Apport de lchographie la neuro-stimulation pour la ralisation du bloc du nerf sciatique au creux poplit (Etude bicentrique, prospective, randomise, avec

c bnfice direct) Promoteur : Hpital Foch, 92150 Suresnes Coordonnateur de l'tude : Professeur Fischler, Service d'Anesthsie, hpital Foch, 92 150, Suresnes Mdecin investigateur de lhpital Foch : Docteur Dufour Centre associ : Clinique le Montagne, 53, rue Victor Hugo, 92400 Courbevoie Mdecins investigateurs : Docteurs Biecheler, Dufour, Legoff et Quennesson 1. Introduction Les interventions chirurgicales du pied et de la cheville sont responsables dune douleur post-opratoire qualifie de modre svre(1, 2) et ncessitant ladministration de morphine par voie parentrale (3). Les techniques danesthsie rgionale sont bien adaptes ce type de chirurgie car elles prsentent plusieurs avantages par rapport lanesthsie gnrale: meilleur contrle de la douleur, moins de nauses et vomissements, diminution du temps de rtablissement (4). Le nerf sciatique assure lui seul linnervation de la jambe et du pied lexception dune zone cutane antro-mdiale qui est innerve par le nerf saphne (branche terminale du nerf fmoral). Le bloc du nerf sciatique peut donc tre utilis pour procurer une anesthsie et une analgsie dans ce type de chirurgie. Le nerf sciatique peut tre bloqu tout au long de son trajet anatomique de la rgion parasacre la cheville, ce qui explique la multitude des voies dcrites (1, 5-12). Parmi cellesci, le bloc du nerf sciatique au creux poplit, dcrit pour la premire fois par Labat en 1921 (13), consiste anesthsier les deux troncs du nerf sciatique au niveau du creux poplit, le patient tant plac en dcubitus ventral. Ce bloc, effectu par la recherche de paresthsies ou par neuro-stimulation, a fait lobjet de plusieurs tudes(4, 14-20). Celles-ci montrent que le bloc du nerf sciatique poplit est trs efficace puisquil permet la ralisation de lacte chirurgical aprs un dlai de 30 minutes avec un taux de succs de plus de 90%. Toutefois, il existe une douleur lincision dans 5% des cas environqui est traite par un complment danesthsique local ou par une sdation. Le recours une anesthsie gnrale nest ncessaire que dans 3% des cas environ(douleur lincision ou lie au garrot). Lanalgsie dure environ 15 heures lorsque des anesthsiques locaux daction longue sont utiliss (21). Cette voie permet galement linsertion de cathter pour prolonger lanalgsie au del de la dure daction des anesthsiques locaux (3, 19). 2. Techniques de reprage du nerf sciatique et ralisation du bloc Plusieurs stratgies ont t dveloppes pour amliorer la localisation du nerf: - une meilleure connaissance de lanatomie: une tude anatomique ralise par Vloka (22) sur 15 cadavres adultes montre que le niveau de division du nerf sciatique en ses deux branches terminales est extrmement variable. Elle survient entre 0 et 11 cm au dessus du creux poplit. Ainsi, si le point de ponction est situ 5 cm au dessus du creux poplit (13, 14), la probabilit que laiguille soit proche de la division du nerf sciatique est de seulement 46%. Vloka (22) recommande donc de choisir un point de ponction 10-11 cm environ au dessus du creux poplit pour assurer un placement de laiguille avant la division du nerf, proche de ses deux composantes, surtout si une injection unique est effectue. Par ailleurs, le tissu conjonctif qui entoure le nerf au niveau de la division de ses branches se prolonge vers chacune dentre elles. Ceci expliquerait une installation rapide de lanesthsie sur les deux contingents du nerf alors quune seule branche a t repre (10, 23). - lutilisation de repres anatomiques de surface spcifiques au patient: Borgeat (19) a propos rcemment de reprer le sommet du creux poplit par simple palpation en vitant de se fier des constructions fixes (14) qui ne tiennent pas compte des variations anatomiques. Cette mthode permet un contact avec le nerf dans 97,5% avec un seul point de ponction. - lutilisation de limagerie afin de valider une voie clinique: parmi toutes les voies dcrites, seule la voie intertendineuse (24) a t tudie par imagerie. Laiguille rencontre le nerf trois

fois plus frquemment quavec la voie classique au cours dune simulation des points de ponction lIRM. 3. Utilisation de limagerie au lit du patientpar lchographie Les premires descriptions chographiques du nerf sciatique ont t ralises vers 1984 dans le but daider au diagnostic et au traitement des lsions nerveuses (25, 26). Elles ont permis de caractriser son aspect fasciculaire avec chos internes linaires et parallles en vue longitudinale, et chos ronds et ovales en vue transversale (27-29). Lapplication de lchographie comme aide lanesthsie loco-rgionale est trs rcente. Elle a dabord t ralise au membre suprieur. En effet, lchographie est un outil fiable dans le reprage du plexus brachial aux tages inter-scalnique, infra-claviculaire, axillaire et humral et des structures avoisinantes (vaisseaux, poumon). De plus, la visualisation de laiguille et son guidage en temps rel permettraient damliorer la scurit et lefficacit des blocs (30-32). Concernant le nerf sciatique, hormis une seule tude utilisant le signal Doppler (33), les publications ayant montr lintrt de lchographie dans le reprage et la ralisation de son bloc sont galement trs rcentes. Au niveau poplit, lchographie a permis la visualisation du nerf sciatique chez dix volontaireset la division du nerf parmi 7 dentre eux; les distances entre la peau et le nerf taient trs bien corrles celles mesures en IRM. La graisse qui entoure le nerf cre un fort contraste dinterface et permet une bonne visualisation du nerf (34). Dautre part la visualisation poplite du nerf tibial et pronier commun peut tre amliore par le signe du seesaw. Ce signe correspond un mouvement de bascule antrieure et postrieure de chacun de ces deux nerfs lors des mouvements de flexionextension du pied (35). Plusieurs cas cliniques ont montr que lchographie permet la visualisation du nerf sciatique au creux poplit en vue longitudinale et transversale. Lchographie permet galement de guider en temps rel le trajet de laiguille et dobserver la diffusion de lanesthsique local autour du nerf. Cette diffusion pourrait tre un facteur prdictif de succs du bloc (36-38). Par ailleurs, si lchographie na pas t compare la neuro-stimulation pour la ralisation dun bloc, elle a permis la ralisation de bloc du nerf sciatique poplit chez des patients ayant une neuropathie et des rponses atypiques en neuro-stimulation (39, 40). 3. Tolrance du geste Les diffrentes approches, publies depuis la premire description du bloc du nerf sciatique poplit par Labat, tentent damliorer la localisation du nerf sciatique par de lgres modifications du point de ponction au niveau du creux poplit (19). Ces approches peuvent tre source dinconfort pour le patient (19, 24). En effet la recherche dun seul tronc du sciatique par neuro-stimulation dure 5 6 minutes en moyenne (16, 20), mais elle peut durer jusqu 16 minutes (16). Le nombre dessais, dfini par le nombre de ponction cutane, est de1 essai dans 52% des cas, de 2 essais dans 32% et de 3 essais dans 16% (16). Mais cette valuation sous-estime probablement la difficult du geste car elle ne tient pas compte des multiples changements de la direction de laiguille travers un mme point de ponction cutan, gestes qui peuvent tre douloureux. Lapprciation du caractre douloureux de la procdure est variable selon les tudes, dpendant des techniques et dune ventuelle sdation. Ainsi, Hadzic (16) relve 76 % de procdures non douloureuses, 12 % de procdures compliques dune douleur lgre et 12 % dune douleur modre. Syngelin (41) rapporte une autre exprience: 89 % de douleur minime, 9% de douleur modre et 2 % de douleur svre. Nanmoins la satisfaction globale de la technique anesthsique, value partir de questionnaire en post-opratoire, est leve (16, 41). Un bloc du nerf sciatique est obtenu plus rapidement et stend de faon plus complte sur les territoires sensitifs des deux troncs nerveux lorsquune injection est effectue sur chacun de ces troncs plutt quavec une seule injection sur lun dentre eux (42, 43). Mais cette double injection ncessite une multi-stimulation qui majore encore la douleur de la procdure car elle augmente encore le nombre dessais ncessaires (44). 4. But de ltude Cette tude a pour but de comparer deux stratgies de reprage du nerf sciatique: - un reprage classique du nerf laide de la neuro-stimulation seule, - et un reprage associant lchographie la neuro-stimulation.

Le bnfice attendu pour les patients est une ponction plus rapide. 5. Protocole dtude Il s'agit d'une tude bicentrique, prospective, randomise ralise lhpital Foch et la Clinique de la Montagne (92400 Courbevoie). 5.1. Critres dinclusion Sont inclus tous les patients de classe ASA I ou II devant bnficier dune intervention portant sur le pied et devant tre ralis sous bloc du nerf sciatique. 5.2. Critres dexclusion Sont exclus tous les patients rpondant aux critres suivants: refus du patient, ge infrieur 18 ans, grossesse ou allaitement, contre-indication une anesthsie loco-rgionale, anticoagulation, maladie neurologique ou neuromusculaire, diabte, infection au point dentre de laiguille, allergie un anesthsique local, incapacit mentale, mauvaise comprhension du franais, participation un autre essai clinique avec un mdicament non commercialis dans le mois prcdant ltude. 5.3. Nombre de patients inclure et randomisation Le calcul du nombre de malades inclure dans cet essai repose sur les lments suivants : - le temps de ralisation du bloc a t valu sur un chantillon de 10 patients 5 3 minutes, - lobjectif recherch est une baisse de 50% de cette dure grce au reprage chographique, - ceci conduit inclure au moins 24 malades par groupe avec un risque _ de 5% et une puissance de 80%. Les nombres retenus sont de 26 malades par groupe. La randomisation des patients est effectue au moyen dune liste de nombres alatoires permettant la rpartition en deux groupes: groupe neuro-stimulation seule (NSS), ou neurostimulation associe lchographie (NSE). 5.4. Conduite de lanesthsie - pose dune voie dabord veineuse 20 G ou 22 G au membre suprieur avant ralisation du bloc, - installation du patient en dcubitus ventral, - mise en place du monitorage habituel: lectrocardiogramme, pression artrielle non invasive, oxymtrie de pouls, - injection dans tous les cas de midazolam (1 mg) et de sufentanil (5 g) trois minutes avant la procdure. Ceci procure une sdation minime et permet de rduire la douleur lie la multi-stimulation (45). - ralisation du bloc du nerf sciatique: - ralisation du bloc dans le groupe NSS : les repres de surface sont dessins(tendon du biceps fmoral en dehors et tendon du semi-tendineux en dedans). Le point de ponction est situ au milieu de ces deux tendons, perpendiculairement la peau, 7 cm au-dessus du creux poplit (16). La peau est dsinfecte par une solution antiseptique. Une aiguille Stimuplex (10 cm, 22 G, B-Braun Medical, SA, France) est relie au neuro-stimulateur (B-Braun Medical, SA, France); la frquence de stimulation initiale est de 1 Hz et la dure de stimulation est de 0,1 ms. Initialement lintensit de stimulation est de 1,5 mA, elle est progressivement abaisse moins de 0,5 mA jusqu obtenir une rponse motrice approprie successive de chacun des deux troncs du nerf sciatique. Le nerf tibial est identifi par une flexion plantaire ou des orteils. Le nerf pronier commun est identifi par une flexion dorsale ou une version. Une rponse type dinversion nest pas considre comme correcte car elle peut correspondre aussi bien une stimulation du nerf tibial que du nerf pronier profond, branche du pronier commun (46). Une injection lente, aprs test daspiration, de 10 ml de ropivacaine 0,75% est faite sur chaque tronc nerveux. Le patient est replac en dcubitus dorsal. Du propofol est administr si besoin par bolus de 10 mg par un observateur indpendant si le patient manifeste des signes dinconfort durant la ralisation du bloc. - ralisation du bloc dans le groupe NSE: les repres de surface ne sont pas dessins. La peau est dsinfecte par une solution antiseptique. Du gel strile est appos sur la peau. La sonde dchographie (Sonosite 180plus, 5-10 Mz) revtue

dune gaine strile est place entre 7 et 10 cm au-dessus du creux poplit, en position transverse. Une structure ronde bien dlimite hypochogne correspondant au nerf sciatique; les muscles semi-membraneux, semi-tendineux et biceps fmoral, lartre et la veine poplites sont recherchs. Les mouvements de flexion-extension plantaire du pied peuvent aider lindividualisation de chacun des deux contingents du nerf (35). La sonde est mobilise pour que le nerf sciatique ou ses deux troncs soient situs au centre de lcran. Une visualisation en coupe longitudinale est effectue pour apprcier le grand axe du nerf. Laiguille de neuro-stimulation est introduite juste en dessous du milieu de la sonde et est dirige entre 90 et 60 par rapport la peau en direction cphalique. Avec cette orientation, lextrmit de laiguille est visible (38) ainsi que les mouvements des tissus se dplaant lors de sa progression. Les deux troncs nerveux sont localiss successivement par neuro-stimulation dont lintensit initiale de stimulation dbute 0,7 mA; les autres critres de succs sont identiques ceux du groupe NSS. Cependant, si lintensit minimale de stimulation ne peut pas tre obtenue en dessous de 0,5 mA et quil existe une diffusion danesthsique local autour du nerf visible lchographie (signe du doughnut), on considre quil sagit dun critre de succs et laiguille nest plus mobilise. Du propofol est administr si besoin par bolus de 10 mg si le patient manifeste des signes dinconfort durant la ralisation du bloc. - ralisation du bloc du nerf saphne(47) : ce bloc complmentaire est ralis si lintervention intresse le territoire de ce nerf. Le point de ponction est situ 0,5 cm en dehors de lartre fmorale, sur le ligament inguinal et perpendiculairement la peau. Lorsquune rponse du vaste mdial est observe pour une intensit de stimulation infrieure 0,5 mA, et aprs un test daspiration, 10 ml de lidocane 1,5% sont injects lentement. - si le bloc est incomplet aprs un dlai de 30 minutes, et/ou si le patient se plaint de douleur au cours de lintervention chirurgicale, une sdation supplmentaire par propofol est effectue. 5.5. Paramtres mesurs Sont relevs: - le diamtre de la cuisse au niveau du point de ponction, - la dure ncessaire pour dessiner les repres de surface pour le groupe NSS, - la dure ncessaire pour obtenir une coupe chographique du nerf sciatiquepour le groupe NSE, - la qualit de la visualisation chographique du nerf sciatique (chelle en trois point: 0 = mauvaise, 1= moyenne, 2 = bonne), - la distance peau-nerf relle mesure sur laiguille lors du contact avec lun des troncs nerveux, - le temps T1 correspondant au dlai compris entre linsertion de laiguille jusqu la localisation approprie du premier tronc nerveux avant linjection, - le temps T2 correspondant la dure de la premire injection danesthsique local, - le temps T3 correspondant au dlai compris entre la fin de cette injection et la localisation du second tronc nerveux, - le temps T4 correspondant la dure de la seconde injection danesthsique local, - le nombre de ponctions cutanes ncessaires, - le nombre de total de directions daiguille. Une direction est dfinie par un trajet daiguilleunique. Une nouvelle direction daiguille est comptabilise chaque fois que laiguille est retire puis rintroduite pour changer de direction, - la douleur lie au bloc value immdiatement aprs la fin du bloc sciatique par une chelle numrique comprise entre 0 (non douloureux) et 10 (extrmement douloureux), - le bloc sensitif et moteur valu toutes les 5 minutes pendant 30 minutes aprs le reprage du deuxime tronc nerveux. Le bloc sensitif est valu par pinprick dans le territoire du nerf tibial (plante du pied), pronier superficiel (face dorsale du pied), pronier profond (espace situ entre le premier et deuxime orteil) et sural (bord latral du 5me orteil). Le degr du bloc sensitif est class comme suit: 0 = sensation normale, 1 = sensation diminue, 2 = absence de sensation. Le degr de bloc moteur est valu par la flexion plantaire ou des orteils (nerf tibial) ou la flexion dorsale ou lextension des orteils (nerf pronier commun) et class comme suit : 0 = mouvement normal, 1 = diminution des mouvements, 2 =

mouvement impossible. Un bloc est considr comme complet sil existe un dficit sensitif et moteur complet (score 2) pour le nerf tibial et le pronier commun. - le dlai dinstallation dfini par le temps entre le retrait final de laiguille de la peau et lobtention dun bloc complet. - le taux de succs dfini par un bloc sensitif et moteur complet associ une intervention chirurgicale ralise sans douleur. - satisfaction du patient value 24 heures aprs lintervention chirurgicale au moyen dune chelle numrique comprise entre 0 (non satisfaisait) et 10 (trs satisfait). 5.6. Analyse statistique Le critre de jugement principal est la dure totale de ralisation du bloc sciatique. Les critres secondaires comprennentessentiellement : - lpaisseur de la cuisse, - la douleur lie au bloc, - les doses de propofol administres pendant la ralisation du bloc et pendant lintervention chirurgicale, - le nombre de ponction cutane, - le nombre de directions totales daiguille, - le temps ncessaire pour dessiner les repres, - le temps ncessaire pour obtenir une coupe chographique, - la qualit de visualisation chographique du nerf, - le dlai dinstallation du bloc, - le nombre de bloc complet, - le taux de succs du bloc. Les donnes des deux groupes seront compares par un test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives et un test de Chi2 pour les variables qualitatives. Le seuil de significativit retenu est une valeur de p < 0,05. 6. Bibliographie 1. McLeod DH, Wong DH, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1994;41:673-6. 2. Needoff M, Radford P, Costigan P. Local anesthesia for postoperative pain relief after foot surgery: a prospective clinical trial. Foot Ankle Int 1995;16:11-3. 3. Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block: an original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg 1997;84:383-6. 4. Singelyn FJ. Single-injection applications for foot and ankle surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:247-54. 5. Ichiyanagi K. Sciatic nerve block: lateral approach with the patient supine. Anesthesiology 1959;20 601-4. 6. Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology 1963;24:222-4. 7. Raj PP, Parks RI, Watson TD, Jenkins MT. A new single-position supine approach to sciatic-femoral nerve block. Anesth Analg 1975;54:489-93. 8. Mansour NY. Reevaluating the sciatic nerve block: another landmark for consideration. Reg Anesth 1993;18:322-3. 9. Avellanal M, Ojea R, Pelaez M. New approach to tibial nerve by infrapopliteal posterior block. Reg Anesth 1996;21:601-2. 10.Vloka JD, Hadzic A, Kitain E et al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996;21:414-8. 11.di Benedetto P, Bertini L, Casati A et al. A new posterior approach to the sciatic nerve block: a prospective, randomized comparison with the classic posterior approach. Anesth Analg 2001;93:1040-4. 12.Pham Dang C. Midfemoral block: a new lateral approach to the sciatic nerve. Anesth Analg 1999;88:1426. 13.Pauchet V, Sourdat P, Labat G. L'Anesthsie Rgionale (3eme dition) Paris Douin, 1921. 14.Rorie DK, Byer DE, Nelson DO et al. Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 1980;59:371-6.

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