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PS.

GEOVANNA LOZANO GRAOS

ANAMNESIS PSICOLGICA
I.

DATOS GENERALES
a) PERSONALES
___________________ ____________________
________________
A.P.
A.M.
Nombre
Fecha de Nac. ___________
EDAD ___________ SEXO ______
Lugar de Nac. ___________
____________________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia ______________________________________
Lugar de procedencia ____________________________________________
Direccin actual ________________________________________________
Calle
N
Distrito
Fecha de Examen ______________ Informante _______________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Presenta alguna dificultad el bebe?
_______________________________________________________________

II.

Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)


_______________________________________________________________
Qu
tipo
de
tratamiento
ha
recibido?
_____________________________________
DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo
fue
su
embarazo
o
gestacin?
_____________________________________
Qu tiempo dur su embarazo?
_______________________________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA
______________________________________________________
En que mes del embarazo
Le aplicaron rayos X
___________________
Recibi transfusiones
de sangre
___________________
Ha utilizado o tomado durante el embarazo
Alcohol
Drogas
_____________
Tabaco
______________________

Cul(es)?

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

Anticonceptivos
______________________
______________________
Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?
Si
No
De
qu
___________________

manera?

Ambos deseaban tener el beb?


Si
No
Por qu?_______________________________________________________
Utiliz algo para no tenerlo?______________________________________
Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?
Si
No
Cul?
_____________________________________________________________
Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que
influyeron en su estado de nimo?
Si
No
Cules?
____________________________________________________________
Ha tenido abortos?
Cuantos

Si

No
Antes o despus del nacimiento del nio

Espontneos
_______
__________________________________
Provocados
_______
__________________________________
Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
_______________________________________________________________
Tuvo Usted Frecuencia
Vmitos
Nuseas
Mareos
Desmayos
Convulsiones
Hemorragias
Hinchazn de
manos y piernas
Aument o baj
demasiado de peso

En que mes del embarazo


___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

Amenaza de aborto

___________________

___________________
___________________

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

Enfermedades infecciosas (Rubola, sifilis


tuberculosis)
Cuales?

___________________

Sufri de intoxicaciones?
Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?

___________________

____________________

___________________

Se ha aplicado inyec___________________
ciones
Cul es?
Sufri alguna opera___________________
cin.
Ha tenido nios(as) que hayan nacido muertos?
Si
No
Cunto?
________________________________
Qu tipo de sangre tiene? (Factor RH+-)
Esposo
Esposa
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada Angustiada Otros ____________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
III PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del
parto?
_______________________________________________________________
Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
_______________

No

qu

tiempo?

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

Normal
Si
_______________
Inducido
Si
_______________
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron

No

qu

tiempo?

No

qu

tiempo?

Local
S
Frceps

Presentacin del recin nacido:


Cabeza
Nalga
Transversal

General
No
Vacum

De pie

Con el cordn enredado


cuello
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?
PADRE: ____________ 9 aos
MADRE: _____________ AOS

IV) POST NATALES O NEONATALES


Llor enseguida de nacer?
Si
Necesit reanimarlo con oxgeno?
Si
Necesit de incubadora? Si
No
Tiempo
_____________________
Present
un
color
normal
______________________________________
Convulsiones?

Si

No

No
No

al

nacer?

Frecuencia/Tiempo

V) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qu edad meses :
Irgui la cabeza
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo

EDAD

Considera que el bebe es:


Demasiado inquieto para su edad?
Demasiado tranquilo para su edad?

Si
Si

No
No

Realiza el bebe movimientos automticos? (se balancea de atrs para


adelante, de un lado para el otro)
Si
No
De qu tipo?
____________________________

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

Realiza el bebe movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si
No
De qu tipo?
____________________________

VI) DESARROLLO DEL LENGUAJE


A qu edad comenz a:
balbucear? ____________________________________________________

VII) COMPRENSIN DEL LENGUAJE


De qu manera se hace entender su bebe?
Gestos
Gritos
llanto
Cmo se hace entender usted por su bebe?
______________________________________________________________
_
Cmo reacciona cuando lo llama por su nombre?
La mira
se da vuelta
no responde ni
se interesa
Voltea ante sonidos fuertes?
Es por que los oye

Si
No
Es por que ve la accin

Por
qu
cree
usted
_______________________________________

que

oye

bien?

Usa lenguaje hablado que slo entiendan los familiares que viven con l?
Si
No
Entiende todo lo que le trata decir ?
Mirando sus gestos

Si
Escuchndolo

No

Cumple rdenes? Si
No
Qu
tipo
de
rdenes?
_________________________________________________
VIII) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
_______________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?
____________________________________________________________

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

IX) FORMACIN DE HBITOS


Alimentacin
Qu tipo de lactancia recibe?
Materna
Artificial
Por qu?
___________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
Si
No
Cules?
____________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________
El bebe usa chupn?
Si
No
Por qu?_______________________________________________________
Cuntas veces al da recibe alimentos?
__________________________________
Cunto dura la lactancia?
____________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?
__________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete?
__________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes?
____________________________
Qu tipo de alimentacin recibe el bebe?
_______________________________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente Cul es el tipo de alimentacin que le da?
_______________________________________________________________
Tiene apetito?
Si
No
Por
qu?
___________________________________________________________
Cuntas
comidas
recibe
_________________________________________

al

da?

Duerme bien?
Si
No
Por qu?
_______________________________________________________________

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

Se resiste acostarse a un horario determinado? Si


No
Cuntas
horas
duerme?
_______________________________________________
Por qu?
___________________________________________________________
A qu hora se acuesta? __________
A qu hora se levanta? ______________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por
qu?
___________________________________________________________
Con quin duerme?
Slo
Padres
________________

Hermanos

Otros

Comparte su cama con otra persona?


Si
No
Con quin?____________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si
No
X.- ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
Se presento alguna enfermedad desde su nacimiento hasta ahora?
enfermedades___________________________________________________
Qu medicamentos ha tomado o toma en la actualidad?
_______________________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules?
_______________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones
Ahogos
Prdida del conocimiento
Ha sido hospitalizado? Si
No
Por qu?
_______________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia?
Si
No
Cules?
____________________________________________________________
Le han hecho examen:
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros ___________________________

PS. GEOVANNA LOZANO GRAOS

XI.-ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL BEBE


Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted?
Si
No
Por qu?
______________________________________________________________
Qu hace en su tiempo libre?
______________________________________________________________________
Vive el bebe
Con ambos padres
Slo con la madre
Slo con el padre
Con otros familiares

Por qu? __________________


Por qu? __________________
Por qu? __________________
Quin?
Son parientes entre si los padres?
Si
No
Cmo es el carcter de la madre? __________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Cmo se llevan los padres?
Rien con frecuencia?
Si
No
Se llevan bien
Si
No
Abandon alguno de los padres el hogar?
Si
No