LIBRO PSICOTERAPIA EN LA OBESIDAD CAPTULO 7 ABORDAJES GRUPALES Introduccin En Buenos Aires hemos iniciado este sistema de tratamientoi en obesos

en la dcada del 70 y varios de sus procedimientos posteriormente fueron aplicados para los trastornos de la alimentacin y tambin inspiraron a numerosos profesionales del mbito privado y hospitalario. Actualmente entendemos que los grupos son (8): a)Teraputicos: desde el momento que existe un objetivo de cambio psquico y comportamental. Son grupos que habitualmente son coordinados por profesionales de distintas orientaciones y que tienen una finalidad teraputica que va desde la modificacin sintomtica hasta cambios significativos en la personalidad. b) Incluyen procedimientos de autoayuda y educacionales. Los grupos que incluyen tcnicas de autoayuda y los que son especficamente de autoayuda son muy populares en el tratamiento de la obesidad y otras patologas adictivas. Es muy importante no tomar como sinnimos homogeneidad y autoayuda porque no todo grupo de autoayuda es homogeneo ni todo grupo homogeneo es de autoayuda. Muchos sistemas grupales en obesidad adquieren el estilo de grupo operativo, de reflexin, de aprendizaje o psicoeducacional, a medida que existe una base informativa a partir de la cual se desenvuelve el proceso grupal (5). c) Son homogneos concepto que significa compartir una semejanza mxima a partir de la enfermedad y esta es una caracterstica que les da su particularidad definitoria. Puede haber pacientes obesos integrando grupos heterogneos , pero lo ms habitual es la semejanza de patologas , y esto requiere conocer los principios generales que se desprenden de esta condicin. d) Actualmente (ver figura 1) prefiero pensar estos grupos como estructuras que poseen una dinmica que implica circular por cuatro posiciones (4, 5,6, y 7) a partir de tres puntos iniciales (1, 2, y 3) que son dados por la ideologa de los lderes, la estrategia de tratamiento, las caractersticas institucionales o una combinacin de todos estos aspectos. Estas posiciones o zonas de trabajo son el resultado de la necesidades de los

integrantes del grupo en interaccin con las intenciones de los lderes. Habitualmente los grupos son propuestos en las zonas 1, 2 3, lo que significa un predominio de identificacin, de informacin o de intervenciones teraputicas. La zona 1 o de autoayuda pura, jerarquiza el testimonio y la construccin de los modelos ms rgidos (ver ms adelante) La zona 2 educacional est constituda por diversas tcnicas de aprendizaje que se organizan como programas pautados de duracin limitada. La zona 3, psicoteraputica implica una tendencia a producir efectos emocionales en el grupo con el liderazgo de un profesional. El promotor del cambio en la zona 1 es metafricamente un hermano, en 2 es un docente y en 3 un terapeuta. Es habitual que se combinen estos roles en las zonas 4, 5 y 6. Estas zonas de trabajo son las ms comunes y las ms productivas, debido a que el abordaje es mltiple as como son mltiples los factores que influyen en el desarrollo de la obesidad.

FIGURA 1 Modelos terico-clmicos de dispositivos grupales en obesidad y ,trastornos de laconducta alimentaria

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1. Autogestin

2. Psicoeducacional

3. Psicoteraputico

Principios Tericos Generales y Factores Curativos En los finales de la dcada del 70 propusimos algunas hiptesis tericas sobre la utilidad clnica de los grupos homogneos y que luego sustentamos como principios generales (6) (7) (8). Por otro lado pensamos que los llamados factores curativos grupales (4) estn vinculados con aquellos principios y son de gran importancia en el abordaje de esta patologa. Definimos , entonces, tres principios, entre los que se distribuyen los factores curativos, los cuales, como destac Yalom, son aquellos que por consenso de coordinadores y participantes de los grupos demostraron tener eficacia teraputica. 1 Principio de Semejanza Establece una relacin directamente proporcional entre la semejanza de la problemtica y la posibilidad de cambio que se basa en el desarrollo de identificaciones primarias entre los integrantes. Cumple su objetivo en la medida que se desarrollan los siguientes cinco factores: a) Cohesin: definida en un grupo como el equivalente a vnculo en la relacin individual. Es algo as como una atraccin que mantiene a los integrantes del grupo como pertenecientes al mismo. Es una precondicin necesaria que implica interesarse en mostrar(se) frente a un otro y que ese otro se muestre igualmente dentro de un ambiente protegido. b) Universalidad: es un patrn que se define como la sensacin de compartir padecimientos y / o caractersticas con otros integrantes de un grupo en oposicin al sentimiento de particular, especial, secreto. La posibilidad de compartir conductas ocultas vergonzantes tiene una gran importancia teraputica, debido a que sirve para aliviar el peso del ocultamiento y la culpa. c) Esperanza: En diversos trabajos 7) (8) hemos mencionado que las tres anzas : semejanza, confianza, y esperanza, son la base de los procedimientos de autoayuda. Los obesos comparten la esperanza del control de los impulsos y del cambio corporal, pero hay diferencias individuales dadas por las necesidades reales de disminuir de peso y tambin de la conexin con la realidad que cada una tenga, por eso es muy importante observar en la tarea grupal qu es lo que el paciente espera del grupo.

d) Altrusmo: es la posibilidad de ayudar a otro y sentirse contenido por el grupo, posee gran valor para el fortalecimiento de la auto estima tanto para aqul que busca ayuda como para aqul que la ofrece. Por eso cuando un paciente consigue colaborar para que otro mejore - por ejemplo en su relacin con la alimentacin - siente que est en mejor condicin para hacerlo l tambin.. Esta nocin es muy caracterstica de la fraternidad propia de los sistemas de autogestin e implica una superacin de la ambivalencia y rivalidad de pares. e) Imitacin: es un factor que genera controversias, dado que se pueden imitar conductas saludables patolgicas, pero no cabe duda que en el primer caso es til para el desarrollo de procesos de cambio. Esto sucede cuando por ejemplo en un grupo un paciente relata cmo comenz a caminar, cmo pudo resolver una situacin emocional que lo impulsaba a comer. Un ejemplo opuesto es por ejemplo cuando un paciente aprende conductas compensatorias que utiliza despus de una comilona. En ese caso sera importante revisar si el grupo cumple con el principio de semejanza. 2 Principio de modelizacin: Establece una relacin directamente proporcional entre la claridad, explicitacin y consenso en relacin con la propuesta teraputica - modelo- y su eficacia. Implica construir ideas desencarnadas, con posterioridad al encuentro de los semejantes, sumadas a los paradigmas cientficos vigentes, lo cual en la prctica significa programas de recuperacin. De este modo los modelos poseen contenidos de nivel distinto ( por ejemplo caminar tres veces por semana. diferenciar hambre de otras emociones, planear un da a la vez, etc) . Estos programas tienen objetivos y mtodos que son peridicamente revisados e incluyen siempre tres factores : a)Informacin: es importante compartir nociones bsicas sobre las caractersticas de la patologa , el proceso teraputico y el propio funcionamiento del grupo. Muchas veces esta informacin se da por tradicin oral y otras es formal y escrita, siendo a veces ad - hoc, pero debe ser siempre clara y compartida: sostener la incertidumbre es un factor ansigeno que puede ser perturbador.En todos los sistemas grupales para obesos existe algn nivel informativo sobre las caractersticas de la obesidad, temas psicolgicos (auto estima, manejo de la agresividad, creencias errneas, etc.) y propios del tratamiento (conducta alimentaria , imagen corporal, etc.) (2) (3).

b)Resocializacin: todo modelo incluye la posibilidad de que los integrantes de un grupo desarrollen capacidades inhibidas y / registren las consecuencias de las conductas inapropiadas o estereotipadas y realicen el aprendizaje social, desarrollando una actitud crtica a los modelos y actitudes impuestas desde la cultura. c)Factor existencial: Casi todos los modelos procuran establecer en los integrantes del grupo una visin global de la vida y de la muerte y en especial de la nocin de responsabilidad . Este es un concepto clave, en especial para las patologas que se perpetan por medio del comportamiento y que implica niveles de decisin. Esto significa que se puede trabajar mucho tiempo en un grupo sobre causas, consecuencias y beneficios secundarios de estar gordo pero en ltima instancia se trabaja sobre el concepto de hacerse cargo de las propias conductas y del estilo de vida que cada uno tiene. 3 Principio de confrontacin Se define como la relacin directa entre las condiciones que un grupo ofrece a sus integrantes para poder enfrentar realidades negadas, y la eficacia teraputica. Es importante aqu resaltar que un grupo homogneo puede operar muy bien contra la negacin y generar novilizaciones emocionales que impliquen: a)Catarsis: este factor debe ser comprendido como la posibilidad que un grupo ofrece de expresar emociones fuertes manteniendo la coesin . No implica la descarga por s sola y habitualmente es un factor muy valorizado por los integrantes del grupo, aunque no est necesariamente asociada a cambios en el comportamiento. El grupo acta como soporte y como campo donde se realiza una verdadera experiencia emocional correctiva que implica una confrontacin con la realidad actual, para percibir la diferencia entre el presente temido, el pasado traumtico y el futuro deseado. b)Aprendizaje Interpersonal: este es un concepto clave y habitualmente es la culminacin del trabajo grupal. Consiste en poder aprender a travs de una experiencia real qu es lo que significa el intercambio con otras personas. Hay aprendizaje a travs de la imitacin (principio de semejanza) y tambin a travs de la informacin (principio de modelizacin) , pero en ellos hay ms riesgo de intelectualizaciones y slogans o comportamientos estereotipados. En cambio el componente de confrontacin existente en el aprendizaje interpersonal favorece a la lucha contra los seudo- aprendizajes cristalizados y la posibilidad de verdaderas comprensiones.

Eficacia teraputica Hemos observado que los tres principios descriptos se definen en funcin de una variable que es la eficacia teraputica del grupo. La experiencia clnica muestra que cuanto mayor presencia de factores correspondientes a los tres principios , mayores son las conquistas de sus integrantes. En general y entendiendo tal eficacia en relacin a la patologa en cuestin existen relaciones directamente proporcionales entre el cumplimento de los tres principios y el xito teraputico . Si se midiese tericamente, por ejemplo el grado de cohesin (principio de semejanza)o de resocializacin (principio de modelizacin) y el de aprendizaje interpersonal (principio de confrontacin) se seguira una curva evolutiva hasta un punto crtico (meseta) donde es necesario variar recursos , dentro del principio general para restablecer un nuevo ciclo y detener la decadencia natural del grupo. Estas intervenciones modificadoras son , por ejemplo, la incorporacin de nuevos integrantes y/o la rotacin de coordinadores en ciertos sistemas (variacin del principio de semejanza), cambios en la presentacin contenidos de la propuesta (variacin en el principio de modelizacin) y distintas tcnicas de movilizacin (variacin en el principio de confrontacin). De este modo puede ser desarrollada una nueva etapa en la que se llegar a un nuevo punto de meseta. En realidad esta es la evolucin general de los grupos homogneos (psicosomticos, adictos, etc.) que en muchos casos puede pasar desapercibida si fue establecido un lmite temporal. La ventaja de ste es que implica finalizar el grupo antes que se produzca la decadencia natural del mismo. En los pacientes obesos conviene definir primero qu se entiende por eficacia teraputica para luego ajustar o encuadrar el setting grupal a ese objetivo. En todos ellos esta eficacia. significa: a) disminucin de peso hasta los niveles de peso razonable o peso posible (2) , b) cambio en la relacin con el alimento y con su propio cuerpo, c)cambio en el modo de vida y en los valores personales en particular desarrollando autocuidado responsable

Especficamente en los obesos los programas grupales van desde los de autoayuda pura, con modelos que se asemejan a los de Alcohlicos Annimos, hasta los grupos operativos y educacionales con o sin tcnicas de autoayuda. En todos ellos el modelo incluye algn tipo de actividad fsica y algn plan alimentario y estos constituyen los parmetros ms objetivos para definir su eficacia. A medida que la modalidad grupal se torna ms profesional observamos que se producen ganancias y prdidas en el sentido que aumenta la posibilidad de aprendizaje y de un cierto insight y disminuye la importancia de la mstica y de los testimonios personales. En mi experiencia personal es dificil determinar cientficamente cul de las modalidades es ms eficaz; se han escrito trabajos donde otros investigadores tratan de determinarlo sobre todo a travs de procedimientos de follow - up a mediano plazo. Cuando los grupos tienen una orientacin ms psicoteraputica - donde est ms estimulado el trabajo de los conflictos interpersonales - el modo de evaluacin de la eficacia ser ms subjetivo. Adems existen aspectos ms objetivos de evolucin positiva como por ejemplo: disminucin normalizacin del peso, modificaciones en la cantidad y calidad de las comidas, modificacin de la imagen corporal y aumento de la actividad fsica. En los grupos de hiperobesos - y este es un punto de controversia- muchas veces, la disminucin de peso deja de ser un objetivo para transformarse en una condicin de continuidad en el grupo. Tcnicas generales Como consignamos en un principio existen distintos tipos de grupos para pacientes con obesidad . Sus variantes puras, son en general de tres tipos: autoayuda, programas psicoeducacionales y grupos psicoteraputicos de distintas orientaciones. En la prctica eso significa que predomina en mayor o menor medida una de las tres i: identificacin, informacin e intervencin. Los grupos pueden ser de duracin ilimitada (como en los de autoayuda pura y en algunos psicoteraputicos), o lo que es ms habitual pueden tener plazos y ser estructurados en programas interdisciplinarios. Estos ltimos con duracin en general de 3 meses a un ao permiten ser evaluados con ms rigor. De este modo pueden ser comparados de acuerdo con los objetivos establecidos, si es ms til trabajar sobre la dinmica interpersonal a la

manera cognitivo-comportamental si es conveniente intensificar tcnicas dinmicas corporales enfatizar la autoayuda. La frecuencia tradicional es de una reunin semanal con una hora y media de duracin, pero muchas veces es modificada a dos reuniones semanales y otras veces se trabaja con grupos intensivos diarios. Conviene aqu diferenciar los grupos ambulatorios de aquellos que son realizados en una internacin en una institucin que habitualmente son diarios y variados. Los programas interdisciplinarios poseen una estructura de reuniones con comienzo y finalizacin predeterminados y generalmente siguen lo que llamamos (ver figura 2 ) estilo en escalera. Este estilo consiste en construir escalones que son las sesiones grupales con aberturas o cierres programados (A y C) pero con una dinmica abierta en el medio del proceso que es el lugar de las intervenciones (B). Es esperable que cada cierre est conectado con la apertura de la prxima reunin. La eficacia de estas modalidades depende mucho del nmero de integrantes y de la claridad de los objetivos. Por otra parte es importante la capacitacin de los lderes grupales profesionales y no profesionales, en lo que se refiere al modo de dar la informacin, a los sentimientos contratransferenciales y a las intervenciones. De este modo los grupos con paciente obesos se caracterizan por una necesidad tcnica constante de mantener un equilibrio entre el trabajo sobre el alimento y el cuerpo y su relacin con otras reas.
FIGURA 2 Estrategia en escalera para los programas grupales

A A B C

Muchos sistemas tratan de garantizar este equilibrio utilizando en (A) un material escrito que acta como disparador de temas sobre los que se realizan reflexiones personales. Otras veces se toman los emergentes individuales para en un segundo momento realizar el trabajo con el material escrito Habitualmente las intervenciones varan de acuerdo al estilo y formacin de los lderes, el modelo institucional en juego y el tipo de demanda del paciente. Existen tcnicas generales de compromiso y movilizacin y tcnicas focalizadas exclusivamente en ciertas problemticas. Las primeras incluyen diferentes procedimientos (generalmente con el formato de juego experiencia ) cuyo nfasis est puesto en obtener cohesin en los grupos dispersos para el desenvolvimiento de la tarea y en movilizar grupos estancados en su dinmica. Si se observa bien se ver que se trata de intervenciones vinculadas con el principio de semejanza o de confrontacin. Eso implica entender que las dificultades existentes son independientes del modelo (principio de modelizacin).O sea la propuesta teraputica se mantiene fija y el trabajo es estrictamente sobre la dinmica grupal. Otras veces ocurre que es necesario modificar el propio modelo ; este proceso es generalmente ms complejo y prolongado y es infludo por la evolucin de la ciencia , las costumbres los paradigmas vigentes. Cambiar el modelo implica un cambio en los objetivos y en la tcnica. En obesidad, por ejemplo , se constituyen los grupos de mantenimiento recuperados, cuya dinmica y manera de trabajar son muy distintas de cuando el objetivo es la disminucin de peso. Hay tambin grupos de hiperobesos y de bulmicos, tambin con modelos variados. Las tcnicas que llamamos de focalizacin se concentran en una problemtica especfica que es considerada significativa para los integrantes del grupo en particular (autoestima, imagen corporal, descontrol, asertividad, expresin de las emociones, vnculos familiares, sexualidad, problemas laborales, desarrollo de habilidades, etc.). Se implementan en diferentes formatos, ms didcticos o ms vivenciales dentro del programa habitual del grupo como espacios especiales. El entrenamiento y la creatividad de los lderes grupales es importante para percibir las necesidades del grupo, haciendo uso de sus sentimientos contratransferenciales, su sentido comn, y no perdiendo de vista el objetivo principal de la actividad.

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De manera general mi forma actual de pensar sobre coordinacin de los grupos es jerarquizar las mismas tres condiciones naturales y tres capacidades adquiridas por el estudio y la experiencia que describimos anteriormente para el profesional en el marco individual. No importa tanto que sea mdico, psicoterapeuta nutricionista , pero si lo que se espera de l es cordialidad, liderazgo y capacidad de sugestin dentro de su manera de ser, y que est capacitado para dar apoyo e informacin y realizar ciertas confrontaciones con la realidad. Es fundamental el conocimiento de la patologa, el autoconocimiento y la posicin tica frente al tema, adems del entrenamiento en grupos. Es muy til en mi experiencia, el trabajo en coterapia con roles diferenciados como por ejemplo el psicoterapeuta con el mdico nutricionista con el obeso recuperado.(ver captulo 6.4) Este ltimo rol que surge de la autoayuda implic una revolucin conceptual en el tratamiento de la obesidad a largo plazo Determinar que es lo que hace que el paciente se sienta ayudado ms all de las hiptesis tericas del coordinador, es un tema de investigacin actual a partir de ideas planteadas por Yalom. En ese sentido hemos desarrollado una escala de funcionamiento grupal (EFG-25) (9) que intenta valorar si lo que ms ayuda a un determinado grupo son los fenmenos identificatorios, lo pedaggicos o los de expresin emocional que se corresponden con los distintos factores curativas descriptos por aquel autor. Conclusiones El tratamiento de la obesidad es dificil, frustrante y muy influenciado por las modas. Hablar de tratamiento psicolgico hoy en da implica una eleccin ideolgica ms all de los avances cientficos. Esta eleccin significa privilegiar el valor de la palabra como agente de cambio y a su vez jerarquizar este ltimo concepto. Es acaso posible que un paciente obeso adelgace y mantenga lo logrado sin cambios? Y es posible que alguien cambie sin expresar sus temores, confusiones y fantasas a algn interlocutor privilegiado?. No se debe confundir el uso de la palabra e inclusive la nocin de cambio con psicoterapia psicoanlisis. Palabra y cambio es lo que se da en cualquier buen sistema educativo y en diversos sistemas solidarios de autogestin pero implica tiempo, compromiso y esfuerzo en profesionales y pacientes. Es fcil comprender por qu en ambos sectores se suele poner mucha energa y esperanza en supuestas soluciones definitivas que luego ingresan al captulo de las iatrogenias diversas. Adquiere as una gran importancia la capacitacin de

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profesionales para liderar programas que puedan - an en el marco escptico imperantellevar a cabo lo que Bruch se planteaba hace treinta aos : cambios que impliquen una vida constructiva.-

BIBLIOGRAFA 1. CORMILLOT, A., ZUKERFELD,R., OLKIES, A. y COL. Obesidad, Editorial Mdica Panamericana,. Buenos Aires, 1974 2. CORMILLOT, A. Commercial and Self- Help Approaches to Weight Management en Brownell K. & Fairburn Ch.,(eds) Eating Disorders and Obesity, New York, The Guilford Press, 1995. 3. KESSLER,M., HALPERN,A y ZUKERFELD,R. Emagreca: Mudando o corpo e a cabeca., Creeo Edic., Porto Alegre, 1997 4. YALOM, I. The Theory and Practice of Group Psychotherapy.,Basic Books, New York 1985 5. ZIMERMAN,D. Fundamentos Bsicos das Grupoterapias Artes Mdicas, . Porto Alegre, 1993 6. ZUKERFELD,R. Psicoterapia de la Obesidad, Letra Viva, . Buenos Aires 1979 7. ZUKERFELD,R. Acto Bulmico, Cuerpo y Tercera Tpica., Paids, Buenos Aires, 1996 8. ZUKERFELD,R. Grupos com Portadores de Transtornos Alimentares, en Zimerman,D. y Osorio,L.(comps) Como Trabalhamos com Grupos, , Artes Mdicas, Porto Alegre 1997 9. ZUKERFELD,R. (1999) Salud mental y enfermedad crnica: dispositivos grupales y autogestin. Vrtex Rev.Arg. de Psquiatr., 10: 91-99

12 NOTAS

En EE.UU existen grandes organizaciones grupales de autoayuda para el tratamiento de la obesidad, como TOPS y OA y

otras comerciales como Weight Watchers entre las ms famosas. En Argentina en 1967 A. Cormillot y varios obesos recuperados fundan A.L.C..O. la institucin de autoayuda ms importante de habla hispana con sedes tambin en Uruguay, Paraguay y Espaa. Posteriormente surge en Argentina y Uruguay Dieta Club, institucin de perfil ms psicoeducacional y en Porto Alegre (Brasil), M. Kessler desarrolla CREEO. Existen tambin numerosos programas que se desarrollan en Universidades, hospitales e instituciones privadas. Uno de los ms influyentes es el programa LEARN diseado por K. Brownell en la Universidad de Pennsylvania (1989) que con diversas variaciones ha sido usado en grupos. En general en el mbito hispano parlante gran parte de los materiales de trabajo de autoayuda y psicoeducacionales provienen de las publicaciones de divulgacin cientfica de A, Cormillot (v.g. El Arte de No estar Gordo, Bs.As, Planeta, 1973) y de la produccin de propios grupos que adaptan distintas concepciones vigentes.