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Organizaciones intensivas de informacin: auditora operativa e informativa en hospitales

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Delf Cosialls i Pueyo

Consultor de Sistemas de informacin en la empresa dcosialls@ics.scs.es

Resumen: La informacin es el factor productivo que ha experimentado una evolucin ms rpida en los ltimos tiempos en nuestro medio. La mayor parte de este avance lo ha propiciado la tecnologa, que ha satisfecho o generado la necesidad de su uso en las organizaciones y en los individuos. En las instituciones sanitarias, y en los mdicos y en los hospitales en particular, ha sucedido lo mismo. El papel de la informacin para decidir con la mnima incertidumbre es suficientemente conocido, as como el papel de las comunicaciones como elemento reductor de los tiempos de respuesta y de mejora de la accesibilidad. El elemento nuevo, el hecho sustancial, ha sido la toma de conciencia por parte de los profesionales de que la informacin, adems, da cohesin a las organizaciones, que ganan as en solidez y que transmiten, en consecuencia, seguridad y confianza. Este hecho ha incrementado su relevancia. Un hospital puede considerarse una organizacin intensiva en informacin, ya que su generacin de valor se debe fundamentalmente a la produccin, el proceso o la proyeccin de informacin; la herramienta de trabajo casi exclusiva de sus profesionales mdicos y enfermeras es la informacin, y la mayora de sus acciones tienen como objetivo disponer de informacin de calidad, rpidamente y de forma oportuna en tiempo y lugar. Se mueve a lo largo de las cuatro dimensiones de intensidad informacional, aunque los productos fsicos todava desempean un importante papel productivo; la tecnologa an no permite evitarlo. El mdico es uno de los ejemplos ms claros de gestor de informacin. La auditora operativa e informativa tiene por objeto el anlisis de este proceso: cmo y con qu recursos de informacin y de conocimiento trabaja la organizacin, de qu mecanismos se dota para que le llegue la informacin que necesita, como la necesita, cuando la necesita y donde la necesita a fin de mantener fluido el flujo de informacin-seleccin-decisin-accin-consecuencia-evaluacin-informacin. El modelo de auditora operativa e informativa que se presenta se aplica a hospitales que se encuentran en un contexto concreto: el Instituto Cataln de la Salud, institucin pblica proveedora de servicios sanitarios.

La funcin pblica debe transmitir seguridad y confianza a sus accionistas, los ciudadanos, aparte de transparencia, eficacia, eficiencia, control poltico y de los dems valores que
* Deseo expresar mi agradecimiento por su apoyo al Dr. J.J. Navas, jefe de la Divisin de Hospitales del Instituto Cataln de la Salud.

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habitualmente se le asocian. Para transmitirlo, sus profesionales deben tenerlos presente y consolidados. La aplicacin de los criterios de funcin pblica a los centros sanitarios en general y a los hospitalarios en particular es crtica por los valores especficos que se mueven; la seguridad y la confianza que generan es voluble e inestable: noticias puntuales o descontextualizadas pueden hacer que se tambaleen; la opacidad o el alejamiento de la informacin, tambin. No basta con la excelencia profesional; es preciso que otros estamentos, sociales, institucionales o profesionales, lo certifiquen o lo garanticen pblicamente. Las organizaciones estn formadas por un conjunto de individuos que trabajan juntos orientando su actividad hacia un fin concreto, con una concepcin departamental o bien con una concepcin de proceso y siempre movindose en unas coordenadas de espacio y de tiempo. Si convenimos en...

...que una accin, habitualmente, est precedida de una decisin; ...que la informacin disminuye la incertidumbre ante decisiones tanto sencillas
como complejas;

...que la organizacin disminuye la incertidumbre ante acciones complejas; ...que, siempre, una accin proporciona informacin que nos permite valorar su
efecto... ...podemos concluir que organizacin e informacin son inseparables. La principal funcin directiva en la organizacin es facilitar la permeabilidad y la oportunidad de los flujos informativos de tal manera que el conocimiento que transportan sea accesible, til y usable por todos sus componentes. Uno de los verbos de accin directivos para garantizar esta funcin es auditar: analizar y apreciar, con vistas a eventuales acciones correctoras, el control interno de las organizaciones con objeto de garantizar la integridad de su patrimonio, la veracidad de su informacin, as como el mantenimiento de la eficacia de sus sistemas de gestin. En los hospitales estos apuntes alcanzan su mxima expresin; sus profesionales trabajan casi de forma exclusiva con informacin, aunque algunos de ellos no sean completamente conscientes de este hecho. Sus usuarios pacientes y ciudadanos la solicitan sistemticamente: resultados, evolucin, valoraciones, opiniones, informes, etc. En ellos se concentra una enorme carga de conocimiento y de informacin, mdica y no mdica, cientfica y social, de experiencia profesional, y un gran volumen de tecnologa; se aplican una serie de tcnicas y de maneras de hacer sistemticas, basadas en la evidencia objetiva aceptada por la comunidad cientfica. Todo est pensado tanto para obtener informacin como para utilizarla. El profesional mdico y enfermera est seguro de sus acciones, y sabe transmitirlo, cuando obtiene resultados positivos y cuando minimiza las incidencias de una manera aceptada por su entorno organizativo, cientfico y profesional. Est en condiciones de generar confianza cuando sabe que lo que hace, y cmo lo hace, es adecuado para el paciente en su entorno y contexto. El profesional se siente seguro cuando el proceso informativo y organizativo est garantizado. En un hospital se mezclan tres tipos de modelo informativo y organizativo:

El productivo y de gestin: de inters directivo y organizativo; tiene la misin de

optimizar los recursos.

El sanitario, servuctivo: que el profesional desarrolla y que busca la eficacia con

tendencia a la maximizacin organizativa, informativa y de costes.
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El social, del paciente y de su entorno: que busca la efectividad y que tambin es

uno de los objetivos del profesional clnico. El centro sanitario, y el hospital en particular, tiene un objetivo claro: hacer que el ciudadano que acude al centro, al salir de l, haya visto satisfechas sus expectativas: resolucin de signos y de sntomas, informacin, retorno a su "vida" normal con la "mxima" y digna capacidad, alargamiento de su expectativa de vida, etc.; en resumidas cuentas, que el diferencial de salud entre el final y el inicio de su proceso sea positivo, sin ningn dao colateral y de un modo informado (seguro y fiable) y consentido: valor. Este diferencial, junto con un conjunto de sensaciones y de percepciones de carcter ms personal, tiene una elevada trascendencia en lo que concierne a la valoracin del servicio recibido. Existe un segundo objetivo paralelo al anterior: los profesionales sanitarios intentan alterar el curso natural de la enfermedad y de sus consecuencias individuales, familiares y sociales, normalizando las situaciones que las han provocado y restituyendo, si es posible, todas las capacidades psicofsicas del paciente. Esto es inviable llevarlo a cabo sin informacin. Hay un tercer objetivo consecutivo a los anteriores: generar informacin y conocimiento continuamente. Todo lo que se rene en este sentido tiene valor cientfico: valida, o no, lo que dice el conocimiento existente; da, o no da, seguridad y tranquilidad al profesional y, de rebote, al paciente. Leer e interpretar unos resultados analticos o el relato de unos sntomas es crear informacin y/o conocimiento; realizar una intervencin quirrgica, ms all del hecho fsico, muy trascendente, tiene como objetivo ltimo generar informacin no slo del acto mdico, en s mismo, sino tambin sobre el estado del proceso que afecta al paciente. Para llevar a cabo estos objetivos, la tarea sanitaria se organiza, en general, en procesos que tienen el tiempo como vector; sobre ste se detallan los fines, se desarrollan las decisiones y las acciones y se elaboran los productos y los servicios. Un proceso es un conjunto y una secuencia de actividades encadenadas orientadas a generar valor aadido intrnseco sobre las entradas a un sistema, y en cada uno de sus pasos, en funcin de los requerimientos o de las necesidades del cliente, manteniendo la lgica del profesional y dentro de los objetivos de la empresa. Ms all de esta definicin acadmica, en las organizaciones sanitarias el proceso toma la forma de un conjunto de relaciones multidireccionales cliente/proveedor, que es la forma natural y espontnea de organizacin del trabajo en un hospital o en cualquier otra institucin sanitaria. Este hecho se expresa en la figura nmero 1:

El paciente es el sujeto y tiene la funcin de cliente. El objeto es el proceso asistencial que lo motiva todo.

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Figura 1. Mapa de las relaciones cliente-proveedor que se dan en una institucin sanitaria

En un primer momento, el mdico responsable de un proceso (y de un paciente) rene, busca y crea informacin; la compara con su propio conocimiento y con el del entorno y decide: funcin de proveedor. Si es necesario, solicita informacin (funcin de cliente) a otros profesionales prximos para ir completando las necesidades del proceso: a los de Enfermera, sobre cmo avanza la evolucin (apoyo evolutivo, tcnico y de curas); a los de Laboratorio o a los de Radiologa, respecto a determinados parmetros (apoyo diagnstico-teraputico); a la Institucin, sobre todo lo que le facilite su labor (apoyo organizativo y estructural), etc. Estos ltimos realizan la funcin de proveedor interno. El mdico tambin puede autoproveerse de informacin clnica cuando l mismo practica una exploracin complementaria. A medida que la recibe, integra la informacin en el algoritmo adecuado y, paso a paso, avanza por l hasta la conclusin tanto del subproceso diagnstico como del teraputico y del evolutivo. Como se describe en la figura 1 el mdico se encuentra en el punto de convergencia de este modelo. Los otros componentes "orbitan" a su alrededor. A modo de ejemplo podemos decir que el paciente es un proveedor nato de informacin; su sintomatologa lo es; su respuesta al tratamiento, tambin. El tiempo es la unidad de medida universal del servicio sanitario. El tiempo y las personas en su paso y la organizacin en conjunto, en su evolucin, pueden facilitar la aparicin de disfunciones organizativas e informativas, generalmente parciales, que alteren, quizs, su propia misin. La resolucin fragmentada de los conflictos, los cambios de contexto, la intervencin de profesionales que no conocen el proceso en su totalidad, las nuevas necesidades, las dificultades evolutivas, la informacin formal que se informaliza con poca prudencia, la informal que se oficializa sin rigor... pueden facilitar la aparicin de comportamientos anmalos o ineficaces, el alejamiento de las necesidades reales del grupo, la desviacin respecto de los objetivos, etc. El inters de conocer si existe alguna anomala o, simplemente, el intento de evitar su aparicin han propiciado una serie de opciones de anlisis organizativo e informativo (tabla 1), que se han aplicado con ms o menos frecuencia y xito.

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Tabla 1. Diferentes opciones de anlisis organizativo e informativo en hospitales

Estas opciones se focalizan en aspectos bastante concretos y no dan respuesta satisfactoria a la necesidad de anlisis global de una organizacin viva. Suelen ser retrospectivos y a menudo se refieren a aspectos puntuales de la prctica mdica y de enfermera. No suelen tener desarrollado un mdulo de anlisis de la organizacin ni de la informacin. Por otra parte, es frecuente la inexistencia de estndares de organizacin y de informacin o de modelos de decisin en el mundo sanitario, lo que invalida muchas opciones de estudio. La auditora operativa e informativa en hospitales es un proceso preventivo de anlisis estructurado, sistemtico e independiente del cmo y del con qu se van llevando a cabo las actividades de un servicio o de un grupo. Tiene tres niveles: estado, situacin, contexto, y evita el estudio de la coyuntura. Se aplica de forma simultnea a diversos servicios de una misma rea de conocimiento. Centrarlo en el cmo implica estudiar cada uno de los procesos operativos, informativos, clnicos, de decisin, etc. del servicio o del grupo estudiado. Centrarlo en el con qu significa que se focaliza en la informacin circulante y en sus componentes caractersticos. Pretende ofrecer garantas de funcionamiento contrastadas, no tanto certificarlas. El objetivo de la auditora operativa es aportar soluciones, pero no implicarse en la puesta en marcha ni en la gestin diaria. Se trata de un proceso de anlisis cruzado y de comparacin mutua (benchmarking) entre servicios o grupos similares con objeto de establecer el grado de adecuacin y de fiabilidad de sus procesos de gestin organizativa e informativa sin excluir ningn mbito o tema: administrativo, clnico, de decisin, etc. El anlisis del proceso es tan importante como el anlisis de sus resultados. Hay que descontextualizar los resultados para poder, ms adelante, intercambiar soluciones e iniciativas positivas entre los participantes con los mnimos sesgos. Pretende facilitar la transferencia activa de conocimiento entre servicios mdicos de tal manera que aquello positivo y significativo pueda incorporarse, si es preciso, de forma realista y eficiente a sus realidades. Intenta crear valor y cultura institucional de aprendizaje. Se basa en una metodologa nica que procura obtener evidencia objetiva y que puede expresarse de formas diversas segn el servicio hospitalario que deba auditarse manteniendo, sin embargo, una nica lnea argumental.

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El proceso de anlisis es externo a la organizacin. En su diseo participan profesionales expertos en auditora y en gestin junto con profesionales clnicos de la especialidad que no tengan que ser auditados posteriormente. Las sociedades cientficas pueden participar en l. En su realizacin participan los auditores junto con los propios profesionales auditados con la categora de coautores. Consideracin: el hecho de iniciar una auditora provoca la mejora inmediata del proceso organizativo e informativo. Se revisan los modelos de decisin, la documentacin, las relaciones. Llamamos a este fenmeno auditora subyacente, y se describe grficamente en la figura 2.

Figura 2. Representacin grfica del concepto de auditora subyacente

Debe decirse que la repeticin de los estmulos aumenta el umbral de sensibilidad, aunque no evita la sedimentacin de las mejoras. El desarrollo de la auditora, para que sea efectivo, tiene que situarse en el marco de la planificacin estratgica del hospital con vocacin de ser continuada y peridica. En la figura 3 se sita en el marco del modelo de Shewhart.

Figura 3. Modelo de Shewhart modificado

En la lnea de lo expresado en la tabla 1 y con todo lo expuesto podemos concretar el concepto de auditora operativa e informativa tal como se presenta en la tabla 2.
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Tabla 2. Concrecin del concepto de auditora operativa e informativa

Su diagrama de contexto se expone en la figura 4. En esta figura se observan los diferentes componentes del proceso de auditora operativa e informativa tal como lo concebimos.

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Figura 4. Diagrama de contexto

La auditora operativa e informativa trabaja sobre un proceso vivo y multidisciplinar la especialidad mdica, la labor de enfermera, el servicio mdico, el bloque gestor y directivo, el poltico, etc. en el que nunca debe interferir. Tiene que moverse sincrnicamente con la organizacin estudiada.

Cmo se articula la auditora operativa e informativa en los hospitales?

La primera accin es seleccionar el servicio mdico o el grupo asistencial al que se aplicar el proceso auditor; su desarrollo racional conlleva la fijacin de unos objetivos, de unos motivos, y la definicin clara de los elementos procesos en los que va a centrarse. El punto de partida del diseo es una metodologa nica ya elaborada, aceptada y probada que se modular sobre la base del rea de conocimiento que hay que estudiar, los estndares existentes, la motivacin y los objetivos y el tipo de organizacin. El nico componente fijo es la evaluacin estructural y funcional del servicio o del grupo que debe estudiarse. En el diseo se incorporan mdicos y enfermeras que no sern auditados posteriormente con objeto de mantener el valor y la proximidad asistencial tanto del propio diseo como de su desarrollo y del anlisis final. Para completarlo, se busca evidencia objetiva mediante el anlisis de los referentes y de experiencias internas o externas, de otros sectores productivos, etc., ya
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que lo que se pretende es obtener consistencia. Finalizado el diseo, se lleva a cabo propiamente el estudio mediante los cuestionarios, encuestas, entrevistas, pruebas de recorrido, etc. que se hayan elaborado. Adems, se analiza la documentacin y la informacin circulante y disponible, y se recogen las inquietudes de los profesionales, de los directivos, de los agentes sociales, etc. para darle solidez. El objeto es la organizacin, la informacin y sus procesos, mientras que el sujeto es el conjunto de los profesionales. A continuacin se establece un diagnstico informativo y organizativo, localizando los puntos de conflicto, las soluciones de continuidad organizativas e informativas, las relaciones y las fuerzas, etc., y se plantean una serie de opciones de rediseo partiendo de las posibilidades que proporciona la propia organizacin (figura 5).

Figura 5. Representacin grfica de las opciones de rediseo

De donde se observen aspectos positivos, se obtendrn soluciones que se trasladarn a otros lugares de la organizacin. Finalmente, mediante el uso de tcnicas de benchmarking, de los estndares, de las ratios, etc. se utilizan modelos de ingeniera inversa con el fin de generar un conjunto de propuestas de mejora (figura 6).

Figura 6. Representacin grfica del proceso de ingeniera inversa

De donde se observen, se extraen fragmentos operativos que, una vez descontextualizados y situados en el marco de la organizacin receptora, hay que esperar que contribuyan a mejorar lo detectado como negativo. En la figura 7 se presenta el mapa de proceso de la auditora descrito.

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Figura 7. Mapa del proceso auditor

El ltimo nivel de beneficios derivados de la auditora operativa e informativa es la generacin de un conjunto de elementos estndares, modelos comunes, algoritmos, resultados, etc. que mejoran el funcionamiento y el conocimiento de las organizaciones, y que se aportan a los profesionales para su utilizacin posterior en el hecho particular de la auditora. El proceso de auditora puede aplicarse a diferentes grupos de servicios:

Centrales. De apoyo en el diagnstico y a la teraputica: laboratorio (estndares

de tiempo de respuesta), radiologa (logstica de una radiografa urgente), anatoma patolgica (proceso de una biopsia).

Clnicos directos. Tienen al paciente como cliente final: medicina interna, ciruga,
etc. Son los que realizan las visitas, las intervenciones quirrgicas, etc. El apoyo evolutivo, tcnico y de curas que lleva a cabo la enfermera forma parte de este grupo.

Clnicos intermedios. Bsicamente de apoyo teraputico: cuidados intensivos,

coronarios, etc.

Dispositivos asistenciales. De apoyo estructural y organizativo. Son zonas

comunes de curas donde se realiza la actividad clnica y asistencial: consultas externas, urgencias, etc.

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Fenmenos de gestin. Situaciones que implican a diversos grupos, y que deben

ser y pueden ser analizadas desde una ptica integrada y no focalizada: listas de espera, retrasos, repeticiones, etc. El proceso descrito se ha aplicado, hasta ahora, en el mbito del Instituto Cataln de la Salud, a un grupo de los servicios de Anatoma Patolgica (3) y a los servicios de Anestesia y Reanimacin (11) de sus hospitales. En la actualidad se est desarrollando en los servicios de Medicina Intensiva, de Coronarias, de Intensivos Peditricos y Neonatales y Especiales en el marco de la asistencia a pacientes crticos (35). Los resultados han sido bastante interesantes hasta el momento, con un ndice de incorporacin de sugerencias del 67% al 93 %.

Sntesis
El proceso auditor debe facilitar la creacin de evidencia objetiva y de redes funcionales de profesionales para la exteriorizacin y la transferencia de conocimiento organizativo e informativo (socializacin), y tambin cientfico o social si se hace necesario. Cada organizacin, si es preciso, lo interiorizar en la forma que considere adecuada. El objetivo es aportar valor a la organizacin para que sta mejore en solidez, seguridad y confianza. De hecho, tiene que provocar que las prcticas de los servicios mdicos se consoliden en el mximo nivel de eficacia, de eficiencia, de agilidad y de productividad creando estndares de calidad organizativa e informativa; si hace falta, aprendiendo de los mejores en una situacin de proximidad cultural y de similitud asistencial. As podrn atender las nuevas demandas de forma creativa e innovadora generando informacin segura y "confiable".

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[Fecha de publicacin: marzo de 2003]

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