1 SecreIaria de Vigilhcia em Sade / MS

O1ULI5MO
ClD 10: A05.1
CaracIersIicas gerais
Descrio
Doena neuroparaltica grave, nao contagiosa, resultante da aao de uma potente toxina pro-
duzida pela bactria Clostridium botulinum. Ha trs formas de botulismo: botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. Embora o local de produao da toxina botulnica
seja diferente em cada uma delas, todas as formas caracterizam-se pelas manifestaoes neurologi-
cas e/ou gastrointestinais.
O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergncia mdica e de
sade pblica. Para minimizar o risco de morte e sequelas, essencial que o diagnostico seja feito
rapidamente e que o tratamento seja institudo precocemente atravs das medidas gerais de supor-
te em regime de urgncia. Quando causada pela ingestao de alimentos contaminados, includa no
rol das doenas transmitidas por alimento. A notifcaao de um caso suspeito considerada surto
e emergncia de sade pblica.
AgenIe eIioIgico
O C. botulinum um bacilo gram-positivo, anaerobio, esporulado e sua forma vegetativa
produz oito tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F e G). As toxinas patognicas para o homem sao
as dos tipos A, B, E e F, sendo as mais frequentes a A e a B.
Os esporos do C. botulinum resistem a temperaturas de 120C por 13 minutos. Estao ampla-
mente distribudos na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. Sao encontrados em
produtos agrcolas, como legumes, vegetais, mel, e em vsceras de crustaceos e no intestino de
mamferos e peixes.
As condioes ideais para que a bactria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, sao:
anaerobiose, pH alcalino ou proximo do neutro (4,8 a 8,3), atividade de agua de 0,93 a 0,97 e
temperatura otima de 37C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas proximas das encon-
tradas no solo (acima de 23 e at 40C), enquanto o tipo E capaz de proliferaao a partir de 3C.
A toxina botulnica termolabil, sendo inativada pelo calor, em uma temperatura de 80C por, no
mnimo, 10 minutos.
ReservaIrio
Os esporos do C. botulinum sao amplamente distribudos na natureza, em solos e sedimentos
de lagos e mares. Sao identifcados em produtos agrcolas, como legumes, vegetais e mel, e em
intestinos de mamferos, peixes e vsceras de crustaceos.
Modo de Iransmisso
O modo de transmissao tem importancia na apresentaao clnica e nas aoes de vigilancia
epidemiologica.
oIuIismo aIimenIar
Ocorre por ingestao de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e que fo-
ram produzidos ou conservados de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvi-
dos sao: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi); produtos carneos
cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em
Botulismo
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gordura - carne de lata"); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos
e, raramente, em alimentos enlatados industrializados.
oIuIismo por !erimenIos
Ocasionado pela contaminaao de ferimentos com C. botulinum, que, em condioes de anae-
robiose, assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais portas de entrada para os
esporos sao lceras cronicas com tecido necrotico, fssuras, esmagamento de membros, ferimentos
em areas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usuarios de
drogas injetaveis e lesoes nasais ou sinusais, em usuarios de drogas inalatorias. E uma das formas
mais raras de botulismo.
oIuIismo inIesIinaI
Resulta da ingestao de esporos presentes no alimento, seguida da fxaao e multiplicaao do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produao e absorao de toxina. A ausncia da micro-
biota de proteao permite a germinaao de esporos e a produao de toxina na luz intestinal. Ocorre
com maior frequncia em crianas com idade entre 3 e 26 semanas - motivo pelo qual foi inicial-
mente denominado botulismo infantil. Em adultos, sao descritos alguns fatores predisponentes,
como cirurgias intestinais, acloridria gastrica, doena de Crohn e/ou uso de antibioticos por tempo
prolongado, que levaria a alteraao da fora intestinal.
Embora raros, sao descritos casos de botulismo acidental associados ao uso teraputico
ou esttico da toxina botulnica e a manipulaao de material contaminado em laboratorio
(transmissao pela via inalatoria ou contato com a conjuntiva).
Perodo de incubao
oIuIismo aIimenIar
Pode variar de 2 horas a 10 dias, com mdia de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentraao
de toxina no alimento ingerido, menor o perodo de incubaao.
oIuIismo por !erimenIo
Pode variar de 4 a 21 dias, com mdia de 7 dias.
oIuIismo inIesIinaI
O perodo nao conhecido devido a impossibilidade de determinar o momento da ingestao
de esporos. Quando ocorre a ingestao de esporos ou a contaminaao de ferimentos, o perodo de
incubaao maior porque a doena so tem incio apos a transformaao do C. botulinum da forma
esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina. Perodos de incubaao curtos
sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade.
Perodo de IransmissibiIidade
Nao ha relato de transmissao interpessoal, apesar de haver excreao da toxina botulnica e
esporos da bactria por semanas ou meses, nas fezes de lactentes com botulismo intestinal.
AspecIos cInicos e IaboraIoriais
Mani!esIaes cInicas
As manifestaoes clnicas do botulismo serao descritas de acordo com o modo de transmissao.
3 SecreIaria de Vigilhcia em Sade / MS
oIuIismo aIimenIar
A doena se caracteriza por instalaao sbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais
podem ser gastrointestinais e/ou neurologicos. As manifestaoes gastrointestinais mais comuns
sao: nauseas, vomitos, diarreia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sintomas
neurologicos. Os primeiros sintomas neurologicos podem ser inespecfcos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. O quadro neurologico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia fa-
cida motora descendente, associado a comprometimento autonomico disseminado. Os principais
sinais e sintomas neurologicos sao: visao turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca
seca. Eles comeam no territorio dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa
particularidade distingue o botulismo da sndrome de Guillain-Barr, que uma paralisia facida
ascendente.
Com a evoluao da doena, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para
os msculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnia, insufcincia respiratoria e tetra-
plegia facida. A fraqueza muscular nos membros tipicamente simtrica, acometendo com maior
intensidade os membros superiores. Uma caracterstica importante no quadro clnico do botulismo
a preservaao da conscincia. Na maioria dos casos, tambm nao ha comprometimento da sen-
sibilidade, o que auxilia no diagnostico diferencial com outras doenas neurologicas. O botulismo
pode apresentar progressao por 1 a 2 semanas e estabilizar-se por mais 2 a 3 semanas, antes de
iniciar a fase de recuperaao, com duraao variavel, que depende da formaao de novas sinapses e
restauraao da funao. Nas formas mais graves, o perodo de recuperaao pode durar de 6 meses a 1
ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros 3 meses apos o incio dos sintomas.
oIuIismo por !erimenIos
O quadro clnico semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas
gastrointestinais nao sao esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminaao secundaria
do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situaoes em que nao se identifca
uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doena. Ferimentos ou cicatrizes nem
sempre sao encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos absces-
sos em locais de injeao, devem ser investigados, especialmente em usuarios de drogas.
oIuIismo inIesIinaI
Nas crianas, o aspecto clnico do botulismo intestinal varia de quadros com constipaao leve
a sndrome de morte sbita. Manifesta-se, inicialmente, por constipaao e irritabilidade, seguidos
de sintomas neurologicos caracterizados por difculdade de controle dos movimentos da cabea,
sucao fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem
progredir para comprometimento respiratorio. Casos leves caracterizados apenas por difculdade
alimentar e fraqueza muscular discreta tm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo
intestinal na ausncia de fontes provaveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados,
ferimentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem duraao de 2 a 6 semanas, com instalaao
progressiva dos sintomas por 1 a 2 semanas, seguida de recuperaao em 3 a 4 semanas.
CompIicaes
Desidrataao e pneumonia por aspiraao podem ocorrer precocemente, antes mesmo da sus-
peita de botulismo ou do primeiro atendimento no servio de sade. Infecoes respiratorias po-
dem ocorrer em qualquer momento da hospitalizaao, sendo a longa permanncia sob assistncia
ventilatoria e os procedimentos invasivos considerados importantes fatores de risco.
PaIogenia
A toxina botulnica absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se por via
hematognica at as terminaoes nervosas, mais especifcamente para a membrana pr-sinaptica
Botulismo
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da junao neuromuscular, bloqueando a liberaao da acetilcolina (neurotransmissor responsavel
pela contraao muscular). Com isso, havera falha na transmissao de impulsos nas junoes das
fbras nervosas, resultando em paralisia facida dos msculos que esses nervos controlam. O dano
causado na membrana pr-sinaptica pela toxina permanente.
A recuperaao depende da formaao de novas terminaoes neuromusculares. Por esse moti-
vo, a recuperaao clnica prolongada, podendo variar de 1 a 12 meses.
DiagnsIico cInico
A anamnese e o exame fsico e neurologico do paciente sao imprescindveis para o diagnos-
tico do botulismo.
Anamnese
Para a investigaao das doenas neurologicas que se manifestam por fraqueza muscular des-
cendente, faz-se necessario realizar anamnese cuidadosa, buscando identifcar fatores de risco es-
pecfcos para botulismo. Deve-se avaliar o incio e a progressao dos principais sinais e sintomas
neurologicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, tambm devem ser verifcados: alimentos ingeridos nos
ltimos 3 dias e, quando possvel, at 10 dias; tempo decorrido entre a ingestao e o aparecimento
da doena; existncia de outros casos e fonte comum de ingestao.
Identifcar outros fatores de risco, como ferimentos, imunizaao e infecoes virais
recentes, picada de insetos, viagens, exposiao a agentes toxicos, medicamentos e uso de drogas
endovenosas.
Fxame !sico geraI
De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurologicos, sendo estes os primeiros e
mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidrataao, distensao abdominal
e dispneia podem estar presentes. Nao ha febre, a menos que haja uma complicaao infecciosa. No
botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundaria a infecao da ferida por outras bactrias.
A frequncia cardaca normal ou baixa, se nao houver hipotensao (presente nas formas graves,
com disfunao autonomica).
Fxame neuroIgico
- "WBMJBS - nvel de conscincia; dfcit de fora muscular nos membros e comprometimento
da musculatura ocular, facial e bulbar.
- 7FSJDBS - movimentos da lngua e do palato; movimentos da face; refexos profundos
(aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sis-
tema nervoso autonomo; acuidade visual e preservaao da audiao.
DiagnsIico eIeIrohsioIgico
A eletroneuromiografa permite identifcar se a lesao no sistema nervoso perifrico localiza-
se na raiz, nos plexos, no nervo, no msculo ou na junao neuromuscular. Dessa forma, esse exa-
me de grande valor no diagnostico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da junao
neuromuscular, mais especifcamente da membrana pr-sinaptica causada pela toxina botulnica.
Alm disso, o exame auxilia no diagnostico diferencial com outras doenas com quadros clnicos
semelhantes (Quadro 1).
DiagnsIico di!erenciaI
Existem muitas doenas neurologicas que podem manifestar-se com fraqueza muscular sbi-
ta e paralisia facida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critrios utilizados para diferencia-las
do botulismo.
5 SecreIaria de Vigilhcia em Sade / MS
Alm dessas, existem outras doenas menos comuns que tambm devem ser consideradas
no diagnostico diferencial: doena de Lyme, neuropatia dirica, neuropatias toxicas alimentares,
neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurologicos e/ou psiquia-
tricos (meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefalico, transtornos
conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicaao por atropina, beladona, metanol, monoxido de
carbono, fenotiaznicos e envenenamento por curare).
Por ser uma doena do sistema nervoso perifrico, o botulismo nao esta associado a sinais de
envolvimento do sistema nervoso central. A presena das manifestaoes abaixo relacionadas, em
indivduo previamente normal, argumento contra a possibilidade dessa doena:
- movimentos involuntarios;
- diminuiao do nvel de conscincia;
- ataxia;
- crises epilpticas (convulsoes);
- espasticidade, hiperrefexia profunda, presena de clonus ou sinal de Babinski e sinais de
liberaao piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
- assimetria signifcativa da fora muscular;
- dfcit sensitivo.
Quadro 1. DiaghsIico di!erehcial de boIulismo
Condio Fraqueza muscuIar 5ensibiIidade CaracIersIicas do Iquor
oIuIismo
PresehIe, simIrica e descehdehIe
Ehvolve a !ace
AlIeraes discreIas
(paresIesias)
No ha d!ciI sehsiIivo
Normal ou com leve
hiperproIeihorraquia
5ndrome de
GuiIIain-arr
AscehdehIe e simIrica
O ehvolvimehIo da !ace mehos
comum que ho boIulismo
HipoesIesia em boIa e
luva
D!ciI de sehsibilidade
pro!uhda
ParesIesias
Dissociao proIeho-
ciIolgica
HiperproIeihorraquia
Celularidade hormal ou
discreIamehIe elevada
(<50 cels/mm
3
)
Na primeira semaha pode
ser hormal
5ndrome de
MIIer-Fisher
(varianIe da sndrome
de GuiIIain-arr)
Fraqueza simIrica da !ace
Diplegia !acial, pIose palpebral,
di!culdade de masIigao e de
degluIio
No ha compromeIimehIo de
membros
ParesIesias ou dimihuio
da sehsibilidade da !ace
e da lhgua
HiperproIeihorraquia
Celularidade hormal ou
discreIamehIe elevada
(<50 cels/mm
3
)
MiasIenia
HSBWJT
FluIuahIe ehvolvimehIo ocular
(pIose palpebral e diplopia)
!requehIe
Normal Normal
DiagnsIico IaboraIoriaI
O diagnostico laboratorial baseado na analise de amostras clnicas e bromatologicas (casos
de botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por varias tcnicas, sendo
a mais comum a detecao da toxina botulnica por meio de bioensaio em camundongos. Em casos
de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal, realiza-se tambm o isolamento de C. botu-
linum atravs de cultura das amostras. Esses exames sao realizados em laboratorio de referncia
nacional. As normas para seleao de amostras de interesse, bem como para coleta oportuna, que
variam de acordo com a forma de botulismo, estao descritas no Anexo A.
Botulismo
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1raIamenIo
O xito da teraputica do botulismo esta diretamente relacionado a precocidade com que
iniciada e as condioes do local onde sera realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade
hospitalar que disponha de terapia intensiva (UTI). Observa-se signifcativa reduao da letalidade
quando o paciente tratado nessas unidades. Basicamente, o tratamento da doena apoia-se em
dois conjuntos de aoes: tratamento de suporte e tratamento especfco.
1raIamenIo de suporIe
As medidas gerais de suporte e monitorizaao cardiorrespiratoria sao as condutas mais im-
portantes no tratamento do botulismo.
A disfagia, regurgitaao nasal, comprometimento dos movimentos da lngua, palato e, prin-
cipalmente, da musculatura respiratoria sao sinais indicativos de gravidade e exigem atenao re-
dobrada e aao imediata para evitar broncoaspiraao e insufcincia respiratoria. Nesses casos, a
assistncia ventilatoria essencial para evitar o obito, podendo ser necessaria por 4 (toxina tipo B)
a 8 semanas (tipo A) ou mais se houver complicaoes.
O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos:
- assistncia ventilatoria pode ser necessaria para cerca de 30 a 30 dos casos. Para se indicar
a entubaao traqueal num paciente com botulismo, nao necessario esperar que a PCO
2

esteja elevada ou que a saturaao de O
2
diminua, pois a espera de tais sinais pode represen-
tar maior risco de instalaao da insufcincia respiratoria. Os critrios para indicaao de
entubaao sao essencialmente clnicos. Para indica-la, pode-se basear em: cuidadosa avalia-
ao da capacidade do paciente em garantir a permeabilidade das vias areas superiores. As
paralisias podem causar asfxia e obstruoes respiratorias altas (observar a mobilidade da
lngua e do palato, disfonia e disfagia); capacidade vital (aferida por espirometro): em geral,
a entubaao indicada quando a capacidade vital menor que 12ml/kg;
- traqueostomia nem sempre necessaria, devendo ter sua indicaao avaliada caso a caso;
- lavagens gastricas, enemas e laxantes podem ser teis nos casos de botulismo alimentar,
com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles em que houver
leo paraltico;
- hidrataao parenteral e reposiao de eletrolitos, alm de alimentaao por meio de sondas,
devem ser mantidas at que a capacidade de deglutiao seja recuperada;
- outros procedimentos rotineiros em UTI tambm devem ser adotados.
/PUB: aminoglicosdeos e tetraciclinas podem piorar a evoluao do botulismo, especialmente
em crianas, devido a reduao da entrada de calcio no neuronio, potencializando o bloqueio neu-
romuscular.
1raIamenIo espechco
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produao, o C. botulinum, pelo uso do soro
antibotulnico (SAB) e de antibioticos. Antes de iniciar o tratamento especfco, todas as amostras
clnicas para exames diagnosticos devem ser coletadas.
O soro antibotulnico atua contra a toxina circulante, que ainda nao se fxou no sistema nervo-
so. Por isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possvel
(at 7 dias); caso contrario, podera nao mais ser efcaz. Apresenta-se em forma de soro heterologo,
equino, geralmente em apresentaao bi ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina
botulnica). A dose uma ampola de antitoxina botulnica bi ou trivalente por via intravenosa,
diluda em soluao fsiologica a 0,9, na proporao de 1:10, para infundir em aproximadamente
1 hora.
A solicitaao do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo mdico que diag-
nosticou o caso ou pelo pessoal de vigilancia epidemiologica, sempre que a mesma for acionada
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inicialmente. A liberaao do soro estara condicionada ao preenchimento da fcha de notifcaao do
caso suspeito, com sua prescriao e relatorio sucinto.
A indicaao da antitoxina deve ser criteriosa, pois nao isenta de riscos uma vez que 9
a 20 das pessoas tratadas podem apresentar reaoes de hipersensibilidade. O teste cutaneo de
sensibilidade antes do uso de soros heterologos foi excludo da rotina, conforme normas do Pro-
grama Nacional de Imunizaao, da Secretaria de Vigilancia em Sade, do Ministrio da Sade
(PNI/SVS/MS).
Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de
10 a 20 milhoes de UI/dia, para adultos, e 300 mil UI/kg/dia, para crianas, em doses fracionadas
de 4 em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol, tambm, pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 13mg/kg/dia, para crianas, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento, preferen-
cialmente apos o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactrias
na luz intestinal, provocada pelo antibiotico, pode piorar a evoluao da doena por aumento dos
nveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito nao tem sido descrito, mas deve ser considerado
quando a porta de entrada para a doena for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia nao
estao indicados para crianas menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal.
No botulismo alimentar, a indicaao de antibioticos ainda nao esta bem estabelecida.
PrognsIico
Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperaao. A letalidade
do botulismo diminui de forma consideravel quando a assistncia mdica dos pacientes prestada
em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam de falha em reconhecer
a gravidade da doena e retardo em iniciar a terapia. Quando ocorrem apos a segunda semana,
resultam de complicaoes, como as associadas a ventilaao prolongada.
AspecIos epidemioIgicos
A distribuiao do botulismo mundial, com casos esporadicos ou surtos familiares, em geral
relacionados a produao e a conservaao de alimentos de maneira inadequada.
Raramente ocorrem surtos envolvendo produtos processados comercialmente. Os casos de
botulismo infantil tm sido notifcados na Asia, Australia, Europa, Amrica do Norte e Amrica
do Sul. A incidncia e a distribuiao real nao sao precisas, porque os profssionais de sade, em
poucas ocasioes, suspeitam de botulismo. Esta doena pode ser responsavel por 3 dos casos de
morte sbita em lactentes.
VigiIncia epidemioIgica
ObjeIivos
- Detectar precocemente os casos, visando promover a assistncia adequada e reduzir a mor-
bidade e letalidade da doena.
- Caracterizar o surto segundo distribuiao no tempo, lugar e pessoa.
- Identifcar a fonte de contaminaao e o modo de transmissao.
- Propor medidas de prevenao e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrncia de
novos casos.
- Avaliar as medidas de controle implantadas.
Botulismo
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Dehnio de caso
Cada forma de botulismo tem sua propria defniao de caso.
Caso suspeiIo de boIuIismo aIimenIar e boIuIismo por !erimenIos
Indivduo que apresente paralisia facida aguda, simtrica e descendente, com preservaao do
nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visao turva,
diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
/PUB
A exposiao a alimentos potencialmente suspeitos de presena da toxina botulnica nos
ltimos 10 dias ou historia de ferimentos nos ltimos 21 dias refora a suspeita.
Caso suspeiIo de boIuIismo inIesIinaI
- Criana menor de 1 ano com paralisia facida aguda de evoluao insidiosa e progressiva,
que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipaao, sucao fraca, disfagia, choro
fraco, difculdade de controle dos movimentos da cabea.
- Adulto que apresente paralisia facida aguda, simtrica e descendente, com preservaao do
nvel de conscincia, caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visao
turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnia, na ausncia de
fontes provaveis de toxina botulnica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de
drogas.
/PUB: A exposiao a alimentos com risco para presena de esporo de C. botulinum (ex. mel,
xaropes de milho) refora a suspeita em menores de 1 ano.
Caso conhrmado por criIrio IaboraIoriaI
- Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulnica em amostra clnica e/ou no alimento
efetivamente consumido.
- Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum,
produtor de toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento.
Caso conhrmado por criIrio cInico-epidemioIgico
Caso suspeito com vnculo epidemiologico com o caso confrmado e/ou historia de consumo
de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias antes dos sintomas, e/ou ele-
troneuromiografa compatvel com botulismo e/ou ferimento em condioes de anaerobiose, nos
ltimos 21 dias.
NoIihcao
O botulismo doena de notifcaao compulsoria desde a publicaao da Portaria GM/MS n
1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido a gravidade da doena e a possibilidade de ocorrncia de
outros casos resultantes da ingestao da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso consi-
derado surto e emergncia de sade pblica. A suspeita de um caso de botulismo exige notifcaao
a vigilancia epidemiologica local e investigaao imediata. O profssional que receber a notifcaao
deve, inicialmente, verifcar a consistncia das informaoes. Uma vez caracterizada a suspeita de
botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos nveis hierarquicos superiores e as areas envolvi-
das na investigaao, iniciando o planejamento das aoes.
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Primeiras medidas a serem adoIadas
AssisIncia mdica ao pacienIe
O tratamento do paciente com botulismo deve ser realizado em unidade hospitalar. As me-
didas gerais de suporte e monitorizaao cardiorrespiratoria sao as condutas mais importantes no
tratamento. A terapia de suporte deve ser instituda imediatamente, fcando a indicaao do trata-
mento especfco (administraao de soro antibotulnico) condicionada a avaliaao mdica.
uaIidade da assisIncia
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de terapia
intensiva (UTI). A partir do aprimoramento dos cuidados com os pacientes crticos, observa-se
signifcativa reduao da letalidade.
ProIeo dos indivduos para eviIar novas exposies
No caso de botulismo de transmissao alimentar, todos os alimentos suspeitos de ocasionar
casos deverao:
- deixar de ser consumidos, sendo recolhidos imediatamente ou guardados sob refrigeraao,
na forma em que se encontram acondicionados, at a chegada da equipe encarregada da
investigaao;
- ser preservados nas embalagens originais, quando a suspeita estiver relacionada a produtos
industrializados.
Conhrmao diagnsIica
Coletar amostras clnicas de todo caso suspeito antes da administraao do soro antibotulni-
co. Na suspeita de botulismo alimentar, deve-se coletar todos os alimentos suspeitos. A investiga-
ao epidemiologica orientara quais amostras deverao ser enviadas para analise laboratorial.
InvesIigao
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir a
ocorrncia de novos casos.
RoIeiro da invesIigao epidemioIgica
A atividade de campo deve ser integrada entre vigilancia epidemiologica, vigilancia sanitaria,
laboratorio, assistncia e outras areas que se fzerem necessarias. A cooperaao e o intercambio de
informaoes entre as areas envolvidas sao fatores essenciais para a boa qualidade da investigaao. A
coordenaao da investigaao deve, preferencialmente, ser delegada a um profssional da vigilancia
epidemiologica, que tera a responsabilidade de informar e acionar os demais membros da equipe.
Os servios devem estar organizados para providenciar imediatamente o meio de transporte,
formularios e material para coleta de amostras, garantindo disponibilidade para seu uso imediato,
inclusive aos sabados, domingos e feriados.
IdenIihcao do pacienIe
Preencher todos os campos da fcha de investigaao epidemiologica relativos a dados gerais,
notifcaao individual e residncia.
CoIeIa de dados cInicos e epidemioIgicos
1BSBDPOSNBSBTVTQFJUBEJBHOTUJDB
- Preencher todos os campos da fcha de investigaao epidemiologica de botulismo.
- Observar, com atenao, se o caso notifcado enquadra-se na defniao de caso de botulismo,
a fm de evitar a notifcaao inadequada de casos.
Botulismo
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- Obter informaoes detalhadas do proprio paciente (quando possvel), dos familiares, da
equipe mdica e/ou do prontuario.
- Investigar a historia alimentar nos ltimos 10 dias (quando possvel) para identifcar ali-
mentos de risco.
- Verifcar a historia prvia de ferimentos e uso de drogas injetaveis e inalatorias.
1BSBJEFOUJDBPFEFUFSNJOBPEBFYUFOTPEBSFBEFPDPSSODJBEFDBTPT
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que consu-
miram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de sade que atendem
a populaao circunvizinha a residncia dos casos e nos hospitais com unidade de terapia
intensiva.
- Informar a populaao acerca da ocorrncia de casos suspeitos de botulismo e sintomas
sugestivos da doena, para que procure imediatamente as unidades de sade.
- Quando a fonte da contaminaao for um alimento de larga distribuiao, seja de origem in-
dustrial ou artesanal, toda a area de distribuiao do alimento suspeito devera ser rastreada no
intuito de buscar novos casos suspeitos e interromper o consumo do alimento envolvido.
CoIeIa e remessa de maIeriaI para exame
Assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clnicas e/ou broma-
tologicas e encaminhamento ao Laboratorio Central de Sade Pblica (Lacen). Ver mais detalhes
no topico Diagnostico laboratorial.
NoIihcao de casos suspeiIos
AIeho mdica/ dados clhicos lhvesIigao
ColeIa de
amosIras clhicas
ResulIado dos exames
ColeIa de dados clhicos e
epidemiolgicos em cohjuhIo
com a vigilhcia sahiIaria
SuspeiIa de boIulismo
por !erimehIos
SuspeiIa de
boIulismo alimehIar
SuspeiIa de
boIulismo ihIesIihal
DiaghsIico
Exames
bromaIolgicos
DeIermihar a
exIehso da area
de ocorrhcia
Caso coh!rmado
clhico-epidemiolgico
ou clhico-laboraIorial
Caso
descarIado
Aes de cohIrole
e de ihIerveho da
vigilhcia sahiIaria
Ncleo !amiliar Ocorrhcia dissemihada
Figura 1. RoIeiro de ihvesIigao epidemiolgica do boIulismo
11 SecreIaria de Vigilhcia em Sade / MS
AnIise de dados
Apos a investigaao individual de cada caso, deve-se avaliar os antecedentes epidemiologicos
e resultados laboratoriais para a classifcaao do botulismo, segundo o modo de transmissao e
critrio de confrmaao. A identifcaao dos fatores de risco permite determinar as medidas de
prevenao e controle especfcas para o surto.
Para surtos que envolvem maior nmero de pessoas, utilizar tambm os formularios e meto-
dologia de investigaao de surtos de doenas transmitidas por alimentos.
FncerramenIo de casos
Os casos de botulismo devem ser encerrados de acordo com os critrios seguir expostos.
- $SJUSJPMBCPSBUPSJBM - quando houver detecao de toxina botulnica em amostra clnica
e/ou no alimento efetivamente consumido, ou isolamento do C. botulinum, produtor de
toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento.
- $SJUSJPDMOJDPFQJEFNJPMHJDP - quando o caso nao for encerrado pelo critrio labora-
torial mas se encontrar presena de vnculo epidemiologico com o caso confrmado e/ou
historia de consumo de alimento com risco para a presena da toxina botulnica, 10 dias an-
tes dos sintomas, e/ou eletroneuromiografa compatvel com botulismo e/ou com ferimento
em condioes de anaerobiose, nos ltimos 21 dias.
biIos
Indivduo que foi a obito com quadro clnico compatvel com botulismo, com confrmaao
clnico-epidemiologica e/ou clnico-laboratorial.
ReIaIrio hnaI
Alm da fcha de notifcaao, todas as informaoes obtidas durante a investigaao deverao ser
consolidadas em um relatorio fnal com o seguinte contedo: dados do caso (idade, sexo, ocupa-
ao, local de residncia), data da notifcaao e investigaao; data de incio dos sintomas; perodo
de incubaao; curva epidmica; historia alimentar e outros fatores de exposiao; sinais e sintomas;
tratamento realizado; amostras coletadas e exames realizados; resultados laboratoriais; fonte de
transmissao; classifcaao fnal e evoluao.
InsIrumenIos disponveis para conIroIe
Aes de educao em sade
Orientar a populaao sobre o preparo, conservaao e consumo adequado dos alimentos asso-
ciados a risco de adoecimento.
FsIraIgias de preveno
Orientar as medidas iniciais de prevenao e controle, de acordo com o modo de transmissao
e resultados da investigaao do caso.
Nos casos de transmissao alimentar, deve-se eliminar a permanncia da fonte atravs da inter-
rupao do consumo, distribuiao e comercializaao dos alimentos suspeitos.
Imunizao
A imunizaao, realizada com toxoide botulnico polivalente, recomendada apenas a pessoas
com atividade na manipulaao do microrganismo.
Botulismo
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Anexo A
Normas para procedimenIos IaboraIoriais
AmosIras cInicas oporIunas e de inIeresse para o diagnsIico IaboraIoriaI
A coleta de amostras clnicas (soro, lavado gastrico, fezes/contedo intestinal, exsudato de
ferimento) deve ser realizada o mais precocemente possvel e anteceder a administraao do soro
antibotulnico (SAB), para evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes da coleta. A coleta tar-
dia pode impedir a detecao de toxina, pois ela vai sendo absorvida pelos tecidos em funao do
tempo.
A seleao de amostras varia de acordo com o modo de transmissao do botulismo (Quadro 1).
O momento e quantidade de material necessario para o diagnostico laboratorial estao especifca-
dos na Quadro 2.
Quadro 1. 1ipo de amosIras para o diaghsIico laboraIorial de acordo com o modo de
Irahsmisso
AmosIras
oIuIismo
aIimenIar
oIuIismo
inIesIinaI
oIuIismo
por !erimenIo
Para deIeco de Ioxina boIuInica
Soro
Fezes ou cohIedo ihIesIihal
Lavado gasIrico
ExsudaIo do !erimehIo
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
No
Sim
No
a
No
a
Sim
Para cuIIura do $CPUVMJOVN
Soro
Fezes ou cohIedo ihIesIihal
Lavado gasIrico
ExsudaIo do !erimehIo
No
No
No
No
No
Sim
No
No
1
No
No
a
No
a
Sim
a
Observao: Com exceo das amosIras de soro, as demais Iambm podem ser usadas para culIura do $CPUVMJOVN.
Quadro 2. Perodo maximo de Iempo, aps o ihcio dos sihIomas, para a coleIa oporIuha
de amosIras clhicas e quahIidade mhima hecessaria para o diaghsIico de laboraIrio
AmosIras Perodo mximo para coIeIa 1oIaI
5oro 8 dias 11ml
Fezes/conIedo inIesIinaI
Com diarria ihicial
Com cohsIipao ihIesIihal
Sem alIerao do IrhsiIo ihIesIihal
3 dias
6 dias
4 dias
15g
15g
15g
Lavado gsIrico/ vmiIo 3 dias 15g
Observao: Sempre que possvel, coleIar as amosIras em quahIidades superiores s ihdicadas para o diaghsIico
espec!ico.
13 SecreIaria de Vigilhcia em Sade / MS
AmosIras bromaIoIgicas de inIeresse para diagnsIico IaboraIoriaI de
boIuIismo aIimenIar
1SJPSJUSJBTFPQPSUVOBT
- Quando ha suspeita de botulismo alimentar, as amostras bromatologicas devem ser coleta-
das e enviadas o mais precocemente possvel ao laboratorio central de sade pblica.
- Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos.
- Evitar a transferncia das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mesmo que
se encontre em condioes precarias de integridade fsica ou de presena de sujidades. Caso
nao existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as continham originalmente.
- Nas amostras bromatologicas, comum encontrar formas esporuladas do C. botulinum,
em especial no mel. E importante salientar que nesse alimento, devido ao alto contedo de
acar e baixa atividade de agua, o esporo nao tem condioes de germinar e, portanto, nao
ha produao de toxina.
$PNQMFNFOUBSFT
Na ausncia absoluta de amostras de alimentos nao consumidos, coletar outras que perten-
am ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no mesmo local e
data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou domsticas).
Cuidados bsicos para o acondicionamenIo e
IransporIe de amosIras cInicas e bromaIoIgicas para o IaboraIrio
- Coletar as amostras com assepsia e em condioes de bio-segurana para proteao do tcni-
co responsavel.
- Acondicionar as amostras em recipientes limpos, de preferncia esterilizados e hermetica-
mente fechados. Caso seja amostra de alimento contida em uma embalagem, nao transferir
para outro recipiente, coletar todo o conjunto.
- Quando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem quebrar
durante o transporte, proteg-los com auxlio de algodao, tiras plasticas com bolhas de ar,
caixas de papelao proprias para o envio de pequenas amostras ou outro dispositivo. Vedar
ou tampar o recipiente que contm a amostra, garantindo que nao ocorrera vazamento do
produto.
- Conservar e transportar as amostras sob refrigeraao a 4 a 8C, pois a toxina botulnica
termolabil, podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental.

*NQPSUBOUF
A nica exceao cabe aos casos de botulismo por ferimento, cujas amostras devem ser
enviadas em temperatura ambiente. O tempo de transporte nao deve ultrapassar 48 horas.
- Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratorio identifcadas com os seguintes dados:
nome do paciente, tipo de amostra (soro, fezes, alimento, etc.) e fnalidade do exame (de-
terminaao de toxina botulnica, cultura). Cada amostra deve ter um formulario de enca-
minhamento, determinado por cada laboratorio central de sade pblica.
- O laboratorio deve ser avisado do envio da amostra, que devera ser recebida de imediato,
inspecionada e armazenada de forma adequada at o seu encaminhamento para o laborato-
rio de referncia de botulismo.
Botulismo
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Anexo
LaboraIrio credenciado para o envio de amosIras para diagnsIico
de boIuIismo
LaboraIrio de Re!erhcia Naciohal
InsIiIuIo AdoI!o LuIz - IAL/5P
Av. Dr. Arhaldo, 355 - Cerqueira Csar
So Paulo - SP
CEP: 01246-902
1ele!ohe: (11) 3068-2800
Fax: (11) 3085-3505 / 3088-3041