Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013
ARTCULOS SELECCIONADOS TRADUCIDOS

Efecto de la ecologa microbiana intestinal en el cerebro en desarrollo

Martha Escobar-Douglas, MD; Elliott Elizabeth; Josef O, MD http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1569276

El tracto digestivo de los mamferos alberga una poblacin microbiana muy diversa que desempea un papel importante en la nutricin, el metabolismo, la proteccin contra los agentes para el desarrollo del sistema inmune. Se estima que al menos 1000 especies bacterianas diferentes cohabitan el tracto intestinal humano. Ms recientemente, el proyecto del microbioma humano, utilizando las nuevas tecnologas genmicas, ha iniciado un catlogo de composicin especfica y su correlacin con la salud y las enfermedades especficas. Aqu le ofrecemos una breve resea del microbioma intestinal, con especial atencin a los nuevos estudios que demuestran que existe un vnculo importante entre los microbios que habitan en el tracto intestinal y el desarrollo del cerebro. En futuras investigaciones, una comprensin de esta relacin nos puede ayudar a tratar varios problemas de comportamiento como el autismo, esquizofrenia y la ansiedad. Las adaptaciones evolutivas del ser humano han acogido a los microbios intestinales que han llevado a su relacin simbitica con los comensales. Despus del nacimiento de un nio, las diversas clases de microbios del entorno colonizan el tracto gastrointestinal del recin nacido, formando el microbioma intestinal, un ecosistema complejo con un nmero de clulas que son mayores que todas las clulas somticas del humano en un orden de magnitud y que albergan aproximadamente 150 veces ms genes como el genoma humano. Varios factores estn implicados en el desarrollo de este complejo ecosistema. La edad gestacional del infante, tipo de parto, tipo de nutricin y el uso temprano de antibiticos que modifican la composicin de este microbioma y pueden tener importantes efectos de larga duracin. El uso de nuevo tecnologas en desarrollo basado en las pruebas de no cultivos est proporcionando nuevas penetraciones en los patrones de colonizacin temporal en recin nacidos a trmino y pretrmino. La combinacin de las nuevas tecnologas de genmica microbiana con anlisis inmunolgicos y metablico est revelando importantes sinergias entre el microbio y el hospedero, y cuando se perturban estas sinergias, podra ser posible para comprender mejor cmo el microbio y el hospedero interactan y desarrollan nuevas estrategias de tratamiento para enfermedades importantes (como enfermedad inflamatoria intestinal y enterocolitis necrotizante) y enfermedades autoin-

autoinmunes (tales como la diabetes tipo 1, alergias y asma). ROL DE LA MICROBIOTA Papel metablico Aunque a menudo considerados como patgenos, la gran mayora de los microbios albergados en nuestros tractos intestinales se cree que tienen efectos beneficiosos. Estos comensales y la microbiota simbitica tienen funciones variadas en el hospedero humano, y que son directamente implicados en la sntesis de vitaminas y cofactores, descomponer los lpidos complejos y polisacridos, y desintoxicacin partculas de desecho. Los microbios pueden alterar el metabolismo mediante la extraccin de 40% a 50% del gasto energtico de los nutrientes, as juegan un papel en la obesidad. A travs de la fermentacin, la microbiota puede producir cidos grasos de cadena corta que desempean papeles importantes como fuentes de combustible y en el mantenimiento de la integridad de la unin epitelial. Esto a su vez puede referirse a trastornos para los cuales un "intestino permeable" antecede al desarrollo de la enfermedad, tales como la diabetes tipo 1. Funcin Inmunolgica En la ltimas par de dcadas, la microbiota intestinal ha sido reconocida como componentes clave en el desarrollo del sistema inmune. El intestino es el rgano inmune ms grande y ms complejo del cuerpo. Entre 70% y 80% de las clulas inmunes del cuerpo estn en el tejido linfoide asociado al intestino, y se pueden detectar cambios en la microbiota a travs de determinadas clulas gastrointestinales y receptores. La acumulacin de linfocitos y diferenciacin en el tracto gastrointestinal puede ser provocada por los cambios en la composicin de la microbiota. Incluso ms importante, la interaccin entre las clulas gastrointestinales y las bacterias comensales fomenta la tolerancia inmunolgica, mientras que la interaccin con patgenos desencadena respuestas inflamatorias. Esta diafona entre microbiota y clulas de la mucosa intestinal (enterocitos, clulas dendrticas, linfocitos, macrfagos, y clulas M) regula la produccin de diversas citoquinas y quimiocinas. Estos pueden ser proinflamatorias, tales como IL-8 y IL-1, o antiinflamatorios, tales como IL-10 y factor de crecimiento transformante. Citocinas antiinflamatorias son esenciales para contrarrestar la in-

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flamacin intestinal excesiva. Estimulacin de clulas TH17 para eliminar patgenos extracelulares. Publicaciones recientes han dilucidado que carbohidratos especficos bacterianos (tales como polisacridos A) pueden inducir respuestas innatas y adaptativas, que son importantes en la homeostasis a travs de receptores de tipo Toll. Hay varias interfaces entre las respuestas del sistema inmune y los microorganismos. Los receptores tipo Toll son una familia de receptores de reconocimiento de patrones que son capaces de identificar los componentes especficos celulares microbianos, tales como lipopolisacridos y el cido lipoteicoico. Estos permiten al husped diferenciar entre un comensal y bacterias patgenas. Si los patgenos cruzan la barrera mucosa intestinal, los receptores tipo Toll pueden dar lugar a nuevas respuestas inflamatorias e inmunes. Adems, los receptores tipo Toll tienen funciones inmunorreguladoras importantes y funciones inmunes, incluyendo el mantenimiento del epitelio, la homeostasis, la proteccin contra lesiones epiteliales, y reparacin de la mucosa. Rakoff-Nahon y col. mostraron que haba una extensa erosin del epitelio intestinal y mucodeplecin de glndulas 5 das despus de la administracin de dextrano sulfato sdico (un agente conocido por ser directamente txico para el colon). Esto sugiere adems que la sealizacin de los receptores tipo Toll podra estar implicados en la alteracin del comportamiento que es inducida por disbiosis intestinal. Los mecanismos de estas funciones son temas de intensa investigacin. La composicin la microbiota intestinal de un individuo podra estar asociada con procesos de enfermedad. Por ejemplo, la variacin microbiana se ha asociado con la patognesis de la obesidad, la induccin de la lipognesis heptica y el sndrome de fatiga crnica. En modelos animales, los cambios en la flora intestinal pueden proteger contra la diabetes tipo 1 por modular el estrs oxidativo y la mucosa del equilibrio entre agentes proinflamatorios y anti-inflamatorios. La obesidad se puso de manifiesto en un estudio mostrando que libre de grmenes los ratones fueron protegidos de la obesidad inducida por dieta cuando en comparacin con ratones con una flora intestinal normal debido aumento de la actividad de adenosina monofosfato quinasa-protena activada y los niveles elevados de factor de tejido adiposo inducido por ayuno. La composicin de la microbiota intestinal tambin participa en alergias a los alimentos debido a sus funciones de regulacin en TH2, la cual se cree que interactan con las glicoprotenas especficas, que estn asociados con respuestas alrgicas. Para ejemplo, en los nios colonizados con Clostridium difficile se encontr que tenan

un mayor riesgo de desarrollar eczema, sibilancias recurrentes y reaccin alrgica. EL MICROBIOMA, EL CEREBRO Y EL COMPORTAMIENTO Nuestro cerebro est ntimamente conectado con el intestino a travs del sistema nervioso entrico, un muy complejo y extenso sistema que abarca entre 200 y 600 millones de neuronas. El sistema nervioso entrico proporciona una comunicacin bidireccional entre las clulas gastrointestinales y el sistema nervioso central (Figura 1). La investigacin ha descrito la capacidad de los microbios entrico para comunicarse con el cerebro y ha llevado a la acuacin del trmino eje cerebro-intestino-microbiota entrica. Este eje es importante en el desarrollo del cerebro, el comportamiento, y expresin de los genes.

Figura 1. Sistema nervioso entrico, que proporciona comunicacin bidireccional entre las clulas gastrointestinales y del sistema nervioso central.

Sudor y col. fueron uno de los primeros grupos de autores de los que investigaron el papel que juega en el microbioma el sistema hipotalmico-pituitarioadrenal. Libre de grmenes criados en ratones haba un exagerado comportamiento de estrs-ansiedad con el aumento de los niveles de corticosterona y adrenocorticotropina en comparacin con ratones libres de patgenos especficos (LPE). Los ratones libres de grmenes colonizados con la materia fecal de ratones LPE parcialmente normalizaron su comportamiento, y los animales con probiticos (Bifidobacterium infantis) totalmente revertieron a un comportamiento normal. Esta investigacin encontr

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una disminucin en factor neurotrfico derivado del cerebro y en la expresin de la subunidad 2a de los receptores N-metil D-aspartato en la corteza y el hipocampo de animales libres de grmenes en comparados con controles LPE. Por lo tanto, el factor neurotrfico del cerebro derivado es un factor de neurotrofina, que se asocia a menudo con cambios en la plasticidad del cerebro en respuesta a alteraciones en la ecologa microbiana intestinal. Podemos especular que el desarrollo normal del microbioma es necesario para estimular la plasticidad cerebral. Daz Heijtz y colegas encontr que no haba expresin diferencial de sinaptofisina y PSD-95, las protenas que son especficamente involucradas en las vas de la sinaptognesis, al cambiar la colonizacin gastrointestinal en ratones. Estas protenas tuvieron una disminucin en el cuerpo estriado de ratones libres de grmenes y ratones que eran hijos adultos convencionalizado en comparacin con los ratones LPE, lo que sugiere que la sinaptofisina y PSD-95 estn sujetos a la modulacin de la microbiota intestinal y que, sin ellos, la sinaptognesis y la maduracin de la vescula sinptica podran retrasarse. En resumen, la microbiota intestinal modula una gama de neurotrofinas y protenas involucradas en el desarrollo del cerebro y la plasticidad. Otros estudios han investigado el comportamiento de fenotipos asociados con cambios en la ecologa gastrointestinal microbiana. Daz Heijtz y col. encontr que los ratones libre de grmenes mostraron una mayor actividad exploratoria y una mayor distancia total recorrida en una caja de actividades de campo abierto cuando en comparacin con los ratones LPE, lo que sugiere disminuy ansiedad y mejor comportamiento y una actividad motora incrementada. Esta conclusin fue apoyada por los elevados niveles de noradrenalina, niveles de dopamina, la serotonina y las tasas de rotacin en el cuerpo estriado, todos los cuales han sido previamente asociados con comportamiento parecido a ansiedad. El estudio tambin encontr que los ratones libres de grmenes que fueron colonizados por microbiota normal temprano en la vida muestran caractersticas similares a los ratones LPE, incluyendo disminucin de los niveles de sinaptofisina y PSD-95. Estos resultados sugieren que los cambios en la microbiota podran alterar la actividad motora y el comportamiento parecido a ansiedad. En un estudio de ratones libres de grmenes y LPE que se sometieron a vagotoma o simpatectoma qumica, se ha encontrado una relacin entre la microbiota intestinal y el comportamiento que depende de estas conexiones. Bercik y col. tambin encontraron resultados similares con ratones LPE que eran tratados con antibiticos durante 7 das. Estos ratones mues-

tran aumento de la actividad motora (caminar con mayor rapidez desde una plataforma elevada y mostrando un aumento en el nmero de transiciones entre los compartimentos de oscuridad y la luz de un laberinto en cruz elevado) y se correlacion una aumento del nivel de factor neurotrpico derivado del cerebro que podra explicar los cambios de comportamiento observados. El intestino fue analizado, pero no se encontraron diferencias en inflamacin intestinal o un neurotransmisor entrico especfico, los niveles entre los ratones que mostraron la alteracin fenotpica conductual y los ratones que no lo hicieron y ni las vas simpticas ni parasimpticas estaban involucradas en las alteraciones del comportamiento observado. Estos hallazgos sugieren que la disbiosis bacteriana podra contribuir a los trastornos psiquitricos vistos en pacientes con enfermedades intestinales. Lyte y col. demostraron cambios de comportamiento en ratones despus de haber sido infectados con Campylobacter jejuni. Estos animales muestran un aumento significativo en la ansiedad como comportamientos dentro de varias horas de la infeccin, lo que indica que no era debido a un una reaccin inmune inducida por citoquinas. Ms recientemente, Goehler y col. demostraron que C. jejuni activa vas ascendentes vagales, que son vas especficas conectadas a la ansiedad como comportamiento. Estos experimentos, examinados conjuntamente, muestran que el sistema neural es capaz de detectar un cambio agudo en la composicin del intestino y provocar una reaccin. Adems, los ratones que recibieron a largo plazo el tratamiento con probiticos (Lactobacillus rhamnosus) los cambios expresados en los neurotransmisores cerebrales mostraron una reduccin de la ansiedad y la depresin. Este efecto no estaba presente en los ratones vagotomizados, identificando as el nervio vago como uno de las importantes vas de comunicacin bidireccional entre la microbiota y el cerebro. Otro concepto importante de la interaccin entre la microbiota y el cerebro es la posibilidad de perodos sensibles o crticos en que estas interacciones podran modular el desarrollo y funcin del cerebro en general. En modelos animales, la introduccin temprana de los microbios normales en ratones inicialmente expuestos a un ambiente libre de grmenes normalizaron su comportamiento en comparacin con controles. Pero si la introduccin de microbios normales ocurri despus de muchas semanas, los animales no normalizaron sus comportamientos. La observacin de que la mayora de los individuos con trastornos del espectro autista tenan problemas gastrointestinales conduce a los investigadores a explorar la hiptesis de que trastornos gastrointestinales

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pueden contribuir al empeoramiento de problemas de comportamiento, como la disminucin de la concentracin, la agresin y/o auto-abuso. Un estudio reciente de Adam y col. ha encontrado una fuerte correlacin entre los sntomas gastrointestinales y la severidad del autismo, lo que indica que los nios con autismo ms grave son propensos a tener sntomas gastrointestinales ms graves y viceversa. Por lo tanto, es posible que los sntomas autistas sean exacerbados por o parcialmente incluso debido a los problemas gastrointestinales subyacentes. Sin embargo, la correlacin no es causalidad, y otros investigadores comenzaron a buscar explicaciones mecanicistas de esta observacin. Por lo tanto, ha habido un intento de relacionar estos problemas gastrointestinales con una flora intestinal anormal, la actividad diferencial de las enzimas digestivas, o la permeabilidad intestinal alterada. Ms recientemente, Adams y col. y Iebba y col. describieron cambios en la flora intestinal de pacientes autistas con elevadas concentraciones de Lactobacillus y bajas concentraciones de Enterococcus. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta es una observacin interesante, pero que se necesita ms investigacin para entender la fisiopatologa del autismo, ya que se refiere a un microbioma alterada. ESPECULACIONES DE LOS FACTORES QUE AFECTAN LA ECOLOGA MICROBIANA QUE PUEDEN AFECTAR LA SALUD Debido a que el desarrollo de la microbiota se ve afectada por tantos factores clnicos, incluyendo el tipo de parto, los mecanismos de alimentacin, el tratamiento con antibiticos o probiticos y el contacto con los padres, hermanos y el personal del hospital, las implicaciones clnicas de este enlace publicado recientemente entre microbiota y el sistema nervioso plantean algunos preguntas intrigantes (Figura 2). Por ejemplo, qu efecto tiene el uso temprano de antibiticos sobre los recin nacidos, especialmente durante los perodos crticos, como el primer ao de vida? Los antibiticos se utilizan a menudo en los recin nacidos admitidos en el unidad de cuidados intensivos, sin embargo, el uso de antibiticos de rutina no tienen un efecto estadsticamente significativo sobre la incidencia de sepsis o mortalidad con respecto a los recin nacidos. Cotton y col. han encontrado que el uso prolongado de antibiticos en neonatos pretrmino se puede correlacionar con una mayor incidencia de enterocolitis necrotizante. Si el uso de antibiticos altera la composicin y funcin de la microbiota intestinal poco despus que la administracin de antibiticos se ha suspendio, debemos abogar por la repoblacin de
Figura 2. Composicin de la microbiota intestinal en un recin nacido. La composicin de la microbiota se ve afectada por numerosos factores externos e internos, comenzando en el nacimiento.

la flora intestinal despus del uso de antibiticos o despus de las enfermedades gastrointestinales, y esto puede jugar un papel en la plasticidad del cerebro? Son los probiticos buenos candidatos para este tipo de tratamiento? Estudios en adultos han demostrado que el uso de probiticos puede disminuir la incidencia de diarrea, estimular la inmunidad humoral y celular, y disminuir la produccin de metabolitos desfavorables, tras el uso de antibiticos. Pueden estos hallazgos extenderse an a los neonatos pretrmino? Qu otros factores pueden cambiar el microbioma? Adems de los beneficios conocidos de reducir el nmero de apneas y la estabilizacin de la saturacin de oxgeno, la respiracin y la frecuencia cardaca, hacer contacto piel a piel ("mtodo canguro") proporcionan una fuente "natural" de microbios maternos para repoblar la microbiota intestinal neonatal? La leche materna favorece el crecimiento de ciertas especies de bacterias comensales y ofrece aproximadamente 10 billones de bacteria por litro. Podramos utilizar la leche materna o el cambio de una dieta para modular el microbioma y proteger tanto contra las enfermedades y proteger el desarrollo del cerebro? Podra la lactancia

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materna temprana prevenir enfermedades a travs de mecanismos relacionados con los cambios de la microbiota? Cundo y durante cunto tiempo se cree que estos factores ejercen sus efectos? En los primeros aos la exposicin puede ser necesaria, especialmente cuando se considera la posibilidad de mecanismos de programacin epigenticos. Como los tejidos en desarrollo estn expuestos a diferentes especies de bacterias, la epigentica puede entrar en juego al influir en la expresin gentica, tales como la metilacin del ADN y las modificaciones de las histonas. Existe una programacin epigentica ms un mecanismo que cambia el microbioma humano? Hacer cambios en la composicin de las bacterias comensales (por ejemplo, disminuciones en Bacillus fragilis y su especificidad antignica bacteriana) desencadenar o exacerbar en el futuro enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central? Qu efectos cambiantes en la microbiota

intestinal tienen sobre las enfermedades adquiridas, tales como el autismo o la obesidad? Estas y otras preguntas deben ser exploradas y respondidas. En resumen, una descripcin de la compleja relacin entre la microbiota intestinal residente y salud y la enfermedad se est convirtiendo rpidamente. La evidencia ms reciente muestra que la microbiota intestinal puede comunicarse con el cerebro y podra modificar las funciones cognitivas y de comportamiento. La existencia de un eje cerebro-intestino-microbiota entrica es un descubrimiento emocionante y promete en lo posible, nuevas oportunidades preventivas y teraputicas. TRADUCCIN *Dr. Marco Rivera Meza

Pediatra del Hospital de la Mujer Bertha Caldern Roque Managua.

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