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3. Hipernatremia
Dra. Adriana Medina Orjuela Mdica Internista. Endocrinloga. Miembro Asociado de la Asociacin Colombiana de Endocrinologa. Bogot.
La hipernatremia es una de las anormalidades electrolticas ms frecuentes en pacientes hospitalizados. Se define como la concentracin de sodio srico mayor a 145 mmol/L y, debido a que el sodio es un soluto impermeable, est estrechamente controlado por la homeostasis del agua, de la vasopresina u hormona antidiurtica y el rin, de tal forma que contribuye a la tonicidad, induciendo movimiento del agua a travs de las membranas(44,47). La mortalidad de la hipernatremia crnica o sostenida (48 horas) en nios es de 7 a 29% y de la aguda, de 43%. En adultos, la hipernatremia sostenida tiene una mortalidad entre 42 y 60%(44,45). Desviaciones de tan solo el 2% en la osmolaridad estimulan mecanismos compensatorios para restaurar la normalidad. La secrecin de vasopresina est influenciada por la presin osmtica del plasma y mediada por osmorreceptores ubicados en el hipotlamo anterolateral. Niveles bajos de osmolaridad suprimen la vasopresina y viceversa(44,47). Un cambio en la osmolaridad plasmtica de slo 1% altera la vasopresina plasmtica en un promedio de 1 pg/mL, sin embargo, la osmorregulacin es muy variable entre individuos sanos. El efecto sobre la osmorregulacin con vasopresina tambin depende del tipo de soluto, pues el sodio contribuye con 95% de la presin osmtica y es el soluto ms potente para estimular la liberacin de vasopresina (hormona antidiurtica). La seal que estimula el osmorreceptor es una disminucin en el agua intracelular, inducida osmticamente. En cuanto a la regulacin hemodinmica, la secrecin de vasopresina tambin se afecta por volumen, presin o ambos. En adultos sanos, una disminucin aguda de la presin sangunea aumenta la vasopresina proporcionalmente, ya que una

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disminucin mayor del 10% de la presin sangunea es detectada por barorreceptores en las aurculas cardiacas, seno carotideo y aorta, enviando seales a travs del nervio vago y del glosofarngeo hacia el hipotlamo para estimular la secrecin de vasopresina. Debido a que la variacin de agua corporal total es de 2-3%, la regulacin de la vasopresina debe ser ms ampliamente mediada por el sistema osmorregulatorio, y la intensidad de la sed y la ingesta de agua aumentan de manera directamente proporcional a la osmolaridad. En adultos sanos, un aumento del 2-3% de la osmolaridad basal dispara el mecanismo de la sed(47). En la figura 2 se observa cmo una disrupcin del balance del agua es manifestada por hiper o hiponatremia. La hipernatremia implica una hiperosmolaridad hipertnica y siempre causa deshidratacin celular.
Figura 2. Fisiopatologa: la concentracin del sodio srico y la osmolaridad estn controladas por la homeostasis del agua.
Homeostasis del agua depende de

Sed

Vasopresina

Rin

La hipernatremia, en general, puede ser causada por una prdida de agua neta o por una ganancia hipertnica de sodio, siendo la primera la ms comn, pues la segunda se debe ms a carga accidental de sodio o intervenciones teraputicas(46) (figura 3). Un imbalance de agua ocurre muy comnmente asociado a una ingesta insuficiente del elemento y puede presentarse en individuos previamente sanos que tienen prdidas excesivas de fluidos o en nios y ancianos que requieren de la ayuda de alguien para beber agua. A continuacin, en la tabla 8 observamos algunas de las principales causas de la hipernatremia hipodpsica(44,48). En casi todos los casos de hipodipsia hay una anormalidad asociada a la secrecin de vasopresina y esto soporta el concepto de que los osmorreceptores de vasopresina son diferentes a los que controlan la sed, aunque estn muy prximos.

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Dentro de las causas de hiponatremia hipodpsica estn el craniofaringioma que se asocia con diabetes inspida hipodpsica y otros desrdenes hipotalmicos como aumento de peso, polifagia y alteracin en la regulacin de la temperatura. Los sobrevivientes de coma hiperosmolar diabtico tienen alterado el mecanismo de la sed (osmorregulada)(44,47).
Figura 3. Enfoque de la hipernatremia.
Deplecin de H2O Ingesta insuciente
Hipodipsia Trastornos mentales Personas de edades extremas que requieren ayuda

Prdida de agua libre

Prdidas insensibles Diabetes inspida

Prdida de lquidos hipotnicos

Renal Gastrointesnal Cutneas

Hipernatremia sostenida Exceso de solutos Sodio Otros

NaHCO3 NaCI Agua de mar

Hiperalimentacin parenteral

Hipernatremia aguda

Tabla 8. Causas de hipernatremia hipodpsica.

Vascular

Neoplsica Granulomatosa Miscelnea

Ligadura de la arteria comunicante anterior por aneurisma Hemorragia intrahipotalmica Ligadura de arteria la cartida interna Primario (craniofaringioma, pinealoma, meningioma, adenoma cromfobo) Metastsico (pulmn y seno) Histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis Hidrocefalea Injuria cerebral Exposicin al tolueno Edad avanzada Idioptica

Adaptado de 48.

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Manifestaciones clnicas
La disfuncin del sistema nervioso central ocurre en intensidad diferente de acuerdo con la severidad de la hipernatremia y con lo agudo o crnico de su instauracin. A diferencia de los nios, los ancianos tienen pocos sntomas a no ser que el sodio se encuentre por encima de los 160 mmol/L(44,46). El nivel de conciencia se correlaciona con el grado de hipernatremia. Los sntomas son ms evidentes en ancianos y nios, ya que estn asociados a la deshidratacin. En todas las edades, debido a la hipovolemia, se encuentra hipotensin ortosttica y taquicardia. En adultos, puede ser asintomtica, pero con sodio >160 mmol/L, ya hay sntomas neurolgicos como letargia, nuseas, tremor, irritabilidad y confusin; posteriormente, rigidez muscular, opisttonos, convulsiones y coma (ms grave en edades extremas). Inicialmente, sobre todo en ancianos, la sed es prominente al inicio, pero con hipernatremia de larga data, moderada (145-160 mmol/L) hay una prdida progresiva de la sed. Otros sntomas comunes son: debilidad muscular, fatigabilidad y en nios, llanto extremo y polipnea. La deshidratacin cerebral inducida por hipernatremia puede causar ruptura vascular con hemorragia subaracnoidea o hemorragia cerebral con el subsecuente dao neurolgico irreversible o la muerte(46,47).

Hipernatremia crnica
Caracterizada por inapropiada prdida de la sed a pesar de la osmolaridad plasmtica elevada y leve hipovolemia. Hay tres tipos de anormalidad de la funcin osmorregulatoria: Adipsia tipo 1: con niveles subnormales de vasopresina, sensibilidad de los osmorreceptores disminuida, los pacientes que la presentan estn protegidos de hipernatremias extremas y tienen respuesta normal de vasopresina ante la hipotensin e hipoglucemia y supresin en diuresis hipotnica ante una carga de agua. Adipsia tipo 2: hay una ablacin total de los osmorreceptores, presentan diabetes inspida completa y ausencia de sed en respuesta a la hiperosmolaridad. Se observa en clipaje de

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aneurisma de arteria comunicante anterior, grandes cirugas de crneo o craniofaringiomas supraselares. A pesar de esto, hay respuesta preservada de vasopresina ante la hipotensin. Adipsia tipo 3: la osmorregulacin para la sed y la liberacin de vasopresina se pueden reestablecer a la normalidad. Este patrn es encontrado en muchos casos de hipernatremia esencial. Hay casos en que hay hipodipsia pero la osmorregulacin est normal(44).

Manejo
Se debe enfocar la hipernatremia segn: Prdida de agua libre, ej: diabetes inspida Prdidas de sodio hipotnico, ej: vmito Prdidas de sodio y potasio hipotnico, ej: diuresis osmtica Ganancia de sodio hipertnico, ej: infusin hipertnica de HCO3 Se debe considerar que: No todas las hipernatremias son ocasionadas por prdida de agua libre. No siempre la infusin de volumen se administra con agua libre sino con soluciones salinas hipotnicas o acompaadas de potasio. Si hay un compromiso hemodinmico severo, se prefiere solucin salina normal como lquido de infusin. Un mecanismo de defensa ante la deshidratacin cerebral como consecuencia de la hipernatremia es la ganancia de solutos, conocidos como osmoles idigenos (como el glutamato, alanina, mioinositol, alanina, aspartato, entre otros) que llevan a la normalizacin del volumen cerebral y se encuentran cuando la instauracin de la hipernatremia es lenta, mas no en casos agudos (como ocurre en una carga accidental de sodio). Dentro del tratamiento hay que tener en cuenta si la hipernatremia es aguda (se instaur en horas) o no, y su causa, pues de esto depende el tipo de infusin utilizada y la velocidad de la infusin. Si la hipernatremia ocurri en el trmino de horas, la correccin rpida va a mejorar el pronstico y no va a haber riesgo de

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edema cerebral porque el mecanismo mencionado de los osmoles idigenos no se ha instaurado an(44,46,47,52). En estos pacientes, la reduccin del sodio srico puede hacerse a una tasa de 1 mmol/L/hora; pero, si la hipernatremia se instaur ms lentamente, debe bajarse la concentracin de sodio srico a una tasa de 0,5 mmol/L/hora, se recomienda mximo 10 mmol/L/da. La meta del tratamiento es llegar a una concentracin srica de sodio de 145 mmol/L(44-47). Se recomiendan lquidos hipotnicos, excepto en los casos de choque hipovolmico, en los que se prefiere usar solucin salina normal. Se debe tener en cuenta si la hipernatremia es causada por: Prdida de agua libre: por ejemplo en prdidas insensibles en pacientes ancianos, es preferible utilizar DAD 5%. Prdida de sodio hipotnico: tal es el caso de la diarrea o en leo postoperatorio con drenaje por sonda nasogstrica, se utilizara solucin salina al medio (0,45). Prdida de sodio y potasio hipotnico: por ejemplo, en el uso de lactulosa para evitar encefalopata heptica. Se utiliza SSN 0,45 0,2 ms potasio en infusin. Ganancia de sodio hipertnico: por ejemplo, despus de reanimacin cardiaca, el uso de bicarbonato de sodio. En este caso es preferible usar DAD 5% para administracin de agua libre y furosemida simultneamente. Se prefiere el uso de la frmula que se describe a continuacin porque es ms flexible, ya que se adapta a los diferentes tipos de infusin a utilizar y no slo se est calculando el agua libre; tiene una modificacin que es la que se ve abajo, y consiste en el aporte de potasio en una infusin por litro, en caso de que se requiera(46,49). Cambio en Na srico = Na infusin Na srico Agua corporal total + 1 (Na infusin + infusin de K) Na srico Agua corporal total + 1

Cambio en Na srico =

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Ejemplo: si un paciente de 68 aos de edad, quien fue operado y present un leo postoperatorio, drena por la sonda nasogstrica un litro al da, debe asumirse que se trata de un paciente con prdida hipotnica de sodio, as que se elige una infusin de solucin salina 0,45. Al aplicar la frmula, entonces quedara: infusin de sodio: 77 mmol/L (tabla 9) - 162 (que es el sodio srico del paciente), se divide entre el agua corporal (70 kg x 0,5, o sea: 35) + 1. Quedara as: Cambio en Na srico = 77 162 35 + 1 = 2,36

Tabla 9. Comparacin entre las diferentes soluciones de infusin.

Infusin DAD 5% Solucin salina en DAD 0,2% Solucin salina 0,45% Lactato de Ringer SSN 0,9%
Adaptado de 46.

Na de infusin mmol/L 0 34 77 130 154

Distribucin lquido extracelular 40 55 73 97 100

Si lo que se quiere es reducir 10 mmol/L en 24 horas, y el cambio de sodio srico con la infusin que se va a usar (solucin salina al medio) es 2,3, 10/2,3= 4,34 litros se requieren para las 24 horas, y al adicionar las prdidas de la sonda: un litro, seran 5,34 litros / 24 horas = 0,222 litro/hora, es decir, 222 cc hora de infusin(46,50). Se considera que el agua corporal total de los nios es 0,6 x peso; hombres no ancianos, 0,6; mujeres no ancianas, 0,5; hombres ancianos, 0,5, y mujeres ancianas, 0,4.

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Se requiere un mayor esfuerzo para manejar adecuadamente la hipernatremia y evitar aquella que se produce dentro del hospital; por lo tanto, es necesaria una mayor preparacin del personal mdico acerca del manejo de lquidos en pacientes con alto riesgo de desarrollar hipernatremia o que ya la padecen. Estudios sobre los errores cometidos en los hospitales indican que es necesario minimizar el riesgo de equivocacin en la eleccin de la infusin y la velocidad a la que sta debe instaurarse, dada la alta mortalidad de la hipernatremia en pacientes hospitalizados y, adems, tener ms precaucin en cuanto a la administracin de nutricin parenteral o el uso de bicarbonato de sodio en reanimacin(45,51).