsoit de bilanul nutriional: panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic n caz de carcinom epidermoid, explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac scorul Child-Pugh.

III. Principii de tratament Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie. n caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast intervenie: contraindicaii chirurgicale: ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac, aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni, metastaze,

ganglioni celiaci; esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv; esofag toracic: 486 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 1.10.148 adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de radiochimioterapie; Monitorizare pe termen lung: examen clinic, endoscopie superioar, - CT toracoabdominal, markeri tumorali, complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice. n caz de tumor metastatic: numai chimioterapie. n caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze, chimioterapie, radiochimioterapie. 476 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie; stadiulIII: epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;

Tumorile pancreasului __________________________________________________________

Jeremie Lefevre i Magali Lefranois ; fti *: rwMiiW. M ' ! inHMNI I. Generaliti 3 Al patrulea tip de cancer n Frana. Inciden: 3 500 cazuri noi pe an. n 95% din cazuri, sunt adenocarcinoame. Localizarea tumorii: cap de pancreas: 70%; corpul pancreasului: 13%. pancreatita cronic; diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic; fumatul. T0: fr semne de tumor primitiv; Tis: tumor in situ; TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm n cel mai mare diametru; T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm n cel mai mare diametru; T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei liittysiiis*! piirii p iffMtka dMt& !, Jjj Cat asar j'm FJ i ... ' f {MsttoauJ i!;:: uli iii Jit ; Iii

Factori de risc:

Clasificarea TNM: T -Tumora primitiv;

mezenterice superioare; mezenterice superioare; (= tumor inoperabil). N -Adenopatii regionale: Nx ganglioni neevaluai; NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali; NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.

M -Metastaze la distan: Stadii: 0: pTisNOMO, IA: pTINOMO, IB: pT2N0M0, IIA: pT3N0M0; IIB: toateTNIMO; III: T4N0-1M0; IV: toate cancerele Ml. 488 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 439 1.10.148 II. Diagnostic Clinic: semne comune: alterarea strii generale, pierdere n greutate, dezechilibru al diabetului/apariia diabetului, pancreatit acut; ? icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare nchis, prurit, vezicul biliar, mare, palpabil; MO fr metastaze la distan; Ml prezena metastazelor la distan.

cancer al capului de pancreas:

cancer de corp/coad de pancreas: dureri n epigastru/celiace, iradiere posterioar; identificarea extinderii: hepatomegalie, carcinomatoz la tueul rectal, ganglion Troisier.

Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei:

ecografie: mas pancreatic, dilatare a canalului Wirsung, metastaze hepatice; mas pancreatic hipodens, bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz; bilan al extinderii locoregionale (n raport cu vasele): permite realizarea unei biopsii nsoite de examen anatomopatologic dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice, tomografie (CT) toracoabdominopelvin:

superioar), ecoendoscopia:

(sistematic dac este prevzut chimioterapia/radioterapia); markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit colestazei); evaluarea terenului pacientului, nsoit de un bilan nutriional: glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K), bilan preoperatoriu.

Iii. Principii de tratament Identificarea contraindicaiilor exerezei: metastaze, carcinomatoz peritoneal; invadarea vaselor de snge (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena port); alterare major a strii generale, comorbiditate. In caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast intervenie: cancer al capului de pancreas: duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie: anastomoz: biliar, gastric, pancreatic; splenopancreatectomie cefalic:

cancer de corp/coad de pancreas:

fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie i

profilaxia cu antibiotice; dac, n timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil: 476 dubl derivaie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.10.152 n caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil: 486 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 1.11.201 Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoceJaijpadentiH cu traumatism abdominal Jeremie Lefevre i Magali Lefranois I. Generaliti Contuziile (traumatismele nchise) abdomenului se ncadreaz cel mai adesea n cadrul unui politraumatism radiochimioterapie sau doar chimioterapie. chimioterapie. analgezice + + +; tratament pentru prurit; renutriie. examen clinic; CT toracoabdominal; markeri tumorali. n caz de tumor metastatic: Tratament paliativ: proteze biliare/duodenale;

Monitorizarea pe termen lung:

+ + + -> se vor identifica ntotdeauna leziunile asociate. O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale. Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe. Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor: radiografie toracic; bazinul n inciden anteroposterioar; ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie bilan hepatic, lipaz.
!

abdominal. Biologia standard i completat cu: : ' -> ". In caz de stabilitate hemodinamic CT de corp ntreg. pacient instabil -> laparotomie de urgen; laparotomie scurt"(ca durat): stoparea hemoragiei ct mai repede posibil (splenectomie, sutura arterei, packing) i laparorafie, pacient stabil tratament medical; unitate de terapie intensiv, analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricnd necesitatea nclzire, profilaxia tetanosului, monitorizare prelungit n mediu spitalicesc. ... , 1 " :

Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic:

operaiei), corecie a tulburrilor electrolitice, ntreinererea unei hemodinamici favorabile;

Criteriile de tratament medical n caz de traumatism abdominal: stabilitate hemodinamic; fr indicaii de intervenie n caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag penetrant); nu mai mult de 4 uniti de mas sanguin transfuzate. II. Traumatismul splinei A se evoca sistematic n caz de: plag penetrant/traumatism al hipocondrului stng; n general pentru toate traumatismele abdominale.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 491 1.11.201 Semne clinice: fracturi ale ultimelor coaste stngi; identificarea unei instabiliti hemodinamice. Imagistic: ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic; hemoperitoneu, hematom al splinei, subcapsular + + + ne-nconjurat de parenchimul splenic.

Management: depinde de starea hemodinamic; stabil tratament medical, monitorizare; instabil laparotomie de urgen splenectomie, anatomopatologie, vaccinare mpotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus, antibioterapie cu amoxicilin, monitorizarea trombocitozei postoperatorii; instabil dup o stabilitate hemodinamic; splenectomie, sau embolizarea arterial dac este posibil.

III. Traumatismul hepatic A se evoca sistematic n caz de: plag penetrant/traum a hipocondrului drept; n general, pentru toate traumatismele abdominale. Semne clinice: fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt; identificarea unei instabiliti hemodinamice. Biologie: citoliz. Imagistic:

ecografie nsoit de CT n caz de stabilitate hemodinamic; hemoperitoneu, hematom, fracturi, contuzii, leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic). Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate. Complicaiile traumatismului hepatic: embolia gazoas n caz de plag a venelor suprahepatice; hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv; biliom/coleperitoneu. Managementul: depinde de starea hemodinamic; 492 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 492 stabil -> tratament medical, monitorizare, instabil laparotomie de urgen explorare, control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm, tamponare cu ajutorul compreselor (packing), n laparorafie, ndeprtarea cmpurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore, monitorizare.

IV. Traumatismul pancreatic Apare n mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric. Diagnostic: durere de pancreatit acut; creterea lipazei. Imagistic (CT + + +): aspect eterogen al pancreasului, fractur; infiltrare a grsimii peripancreatice. Prognosticul este dominat de asocierea cu: plag a canalului Wirsung bili-RMN;

afectarea duodenului tablou de peritonit. Complicaiile: pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc); fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung). Principiu de tratament: stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare); stabil cu plag a duetului Wirsung tratament endoscopic (poziionarea unei proteze); instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopic intervenie chirurgical. V. Plgi abdominale Examen clinic: identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire; vizualizarea traiectoriei; plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local. Examinrile complementare - puin utile. Plag penetrant ->laparotomie, explorare a ntregului tub digestiv, tratamentul leziunilor ( cel mai adesea o rezecie-anastomoz sau sutur). Plag nepenetrant -> debridare, sutura plgii. In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 493 1.11.217 Sindromul ocluziv _________________________ _________ Jeremie Lefevre i Magali Lefranois I. Generaliti Trei mecanisme: obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv; strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui n mai puin de 8 ore. Durerea este intens;

funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal. Toate ocluziile vor fi nsoite de: apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de hipovolemie, de alcaloz metabolic etc; risc ischemic digestiv n absena tratamentului. Localizare: intestin subire: > colon: oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze; vrsturi tardive i de aspect fecaloid. vrsturi precoce i abundente de tip bilios, oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;

II. Diagnostic //. 1. Examen clinic Anamnez + + +; antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv; risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale; medicaia anterioar: unele medicamente pot determina ncetinirea tranzitului. Confirmarea diagnosticului: oprirea tranzitului pentru materii i gaze; meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism; vrsturi (cantitate i aspect); Clinic: cicatrice abdominal brid?; orificii herniale; tueu rectal fecalom, tumor, prezena sngelui. Semne de severitate: stare general: deshidratare, oc; sepsis: febr, sepsis sever, oc;

aprare abdominal/durere intens. 494 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

11.2. Examinri complementare Explorri biologice: aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate; ionogram - aprecierea deshidratrii; bilan preoperator. Imagistic (CT abdominal +++): diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin subire/colon); diagnostic etiologic: brid: jonciunea intestin subire plat - intestin dilatat, cancer: mas hipodens, cu priz de contrast n zona periferic metastaze, " boala Crohn: ngroarea peretelui intestinului subire, mezouri ngroate, compresiune extrinsec, corpi strini, carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal metastaze dilatarea cecului > 10 cm; pneumatoza parietal, aeroportia; pneumoperitoneul; lichid liber intraabdominal; absena fixrii substanei de contrast n pereii intestinului (ceea ce indic o

ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie.

Diagnostic de gravitate:

ischemie). Examinrile endoscopice sunt contraindicate n caz de ocluzie acut +++ III. Etiologia ocluziilor

Brid + + + + Strangulare

Volvulus sigmoidian

Hernie strangulat Invaginaie intestinal acut Diverticul Meckel Volvulus de cec Hernie strangulat Obstrucie Adenocarcinom al intestinului subire Metastaze Polipi Hematom al peretelui Boala Crohn Bezoart Corp strin Ileus biliar Carcinomatoz Mas extrinsec Cancer de colon Diverticuloza cu pseudotumor Fecalom Corp strin Funcional Toate afeciunile intraabdominale Sindromul Ogilvie Ileus postoperator BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 495 1.11.217 IV. Tratamentul general al ocluziilor Managementul medical este sistematic pentru toi pacienii: spitalizare de urgen; regim absolut, sond nazogastric; compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice; analgezice. n absena semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical.

In prezena semnelor de severitate i eec al tratamentului medical, pacientu l va fi tratat chirurgical. Tratament chirurgical de urgen: explorare; prelevarea eventualului lichid peritoneal; tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie); tratarea unei complicaii; n caz de necroz digestiv, se va realiza o rezecie i un examen anatomopatologic; de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuitii digestive stomie. 496 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.11.217 Sindromul ocluziv. Elemente specifice Jermie Lefevre i Magali Lefranois I. Ocluzia prin brid Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului subire. Orice intervenie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei ocluzii prin brid (chiar i dup treizeci de ani). n absena semnelor de severitate: tratament medical; dup 12-24 ore de aspiraie: testul cu gastrografin (substan de contrast hidrosolubil): Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore: trecerea substanei n colon ablaie a sondei nazogastrice, reluarea dac nu se observ substana de contrast n colon tratament chirurgical.

progresiv a alimentaiei, n prezena semnelor de severitate: tratament medical; < de urgen: laparotomie: explorare, prelevare lichid peritoneal, . secionarea bridei,

verificarea vitalitii intestinului subire: prezena necrozei rezecie, anatomopatologie restabilirea continuitii

digestive sau sto- mie n funcie de situaia local; m absena necrozei laparorafie. II. Volvulus al sigmoidului Factori de risc: vrsta > 70 ani; constipaia; megadolico-sigmoid. Diagnostic: Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu: meteorism voluminos asimetric; radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice n U inversat. Tratament: tratamentul medical al ocluziei; n absena semnelor de severitate: reducerea volvulusului cu o sond Faucher colonoscopie; meninerea pe loc a sondei timp de o sptmn; dac starea general a pacientului este suficient de bun scurt

sigmoidectomie cu anastomoz colorectal ntr-o singur intervenie; n prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului: 497 laparotomie, explorare, prelevare de probe; prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann);

1.11.217 III. Volvulus al cecului Factori de risc: vrsta > 60 ani; constipaia; absena acolrii posterioare a cecului. Diagnostic:

Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu: meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente; radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat" al cecului, nivel colic la nivelul hipocondrului stng. Tratament: tratamentul medical al ocluziei; tratament chirurgical sistematic: rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie, restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval nedilatat):

anastomoz ileocolic. IV. Sindromul Ogilvie Factori de risc: vrsta > 60 ani; context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie, insuficien cardiac... Diagnostic: Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++ Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu: meteorism voluminos difuz; lipsa semnelor peritoneale; radiografie abdominal simpl/CT: se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice, distensie cecal (semn de severitate).

Tratament: tratamentul medical al ocluziei; tratament etiologic (hipopotasemie etc); n absena semnelor de severitate: suprimarea ocluziei: tub Faucher, neostigmin-prostigmin IV lent, colo-exsuflare n caz de eec;

n prezena semnelor de severitate: locale. 498 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 2.224 Apendicita la copii i aduli Jeremie Lefevre i Magali Lefranois colo-exsuflare sau, laparotomie exploratorie: colostomie/colectomie subtotal/cecostomie n conformitate cu constatrile

L Generalitti j Definiie: infecia apendicelui. Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii a apendicelui (printr-un stercolit, un corp strin sau o hipertrofie a peretelui). Apendicita va evolua spre: 1. o apendicit supurativ/flegmonoas; 2. un abces abdominal/peritonit pelvian. Anatomie: cea mai frecvent poziie: laterocecal variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic. II. Diagnostic Clinic: durere n fosa iliac dreapt, aprare; vrsturi, greuri; febr 37.5-38.5C; tueu pelvin dureros. Explorri biologice: sindrom inflamator; sumar de urin: negativ +++. Imagistic: aproape sistematic +++: ecografie:

CT: 499 2.224

cretere n diametru a apendicelui (> 8 mm), ., uneori prezena unui stercolit, lichid liber periapendicular i n fundul de sac al lui Douglas, n 40% din cazuri

perete > 3 mm,

apendicele nu poate fi vizualizat ecografic; examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ, aceleai semne ca i ntrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de contrast), infiltrarea grsimii periapendiculare.

la ecografie,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Forme complicate: 1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii; 2. plastron apendicular: infiltrare difuz a ntregii zone periapendiculare: a. b. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat confirmare prin CT,

3. peritonit generalizat: contractur abdominal; 4. ocluzie febril n caz de apendicit mezoceliac; 5. psoit n caz de apendicit retrocecal. III. Diagnostic diferenial 1. limfadenit mezenteric: a. b. c. context de infecie viral (rinofaringit ++), febr mare (39 C), fr aprare, imagistic: adenopatii mezenterice;

2. invaginare intestinal acut; 3. infecie urinar/colic renal...; 4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...; 5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.

IV. Tratament Apendicit acut: spitalizare; tratament simptomatic: analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice; antibioterapie intravenos 24-48 de ore, bilan preoperator, consultaie de anestezie; apendicectomie (laparoscopic/laparotomie), prelevare lichid pentru examen bacteriologic, lavaj al cavitii abdominale trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.

tratament etiologic:

n caz de abces abdominal: tratament chirurgical imediat sau drenaj percutanat i apendicectomie la distan. n caz de plastron apendicular: tratament medical iniial i apendicectomie la distan. n caz de peritonit: lavaj peritoneal abundent; apendicectomie; antibioterapie timp de cel puin 5 zile. 500 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 500 2.245

Hernia parietal la copil i adult Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss

I. Definiii * Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui; Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de exemplu); Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia chirurgical i prin absena peritoneului din jurul viscerelor. II. Epidemiologie Herniile pot fi multiple (n funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri principale sunt herniile inghinale i herniile ombilicale. Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate n Frana. III. Fiziopatologie III. 1. Hernia inghinal Exist dou mari categorii de hernii inghinale: *> .v * hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas ntins ntre spina iliac anterosuperioar i pubis): direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis, indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, n relaie cu cordonul

spermatic; hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de vasele femurale. Sub presiunea abdomenului i a ctorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...), aceste elemente de slbiciune a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal, nvelit de peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar, apendice etc.) 111.2. Hernia ombilical mai puin frecvent; lrgirea inelului ombilical, care msoar n mod normal 2-3 mm;

factori de risc: 504 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.245 IV. Diagnostic /l/l 7. Hernia inghinal fr complicaii Diagnosticul este clinic ++. Anamnez: senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse; identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani: obezitate, fumat, tuse cronic. Palpare: examinare bilateral, n ortostatism, apoi n decubit dorsal. mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil; poate'fi situat n scrot; orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal superficial (n sus i n afar); n caz de hernie crural, vrful acesteia este palpabil la rdcina coapsei. Restul examenului clinic este standard, avnd ca scop principal identificarea contraindicailor chirurgicale sau a antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiac etc.). La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar bilaterale i uneori asociate cu criptorhidia. IV.2. Hernia ombilical tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil; inel ombilical lrgit; uneori: afeciuni cutanate asociate (intertrigo, infecii etc.). IV. 3. Forme cu complicaii Principala complicaie a herniilor este strangularea. obezitate, ciroz cu ascit, dializ peritoneal, multiparitate.

Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz a coninutului herniei. Diagnosticul este clinic, iar hernia este dureroas, de volum mare, ireductibil. In funcie de coninutul herniei, simptomele digestive variaz: epiploon: tablou clinic atenuat, n afara unui ileus reflex (paralitic); intestin subire: durere major, ocluzie nalt cu vrsturi precoce; colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze n prim instan. Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical. V Management Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical. Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei (generale sau specifice, n funcie de pacient). Se va avea n vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani (sevrajul tabagic, tratamentul tusei cronice etc.) Principiile interveniei sunt: 1. laparotomia sau laparoscopia; 2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea coninutului n cavitatea abdominal; 3. reparaia parietal: a. b. c. hernia inghinal poziionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crural; hernia femural - sutura direct, prin coborrea tendonului comun la hernia ombilical sutura simpl prin puncte separate pentru micile orificii, ..

ligamentul Cooper; poziionarea unei plase neresorbabile n caz de orificiu mare. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 505 2.258 Litiaza biliar i complicaiile ei ______________________________________________________ Jeremie Lefevre i Magali Lefranoss

Partea 1. Fr complicaii I. Definiii - Epidemiologie Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor n cile biliare sau n vezicula biliar. Calculii biliari sunt mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%). Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular++++. Factori de risc pentru litiaza vezicular: vrsta > 60 ani; sex feminin, sarcin, multiparitate; obezitate; dislipidemie, regim alimentar hipercaloric; tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc; antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz; hemoliz cronic, paludism calculi pigmentri. II. Istoria natural a litiazei veziculare 80% din calculi sunt asimptomatici depistare ntmpltoare; 20% din calculi cauzeaz complicaii: colecist: colici hepatice, urmate de: colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar; colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar, calculocancer; calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migraia litiazic. ;

III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat Colica biliar este secundar obstruciei canalului cistic cu calculi. 111.1. Diagnostic clinic Durere tipic: n epigastru sau n hipocondrul drept; debut brutal, iradiere spre umrul drept; amplificare la inspiraia profund, durat sub 6 ore +++.

Apirexie, fr icter, fr aprare. 508 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.258 Serrmului Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei profunde. III.2. Examinri suplimentare Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferenial. Bilanul hepatic este normal, fr sindrom inflamator. Ecografia abdominal confirm diagnosticul: litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr; fr lichid liber pericolecistic; peretele vezicular nengroat (< 2 mm). V. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de complicaii Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple. Organizarea interveniei la rece, cu consultaie pre-anestezic, pentru a preveni recidivele i alte complicaii ale litiazei veziculare. Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic. explorarea cavitii abdominale; disecia arterei i a canalului chistic; colangiografia intraoperatorie: 9 n caz de calculi ai cii biliare principale extracia calculilor; colecistectomia; trimiterea probei pentru examen anatomopatologie. Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim). 509 2.258 Litiaza biliar i complicaiile sale Jeremie Lefevre i Magali Lefranois BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Partea 2. Complicaiile litiazei biliare I. Litiaza vezicular simptomatic Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint n dou forme: acut; cronic. 1.1. Colecistita acut Definiie: inflamaie a peretelui vezicii biliare. Fiziopatologie: secundar obstruciei prelungite a canalului chistic (printr-un calcul +++) Va evolua spre pi- ocolecist, apoi spre necroza peretelui vezicii biliare. Diagnostic clinic: durere n hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare fr icter, fr semne de ocluzie; sindrom inflamator, nu exist colestaz i nici citoliz, lipaza normal; calculi n colecist, ngroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat, lichid liber perivezicular, fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice. Forme clinice iradiere continu spre omoplat, . febr: 38-38.5C, biologie:

ecografie +++: un calcul n infundibul/canalul chistic,

colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc; colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei colecistite netratate; sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflamaie. Se asociaz semne de colestaz i apoi icterul. Tratament 1. spitalizare;

2. tratament simptomatic; 3. antibioterapie intravenoas; 510 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 4. colecistectomie: a. b. c. n 24 de ore de la debutul simptomelor, colangiografe intraoperatorie; anatomopatologie.

i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale; 1.2. Colecistita cronic Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate. Poate dezvolta o serie de forme clinice: colecistit scleroatrofic; vezicul de porelan/calculocancer; fistul biliar. Vezicula sderoatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de dureri asemntoare cu cele din colicile biliare. Tratamentul indicat n acest caz este colecistectomia. Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer. Ileusul biliar secundar unei fistule ntre vezicula biliar i duoden, permind trecerea unui calcul de mari dimensiuni, care se va bloca n intestinul subire i va provoca o ocluzie prin obstrucie; diagnostic clinic: anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare, ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze), lipsa icterului; imagistic: ocluzie digestiv a intestinului subire, aerobilie, .;, ,

calcul (hiperdens) n fosa iliac dreapt; tratament: urgen, spitalizare, laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului subire:

tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.), de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului. L Litiaza cii biliare principale Un calcul prezent n calea biliar principal poate: fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografe intraoperatorie); provoca o reacie de migraie litiazic; cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268); cauza o angiocolangit. //.?. Migrarea calculilor Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstrucie parial. Diagnostic clinic: durere biliar icter febr: 511 2.258 care regreseaz n cteva de zile. 11.2. Angiolangita Definiie: septicemie de origine biliar. Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz i apoi printr-o infecie a bilei. Diagnostic clinic: triada Charcot: durere biliar, urmat de febr i apoi de icter, fr aprare, fr tulburri de tranzit, decolorarea scaunului, urin de culoare nchis, , dispariie rapid a simptomelor; citoliz, colestaz, uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei) biologie: perturbare a bilanului biologic: .... > .

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

sepsis: frisoane, chiar stri de oc; sindrom inflamator, colestaz, citoliz; litiaz vezicular, dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice, vizualizare ocazional a calculilor n coledoc, identificarea complicaiilor: abces hepatic.

biologie: hemoculturi pozitive, imagistic (ecografie):

Tratament urgen, spitalizare; tratament simptomatic; antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram; n caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen n cadrul unei colangio- pancreatografii endoscopice retrograde ERCP; n caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale. 11.3. Tratamentul litiazei caii biliare principale Explorri prealabile: bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil; ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie general. ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++. Tratamentul trebuie s cuprind: tratamentul litiazei cii biliare principale; colecistectomia.v Dou posibiliti: ERCP sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o colecistectomie n al doilea timp; tratament exclusiv chirurgical: colecistectomia, colangiografia intraoperatorie:

n caz de calcul prezent n calea biliar principal -> extragere chirurgical (prin canalul cistic sau printr-o coledoctomie); 512 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN Pancreatita acut ___________________________ _________ ______________ Jeremie Lefevre i Magali Lefranois trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.

I. Definiii - etiologie Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului. Se stabilete acest diagnosti c n caz de: durere tipic i cretere a lipazei > 3N. Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut: 1. alcoolul: rmne un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas sntos sau s complice evoluia unei pancreatite cronice; 2.litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales calculii de mai puin de 5 mm diametru sunt implicai n acest sens. Aceast etiologie trebuie ntotdeauna eliminat prin realizarea unei ecografii abdominale +++. Alte etiologii ale pancreatitei acute: hipercalcemia: n special n cazurile cu hiperparatiroidism; hiperlipidemia: mai ales n cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci; tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea n caz de pancreatit acut fr etiologie evident; complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP); traumatismul abdominal; anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pancreasului), pancreasul anular, DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant); -1

mucoviscidoza; infecioase: virui, bacterii, parazii; formele genetice. SL Diagnostic II.1. Clinic Aceasta este susinut de asocierea: durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de anteflexia trunchiului; creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este mai specific). Identificarea semnelor/de gravitate: obezitate (crete riscul de PA sever); oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare); echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 513 2.268 11.2. Examinri biologice Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet (BHC), lipaz, hemosta- z, CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie. Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar pancreatita este considerat grav dac scorul este > 3.

Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului) Vrsta > 55 ani Leucocitele > 16000/mm3 LDH > 1,5 N ASAT > 6 N

Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l Pa02 ^ 60 mmHg Creterea ureei > 1.8 mmol/l Calcemia ^ 2.00 mmol/l Scderea hematocrltului > 10% insensibile) > 6 I CRP mai mare de 150 mg/l n ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de pancreatit grav. 11.3. Imagistic La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular. CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia ndoielilor diagnostice). diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice; diagnosticul complicaiilor: necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana c, ,. ^ colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana de contrast, de contrast n timp arterial; infiltrarea fasciilor prerenale etc. Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severitii PA: Retenia de fluide estimat: aport IV-pierderi, i anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare arbitrar a pierderilor

:tare (necroza: zone ke care nu fixeaz nadecontrast)


r

Puncte

h.. V: *:

Pancreas normal 2 sau mai multe fuzee de necroz peripancreatic sau la distan de pancreas sau: prezena bulelor de gaz n cadrul unui fuzeu necrotic < 30% 30-50% > 50% Infiltrarea grsimii peripancreatice 1 singur fuzeu de necroz peripancreatic Cretere de volum localizat sau difuz a pancreasului 514 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.268 Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate. IV 5. Complicaiile II 1.1. Generale oc septic, insuficien multiorganic; hiperglicemie; insuficien renal acut (cu hipocalcemie). .'> III.2. Locale colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se pot resorbi spontan; abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie percutanat i examen bacteriologic; infecia necrozei pancreatice: survine tipic n cea de-a treia sptmn: complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%), tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului, confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur, germeni: Stafilococ auriu, E. coli; <

perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac). IV. Principii de tratament

80% din pancreatitele acute sunt benigne, avnd o evoluie favorabil n cteva zile i permind tratamentul etiologic; 20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea pacientului la reanimare, nsoit de tratamentul pentru complicaii (abces, infecie a necrozei). IV. 1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute spitalizare: n secia de reanimare n cazul formelor grave, cu comorbiditi asociate sau al insuficienei de organ; repaus absolut; fr sond nazogastric sistematic (cu excepia cazurilor cu vrsturi); corectare a tulburrilor electrolitice; analgezice majore; tratament etiologic: oprirea administrrii unui medicament toxic, 9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici. IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave *> reanimare; corectarea deficienelor de organ; In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE (sfincterotomia endoscopic), indiferent de durata evoluiei i a gradului de severitate al PA. nutriie artificial: enteral n mod ideal sau parenteral; n caz de infecie dovedit a necrozei/coleciilor: antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la antibiogram: imipenem-Tienam, drenaj al necrozei/coleciilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical. 515 2.268 IV.3. Tratament etiologic PA alcoolic: sevraj alcoolic; PAlitiazic; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

PA benign: PA grav: 516 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complicaii. colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizat n cursul dac un calcul persist n calea biliar principal (vizibil la bili-RMN sau la aceleiai internri; ecoendoscopie) acesta poate fi tratat prin ERCP;

Peritonita acut ________________________________________________________ . Jeremie Lefevre i Magali Lefranois

i. Definiii Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea peritonitelor sunt secundare unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri: 1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infecia ascitei, dializ peritoneal...); 2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul, ulcer perforat, fistul anastomotic postoperatorie, etc.); 3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja diagnosticat (peritonita cu fungi, peritonita fr germeni, etc.). fl. Fiziologie Peritonita generalizat nu apare dect atunci cnd mecanismele de aprare ale cavitii abdominale sunt depite de procesul infecios. sistemul complement i polinucleare neutrofile. . ->,:' Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie),

Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic, insuficien renal acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc). Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, n cazul peritonitei secundare. Bacteriile sunt uneori rezistente la antibiotice, in cazurile de peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale). Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene. III. Diagnostic Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita postoperatorie. Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid) anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult; clinic: "contractur abdominal, oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi, durere la tueu rectal (prezena de lichid n fundul de sac al lui Douglas), sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,

etc; biologie: bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz, examen de urin complet, hemoculturi, bilan preoperatoriu; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 517

imagistic: nu trebuie s cauzeze ntrzieri ale tratamentului. Se va aplica dac semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal, etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc. severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc.

CT abdominal: starea general a pacientului o permite sau n caz de dubiu diagnostic (rar),

Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic) Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale bilanului biologic, pneumoperitoneu etc, prezente frecvent n postoperator). Va fi evocat n toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie normal i n special n caz de: febr; tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren.

acut etc.; CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul. IV. Tratament Este o urgen medico-chirurgical major. Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pn la intervenia chirurgical. +++. Tratament simptomatic/medical: reanimare, oxigenoterapie; montarea a dou ci venoase; reumplerea volemic n oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice; analgezice;
5":

-;.'\

antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi nceput ct de repede posibil: peritonit extrahospitalier: Augmentin + aminozid timp de 5 zile peritonit postoperatorie: Tazocillin + aminozid Triflucan i

Vancomicin n caz de suspiciune de infecie fungic asociat sau de germen meticilinorezistent. Tratament etiologic: < laparotomie (cel mai adesea, n unele cazuri, laparoscopia poate fi luat n

considerare n special n caz de ulcer gastroduodenal perforat); explorarea cavitii abdominale; prelevarea de probe bacteriologice multiple; toalet peritoneal cu ser fiziologic; tratamentul cauzei:

terminal),

ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric, sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stng perforat:

cu trimitere a piesei pentru examen anatomopatologic, intervenia Hartmann (colec- tomie stng, nchiderea bontului rectal, colostomie perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie, lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1 de ser fiziologic; laparorafie.

Monitorizare (de cele mai multe ori n secia de reanimare). In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, n funcie de etiologie: 518 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 518 Sarcina normal. Necesitile nutriionale ___ j _______________________ ____________ __ ____ i _______ ______ __________ _____ aie femeii gravide Xavier Deffieux _________________ ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni; intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitii

digestive n 3-6 luni.

I. Obiectivele primei consultaii - confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului teoretic; * - evaluarea factorilor de risc - vrsta, talia, greutatea, contextul socio-economic, antecedentele medicale, obstetricale i ginecologice, antecedentele familiale ereditare, tutun, alcool, droguri; - declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data nceperii acesteia; - prescrierea examenelor biologice obligatorii; - informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21; '-..

- recomandri pentru igiena sarcinii; - stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic. li. Care sunt semnele clinice sugestive pentru diagnosticul de sarcin? - semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii snilor (+++), greuri matinale, vrsturi ocazionale, polakiuria, creterea volumului snilor cu bombarea areolei i creterea glandelor sebacee (tuberculii lui Montgomery); - la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent; - la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginale; uter moale, mai accentuat la nivelul istmului; - auscultaia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, ncepnd din luna a 3 -a (mai puin la gravidele obeze). In schimb, n primul trimestru: - luarea n greutate este absent sau minim; -. \-< - nlimea uterului nu este msurabil la palparea abdominal; - btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard. III. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea sarcinii? Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit ntrzierii ciclului i dorinei sarcinii, apariiei semnelor simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la examenul clinic). In caz contrar: Beta-hCG urinar sau plasmatic. Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmnile 5-6, sub forma unei imagini anecogene [lichidiene] intrauterine, nconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac sunt vizibile n sacul ovular din sptmnile 6-7 de amenoree). Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (nceputul gestaiei)+ 9 luni. NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 521 ..

1.2.18 Definiia trimestrelor: - trimestrul I: de la 0 la 15 sptmni; - trimestrul II: de la 15 la 28 sptmni; - trimestrul III: de la 28 la 42 sptmni. IV. Modificri fiziologice n timpul sarcinii Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg; Proteinurie: normal < 300 mg/l; Hemoleucogram - leucocite: normal < 14-16 000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologic); trombocite: normal > 150 000/ mm3 hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodiluie fiziologic); Augmentarea

fosfatazei alcaline; Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH. V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9. Totdeauna: anamnez. Examen clinic complet cu: cntrire, msurarea tensiunii arteriale i a temperaturii rectale, msurarea nlimii uterului, identificarea eventualelor edeme. Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitriilor i a leucocitelor n urin. VI. Examene paraclinice n timpul primei consultaii Obligatorii: grupa i factorul Rh grupa i factorul Rh a soului dac femeia este Rh serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja imunizate; identificarea aglutininelor neregulate (RAI); VDRL & TPHA .: proteinuria i glicozuria. Recomandate: serologie HIV, CMV; depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21; hemogram pentru depistarea anemiei; negativ (pentru a stabili dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere);

frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.

N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii n timpul sarcinii, ns se recomand n luna a 6-a. VII. n caz de miopie sever Consult oftalmologie cu msurarea acuitii vizuale i a fundului de ochi, precum i identificarea de leziuni retiniene considerate contraindicaii ale eforturilor expulzive. VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv (necesitatea de a preveni imunizarea cu factor Rh) Dou opiuni: Opiunea 1: Determinarea factorului Rh fetal la nceputul sarcinii; Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic injectabil de 300 pg antiD la 28 de sptmni. 522 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.18 Opiunea 2: Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura adoptat este injectarea unei doze unice de 300 pg antiDTa 28 de sptmni. IX. La ce dat se va prescrie prima ecografie? Care sunt scopurile acestei examinri? - ntre sptmnile 11-13 de amenoree (+++); - se confirm sau se corecteaz vrsta sarcinii prin msurarea lungimii craniocaudale i a diametrului bipa- rietal; - diagnostic precoce al sarcinilor multiple; - depistarea precoce a unor malformaii severe (ex. anencefalie); - depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucenei nucale (+++). u " X. Depistarea trisomiei 21 n prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat n funcie de 3 parametri: vrsta pacientei, dimensiunea translucenei nucale n primul trimestru i markerii serici n primul trimestru. Femeilor care se afl n grupa de risc crescut a acestei

valori (risc > 1/250) li se recomand efectuarea unei biopsii a trofoblastului (n sptmna 13) sau o amniocentez (n sptmna 17), pentru a se obine analiza cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21. Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1 -2%. XI. Bilanul paraclinic n luna a 6-a AgHbs; hemogram, trombocite; serologia toxoplasmozei, la nevoie; jeun i la o or de la ingestia oral a 50 g de glucoz; identificarea albuminei i a glucozei n urin. Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie). Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal >= 10.5 cm]. Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cm]. ; , >t '
?

"^

,1 ^,: <
;

- !r .<,'

depistarea diabetului n sarcin prin testul lui O'Sullivan la cazurile de risc: glicemia , k

XII. n caz de prezentaie pelvin: programarea radioplevimetriei pentru sptmna 37 " . 'I

Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor parametri]. ' Diametrul bispinos al strmtorii mijlocii pelvine [normal >=10 cm]. Simetria bazinului i aspectul regulat al concavitii sacrale. XIII. Consultaia i bilanul preanestezic In luna a 8-a. XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B In luna a 8-a. pentru a preveni riscul infeciei neonatale cu streptococ B. 523 ROMN 1.2.18 Concediile de maternitate Fr copii sau cu un singur copii n 6 sptmni BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA j Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic n timpul travaliului, -' ,.

grij Cel puin 2 copii n ngrijire 8 sptmni Concediu postnatal dac naterea este natural Fr copii sau cu un singur copil n grij Cel puin 2 copii n ngrijire 18 sptmni n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmni (dac dein un certificat eliberat de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite prelungirea activitii nainte de natere) i s beneficieze dup natere de 13 sptmni de concediu pentru primul copil (16 sptmni n total). XV. Necesitile nutriionale n timpul sarcinii Mecanismele de adaptare i permit femeii bine hrnite, cu o stare de sntate bun, care are o alimentaie variat, s duc la termen o sarcin normal, fr alte resurse suplimentare dect cele determinate de creterea spontan a alimentaiei n sarcin. XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn, ncetarea fumatului, a alcoolului i a stupefiantelor ( sevraj) Trei elemente suplimentare Acid folie (pentru toate gravidele). Vitamina D (pentru toate gravidele). Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie). Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de nchidere a tubului neural. Se va insista ca femeile aflate la vrsta reproducerii s consume alimente bogate n folai: legume verzi cu frunze, legume uscate, citrice... Pentru femeile care prezint un grad de risc: suplimentarea dozei de acid folie cu 5 mg/ zi din momentul planificrii unei sarcini. Pentru femeile care prezint risc ridicat: - femeile tratate cu medicaie antiepileptic. Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap: Suplimentarea sistematic a dozei 0,4 mg/zi. n-. - femeile avnd antecedente de sarcin cu anomalii de nchidere a tubului neural; 10 sptmni

Direcia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient, prevenia trebuie s fie nceput cu 4 sptmni naintea conceperii i s continue 8 sptmni dup aceasta. Suplimentarea dozei de vitamina D Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la nceputul lunii a 7-a. Suplimentarea dozei de fier In caz de anemie (depistat la numrarea globulelor n luna a 3 -a), se recomand o suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, pn la corectarea anemiei. 524 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.18 Principalele complicaii ale sarcinii OKKWMPm IWbglyil Xavier Deffieux mmm l^giter fi

Definiii: * Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG) i Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie ncepnd cu sptmna 20 de amenoree (de sarcin), n absena antecedentelor. Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++. Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind n poziie eznd, cu braul la nlimea inimii. Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet). n unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial.

Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, n cazul unei WYAde novo, asociate cu unul din semnele urmtoare: 1. 2. 3. 4. 5. edeme aprute brutal sau agravate rapid; uricemia > 350 pmol/l; creterea ASAT peste valoarea normal; trombocite < 150000/mm3; retard de cretere intrauterin (RCI).
!

Preeclampsia sever PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare: dureri n epigastru, greuri, vrsturi; -cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere; creatininemia > 100 jamol/1; hemoliza; . .,>

proteinuria > 3.5 g/zi; oliguria nsoit de diurez < 20 ml/h; ASAT de 3 ori mai mare dect valoarea normal; trombopenia < 100000/mm3; EPA - edem pulmonar acut; eclampsie, tulburri neurologice; sindromul HELLP.

Factori de risc antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor; primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; vrsta naintat a mamei; viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic; obezitatea; inulinorezistena; trombofilia, afeciunile autoimune;

HTA cronic sau nefropatiile; intervalul mare ntre dou sarcini; 525 1.2.18 sarcinile multiple; tabagismul; originea afro-american. Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

:'

.. ;;

Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placentaiei, cu ischemie uteroplacentar i defect de invazie trofoblastic a arterelor spiralate. Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct placentar). Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale: producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru celule; posibila cretere a apoptozei; producia de VEGF placentar, incriminat n fiziopatologia sindromului; VEGF

induce o alterare a permeabilitii capilare i perturb coagularea. Managementul cazurilor de preedampsie Internarea n urgen. Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru aceste cazuri, dac este necesar (nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmni; nivel 2 dac are > 34 sptmni). Odihn. Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea n cteva zile +++ Ateptarea are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de complicaii. Supravegherea permanent materno-fetal este esenial. Se va explica pacientei: - caracterul imprevizibil al evoluiei sarcinii; - posibilitatea apariiei complicailor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom retroplacentar (HR)... - posibilitatea apariiei complicailor pentru ft: RCI, HR, MFIU, prematuritate. Tratarea hipertensiunii arteriale

Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd >110 sau TAs > 160 mmHg. Corectarea progresiv, meninnd TA la 140/90. Antihipertensive utilizate (mono - sau biterapie, dup caz): Nicardipin (Loxen) ca prim soluie; Labetalol (Trandate); Clonidin (Catapressan). Reumplere vascular moderat (fr restricii hidrice, chiar n caz de edeme). Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmni (cu excepia necesitii provocrii de. urgen a naterii) ++. Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a demonstrat c ar ameliora prognosticul matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut (EPA). Nu se recomand diureticele, excepie fcnd cazurile foarte rare de EPA, ce complic preeclampsia. Prevenirea eclampsiei Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++. Se va lua n considerarea administrarea MgS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteo-tendinoase (ROT) sunt accentuate i generalizate. Bilanul HTA n evaluarea complicaiilor: hemogram, trombocite; ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct; creatininemie, ionogram sanguin; LDH; schizocite; haptoglobinemie; TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri. 526 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.18 Indicaii pentru ntreruperea sarcinii (inducerea travaliului sau operaia cezarian) HTA necontrolat. Eclampsie. EPA. -

HRP (hematom retroplacentar). Trombocitopenie < 50000. Hematom subcapsular hepatic. prelungirea sarcinii cu 48 h): - insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, n pofida reumplerii vasculare adaptate; durere persistent n epigastru; - sindrom HELLP; - indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. : > . < Monitorizarea Matern Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap). Diureza, edemele, dispneea. Bilan biologic al HTA repetat. Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic). Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului. Fetal (risc de RCI i MFIU) Ecografie obstetric i fetal iniial, cu msurarea greutii ftului (RCIU?) i examinarea placentei. Doppler matern i fetal. Monitorizare +++. (Eclampsia sau HELLP rmn posibile n zilele post-partum). Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze. In post-partum, HTA i disfunciile organice regreseaz treptat, ns acestea se pot agrava uneori dup deli- vren; acest fapt justific prelungirea monitorizrii pacientei i adaptarea tratamentului n aceast perioad, care poate dura 2-3 zile. Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu ajutorul aspirinei Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la nceputul perioadei peri-concepionale. Indicaii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de RCI de origine vascular. <. ,! Post-portumul pacientei care a avut o preeclampsie ... , r .., . - semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere), * Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit

527 1.2.18

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

I. Cazuri particulare Eclampsia Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic. Poate fi prima manifestare a preeclampsiei. Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv. Acestea survin n 30% din cazuri n perioada post-partum ++. Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++. Se aeaz pacienta n poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii superioare i se aplic o canul Guedel. Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam). Operaie cezarian de urgen +++ (urgen vital). Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic). Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS0 4 IVSE. Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++. Trebuie avut ntotdeauna n vedere perspectiva unei intubri n secven rapid i a ventilaiei artificiale, mai ales n caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu). Sindromul HELLP HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet). Complicaie a PE, care pune n pericol mama i ftul. Diagnostic diferenial (dificil): steatoza acut gravidic. Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i n absena oricrui simptom de PE (10-20% din cazuri). Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin opera ie cezarian sau pe cale vaginal, dup caz. n caz de mare prematuritate (< 32 sptmni), poate fi justificat o perioad de ateptare, care permite administrarea unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ns doar pentru cteva zile, naintea unei noi degradri.

Hematomul retroplacentar (HRP) Complicaie rar (5%) a PE severe. Simptomatologie: metroragie, contracii i suferin fetal (anomalii ale ritmului cardiac fetal - RCF). Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici dimensiuni), CIVD, oc hemoragie matern. Operaie cezarian de urgen+++. Tratamentul PE asociate. 528 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.17 Principalele complicaii ale sarcinii: hemoragiile genitale Xavier Deffieux I. Metroragiile primului trimestru i ntreruperea spontan a sarcinii Evaluarea severitii hemoragiei Anamnez: prezena cheagurilor, de ct timp, raportul cu ultima menstruaie normal, numr de absorbante/ tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie cunoscut. Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor, tensiune arterial). Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului. Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCue n ateptarea hemogramei). ILEtiologie Sarcin extra-uterin. Avortul spontan. Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului. Sarcin oprit n evoluie. Mola hidatidiform. Chisturile ovariene. '=; Conduita impus Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal. Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU). i. ..,, ... ..< . v > >.
1

:"v ...... . ;.".. : :;.

Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a unui hematom. Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative. Repaus, ntreruperea activitii. Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptmn. Dac sarcina este oprit n evoluie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz uterotonice (Misoprostol) timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptmn. Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, n sala de operaie. Avortul spontan hemoragie Pacienta, care a fost examinat ecografic la nceputul sarcinii i care prezenta o sarcin intrauterin, se prezint la medic cu sngerri genitale foarte grave, nsoite de semne ale unui debut de oc. Ecografia relev: resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil. Conduita terapeutic: abord vascular pe 2 ci: reumplere vascular prin macromolecule i oxigenoterapie; aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, n sala de operaie; transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat. III. Hemoragia genital n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau ruptur uterin. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 529 1.2.18 Riscul avortului tardiv Pacienta se prezint la medic n sptmnile 14-22, cu sngerri nsoite uneori de contracii uterine. Punga apelor nu este rupt, ns colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor fiind vizibil la nivelul orificiului cervical dilatat. l Conduita impus: internare, odihn la pat; bilan preoperator; . fl ; , . .. . >

hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator. Se va discuta opiunea unui cerclaj la cald pentru a nchide colul uterin; Tocoliza medicamentoas. Sarcina cu risc de natere prematur O astfel de sarcin poate fi nsoit de urme de metroragie, n cazul modificrilor cervicale rapide. Diagnostic: contracii uterine i modificri cervicale. "" Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i prevenie. MFIU (moartea fetal intrauterin): ntreruperea spontan a sarcinii n trimestrul 2 sau 3 Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie). Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia micrilor fetale active. Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU. Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern... Etiologiile MFIU HRP. Diabet. Consumul de substane toxice. Chorioamniotita. Sindromul transfuzor-transfuzat (n sarcina gemelar monochorionic). Anomalii cromozomice. Hematomul retroplacentar Aprut n contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (n accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemoragii genitale ncepnd din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioas). Uter contractat, a se vedea: uter de lemn". Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU. Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU n multe cazuri, RCI n multe cazuri. Placenta praevia Sngerri genitale abudente de multe ori, nsoite de contracii uterine (risc de natere prematur) Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului (uneori acoper colul total sau parial). Ruptur uterin. oa . ^ -l

Ruptura uterin Survine cel mai frecvent n timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de cezarian, cicatrici de miomectomie. Ruptura apare sub forma unei sfieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas, n ciuda instalrii corecte a anesteziei peridurale. Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre. Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, nsoit de oc; sngerarea este grav, iar n unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF (deceleraii sau bradicardii brutale), necesitnd astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea mamei i a ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat prin ligaturi vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot ntlni la fel de frecvent i forme mai puin grave. 530 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.17

ale sarcinii: diabetul

Xavier Deffieux Recomandrile CNGOF (Coi ^r ...... . betul gestaional. I. Sarcina femeii diabetice n afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie avansat cu insuficien renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este contraindicat femeii diabetice. Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi nlocuite cu insulin pe perioada sarcinii. Este necesar un control glicemic perfect nainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie diabetic. Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie n raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu toxemia gra- vidic. Obinerea

unui control metabolic strict - din perioada preconcepional i pn la natere - ar putea diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar ntr -un centru specializat permite reducerea gradului de risc vascular. II. Diabetul gestaional Consecine materne i fetale pe termen scurt i lung Consecine materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infecii. Consecine fetale i neonatale: avort spontan, malformaii fetale, macrosomie, exces de lichid amniotic, MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu risc de traumatisme fetale (moartea la natere, paralizia plexusului brahial, fractura humerusului...), detres respiratorie i complicaii metabolice neonatale (n special hipogli- cemie i hiperbilirubinemie). Malformaiile sunt mai frecvente n sarcinile femeilor diabetice, ele fiind corelate cu efectul teratogen al tulburrilor metabolice dominate de hiperglicemia matern, prezente n timpul primelor opt sptmni de sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor depinde n principal de calitatea echilibrului glicemic din aceast perioad +++. Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gestaional (DG): risc de dezvoltare a diabetului insulino- dependent. Copiii vor fi predispui la obezitate, patologie care implic riscuri cardio-vasculare. Depistarea diabetului gestaional Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care prezint factori de risc (antecedente familiale de diabet, obezitate, vrsta > 35 ani, antecedente obstetricale de preeclampsie, MFIU, macrosomie, malformaii). La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet gestaional la o sarcin anterioar, testul de depistare va fi efectuat de la prima vizit la medic i apoi, dac este negativ, va fi reluat n sptmnile 24- 28, eventual n sptmna 32 a sarcinii. Test de depistare: testul O'Sullivan sau testul OMS. Depistarea bolii depinde de testul O'Sullivan, ce const n dozarea glicemiei venoase la 1 or dup ingerarea a 50 g de glucoz, fie c pacienta a mncat sau nu. Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g/l (7.8 mmol). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

531 1.2.18 III. Conduita impus dup depistarea diabetului gestaional Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic TTGO la 100 g de glucoz. n acelai timp, dac glicemia n cursul testului O'Sullivan este > 2 g/l (11.1 mmol), diagnosticul de DG nu mai necesit un test TTGO, iar femeia va necesita tratament. Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de glicozurie sau pe msurarea hemoglobinei glicozilate sau a fructozaminei. Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare a glicemiei capilare, cel puin dimineaa jeun i la 2 ore dup nceputul fiecreia din cele 3 mese principale. Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar n funcie de valorile glicemiei (fructozamina i hemoglobina glicozilat nu permit o adaptare destul de rapid). Se va msura glicemia venoas jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas, pentru a lua o decizie cu privire la adaptarea tratamentului, dar i ca msur de control a calitii tratamentului la un interval de 15 zile. Testarea pluricotidian a unei posibile cetonurii. Consultaii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic (medic, infirmier, dietetician). Obiectivele glicemice sunt: glicemia jeun < 0.95 g/l (5.3 mmol) i glicemia la 2 ore dup fiecare mas < 1.2 g/l (6.7 mmol). Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar, considerndu-se greutatea naintea sarcinii, cea ctigat n sarcin i urmrindu-se urmtoarele principii: - alimentaia va conine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic i fibre; - raia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri; - insulinoterapia va fi nceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge obiectivele glicemice fixate; - insulinoterapia va fi instaurat de la nceput dac glicemia jeun este mai mare de 1.3g/l;

- odat cu atingerea obiectivelor glicemice i n absena complicaiilor, monitorizarea sarcinii i naterea nu vor mai avea elemente speciale. 532 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2.17 Sarcina extrauterin _____________________________________________________________ ___ Xavier Deffieux

I. Definiii * SEU = implantarea sacului gestaional n afara cavitii uterine. SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie intraperitoneal). SEU = diagnostic de evocat n cazurile de dureri i/sau metroragii ale nceputului sarcinii. Localizare posibil a SEU: / > - tubar (mai ales ampular, adic n pavilionul trompei); ,-. - interstiial (cornual); - peritoneal (abdominal), ovarian; - cervical (n colul uterin). Sarcina heterotopic = coexistena unei SEU i a unei SIU (sarcin intrauterin) [apare aproape exclusiv n procedurile de asistare medical a procreerii], II. Epidemiologie Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu contracepie (eec de contra- cepie). Vrsta > 35 ani (riscul crete proporional cu vrsta) "
f'>

<

' u;

Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat) Antecedente de sarcini extrauterine

Endometrioza pelvin Antecedente de salpingit Tratamente cu clomifen citrat Antecedente de intervenii chirurgicale tubare III. Fiziopatologie Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic. Cauzele erorii de tranzit": alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de sechele post-salpingit sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz implantarea. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 533 1.2.18 IV. Dou mari tablouri clinice SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil n ambulatoriu. Dureri pelvine moderate i metroragie la nceputul sarcinii. Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil uneori. Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza beta -hCG i de rezultatele eco- grafiei pelvine. SEU rupt = internare de urgen n clinic. Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune, marmorare a tegumentelor...), aprare abdominal, dureri ce radiaz la nivelul umerilor. V. Bilan biologic Hemogram i trombocite HemoCue dac SEU este rupt Permit eliminarea existenei anemiei. Dozajul plasmatic al beta-hCG Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absena sacului intruterin demonstrat de ecografia pe cale vaginal orienteaz diagnosticul spre o SEU. Dac prima analiz nu este concludent (cnd rezultatul ecografiei relev o sarcin cu localizare incert), se va monitoriza ecografic i biologic la fiecare 48 h, pn la o concluzie final. Se va suspecta o sarcin extrau- terin n caz de evoluie atipic a beta-hCG.
:

-i

Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie) Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin ntrerupt sau de o SEU. Dac progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin evolutiv. Grupa sanguin i factorul Rh Dac factorul Rh este negativ, se va avea n vedere prevenirea imunizrii cu factor Rh (antiD). VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal (2 ci indispensabile) , '' M

arinii evtrAWrinA ' uyrcait^e oie uremii exrauterme l!::. jfe... ............ Semne directe:

' i ' ' ./,

'J

_ ,i . ... , ... . / , , , ,V __ - . ....... *

Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice) Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine n cocard") (uneori nsoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac) Semne indirecte: Hematosalpinge Hemoperitoneu (colecie de lichid n cavitatea peritoneal) Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent 534 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

VII. Diagnostic diferenial n caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la nceputul sarcinii): - avort; - torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii). n caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la nceputul sarcinii: - c,, ., ... , - ruptura unui chist hemoragie; - ruptura unui anevrism al arterei splenice. .Jkr l s. i K '* i t

VIII. Tratament n caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, n prim instan. Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament conservator: se incizea- z trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia din variante depinde de starea trompelor, de vrsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini ulterioare. Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical. Terapia const n administrarea intramuscular de Metrotrexat n doz unic de 1 mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate cazurilor rare de sarcin ectopic cornual sau cervical. Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical) - hemodinamica instabil; - durerile abdominale severe; - beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1; - hematosalpinge > 4 cm la ecografie; - insuficien hepatic sau renal; - imposibilitatea unui tratament ambulator; - scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos). . I, v," 11 " Puncte \ ' -W^T^ puncte 11 m 6-7 1000-5000 5-10 provocate 1-3 1-100 ' w': <6 > 5000 > 10 spontane >3 > 100

Vrsta gestaional, n sptmni de amenoree >8 Nivelul hCG (Ul/I) Nivelul progesteronului (ng/ml) Dureri abdominale Dimensiunea hematosalpingelui (cm) Hemoperitoneu (ml) Scorul Fernandez (ntre 6 i 18) < 1000 <5 absente <1 0

Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi > 85%. Pentru un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi < 50%. Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ (Mifepriston, RU486), pentru a crete rata de succes a tratamentului cu Metrotrexat.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 535 8 Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut Dou ci venoase de calibru adecvat. Reumplere vascular precoce. Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elecie - salpingectomia, pentru a nu risca o nou intervenie i un oc hemoragie). Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. > Oxigenarea prin sond nazal. Prevenia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar. Supravegherea post-tratament i informarea pacientei Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pn la negativare (n caz de tratament medicamentos sau chirurgical conservator). , O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament (repetarea injeciilor cu metotre- xat sau intervenii chirurgicale). Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei intervenii chirurgicale secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (greuri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz hepatic), risc de recidiv a SEU i de infertilitate tubar sechelar. 536 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Travaliul, naterea _____ . ______ ' _ __ ___ / ______________________ i post-partumul normal Xavier Deffieux

I. Definiia activrii travaliului Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale. Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu pete de snge) i ruptura pungii apelor. II. Cele trei faze ale travaliului 1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin; 2. expulzia = naterea; 3. delivrena = desprinderea i expulzia placentei. III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la strmtoarea superioar a bazinului: Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal ecografie. Prezentatia cefalic: y - prezentaie cu cap n flexie maxim (cea mai eutocic); - cu fruntea, cu nasul sau cu brbia nainte - deflectate. Prezentaia pelvin (n ezut): - ezut complet: cu picioarele nainte; - ezut incomplet: cu fesele nainte, picioarele fiind alungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este prezentaia incomplet cea mai favorabil pentru ezut. Prezentaia transversal (distocic) Cu umrul, oblic. ; < < .. v IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale vaginal Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate) Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este strmtat. Indicaii pentru radiopelvimetrie: ft n prezentaie pelvin; nlime a gravidei < 1.50 m; antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de macrozomie fetal, cicatrici uterine... BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 549 1.2.22 Monitorizarea n timpul travaliului: . ?

Sngerare. Culoarea lichidului amniotic. Dilataia cervical i nlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme). Contiena. Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie). Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural. Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme. Modificarea colului uterin are loc n dou faze: faza lent, pn la 4 cm i faza rapid, de 1 cm/h, pn la dilatarea complet de 10 cm. Monitorizarea n paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii. Culoarea lichidului amniotic. Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal (RCF). Anomalii ale dinamicii uterine. Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea frecvenei sau intensitii contraciilor. Hiperkinezia de frecven i/sau intensitate. Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz ntre contracii RCF normal Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut. Oscilaii: 10-20 de bti pe minut. Reactivitate: prezena acceleraiilor. Anomaliile RCF Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm. Tahicardie - dac ritmul bazai > 160 bpm. Decelerri = ncetiniri scurte ale ritmului de baz: decelerare rezidual" sau tardiv", dac aceasta survine dup apogeul decelerare non-rezidual" sau precoce". contraciilor; Angajarea prezentaiei (trecerea prin strmtoarea superioar). Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii n caz de anomalii ale RCF; . prezentaie angajat = se poate ncerca extragerea instrumental (ventuz, forceps); prezentaie neagajat = cezarian. Delivrena= desprinderea i expulzia placentei

Delivrena (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc n termen de 30 de minute dup natere). In caz contrar, placenta va fi extras artificial. Delivrena spontan Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern. Delivrena natural > Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin. Delivrena dirijat Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-Syntocinon, n momentul ieirii umrului anterior al copilului. Scade cantitatea hemoragiei delivrenei. Delivrena artificial Extragerea manual a placentei i a membranelor. Asepsie + +. Cu mnui i manet. 550 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1.2.22 V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu Estimarea vrstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice). Estimarea evoluiei travaliului (frecvena contraciilor dureroase, tueu vaginal). Estimarea iminenei naterii. Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la maternitate, se vor organiza condiii de igien corecte pentru desfurarea naterii. Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru aduli i cele pediatrice. Gravida nu va ncepe manevrele de mpingere dac prezentaia nu este angajat. Nu se va ncerca expulzia artificial a placentei acas (cu excepia cazurilor de hemoragie cataclismic): se va atepta transferul la maternitate. Se va asigura monitorizarea sngerrii la domiciliu. Se va nclzi nou-nscutul. , ;< < Se va ncerca o eventual profilaxie a tetanosului. Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea.

VI. Monitorizarea post-partum Monitorizarea n sala de nateri n timpul primelor dou ore dup natere. Sngerri genitale exteriorizate. Glob uterin (contracia bun a uterului), semne de anemie i oc. fiziologice. Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate n primele zile dup natere, cu un miros fad, dar nu fetid. Contracii uterine fiziologice. Contracii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare. Tratament cu analgezice simple. VII. Tratamentul la ieirea din maternitate Contracepia: - pilule orale combinate n ziua 21 dup ntreruperea tratamentului cu Parlodel; - microprogestativ n doz continu, de iniiat la ieirea din maternitate; - DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere); - n acest timp, se recomand folosirea prezervativului. Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (Parlodel). - - ,,, : - ;> Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar. Vaccinarea mpotriva rubeolei n caz de seronegativitate, sub acoperirea unei contracepii eficace. Se va discuta despre vaccinarea sau revaccinarea pentru hepatita B i tetanos. VIII. * Prima menstruaie n termen de ase pn la opt sptmni dup natere, n absena alptrii, n termen de trei luni, dac femeia alpteaz. IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmni dup natere) Se va verifica absena complicaiilor: continen, dureri, verificarea involuiei uterine. Se va prescrie contracepia adecvat. Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerciii de tonifiere a perineului. ,; Reinstalarea menstruatiei . >
A

Cunotina mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, saturaia 02. Lochiile

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 551 1.2,26 Anomaliile ciclului menstrual. ______________________________________ ___________ Metroragiile ______________________________________________________ . Xavier Deffieux Ciclul menstrual Menstruaia (ciclul" n limbaj comun) = sngerare genital de snge rou, incoagulabil, dovad a unui ciclu ovulaor. Durat: maxim apte zile. Menstruaiile ciclice apar la pubertate. Prima menstruaie = menarha. Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni. Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM). Dou faze ale ciclului menstrual: - faza folicular, ce se ncheie cu ovulaia; - faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului n corp galben. Sngerrile genitale i tulburrile ciclului Metroragia = sngerarea n afara menstruaiei, Menoragia = menstruaia prea abundent, n cantitate sau ca durat; Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate i prea rare (> 45 zile); Hipomenoreea = menstruaia n cantitate mic; Amenoreea primar = absena menarhei (n Frana, lipsa menarhei pn la 16 ani); Amenoreea secundar = absena menstruaiei pentru mai mult de trei luni. Sindromul ovarului polichistic (SOP) Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare: - spaniomenoreea sau amenoreea; - aspectul sindromului la ecografie (se ia n considerare numrul crescut de foliculi antrali); - hiperandrogenism (semne clinice sau biologice). Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile spontane recurente, insulinorezistena, excesul de greutate (n jumtate din cazuri), precum i hiperandrogenismul clinic (hiperpilozitatea etc.) sau biologic. ,

Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente): - reducerea greutii; - metformin; - anticoncepionale orale (pentru a reglementa ciclurile n lipsa dorinei unei sarcini); - clomifen citrat (n caz de infertilitate) pentru a obine cicluri ovulatorii; - decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforaii n cortexul ovarian) pentru regularizarea ciclurilor ovulatorii. ' n orice caz de sngerare genital a femeilor de vrst fertil (< 50 ani) Examen clinic: examinare cu specul a colului uterin, TV. Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +, Cuantificarea sngerrilor: - durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri; - scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor; BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 559 1.2.26 - semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoas i conjunctiv, dispnee, vertij...). Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Hemogram i trombocite. Feritinemie. .: v": Bilan al hemostazei histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial. Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie n timpul menstruaiei, femeia va nota n fiecare zi numrul de absorbante i/sau tampoane n rubrica corespunztoare gradului de impregnare cu snge printr-un bastona. Calculul se realizeaz n funcie de numrul de bastonae. Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100. Etiologia metroragiei I.n timpul sarcinii Sarcina extrauterin. ; . -. i

Avortul spontan sau riscul de avort. Sarcina molar. Placenta praevia. Hematomul retroplacentar.

'

Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra). II. n afara sarcinii Ectropion. j< - Cancerul de col uterin. Cancerul endometrial. Polipul endometrial. Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi). Adenomioza. Hiperplazia endometrial. Endometrita. Chist ovarian. Cancer ovarian. Sngerare pe sterilet. Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule. Sngerare cauzat de anticoaguiant (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand... Metroragii funcionale" (dup excluderea tuturor etiologiilor). Metroragii intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului. Metroragii premenstruale, datorit insuficienei luteale. Metroragii postmenstruale datorate insuficienei estrogenice de la nceputul ciclului. Metroragiile cauzate de raportul sexual Evocarea, n prim instan, a cancerului de col uterin. Factori de risc: infecia cu HPV, antecedente de displazie, infecia cu HIV, fumatul. Se va examina colul uterin cu specul +++. Se va preleva o biopsie din masa cervical i nu un frotiu +++. Diagnostic diferenial: ectropion. 560 .. ..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.2,26 Metroragii la femeile aflate la menopauz Evocarea, n prim instan, a cancerului endometrial +++. Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea, Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului. La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul este > 5 mm. Se va preleva o biopsie endometrial, nsoit de un examen anatomopatologic +++. Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o chiuret flexibil (pipelle), fr anestezie. Contraindicat n caz de metroragie: - frotiti Papanicolau - inutil ++++. Prezena sngelui determin rezultate greite ale frotiurilor. - histerosalpingografia nu prezint utlitate n acest context. Tratamentul metroragiei Este n primul rnd etiologic +++. n caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua n considerare diverse tratamente: Antifibrinolitic (Exacyl = acid tranexamic) Sterilet Mirena, ce elibereaz un progestativ. Tratamente chirurgicale: - distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s rmn nsrcinate (histe- roscopie operatorie i termocoagulare cu Thermachoice); - histerectomia, ca o ultim soluie. In toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie n caz de anemie feripriv. Sindromul premenstrual Predominant n adolescen i premenopauz. :. -.".

Simptome care apar n perioada premenstrual (6-7 zile nainte de menstruaie) i dispar n primele zile de menstruaie. Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale. Dureri pelvine, dismenoree. Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn. Senzaii de meteorism abdominal. Diagnosticul clinic +++. Fr alt examinare complementar de rutin. Tratament: - explicarea sindromului; - terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive); - pastila combinat; - tratament simptomatic: * * 561 BHI Infeciile genitale la femei. ____________________________________________ -: Leucoreea ______________________________ : , , , Xavier Oeffiieux I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele (Fr febr sau dureri abdominopelvine). Dezechilibre ale florei comensale: dispariia lactobacililor. Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale inadecvate, de un diabet. .... ...... . ..... ..... .... Ta""1 s cnl , A Kjl- J ^ F'^'k r rKi/ rJ \ : 1 ^ / . Simptome ji > $mm mm*. u. <i A Tratament AINS pentru dismenoree; . c anxiolitic n cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate. ;.. > .

Mamografie i ecografie mamar n caz de rezultate neconcludente sau discutabile.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Vaginita bacterian

Leucoreea gri, urt mirositoare (de

Metronidazol 2 g per os, n doz unic Metronidazol 2 g per os, n doz unic

(Gardnerella vaginalis) pete putred) Aspectul colului: normal Trichomonas vaginalis (EST*) Leucoreea verde, urt mirositoare Arsuri vaginale, dispareunie Prurit vulvovaginal Cervicit Micoz Candida albicans Prurit++ Depozite albicioase (lapte btut) Eritem vaginal Dispareunie Disurie

Econazol ovule Spun alcalinizant

Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor

IST = infecie sexual-transmisibil = tratarea partenerului. Raporturi sexuale protejate pn la vindecare. II. Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de potasiu (KOH) n caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea unei picturi de KOH pe o prob de leucoree degaj un miros de pete putred. III. Examen microscopic direct i cultur cu antibiogram Evidenierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil). Evidenierea Gardnerellei (celule-clue). Evidenierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea potasiului. 576 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 576 IV. Infeciile genitale nalte" (endometrita, salpingita) Endometrita Febr. -<Dureri abdominopelvine. Dureri la mobilizarea uterin. Leucoree (lochii n perioada post-partum), purulent sau murdar. Exist ntotdeauna un context: post-partum sau post-avort. A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic.

Salpingita Diagnostic Leucoree purulent sau murdar.

<

Dureri abdominopelvine: hipogastrice n caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de multe ori asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic. Febra: n special n caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complicaii infecioase (abces, peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri n hipocondrul drept. Diagnostic diferenial Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (n caz de sindrom Fitz-Hugh- Curtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal. Bilan paraclinic Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCR sau culturi pentru Chlamy- dia sau cultur n caz de micoplasm. Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi n punga lui Douglas. Tratament Spitalizare. Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat. Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe i anaerobe. Aug- mentin+ Oflocet + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi. La femei tinere, se recomand o laparoscopie nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice. Aceasta va permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice. V. Piosalpingele = abces al trompei uterine Clinic: Febr. Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante. Leucoree murdar sau purulent.

Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie. Evaluare: Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur PCR/Chlamydia i micoplasm. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 577 1,7.88 Tratament: Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + tri-antibioterapie: Me- foxin + Oflocet + Flagyl + analgezice antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi. ndeprtarea DIU dac acesta este instalat. Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe) timp de 6 sptmni i apoi se va programa o laparoscopie de control salpingectomie. VI. Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor genitale nalte Infertilitatea tubar (aderene sechelare peritubare, distrugerea mucoasei ciliate a trompelor uterine). Sarcina extrauterin. Aderene pelvine nsoite de dureri pelvine cronice. Recidive. 578 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.243

Hemoragia genital la femeie Xavier Deffieux I. Definiii * Menoragia = menstruaia foarte abundent n volum sau durat. Metroragia = sngerarea genital ntre perioadele menstruale. Menometroragia = menoragie + metroragie. --v '** t.j.

II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie) Cuantificarea sngerrii. Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sngerare. < Scorul Higham pentru menoragie. Examinarea cu specul. hemoragiei ++. Semne de anemie greu tolerabil Tahicardie. Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor. Dispnee. Astenie. Vertij. Semne de oc Hipotensiune arterial. Lipotimie. Transpiraii. Extremiti reci. Marmorare. Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie greu tolerabil. Spitalizare. Dou ci venoase de calibru bun. nclzire. Oxigenoterapie prin sond nazal. Hemograma, coagulograma, grupa de snge, ABO, factor Rh (dou determinri), evaluarea pretransfuzie. Beta-hCG (cu excepia cazului prezenei unei sarcini cunoscute). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 583 2.243 Hemoragia genital n timpul sarcinii 4-:
f

Evaluarea pierderii de snge: HemoCue hemograma. Evaluarea clinic a impactului

'ateahemora 11 enitale '

Momentul apariiei TI (trimestrul 1) T1 T3 T2-T3 Natere Imediat dup post-partum

SEU Avort spontan sau sarcin molar

+ + pn la + + +

Hematom retroplacentar - HRP + Placenta praevia Ruptur uterin Hemoragie la delivren Hematom retroplacentar. + pn la + + + + pn la + + + +++++

Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocain. Hemoragii genitale n al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas). Uter contractil, chiar uter de lemn. Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin. Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU. Placenta praevia. Hemoragii genitale deseori abundente, nsoite de contracii uterine (INP). Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori acoper complet colul - central). III. Etiologia hemoragiei genitale n afara sarcinii Cauze cervicale: Ectropion. Cancer de col uterin. Cervicit. Cauze uterine: Cancerul endometrial. Polipul endometrial. Fibromul uterin (n special cel submucos). Adenomioza. Hiperplazia endometrului. Endometrita. Cauze ovariene (tubare i ovariene): Chistul ovarian. Cancerul ovarian. Sngerarea pe sterilet. 584

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 2.243 [V. Cauze generale Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule. Sngerare n perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen). Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand. Metroragia funcional" (dup excluderea tuturor etiologiilor): metroragia intermenstrual - a ovulaiei: spre a 14-a zi a ciclului; metroragia premenstrual datorit insuficienei luteale; metroragie postmenstrual datorit insuficienei estrogenice la nceputul ciclului. V. Bilanul n caz de sngerare genital n afara sarcinii Examinare clinic: a colului cu specul, TV. Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++. Cuantificarea sngerrii. Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal. Hemoleucograma i trombocitele. Feritinemia. Bilanul hemostatic histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial. Nu se recomand frotiul cervicovagina! sau histerosalpingografia +++ VI. Tratamentul pentru polipi endometriali Histeroscopia operatorie cu rezecia fibromului. La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau ablaia endometrului, pentru a reduce risculde recuren a polipilor i a hemoragiei. VII. Tratamentul fibroamelor Fibrom submucos intracavitar. Histeroscopie cu rezecia fibromului dac acesta < 4 cm. Miomectomie prin laparotomie sau laparoscopie n caz de fibrom > 4 cm. Fibroame interstiiale i fibroame subseroase Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie.

Agonitii GnRH (vor determina involuia temporar a fibroamelor i vor opri sngerarea n cteva sptmni). Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecven. Este posibil i embolizarea arterelor uterine. VIII. Tratamentul menometroragiei asociate cu adenomioza Antifibrinolitice. Sterilet cu eliberare de progestativ (Mirena). BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 585 2.243 IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia hemoragiei genitale Fier per os + vitamina C. Fier i.v. (cur de Venofer). Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic). X. Tratamentul hemoragiilor genitale catadismice (n afara tratamentului etiologic specific). Antifibrinolitic (Exacyl= acid tranexamic). Estrogeni n doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore. Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie n cadrul radiologiei intervenionale). Histe- rectomia de hemostaz ca ultim soluie. 586 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Formaiuni tumorale pelvine la femeie ________________________________________________ Xavier Deffeux

I. Circumstanele diagnosticului Consultaie pentru creterea volumului abdominal. Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast descoperire poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea sau creterea n greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...

II. Ipoteze diagnostice nainte de descoperirea unei formaiuni tumorale pelvine Sarcin avansat. Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze). Tumor malign a uterului (cancer de endometru, sarcom). Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge, piosalpinge, endometrioz). Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine). Tumori benigne sau maligne ale colonului. Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial). Carcinoz peritoneal, ascit. */ III. Bilan clinic Tueu pelvin destinat determinrii originii formaiuni tumorale. Examinare cu specul: identificarea unei mase cervicale i a metroragiei. Identificarea unei alterri a strii generale. Identificarea semnelor de inflamaie sau infecie. Cutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate. Auscultaia pulmonar. IV. Investigaii complementare Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la vrsta procrerii. Ecografia pelvin + + + De prim intenie. Examinare ieftin. Uor accesibil. Nu iradiaz. Fr risc iatrogen. Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 587 3.342 RMNpelvin (non-sistematic) De intenie secundar. Nu iradiaz. Nu este uor accesibil. Costisitor. Risc de alergie la injectarea de gadoliniu. CT abdominopelvin (non-sistematic) Analiz complementar a RMN. Uor accesibil (mai puin accesibil dect ecografia). Mai scump dect ecografia, dar mai ieftin dect RMN. Puin iradiant. Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal). .

V. Hemograma, CRP. Identificarea unei inflamaii. Markeri tumorali (CA 125, CA 19-9, CEA) Nespecifici. Fr scop diagnostic. Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125). VI. Chisturile ovariene Majoritatea chisturilor funcionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar n timpul perioadei de activitate genital, ns pot aprea i dup menopauz. Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre urmtoarele semne: - una sau mai multe vegetaii intrachistice; - diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic; - component solid; - caracter multilocular; - perete gros. VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist organic, nsoit de unul sau mai multe alte semne: - ascita; - importana componentei solide; - existena vegetaiilor; - vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut. VIII. Dozajul CAI25 La femeia tnr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este recomandat. Femeii aflate la menopauz i care prezint un chist benign, i va fi recomandat dozajul de CA 125 pentru o mai bun conduit terapeutic. 588 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 3.342 IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului. ..

X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale) Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand: - n caz de chist cu aspect organic evideniat de ecografie; - n caz de cretere n volum a chistului; - n caz de modificri morfologice ale chistului. Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat n cazuri foarte rare Puncia ecoghidat nu este mai eficient dect abstinena terapeutic pentru gestionarea chisturilor ovariene asimptomatice la femeile aflate la vrsta fertil. Puncia este contraindicat n caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline, a unui chist mucinos sau dermoid. XI. Managementul tumorii anexiale suspecte n caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian. Evaluarea morfologic a tumorii + bilanul extinderii: RMN pelvin; CT toracoabdominopelvin, CA 125. XII. n caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne: - dac exist scit, se va efectua o puncie a ascitei pentru identificarea celulelor carcinomatoase; - n restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil sub laparoscopie; scopul acesteia este realizarea unei anexectomii nsoite de examinarea anatomopatologic extemporanee a masei; - aceast explorare se va face n cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii. XIII. Adenomioza Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial n cadrul miometrului. Dismenoreea debuteaz cu cteva zile nainte de menstruaie i continu, uneori, dup ncheierea acesteia. Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz n care volumul su va crete enorm. Aceast pa- tologie este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin. XIV. Piosalpinxul Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian). Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.

Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie. Sindrom biologic inflamator. Se va cuta o imunosupresie. 589 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Tumorile ovariene_________________________________ Xavier Deftieux Standarde, op f M$ l s Rcoi)afidf 1 m < k IWlro^ I. Histologie Tumorile epiteliale Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate limitat, numite de asemenea i tumori de frontier). Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene: Altele Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur). Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice. Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale. Tumorile de rete ovarii". Tumori secundare (metastaze). seroase; mucinoase; endometrioide; cu celule clare; cu celule tranziionale; epiteliale mixte; nedifereniate. nftfll mm jJdtflfg^]^ tatwe aialGiwok m teJof i iTj.. . J,JufiB''i ; , ,| , ^r^ji. agiferfiObsiitrii cm d m fiii if

piwtmkv m iill zmm ic t

II. Chistul ovarian benign Se face distincia ntre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice. Chisturile ovariene funcionale dispar spontan n cteva luni (1 -3). Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s dispar. Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n funcie de volumul chistului i de vrsta femeii). Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful 342. Tumefie- rea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim intenie (ablaia ovarelor i a trompei homolaterale). ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte. Particulariti ale chisturilor dermoide Chisturi dermoide = teratoame mature. Tumori benigne ale ovarelor. Conine grsime, fanere (fire de pr), dini, fragmente de os... La radiografia simpl, se pot vedea dinii (opaciti). 598 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 598 1.10.153 La CT sau RMN se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul n care esutul adipos este evideniat n cadrul chistului. Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic). Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia (chistectomie) n momentul n care diametrul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea anexial, este semnificativ. III. Complicaiile chisturilor ovariene Hemoragia intrachistic O sngerare n interiorul unui chist. Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta -hCG negativ. Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.

Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte redus. Ecografia evideniaz un chist ovarian cu coninut eterogen. Lipsa hemoperitoneului. Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece unele hemoragii intra- chistice se rup n final. n cele din urm, dup soluionarea episodului acut i dac de la nceput chistul nu fusese funcional i nu a disprut spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie laparoscopic). Ruptura hemoragic a un ui chist ovarian Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori nsoite de oc hemoragie, daca sngera rea este foarte sever. Tratament: , - n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen pentru hemostaz (coagulare, chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar); - dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru monitorizare, analgezice i tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie). Torsiunea ovarelor Ovarul, ngreunat" de prezena unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian). Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal", lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu iradiere lombar sau n zona inghinal, nsoit de vrsturi. Aprare abdominopelvin. Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care sugereaz necroza ovarian. Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovari- opexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil. IV. Cancerul ovarian Factori de risc Mutaia BRCA1 sau BRCA2.

Semne de depistare Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani. Metroragie. Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...). Colecie pleural. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 599 1.10.153 Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal). Dureri pelvine. Tulburri digestive (constipaie, diaree). Adenopatii periferice inghinale. Anomalii citologice n frotiul de depistare. Bilan preterapeutic n caz de mas ovarian suspect. Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici. Ecografie abdominopelvin de referin, cu apelarea la un ecografist cu experien n ginecologie, dac este cazul. RMN abdominopelvin cu injecie, incluznd regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tumor suspect sau incert la ecografie. CT (toraco)-abdominal i pelvin. Markeri tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9. Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic Dup realizarea bilanului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic pentru a decide tratamentul. La sfritul discuiilor n cadrul RCP, pot exista dou situaii. Tumora aparent complet rezecabil spontan Laparoscopic sau laparotomie (n funcie de mrimea tumorii i experiena chirurgului): anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil; confirmarea rezecabilitii complete a tumorii. n caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie median. Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interveniei chirurgicale: citologie peritoneal primar; anexectomie bilateral;

histerectomie total; apendicectomie (n special dac este mucinos); omentectomie; rezecia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng; biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice); ndeprtarea oricrui element suspect; rezecia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist suspiciuni de contaminare; limfadenectomia pelvin i lombo-aortic. Dup operaie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin). Tumori aparent nerezectabile spontan Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de chimioterapia neoadjuvant ++. Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante. Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale. (Dac exist contraindicaii pentru operaie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT). Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne. Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin). Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri: - dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval", cu scopul rezecrii complete. Apoi, se administreaz ca adjuvant chimioterapia complementar; - dac rspunsul este parial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase cicluri nainte de intervenia chirurgical; - dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se administreaz a doua linie de chimioterapie. 600 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1.10.159 Tumorile mamare Xavier Oeffieux

I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu margini nete, de consisten ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat. IE. Tumori mamare benigne Adenofibromul mamar La femeile tinere (15-35 de ani). Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat, nedureros, foarte mobil, constant indiferent de momentul ciclului. Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat. Dup menopauz, aceste adenofibroame involueaz, cu excepia TSH. Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor. n caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic. Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt concordante i linititoare, se va indica abstinena terapeutic, mpreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic. Dac exist vreo ndoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat chirurgical. Mastoza = Distrofici fibrochistic a snului Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile, adenoza). Prezena unei mastoze crete riscul cancerului de sn (x 2.8). Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual. Examinare: unul sau mai muli noduli, chiar un placard, nsoite uneori de scurgeri mamelonare. Mrimea chisturilor este variabil n funcie de momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii axilare homo- laterale, dar acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstruaiei (la nceputul ciclului), simptomele se atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai mult sau mai puin complet). Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. In cazul existenei dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic. Tratamentul. Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun. Chisturile mamare solitare

Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune. Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor confirma caracterul chistic. Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul n care aspectul chistului este suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz pacienta; n celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical nsoit de examenul histologic. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 601

Papilomul intraductal Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice. De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia). n cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o galactografie + o citologie a scurgerii. Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n care este localizat papilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign. Abcesul mamar Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern. A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei). Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recomand evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator . antibioticele asociate cu renunarea la fumat pot reduce frecvena recidivelor. Lipomul Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul. Mas moale, mobil, nedureros. Vrsta medie: 45 de ani. Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac. Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort. III. Cancerul mamar

Factorii de risc pentru cancerul mamar Antecedente personale de patologie benign a snului cu aipii. Antecedente personale de cancer mamar. Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei. Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2. Pubertate precoce. Nuligestitate. Prima sarcin tardiv. Absena alptrii. Menopauza tardiv. Antecedente de radioterapie toracic. Condiiile socio-economice favorabile. Obezitatea. Terapia de substituie hormonal. Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar Adenocarcinom ++++ Carcinom in situ (canalicular sau lohular). Lipsa trecerii de membrana bazal. Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru malignitate. Carcinomul infitrant (canalicular sau lohular). Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei metastaze lor ganglionare sau sistemice. Depistarea cancerului mamar Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice. 602 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 602

Screeningul populaional. 50 de ani. Depistarea individual

'

Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste

Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive. Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.

Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm, dur, neregulat, fixat n plan profund, cu atracie cutanat. Mamografia: opacitate stelat, neregulat. Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv). Bilan de extindere (pre-sau post-operator): - radiografie toracic i/sau CT toracic; - ecografie hepatic+ bilan hepatic; - CA 15-3 (cu scop de monitorizare). Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil (tumor < 3 cm). Excizia larg a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel. Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezecie sunt neinvadate i dac ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze. Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia acestora. Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet. Analiza final histologic va include: tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat; gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii; distana de la marginile tumorii la marginile zonei de rezecie. Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni. Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic). Emboli tumorali n vasele i ganglionii limfatici. Principiul ganglionului santinel axilar Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a primilor gangli oni din lanul axilar. Dac ganglionii santinel sunt neinvadai i ceilali vor fi, probabil, neafectai. Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm. Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi nainte de operaie, la nivelul tumorii sau periareolar. O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi prelevai. >.. - scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor limfatici);

Chiar nainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat n periareolar, n cvadrantul superoextern. Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel albastru" i fierbinte" (radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disecie i de identificarea vizual + detectare prin sond radioizotopic (camera gamma). Analiza extemporanee a ganglionilor santinel. Limfadenectomie axilar n caz de ganglion santinel metastatic. Tratamente adjuvante Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia chirurgical, cu o limfadenectomie axilar. Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezecia tumorii). Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2. BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 603 1.10.159 Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la menopauz). Opiune pentru femeia tnr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH. Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie tumoral, grad nalt, absena receptorilor hormonali (RE -). Tabloul cancerului mamar subclinic n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri. Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice. Anatomopatologie: carcinom intraductal. Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator (pentru a se asigura c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio aciune ganglionar.