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ANAMNESIS PSICOLGICA
I.
DATOS GENERALES
a) PERSONALES
___________________ ____________________
________________
A.P.
A.M.
Nombre
Fecha de Nac. ___________
EDAD ___________ SEXO ______
Lugar de Nac. ___________
____________________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia ______________________________________
Lugar de procedencia ____________________________________________
Direccin actual ________________________________________________
Calle
N
Distrito
Fecha de Examen ______________ Informante _______________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Presenta alguna dificultad el bebe?
_______________________________________________________________
II.
Cul(es)?
Anticonceptivos
______________________
______________________
Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?
Si
No
De
qu
___________________
manera?
Si
No
Antes o despus del nacimiento del nio
Espontneos
_______
__________________________________
Provocados
_______
__________________________________
Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
_______________________________________________________________
Tuvo Usted Frecuencia
Vmitos
Nuseas
Mareos
Desmayos
Convulsiones
Hemorragias
Hinchazn de
manos y piernas
Aument o baj
demasiado de peso
Amenaza de aborto
___________________
___________________
___________________
___________________
Sufri de intoxicaciones?
Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?
___________________
____________________
___________________
Se ha aplicado inyec___________________
ciones
Cul es?
Sufri alguna opera___________________
cin.
Ha tenido nios(as) que hayan nacido muertos?
Si
No
Cunto?
________________________________
Qu tipo de sangre tiene? (Factor RH+-)
Esposo
Esposa
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada Angustiada Otros ____________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
III PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del
parto?
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Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
_______________
No
qu
tiempo?
Normal
Si
_______________
Inducido
Si
_______________
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron
No
qu
tiempo?
No
qu
tiempo?
Local
S
Frceps
General
No
Vacum
De pie
Si
No
No
No
al
nacer?
Frecuencia/Tiempo
V) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qu edad meses :
Irgui la cabeza
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
EDAD
Si
Si
No
No
Realiza el bebe movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si
No
De qu tipo?
____________________________
Si
No
Es por que ve la accin
Por
qu
cree
usted
_______________________________________
que
oye
bien?
Usa lenguaje hablado que slo entiendan los familiares que viven con l?
Si
No
Entiende todo lo que le trata decir ?
Mirando sus gestos
Si
Escuchndolo
No
Cumple rdenes? Si
No
Qu
tipo
de
rdenes?
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VIII) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
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Present dificultades visuales? Si
No
Cules?
____________________________________________________________
al
da?
Duerme bien?
Si
No
Por qu?
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Hermanos
Otros