Sunteți pe pagina 1din 84

1

II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne i organe genitale anexe. Sistemul reproductor la femei, prezentand modificri structural ciclice care coincid cu fazele ciclului menstrual, la randul su dependent hormonal.

A. ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA Reprezint ansamblul formaiunilor genitale externe ale femeii: muntele pubian,labiile mari i mici, vestibulul, organele erectile i glandele vulvare. Este situat la captul extern al vaginului, imediat in afara himenului. Este delimitat: lateral, de labiile mari; inferior, de comisura posterioar; superior, de muntele lui Venus.

Forma, in poziie ginecologic, este ovoid cu axul mare longitudinal i prezint o fant median fant vulvar care desparte cele dou labii mari. Indeprtand labile mari se evideniaz labiile mici care se unesc anterior formand frenul clitorisului i posterior furculia vulvar. Intre formaiunile labiale apare un spaiu, in care se deschide vaginul canalul vulvar cu o profunzime de 5-6 cm, o deschidere de 7 cm i care are ca extremitate superioar anul labio-himenal.

Vascularizaia Ramuri din partea ruinoas intern. Venele sunt tributare venei iliace interne. Limfa ajunge la ganglionii inghinali. Inervaia Este asigurat de ramuri din nervul ruinos intern. MUNTELE PUBIAN Este o formaiune triunghiular varful inferior situat inaintea simfizei pubiene i limitat lateral de pliurile inghinale. Este format in principal din esutul celulo-grsos cu din piele i are o grosime de 3,5 cm, continuanduse cu grsimea abdominal i labiile mari. Vascularizaia Muntele publian este vascularizat de arterele ruionase externe superioare i inferioare, artera fenicular i artera obturatorie.

FORMAIUNILE LABIALE Labiile mari sunt pliuri cutanate care se intind de la muntele pubian pan in regiunea preanal. Labiile mici (nimfele) sunt dou repliuri cutaneo-mucoase situate inauntrul labiilor mari, de culoare roz, umede i lipsite de peri. Vascularizaia Labiile mari i mici sunt vascularizate exclusiv din partea perineal. CANALUL VULVAR Este delimitat de feele interne ale labiilor mari i mici. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior de comisura posterioar a labiilor mici. FORMAIUNILE ERECTILE Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ median - clitorisul i dou organe laterale - bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos i inveliurile sale.Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe faa intern a ramurilor ischiopubiene, se unesc pe linia median formand corpul clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii. b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei; la femeie sunt separai datorit persistenei fantei vulvare. Vascularizaia Cliorisul primete snge prin arterele profunde ale clitorisului, artera dorsal a clitorisului. HIMENUL
9

Reprezint o membran circular situat in interiorul labiilor mici, dar separat de ele i care delimiteaz intrarea in vagin. Reprezint o barier elastic care inchide parial vaginul, fiind parial perforat pentru a permite scurgerea sangelui menstrual. PERINEUL Reprezint o formaiune musculo-aponevrotic romboidal care este delimit de reperele osale ale celor dou tuberoziti ischiatice, varful coccisului i marginea inferioar a simfizei pubiene. B. ORGANELE GENITALE INTERNE Orgenele genitale interne cuprind ovarul, vaginul, uterul i trompele uterine, intre acestea existand o strans corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului, vaginul strbatand perineul, pan la vulv . OVARUL Este un organ perche feminin, in care se produc ovulele i care este gland endocrin, ce secret doi hormoni sexuali: foliculina i enteina (progesteronul). Este situat in interiorul abdomenului, in cavitatea pelvian, de o parte i de alta a uterului. Are form de ovoid turtit i este legat de organele din jur printr-o serie de ligamente. Structura ovarului La exterior este acoperit de epiteliu ovarian sub care se gsete albugineea ovarului format din esut conjunctiv. In interiorul ovarului se disting dou zone: medular i cortical. Zona medular conine esut conjunctiv, vase de singe, vase limfatice i nervi vegetativi. Zona cortical conine foliculii ovarieni in diferite stadii evolutive. La natere, in ambele ovare exist 400000 foliculi din care se maturizeaz 300 400 foliculi, incepand de la pubertate pan la instalarea menopauzei. Rolul foliculilor involueaz. Foliculii ovarieni primari sunt formai dintr-un ovocit de ordinul I, inconjurat de cateva straturi de cellule foliculare. Foliculii ovarieni veziculoi
10

(de maturaie) rezult din precedenii, prin acumulare de lichid folicular. La acetia, o parte din celulele foliculare rman in jurul ovocitului I i o alt parte se aeaz la periferie, alctuind stratul granulos, inconjurat de celule care formeaztecile (intern i extern). Vascularizaia Este asigurat de artera ovarian, o ramur din aorta abdominal i de o ramur din aorta uterin. Sangele venos este colectat de vena ovarian care, la stanga se vars in vena renal stang, iar la dreapta, in vena cav inferioar. Limfaticele merg in ganglionii lombari i iliaci externi, aezai dea lungul venei iliace externe. Inervaia Este asigurat de plexul ovarian format din fibre simpatice i parasimpatice.

11

VAGINUL Este organ tubulo-cavitar, care prin extremitatea superioar se inser pe colul uterin, iar cu extremitatea inferioar se deschide in vestibulul vaginal, spaiu delimitat de cei doi lobi mici. Vestibului vaginal are dou regiuni: una anterioar, care se deschide in oficiul extern al uretrei (meatul urinar) i una posterioar in care se afl oficiul vaginal. La limita dintre orificiul vaginal si vestibul, se afl himenul, care inchide incomplet acest orificiu. Vaginul are o lungime de 7-9 cm i prezint un perete anterior i unul posterior. Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii urinare i cu uretra, iar pretele posterior cu rectul. Structura vaginului Peretele vaginului prezint la exterior adventiia format din esut conjunctiv. Urmeaz tunica muscular format din fibre musculare netede
12

dispuse intr-un strat longitudinal la exterior i unul circular la interior. Sub tunica muscular se afl mucoasa, format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Mucoasa nu are glande (mucusul ce acoper epiteliul vaginului este secretat de glandele din colul uterin). In poriunea inferioar a vaginului, acolo unde el se deschide in vestibulul vaginal, vaginul este inconjuat de sfincterul extern al vaginului care are fibre musculare striate. Vascularizaia Este asigurat de ramuri vaginale din artera iliac intern i din artera urinar. Sangele venos ajunge in vena iliac intern. Limfaticele sunt tributare ganglionilor iliaci interni. Inervaia Este asigurat de plexul vaginal format din fibre simpatice i parasimpatice. UTERUL Este un organ musculos cavitar, nepereche, in care se dezvolt oul. El este situat in pelvis, inapoia vezicii urinare, inaintea rectului i deasupra vaginului. Dimensiunile sale variaz in funcie de varsta femeii, diferite stri funcionale, graviditat. Este organ cu funcie menstrual, sexual i de procreere, gzduind oul dup a 5-a sau a6-a zi de fecundaie. Are o lungime de 7,5 cm i o lime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereilor si este de 1-2 cm. Este alctuit dintr-un corp de form triunghiular i un col fusiform care se unesc formand istmul uterin.

Structura uterului Corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se afl pe feele anterioare ale corpului uterin, pe pereii laterali ai pelvisului, formand ligamentele late.
13

Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl tunica extern muscular (miometrul), care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului. Fibrele musculare sunt dispuse in trei straturi: un strat circular interior, un strat plexiform mijlociu, gros, care conine in ochiurile reelei vase sanguine provenite din artera uterin i un strat muscular, la exterior.

Tunica intern este mucoasa uterlui (endometrul), format dintr-un epiteliu cilindric simplu. Mucoasa este aplicat direct pe stratul muscular i conine numeroase glande care ptrund pan in miometru. Endometrul are o evoluie ciclic lunar: in timpul sangerrii menstruale se elimin in cea mai mare parte, urmand ca in ciclul urmtor s se refac pe seama epiteliului din fundul glandelor uterine, rmase pe miometru i care nu se elimin in timpul menstruaiei. La interior se afl cavitatea uterului care comunic in jos cu vaginul prin orificiul extern, iar in sus lateral cu dou trompe. Cavitatea uterin se subimparte intr-o cavitate a corpului uterin mai mare i canalul cervical situat in dreptul istmului uterin. Vascularizaia Este asigurat de artera uterin, ramur din artera iliac intern. Din artera uterin se desprind i ramuri care vascularizeaz vaginul, trompa uterin i ovarele.
14

Sangele venos este colectat de vena uterin care se deschide in vena iliac intern. Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari si iliaci. Inervaia Este asigurat de plexul uterin care conine fibre simpatice i parasimpatice. TROMPELE UTERINE Sunt inchise intre ovare i uter. Au o lungime de 7-8 cm i prezint 4 poriuni: - intrauterin (care strbate pereii uterului i se deschide in cavitatea uterului) - istmul trompei (mai stramt) - ampula tubei (mai dilatat, care se afl lateral) - infidibulul (in form de palnie).

15

Structura trompei Distingem la exterior peritoneul care formeaz i un mezou. Urmeaz adventiia format din esut conjunctiv, apoi stratul muscular format din fibre musculare netede dispuse in dou straturi: un strat de fibre longitudinale la exterior i un strat de fibre circulare la inteior. Musculatura favorizeaz inaintarea oului spre cavitatea uterin. La interior se afl mucoasa cutat, format dintr-un epiteliu cilindric simplu ciliat. Vascularizaia Este asigurat de ramuri tubulare venite din artera uterin i artera ovarian. Sangele venos este colectat de venele anonime.
16

Inervaia Este dubl: fibre simpatice i parasimpatice.

C. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ Glandele lui Bartholin, in numr de dou, de form ovoloid, sunt situate pe de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide in sanurile dintre labile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Produsul lor este expulzat in timpul actului sexual, avand rol de lubrifiere a cilor genitale. Glandele periuretrale sau glande Skene, mai numeroase in apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gsesc, in general, de o parte i de alta a orificiului uretral extern. Ele se dezvolt in perioada pubertar. Glandele vestibulare, mici i foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreia lor participand la lubrifierea orificiului vaginal. Glandele mamare apanaj al feminitii, sunt in mod normal, organe pereche, prezentand la exterior areola mamar, in centrul crora se afl mamelonul.

17

Descriptiv, la suprafa intalnim mamelonul, situat in centru, inconjurat de o areol circular 3-5 cm diametru. Pe suprafaa areolei se gsesc tubercolii Morgagni, glandele sebacee care in sarcin ii modific volumul, luand denumirea de tuberculi Montgomery. Tot in sarcin apare i areola secundar. Secreia glandelor sebacee impreun cu cea a glandelor sudoripare protejeaz pielea impotriva eroziunilor din timpul suptului, tegumentele sanului fiind foarte fine. Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu varful rotunjit i baza lit. De form variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la suprafaa sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore in numr de 15-25. Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putand fi stimulat sau inhibat la nevoie. Lactaia se declaneaz prin mecanism neuroendocrin, printr-un proces de defrenare a hipofizei anterior dup natere in lipsa hormonilor placentari determinand secreia de prolactin.

D. ANATOMIA BAZINULUI

18

Descrierea bazinului, canal cu importan capital, deoarece trebuie s fie traversat de ft in timpul naterii, cuprinde anatomia bazinului osos i anatomia prilor moi. BAZINUL OSOS

In mecanismul general al naterii intervin: 1. Un mobil reprezentat prin ft. 2. O for metric realizat de contracia uterin. 3. Trei obstacole succesive de invins - colul, bazinul i perineul. Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei obstetricale. Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale; - ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului. Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige i este imprit prin cele dou linii nenumite in bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: - articulaia sacro-iliac (2), - simfiza pubian, - articulaia sacro-coccigian (2). BAZINUL MARE Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.

19

BAZINUL MIC Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc trei pri: 1 - un orificiu superior - strmtoarea superioar; 2 - o poriune mijlocie - excavaia; 3 - un orificiu inferior - strmtoarea inferioar. Fiecruia din aceste etaje ii corespunde un timp al naterii, este deci important sa le cunoatem topografia, forma i dimensiunile exacte.

1. Strmtoarea superioar Stramtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro-vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. In realitate, stramtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu, iar limita inferioar corespunde planului liniilor nenumite. Elementele constitutive ale stramtorii superioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al stramtorii superioare i are o grosime maxim de 1,2 cm. b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. In 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombosacrat are in mod normal o deschidere de 125 - 130. Diametrele stramtorii superioare

20

Examenul clinic al stramtorii superioare nu este posibil decat in ultimul trimestru de sarcin. El va fi practicat cu blandee la femeia in poziie ginecologic. Totdeauna in aceeai ordine se examineaz intai diametrul antero-posterior, degetele care examineaz urmand faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; in mod normal contactul se pierde in treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins. Apoi, se examineaz arcul anterior care poate fi in intregime explorat: degetul pornete de la marginea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al stramtorii superioare se termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro-iliace nu sunt accesibile la bazinul normal. 2. Excavaia i strmtoarea mijlocie Excavaia e cuprins intre stramtoarea superioar i cea inferioar. In excavaie se descrie o stramtoare mijlocie. La acest nivel se inser muchii diafragmului pelvin. Elementele constitutive ale excavaiei i stramtorii mijlocii sunt: a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Limea feei anterioare este in poriunea superioar de 11 - 11,5 cm.

21

Coarda sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului i diametrul promonto retropubian variaz intre 53 - 68. b. Simfiza - are o inlime de 3,5 cm i o inclinaie pe vertical de 50. c. Pereii laterali ai excavaiei - au o inlime de 11 -11,5 cm. 3. Strmtoarea inferioar Este format dinainte inapoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacrosciatice, marginile i varful coccisului.

Diametrele stramtorii inferioare sunt: a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete varful coccisului cu marginea inferioar a simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului il poate aduce la 12,5 cm; - Diametrul subsacro - subpubian - cuprins intre varful sacrului i marginea inferior a
22

simfizei, msoar 11 cm. b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11-12 cm. c. Diametrele oblice ale stramtorii inferioare - msoar 11 cm. BAZINUL MOALE

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz peretele interior al excavaiei pelvine i inchid inferior cavitatea pelvian. Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori interni i de muchii piramidali, la acetia adugandu-se
23

muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ins a-I aparine. Ansamblul prilor moi ce inchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr, vagin i rect care il subdivid in perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). Poriunea perineal dintre orificiul anal i comisura vulvar, se numete perineu anterior. Poriunea perineal dintre orificiul anal i varful sacrului poart numele de perineu posterior. Perineul anterior, de 3 4 cm inlime, ajunge in timpul naterii pan la 12 cm. III. INFOMAII DE SPECIALITATE DESPRE NATERE Actul naterii cuprinde totalitatea fenomenelor dinamice, mecanice, biochimice, metabolice, care au ca rezultat expulzia prin filiera pelvigenital a produsului de concepie, dup ce acesta a atins criteriile de viabilitate. Naterea poate fi: eutocic (fiziologic) sau distocic (patologic); natural sau artificial; spontan sau provocat terapeutic. Prin prezentaie se inelege partea corpului care se afl la stramtoarea superioar: craniu pelvis sau umar. Tipurile de prezentaie sunt: prezentaie cranian; prezentaie pelvian; prezentaie transvers. Naterea in prezentaie cranian reprezint 96% din numrul naterilor. Marea majoritatea a prezentaiilor craniene sunt cu capul flectat. In aceast poziie coboar primul vertexul, reperul cranian fiind occiputul. Poziia reprezint raportul pe care il ia reperul flectat cu jumtatea stang
24

sau dreapt a bazinului matern. In cazul prezentaiei craniene se descriu dou poziii: dreapt notat OID i sting notat OIS. Diagnosticul de poziie se poate stabili prin tact vaginal, dar mai ales prin palparea abdominal. In raport cu poziia pe care o ia reperul fetal, se descriu trei varieti de poziie stang sau dreapt: OISA (occipito iliac stang anterioar), cand occiputul ia contact cu eminenia ilio pectinee stang; OIST (occipito iliac transversal), cand occiputul ia contact cu extremitatea stang a diametrului transversal; OISP (occipito iliac stang posterioar), cand occiputul ia contact cu articulaia sacroiliac stang; OIDA (occipito iliac dreapt anterioar), cand occipitul ia contact cu eminena OIDT (occipito iliac dreapt transversal), cand occiputul ia contact cu extremitatea dreapt a diametrului transvers; OIDP (occipito iliac dreapt posterioar), cand occipitul ia contact cu articulaia sacro iliac dreapt. 1. Semnele precursorii ale naterii Din punct de vedere clinic, naterea se anun printr-o serie de semne i simptome. Acestea sunt: discrete dureri lombare sau in hipogastru; poziia ortostatic i mersul devin dificile; coborarea fundului uterin i respiraia uurat ca urmare a coborarii ftului; miciuni frecvente; constipaie; discrete secreii sanguine sau mucoase; scurtarea colului. Declanarea travaliului apare cand contraciile uterine se succed la un interval de cel puin 10 minute cu tendina de a deveni tot mai dese, de durat i intensitate crescand. In caz de dureri neregulate vorbim de un travaliu fals. Acesta se poate transforma intr-un travaliu adevrat sau poate inceta.
25

2. Determinismul naterii Factorul declanator al naterii a creat i continu s creeze mai multe teorii dintre care amintim: Teoria blocajului progesteronic; Teoria ocitocic; Teoria prostaglandinic; Conceputul modificrilor biochimice miometriale; Teoria imunologic bazat pe constatatarea apariiei unor concentraii crescute de anticorpi ca urmare a senescenei placentei; Teoria genetic; Teoria raportului optim dintre creterea fetal i schimburile maternofetale transplacentare; Teoria maturizrii fibrei miometriale cu atingerea pragului de excitaie. Numeroasele teorii propuse pentru explicarea declanrii travaliului, din care am schiat cateva,reflect de fapt complexitatea mecanismului iniiator al naterii. 3. Fenomenele naterii Fenomenele de baz care particip la realizarea actului naterii pot fi active sau pasive. Fenomele ACTIVE sunt reprezentate de: a. Contracia uterin este proprietatea esenial a uterului gravid, constituind fora esenial care propulseaz ftul. Contraciile uterine in timpul travaliului au urmtoarele caracteristici: contraciile uterine sunt dureroase, fiind descrise sub form de colic. Durerea iradiaz spre regiunea lombar, perineu, ombilic, flancuri, regiunea hipogastrului i zona pubian; contraciile uterine sunt intermitente i ritmice i au trei caracteristici specifice: 1. Intensitate - 30 - 40 mm Hg la inceputul travaliului - 50 - 80 mm Hg in faza de expulzie 2._Durat
26

- 20 - 30 sec. la inceputul travaliului - 60 - 70 sec. in faza de expulzie Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice dac dureaz >1 min. 3. Frecven - o contracie la 10 min. la inceputul travaliului - o contracie la trei in trei min. (sau mai frecvent) in faza de expulzie. contraciile uterine sunt involuntare, parturienta nu le stpanete, ele depinzand de controlul neural extrauterin; contraciile uterine sunt energice, dezvoltand o for suficient pentru a expulza produsul de concepie in afara uterului. b. Contraciile muchilor abdominali: fora responsabil de expulzia ftului este produs de creterea presiunii intraabdominale generate de contracia voluntar a muchilor abdominali. Cand prezentaia este pe planeul perineal, apsand rectul, se declaneaz o senzaie de screamt insoit de o senzaie de defecare. c. Contraciile vaginului sunt slabe neavand importan prea mare in timpul travaliului. Fenomenele PASIVE ale naterii survin ca o consecin a fenomenelor active i sunt reprezentate de: a. Completarea formrii segmentului inferior. Istmul uterin se transform progresiv in segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce in travaliu. Ampliaia segmentului inferior este una dintre condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii. b. Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin . Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat, iar dopul gelatinos se elimin din aria colului.
27

Fazele dilatarii colului - Faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i in acest timp dilatarea progreseaz de la O la 2 cm; - Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or). Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; - Faza de deceleraie, ea precede expulzia. c. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membranelor . Presiunea intraamnioticcrescut, generat de contraciile uterine din travaliu, determin hernirea progresiv a membranelor aminotice prin canalul cervical in curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor. Volumul pungii apelor este interesat pentru prognosticul naterii. Astfel, o pung mic inseamn o coresponden bun intre prezentaie i bazin. Pot exista diferite varieti de pung a apelor: plat, form de par, hemisferic sau cilindric.Coninutul pungii apelor este lichidul aminiotic in care uneori se gsete prolombat cordonul ombilical sau un membru fetal. Suprafaa pungii apelor se poate face in timpul travaliului la o dilataie complet sau inainte de dilataia complet. Ruperea pungii apelor poate fi la randul ei: - precoce: in timpul travaliului; - prematur: in cursul sarcinii; - tardiv: cand punga nu se rupe spontan nici la dilatare complet i trebuie rupt artificial. d. Efectele contraciilor uterine asupra ftului sunt prezentate de timpii care alctuiesc mecanismul naterii: - acomodarea, fixarea, angajarea, coborarea, deflectarea i degajarea craniului. e. Modificrile plastice ale ftului. In cursul coborarii ftului prin filiera pelvigenital, acesta sufer unele deformri reversibile, mai accentuate in cazul prezentaiei craniene: modificri de form sau de volum ale cutiei craniene.
28

4. Perioadele naterii In timpul naterii se descriu 4 perioade: A.dilataia B.expulzia ftului C.delivrena D.post-partum imediat A. DILATAIA Dilataia apare cand incep contraciile uterine. Contraciile musculaturii corpului uterin deschid segmentul inferior i prin intermediul acestuia se trage de col. In timpul contraciilor crete presiunea intrauterin, coninutul uterului fiind impins spre partea cu rezisten mai mic, deci spre segmentul inferior astfel incat i prezentaia contribuie la dilataia canalului cervical. In afar de aceti factori de traciune i de presiune in mecanismul dilatrii colului mai este descries i un proces biologic de depolimerizare a fibrelor colagene ale colului. Eliminarea dopului gelatinos se face pe parcursul dilatrii. Prin aceast eliminare procesul dilatrii este uurat, endometrul fiind lubrifiat i congestionat. Scurtarea i stergerea colului se face diferit la primipare fa e multipare. La multipare, dilataia incepe de la exterior spre interior, ultimul care se deschide fiind orificiul intern. Fazele dilatarii colului: - faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i in acest timp dilatarea progreseaz de la O la 2 cm; -faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or). Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; -faza de deceleraie, ea precede expulzia. Gradul de dilatare se msoar prin examen vaginal cu valve sau digital, iar aprecierea dinamicii uterine se face prin palparea abdominal a uterului care este dur in timpul contraciilor.
29

30

31

Durata dilatrii: Valorile medii calculate de Kilpatrick Prima faz (faza de laten) A doua faz (faza activ)

Primipare Fr peridural Cu peridural

8,1 -16,6 h 10,2 -19 h

54 -132 min. 79 - 195 min.

Multipare Fr peridural Cu peridural

5,7 -12,5 h 7,4 -14,9 h

19 - 61 min. 45 -131 min.

B. EXPULZIA FTULUI Expulzia ftului incepe cand prima perioad a fost terminat, fiind efectul forei contraciilor la nivelul uterului i a peretelui abdominal. Contraciile din aceast perioad sunt mai frecvente i mai regulate. Ftul va executa anumii timpi in mecanismul naterii conform legii concordanei formelor i curburilor filierei pelviperineale. Pentru aceasta ftul trebuie s se angajeze i s depeasc stramtoarea superioar la cea inferioar i s degajeze din stramtoarea inferioar a bazinului osos i din orificiul vulvoperineal al bazinului moale. a) Angajarea. Inainte de angajare, craniul se orienteaz cu axul su mare in diametrul oblic al bazinului i cu occiputul anterior. Reducerea care precede angajarea se realizeaz prin flexia capului, astfel incat diametrul occipito-frontal ce msoar 11,5 12 cm este inlocuit de diametrul suboccipito-bragmatic de 9,5 cm. Angajarea craniului presupune totodat i angajarea diametrului transvers al craniului in diametrul anteroposterior al escavaiei, ce msoar aproximativ 11 cm.

32

b)

Coborrea i rotaia capului

Se realizeaz prin coborarea craniului fetal in axul ombilco-coccigian al mamei. Craniul se rotete 45 grade de la stanga la dreapta printr-o micare in spiral, incat occiputul atinge marginea inferioar a simfizei.

c) Degajarea craniului Este marcat in cateva elemente: axul progresiei este de sus in jos i dinapoi inainte;
33

craniul ia contact prin frunte cu sacrul, se hiperflexeaz fixanduiocciputul sub simfiz. Diametrul scap de tuberozitile ischiatice i din acest moment incepe s se destind perineul posterior. Destinderea perineului posterior se face prin intinderea rafeului nococcigian cu destinderea orificiului anal, occiputul rotindu-se spre coapsa mamei spre care este orientat spatele fetal.

Cand ftul nu este mare, degajarea umerilor i a pelvisului este foarte uoar: se tracioneaz ftul in jos, apoi in sus i inainte spre cel care asist naterea. Astfel se degaj intai umrul anterior, apoi cel posterior i apoi trunchiul fetal. C. DELIVRENA Este decolarea urmat de expulzia prin filiera pelvi-genital a placentei i a anexelor sale. Placenta este organul destinat s asigure nutriia, oxigenarea i epurarea embrionului i a ftului, in viaa intrauterin. Pe lang rolul fundamental de a asigura schimbul dintre mam i ft,placenta are i alte roluri, dintre cele mai importante sunt cel endocrin i protecie. Placenta are dubl origine: - fetal, din tromboplast care incepe s se formeze din ziua a cincea de via;
34

- matern, rezultat din mucoasa uterin preparat pentru gestaie, denumit curat sau decidua uterin. Placenta la termen, este un disc de 20 cm, gros de 3 cm, cantrind circa 500 gr. Se poate distinge faa fetal care este neted, lucioas, acoperit de foi amniotic. Cordonul ombilical are o lungime de circa 50 cm. In alctuirea lui intr esut mezonchimatos,trei vase de sange (dou artere i o ven) inconjurate de amnios. Prin ven este adus sangele bogat in oxigen de la mam la ft. Inveliurile fetale inconjoar impreun cu lichidul amniotic ftul i pereii cavitii uterine. Inveliurile fetale se compun din corion, situat la exterior i amnios la interior. Lichidul amniotic protejeaz ftul de aciunile mecanice i asigur presiune egal pe toat suprafaa fetal; mai servete i la nutriia metabolismului ftului. Cantitatea de lichid amniotic este maxim in a 35-a sptaman de sarcin, ajungand la 1000 ml.Dup aceast perioad, cantitatea de lichid scade la 800 ml spre sfaritul sarcinii. Cantitatea de lichid amniotic este diminuat in cursul unei gestaii patologice sau poate crete peste 1200 ml. Incepand din luna a treia de sarcin, are loc secreia de urin fetal in lichidul amniotic, iar din luna a cincia, cea mai mare parte a lichidului amniotic se absoarbe prin tractul gastro-intestinal, deoarece ftul inghite lichidul amniotic. Lichidul amniotic conine 90%: electrolii, proteine, glucoz, grsimi, creatinin, uree etc. In ultimul trimestru de sarcin, se secret la fiecare or o treime de lichid amniotic. Delivrena se desfoar in trei faze: 1. Faza de decolare Dup expulzia ftului are loc retracia uterin, care este pasiv i are drept rezultat reducerea volumului uterin i creterea grosimii pereilor uterini. Retracia uterin acioneaz asupra ariei de inserie placentar astfel incat placenta este nghemuit. Inghemuirea placentei va duce la
35

apariia unor focare hemoragice care vor conflua, formind hematomul retroplacentar. 2. Faza de expulzie Sub aciunea contraciilor uterine, a hematomului retroplacentar i a propriei sale greuti, placenta coboar in segmentul inferior care este plisat, pe care il depliseaz. Pentru verificarea decolrii placentei se poate efectua manevra Kustner. Placenta este expulzat fie spontan, natural, prin presiunea fundului uterului; fie se dirijeaz cu Ergomet adm. i.v. in momentul degajrii craniului fetal; fie prin extracie manual, cand placenta nu decoleaz in totalitate. 3. Faza de hemostaz Prin retracia uterului, fascicolele musculare obstrueaz venele sanguine deschise efectuand hemostaz. Sinusurile venoase se trombozeaz, datorit tromboplastinei de la nivelul caducii i datorit factorilor de coagulare crescui in timpul travaliului. D. POST-PARTUM IMEDIAT Supravegherea parturientei (lehuzei) dup delivren Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav. - se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de integritatea colului, vaginului i perineului; - se va controla in primele dou ore persistena globului de siguran i cantitatea de sange pierdut; - se va supraveghea starea general, temperatura, tensiunea arterial, pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii). La sfaritul celor dou ore, cand lehuza poate prsi sala de nateri, uterul trebuie s fie de consisten dur i la nivelul ombilicului. Inainte ca ea s prseasc sala de natere se vor face indicaiile pentru: - tipul de alptare;
36

- necesitatea sau nu a administrrii de ocitocice i/sau antibiotice; - eventuala necesitate a preveniei trombo-flebitelor.

5. ASISTENA DE SPECIALITATE N TIMPUL NATERII CU PREZENTAIE CRANIAN

1. n perioada de TRAVALIU: Prima etap o constituie stabilirea unui diagnostic corect i complet. Acestea se refer la stabilirea rangului de gestaie i paritate cu consemnarea atent a istoricului avorturilor i ale naterilor aterioare. Examenul clinic la debut de travaliu, precizeaz tipul prezentaiei, varietatea de poziie, raportul prezentaiei cu aria stramtorii superioare, starea segmentului inferior i a btilor cordului fetal (BCF), precizandu-se frecvena lor. Se va urmrii diferenierea falsului travaliu de cel real. In cazul travaliului adevrat se intalnesc contracii uterine regulate care apar la intervale de timp ce descresc progresiv, cu intensitate crescand, necedand la spasmolitice i fiind insoite de durei de spate i abdomen. Diagnosticul de fals travaliu se stabilete prin prezena contraciilor uterine nesistematizate, care in timp nu devin mai intense sau mai frecvente i care cedeaz la administrarea de substane litice. Pregtirea parturientei la debut de travaliu presupune cateva ingrijiri obligatorii cum sunt: - raderea sau cel puin tunderea prului pubian; - splarea organelor genitale externe cu soluii dezinfectante; - administrarea de clisme evacuatorii; - se va indica decubit lateral stang al parturientei in travaliu; - alimentaia exclusiv lichid (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi); - golirea frecvent a vezicii urinare. 2. n perioada de DILATAIE:
37

In naterea in prezentaie cranian occipital, pentru ca aceasta s se desfoare fr accidentematerne sau fetale, trebuie urmrii urmtorii parametri fundamentali: - starea general matern: TA, puls, temperatur, echilibru psihic; - contraciile uterine: se urmrete frecvena, intensitatea, durata; - tactul vaginal va fi practicat cu pruden. In general 1-2 tacte vaginale in cursul unui travaliu sunt necesare i suficiente: primul la internare, al doilea pentru evaluarea ruperii membranelor, numai la dilataia de 6 cm i cu craniul bine fixat. Al treilea tact vaginal poate fi efectuat numai in condiii cu totul excepionale; - starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face spontan sau artificial; - aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferina fetal. Culoarea galben exprim suferina fetal veche, in timp ce culoarea verde inchis exprim suferina fetal acut; - progresiunea canalului in raport cu stramtoarea superioar. Examenul vaginal stabilete raporturile prezentaiei cu stramtoarea supeioar a bazinului, precum i poziia i varietatea de poziie a prezentaiei; - monitorizarea activitii cardiace fetale. Ritmul cardiac normal este de 120 160 bti pe minut. Auscultaia se practic la interval de 30 de minute; - funcia vezicii urinare; - dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataiei i o analgezie corespunztoare i se realizeaz prin administrarea de analgezice, ruperea artificial a membranelor la 4-5 cm dilataie pe un craniu fixat, eventual dac este necesar, administrarea unui ocitocic. 3. n perioada de EXPULZIE: Asistena naterii face bloc comun cu urmrirea perioadei de dilataie. Se completeaz pregtirea psihologic a pacientei, adoptand o atitudine corespunztoare. Astfel ne asiguram colaborarea pacientei care trebuie s:
38

- asocieze contracia voluntar expulziv a presei abdominale, cu reinerea respiraiei i impingerea puternic. In momentul in care apar primele contracii expulzive, pacienta va fi condus in sala de nateri i instalat pe masa ginecologic. - se vor urmri: dinamica uterin care trebuie s se desfoare in parametrii adecvai, progresiunea prezentaiei i starea ftului. Btile cordului fetal se auscult dup fiecare contracie. - in acelai timp, pacienta va fi instruit s se relaxeze intre contracii respirand adanc i calm. Perioada de expulzie nu trebuie s depeasc 40-45 de minute de la apariia senzaiei de screamt. Cand perineul incepe s se amplieze, se va trece la desfurarea msurilor de: - antisepsie: toalet vulvo-perineal riguroas - badijonarea cu alcool sanitary iodat a intregii regiuni - asepsie: izolarea vulvei cu campuri sterile, splarea i imbrcarea steril a personalului care asist naterea. MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENA LA NATERE - patru campuri sterile; - patru pense Kocher; - o foarfec dreapt; - comprese sterile; - un produs antiseptic pentru pregtirea campului (Betadine); - dou perechi de mnui; - o sond urinar de unic folosin; - seringi i ace de unic folosin; - material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rupturi; - xilin 1%; - o pens chirurgical; - un port-ac; - catgut nr. l i 2; - mersilen sau vierii cu resorbie rapid.

39

Craniul va aprea lent la orificiul vulvar degajandu-se progresiv dup o inflitrare prealabil a perineului cu procain steril. Dup ce craniul este degajat se controleaz eventualitatea unei infurari de cordon care se secioneaz intre dou pense dac este prea strans sau se trece peste capul ftului dac este lax. Dup ce se execut spontan rotaia extern a capului ftului, se apuc acesta cu ambele maini, cu palmele in intregime aezate pe cele dou parietale i se completeaz rotaia in timpul unei contracii, pan ce occiputul se orienteaz spre stanga sau dreapta i se trage apoi in jos craniul fetal, pentru a se degaja umrul situat ventral sub simfiz, pan la apariia reliefului deltoidian; se ridic apoi capul in sus pentru degajarea umrului situat dorsal. In timpul degajrii umerilor se solicit din partea pacientei un efort expulziv, iar apoi, degajarea trunchiului, a pelvisului i a membrelor inferioare, se face cu usurin. Uneori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaiei. Dac rotaia capului se face sacrat, asistena la natere este mai dificil, rupturile sunt de obicei foarte mari i de aceea epiziotomia profilactic este obligatorie, iar aplicaia de forceps adesea necesar. 4. Asistena DELIVRENEI: Dup naterea ftului, cordonul ombilical, tiat i prins intr-o pensa Kocher, este pus pe un camp steril pe abdomenul mamei i se ateapt dezlipirea placentei. In aceast perioad pacienta trebuie supravegheat cu grij, urmrind starea ei general, cantitatea de sange pierdut. Dac uterul este moale, sangereaz fie in interior, fie n exterior, mrindu-i toate diametrele. Expulzia placentei poate fi rareori spontan dar, de cele mai multe ori ea trebuie ajutat prin mici manevre, asa numita expulzie natural sau extracia simpl a placentei. Dac placenta nu decoleaz in 60 min, se face extracia manual. Extracia simpl se face numai dup ce exist certitudinea c placenta este dezlipit, tacionandu-se foarte uor de captul prins de pensa Kocher. Simpla traciune a cordonului aduce masa placentar la vulv,
40

care se deschide facand vizibil faa fetal a placentei. Se trage usor cordonul in sus i placenta cu membranele se elimin. Dac membranele nu au fost desprinse de segmentul inferior, se apas cu mana pe abdomen, deasupra simfizei pubiene, intinzandu-se astfel segmentul inferior. Placenta se torsioneaz in jurul axului ei pentru a uura dezlipirea membranelor. Dupa delivren se face controlul integritii placentei i a membranelor cu mult atenie. Ori de cate ori la examenul placentei se constat lipsuri cotiledonare sau de membrane, este necesar verificarea integritii uterine. Tehnica const in introducerea mainii in cavitatea uterin in timp ce cealalt man susine transabdominal fundul uterului pe care-l apas cu degetele, sistematic pereii uterini, extragand resturile cotiledonare, de membrane i cheaguri de sange. Mana nu va fi scoas decat in momentul cind exist certitudinea c uterul este gol, scoaterea i introducerea repetat fiind contraindicate, deoarece cresc riscurile infeciilor. 5. Asistena n perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT Parturienta este supravegheat permanent, riscul accidentelor fiind mai frecvente la multipare. Se supravegheaz: - starea general (comportament, puls, tensiune arterial), - se inspecteaz regulat pansamentul vulvar (observarea cantitii i ritmul pierderii de sange) - se constat starea uterului, care trebuie s se menin globulos i tonic, la nevoie executandu-se masajul uterului de excitaie a contractilitii uterine. In aceast perioad pot aprea hemoragii. Dac pierdera de sange nu este mare i uterul este relaxat, se procedeaz masarea uterului i aplicarea unei pungi de gheat; dac hemoragia este important, se face controlul cavitiii uterine.

41

IV. NURSING - ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA GRAVIDEI CU SARCINA FIZIOLOGICA Pentru ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil sanatos, este necesara o buna colaborare intre gravida si asistenta medicala, comunicarea facandu-se in ambele sensuri: prima sa furnizeze permanent informatii despre starea sa si sa-si formeze anumite comportamente, a doua sa stie sa selectioneze informatiile, sa desprinda problemele, pe care sa le rezolve impreuna cu femeia si la nevoie cu medicul. Explicatiile si sfaturile nu vor putea fi receptionate de viitoarea mama, decat daca asistenta medicala va sti sa se faca inteleasa, va gasi raspuns la toate intrebarile. 1. Rolul asistentei medicale in diagnosticul sarcinii; participarea acesteia la explorarile clinice obstetricale. A. Luarea in evidenta a gravidei se face in primele 3 luni de sarcina prin dispensarizarea si repetarea examinarilor astfel : - in primele 6 luni- o data pe luna ; - in urmatoarele 2 luni gravida se va duce lunar ; - in luna a 9-a gravida se va duce saptamanal. B.Pregatirea gravidei pentru examenul general medical a. Asistenta medicala va informa gravida asupra necesitatii examenului general si medical, explicandu-i importanta acestuia pentru urmarirea starii de sanatate atat a mamei cat si a copilului. b. Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedente ginecologice si obstetricale. Se retin data ultimei menstruatii, primele miscari fetale si data oului fecundat, notiunile utile pentru calcularea varstei gestationale. Ne intereseaza numarul nasterilor si avorturilor, modul cum au decurs sarcinile si nasterile anterioare daca este cazul. c. Se completeaza fisa medicala si foaia de observatie clinica obstetricala cu datele obtinute din anamneza (heredocolaterale si date personale).
42

Datele personale vizeaza : - durata ultimei menstruatii ; - durata ciclului menstrual ; - fluxul menstrual ; - prezenta sau disprezenta dismenoreei. Se vor nota avorturi, boli ale aparatului genital (daca exista) Datele heredocolaterale vizeaza: - boli ale rudelor de gradul I si II, ale gravidei, boli ale sotului si rudelor acestuia, boli ale copiilor nascuti anterior (daca este cazul). d. Asistenta medicala va cere informatii privind sarcina actuala : - ultima menstruatie ; Data ultimului ou fecundat ; Data ultimelor miscari fetale. Stari patologice: edeme, HTA (hiper tensiune arteriala), albuminurie. La fiecare examinare, asistenta medicala va masura functiile vitale (pulsul, tensiunea arteriala, temperatura) si va determina datele antropometrice (va masura inaltimea si greutatea gravidei). e. Efectuarea examenelor paraclinice : - hemoleucograma (HLG). Asistenta medicala va recolta 2 ml de sange pe anticoagulant; - sumar de urina (50-100 ml din urina de dimineata) ; - reactia RBW, grup sanguin si Rh-ul, secretie vaginala (recoltari efectuate de asistenta medicala).

43

Constante biologice in cursul sarcinii

Parametru investigat

Inainte de sarcina Trim. I

In cursul sarcinii Trim. II Putin accelerat Trim.III Scade progresiv

Pulsul Tensiunea arteriala

70/min 12-8 12-18/min 1000-1400 cm3

Putin accelerat

Maxima si minima putin scazuta +15% +3% Sub 370 +10% Sub 370 +8% +10% -

Respiratia (frecventa) Greutatea Temperatura Urina (volumul)

1500 la 1700 cm3 1500 la 1700 cm3

f) Pregatirea gravidei de catre asistenta medicala pentru examenul ebstetrical. Acest examen are ca scop stabilirea varstei sarcinii, prezentatia fatului, starea lui prin palparea, ascultatia cordului fetal (BCF). Examenul obstetrical intern stabileste starea colului uterin, stareamembranelor si a lichidului amniotic, pozitia si prezentatia, situatia craniului fatului, situatia bazinului osos si moale. Gravida va fi asezata in pozitie ginecologica pe masa speciala, asistenta medicala va efectua toaleta externa (vulvara),nu inainte de recoltarea secretiei vaginale pentru depistarea eventualelor infectii. Examenul consta in: inspectia gravidei, palparea abdominala obstetricala (tehnica descrisa de Leopold), auscultatia examenului vaginal (examenul cu valve si tactul vaginal). Se impune a nu depasi doua tacte vaginale pe 24 de ore in caz de membrane rupte si patru tacte vaginale pe 24 de ore in caz de membrane intacte.
44

Inainte de acest examen se face o dezinfectie riguroasa a zonei vulvogenitale astfel: regiunea pubiana si vulvara sunt rase, dupa care se spala cu apa oxigenata, se usuca bine cu un tampon fixat pe o pensa porttampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea perilabiala si perineala bor fi badijonate bine cu iod. Aceasta se va efectua intotdeauna dinspre interior spre exterior. Niciodata tamponul folosit in regiunea anala nu va fi folosit pentru celelalte zone amintite.Gravidei aflate pe masa ginecologica I se goleste vezica urinara. Dupa indepartarea labiilor cu indexul si policele, medicul va patrunde prin intritul vaginal in vagin si apasa perineul permitand introducerea indexului. Degetele se indrapta spre peretii vaginului si fundului de sac vaginal. Se va masura de asemenea diametrul utilizatbil obstetrical prin tact vaginal (pelvimetria inerna). Se introduc in vagin indexul si mediul pana la fundul de sac posterior. Cu cealalata mana se apasa cu unghia pana unde a intrat, aceasta distanta numindu-se conjugata diagonala (conjugata diagonala=15,2 cm-conjugata vera). 2. Rolul educativ al asistentei medicale (instructajul facut gravidei pentru a cunoaste regimul de viata: alimentatie, igiena, efort la locul de munca) - igiena sarcinii. Igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce concura la o evolutie normala a sarcinii. 2.1 Alimentatia in cursul sarcinii Alimentatia gravidei trebuie sa tina cont de varsta gravidei, varsta sarcinii, climat, particularitati somatometabolice. Necesarul in alimente este mai crescut in trimestrele II si III desarcina: 2000-4000 calorii/zi. Hipolipidic, hipoproteic, bogat in vitamine si saruri minerale. Se recomanda gravidei sa consume alimente proaspete si preparate cat mai simplu, sa evite conservele de carne, pateurile, vanatul, condimentele si muraturile, bauturile alcoolice, cafeaua si tutunul. Sarea exista in cantitati suficiente in alimente, orice exces de sare fiind daunator, gravida avand tendinta de a retine apa in tesuturi. Se va acorda atentie profilaxiei si tratmentului cariilor dentare, dintii se vor spala de trei ori pe zi, iar la fiecare gingie se va frictiona 2-3 minute. Se va evita
45

constipatia prin miscare si alimentatie si la nevoie laxative usoare. Se va acorda atentie crescuta gravidelor care muncesc, carora le trebuie o alimentatie cu putere calorica superioara gravidei casnice. Aportul de lichide nu trebuie sa depaseasca 1500-2000 ml pe zi, evitandu-se bauturile carbogazoase, cele artificiale, se prefera sucuri naturale, preparate in casa si ceaiuri din plante. Asistenta medicala va informa gravida asupra consecintelor alimentatiei necorespunzatoare: anemii carentiale, avort, prematuritate, malformatii. 2.2 Igiena corporala si vestimentara Imbracamintea gravidei trebuie sa fie lejera, cu cat mai putine fibre sintetice, conform anotimpului, incaltamintea sa fie cat mai comoda si cu tocuri joase. Baia nu este contrindicata ci numai sederea prelungita, preferabil fiind dusul (se foloseste apa calduta si sapun fin). Asistenta medicaala va instrui gravida ca dupa fiecare baie sa-si unga mameloanele cu lanolina, care in prealabil se freaca cu o panza aspra pentru a intarii epiteliul. Gravidele cu sanii voluminosi vor purta sutiene largi din bumbac. Organele genitale se vor spala zilnic cu apa calduta si cu sapun si se va informa asupra iritatiilor vaginale care nu se fac decat in diferite afectiuni si sub supraveghere medicala. Plimbarea in aer liber si chiar practicarea sporturilor care nu solicita excesiv capacitatea fizica a femeii sunt permise in primele 6 luni de sarcina deca aceasta evolueaza normal. Dupa luna a 6-a activitatea fizica se reduce la plimbari fizice in aer liber. 2.3 Comportamentul sexual in sarcina Poate decurge normal in trimestrul I si II, se reduce mult in trimestrul III, iar in ultimele 2 luni este bine sa fie complet evitat, asistenta medicala informand gravida asupra riscului pe care ii implica. 2.4 Igiena muncii Gravida poate sa-si continue preocuparile dinaintea sarcinii, daca acestea ofera o solicitare usoara sau medie. Se va evita oboseala, in special cea prelungita. Incepand cu a 4-a luna, gravida va evita munca de noapte. Asistenta medicala va informa gravida asupra factorilor ce influenteaza negativ starea de gestatie: trepidatii puternice, ridicarea greutatilor, urcatul scarilor, prelungirea urcatului
46

scarilor (in special in ultimele luni). Munca in gospodarie se accepta dar sa nu fie prea obositoare. 2.5 Pregatirea psihologica a femeii insarcinate Asistenta medicala va sfatui gravida sa-si pastreze modul de viata obisnuit, sa-si continue legatura cu familia si prietenii, toate cu conditia sa nu oboseasca, sa doarma suficient, sa evite contactul cu persoanele bolnave. Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii pe timpul sarcinii de catre cadrele medicale, care o vor lua in evidenta si o vor programa pentru urmatoarele controale periodice. I se va arata ca sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra organismului, trebuie linistita si asigurata ca totul va avea o evolutie buna. Gravidei trebuie sa i se departeze teama de necunoscutul fenomenului de nastere, sa asculte sfaturile cadrelor medicale, sa manifeste incredere in obstetricianul care-i supravegheaza sarcina si ulterior nasterea, sa indeparteze sfaturile persoanelor neavizate. De asemenea i se va recomanda pregatirea din timp a trusoului personal si al viitorului nou-nascut (aproximativ din luna a 7-a de sarcina) se va informa asupra riscului efectuarii calatoriilor in apropierea termenului de nastere. 3. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va infroma gravida ca administrarea medicamentelor se va face numai la indicatia medicului. Terapia medicamentoasa la gravida trebuie facuta cu selectie, urmarind actiunea secundara a medicamentului si efectului lui asupra produsului de conceptie. Gravida poate prezenta tulburari in absorbtie, metaborlizarea, detoxificarea si eliminarea medicamentelor nemaisuportandu-le. Va informa gravida despre consecintele utilizarii fara sfatul medicului a medicamentelor: avort, tulburari grave de dezvotare, malformatii, moarte. Sunt contraindicate citostaticele, care impiedica dezvoltarea tesuturilor embrionare, antibioticele orale care produc malformatii: gusa, cretinism. Administrarea de hormoni sexuali in primele 3 luni de sarcina poate tulbura diferentierea sexuala embrionara. Sunt nocive pentru fat unele antibiotice cum ar fi: streptomicina, derivatii chininei, anticoagulante, relaxantele.
47

4. Sarcinile ce revin asistentei medicale in supravegherea gravidei

Importanta supravegherii sarcinii deriva din dorinta evitarii oricaror complicatii, in special in perioada puerperala. Efectuarea cu caracter profilactic prin supravegherea sarcinii se reduce riscul obstetrical, prin observarea si inlaturarea la timp a oricarui conflict dintre cele doua organisme coexistente. Cunoscand bine starea de sanatate a femeii gravide, modul in care evolueaza sarcina, respectarea regulilor de igiena, putem intervenii la timp putand corecta deficientele aparute. 4.1 Sarcinile ce revin asistentei medicale in teritoriu a. Gravidele luate in evidenta se urmaresc prin vizite periodice la domiciliu si in cadrul consultatiei prenatale din policlinica. Aceste controale vizeaza: starea de sanatate a femeii gravide, modul de evolutie al sarcinii, starea produsului de conceptie; continuarea actiunii de educaatie sanitara; efectuarea analizelor indicate. b. Anunta medicul de specialitate si indruma imediat gravida, in cazul ivirii complicatiilor. c. Cu prilejul vizitei din teren ia in evidenta noi gravide. d. Informeaza medicul de familie si pe cel specialist, de gravidele problema existente in teritoriu. e. Gravidele cu risc obstetrical crescut vor fi urmarite si inregistrate in evidente speciale. f. Vizitele efectuate in domiciliu de asistenta medicala se vor inregistra in carnetul de maternitate al gravidei vizitate. g. Testul eficientei muncii in teren este luarea in evidenta a gravidelor cat mai precoce (in primele 8 saptamani de sarcina). 4.2 Sarcinile ce revin asistentei medicale in spital:

48

- raspunde de ingrijirea bolnavilor, curatenia si ordinea din saloane; - efectueaza recoltarile probelor de laborator indicate de medic; raspunde de trimiterea la timp a probelor de analiza la laborator si aducerea rezultatelor pe care le aseaza in foaia de observatie ; - efectueaza in tocmai tratamentul indicat; - participa zilnic la vizita cu medicul de salon consemnand in carnet sarcinile ce ii revin ; - comunica zilnic si ori de cate ori se impune, starea bolnavilor pe care ii are in ingrijire ; - urmareste respectarea regimului alimentar ; - raspunde de aplicarea tuturor masurilor de igiena si antiepidemice, de respectarea normelor de asepsie si antisepsie in sectorul de activitate ; - educatia sanitara a bolnavelor ; - solicita sprijiniul medicului sau a colegelor ori de cate ori este nevoie ; - raporteaza imediat cazurile problema ; - raspunde de disciplina, tinuta si comportamentul sau ca si al bolnavelor din ingrijire ; - masoara si inregistreaza zilnic temperatura, tensiunea arteriala, dimineata, intre orele 7-8, si seara intre orele 17-18; - executa externarea bolnavelor dupa incheierea formelor legale de externare ; - raspunde de buna functionare a sectiei ; - raspunde de schimbarea lenjeriei de pat si de corp ; - raspunde de sterilizarea instrumentarului folosit.

49

1.ROL GENERAL: - preia pacienta nou internat, verific identitatea, toaleta personal, inuta de spital i o repartizeaz in salon, dup informarea prealabil asupra structurii seciei i drepturile ce ii revin ca pacient; - perzint medicului pacienta pentru examinare i d informaii asupra strii i simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizrii, tratamentul i ingrijirile acordate conform indicaiilor din foaia de observaie; - identific problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaz funciile vitale, stabilete prioritile pentru planul de ingrijire, evalueaz rezultatele obinute pe care le inregistrez in dosarul de ingrijiri; - pregtete pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigaii special sau chirurgicale; - administrez medicaia prescris de medic, recolteaz produse biologice pentru examen de laborator; - pregtete materialul i instrumentarul in vederea sterilizrii; - pregtete echipamentul, instrumentarul i materialele sterile necesare interveniei; - efectueaz in scris i verbal preluarea-predarea fiecrei paciente i a activitii desfurate in timpul serviciului, in cadrul raportului de tur; - respect reglementrile privind prevenirea, controlul i combaterea infeciilor nosocomiale, a condiiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare;
50

- organizeaz i desfsoar programe de educaie pentru sntate; - particip i/sau iniiaz activiti de cercetare in domeniul medical si al ingrijirilor pentru sntate 1. ROL SPECIFIC:

N TRAVALIU:

- st lang gravid asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran; - urmrete TA, T, CUD, BCF-urile i in general evoluia travaliului; - execut examenul general sumar i obstetrical in lipsa medicului (exceptand tueul vaginal); - urmrete cu precizie dinamica uterin, notand ritmul, durata i intensitate CUD. - intre contracii ascult BCF-urile; - semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterin sau modificrile BCF-urilor.

IN PERIOADA DE EXPULZIE:

- cand partea prezentaiei incepe s intind perineul, aaz gravida pe masa ginecologic; - pregtete campul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feelor posterointerne ale coapsei, cu soluie de alcool iodat; - aaz campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineal; - explic gravidei modul de executiei a efortului susinut; - ajut medicul la naterea pe care o asist;

51

- daca i se va incredina s asiste o natere, va respecta intocmai regulile de asepsie, astfel: ii spal mainile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pana la dou laturi de degete de plica cotului, a doua perie pana la jumatatea antebraului, iar cu a treia perie va spla numai mana. Va avea grij sa nu ating obiectele din jur (nesterile) i ca apa de pe maini s se scurg spre cot i nu invers. - dup aceasta, mainile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool de 70 grade. - imbrac bluza i masca steril.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DELIVRENA PLACENTEI - in momentul cand ateapt dezlipirea placentei, supravegheaz atent parturienta urmrind starea general, cantitatea de sange pierdut (maxim 300 ml), fiind pregtit pentru o extracie manual a placentei; - verific dac uterul este bine contractat; - verific dac s-a dezlipit placenta, prin apsare cu mana deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER); - extracia placentei se face numai dup ce avem certitudinea decolrii placentei (prin traciune uoar) ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI - urmarete integritatea colului, vaginului, perineului;

52

- face toaleta extern a lehuzei; - pune pansament vulvar steril i ine luza 2-4 ore in sal; - administreaz ocitocice dac gravida are atonie uterin i prezint hemoragie; - in cazul unei hemoragii prezente, se anun medicul imediat !!! ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LEHUZIA IMEDIAT - supravegheaz funciile vitale: TA, P, curba termic; - palpeaz i inspecteaz uterul pentru a aprecia forma i consistena sa; - inspecteaz pansamentul vulvar observand astfel cantitatea de sange eliminat la nivelul cilor genitale; - informeaz pacienta ca nu are voie sa doarma in aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie. 2. PROCES DE NGRIJIRE Procesul de ingrijire se efectueaz impreun cu medicul i se stabilete pe baza: a) Examenului clinic general Acesta cuprinde o culegere de date la parturient i const in: date de identitate, domiciliul, varsta, profesia, condiiile de munc, antecedente heredocolaterale, antecedente personale: - fiziologice: data primei menstruaii, durata ciclului, fluxul menstrual, insoit sau nu de dureri, ritmul i cantitatea; - ginecologice: dac a avut vreo boal a aparatului genital, dac a a avut avorturi;

53

- obstetricale: cate nateri a avut, cum a nscut, cum a decurs lehuzia i alptarea. Se iau informaii privind istoricul sarcinii actuale: data ultimei menstruaii(dac a avut caracter normal), data raportului sexual fecundat (dac se poate stabili exact, este un element important pentru stabiliarea varstei sarcinii), felul in care decurge sarcina, cum este suportat, data primelor micri fetale (PMF), strile patologice prezente in cursul sarcinii, tratamentele efectuate. b) Msurarea funciilor vitale i vegetative - Se msoar i se noteaz in foaia de observaie obstetrical: temperatura, tensiunea arterial, pulsul, respiraia gravidei. c) Determinarea datelor antropometrice - se msoar inlimea gravidei cu ajutorul taliometrului i se noteaz; - se cantrete gravida i se noteaz in foaia de observaie (in tot timpul sarcinii, gravida nu trebuie s ia in greutate mai mult de 12 kg). d) Examenul obstetrical - se aaz gravida in poziia ginecologic pe masa de examinare, se efectueaz toaleta extern a vulvei, se indeprteaz pilozitile; se spal cu ap cldu fr substane dezinfectante, fr sapun i i se recolteaz secreia vaginal in vederea unui frontiu vaginal (pentru depistarea infeciei gonococice sau tricomoniazice); se efectueaz o clism evacuatorie. Cu ajutorul centimetrului se msoar inlimea fundului uterin la abdomen stabilindu-se varsta sarcinii; se msoar circumferina abdominal la nivelul ombilicului (la termen 92-95 cm); se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului, se msoar diametrul utilizabil obstetrical (pelvimetria intern prin tact vaginal). Prin examenul obstetrical intern se stabilesc: starea colului uterin, starea memranelor i a lichidului amniotic, prezentaia, poziia i varietatea de poziie i situaia craniului, caracterele bazinului osos i ale celui moale.

54

In funcie de bilanul strii de sntate general a unei femei gravide i de concluziile examenului clinic i de laborator, medicul stabilete conduita i msurile necesare pentru evoluia favorabil a sarcinii in condiiii corespunztoare. Depistarea precoce a gravidei i consultaiile prenatale periodice asigur urmrirea dezvoltrii ftului i prevenirea apariiei complicailor.

V. PLANURI DE NGRIJIRE STUDIU DE CAZURI


NEVOILE FUNDAMENTALE - VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson a descris rolul asistentei medicale ca fiind substitutiv (inlocuind persoana), suplimentar (ajutand individul), si complementar (lucrand cu individul). Toate acestea cu scopul de a ajuta individul/ pacientul sa se descurce, pe cat posibil singur. Incepand din 1960 Virginia Henderson a dat nursingului o varietate de definitii in cadrul carora functia principala o are asistenta. Una dintre acestea, clasica, este: asistenta face pentru altii, ceea ce ar face acestia, daca ar avea puterea, dorinta si cunostintele necesare"; asistenta trebuie sa-l faca pe pacient sa devina independent de ea cat de repede posibil. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea a 14 nevoi fundamentale. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistenta medicala. Dupa Virginia Henderson nevoia fundamentala. este o necesitate vitala, esentiala fiintei umane pentru asigurarea starii de bine din punct de vedere fizic si mintal.
55

Cele 14 nevoi fundamentale sunt:

1. a respira; 2. a se alimenta si hidrata; 3. a elimina; 4. a se misca, a pastra o buna postura; 5. a dormi, a se odihni; 6. a se imbraca si dezbraca; 7. a-si mentine temperatura corpului in limite normale; 8. a fi curat, a-si proteja tegumentele; 9. a evita pericolele; 10. a comunica; 11. a actiona dupa credintele sale si valorile sale; 12. a se realiza; 13. a se recreea; 14. a invata. Scurta prezentare a nevoilor 1. A respira = aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifesta in respiratia pulmonara si tisulara b. Dimensiunea psiho-socio-culturala. este influentata de urmatorii factori: emotii, furia, frica, exercitiile fizice, fumat. Aceste nevoi prezinta particularitati functie de varsta, antrenarnent, starea de sanatate etc. 2. A bea si manca a. Dimensiunea bio-fiziologica i-ntereseaza ritualul mancatului (ducerea alimentelor la gura, masticatia, deglutitia), digestia, necesarul de calorii; b. Dimensiunea psiho-socio-culturala se manifesta in obiceiurile legate de rasa, religie, nationalitate, cultura. Aceste nevoi se modifica odata cu etapele vietii:

56

3. A elimina: aceasta nevoie cuprinde eliminarea renala, intestinala, respiratorie, cutanata. a. Aspectul bio-fiziologic variaza mult cu varsta si starea de sanatate si este in acelasi timp mecanic, chimic, hormonal, nervos; b. Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt numeroase. Emotiile de orice fel modifica frecventa urinara, calitatea si cantitatea scaunelor, transpiratia etc. 4. A te misca, a te mentine intr-o buna postura a. Aspectul bio-fiziologic difera functie de varsta, starea de sanatate, antrenament. Sistemul muscular, scheletic, cardiovascular, nervos, influenteaza miscarea si adaptarea cu evitarea anumitor posturi. b. Din punct de vedere psiho-socio-cultural miscarea si pozitia corpului reflecta constient sau inconstient starea de spirit a individului. Miscarea este influentata si de nivelul cultural. Aceasta influenteaza mersul, gesturile, mimica etc. Probleme de sanatate pot duce la modificari in domeniul motricitatii. 5. A dormi si a te odihni a. Din punct de vedere biologic si fiziologic, somnul sau odihna variaza cu varsta si starea de sanatate. Calitatea somnului, ca si repaosul mintal si fizic influenteaza sistemele cardio vascular, digestiv, neuro-muscular. O persoana privata de sornn manifesta tulburari fizice si psihice. b. Psiho-socio-cultural somnul si repaosul sunt afectate de emotii si obligatii sociale (munca). Exista persoane care uzeaza de droguri pentru a ramane treji sau pentru a dormi. 6. A se imbraca si a se dezbraca a. Bio-fiziologic, activitatile cotidiene necesare independentei in acest domeniu cer o anumita capacitate neuro-musculara, aceste nevoi fiind diferite, functie de varsta, starea de sanatate. b. Psiho-socio-cultural se manifesta prin afirmarea personalitatii si a sexualitatii in alegerea vesmintelor, anumite grupuri socio-culturale si religioase au exigente particulare: voal, turban etc. 7. A mentine temperatura corpului in limita normale
57

a. Componenta bio-fiziologica este cea mai importanta. Odata cu inaintarea in varsta temperatura corpului este mai influentata de cea a mediului inconjurator.Temperatura corpului depinde de imbracaminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic. b. Componenta psihica este influentata de emotii, anxietate, acestea crescand temperatura corpului.

8. A fi curat si a-ti proteja tegumentele a. Componenta bio-fiziologica se manifesta functie de capacitatea fizica de a face gesturile si miscarile necesare precum si de factorii biologici varsta si sexul. b. Componenta psihica si emotiva se reflecta in starea epidermei, in atentia acordata parului. Emotiile afecteaza transpiratia si secretiile, normele de curatenie difera de laun grup social la altul. Curatenia este influentata de cultura grupului 9. A evita pericolele. Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern. a. Pe plan bio-fiziologic independenta rezida din a evita anumite alimente si medicamente si de a se proteja in desfasurarea anumitor activitati zilnice. Este nevoie de aanaliza aceasta nevoie functie de varsta, anumite afectiuni (depresii). b. Componenta psihica - simpla prezenta a unei rude, a unei persoane apropiate pacientului, ascultarea unui gen de muzica preferata, existenta unei persoane apartinatoare aceleiasi comunitati, respectarea obiceiurilor proprii, sunt elemente care dau impresia de siguranta. 10. A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamentala fiintelor umane. a. Dimensiunea biologica se manifesta sub forma de comunicare verbala sau non-verbala. Comunicarea yerbala cuprinde limbajul, in timp ce comunicarea non-verbala cuprinde gesturile, mimica, pozitia corpului, mersul etc. b. Componentele psiho-socio-culturale se manifesta prin alegerea continutului exprimat: sentimente, idei, emotii. Comunicarea cuprinde sexualitatea. Aceasta componenta importanta a fiintei umane se exprima
58

din copilarie pana la batranete prin afirmarea de sine, alegerea vesmintelor, in relatiile sociale. Cand un pacient nu are posibilitatea de comunicare, el trebuie sa fie ajutat de asistenta. 11. A-ti practica religia a. Componenta bio-fiziologica se exprima prin miscari, gesturi, atitudini specifice cultului: pozitia ingenunchiata, anumite posturi, interzise anumite alimente, tratamente. b. Componenta psiho-socio-culturala - evolutia practicilor religioase este in functie de fenomenele psiho-sociale si relatiile interpersonale. Alterarea starii de sanatate poate antrena cresterea sau diminuarea adeziunii la religie. in ingrijirea bolnavilor, respectarea acestei nevoi cere asistentei o educatie liberala. 12. A fi ocupat pentru a fi util. De-a lungul etapelor vietii fiinta umana are nevoie sa se realizeze, sa studieze, sa munceasca. Aceste activitati pot fi legate de sex, dar cea mai mare parte depind de capacitatea fiziologica si dezvoltarea psihosociala a individului. Normele culturale influenteaza satisfacerea acestei nevoi. O problema de sanatate poate sa diminueze temporar sau permanent posibilitatea de a fi util prin diverse activitati. 13. A se recrea. Este o nevoie comuna tuturor fiintelor umane. a. Componenta bio-fiziologica persoanele se pot recrea specific varstei si functie de starea de sanatate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, membre amputate) au alte cai de recreere decat cei sanatosi. b. Fenomenele psihosociale, culturale pot influenta nevoia de a se recrea. Aceasta nevoie poate fi satisfacuta atat de familie cat si de societate. 14. A invata. Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitatii, de a adauga cunostinte noi este specifica tuturor, dar mai evidenta la copii. a. Componenta biologica este reprezentata de inteligenta b. Apectul psiho-socio-cultural se manifesta prin dorinta de a afla si a
59

cunoaste valoarea acordata educatiei de grupul socio-cultural. Problemele de sanatate fac sa se iveasca nevoi de invatare variate: sa faca pansamente, sa-si administreze insulina, alte medicamente, regim alimentar etc. Nevoia de a invata poate fi legata de dorinta de a fi util, de a se recrea, dar in acelasi timp si de a fi independent.

CAZUL CLINIC NR. 1

G.M. nscut pe data de 15 iulie 1987, cu domiciliul in Bucureti, de profesie osptar, se interneaz pe data de 24 martie 2012, la ora 14:15 in secia de obstetric a spitalui Cantacuzino cu diagnosticul de sarcin 39 sptmani, ft viu, in prezentaie cranian, CUD cu frecven e 15-20 min i durat de 10-20 sec. Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, ciclu de 3 zile, nedureros. Antecedente patologice: neag. Antecedente obstetricale i ginecologice: 3 avorturi la cerere; - un avort spontan; - fr nateri spontane (primipar) - data ultimei menstruaii 20 iunie 2011 Examenul clinic general relev urmtoarele: Tegumente modificate prin hiperpigmentarea liniei albe; Sistem gaglionar superficial nepalpabil; Aparat cardio-vascular normal; Aparatul respirator prezint un torace normal conformat i murmur vezicular prezent; Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent. Abdomenul este destins de uterul gravid.
60

Examenul obstetrical efectuat la internare relev urmtoarele prin: Inspecie: hiperpigmentarea liniei albe, abdomen destins de uterul gravid, segmentul inferior deviat de craniul fetal la dreapta; Tact vaginal: vagin suplu, col scurtat, admite indexul, craniul aplicat; Examen cu valve: nu pierde sange, pierde lichid amniotic, promontoriu nu se atinge, curba sacrat liber; Pelvimetrie intern: arc interior de raz normal. Pacienta nu este alergic la nici un fel de medicament; i se recolteaz sange pentru determinarea grupei sanguine i a Rh-ului. La ora 08.00, in data de 25 martie, gravida este condus in sala de nateri cu foaia de observaie i rezultatul analizelor. Probleme de ngrijire ale pacientei: - Contracii ineficiente; - Deshidratare; - Pericol de infecie; - Modificri respiratorii provocare de CUD Diagnostic de ngrijire: - Deficit de cunoatere; - Comunicare ineficient din punct de vedere afectiv; - Deficit de volum lichidan; - Alterarea strii de confort. Obiectivele generale propuse n acest caz sunt: - Pacienta s cunoasc modalitile de a ajuta expulzia eficient a ftului printr-un efort voluntar de screamt in momentul solicitat de cadrul medical care asist naterea; - Echilibrarea hidric dup bilanul eliminrilor; - Explic metodele de relaxare in timpul travaliului; - Inv pacienta tehnicile respiratorii; - Ameliorarea sindromului digestiv;
61

- Asigur pacientei o stare de bine fizic prin sugerarea pozitiei de decubit lateral stang i, psihic, prin comunicare activ i informare cu privire la etapele ce vor urma. Gravida are nevoie s o susin in timpul travaliului pentru a-i satisface urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoia de a respira 4. Nevoia de a se odihni

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Ingrijorarea pentru actul naterii; - Teama de a nu se infecta; - Strigte in timpul contracilor. Probleme: - Pacienta nu accept colaborarea; - Prezint sindrom digestiv; - Respiraie ineficient. Surse de dificultate: - Pacienta se afl la prima natere; - Prezint contracii uterine dureroase. Diagnosticul de ngrijire:
62

- Deficit de cunoatere datorit lipsei de experien i al instruirii inadecvate din cursul sarcinii; - Frica de necunoscut. Obiective: - Educarea pacientei in ceea ce privete evoluia travaliului; - Linitirea pacientei pentru a reusi obinerea unei bune cooperri in timpul travaliului; - Evitarea complicaiilor. Intervenii a) Autonome: - explic pacientei timpii normali ai unei nateri, durata travaliului la o primipar; - ii recomand sa se concentreze pe respiraii eficiente in timpul contraciilor i s se odihneasc intre contracii - evit efectuarea tueului vaginal des pentru a preveni ptrunderea germenilor in vagin; - incurajez s imping in momentele contraciilor expulzive; - linitesc pacienta c totul va trece mai repede daca coopereaz eficient; - respect regulile de igien, asepsie, antisepsie; - pregtesc vulva pentru natere; - explic necesitatea oxigenului pentru copil. b) Delegate: - oxigen 6 lminut. Evaluare: - Pacienta se linitete, inelegand procesele naturale ale naterii. - Pacienta se concentreaz asupra respiraiei i a efortului voluntar de contractare a muchilor abdominali in expulzie. - Pericolul infeciilor este evitat.
63

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA Manifestri de dependen: - Sete; - Arsuri la nivelul esofagului datorit vrsturilor; - Senzaia de uscciune bucal i tegumentar. Probleme: - Sindrom digestiv; - Deshidratarea mucoaselor i a tegumentelor prin prezena vrsturilor. Surse de dificultate: - Aport insuficient de lichide datorit apariiei contraciilor; - Transpiraii; - Miciuni frecvente; - Vrsturi; - Clism. Diagnosticul de ngrijire: - Hidratare indecvat; - Cooperare ineficient datorat necunoaterii; - Modificarea confortului, bilanul hidric dezechilibrat. Obiective: - Obtinerea unei colaborari eficiente din partea pacientei; - Stoparea sindromului digestiv; - Rehidratare Intervenii: a) Autonome: - inv pacienta s respire atat in timpul contraciilor cat i intre acestea;
64

- menin tubul de oxigen la nivelul nrilor explicand pacientei c acesta este necesar pentru oxigenarea ftului; - creez un mediu linitit i aerisesc camera de travaliu. B )Delegate: - Oxigen 6 lminut; Evaluare: - Pacienta poate s efectueze exerciii care ii faciliteaz o respiraie eficient cu minim de efort; - Pacienta i ftul sunt bine oxigenai. 3. NEVOIA DE A SE ODIHNI Manifestri de dependen: - Oboseala; - Epuizarea fizic i psihic. Problema: - Cooperarea dificil; - Timp de odihn inadecvat. Sursa de dificultate: - Lipsa odihnei datorita apariiei contraciilor dureroase in timpul nopii; - Stare de stres i de nelinite. Diagnosticul de ngrijire: - Odihn insuficient canitativ i calitativ. Obiective: - Pacienta s-si poat crea momente de relaxare. Intervenii: - Explic pacientei poziiile cele mai bune care trebuie adoptate in timpul travaliului;
65

- Masez longitudinal sau transversal spatele pacientei in timpul contraciilor; - Explic tehnicile de relaxare; - Incurajez pacienta s se concentreze pe respiraii eficiente in timpul contraciilor si s se odihneasc intre contracii; - Masez abdomenul pentru ca acesta sa se menin contractat, timp in care pacienta se poate odihni mai bine. Evaluare: - Pacienta se relaxeaz intre contracii reuind s-i dozeze efortul pentru perioada urmtoare; - Dup perioada post-partum, mama reuete s se odihneasc dup eforturile efectuate.

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI


Ora 8.00 Evoluia Dilataie complet, BCF 240 min, contracie ineficient 420 la 25 min. Nate prin expulzie spontan, ft viu de 3000 g, scor Apgar 8, masculin, prezentaie cranian. Tratament Perfuzie cu oxitocin 5% in 500 ml glucoz, oxigen

8.40

Oxigen 61min

66

9.00

Delivrena, decolaia placentei se face prin mecanismul Schultze; este integr i are o greutate de 500 g Formarea globului de siguran Transportul mamei in salon

Controlul manual al cavitii uterine, examenul cu valve, suturarea zonelor dupa epiziotomie

9.05

9.20

Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, masaj transabdominal al uterului.

CAZUL CLINIC NR. 2 D.D. nscut pe data de 30 iulie 1980, cu domiciliul in Bucureti, de profesie economist, se interneaz pe data de 2 aprilie 2012, ora 10:15 cu motivul CUD, la secia de obstetric a spitalului Cantacuzino. Diagnosticul pus la internare este sarcin 37-38 saptamani, ft viu in prezentaie cranian, membrane intacte i CUD la interval de 10-15 min cu durata de 20 sec; (pacienta afirm c primele contracii au aprut la ora 22.00 pe data de 1 aprilie 2012). Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, ciclu regulat 5 zile. Antecedente patologice: neag. Antecedente ginecologice i obstetricale: - Un avort la cerere; - Fr avorturi spontane; - Primipar.
67

Examenul clinic general relev urmtoarele: - Stare general bun; - Tegumente hiperpigmentate; - Sistem ganglionar limfatic nepalpabil; - Schelet integru; - Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice; TA 12080 mmHg - Aparat respirator: sonor pulmonar bilateral; - Aparat digestiv: abdomen destins de uterul gravid; - Aparatul urinar: loje renale libere; - Sistemul neuro-endocrin: ROT pozitiv. Examenul obstetrical se efectueaz prin: - Inspecie: abdomen destins de uterul gravid, sanii mrii de sarcin; - Tact vaginal: col ters, dilataie de 5 cm, membrane intacte; - Examenul cu valve: nu pierde sange sau lichid amniotic. Pacientei i s-a recoltat sange in vederea determinrii grupei sanguine. La ora 11:20 este insoit in sala de nateri unde se declaneaz travaliul cu urmtoarea evoluie.

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Creterea strii de anxietate; - Stres psihic datorat necunoaterii mecanismelor fiziologice ale naterii. Probleme: - Relativa deshidratare datorit cantitii mici de lichide consumate; - Durere datorit pozieiei defectuase de odihn in pat. Surs de dificultate:
68

- Pacienta se afl la prima natere. Diagnosticul de ngrijire: - Lipsa experienei i lipsa de pregatire in cadrul cursurilor de instruire pentru natere; - Frica de necunoscut; - Posibila expunere la infecii. Obiective: - Inlturarea nelinitii pacientei pentru a asigura o bun colaborare cu echipa medicala i reducerea disconfortului matern fr traumatizarea ftului. Interveii: - Dau date referitoare la starea pacientei i a copilului in urma examenelor efectuate prin palpare, tact vaginal, ausculaie; - Linitesc pacienta, o incurajez, explicandu-i actul naterii; - Explic toate procedurile care se vor pune in aplicare; - Raspund la orice intrebare pe care o formuleaz pacienta; - Monitorizez semnele vitale i BCF; - Asigur asepsia in timpul oricrui examen vaginal. Evaluare: - Femeia ii poate pstra autocontrolul; - Inelege informaiile oferite i procedurile efectuate; - Pacienta se implic dup puterile ei in procesul de proprie ingrijire. 2. NEVOIA DE A-I PSTRA TEGUMENTELE INTEGRE I CURATE Manifestri de dependen: - Prezena de lichid amniotic, sange, mucus. Probleme: - Pericolul infectrii copilului i a mamei in cursul travaliului i a naterii
69

Surse de dificultate: - Scurgerea lichidului amniotic; - Epiziotomie; - Forceps. Obiective: - S se previn apariia infeciei; - Pacienta s prezinte tegumentele pe cat posibil curate. Intervenii: - Pregtsc vulva pentru natere explicandu-i pacientei procedura; - Folosesc soluii neiritante; - Supraveghez activitatea personalului insrcinat cu schimbarea lenjeriei de pat; - Ajut pacienta s se schimbe ori de cate ori este nevoie; - Fac spltur cu ap oxigenat pentru indeprtarea petelor de sange i dezinfectarea dup terminarea operaiilor de suturare a tegumentelor, apoi aplic un tampon steril. Evaluare: - Pacienta se simte bine i este curat in timpul dilataiei; - Riscul infeciilor este inlturat iar pacienta nu se mai teme din acest motiv; - Confortul pacientei este inbuntit prin schimbarea frecvent a tampoanelor puse pentru colectarea lohiilor. 2. NEVOIA DE A ELIMINA: Manifestri de dependen: - Senzaie de defecare; - Posibil deshidratare; - Senzaia de a urina frecvent. Probleme: - Vezica plin poate impiedica descinderea prii prezentate, atonia musculaturii;
70

- Pacienta confund presiunea exercitat de partea prezentat asupra rectului i reflexul de screamt cu nevoia de defecare. Surse de dificultate: - Durerile datorate contraciilor uterine; - Prezentaia ftului. Intervenii: - Insoesc pacienta la toalet, - Incurajez pacienta pentru golirea vezicii cel putin o dat la 2 h; - Determin gradul de umplere a vezicii; - Monitorizez lichidele administrate. Evaluare: - Pacienta are vezica golit; - Bilanul hidric intrri-ieiri este echilibrat; - S-au evitat posibile complicaii date de o vezic plin. 3. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: - Amoreli in degete i in jurul gurii; - Ameeal datorat hiperventilaiei; - Stres. Problema - Tahipnee, ritm respirator neregulat Sursa de dificultate: - Prezena CUD; - Anxietate marcat. Diagnosticul de ngrijire:
71

- Ritm cardiac de transfer al gazelor la nivelul cardiopulmonar datorit hiperventilaiei; Obiective: - Corectarea modului de respiraie pentru prevenirea oricror efecte negative asupra mamei i a ftului. Intervenii: - Determin pacienta s respire in coul palmelor; - Ajut pacienta s-i regleze ritmul respirator; - Ascult BCF. Evaluare: - Pacienta nu mai prezint simptomele i efectele hiperventilaiei; - Starea de stres datorit efectelor hiperventilaiei este redus; - Ritmul respiraiei pacientei revine la normal, iar BCF se incadreaz in limite normale. 4. NEVOIA DE A SE HIDRATA Manifestri de dependen: - Sete, iritaii pe trahee i esofag. Probleme: - Scderea volumului de lichide ingerate i creterea celui eliminat. Sursa de dificultate: - Instalarea i progresul travaliului; Diagnosticul de ngrijire: - Deficit de hidratare; Obiective:
72

- Ameliorarea strii de deshidratare; Intervenii: - Pun in aplicare procedurile de sporire a lichidelor administrate; - Respect prescripiile medicului; - Ofer lichide transparente (ceai cu miere i lmaie); - Ofer cubulee de ghea; - Montez perfuzia cu glucoz 10%. Evaluare: - Pacientei ii este asigurat cantitatea de lichide necesar i de calorii prin perfuzie i ceai indulcit, pierdut in timpul travaliului i a naterii; - Temperatura culoarea i aspectul tegumentelor i al mucoaselor rman neschimbate; - Densitatea urinei in limite normale.

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI


ORA 11:20 ECOLUIA Craniul aplicat OIS, BCF 130 bmin, CUD la interval de 3 min timp de 30 sec; dilataie 5-6 cm TRATAMENT Oxigen 6lmin

12:00

BCF = 130, CUD = 2-330 dilataie 7-8 cm

Oxigen 6lmin

Dilataie complet, contracii cu caracter expulziv 250 12:30

Oxigen 6lmin

73

13:45

Naterea prin aplicaie de forceps direct pe craniul fetal, oblic la bazin, ft viu de sex masculin, de 3550 g, cu scor Apgar 7. Durata expulziei a fost de 40 min. Formarea globului Pinard Transportarea pacientei in salon

Xilin 1% 1 fiol, Epiziotemie, forceps de tip Simpson

14.00

14:20

Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, aplicarea unui toron steril, masaj transabdominal al uterului.

CAZUL CLINIC NR. 3


A.F. nscut pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul in Bucureti, omer, se prezint la camera de gard a spitalului Cantacuzino din cauza apariiei CUD. Sarcin 40 sptmani. Este internat pe data de 27 mai 2012 la ora 08:30 cu diagnosticul sarcin 40 de sptmani, ft viu, in prezentaie cranian, CUD prezente. Antecedente fiziologice: menarh la 13 ani, ciclu neregulat, flux abundent; Antecedente patologice: apendicectomie 1997; Antecedente obstetricale: - Dou avorturi spontane; - O natere (secundipar). Data ultimei menstruaii: 20 septembrie 2011. Examenul clinic i general constat c pacienta prezint: - Stare general bun;
74

- Tegumentele prezint hiperpigmentarea liniei albe; - Sistemul ganglionar limfatic nepalpabil; - Schelet integru; - Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, AV = 80bmin, TA = 11060 mmHg; - Aparatul respirator: murmur vezicular prezent, torace simetric normal deformat; - Aparatul digestiv: abdomen destins de uterul gravid; - Aparatul urinar: loje renale libere, polakiurie. Examenul obstetrical se relev prin: - Inspecie: abdomen destins de uterul gravid, sanii prezint modificri de sarcin, fiind mrii in volum i cu arola pigmentat; - Palpare: uter cu axul mare longitudinal; - Ascultaie: BCF = 140bmin, pe linia spino ombilical stang. - Tact vaginal: col scurtat, orificiu extern deschis, pierde sange. Pacienta are grupul sanguin AB IV, Rh pozitiv i nu este alergic. Problemele de ngrijire ale pacientei sunt: - Disconfort; - Odihn insuficient; - Polakiurie; - Hidratare inadecvat. Diagnosticul de ngrijire: - Deficit de cunoatere, - Dezechilibru hidoelectrolitic. Obiectivele generale: - Pacienta s prezinte o postur adecvat perioadei de dilataie; - Promovarea relaxrii; - Prevenirea infeciilor. 1. NEVOIA DE A ELIMINA
75

Manaifestri de dependen: - Deshidratare; - Sete Problema: - Polakiurie Sursa de dificultate: - Sarcin; - Contraciile uterine dureroase. Diagnosticul de ngrijire: - Dezechilibru hidroelectrolitic prin aport insuficient impus de starea pacientei; - Deficit de cunoatere. Obiective: - Pacienta s fie bine hidratat i s cunoasc regimul dietetico-hidric adecvat. Intervenii: - Explic pacientei cauza polakiuriei; - Incerc s contribui la rehidratarea pacientei cu aport de ap (un pahar); - Explic pacientei c nu are voie s consume cantiti mari de lichide; - Monitorizez lichidele administrate. Evaluare: - Pacienta ii potolete setea; - Este hidratat corespunztor; - Intelege cauza polakiuriei i regimul impus.
76

2. NEVOIA DE A-I PASTRA O BUN POSTURA Manifestri de dependen: - Presarea venei cave; - Hipotensiune Problema: - Necunoaterea poziiilor adecvate perioadei de dilataie. Sursa de dificultate: - Sarcin la termen. Obiective: - Pacienta s cunoasc poziiile cele mai adecvate situaie. Intervenii: - Ajut pacinta s se plimbe putin dac i s-au rupt membranele; - La o dilataie mai mare poziionez pacienta in decubit lateral drept; - Masez spatele pacentei in timpul contraciilor. Evaluare: Pacienta are o poziie comod adecvat. 3. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Team Problema: - Potenial pericol de infectare i de oc hemoragic. Sursa de dificultate: - Actul naterii.
77

Diagnosticul de ngrijire: - Posibila alterare a strii generale. Obiective: - Pacienta s cunoasc principiile generale ale pregtirii actului naterii. Intervenii: - Se rade vulva cu o lam de unic folosin; - Se linitete pacienta. Evaluare: - Pacienta ii mrete increderea in personalul medical. 4. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: - Respiraie precipitat; - ipete. Problema: - Necesitatea controlului respiraiei pentru dirijarea corect a expulziei. Sursa de dificultate: - Prezena craniului fetal in filiera pelvin. Diagnosticul de ngrijire: - Dezechilibru al strii de confort prin modificri respiratorii. Obiective: - Pacienta s cunoasc modul corect de a efectua respiraia care s o
78

ajute. Intervenii: a) Autonome: - i se explic pacientei rolul i modul respiraiei astfel: in contracii trebuie s-i in respiraia dup care inspir profund fr s elimine aerul prin ipete. b) Delegate: - administrez 6 lmin oxigen pentru aportul suficient copilului. Evaluare: - Pacienta, in urma coordonrii respiraiei in modul invat, reuete s grbeasc actul expulziei. EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI
ORA 9.00 EVOLUIA Col scurtat, craniul mobil, permite indexul, BCF = 140 bmin, CUD 420 Col ters, CUD 320, dilataie 2-3 cm Col sters CUD 330-40, dilataie 6-7 cm, BCF = 150bmin Nate ft viu in prezentaie cranian, copilul prezentand circular simpl pe cordonul ombilical TRATAMENT Oxigen 6lmin

10.00

Oxigen 6lmin

11.00

Oxigen 6lmin

11. 45

Epiziotomie

79

11.50

Delivrena cu decolarea placentei prin mecanismul Shultze Hemoragie uterin masiv

12:10

Controlul manual al uterului i controlul cu valve, epizigrafia prilor rupte sau taiate. Chiuretarea uterului, perfuzie cu glucoz 10% 500 ml cu 3 fiole de oxitocin Toaleta cu ap oxigenat 3%, pung cu ghea, masaj transabdominal al uterului, perfuzie glucoz 10% 500 ml cu 3 fiole oxitocin .

12:20

Pacienta este transportat cu patul in salon

VI. Educatie sanitara


Primul trimestru de sarcina este foarte important pentru evolutia ulterioara a sarcinii, de aceea identificarea factorilor de risc incepe de la prima prezentare la medic si va continua pe tot parcursul sarcinii. Va fi nevoie de urmatoarele: anamneza completa (date personale, antecedente heredocolaterale, antecedente personale fiziologice, patologice, obstetricale), examen fizic, examen ginecologic, investigatii paraclinice. Explorarile de laborator recomandate sunt:hemoleucograma, determinarea grupei sanguine si a Rh-ului pentru ambii parteneri (este importanta pentru depistarea incompatibilitatilor, mai ales in sistemul Rh), glicemia, sumar de urina, urocultura, testarea pentru sifilis (RBW, VDRL sau RPR), testarea pentru HIV, determinarea Ag Hbs si Ac HCV, sideremie, calcemie, TGO, TGP. Aceste investigatii trebuie completate cu ecografia, care va stabili cu certitudine diagnosticul de sarcina si va preciza varsta gestationala, dar si cu examenul citologic si bacteriologic al secretiilor vaginale.
80

Diagnosticul infectiilor congenitale este foarte important pentru dezvoltarea fatului si nou-nascutului. Anumiti agenti patogeni pot produce avort spontan, moartea fatului sau malformatii congenitale. Investigatiile suplimentare se refera la determinarea: Ac IgM, IgG pentru toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirus, listeria, herpes, chlamidia. In saptamanile 11-14 se recomanda screening pentru sindromul Down prin masurarea ecografica a translucentei nucale. O atentie deosebita trebuie acordata incompatibilitatii Rh (daca exista). La prima sarcina incompatibilitatea Rh nu pune probleme pentru ca sangele fatului nu intra in circulatia sanguina a mamei, dar in timpul nasterii sau unui avort, sangele mamei vine in contact cu sangele fatului si in circulatia mamei se dezvolta anticorpi. La sarcinile urmatoare acestia pot cauza probleme nou-nascutului: anemie severa, icter, afectarea sistemului nervos central, chiar si moartea fatului. Cu ocazia primei consultatii se face si educatia sanitara a gravidei: - sa nu ia medicamente fara recomandare medicala - sa nu fumeze, consume droguri sau alcool - sa evite alimentele tip fast-food - sa aiba un program regulat de somn si sa se hidrateze corespunzator - sa aiba o dieta echilibrata, sa faca exercitii fizice adaptate sarcinii - sa poarte imbracaminte si incaltaminte lejere, sa evite stresul, efortul fizic - sa mearga la un consult stomatologic. Alimentatia gravidei trebuie sa se bazeze pe calitate, nu pe cantitate. Grupele principale de alimente sunt fructele, legumele, cerealele, lactatele, carnea si ouale. Se recomanda zilnic trei portii de fructe si patru portii de legume, asigurand necesarul de vitamine si saruri minerale. O gravida trebuie sa consume in jur de 2400 kcal/zi, adica aproximativ 300 kcal/zi in plus fata de femeia negravida. Aportul caloric inadecvat
81

creste riscul fetal in uter sau determina aparitia de nou nascuti cu greutate scazuta la nastere. Nevoile calorice trebuie repartizate astfel: 50-60% glucide, 20-35% lipide,10-15% proteine. Un spor alimentar suplimentar vor primi gravidele cu varsta mai mica de 20 de ani, cele cu un echilibru nutritiv precar, anterior sarcinii si cele care depun o munca fizica solicitanta. Se recomanda un aport caloric redus (sub 1550 2000 kcal/zi) gravidelor cu obezitate pre-existenta sarcinii si celor cu o crestere a greutatii excesiva, pe parcursul sarcinii. Aportul proteic acopera necesitatile crescute ale organismului fetal, ale placentei, uterului, glandelor mamare. Se recomanda ca proteinele sa fie de origine animala (ex: carne, lapte, oua, branza, peste) si de origine vegetala. Proteinele provenite din alimente de proasta calitate sau regimul hipoproteic cresc morbiditatea materna si perinatala. Aportul glucidic este crescut la gravide datorita transferului de glucoza la fat. Acesta este in jur de 5-6 g/kg corp pe zi. Aportul lipidic este in jur de 50-60 de g/zi cu 60 % grasime de provenienta animala. Aportul de minerale include: 1. sarea este necesar un aport rezonabil in jur de 5-6 g/zi. Se exclud alimentele excesiv sarate (sunca, afumaturi, mezeluri, pastrama, muraturi) 2. calciu este necesar un aport crescut la femeia gravida deoarece 3/4 din calciu fetal este preluat de la mama, incepand cu luna a saptea; deficienta de calciu la femeia gravida se manifesta prin: carii dentare, osteoporoza. Aportul de calciu poate fi satisfacut prin consum de lapte si derivati, oua, carne si legume. 3. fierul dieta zilnica a gravidei trebuie sa contina 15 mg de fier/zi. La gravidele cu hemoglobina normala acesta poate fi asigurat printr-o alimentatie corespunzatoare. La gravidele cu anemie pre-existenta sau aparuta in timpul sarcinii este necesara suplimentarea aportului de fier prin preparate/medicatie administrate pe cale orala. 4. zincul este necesar un aport crescut cu 15-20 mg/zi , un nivel scazut avand efect teratogen asupra fatului. Nivelul normal al acestuia in lichidul amniotic are un rol important in protectia infectioasa intrauterina.
82

Vitaminele dintre acestea, este recomandat ca acidul folic sa fie de aproximativ 1mg/zi in sarcina, deficitul de acid folic ducand la defecte de tub neural fetal (ex: spina bifida, anencefalie), dezlipire prematura de placenta normal inserata, hipertensiune arteriala, anemie megaloblastica etc. Daca sarcina este programata si asteptata, administrarea acidului folic trebuie inceputa cu 2-3 luni inainte ca femeie sa fie insarcinata.

Concluzii Sarcina si nasterea reprezinta evenimentele centrale in viata oricarei femei. Un moment extrem de important este momentul conceptiei psihice care nu coincide in mod obligatoriu cu cea fizica, ea putand fi anterioara sau ulterioara acesteia. Relatiile afective bune cu partenerul de viata si ceilalti membrii ai familiei, precum si relatiile la locul de munca au o importanta majora in buna dezvoltare a viitorului copil.Intreaga perioada a sarcinii reprezinta o etapa foarte importanta in relatia cu partenerul. Atunci cand copilul este dorit aceasta perioada apropie foarte mult partenerii de cuplu, pregatindu-i pentru rolurile de parinti.Igiena sarcinii se refera la toate masurile ce asigura o evolutie optima a acesteia pe parcursul celor noua luni. Despre primul trimestru de sarcina putem spune ca depistarea cat mai precoce a sarcinii este foarte importanta atat pentru cuplu, cat si pentru stabilirea unui plan de ingrijiri acordate gravidei si fatului. Luarea in evidenta a gravidei cat mai repede de catre medicul de familie si medicul ginecolog este foarte importanta si ajuta la depistarea din timp a problemelor de sanatate care pot aparea pe parcursul sarcinii, in timpul nasterii sau dupa nastere.

83

Bibliografie selectiva

Stamatian Florin : Obstetric i Ginecologie, vol.I i II, Editura Echinox Violetta Vacariu,Ghid de nursing, Editura VICTOR BABE,2012 Prof.Dr.Ioan Munteanu, Tratat de Obstetric Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000 Oana Mrginean - Leciuni de nursing general, curs litografiat, UMF Tg. Mure, 2005.
Obstetrica si Ginecologie de Nitescu Vasile-Didactica si Pedagogica - 2002

Cucerea Manuela: Nou-Nscutul- pentru uzul studenilor-anul 2004 Dr.Roxana Maria Albu-Anatomia si fiziologia omului Editura Universul 2001 Florian Chiru-Ingrijirea omului bolnav Editura CISON 2002 Asociaia de Nursing: Udman F., Stanciu M., Gulie E. i colab. Proceduri de Nursing / partea a II-a. Editura Ex-Ponto, Constan a, 2009 Anexe: grafice,tabele,ilustratii.

84

S-ar putea să vă placă și