REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL E.

RMULO GALLEGOS ESCUELA DE MEDICINA ESTADO GURICO

PROTOCOLIZACIN DE REDUCCIN DE FRACTURA DE MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GURICO

Autores Alayn V. Jos G. Silva, Albert

San Juan de los Morros, Agosto de 2010 REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL E. RMULO GALLEGOS ESCUELA DE MEDICINA ESTADO GURICO

PROTOCOLIZACIN DE REDUCCIN DE FRACTURA DE MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA DE SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GURICO

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Autores Alayn V. Jos G. C.I. N 18.044.355 Silva, Albert C.I. N 18.328.288

San Juan de los Morros, Agosto de 2010 REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES RMULO GALLEGOS ESCUELA DE MEDICINA ESTADO GURICO Ciudadano(a) Coordinador y dems Miembros de la Comisin Tcnica de Trabajo de Grado Universidad Rmulo Gallegos Su Despacho.En mi carcter de Tutor del Trabajo Especial N: 18.044.355 Y SILVA ALBERT, de C.I PROTOCOLIZACIN de Grado

presentado por los ciudadanos: ALAYN V. JOS G., portador de la C.I N: 18.328.288, titulado, DE REDUCCIN DE FRACTURA DE

MUECA CON TRATAMIENTO ORTOPDICO CORRECTIVO, CASO: HOSPITAL DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA DE SAN JUAN
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DE LOS MORROSESTADO GURICO, para optar al Grado de: MDICO CIRUJANO, considero que dicho trabajo rene los requisitos y mritos suficientes para ser sometidos a la presentacin pblica y evaluacin por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de San Juan de los Morros a los 27 das del mes de Agosto del ao 2010

________________________________ C.I. N

DEDICATORIA

En primer lugar, Profesional.

a Dios Padre Todopoderoso, que siempre ha

iluminado mis pasos y me ha permitido lograr una nueva meta como A mis Padres, Marisol y Jos G. (Morocho) por su apoyo incondicional en todo momento. A mi hija, VALERIA, lo ms preciado en mi corazn, cuyo advenimiento dentro de la culminacin de esta etapa de estudios, es y ha sido la experiencia ms hermosa, nunca vivida. A Lenis, que me ha apoyado y acompaado en todo momento. A mis Hermanos, Jos Alejandro y Jos Daniel y especialmente, a Jos Agustn, mi hermano mayor, cuyo recuerdo me incentiva a seguir adelante para lograr mis objetivos. Jos Agustn, mi hermano mayor, nosotros pero vive en nuestros corazones.
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quien fsicamente no est con

A mi Abuela Mara, que siempre ha tenido fe en que puedo lograr mis objetivos A mis abuelos, Jos Ramn y Mercedes A mis Tos y Tas, A mis Primos A todos ustedes dedico este triunfo, y para mi, la satisfaccin de poderlo compartir. Jos Gregorio Alayn Velsquez

DEDICATORIA

Primero que todo tengo que agradecerle a Dios por haberme dado salud y la vitalidad necesaria para llegar a esta etapa de mi carrera, donde me encontr con diversos obstculos, pero Dios siempre me dio la fortaleza de sobreponerme y seguir adelante. A mis padres, que han estado ah siempre acompandome y respetando las decisiones que he tomado, adems han tenido siempre un consejo en el momento necesitado, estando muy pendiente de mi en todo momento. A mis hermanos, que son de gran apoyo y en todo momento han estado a mi lado dndome fuerza espiritual.
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Por guiarme, apoyarme y ayudarme en mi educacin, y facilitarme las herramientas necesarias para culminar esta etapa de mi vida.

Silva Albert

AGRADECIMIENTO
El valor de una palabra de agradecimiento, no se compara con nada.

En primer lugar, agradezco a Dios Todopoderoso por haberme Guiado e iluminado por el camino correcto brindndome la oportunidad de estudiar y culminar esta etapa sin tropiezos. A mis padres Marisol y Jos (Morocho) quienes han sido el principal pilar de apoyo para lograr este meta. A mis hermanos, Jos Alejandro, y Jos Daniel por su incondicional apoyo. A Lenis, quien ha sido mi fiel compaera durante todo este tiempo

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A todas y cada una de aquellas personas: Abuelas, Abuelo, Tas, Tos, Primas y Primos que de una u otra forma demostraron preocupacin y me motivaron a seguir adelante. A todos mis compaeros de estudio y Profesores de clase, A ese lugar donde he venido formndome como un Profesional de la Medicina, al Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, y a todo su personal que nos brind el apoyo necesario en sus instalaciones para ampliar nuestros conocimientos Gracias Jos Gregorio Alayn Velsquez AGRADECIMIENTO

A Dios Todopoderoso, por guiarme en todos mis pasos y ser mi compaero. A mis padres, los cuales me han brindado su apoyo incondicional en las diferentes etapas de mi vida. Agradezco a mi familia, que siempre est presente con mis ideas y ha jugado un papel muy importante en la toma de decisiones, su apoyo fue de suma importancia. Al Hospital Dr. Ranuarez Balza, por prestarnos su ayuda en la indagacin de estudio del caso de sus instalaciones.
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A todas aquellas personas que me brindaron su apoyo y conocimientos durante mis estudios.

Silva Albert

INDICE GENERAL
PAGINAS PRELIMINARES PORTADA APROBACION DEL TUTOR. DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO... INDICE GENERAL

INDICE DE CUADROS..

INDICE DE TABLAS RESUMEN INTRODUCCIN. CAPTULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema. Justificacin de la Investigacin... Objetivos de la Investigacin Objetivo General ..... Objetivos Especficos .
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p.p iii iv vi viii ix x xi 1

4 6 7 8 8 8

Alcances de la Investigacin. II MARCO TERICO Consideraciones Generales Antecedentes de la investigacin. Bases Tericas .. Bases legales.
SISTEMA DE VARIABLES

9 10 10 11 14 83 87 89
89 90 91 92 92 93 96 97 97 98 99

III MARCO METODOLGICO

Consideraciones Generales..

Tipo de Investigacin Diseo de la Investigacin Poblacin y Muestra. Poblacin.. Muestra... Tcnica de Recoleccin de Datos Instrumento de Recoleccin de Datos. Validez del Instrumento.. Confiabilidad del Instrumento de Recoleccin de Datos.. Tcnica de Anlisis de los Resultados. IV PRESENTACIN Y ANSLISIS DE LOS RESULTADOS Consideraciones Generales CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones..

102 101 107 107 110

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXOS.

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113 119

INDICE DE CUADROS

CUADRO p.p. N
1 Operacionalizacin y Especificacin de las Variables 83

2 3 4

Distribucin de las caractersticas socio epidemiol gicas de la Poblacin segn su Frecuencia

Distribucin de la poblacin segn la clasificacin de Frykman y Su Manejo 99 97

Manejo de Fracturas

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INDICE DE GRFICOS
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Grfico N 1 2
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Distribucin poblacin de estudio segn su frecuencia Clasificacin de Frykman

Manejo de Fracturas

98 99
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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

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UNIVERSIDAD NACIONAL E. RMULO GALLEGOS ESCUELA DE MEDICINA ESTADO GURICO Protocolizacin de reduccin de fractura de mueca con tratamiento ortopdico correctivo ao 2008 en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros Trabajo De Pregrado Autores C.I. N 18.044.355 Alayn V. Jos G. C.I. N Silva, Albert 18.328.288 Tutor Dra. Gloria Daz

RESUMEN En el trabajo realizado se plante como objetivo principal Analizar la importancia de Protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo ao 2008, Caso: Hospital Dr, Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico. La elaboracin de la investigacin se sustent en los planteamientos tericos fundamentales de las fracturas de la mueca y las consecuencias de la misma, especficamente, enmarcada en las alternativas que ofrece la reduccin de Fractura con Tratamiento Ortopdico Correctivo. . La investigacin fue de tipo campodescriptiva, transversal, no experimental y se apoy en un diseo bibliogrfico, lo que permiti obtener la informacin requerida a travs de material impreso y electrnico arrojando como resultado, un evidente incremento de pacientes que sufren este tipo de fracturas. De igual manera, y segn los antecedentes concernientes a la investigacin, se evidenci que existe una variedad de protocolos que deben cumplirse para una eficaz atencin al paciente que presente fractura de mueca.
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Palabras claves: Fractura de mueca, Reduccin, Tratamiento Ortopdico.

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INTRODUCCIN Una fractura, es una solucin de continuidad o ruptura en un hueso, producida como consecuencia de un traumatismo o de un proceso patolgico debilitante de su estructura normal. Clnicamente debe sospecharse si el paciente, habitualmente luego de sufrir un traumatismo, aunque puede no haberlo (fractura espontnea o patolgica), presenta dolor intenso localizado a nivel de una regin sea. Por lo general se desarrolla rpidamente una gran tumefaccin local, hematoma, deformacin, movilidad anormal, crepitacin entre los extremos seos e impotencia funcional de todo el miembro afectado, en el caso de ser en una extremidad. Aunque no todos los sntomas y signos estarn presentes, la presencia de varios de ellos nos deben hacer suponer su presencia. Las articulaciones radio-cubital-distal y radio-carpiana, forman en los conceptos actuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca. La fractura de mueca representa la lesin sea ms frecuente de la extremidad superior, la mayora de estas ocurren en el extremo distal del radio. Esta es una lesin compleja y su pronstico depende del tipo de trazo de fractura, el tratamiento utilizado y de la calidad de la reduccin realizada para restaurar la anatoma sea. Esta fractura ha sido objeto de la aplicacin de numerosas opciones de tratamiento. Sin embargo, cualquiera que este fuera, es clave la reconstruccin de la superficie articular, de los ngulos de inclinacin radial, as como la restitucin de la longitud en la porcin distal del radio para

asegurar una adecuada recuperacin funcional del miembro afectado y evitar la aparicin de complicaciones tardas. El conocimiento de esta lesin sea se ha enriquecido a travs de los aos gracias a la introduccin de nuevos mtodos radiolgicos que han permitido definir con detalles el patrn de la fractura, su biomecnica, formas de clasificacin precisas y tratamientos ms orientados a corregir las deformidades presentes. En este sentido, los procedimientos para tratar la fractura del radio distal se clasifican en conservadores y quirrgicos. El mtodo conservador consiste en la reduccin cerrada y aplicacin de un molde de yeso. En la mayora de los casos, estas fracturas responden favorablemente al tratamiento conservador, sin embargo las deformidades residuales que resultan posteriores a la aplicacin de esta opcin, disminuyen los resultados satisfactorios, dejando la opcin quirrgica como alternativa teraputica. De all que se implementa el uso de la fijacin externa, la cual se populariz en el manejo de las fracturas de radio distal en muchos estudios, hasta el punto de ser incluida dentro de los protocolos de tratamiento de instituciones de renombre. En la presente investigacin, se analizan los resultados de la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo. Caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico. El trabajo investigativo se estructura en cinco captulos distribuidos de la siguiente manera: Captulo I, integrado por el planteamiento del problema, objetivos de la investigacin, la Justificacin de la investigacin y los alcances del estudio. Captulo II, donde se reflejan los antecedentes de la investigacin, las Bases Referenciales Tericas, las Bases Legales y el Sistema de Variables.

Captulo III, contiene el Marco Metodolgico donde se describe el Tipo y Diseo de Investigacin, la Poblacin y Muestra, las Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de Datos y las Tcnicas de Anlisis de la Informacin, as como la Codificacin y Tabulacin de los Resultados. Por otra parte, en el Capitulo IV, se describen los Resultados y Anlisis e interpretacin de los datos recabados en la poblacin en estudio. Captulo IV, donde se desarrollan las Conclusiones y Recomendaciones, y finalmente, la bibliografa consultada.

CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema

Las fracturas de mueca ocurren con mayor frecuencia cuando una persona cae hacia adelante e intenta luego interrumpir la cada lanzando las manos al frente. El impacto de la mano con el suelo y la captacin repentina del peso corporal por parte de la mueca hacen que los extremos del cbito y/o del radio se doblen justo por encima de la mueca. En las personas de edad avanzada, el radio se puede fracturar justo por encima de la mueca, quedando en un ngulo contrario, lo cual recibe el nombre fractura de Colles como resultado de una cada sobre una mano extendida. Algunas fracturas son relativamente leves e incluyen un abultamiento de la superficie sea. La revisin bibliogrfica pone de manifiesto la existencia de numerosas publicaciones que analizan la problemtica de las fractura de mueca de forma retrospectiva tratando de identificar factores predisponentes a sufrir dicha patologa as como factores que modifican su evolucin, pronstico vital y funcional. Por otra parte y segn estadsticas obtenidas del Servicio de Traumatologa y Ortopedia, del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, en el Estado Gurico, se pudo constatar que durante el ao 2.008 se presentaron diferentes casos de fracturas de mueca, reflejndose que la mayora fueron de mujeres mayores de 40 aos, con el diagnstico de fractura del extremo distal del radio, a los cuales se les practic tratamiento
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quirrgico consistente en reduccin cerrada y enclavijamiento percutneo en las fracturas extraarticulares simples y conminutivas y las intraarticulares simples con un alambre de Kirschner de accin elstica o con dos alambres para lograr fijacin rgida de los fragmentos. Se pudo identificar alrededor de un tercio, de que todas las fracturas de los nios ocurren en la mueca, las cuales se denominan fracturas en rodete y tradicionalmente se tratan con un yeso por debajo del codo. Muchos pacientes se curan de este tipo de fractura sin ningn tipo de complicacin, sin embargo algunos pueden perder la movilidad completa de la mueca. Asimismo, se pueden ver casos de dolor crnico debido a la lesin de los ligamentos y existen tambin complicaciones como la artritis post traumticas y dao, compresin del nervio mediano que puede causar el sndrome de tnel carpiano. La naturaleza descriptiva de nuestras investigaciones no ha permitido hasta ahora definir las directrices necesarias para crear un protocolo de tratamiento que mejore los resultados obtenidos. En tal sentido, la presente investigacin pretende analizar una problemtica terica-metodolgica, lo que la convierte en punto de partida para otras investigaciones tanto documentales como de campo incluyendo la posibilidad de ser icono de apoyo en la formulacin de futuros proyectos factibles sin embargo se debe acotar que sta llegara slo hasta su fase preliminar por ser un estudio documental dando paso a futuras investigaciones de este mismo tema cuya relevancia es de vital importancia.

El objetivo de este trabajo es presentar una serie de casos de fractura de mueca, diagnosticadas y tratadas en el Servicio de Traumatologa del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, desde enero hasta finales de diciembre del ao 2008, y a propsito de la misma, establecer qu mtodo de tratamientoes el mejor para el manejo de este tipo de lesiones. En tal sentido, esta disyuntiva en las formas de manejo de las fracturas de mueca que an persisten en nuestro medio, dan origen a la siguiente interrogante Cul es la protocolizacin para la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo ao 2008 utilizada en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, en el estado Gurico? Objetivos de la Investigacin Objetivo General - Analizar la importancia de la Protocolizacin de Reduccin de

Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo Caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, Estado Gurico. Objetivos Especficos - Detallar los criterios que sustentan los protocolos de reduccin de fractura de mueca con tratamiento ortopdico correctivo. - Identificar las caractersticas biodinmicas y situaciones relacionadas con las fracturas de mueca.
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- Establecer el tipo de procedimiento utilizado en el manejo de lesiones seo-articulares de la mueca. - Examinar los tipos de fracturas que pueden presentar los pacientes con fracturas de la mueca. - Describir el grado de recuperacin de la lesin por la reconstruccin de las superficies articulares del radio distal y de los arcos de movilidad activa segn el mtodo de tratamiento aplicado - Puntualizar el tiempo de recuperacin con el tratamiento correctivo ortopdico en la fractura de mueca. Justificacin de la Investigacin La poca informacin con la que contamos en nuestro medio sobre los resultados del manejo de las fracturas de mueca, tanto en la infancia, como en jvenes y personas mayores , sumado a la alta incidencia de las mismas con su alto potencial para producir limitacin y deformidad en los pacientes, nos sugiere que se debe contar con un protocolo de atencin que permita dar el mejor manejo posible en el momento adecuado a este tipo de trauma; por lo cual se considera oportuno realizar el estudio sobre el tema para que los datos encontrados sirvan de base en el establecimiento de una norma de atencin basada en la experiencia documentada al respecto. Este estudio tiene en sus implicaciones en los siguientes aportes:

1. Aporte Tcnico: El estudio pretende constituirse en un componente de alta relevancia para los Mdicos Cirujanos quienes al intervenir en Casos de Pacientes con Fracturas de Muecas, necesitan el conocimiento de mucha prctica, dedicacin, delicadeza y sutileza en el momento de contribuir con el paciente 2. Aporte personal: Se pretende al realizar esta investigacin la idea de que permitir consolidar la identidad del Mdico como profesional facilitando la adquisicin de conocimientos significativos para su desempeo adecuado al intervenir en la aplicacin de aplicar el Tratamiento Ortopdico Correctivo en Fracturas de Mueca. As mismo se aspira que este personal adquiera una actitud ms positiva no slo para con este estudio, sino para todo lo que le proporcione evolucin profesional y personal. 3. Aporte Metodolgico: La investigacin aspira fijar un precedente que sirva de marco referencial a otros investigadores, instituciones o cualquier personal que en forma individual o colectiva se fijen como meta desarrollar estudios relacionados con la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo. De igual manera, los procedimientos, localizacin del material de apoyo y el diseo de este estudio pueden convertirse en utilidad prctica en la metodologa de otras temticas investigativas afines a la presente. Alcances de la Investigacin En relacin al tema objeto de estudio y a la metodologa empleada, la presente investigacin tiene un alcance terico-prctico en vista de que se pretende analizar la importancia que tiene la protocolizacin de Reduccin de
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Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo, desde una perspectiva del mdico tratante que presta su servicio a los pacientes que acuden al servicio de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, estado Gurico. A tal efecto, se realizar una revisin bibliogrfica de documentos, textos escritos y digitales sobre los temas delineados, as como la exploracin de campo correspondiente al tipo y diseo de la investigacin trazada que permitan dar cumplimiento a los objetivos especficos anteriormente sealados.

CAPITULO II MARCO TERICO Consideraciones Generales Antecedentes de la Investigacin Arias (2001) establece que los antecedentes de la investigacin o estudios previos, pueden ser definidos como el compendio de una serie de trabajos de grado, postgrado, proyectos y ensayos que sirven de base a la investigacin por realizar. (p.38). En este orden de ideas, Tamayo y Tamayo (2001) refiere que: en los antecedentes se trata de hacer una sntesis conceptual de las investigaciones o trabajos realizados sobre el problema formulado con el fin de determinar el enfoque metodolgico de la misma investigacin(p.98); es decir, los antecedentes constituyen todos los hechos anteriores a la elaboracin del problema que sirven para aclarar, situar, interpretar el problema planteado, tambin reflejan los avances y el estado actual del conocimiento en un rea determinada, sirviendo de modelo o ejemplo para futuras investigaciones. En tal sentido, se proponen un grupo de trabajos que anteceden al presente y dada su estrecha vinculacin, se convierten en un importante referente terico que permite avalar la informacin ya que esos estudios contienen un aporte significativo por lo que se citan seguidamente:

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Estudios realizados por el Dr. William Henry Mrquez Arabia (1985) en el Servicio de Ortopedia Policlnica del Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln, titulado Tratamiento Funcional de las Fracturas de Colles, la muestra del estudio se baso en 42 pacientes con fracturas de Colles de tipo extra-articular que fueron tratadas y sometidas a seguimiento durante el perodo comprendido entre Abril de 1985 y Junio de 1987. Segn la investigacin, todos los pacientes presentaban fracturas desplazadas, 3 de ellos con lesin bilateral, lo que dio un total de 45 casos para el estudio definitivo. Luego de la evaluacin radiolgica se procedi a la reduccin mediante las maniobras tradicionales, las cuales se practicaron bajo anestesia local en el 95% de los casos; a 2 pacientes se les realiz el procedimiento bajo anestesia general por presentar simultneamente fractura de tibia que requera manipulacin. Se inmoviliz el miembro superior afectado con una frula de yeso braquimetacarpiana colocada sobre el borde radial del antebrazo, con ojal para el dedo pulgar, manteniendo la mueca en 20 de flexin volar y desviacin cubital, con el antebrazo en supinacin y el codo en 90 de flexin. Se confirm entonces la reduccin adecuada mediante control radiolgico. Los pacientes fueron evaluados objetiva y subjetivamente en su trmino control clnico y radiolgico. La evaluacin subjetiva fue realizada segn los criterios de Cole y Obletz. El estudio concluye que la funcin articular temprana lleva a una pronta recuperacin del movimiento total, hay satisfaccin por parte del paciente y no hay prdida de la reduccin inicial lograda, al menos en el 85% de los casos.

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Otro estudio efectuado por el Dr. Carlos Alberto Murgua Bonilla, (1992) titulada: Valoracin Clnica y Radiolgica de los Resultados de Ligamentotaxis en Fractura de Colles atendidas en el H.E.O.D.R.A., en el perodo de mayo 1992 al 31 octubre 1994, mostr que el sexo femenino se afecto ms, siendo la mayora amas de casa y urbanas, miembro que se afect fue el izquierdo, producido por trauma indirecto, se utiliz fijador externo cerrado y se retiro en 4 a 8 semanas, los movimientos que se recuperaron posterior al retiro del fijador es de flexin 53 grados, extensin 45 grados, desviacin cubital 20 grados, desviacin radial 12 grados. Por otra parte, en relacin al tema tratado, el Dr. Mario Jos Rivas.(2001) en su Tesis de Postgrado en Ciruga de Mano titulada Alteraciones Biomecnicas Posterior Al Tratamiento de Fractura del Extremo Distal del Radio, Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Oscar Danilo Rosales Argello, Enero 2000 A Enero 2001, tuvo como Objetivo General , determinar las alteraciones biomecnicas posterior al tratamiento de fractura del extremo distal del radio, en el departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Oscar Danilo Rosales Argello, desde enero 2000 a enero 2001. El Mtodo utilizado en la investigacin fue la consulta externa y se efecto radiografa de control y mediciones de los movimientos de la articulacin de la mueca lesionada. Sebastin Bugarn Arteaga (2009) reconocido Profesor de

Traumatologa y Ortopedia de la Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Nayari en su trabajo titulado Fracturas de Antebrazo y Mueca en Nios y Adolescentes refiere que el 45% de todas las
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fracturas en la edad peditrica son muy frecuentes las fracturas de antebrazo. Pueden asentarse sobre la difisis del cbito o radio y pueden acompaarse de luxacin proximal del radio (Monteggia) o de luxacin distal (Galeazzi). Su tratamiento inicial siempre debe ser mediante reduccin cerrada e inmovilizacin en un enyesado. Cuando son expuestas o irreductibles se debe llevar a cabo tratamiento quirrgico. Concluye que el mtodo preferido para la mayora de las fracturas de antebrazo y mueca en nios y adolescentes, incluyendo las desplazadas, es reduccin cerrada con inmovilizacin en un yeso braquipalmar por un periodo de tiempo variable dependiendo de la edad del nio. En las del tercio distal, el antebrazo debe ser inmovilizado en pronacin, las de tercio medio en una posicin neutral y las de tercio proximal en supinacin. En concordancia con lo anteriormente expuesto, la mayora de los autores coinciden en que el tratamiento quirrgico est indicado en fracturas expuestas, fracturas inestables, deformidades angulares inaceptables, en redesplazamientos, en fracturas irreductibles a causa de interposicin de tejidos blandos, en mltiples refracturas que ocurren en un periodo corto en consolidacin viciosa y cuando estn acompaadas de mltiples traumas y daos complejos. Actualmente, segn estudios realizados, se mantiene que el mtodo de tratamiento ms frecuente en pacientes con fracturas de radio distal an son, la reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso en la mayora de los casos de fracturas de mueca.

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Bases Tericas Segn Ortiz (2007), es importante sealar en cualquier tipo de investigacin, la estrecha relacin entre teora, el proceso de investigacin y la realidad o entorno. El estudio puede iniciar una teora nueva, reformar una existente o simplemente definir con ms claridad, conceptos o variables ya existentes. Por tanto los fundamentos tericos o el marco de referencia, es donde se condensar todo lo pertinente a la literatura que se tiene sobre el tema a investigar En relacin a este tema, la Universidad Nacional Abierta (2001), expresa que las bases tericas las constituyen la teora organizada que permite enunciar con propiedad las hiptesis y delimitar las variables cuyo De lo anterior se deriva la comportamiento deseamos analizar (p.70). investigacin: Mueca La mueca en anatoma es la articulacin que une los segmentos tercero y cuarto del miembro superior, es decir, el antebrazo y la mano. Considerada en conjunto, es una articulacin condlea, pues permite realizar movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin y circunduccin, pero no rotacin. Anatoma de la Mueca La anatoma de la articulacin de la mueca es sumamente compleja, probablemente la ms compleja de todas las articulaciones en el cuerpo. La
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importancia de desarrollar las siguientes teoras que fundamentan la

mueca es en realidad una coleccin de huesos y articulaciones. Estos huesos y las articulaciones usemos nuestras manos en un montn de maneras diferentes. La mueca debe ser extremadamente mvil para dar a nuestras manos un rango completo de movimiento. Al mismo tiempo, la mueca debe proporcionar la fuerza de agarre fuerte. Estructuras Importantes Las estructuras importantes de la mueca se pueden dividir en varias categoras. Estos incluyen: huesos y articulaciones ligamentos y tendones musculatura nervios los vasos sanguneos Los Flexores Principales de la Mueca El flexo extensin de la mueca principalmente se realiza por la accin de estructuras tendinosas que en forma armnica equilibran recprocamente la accin muscular. El Palmar Mayor: Que se inserta en la base del segundo y tercer metacarpiano. El Palmar Menor: Que se inserta en aponeurosis palmar. El Cubital Anterior: Que se inserta en el hueso pisiforme.

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La extensin de la mueca principalmente viene dada por la accin muscular de: El primer Radial: Que se inserta en la base del segundo metacarpiano. El segundo radial: Que se inserta en la base del tercer metacarpiano. El Cubital Posterior: Que se inserta en la base del quinto metacarpiano. Cuando los tendones flexores entran al canal carpiano, quedan ordenadamente dispuestos donde los flexores profundos forman el piso del canal uno al lado del otro; mientras que los flexores superficiales se disponen encima en dos capas: los tendones de los dedos medio anular (III-IV) son palmares con respecto a los flexores de los dedos ndice y meique (II-V). A nivel de la palma de la mano cada uno de los flexores superficiales de los dedos acompaa superficialmente al flexor profundo correspondiente. Al entrar cada par de flexores al tnel osteofibroso de cada dedo, el flexor superficial se divide en dos bandas tendinosas, lo que permite que el flexor profundo atraviese a travs de ellas hacindose ms superficial. A medida que el flexor superficial se desplaza distalmente se descruza en posicin ms profunda que el flexor profundo, expandindose hasta insertarse en la falange media. El flexor profundo continua su trayecto hasta insertarse en la base de la falange distal. Es importante recordar que el flexor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal del pulgar. Con respecto a los tendones extensores de los dedos, son una estructura tendinosa, donde se integra un tendn extensor extrnseco y las inserciones tendinosas de los msculos intrnsecos.

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Componentes de la Parte Extrnseca del extensor Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano. Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal. Banda central: Inserta en la falange media. Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal. El ligamento Triangular, el cual se extiende entre las inserciones de las bandas laterales sobre la falange distal. A nivel de los dedos, los msculos intrnsecos tienen extensiones tendinosas que provienen de los interseos volares y dorsales hacia las correderas radial y cubital laterales de la porcin extrnseca, as como extensiones de los lumbricales hacia las correderas radiales de la porcin extrnseca las cuales se dividen y envan una corredera que se une con la Corredera lateral del extensor, para insertarse en la falange distal. Cuando se flexiona la articulacin metacarpofalngica, las bandas sagitales se desplazan hacia delante, aplicando fuerza extensora a lo largo de la corredera central, extendiendo la falange media. Si se flexiona la articulacin interfalngica proximal, las correderas laterales se deslizan en un desplazamiento volar al eje de rotacin permitiendo la flexin de la articulacin interfalngica distal, de lo contrario se tensara y extendera la articulacin interfalngica distal por un efecto de tenodesis. El capuchn extensor es una banda que se extiende desde la cabeza del metacarpiano hasta la articulacin interfalngica distal, formada por:

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Fibras arqueadas oblicuas que transversalmente van a atravesar las bandas laterales y la corredera central a parte. El ligamento transverso de Landsmeer, el cual atraviesa sobre el dorso de la articulacin entre la lnea de montaje. Lamina triangular Ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer: el cual se extiende desde la insercin de los extensores en la falange distal sobre el eje de la articulacin interfalngica proximal y coordina la flexin y extensin uniforme de las articulaciones Extensin del Pulgar Para realizar esta funcin la porcin extrnseca esta integrada por el extensor corto del pulgar, que paralelamente corre al centro del dorso de la articulacin metacarpofalngica para insertarse en la falange proximal, y al extensor largo del pulgar que corre sobre el lado cubital del dorso en la articulacin metacarpofalngica, para insertarse en la base de la falange distal. Mientras que la porcin intrnseca la integra el abductor corto del pulgar, el cual enva fibras que se insertan sobre la cara radial de la falangeproximal luego sobre el dorso de la articulacin a los dos tendones extensores y fibras que confluyen al aductor largo del pulgar de la cara cubital de la falange. La articulacin interfalngica del pulgar es extendida por la accin de tres nervios: el mediano que inervar al abductor corto del pulgar, el radial que inervar al extensor largo del pulgar, y el cubital que inervar al aductor del pulgar. Los tendones extensores pasan en su trayecto a travs de seis
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compartimientos bajo el retinculo extensor, los cuales sirven de canales osteofibrosos para ejercer mejor su funcin extensora de los mismos. Los compartimientos se enumeran del lado radial al cubital, y cada uno contendr hasta dos tendones normalmente. Primer compartimiento: Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar. Segundo compartimiento: Primer radial Segundo radial. Tercer compartimiento: Extensor largo del pulgar. Cuarto compartimiento: Extensor comn de los dedos Extensor propio del ndice. Quinto compartimiento: Extensor propio del meique. Sexto compartimiento: Cubital posterior. Debe tomarse en cuenta que la tabaquera anatmica es un espacio comprendido entre el extensor corto del pulgar y el extensor largo del pulgar. El extensor propio del ndice y el extensor propio del meique, van del lado cubital con respecto o en relacin a los extensores comunes de los dedos. Huesos y Articulaciones La propia mueca contiene ocho pequeos huesos, llamados huesos del carpo. Estos huesos se agrupan en dos filas a lo largo de la mueca. La fila proximal es donde la mueca arruga si se dobla. Empezando con el dedo pulgar del lado de la mueca, la fila proximal de los huesos del carpo est formado por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y. la segunda fila de huesos del carpo, llamada la fila distal, se rene la fila proximal un poco ms hacia los dedos. La fila distal est formada por el trapecio, trapezoide, grande, ganchoso, y los huesos pisiforme.
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La fila proximal de los huesos del carpo conecta los dos huesos del antebrazo, el radio y el cbito, en los huesos de la mano. Los huesos de la mano se llaman los huesos metacarpianos. Estos son los huesos largos que se encuentran dentro de la palma de la mano. Los metacarpianos conceden a las falanges, que son los huesos en los dedos y el pulgar. El cartlago articular es el material que cubre los extremos de los huesos de cualquier articulacin. El cartlago articular puede ser de hasta un cuarto de pulgada de espesor en las articulaciones que soportan ms peso. Es ms delgada en las articulaciones como la mueca que no soportan mucho peso. El cartlago articular es blanca, brillante, y tiene una consistencia gomosa. Es resbaladizo, lo que permite que las superficies articulares para deslizarse unas contra otras, sin causar ningn dao. La funcin del cartlago articular es que absorban el impacto y proporcionar una superficie extremadamente lisa para hacer el movimiento ms fcil. Tenemos cartlago articular fundamentalmente por todas partes que se mueven dos superficies seas unos contra otros, o articular. En la mueca, el cartlago articular cubre los lados de todos los huesos del carpo y los extremos de los huesos que se conectan desde el antebrazo hasta los dedos. Los Ligamentos y Tendones Los ligamentos son estructuras blandas de tejido que conectan los huesos con los huesos. Los ligamentos alrededor de una articulacin por lo general se combinan para formar una cpsula de la articulacin es un saco impermeable que rodea una articulacin y contiene un lquido lubricante llamado lquido sinovial. En la mueca, los ocho huesos del carpo estn
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rodeados y apoyados por una cpsula de la articulacin. Los ligamentos colaterales accesorios son ms delgados, se originan en la cabeza del cndilo y se insertan sobre el cartlago glenoideo, debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio comprenden una vaina continua en la que difcilmente se observa separacin y que se designan como colaterales y accesorios slo por la localizacin de sus inserciones. Proximalmente el ligamento accesorio y el cartlago glenoideo se fusionan con la vaina de los flexores, insertndose sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina lnea de montaje, esta fusin de tres estructuras (ligamento colateral, accesorio, y la vaina de los flexores forman lo que se denomina los ligamentos rienda, estos frenan a la articulacin, lo que impide que se desplace esta en hiperextensin. Pudindose plegarse y permitiendo la flexin. El ligamento retinacular de Landsmeer, es el que asegura la proporcionabilidad en la extensin de las falanges media distal, coordinndolas. Los dedos lateralmente tienen estructuras, donde la piel se fija a las falanges, una capa volar de fibras transversales, que se fijan a la vaina del flexor por medio de los ligamentos de Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados ligamentos de Cleland. Los ligamentos transversales del carpo, en la articulacin

metacarpofalngica, unen o enlazan la fusin de las placas palmares y las vainas flexoras para permitir la insercin tambin de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos colaterales se tensan en flexin y muestran laxitud en extensin, lo que permite estabilidad en flexin y movilidad lateral en la extensin. Ahora bien, en la articulacin metacarpofalngica, si se desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral,
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mediante los interseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones interfalngicas los ligamentos colaterales constituyen el nico medio de estabilidad. Dicha estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema. Hay dos ligamentos colaterales que conectan el antebrazo hasta la mueca, una a cada lado de la mueca. Dos ligamentos importantes para el apoyo de los lados de la mueca El ligamento colateral radial (RCL) se encuentra en el lado del pulgar de la mueca. Comienza en el borde exterior de la radio en una pequea protuberancia llamada apfisis estiloides del radio. Se conecta a la parte del escafoides, el hueso del carpo por debajo del pulgar. En la mueca, el extremo del hueso cbito del antebrazo se articula con dos huesos del carpo, el semilunar y piramidal del. Una estructura nica se mencion anteriormente, el complejo fibrocartlago triangular (CFCT), se sita entre el cbito y estos dos huesos del carpo. El CFCT es una plataforma de pequeo cartlago que amortigua esta parte de la articulacin de la mueca. Tambin mejora el rango de movimiento y la accin de deslizamiento dentro de la articulacin de la mueca. Hay varios tendones importantes que cruzan la mueca. Los tendones conectan los msculos al hueso. Los tendones que cruzan la mueca comienzan como los msculos que se originan en el antebrazo. Aquellos que cruzan la cara palmar de la mueca son los tendones flexores. Se enroscan los dedos y el pulgar, y doblar la mueca. Los tendones flexores de ejecucin por debajo del ligamento transverso del carpo (mencionado anteriormente). Esta estructura se encuentra en el lado palmar de la mueca. Esta banda de tejido mantiene los tendones flexores de inclinarse hacia el exterior cuando se encrespa sus dedos, el pulgar o la mueca.
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Los tendones que viajan en la parte posterior de la mueca, los tendones extensores, ejecute a travs de una serie de tneles, llamados compartimentos. Estos compartimentos estn cubiertas de una sustancia resbaladiza llamada cpsula sinovial, lo que evita la friccin en los tendones extensores se deslizan dentro de su compartimiento Musculatura Los principales msculos que son importantes en la mueca se han mencionado anteriormente en la discusin sobre los tendones. Estos msculos comienzan generalmente ms arriba en el antebrazo. Los tendones de estos msculos que cruzan la mueca. Ellos controlan las acciones de los dedos, el pulgar y la mueca. Nervios Todos los nervios que viajan a la mano cruzar la mueca. Tres principales nervios comienzan al mismo tiempo en el hombro: el nervio radial, el nervio mediano y el nervio cubital. Estos nervios transportan las seales desde el cerebro a los msculos que mueven el brazo, la mano, los dedos y el pulgar. Los nervios tambin transportan seales al cerebro sobre sensaciones como el tacto, dolor y temperatura. El nervio radial discurre por el borde del pulgar del lado del antebrazo. Y rodea el extremo del hueso del radio hacia la parte posterior de la mano. Da la sensacin a la parte posterior de la mano desde el pulgar hasta el dedo anular. Tambin va a la parte posterior del pulgar y un poco ms all del nudillo principales de la superficie posterior de los dedos anular y medio.
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El nervio mediano viaja a travs de un tnel en la mueca llamado tnel carpiano. El nervio mediano le da la sensacin a los lados de palma de los dedos pulgar, ndice, dedo largo, y la mitad del dedo anular. Tambin enva una rama del nervio que controlan los msculos tenar del pulgar. Los msculos tenares ayudar a mover el pulgar y deje de tocar la yema del dedo pulgar hasta la punta de cada dedo cada uno en la misma mano, un movimiento llamado de la oposicin. El nervio cubital viaja a travs de un tnel independiente, denominado en el canal de Guyon. Este tnel est formado por dos huesos del carpo (elpisiforme y ganchoso), y el ligamento que los une. Despus de pasar por el canal, las ramas del nervio cubital a la oferta sensacin al dedo meique y la mitad del dedo anular. Las ramas de este nervio tambin inervan los msculos pequeos en la palma y el msculo que hala el pulgar hacia la palma. Los nervios que viajan a travs de la mueca estn sujetos a los problemas. Constante doblar y estirar de la mueca y los dedos pueden provocar irritacin o presin sobre los nervios dentro de sus tneles y causar problemas como dolor, entumecimiento y debilidad en la mano, los dedos y el pulgar. Vasos Sanguneos Viajando con los nervios son los grandes vasos que irrigan la mano con sangre. La arteria ms grande es la arteria radial que viaja a travs del frente de la mueca, el ms cercano al pulgar. La arteria radial es donde se toma el pulso en la mueca. La arteria cubital discurre junto al nervio cubital a travs del canal de Guyon (mencionado anteriormente). Las arterias radial y cubital del arco juntos dentro de la palma de la mano, el suministro de la parte delantera
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de la mano y los dedos. Otras arterias viajar a travs de la parte posterior de la mueca para abastecer el dorso de la mano y los dedos. Antebrazo El antebrazo es una de las cuatro porciones en que se divide el miembro superior o torcico, siendo de ellas la tercera. El antebrazo se halla limitado por su cara superior con el brazo mediante el codo y por su cara inferior con la mano mediante la articulacin de la mueca. Anatoma del Antebrazo El antebrazo, se conoce como la regin de la extremidad superior comprendida entre el codo y la mueca y al igual que las otras partes del miembro superior esta constituido por una serie de huesos, msculos, nervios y vasos que Huesos Los huesos que lo componen principalmente son dos, el Radio y la Ulna Cubito, el primero es el hueso lateral del antebrazo que en su extremo proximal se articula con el humero en la articulacin del codo y con la ulna en la articulacin radio ulnar proximal; en su parte distal se articula con los huesos escafoides y semilunar de la mano en la articulacin de la mueca y con la ulnar en l articulacin radio ulnar distal. El segundo es el hueso medial del antebrazo. que es su extremo proximal se articula con el humero en al articulacin del codo y con la cabeza del radio en ala articulacin radio-cbito proximal, y en su extremo distal se articula con el radio en la articulacin
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cumplen

una funcin determinada

para

as

poder realizar

una accin en conjunto.

radio-cbito distal, pero no est unido a la articulacin de la mueca por el disco articular. Adems de estos hay 15 huesos que forman conexiones desde el extremo del antebrazo a la mano. Entre los huesos Radio y Cbito existe una membrana intersea la cual se inserta en los bordes interseos de los huesos ya mencionados, cuya funcin es de conectar los dos huesos del antebrazo con el fin de transmitir una fuerza de los dos y mantenerlos juntos aunque esta membrana sea muy delgada. Adems se puede observar un fascculo cuerda oblicua que es una estructura ligamentosa que se extiende desde el radio debajo de la tuberosidad hasta el vrtice del proceso coronoideo de la ulna y cuya funcin no ha sido determinada hasta el momento. Los retinaculos flexor y extensor son una clase de bandas especializadas de fascia profunda en la regin del carpo y la mano. Msculos Los msculos del antebrazo son varios y estn constituidos por segmentos los cuales se dividen por la fascia como los del compartimiento de la fascia anterior, lateral y posterior del antebrazo. Los del primer grupo son el pronador redondo que prona y flexiona el antebrazo, el flexor radial del carpo que flexiona y abduce la mano en la regin de la mueca, el palmar radio que flexiona la mano, el flexor lunar del carpo, el flexor superficial de los dedos, el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado que prona el antebrazo. Los del segundo grupo son el braquioradial que flexiona el antebrazo en la articulacin del codo gira el antebrazo hacia la posicin media prona y el extensor radial largo del carpo que extiende y abduce la mano en la articulacin de la mueca. Y por ultimo los del tercer y
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ultimo grupo que son el extensor radial breve del carpo, el extensor de los dedos, el extensor del dedo meique, el extensor lunar del carpo, el Ancneo que extiendo la articulacin del codo, el supinador de gran importancia porque como su nombre lo dice es el que supina el antebrazo, el abductor largo del pulgar , el extensor breve del pulgar, el extensor largo del pulgar y por ultimo el extensor del ndice que extiende la articulacin Metacarpofalngica del dedo ndice. Nervios Los nervios que inervan los diferentes msculos y estructuras del antebrazo que no cabe nombrar, salen todos o se subdividen del plexo braquial los cuales proporcionan las funciones importantes tales como la inervacin sensorial de la piel y estructuras profundas como las articulaciones, innervacin motora de los msculos, influencia sobre los diferentes dimetros que puede manejar los vasos sanguneos gracias a sus fibras o nervios vasomotores simpticos y una innervacin secretomotora simptica de las glndulas sudorparas que se encuentran a lo largo de la dermis del miembro superior. Vascularizacin Las arterias son bien conocidas como los vasos sanguneos ms grandes que llevan la sangre del corazn a los diferentes tejidos para as llevar oxigeno a estos que ser utilizado como el combustible para sus diferentes funciones. La arteria Ulnar es la ms grande de las dos arterias terminales de la braquial. Esta inicia e en la fosa cubital a nivel del cuello del radio y la Arteria radial, es la mas pequea de las ramas terminales de la arteria
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braquial se inicia en la fosa cubital a nivel del cuello del radio. Estas son bsicamente las arterias que pueden dar una mayor trascendencia a la irrigacion del miembro superior, adems de unas arterias accesorias como lo son las interseas anterior y posterior que se dividen de la arteria intersea comn que va a desprenderse de la arteria Ulnar. Estos dos vasos (interseas anterior y posterior) reciben su nombre por su posicin anatmica, que es por delante y por detrs de la delgada membrana intersea ya mencionada anteriormente que une la ulnar con el hueso radial. Los otros vasos sanguneos de gran importancia en la extremidad superior son las venas que se conocen como los vasos sanguneos que transportan la sangre desde los capilares hasta el corazn despus de haber recogido la sangre ya utilizada por las estructuras de la extremidad superior. Mano Las manos forman parte de las extremidades del cuerpo humano, estn localizadas en los extremos de los antebrazos, son prensiles y tienen cinco dedos cada una. Abarcan desde la mueca hasta la yema de los dedos en los seres humanos. Son el principal rgano para la manipulacin fsica del medio. La punta de los dedos contiene algunas de las zonas con ms terminaciones nerviosas del cuerpo humano; son la principal fuente de informacin tctil sobre el entorno, por eso el sentido del tacto se asocia inmediatamente con las manos. Cada mano, est controlada por el hemisferio del lado contrario del cuerpo. Siempre hay una dominante sobre la otra, la cual se encargar de actividades como la escritura manual, de esta forma, el individuo podr ser zurdo, si la predominancia es de la mano izquierda (siniestra) o diestro si es de la derecha (diestra); este es un rasgo personal.

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Anatoma de la Mano Humana La mano humana consiste en una palma central (metacarpo) de la que surgen cinco dedos, est unida al antebrazo por una unin llamada mueca (carpo). Adems, la mano est compuesta de varios, msculos y ligamentos diferentes que permiten una gran cantidad de movimientos y destreza. Dedos Nombre de los cinco dedos de fuera a dentro, con la palma hacia arriba: Pulgar, tambin conocido como "dedo gordo", ndice, Corazn, tambin conocido como "dedo medio", "mayor" o "cordial", Anular, Meique, tambin conocido como "dedo pequeo". Huesos La mano humana tiene al menos 27 huesos: el carpo o mueca tiene 8; el metacarpo o palma tiene 5 y los 14 huesos restantes son digitales. Huesos de la palma La palma de la mano tiene cinco huesos (los huesos metacarpos), uno por cada dedo.

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Huesos digitales Las manos humanas contienen catorce huesos digitales, tambin llamados falanges: dos en el pulgar, y tres en cada uno de los otros cuatro dedos; cabe mencionar que el pulgar no tiene falange media. Estos son: La falange distal La falange media La falange proximal. Msculos de la Mano Los msculos de la mano se pueden agrupar en extrnsecos e intrnsecos, dependiendo de su origen e insercin. Los Msculos Situados en la Regin Dorsal Supinador largo -------------------------------Brachioradialis Abductor largo del pulgar ------------------Abductor pollicis longus Extensor corto del pulgar ------------------Extensor pollicis brevis Primer radial externo ----------------------Extensor carpi radialis longus Segundo radial externo --------------------Extensor carpi radialis brevis Extensor largo del pulgar -----------------Extensor pollicis longus Extensor comn de los dedos -----------Extensor digitorum communis Extensor propio del ndice --------------Extensor indicis propius Extensor propio del meique ----------Extensor digiti minimi Cubital posterior ------------------------Extensor carpi ulnaris Los Msculos Situados en la Regin Palmar

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Pronador redondo ---------------------------------Pronador teres Pronador cuadrado -------------------------------Pronador quadratus Palmar mayor --------------------------------------Flexor carpi radialis Palmar menor --------------------------------------Palmaris longus Flexor largo del pulgar --------------------------Flexor pollicis longus Flexor superficial de los dedos --------------Flexor digitorum sublimis Flexor profundo de los dedos ---------------Flexor digitorum profundus Cubital anterior ------------------------------ Flexor carpi ulnaris Msculos Intrnsecos, con origen e insercin dentro de la misma Mano Interseos Dorsales (Interossei dorsalis) Son cuatro que se van a originar en las superficies de la difisis del I-V metacarpianos insertndose sobre las correderas laterales del capuchn extensor del II-IV metacarpiano, su accin es abducir, el II metacarpiano hacia el radio, el IV metacarpiano hacia el cubito y el III metacarpiano hacia el radio, y hacia el cubito. Los tendones de estos msculos descansan en posicin palmar con relacin al eje de movimiento metacarpofalngico y dorsal con relacin al ligamento transverso del carpo metacarpo. Interseos Palmares (Interossei volaris) Son tres y se originan del II-IV-V metacarpiano, insertndose en la corredera lateral de sus respectivos mecanismos extensores en el capuchn extensor. Su accin es la de producir aduccin, moviendo el IV -V metacarpiano hacia el radio y el II hacia el cubito. Los tendones de estos msculos descansan en posicin palmar con relacin al eje del movimiento
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metacarpo falngico, pero dorsal con relacin al ligamento transverso metacarpiano. Lumbricales (Lumbricalis) Son cuatro, donde el I - II lumbrical se originan en la cara radial de los respectivos tendones del flexor profundo, el III se origina de los lados adyacentes de los tendones II-III del flexorprofundo y el IV nace de los lados adyacentes del III-IV flexor profundo. Los tendones de estos msculos estn situados en relacin palmar al ligamento transverso del metacarpo, insertndose sobre la cara radial de las correderas laterales, y de los respectivos mecanismos extensores en el capuchn extensor. Msculos de la Eminencia Tenar Abductor corto del pulgar ----------------------- Abductor pollicis brevis Oponente del pulgar -------------------------------Opponens pollicis Flexor corto del pulgar ----------------------------Flexor pollicis brevis Aductor del pulgar -------------------------------- Aductor pollicis Msculos de la Eminencia Hipo Tenar Abductor del meique -------------------------Abductor digiti minimi Flexor corto del meique ----------------------Flexor brevis digiti minimi Oponente del meique ------------------------Opponens digiti minimi Msculos Extensores Extrnsecos
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De los 5 msculos profundos, el abductor pollicis longus y sus extensores brevis y longus cruzan el antebrazo en direccin oblicua de cubital a radial, para insertarse distalmente sobre el pulgar. Los dos msculos restantes del grupo profundo, son el supinador propio y el extensor propio, ambos del dedo ndice. Cada uno de estos msculos se origina en el tercio medio de la cara posterior del cbito y ligamento interseo. El abductor pollicis longus se origina en un punto proximal y anterior al extensor pollicis brevis y el brevis se origina en un punto justamente proximal y anterior al extensor pollicis longus, el extensor propio del ndice nace en el tercio distal de la cara posterior del cbito y ligamento interseo, y es el ltimo en reinervarse en los casos de parlisis del nervio radial. Msculos Intrnsecos Los msculos intrnsecos de la regin tenar controlan la fuerza y posicin del pulgar y son inervados por los nervios mediano y cubital. Los tres msculos tenares son el abductor y flexor pollicis brevis y el oponente de ste mismo dedo. El abductor pollicis brevis que nace en el borde distal y mitad lateral del retinculo flexor, cubre la superficie del trapecio y la cara distal del tendn flexor radial del carpo; se inserta en el tubrculo radial de la falange proximal del pulgar y proporciona la abduccin y pronacin caractersticas para los movimientos de prensin manual. El msculo flexor corto del pulgar, se localiza en un plano profundo al abductor corto y se origina en dos porciones. El nervio mediano inerva la porcin superficial y yace en el borde distal del retinculo flexor y la porcin terminal del flexor radial del carpo. Su porcin profunda se origina en la
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superficie palmar del hueso trapecio en el hueso trapezoide y recibe inervacin del nervio cubital. El msculo oponente del pulgar se origina por abajo del abductor corto del pulgar ms proximal al flexor corto del pulgar y se inserta en la cara palmar del primer metacarpiano. El msculo aductor del pulgar nace en las porciones transversa y oblicua y se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal, el hueso sesamoideo cubital y la expansin dorsal de los extensores del mismo dedo. La porcin transversal nace en el tercer metacarpiano y la oblicua sobre el hueso grande y el trapezoide. Este msculo recibe inervacin del nervio cubital y su parlisis se compensa mediante hiperflexin de la articulacin interfalngica del pulgar por medio del tendn del flexor largo del mismo. (Signo de Froment). El nervio cubital inerva tambin los msculos hipotenares intrnsecos que son el abductor, el flexor y el oponente del quinto dedo. Los cuales controlan su oposicin y abduccin, as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica. El abductor del meique se origina en la parte distal del hueso pisiforme, el ligamento pisoganchoso y el ligamento palmar del carpo. El msculo flexor del dedo meique nace en el ligamento palmar del carpo, la apfisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento pisoganchoso. Se inserta sobre la base de la falange proximal, un poco ms palmar respecto al abductor. Los msculos interseos y lumbricales controlan la abduccin y aduccin de los dedos as como la flexin de la articulacin metacarpofalngica y extensin de la interfalngica.

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Los tendones lumbricales pueden diferenciarse de los interseos en que los primeros corren en direccin palmar respecto al ligamento metacarpiano transverso, mientras que los interseos lo hacen en direccin dorsal. Los 4 interseos dorsales son abductores, mientras que los tres interseos palmares son aductores. (Esto es con respecto al dedo medio). Los interseos tambin contribuyen a la extensin de la interfalngica. No obstante, los lumbricales son los primeros extensores extrnsecos de esta articulacin. Ligamentos de la Mano Los ligamentos colaterales son fibras gruesas, que se originan en la cabeza del cndilo y se insertarn en la base de la falange articulante. Los ligamentos colaterales accesorios son ms delgados, se originan en la cabeza del cndilo y se insertan sobre el cartlago glenoideo, debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio comprenden una vaina continua en la que difcilmente se observa separacin y que se designan como colaterales y accesorios slo por la localizacin de sus inserciones. Proximalmente el ligamento accesorio y el cartlago glenoideo se fusionan con la vaina de los flexores, insertndose sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina lnea de montaje, esta fusin de tres estructuras (ligamento colateral, accesorio, y la vaina de los flexores) forman lo que se denomina los ligamentos rienda, estos frenan a la articulacin, lo que impide que se desplace esta en hiper-extensin. Pudindose plegarse y permitiendo la flexin. El ligamento retinacular de Landsmeer, es el que asegura la proporcionabilidad en la extensin de las falanges media distal,
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coordinndolas. Los dedos lateralmente tienen estructuras, donde la piel se fija a las falanges, una capa volar de fibras transversales, que se fijan a la vaina del flexor por medio de los ligamentos de Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados ligamentos de Cleland. Los ligamentos transversales del carpo, en la articulacin

metacarpofalngica, unen o enlazan la fusin de las placas palmares y las vainas flexoras para permitir la insercin tambin de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos colaterales se tensan en flexin y muestran laxitud en extensin, lo que permite estabilidad en flexin y movilidad lateral en la extensin. Ahora bien en la articulacin metacarpofalngica, si se desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral, mediante los interseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones interfalngicas los ligamentos colaterales constituyen el nico medio de estabilidad. Dicha estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema. Tneles Osteofibrosos En el caso de los tendones flexores, estos pasan o discurren desde la porcin muscular hasta su insercin distal, por un canal fibroso tipo tnel osteofibroso, que presenta una serie de estructuras engrosadas (poleas) que refuerzan el camino, las hay de dos tipos, las circulares y las cruciformes, siendo las ms importante, desde el punto de vista anatomo funcional, las poleas, que se encuentran a nivel de la falange proximal y media de los dedos respectivamente. Las cuales deben preservarse y reconstruirse, en caso de lesionarse.
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El ligamento transverso del carpo, es otra estructura osteofibrosa que cubre la cara volar del segmento proximal de la cara palmar de la mano, en el segmento proximal va a formar el techo del tnel carpiano, esta estructura se extiende desde el tubrculo escafoideo y la cresta del trapecio (lado radial), hasta el pisiforme y piramidal (lado cubital). La flexo extensin de la mueca principalmente se realiza por la accin de estructuras tendinosas que en forma armnica equilibran recprocamente esta accin muscular. Anatoma Vascular Las arterias radial y cubital son las encargadas de irrigar la mano a travs de la formacin de arcos palmares superficial y profundo. El superficial est formado principalmente por la arteria cubital pero se completa por anastomosis con la rama superficial de la arteria radial. La arteria cubital corre a travs de la celda hipotenar y toma una posicin radial respecto al nervio. A este nivel pequeas ramas proporcionan irrigacin a la grasa hipotenar la cual puede separarse de la piel y rotarse tomando como base tales pedculos. La arteria radial despus de dividirse a nivel del msculo interseo dorsal, da origen a la arteria principal del pulgar, la cual corre sobre la cara palmar del msculo abductor pollicis entre el flexor pollicis brevis y el tendn del flexor pollicislongus. Esta arteria se divide cerca de la articulacin metacarpofalngica en las dos arterias palmares del pulgar. De la arteria principal del pulgar se origina la arteria radial palmar del ndice la cual corre paralela al segundo metacarpiano entre el primer interseo dorsal y el aductor del pulgar. El sistema venoso de la mano est formado por las venas superficiales y profundas, las profundas corren paralelas alas arterias
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homnimas. Los arcos palmares superficial y profundo, los arcos palmares y dorsales del carpo y las arterias palmares metacarpianas. Todas las venas profundas se intercomunican con la vena dorsal, las venas superficiales son principalmente dorsales y estn formadas por la vena dorsal de los dedos, venas metacarpianas, las cuales drenan a la vena baslica sobre el lado cubital y en la ceflica del lado radial. Anatoma Nerviosa Los nervios mediano, radial, cubital y musculo cutneo contribuyen, a travs de sus ramas terminales, a la inervacin sensorial y motora de la mano. Las fibras autonmicas, que acompaan a los nervios perifricos mayores, tienen una funcin importante en el control del riego sanguneo de mano y mueca. Los nervios mediano, radial y cubital, proporcionan sensibilidad a los dedos, en patrones anatmicos consistentes. El nervio mediano, inerva la superficie palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y lado radial del dedo anular, mientras que su rama dorsal, nace en el nervio digital propiamente dicho, para inervar distal a la articulacin interfalngica proximal sobre la cara dorsal de los dedos ndice, medio y la mitad radial del dedo anular. El nervio mediano pasa por debajo del ligamento transverso del carpo y a travs del surco del carpo, antes de dividirse en los nervios comunes de los dedos o justamente, distal al arco palmar superficial. Da origen a las ramas digitales comunes al nivel del arco palmar superficial, o precisamente distal a ste. Las ramas de los nervios comunes de los dedos del nervio mediano inervan los msculos de los dedos ndice y medio. El nervio cubital proporciona sensibilidad al dorso de la mano, incluyendo la totalidad del dedo meique y la mitad cubital del dedo anular, as como a sus caras palmares. La
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rama sensorial del nervio radial, inerva el dorso de la mano, desde la mitad del dedo anular en direccin radial, incluyendo el dorso de la mano y de los dedos ndice, y dedo anular, hasta las articulaciones interfalngicas proximales. La rama posterior del nervio msculo-cutneo, proporciona sensibilidad a las caras dorsal, proximal y radial de la mano. El nervio palmar cutneo, inerva la eminencia tenar de la palma, y aporta ramas del nervio mediano, 5 a 6 cm proximal al pliegue de la mueca y no pasa profundo al ligamento transverso del carpo. En el lado cubital de la mano, las ramas dorsales sensoriales se originan en el nervio cubital, en un punto entre 5 y 6 cm. proximal al pliegue de la mueca, siguen un trayecto dorsal y oblicuo cruzando el cbito distal, donde aportan ramas de manera ms o menos constante a travs de la rama radio cubital, la cual se encuentra en riesgo durante la exposicin de la porcin distal del cbito. Se han identificado conexiones nerviosas entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo y la mano. La anastomosis de Martin-Gruber es una anastomosis motora entre los nervios cubital y mediano en el antebrazo, que ocurre bsicamente en dos patrones: Del nervio mediano en el antebrazo proximal al nervio cubital, en la porcin media o tercio distal del antebrazo, y del nervio interseo anterior al nervio cubital. Tal anastomosis puede reducir la evidencia clnica de ramificaciones funcionales de una laceracin nerviosa cubital ms proximal. Fractura Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. La fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El
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trmino es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas. Clasificacin Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente traumtico. Segn el estado de la piel Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido daada. Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior. Segn su localizacin Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis, las epfisis y las metfisis.La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del
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hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulacin. Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios. As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin: Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares. Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento, recibe el nombre de epifisilisis. Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso. Segn el trazo de la fractura Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.

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Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos. En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura: Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo. En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Segn la desviacin de los fragmentos Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ngulo. Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

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Segn el mecanismo de produccin 1. Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo. 2. Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las palmas de las manos.

3.

Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un

gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok. Sntomas Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son: a. Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.

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b. Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina. c. Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde. d. Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes. e. Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna. Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma. Complicaciones de las fracturas
1. Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una

fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms o menos importantes. 2. Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de irrigacin del miembro afectado.
3. Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de

manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerzas musculares.

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4. Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin. 5. Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar la detencin del crecimiento del hueso fracturado. 6. Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida. Imprimir las estructuras vecinas, causando molestias ms o menos importantes. Fracturas de la Extremidad Distal del Radio Se considera en este grupo a las fracturas que estn a menos de 3 cm de la articulacin radiocarpiana. Se producen por caidas sobre el taln de la mano por delante en pronacin o por detrs en supinacin. Se clasifican en: Fractura de Goyland-Smith: Es una fractura de la extremidad distal del radio, con desplazamiento del fragmento distal, palmar o volarmente. Se llama tambin fractura de Colles invertida. Fractura Parcelarias: No afectan a toda la seccin transversal del radio. Dentro de estas tenemos: Fractura de Rhea-Barton: es una fractura en la cual se desprende el borde dorsal o posterior de la extremidad distal del radio acompaado del carpo y de la mano. Fractura de Hutchinson: es una fractura de la apfisis estiloides del radio.
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Fractura de Galeazzi: Asocia una fractura distal del radio con una luxacin de articulacin radio-cubital distal. El mecanismo normalmente es por un traumatismo directo sobre la zona dorsal y externa, o un mecanismo indirecto por cada sobre la mano. El tratamiento va a ser quirrgico mediante reduccin de la fractura y fijacin con una placa y fijacin de la articulacin radio-cubital distal con unas agujas. Clnicamente aparece dolor, tumefaccin, edema, aparte de esto, se produce una deformacin en dorso de tenedor en la fractura de Colles y en la fractura Goyland-Smith una deformidad en pala de jardinero. El tratamiento en las fracturas estables se realiza reduccin bajo anestesia local e inmovilizacin con yeso cerrado y en las fracturas inestables se realiza una reduccin cerrada y una inmovilizacin percutnea con agujas. En la fractura de Rhea-Barton se realiza tratamiento quirrgico con reduccin abierta y osteosntesis. Las fracturas de tallo verde, en rodete y completas generalmente se tratan de forma conservadora, aunque a veces es necesario tratar quirrgicamente las fracturas completas. Fractura de Radio Distal (Colles) Se trata de una fractura descrita en 1814 por Abraham Colles en la que se produce una extensin del extremo distal del radio situado a menos de 2,5 cm de la mueca con una deformidad caracterstica si est desplazada.

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Es la ms comn de todas las fracturas, se observa fundamentalmente en la mujer anciana o de mediana edad, siendo frecuentemente la osteoporosis un factor contribuyente. Generalmente, es el resultado de una cada sobre la mano extendida. Las caractersticas ms importantes son el desplazamiento dorsal y radial del fragmento distal. El impacto fractura el radio a travs del hueso esponjoso de la metfisis. Ante un traumatismo mayor, el periostio anterior se rompe y el fragmento anterior se inclina, originando una angulacin anterior con prdida de los cinco grados de inclinacin anterior de la superficie articular. Ante un traumatismo mayor se produce un desplazamiento dorsal del fragmento distal. La difisis del radio se dirige hacia el fragmento distal determinando impacto. El contorno alterado de la mueca en una fractura de Colles gravemente desplazada es evidente y se designa con deformidad en dorso de tenedor. En el plano anteroposterior un pequeo componente lateral de la fuerza del impacto causa desplazamiento radial del fragmento distal. Este se inserta en la estiloides cubital a travs del fibrocartlago triangular, por lo que generalmente se produce arrancamiento de la estiloides cubital. A veces el fibrocartlago triangular se rompe: en ambos casos, se produce rotura de la articulacin radio-cubital inferior. El fragmento distal se inclina hacia fuera, determinando una angulacin cubital y se impacta. Otra caracterstica es una deformidad de rotacin o de torsin que no se pone en evidencia en la radiografa anteroposterior ni en la lateral. El diagnstico se realiza mediante radiografas. El sitio de mxima sensibilidad ayudar a descartar la presencia de una fractura del escafoides.
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En los casos en los que hay desplazamiento marcado, el aspecto clnico es tan caracterstico que el diagnostico no presenta dificultades. En la mayora de los casos la fractura se identifica fcilmente. A veces se le puede pasar por alto, debido a que la impaccin ha transformado en invisible el trazo de fractura. Si existe duda debe observarse el ngulo formado entre la difisis y el extremo distal del radio en la radiografa lateral. La disminucin del ngulo a menos de 0 es un hallazgo sugestivo de fractura, pero debe interrogarse al paciente sobre posibles traumatismos previos. Las fracturas mnimamente desplazadas tambin pueden ponerse en evidencia en la proyeccin lateral, por un aumento de la concavidad posterior del radio. En la radiografa antero posterior de la mueca se buscan irregularidades del borde externo del radio. Si existe algn signo radiolgico dudoso que sugiera la presencia de una fractura, volver a explorar al paciente y confirmar si hay sensibilidad localizada sobre la zona sospechosa. La fractura de Colles es causada generalmente por una cada sobre la mano extendida, mecanismo que es comn a muchas fracturas del miembro superior. Aunque pueden producirse otras lesiones del miembro superior, asociadas a la fractura de Colles, que son infrecuentes, debe realizarse una exploracin clnica del escafoides, el codo y el hombro y debe estudiarse el escafoides en la radiografa.

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Clasificacin de las Fracturas del Radio Distal Aunque actualmente se describe de forma errnea como fractura de Colles a toda fractura del radio distal, a pesar de los aos transcurridos desde que se hizo la primera investigacin, an no existe un consenso que seale a una clasificacin homognea que pueda incluir a todos las variantes de fractura de radio distal estudiadas. Dentro de las clasificaciones ms usadas se mencionan la clasificacin de Frykman, la de Melone, la Mueller-AO, entre otras. De stas, la clasificacin de Frykman es de uso ms frecuente debido a su fcil compresin y a la utilidad que ofrece al evaluar el diagnstico y pronstico de la fractura. (2, 3, 6, 7, 21) Clasificacin De Frykman Las fracturas Frykman I y II son extra-articulares, las Frykman tipo III y IV afectan a la articulacin radio-carpiana, las tipo V y VI daan a la articulacin radio-cubital distal y finalmente las tipo VII y VIII afectan a la vez, a estas dos articulaciones. En la clasificacin Frykman las tipos II, IV, VI y VIII se acompaan de fracturas de la apfisis estiloides decbito. Fig. 1 Estudios previos refieren que la complejidad del trazo de fractura es mayor desde las Fracturas tipo Frykman III al VIII, que en la tipo I y II (2, 11, 20) Protocolizacin en el Manejo de Fractura de la Mueca Factores que deben tomarse en cuenta para este proceso,

individualizando a cada paciente:

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Edad, sexo, mano dominante, profesin, u oficio. Tejidos blandos lesionados asociados a la lesin. Respuesta a la lesin, motivacin del paciente. Principios del Tratamiento de las Fracturas Reducir la fractura, lo ms exacta posible Movilizacin digital, lo que disminuir las rigideces. Elevar la extremidad afectada, lo que prevendr el edema. Inmovilizacin en posicin funcional. Plan Fisitrico Acorde a cada Fractura. Si la fractura es abierta: Convertir la herida en herida limpia, lavar exhaustivamente, desbridar de ser necesario. Estabilizar la fractura Tratar las lesiones asociadas, si las hay De ser necesario fijar externamente Indicaciones de Fijacin Externa: Fracturas abiertas Fracturas multifragmentadas Fracturas complejas Fracturas con perdida sea.

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Radiografa Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos seos. Adems muestra: La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis. El grado de desviacin dorsal de la epfisis Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de escafoides. Tratamientos Las fracturas del radio distal han sido objeto de diferentes tratamientos. Pero no es posible sealar cual es la mejor opcin; pues siempre se toma en cuenta la experiencia del cirujano en una tcnica teraputica determinada. La frecuencia y complejidad de stas, obligan a conocer y familiarizarse con varias clases de tratamiento, desde el conservador (reduccin cerrada ms yeso) hasta toda las modalidades de la opcin quirrgica. La decisin por un determinado tipo de teraputica, debe considerar factores como la ocupacin, la capacidad manual, el estilo de vida y no centrarse exclusivamente en la edad cronolgica del paciente. A pesar de que investigaciones previas sealan que la mayor parte de estas fracturas son manejadas con tratamiento conservador, no se deben aceptar las deformidades residuales, que son ms frecuentes con esta opcin teraputica y predisponen a la aparicin de complicaciones agudas y tardas . Debido a esto, es preciso restituir la anatoma intra y extra-articular del radio
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distal para mejorar los resultados funcionales de los pacientes afectados; por lo que todas las opciones teraputicas deben restituir la longitud radial, los ngulos de inclinacin del radio y sus superficies articulares. Las fracturas de radio distal tienen varias opciones de tratamiento, entre las que se hallan el mtodo conservador que consiste en reduccin cerrada ms la aplicacin de un molde de yeso, fijacin externa, fijacin percutnea con agujas de Kirschner y reduccin abierta e interna con material de osteosntesis o combinacin de las tres ltimas tcnicas. El tratamiento conservador es en principio, la indicacin general para las fracturas de radio distal, extra-articulares e intra-articulares, pero al tomar en cuenta queestas ltimas precisan reconstruccin anatmica de sus superficies articulares y tienden a ser fracturas inestables no deberan ser manejadas con este mtodo. Basados en la estabilidad de la fractura de radio distal se han descrito parmetros radiolgicos para determinar si la fractura es inestable: - Conminucin volar, dorsal o articular (Frykman III- VIII) - Angulacin dorsal mayor 10 grados - Acortamiento radial mayor de 2 milmetros - Fracturas asociadas de los huesos del carpo - Fractura desplazada despus de reduccin cerrada Si la fractura de radio distal tiene uno o ms de estos criterios es inestable y el tratamiento es quirrgico. La opcin quirrgica tambin, es tema de debate en fracturas intra-articulares con severa conminucin y desplazamiento de sus fragmentos, pues la reduccin abierta ms fijacin interna, haciendo uso de material de osteosntesis; no es de uso rutinarioen las
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fracturas de radio distal debido a que lograr reducciones estables es difcil con laconminucin presente. Tomando en cuenta la conminucin de las fracturas FrykmanIII-VIII as como la afectacin de la articulacin radio-cubital distal y radio-carpiana se hapopularizado el uso de fijadores externos. Tratamiento de las Fracturas Extra Articulares Fracturas de la Falange Distal Su reduccin es raramente necesaria, solo se inmoviliza para su proteccin, se indican analgsicos. Si la fractura es a nivel del anillo de crecimiento se trata con medidas cerradas, en extensin. Si hay compromiso de la ua, se drena el hematoma, usando la misma como frula de proteccin. En caso de que la matriz ungueal est lesionada, se repara la matriz con sutura no absorbible. Si la fractura es abierta, realizar limpieza ms desbridamiento, estabilizando con alambres. Raramente ocurre no unin, y si la hay tal vez se deba por prdida sea, tejido interpuesto, insuficiente inmovilizacin o distraccin del sitio de la fractura. Tipos de no unin que pueden presentarse: Hipertrfico --- estabilizar Oligotrfico --- estabilizar ms injerto seo. Atrfico ------- estabilizar ms injerto seo.

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Fracturas de Falanges Media Proximal La fijacin rgida va a mantener la compresin uniforme a travs de los fragmentos fracturados, reducidos en forma simtrica, por lo que las fracturas condileas desplazadas necesitan reducirse cruentamente para preservar congruencia y estabilidad articular. Fracturas Diafisarias Oblicuas de las Falanges Por lo caracterstico de las fracturas oblicuas en espiral, que se observan en las falanges, van a ser las ms inestables, por lo tanto se impone una adecuada reduccin, que prevendra la mala rotacin, con superposicin o desalineacin digital, se debe recordar que los fragmentos a fijar deben tener por lo menos tres veces el dimetro de los tornillos que pretende usarse, si la idea colocarlos, cuando la fractura es oblicua larga. Si la fractura es unicondilea en la falange, se debe tomar en cuenta, que ellas por concepto son inestables, y siempre van a determinar deformidad angular y alteracin articular. Por lo que se impone reduccin a cielo abierto, donde va a corregirse la congruencia articular y la alineacin. La utilizacin de placas es limitada en las falanges, debido a la interferencia de ellas y los tendones por la ocupacin del espacio. La placa va a proporcionar un sostn adecuado en las falanges, se evidencia en la perdida sea, contracturas articulares, donde se va a utilizar para el aporte biolgico (seo), estabilizando para la movilizacin a corto tiempo, del resto, es cuestionable el uso de las placas en falanges. De igual manera, se ha propuesto

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tambin la utilizacin de alambres, los cuales deben fijarse en forma oblicua cuando se realiza con alambre. Fracturas de Metacarpianos En las fracturas de los metacarpianos, cuando la misma es alrededor de la cabeza, hay que verificar si hay avulsin de los ligamentos: si la fractura es a nivel de la difisis, desplazadas, oblicuas, o multifragmentadas, requieren ser tratadas con alambres, tornillos, placas, bandas de tensin, segn el caso Si la fractura es multifragmentada, limitada al rea de la cabeza del metacarpiano distalmente, sin lesin de los ligamentos, se inmoviliza para protegerla por varias semanas. Si hay fractura avulsin del ligamento colateral, va a requerir reduccin, si el desplazamiento es mayor del 25% de la superficie articular, mediante tcnica descrita con tornillos y alambres. La fractura a nivel del cuello del metacarpiano es el resultado generalmente de un trauma directo con conminucin de la corteza volar y angulacin dorsal. Un ejemplo caracterstico de estas fracturas es la que se produce a nivel del cuello del V metacarpiano, por lo comn denominada la fractura del Boxeador, o fractura de la Frustracin. En esta fractura si la angulacion es: Mayor de 10-15 , el ferulaje por 14 das de 15- 40 reduccin ms ferulaje por 3 semanas Mayor de 40 con conminucin reduccin Reduccin inaceptable , fijar con material de sntesis

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Si la fractura es a nivel de la difisis del metacarpiano, no debe olvidarse que una angulacin mayor a 15 en el ll-lll metacarpiano, es inaceptable. Cuando la fractura es transversa, causada por trauma directo con angulacin dorsal, se puede tolerar. Para las fracturas oblicuas y en espiral con acortamiento de 3mm es aceptable, pero la rotacin es inaceptable. Los nterseos estabilizan la difisis en especial el lll-lV metacarpiano. En trminos generales, el tratamiento de las fracturas de los metacarpianos, se basa en lo siguiente: son indicaciones de reduccin nterfragmentaria, todas las deformaciones rotacionales, la angulacin dorsal mayor de 10 en el ll-lll metacarpiano, mayor de 20 en el lV-V metacarpiano. Tambin se indica reduccin ms sntesis de las fracturas de los metacarpianos, cuando el acortamiento es mayor de 3mm, fracturas mltiples de los mismos, desplazadas, fracturas abiertas, fracturas que requieren aporte biolgico tales como injerto seo o colgajos. Indicacin de Reduccin Abierta de las Fracturas: Fracturas simples: desplazadas y cerradas inestables, no reductibles Fracturas inestables: conminutas o desplazadas Fracturas mltiples Fracturas asociadas o desplazadas de la misma mano. Fracturas en politraumatizados Fracturas abiertas. Tratamiento Conservador. Reduccin e inmovilizacin

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En el caso de fracturas no desplazadas o desplazadas mnimamente, la reduccin anatmica por traccin y posterior inmovilizacin es el tratamiento de eleccin. Sin embargo hemos de adelantar que ello no puede suponer la despreocupacin de la misma, ya que deberemos controlar (radiolgicamente) la evolucin de la reduccin, por si sta se debe repetir. Deben controlarse los resultados con una toma de rayos X en proyeccin anteroposterior y lateral, o bien hacer uso del amplificador de imgenes (equipo porttil para imgenes de rayos X). Se usa el molde de yeso por 6-8 semanas dando el apropiado seguimiento por medio de controles radiogrficos y clnicos en las citas programadas. El proceso se efecta bajo anestesia local en el foco de fractura, efectuando traccin por espulgar por un lado y por los dedos ndice, anular y meique por el otro, con el codo a 90 de flexin y forzando una ligera flexin (volar) y desviacin cubital. A la vez presionaremos el fragmento distal para intentar trasladarlo a su posicin. (Watson-Jones, Boheler) Tras unas vueltas de venda de yeso practicaremos unas radiografas de posteroanterior y perfil de la mueca para valorar la posicin de los fragmentos,si sta es correcta, finalizaremos el vendaje enyesado o por el contrario repetiremos la maniobra. Algunos autores sostienen que una vez colocado el yeso en la posicin mencionada (ligera flexin y desviacin cubital) se debe mantener durante 3 semanas y corregir el vendaje a una posicin neutra hasta completar las 5 6 semanas. Otros, por el contrario, consideran que sta ltima maniobra no es necesaria y mantienen el vendaje enyesado en esa posicin hasta completar el proceso. A pesar de ello, existe un consenso bastante generalizado en que se debe valorar radiolgicamente la reduccin a la semana y a las dos semanas aproximadamente.
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Reduccin Cerrada ms Inmovilizacin con Yeso Se realiza bajo anestesia regional, endovenosa o local (dentro del foco de fractura) con el paciente en decbito supino. El miembro superior afectado es suspendido de sus dedos pulgar, ndice y medio que se hallan fijados dentro de la Trampa China (aparato que atrapa a los dedos dentro de redes e impiden que estos se deslicen) . Se flexiona el codo a 90 grados y se le coloca un peso de 4-5 kilos, se cuelga el brazo de la trampa china por 10 minutos, esto hace que se desimpacten los fragmentos seos y restablezca la longitud radial. Se dorsiflexiona el fragmento distal fracturario exagerando la deformidad inicial de la mueca, con esto se logra poner en contacto las corticales posteriores para hacer punto de apoyo (fulcro) y luego llevar al fragmento distal en sentido volar, si hay desplazamiento lateral del fragmento distal tambin deber ser corregido en esta etapa del tratamiento. (Fig. 5). Finalmente se inmoviliza con yeso braquio-palmar dejando alantebrazo en posicin de pronacin, dando flexin palmar de la mueca de 10-20 grados y desviacin cubital de 10-15 grados. Tratamiento Con Fijador Externo El trmino de fijacin externa fue introducido por Boehler en 1929, pero fue modificado aos ms tarde por Anderson R. y ONeil , quienes disearon un sistema sencillo formado por clavos que se introducen en el tejido seo y se unen a un marco metlico externo por medio de acopladores que al ser ajustados adquiere notable rigidez. Vidal haciendo uso del fijador externo en fracturas articulares cre el concepto de ligamentotaxis, el cual est basado en
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la traccin (distraccin) de los ligamentos y cpsula articular para organizar los mltiples fragmentos seos de una fractura conminuta. La distraccin permaneca en el foco de fractura gracias a la estabilizacin rgida que ofreca el fijador. Cooney, W.P aplica fijador externo en fracturas de Frykman inestables y obtuvo buenos resultados, a partir de l se da un inters creciente por este tratamiento; lo que favoreci el perfeccionamiento del diseo original de los fijadores, usando material ms ligero ,agregando dispositivos de acoplamiento de mejores caractersticas mecnicas y modificando las tcnicas de aplicacin. En la actualidad existen una gran variedad de marcas y modelos de fijadores externos para la fractura de radio distal (6, 7, 9,18), pero todos tienen en comn su fijacin al hueso por medio de clavos insertados en el radio y los metacarpianos. El tipo de modelo mecnico los ha dividido en fijadores externos dinmicos y estticos. Dinmicos: su estructura incluye dos acopladores en forma de esferas que actan comoarticulaciones y permiten a la mueca afectada fijarla en posicin de flexin y desviacin cubital. Esttico: carecen del componente articular esfrico, su principio se basa en la estabilizacin dada por un marco ligero compuesto por un conjunto de clavos y barras con acopladores pequeos que los unen entre s. Tcnica de Aplicacin del Fijador Externo En sala de operaciones, bajo anestesia general o regional se realiza la misma maniobra descrita anteriormente para la reduccin cerrada y se
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mantiene la distraccin por mediode la trampa china. Luego previa estricta antisepsia local con yodo povidona se realizan dos incisiones en la piel de 1 cm. de longitud cada una, sobre la difisis del segundo metacarpiano. Se diseca por planos y se visualiza la superficie sea del metacarpiano,se coloca un protector de tejido de calibre 3.2 mm de dimetro y con la ayuda de un taladro de baja velocidad se coloca dos clavos de 3 mm auto perforante (con punta afilada en forma de diamante), estos deben se insertado en un ngulo dorsal de 30grados con respecto al plano horizontal de la difisis metacarpiana a una distancia entre los dos de 2- 2.5 centmetros. Las siguientes dos incisiones en la piel se realizan entre3-4 centmetros del foco de fractura en el radio distal, se diseca el tejido blando por planos, se visualiza la diafisis radial y se perfora su dos corticales con dos clavos de 3mm auto perforantes, ambos con una orientacin de 40-45 grados de angulacin entre s y 30 grados con respecto a la horizontal de la difisis radial. Se coloca el marco del fijador externo (dinmico o esttico). Se procede al ajuste de los acopladores para dar la rigidez necesaria en el foco de fractura. Se verifica la reduccin de la fractura de radio distal usando fluoroscopio o rayos x porttiles para valorar los resultados y decidir si son aceptables o es necesario remanipular el foco de fractura. El fijador se usa un promedio de 8 semanas. Se le explica al paciente la estricta limpieza con alcohol al 70 % en los sitios de insercin de los clavos para evitar infecciones en la piel o en el trayecto de los clavos en el hueso.

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Tcnica de la Reduccin a. Enfermo en decbito dorsal. b. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90. c. Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). d. Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. e. Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la apfisis estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm). f. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presin flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviacin palmar). g. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. h. En este momento es fcil comprobar cmo las desviaciones caractersticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y perfecta ser la reduccin. i. Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. j. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexin palmar. k. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresin. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada.
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l. De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente. m.Expresar con claridad a un familiar responsable y ojal por escrito, la recomendacin de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus familiares. n. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desviacin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo. o. Proseguir el control cada 5 a 7 das. p. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). q. Plazo de yeso: Debe ser de 4-6 semanas Tratamiento de la Funcin de los Dedos Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tambin se ven resultados estticos perfectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos rgidos y sin capacidad funcional. El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces al da. 3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los das y varias veces. 4. Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla.
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5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima. 6. Vigile a su enfermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo. 7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, recin empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an. 8. Adelantarse al deseo del enfermo y tome una radiografa de control. 9. No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rgida e inservible, pero an mejor, es conseguir una reduccin perfecta con movilidad normal. Tratamiento Fisioteraputico La cinesiterapia es esencialmente activa y no dolorosa, desempea a la vez un papel curativo la recuperacin articular y muscular y un papel preventivo de la algodistrofia. Tratamiento Quirrgico Osteosntesis Percutnea Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado satisfactoriamente reducidos.
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Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias funcionales y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mnima de riesgos. En la actualidad debido a los avances tecnolgicos, se puede contar con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeos fragmentos). Sus indicaciones son excepcionales: Fracturas muy inestables o irreductibles. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de luxacin del carpo. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible. Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones.

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Procedimiento Ortopdico Anestesia Pueden ser usados tres tipos de anestesia: Anestesia focal: por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). Enfermos tranquilos y confiados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con plena aceptacin del paciente. Contra-indicaciones: Fracturas de ms de 12 a 24 horas. Enfermos pusilnimes. Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados. Oposicin del enfermo. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica. Contra-indicaciones: Ancianos. Hipertensos. Enfermos pusilnimes, desconfiados o aterrorizados.
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Anestesia General: incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente del acto anestsico. Precauciones Enfermo hospitalizado. Reduccin en pabelln. Mquina de anestesia. Enfermo en ayunas. Examen cardaco. Anestesista idneo. Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o trasladar al enfermo. En este aspecto, es importante tener presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta). 4. La reduccin es fcil y su tcnica es simple.
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preparados.

Por

estas

mismas

circunstancias

debe

considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad

Fracturas que no se Reducen Causas de no unin: prdida sea, infeccin, material interpuesto, e inadecuada inmovilizacin. Es poco frecuente que se enfrenten casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y de varios das. Con estallido de la epfisis. Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin lo ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lcita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario. Consolidacin de las Fracturas Cada hueso tiene su tiempo de consolidacin independiente en fracturas no desplazadas, la inmovilizacin se puede iniciar, sin temor a los 21 das. El tiempo de consolidacin aproximado es: 3- 4 sem 5-7 sem 4-6 sem

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Las fracturas multifragmentadas y las reducidas en forma cruenta, requieren mayor tiempo para consolidar. Las fracturas estables inmovilizadas, se deben controlar cada 8 das. Si las fracturas son inicialmente inestables, se deben reducir primeramente y convertirlas en estables. La inmovilizacin externa para tratar una fractura, se hace mediante enyesado, enyesado con alambres, ferulaje, fijadores externos. Si la fractura es inestable, irreducible, o inestable persistentemente, debe utilizarse algunos de los siguientes mtodos. Fijacin con Alambres de Kirschner, Fijacin Intra Medular, Bandas de Tensin, Tornillos Interfragmentarios, Placas Tornillo Sntesis de las Fracturas . Si va a utilizarse tornillos para la fijacin, el fragmento a fijar debe ser por lo menos tres veces el dimetro del tornillo a utilizar. Si se va a colocar tornillo, ste debe fijarse en la bisectriz de la fractura, y si son dos tornillos para mantener la reduccin de la fractura, uno debe colocarse perpendicular al hueso, y otro a la bisectriz de la fractura. Deben colocarse como mnimo 2 tornillos para fijar las fracturas, y cuando se hace compresin nterfragmentaria, se debe ver en la cortical distal, por lo menos una rosca completa.

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 Son contraindicaciones relativas para la utilizacin de placas y tornillos en la reduccin de fracturas en la mano, la osteopenia, la multifragmentaridad, y fragmentos de pequeo tamao. Slo est indicada la sntesis mnima en falanges y metacarpianos, en este sentido, no debe olvidarse que el ncleo del tornillo es igual a la mecha a usar, se avellana para aumentar la superficie de contacto. Cuando se hace reduccin de fracturas se deben utilizar por cada lado 4 corticales en metacarpianos y por lo menos 3 corticales en las falanges, en fracturas oblicuas, siempre debe hacerse reduccin nter fragmentarias. Si se van a utilizar placas minicondilas para reducir las fracturas, las mismas se utilizan lateralmente en ll- V dedo y dorsal en lll y lV dedo. Se indica la utilizacin de tornillos para la sntesis de las fracturas en falanges y metacarpianos, cuando el fragmento a fijar, debe ser por lo menos 3 veces el dimetro del tornillo a utilizar. Si se va a realizar una correccin sea de las falanges, la osteotoma se debe realizar en el sitio de la deformidad y de all se practica la correccin, se sugiere usar para corregir defectos seos injertos en cua con cortical y adosarlo tomado de la cresta ilaca (tricortical). En la mano la cara dorsal es la cara de tensin y la cara volar es la cara de compresin, por lo tanto las fracturas se angulan siempre hacia el lado de tensin, y all se colocan las placas. Los implantes absorben las fuerzas de tensin y el hueso las fuerzas de compresin. Cuando se va a utilizar injerto seo se toma en cuenta que el injerto est indicado para su colocacin en los casos siguientes: cuando hay: conminucin, perdida de masa sea, si no hay contacto de la cortical

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opuesta, no-unin. Siendo los objetivos para la utilizacin de injertos seos: corregir la deformidad, movilidad precoz, evitar la infeccin, disminuir la no unin. Examen Clnico de la Mueca En la Cara Posterior: Se hace evidente la prominencia de la apfisis estiloides del cbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. En la Cara Anterior de la Mueca: Presenta en la flexin, dos pliegues bien marcados (BUNNELL), que sealan los lmites proximal y distal del semilunar. Pongamos nuestra mano derecha en supinacin (la palma nos mira la cara), en flexin palmar combinada con abduccin cubital, se pone tenso y se hace notorio el tendn del cubital anterior; con la mano en flexin palmar y abduccin radial, se pone tenso y notorio el palmar menor; igualmente al aproximar el pulpejo del pulgar al del meique, estando en ligera flexin la mueca, sobresale el palmar menor; generalmente por detrs de l (a veces por dentro), est el nervio mediano, as llamado porque ocupa exactamente la lnea media. Ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. Palpacin Examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de referencia sea: la apfisis estiloides del cbito, el tubrculo de LISTER y la apfisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la
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epfisis distal del radio y del cbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral. Criterios Diagnsticos Criterio Anatomo-Clnico Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana, forman en los conceptos actuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca. En esta zona anatmica existe una doble hilera de pequeos huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos, razn que condiciona las enormes posibilidades de lesin y la complejidad del diagnstico, en algunas ocasiones. Los numerosos contactos intraseos, exigen una disposicin anatmica de las carillas articulares, ya que pequeas desviaciones o saltos en sus carillas, causan grandes secuelas posteriores, en una articulacin en que las referencias de vecindad, sedan en centmetros, cuando no en milmetros. Existe asimismo un complejo sistema capsulo-ligamentoso de sostn intraseo, que hay que tener en cuenta en la valoracin de las lesiones, con un correcto diagnstico y un detallado anlisis de los mecanismos de produccin de las mismas, que en muchas ocasiones nos harn sospechar, ms que ver, lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. Por la superficialidad de las estructuras nobles, en las fracturas de mueca, hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vsculo-nerviosos causa de gravsimas secuelas en el futuro.

Criterios Porcentuales
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La mano, como primera barrera de defensa ante agresiones traumticas del tipo que sea, presenta una frecuencia proporcional enorme de lesin con respecto a otras zonas de la economa humana. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano, recaen exclusivamente sobre este rgano. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados, ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos, de diferente gravedad. Criterios Biolgicos Las lesiones de mueca tienen diferente incidencia y caractersticas propias en las distintas fases de la vida. En la infancia y perodo de crecimiento, por su gran capacidad lesional: Epifisiolisis, luxaciones y lesiones cpsulo-ligamentosas. En individuos jvenes, lesiones producidas en deporte, trfico y actividad laboral: - Fracturas del escafoides y del semilunar. - Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. - Lesiones complejas con participacin tendinosa y vsculo-nerviosa. En la tercera edad, por prdida de calidad sea consecuente a la osteoporosis: - Fracturas de Colles y similares. Criterios Radiolgicos

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El estudio radiolgico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. Se debe realizar una proyeccin dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnstico En caso de sospecha de fractura de escafoides, repetir estudio radiogrfico a las dos-tres semanas. Existen circunstancias en las que es aconsejable la realizacin de

proyecciones dinmicas en flexin y extensin forzada de la mueca, para valorar mejor las inestabilidades articulares. Traumatologa y Ciruga Ortopdica La Resonancia Magntica, solamente se requerir en casos

excepcionales. Al ser la mueca, por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo, es un magnfico punto de alerta de afecciones del aparato locomotor. Un estudio analtico de despistaje de procesos reumticos, ayuda a la agilizacin de diagnsticos diferenciales entre traumatismos, procesos reumticos y procesos artrsicos. La Artroscopia La Artroscopia es otro diagnstico, actualmente en desarrollo, para la valoracin de las lesiones capsulo-ligamentosas y la disposicin de las carillas articulares, en las lesiones complejas de mueca.

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Criterios de Indicacin Quirrgica En un porcentaje muy elevado, las lesiones de mueca no precisan intervencin quirrgica. Debe realizarse una reduccin anatmica previa a la colocacin correcta de una inmovilizacin con yeso. Solamente en las fracturas complejas e inestables, se proceder a intervenciones quirrgicas, siendo stas las ms comunes: Enclavijamientos percutneos con agujas. Osteosntesis con material de pequeos fragmentos, a base de minitornillos y miniplacas. Fijadores externos estticos o dinmicos. Los procedimientos anestsicos a utilizar sern tcnicas locales, corregionales o generales. Criterios para los Resultados Anatmicos: Buenos: Deformidad insignificante o nula. Angulacin dorsal no mayor de 0 grados (neutra) , acortamiento menor de 3 mm o prdida de la desviacin radial no mayor de 4 grados. Regulares: Deformidad leve, angulacin dorsal de 1-10 grados, acortamiento de 3-6 mm o prdida de la desviacin radial de 5-9 grados.

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Malos: Deformidad marcada, angulacin dorsal de por lo menos 11 grados, acortamiento de por lo menos 7 mm o prdida de la desviacin radial de 10 grados o ms.

Criterios para los Resultados Funcionales: Buenos: Buena funcin articular. Flexin y extensin de 80 grados, supinacin y pronacin completa, no rigidez digital. Regulares: Funcin articular aceptable. Flexin y extensin de 60 grados, supinacin y pronacin limitada a 15 grados, rigidez digital. Malos: Deterioro de la funcin articular. Flexin y extensin de 60 grados, supinacin y pronacin limitada a 15 grados, rigidez digital. Criterios de Exclusin: Pacientes con prdida del seguimiento, extravo de rayos x y pacientes que hayan requerido nuevas manipulaciones u otros proceder teraputico. Complicaciones y Secuelas de las Fracturas de la Mueca Una de las complicaciones de estas fracturas es la no unin, angulacin dorsal que puede alterar el balance intrnseco, protusin de la cabeza del metacarpiano en la cara volar, ms dolor en la actividad manual. Contractura en extensin, contractura de los intrnsecos, infeccin, adherencias de los tendones, refracturas.
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 Cuando la fractura es a nivel del pulgar, se debe tomar en cuenta que la angulacin media, o la rotacin es funcionalmente aceptable, esto por su posicin independiente. Las fracturas de la falange distal, y las fracturas de la falange proximal, se tratan con los mismos principios que los otros dedos. Es importante el plan fisitrico precoz, en estas fracturas, siendo el principio del mismo, disminucin del dolor, del edema, y evitar las rigideces articulares. El edema se controla, mediante una buena tcnica quirrgica, descomprimiendo la herida (drenaje), elevacin del miembro afecto, movimientos articulares continuos. Todas estas complicaciones son susceptibles de tratamiento, y habitualmente, una vez tratadas, no empeoran el pronstico final. A nivel de las secuelas hemos de tener en cuenta de que todas ellas sern debidas a un radio que ha resultado acortado tras la fractura y por tanto una incongruencia radio-cubital distal; de ah la importancia de la reduccin de la fractura en la fase inicial del tratamiento y de la valoracin de la bscula radiocubital distal. Esta situacin es la que comportar las dos secuelas ms comunes: la prdida de movilidad y el dolor, teniendo muy en cuenta que ste ltimo es subjetivo, no demostrativo y por tanto difcilmente evaluable. Secuelas Baremables. (habitualmente no invalidantes) Deformidad leve Discreta angulacin dorsal (< 10)
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 Flexin y extensin funcional Acortamiento del radio (menos de 6 mm. Pronacin y supinacin y radial limitadasen menos del 50% Correcta funcin articular global o limitacin inferior al 50% Criterios de Valoracin Final Secuelas que pueden ser Incapacitantes o Invalidantes Deformidad evidente Angulacin dorsal importante Flexin y extensin limitadas en mas del 50%. Acortamiento importante. Pronacin y supinacin limitadas Desviacin radial abolida o casi nula Funcin articular global limitada >50% Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Precoz: Rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin. Tarda: Distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). Sndrome del tnel carpiano: Por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el tnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior.

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Criterios que Fundamentan los Protocolos de Reduccin de Fractura de mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo I. Etiologa: Causas predisponentes Causas determinantes II. Edad III. Clasificacin segn: Grado de compromiso seo y partes blandas Direccin del rasgo de fractura Desviacin de los fragmentos Ubicacin del rasgo de fractura IV. Sntomas y signos V. Estudio radiogrfico VI. Pronstico VII. Tratamiento: De suma urgencia De simple urgencia Definitivo Criterios de Valoracin Final Sin Secuelas oSecuelas No Incapacitantes Ni Invalidantes Deformidad no valorable o mnima Angulacin dorsal neutra o no valorable

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 Flexin y extensin > = a 80 Sin acortamiento radial Pronacin y supinacin correctas Desviacin radial correcta Correcta funcin articular global sin topes ni rigideces ni crujidos Los principios bsicos del tratamiento en toda fractura radican en el conocimiento de la anatoma del rea afectada, el mecanismo de produccin, las alteraciones funcionales, as como del dominio de diversas opciones de tratamiento para tratar todas las posibles variantes de una misma fractura. Estas aseveraciones son de particular importancia en aquellas que son causa frecuente de consulta en Traumatologa. Bases Legales La legislacin venezolana recoge en sus leyes las normas que rigen la atencin al paciente. La carta magna establece en los Artculos 83 y 84 la salud como derecho social fundamental, obligacin del Estado, que se garantiza como parte del derecho a la vida. As mismo para garantizar el derecho a la salud. El Artculo 84, establece:

Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico nacional de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad.

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Por su parte el Cdigo de Deontologa Mdica establece en su Art. 15: El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los procedimientos, diagnsticos y teraputicos que consideren indispensables y que puedan afectarlo fsica o psquicamente. Con respecto a la asistencia mdica a un paciente, la Ley del Ejercicio de la Medicina prev en el Artculo 27: Si el mdico tuviere motivos justificados para no continuar asistiendo a un enfermo, podr hacerlo a condicin de: 1. Que ello no acarree perjuicio a la salud del paciente. 2. Que comunique su decisin con suficiente anticipacin. 3. Que suministre la informacin necesaria para que otro mdico continu la asistencia. Al respecto, el Artculo 135, expresa que: La negligencia, la impericia, la imprudencia, sern investigados por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios Mdicos, los cuales podrn recomendar al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, la suspensin del ejercicio profesional, sin perjuicio de las sanciones establecidas en el Cdigo Penal.

En este orden de ideas la legislacin establece responsabilidad tanto en el campo Penal como Civil. As el Cdigo Penal seala expresamente en el artculo 422. El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia, en su profesin, arte o industria, o por inobservancia de
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los reglamentos, ordenes o disciplina, ocasione a otro algn dao en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbacin en las facultades intelectuales, ser castigado. Por su parte el Cdigo Civil reza en su Artculo 1.185 El que con intencin, por negligencia, o por imprudencia, ha causado un dao a otro, est obligado a repararlo. En este sentido, es importante sealar que los deberes y obligaciones del mdico estn claramente especificados en las leyes que rigen el Ejercicio de la Medicina y el Cdigo de Deontologa Mdica. En los casos en que se sospeche o haya indicios de que hubo o pudo haber una mala conducta podr el paciente, sus familiares, la institucin o bien el Estado venezolano a travs del Ministerio Pblico (de oficio), iniciar contra el profesional mdico las acciones legales pertinentes o juicio de responsabilidad. Desde el punto de vista jurdico se define la responsabilidad como: La obligacin que tiene toda persona que ejerce el arte de curar, de responder ante la Justicia por los daos que causare en el ejercicio de su profesin. Para dar respuesta podr ser requerido desde el punto de: 1. Civil: La instancia es privada y se persigue la reparacin del dao. Implica un resarcimiento de tipo econmico. Afecta a personas e Instituciones. Se debe probar el dao y la relacin de causalidad entre la conducta mdica y la produccin del mismo. 2. Penal: La instancia es pblica y se persigue la sancin social con reclusin, prisin o inhabilitacin para que no constituya un peligro o amenaza.

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Afecta nicamente a personas, se debe probar si el profesional infringi lo dispuesto en el Cdigo Penal. En otras palabras si cometi: Impericia, Imprudencia o Negligencia. 3. Administrativo: Persigue la sancin del profesional de acuerdo a una normativa o reglamento interno del lugar. La pena puede ser amonestacin, la inhabilitacin o el despido. La responsabilidad tanto de ndole Civil como Penal para los profesionales de la salud requiere de un acto o comportamiento antijurdico, que vulnere o quebrante obligaciones o deberes. La imputabilidad del hecho debe considerar la capacidad de discernimiento del mdico y la previsibilidad del acto. Sistema de Variables El sistema de Variables forma la base fundamental de la presente investigacin, en vista de que segn el Manual de la Universidad Santa Mara (USM, 2001), las variables constituyen el centro del estudio y se encuentran incorporadas en los objetivos especficos.

Definicin Operacional La Protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con

Tratamiento Ortopdico Correctivo puede brindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir situaciones de gravedad y, mejorar las

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condiciones de salud del paciente. En el Cuadro 2, se observan las variables desglosadas en dimensiones, indicadores y subindicadores de la investigacin.

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Cuadro 1 Operacionalizacin y Especificacin de las Variables VARIABLE Protocolos que se aplican en la Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo Criterios que sustentan los protocolos de reduccin de fractura de mueca con tratamiento ortopdico correctivo. Biodinmicas y situaciones relacionadas con las fracturas de mueca Tipos de fracturas que pueden presentar los pacientes con fracturas de la mano. Tiempo de recuperacin con el tratamiento correctivo ortopdico en la fractura de mueca de mano. DIMENSIN -Atencin -Traumatologa - Ortopedia Tratamiento INDICADOR -Aplicacin de Conocimientos SUBINDICADOR -Diagnstico -Estrategias -Acciones -Conservador -Quirrgico - Violencia - Trnsito - Cada mismo nivel - Cada de altura -Cerrada -Abierta - 3- 4 sem - 5-7 sem - 4-6 sem

Tratamiento brindado para reducir y estabilizar la fractura Condiciones en la que ocurre el trauma Comunicacin con el exterior del foco de la fractura -Si es quirrgico -Si es conservador

Tipo de Trauma

Clasificacin de la Fractura -Recuperacin -Terapias

Fuente: Elaborado por los Autores (2009)

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CAPITULO III MARCO METODOLGICO Consideraciones Generales Marco metodolgico es el procedimiento a seguir para alcanzar el objetivo de la investigacin, est compuesto por el diseo, tipo, y la modalidad de la investigacin, fases de la investigacin, poblacin y muestra, tcnica e instrumento de recoleccin de datos, validacin del instrumento y anlisis de los resultados. Arias (2004) expone que la metodologa del proyecto incluye el tipo de investigacin, las tcnicas y los procedimientos que sern utilizados para llevar a cabo la indagacin. Es el como se realizar el estudio para responder al problema Tipo de Investigacin Los aspectos metodolgicos orientan el proceso de investigacin del estudio desarrollado, por cuanto esos procedimientos son los que guan cualquier proyecto educativo que se quiera realizar. Se define la investigacin como una actividad encaminada a la solucin de problemas. Su objetivo consiste en hallar respuestas a preguntas mediante el empleo de procesos cientficos. (Cervo y Bervian, 1989).

En concordancia con los objetivos propuestos y las caractersticas de los mismos, esta investigacin se inserto dentro de un estudio de campo descriptivo. En este sentido, la Universidad Pedaggica Experimental Libertador, UPEL (1998) seala que la investigacin de campo es: El anlisis sistemtico de problemas en la realidad, con el propsito bien sea de describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos o predecir su ocurrencia, haciendo uso de mtodos caractersticos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigacin conocidos o en desarrollo. La fuente principal de datos es el sitio donde se presenta el problema, los datos de inters son recogidos en forma directa de la realidad, en este sentido se trata de investigaciones a partir de datos originarios o primarios. Igualmente, Arias (2006) sostiene que la investigacin de campo consiste en la recoleccin de datos directamente de la realidad donde ocurren los hechos, sin manipular o controlar variable alguna (p.50) Tal como ocurre con el presente estudio, donde se realiz una visita al departamento de Historias Clnicas del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, donde se ubican los instrumentos de recoleccin de los datos, que permiti obtener la informacin requerida. Con mucha regularidad, el propsito del investigador es describir situaciones y eventos. Ballestrini (1999), citando a Dankhe (1986) expresa: Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea sometido a anlisis Miden o evalan diversos aspectos, dimensiones o componentes del fenmeno a investigar.
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Desde el punto de vista o razn de este estudio se puede decir que la Investigacin descriptiva es aquella que permite contenidos en lineamientos estratgicos. Sabino (1999) afirma que Las investigaciones descriptivas se proponen conocer grupos homogneos de fenmenos utilizando criterios sistemticos que permiten poner de manifiesto su estructura o comportamiento Considerando este enunciado, este estudio se enmarca dentro de una investigacin de nivel descriptivo, es por ello que se basa directamente en describir una situacin prevaleciente en el momento de realizar el estudio, lo que permiti poder visualizar los elementos claves que conforman el problema en estudio, analizando los hechos y situaciones ms importantes en un contexto descriptivo, al obtener informacin acerca del estado actual de los fenmenos, precisando la naturaleza de una situacin tal como existe en el momento del estudio. Diseo de la Investigacin El diseo de investigacin desglosa las estrategias bsicas que el investigador acoge para generar informacin exacta e interpretable. En este sentido, Arias (1999), define el diseo de la investigacin como la estrategia que adopta el investigador para responder al problema planteado (p.30). Ferreres (1.997) seala: El diseo de la investigacin ha de servir al describir los hechos y situaciones que se presentan, describiendo en este caso, elementos bsicos

investigador para concretar sus elementos, analizar la factibilidad de cada uno de los temas que formaran parte de los captulos de dicho estudio. No obstante,
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tambin se utiliza para delimitar inicialmente la investigacin, paso relevante para obtener el xito deseado. Por su parte, Altuve y Rivas (1998) asegura que el diseo de una investigacin, es una estrategia general que adopta el investigador como forma de abordar un problema determinado, que permite identificar los pasos que deben seguir para efectuar su estudio Por otra parte, la UPEL (1998), define la investigacin documental como: El estudio de un problema con el propsito de ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza principal, en trabajos previos, as como informacin y datos divulgables por medios impresos.

En tal sentido la investigacin documental, es aquella que se apoya en fuentes bibliogrficas de toda ndole, las cuales sustentan mediante las informaciones recopiladas el o los objetivos que se han planteado en un proyecto determinado. La presente investigacin se apoy en referencias bibliogrficas con el fin de profundizar una temtica en particular, por lo que se enmarca en un diseo documental, el cual segn el Manual de la USM (ob. cit.), se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel terico, la informacin requerida para abordarlos se encuentra bsicamente en materiales impresos, audiovisuales y/o elctricos (p.41).

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Esta investigacin se apoya en un diseo de campo, documental, descriptivo, porque

el problema que se estudia surge de una realidad y la

informacin requerida se obtiene de ella, al mismo tiempo cuenta con el apoyo a nivel terico basada en material impreso que tiene como propsito analizar la Protocolizacin de Reduccin de Fractura de Mueca con Tratamiento Ortopdico Correctivo. Caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros-Estado Gurico, y de esa manera poder as llegar a conocer que beneficios se obtienen al utilizar dicha protocolizacin, teniendo como fin el aporte de nuevos conocimientos. De acuerdo con Kerlinger (1983) la investigacin Ex Post Facto o Noexperimental es un tipo de ... investigacin sistemtica en la que el investigador no tiene control sobre las variables independientes porque ya ocurrieron los hechos o porque son intrnsecamente manipulables, (p.269). Para el desarrollo del estudio, el diseo de la investigacin que se adopt fue el diseo no experimental, sobre el cual para Hernndez, Fernndez y Baptista, (1991), expresan que: En la investigacin Ex Post Facto los cambios en la variable independiente ya ocurrieron y el investigador tiene que limitarse a la observacin de situaciones ya existentes dada la incapacidad de influir sobre las variables y sus efectos. El diseo propuesto, fue acompaado por un estudio de nivel transversal o transeccional, en el cual para Palella y Martins (2006) Este nivel de investigacin se ocupa de recolectar datos en un solo momento y en un tiempo nico (p.104) A tal efecto, el estudio propuesto metodolgicamente se ejecut a travs de un diseo no experimental, por el hecho de que los investigadores no manipularon las variables.
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Las estrategias metodolgicas detallan a continuacin: Fase I: Seleccin del tema investigacin, alcance y limitaciones.

propias utilizadas en la presente

investigacin, se llev a cabo cumpliendo las siguientes etapas o fases que se

de investigacin y planteamiento del

problema, objetivo general, objetivos especficos, justificacin de la

Fase II: Desarrollo de los antecedentes de la investigacin y las bases tericas a travs de consultas de trabajos de investigacin, documentos escritos y digitales, congresos y bibliografas relacionadas con la investigacin. Fase III: Planteamiento del tipo de investigacin y descripcin de la metodologa utilizada. Fase IV: Poblacin y muestra. Se determina la poblacin objeto de estudio y el tamao de la muestra. Fase V: Desarrollo de las tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos y los mecanismos para llevarla cabo. Fase VI: Codificacin, traficacin, anlisis e interpretacin de los resultados obtenidos. Mtodo: Analtico y sinttico con el fin de poder realzar la estructura de los textos consultados y lograr delimitar de esta manera, sus contenidos, basndose en lo que se quiere investigar.

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Poblacin y Muestra Poblacin Representa todas las unidades de la investigacin que se estudia de acuerdo a la naturaleza del problema, es decir, la suma total de las unidades que se van a estudiar, las cuales deben poseer caractersticas comunes dando origen a la investigacin. Arias (1999), seala que es el conjunto de elementos con caractersticas comunes que son objetos de anlisis y para los cuales sern validas las conclusiones de la investigacin. Para el desarrollo de esta investigacin, se necesit realizar un estudio de la poblacin de la institucin, para poder saber como aplicar la propuesta y como afectaba y beneficiaba a cada integrante de la misma. Por consiguiente, la poblacin de la presente investigacin estuvo integrada por un grupo de catorce (14) pacientes que presentaron diferentes tipos de fractura de mueca segn la informacin recopilada en las historias clnicas de los mismos.

Dada las caractersticas de la poblacin, pequea y finita, se tom como unidades de estudio e indagacin a todos los individuos que la integraban.

Muestra Se define muestra como una parte de la poblacin, o sea, un nmero de individuos u objetos seleccionados cientficamente, cada uno de los cuales es un elemento del universo. Para Balestrini (1997). La muestra es obtenida con

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el fin de investigar, a partir del conocimiento de sus caractersticas particulares, las propiedades de una poblacin . Para Hurtado (1998), la muestra consiste: en las poblaciones pequeas o finitas no se selecciona muestra alguna para no afectar la validez de los resultados. Se incluy en el estudio a todos los pacientes que presentaron fracturas inestables del extremo distal de radio, en un perodo comprendido desde enero a diciembre del 2008, en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, en San Juan de los Morros, estado Gurico, que tenan entre 20 y 75 aos de edad. Fueron excluidos aquellos pacientes que no pudieron ser evaluados hasta el ao de operado. En vista de que la poblacin es pequea se tomar toda para el estudio y esta se denomina muestreo censal, Lpez (1998), opina que la muestra es censal es aquella porcin que representa toda la poblacin. Tcnicas de Recoleccin de Datos Las tcnicas de recoleccin de datos, son definidas por Tamayo (1999), como la expresin operativa del diseo de investigacin y que especfica concretamente como se hizo la investigacin (p. 126). As mismo Bizquera, R. (1990), define las tcnicas como aquellos medios tcnicos que se utiliza para registrar observaciones y facilitar el tratamiento de las mismas (p. 28). Para el anlisis de los datos es necesario definir las tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos relacionados con el estudio, los objetivos
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y el diseo de investigacin, donde se entiende por tcnica el procedimiento o forma particular de obtener datos o informacin, e instrumento cualquier recurso, que se utiliza para obtener la informacin. Como tcnica e instrumento, se utiliz la consulta y posterior anlisis e interpretacin de fuentes bibliogrficas, tanto primarias como secundarias, y los recursos utilizados para el almacenamiento de la informacin como se ha ido mencionando en la realizacin de la investigacin, a travs de las cuales se evaluaron tpicos de inters para el desarrollo del tema objeto de estudio. Las tcnicas operacionales para el manejo de las fuentes documentales que se emplearon a fin de introducir los procedimientos de la Investigacin en el manejo de los datos ubicados en stas, son: la revisin y observacin de los casos clnicos de fracturas de mueca registrados en los expedientes de historias clnicas del bibliogrficas. Instrumentos de Recoleccin de Datos Atendiendo a los objetivos delimitados, la investigacin se orienta hacia la incorporacin de un diseo bibliogrfico, por cuanto este diseo de investigacin acta como instrumento fundamental para el desarrollo del tema en cuestin, ya que las fuentes de estudio de la investigacin se basaron en trabajos anteriores sobre el tema, libros encontrados, pginas Web, y la indagacin en los expedientes de algunos pacientes registrados con Fractura de Mueca en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros-Estado Gurico, para as desarrollar los objetivos del planteamiento del
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Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, as como la

tcnicas de subrayado, fichaje, bibliogrficos, de citas y notas de referencias

problema de esta investigacin. Para obtener la informacin se realiz un registro y ordenamiento de los expedientes de los pacientes ingresados con diagnstico de fractura de mueca, habiendo elaborado antes de ello una ficha o instrumento de recoleccin de la informacin, que contempl las variables de estudio de acuerdo a los objetivos establecidos. Validez del Instrumento De acuerdo con Hernndez, Fernndez y Baptista (1998),la validez en trminos generales, se refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir Al respecto Rusque M (2003) plantea: la validez representa la posibilidad de que un mtodo de investigacin sea capaz de responder a las interrogantes formuladas. La fiabilidad designa la capacidad de obtener los mismos resultados de diferentes situaciones. La fiabilidad no se refiere directamente a los datos, sino a las tcnicas de instrumentos de medida y observacin, es decir, al grado en que las respuestas son independientes de las circunstancias accidentales de la investigacin. En tal sentido la validez del contenido de los instrumentos de recoleccin de datos se encuentra validada por su uso frecuente en virtud de que est conceptualizada como un instrumento mdico y clnico por excelencia. Confiabilidad del Instrumento de Recoleccin de Datos Instrumentos como la Historia Clnica no ameritan el clculo de la confiabilidad; debido a que, usualmente, ya se encuentra validada por su uso
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frecuente y su confiabilidad se ha comprobado por sus aciertos, en otras palabras, es un instrumento ya estandarizado. Al respecto, la Historia Clnica es definida por Guzmn Mora (2006) como una de las formas de registro del acto mdico y, en esencia, son los profesionales de la salud quienes estn en capacidad de practicar una buena Historia Clnica; conceptualizada como el documento mdico y clnico por excelencia. Los datos se analizaron de la siguiente manera. Primero se calcularon las frecuencias y porcentajes de las variables de estudio. Seguidamente se expresaron en tablas para una mayor descripcin de los resultados. Algunas variables tuvieron que ser recategorizadas, disminuyendo el nmero inicial de las categoras con el fin de facilitar su comparacin en tablas de contingencia de dos por dos. Esto permiti evaluar la asociacin de las variables, usando la significancia de 2 (p<0.05), y la fuerza de la asociacin con ayuda del OR (Intervalo de confianza al 95% - IC95%). Las variables que se reorganizaron son: edad, valoracin radiolgica y rangos de movilidad articular activa. Tcnicas de Anlisis de Resultados En la presente investigacin, se utiliz la estadstica descriptiva para analizar los resultados obtenidos, la cual segn Palella y Martins (2006), constituye una divisin de la ciencia Estadstica, que se ocupa del resumen, organizacin y presentacin de datos. En este sentido, se aplican las siguientes tcnicas de anlisis de la Estadstica Descriptiva, tal y como lo refiere el autor anteriormente citado. 1. Agrupacin: Se refiere a la habilidad que posee el investigador o investigadora, para agrupar respuestas similares o de gran parecido, de tal manera que la informacin que se oobtenga pueda ser procesada con mayor
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comodidad, buscando que los grupos que se conformen no sean demasiados, lo que pudiera hacer mas fcil el proceso. 2. Tabulacin: constituye la presentacin en cuadros de la informacin obtenida por la aplicacin de los instrumentos de recoleccin de datos, para analizar con rapidez la informacin obtenida. 3. Graficacin: es la presentacin grfica de los datos encontrados para visualizar de forma lgica, la informacin encontrada. Para el anlisis cualitativo, se utiliz la tcnica del anlisis de contenido con el objeto de analizar la protocolizacin de reduccin de fracturas de mueca con tratamiento ortopdico correctivo a los pacientes del Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, todo esto de acuerdo a Hurtado (1998) el cual refiere que, es aquella que a travs de la integracin de diversos recursos permite abordar los hechos en estudio, situaciones, textos, autores, videos, cine con el inters de profundizar en su comprensin, de all que el origen de la informacin exacta de los hechos, se encuentran plasmados en las historias clnicas de cada uno de los pacientes tratado.

CAPTULO IV PRESENTACIN Y ANLISIS DE LOS RESULTADOS

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Consideraciones Generales Los resultados del estudio obtenido tras la aplicacin del instrumento de recoleccin de datos previamente validados, se ofrecen en el presente capitulo , las cuales correspondieron considerar y analizar aquellos escritos que contenan datos de inters relacionados con el estudio definido donde se incluyeron 14 pacientes que presentaron fracturas inestables del extremo distal de radio, en un perodo comprendido desde enero a diciembre del 2008, caso: Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, en San Juan de los Morros, estado Gurico. A tal fin se presentan cuadros de distribucin de Frecuencia de pacientes con fracturas de mueca que acuden al Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza. La informacin recolectada se someti al anlisis directo de la interpretacin de los datos presentados en los instrumentos mediante los expedientes de las historias clnicas de los pacientes, los cuales no pueden ser objeto de ninguna alteracin. Se estudiaron un total de 14 pacientes, de las cuales 9 fueron atendidos con el mtodo de fijacin externa 2 con el mtodo conservador, y 3 con el mtodo quirrgico, el miembro que con mayor frecuencia presentaba lesin era la mueca derecha. Las mujeres (12) fueron las ms frecuentemente afectadas. Adems, el grupo de 60 aos a menos result ser el ms comn. El principal mecanismo de produccin referidos por los pacientes fueron las cadas sobre la mano en extensin (10), reportndose un caso por accidente de trnsito. (Ver Tabla 2)

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Tabla 2. Distribucin de las caractersticas socio epidemiolgicas de la poblacin de estudio segn su frecuencia. Servicio de Ortopedia y Traumatologa H. Dr. Israel Ranuarez Balza; Enero a Diciembre del 2008.
Variable Sexo Femenino Masculino Edad 40-60 aos Mayores de 60 Miembro Afectado Mueca derecha Mueca izquierda Tipo de trauma Cadas Accidentes de Transito Otras 12 2 7 5 11 3 10 1 3 70.% 30% 64% 36% 65% 25% 88% 3% 9% Frecuencia Porcentaje %

Fuente: Departamento Estadstica HI.R.B.(2008) Adaptado por los Autores: Alayn y Silva (2010)
D is tribuc ion de la P ob. s eg n s u frec uenc ia

fem enino m asculino 40-60 m ayor de 60 m ueca Der. m ueca Izq. caidas accidentes otras

Grfico1. . Distribucin de las caractersticas socio epidemiolgicas de la poblacin de estudio segn su frecuencia

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Las fracturas tipo I y II de Frykman se manejaron conservadoramente con yeso. Se observaron alteracin en la movilidad sobre los movimientos de flexo-extensin y prono-supinacin. Radiogrficamente son el acortamiento afectacin del ngulo de inclinacin del radio lo que se observaron con mayor frecuencia. (Ver Tabla 3)

Tabla 3. Distribucin de pacientes segn la clasificacin de Frykman

Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Servicio de Ortopedia y

Traumatologa H. Dr. Israel Ranuarez Balza; Enero a Diciembre del 2008

Variable CLASIFICACIN DE FRYKMAN I II III IV V VI VII 98 8 3 0 0 0 0 0 0 80% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0% n Porcentaje %

VIII

10%

Fuente: Departamento de Estadsticas H.I.R.B (2008) Adaptado por los Autores: Alayn y Silva (2010)

C la sifica cinF ryk m a n

10 8 6 4 2 0 I II III IV V VI VII VIII

Grfico. 2. Distribucin segn la CLasificacin de Frykman

Tabla 4. Manejo de Fracturas Departamento de Ortopedia y Traumatologa, Servicio de Ortopedia y

Traumatologa H. Dr. Israel Ranuarez Balza; Enero a Diciembre del 2008

Variable Manejo de la fractura Yeso Fijador Externo Quirrgico n %

9 2 3

90 2.5 7.5

Fuente: Departamento de Estadsticas H.I.R.B (2008) Adaptado por los Autores: Alayn y Silva (2010)

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M a n e jod eF ra ctu ra s
10 8 6 4 2 0 n

yeso fijador externo quirurgico

Grfico 3. Manejo de Fracturas

A todos los pacientes despus de retirado el medio de inmovilizacin (fijador o yeso), a las 2 semanas siguientes se les trat con frula antebraquial de yeso en posicin funcional de la mueca y con vendaje elstico, como medida de proteccin en horas del sueo o al salir de la casa.

Se evalu el grado de recuperacin de la movilidad de la articulacin de la mueca de forma peridica, se emple un patrn de normalidad para las mediciones radiogrficas. Se aplic el mtodo evaluativo funcional descrito por Horner y Cols . para valorar al paciente de forma subjetiva y objetiva. De cada uno de los casos revisados se recogieron datos clnicos,

radiolgicos, as como ciertos parmetros de diversa ndole para la valoracin de los resultados, calidad de los mismos y tiempo de evolucin tras el tratamiento efectuado.
100

Entre los datos clnicos se tom en cuenta el sexo y la edad de los pacientes, para mejorar la descripcin de la muestra y facilitar los contrastes en el captulo de resultados, con el diagnstico de fractura del extremo distal del radio y a los cuales, segn estadsticas del Departamento de Traumatologa, se les practic tratamiento conservador con yeso y solo tres (3) casos con tratamiento quirrgico consistente en Reduccin Cerrada y Fijacin Percutnea con un alambre de Kirschner intramedular de accin elstica y Fijacin Rgida con dos alambres de Kirschner. Se pudo constatar que, existe un evidente predominio en el sexo
Esto

femenino con un 70%, similar a lo descrito por otros autores.

debido en

buena medida a que despus de la menopausia, la mujer pierde hueso cortical en una tasa de 2-3% por ao, esta tasa acelerada de prdida de hueso cortical esta sobreaadida a la prdida relacionada con la edad. En todas las edades las mujeres presentan menor masa por unidad de volumen de hueso que los hombres. En la investigacin se pudo verificar que las fracturas intraarticulares, segn la clasificacin de Frykman tienen un predominio sobre las extraarticulares.

101

CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones A travs del anlisis efectuado a los diferentes tipos de documentos escritos y electrnicos en la presente investigacin, as como a los datos clnicos, se concluye que el extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la apfisis
102

estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital. Se pudo constatar que la mayor incidencia de fracturas de mueca la encontramos en los pacientes mayores de 40 aos con un 80%, similar a lo comunicado por otros autores, existiendo un predominio en el sexo femenino (con un porcentaje de 65,2%); el lado izquierdo fue el ms afectado con un 53% de los pacientes. Las fracturas en extensin predominaron en un (80%) en este estudio y las fracturas Intraarticulares fueron las que ms se presentaron, tal y como se reporta en la literatura universal No se presentaron casos con rigidez articular, ni distrofia simptico refleja; se obtuvieron buenos resultados funcionales, se presentaron seis casos con proceso inflamatorio e imitativo en el punto de emergencia de los alambres, no se reportaron infecciones en el trayecto de los alambres. En cuanto al tratamiento en las Fracturas Extraarticulares Simples y Conminutivas, cuando el mantenimiento de la reduccin requiere inmovilizacin prolongada en posiciones extremas o son inestables usamos Reduccin Cerrada y Enclavijamiento Percutaneo del radio distal. En las Fracturas Intraarticulares que se puede lograr reduccin con restitucin anatmica de la superficie articular se opt por la la fractura. Fijacin Percutnea con dos alambres de Kirschner, obteniendo una Fijacin Rgida de

103

En los casos con Fractura Intraarticular que no fue posible lograr restablecimiento anatmico de la superficie articular y existi acortamiento del radio se realiz reduccin abierta y fijacin con varios alambres de Kirschner. Los pacientes fueron dados de alta a los 2 das de la ciruga, luego de realizarle curativo. En todos los casos se coloc frula de yeso dejando libre las articulaciones interfalngicas, las metacarpofalngicas y la del codo, para permitir los ejercicios activos de las mismas. Los alambres fueron retirados a las 6 semanas del tratamiento y se intensific la fisioterapia con ejercicios activos y pasivos. Las investigaciones efectuadas en el Hospital Dr. Israel Ranuarez Balza, de San Juan de los Morros, estado Gurico, arrojan que la fractura del extremo distal del radio es la ms frecuente de las lesiones traumticas en los adultos mayores de 40 aos. Con el tratamiento realizado se obtienen buenos resultados funcionales de la mueca y se evitan las complicaciones inherentes a una prolongada inmovilizacin en posiciones extremas. Segn los estudios realizados, la fractura de mueca probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la prctica diaria. Las fracturas de Radio distal son muy comunes en los adultos, especialmente aquellos de edad media o ancianos que sufren fractura de huesos debido a la osteoporosis, enfermedad que causa debilidad sea. Los indicios de fractura de mueca son, el dolor y la hinchazn en la zona justo por encima de la mueca y la imposibilidad de sostener o levantar objetos

104

de cualquier peso. Puede ser que la mueca se desplace hacia atrs sobre el hueso roto, lo que hace que la mano aparezca como una "bifurcacin." Sern las radiografas las que demuestren el grado de lesin. Los tratamientos pueden incluir la inmovilizacin de los huesos. En aquellos casos en que se hayan fracturado varios fragmentos, lo que se conoce como fractura conminuta, tal vez deban colocarse clavos u otros dispositivos para inmovilizar los huesos. Muchos pacientes se curan de este tipo de fractura de sin ningn tipo de complicacin, sin embargo algunos pueden perder la movilidad completa de la mueca. Asimismo, se pueden ver casos de dolor crnico debido a la lesin de los ligamentos y otras complicaciones como la artritis post traumticas y dao/compresin del nervio mediano que puede causar el sndrome de tnel carpiano. Cabe destacar que una de las causas mas alarmante de las fracturas de muecas es la osteoporosis. A pesar de que investigaciones previas sealan que la mayor parte de estas fracturas son manejadas con tratamiento conservador, no se deben aceptar las deformidades residuales, que son ms frecuentes con esta opcin teraputica y predisponen a la aparicin de complicaciones agudas y tardas . Debido a esto, es preciso restituir la anatoma intra y extra-articular del radio distal para mejorar los resultados funcionales de los pacientes afectados; por lo que todas las opciones teraputicas deben restituir la longitud radial, los ngulos de inclinacin del radio y sus superficies articulares.
105

El anlisis de los resultados de la documentacin clnica de los casos, nos permiti confeccionar un protocolo de tratamiento para estas fracturas, con el fin de poder mejorar los resultados del tratamiento ortopdico. Recomendaciones El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto para lograr una reduccin y estabilidad de la fractura, que permita inmovilizar la mueca en posicin neutra para de esta forma evitar complicaciones articulares y permitir la movilizacin precoz de las articulaciones de la mano y antebrazo. Para ello es importante contar con las siguientes condiciones: Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las Instrumental quirrgico bsico completo. Muy buen apoyo radiolgico. Laboratorio clnico.

complicaciones que puedan derivar: a. b. c.

El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya sea
106

por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc. Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. Una vez Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos:
-

Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a Tratamiento ortopdico. Tratamiento quirrgico. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el Determinar cul tcnica se va a seguir. Determinar el equipo que va a actuar.

seguir: a. b. c. d. e. objetivos: - Reduccin de los fragmentos. - Contencin de los fragmentos. - Inmovilizacin ininterrumpida. - Rehabilitacin funcional. Todos estos objetivos son de vital importancia paciente fracturado, de igual manera se recomienda:
107

tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico.

Al ingresar un paciente fracturado, deben cumplirse los siguientes

en el manejo del

- Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.

- Traccin contnua. - Reduccin quirrgica (osteosntesis). La eleccin de alguno de estos tres procedimientos estar determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes. Finalmente es recomendable que en todas las fracturas no desplazadas, o desplazadas mnimamente o reducibles, se intentar el tratamiento ortopdico. En todos los dems casos el tratamiento de eleccin ser el quirrgico

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114

AN E X O S

ANEXO 1

Fig. 1. Caractersticas Biodinmicas de la Mano

115

ANEXO 2 Fig. 2 Estructura de Mueca y Mano

116

ANEXO 3

Fig.3 Caractersticas Biodinmicas de la Mueca

117

ANEXO 4 Fig. 4 Estructura sea de la Mano

118

ANEXO 5

119

Fig. 5 Fractura de Colles por Cada

ANEXO 6 Fig. .6 Clasificacin de Frykman

120

ANEXO 7 Fig. 7 Radiografa de una Fractura de Colles

121

ANEXO 8 Fig. 8 Fractura de Mueca

122

ANEXO 9

123

Fig.9 Traccin- Desviacin Cubital y Flexin Volar

ANEXO 10 Fig. 10 Fractura de Metacarpiano

124

125

ANEXO 11 Fig. 11. Radiografa Fractura de Colles

Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").

ANEXO 12 Fig. 12 Tratamiento de las Fracturas

126

Fig. 12. A. Paciente con fractura C-3 con reduccin quirrgica mediante tcnicas combinadas con alambres bloqueantes, fijador externo e injerto con HAP-200. AVista frontal. B- Vista lateral

Fig. 12. B Consolidacin sea de la fractura al cabo del ao de operado. A- Vista lateral. B- Vista frontal

127

ANEXO 13 Fig. 13. Tcnica del mtodo conservador usando trampa china

ANEXO 14 Fig. 14 Tcnica de reduccin con fijador externo