BANCO MUNICIPAL DE SANGRE DEL DISTRITO CAPITAL

UNIDAD:

HISTORIA CLINICA DEL DONANTE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Se siente bien hoy? Ingiri alimentos en las ltimas 6 horas? Ha donado sangre anteriormente? Ha sido rechazado alguna vez como donante? Tuvo alguna reaccin durante o despus de la donacin? Conoci el resultado de los exmenes en ocasin de su donacin? Ha tenido diarrea, gripe o fiebre en la ltima semana? Ha estado en control con un mdico por alguna enfermedad importante? Ha sido sometido a ciruga alguna vez? Ha sido sometido a ciruga odontolgica en los ltimos 3 das? Ha recibido transfusiones de sangre? Ha tenido paludismo alguna vez? Ha estado en reas paldicas en los ltimos 6 meses?
Hipertensin arterial, diabetes, tuberculosis, cncer, enfermedades de la piel, convulsiones, epilepsia, enfermedad del corazn, pulmn o rin.

SI

NO

14. Ha padecido alguna de las enfermedades que a continuacin se mencionan?

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Ha tenido hepatitis, orinas oscuras o piel amarilla alguna vez? Ha tenido contacto estrecho o relaciones sexuales con alguien con hepatitis? Tiene tatuajes, piercings, etc. en el cuerpo? Ha recibido hormona de crecimiento de origen humano alguna vez? Ha tenido familiares con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob? Ha recibido transplante de crnea o duramadre? Est tomando algn tipo de medicamentos actualmente? Ha tomado aspirina en los ltimos 3 das? Ha sido picado por un chipo o habitado en vivienda rural en zona endmica para enfermedad de Chagas? Ha recibido vacunaciones en el ltimo ao? HOMBRES: Ha tenido Ud. relaciones sexuales con otro hombre, aunque sea una sla vez? Ha tenido Ud. relaciones sexuales con prostitutas en los ltimos 12 meses? MUJERES: Ha tenido Ud. relaciones sexuales con un hombre bisexual, aunque sea una sla vez? Est Ud. embarazada, o ha tenido aborto, parto o cesrea en el ltimo mes y medio? Ha usado algn tipo de drogas, aunque sea una sla vez? Ha tenido Ud. alguna vez una prueba positiva para SIDA o hepatitis? Ha tenido Ud. alguna vez enfermedades venreas, sfilis, gonorrea, etc? Ha tenido Ud. relaciones sexuales aunque sea una sla vez, con alguien que tenga una prueba de SIDA positiva? Se considera Ud. dentro de alguno de los siguientes grupos de riesgo para SIDA?: promiscuos, prostitutas, bisexuales, homosexuales, drogadictos, hemoflicos. Ha estado Ud. encarcelado por ms de 3 das en los ltimos 12 meses? Ha intercambiado Ud. alguna vez, sexo por drogas o por dinero? El virus del SIDA puede ser transmitido a travs de la sangre, Cree Ud. que su sangre es segura para ser usada para transfusin? HA ENTENDIDO TODAS LAS PREGUNTAS ANTERIORES?

DECLARACION DEL DONANTE

1. 2. Doy fe de que los datos suministrados voluntariamente por mi en esta historia al personal mdico y tcnico de este Banco de Sangre son verdaderos. Certifico que he sido informado y conozco el texto del artculo 7 de la Ley sobre Transfusin y Bancos de Sangre que establece: A los efectos de esta Ley, se entiende por donante de sangre o hemodador a toda persona mayor de 18 aos y menor de 60 que, previo el cumplimiento de los requisitos legales y reglamentarios, cede voluntaria, libre y gratuitamente, con fines teraputicos o de investigacin, una porcin de su sangre en la forma y cuanta que indique la prescripcin mdica en cada oportunidad. Doy fe de que estoy en conocimiento que las personas pertenecientes a los grupos de riesgo para SIDA, NO DEBEN DONAR SANGRE y que, por lo tanto, mi sangre es suficientemente segura y puede ser usada para la transfusin. , a los das del mes de del ao

3.

En

Firma del donante

Banco Municipal de Sangre del D.C. Servicio de Donacin

EXAMEN CLINICO

T.A

Hb/Hcto

Pulso

Peso (Kg)

T (C)

Observaciones

RESPONSABLE DE LA SECCIN DEL DONANTE: Nombre:

___________________________________
(En letra legible)

____________________________

Firma:

TIPO DE DONACIN: SANGRE TOTAL PLAQUETA S N DE SEGMENTO PLASMA OTROS

RESPONSABLE DE LA EXTRACCIN: Nombre:

___________________________________
(En letra legible)

____________________________

Firma:

En caso de que el donante sea descartado o diferido, sealar la causa especfica:

De presentar reaccin adversa a la donacin, describirla:

DATOS DEL LABORATORIO TIPIAJE ABO

Rh

PI/II

Responsable del reporte

CHEQUEO DEL TIPIAJE Responsable del reporte:

(En letra legible)

SEROLOGA VIH AgsHB

Anti-HBc

AntiHVC

VDRL

Chagas

HTVL I/II

Responsab le

(En letra legible)

OTRO EXAMEN

Drepanocitos