Definicin Planificacin de las actuaciones y medidas especficas en relacin con la ventilacin mecnica, en busca de unos objetivos determinados Objetivos

Contribuir a mejorar la funcin respiratoria garantizar la correcta ventilacin del paciente Eliminar las secreciones bronquiales Garantizar la correcta humidificacin del aire suministrado Prevenir y reducir la ansiedad del paciente Conseguir el mayor bienestar biosicosocial del paciente Evitar las complicaciones de la ventilacin mecnica Procedimiento 1. Vigilancia del ventilador: o Evaluar el correcto funcionamiento o Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acsticos y luminosos o Comprobar que el patrn ventilatorio establecido corresponde a los parmetros pautados 2. Vigilancia del pacientes: o Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, Fraccin inspiratoria de oxigeno, saturacin de oxigeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva espiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc. o Comprobar la adaptacin del paciente al ventilados comprobando: Cambios en la frecuencia y profundidad de la respiracin Existencia de acortamiento de la respiracin y uso de musculatura accesoria Simetra del movimiento del trax o Vigilar el estado hemodinmico del paciente y la morfologa de la onda de pulsioximetra o Vigilar el nivel de conciencia, apata e intranquilidad en pacientes no sedados o Vigilar el color de la piel y llenado capilar o Vigilar la reaccin psicolgica de la imposibilidad de la comunicacin (ansiedad, ira, hostilidad, etc.) o Control de gases arteriales capilares 3. Tubo endotraqueal (TET): o Adherir el tubo a las paredes de la traquea mediante el inflado del baln de neumotaponamineto que posee el TET. Se recomienda mantener una presin inferior a la presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg)

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Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas o Sealizar de alguna forma la introduccin del TET en centmetros, a la comisura labial o la aleta de la fosa nasal. anotndolo esto en los registros de enfermera o Fijacin externa del TET mediante venda o arns especifico a la carasi se trata de fijacin orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de badeletas si se trata de intubacin nasotraqueal o Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia cuantas veces sea necesario para cubrir necesidades de higiene y seguridad o Los mtodos de fijacin dependen del tamao del tubo y del estado de nivel de conciencia del paciente. Si est agitado se pondr una cnula de Guedel o Mayo o Comprobar que las tubuladuras del respirador no desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujetatubuladuras) manteniendo el TET lo ms perpendicular posible al paciente o Extremar las precauciones durante la movilizacin del paciente (cambios posturales, pruebas radiolgicas, higiene, etc.) Eliminacin de las secreciones bronquiales: o Aspirar por va endotraqueal las secreciones traqueobronquiales mediante un dispositivo de succin que se establezca con anterioridad (sistema cerrado o sistema convencional) o Valorar las secreciones de las va aereas, viscosidad, color y olor, etc., para detectar infecciones respiratorias. Si son muy viscosas es posible que haya que aumentar la humidificacin del aire inspirado o Anotar en los registros las aspiraciones realizadas al paciente, as como las caractersticas de las secreciones extradas Humidificacin del aire inspirado (Vase captulo correspondiente) Higiene de va area superior: o Lavado de boca o Lavado de nariz Control de la infeccin: o Utilizar mtodos efectivos para el control de la infeccin: Mtodos efectivos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material Correcto lavado de manos antes y despus de cualquier manipulacin Cuidado de los equipos de terapia respiratoria Cambios de tubuladura de los ventiladores segn protocolo de la unidad
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Cambio de humidificadores y nebulizadores segn las instrucciones del fabricante o protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones o Prevenir las neumonas por broncoaspiracin: Posicin del paciente sometido a ventilacin mecnica ligeramente elevado del plano horizontal de la cama Utilizar TET de aspiracin subgltica En caso de que los TET no vayan provisto de neumotaponamiento las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser al menos cada 3 horas Control peridico de la presin del manguito de neumotaponamineto Mantener la va area superior libre de secreciones Evitar vmito y regurgitaciones comprobando peridicamente la tolerancia a la nutricin enteral 8. Apoyo psicolgico: o Tratar al paciente con amabilidad, brindndole apoyo y empleando comunicacin verbal y no verbal o Ofrecer informacin til sobre los aparatos a los que est conectado, tcnicas que se les va realizar y orientarle en el medio o Explicarle la imposibilidad de hablar mientras est intubado o Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el paciente puede sentir, desear o tener o facilitar la comunicacin proporcionando medios de escritura o elementos visuales o Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos frecuentes
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Registros de Enfermera Establecer un sistema de valoracin para el paciente sometido a ventilacin mecnica Identificar los diagnsticos NANDA que puedan darse: 32: Patrn respiratorio ineficaz 24: Perfusin tisular inefectiva 30: Deterioro del intercambio gaseoso 85: Deterioro de la movilidad fsica 31: Limpieza inefectiva de las vas areas 34: Respuesta disfuncional al destete del ventilador 33: Deterioro de la respiracin espontnea 91: Deterioro de la movilidad en la cama

Identificar los objetivos con el sistema de clasificacin NOC (etiquetas): 0402: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales/capilares. 0403: Estado respiratorio: Ventilacin: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. 0410: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas respiratorias: Grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables. 0408: Perfusin tisular: Pulmonar: Medida en la que la sangre fluye a travs de la vasculatura pulmonar con una presin y volumen adecuados, perfundiendo la unidad alveolar. 0405: Perfusin tisular: Cardiaca: Magnitud a la que la sangre fluye a travs de la vasculatura coronaria y mantiene la funcin cardiaca. 0400: Efectividad de la bomba cardiaca: Cantidad de sangre expulsada del ventrculo izquierdo por minuto para mantener la presin de perfusin sistmica. 0401: Estado cardiocirculatorio: Grado al que fluye la sangre sin obstruccin, unidireccionalmente y con una presin apropiada a travs de los grandes vasos de los circuitos sistmico y pulmonar. 0600: Equilibrio electroltico y cido-bsico: Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intra y extracelular. 0802: Estado de los signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin y presin arterial dentro del rango esperado para el individuo. 1402: Control de ansiedad: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensin y tensin por una fuente no identificada. 1918: Control de la aspiracin: Acciones personales para prevenir el paso de partculas lquidas o slidas hacia los pulmones. 0206: Movimiento articular activo: Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado. 0208: Nivel de movilidad: Capacidad para moverse con resolucin. 0210: Realizacin del traslado: Capacidad para cambiar la localizacin corporal. 0204: Consecuencias de la inmovilidad: Fisiolgicas: Grado de compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de la movilidad fsica. 0209: Funcin muscular: Idoneidad de la contraccin muscular segn el movimiento.

0203: Posicin corporal inicial: Capacidad para cambiar de posicin corporal.