Rhinites et rhinosinusite

Rhinosinusite

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Symptmes
Douleur, ternuement, rhinorhe antrieure et postrieure, pistaxis, obstruction nasale, troubles de lodorat et du got.

Syndromes
Syndrome sensoriel
trouble de lodorat et du got

Syndrome tumoral
obstruction nasale, pistaxis, douleur

Syndrome rhinosinusien
Rhinosinusite rhinorhe, ternuement 2

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Interrogatoire
symptomatologie: obstruction nasale, prurit nasal (NARES, exposition massive lallergne), rhinorrhe antrieure ou postrieure, ternuements en salve, dysosmie type dhypo ou danosmie voire cacosmie, cphales ou algies faciales, frquence des surinfections ventuelles retentissement sur la qualit de vie: sensation de maltre, troubles du sommeil, difficults de concentration.

Rhinosinusite

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Interrogatoire
antcdents datopie, conjonctivite associe, priodicit des troubles, intolrance laspirine et autres anti-inflammatoires non strodiens, asthme associ, exposition des toxiques, reflux gastro-oesophagien.

Endoscopie nasale:
fibroscope souple ou endoscope rigide, avec ou sans application de vaso-constricteurs muqueuse des cornets, du mat moyen voire du mat suprieur, du rcessus sphno-ethmodal et du cavum. Variantes anatomiques ventuelles. Examen trs sensible mais peu spcifique.

Rhinosinusite

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Scanner lorsquatteinte sinusienne est suspecte.
anatomie des fosses nasales et des complexes ostio-mataux (concha

bullosa, inversion de courbure des cornets, Agger nasi trs pneumatis, bulle frontale, cellule de Haller, hypoplasie du sinus maxillaire, bulle procidente, etc) degr et extension de latteinte muqueuse: simple hypertrophie de la muqueuse des fosses nasales, atteinte des sinus maxillaires, des cellules ethmodales antrieures, postrieures, etc La constatation dopacits au sein des cavits naso-sinusiennes doit tre interprte en fonction du contexte clinique, dans la mesure o une banale rhinite virale peut crer des images radiologiques alarmantes (sphnodite, atteinte du sinus frontal, )

Rhinosinusite

Rhinorhe
Scanner Si normal: rhinite Si anormal: rhinosinusite

Rhinosinusite

RHINITES ET RHINOSINUSITES ALLERGIQUES

Epidmiologie: 7% des enfants, 31% des adultes. Antcdents personnels ou familiaux datopie Interrogatoire +++
Symptomatologie priodique ou apriodique, triade obstruction nasale rhinorrhe - ternuements associe ou non aux autres symptmes rhinologiques et allergiques. Dclenchement des symptomes en prsence de lallergne +++ chronologie, priodicit, hygromtrie (acariens et moisissures)

examens complmentaires dans les cas douteux:

dosage des IgE totales , tests in vitro par RAST ou ELISA, tests cutans: Prick test , SET testing (serial titration end testing), cytologie nasale par brossage ou couvillonnage (mastocytes spcifiques de lallergie, plus de 20% = NARES)

Rhinosinusite

Rhinosinusites chroniques infectieuses

Pathologie frquente: linfection reprend aprs chaque traitement antibiotique rhinorrhe purulente, obstruction nasale, hyposmie voire cacosmie, et souvent cphales chroniques. ne pas mconnatre foyer (sinusite chronique anarobies) ou corps tranger dorigine dentaire (greffe mycotique)

Rhinosinusite

Rhinosinusites chroniques infectieuses

rares dficits immunitaires (dficit en IgA, dficit en IgG4, etc), dficiences congnitales de lpuration muco-ciliaire (mucoviscidose, anomalies congnitales de la motilit ciliaire) Vaccinothrapie ? Traitement difficile: soins locaux, cures dantibiotiques, gestes de drainage adapts Ostomylite ou ostite dans les cas rebelles

Rhinosinusite

Rhinosinusites chroniques infectieuses

Rhinosinusite

10

Rhinosinusites chroniques infectieuses

Rhinosinusite

11

Rhinosinusites chroniques infectieuses

Place des mycoses (aspergillus)
aspergillome aspergillose invasive aspergillose allergique

Rhinosinusite

12

Rhinosinusites chroniques non allergiques non osinophiliques

intolrance mdicamenteuse
idiosyncrasie. Intolrance laspirine et aux autres AINS. Ractions croises avec la tartrazine (colorant alimentaire jaune), le paractamol, certains antalgiques, certains conservateurs (acide benzoque), etc

intolrance alimentaire
sensibilit particulire du sujet lingestion dhistamine (thon, fromage affin), de substances histamino-libratrices (fraises, jaune duf, tomates), damines vaso-actives telle la tyramine contenue dans le chocolat et le vin rouge, ou encore avec une intolrance dont le mcanisme est mal connu aux mtabisulfites (champagne, vins, boissons gazeuses, certains corticodes, antibiotiques, antiarrythmiques, etc).

hormonales
au cours de la grossesse. polaramine, voire corticothrapie locale

Rhinosinusite

13

Rhinosinusites chroniques non allergiques non osinophiliques

mdicamenteuses
< effet thrapeutique. usage chronique de vaso-constricteurs (diminution du nombre de rcepteurs post-synaptiques de type -adrnergiques) vaso-dilatateurs : congestion des cornets et obstruction nasale

vaso-motrices
syndrome dhyperractivit nasale, en labsence dallergie, de dsquilibre hormonal, dinfection. symptomatologie rythme par les irritants non spcifiques salves dternuements +++ systme nerveux non adrnergique non cholinergique (substance P et autres neuropeptides par les fibres nerveuses trigmines sensitives de type C (rflexe daxone). origine anatomique ??? pine septale, conflit cornet-cloison, etc traitement difficile. Capsacine (principe actif du piment), douloureuse, qui stimule et fait dgranuler les fibres C (Bouddha nasal spray)
Rhinosinusite 14

RHINITES NON ALLERGIQUES A EOSINOPHILES

NARES (Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrom Mullarkey et Jacobs) plus de 15% des rhinites chroniques proportion dosinophiles nettement suprieure 20% dans les scrtions nasales. Une osinophilie sanguine peut tre associe un des modes dinstallation de la polypose. pathologie du sujet jeune: intensit des symptmes et ternuements en salves matinales rechercher un asthme associ Traitement: anti-H1 la phase prcoce, puis corticothrapie locale voire gnrale.

Rhinosinusite

15

POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
inflammation chronique de la muqueuse naso-sinusienne avec formation de polypes bilatraux +++ rle des polynuclaires osinophiles parfois associe un asthme voire une intolrance laspirine, constituant alors la triade de Widal-AbramiLermoyez (syndrome de Widal ou aspirin-sensitive asthma [ASA] ou Samster syndrome).

Rhinosinusite

16

POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
inflammation chronique de la muqueuse naso-sinusienne avec formation de polypes bilatraux +++ rle des polynuclaires osinophiles IL-5 +++ - TNF bas? parfois associe un asthme voire une intolrance laspirine, constituant alors la triade de Widal-AbramiLermoyez (syndrome de Widal ou aspirin-sensitive asthma [ASA] ou Samster syndrome).

Rhinosinusite

17

POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
symptomatologie non spcifique: +++ troubles de lodorat endoscopie: polypes, translucides, lisses, rguliers, oedmateux, bilatraux +++ stade I: mat moyen, stade II: les polypes atteignent le cornet infrieur, stade III: les polypes atteignent le plancher des fosses nasales

Rhinosinusite

18

POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Scanner: participe au bilan dextension, recherche dventuelles rtentions liquidiennes, tudie les variations anatomiques susceptibles de majorer le blocage des mats rechercher un asthme associ bilan allergologique? osinophilie sanguine
Rhinosinusite 19