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Elev
nvmnt clinic la modulul _____________________________________
Fi de interviu
Data ntocmirii:
Numele ..................................................... Prenumele .................................................. Sex .........
Vrsta ......... Naionalitate............................... Stare civil ..................... Religie .........................
Ocupaia .................................................................................................................. Copii ............
Adresa ............................................................................................................................................
Spitalizri anterioare ...................................................................................................................
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Probleme
anterioare
de
sntate
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Intervenii
chirurgicale
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Alergii cunoscute:
Medicament ................................................................... reacie ...................................................
Aliment .......................................................................... reacie ....................................................
Animale ........................................................................ reacie ....................................................
Alte forme de alergie ......................................................reacie ....................................................
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Tratamente:
Prescrise .........................................................................................................................................
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Urmate: ........................................................... nelese: ................................................................
Tratamente actuale ......................................................................................................................
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Alimentaia:
Apetit ....................................................... nr. de mese pe zi ............... ora de mas ...................
Compoziia alimentaiei:
Dimineaa ........................ .............................................................................................................
Prnz ..............................................................................................................................................
Cina
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Supliment .......................................................................................................................................
Alimente preferate .........................................................................................................................
Alimente nedorite ...........................................................................................................................
Alimente pe care nu le poate consuma ..........................................................................................
Alimente interzise ..........................................................................................................................
Buturi preferate ............................................................................................................................

Ceai (de specificat planta) ....................................... Suc .... Ap mineral ... Ap ....Compot (de
specificat fructul) .............................. Altele (de specificat) ..........................................................
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Servete masa singur ...... supravegheat. ...... ajutat ...... Altele .....................................................
Observaii .......................................................................................................................................
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Eliminarea
Urina (cantitate) ................ Aspect .................... WC ..... Bazinet ...........Pung colectoare .........
Nr. miciuni ......... Supravegheat ........ Ajutat ....... Autonom .............. Incontinen ...................
Enurezis ...... Nicturie ...... Disurie ......Altele (de specificat) ........................................................
Sediment urinar ..............................................................................................................................
Alte probleme .................................................................................................................................
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Scaun ................ Aspect ..................................... WC ..... Bazinet ...........Pung colectoare .........
Nr. scaune ......... Supravegheat ........ Ajutat ....... Autonom .............. Incontinen ......................
Diaree ...... Constipaie ...... Meteorism ..... Flatulen ...... Clism ...............................................
Alte probleme .................................................................................................................................
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Transpiraie ....................................................................................................................................
Odihna-somnul
Obinuine privind odihna (ore) .....................................................................................................
Mod de petrecere a timpului liber ..........................................................................................
Activiti recreative ........................................................................................................................
Obinuine privind somnul (ore) ....................................................................................................
Somn fr medicaie ...... cu medicaie ...... insomnie ....... somnolen ........ alte probleme
legate de somn ................................................................................................................................
Spitalizarea actual
Data internrii ........................... ora .................. Mijlocul de transport ........................................
Motivele internrii .........................................................................................................................
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Istoricul bolii ..................................................................................................................................
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Manifestri prezente .......................................................................................................................
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Informaii generale despre pacient
Greutate ....... kg. nlime ...... cm.
Proteze: auditiv ..... dentar ...... ocular .... de membru ............................... cardiace ................
altele ...............................................................................................................................................
Ochelari ....... OD ............ OS ............ Lentile de contact .............................................................
Alte probleme .................................................................................................................................
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Boli care limiteaz activitatea:
Afeciuni cardiace ..........................................................................................................................
Afeciuni respiratorii ......................................................................................................................
Afeciuni renale ..............................................................................................................................
Alte afeciuni (de specificat) ..........................................................................................................

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Comunicarea
Influena bolii asupra vieii pacientului .........................................................................................
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Comportament ................................................................................................................................
Atitudini .........................................................................................................................................
Fa de asistent .............................................................................................................................
Fa de echipa de ngrijire ..............................................................................................................
Fa de familie ................................................................................................................................
Fa de societate .............................................................................................................................
Atitudinea fa de pacient: a asistentei ...........................................................................................
A familiei .................................................................... a colectivitii ..........................................
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Reacia pacientului la informaiile primite ....................................................................................
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Reacia pacientului fa de boal ...................................................................................................
Prefer singurtatea ............. Are restricii la vizitatori .............. Posibiliti de exprimare
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Exprimare oral .................................. exprimare scris ............................. mimica ...................
Faciesul ..........................................................................................................................................
Igiena personal:
Toaleta zilnic ..... singur ..... supravegheat ..... cu ajutor ..... n picioare ...... aezat ...... la pat ...
Toaleta bucal ....... singur ...... supravegheat ..... cu ajutor ...... n picioare ........ aezat ...... la
pat ....
Toaleta prului .... singur ..... supravegheat .... cu ajutor .... pieptnat ..... periat ...... coafat .........
Se brbierete singur ................ cu ajutor .................. frizer .........................................................
Se mbrac singur ...... cu ajutor ....... asistat ..................................................................................
Starea tegumentelor .......................................................................................................................
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Starea general .............................................................................................................................
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Consumator de:
Tutun ............. Pip ........... Prizat .................... Alcool ....................... Drog ...............................
Preocuparea pacientului i problemele pe care le pune privitor la ngrijirile pe care le va primi:
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Observaii generale:
Aspectul i culoare tegumentelor ...................................................................................................
aspectul cavitii bucale .................................................................................................................
Aspectul gurii ................................. limbii .................................... dinii ......................................
proteze ......................................................... altele ........................................................................
Aspectul nasului .............................................................................................................................

Aspectul prului .............................................................................................................................


Semne particulare ...........................................................................................................................
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Altele (de specificat) ......................................................................................................................
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Mersul (deplasarea): autonom ...... cu ajutor ....... susinut ....... echilibrat ...... dezechilibrat ......
cu crucior ..... cu pat ..... cu targa ..... cu liftul .... pe scri .... pe loc plat ..... mers n pant
......... probleme de deplasare .........................................................................................................
Analize de laborator: ...................................................................................................................
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Examene radiologice ....................................................................................................................
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Intervenii chirurgicale: ..............................................................................................................
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Tratamente: ..................................................................................................................................
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Altele: ............................................................................................................................................
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Comentarii personale: .................................................................................................................
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Plan de ngrijire
Data

Problema de
ngrijire

Obiectivele de ngrijire

Interveniile aplicate

Evaluarea ngrijirilor